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Sinovitis. Enfermedad de
Perthes y epifisiólisis. Displasia
congénita de la cadera.
UNIDAD TEMÁTICA DOCE. Patologías y algias de la CADERA.
o Cadera dolorosa infantil. Sinovitis. Enfermedad de Perthes y epifisiolisis. Displasia
congénita de la cadera (1h T+ 1h ABCc).
1. Conocer la anatomía, histología y fisiología de la cadera en crecimiento.
2. Saber identificar la Sinovitis Transitoria de Cadera (STC). Etiología, fisiopatología, clínica,
pruebas complementarias y tratamiento.
3. Saber diferenciar entre STC y Artritis séptica de cadera (ASC).
4. Conocer la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes o Necrosis Avascularatraumática de
cadera. Etiología, fisiopatología, clínica, pruebas complementarias, tratamiento y sus
secuelas.
5. Conocer la Epifisiolisis de Cadera o deslizamiento epifisario de la cabeza femoral.
Etiología, fisiopatología, clínica, pruebas complementarias, tratamiento y sus secuelas.
6. Displasia del desarrollo de la cadera. Conocer su etiología, fisiopatología, clínica, pruebas
complementarias, tratamiento y sus secuelas.
ABC TEMA 12
1. Saber diferenciar entre STC y Artritis séptica de cadera (ASC) mediante un caso clínico.
2. Conocer la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes o Necrosis Avascularatraumática de
cadera mediante un caso clínico.
3. Conocer la Epifisiolisis de Cadera o deslizamiento epifisario de la cabeza femoral
mediante un caso clínico.
4. Conocer la Displasia del desarrollo de la cadera mediante un caso clínico.
Epifisiolisis de cadera.
Destacar que tanto la sinovitis transitoria como la artritis sépticas son infecciones
osteoarticulares.La principal diferencia entre ellas es que la sinovitis tiene como causa una
infección viral, mientras que la artritis séptica tiene una etiología bacteriana .
2.1 Clínica
Por tanto, la típica clínica que nos encontraremos es la de un niño de 2-10 años (predominio
masculino) con catarro y fiebre los días previos, que acude por dolor en la cadera y
claudicación/pseudoparálisis de la articulación, que se traduce en una cojera llamativa que
dificulta la deambulación, pero SIN afectación del estado general (las artritis sépticas
bacterianas son las que típicamente disminuyen el buen estado general).
2.2 Diagnóstico:
Se hace con CLINICA + LABORATORIO+ PRUEBAS DE IMAGEN:
RX: suele ser normal, sin hallazgos patológicos. Quizá se aprecie algo de
ensanchamiento de la cápsula por el derrame; o desplazamiento ligero de la epífisis
femoral.
Se debe hacer diagnóstico diferencial con artritis séptica: que no tenga leucocitosis sangre, no
pcr elevada, ecografía…
2.3 Tratamiento:
Reposo con cadera en semiflexión+ Antiiflamatorios orales (hasta que ceda dolor)
2.4 Pronóstico:
Suele tener un curso benigno sin secuelas. Si no cede en 2-4 semanas, habría que descartar
enf. de Perthes: gammagrafía ósea (si sale zona fría = Perthes). Recidiva hasta un 59%,
siempre con otra infección viral de vías respiratorias altas.A pesar de ser una patología de
pronóstico benigno, es causa de muchas de las consultas en urgencias, debido a la clínica que
produce, ya que los padres se asustan. Y aún con sintomatología negativa, conviene hacer un
control radiográfico a las 4-6 semanas.
Al contrario que la sinovitis transitoria, aquí sí hay afectación del estado general, fiebre,
aumento de la temperatura local en la cadera e inflamación de la zona. Además de que la
cadera está en posición antiálgica y existe limitación a la movilidad y claudicación y
psuedoparálisis ambulatoria.
Tras sospechar esta patología, hay que hacer una analítica, donde se verá una marcada
leucocitosis, VGS >50 mm/h y PCR elevada que debe disminuir al menos 20mm tras 48h,
porque si no indica que el tratamiento no es el correcto. En la ecografía se verá aumento de
volumen intraarticular, que ahora sí habrá que realizar una artrocentesis y cultivo.
1A modo de recordatorio, la osteomelitis es la inflamación del hueso y la médula ósea debido a infección bacteriana.
Se trata del deslizamiento de la epífisis sobre la metáfisis, debido a la alteración del cartílago
de crecimiento. Esta anomalía del cartílago puede producirse por causas biológicas,
hormonales, tóxicas o bioquímicas, pero no se conoce con exactitud.
4.3 Diagnóstico:
Se hace mediante la clínica y el estudio radiográfico en AP y axial, que
es indispensable ante cualquier cojera durante el crecimiento.
4.4 Tratamiento
Es esencialmente quirúrgico y tiene como objetivo estabilizar la epífisis, corregir el
desplazamiento de la misma (a estos dos procesos se les llama epifisiodesis = evitar que la
cabeza femoral se “caiga”) y, si existe deformidad en el cuello femoral, remodelarlo para
corregirlo.
El tratamiento se puede llevar a cabo mediante dos vías:
Extraarticular: mediante agujas de Kirschner, aunque no se suelen usar por el riesgo de
desplazamiento. Lo que se utiliza hoy día son los tornillos canuladosdesde el cuello
hacia la epífisis, que no tienen el riesgo de moverse. También se podrían usar injertos
óseos para acelerar la epifisiodesis.
Intraarticular: se usa en casos de desplazamientos muy severos, que son raros.
Sólo se ha de fijar también la cadera contralateral (para frenar el crecimiento y que no hayan
dismetrías, ya que al trabajar en la fisis de la cadera afecta, estamos frenando el crecimiento
de esta) cuando la edad de comienzo sea inferior a 10 años o la causa sea endocrina (por lo
que habrá bilateralidad)
5.2 Etiopatogenia :
Como ya hemos dicho, es una necrosis parcial o completa de la epífisis femoral cuyas causas
no están claras:
Incompetencia de los vasos retinaculares frente a la gran demanda en esa época de
crecimiento.
Obstrucción mecánica vascular mediante la inflamación capsular y la sinovitis aguda
transitoria
Teoría de Ponseti: dice que es un trastorno sistémico del cartílago de crecimiento con
manifestación local en la cadera.
5.3 Clínica
Es una enfermedad autolimitante, pero con secuelas. Se presenta con dolor de la cadera con
posibilidad de irradiarse a muslo y rodilla; cojera en Trendelemburg 2 = caída de pelvis de
2(https://www.youtube.com/watch?v=4n4qlbgK67o o https://www.youtube.com/watch?
v=IeeDSlC-Pzo )
pierna no apoyada. Ausencia de antecedente traumático.
Cadera en la típica posición antiálgica (flexión, rotación
externa y ligera abducción), con limitación de la movilidad
desde fases precoces, sobre todo a la rotación interna y
abducción.
5.4 Diagnóstico
Se hace mediante la clínica y las técnicas de imagen:
RX AP y axial es lo primero que se hace, y es una
imagen característica como ya hemos comentado
La artrografía se usa sobre todo durante las
intervenciones quirúrgicas
La gammagrafía se ha usado mucho tradicionalmente y hoy día, aunque se sigue
empleando, ha quedado relegada por la RMN y la TC. Se ven zonas frías, debido a que
son zonas avasculares
La RMN y TC son las técnicas más sensibles, para estadios precoces y tardíos
respectivamente.
El diagnóstico diferencial (importante) hay que hacerlo con la sinovitis transitoria cuando es
unilateral, y con la displasia de Meyer cuando es bilateral.
5.7 Tratamiento:
Los objetivos del tratamiento son prevenir:
Deformidad de la cabeza femoral
Alteraciones del crecimiento
Coxartrosis
Para ello, el tratamiento se basa en la contención de la cabeza femoral dentro del cotilo, la
movilización de la articulación mediante fisioterapia y reposo relativo; y la descarga articular,
que se consigue mediante férulas de descarga parcial en abducción o con resposo en decúbito
y férula en rotación interna y abducción. Todo esto con la intención de que la enfermedad no
progrese.
Restaurar la movilidad articular es esencial y lo primero que hay que hacer, porque si no se
puede provocar una deformidad de la cabeza femoral en bisagra al abducir: debido a la
deformidad, al abducir la cabeza no rueda sobre el cotilo, sino que la movilidad está limitada .
(A la derecha una imagén de cadera en bisagra3)
3http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-enfermedad-legg-calve-perthes-revision-
actualizada-90122749
En la mayoría de los casos el
tratamiento conservador consigue
resultados satisfactorio, quedando
las intervenciones quirúrgicas las
reservadas para las complicaciones,
con diferentes técnicas:
Osteotomía femoral: varizante y desrotatoria
Acetabulopastia(que en realidad es una osteotomía también) de Staheli: colocar injerto
en el cotilo.
Osteotomía de Salter: osteotomía pélvica prolongando la extensión del techo del
acetábulo
Osteotomía femoral + Salter.
Nota para los curiosos/no quieren empollarse las técnicas: la osteotomía femoral consiste en
sacar una cuña de la cabeza, para remodelar la misma y, llevándola hacia varo y desrotándola,
se pueda introducir en el acetábulo. La cuña de hueso no se injerta en ningún sitio.
En cuanto a la acetabuloplastia de Staheli, consiste en hacer una osteotomía de la cabeza
femoral y usarla para ampliar el techo del acetábulo.
La osteotomía de Salter también es otra
técnica para agrandar el techo del cotilo. La
diferencia con la anterior reside en que la
osteotomía se hace en la cresta iliaca y no en
la cabeza femoral, como podemos ver en la
imagen de la derecha. .
Lo importante es quedarse con la idea de que hay diferentes técnicas según de donde se
saque el trocito de hueso y según la forma de colocarlo. Pero la finalidad del tratamiento es la
misma.
DISPLASIA DE DESARROLLO DE LA
CADERA
Muchos de nosotros hemos estudiado un capítulo clásico en la Ortopedia Infantil como era la
“Luxación congénita de la cadera”. En este capítulo se incluían diver- sas patologías
parecidas, pero de causas y sobre todo de consecuencias muy diferentes. Por ejemplo: la
luxa- ción teratológica de causa genética o paralítica intraute- rina y de muy difícil
tratamiento. En el otro extremo estaban las caderas inestables (Ortolani o Barlow positivos)
que a veces se solucionan espontáneamente sin tratamiento. Las luxaciones tardías, las
subluxaciones, las hipoplasias, etc., formaban parte de una misma en- tidad, lo que daba
lugar a opiniones muy diferentes cuando se exponían los tratamientos y los resultados
obtenidos en el manejo de luxaciones congénitas de ca- deras que no siempre se referían a
grupos similares.
En 1989 Klisic (1) sentenciaba que “La denominación de luxación congénita de la cadera es
un nombre engaño- so, iluso, de falsa apariencia” y el mismo sugirió el tér- mino
“DevelopmentDysplasia”.
Entre 1993 y 1994 las Sociedades de Ortopedia Pediá- trica Americana y Europea adoptan el
término “Develop- mental Dysplasia of the Hip” (DDH) que implica la acep- tación de un
proceso dinámico, con potencial de mejo- ría o de deterioro durante el periodo de desarrollo
de la cadera, es decir durante el crecimiento del niño.
Para Wilkinson (2) la DDH es un proceso permanente que comienza en el periodo prenatal,
donde aparece la deformidad inicial y que es influido por el desarrollo postnatal hasta el fin
de la madurez esquelética y la vida adulta.
Así, hoy día el término aceptado en nuestro idioma, y de ahí el título del tema a tratar, es el
de DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (DDC).
Dentro de este gran apartado cada entidad presenta unas características diferentes, como
veremos más adelante, pero todas tienen en común una evolución condicionada por el
desarrollo de los elementos que for- man la cadera durante el periodo de crecimiento del niño
y que no podemos dar por finalizada hasta que no alcanzamos la normalidad o hasta el final
del periodo de crecimiento.
Para una mejor comprensión de todo lo expuesto ante- riormente es importante conocer los
factores etiológicos y la fisiopatología de la DDC. Me referiré muy brevemen- te a algunos
puntos que considero claves, pero que sólo son una pequeña parte de este proceso:
• - Durante las 4-5 últimas semanas de gestación una posi- ción inadecuada de las
caderas como ocurre en las pre- sentaciones de nalgas (extensión de las rodillas y flexión
completa de las caderas) o en algunas cefálicas (una ca- dera se coloca en flexo-aducción)
pueden provocar una anomalía en el polo supero-posterior del limbo.
• - Esta deformidad junto con otros factores predispo- nentes como la hiperlaxitud, el
sexo o la etnia y deter- minadas condiciones que aumentan la presión de las paredes uterinas
sobre el feto como son la primipari- dad o el oligoamnios, facilitan la aparición de una DDC
en alguna de sus variantes. Para un adecuado desarrollo de la articulación de la ca- dera se
necesita el estímulo que provoca una congruen- cia perfecta entre la cabeza femoral y el
acetábulo y una movilidad adecuada y completa. El acetábulo se desa- rrolla a partir del
cartílago trirradiado y el polo femoral a partir de las fisis y epífisis femorales proximales.
¿Cómo se pueden manifestar estas alteraciones al na- cimiento? Diversas son las formas que
puede tener la DDC en el recién nacido (Tabla 1). LUXACIONES TERATOLÓGICAS.
Llamamos así a aquellas luxaciones que se presentan ya en el Recién Nacido (R-N)
estructuradas e irreductibles. En la mayo- ría de las ocasiones son secundarias a Síndromes
Ge- néticos, Enfermedades Neurológicas, Displasias Óse- as...Suelen asociarse a otras
deformidades o malfor- maciones. Su tratamiento es complejo, no sólo por la di- ficultad que
representa su reducción, sino porque el res- to de las malformaciones asociadas, incluso en
ocasio- nes el estado general del niño exigen un plan individua- lizado para cada uno de
ellos. No nos detendremos, por tanto, en este tipo de luxacio- nes. CADERAS
INESTABLES. Se puede considerar como el paso previo para una gran parte de las
luxaciones de cadera y por tanto su diagnóstico y tratamiento se pue- den considerar como
una verdadera prevención de la Luxación de Cadera (3). Como podemos deducir de su
nombre se trata de caderas cuyos componentes pier- den su relación con facilidad. Deben de
ser descubiertas al nacimiento y su diagnós- tico es siempre clínico. Aunque hace años Graf
(4) intro- dujo la exploración mediante la ecografía que revolucio- nó los conceptos
existentes hasta ese momento, tuvo el inconveniente de provocar un sobretratamiento con los
diferentes grupos que propuso y la consiguiente pauta terapéutica. Algo más tarde Hencke (5)
describió la eco- grafía funcional o en “stres”, es decir realizando durante la exploración
ecográfica la maniobra de Barlow-2, que
el que se trata de descubrir aquellas caderas que aun- que habitualmente están reducidas,
pueden ser fácil- mente luxadas. En nuestra opinión el que una cadera sea luxada o luxable
no implica un grado de gravedad mayor o menor y por tanto el manejo posterior es el mis-
mo para todas ellas.
Además de la exploración para poner de manifiesto la inestabilidad hay que tener en cuenta
una serie de fac- tores de riesgo, como los antecedentes familiares (7), la presentación de
nalgas, etc. En el protocolo de la Aso- ciación Americana de Pediatría (8) se le da una gran
im- portancia a esos factores para el seguimiento de los ni- ños, pero nosotros compartimos la
opinión de que los
4
factores de riesgo deben de hacernos extremar
los de- talles de la exploración pero no el seguimiento (9).
Nuestro protocolo actual, que exponemos en la Tabla 2, es el siguiente:
Podría ocurrir que con el arnés de Pavlik no consiguiésemos reducir la cadera ines- table, con
lo cual nos encontraríamos ante una:
Establecida esta situación, bien por un fracaso del tratamiento de una cadera inestable
después de 3 semanas de inten- tarlo con el arnés de Pavlik o bien porque el niño nos sea
remitido así desde otro hospital o por su pediatra, nuestra actua- ción será la siguiente:
Fig. 3. Ortesis de Von Rosen modificada y Arnés de Pavlik.
Con anestesia general procedemos a una tenotomía percutánea de los aductores (si fuese
necesario), efec- tuamos una artrografía por vía superior y comprobamos si se consigue una
reducción concéntrica o bien qué elemento es el causante de la falta de reducción (Fig. 4). Si
hay una reducción concéntrica comprobamos clínica- mente el arco de seguridad en el que la
cadera se mantiene reducida. Si éste es suficiente (alrededor de unos 45o) colocamos un yeso
pelvipédico, que se cambia a las 6 semanas y se retira a los 3 meses.
CADERA
Se trata de una patología menos conocida que las inestabilidades de cadera, pero también
muy frecuente y que creo que tiene una cierta trascendencia y que por tanto debe de ser
conocida (3).
Una de las caderas se mantiene en abducción durante la fase final de la gestación, lo que
ocasiona un acorta- miento de los músculos abductores (tensor y glúteo me- dio). La posición
en abducción de esa cadera condicio- na que al juntarse los miembros inferiores, la cadera
contralateral se coloque en aproximación, dando lugar a un cuadro clínico que se caracteriza
por un acortamien- to aparente de uno de los miembros inferiores, una asi- metría de los
pliegues, un desequilibrio pélvico, con una cresta iliaca más alta que la otra y en ocasiones
una li- mitación de la abducción de la cadera no abducida, por un acortamiento secundario de
los músculos aductores (Fig. 5).
Que se nos presenten caderas luxadas de forma prima- ria después de los 6 meses de edad
puede ser debido a 2 causas fundamentalmente:
2. La aparición de una luxación tardía secundaria a una hipoplasia acetabular, que podría estar
ocasionada por:
Una deformidad en abducción, tal y como hemos explicado anteriormente; b. una cadera
inestable autoestabilizada con un desarrollo deficiente del acetábulo que permite un
desplazamiento progre- sivo de la cabeza femoral.
Hace unos años la mayoría de las luxaciones congénitas de la cadera se presentaban a la edad
de la marcha, cuando los signos de la misma se hacían evidentes. Hoy en día, debido a que
los pediatras, en sus exploraciones rutinarias, suelen tener más presente este problema no es
infrecuente que nos lleguen niños con 6-7 meses con las caderas luxadas.
Aunque el número de luxaciones de caderas ha dismi- nuido de forma considerable desde que
se hace la ex- ploración sistemática de todos los R-N, en los últimos años ha habido un ligero
repunte debido a la llegada de niños nacidos en otros países con asistencia sanitaria menos
evolucionada y al inicio del tratamiento en hos- pitales de nuestro país con menor experiencia
en esta patología.
El diagnóstico a estas edades se hace mediante signos indirectos y sobre todo con el estudio
radiográfico.
La pauta que nosotros seguimos y que en general coin- cide con la llevada a cabo en otros
hospitales (14) es la siguiente:
Un problema especial lo plantean las luxaciones bilate- rales que precisan de una reducción
cruenta dada la di- ficultad de mantener la reducción de la primera mien- tras se manipula la
segunda. Nosotros recurrimos la fi- jación con una aguja de Kirschner de la cabeza femo- ral
al acetábulo.
No es excepcional encontrar a estas edades caderas lu- xadas de grado intermedio, es decir
con el centro de la cabeza femoral al nivel del reborde acetabular y que sin embargo se
reducen y mantiene con facilidad y que pro- bablemente correspondan a LUXACIONES
TARDÍAS, cuyo origen hemos comentado anteriormente.
Una cadera inestable o con una luxación ya establecida presenta unos defectos morfológicos
debidos a la ausencia de un movimiento concéntrico que es lo que es- timula el desarrollo
adecuado de los elementos de la ca- dera. Este déficit morfológico o DISPLASIA puede em-
peorarse o corregirse durante el desarrollo o crecimien- to del niño (DDC) y nosotros
debemos de poner los me- dios para que todo evolucione adecuadamente.
Por tanto, una vez reducida la cadera, debemos de ob- tener un buen centraje que facilite un
movimiento con- gruente (16). Esto se puede conseguir (Fig. 7):
1. Con una ortesis de abducción. Podemos mante- nerlas de forma permanente y por
consiguiente deben de permitir la deambulación o bien sólo para dormir por lo que su diseño
puede ser más simple y mantener sólo la separación de los miembros inferiores. La ortesis de
abducción suele ser el método empleado en lactantes una vez retirado el yeso.
Esta y otras técnicas son utilizadas para corregir LAS DISPLASIAS ACETABULARES
PRIMARIAS O SECUN- DARIAS A LUXACIONES, pero en cualquier caso es muy
importante tener presente que el acetábulo crece, horizontaliza su techo y se profundiza a
partir del cartí- lago trirradiado y por consiguiente es fundamental no provocar ninguna
lesión yatrogénica en el mismo.
El cierre del cartílago trirradiado es una de las secuelas más graves y de más difícil solución
(la mayoría de las veces insoluble) de las que podemos encontrarnos en la patología de la
cadera.
Finalizaremos todo este capítulo tratando, aunque sea brevemente LAS LUXACIONES DE
CADERA EN LOS NIÑOS MAYORES con las cabezas femorales por en- cima del borde
del acetábulo y que precisan antes de la reducción descenderla a la altura de su posición ori-
ginal.
Otra buena opción que cada vez adquiere más relevan- cia debido a que disminuye el número
de intervenciones y la estancia hospitalaria es la reducción quirúrgica, con tenotomía de los
aductores y del psoas, tal y como he- mos comentado anteriormente, que se acompaña de una
osteotomía femoral de acortamiento (18) (tanto como precise el fémur para descender a la
altura dese- ada), de derrotación y varizante si es necesario; En muchas ocasiones se la asocia
una corrección acetabular con un Salter (Fig. 8) o alguna de las técnicas comenta- das
anteriormente (19,20).
Como comentario final quiero hacer hincapié en que el éxito de la lucha contra las DDC debe
de basarse en la prevención de una luxación establecida y esto se consi- gue detectando las
inestabilidades al nacimiento y tra- tándolas adecuadamente. Defendemos, desde el con-
vencimiento, que aunque no desaparezcan completa- mente las luxaciones, sí que disminuyen
drásticamente si instauramos un sistema de detección precoz de las inestabilidades y las
deformidades en abducción.
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