CCURSURS1 DE INGRIJIR 1 DE INGRIJIRI PALIATIV

Ingrijirea paliativaIngrijirea paliativa

este ingrijirea activa si totala acordata pacientilor care sunteste ingrijirea

activa si totala acordata pacientilor care sunt confruntati cu problemele
asociate unei boli amenintatoare de viata si care are ca scopconfruntati cu
problemele asociate unei boli amenintatoare de viata si care are ca
scop imbunatatirea calitatii vietii bolnavilor si a familiilor acestora,prin
prevenirea siimbunatatirea calitatii vietii bolnavilor si a familiilor
acestora,prin prevenirea si inlaturarea suferintei.inlaturarea suferintei.

Ingrijirea terminalaIngrijirea terminal este parte integranta a ingrijirii

paliative.este parte integranta a ingrijirii paliative.

Î.P. sunt îngrijiri care ameliorează. sunt îngrijiri care ameliorează a

pacienţilor şi a familiilor lor, carea pacienţilor şi a familiilor lor, care trebuie
să facă faţă problemelor pe care le ridică o boală evolutivă. Această abordare
setrebuie să facă faţă problemelor pe care le ridică o boală evolutivă. Această
abordare se referă la prevenirea şi alinarea suferinţelor, graţie unei
identificări precoce, unei evaluărireferă la prevenirea şi alinarea suferinţelor,
graţie unei identificări precoce, unei evaluări riguroase şi unui tratament
eficace al durerii şi al oricărei alte probleme, fizice,riguroase şi unui
tratament eficace al durerii şi al oricărei alte probleme, fizice, psihosociale şi
spirituale psihosociale şi spirituale

Îngrijirea PaliativăÎngrijirea Paliativă

Studiul şi managementul pacienţilor cu boală activă, progresivă,

foarte Studiul şi managementul pacienţilor cu boală activă, progresivă,
foarte avansată, în care prognosticul este limitat şi focalizarea se face pe
calitatea vieţii”.avansată, în care prognosticul este limitat şi focalizarea se face
pe calitatea vieţii”.specialitate medicală relativ nouă, recunoscută formal în
Româniaspecialitate medicală relativ nouă, recunoscută formal în România

arie distinctă de practică derivată din îngrijirea spitaliceascăarie distinctă de

practică derivată din îngrijirea spitalicească

concept originar în Evul Mediu –concept originar în Evul Mediu – conceptul

modern (asistenţa pacienţilor cu stare terminală) – – conceptul modern
(asistenţa pacienţilor cu stare terminală) – – fundamentat de Dame Cicely
Saunders (St Christopher’s Hospice) – fundamentat de Dame Cicely Saunders
(St Christopher’s Hospice)
 hospice-urile şi îngrijirile paliative s-au dezvoltat împreună, într-o mişcare-
urile şi îngrijirile paliative s-au dezvoltat împreună, într-o mişcare mondială
cu obiective comune (ex. terapia durerii în cancer).mondială cu obiective
comune (ex. terapia durerii în cancer).

Beneficiari

Pacienti cu boli progresive maligPacienti cu boli progresive maligne sau non-

maligne care produc disconfort,ne sau non-maligne care produc
disconfort, limiteaza activitatea zilnicalimiteaza activitatea zilnicaşşi au un
prognostic rezervat.i au un prognostic rezervat.Populatia de pacienti vizata
include:Populatia de pacienti vizata include:

Copii sau adulti cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependenta
deCopii sau adulti cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependenta
de tratamente de sustinere a vietii sau intratamente de sustinere a vietii sau
ingrijire de lunga durata pentru realizareagrijire de lunga durata pentru
realizarea activitatii cotidiene.activitatii cotidiene.

Copii sau adulti cu boala terminalaCopii sau adulti cu boala terminala

Copii sau adulti cu boli acute severe care ameninta viata (traumatisme
severe,Copii sau adulti cu boli acute severe care ameninta viata (traumatisme
severe, leucemii acute, accidente vasculare) unde vindecarea este un scop
realist, dar leucemii acute, accidente vasculare) unde vindecarea este un scop
realist, dar boala insasi sau tratamentele asociate aduc cu sine o suferinta
semnificativa. boala insasi sau tratamentele asociate aduc cu sine o suferinta
semnificativa.

Copii sau adulti cu boli cronice progresive (cancer, boala vasculara

periferica,Copii sau adulti cu boli cronice progresive (cancer, boala vasculara
periferica, insuficiente renale sau hepatice, boli cardiace sau pulmonare
avansate, boliinsuficiente renale sau hepatice, boli cardiace sau pulmonare
avansate, boli degenerative neurologice).degenerative neurologice).1

Copii sau adulti cu sechele care limiteaza speranta de viataCopii sau adulti
cu sechele care limiteaza speranta de viata,,rezultate in urma unor rezultate in
urma unor accidente sau traumatisme severe.accidente sau traumatisme
severe.

Ingrijirea paliativa se realizeaza la doua nivele:Ingrijirea paliativa se

realizeaza la doua nivele:1.Abordarea paliativa prin servicii ne-specializate de
ingrijire paliativa.1.Abordarea paliativa prin servicii nespecializate de
ingrijire paliativa este acordata de personal medical cu o pregatire minima in
ingrijiri palliative acordata de personal medical cu o pregatire minima in
ingrijiri paliative--medici demedici
de familie,familie,spital,spital,as.medicale,as.medicale,care au in afara
pregatirii de baza,care au in afara pregatirii de baza,un curs introductiv de
40un curs introductiv de 40 ore in ingrijire paliativa.ore in ingrijire paliativa.

2.Servicii specializate de ingrijiri paliative2.Servicii specializate de ingrijiri

paliative
 •

Unitati specializate de ingrijireUnitati specializate de

ingrijirepaliativa paliativa(Hospice)(Hospice)--imbina rigorile unei
unitatiimbina rigorile unei unitati spitalicesti cu paturi cu ambientul
familial,spitalicesti cu paturi cu ambientul familial,apropiat de cel
casnic,apropiat de cel casnic,si ofera asistentasi ofera asistenta complexa
pacientilor eligibili.complexa pacientilor eligibili.

Sectii cu paturi de ingrijiri paliativeSectii cu paturi de ingrijiri paliative

Ingrijire paliativa la domiciliuIngrijire paliativa la domiciliu

Centre de zi

Ambulatorii de ingrijire paliativaAmbulatorii de ingrijire paliativa

Echipe mobile specializate de ingrijiri paliative in cadrul spitaluluiEchipe

mobile specializate de ingrijiri paliative in cadrul spitalului

Echipa interdisciplinaraEchipa interdisciplinaraIngrijirea paliativa este o

munca deIngrijirea paliativa este o munca deechipa,echipa,îîn conformitate
cu standardelen conformitate cu standardele nationale de ingrijiri
paliative.nationale de ingrijiri paliative.Componenta minima:Componenta
minim

Medic

As.medicaliAs.medicali

Asistent socialAsistent social

Preot/Pastor

Psiholog

Kinetoterapeut

Terapeut prin joc

Logoped

Dietetician

Serviciilerviciileede ingrijiri paliativede ingrijiri paliative

Este necesara infiintarea si organizarea unei retele nationale de servicii

paliativeEste necesara infiintarea si organizarea unei retele nationale de
servicii paliative care se va face sub coordonarea ,monitorizarea si cu avizul
MSP,MMSSF si care se va face sub coordonarea ,monitorizarea si cu avizul
MSP,MMSSF si a organismelor nationale din domeniul ingrijirilor
paliative.organismelor nationale din domeniul ingrijirilor paliative.

Pot fi o parte a sistemului public de sanatate, organizatii neguvernamentale,

sauPot fi o parte a sistemului public de sanatate, organizatii
neguvernamentale, sau alte unitati private cu obiect de activitate medical.alte
unitati private cu obiect de activitate medical.
Finantarea serviciilor de ingrijire paliativaFinantarea serviciilor de ingrijire
paliativa::--Case de AsigurariCase de Asigurari--Programul national de
ingrijiri paliativeProgramul national de ingrijiri paliative--Autoritati
localeAutoritati locale-Donatii,Donatii,sponsorizarisponsorizari2

-Autofinantare in conditiile legii.Autofinantare in conditiile legii.

Principiile îngrijirii de HospicePrincipiile îngrijirii de Hospice

Promovează viaţa şi se concentrează pe ameliorarea calitatăţii

vietiiPromovează viaţa şi se concentrează pe ameliorarea calitatăţii vietii

Nu îşi propune să grăbească, dar nici să amâne moartea, ce este privită ca

un Nu îşi propune să grăbească, dar nici să amâne moartea, ce este privită ca
un proces normal mai curând decât un fenomen biomedical. proces normal
mai curând decât un fenomen biomedical.

Tratează durerea şi alte simptome.Tratează durerea şi alte simptome.

Oferă asistenţă şi susţinere pacientului, în manieră constructivă

integreândOferă asistenţă şi susţinere pacientului, în manieră constructivă
integreând aspectele psiho-sociale si spirituale in ingrijirea
pacientuluiaspectele psiho-sociale si spirituale in ingrijirea pacientului

Oferă un sistem de susţinere pentru a ajuta oamenii în suferinţă să rămână

cât maiOferă un sistem de susţinere pentru a ajuta oamenii în suferinţă să
rămână cât mai activi şi creativi posibil, până în momentul morţii.activi şi
creativi posibil, până în momentul morţii.
Oferă un sistem de susţinere a familiilor şi prietenilor în cursul suferinţei,
şiOferă un sistem de susţinere a familiilor şi prietenilor în cursul suferinţei,
şi ulterior ulterior ,,al doliului.al doliului.

Utilizeaza o echipa interdisciplinara pentru a satisface nevoile complexe

aleUtilizeaza o echipa interdisciplinara pentru a satisface nevoile complexe
ale pacientului si familiei pacientului si familiei

Se aplică precoce în evoluţia bolii, în conjuncţie cu alte tratamente care

privescSe aplică precoce în evoluţia bolii, în conjuncţie cu alte tratamente care
privesc prelungirea vieţii, ca de ex. chimioterapia sau radioterapia, incluzând
explorările necesare prelungirea vieţii, ca de ex. chimioterapia sau
radioterapia, incluzând explorările necesare pentru a înţelege mai bine şi
pentru a aborda mai adaptat complicaţiile pentru a înţelege mai bine şi
pentru a aborda mai adaptat complicaţiile

Obiectivele îngrijirii de Hospice

Principalul obiectiv este tratamentul simptomatic, combaterea

suferinţei,Principalul obiectiv este tratamentul simptomatic, combaterea
suferinţei, ameliorarea calităţii vieţii, atât a pacientului cât şi a familiei sale,
aceasta presupunândameliorarea calităţii vieţii, atât a pacientului cât şi a
familiei sale, aceasta presupunând acţiuni în 4 direcţii: fizic, emoţional,
spiritual şi social.acţiuni în 4 direcţii: fizic, emoţional, spiritual şi social.

Starea terminală

poate fi definită după următoarele criterii: poate fi definită după următoarele

criterii: – pierdere ponderală > 8 kg în ultimele 3 luni – pierdere ponderală >
 8 kg în ultimele 3 luni – valorile proteinelor totale < 35 g/l – valorile
proteinelor totale < 35 g/l – nivelul LDH > 700 UI/l – nivelul LDH > 700 UI/l

Simptomele frecvente în ultimele 48 de ore de viaţă:– Durere –

Durere51%Dispnee – Dispnee22% – Respiraţie zgomotoasă – 56% – Greaţă şi
vărsături –14% – – Confuzie9%9% –– Agitaţie42% – Mişcări necontrolate –
12% – Incontinenţă –32% – Retenţie urinară –21% – Transpiraţie –14% –
Anorexie –80%

Ingrijiri paliative: Rolul nursei* în îngrijirea paliativă

Întrodusă iniţial în nomenclatorul personalului cu sarcini de îngrijire ca doică (fr.

nourrice, de la lat. nutricia, fem. lui nutricus = hrănire), nursa actuală este un
personaj-cheie al practicii medicale colaborative (figura 1). Probabil că cea mai
comprehensivă definiţie a activităţi profesionale a nursei, cunoscută ca nursing,
este cea dată de Virginia Henderson (3): “…de a asista persoane, bolnave sau
sănătoase, în realizarea acelor activităţi care să contibuie la promovarea sănătăţii
sau la recâştigarea acesteia (sau la „moartea împăcată”, n.n.), activităţi pe care
aceştia le-ar putea îndepini şi singuri dacă ar avea puterea, voinţa sau cunoştinţele
necesare”. În ţările occidentale de tradiţie anglo-saxonă, mişcarea de nursing este
foarte dezvoltată posedînd regulamente, instituţii, publicaţii şi numeroase oferte
profesionale (2).

Figura 1 Două modele de practicare a medicinii: tradiţional (A) şi colaborativ (B)

*.Am preferat menţinerea în acest text a denumirii originare din limba engleză
pentru a sublinia diferenţa faţă de cea de asistentă medicală, comună în mare
aceleaişi profesii în cadrul asistenţei medicale curente.

Nursa îşi desfăşoară ativităţile sub îndrumarea medicului, iar în cadrul celor cinci
faze ale procesului de nursing – aprecierea, diagnosticul, planificarea,
implementarea şi evaluarea – pot fi întrevăzute etapele abordării diagnostice şi
terapeutice aşa cum le are în vedere practica medicală. Diferenţa ar fi că medicul
face diagnostic şi acordă în principal tratament iar nursa identifică problema şi
acordă mai degrabă îngrijiri.

În nursing omul este văzut mai integrativ, ca o fiinţă biopsihosocială. În această

viziune holistică a conceptului de sănătate, diferitele ipostaze ale funcţionării
individului sunt considerate legate între ele, dependente una de alta şi egale ca
importanţă. Simpla enumerare a modurilor complexe în care omul răspunde în
cursul bolii (5) şi care sunt “ţintele” nursei, convinge cu uşurinţă că persoanele cu
astfel de pregătire se recomandă de la sine ca promotori de seamă a îngrijirilor
paliative (tabelul I).
Tabelul I Reacţii determinate de boală cu implicaţi în nursing

Intervenţiile de nursing pot avea ca ţintă situaţiile de boală, pierdere sau moarte.

Trecerea de la sănătate la boală este o experienţă umană, complexă şi strict

individualizată. În majoritatea cazurilor în cadrul acestui proces pot fi deosebite
trei faze, fiecare reprezentând câmpul de acţiune al nursei: tranziţia, perioada de
“acceptare” şi convalescenţa.

Dezvoltarea insidioasă a simptomelor în faza de tranziţie este însoţită de reacţii

individuale dintre cele mai diferite, cum ar fi teama, ruşinea, vinovăţia, negarea
etc. Pacientul poate cere sau nu ajutorul medicului, după cum se poate sau nu
supune recomandărilor acestuia. Când este vorba despre boli catastrofale, cum sunt
infarctul miocardic sau accidentele vasculare cerebrale, subiectul este aruncat
instantaneu în starea morbidă şi nici el nici familia nu mai au alternative –
prezentarea la medic este regula. Acum, aprehensiunea se manifestă sub alte
forme: solicitări de îngrijire exagerate, negarea existenţei problemei, refuzul de a
coopera şi suspiciune în legătură cu asistenţa terapeutică. Pentru a înlătura aceste
reacţii, nursa trebuie să contacteze membri familiei şi alte persoane semnificative,
precum şi medicul de familie. Explicarea cu calm a necesităţii intervenţiilor la care
se recurge şi manifestarea îndemnării în aplicarea acestora, vor asigura pacientul şi
familia că îngrijjirea este cea potrivită. În prezenţa reacţiilor mai vehemente,
probabil că abilitatea de asculta şi abţinerea de la critici sunt calităţile unei bune
nurse.

În faza a doua, pacientul recunoaşte că este bolnav şi are nevoie de ajutorul

medicului şi al nursei, adaptându-şi atitudinea în consecinţă, fiind dispus să
coopereze şi chiar să devină dependent. Acest comportament regresiv este util dar
poate genera dorinţa de a rămâne definitiv în starea de dependenţă, cum este cazul
hospitalismului. Nursing-ul acestei faze se bazează pe încurajarea bolnavului să-şi
verbalizeze trăirile şi pe creearea unei atmosfere de asumare a responsabilităţilor în
procesul de sanogeneză, dacă acesta este cazul.

Eşecurile parţiale sau totale ale fazei a treia, cea de convalescenţă sau de restituire,
aduce bolnavul în sfera îngrijirilor paliative, când rolul nursei devine încă mai
important. Două situaţii principiale trebuie luate acum în considerare – pierderea
sau moartea – ambele umbrite de durere şi doliu, dar parţial luminate de speranţă.

În termenii acestui eseu, prin durere se înţelege răspunsul emoţional complex faţă
de pierderea actuală sau în perspectivă, a unei personae apropiate (rudă, soţ,
prieten) sau a unui lucru valoros (ex. sănătatea, o parte a corpului, viaţa, serviciul).
Doliul, în cazul decesului unui apropiat, se referă la procesul care rezultă din
pierdere şi în cele din urmă conduce la depăşirea durerii. Ambele procese implică
deopotrivă trăiri individuale complexe (anxietate, disperare, remuşcare, singurătate
etc.) şi reacţii sociale care îi implică şi pe alţii.

Rolul nursei în situaţii de acest fel este de a ajuta persoana implicată şi familia sa
pentru a depăşi momentele dificile de şoc şi de neîncredere pentru a intra cât mai
curând în faza de restituire. Pentru aceasta se cere anticiparea corectă a reacţiei faţă
de pierdere, facilitarea mecanismelor normale de adaptare şi crearea condiţiilor
pentru “descărcare” prin încurajarea exprimării sentimentelor. Condiţiile principale
pentru astfel de acţiuni sunt disponibilitatea nursei şi asigurarea intimităţii. Atunci
când intervine pierderea unei părţi din corp sau a unei funcţii, nursa creează cadrul
de îngrijire şi de adaptare a mediului care să permită subiectului să ducă o viaţă
cât mai confortabilă şi să nu piardă propria imagine. În oricare situaţie, trebuie
sesizate dezvoltările maladaptive şi semnalate în vederea altor intervenţii (ex.
psihoterapie).

Tabelul II prezintă planul de nursing pentru cazul unei persoane care se găseşte în
starea de pierdere legată de o fractură de col femural (5).

Tabelul II Îngrijirea unei paciente în stare de durere

_____________________________________________________________

După fixarea operatorie a unei fracturi de col femural, o pacientă care trăia singură
începe să se plângă de regretul de a fi pierdut o parte din funcţia motorie
exprimând temeri în legătură cu independenţa. De asemenea, este îngrijorată de
povara pe care o va impune familiei şi prietenilor.
Diagnostic de nursing:

 Durere anticipativă legată de modificarea statutului de independenţă.

 Obiective:
 Acceptarea pierderii
 Schimbarea stilului de viaţă pentru adaptarea la pierdere

Speranţa în cadrul boli este rezultatul concepţiei că toate nevoile şi problemele

semnificative ale fiinţei umane pot fi soluţionate. Majoritatea oamenilor se aşteaptă
ca ei şi cei apropiaţi să fie sănătoşi şi să aibă o viaţă îndelungată, încât o boală
gravă îi pune imediat într-o situaţie de vulnerabilitate şi de incertitudine în legătură
cu viitorul. Situaţia este mai complexă atunci când perspectiva este nu numai
pierderea severă a unor funcţii şi abilităţi ci moartea. Pierderea speranţei conduce
la resemnare, care se exprimă într-un dezechilibru emoţional şi chiar fizic. Însăşi
moartea poate rezulta din lipsa dorinţei de a trăi, fie că intervine sau nu
sinuciderea.

Nursa, în colaborare cu pacientul şi cu familia, are sarcina de a restabili speranţa

bolnavilor furnizându-le ajutorul, încurajându-i să continue lupta. În cazul bolilor
care nu implică un prognostic fatal, lăsând pacientul să întrevadă “lumina de la
capătul tunelului”, acesta îşi va mobiliza resursele spre a obţine o funcţionalitate
cât mai bună. Chiar şi în cazul celor cu perspectiva de a-şi pierde viaţa, nursing-ul
găseşte mijloace de a da speranţă în privinţa uşurării suferinţei şi a înţelesului sau
motivării de a trăi în prezent. Pentru a avea succes într-un astfel de demers dificil,
nursa trebuie să opereze o schimbare în propria sa perspectivă asupra situaţiei,
pentru că dacă ea însăşi nu întrevede nici o speranţă, pacientul şi anturajul său vor
deveni tulburaţi, nervoşi şi loviţi de durere.

În tabelul III este prezentată o strategie de nursing pentru redarea speranţei unei
femei care a fost externată după ce suferise intervenţia chirurgicală pentru fractură
a colului femurului (5) (vezi şi tabelul II).

Tabelul 3 Asistenţă în sensul redării speranţei

_____________________________________________________________

Revenită în apartamentul său după externarea din secţia de chirurgie ortopedică, o

femeie urmează programul recuperator în cursul căruia a învăţat să se deplaseze cu
ajutorul unui cadru. Familia o ajută să-şi modifice ambianţa locativă.

 Diagnostic de nursing:
o Tulburarea concepţiei despre sine: autoapreciere,
independenţă/dependenţă, rol, performanţe.
 o Posibilă lipsă de complianţă la regimul terapeutic
 Obiective:
o Ameliorarea concepţiei despre sine
o Reluarea vieţii independente
o Complianţă la tratament

Atunci când boala are prognostic infaust, problemele îngrijirii paliative se

diversifică şi se complică. În societatea modernă, moartea este o experienţă
oarecum exotică. Aceasta are loc mai ales în cadru instituţionalizat (spital, cămin
de vârstnici, hospice), mai degrabă decât la domiciliu. Familia se află de cele mai
multe ori în imposibilitatea de a sta în faţa decesului cu un nivel de reacţie
acceptabil şi chiar nursele iau contact cu moartea abia în anii lor de pregătire
clinică. Nursele sunt adânc motivate pentru viaţă şi sănătate iar bolnavul care
moare este o negare a devotamentului acestora. Uneori personalul de îngrijire,
inclusiv cel medical, priveşte decesul pacientului ca un eşec al aptitudinilor
profesionale şi al îngrijirilor acordate, dar cu siguranţă că realitatea este alta – în
ciuda tuturor eforturilor de a-l evita, acest eveniment terminal are loc, iar pacienţii
care mor şi familiile acestora trebuie ajutaţi în perioada finală a vieţii.

De cele mai multe ori, nursa este cea mai importantă legătură cu viaţa a
persoanelor care mor. Acestea trebuie să ştie că muribunzii au nevoie de sprijin
emoţional şi fizic pentru a se adapta condiţiilor cu privire la modificarea imaginii
corpului, simptome dezagreabile care interferează calitatea vieţii, pregătind în
acelaşi timp momentul trecerii în nefiinţă. Este cu singuranţă mult mai uşor să fie
promovat confortul fizic ocazional decât marea durere cauzată de moartea care se
apropie. Intervenţiile de nursing în această zonă a îngrijirii paliative trebuie
nuanţate în funcţie de situaţia celor cinci stadii ale procesului de apropiere a morţii
aşteptate, aşa cum le-a descris Kűbler-Ross: negarea, revolta, negocierea, depresia
şi acceptarea (4). Trebuie avut în vedere că acestea nu se succed întotdeauna în
ordinea anunţată, se pot întrepătrunde şi au durată şi intensitate diferită de la un caz
la altul.

Negarea morţii anunţate este o reacţie care permite nădejdea de a supravieţui.

Uneori bolnavii acceptă ideea decesului, în vreme ce familia o respinge. Asistenţa
de nursing în această fază se bazează pe calmarea panicii care îi cuprinde pe aceşti
subiecţi şi pe explicarea necesităţii de a rămâne sub îngrijire medicală, pe care unii
o resping. Explicaţiile detaliate nu sunt dezirabile în faţa unui pacient extrem de
anxios, faţă de care strategia este de a-l încuraja în ideea că totuşi boala (ex.
cancerul) este tratabilă în cazuri printre care s-ar putea număra şi al său. Tendinţa
bolnavilor de a se izola în această fază a bolii poate fi curmată sugerându-le să se
concentreze pentru ce are de făcut în prezent în loc să se lase dominaţi de gânduri
funeste. Orientarea spre datoria de a lăsa totul în ordine întrerupe adesea
însingurarea acestor pacienţi.

Revolta celor care află că nu mai au mult de trăit se exprimă cel mai frecvent prin
întrebarea “de ce eu?” şi este aproape întotdeauna însoţită de reproşul de a nu fi
acordat suficientă importanţă bolii sale. Intervenţia nursei în acest moment este de
a asigura pacientul că această din urmă reacţie este comună şi nefondată, chiar dacă
adevărul este altul. Adesea bolnavii devin furioşi pe toţi cei care sunt sănătoşi, fie
aceştia membri ai familiei sau personal de îngrijire. Chiar dacă este ţinta unei astfel
de atitudini, nursa nu trebuie să o considere ca un afront ci să-l asigure pe pacient
de întreaga compasiune a anturajului şi în nici un caz să nu-i dea impresia de
abandon punitiv ci, dimpotrivă, să încurajeze discuţia şi confesiunile. În această
fază, există posibilitatea unei reacţii regresive temporare, cu retragere în atitudini
infantile şi de dependenţă. Familiei trebuie să i se explice că aceasta este o
modalitate de conservare a energiei emoţionale şi de a regândi viaţa şi nu un
fenomen de respingere.

Faza de negociere a muribundului se referă la încercarea de a-şi schimba soarta

prin promisiuni de atitudini sau de acţiuni concrete făcute de obicei lui Dumnezeu
sau destinului. Pericolul constă aici din nou în senzaţia de a fi abandonat dacă
“târgul” nu reuşeşte. Acum, cea mai bună atitudine este ca nursa să întrebe
bolnavul dacă nu are nevoie de asistenţă spirituală din partea unui cleric. Dacă
pacientul îi mărturiseşte el însăşi promisiunile pe care le-a făcut este bine ca nursa
să nu le readucă niciodată în discuţie, pentru că de obiecei sunt uitate.

Pe măsură ce boala fatală evoluează în mod evident, bolnavul intră într-o fază de
descurajare şi de depresie refugiindu-se în somn prelungit, refuzând să-şi vadă
rudele şi prietenii, iar când îi întâlneşte este trist şi plânge. Ajutorul constă acum în
ascultarea pacientului. O problemă pe care nursa trebuie să o aibă în vedere este
posibilitatea sinuciderii, care poate fi dedusă mai degrabă din verbalizarea intenţiei
şi exprimarea unui plan, mai degrabă decât prin declaraţii de tipul “ar fi mai bine
dacă aş muri acum”. Trebuie din nou ascultat bolnavul şi chiar provocat să-şi
motiveze intenţia. Dacă aceasta are ca substrat durerea, sau alt simptom
inacceptabil, se impune tratmentul adecvat, dacă singurătatea este motivul, trebuie
făcut efortul de a reimplica familia în îngrijire sau alese alternative: apelarea la
serviciile unui voluntar antrenat în îngrijire paliativă sau internarea în hospice.

Faza de acceptare este una de relativă împăcare sufletească în care bolnavul îşi
contemplă viaţa şi încearcă să întrevadă viitorul necunoscut. Nursa şi familia
trebuie să se abţină de la a-l contrazice, chiar când este evidentă lipsa de aderenţă
la realitate, cum ar fi cazul unor planuri de viitor fastidioase. De cele mai multe ori
însă, pacientul, capabil să-şi controleze sentimentele şi acceptând inevitabilul, nu
doreşte altceva decât să moară liniştit printre ai săi sau, în cel mai rău caz, asistat
de nursă.

Atunci când pacientul care îşi pierde viaţa este un copil, implicaţiile sunt oarecum
diferite şi încă mai mari. Tabelul IV prezintă sintetic implicaţiile nursing-ului de-a
lungul celor cinci faze ale evoluţiei spre deces în cazul copilului bolnav incurabil.
(6)
Tabelul IV. Rolul nursei în asistenţa copilului muribund
Îngrijirile paliative, mai mult decât altele, pretind nursei respectarea cu stricteţe a
unor percepte etice. Acestea sunt bine ilustrate în codul Asociaţiei Nurselor
Americane (Tabelul V).

Tabelul V Codul etic al nurselor americane