CURS CARDIOLOGIE

Competenta 4: Explorari functionale ale vaselor

Pregatirea bolnavului si a mediului ambiant au o importanta deosebita in explorarea vaselor

periferice. Trebuie sa se tina seama de reactivitatea sistemului vascular la variatiile de
temperatura, la curentii de aer, precum si la orice excitant din mediul ambiant.

Pregatirea psihica: se explica scopul si tehnica examinarii. Examinarea se face dimineata,

inainte de masa sau la 2 - 3 ore postprandial. Bolnavul nu trebuie sa fumeze si sa stea in repaus la
pat 1/2 ora inaintea examinarii.

Oscilometria - metoda de masurare a amplitudinii pulsatiilor peretelui arterial la vasele

membrelor, cu ajutorul oscilometrului. Prin aceasta metoda se inregistreaza oscilatiile arterelor,
se evidentiaza obstructiile de la nivelul lor. Normal oscilatiile variaza in functie de calibrul
arterelor, astfel ca la artera femurala se inregistreaza 7-8 diviziuni, pe cand la arterele gambelor,
3-4 diviziuni.Oscilometrul este alcatuit dintr-un cadran gradat in unitati si o manseta pneumatica
in care se pompeaza aerul cu o para de cauciuc. Manseta se fixeaza la nivelul dorit, iar pulsatiile
se transmit la manometru. Se ridica presiunea pana la disparitia pulsului periferic, dupa care se
urmareste pe cadran inregistrarea amplitudinii pulasatiilor arteriale. Se scade presiunea la
manseta cu cate 10 mmHg si se citesc valorile oscilatiilor. Valoarea maxima inregistrata = indice
oscilometric. Inregistrarea = 1/3 inferioara si superioara a gambelor, coapselor, antebrate si brate
si se compara valorile la cele doua membre. Diferenta nu trebuie sa fie mai mare de 2 diviziuni.

Presiunea venoasa - presiunea exercitata de sange asupra peretelui venos aduce date
despre umplerea patului vascular venos apreciind existenta unei suferinte a cordului drept.
Presiunea venoasa centrala se masoara printr-un cateter introdus in atriul drept prin vena
subclaviculara sau jugulara. Presiunea venoasa periferica se masoara la venele mari ale
membrelor prin punctionarea venelor de la plica cotului si racordarea la un manometru cu apa tip
Moritz - Tabora. Valoarea presiunii venoase se masoara in centimetri coloana de apa si este de 11
- 14cm. O crestere a valorilor apare in insuficienta cardiaca dreapta sau cand exista obstacole pe
venele care merg la inima(tromboze, compresiuni). Scaderea valorilor se intalneste in colaps.

MASURAREA PRESIUNII VENOASE CENTRALE(PVC)

Definitie

Presiunea venoasa centrala reprezinta presiunea sangelui din imediata apropiere a cordului
drept respectiv din vena cava superioara si atriul drept.masurarea PVC se realizeaza pe cale
sangeranda prin introducerea unui cateter intr-o vena centrala dupa anestezie locala.
 Materiale necesare:
 Un cateter venos central( medicul stabileste ce tip de cateter se foloseste cu 2 sau 3
cai, ac de punctie scurt sau lung);
 Comprese sterile, manusi sterile, pensa sterila, camp steril;
 Xilina 1% pentru anestezie;
 Solutie dezinfectanta alcool iodat sau betadina;
 Linia de monitorizare a PVC gata pregatita cu ser fiziologic steril 0,9% heparinat sau
ser glucozat izotonic 5%; trusa de perfuzie;
 Tub de racordare la cateterul din vena;
 Materiale pentru pansamentul locului.
Scopul: - supraveghere hemodinamica a pacientului dupa interventiile pe cord.
Insertia cateterului este efectuata de medic, masurarea PVC se poate face de asistenta medicala.

ETAPE DE EXECUTIE TIMPI DE EXECUTIE

Pregatirea materialelor Se pregatesc toate materialele necesare

mentionate mai sus.
Pregatirea psihica Se linisteste si se incurajeaza pacientul;
Se informeaza pacientul cu privire la executia
tehnicii;
Se ia consimtamantul pacientului;
Pregatirea fizica Se aseaza in pozitie decubit dorsal fara perna in
timpul masurarii;
Se face repaus cel putin 30 min. la pat inainte.
Rolul asistentei - Tehnica de masurare a PVC se bazeaza pe
principiul vaselor comunicante: presiunea din
vena corespunde inaltimii la care se ridica
lichidul (ser fiziologic steril)in coloana scalei
de masurat;
- Nivelul “zero” de pe scala trebuie sa fie situat
la aceeasi inaltime cu ventriculul drept.
Ingrijirea pacientului dupa Se panseaza zilnic locul de insertie a
cateterului;
Se dezinfecteaza tegumentul cu betadina;
Se schimba pansamentul ori de cate ori se
infiltreaza cu sange;
Se anunta medicul cand se produce cresterea
rapida a PVC deoarece este unul din semnele
tamponadei cardiace.
Reorganizarea locului de munca Se spala instrumentarul folosit si se pregateste
pentru sterilizare
Se aseaza in ordine materialele utilizate;
Se noteaza efectuarea masurarii presiunii
centrale venoase in foaia de observatie a
pacientului.
 Determinarea timpului de circulatie : perioada de timp in secunde pe care o parcurge
o substanta intr-un segment vascular. Se folosesc substante fluorescente sau radioactive.
Asistenta medicala va explica bolnavului modul de efectuare a tehnicii. Bolnavul se aseaza in
decubit dorsal si se va punctiona vena de la plica cotului cu un ac mai gros pentru administrarea
substantelor fluorescente si concomitent se punctioneaza aceeasi vena la bratul opus cu un ac mai
subtire prin care se recolteaza sange pentru a determina prezenta substantei
fluorescente.Punctionarea venei trebuie facuta fara garou, iar daca nu este posibil se asteapta 30 -
40 secunde pentru restabilirea circulatiei normale, dupa care se introduc 2- 3 ml solutie 20%
fluorescenta de sodiu. Timpul de circulatie totala este de 20 - 25 secunde si determinarea lui ajuta
la diferentierea dispneei cardiace de cea pulmonara si la precizarea diagnosticului de insuficienta
cardiaca incipienta.

Testul Rumpel - Leede: apreciaza fragilitatea capilarelor. Se realizeaza cu ajutorul unei

mansete pneumatice a unui tensiometru ce se aplica pe brat si in care se ridica presiunea la limita
presiunii maxime timp de 5 minute. Daca in acest interval nu apar petesii pe tegumentul bratului
sau apar numai 2 -3, testul se considera negativ. Aparitia unui numar mai mare de petesii denota
fragilitate capilara.
 METODE INVAZIVE

CATETERISMUL CARDIAC

Definitie:este o metoda de investigatie complexa a aparatului cardiovascular care consta in

realizarea unei legaturi intre cavitatile inimii si ale vaselor mari cu mediul exterior prin
intermediul unei sonde.

Scopul cateterismului:

- cercetarea permeabilitatii circuitului vascular si descoperirea traiectelor anatomice

anormale;

- masurarea presiunii intracavitare;

- recoltarea de probe sanguine direct din cavitatile inimii si vaselor mari pentru dozarea
O2 si CO2;

- introducerea unor substante de contrast, colorate sau medicamentoase, in vederea

efectuarii unor probe radiologice, hematologice sau farmacodinamice.

Cateterismul cardiac este efectuat de o echipa de medici si asistenti medicali.

Rolul asistentei este de a pregati materialele necesare, aparatura, sala de cateterism precum si
bolnavul pentru investigatie, dupa indicatia medicului.

Cateterismul se efectueaza intr-o sala special amenajata, pe o masa radiologica blindata cu

plumb.

La capatul extern al sondei este o garnitura metalica, la care se poate adapta un perfuzor si
alte aparate electromanometrice. Exista sonde cu un singur lumen si cu lumen dublu.

Asistenta medicala va pregati urmatoarele materiale sterile:

- 3 sonde de cateterism cardiac; acestea sunt confectionate din material plastic,

radioopac, gradate la exterior, lungi de 1,25m, Ø=0,25-1,8mm; extremitatea cardiaca
este taiata drept si prezinta la 4-5cm de la varf o curbura de 120º ceea ce permite
angajarea ei in cavitatile inimii;

- instrumentar de mica chirurgie pentru descoperirea venei abordate(bisturiu, pense

hemostatice, tampoane, materiale de sutura, campuri sterile, pansament, solutie
dezinfectanta);

- solutie de novocaina 2% pentru anestezia locala in seringa de 10 ml;

 - recipiente(eprubete) cu parafina lichida si anticoagulante pentru recoltarea probelor
de sange(O2 si CO2);

- seringi sterile pentru recoltari;

- electromenometru pentru inregistrarea presiunii intracavitare;

- oximetru universal;

- substante radioopace, colorante si medicamentoase sterile injectabile la indicatia

medicului;

- medicamente pentru tratamente de urgenta in cazul eventualelor accidente cardiace,

trase in seringi - 0,30g chinidina sulfurica, 100 - 200mg procainamida, 2 - 4ml
noradrenalina in 10ml apa distilata si alte medicamente la indicatia medicului.

Pregatirea bolnavului:

Pregatirea psihica: lamurirea bolnavului asupra necesitatii investigatiei;

Pregatirea fizica consta in :

- efectuarea probelor functionale ale aparatului cardiovascular;

- inainte cu o ora de investigatie bolnavul va primi un preparat barbituric: 0,10 - 0,15g

amilat sodic. La copii cateterismul se face sub anestezie generala.

Cateterismul cardiac poate sa abordeze inima dreapta si artera pulmonara caz in care caea de
patrundere va fi venoasa:

- venele de la plica cotului;

- vena jugulara;

- vena safena interna dreapta;

Pentru inima stanga si aorta calea de patrundere este arteriala si anume: a) brahiala; b)
humerala sau femurala;

Se face testarea sensibilitatii bolnavului la substantele de contrast.

Introducerea sondei de catetrism se face prin descoperirea vasului, dupa anestezie sau
transcutanat printr-un ac mai gros.Inaintarea sondei este urmarita printr-un ecran radiologic si se
vizualizeaza traiectele anatomice parcurse.In functie de scopul urmarit, prin sonda se pot injecta
substante radioopace, colorante sau medicamentoase.

Sondele sunt prevazute cu accesorii care permit inregistrarea E.K.G. intracavitar.

 Ingrijirea bolnavului dupa cateterism

Bolnavul va fi in repaus la pat si se supravegheaza:

- functiile vitale:T.A, puls, temperatura; dupa cateterism pot aparea frisoane trecatoare
in primele ore;

- locul de abordare a venei sau arterei 2 - 3 ore pentru descoperirea eventualelor

hemoragii si 24 ore pentru depistarea hematoamelor perivasculare. Se recomanda
pansament compresiv peste care se pun greutati de plumb.

Recoltarile de sange se duc direct la laborator.

Bolnavul ramane sub observatie deoarece poate aparea un edem pulmonar acut sau accidente
tromboembolice.

Sonda de cateterism se perfuzeaza si se spala cu solutii heparinizate, sub jet de apa cateva ore
pentru indepartarea substantelor interne si externe, se dezinfecteaza, se clatesc, se usuca la aer
cald si se sterilizeaza prin metodele recomandate de producator.

Masurarea presiunii venoase

Masurarea presiunii venoase se face prin efectuarea unei legaturi directe intre sangele venos
si un manometru. Masurarea se face cu aparatul Moritz - Tabora, care este prevazut cu un
manometru cu apa, umplut cu ser fiziologic heparinat steril si care este legat la un ac de punctie
venoasa printr-un tub de cauciuc( pe traiect- tub sticla).

Pentru simplificare se poate folosi un aparat de transfuzie steril fixat langa tubul gradat al
manometrului la inaltime corespunzatoare. Masurarea se face in repaus, decubit dorsal, bolnavul
fara perna sub cap la nivelul venelor de la plica cotului. Membrul la care se masoara presiunea
venoasa trebuie sa fie relaxat si la inaltimea inimii.

Tehnica:

- se inchide racordul la manometru cu o pensa hemostatica;

- se punctioneaza vena cu acul racordat, se indeparteaza garoul, se asteapta un minut

pentru a se restabili circulatia, apoi se deschide pensa hemostatica, realizand
comunicatia intre vena si manometru.

In cazul aparatului Villaret, presiunea venoasa se citeste direct pe cadranul manometrului.

Extremitatea inferioara a tubuluigradat sa fie fixata la nivelul acului de punctie.

Valoarea presiunii venoase este 4 - 6 mmHg sau 11 - 12 mm coloana de apa. In insuficienta

cardiaca dreapta creste, in colaps periferic scade.

Explorari radiologice efectuate cu substanta de contrast introduse prin cateterism:

 ANGIOGRAFIA

Evidentiaza cavitatile inimii si ale vaselor mari prin introducerea in sangele circulant a unor
substante de contrast(iod hidrosolubil) care inlocuiesc pentru o scurta perioada de timp sangele
din canalul explorat fiind puse in evidenta fie prin radiografii simple, fie prin
radiocinematografie.

Ca substanta de contrast se pot utiliza:

- Iopamiro;

- Ultravist- substanta radioopaca mai recent introdusa se gaseste in flacoane de

concentratie 240, 370, 300 pentru perfuzie i.v. sau fiole; doza este de 1 -
1,5ml/kilocorp.

Pregatirea bolnavului:

- psihica - convorbirea cu bolnavul si exlicare necesitatii probei, linistirea lui;

- fizica - consta in: - recoltari obligatorii: grup sanguin, uree, creatinina,

transaminaze(TGO, TGP, TS, TC);

- explorari functionale: E.K.G, fonocardiograma;

- radiografie cardiaca;

- echocardiografie;

- seara va primi un sedativ;

Examinarea se face dimineata pe nemancate.

Cu ½ ora inaintea administrarii substantei de contrast se face bolnavului o fiola de Mialgin si

o fiola de Romergan i.v.

Se va testa sensibilitatea bolnavului la substanta de contrast.

Bolnavul va fi monitorizat (E.K.G, T.A, oximetrie) pe tot timpul examinarii.

Introducerea substantei de contrast se face prin cateterism cardiac. Se injecteaza 40 ml cu

viteza de 10ml/secunda, pentru a nu se dilua in sange. Dupa injectare se fac filme radiologice sau
se urmareste aspectul pe ecran tv.

Dupa examinare se duce in salon cu targa. Se supravegheaza bolnavul 24 ore dupa

examinare.

Accidente: bufeuri, congestia fetei, dispnee.

 ECHOCARDIOGRAFIA DOPPLER

Definitie: Tehnica utilizata in urma cu 15 ani, abandonata si reluata in ultimii ani, care consta
in injectarea de substanta de contrast i.v.( folosita si in ventriculografie)si apoi se inregistreaza
diferentele de echogenitate din miocard. Datele obtinute sunt similare cu cele oferie de
scintigrafia de perfuzie.

Echo-Doppler cardiaca fara substanta de contrast se mai numeste velocimetria Doppler si

permite masurarea diametrului si debitului arterial precum si a vitezei de curgere a sangelui in
artere.

Pentru inregistarea velocimetriei Doppler se folosesc echografe performante cu emitatoare de

ultrasunete in regim pulsator si sisteme de inregistrare bidimensionale. Explorarea este
neinvaziva si furnizeaza date importante despre functionalitatea inimii si arterelor.

Echografia Doppler cu substanta de contrast se efectueaza folosindu-se Echovist 200,300

(d+galactoze) sub forma de granule 3g flacoane insotite de fiole cu 13,5ml solutie diluent. Se
administreaza i.v. dupa prepararea solutiei (3g granule+ 13,5ml diluent)

Se recomanda efectuarea examenului echografic Doppler in: afectiuni cardiace, in afectiunile

vasculare, in tumori vasculare cerebrale, renale, tumori benigne si maligne.

Examenul echografic Doppler este indicat in completarea examenului CT precizand

diagnosticul in afectiunile vasculare si a tumorilor.Examenul Doppler are indicatii in
neovascularizatia tumorala, cerebrala, renala, anevrisme; este o tehnica folositoare pentru
detectarea si evaluarea extinderii venoase la pacientii cu cancer renal, rezultatele fiind
asemanatoare cu examinarea RMN. Administrarea substantei de contrast pe cale i.v. sau intra
arterial este efectuata de medic asistenta are rolul de a pregati materialele, bolnavul si servirea
medicului.

CORONAROGRAFIA

Procedura se realizeaza in laboratorul de cateterism, unde exista un aparat de radioscopie cu

vizualizare in timp real, o masa mobila pe care este asezat pacientul si sistem de vizualizare si
inregistrare a examinarii. Pentru fiecare coronarografie sunt necesare sonde de
cateterism( diferite pentru coronara stanga si pentru coronara dreapta), mediu de contrast
injectabil pe baza de iod, anestezic local si alte materiale sterile(comprese, seringi, ace).

Calea de abord poate fi reprezentata fie de artera femurala(cel mai frecvent folosita), fie de
artera radiala sau humerala. Inaintea examinarii, pacientul trebuie sa fie in repaus digestiv si
trebuie sa efectueze investigatii privind compozitia sangelui, functia de coagulare si functia
renala. Medicul trebuie sa investigheze anamnestic o eventuala alergie la iod a pacientului.
 Dupa epilarea prealabila a regiunii inghinofemurale de partea unde se va realiza abordul
arterial, pacientul este asezat gol pe masa de examinare si monitorizat cardiorespirator. Se
badijoneaza regiunea inghinala cu antiseptic(betadina)si se acopera cu un camp steril cu
fereastra(care se va pozitiona in trigonul lui Scarpa). Coronarografistul este imbracat in costum
chirurgical steril , peste un sort de plumb(cu rol radioprotector). Se efectueaza anestezie locala ci
lidocaina(xilina). Se repereaza artera femurala prin palparea pulsului arterial si se realizeaza
punctia. Se introduce cateterul prin artera femurala, aorta abdominala, apoi toracica, pana la
orificiul coronarei aproape de radacina aortei. sonda va patrunde foarte putin in artera coronara.
Se verifica pozitia prin injectarea unei doze mici de substanta de contrast iodata. Dupa
verificarea pozitionarii corecte a sondei, se injecteaza mediul de contrast si se realizeaza un film,
care va fi analizat ulterior pentru a ev

alua dinamica fluxului sangvin prin artera coronara(medicul coronarografist poate evalua
rapid starea coronarei cateterizate prin vizualizarea in timp real a fluxului pe ecranul
fluoroscopic). Se fac injectari repetate in diferite proiectii, astfel incat arborele coronarian sa fie
cat mai bine vizualizat. In cazul unor stenoze coronariene localizate, se poate practica
angioplastie cu balonas, urmata de plasarea unui stent-aceasta interventie se realizeaza printr-o
noua coronarografie si consta in utilizarea unei sonde cu balonas cu care se va dilata artera,
urmand ca apoi sa se plaseze in zona dilatata un stent, care va mentine artera mereu deschisa si
va permite un flux sangvin neobstruat. Daca stenoza este critica, fisurarea placii de aterom prin
dilatare poate duce la embolizare distala, motiv pentru care se plaseaza un filtru distal de
portiunea de stentare care sa retina eventualul material emboligen. Angioplastia cu stent este o
alternativa foarte buna la interventia de bypass coronarian. Pe durata procedurii pacientul poate
simti o senzatie de caldura.

La sfarsitul coronarografiei, se retrag sondele si cateterul, dupa care se comprima artera

femurala manual timp de 10 - 15 minute, pentru a preveni formarea unui hematom local. Se
aplica pansament, dupa care pacientul este adus in salon si este instructat sa mentina repausul la
pat timp de 12 - 24 ore de la interventie. O coronarografie simpla dureaza circa 15 - 30 minute,
examinarea nefiind dureroasa.

INDICATII SI ACCIDENTE ALE CORONAROGRAFIEI

Coronarografia este indicata pacientilor cu boala cardiaca ischemica manifesta, in special

celor cu angina instabila sau infarct miocardic. Angioplastia cu stent este o tehnica
revascularizare miocardica care se realizeaza atunci cand exista una sau 2 stenoze coronariene
izolate, fiind o alternativa la chirurgia cardiaca cu bypass coronarian(aceasta din urma fiind
indicata in cazul afectarii mai multor vase, la diabetici, in stenozele de trunchi de coronara stanga
sau in cazurile cu disfunctie ventriculara stanga). Angioplastia cu stent este eficienta doar daca se
trateaza in paralel toti factorii de risc cardiovascular(obezitate, fumat, dislipidemie, diabet
zaharat, hipertensiune arteriala)si trebuie obligatoriu urmata de dubla terapie antiplachetara
(pentru prevenirea trombozei stentului).
 Accidentele care pot aparea in timpul procedurii sunt: alergie sau insuficienta renala
secundara administrarii substantei de contrast iodate, hematom/ anevrism arterial, hemoragii,
formarea unei fistule atriovenoase, aritmii cardiace.
 CONCLUZII

 Coronarografia(angiografia coronariana) este actualmente cea mai buna metoda de

diagnosticare si evaluare a coronaropatiei. Totodata, coronarografia indica medicului
care este cae mai buna optiune terapeutica pentru pacientul cu boal coronariana.

 Coronarografia presupune introdcerea unui cateter prin artera femurala pana la

radacina aortei, in sinusurile coronare. Prin cateter se introduc sondele de cateterism
si se injecteaza o substanta de contrast radiologic iodata, care permite vizualizarea
fluxului sangvin prin opacifierea arborelui coronarian. Se pot evidentia, localiza si
cunatifica gradul obstructiilor coronariene, care sunt cauza a manifestarilor
ischemice. Intr-o sedinta ulterioara se poate practica angioplastie cu stent, procedura
ce implica dilatarea cu un balonas a arterei coronare ingustate si montarea unui stent.

 Procedura dureaza circa 15 - 30 minute si 60-120 minute in cazul in care se practica

angioplastie cu stent. Coronarografia nu necesita anestezie generala, ci doar locala, la
nivel inghinal. Pe durata procedurii pacientul este treaz si comunica cu medicul( ii
poate semnala acestuia daca apar dureri precordiale, iar medicul ii poate transmite
care este severitatea leziunilor coronariene). Dupa examinare, pacientul trebuie sa
stea in repaus la pat timp de 12 - 24 ore si sa consume o cantitate crescuta de lichide.

 Coronarografia, tehnica apartinand cardiologiei interventionale, prezinta riscuri mult

mai mici decat chirurgia cardiaca clasica, care se realizeaza cu oprirea cordului si
circulatie extracorporeala si care presupune inlocuirea coronarelor cu grefe vasculare
prelevate din alte zone ale organismului( de obieci segmente din vena safena sau vena
mamara interna).

 Dupa coronarografie pacientul trebuie sa efetueze regulat controale la medicul cardiolog.

Investigatii radiologice

Denumirea investigatiei Etapele de executie

Definitie

1.Angiografia Angiografia reprezinta examenul radiologic

al cavitatilor inimii si a vaselor mari
evidentiate cu ajutorul unor substante de
contrast( iod hidrosolubil) introduse prin
cateterism cu scopul de a inregistra fie pe
radiografii simple sau pentru a vizualiza
imaginea pe ecran, un monitor.

Substante de contrast utilizate:

- Iopamiro;
 - Ultravist - substanta radioopaca mai
recent introdusa se gaseste in flacoane
de concentratie 240, 370, 300 pentru
perfuzii i.v. sau fiole;doza este de 1- 1,5
ml/kilocorp.

Pregatirea bolnavului:

- psihica- convorbirea cu bolnavul si

explicarea necesitatii probei, linistirea
lui, luarea consimtamantului;

- fizica - este asemnanatoare ca cea

pentru cateterism, consta in:

- recoltari obligatorii: grup sanguin, uree,

creatinina;

- transaminaze(TGO, TGP), TS, TC;

- explorari functionale:
EKG,fonocardiograma;radiografie
cardiaca;

- echocardiografie; seara bolnavul va

primi un sedativ.Examinarea se va face
dimineata pe nemancate.

Cu ½ ora inaintea administrarii substantei de

contrast se face bolnavului o fiola de Mialgin si
un antialergic 1 fiola i.m.

Se va testa sensibilitatea bolnavului la

substanta de contrast.

Tehnica este efectuata de medici:

Bolnavul va fi monitorizat( EKG, T.A,

oximetrie) pe tot timpul examinarii.
Introducerea substantei de contrast se face prin
cateterism cardiac. Se injecteaza 40 ml cu
viteza de 10 ml /secunda, pentru a nu se dilua
in sange. Dupa injectare se fac filme
radiologice, se urmareste aspectul pe un
monitor si se selecteaza imaginile. Dupa
investigatie bolnavul se aduce in salon cu
targa.Se supravegheaza functiile vitale ale
bolnavului 24 ore si locul de abord dupa
 examinare.

Accidente: pot sa apara bufeuri, congestia fetei,

dispnee.

Definitie

2. Aortografia Este metoda de punere in evidenta cu

ajutorul substantei de contrast introdusa prin
cateterism a arterei aorte si ramurile sale la
diferite nivele.Materialele necesare sunt
aceleasi ca pentru cateterism.

Pregatirea bolnavului si tehnica este aceeasi

ca la angiografie.

Ingrijirea bolnavului este la fel ca pentru

cateterismul cardiac.

Definitie: coronarografia reprezinta examenul

radiologic al arterelor coronare si ramurile lor
3.Coronarografia vizualizate cu ajutorul substantei de contrast
introdusa prin cateterism.

Sonda de cateterism este introdusa in inima

stanga pe calea arteriala, sub control radiologic
la ecran. Metoda are o mare importanta pentru
ca evidentiaza gradul de obstructie a arterelor
coronare, stabileste diagnosticul. Se efectueaza
inainte de angioplastii, implantare de stent,
interventii chirurgicale de by pass coronarian.
Materialele necesare sunt aceleasi ca pentru
cateterism.

Pregatirea bolnavului si tehnica sunt aceleasi

ca la angiografie.

Ingrijirea bolnavului este la fel ca dupa

cateterismul cardiac.

Definitie:- evidentiaza arterele periferice prin

injectarea lor cu substanta de
4. Arteriografia periferica contrast(intraarterial) si apoi radiografierea lor.
Este indicata in caz de afectiuni arteriale,
arterita, evidentiaza sediul si gradul de

obstructie a arterelor; stabileste diagnosticul si

necesitatea tratamentului chirurgical.
 Materialele necesare sunt aceleasi ca pentru
cateterism.

Pregatirea bolnavului si tehnica este aceeasi

ca la angiografie.

Ingrijirea bolnavului este la fel ca dupa

cateterismul cardiac.

Definitie: flebografia este examenul radiologic

al venelor ce evidentiaza modificarile
5.Flebografia patologice prin injectarea lor cu substanta de
contrast introdusa prin cateterism venos.

PERICARDIOCENTEZA

Periocardiocenteza consta in aspirarea lichidului pericardial in exces. Procedura este atat

terapeutica, cat si diagnostica si se foloseste de obicei, in urgente(pentru a preveni sau ameliora
tamponada cardiaca). Deasemenea poate oferi informatii imporatante referitoare la cauza
excesului lichidian pericardic si poate ajuta la alegereaunui tratament adecvat.

 in mod normal exista pericardic o mica cantitate de lichid provenit din plasma care
reduce frictiunea. Excesul de lichid insa se poate acumula, fie dintr-o cauza
inflamatorie, chirurgicala, datorita unei rupturi, traume penetrante in
pericard(injunghiere, impuscare).

 acumularea rapida de lichid poate apare postoperator sau datorita unei traume
penetrante. Poate conduce la deces prin tamponada cardiaca.

 acumularea lenta de lichid pericardic poate avea drept cauza o pericardita, de

exemplu, si nu pune viata imediat in pericol, deoarece este o acumulare treptata care
lasa mai mult timp pericardul sa se adapteze la excesul de lichid.

 pericardul contine in mod normal intre 10 si 50 ml de lichid steril. Lichidul este clar,
fara evidenta prezenta a germenilor patogeni, sangelui, etc. Leucocitele prezente in
lichidul pericardic normal nu depasesc o anumita valoare, iar glucoza continuta este
aproximativ egala cu cea din sange.

 lichidul pericardic in exces poate fi transudat sau exudat. Transudatul este sarac in
proteine si se formeaza de obicei din cauze mecanice care afecteaza formarea sau
absorbtia lichidului( cresterea presiunii hidrostatice, obstructionarea drenajului
limfatic datorita unei tumori). Exudatele au, de obicei, cauze inflamatorii si contin o
cantitate mare de proteine. Inflamatia afecteaza membrana capilarelor, permitand
proteinelor sa se acumuleze in lichidul pericardic. Ambele tipuri de excese lichidiene
 pericardice apar in pericardite, neoplasme, infarct miocardic acut, boli reumatice,
tuberculoza, lupus eritamatos sistemic.

Scop:

- explorator: - constatarea prezentei lichidului in cavitatea pericardica.

- recoltarea lichidului in vederea examinarii:

- terapeutic: - evacuarea lichidului;

- introducere de substanta medicamentoasa;

Pozitie:

- semisezand pentru punctia evacuatoare;

- decubit dorsal in celelalte cazuri;

Locul punctiei:

- spatiul V intercostal stang la 6 cm de marginea sternului in punctia exploratoare;

- spatiul VI - VII la jumatatea distantei dintre linia axilara anterioara si cea

medioclaviculara stanga cand lichidul este abundent;

- la extremitatea apendicelui xifoid in punctia evacuatoare;

Materiale necesare:

- alcool 70 % si solutie betadina;

- xilina 1% pentru anestezie;

- ace sterile(25 G pentru anestezie si 14 G, 16 G, 18 G pentru inima);

- seringa 50 ml;

- eprubete sterile;

- recipient steril;

- comprese sterile;

- heparina;

- monitor;

- pulsoximetru;

- trusa de urgenta si defibrilator;

- manusi;
Pregatirea echipamentului:

- se vor pune toate materialele la indemana;

- se va conecta pacientul la monitor;

- se pregateste un camp steril;

- se va folosi tehnica sterila;

Implementare:

- se explica procedura pacientului;

- se va obtine un consimtamant scris de la pacient sau familia acestuia;

- se spala mainile;

- se va deschide orice echipament prin tehnica sterila;

- se va ajusta lumina si inaltimea patului pentru a oferi o buna abordare medicului;

- se pozitioneaza pacientul in decubit dorsal cu toracele ridicat la 60 de grade;

- se spala mainile din nou si se pun manusi;

- se vor oferi medicului, in mod steril, comprese cu betadina pentru a dezinfecta locul;

- medicul va dezinfecta zona(de la marginea costala stanga pana la apendicele xifoid);

- se va trage anestezic in seringa, in cantitatea indicata de medic;

- se anunta pacientul ca i se va face o anestezie locala si ca va simti o mica arsura;

- medicul va atasa acul de punctionare la seringa de 50 ml si il va introduce prin piept in

peretele pericardic aspirand cu blandete pana cand apare lichidul in seringa. Acul va fi
indreptat sub un unghi de 35 - 45 de grade spre scapula dreapta intre marginea costala
stanga si apendicele xifoid.

- asistenta va ajuta medicul in timpul manevrei si ii va oferi recipientele de colectare dupa

ce le-a dezinfectat. Eprubetele vor fi etichetate si trimise la laborator specificand
continutul lor in lichid pericardic.

- daca se cere analiza bacteriala si sensibilitatea germenilor se va specifica laboratorului ce

antibiotic primeste pacientul;

- dupa ce medicul scoate acul asistenta va efectua compresie la locul de punctionare timp
de 3 - 5 minute apoi va efectua un pansament steril;

- pacientul va fi supravegheat pentru a observa din timp, eventualele complicatii, se vor

monitoriza semnele vitale la fiecare 15 minute, imediat dupa manevra pana cand
pacientul devine stabil.
Consideratii speciale:

- in timpul punctionarii se va supraveghea cu atentie traseul EKG al monitorului, deoarece

o crestere a segmentului ST arata ca acul a atins suprafata epicardica si ca trebuie retras
putin, o forma anormala de complex QRS indica o perforatie de miocard, aparitia
contractiilor ventriculare premature indica atingerea peretelui ventricular;

- daca la aspirare vine o cantitate mare de sange aceasta indica o greseala de tehnica(o
punctie inadecvata intr-una din camerele inimii);

- dupa efectuarea procedurii se va supraveghea cu atentie functia respiratorie si cardiaca a

pacientului, in special pentru depistarea semnelor de tamponada cardiaca(jugulare
turgescente, hepatomegalie, puls paradoxal, hipotensiune arteriala si eventual soc);

- tamponada cardiaca poate aparea datorita acumularii rapide de lichid pericardic sau
punctionarea accidentala a unui vas coronarian care cauzeaza acumularea de sange in
sacul pericardic;

Complicatii:

- pericardiocenteza poate avea complicatii fatale cum ar fi fibrilatia ventriculara, infectia

pleurala, punctia accidentala a plamanului, etc;

- pentrua preveni aceste accidente se face initial o echocardiografie pentruia localiza

exact acumularea de lichid. In general drenajul chirurgical este mai lipsit de risc decat
pericardiocenteza.

Accidente:

- patrunderea acului in miocard(apar miscari sincrone cu miscarile inimii). Se retrage acul

dandu-i o pozitie paralela cu peretele inimii.

- fenomenul de insuficienta cardiaca prin decomprimarea brusca a cavitatii pericardice.

Medicul recomanda tonice cardiace.

- infectii ale mediastinului daca continutul pericardic este septic;

- soc pericardic. Se face reanimare cardio-respiratorie;

 Electroconversia/cardioversia
Fisa de protocol nr. 8

Aplicarea unui soc electric pentru a opri

tulburarile de ritm si a restabili ritmul normal
Definitie al inimii- ritmul sinusal.

Se aplica ca masura de tratament programata

in:
Scopul
 flutter atrial;

 in tahiaritmii, TPSV(tahicardie
paroxistica supraventriculara),
tahicardie ventriculara care nu cedeaza
la tratament medicamentos;

 fibrilatie atriala cu instabilitate

hemodinamica si in toate cazurile de
stop cardiac la care nu se cunoaste
cauza;

 tahicardie sinusala, tahicardie

jonctionala;
Contraindicatii
 tahicardie ventriculara polimorfa;

Psihica: se explica, se informeaza ca nu va

simti deoarece se face anestezie, se ia
Pregatirea pacientului consimtamantul.

Fizica: Pacientul nu va manca cel putin 4 ore

inainte de procedura.

- se administreaza un sedativ;

- se efectueaza anestezie usoara de scurta

durata;

Pentru efectuarea cardioversiei sincronizate cu

activitatea inimii se monitorizeaza pacientul
EKG,TA, Sp O2;

Tehnica Electrocardioversia este efectuata de medicul

cardiolog intr-un laborator special amenajat.
Sursa de oxigen va fi la o distanta de 1 m fata
 de canapea.

Asistenta va invita pacientul sa se dezbrace

pana la jumatate il va sfatui sa scoata toate
obiectele metalice, lantisor, bratara , ceas,
curea, etc, va instala electroziipentru
inregistrarea EKG de repaus, se va monitoriza
curba pulsului cu defibrilatorul.

- medicul anestezist va efectua anestezia de

scurta durata prin injectarea i.v. a
medicamentului;

- se sincronizeaza defibrilatorul cu
complexul QRS;

- se aplica gel pe padele;

- medicul alege nivelul de energie necesar,

incarca aparatul;plaseaza o padela la stanga
de mamelon pe linia axilara anterioara
stanga si a doua pe partea dreapta a
sternului sub clavicula;

- se verifica frecventa cardiaca pe monitor;

- nimeni nu se atinge de pacient sau de pat;

va striga Atentie !

- se aplica padelele pe torace si se apasa

simultan pe butoanele din capatul lor pentru
eliberarea socului(se va observa contractia
muschilor scheletici);

- se reevalueaza ritmul cardiac pe monitor,

daca procedura a avut succes apare ritmul
sinusal dupa o scurta pauza; in caz de
insucces se repeta socul electric la un voltaj
mai mare.

- Monitorizarea EKG si supravegherea TA

din 2 in 2 minute;
Ingrijiri dupa defibrilare
- administrarea de perfuzii cu Glucoza 5 % si
ser fiziologic;

- corectarea hipotensiunii arteriale;

- prevenirea complicatiilor- depresia

 respiratorie, la nevoie se va efectua
respiratie mecanica;

- imediat dupa resuscitare se va practica

aspiratia secretiilor traheale pentru
prevenirea asfixiei; supravegherea aparitiei
deshidratarii;

- oliguria si anuria se previn prin perfuzii cu

Manitol;

- supravegherea functiilor vitale si aparitiei

convulsiilor si agitatiei. Se administreaza
medicatia recomandata

Scintigrama cadiaca
Fisa de protocol nr.9

Definitie Scintigrama miocardica sau cardiaca reprezinta

investigatia muschiului cardiac cu ajutorul
izotopilor radioactivi introdusi pe cale I.V.

Indicatii La pacientii care au avut un infarct de miocard

pentru a se stabili zonele cucicatrice, inactive
care produc suferinta prin lipsa oxigenarii
suficiente;

- identificarea anomaliilor care dau tulburari

de ritm cardiac;

- stabilirae gradului de insuficienta de pompa

a inimii;

Pregatirea bolnavului si materialelor Psihica:- se informeaza, se explica in ce consta

necesare investigatia, se ia consimtamantul;la femeile
insarcinate se contraindica examinarea;

Fizica:- se efectueaza dimineata pe nemancate

la serviciul special de medicina nucleara; se
invita pacientul sa se dezbrace pana la jumatate
si sa se aseze in decubit dorsal pe masa de
examinare;

Materiale necesare:- pentru injectia I.V.-

manusi sterile, canula venoasa sterila de unica
folosinta, seringa sterila, tampoane de vata,
 alcool medicinal, garou, tavita renala, fiole cu
substanta radioactiva care poate fi taliu
radioactiv marcat, care are prioritate de a se
fixa pe muschiul miocardic in zonele
sanatoase, pe tesutul necrozat- cicatrizat,
inactive nu se fixeaza.

Este efectuata de medic.

Tehnica Rolul asistentei: este de a pregati pacientul si

materialele; instaleaza electrozii pe bolnav
pentru monitorizarea EKG-ului pe tot timpul
examinarii; Introduce o canula intr-o vena de la
plica cotului;

- injecteaza substanta radioactiva indicata de

medic, supravegheaza bolnavul;

- serveste medicul cu materialele necesare.

Medicul va efectua masuratorile radioactivitatii

cu scintigraful, va prelucra imaginile
vizualizate electronic si va inregistra imaginile
selectate pe o banda de hartie ce va reprezenta
scintigrama cardiaca;

Medicul va decide daca se va inregistra

scintigrama la repaus, la efort sau dupa
administrarea unor medicamente
vasodilatatoare coronariene.

Examinarea dureaza in functie de metoda

aplicata 30 minute sau 1 ora.

Incidente: pot aparea dureri precordiale,

tulburari de ritm la efort, medicul va interveni
si va lua deciziile care se impun.

Ingrijiri: - se recomada repaus la pat dupa

examinare; monitorizarea functiilor vitale: puls,
TA, se administreaza medicatia recomandata.

CURS ORL
 Aspiratia oronazofaringeala
Aspiratia oronazofaringeala indeparteaza secretiile din faringe cu ajutorul unei sonde de
aspiratie introdusa prin gura sau printr-o nara. Aceasta procedura ajuta pacientii care nu pot sa
tuseasca si sa expectoreze eficient. Manevra trebuie efectuata ori de cate ori este nevoie in
functie de starea pacientului.

Aspiratia oronazofaringeala necesita echipament si tehnica sterila.

Materiale necesare:

 aspirator de perete sau portabil;

 recipient colector;
 solutie normal salina;
 sonda de aspiratie sterila potrivita ca marime( numarul 12 sau 14 pentru adulti,
numarul 10 pentru copii)
 manusi sterile;
 manusi nesterile;
 pipa Guedel(pentru aspirari frecvente);
 alcool 70%;

Pregatirea echipamentului:
 inainte de aspirare se verifica semnele vitale ale pacientului, si se evalueaza abilitatea
pacientului de a tusi si a respira adanc;
 se face anamneza privind deviatia de sept, polipii nazali, obstructii nazale,
traumatisme nazale, epistaxis;
 daca nu exista nici o contradictie se pregatesc materialele si se pun la indemana;
 se verifica aspiratorul;

Implementarea:
 se explica procedura pacientului chiar daca nu este total constient;
 se spala mainile si se pune echipament de protectie;
 se aseaza pacientul in pozitie semisezanda;
 se poate administra oxigen inainte de procedura;
 se deschide aspiratorul, se seteaza(de obicei intre 80 si 120 mmHg)
 folosind tehnica sterila, se desface sonda de aspiratie;
 se pun manusile si se considera sterila mana dominanta si nesterila nondominanta;
 cu mana dominanta(sterila) se va lua sonda de aspiratie si se va conecta la prelungirea
aspiratorului de perete;

 se cere pacientului sa tuseasca si sa respire adanc de cateva ori inainte de a se incepe

aspirarea(tusea ajuta la mobilizarea secretiilor,iar aspiratia adanca minimalizeaza sau
previne hipoxia

Pentru insertia nazala a sondei de aspiratie:

 se ridica o nara a pacientului cu mana nondominanta pentru a usura insertia sondei de
aspiratie;
  fara a da drumul la aspiratie se introduce cu blandete sonda in nara pacientului, rotind
sonda intre degete pentru a-I usura trecerea;
 se va continua introducerea sondei pana la 12 - 15 cm pana cand intalneste secretiile
sau pacientul inecepe sa tuseasca;

Pentru insertia orala a sondei de aspiratie:

 se spala mainile, se introduce cu blandete sonda in gura pacientului intre 7 - 10 cm
pana cand se intalnesc secretiile sau pacientul incepe sa tuseasca;
 folosind aspirare intermitenta(manevrand valva de aspirare a sondei cu mana
nondominanta) se retrage sonda printr-o miscare de rotatie continua pentru care a
preveni invaginarea mucoasei in sonda;
 se va efectua fiecare aspiratie cate 10 - 15 secunde o data pentru a minimaliza
leziunile tisulare;
 intre retrageri, se va infasura sonda in jurul mainii dominante pentru a preveni
infectarea;
 daca secretiile sunt abundente si groase, se va spala sonda introducand-o in
recipientul cu apa sterila
 se va repeta procedura de aspiratie a bolnavului pana cand nu mai sunt secretii;
 se va spala tubul de conectare si vasul colector de la aspirator cu solutie normal salina
sau apa sterila;
 ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

Administrarea medicamentelor pe cale nazala

Medicatia pe cale nazala poate fi sub forma de picaturi, spray sau aerosoli(folosind un
neblizator).
Majoritatea medicamentelor administrate in acest fel produc mai degraba efecte locale decat
sistemice. Multe medicamente cu cale de administrare nazala sunt vasoconstrictoare folosite
pentru ameliorarea congestiei nazale.
Alte tipuri de medicamente folosite pe aceasta cale sunt antisepticele, anestezicele si
corticosteroizii. Anestezicele locale pot fi administrate pentru asigurarea confortului pacientului
in timpul unei examinari rinofaringeale, laringoscopii, bronhoscopii sau intubatii
endotraheale.Corticosteroizii reduc inflamatia in sindroame alergice sau inflamatorii sau atunci
cand pacientul are polipi nazali.

Materiale necesare:
 medicatia prescrisa;
 manusi;
 tavita renala;
 nebulizator;

Administrarea:
 se verifica medicatia prescrisa de medic cu cea ridicata de la farmacie, data expirarii
medicamentului, concentratia;
 se confirma identitatea pacientului;
 se explica procedura pacientului pentru a ne asigura de colaborarea sa si pentru a-I
reduce anxietatea;
 se asigura intimitatea pacientului;
 se spala mainile si se pun manusi;
 se pozitioneaza pacientul corect, in functie de manevra pe care vrem sa o efectuam;

Administrarea de picaturi nazale:

 pentru a i se administra picaturi, pacientul trebuie pozitionat culcat cu capul usor
inclinat spre zona afectata;
 se fixeaza o nara ridicand-o usor si asezand picuratorul exact la orificiul de intrare.
Picuratorul se va indrepta in sus si spre linia mediana a nasului, mai degraba decat in
jos pentru ca medicamentul sa se duca inspre spatele cavitatii nazale nu in gat;
 se introduce apoi picuratorul aproximativ 1cm in nara fara a o atinge si se
administreaza doza prescrisa de medicament;
 pentru a evita ca medicamentul sa curga afara din nara se indica pacientului sa isi
mentina pozitia inca 5 minute de la administrare si sa respire pe gura, permitand astfel
medicamentului sa efectueze constrictia mucoasei si sa diminueze congestia nazala;
 pacientul poate expectora in tavita daca medicamentu a ajuns in gura sau gat;se va
sterge cu o compresa curata excesul de medicament de pe fata pacientului, daca este
cazul;
  se va spala picuratorul cu apa calda si va fi lasat sa se usuce, fiind indicat sa se
foloseasca doar la acelasi pacient;

Administrarea de spray-uri nazale:

 pacientul este pozitionat fie ridicat cu capul dat pe spate, fie culcat, cu umerii ridicati,
capul dincolo de marginea patului, in hiperextensie. Se va sprijini capul pacientului
astfel pozitionat.
 se inlatura capacul spray-ului;
 se astupa o nara a pacientului si se introduce capatul flaconului la cealalta nara;
 pacientul este instruit sa inhaleze eliberand concomitent o doza de medicament
repede si ferm, dupa care pacientul va expira pe gura;
 daca este necesar se va repeta manevra in aceeasi nara sau in cealalta;
 pacientul este instruit sa isi mentina pozitia inca cateva minute dupa administrare, sa
inspire bland pe nas si sa expire pe gura, sa evitesa isi sufle nasul cateva minute.

Administrarea de medicamente sub forma de aerosoli:

 pacientul este rugat sa isi sufle nasul;
 se agita flaconul inainte de utilizare si se indeparteaza capacul;
 se tine flaconul intre degetul mare si aratator;
 se indica pacientului sa isi dea capul pe spate si se introduce capatul flaconului intr-o
nara in timp ce o acoperim pe cealalta;
 se elibereaza o doza de medicament printr-o miscare ferma si rapida;
 se agita din nou flaconul si se introduce si in cealalta nara;
 se indeparteaza adaptatorul flaconului, se spala cu apa calduta si se lasa sa se usuce
fiind indicat sa se foloseasca doar la acelasi pacient;

Consideratii speciale:
 tuburile sub presiune( ca spray-urile si aerosolii) trebuie verificate sa nu fie
accidentate sau perforate;
 pentru a evita contaminarea si raspandirea infectiilor, flacoanele se eticheteaza si se
folosesc doar la un pacient;
 pacientul trebuie invatat sa isi administreze singur si corect medicamentele daca este
necesar sa continue administrarea si acasa;

Instilatiile auriculare:
Instilatiile auriculare se folosesc pentru tratamentul infectiilor si inflamatiilor urechii,
indepartarea cerumenului, anestezie locala, sau indepartarea insectelor ajunse accidental in
ureche.
Instilatiile auriculare sunt in principiu contraindicate pacientilor cu perforatie de timpan, dar
se pot totusi efectua anumite manevre sterile.

De asemenea, instilatiile cu hidrocortizon sunt contraindicate pacientilor cu herpes, cu

infectii virale, fungi etc.

Materiale necesare:
 picaturile prescrise;
 sursa de lumina;
  aplicator cu capatul de bumbac;
 bol cu apa calduta;
 dopuri urechi de bumbac;

Pregatirea medicamentelor:
 pentru a preveni efectele adverse ce pot aparea la administrarea de instilatii auriculare
prea reci(vertij, greata, durere) se vor pregati instilatiile la temperatura camerei fie
tinandu-le intr-un bol cu apa calda fie incalzind flaconul in mana, si se vor testa pe
incheietura mainii inainte de aplicare;
 daca se va folosi picurator de sticla se va verifica integritatea acestuia pentru a nu leza
canalul auditiv;

Administrarea:
 se spala mainile;
 se verifica identitatea pacientului;
 se va verifica medicamentul care trebuie administrat, dozajul si ne asiguram ca stim
exact care este urechea afectata;
 se asigura intimitatea pacientului;
 se aseaza pacientul culcat pe partea opusa urechii afectate;
 se pozitioneaza canalul auditiv( la adult se trage de ureche in spate si in sus, la copil
in spate si in jos) pentru o mai buna patrundere a medicamentului;
 se va sterge orice secretie observata cu aplicatorul cu capat de bumbac, deoarece orice
colectie poate reduce din efectul medicamentului;
 se verifica medicamentul care trebuie administrat ca data de expirare si se compara
inca odata cu indicatia medicului;
 cu urechea corect pozitionata se aplica numarul indicat de picaturi tinand in asa fel
picuratorul incat picaturile sa fie aplicate nu direct pe timpen ci pe peretele canalului
auditiv, pentru a diminua disconfortul pacientului;
 se mentine urechea in aceeasi pozitie pana cand medicamentul dispare cu totul in
interiorul canalului auditiv, apoi este eliberata in pozitia obisnuita;
 se cere pacientului sa ramana culcat inca 5-10 minute pentru a lasa medicamentul sa
fie absorbit si se poate pune un dop de bumbac pentru a impiedica scurgerea
medicamentului, avand grija sa nu fie introdus prea adanc pentru a nu crea presiune in
canalul auditiv;
  se curata si se usuca urechea externa;
 daca este indicat se va repeta aceeasi procedura in cealalta ureche dupa cel putin 10
minute
 se spala mainile;

Consideratii speciale:
 canalul auditiv este in mod normal foarte sensibil, iar atunci cand are anumite
afectiuni, aceasta sensibilitate creste, de aceea se recomanda o blandete deosebita in
efectuarea manevrelor;
 se vor spala mainile inainte si dupa efectuarea instilatiilor cat si intre aplicatii daca se
indica administrarea in ambele urechi;
 pentru a preveni ranirea timpanului, nu se va introduce niciodata aplicatorul cu capat
de bumbac dincolo de punctul care se poate vedea cu ochiul liber;
 daca se indica aplicarea de picaturi si unguent, se vor aplica intai picaturile;