Sunteți pe pagina 1din 104

FUNDAŢIA ECOLOGICĂ GREEN

ŞCOALA POSTLICEALĂ F.E.G. BOTOSANI

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOMĂ

ÎNDRUMĂTORI:

GHEORGHITA GEANINA- Asistent Medical

ABSOLVENT:

PAVĂL ANDREEA IOANA


BOTOSANI

2018

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI

CU

PLEUREZIE TUBERCULOASĂ
CUPRINS

Motto.......................................................................................................................
1

Motivaţie.................................................................................................................
2

Capitolul I. Date generale despre pleurezia


tuberculoasă.......................................3

Prezentarea noţiunilor de anatomie şi fiziologie ale aparatului respirator........3

1.1.1. Anatomia aparatului


respirator...........................................................3
1.1.2. Fiziologia
respiraţiei.........................................................................10

1.2. Prezentarea teoretică a pleureziei


tuberculoase.............................................15

1.2.1
Definiţie.............................................................................................15

1.2.2.
Epidemiologie...................................................................................15

1.2.3.
Etiopatologie.....................................................................................16

1.2.4.
Morfopatologie.................................................................................17

1.2.5. Diagnostic
clinic...............................................................................18

1.2.6. Diagnostic
paraclinic........................................................................19

1.2.7. Diagnostic
pozitiv.............................................................................24

1.2.8. Diagnostic
diferenţial........................................................................25

1.2.9.Evoluţie.
Prognostic...........................................................................26

1.2.10.
Complicaţii.....................................................................................26
1.2.11.
Tratament........................................................................................26

1.2.12.
Profilaxie.........................................................................................29

Capitolul II. Ingrijiri generale de nursing. Rolul asistentei medicale în îngrijirea


pacientului cu pleurezie
tuberculoasă...................................................................30

2.1. Internarea pacientului în


spital.......................................................................30

2.2. Asigurarea condiţiilor de


spitalizare..............................................................31

2.3. Asigurarea condiţiilor igienice pacienţilor


internaţi......................................32

2.4. Urmărirea funcţiilor vitale şi


vegetative........................................................36

2.5. Alimentaţia
bolnavului...................................................................................40

2.6. Administrarea medicamentelor şi hidratarea


organismului...........................41

2.7.Recoltarea produselor biologice şi


patologice................................................42

2.8.Pregătirea pacientului în vederea investigaţiilor paraclinice şi a tehnicilor


impuse de
afecţiune...............................................................................................45
2.9. Educaţie pentru
sănătate.................................................................................48

2.10. Externarea
pacientului..................................................................................48

Capitolul III. Ingrijiri specifice. Prezentarea studiilor de


caz...............................49

Caz
I............................................................................................................49

Caz
II..........................................................................................................61

Caz
III.........................................................................................................72

Bibliografie...........................................................................................................8
1

MOTTO:
“Dacă folosim orice experienţă ca să ne sporim cunostinţele pentru a le
folosi spre binele omenirii, aceasta va produce o schimbare în noi şi în
lumea noastră; Cunoaşterea este putere!”

FRANCIS BACON
MOTIVAŢIE

Am ales această lucrare intitulată “Ingrijirea pacientului cu pleurezie


tuberculoasă”, deoarece am constatat că un număr tot mai mare al populaţiei, în
special tineri, suferă de această boală.

Incidenţa mare a pleureziei tuberculoase mi-a atras atenţia încă din timpul
stagiului practic, efectuat în Spitalul de Pneumoftiziologie Bacău.

M-a impresionat suferinţa pacienţilor şi amploarea înrăutăţirii calităţii


vieţii acestora precum şi lipsa cunoştinţelor legate de boală.

Lucrarea de faţă am întocmit-o pe baza cunoştinţelor acumulate în timpul


stagiului şi din literatura de specialitate. Pe perioada celor trei ani de studiu am
reuşit să acumulez cunoştinţele necesare despre această afecţiune, astfel încât să
pot acorda îngrijiri necesare unui pacient cu manifestările şi simptomatologia
pleureziei tuberculoase.

Sper ca această lucrare să-mi fie de mare ajutor în viitoarea mea meserie
de asistentă medicală prin perfecţionarea cunoştinţelor care servesc la păstrarea
sănătăţii, la recunoaşterea timpurie a bolii şi tratarea în bune condiţii a
pacienţilor cu pleurezie tuberculoasă.
CAPITOLUL I. – DATE GENERALE DESPRE PLEUREZIA
TUBERCULOASǍ

1.1. PREZENTAREA NOŢIUNILOR DE ANATOMIE ŞI


FIZIOLOGIE ALE APARATULUI RESPIRATOR

1.1.1ANATOMIA APARTULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care servesc la


efectuarea respiraţiei pulmonare : preluarea oxigenului din aerul ambient,
respectiv eliminarea dioxidului de carbon.

Aparatul respirator(Fig.1) este format din două categorii de organe:

- căi respiratorii: -superioare:-cavitatea nazală;

-faringel;

-inferioare: -laringele;

-traheea;

-bronhiile.
- plămânii: -organe la nivelul cărora au loc schimbul de gaze(oxigen şi
dioxid de carbon).

(Sursa: www.lefo.ro/aelbiologie)

Căile respiratorii

CAVITATEA NAZALĂ- formează primul segment al acestui aparat.

Nasul este o formaţiune medio-facială cu caracteristici specifice fiecărui individ


şi cu dublu rol: funcţional respirator şi olfactiv, îmbracă forma unei piramide cu
baza în jos. Nasul este alcătuit dintr-un schelet cartilaginos, compus din oasele
nazale.
FARINGELE este un conduct musculo-fibros, situat înaintea coloanei vertebrale
cervicale (C6) de unde se continuă cu esofagul.(Fig.2)

Faringele realizează legătura dintre fosele nazale şi laringe şi, dintre cavitatea
bucală şi esofag. Are formă de jgheab, deschis anterior şi este împărţit în trei
etaje:

● nazo-faringele, rinofaringele sau epifaringele;

● buco-faringele, orofaringele sau mezofaringele;

● larino-faringele sau hipofaringele.


Fig.2 Secţiune laterală a faringelui (Sursa: http://drpaulgarcesorl.es.)

Faringele este alcătuit din:

tunica externă, de înveliş sau adventicea faringelui;

tunica musculară formată din muşchii: -constrictori;

-dilatatori;

-ridicători ai faringelui;

- tunica submucoasă;

- tunica mucoasă.

AMIGDALELE: palatine, tubulare, faringiană, linguală, alcătuiesc inelul


limfoepitelial al faringelui, cu rol în apărarea organismului contra infecţiilor.

LARINGELE: este segment al aparatului respirator care are rol de a conduce


aerul spre plămâni şi în fonaţie.

Laringele are o formă tringhiulară cu baza în sus. Baza comunică cu laringo-


faringele printr-un orificiu, numit atitus laringis, care, anterior este delimitat de
epiglotă, posterior de cartilajele aritenoide şi lateral de repliurile epiglotico-
aritenoidiene, întinse între epiglotă şi cartilajele aritenoide.

În grosimea acestor plici se află cartilajele cuneiforme. Vârful laringelui se


continuă în jos cu traheea.

Feţele antero-laterale ale laringelui sunt formate de cele două lame ale
cartilajului tiroid şi de arcul cricoidului. Deasupra celor două lame ale
cartilajului tiroid se află membrana tirohioidiană care ajunge la osul hioid.
Feţele antero-laterale ale laringelui vin în raport cu glanda toridă şi cu muşchii
infrahioidieni.

Marginile posterioare ale laringelui sunt reprezentate de marginile posterioare


ale cartilajului tirodian şi vin în raport cu artera carotidă comună, vagul şi vena
jugulară internă.

Este format din: - adventice;

- schelet cartilaginos;

- articulaţii şi ligamente care unesc cartilajele între ele;

- muşchii laringelui;

- submucoasă;

- mucoasă.

Vascularizarea:♦ arterială dată de: - arterele tiroidine

- arterele bronşice

♦ venoasă dată de: - venele ce se varsă în vena jugulară internă

♦ limfatică: -vasele limfatice ajung în ganglionii:- cervicali

-
traheobronşici

-
mediastinali.

TRAHEEA-este un organ tubular ce se întinde de la a şasea vertebră cervicală,


până la vertebra a patra toracică unde se divide în cele două bronhii principale.
Traheea este situată în planul medio-sagital al corpului, înaintea esofagului.

Structura: -schelet fibro - cartilaginos

-adeventiceea - acoperă scheletul fibrocartilaginos

Bronhiile principale

Bronhiile principale, dreapta şi stânga rezultă din bifurcarea traheei la nivelul


celei de a patra vertebră toracică. Acestea pătrund în plămâni prin hil unde se
vor ramifica intrapulmonar formând arborele bronşic, la dreapta în trei bronhii
lobare (superioară, mijlocie, inferioară), iar la stânga în două bronhii lobare
(superioară si inferioară).

Bronhiile principale se ramifică progresiv în bronhii lobare, iar apoi în bronhii


terminale care se continuă cu canalele alveolare (ai căror pereţi prezintă dilataţii
în formă de saci), saci alveolari în care se deschid alveolele pulmonare.

Traheea şi bronhiile extralobulare au în pereţii lor inele cartilaginoase cu rol de a


menţine deschise căile respiratorii în condiţiile de presiune din inspiraţie şi
expiraţie.

Plămânii

Sunt organele principale ale respiraţiei, în număr de doi: drept şi stâng.

Sunt situaţi în cavitatea toracică, acoperiţi de două seroase pleurale, complet


separaţi între ei de mediastin.

Dimensiunile şi greutatea plămânilor variază cu vârsta, sexul, înălţimea, greutate


corporală şi în funcţie de inspiraţie şi expiraţie.

Greutatea plămânilor la adult este de aproximativ 1200 gr. – cel drept este mai
greu decât cel stâng.
Cavitatea totală – adică cantitatea de aer pe care o conţin cei doi plămâni este în
medie de 4500-5000 cm C.

Consistenţa plămânilor este moale, spongioasă şi foarte elastică. La naştere


plămînii au culoarea roşie, iar după primele respiraţii, roză.

La adulţi, culoarea plămânilor devine cenuşie.

Structura plămânilor: (Fig.3)

- lobi;

-segmente;

-lobuli;

-acini pulmonari.

1. Lobii pulmonari sunt cantităţi morfologice mari delimitate prin scizuri. Ei au


autoindependenţă structurală, funcţională şi patologică.

Lobii sunt organizaţi în segmente.

2. Segmentele -sunt unităţi morfologice delimitate perfect prin septuri


conjunctive.

-sunt alcătuite din lobuli.

3. Lobulul este o masă piramidală cu baza către suprafaţa externă a plămânului,


constituită din ramificaţii ale bronhiolelor şi vase de sânge, înconjurate de ţesut
conjunctiv.
Fig.3 Structura transversală a plămânului (Sursa:
http://www.paginamedicala.ro)

Lobulul este constituit din:

-bronhiola respiratorie;

-canale alveolare;

-alveole pulmonare.

4. Acinul pulmonar – constituie unitatea structurală şi funcţională a lobului


pulmonar.

Alveolele pulmonare reprezintă suprafaţa de schimb a plămânului. Peretele


alveolar este adaptat schimburilor gazoase şi este format din:
-un epiteliu alveolar unistratificat, aşezat pe o membrană bazală.

-ţesut conjunctiv bogat în fibre elastice în care se găseşte o reţea de capilare


provenite din ramurile terminale ale arterei pulmonare.

VASCULARIZAŢIA PLĂMÂNILOR (Fig.4)

Fig.4 Vascularizaţia plămânilor ( Sursa: http://www.aelbiologie.lefo.ro )

Plămânii au o dublă vascularizaţie: nutritivă şi funcţională.

Vascularizaţia nutritivă este asigurată de arterele bronşice, ramuri ale


arterei aorte toracale, care aduc la plâman sânge cu oxigen pentru arborele
bronşic, parenchimul pulmonar şi pereţii arterelor pulmonare, deoarece
acestea din urmă conţin sânge cu CO2. Arterele bronşice intră în plămân prin hil
şi însoţesc arborele bronşic, ajungând numai până la nivelul bronhiolelor
respiratorii, unde se termină în reţeaua capilară, de la care pornesc venele
bronşice ce aduc sângele cu CO2 în sistemul venelor azygos, acestea
terminându-se în vena cavă superioară.
Vascularizaţia nutritivă a plămânului face parte din marea circulaţie.

Vascularizaţia funcţională aparţine micii circulaţii. Ea începe prin trunchiul


pulmonar care îşi are originea în ventriculul drept. Trunchiul pulmonar aduce la
plămân oxigen încărcat cu CO2. După un scurt traiect se împarte în artera
pulmonară dreaptă si stângă, pătrunzând fiecare în plămânul respectiv prin hil.

În plămân, arterele pulmonare se divid în ramuri ce însoţesc


ramificaţiile arborelui bronşic până în jurul alveolelor, unde formează reţeaua
capilară perialveolară. La acest nivel, sângele cedează CO2 şi primeşte O2. De
la reţeaua capilară pornesc venele pulmonare (câte două pentru fiecare plămân).
Ele ies din plămân prin hil şi se duc spre atriul stâng.

Limfa plămânului este colectată de ganglionii din hilul plămânului.

Inervaţia plămânilor provine din plexul bronhopulmonar. Fibrele parasimpatice


determină bronhoconstrucţia şi secreţia glandelor din mucoasa bronşica, iar cele
simpatice determină bronhodilataţie.

Pleura

Fiecare plămân este învelit de o seroasă numită pleură. Pleura reprezintă o foiţă
parietală care captuşeste pereţii toracelui şi o foiţa viscerală care acoperă
plămânul pătrunzând şi în scizuri (Fig.5). Între cele două foiţe există o cavitate
virtuală numită cavitatea pleurală, în care se află o lamă fină de lichid pleural. În
cavitatea pleurală există o uşoară presiune negativă care obligă cele doua foiţe să
stea lipite una de celelalte. Cele două foiţe ale pleurei se continuă una cu cealaltă
la nivelul hilului.
Cavitatea pleurală devine reală când între cele două foiţe ale pleurei se
acumulează: -aer →pneumotorax

-sânge →hemotorax

-lichid →hidrotorax

-puroi →piotorax

-limfa →kilotorax

Fig. 5 Pleura (Sursa: www.medicalplace.ro )

Vascularizaţie şi inervaţie

Arterele foiţei parietale provin din arterele intercostale, toracică internă şi


frenică superioară. Arterele foiţei viscerale vin din arterele bronhice.
Sângele venos al celor două foiţe pleurale se varsă în venele omonime care
însoţesc arterele.

Limfaticele foiţei viscerale merg spre nodurile pulmonare, iar cele ale pleurei
parietale sunt drenate spre nodurile mediastinale posterioare, intercostale,
sternale şi nodurile frenice.

Prin formaţiunile limfoide pe care le conţin, pleurele au posibilităţi de apărare în


cazul unor infecţii.

Nervii foiţei parietale vin din nervul frenic şi din nervii intercostali, iar a foiţei
viscerale sunt ramuri vagale şi simpatice care deservesc concomitent şi
plămânii. Nervii sunt senzitivi.

Mediastinul: este o regiune topografică limitată lateral de feţele interne ale


celor doi plămâni, inferior de diafragmă, anterior de stern, iar posterior de
colana vertebrală toracică şi de către extremităţile posterioare ale coastelor.

În mediastin se găsesc :

-inima;

-vasele mari;

-vena cavă superioară şi vena cavă inferioară;

-cele patru vene pulmonare;

-artera aortă;

-trunchiul pulmonar;

-traheea şi cele două bronhii principale.


1.1.2FIZIOLOGIA RESPIRAŢIEI

Respiraţia reprezintă o funcţie care asigură eliminarea CO2 şi aportul O2 către


celulele organismului.

Această funcţie cuprinde trei etape:

-etapa pulmonară

-etapa sangvină

-etapa tisulară

ETAPA PULMONARĂ

- realizează primul moment al schimburilor gazoase. La nivelul membranei


alveola capilară, O2 trece din aerul alveolar în sânge, iar CO2 în sens invers.

Procesele ce au loc în timpul etapei pulmonare sunt:

-ventilaţia

-difuziunea gazelor

-circulaţia

Ventilaţia reprezintă pătrunderea aerului încărcat cu oxigen în plămâni şi


eliminarea aerului încărcat cu dioxid de carbon. Ventilaţia are doi timpi:
inspiraţia şi expiraţia.

Inspiraţia (Fig.6) este un act activ, constă în contracţia muşchilor respiratori şi


are ca rezultat mărirea de volum a cutiei toracice prin mărirea diametrelor
(longitudinal sau vertical) prin contracţia diafragmului antero-posterior şi
transversal, prin orizontalitatea, ridicarea şi rotaţia coastelor, prin contracţia
muşchilor intercostali interni.
Plămânii urmează expansiunea cutiei toracice, presiunea intrapulmonară scade
cu 2-3 mm Hg faţă de cea atmosferică şi aerul atmosferic pătrunde în plămâni.

Fig.6 Mecanismul inspiraţiei (Sursa: http://www.e-scoala.ro)


Expiraţia (Fig.7) este un proces pasiv în condiţii obişnuite şi constă în revenirea
cutiei toracice la volumul iniţial în momentul în care muşchii respiratori se
relaxează, plămânii se retractă.

În interiorul plămânului se creează o presiune superioară cu 2-4 mm Hg celei


atmosferice, ceea ce permite ca o parte din aerul introdus anterior să fie
expulzat.

Numărul mişcărilor respiratorii în stare de repaus este:

-16 resp./min la bărbaţi

-18 resp/min la femei


Fig.7 Mecansimul expiraţiei (Sursa: http://www.e-şcoala.ro)

Difuziunea gazelor (Fig.8) este procesul prin care oxigenul din alveolele
pulmonare trece în capilarele perialveolare şi CO2 din capilare trece în alveolele
pulmonare.

Este influenţată de:


-diferenţa de presiune a O2 din aerul alveolar şi concentraţia O2 din sânge;

-starea peretelui alveolar;

-mărimea suprafeţei alveolare.

Fig.8 Difuziunea gazelor (Sursa: http://www.e-scoala.ro )


Etapa circulatorie

-constă în conducerea oxigenului prin vasele arteriale la ţesuturi şi a CO2 adus


de la ţesuturi, prin vasele venoase, la plămâni, pentru a se elimina.

-reprezintă schimbul de gaze dintre sânge şi ţesuturi, cu ajutorul unui sistem


enzimatic complex.

VOLUMELE ŞI CAPACITĂŢILE PULMONARE

Volumele pulmonare reprezintă cantitatea de aer ce se găseşte în plămâni în


diferite poziţii ventilatorii şi depinde de vârstă, sex, înălţime, greutate corporală.

1.Volumul curent (V.C) este volumul de aer inspirat şi expirat în timpul


respiraţiei normale; este de 500 ml de aer în repaos iar la efort muscular creşte.

2.Volumul inspirator de rezervă (V.I.R) este volumul de aer care mai poate fi
inspirat în plămâni la sfârşitul unei inspiraţii de repaos, printr-o inspiraţie
forţată(2000 ml).

3.Volumul expirator de rezervă (V.E.R) este volumul de aer ce poate fi


expulzat din plămâni la sfârşitul unei expiraţii de rapaos dacă individual face o
expiraţie forţată (1500 ml).

4.Capacitatea vitală (C.V) este egală cu suma dintre volumul inspirator de


rezervă, volumul curent şi volumul respirator de rezervă.
C.V.=V.I.R.+V.E.R.+V.C.

Valoarea sa normală este de 3000-5000 ml , dar poate varia în circumstanţe


fiziologice dar mai ales patologice.

5.Volumul rezidual (V.R) reprezintă volumul de aer care rămâne în plămâni şi


după o expiraţie forţată (1200 ml).

6.Capacitatea pulmonară totală este egală cu capacitatea vitală plus volumul


rezidual, reprezentând volumul maxim până la care pot fi expansionaţi plămânii
prin efort respirator maxim (5800ml)

C.V.+V.R.=capacitate pulmonară totală

7.Volumul expirator maxim pe secundă (V.E.M.S) reprezintă cantitatea de aer


eliminat în prima secundă a unei expiraţii forţate şi maxime după o inspiraţie
maximă.

8.Volumul respirator pe minut este cantitatea totală de aer deplasată în


arborele respirator în fiecare minut şi este egal u produsul dintre volumul curent
şi frecvenţa respiratorie (volum curent-500ml; vrecvenţa respiratorie 16
resp./min), fiind egal cu 6 l/min. In diferite condiţii fiziologice şi patologice,
aceste valori se pot modifica foarte mult.

1.2. PREZENTAREA TEORETICĂ A PLEUREZIEI TUBERCULOASE

1.2.1.Definiţie:

Pleurezia tuberculoasă este definită ca acumulare de lichid în cavitatea


pleurală, ca rezultat al localizării de leziuni specifice tuberculoase la acest nivel.
Fig.9 Pleurezie tuberculoasă (Sursa: http://sanatate.bzi.ro)

1.2.2.Epidemiologie

Ponderea pleureziei bacilare, ca manifestare a tuberculozei aparatului respirator


se situează în jur de 11%. La vârstele mai înaintate, etiologia tuberculoasă scade
în favoarea celei neoplazice. Referitor la repartiţia pe sexe, raportul este 2/1 în
favoarea sexului masculin.
1.2.3.Etiopatologie

Pleurezia TBC este produsă de bacilul Koch. Germenii provin mai ales din
leziuni pulmonare,mai rar din focare extrapulmonare (osoase, ganglionare,
genitale,etc).

Calea de diseminare poate fi limfohematogenă sau prin contagitatea bacilului


Koch sau mycobacterium teburculosis care este o bacterie având formă de bacil
de dimensiuni mici de 0,7µ, cu o structură complex, alcoolo-acido-rezistentă,
aerob, cultivabil pe medii solide (Lowenstein-Jensen) sau lichide, nu se
dezvoltă în natură ci numai ca parazit în organismul uman şi a unor animale. Are
o virulenţă şi o patogenitate crescută.

Sub aspect etiopatogenic, pleurezia tuberculoasă trebuie considerată în special


ca o manifestare a tuberculozei adultului. Cel mai frecvent este întalnită la
adultul tânăr, când poate constitui revelaţia unei primoinfecţii. Frecvenţa
pleureziei ca manifestare a primoinfecţiei tardive este de aproximativ 20%. Cu
cât vârsta la care apare pleurezia este mai mare, cu atât etiologia tuberculoasă
este mai puţin probabilă. Coexistenţa cu determinări pulmonare active sau
inactive impune eticheta pe pleurezii tuberculoase “de însoţire”, aparţinând
stadiului secundar.

Calea de pătrundere a germenilor la nivelul pleurei este fie pe cale hematogenă,


fie pe cale limfatică, fie prin contaminare sau chiar deversare de conţinut cazeos
de la un focar subpleural.

Studii mai vechi şi mai recente au demonstrat, de asemenea, că singura prezenţă


a bacililor tuberculoşi în cavitatea pleurală nu determină formarea
epanşamentului decât dacă la nivelul pleurei s-a instalat hipersensibilitatea.
Prezentă la nivelul pleurei în majoritatea cazurilor de leziuni cu aspect miliar,
justifică faptul că principalul mecanism de transmitere este diseminarea
hematogenă. Apariţia unor focare nodulare în zonele apicale pulmonare (în
timpul sau imediat după pleurezie) este tot consecinţa diseminării hematogene.

Studiile anatomopatologice, precum şi tomografia computerizată au demonstrat


existenţa unor focare cazeoase mici, subpleurale, în timpul dezvoltării pleureziei
tuberculoase, focare neevidenţiate de către radiologia convenţională, dar care
constituie foarte probabil prin ruperea lor, sursa cea mai frecventă de bacili
pentru cavitatea pleurală.

Leziunile miliariforme de la nivelul pleurei s-ar explica prin capacitatea


celulelor, structurilor pleurale de a fagocita bacilii, realizând însămânţări
multiple, asemănătoare cu cele determinate de diseminarea hematogenă.

Riscul de a face o tuberculoză pulmonară după un interval de 2-5 ani în cazul în


care o pleurezie nu a fost tratată corect este cuprinsă între 25% şi 50%.

Pleurezia care aparţine stadiului secundar al ftiziei recunoaşte în special un


mecanism de diseminare din aproape în aproape şi eventual deversare de
conţinut cazeos în cavitatea pleurală .

Tabelul rezumă mecanismele patogenice ale pleureziei tuberculoase.

Stadiu Mecanism
Stadiu primar -contiguitate cu leziuni parenchimatoase
sau ganglionare

-diseminare hematogenă

-diseminare limfatică

-hipersensibilizare

-contiguitate
Stadiul secundar
-diseminare limfatică

-deversare de conţinut cazeos din focare


juxtapleurale

Factori favorizanţi - surmenajul fizic şi intelectual, subalimentaţia, unele boli


infecţioase acute, expunerea la frig, fumatul, sarcină, alăptare, boli debilizante
(diabet zaharat, alcolism, etc.)

1.2.4.Morfopatologie

Elementul principal morfopatologic este constituit de foliculul tuberculos însoţit


de o reacţie inflamatorie pleurală importantă.

Aspect macroscopic

Vizualizarea cavităţii pleurale permite evidenţierea a numeroase granulaţii gri-


albicioase, repartizate uniform pe toată pleura. Frecvent apar bride şi aderenţe.
În stadii mai avansate, modificările îşi pierd din specificitate apărând ca reacţii
inflamatorii congestive, cu depozite fibrinoase importante, uneori hemoragice.

Proliferarea straturilor pleurale formează neomembrane cu structura


granulomatoasă specifică care ulterior se transformă fibros.

Lichidul din cavitatea pleurală este serocitrin,mai rar hemoragic.

Aspect microscopic.

Pleura apare denudată prin distrugerea stratului mezotelial. Stratul conjunctivo-


vascular submezotelial apare hiperemiat şi acoperit cu depozite de fibrina. În
stratul subseros se găseşte ţesut de granulaţie şi formaţiuni gigantofoliculare, în
general necazeificate.

Vindecarea plămânului se realizează prin resorbţia lichidului, cu posibilitatea de


restituitio ad integrun. Denudarea mezoteliului pleural, dezvoltarea ţesutului de
granulaţie şi depozitele de fibrină sunt cauzele frecvente ale formării
pahipleuritei sau/şi aderentelor pleurale. Acestea influenţează funcţia
respiratorie prin tulburările de distensibilitate pulmonară.

1.2.5.Diagnostic clinic

Debutul plureziei tuberculoase este în general acut, dar poate fi şi debut insidios
(30% din cazuri).

Cel mai frecvent, manifestările acute sunt precedate de o perioadă de astenie,


subfebrilitate, fatigabilitate, tuse seacă, scăderi în greutate, diminuarea
apetitului, constituind aşa-zisa “fază de împregnare bacilară”.

Durerea (junghiul) iniţial puternică, are tendinţa de diminuare odată cu


acumularea lichidului, ea are toate caracterele durerii pleurale, se modifică cu
respiraţia, tusea şi poziţia. Pacientul poate adapta o poziţie antalgică spre partea
bolnavă, pentru a reduce mişcările costale ,de aceea preferă să se culce pe partea
bolnavă.

Febra întâlnită de obicei în debutul acut, scade progresiv dupa 2-3 săptămăni
sau chiar mai rapid. În cazul debutului insiduos ascensiunile termice sunt
constante, valorile fiind în general sub 38˚.

Tusea este în general uscată. Se accentuează adesea cu modificarea poziţiei


pacientului.

Dispeneea este în relaţie directă cu volumul revărsatului pleural.

Semnele fizice – matitatea, abolirea murmurului vezicular şi al vibraţiilor vocale


atestă prezenţa lichidului în cavitatea pleurală.

Când volumul lichidului este mediu, suflul pleuratic se percepe spre limita
superioară a revărsatului pleural.

În faza preexudativă apar frecături pleurale însoţite de durere.


În faza de resorbţie durerile dispar. De obicei hemitoracele pe partea bolnavă
are mişcări mai reduse datorită durerilor sau desolidarizării peretelui toracic de
perenchimul pulmonar prin interpunerea epansamentului.

La bolnavii cu revărsat pleural în cantitatea mare, apare bombarea hemitoracelui


pe partea bolnavă. În această situaţie pot fi prezente deplasarea mediastinului şi
cordului, şi eventual matitate în spaţiul Traube.

1.2.6 .Diagnostic paraclinic

La un volum de lichid pleural cuprins între 200-400 ml se poate vizualiza


radiologic opacitate omogenă, care ocupă sinusul costo diafragmatic sau baza
hemitoracelui, cu limita superioară estompată, descriind o linie oblică sau o
curbă cu concavitatea către hil şi cu o prelungire liniară către axial. Pe partea
respectivă diafragmul are conturul şters. Din profil, limita superioară a opacităţii
apare ca o linie curbă cu concavitatea în sus.(Fig. 10)

Examenul radiologic

Fig.10 Examen radiologic (Sursa: http://www.imed.ro)

Pleureziile datorate proceselor inflamatorii întinse sunt mai puţin mobile, cum
este şi cazul pleureziilor tuberculoase.
Pleureziile voluminoase apar ca opacităţi întinse, ocupând un hemitorace,
păstrând transparenţa vârfului plămânului; hemitoracele în acest caz este mărit
de volum, iar mediastinul este împins spre partea sănătoasă.

Intradermoreacţia sau testul cutanat la tuberculina este utilizat ca metodă


convenţională curentă pentru depistarea infecţiei cu Mycobacterium
tuberculosis. Singurul test acceptat în scop diagnostic şi epidemiologic dintre
cele folosite este IDR Mantoux.

Testul tuberculinic este utilizat:

• în scop diagnostic pentru evidenţierea sensibilizării la tuberculină în cazul unei


suspiciuni de infecţie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare de TB;

• ca metodă de investigaţie epidemiologică;

• pentru toţi copii simptomatici suspecţi de TB;

• pentru pacienţii cu infecţie HIV;

• pentru copii la intrarea în centre de plasament, şcoli ajutătoare, şcoli de


corecţie şi alte instituţii cu risc;

• pentru aprecierea eficienţei vaccinării BCG.

Tehnica testării tuberculinice (FIG.11)

Materiale necesare efectuării testului tuberculinic (metoda Mantoux) sunt:

• produsul biologic-tuberculina (se verifică valabilitatea şi calitatea produsului


biologic);

• seringa etanşă de unică folosinţă de 1 ml divizată în 0,10 ml, prevazută cu ac


special pentru injecţii intradermice (de 10 mm, cu bizou scurt);
• soluţie dezinfectantă-alcool de 75%, vata;

Locul inoculării: de preferat, faţa anterioară a antebraţului stâng, treimea medie,


în tegument sănătos.

Fig.11 Tehnica testării la 2 unităţi PPD (Sursa: http://www.medikal.ro/)

Tehnica administrării trebuie să fie foarte riguroasă, după cum urmează:

• verificarea valabilităţii şi calităţii produsului biologic;

• dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar;

• întinderea pielii de pe faţa ventrală a antebraţului pentru a facilita introducerea


strict intradermică a tuberculinei;
• se injectează intradermic 0,1 ml PPD care realizează de obicei o papulă
ischemică de 5-6 mm, cu aspect de “coajă de portocală”; aceasta nu trebuie
tamponată după ce s-a extras acul.

IDR corectă este confirmată de lipsa sângerării şi de obţinerea papulei. Citirea


rezultatului se face între 48-72 de ore (ideal la 72 ore) de la administrare, când
induraţia este maximă şi reacţia nespecifică dispare.

Se măsoară diametrul transversal al zonei de induraţie ( nu al eritemului) cu


ajutorul unei rigle transparente. Eventual se marchează limitele, după ce au fost
palpate şi delimitate exact punctele extreme ale diametrului transversal. Se
recomandă ca citirea să nu se facă după 72 de ore, întrucât se subestimează
rezultatul.

Vaccinarea BCG induce în mod obişnuit pentru 3-4 ani o reacţie care de obicei
nu depaseste 10 mm. O reactie mai intensă traduce foarte probabil infecţia
naturală cu Mycobaterium tuberculosis.

Interpretarea testului (FIG.12)


Fig.12 Interpretarea testului (Sursa: http://www.medikal.ro/)

Reacţia pozitivă: se consideră reacţie pozitivă o reacţie inflamatorie/induraţie de


peste 10 mm la locul inoculării, care apare până la 72 de ore de la injectare.
Induraţia este reliefată, eritematoasă, delimitate net de restul tegumentului
normal.

O reactie pozitivă semnifică numai infecţia cu Mycobaterium tuberculosis şi nu


poate fi argument pentru TB boală. O reacţie intensă locală nu semnifică
obligatoriu prezenţa bolii , însă sugerează mai degrabă o infecţie cu
Mycobaterium tuberculosis decât o reacţie încrucişată cu alte microbacterii sau
cu vaccinarea BCG.

Convenţional se admite că:

• reacţia sub 9 mm semnifică alergie postvaccinala BCG (în primii ani


după naştere) sau infecţie cu microbacterii atipice;
• reacţia moderată 10-14 mm, sugerează infecţia cu Mycobaterium
tuberculosis;

• reacţia intensă peste 15 mm(hiperergia), cu/fară ulceraţii, flictene, nu


semnifică neapărat TB active, ci doar probabilitatea unui risc crescut de
evolutivitate a leziunilor.

Reacţia (intens) pozitivă la PPD este marker al infecţiei TB, nu certifică


TB active. Dacă rezultatul testului a fost pozitiv, repetarea lui nu mai furnizează
informaţii suplimentare şi nu mai este indicată!

Virajul tuberculinic constă în pozitivarea unei testări care succedă uneia


cu rezultat negativ şi, dacă nu este consecinţa unei vaccinări BCG, traduce o
infecţie de dată recentă.

Reacţia negativă (anergia) reprezintă lipsa de răspuns la injectarea ID a


tuberculinei şi poate fi întâlnită în mai multe situaţii:

• organismul testat este neinfectat;

• organismul este infectat şi se află în faza antealergică;

• organismul este infectat, dar testul este efectuat dupa o boală


anergizantă;

• stingerea hipersensibilităţii după tratament sau spontan.

O reacţie negativă la PPD sugerează o afecţiune netuberculoasă, dar nu


exclude diagnosticul TB.

Reacţiile fals-pozitive pot fi cauzate de:

• tehnica sau citirea defectuasă;

• alte infecţii micobacteriene atipice;

• vaccinare BCG;
• reacţii încrucişate cu alţi antigeni bacterieni (ex:ASLO în cantitate mare).

Reacţii fals negative pot fi determinate de:

• inactivarea produsului prin expunere la lumină şi caldură, diluţii impropii,


denaturări biochimice, contaminare, adsorbţie parţială pe pereţii fiolei;

• tehnica defectuasă de administrare: prea puţin produs, tamponare energică


după injectare, sângerare;

• erori de citire.

Examenul lichidului pleural (Fig. 13)

Puncţia pleurală (toracocenteza) este un examen indispensabil pentru precizarea


diagnosticului de pleurezie, când semnele clinice nu sunt evidente şi pentru a
preciza natura lichidului. Dacă reacţia Rivalta este pozitivă, bogată în albumină,
este un exudat de natură inflamatorie, confirmă pleurezia tuberculoasă.
Fig.13 Puncţia pleurală (Sursa: http://www.sfatulmedicului.ro)

- Aspectul lichidului pleural este de obicei serocitrin (peste 90% din cazuri) şi
rareori hemoragic(6- 10%).

- Foarte rar pleurezia tuberculoasă evoluează cu lichid purulent (empiem pleural


tuberculos).

Determinări biochimice

- proteinele pleurale - cu valoarea peste 30g/l nu aduc elemente de certitudine


pentru etiologia tuberculoasă;
- glicopleuria - în cazul în care valorile depăşesc 1 gr/l confirmă etiologia
tuberculoasă, cu condiţia ca prelevarea lichidului să fie facută “a jeune”,
întrucât valorile glicopleuriei sunt influenţate de nivelul sanguin;

- adenozin desaminază (ADA) - valorile acesteia cresc în pleurezia tuberculoasă,


pleurezia reumatoidă şi bolnavii cu emfizem;

- determinări simultane de ADA şi raportul lizozim pleural / lizozim plasmatic =


în care valorile raportului cresc peste 2, diferenţiază pleurezia neoplazică de cea
tuberculoasă;

Examenul citotolic

Sub raport citologic, în lichidul pleural, în cazul pleureziei tuberculoase, se


constată un procent mare de limfocite-peste 80% .Prezenţa limfocitelor nu este
specifică etiologiei tuberculoase, ea apare şi în lichidul provenit de la alte
categorii etiologice: cancer, viroze ,boli cardiovasculare, colagenoze, ceea ce
reduce substanţial din valoarea orientativă diagnostică a acestei determinări.

În stadiile iniţiale ale plureziei tuberculoase, prezenţa polinuclearelor neutrofile


pot ajunge la procente de până la 50% iar eozinofilele pot creşte în fazele
reparatorii.

În lichidul pleural tuberculos, procentul şi numărul absolut al limfocitelor T este


mai mare ca în sânge, în timp ce procentul şi numărul absolute al limfocitelor B
este mai mic.

De asemenea, în absenţa sau numărul mic al mezoteliilor în lichidul pleural ar


constitui un argument pentru etiologia tuberculoasă.

Examenul bacteriologic
- oferă elementul de certitudine etiologică. Examenul bacteriologic de rutină,
microscopic şi cultura este pozitiv într-un procent de aproximativ 11%.

Examenul morfopatologic al pleurei

- este elementul esenţial al investigaţiei pleurei prin introducerea puncţiei


bioptice – metoda de investigaţie cu un bun randament, lipsită practic de
incidente şi accidente grave. În cazul pleureziilor tuberculoase se pun în
evidenţă foliculi tuberculoşi cu peste 80% din cazuri.

Alte metode de diagnosticare: toracoscopie sau chiar toracotomie.

1.2.7.DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul pozitiv al pleureziei tuberculoase se bazează, în primul rând pe


confirmarea bacteriologică şi histologică, capabile împreună să asigure
diagnosticul la peste 85% din cazuri.

Argumentele mai importante pentru etiologia tuberculoasă pot fi astfel


rezumate:

- vârsta sub 35-40 de ani;

- lichid serocitrin cu predominanţă de limfatice;

- proteine în lichidul pleural peste 30 g/l şi glicopleuric sub 0,8 g/l;

- IDR pozitivă la tuberculină sau care se pozitivează după 4-6 săptămâni de


tratament tuberculostatic;

- ADA crescută în lichidul pleural;

- raportul lizozim pleural / lizozim plasmatic peste 2;


- vindecare cu sechele;

- evoluţie favorabilă sub tratament cu medicamente tuberculostatice.

1.2.8.DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diferenţierea se face în primul rand cu pleurezia neoplazică.

Elementele de diferenţiere sunt:

- existenţa tumorii primare;

- cantitate de lichid mai mare care se reface rapid după evacuare;

- nu este prezentă febra sau subfebrilitatea decât în mod excepţional;

- lichidul este frecvent hemoragic;

- citologia pune în evidenţă mezotelii alterate şi celule neoplazice;

- tratament tuberculostatic este insuficient şi boala merge către agravare treptat;

- durerile au caracter progresiv;

- debut iniţial acut într-un context epidemic sugestiv;

- serologia pozitivă pentru micoplasmă, chlamidii sau rickettsii;

- evoluţie favorabilă sub eritromicină sau tetraciclină.

In pleureziile cardiace apar :

- isuficienţă cardiacă;

- sunt de obicei bilaterale;

- dispare sub tratament cu tonice-cardiace şi diuretice.


Pleureziile de origine pancreatică - se localizează de obicei pe partea stângă.

- coexistenţa cu simptomatologica pancreatică: -dureri abdominale;

-vărsături.

- sunt frecvent hemoragice;

- amilaza pleurală este crescută, depăşind cu mult valorile sanguine.

În pleureziile din colagenoze:

- aspectul clinic este mai zgomotos;

- revărsatele sunt adesea bilaterale;

- au volumul mic;

- sunt prezente semene de afectare şi a altor aparate sau organe (piele, rinichii,
articulaţie).

1.2.9.EVOLUŢIE.PROGNOSTIC

Pleurezia tuberculoasă poate evolua spontan favorabil lăsând de obicei sechele


de tipul simfizelor sau pahipleuritelor fibroase sau fibro-calcare.

Sub tratament tuberculostatic evoluţia este în general favorabile cu resorbţia


totală a lichidului în 2-3 săptămâni, dar sechelele în aceste condiţii nu sunt deloc
neglijabile.
1.2.10.COMPLICAŢII

Transformarea purulentă a lichidului era frecventă doar în perioada


preantibiotică.

Pleurezia tuberculoasă netretată sau tratată incorect, chiar dacă evoluează


favorabil , prezintă un risc ftiziogen remarcabil, 25-30% din pacienţi fac
tuberculoza pulmonară în urmatorii 2 ani.

1.2.11.TRATAMENT

Obiectivele principale ale tratamentului se referă la:

1.resorbţia rapidă a lichidului

2.prevenirea sechelelor şi a determinărilor tuberculoase pulmonare sau în alte


organe

3.asigurarea unei funcţii pulmonare normale.

Mijloacele terapeutice prin care se realizează obiectivele tratamentului sunt:

- tratament igieno-dietetic.

- medicaţia tuberculostatică

- medicaţia antiinflamatorie

- kineziterapia

Tratament igieno-dietetic

Cuprinde repausul la pat în tot timpul perioadei febrile, cu reluarea activităţii


normale după cel puţin 6 luni de afebrilitate. Camera trebuie să fie încălzită
potrivit şi bine aerisită, regimul alimentar va fi bogat în calorii şi vitamine, la
început hidro-zaharat şi apoi progresiv îmbunătăţit. În cazul administrării de
corticoizi alimentaţia va fi desodată. Se va asigura igiena bucală şi a pielii la
bolnavii care transpiră.

Medicaţia tuberculostatică:

Tratamentul pleureziei tuberculoase are ca scop:

- vindecarea pacienţilor;

- reducerea riscului de recidive;

- prevenirea deceselor;

- prevenirea instalării chimiorezistenţei la Mycrobacterium tuberculosis;

- prevenirea complicaţiilor şi limitarea răspândirii infecţiei.

Principii care se impun pentru creşterea efecienţei terapiei şi prevenirea


instalării chimiorezistenţei:

- terapie standardizată;

- terapie etapizată(regimuri bifazice): -faza de atac (iniţială sau intensivă);

-faza de continuare;

- asocierea medicamentelor antituberculoase;

- regularitatea şi continuitatea administrării , asigurându-se întreaga cantitate de


medicamente necesară pentru întreaga durată a tratamentului;

- indivizualizarea terapiei numai în urmatoarele situaţii: chimiorezistenţa la


Mycrobacterium tuberculosis, alte microbacterii, reacţii adverse majore, boli
asociate şi interacţiuni medicamentoase.

Se recomandă administrarea tratamentului sub directa observaţie, pe toată durata


acestuia.
Clasificarea medicamentelor antituberculoase:

- medicamente antituberculoase de prima linie(esenţiale);

- medicamente de rezervă (linia a II-a)

Din categoria medicamentelor anti TB de prima line fac parte: Izoniazida,


Rifampicina, Pirazinamida, Streptomicina şi Etambutolul. Aceste medicamente
au urmatoarele propietăţi importante: acţiune bactericidă, capacitate de
sterilizare, capacitate de a preveni instalarea chimiorezistenţei.

Medicamente antituberculoase esenţiale, mod de acţiune, forme de


prezentare, cale de adminstrare, dozaj în funcţie de ritmul de admnistrare

Forma de Ritmul de
prezentare administrare
Medicamentul Modul de Calea de
acţiune 7/7 3/7
administrare
(mg/kg) (mg/kg)

Izoniazida (H) tb.de 100 mg batericid oral/i.m. 5-10 10-15


si 30 mg;
sol.apoasa
(1mm mg/ml)

Rifampicina (R) cps.de 150, bactericid oral 10 10


300 mg

Etambutolul (E) tb.de 400 mg, oral 15-25 30-50


cps. de 250 mg bacteriostatic
Streptomicina sol.apoasa, bactericid i.m., i.v. 20 20
(S) fiole de 1 g

Pirazinamida (P) tb. De 500 bactericid oral 20-30 35-40


mg

Administrarea tratamentului se face iniţial în spital, ulterior în


ambulatoriu, sub directa observare până la încheierea acestuia. Spitalizarea
cazurilor de tuberculoză pulmonară cu microscopie negativă trebuie să fie
limitată numai la cazurile severe; există posibilitatea reducerii duratei de
spitalizare chiar şi la cazurile pulmonare cu microscopie pozitivă dacă
tratamentul direct observat poate fi administrat în ambulatoriu.

Reacţii adverse :

- minore: anorexie, greaţa, vărsături, dureri abdominale, dureri articulare,


senzaţia de arsură la nivelul membrelor inferioare, colorarea în portocaliu a
urinei;

- majore: prurit, erupţie cutanată, petesii, surditate (fară dop de ceară), vertij sau
nistagmus, icter, hepatita, confuzii (suspiciune de insuficienţă hepatică acută),
alterararea acuităţii vizuale, şoc, purpura, isuficienţă respiratorie acută.

Medicaţie antiinflamatorie:

Adminstrarea corticoterapiei în pleurezia tuberculoasă este benefică cu condiţia


ca:

1.pleurezia să fie în faza inflamatorie;

2.diagnosticul să fie cert;


3.evacuarea lichidului să fie cât mai completă.

Doza de corticozi acceptată ca utilă este de 30-40 mg/zi echivalent în prednison,


adminstrată descrescând cu 5 mg la 3-4 zile pe o perioadă de 3-4 săptămâni .
Regimul alimentar va fi desodat.

Tratament simptomatic

- urmăreşte combaterea durerii cu analgetice (Algolcamin, Aminofenoza), a


tusei (Codeina ) şi a dispneei (oxigen), evacuarea lichidului – toracocenteza,
mai ales în cazul revărsatelor abundente.

Tratament tonic general – Vit C, D2

Kineziterapia aplicată corect poate avea o eficacitate mai mare în


prevenirea sechelelor anatomice şi funcţionale, decât corticoterapia. Mişcarea
activează circulaţia, accelerează resorbţia lichidului şi previne fixarea pleurelor
prin simfizare. Kineziterapia se începe imediat ce fenomenele acute s-au remis şi
resorbţia lichidului este evidentă. Ea constă în mişcări profunde de respiraţie,
respiraţie abdominală, flectarea trunchiului spre partea sănătoasă.

Puncţia evacuatorie reprezintă un gest terapeutic şi trebuie efecuată cât mai


precoce. Când cantitatea de lichid este mare, se extrage lichid până când
pacientul începe să tuşească sau să prezinte senzaţia de contracţie
toracică.Acesta este semnul ca în cavitatea pleurală presiunea a scăzut până în
jur de 20 ml H2O sub presiunea atmosferică. Evacuarea peste această limită
modifică presiunea pleurală putând să provoace creşterea ulterioară a lichidului.

1.2.12.Profilaxie
- depistarea precoce a bolnavilor cu tuberculoză şi tratarea acestora înainte de a
contamina alte persoane;

- educaţie sanitară a populaţiei: alimentaţie corectă, evitarea fumatului;

- chimioprofilaxia persoanelor cu risc crescut - se adresează în special copiilor,


adolescenţilor (12-16 ani) şi tinerilor până la 19 ani, dar şi purtătorilor cu leziuni
minime decelate la examene radiologice;

- vaccinarea BCG, metodă de imunizare activă prin care se realizează o


profilaxie antibuberculoasă relativă, care nu împiedică infectarea cu
Mycobacterium tuberculosis şi nici nu întrerupe lanţul epidemiologic al bolii.

Indicaţiile vacinării: vizează obligatoriu nou-născuţii, se efectuează


nediscriminatoriu la vârsta de 4-7 zile (dacă nu există contraindicaţii), înainte de
externarea din maternitate şi fără testarea tuberculinică prealabilă. Dacă din
diverse motive nou-născutul nu a putut fi vaccninat în maternitate şi nu prezintă
contraindicaţii, urmează să fie recuperat vaccinal de către medicul de familie,
până la vârsta de 3 luni. Controlul formării cicatricei postvaccinale BCG se
efectuează după vârsta de 6 luni a sugarului, de către medicul de familie.

Dispensarizarea prin aplicarea celor mai indicate măsuri curative-profilactice şi


în îmbinarea acestora cu o muncă continuă, sistematică, de educaţie sanitară a
bolnavului.

CAP.II. ÎNGRIJIRI GENERALE ÎN NURSING

Rolul asistentei medicale generaliste în îngrijirea pacientului cu pleurezie


tuberculoasă.

2.1. Internarea pacientului în spital


Fig.14 Unitate sanitara (http://wwwsfatulmedicului.ro)

Spitalul este o instituţie sanitară destinată îngrijirii bolnavilor şi organizată


pentru servicii permanente. În spital se internează bolnavii în stare gravă care
necesită o îngrijire şi supraveghere permanentă şi o atenţie deosebită din partea
asistentei medicale. Internarea pacientului în spital se face în secţia
corespunzătoare afecţiunii sale pe baza cărţii de identitate, a biletului de
trimitere eliberat de: cabinet medical individual care recomandă internarea sau
de medicul din ambulatoriu, ori pe baza buletinului de transfer eliberat de alt
spital. Cazurile grave vor fi primite fără bilet de transfer sau trimitere, bolnavii
internaţi vor fi înscrisi în registrul de urgentă.

Spitalul cuprinde următoarele părţi componente funcţionale:

- serviciul de primire unde începe pregătirea psihică a pacientului. El este primit


cu zâmbetul pe buze şi cu cuvinte de încurajare, esenţială fiind cucerirea
încrederii bolnavului în profesionalismul cadrelor sanitare. Pacienţii vor fi
dezbrăcaţi şi examinaţi. La nevoie pacientul este ajutat de asistentă şi aşezat în
poziţia necesară examinării;

- prelucrări sanitare - aici se face deparazitarea şi îmbăierea bolnavului, după


care acesta va fi îmbrăcat în lenjerie curată şi condus in secţia cu paturi;

- secţia cu paturi este partea componentă a spitalului înzestrată cu paturi şi sală


de tratamente, unde se asigură asistenţa corespunzătoare a bolnavilor spitalizaţi.

După ce medicul hotărăşte internarea bolnavului, se completează biletul de


internare, foaia de observaţie şi trece datele pacientului în registrul de internări.
Hainele şi obiectele personale vor fi înregistrare în vederea înmagazinării în
perioada internării. O primire adecvată în secţie diminuează stresul suferit de
bolnav la internare şi uşurează adaptarea lui în mediul spitalicesc.

2.2. Asigurarea condiţiilor de spitalizare


Fig.15 Salon cu paturi (http://www.sfatulmedicului.ro)

Bolnavul este condus de asistent în salonul prealabil hotărât de către medic.


Salonul se alege în funcţie de starea pacientului (diagnostic, gravitate , stadiul
bolii) si sex. Asistentul conduce bolnavul în salon, îl ajută să-şi aranjeze
obiectele personale în noptieră şi să se instaleze comod în pat.

Bolnavului i se aduce la cunostinţă regulamentul de ordine interioară a secţiei


precum şi indicaţiile medicului referitoare la alimentaţie, poziţie indicată dacă
este cazul şi scopul acestuia. De asemenea i se explică necesitatea şi modul
recoltării de produse biologice şi patologice în vederea efectuării analizelor de
laborator indicate de medic.

Se obţine în scris consimţământul bolnavului în ceea ce priveşte metodele de


investigare şi tratament aplicate pe timpul spitalizării.

Se vor asigura condiţiile de mediu necesare ameliorării şi vindecării bolii. Pentru


a crea un mediu de securitate şi confort şi pentru a diminua factorii de stres este
indicat ca saloanele să aibă o capacitate de 4 , max. 6 paturi cu o temperatură de
18-20°C, să fie curate, liniştite şi bine aerisite, cu aer umidificat.

Asistentul va completa o anexă la foaia de alimentaţie pe care o va trimite la


blocul alimentar, astfel noul pacient va primi alimentaţia necesară încă din prima
zi de internare. Asistentul observă şi este obligat să consemneze aspectul
general, înălţimea, greutatea, vârsta, aspectul tegumentelor şi mucoaselor,
faciesul şi starea psihică a bolnavului. Va urmării necesităţile pacientului,
manifestările de dependenţă în vederea satisfacerii acestora. Se vor nota datele
privind antecedentele familiale, chirurgicale şi patologice ale pacientului precum
şi bolile care au influenţă asupra tratamentului şi intervenţiilor (afecţiuni
pulmonare, cardiace, diabet zaharat, epilepsie etc.).
2.3. Asigurarea condiţiilor igienice pacienţilor internaţi

a.) Pregătirea patului şi accesoriile lui

Fig.16 Pregărea lenjeriei pentru pat (http://sanatate.alba24.ro)

Patul trebuie să fie comod, să prezinte dimensiuni potrivite care să satisfacă atât
cerinţele de confort ale pacientului, cât şi ale personalului de îngrijire. Trebuie
să-i permită pacientului să se poată mişca în voie, să nu-i limiteze mişcările, să
poată la nevoie să coboare din pat, să poată sta în poziţie şezândă, sprijinindu-şi
picioarele comod de podea. Patul trebuie să permită ca asistenta să poată efectua
tehnicile de îngrijire, investigaţie şi tratament cât mai comod. Patul trebuie să fie
uşor de manipulat si curăţat, prevăzut cu rotiţe, dispozitiv de ridicare şi la nevoie
apărătoare. Patul va fi acoperit cu un cearşaf, muşama şi aleză. Pacientului i se
oferă două perne şi o patură din lână moale, uşor de întreţinut. Lenjeria trebuie
să fie din bumbac cu cât mai puţine cusături. Cearşaful trebuie să fie destul de
mare pentru a intra sub saltea.
b) Schimbarea lenjeriei de pat

Pregătirea patului fără pacient : pentru schimbarea lenjeriei de pat avem nevoie
de: cearşaf simplu, cearşaf plic, două feţe de pernă, una-două pături, două perne.

După ce se îndepartează noptiera de pe lângă pat se aşează un scaun cu spătar la


capătul patului. Pe scaun se aşează, în ordinea întrebuinţării: lenjeria curată,
pernele, pătura, împăturite corect. Cearşaful se aşează la mijlocul saltelei; se
desface şi se întinde o parte a cearşafului spre căpătâiul patului, cealaltă spre
capătul opus. Cearşaful se introduce adânc sub saltea la ambele capete. Se
execută colţul apoi se introduce sub saltea toată partea laterală a cearşafului.

Se întinde bine cearşaful să nu prezinte cute. Dacă este nevoie se aşează


muşamaua şi se acoperă cu aleza. Pernele se introduc în feţele de pernă curate şi
se aşează pe pat.

Schimbarea lenjeriei cu pacientul în pat se efectuează atunci când starea


pacientului nu permite ridicarea acestuia din pat. Această manevră se execută de
obicei dimineaţa, înainte de curaţenie, după măsurarea temperaturii, luarea
pulsului şi toaleta pacientului, dar la nevoie se execută de mai multe ori pe zi. În
funcţie de starea pacientului lenjeria se poate schimba în lungime sau în lăţimea
patului.

După efectuarea fiecărei proceduri, asistenta trebuie să se asigure că pacientul


este aşezat cât mai confortabil. În unele cazuri, aleza trebuie schimbată de mai
multe ori pe zi, fără să fie nevoie de schimbarea cearşafului.

c) Asigurarea igienei generale şi corporale


La internarea în spital, bolnavului neimobilizat i se dă posibilitatea să facă o baie
sau un duş, iar în timpul spitalizării bolnavul va face baie sau duş cel puţin de
două ori pe saptămână. Cu această ocazie i se va schimba şi lenjeria.

Baia generală, pentru categoria de bolnavi imobilizaţi, va fi efectuată în mod


obligatoriu şi înaintea intervenţiilor chirurgicale dar şi înaintea externării
bolnavului.

Lenjeria de corp a bolnavului (cămaşa de noapte sau pijama) trebuie


schimbată periodic şi ori de câte ori se murdăreşte. Bolnavii îşi schimbă singuri
lenjeria de corp, cu excepţia celor imobilizaţi la pat, adinamici, paralizaţi etc.; la
aceştia, asistenta medicală este cea care trebuie să schimbe lenjeria de corp.

d) Toaleta pacientului

Toaleta pacientului face parte din îngrijiriile de bază, adică din îngrijirile
acordate de asistenta medicală, cu scopul de a asigura confortul şi igiena
bolnavului. Aceasta constă în menţinerea pielii în stare de curaţenie perfectă, şi
în prevenirea apariţiei leziunilor cutanate, care este o condiţie esenţială a
vindecării.

Toaleta pacientului poate fi : - zilnică ( pe regiuni )

- săptămânală

În funcţie de tipul pacientului, acesta:

- n-are nevoie de ajutor

- are nevoie de sprijin fizic şi psihic

- are nevoie de ajutor parţial

- are nevoie de ajutor complet


Obiectivele sunt următoarele :

- îndepartarea de pe suprafaţa pielii a stratului cornos descuamat şi impregnat cu


secreţiile glandelor sebacee şi sudoripare, amestecate cu praf, alimente, resturi
de dejecţii şi alte substanţe straine, care adera la piele.

- deschiderea orificiilor de excreţie ale glandelor pielii

- înviorarea circulaţiei cutanate şi a întregului organism

- producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizează mobilizarea


anticorpilor

- liniştirea bolnavului , crearea unei stări plăcute de confort.

Înainte de a începe baia pe regiuni, asistenta va colecta date cu privire la starea


pacientului: puls, tensiune, respiraţie, ce mobilizare i se permite în ziua
respectivă, dacă se poate spăla singur, pe care parte a corpului

Toaleta pe regiuni a pacientului imobilizat la pat permite examinarea


tegumentelor şi observarea unor modificări, ( roşeaţa, iritaţie ), şi luarea unor
măsuri terapeutice.

Pentru activarea circulaţiei sanguine, după spălarea întregului corp, se


fricţionează cu alcool mentolat îndeosebi regiunile predispuse la escare.

Pacienţii care se pot deplasa vor face baie la duş sau cadă, sub supravegherea
personalului de îngrijire.

Principii după care se orientează asistenta medicală:

- apreciază starea generală a pacientului, pentru a evita o toaletă prea lungă,


prea obositoare;

- verifică temperatura ambiantă, pentru a evita răcirea bolnavului;


- izolează bolnavul ( dacă este posibil ), de anturajul său, prin paravan, ca acesta
să aibă o anumită intimitate;

- pregateşte toate materialele necesare toaletei să-i fie în apropiere – rufele


curate ale pacientului, lenjeria de pat;

- dezbracă bolnavul complet şi-l acoperă cu cearşaf şi pătură;

- descoperă progresiv numai partea bolnavului pe care o spală;

- are grijă să stoarcă corect buretele sau mănuşa de baie, pentru a nu se scurge
apă în pat sau pe bolnav;

- săpuneşte şi clăteşte cu o mană fermă, fără brutalitate, pentru a favoriza


circulaţia sanguină;

- foloseşte apă caldă şi săpun, fără a lăsa săpunul în apă, şi schimbă apa ori de
câte ori este nevoie;

- insistă la pliuri, sub sâni, la mâini şi în spaţiile interdigitale, la coate şi axile;

- mobilizează articulaţiile în toată amplitudinea lor şi masează zonele


predispuse escarelor;

- ordinea în care face toaleta pe regiuni este: spălat, clătit, uscat;

- muta muşamaua şi aleza de protecţie, în funcţie de regiunea pe care o spală;

Etapele toaletei :

Asistenta va respecta următoarea succesiune :

- se începe cu: faţa, gâtul şi urechiile;

- apoi cu: braţele, mâinile, partea anterioară a toracelui, abdomen, faţa anterioară
a coapselor;
- se întoarce bolnavul în decubit lateral şi se spală spatele, fesele şi faţa
posterioară a coapselor;

- se întoarce din nou în decubit dorsal şi se spală gambele, picioarele, organele


genitale externe;

- ulterior îngrijirea părului şi toaleta cavitaţii bucale;

e)Captarea expectoraţiei: sputa

Eliminarea reprezintă necesitatea organismului de a se debarasa de substanţele


nefolositoare,vătămătoare,rezultate din metabolism.

Sputa este un amestec de salivă, secreţii nasofaringiene şi bronhoalveolare.

Expectoraţia reprezintă eliminarea sputei din căile respiratorii. Sputa este


totalitatea substanţelor ce se expulsează din căile respiratorii prin tuse. În
condiţii fiziologice, mucoasa căilor respiratorii secretă doar o cantitate mică de
mucus, necesară protejarii suprafeţii interioare a organelor respiratorii faţă de
uscaciune şi de efectul nociv al aerului si prafului. Acest mucus nu se elimină si
nu declansează actul tusei.

În condiţii patologice, se adună în căile respiratorii o cantitate variabilă de spută


care acţionează ca un corp străin şi provoacă actul tusei.

Sputa este formată din: secreţia , transsudaţia şi exudaţia patologică a


mucoaselor bronhopulmonare din descumaţia epiteliilor pulmonare şi căilor
aeriene, din produsele rezultate din descompunerea ţesutului pulmonar şi din
substanţele străine inhlate. În timpul evacuarii prin faringe şi gură se mai adaugă
salivă, secreţie nazală şi faringiană.

Scop:
- observarea caracterelor fiziologice şi patologice ale produsului

- descoperirea modificărilor patologice în vederea stabilirii diagnosticului.

Pacientul este educat cum să expectoreze, să tuşească cu gura închisă să nu


înghită sputa şi să o colecteze în scuipătoare speciale dezinfectate cu soluţie lizol
sau fenol 3%, să nu stropească în jur, să nu arunce corpuri străine în scuipătoare,
să-şi curăţe mucoasa bucală şi dinţii.

Scuipătoarele se golesc, se spală cu apă rece, apoi cu apă caldă, cu perii

speciale ţinute în soluţii dezinfectate, se sterilizează zilnic prin fierbere sau


auto-clavare.

2.4 Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative

Urmărirea funcţiilor vitale ale organismului este obligatorie în cursul


oricăror boli, căci modificarea lor reflectă în mare măsură starea generală a
bolnavului, precum şi evoluţia şi gravitatea bolii de care suferă. Asistenta
medicală are obligaţia să măsoare zilnic şi să noteze în foaia de temperatură
funcţiile vitale ale organismului (temperatura, pulsul, tensiunea arterială,
respiraţia) şi funcţiile vegetative (diureza, scaunul).

Temperatura

Menţinerea temperaturii în limite normale este necesitatea organismului de a


conserva o temperatură la un grad aproximativ constant pentru a-şi menţine
starea de bine.
Fig. 17 Termometru (http://www.ipedia.ro)

Reprezintă necesitatea menţinerii constante a temperaturii corpului între 36ºC-


ºC37 grade datorită procesului de termoreglare.

Măsurarea temperaturii se face cu ajutorul termometrului maximal. Acesta este


gradat în scara Celsius, este un termometru cu scara redusă de la 34,5 la 42
grade. Termometrele în uz sunt ţinute în soluţie de cloramină 2%, sau biclosol ¼
tab la ½ litri de apă, care trebuie schimbată la 12 ore, în borcane pe fundul
cărora se pune vată.Măsurarea temperaturii se face în cavităţi închise: rect, vagin
sau în cavităţi semiînchise: axilă, plica inghinală şi cavitatea bucală. Se va nota
în foaia de temperatura cu pix albastru.Pentru fiecare linie orizontală a foii de
temperatură corespund două diviziuni de grad. La bolnavii cu tuberculoză
pulmonară curba febrilă este importantă în aprecierea evoluţiei spre vindecare a
leziunilor.

Valorile temperaturii normale sunt:

-nou nascut şi copil mic:36º-37ºC


-adult:35º-36ºC

-vârstnic 35ºC-36ºC

În raport cu valorile temperaturii se disting următoarele reacţii febrile:

-temperatură subfebrilă 37ºC-38ºC

-febră moderată 38ºC-39ºC

-febră ridicată 39º-40ºC

-hiperpirexie peste 40ºC

Pulsul

Pulsul reprezintă expansiunea ritmică a arterelor care se comprimă pe un plan


osos şi este sincronă cu sitola ventriculară. Pulsu ia naştere din conflictul dintre
sângele existent în sistemul arterial şi cel împins în timpul sistolei. Acest
conflict se exteriorizează prin destinderea ritmică a arterei.
Fig.18 Măsurarea pulsului (http://www.ziare.com/viata-sanatoasa)

Pulsul trebuie să urmeze curba temperaturii. Cu cât temperatura este mai


mare cu atât pulsul este mai accelerat, până la valoarea de 100 de bătăi pe minut,
dar dacă acest ritm se menţine şi în zilele următoare, bolnavul trebuie ţinut sub
supraveghere permanentă.

Factorii biologici care influentează pulsul sunt:

- factori biologici (vârsta, înălţimea, greutatea, somnul, alimentaţia, efortul fizic)

- factori psihologici (emoţiile, plânsul şi mânia)

- factori sociali (mediul ambient)


Pulsul poate fi luat la orice arteră accesibilă palparii care poate fi comprimată pe
un plan osos: artera radială, temporala superficială, carotidă, humerală, brahială,
femurală.

Materiale necesare: ceas cu secundar, creion, pix roşu.

La luarea pulsului, bolnavul trebuie sa fie în repaus fizic şi psihic cel putin 5-10
min înainte de numărătoare, întrucât un efort sau o emoţie oarecare în timpul
sau înaintea luării pulsului ar putea modifica valorile reale. Palparea pulsului se
face cu vârful degetelor: index, mediu şi inelar de la mâna dreaptă. Se va
exercita o uşoară presiune asupra peretului arterial cu cele trei degete palpatoare
până la perceperea zvâcniturilor pline ale pulsului. Fixarea degetelor se
realizează cu ajutorul policelui , cu care se îmbrăţişează antebraţul la nivelul
respectiv.

Notarea pulsului se face cu pix sau creion roşu fiecare linie orizontală a foii de
temperatură corespunde la patru pulsaţii.

Valorile normale ale pulsului sunt:

-la nou-născut 130-140 pulsaţii/minut

-la copil mic 100-120 pulsaţii/minut

-la adult 60-80 pulsaţii/minut

-la vârstnic 80-90 pulsaţii/minut

Respiraţia

Reprezintă nevoia fiinţei umane de a capta oxigenul din mediu înconjurător,


necesar proceselor de oxidare din organism, de a elimina dioxidul de carbon
rezultat din arderile celulare.
Urmărirea respiraţiei se face prin simpla observare a mişcărilor cutiei toracice,
fără ca bolnavul să fie înştiinţat, deoarece respiraţia este un act reflex şi
conştient care poate fi supus voinţei, şi astfel putându-se modifica ritmul.
Frecvenţa respiraţiei în mod normal merge paralel cu frecvenţa pulsului, raportul
fiind de 1/4. La adulţi frecvenţa respiraţiei este de 16/minut pentru barbaţi şi de
18/minut la femei. O frecvenţă mai mare se numeşte tahipnee, iar una mai mică -
bradipnee. La bolnavii cu tuberculoză apare frecvent dispneea, fenomen
caracterizat printr-o respiraţie dificilă şi aflat în corelaţie cu gradul de afectare al
aparatului respirator de către infecţia cu Mycobacterium tuberculosis sau cu
existenţa unor afecţiuni pulmonare secundare.

Respiraţia se notează în foaia de temperatură cu pix verde. Fiecare linie


orizontală corespunde la două respiraţii.

Valorile normale ale respiraţiei sunt:

-la nou-născut 30-50 respiraţii/minut

-la 2 ani 25-35 respiraţii/minut

-la adulţi 16-18 respiraţii/minut

-la vârstnici 15-25 de respiraţii/ minut

Tensiunea arterială

Reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor arteriali. Ea


este determinată de forţa de contracţie a inimii, de rezistenţa întâmpinată de
sânge (elasticitatea şi calibrul vaselor), de vâscozitatea sângelui şi debitul
cardiac. Măsurarea tensiunii arteriale se va face cu aparate speciale, numite
tensiometre.
Fig.19 Măsurarea tensiunii arteriale (http://www.sfatulmedicului.ro)

Se aplică manşeta tensiometrului pe braţul sprijinit şi în extensie, tensiometrul


fiind aşezat astfel încat bolnavul să nu aibă vizibilitate asupra cadranului. Cu
mâna stângă se fixează pe artera humerală stetoscopul, sub marginea inferioară a
manşetei (Fig. 10). Se introduc olivele în urechi, cu mâna dreaptă se pompează
aer în manşeta pneumatică până la dispariţia zgomotelor pulsatile. Privind
manometrul, se decomprimă cu ajutorul ventilului până ce se aude primul
zgomot - tensiunea maximă (sistolica). Se continuă decomprimarea până la
dispariţia ultimei unde pulsatile - tensiunea minimă (diastolică). Se îndepărtează
manşeta si se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie
orizontală de culoare roşie socotindu-se pentrut fiecare linie a foii o unitate de
coloană de mercur. Se unesc liniile orizontale cu liniile verticale şi se haşurează
spaţiul rezultat.
La metoda palaptorie determinarea se face prin palaparea arterei radiale. Nu se
foloseşte stetoscopul biauricular. Etapele sunt identice metodei ascultatorii. Are
dezavantajul obţinerii unor valori mai mici decat realitatea, palparea pulsului
periferic fiind posiblă numai dupa reducerea accentuată a compresiunii
exterioare.

Valorile normale ale tensiunii arteriale sunt:

-la copil între 1-3 ani 75/90-50/60 mmHg

-la copil între 4-11 ani 90/110-60-50 mmHg

-la copil şi la adolescenţi 12-15 ani 100/120-60/75 mmHg

-la adult 115/140-75/90 mmHg

-la vârstnici >150/>90 mmHg

Diureza

Diureza reprezintă volumul urinar în 24 de ore, care variază în funcţie de


ingestia şi pierderea de lichide. Valoarea diurezei poate furniza informaţii despre
echilibrul hidric al organismului şi despre funcţia renală.

Urmărirea diurezei este importantă în vederea stabilirii bilanţului hidric. Pentru


măsurarea diurezei urina se colectează pe 24 de ore în recipiente cilindrice,
gradate, cu gât larg, spălate şi clătite cu apă distilată. Colectarea se începe
dimineaţă la o anumită ora şi se termină a doua zi la aceeaşi oră. Pentru
prevenirea fermentaţiei se vor adăuga la urină cristale de timol.

Diureza se notează în foaia de temperatură prin haşurarea pătratelelor


corespunzătoare cantităţii de urină şi zilei respective. Spaţiul dintre cele două
linii orizontale a foii de temperatură corespunde 100 ml de urină. Cantitatea de
urină eliminată în 24 h în mod normal este de aproximativ 1500 ml.

2.5Alimentaţia bolnavului

Una dintre cele mai importante probleme ale îngrijirii pacientului este
alimentaţia. Asigurarea aportului caloric necesar pentru susţinerea forţelor
bolnavului, stabilirea regimului adecvat pentru asigurarea condiţiilor de
vindecare şi adminstrarea alimenetelor pe cale naturală sau artificială, constituie
sarcini elemetare ale îngrijirii oricărui pacient spitalizat sau tratat la domiciliu.

Regimul alimentar în cazul bolnavilor de pleurezie tuberculoasă, trebuie să fie


variat, bogat în proteine şi vitamine. Trebuie să se evite supraalimentaţia şi
regimurile bogate în grăsimi, datorită pericolului apariţiei unor tulburări
digestive. Alcoolul şi tutunul trebuie interzise.Un aport de 3500-4000 cal este
suficient.

În funcţie de starea pacientului, alimentarea se face:

- activ – bolnavul mănâncă singur în sala de mese sau în salon ;

- pasiv – bolnavul trebuie ajutat;

- artificial – alimentele sunt introduse în organism prin mijloace artificiale;

Alimentaţia pacientului urmareste:

- să acopere cheltueli energetice de bază ale organismului

- să asigure aportul de vitamine şi sărurui minerale necesare desfaşurării


normale a metabolismului, creşterii şi celorlate funcţii ale organismului

-să favorizeze condiţii prielnice procesului de vindecare, asigurarea unui aport


de substanţe necesar organismului bolnav.
- să prevină o evoluţie nefavorabilă în cazul unei îmbolnăviri, precum şi apariţia
recidivelor.

- să consolideze rezultatele terapeutice obţinute prin alte metode de tratament.

Ţinând cont de cele de mai sus, regimul dietetic al pacienţilor trebuie


astfel alcătuit încât să satisfacă atât necesitaţile cantitative cât şi pe cele
calitative ale organismului.

2.6 Administrarea medicamentelor şi hidratarea organismului

Tratamentul administrat pacienţilor cu pleurezie tuberculoasă are ca obiective


principale: resobţia rapidă a lichidului, prevenirea sechelelor, asigurarea unei
funcţii pulmonare normale

Medicamentele sunt produse de origine minerală, vegetală, animală sau chimică


transformate într-o formă de administrare prescrise de medic.

Administrarea medicamentelor pune pe umerii asistentei medicale o foarte mare


responsabilitate. Greşelile provenite din: nerespectarea dozelor, căile de
administrare, administrarea unor medicamente expirate sau schimbările de
medicamente pot da naştere unor accidente grave, chiar fatale.

Din acest motiv, la administrarea medicamentelor, asistenta medicală va ţine


seama de anumite reguli generale:

- respectarea întocmai a medicamentului prescris;

- identificarea medicamentelor administrate;

- verificarea calităţii medicamentului administrat prin verificarea etichetei


înainte de administrare sau a medicamentului însuşi;
- verificarea calităţii medicamentului;

- respectarea căilor de administrare;

- respectarea dozajului prescris;

- respectarea orarului de administrare;

- respectarea somnului fiziologic al pacientului;

- evitarea incompatibilităţii dintre medicamente;

- respectă măsurile de asepsie, de igienă, pentru a preveni infecţiile


intraspitaliceşti ;

- calea de administrare este aleasă de medic în funcţie de scopul urmărit,


capacitatea de absortie a caii respective, actiunea medicamentelor asupra
mucoaselor, necesitatea unei acţiuni mai lente sau mai rapide, toleranţa
organismului faţă de medicament şi particularităţile (anatomice, fiziologice) ale
organismului.

2.7 Recoltarea produselor biologice şi patologice

Examinările de labortor efectuate produselor biologice şi patologice


completează simptomatologia bolilor cu elemente obiective, exprimând
modificările apărute în morfologia, fiziologia organismului. Aceste elemente
confirmă sau infirmă diagnosticul clinic, reflectă evoluţia bolii şi eficacitatea
tratamentului, confirmă vindecarea sau semnalează apariţia unor complicaţii.
Utilitatea şi obiectivitatea rezultatelor examenelor de laborator depind de modul
de recoltare a produselor care se analizează şi modul cum se efectuează
examenul de laborator.
Recoltarea produselor biologice şi patologice este efectuată de asistentă în
majoritatea cazurilor. Aceasta trebuie să respecte orarul recoltărilor, să cunoască
tehnicile corecte de recoltare a diferitelor produse, să efectueze tehnica cu
profesionalism, să completeze buletinul de analiză, să eticheteze produsul
recoltat, să transporte imediat produsele la laborator pentru a evita alterarea
acestora. Asistentul va instrui bolnavul privind comportamentul sau în timpul
recoltării. Fizic bolnavul va fi pregătit printr-o dietă adecvată, repaus la pat,
aşezarea în poziţie corespunzătoare în funcţie de recoltare.

Recoltatrea sângelui

Sângele se recoltează pentru examene: hematologice, biochimice,


bacteriologice, parazitologige, serologice.

Recoltarea se face prin: înţepare, puncţie venoasă, puncţie arterială.

Recoltarea sângelui capilar poate fi efectuată din:

- la adult: pulpa degetului,lobul urechi;

-la copil: faţa plantară a halucelui, călcăî:

Din sângele capilar se poate executa următoarele examene:

- hemoleucograma;

- dozare de hemoglobină;

- determinarea timpului de sângerare şi coagulare;

- examen parazitologic, determinare grupelor sanguine;


Recoltare sângelui venos cu trusa Vacutainer

Acest sistem de recoltare a sângelui constituie şi prezintă o tehnică simplă,


sigură, menţinând însă precauţii generale ca:

- spălarea mâinilor cu apă curentă şi săpun, dezinfectarea lor;

- echipament de protecţie: mănuşi, mască, halat, şorţ, ochelari etc.

- evitarea expunerii la contaminare cu agenţi infecţioşi;

- menţinerea securităţii personalului medical.

Recoltarea sângelui se face prin puncţie venoasă. Această se practică dimineaţa


pe nemâncate, în timpul frisoanelor sau la indicaţia medicului, indiferent de oră.
Are în vedere pregătirea psihică şi instalarea comodă a pacientului pentru
recoltare. Se verifică şi completează datele privind probele sanguine de recoltat
indicate de medic. Se alege şi pregateşte materialul pentru puncţia venoasă şi se
efectuează tehnica.

Recoltarea sputei.

Sputa este un produs ce reprezintă totalitatea secreţiilor ce se expulzează din


căile respiratorii prin tuse. Scopul este explorator - pentru examinări
macroscopice, citologice, bacteriologice, parazitologice, în vederea stabilirii
diagnosticului.

Pregatirea materialelor necesare: - materiale sterile: cutie Petrii, pahar conic;


scuipătoare specială (sterilizată fără substanţa dezinfectantă);

- materiale nesterile: pahar cu apă; serveţele sau batiste de unică


întrebuinţare.

Pregatirea pacientului:

- se anunţă şi i se explică necesitatea efectuării examinării;


- se instruieşte să nu înghită sputa, să nu o împrăştie;

- se instruieşte să expectoreze numai în vasul dat şi să nu introducă în vas


salivă.

Execuţie:

- i se oferă paharul cu apă să-şi clătească gura;

- i se oferă vasul de colectare în funcţie de examenul cerut;

- se solicită pacientului să expectoreze după un efort de tuse;

- se colectează sputa matinală sau adunată din 24 h.

• Recoltarea sputei prin frotiu faringian şi laringian:

-se umezeşte tamponul de vată cu apă distilată sterilă;

-se apasă limba cu spatula;

-se introduce tamponul în faringe cerând pacientului să tuşească;

-sputa eliminată se prinde pe tamponul de vată care se introduce imediat în


eprubeta sterilă;

- froţiul laringian se recoltează de medic pătrunzând cu tamponul în laringe sub


control laringoscopic.

• Recoltarea sputei prin spălătură gastric:

- se introduce sonda (Einhon sau Faucher), în stomac, dimineaţa, pe nemâncate;

- se introduce prin sonda 200 ml apă distilată, bicarbonată, călduţă, care este
evacuată imediat sau extrasă cu seringa;
- lichidul recoltat se trimite imediat la laborator pentru ca germenii cautaţi pot fi
distrusi dacă stau mai mult timp în contact cu mediul acid al sucului gastric;

- dacă recoltarea se face pentru însamanţare şi lichidul trebuie trimis la alt


laborator, sucul obţinut poate fi neutralizat cu bicarbonat de Na.

• Recoltarea sputei prin spălătura bronşică:

- se utilizează la pacienţii cu TBC cavitară, care nu expectorează;

- se pun în evidenţă bacilli incapsulaţi în submucoasă, care nu apar în mod


obişnuit în spută;

- se introduce în recipientul de aerosoli 5 ml ser fiziologic sau 4 ml soluţie


teofilina 3% cu un ml soluţie de stricnina 1%;

- pacientul inhalează de câteva ori prin inspiraţii adânci, repetate, urmate de


expiraţii scurte;

- se face o scurtă pauză de 4-5 secunde şi se repetă până la aerosolizarea

întregii cantităţi de lichid;

- după aspiraţii, pacientul începe să tuşească chiar dacă nu a tuşit niciodată;

- sputa expectorată se recoltează într-un vas steril, recoltarea se repetă zilnic, în


următoarele 4 zile, în vase separate.

Pregatirea produselor pentru laborator:

- se acoperă recipientele;

- se etichetează;

- se trimit la laborator.
Recoltarea urinei.

Se face la orice bolnav pentru sumarul de urină în recipiente curate şi


uscate din emisie spontană sau prin sondaj vezical. Examenul de urină dă
indicaţii asupra stării funcţionale a rinichilor şi permite să se aprecieze existenţa
unor tulburări în restul organismului, constituind o probă importantă a oricărui
examen medical. Pentru examenul chimic se recoltează urina de dimineaţă, care
este foarte concentrată, în recipient de sticlă foarte curat.

2.8. Pregătirea pacientului în vederea investigaţiilor paraclinice şi a


tehnicilor impuse de afecţiune

Plămânii sunt exploraţi prin :radioscopie, radiografie, microradiografie,


ecografie pulmonară, bronhografie, tomografie computerizată.

Explorarea radiologica a plămânilor: are ca scop studierea morfologiei şi


funcţionalităţii plămânilor, a modificărilor de volum şi de formă pentru
stabilirea diagnosticului,sub acţiunea fotochimică a razelor x.

Pregătirea pacientului pentru radioscopie, radiografie.

Pregătirea pshică a pacientului:


- se anunţă pacientul, explicându-i-se condiţiile în care i se va face examinarea
(camera în semiobscuritate);

- pacientul va fi condus la serviciul de radiologie, radiografie;

- se explică pacientului cum trebuie să se comporte în timpul examinării (va


efectua câteva mişcări de respiraţie , iar radiografia se face în apnee dupa o
inspirare profundă);

Pregatirea fizică a pacientului:

- se dezbracă complet regiunea toracică, părul lung al femeilor se leagă pe


creştetul capului, se îndepărtează obiectele radio-opace;

- se aşează pacientul în poziţie ortostatică cu mâinile pe şolduri şi coatele aduse


înainte (fără să ridice umerii) în spatele ecranului cu pieptul apropiat de ecran
sau de caseta care poartă filmul;

- când poziţia verticală este contraindicată, se aşează pacientul în poziţie şezândă


sau în decubit;

-în timpul examenului radiologic se ajută pacientul să ia poziţiile cerute de


medic.

Îngrijirea pacientului după examen:

- pacientul va fi ajutat să se imbrace; după terminarea examenului radiologic va


fi condus la pat.

- se notează în foaia de observaţii examenul radiologic efectuat şi data;

Puncţia pleurală reprezintă stabilirea unei legături între cavitatea


pleurală şi mediul exterior prin intermediul unui ac.

Scopul este explorator prin punerea în evidenţă a prezenţei lichidului


pleural şi recoltarea lichidului pentru examinarea sa cantitativă şi calitativă.
Locul puncţiei se alege după situaţia şi cantitatea de lichid pleural:
spaţiul VII-VIII intercostal pe linia axilară posterioară dacă lichidul este în stare
liberă. Colecţiile purulente şi tuberculoase se puncţionează cât mai aproape de
nivelul lor superior pentru a preîntâmpina fistulizarea lor. Puncţia se face
deasupra marginii superioare a coastei inferioare, indiferent de locul puncţiei.

Pregătirea puncţiei:

materiale: - de protecţie a patului;

- pentru dezinfecţia tegumentului –tip III;

- instumente şi materiale sterile: 2-3 ace de 10 cm lungime, cu


diametrul de 1mm, 2-3 seringi de 20-50ml, seringă de 5ml şi ace pentru
anestezie, pense, mănuşi, camp chirurgical, tampoane, comprese;

-alte materiale: romplast, eprubete, aparate aspiratoare,


recipiente pentru colectarea lichidului, tăviţă renală;

-medicamente: atropină, morfină, tonice cardiace, soluţii


anestezice;

- materiale pentru reacţia Rivalta: pahar conic de 200ml, 500ml


apă distilată, soluţie de acid acetic glacial, pipete;

pacientul se pregăteşte psihic, informându-l cu privire la scopul puncţiei şi la


poziţia la care va sta în timpul puncţiei; şi fizic, cu 30 de minute înaintea
puncţiei se administrează o fiolă de Atropină. Se aşează în poziţia indicată de
medic

Execuţia puncţiei se face de catre medic ajutat de două asistente medicale


în salon sau în sala de tratament.

După executarea puncţiei se asigură repausul pacientului la pat, se


supraveghează periodic pulsul, tensiunea arterială, respiraţia şi culoare
tegumentelor, se informează medicul în cazul apariţiei cianozei, dispneei,
tahicardii, secreţiilor bronşice.

Se pregăteşte produsul pentru examinare: examinarea microscopică se


face imediat apreciindu-se culoarea, aspectul si cantitatea lichidului extras. Când
lichidul este de natură tuberculoasă, acesta are aspect seros sau serocitrin. Se
măsoara cantitatea lichidului extras. Pentru dozarea cantităţii de albumină,
pentru examenul citologic şi bacteriologic, eprubetele etichetate se trimit la
laborator.

Se organizează locul de muncă şi se notează puncţia in foaia de


observaţii.

Spirometria este un test simplu, nedureros şi foarte precis prin care se


apreciază funcţia pulmonară a unei persoane.

Spirometria este importantă pentru diagnosticul şi monitorizarea unor afecţiuni


cronice ale bronhiilor şi plamânilor.

Spirometria se face cu ajutorul unui dispozitiv – SPIROMETRU – care masoară


cantitatea de aer pe care un subiect o poate inspira sau expira voluntar.Testarea
este simplă şi durează doar câteva minute.
Fig.20 Tehnica spirometriei (http://www.sfatulmedicului.ro)

Se înregistrează datele pacientului (înalţime, greutate, vârstă) pe baza


cărora se calculează valorile spirometrice de referinţă (prezise, normale) la care
se raportează cele măsurate în cazul pacientului.

Pregătirea psihică: constă în informarea pacientului despre examinare,


necesitatea efectuării tehnicii, lipsa de contraindicaţii, explicarea procedurilor de
măsurare în ordine şi obţinerea colaborării.

Pregătirea fizică:

- evitarea consumul de alcool;

- evitarea meselor copioase cu 2-4 ore înainte de înregistrarea probei;

- interzis fumatul cu 1 ora înainte;

- repaus fizic 30 minute înainte probei;


- îmbrăcămintea pacientului trebuie să fie lejeră pentru a nu permite mişcări
respiratorii truncate;

- nu se îndepartează protezele dentare decât în mod exceptional,deoarece au


rolul de suport pentru buze,obraji şi previn pierderile de aer pe la colţul gurii;

- nu se utilizează medicaţie excitantă sau depresivă înainte de examinare;

Pacientul se poziţionează pe un scaun cu spatele drept, capul în extensie


(aplecarea capului înainte îngustează căile aeriene superioare), nasul se pensează
cu o clemă nazală; se introduce piesa bucală în gura pacientului şi este invitat să
respire prin piesa bucală (buzele pacientului strâns lipite pe tubul de carton)
conectat la sistemul de măsurare. Pacientul inspiră şi expiră iniţial normal prin
aparat, apoi inspiră profund şi expiră puternic cât mai rapid.

Spirometria este o procedură neinvazivă, sigură pentru majoritatea


pacienţilor. Manevrele de inspiraţie si expiraţie forţate necesare pentru
efectuarea spirometriei duc la creşterea presiunilor intracraniene, intratoracice şi
intraabdominale, astfel existând câteva contraindicaţii de care trebuie să ţină
cont:

- hemoptizia şi pneumotoraxul ;

- bolile cardio-vasculare instabile: infarct miocardic recent, tromboembolism


pulmonar recent, hipertensiune necontrolată;

- anevrisme (cerebrale, aortice)

- intervenţii chirurgicale abdominale, toracice şi oftalmologice recente;

Complicaţiile sunt rare şi se datorează manevrelor ventilatorii forţate:

- lipotimie, datorită hiperventilaţiei;

- sincopă, datorită expirului forţat prelungit;


- criză de bronhospasm declanşată de expirul profund, la pacienţii cu astm
bronşic.

2.9. Educaţie pentru sănătate

Educaţia pentru sănătate îşi aduce un aport important în profilaxie. Populaţia


trebuie conştientizată asupra acceptării controlului preventiv. Trebuie pornit de
la elemente clasice de igienă personală şi colectivă, folosirea batistelor,
utilizarea scuipătorii şi a obiectelor de toaletă individuală. Unul din obiectivele
profilaxiei este preocuparea în ceea ce priveşte întărirea rezistenţei organismului
prin cultura fizică, sport şi îmbunătăţirea cotinuă a condiţiilor de viaţa şi mediu.
Populaţia trebuie să cunoască sursa şi căile de transmitere ale bolii precum şi
metodele de profilaxie.

2.10. Externarea pacientului

Momentul plecării pacientului din spital este stabilit de medicul primar şi şeful
de secţie. Asistenta adună toată documenţia de la bolnav pe care o pune la
dispoziţia medicului de salon. Asistenta fixează cu bolnavul ora plecării pentru
a-i putea asigura alimentaţia până în ultimul moment. Verifică mai departe
recuperarea hainelor de la magazie pe baza procesului verbal întocmit la
internare. Asistenta aprofundează cu bolnavul indicaţiile primite de la medic,
care sunt cuprinse în biletul de ieşire, insistând pe necesitatea efectuării în
continuare a tratamentului. Va conduce bolnavul la ieşire unde îl lasă în grija
aparţinătorilor.
CAPITOLUL III

ÎNGRIJIRI SPECIALE ACORDATE PACIENŢILOR CU PLEUREZIE


TUBERCULOASǍ

PREZENTAREA STUDIILOR DE CAZ

Cazul I

CULEGEREA DATELOR

INTERVIUL

Pacientul D.A de sex masculin, în varstă de 19 ani şi 6 luni, domiciliat în Com.


Măgura Jud. Bacău, se internează la spitalul P.N.F. Bacău în data de 17
noiembrie 2013 prezentând urmatoarele simptome: tuse uscată, durere sub formă
de junghi toracic stâng violent, astenie, dispnee, stare generală alterată, facies
palid, inapetenţă, subfebrilitate, ortopnee.

In urma examenului clinic şi paraclinic (radiografie pulmonară, analize de


laborator) efectuat de medicul specialist,se precizează diagnosticul de Pleurezie.

Din comunicarea cu pacientul am aflat că este singurul copil la parinţi, şi că a


locuit cu aceştia până în data de 30 septembrie 2013.

In urma examenului de admitere sustinut la Facultatea Politehnică Iasi, profil


Construcţii, tânărul pacient a fost declarat admis. De la data de 1 octombrie
2013 este student si locuieşte la caminul studentesc al facultăţii.

Tânărul a declarat că a absolvit liceul “Vasile Alecsandri” în vara anului 2013


dar faptul că nu a promovat examenul de bacalaureat în sesiunea din luna iulie,
i-a afectat starea psihica foarte mult. In urma unei pregatiri intense pe perioada
verii, în sesiunea din toamnă a reuşit să promoveze examenul de bacalaureat şi
s-a înscris la facultate.

Nu a frecventat cursurile facultaţii decât o luna deoarece starea lui generală nu i-


a permis acest lucru. A inceput să piardă foarte mult in greutate, astefel incat de
la 83 de kg. (1.85m –talia) a ajuns la 72 kg în timp de două luni, prezintă tuse
uscată în deosebi noaptea, dispnee, durere sub forma de junghi toracic, astenie şi
nu are poftă de mâncare.

In jurul datei de 10 octombrie s-a prezentat la cabinetul medical al facultaţii


pentru un consult general, în urma caruia i s-a recomandat consult de specialitate
la medicul pneumoftiziolog astfel încat împreuna cu parinţii s-a prezentat la
spitalul de Pneumoftziolofie Bacău.

Tânărul pacient declara că nu au existat boli ale aparatului respirator, şi mai ales
cazuri de tuberculoză pulmonară în familie sau în anturajul său.

In ceea ce priveşte bolile copilăriei: rujeola, oreion, declară că au avut evoluţie


normală. La vârsta de 13 ani a suferit o intervenţie chirurgicală-apendicectomie
iar intre 11-14 ani a făcut tratament saptamanal cu moldamin timp de 6 luni,
deoarece a prezentat reomatism articular, dobândit în urma unor pusee acute cu
streptococ beta hemolitic la nivelul amigdalelor.

Nu se ştie alergic la vreun medicament, declară că fumeaza circa 5-6 ţigări pe zi,
bea alcool doar ocazional, este apatic şi mereu îngândurat.

Antecedente heredo colaterale: mama in varstă de 46 de ani este sănătoasă, tatăl


în varsta de 50 de ani, sănătos.

In urma evaluarii clinice şi paraclinice s-a dispus internarea bolnavului pentru


investigaţii şi tratament.

Examen clinic general:


Starea generală-este relativ buna, tuse uscată, dispnee, junghi toracic;

Temperatura= 37,9˚C;

TA= 110/60 mmHg;

Pulsul= 81 batai/minut;

Respiratie= 20 resp/minut; Tahipnee

Manifestări de dependenţă:

-dispnee;

-dificultatea de a comunica;

-alterarea stării generale;

-dificultatea de a respira;

-deficit de alimentaţie;

-alterarea nevoii de a se realiza;

TABEL CAZ 1

Evaluare finală

Pacientul în varstă de 19 ani, s-a internat pe data de 17 noiembrie 2013 la


Spitalul de Pneumoftiziologie Bacău acuzând urmatoarele simptome: dispnee,
tuse uscată, junghi toracic stâng, astenie şi stare generală alterată. In urma
invesţigatiilor i s-a precizat diagnosticul de pleurezie tuberculoasa stângă.
Pe perioada spitalizarii i s-au efectuat urmatoarele investigatii:

-examen radiologic toracic;

-ecografie toracică;

-ecografie abdominală

-EKG;

-puncţie pleurală;

-examen de laborator: sânge, spută, urină.

Pacientului i s-a efectuat tratament cu: antituberculostatice: etanbutol,


pirazinamidă, izoniazidă, rifampicină, simptomatice şi vitamine.

Pacientul se externează în data de 10 decembrie cu starea ameliorată,


având urmatoarele recomandări:

-pacientul să cunoască şi să respecte normele de igienă;

-pacientul să beneficieze de o educaţie sanitară adecvată;

-pacientul să evite efortul fizic excesiv, frigul, umezeala, intemperiile;

-pacientul să evite fumatul şi consumul de alcool;

-pacientul să efectuieze gimnastică respiratorie progresivă în sedinţe


scurte şi repetate;

-pacientul să urmeze întocmai tratamentul prescris;

-pacientul să se prezinte la control medical periodic.

Fisa tehnologică
Tehnica recoltarii sângelui pentru examenul de laborator cu sistem
vacutainer

Este o tehnică de competenţă a asistenţei medicale care reprezintă


pătrunderea într-o venă prin intermediul unui ac de puncţie. Această tehnică se
face fie în scop explorator: în vederea recoltării sângelui pentru examenul de
laborator cât şi în scop teraputic:

Locul stabilit în vederea recoltării sângelui poate fi stabilit:

- venele de la plica cotului, unde se formează un “M” venos prin anastomozorea


lor;

- venele antebraţului;

- venele de pe faţa dorsală a mâinii;

- venele subclaviculare;

- venele femurale;

- venele jugulare şi epicraniene ( mai ales la sugari şi copii mici)

Pentru recoltarea sângelui avem nevoie de următoarele materiale:

- de protecţie: pernă elastică pentru sprijinirea braţului, musama,


aleză

- instrumentar şi materiale sterile: holder, ac de puncţie protejat de


carcasa bicoloră, tuburi vacuumtainer cu dopuri de diferite culori convenţionale,
mănuşi chirurgicale, tampoane, comprese sterile.

Alte materiale: garou sau bandă Esmarch, taviţă renală, romplast.

La recoltarea sângelui asistenta trebuie să pregatească pacientul atât fizic


cât şi psihic si să ceară consimţământul în vederea puncţiei venoase.
Pentru puncţia la venele braţului şi antebraţului pacientul se așează într-o
poziţie confortabilă:

- se examinează calitatea şi starea venelor, având grijă ca hainele să


nu împiedice circulaţia de întoarcere la nivelul braţului;

- se dezinfectează tegumentul;

- se aplică garoul la o distanţă de 7-8 cm deasupra locului puncţiei;

- se recomandă pacientului să strângă pumnul, venele devenind astfel


turgescente.

Execuţia puncţiei:

- asistenta îşi execută igiena personală a propiilor mâini spălându-le cu apă şi


săpun;

- îmbracă manuşile sterile şi le aşează vizavi de pacient,

- verifică banda de siguranţă a acului (integritate, valabilitate);

- îndepărtează carcasa de culoare a acului prin mişcări de răsucire;

- înfiltrează capătul liber al acului în holder;

- alege locul puncţiei şi-l aseptizează;

- aplică garoul;

- se fixează vena cu policile mâinilor stângi la 4-5 cm sub locul puncţiei,


exercitând o uşoară compresiune şi tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine;
- execută puncţia venoasă;

- introduce tubul în holder apucând aripioarele cu indexul şi mediul, iar cu


policile împinge tubul în holder şi astfel va fi străpunsă diafragma gumată a
dopului;

- după prelevarea sângelui se scoate tubul din holder prin mişcări de împingere
asupra aripioarelor laterale şi i se imprimă mişcări uşoare de înclinare -
răsturnare pentru omogenizare cu aditivul;

- se introduce tubul următor;

- se îndepartează staza venoasă după executarea tehnicii prin desfacerea garoului


şi a pumnului;

- se extrage acul din venă şi se face o compresiune asupra locului puncţiei timp
de 1-3 minute cu ajutorul unui tampon cu soluţie dezinfectantă fără a flecta
antebraţul pe braţ.

La finalul puncţiei, asistenta asigură toaleta locală a tegumentului:

- schimbă lenjeria dacă este murdară;

- asigură o poziţie comodă în pat;

- supraveghează pacienul;

Pregătirea produsului recoltat pentru examenul de laborator:

- se etichetează;

- se completează formularele de trimitere;

- se masoară cantitatea;
Ultimul aspect la efectuarea acestei tehnici este legat de reorganizarea şi
colectarea corectă a deșeurilor.

Cazul II

CULEGEREA DATELOR
INTERVIUL

Pacientul H.C. de sex masculin în vârstă de 46 de ani, domiciliat în localitatea


Târgu-Ocna, s-a prezentat la camera de gardă a Spitalului de Pneumoftiziolofie a
judeţului Bacău, în data de 11.02.2014 cu bilet de trimitere din partea medicului
de familie, prezentând urmatoarele simptome: dispnee, tuse uscată, junghi
toracic violent ce iradiază uneori în abdomen sau umăr, amplificat de mişcările
respiratorii, cu mici frisoane repetate, febră şi astenie pronunţată.
În urma examenlui clinic şi paraclinic (auscultaţie, palpare, radiografie
pulmonară, analize de laborator), efectuat de medicul specialist se precizează
diagnosticul de pleurezie dreaptă.

Din comunicarea cu pacientul, am aflat că este căsătorit de 23 de ani, soţia este


casnică, are 2 copii, un băiat de 20 de ani fără ocupaţie şi o fată de 17 ani elevă
la liceu. Ca ocupaţie declară că este lucrător pe şantier, în orasul în care
locuieşte.

Din anamneză reiese că bolnavul a mai fost internat în Spitalul P.N.F.


Bacău în urma cu 26 de ani (anul 1988) cu aceleaşi simptome. Atunci a fost
diagnosticat cu pleurezie stangă, în urma căreia i s-a executat puncţia pleurală
exploratoare şi evacuatorie ( 500ml) după care a urmat tratament medicamentos
cu antituberculostatice pe o perioadă de 6 luni. După externarea din spital,
pacientul declară că s-a prezentat la consultaţiile periodice şi nu au existat
complicaţii legate de diagnosticul precizat până în iarna anului acesta 2013-
2014. Din luna noiembrie a anului 2013, pacientul a prezentat frecvente
afecţiuni la nivelul căilor respiratorii inferioare, în urma cărora a primit
tratament de la medicul de familie. Starea lui generală s-a înrăutaţit treptat, a
pierdut 8 kg în greutate în decursul a trei luni (din noiembrie şi până în
februarie), prezintă astenie şi fatigabilitate, stare de oboseală accentuată şi
permanentă, mai ales la efort fizic.

Antecedente medicale: bolnavul declară că se ştie vaccinat, conform


calendarului de imunizare, a facut bolile specifice copilăriei, că nu a suferit alte
intervenţii chirurgicale, iar în urmă cu 10 ani a suferit o luxaţie la nivelul
genunchiului drept în urma unui accident de muncă pe șantier, aceasta a avut o
evoluţie normală şi o vindecare corespunzatoare. Nu se ştie alergic la vreun
medicament.
Antecedente familiale: nu au existat alte cazuri de tuberculoză pulmonară
în familie, mama, în vârstă de 65 de ani suferă de diabet zaharat si hipertensiune
arterială, tatăl ,a decedat întru-un accident de maşină.

Ca mod de viaţă şi obsinuinţe, pacientul recunoaşte că consumă alcool şi


fumează aproximativ un pachet de ţigări pe zi. Munceşte foarte mult pe şantier,
câte 10 ore pe zi chiar şi în condiţii meteo nefavorabile, iar alimentaţia este
satisfăcătoare.

În urma evaluărilor clinice şi paraclinice s-a dispus internarea pentru


investigaţii şi tratament a pacientului, nu a înainte de a obţine consimţământul
acestuia în ceea ce priveşte metodele de investigaţie şi tratamentele aplicate.

EXAMEN CLINIC GENERAL LA INTERNARE

Starea generală: mediocră;

Temperatură: 38,1˚ C;

T: 170 cm , G: 61 kg;

TA: 145/90 mm Hg;

Puls: 103 bătăi/minut;

Resp: 24 resp./minut : Tahipnee;

Facies: palid.

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ:

- anxietate, nelinişte, teamă şi agitaţie;

- dispnee, tuse, cianoză;


- dificultatea de a se odihni;

- reducerea mobilităţii fizice;

- inapetenţa, scădere ponderală, deshidratare;

- dificultatea de a-şi menţine temperatura corpului în limitele normale;

TABEL CAZ 2

Evaluare finală

Pacientul H.C. în vârstă de 46 de ani se interneă în spital în data de


11.02.2014 cu diagnosticul de pleurezie dreaptă, TBC în resorbţie, acuzând
următoarele simptome: dispnee, tuse uscată, junghi toracic drept, astenie şi febră
moderată.

Pe perioada spitalizării i s-au efectuat următoarele investigaţii:

RBC=7 mil/mm

WBC=8300/mm3

Hb=13,3g/100ml

Hh=38,4 %

VSH=14 mm/1 h

TGP=36 u/l

TGO=52 u/l

Bilirubină=0.62 mg/dl

Creatinină=0.71 mg/dl
Acidul uric=13/2 mg/dl

Glucoză=125 mg/dl

Uree=14 mg/dl

Examen spută BK absent direct - cultură în observaţie

Rx. pulmonar bilateral relevă opacitate omogenă, intensitate costală, 2/3 inferior
hemiorace drept.

La examenul obiectiv s-a constatat steat acusticopulmonar, submatitate 2/2


inferioară hemitorace drept, murmur vezicular diminuat în zonele
corespunzătoare.

Pe perioada internării, pacientul a urmat tratament cu tuberculostatice:


Etambutol, Pirazinamida, Hidrazida, Sinerdol, Algocalmin, perfuzii de hidratare
cu glucoză, vitamine, arginină, cortizol-Medrol. Pe parcursul tratamentului i s-a
întrerupt administrarea Etambutolului deoarece a prezentat reacţii adverse.

Se externează în data de 10 aprilie cu următoarele recomandări:

- să urmeze cu stricteţe tratamentul prescris;

- să respecte normele de igienă;

- să beneficieze de educaţie sanitară adecvată;

- să evite efortul fizic excesiv;

- să evite fumatul şi consumul de alcool;

- să se prezinte la control medical periodic.

Fişă tehnologică
Măsurarea temperaturii

Scop: - evaluarea funcţiei de termoreglare şi termogeneză;

Locuri de măsurare:

axila, plica înghinală, cavitatea bucală, rect, vagin;

Materiale necesare:

termometru maximal;

casoleta cu tampoane de vată şi comprese sterile;

recipient cu soluţie dezinfectantă;

tava medicală;

lubrefiant;

alcool medicinal;

ceas.

Intervenţiile asistentei:

pregătirea materialelor lângă pacient;

pregătirea psihică a pacientului;

spălarea pe mâini;

se scoate termometrul din soluţia dezinfectantă, se clăteşte şi se şterge cu o


compresă sterilă, se scutură.

Pentru măsurarea în axilă:

se aşează pacientul în DD sau în poziţie şezândă;


se ridică braţul pacientului;

se şterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului;

se aşează termometrul cu rezorvorul de mercur în centrul axilei, paralel cu


toracele;

se apropie braţul de trunchi, cu antebraţul flectat pe suprafaţa anterioară a


toracelui;

dacă pacientul este slăbit, agitat, precum şi la copii, braţul va fi menţinut în


această poziţie de către asistentă;

termometrul se menţine timp de 10 min.

temperatura axilară reprezintă temperatura externă a corpului, ea fiind cu 4-5


zecimi de grade mai joasă decât cea centrală.

Pentru măsurarea în cavitatea bucală:

se introduce termometrul în cavitatea bucală, sub limbă sau pe latura externă a


arcadei dentare;

pacientul este rugat să închidă gura şi să respire pe nas;

se menţine termometrul timp de 5 min.

măsurarea temperaturii în cavitatea bucală este contraindicată la: copii, pacienţi


agitaţi, la cei cu afecţiuni în cavitatea bucală;

pacientul nu va mai consuma lichide reci sau calde şi nici nu va mai fuma cel
puţin 10 min. înainte de determinarea temperaturii.

Pentru măsurarea rectală:

se lubrefiază termometrul;

se aşează pacientul în decubit lateral, cu membrele inferioare în semiflexie,


asigurându-i intimitatea;
se introduce bulbul termometrului în rect, prin mişcări de rotaţie şi înaintare;

termometrul va fi ţinut cu mâna tot timpul măsurării;

se menţine termometrul 3 min.

copiii mici sunt aşezaţi îndecubit dorsal, cu picioarele ridicate sau în decubit
ventral;

temperatura măsurată rectal este mai mare decât cea măsurată axilar cu 0,4-0,5
grade;

măsurarea temperaturii în rect este contraindicată la pacienţii agitaţi şi la cei cu


afecţiuni rectale.

Pentru măsurarea în vagin:

se urmăreşte aceleaşi etape ca la măsurarea rectală introducându-se termometrul


în vagin;

este contraindicată în bolile aparatului genital;

valoarea este mai mare cu 0,5 grade decât cea axilară.

După terminarea timpului de menţinere a termometrului acesta se scoate, se


şterge cu o compresă sterilă, se citeşte gradaţia la care a ajuns mercurul
termometrului, se spală termometrul, se scutură, se introduce în recipientul cu
soluţie dezinfectantă, se notează valoarea obţinută pe foaia de temperatură.

Notarea unui punct pe verticală, corespunzător datei şi timpului zilei, socotind,


pentru fiecare linie orizontală a foii, 2 diviziuni de grad. Se uneşte valoarea
prezentă cu cea anterioară pentru obţinerea curbei termice;

În mod curent temperatura se măsoară dimineaţa, între orele 7-8 şi după-amiază,


între orele 18-19.

Pentru măsurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza termometre cutanate şi


termometre electronice. Temperatura prezintă oscilaţii fiziologice: în timpul
zilei de 0,55 -1 grad C; temperatura scade dimineaţa între orele 4-5; şi creste
între orele 9-10 a.m. şi seara 16-20, la tineri seara este mai ridicată.

Cazul III

CULEGEREA DATELOR

INTERVIUL

Pacientul A.R., în vârstă de 24 de ani, de sex masculin, religie catolică,


domiciliat în localitatea Bacău, strada Gării, a fost internat în data de 24.04.2014
la Spitalul de Pneumoftiziologie Bacau cu diagnosticul de tuberculoză
pulmonară secundară infiltrativă dreaptă cu reacţie pleurală. Pacientul s-a
prezentat la serviciul urgenţă al spitalului cu bilet de trimitere de la Spitalul de
Urgenţe Bacău.

Din comunicarea verbală cu pacientul, am constantat că este o persoană


deschisă şi sinceră, este necasatorit, dar urmează să se căsătorească pe 17 mai
anul acesta, lucrează ca şofer profesionist pe un microbuz ce efectuează
transport săptămânal de persoane pe ruta România-Italia, locuieşte singur într-o
garsonieră în oraş. Pacientul povesteşte cu uşurinţă despre viaţa lui personală, îi
place meseria pe care o are şi este emoţionat de faptul că, foarte curând îşi va
întemeia o familie.

Pacientul are greutatea de 65 de kg şi talia de 1,73 cm, grup sangvin 0I si


Rh pozitiv. Declară că până în momentul internării în spital fuma aproximativ
un pachet şi jumatate de ţigări pe zi, nu bea alcool, iar alimentaţia este putin
dezechilibrată, deoarece munceste foarte mult şi nu servește masa în mod
regulat.

Antecedente medicale: la vârsta de 14 ani a suferit o operaţie chirurgicală


în care i-au fost extirpate amigdalitele, iar în urmă cu 2 ani a prezentat afecţiuni
la nivelul aparatului repirator, respectiv o pneumonie de natură pneomococică,
drept pentru care a fost internat în Spitalul de Pneumoftiziologie Bacau unde i s-
a administrat tratament medicamentos cu antibiotice. De repetate ori a urmat
tratament pentru combaterea hemoroizilor de la nivelul anusului cu Detralex.
Neagă alte afecţiuni cronice.

Antecedente heredo-colaterale: neagă TBC sau alte afecțiuni cronice în


familie.

Pacientul povesteşte că boala a debutat brusc, în urmă cu 2 săptămâni cu


următoarele simptome: astenie, tuse, dispnee de efort, lipsa poftei de mâncare,
junghi toracic drept amplificat de mişcările respiratorii. Nu a urmat nici un
tratament ambulatoriu.

Din foaia de observaţie reiese că starea generală a pacientului era alterată,


temperatura=38,3˚C, T.A.=120/70 mm Hg, SaO2=91%, AV=84 batai/min.,
respiraţia=17 resp/min. La exemenul clinic general pacientul prezenta stare de
nutriţie redusă, tegumente şi mucoase palide, ţesut adipos redus, la inspecţie,
prezintă torace astenic cu amplitudinea mişcărilor respiratorii diminuate. La
palpare, vibraţiile vocale sunt diminuate bazal. La percuţie, prezintă submatitate
baza pulmonară dreaptă. La ascultaţie, murmurul vezicular este diminuat în zona
corespunzatoare.

S-a dispus internarea bolnavului pentru investigaţie şi tratament, nu


înainte de a obţine consimţământul acestuia cu privire la metodele de
investigaţie şi tratament aplicate pe timpul spitalizării.

Manifestări de dependenţă:

- febră, frison, transpiraţii, îndeosebi noaptea, inapetenţă;

- durere toracică accentuată la mişcarea toracelui;

- scădere ponderală, apatie;

- slabiciune, oboseală;

- dispnee, tuse uscată;

- anxietate, depresie;

- alterarea tranzitului intestinal: diaree, deshidratare, disconfort abdominal.

TABEL CAZ 3

Evaluare finală

Pacient în vârstă de 24 de ani de sex masculin, s-a prezentat la camera de


gardă a spitalului de Pneumoftiziologie Bacău în baza biletului de trimitere de la
Unitatea Primiri Urgenţe acuzând următoarele simptome: tuse uscată, junghi
toracic drept, dispnee de efort şi repaus, sindrom febril.
În urma examinărilor clinice şi radiologice s-a confirmat diagnosticul de
Pleurezie infiltrativă dreaptă.

Pacientul, cu un regim de viaţă dezordonat în antecedente (oboseală, stres


fizic şi psihic, mese neregulate) a fost internat pană la data de 02.05.2014.

Aportul personal:

- am recoltat produse biologice şi patologice pentru laborator;

- am pregătit pacientul fizic şi psihic pentru efectuarea puncţiei pleurale;

- am asigurat un microclimat adecvat pacientului;

- am comunicat permanent cu pacientul;

- am administrat delegat medicaţia prescrisă de către medicul specialist.

Recomandări la externare:

- să continuie tratamentul medicamentos sub supraveghere ambulatorie;

- să evite fumatul şi consumul de alcool;

- servirea meselor cu regularitate;

- să urmeze cu stricteţe tratamentul prescris;

- să respecte normele de igienă;

- să beneficieze de educaţie sanitară adecvată;

- să evite efortul fizic excesiv;

- să se prezinte la control medical periodic.

Fisa tehnologică
MASURAREA RESPIRAŢIEI

Scop:

- evaluarea funcţiei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al evoluţiei bolii, al


apariţiei unor complicaţii şi al prognosticului;

Elemente de apreciat:

- tipul respiraţiei;

- amplitudinea mişcărilor respiratorii;

- ritmul;

- frecvenţa;

Materiale necesare:

- ceas cu secundar;

- creion de culoare verde sau pix cu pastă verde;

- foaia de temperatură;

Intervenţiile asistentei:

- aşezarea pacientului în decubit dorsal, fără a explica tehnica ce urmează a fi


efectuată;

- plasarea mâinii, cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui;

- numărarea mişcărilor respiratorii poate fi efectuată şi în timpul somnului;

- numărarea inspiraţiilor timp de un minut;

- consemnarea valorii obţinute printr-un punct pe foaia de temperatură (fiecare


linie orizontală a foii reprezintă două respiraţii);
- unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioară pentru obținerea curbei;

- în alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obţinută, cât şi


caracteristicile respiraţiei: ex:

Rs= 20 respiraţii/min.;

Rd= 18 respiraţii/min. de amplitudine medie, corespunătoare, ritm


regulat;

- aprecierea celorlalte elemente ale fucţiei respiratorii se face prin simpla


observare a mişcărilor respiratorii.

Bibliografie

1. Borundel Claudiu: Medicina internă pentru cadre medii, Editura


ALL,BUCURESTI

2. Chiru Florian : Ingrijirea omului bolnav și a omului sănătos, Editura


Cison

3. Dr. Gherasim L.: Medicină internă Vol. I Bolile


aparatului respirator, Editura medicală Bucureşti

4. Nasta Marius : Norme metodologice de implementare a


programului de control al tuberculozei, Editura
Bucuresti,2008

5. Niculescu Cezar Th.: Anatomia şi fiziologia omului Compendiu, Editura


Corint

6. Papilian Victor : Anatomia omului Vol. II, Editura BIC ALL, 2006
7. Radu Georgia: Anatomia omului. Îndrumar de lucrări practice,
Editura Naţional, 2007

8.Roşu Ionel: Biologie Editura Corint

9. Titircă Lucreţia : Urgenţele medico Chirurgical, Editura Medicală

10. Titircă Lucreţia : Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de


către asistenţii medicali, Editura Viaţa medicală
românească Bucureşti 2008

11. Titircă Lucreţia: Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de


asistenţii medicali, Editura Viaţa medicală
românească

12. Titirica Lucretia : Ghid de nursing,cu tehnici de evaluare si ingrijiri


corespunzatoare nevoilor fundamentale,Editura Viaţa
medicală românească Bucureşti 2008

13. Titirica Lucretia : Dictionar de termeni pentru asistenţi medicali, Editura


Viaţa Medicală românească Bucureşti 2008

14.Titircă Lucreţia: Tehnici de evaluare funcţională şi îngrijiri speciale


acordate bolnavului, Editura Viaţa medicală
românească Bucureşti 2008

15. Văcariu V. : Ghid de nursing Editura Victor Babeş Timişoara 2012