B.

Konsep Keperawatan
1. Pengkajian
Nama Perawat :
Tanggal Pengkajian :
Ruang Perawatan :
Jam Pengkajian ` :
Tanggal Masuk :
a) Biodata
1) Klien
Nama :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Alamat :
Diagnosa Medis :
2) Penanggung Jawab
Nama :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
b) Anamnesa
Anamnesis mengenai kemungkinan terdapatnya reaksi terhadap antigen yang dicurigai, yang
mungkin terjadi diwaktu yang lalu, harus dikerjakan sebelum kita memberikan setiap obat,
terutama obat suntikan.

c) Riwayat penyakit sekarang

Pada klien dengan reaksi anafilaksis ditemukan gejala awal dengan rasa gatal dan
panas. Biasanya selalu disertai dengan gejala sistemik misal dispnea, mual, kulit
 sianosis, kejang. Anamnesa yang tepat dapat memperkecil gejala sistemik sebelum berlanjut
pada fase yang lebih parah/gejala sistemik berat.
d) Riwayat penyakit dahulu
Apakah klien mempunyai riwayat alergi terhadap sesuatu. Pernahkah klien mengalami hal
yang sama saat setelah kontak dengan alergen misalnya, debu, obat-abatan, makanan, atau
kontak dengan hewan tertentu.
e) Riwayat penyakit keluarga
Apakah salah satu dari anggota keluarga pernah mengalami alergi.Punyakah keluarga riwayat
penyakit alergi lain misalnya, asma.
f) Pemeriksaan fisik
- Jalan napas atas
Inspeksi : Bersin, pilek, dispneu.
Palpasi : edema laring,edema lidah dan faring
Auskultasi : ronchi
- Jalan napas bawah
Inspeksi : Dispnea, emfisema akut, asma, bronkospasme.
- Gastro Intestinal
Peningkatan peristaltik, muntah, disfagia, mual, kejang perut, diare.
- Susunan saraf pusat
Gelisah, kejang

2. Diagnosa
a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan spasme otot bronkiolus .
b. Gangguan perfusi jaringan, berhubungan dengan penurunan curah jantung dan vasodilatasi
arteri.
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan produksi histamine dan
bradikinin oleh sel mast.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.
 e. Resiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kapasitas
vaskuler.
f. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif

3. Intervensi
a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan spasme otot bronkiolus .
Batasan Karakteristik
- Perubahan kedalaman pernapasan
- Penurunan tekanan ekspirasi
- Penurunan venntilasi semenit
- Penuurunan kapasitas vital
- Dipneu
Kriteria Hasil (NOC)
- Mendemonstrasikan batuk efektif, dan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dispneu (mampu bernapas dengan efektif).
- Menunjukkan jalan napas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama napas, frekuensi
pernapasan dalam, rentang normal,tidak ada suara abnormal).
- Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernapasan).
NIC
- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan pentilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Monitor respirasi dan status O2
- Pertahankan jalan napas yang paten
- Monitor aliran oksigen
- Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
- Monitor tekanan darah,suhu dan respirasi
- Monitor suhu,warna,dan kelembaban kulit
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
b. Gangguan pertukaran gas, berhubungan dengan penurunan curah jantung dan
vasodilatasi arteri.
Batasan Karakteristik
- Ph darah arteri abnormal
- Pernapasan abnormal (mis. Kecepatan,irama dan kedalaman)
- Warna kulit abnormal (mis. Pucat,kemerahan)
- Sakit kepala saat bangun
- Iritabilitas
NOC (Kriteria hasil)
- Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang kuat
- Memelihra kebersihan paru-paru dan bebas dari distress pernapasan
- Tanda-tanda vital dalam rentan normal.
NIC
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifiksi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
- Monitor respirasi dan o2
- Monitor rata-rata,kedalaman,irama,dan usaha respirasi
- Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,penggunaan otot tambahan,retraksi otot
supraclavicular dan intracosta
- Monitor kelelahan otot diagfragnma
- Auskultasi suara napas, catat area penurunan atau tidak adanya ventilasi dan suara
tambahan
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan produksi histamine dan
bradikinin oleh sel mast.
Batasan Karakteristik
- Kerusakan lapisan kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
- Invasi struktur tubuh
NOC (kriteria hasil)
- Integritas kulit yang baik bisa di pertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi).
- Tidak ada luka atau lesi pada kulit
- Perfusi jaringan baik menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cedera berulang
- Mampu melindungi kulit dan mempertahankan keembapan kulit dan perawatan alami.
NIC
 Pressure manajement
- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
- Hindari kerutan pada tempat tidur
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak pada daerah yang tertekan
- Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.

Batasan karakteristik
- Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas
- Ketidaknyamanan setelah aktivitas
- Mnyatkan merasa letih
- Menyatakan merasa lemah
NOC (Kriteria hasil)
- Berpartisispasi dalam aktivitas kulit tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan
respirasi
- Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
- Tanda-tanda vital normal
- Status respirasi: pertukaran gas dan ventilasi adekuat
NIC
- Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam merencanakan program terapi
yang tepat
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktifitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan social
- Bantu untuk mengidentifikasi aktifitas yang disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
- Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktifitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
 e. Resiko ketidakseimbangan volume cairan elektrolit berhubungan dengan
peningkatan kapasitas vaskuler.
Factor resiko
- Defisiensi volume cairan
- Diare
- Muntah
- Efek samping obat
NOC (Kriteria Hasil)
- Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang berlebihan
NIC
- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Monitor status hidrasi, (kelembapan membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik) jika diperlukan
- Monitor vital sign
- Dorong masukan oral
- Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

f. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif

Batasan Karakteristik
- Perilaku hiperbola
- Ketidakakuratan melakukan tes
- Perilaku tidak tetap (misalnya hysteria, bermusuhan, agitasi, dan apatis)
NOC (Kriteria Hasil)
- Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan
- Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat atau tim
kesehatan lainnya

NIC
- Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang
spesifik
- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang tepat
- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
- Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
- Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat
- Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
- Hindari jaminan yang kosong
- Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
- Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat.

1. Pengkajian

No Data subyektif Data obyektif Masalah

1 Sesak napas Takikardia, kulit pucat, hipotensi Kerusakan pertukaran
renjatan, ada spasme bronkus gas
2 Palpitasi Kulit pucat, akral dingin, Perfusi jaringan,
hipotensi, angioedema, aritmia perubahan perifer
gambaran EKG gelombang T
mendatar dan terbalik
3 Sesak napas Napas dengan bibir, ada rinitis/ Pola napas tidak
mukosa hidung bengkak efektif
4 Mual Muntah-muntah Perubahan
kenyamanan (mual
dan muntah)
5 Pruritus/ gatal Ada hives berbatas jelas Perubahan
kenyamanan
(pruritus)
6 Oedema laring Resiko terhadap
penghentian
pernapasan
 7 Sakit perut Tampak meringis sambil Nyeri akut
memegang perut

8 Bengkak dan gatal pada Ada hives, urtikaria, hidung Gangguan integritas
kulit dan hidung berair kulit

2. Diagnosa Keperawatan yang muncul berdasarkan prioritas

a. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
perfusi
ventilasi ditandai dengan sesak napas,takikardia, kulit pucat, hipotensi
renjatan, dan ada spasme bronkus.
b. Perfusi jaringan, perubahan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah sekunder
terhadap gangguan vaskuler akibat reaksi anafilaktik ditandai dengan ada palpitasi, kulit
pucat, akral dingin, hipotensi, angioedema, aritmia, gambaran EKG gelombang T mendatar
dan terbalik.
c. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pembengkakan dinding mukosa hidung ditandai
dengan sesak napas, napas dengan bibir, ada rinitis
d. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi gastrik ditandai dengan sakit perut, tampak meringis
sambil memegang perut.
e. Resiko terhadap penghentian pernapasan, dengan faktor resiko terjadi oedema laring.
f. Perubahan kenyamanan berhubungan dengan hipermotilitas saluran cerna akibat iritasi gastrik
ditandai dengan mual dan muntah.
g. Perubahan kenyamanan berhubungan dengan reaksi anfilaktik ditandai dengan pruritus/ gatal,
ada hives berbatas jelas.
h. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi ditandai dengan bengkak
dan gatal pada kulit dan hidung, ada hives, urtikaria, dan hidung berair.

3. Rencana tindakan
No Hari/tgl/ Diagnosa Rencana tujuan Rencana tindakan Rasionalisasi
jam keperawatan
1 2 3 4 5 6
1 DX : 1 Setelah diberikan Kaji frekwensi, Peningkatan upaya
askep selama kedalaman dan pernapasan dapat
2X24 jam kemudahan menunjukkan
diharapkan bernapas derajat hipoksemia
masalah dan berguna dalam
pertukaran gas evaluasi derajat
tertangani dengan distres pernapasan.
kriteria sesak(-),
ventilasi adekuat, Pertahankan Karena obstruksi
tidak ada gejala kepatenan jalan jalan napas dapat
distres napas dengan mempengaruhi
pernapasan. memberi posisi, ventilasi dan
penghisapan, dan mengganggu
penggunaan alat pertukaran gas.

Kaji tingkat Sebab hipoksemia

kesadaran/ sistemik dapat
perubahan mental. ditunjukkan
pertama kali oleh
gelisah dan peka
rangsang kemudian
oleh penurunan
mental progresif.

Kolaborasi Tujuan terapi

berikan terapi oksigen adalah
oksigen dengan mempertahankan
benar sesuai PaO2 diatas 60 mm
kondisi klien. Hg, oksigen
diberikan dengan
 metode pengiriman
yang tepat sesuai
toleransi klien.

Digunakan untuk
Kolaborasi mencegah reaksi
berikan obat alergi/ menghambat
kortikosteroid. pengeluaran
histamin,
menurunkan berat
dan spasme jalan
napas, inflamasi
pernapasan dan
dispnea.
2 DX :2 Setelah diberikan Observasi suhu Kulit pucat/
askep selama dan warna kulit/ sianosis,
2X24 jam membran mukosa. kuku,membran
diharapkan perfusi bibir/ lidah ; atau
jaringan adekuat dingin kulit burik
ditandai dengan menunjukkan
kulit tidak pucat, vasokontriksi
akral hangat, tensi perifer (syok) dan /
normal gangguan aliran
darah sistemik.
Pertahankan suhu
lingkungan dan Mencegah
kehangatan tubuh. vasokontriksi,
membantu dalam
mempertahankan
sirkulasi dan perfusi
Pantau tanda
vital,palpasi Merupakan
denyut nadi indikator dari
 perifer, catat suhu volume sirkulasi
/ warna kulit dan .dan fungsi organ/
pengisian kapiler. perfusi jaringan
yang adekuat.
Beri posisi dengan
kaki lebih tinggi
dari kepala. Untuk menurunkan
pembengkakan
jaringan dan
pengosongan cepat
vena superfisial dan
tibial,
meningkatkan
aliran balik vena.
3 DX :3 Setelah diberikan Evaluasi Kecepatan napas
askep selama frekwensi napas biasanya
2X24 jam dan kedalaman, meningkat,
diharapkan pola catat upaya kedalaman
napas efektif pernapasan. pernapasan
ditandai dengan tergantung derajat
sesak napas(-), gagal napas.
napas melalui
hidung.

Auskultasi bunyi Menunjukkan

napas dan catat adanya gangguan
adanya bunyi proses difusi gas
napas tambahan. dan gangguan akan
mengarah pada
komplikasi
pernapasan.
 Kolaborasi Memaksimalkan
berikan oksigen bernapas dan
sesuai indikasi. membantu
memenuhi
kebutuhan.

Berikan obat Untuk merilekskan

brokodilator otot halus dan
seperti B agonis : menurunkan
epineprin spasme jalan napas,
(adrenalin), mengi dan
aminofilin. menguramgi
produksi mukosa.

4 DX : 4 Setelah diberikan Kaji tingkat dan Penting untuk

tindakan intensitas nyeri. mengevaluasi
perawatan selama tingkat iritasi pada
1X24 jam gastrik.
diharapkan klien Berikan susu biasa
memperlihatkan dan norit. Untuk menurunkan
berkurangnya rasa sekresi gaster dan
nyeri. menyerap racun.
Kolaborasi
berikan antasida. Untuk menurunkan
sekresi gaster
dengan absorpsi/
menetralisir kimia.
5 DX : 5 Setelah diberikan Observasi Pemahaman tentang
tindakan terjadinya masalah pernapasan
perawatan selama penyimpangan penting untuk
3X24 jam kondisi seperti perawatan pasien
diharapkan (peningkatan seperti kebutuhan
 masalah pernapasan, ventilasi dan tipe
penghentian kesulitan paling tepat
pernapasan tidak bernapas). dukungan
terjadi. ventilator.
Awasi dengan
ketat setiap
perubahan kondisi
klien.

Sehingga dapat
Siapkan untuk diambil tindakan
pemindahan ke yang cepat dan
unit perawatan tepat apabila terjadi
kritis bila sesuatu yang
diindikasikan. mengancam.
6 DX : 6 Setelah diberikan Kaji episode mual Penting untuk
tindakan dan muntah (lama, mengidentifikasi
perawatan selama frekwensinya). dan menentukan
1X24 jam derajat kemampuan
diharapkan klien pencernaan.
menunjukkan
berkurangnya rasa Kurangi Untuk mengurangi
ketidaknyamanan rangsangan pusat ketidaknyamanan
dengan kriteria muntah. yang berhubungan
mual dan muntah dengan mual dan
menurun muntah.

Penghambat
Kolaborasi histamin H2
berikan obat menurunkan
sesuai indikasi : produksi asam
ranitidin. gaster.
7 DX : 7 Setelah diberikan Kaji faktor Untuk mengetahui
tindakan penyebab dan hipersensitivitas
perawatan selama penunjang. terhadap obat,
1X24 jam makanan / gigitan
diharapkan klien serangga.
menunjukkan rasa
kenyamanan Anjurkan untuk Untuk mencegah
dengan kriteria tidak menggaruk- kerusakan/ iritasi
pruritus/ gatal garuk kulit. kulit lebih lanjut
berkurang.
Cegah panas yang Untuk menghindari/
berlebih dengan mengurangi
menggunakan pengeluaran
suhu ruangan keringat yang dapat
yang dingin dan mengiritasi dan
cegah penggunaan menambah rasa
pakaian yang gatal.
berlapis.

Kolaborasi Untuk
berikan obat menghilangkan rasa
antihistamin gatal.
sesuai indikasi.

8 DX : 8 Setelah diberikan Identifikasi faktor Sehingga dapat

tindakan penyebab ditentukan
perawatan selama intervensi
2X24 jam selanjutnya.
diharapkan Kaji integritas
 integritas kulit kulit (gangguan Kondisi kulit
dapat warna, hangat dipengaruhi oleh
dipertahankan lokal, eritema). sirkulasi, nutrisi.
dengan kriteria Jaringan dapat
urtikaria (-), hives menjadi rapuh dan
(-). cenderung untuk
infeksi dan rusak.
Pertahankan linen
kering, bebas Untuk menurunkan
keriput. iritasi dan resiko
kerusakan kulit
lebih lanjut.
Gunakan krim
kulit/ zalf sesuai Untuk melicinkan
indikasi. kulit dan
menurunkan rasa
gatal.

4. Evaluasi
Hasil yang diharapkan :
1. Klien menunjukkan ventilasi adekuat dan adanya perbaikan, tidak ada gejala distres
pernapasan.
2. Perfusi jaringan adekuat (kulit tidak pucat, akral hangat).
3. Klien menunjukkan pola napas efektif dengan frekwensi dan kedalaman dalam rentang
normal.
4. Klien memperlihatkan berkurangnya rasa nyeri dan ketidaknyamanan.
5. Masalah terhadap penghentian pernapasan tidak terjadi.
6. Klien melaporkan adanya mual dan muntah yang menurun.
7. Klien mengungkapkan penurunan terjadinya pruritus.
8. Integritas kulit dapat dipertahankan, tidak terjadi kerusakan/ iritasi kulit lebih lanjut.
 Pengkajian
a. Anamnesa
Anamnesis mengenai kemungkinan terdapatnya reaksi terhadap antigen yang dicurigai, yang
mungkin terjadi diwaktu yang lalu, harus dikerjakan sebelum kita memberikan setiap obat,
terutama obat suntikan.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pada klien dengan reaksi anafilaksis ditemukan gejala awal dengan rasa gatal dan
panas.biasanya selalu disertai dengan gejala sistemik misal dispnea,mual,kulit
sianosis,kejang.anamnesa yang tepat dapat memperkecil gejala sistemik sebelum berlanjut
pada fase yang lebih parah/gejala sistemik berat.
c. Riwayat penyakit dahulu
 Apakah klien mempunyai riwayat alergi terhadap sesuatu.pernahkah klien mengalami hal
yang sama saat setelah kontak dengan alergen misal,debu,obat-abatan,makanan,atau kontak
dengan hewan tertentu.
d. Riwayat penyakit keluarga
Apakah salah satu dari anggota keluarga pernah mengalami alergi.punyakah keluarga riwayat
penyakit alergi lain misal, asma.
Pemeriksaan fisik
· Jalan napas atas
Inspeksi : Bersin, pilek, dispneu.
Palpasi : edema laring,edema lidah dan faring
Auskultasi : ronchi
· Jalan napas bawah
Inspeksi : Dispnu
emfisema akut, asma, bronkospasme.
· GIT
Peningkatan peristaltik, muntah, disfagia, mual, kejang perut, diare.
· Susunan saraf pusat
Gelisah, kejang
Diagnosa keperawa
1. Gangguan pola nafas b/d prostaglandin yang dihasilkan sehingga menyebabkan
bronkokrontiksi.
2. Nyeri akut b/d rangsangan serabut saraf oleh bradikinin yang dihasilkan.
Intervensi Keperawatan
Dx. 1
- Atur posisi pasien.
R/ persiapan untuk tindakan darurat.
- Kaji tingkat kesadaran.
R/ mengetahui tingkat kesadaran terakhir.
- Berikan oksigenasi.
R/ klien terjadi sesak.
- Kolaborasikan obat bronkhodilator.
R/ untuk melonggarkan jalan napas.
Dx. 2
- Kaji tingkat nyeri.
 R/ mengetahui seberapa berat nyeri yang dialami pasien.
- Pantau tingkat kesadaran pasien.
R/ mengetahui tingkat kesadaran klien.
- Kolaborasikan obat penurun nyeri (analgesik).
- R/ meringankan rasa nyeri klien.