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Traumatología Curso 2015-2016

Tema 10

Patología y algias del hombro.


ESQUEMA INICIAL DEL TEMA
1. Recuerdo anatómico.
2. Biomecánica. Profesor: Dr. Pedro Martínez Victorio.
3. Terminología y etiología. Comisionistas: Víctor Simón Frapolli
4. Síndrome subacromial.
5. Tendinopatía del manguito rotador.
6. Tendinopatía del biceps braquial.
7. Capsulitis adhesiva-artrofibrosis.

1. Recuerdo anatómico
Nota: este apartado se explicó en clase muy por encima, pero lo copio de la comisión anterior
porque lo considero de utilidad a la hora de afrontar el tema.

1.1 Estructuras óseas


Los huesos que forman la cintura escapular son:
a) Clavícula, que se articula con el acromion por su parte lateral.
b) Húmero, interviene la cabeza de dicho hueso.
c) Escápula, intervienen en la cintura escapular:
• La cavidad glenoidea se articula con la cabeza del húmero, pero al ser más pequeña que
la cabeza intervienen también partes blandas para mantener la estabilidad a este nivel
(rodete glenoideo, músculos y ligamentos).
• El acromion, que se articula con la clavícula y en su porción lateral se origina el
deltoides.
• La apófisis coracoides, que se une a la clavícula mediante los ligamentos
coracoclaviculares y en ella se inserta la cabeza corta del bíceps y el coracobraquial.
Estas estructuras pueden lesionarse ante diversos traumatismos violentos condicionando una
fractura o una fisura, o incluso es posible ver en RMN un edema óseo secundario a un
traumatismo sin que haya presencia de fractura.

1.2 Articulaciones
Hay dos articulaciones que, principalmente, pueden dar patologías: la articulación
glenohumeral y la acromioclavicular:

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a) Articulación glenohumeral. Principal articulación del hombro y la que soporta la mayor


parte del balanceo del hombro.
b) Articulación acromioclavicular. Es la articulación que más frecuentemente se luxa. Posee
entidades patológicas propias.
Aunque estas dos son las principales en el hombro también encontramos otras articulaciones:
articulación coracoclavicular, articulación escapulotorácica y la articulación virtual
subacromial.

1.3 Ligamentos
Los ligamentos que vamos a encontrar en esta articulación pueden ser tanto intrínsecos como
extrínsecos, además del rodete glenoideo.
a) Intrínsecos: ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior
b) Extrínsecos: ligamento coracoclavicular (porción trapezoide y conoide). Da estabilidad a la
articulación acromioclavicular, por lo que se ve afectado en la luxación de dicha
articulación.
c) Rodete glenoideo: estructura fibrocartilaginosa que rodea la cavidad glenoidea de la
escápula a modo de anillo. Ayuda a mantener la estabilidad glenohumeral. La articulación
glenohumeral no es congruente, pero el rodete ayuda a que el humero se aloje mejor en la
cavidad glenoidea y la articulación sea más estable al aumentar la superficie de contacto.
Es frecuente encontrarnos con desinserciones del rodete.

1.4 Tendones
a. Tendón de la porción larga del bíceps: es un tendón intraarticular y se inserta en la
porción superior de la glena. Su afectación provoca el denominado “hombro doloroso”.
b. Tendón de la porción corta del bíceps: se inserta en la coracoides y no suele ser tan
problemática.

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c. Manguito de los rotadores: formado por los tendones de los músculos supraespinoso,
infraespinoso y redondo menor (se insertan en el troquíter). Anatómicamente se incluye
en este grupo al subescapular (se inserta en el troquín) aunque clínicamente se considera
aparte. Se lesionan con mucha frecuencia, siendo la patología que más se ve en
traumatología del hombro.

1.5 Músculos
Los principales músculos que encontramos en
esta articulación son los que forman el
manguito de los rotadores y el subescapular.
a) Subescapular: se origina en la cara anterior
de la escápula, en la fosa subescapular y se
inserta en la parte anterior y media del
troquín. Es ROTADOR INTERNO Y
ESTABILIZADOR INDIRECTO del hombro.
Cabe destacar que algunos autores lo
incluyen como parte del manguito de los
rotadores.
b) Manguito de los rotadores: formado por el
supraespinoso, infraespinoso y redondo
menor. Su función es la ABDUCCIÓN Y
ROTACIÓN EXTERNA del hombro.

Nota: el supraespinoso (SE) hace abducción en los primeros grados, después esta acción la
lleva a cabo el deltoides (que no es capaz de hacer abducción si no la empieza el SE). En la
mayoría de los casos si el supraespinoso está incapacitado el deltoides no es capaz de hacer
abducción.

1.6 Bursas
Son estructuras serosas que se sitúan en zonas periarticulares para evitar el roce entre dos
estructuras óseas o entre una tendinosa y una ósea. Hay dos bursas:
a) Bursa subacromial: es la más
importante separando la cara
inferior del acromion de los
tendones del manguito
rotador.
b) Bursa subdeltoidea

Cuando se inflaman hablamos de


bursitis. Es una patología muy
frecuente y se suele ver en RMN.

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2. Biomecánica
La biomecánica de esta articulación es relativamente compleja. En ella es muy importante la
función que realizan los músculos del manguito (abducción y rotación externa), que se
encargan de fijar la cabeza del húmero a la glena y de hacer los primeros grados de la
abducción (sobretodo el supraespinoso), después es el deltoides el que continúa la
abducción.

3. Terminología y etilogía
Se suelen usar los siguientes términos:
a) Omalgia u hombro doloroso: dolor localizado en la región del hombro y sus alrededores.
b) “Periartritis de hombro”: fenómeno inflamatorio alrededor del hombro. Cada vez se usa
menos este término.

Lo importante es determinar la causa del dolor. Esta causa puede ser:


a) Intrínseca. Producida por afectación de un tendón, hueso, el rodete, etc. Estas causas son
las más importantes y van a ocasionar distintas patologías como el síndrome subacromial,
patología en el manguito de los rotadores y otras lesiones asociadas que afectan a la
porción larga del bíceps, subescapular y a la cápsula. Esta última origina capsulitis que
provoca, a su vez, rigidez del hombro.
b) Extrínsecas. Hay que tenerlas en cuenta para hacer diagnóstico diferencial. Algunos
ejemplos son: radiculopatía cervical, infarto agudo de miocardio que irradie a brazo, etc.

4. Síndrome subacromial
Es un proceso doloroso a nivel subacromial ocasionado por un pinzamiento repetitivo en el
tiempo al haber compromiso del espacio entre el acromion y el manguito de los rotadores. El
síndrome subacromial es la dolencia más frecuente del complejo articular del hombro.

Este síndrome se puede producir porque algunos pacientes tienen predisposición anatómica
debido a la forma de su acromion que origina una estrechez en el espacio entre la cabeza del
humero y el acromion. Origina opresión del manguito y posible bursitis.
El acromion puede tener tres formas según la clasificación de Bigliani:
a. Tipo I. Acromion plano. Hay un espacio ancho.
b. Tipo II. Acromion con una leve curvatura. No hay un pinzamiento excesivo.
c. Tipo III. Acromion con morfotipo
ganchoso. Condiciona un atrapamiento
en la zona más anterior del acromion. Es
el tipo que da normalmente el síndrome
subacromial.

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4.1 Clínica
La clínica se caracteriza por un dolor lateral del hombro, preferiblemente nocturno, y de
características mecánicas que se acentúan con la abducción del hombro, ya que es el
movimiento que provoca un mayor compromiso.

4.2 Exploración
Para realizarla llevamos a cabo la maniobra de
Neer. Para realizarla sujetamos el brazo del
paciente por debajo del codo y efectuamos una
elevación anterior del hombro junto con una
rotación interna y leve abducción. La otra mano
se ha de situar en la escápula del paciente. Para
considerar esta maniobra como positiva, debe
aparecer dolor durante el movimiento.
Además, los pacientes con síndrome subacromial
tienen arco doloroso de 60° a 120° en abducción
glenohumeral.

4.3 Diagnóstico
El diagnóstico se realiza mediante:
a) Clínica y exploración. Dolor y sus características, maniobra de Neer,...
b) Estudio radiológico. Podemos usar:
• Radiografía simple. Útil si la proyección axial es buena y podemos ver el lateral del
acromion y observar su morfología.
• RMN. Para el estudio de partes blandas: nos da información sobre los daños
subyacentes que pueda haber en el tendón, inflamación de la bursa (se vería más
blanca de lo normal),...
• Ecografía. En manos expertas puede medir el espacio subacromial y ve si hay afectación
a ese nivel.
c) Infiltración anestésica subacromial. Se realiza en la bursa. Si el dolor mejora o desaparece
tras la infiltración, confirmamos que hay afectación subacromial. Además de diagnóstica,
esta prueba también es terapéutica.

4.4 Tratamiento
El tratamiento puede ser médico o quirúrgico.
a) Tratamiento médico o conservador. Se realiza en las fases iniciales. Consiste en:
• Antinflamatorios.
• Fisioterapia. Con la fisioterapia es difícil ganar espacio subacromial pero podemos
• potenciar la musculatura.
• Infiltración de la zona con anestésico local y corticoides o PRP (Plasma Rico en
Plaquetas), en el caso de que persista el dolor con antinflamatorios y fisioterapia. El PRP

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se consigue sacando sangre al paciente, centrifugándola y cogiendo las plaquetas para


infiltrarle la zona.
b) Tratamiento quirúrgico. Se realiza cuando falla el resto de opciones (suele pasar en casos
de acromion tipo III o en deportistas que fuerzan continuamente la estructura). Se hace una
descompresión quirúrgica por artroscopia (acromioplastia) y con ella se pretende agrandar el
espacio subacromial. La técnica consiste en limar la zona con una fresa, actuando en la parte
más anterior y lateral del acromion. Se puede llegar incluso a clavícula.

5. Tendinopatía del manguito rotador


El tendón que más se afecta es el del músculo supraespinoso (90%), puesto que es el más
vulnerable al ser el más superficial y estar hipovascularizado. Posteriormente podrían
lesionarse los tendones de los demás músculos.

5.1 Etiología
a) Puede lesionarse secundariamente a un síndrome subacromial mantenido en el tiempo.
b) Se puede deber también a procesos degenerativos-tendinosis. Se da en pacientes mayores
de 60 años que debido al propio envejecimiento pierden la capacidad tendinosa. Se
aumentan las posibilidades de producirse si se asocia a síndrome subacromial.
c) Hipovascularización. Como hemos comentado anteriormente, el supraespinoso está
hipovascularizado, por lo que una compresión en él puede producir una isquemia que
determine alteración y daño celular.
d) Debido a traumatismos. Microtraumatismos repetidos y la sobrecarga de los rotadores, sobre
todo al realizar actividades con los brazos alzados por encima de la cabeza, provocan lesión.
e) Etiología mixta.

5.2 Procesos patológicos


Los procesos patológicos que puede sufrir el manguito son:
a) Tendinosis. También llamada tendinopatía aguda. Suele ocurrir en ancianos y no ocurre en
jóvenes (en estos últimos la tendinopatía más frecuente suele ser la rotura a partir de una
tendinitis leve debida a sobrecargas producidas generalmente por machacarse en los
gimnasios).
b) Tendinitis calcárea. Producido por un depósito de calcio en el tendón. El depósito de calcio
está promovido por el déficit de aporte sanguíneo a nivel del músculo correspondiente y
está asociado al proceso degenerativo del tendón (por ello más que tendinitis debería
llamarse tendinopatía). Es un hallazgo casual radiológico, ya que no produce síntomas. La
imagen que se ve es de una calcificación por encima de la cabeza humeral y por debajo del
acromion.
c) Rotura parcial. No hay solución de continuidad y se mantiene la inserción en el troquíter.
Puede ser intratendinosa, intraarticular o subacromial.
d) Rotura total. Hay solución de continuidad. La rotura se clasifica en tres grados según la

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retracción del tendón. Así tenemos:


• Grado I. Se rompe parte de la inserción pero la mantiene en la zona posterior por una
pequeña parte. Hay una pequeña desinserción pero no termina de desplazarse al haber
aún una parte adherida próxima al troquíter.
• Grado II. Hay desinserción total del tendón con una retracción moderada (llega más o
menos a la cabeza humeral). No hay conexión con el troquíter. Se puede recolocar.
• Grado III. El tendón está muy retraído, llegando incluso a la glena. Es extremadamente
difícil de recolocar, teniendo mal pronóstico.

Nota: La elasticidad del tendón también influye en la posibilidad de recolocación: si es elástico


favorecerá la recolocación, mientras que si es rígido por degeneración, no.

5.3 Clínica
La clínica va a depender del grado de la lesión. En general hay dolor subacromial de
características nocturas semejante al del síndrome subacromial (en zona lateral del hombro,
aunque en la tendinopatía a veces se irradia un poco más a la zona distal del brazo). Se
acentúa con la abducción del hombro y un déficit, en mayor o menor grado, de la abducción
glenohumeral y de la rotación externa.

5.4 Exploración
Tenemos que explorar el manguito para confirmar que está dañado el tendón. Tenemos
varios tipos de exploraciones según el músculo específico que vayamos a explorar:
a. Supraespinoso. Usamos el test de Jobe. El paciente se coloca con ambos brazos abducidos
90o y rotados internamente, y los antebrazos en pronación (pulgares hacia abajo). Para
considerar este test como positivo tiene que haber dolor o incapacidad de soportar la
fuerza externa. Cuando el test sea positivo nos indica patología del tendón del
supraespinoso.
b. Infraespinoso. Se realiza una rotación externa contra resistencia (maniobra de Patte). Se
realiza con el brazo en abducción de 90o y el codo flexionado 90o, entonces se le dice al
paciente que haga una rotación externa y se le aplica resistencia. A veces, es difícil
determinar si el tendón afectado es el del infraespinoso o el del redondo menor puesto
que llegan en común.
c. Subescapular. Aunque no pertenece al grupo muscular del manguito lo tenemos que

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explorar porque se puede lesionar. La exploración consiste en la retropulsión contra


resistencia del brazo del paciente desde la posición lumbar. Para ello se ha de llevar la
mano del paciente a la región lumbar, con la palma hacia fuera y le decimos al paciente
que la despegue.

5.5 Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la clínica y exploración junto con pruebas radiológicas y de imagen.
Entre estas pruebas encontramos:
a. Ecografía. Podemos ver los tendones con detalle y nos sirve para apreciar la existencia de
rotura.
b. RMN. Podemos ver los tendones con detalle y es la prueba con mayor fiabilidad (el tendón
se verá negro, mientras que si se retrae lo sustituirá una imagen blanca).
c. AtroRMN. Es una RMN con contraste intrarticular. Permite detectar pequeñas roturas no
visibles con Eco o RMN.
d. Artroscopia. Es una prueba tanto diagnóstica como terapéutica. Cuando introducimos el
cabezal superiormente al manguito solo veríamos el acromion y no la cabeza humeral (ésta
sólo la veríamos desde esta situación en el caso de que hubiera una rotura del
supraespinoso con retracción).

5.6 Tratamiento
a) Conservador. Se usa al inicio, cuando llevan poco tiempo de evolución. También se usa en
las tendinitis y en las roturas parciales. Consiste en:
• Tratamiento médico: antinflamatorios
• Fisioterapia
• Infiltraciones: corticoides o PRP (ayuda a cicatrizar e incluso tiene acción
antiinflamatoria).
b) Quirúrgico. Se usa cuando ha habido fracaso del tratamiento conservador (sigue doliendo)
o en casos de roturas completas. La técnica quirúrgica consiste en: reinsertar con arpones
el manguito, si hay rotura completa suturarla y en caso de rotura parcial secundaria a
síndrome subacromial acromioplastia. En los casos de grado I de rotura la reconstrucción
puede ser directa.

A veces, en fases avanzadas, se da una artropatía post-rotura del manguito rotador, sobre
todo en pacientes mayores que no han consultado durante el paso de los años. La cabeza del
húmero asciende porque no hay manguito rotador (como no hay “techo” que la proteja va
rozando con el acromion y termina produciendo una artrosis). Se aprecia en la Rx una fusión
glenohumeral con osteofitos. En estos casos tendremos que poner una prótesis invertida de
hombro (EXAMEN), únicamente indicada en esta situación, para que con sólo la acción del
deltoides se consiga un desplazamiento de la glena sobre la esfera que permita la abducción
del miembro (que previamente, con la ausencia de supraespinoso, no existía).
También existen prótesis anatómicas, que se usan en los demás casos.

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6. Tendinopatía del bíceps braquial


Hay que tener en cuenta que la porción larga del bíceps es intraarticular. Algunas escuelas
francesas sostienen que su función es únicamente la de producir dolor. Por esto, si se corta, la
capacidad funcional es muy buena y eliminamos el dolor.
La tendinopatía del bíceps es la que produce más patología y consiste en un dolor en cara
anterior que se acentúa con la flexión del codo y la supinación del antebrazo.

6.1 Exploración
Para la exploración usamos la maniobra de Yegarson.
Con esta maniobra se intenta detectar la inflamación de
la porción larga del bíceps. Se realiza con el hombro en
aducción y el brazo pegado al tórax y flexionado 90º.
Entonces realizamos resistencia a la supinación del
antebrazo y rotación externa del hombro. Este test es
positivo cuando hay dolor al realizar el movimiento.

6.2 Patologías de la porción larga del bíceps (PLB)


a) Inflamación (tenosinovitis): afectación e inflamación del bíceps y la vaina que lo recubre.
b) Rotura (SLAP, siglas que vienen a decir que se produce tanto en la parte anterior como en
la posterior de la región superior del labrum): puede ser parcial o total. Consiste en una
lesión en el ángulo superior lateral anteroposterior, en la inserción del rodete glenoideo.
Ante movimientos intempestivos el bíceps arranca el rodete glenoideo, siendo muy
frecuente en lanzadores de beisbol. Es característica la caída de la “bola” del bíceps (signo
de Popeye) y el “signo del hachazo”. Se diagnostica mediante ArtroRMN.

6.3 Tratamiento
a. Conservador. Igual que en el resto de patologías (inicial con antinflamatorios, fisioterapia e
infiltraciones). No suele ser efectivo ya que el dolor no cede.
b. Quirúrgico. Suele ser el tratamiento de elección. Puede consistir en una tenotomía (cortar
el tendón) o una tenodesis (cortar la inserción del tendón y anclarla en la corredera
bicipital del húmero). El uso de una técnica u otra depende de la edad del paciente:
• Pacientes añosos. Usaremos la tenotomía. Hay que tener en cuenta que con esta
técnica aunque se reduce la fuerza y la movilidad del bíceps, la afectación es mínima.
• Pacientes jóvenes, deportistas y/o trabajadores. Usaremos la tenodesis ya que con
esta técnica se mantiene la total fuerza y función del bíceps.

7. Capsulitis Adhesiva-artrofibrosis
No necesita de un contexto traumático. Es un proceso de rigidez progresivo en hombro por
fibrosis y formación de adherencias intra y periarticulares. La limitación que se produce es

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tanto activa como pasiva, mientras que en las otras patologías era solo activa.

7.1 Etiopatogenia
a) Inmovilización. El desuso de la articulación por un tiempo prolongado hace que se
produzca la capsulitis. Esta inmovilización se suele deber a que hay dolor en la articulación
por lo que el paciente no la mueve.
b) Diabetes mellitus. Es un factor agravante que puede favorecer la aparición de capsulitis en
el hombro independientemente de que haya patología asociada.

7.2 Clínica
La clínica se caracteriza por inmovilización y dolor severo difuso con bloqueo o anquilosis
articular. Son enfermos muy sintomáticos, por lo que cada vez movilizan menos la
articulación lo que, como hemos dicho, acentúa la rigidez y el bloque, produciéndose un
círculo vicioso.

7.2 Tratamiento
a) Conservador: fisioterapia. Es la forma menos agresiva de ganar movilidad. No suele
funcionar.
b) Quirúrgica: artrolisis + movilizaciones. Consiste en romper las adherencias mediante la
sección de la cápsula y los ligamentos. Se realiza por artroscopia, es difícil que no quede
alguna limitación tras la intervención porque afecta a todos los elementos de la
articulación. Tras la intervención es importante la movilización inmediata de la articulación
para evitar que se vuelvan a crear adherencias.

7.3 Seculas
Pueden quedar secuelas, como es la limitación permanente de la movilidad del hombro.

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