Historia clínica y exploración física

Una vez establecido el diálogo, se prosigue con la valoración de la paciente mediante obtención de
historia clínica completa y ejecución de la exploración física. Ambos aspectos de la valoración se
basan en un intercambio de buena clase entre médico y paciente, y en atención a los detalles.
Durante la historia clínica y la exploración física debe intentarse la identificación de los factores de
riesgo que pueden requerir atención especial. Estos factores se revisarán con la paciente en el
desarrollo de un plan para su asistencia futura (véase el cap. 8).
 
Historia clínica
Después de valorar la queja principal y las características del padecimiento actual, se obtiene el
resto de la historia clínica de la paciente. Debe incluir sus antecedentes médicos y quirúrgicos
completos, sus antecedentes reproductivos (con los antecedentes menstruales) y los antecedentes
familiares y sociales más completos que se pueda.
En el cuadro 1-4 se ilustra una técnica para obtener la información sobre el padecimiento actual. El
médico debe determinar cuáles otras consultas convendrán para que la valoración sea completa.
En algunos casos tendrá utilidad enviar a la paciente con una trabajadora social. un psicólogo, un
psiquiatra o un consejero sexual. Estos aspectos se abarcan en la sección III, Cuidados preventivos
y primarios (caps. 8 a 12). En él capitulo 8 se presentan las pruebas de laboratorio para los
cuidados sistemáticos y los factores de alto riesgo.

Técnica para elaborar la historia clínica sobre el padecimiento actual

La técnica empleada para elaborar la historia clínica del padecimiento actual varía según la
paciente su problema y él medico.

Permitir a la paciente hablar sobre su queja principal. Aunque esta queja puede representar o no
el problema real (lo que depende de la valoración subsecuente) suele ocupar el primer sitio en 1a
mente de la paciente y más a menudo constituye la base de la consulta con cl médico.
Durante la etapa de la entrevista. establezca la relación temporal de la queja principal con la
duración total del padecimiento. Las preguntas como "...entonces, hasta el momento en que
empezó a sufrir el problema del que se queja, ¿se sentía perfectamente bien?", pueden descubrir
otros síntomas que quizá se hayan adelantado a la queja principal por días, meses o años. De esta
manera la paciente puede recordar la fecha de la primera aparición de la enfermedad.
Anime a la paciente a expresarse con libertad y de manera espontánea sobre su enfermedad a
partir la fecha establecida de la iniciación. No interrumpa su relato, salve mediante refuerzos
menores como ¿cuando empezó?, que ayudarán a desarrollar el orden cronológico en 1a historia
de la paciente
Una vez que la paciente ha ofrecido su relato espontáneo (y antes de la siguiente etapa de 1a
entrevista), es útil emplear preguntas como " ¿qué otros problemas observó desde que cayó
enferma?" La respuesta a esta pregunta puede revelar otros síntomas que no habían aparecido
durante 1a entrevista.
Por tanto, durante la primera etapa de la entrevista el médico obtiene un relato de los síntomas
como los experimenta la paciente, sin ninguna desviación introducida por las preguntas directas
del examinador. Se revela también la información relacionada con la importancia de los síntomas
para la paciente y la reacción emocional de ésta a sus síntomas.
En vista que todos los datos disponibles sobre los síntomas no suelen obtenerse con las técnicas
mencionadas con anterioridad, la etapa inicial de la entrevista debe ir seguida por una serie de
preguntas directas y detalladas relacionadas con los síntomas descritos por la paciente.
Ponga cada síntoma en su orden cronológico apropiado, y a continuación valore cada uno según
las direcciones para analizar los síntomas.
Al plantear preguntas directas sobre los detalles de un síntoma, tenga cuidado de no sugerir la
naturaleza de la respuesta. Esto se refiere en particular a las preguntas que pueden responderse
simplemente con un "sí" o un "no". Si se debe hacer una pregunta a la paciente para dirigirla, la
respuesta se valorara con gran cuidado. Someta a la paciente a este examen de manera cruzada
hasta que esté completamente satisfecho de que la respuesta no se le ha dado nada más por
complacerlo.
Por último, antes de abandonar el síntoma bajo estudio, inquiera sobre otros síntomas que cabría
esperar, razonablemente, bajo las circunstancias clínicas del caso. Los síntomas que se buscan
específicamente pero que la paciente rechaza se consideran síntomas negativos. Estos síntomas
negativos pueden confirmar o descartar posibilidades diagnósticas sugeridas por los síntomas
positivos.

Los dates obtenidos por las técnicas descritas en las dos primeras etapas de la entrevista deben
sugerir varias posibilidades diagnósticas. Someta a prueba estas posibilidades más a fondo
mediante interrogatorio sobre otros síntomas o sucesos que pueden formar parte de la evolución
natural de la enfermedad, o del grupo de enfermedades que se sospechan.

Estas técnicas pueden aun no revelar todos los síntomas de importancia relacionados con el
padecimiento actual, sobre todo si ocurrieron de manera remota y al parecer no se relacionaron
con el problema que está planteando la paciente. La revisión de los sistemas puede ser, en estos
momentos, de ayuda Considerable para obtener estos datos. La respuesta positiva de la paciente a
cualquier aspecto y cualquiera de los aparatos y sistemas debe desencadenar de inmediato un
interrogatorio más detallado.

Durante la parte de la entrevista relacionada con el padecimiento actual, considere los siguientes
factores:

a) Causa probable de cada síntoma o de cada enfermedad, es decir, tensión emocional,

infección, neoplasia.
No menosprecie las afirmaciones de la paciente sobre los factores causantes. Considere
cada una de sus aseveraciones con cuidado, y utilícela como base para la investigación
ulterior. Cuando los síntomas indican una infección específica, interrogue directamente
sobre agua, leche y alimentos ingeridos, exposición a enfermedades transmisibles,
animales o mascotas, fuentes de enfermedades de transmisión sexual, y residencia o
viajes por los trópicos u otras regiones en los que se sabe existen infecciones. En cada uno
de los casos mencionados verifique, en todo lo posible, fecha de exposición, periodo de
incubación y síntomas de invasión (síntomas prodrómicos).

b) Considere la gravedad de la enfermedad de la paciente, a juzgar por la presencia de

síntomas generales como debilidad, fatiga, pérdida de peso o cambios en los hábitos
 personales. En este último se incluyen cambios en el sueño, alimentación, ingestión de
líquidos, evacuaciones, actividades sociales, ejercicio o trabajo.
Averigüe las fechas en que la paciente deja de trabajar o cayó en cama. Se encuentra
encamada continuamente?

c) Determine la reacción psicológica de la paciente a su enfermedad (ansiedad, depresión,

irritabilidad, miedo) observando de qué manera hace su relato lo mismo que su conducta
no verbal. La respuesta a una pregunta como "tiene usted alguna teoría en particular
sobre lo que pasa o tiene miedo por este problema?", puede ofrecer indicios importantes
relacionados con lo que entiende y siente la paciente sobre su enfermedad. La respuesta
puede ayudar al tratamiento, del problema de la paciente, y permitirá al médico ofrecerle
consejo según lo que comprende ésta de su padecimiento.

 Exploración Física
Deberá efectuarse una exploración física general concienzuda durante cada valoración de la
paciente. Además de valorar los signos vitales, la exploración de las mamas, el abdomen y la pelvis
constituye una parte esencial de la exploración ginecológica.

Método para la exploración pélvica femenina

Se pide a la paciente que vacíe la vejiga. A continuación se coloca en la posición de lilotomia fig
(1-1) y se cubre de la manera adecuada. La mane derecha del examinador tiene colocado un
guante, o si es zurdo lo tendrá en la izquierda. Se ilumina la región pélvica bien, y el examinador se
coloca frente a esta región. Se sugiere el siguiente orden del procedimiento para la exploración
pélvica:

A. Genitales externos
1. Inspección de monte de Venus, labios mayores, labios menores, cuerpo peritoneal y
región anal para verificar las características de la piel, la distribución del pelo, el contorno
y la presencia de inflamación. Palpe cualquier anormalidad observada.

2. Separe los labios mayores con los dedos índice y medio de la manera abierta con mano
cubierta de guante e inspeccione las características epidérmicas y mucosas y la
configuración anatómica de las siguientes estructuras en el orden que se indica a
continuación:
 Labios menores
 Clítoris
 Orificio uretral
 Entrada vaginal (introito)
 Himen
 Cuerpo perineal
 Ano
3. Si se sospecha enfermedad de las glándulas de Skene, pálpelas en busca de excreciones
anormales, exprimiéndolas por debajo de la superficie de la uretra a través de la pared
vaginal anterior. Examine las excreciones exprimidas mediante microscopio y cultivo.
Si hay antecedentes de tumefacción de los labios vulvares, palpe la región en busca de una
glándula de Bartholin trastornada con el pulgar sobre la parte posterior de los labios mayores y el
dedo índice en el orificio vaginal. Por añadidura, se pueden percibir en los labios menores los
quistes sebáceos cuando los hay.

B. Introito
Con los labios aún separados por los dedos medio e índice, pida a la paciente que haga un
esfuerzo. Observe la presencia de la pared anterior de la vagina cuando hay cistocele, o el
abombamiento de la pared posterior cuando hay rectocele o enterocele. El abombamiento de
ambas paredes puede ser una manifestación de prolapso uterino complete.
Se valora más a londo el tejido de sostén del estrecho pélvico cuando se efectúa la exploración
bimanual

C. Vagina y cuello uterino

La inspección de vagina y cuello uterino con el espéculo debe preceder siempre a la palpación.
El instrumento debe entibiarse con agua tibia ordinaria, no lubricarse, si se van a obtener frotis
vaginales o cervicales o si se van a tomar materiales para cultivo.
Seleccione el espéculo de tamaño apropiado (fig. 1-2), entibiado y lubricado (a menos que este
contraindicado hacerlo Introduzca el instrumento en el orificio vaginal con las hojas cerradas y
orientadas en sentido oblicuo, para lo cual ejerce presión contra el perine. Desplace el especúlo a
lo largo de la pared vaginal posterior y, después de haberlo insertado por complete, gire las hojas
hacia la posición horizontal y ábralas. Maniobre con el especúlo hasta cine quede expuesto al
cuello uterino entre las hojas. Gire con gier con suavidad el especúlo alrededor de su eje largo
haya visto todas la superficies de la vagina y el cuello uterino.

1. Inspeccione la vagina en busca de lo siguiente

a. Presencia de sangre
 Descarga. Esta debe estudiarse para identificar la presencia de tricomoniasis,
monilias y células indicios, y para obtener cultivos, primordialmente de gonococos
y clamidias.
 Características de la mucosa (es decir, color, lesiones, vascularidad superficial y
edema).
La lesión puede ser:
o Inflamatoria: enrojecida, tumefacta y con exudados, úlceras o vesículas.
o Neoplásica

 Vascular
 Pigmentada: coloración azulosa del embarazo (signo de Chadwick)
 De otros tipos: p. eje, endometriosis, lesiones traumáticas y quistes.
a. Anomalías estructurales (congenitas y adquiridas)
2. Inspeccione el cuello uterino con respecto a los mismos factores señalados con
anterioridad en relación con la vagina.

a. La hemorragia inusual por el conducto cervical, salvo durante la menstruación,

requiere de valoración en busca de neoplasias cervicales o uterinas.
  La hemorragia inusual por el conducto cervical, salvo durante la menstruación,
requiere de valoración en busca de neoplasias cervicales o uterinas.
 Las lesiones inflamatorias se caracterizan por descarga mucopurulenta por el
hocico de tenca enrojecimiento, tumefacción y ulceraciones superficiales de la
superficie.
 Pueden surgir pólipos desde la superficie del cuello uterino proyetádose hacia la
vagina por el conducto cervical. Los pólipos pueden ser inflamatorios o
neoplásicos.
 El carcinoma del cuello uterino puede no cambiar de manera impresionante el
aspecto del cuello incluso se manifestará como lesión con aspectos semejantes a
los de la inflamación por tanto se sospechase sospecha neoplasia deberá
efectuarse biopsia.

D. Palpación bimanual
Se puede identificar el contorno de los órganos pélvicos mediante palpación bimanual; el
examinador coloca una mano sobre la parte baja de la pared abdominal y los dedos (por lo general
dos) (fig., 1-3) otra mano en la vagina (o en la vagina y el recto en la exploración rectovaginal (fig.
1-4)Para la palpación vaginal pueden emplearse la mano derecha o la mano izquierda.

1. Introduzca los dedos índice y medio cubiertos con guante y bien lubricados en la vagina a
nivel de la superficie posterior, cerca del perineo. Someta a prueba la resistencia del
perineo haciendo presión hacia abajo sobre el mismo y pidiendo a la paciente que hagan
un esfuerzo. Este procedimiento puede descubrir un cistocele o un rectocele ocultos hasta
ese momento, lo mismo que descenso del útero. Haga avanzar los dedos a lo largo de la
pared posterior hasta que encuentren el cuello uterino. Observe cualquier anomalía de la
estructura o la hipersensibilidad en vagina o cuello uterino.

 Habrá presión con la mano abdominal, que está en reposo sobre la región
infraumbical, con mucha suavidad hacia abajo, con un movimiento de barrido de las
estructuras pélvicas hacia los dedos vaginales con los que está haciendo la palpación.
Coordine la actividad de ambas manes para valorar el cuerpo uterino e identificar:
o Posición
o Estructura, tamaño, forma, simetría, tumor
o Consistencia
o Hipersensibilidad
o Movilidad

Si se encuentran tumores se valoran localización, estructura, consistencia, hipersensibilidad

movilidad y número.

2. Prosiga con la palpación bimanual y valore la posición, la estructura, la consistencia y la

hipersensibilidad del cuello uterino, y en especial su movilidad. En este memento debe
indentificarse si hay hipersensibilidad de rebote. Los dedos intravaginales explorarán a
continuación los rondos de saco anterior posterior y laterales.

Coloque los dedos "vaginales" en el fondo de saco lateral y la mano abdominal sobre el cuadrante
inferior derecho. Manipule la mano abdominal con suavidad hacia abajo en dirección, a los dedos
vaginales para percatarse del contorno de los anexos. La trompa normal no es palpable. Tampoco
suele serlo el ovario normal (diámetros 4 X 2 X 3 cm aproximadamente, sensible, firme y
libremente movible. Si se encuentra una tumoración en el anexo, valore su localización en relación
con útero y cuello uterino, y su estructura, su consistencia, su hipersensibilidad y su movilidad.

Palpe la región del anexo izquierdo con la misma técnica descrita en el párrafo anterior, pero
colóquelos dedos vaginales en el fondo de saco izquierdo y la mano abdominal sobre el cuadrante
inferior izquierdo del abdomen.

Prosiga con la exploración bimanual rectovaginal y abdominal. Inserte el dedo índice en la vagina y
el dedo medio en el recto con mucha suavidad. Coloque la otra mano sobre la región
infraumbilical. Esta técnica hace posible la exploración de la parte más alta de la pelvis, puesto que
el fondo de saco no limita la profundidad del dedo examinador.

En las mujeres que tienen himen intacto se examinan los órganos pélvicos por la étnica
rectoabdominal.

Tacto rectal
1. Inspeccione la región perianal y anal, la región pilonidal (sacrococcígea)y el periné para
identificar los siguientes aspectos:
a. Color de la región: Observe si la región perianal es más pigmentada que la piel
circundante de las regiones glúteas, y si está distribuida en pliegues a manera de
rayos.
b. Lesiones: Las regiones perianal y perineal son sitios frecuentes de prurito. Suele
identificarse que la paciente tiene prurito anal porque la región perianal y las zonas
adyacentes se caracterizan por engrosamiento, excoriaciones y eccema.
c. La abertura anal suele ser a menudo sitio de fisuras, fístulas y hemorroides externas .
d. La región pilonidal puede tener un hoyuelo, un seno o un quiste pilonidal inflamado.

2. Pida a la paciente que se esfuerce y observe si esta técnica pone a la vista hemorroides,
pólipos o mucosa rectal prolapsada que antes estaban ocultos.
 Palpe la región pilonidal, la fosa isquiorrectal, el perineo y la región perianal antes de
insertar el dedo cubierto con guante en el conducto anal. Observa la presencia de
cualquier indicación oculta o de hipersensibilidad en cualquiera de estos sitios
 Palpe el conducto anal y el recto con un dedo índice cubierto con guante que esté
lubricado.
Descanse el pulpejo del dedo índice contra el orificio anal y pida a la paciente que
puje. De manera concomitante con el esfuerzo de la paciente que tiende a relajar el
músculo esfínter externo), ejercerá presión hacia arriba hasta que perciba que el
esfínter cede. A continuación, con un movimiento rotatorio ligero, haga pasar el dedo
índice más allá del conducto anal hacia el recto. El dedo palpador debe examinar
sistemáticamente el conducto anal antes de explorar el recto.
 Valore el conducto anal
a. Tono del esfínter externo y del anillo anorrectal a nivel de la unión anorrectal.
b. Hipersensibilidad (suelen ser las causas esfínter apretado, fisura anal o
hemorroides dolorosas).
c. Tumores o irregularidades, en especial a nivel de la línea pectinada.
 d. Superficie superior: llegue lo más lejos que pueda con el dedo. Los esfuerzos
leves de la paciente pueden hacer que algunas lesiones, normalmente fuera
del alcance del dedo, desciendan lo suficiente para que se identifiquen
mediante palpación.
e. Prueba en busca de sangre oculta: examine cl excremento adherirlo al recto
después de retirarlo en busca de pruebas de sangre franca, pus u otros
trastornos del color o la consistencia. Haga un frotis con este excremento y
sométalo a la prueba del guayaco.
 Valore el recto
a. Pared anterior

 Cuello uterino: tamaño, forma, simetría, consistencia e

hipersensibilidad, particularmente con la manipulación
 Tumoraciones uterinas o de los anexos
 Hipersensibilidad de implantes en la fosa rectouterina. En las vaginas
que tienen el himen intacto la exploración del recto es método para
examinar los órganos pélvicos.
b. Pared lateral izquierda, pared posterior, superficie y prueba de sangre oculta.

Exploración Abdominal
Debe lograrse que la paciente se relaje lo más que pueda mientras se encuentra en la posición
supina. Su cabeza debe estar recostada con suavidad sobre una almohada, de modo que no ponga
tensos los músculos abdominales.
Se inspeccionará el abdomen en busca de signos de lesiones intraabdominales que ocupen
espacio, organomegalia o distensión que, por ejemplo, sugeriría ascitis u obstrucción intestinal. La
palpación inicial del abdomen se efectúa para valorar el tamaño y la configuración de hígado, bazo
y otras vísceras abdominales. Es indispensable percibir las pruebas de "plenitud" o efecto de lesión
que ocupa espacio. Esto tiene importancia particular en las pacientes que pueden tener una
tumoración pélvica, lo mismo que para determinar la extensión de la afección epiploica, por
ejemplo, por cáncer ovárico metastásico. La plenitud en la parte alta del abdomen podría indicar
"empastamiento epiploico". Deben palparse con mucho cuidado los cuatro cuadrantes
abdominales en busca de tumoraciones, resistencia, irregularidad o distensión. Se empleará un
criterio sistemático, es decir, se empezará en el sentido de las manecillas del reloj a partir del
cuadrante superior derecho. Se efectuará percusión para medir las dimensiones del hígado. Se
pedirá a la paciente que inhale y exhale durante la palpación del borde hepático.
Debe efectuarse auscultación para verificar la naturaleza de los ruidos intestinales. Se tomará nota
de la frecuencia y la cualidad de estos ruidos. En la paciente que experimenta obstrucción
intestinal pueden escucharse "borborigmos" lo mismo que ruidos ocasionales de tono elevado. Los
ruidos intestinales acompañantes del "ileo" pueden ser menos frecuentes, pero escucharse con el
mismo tono que los ruidos intestinales normales.
Exploración pélvica
De manera característica, se efectúa exploración pélvica con la paciente en la posición dorsal de
litotomía (fig. 1-1). Los pies de la paciente deben descansar cómodamente en estribos con los
bordes de las regiones glúteas sobrepasando el extremo inferior de los pies de la mesa de
exploración, de modo que se pueda inspeccionar con facilidad la vulva y se pueda insertar el
espéculo en la vagina sin que la mesa lo obstaculice.
Se inspeccionarán con mucho cuidado la vulva y la región perineal. No deben pasar inadvertidas
las lesiones de cualquier tipo lo mismo que eritema, pigmentación, tumoraciones o
irregularidades. Se verificará la calidad de la piel lo mismo que cualquier signo de traumatismo
como excoriaciones o equimosis. Se cuantificará la presencia de cualquier lesión visible, y se
describirá con cuidado en cuanto a su aspecto a simple vista y sus características a la palpación, p.
ej., movilidad, hipersensibilidad y consistencia. Se efectuará cultivo de las lesiones exudativas o
purulentas de la vulva como se describe en los capítulos que siguen, y todas las lesiones se
someterán a biopsia.
Después de la visualización y la palpación concienzudas de los genitales externos, con inclusión del
monte de Venus y la región perianal, se inserta un espéculo en la vagina. En la mujer adulta
normal que es sexualmente activa se emplean los espéculos de Pederson o de Graves. En la figura
1-2 se ilustran los tipos de espéculos que se emplean en ginecología. En general, debe emplearse
el más pequeño que permita la visualización suficiente. El instrumento se entibiara antes de
insertarse en la vagina, y solerá obtenerse lubricación suficiente con el agua tibia para el
procedimiento. Se advertirá a la paciente que se le va a insertar él especulo, de modo que no se
sienta sorprendida. Después de la inserción, se inspeccionan con mucho cuidado el cuello uterino
y todas las paredes vaginales. Se debe prestar también atención particular a los fondos de saco
vaginales, porque puede haber lesiones (p. ej., verrugas) en las regiones que no se visualizan con
facilidad a menos que se tenga cuidado de lograrlo.
  
En él capitulo 16 se habla de la técnica apropiada para efectuar la prueba de Papanicolaou (Pap).
Es necesario someter a biopsia cualquier lesión manifiesta en el cuello uterino o en cualquier parte
de la vagina. La biopsia endometrial suele efectuarse con una cánula flexible o una cucharilla de
Novak, como se describe en él capitulo 13. Se someterá a cultivo cualquier secreción purulenta
que se encuentre en la vagina o el cuello uterino (cap. 15).
Una vez extraído el espéculo y palpada la pelvis, se insertan los dedos índice y medio con suavidad
en la vagina después de haber aplicado lubricación adecuada al guante que cubre la mano. En
general, los médicos manidiestros insertan los dedos índice y medio de la mano derecha en la
vagina y emplean la izquierda para palpar el abdomen a fin de lograr contrapresión mientras se
desplazan las vísceras pélvicas (fig. 1-3). Se palpan con mucho cuidado vagina, fondos de saco y
cuello uterino en busca de lesiones que ocupen espacio o irregularidades. Se colocan los dedos
mencionados con suavidad en el fondo de saco posterior, a fin de que se pueda mover al útero.
Con la otra mano colocada sobre el abdomen suele poderse palpar el útero justamente por arriba
de la superficie del pubis. De esta manera se comprueban tamaño, forma, movilidad, contorno,
consistencia y posición del útero.
A continuación se palpan los anexos también suavemente en ambos lados, con atención particular
en cualquier aumento de tamaño. De nuevo se tomará nota con mucho cuidado de tamaño,
forma, movilidad y consistencia de las estructuras de los anexos.

Se efectúa de manera sistemática tacto rectal en las mujeres posmenopáusicas y en todas las
mujeres premenopáusicas en las que se encuentran dificultades para verificar los anexos (fig. 1-
4). También se efectuará exploración rectovaginal en las mujeres que están en el quinto decenio
de la vida para excluir la posibilidad de enfermedad rectal concurrente. En las mujeres
posmenopáusicas que se someten a tacto rectal, puede efectuarse la prueba del guayaco con el
excremento residual en el guante. Durante el tacto rectal se verifican cualidad de los músculos
esfinteres, apoyo de la pelvis e indicios de tumoraciones como hemorroides o lesiones intrínsecas
del recto.
Al terminar la exploración física se informará a la paciente todo lo observado. Cuando son
normales los resultados de la exploración, se ofrecerá tranquilización a la paciente, señalándoselo
así. Se informará también de inmediato cuando haya alguna posible anomalía. Se le planteará con
brevedad y en lenguaje comprensible el plan para valorar los datos encontrados. Se hablará con
ella de las implicaciones de cualquier procedimiento que se le proponga (p. ej., biopsia), y se le
informarán los resultados de las pruebas que se hayan efectuado en cuanto se disponga de ellas.
 
 
Exploración de la Paciente pediátrica
Está indicada la exploración cuidadosa cuando una niña manifiesta quejas genitales. El examinador
debe estar familiarizado con el aspecto normal de los genitales prepuberales. Es posible que se
encuentren ligeramente eritematosos el anillo himenal y el vestíbulo normales que no han
recibido aún una influencia estrogénica importante. La técnica de exploración en estos casos es
distinta a la empleada para examinar a la mujer adulta, y quizá tenga que ajustarse a la niña en
particular con base en su edad, su tamaño y su comodidad con el examinador. La niña pequeña
suele poderse examinar mejor en la posición de "ancas de rana" sobre la mesa de exploraciones.
Algunas niñas muy pequeñas (niñas de corta edad o lactantes) se prestarán mejor a la exploración
cuando las sostiene su madre en brazos. En ocasiones se podrá colocar a la madre cubierta sobre
la mesa de exploraciones (con los pies en los estribos, la cabecera de la mesa elevada) con la niña
en el regazo, montada a horcajadas sobre ella. Puede ser de utilidad también la posición
genupectoral para la exploración. La niña que está relajada y advertida de que se va a hacer
contacto con ella solerá tolerar satisfactoriamente la exploración. Algunas niñas de las que se ha
abusado. que han experimentado exploraciones previas particularmente traumáticas o que no
pueden tolerar la exploración podrían tenerse que explorar bajo anestesia, aunque siempre debe
intentarse primero una exploración suave en el consultorio. Si no es visible una causa manifiesta
de hemorragia de manera externa o dentro de la parte distal de la vagina, quizá este indicada la
exploración bajo anestesia para ver por complete la vagina y el cuello uterino. Se puede emplear
un histeroscopio u otro instrumento endoscópico para lograr amplificación lo mismo que una
buena fuente luminosa.

Exploración de la paciente adolescente

La exploración pélvica puede ser menos reveladora en la mujer adolescente que en la de mayor
edad, en particular si es su primera exploración o si ésta se efectúa en situación de urgencia.
Aunque otras técnicas diagnósticas (como ultrasonido pélvico) pueden complementar la
exploración insuficiente o que revela pocas cosas, de todos modos suele efectuarse. Las claves de
la exploración que tiene buenos resultados se encuentran en ganarse la confianza de la paciente,
explicarle los componentes de la exploración a que se va a someter, efectuar sólo los
componentes esenciales y emplear una técnica muy cuidadosa y gentil. Es importante verificar si la
paciente se ha sometido con anterioridad a exploración pélvica.
La adolescente debe someterse a exploración pélvica si ha tenido ya relaciones sexuales, si los
resultados de la prueba del embarazo resultan positivos, si tiene dolor abdominal, si está muy
anémica o si está sangrando intensamente al grado de poner en peligro su estabilidad
hemodinamica. En ocasiones se puede diferir la exploración pélvica en adolescentes jóvenes que
tienen los antecedentes clásicos de ciclos irregulares poco después de la menarquía, que tienen
valores hematócritos normales, que niegan haber efectuado actividad sexual y que seguramente
volverán para la consulta de vigilancia.
Antes de efectuar la primera exploración pélvica, será de utilidad ofrecer a la paciente una
explicación breve de la exploración planeada (que puede necesitar el empleo del espéculo), lo
mismo que instruirla sobre las técnicas de relajación y el empleo dejalea con lidocaína. Se animará
a la paciente a participar en la exploración mediante relajación voluntaria de los músculos del
introito o mediante empleo de un espejo si ella lo desea. Si se sospecha traumatismo importante o
la paciente encuentra demasiado dolorosa la exploración y es verdaderamente incapaz de
colaborar, en ocasiones se requerirá la exploración bajo anestesia. Deben valorarse los riesgos de
la anestesia general y compararse con el valor de la información que se obtendría al explorar a la
paciente.
La confidencialidad es un aspecto importante de la asistencia de la salud de la adolescente.
Diversas organizaciones médicas, entre ellas la American Medical Association, la American
Academy of Pediatrics y el American College of Obstetrics and Gynecologists han establecido los
derechos de las adolescentes a la asistencia médica confidencial. En particular con respecto a los
aspectos muy sensibles como la actividad sexual, es de importancia crítica que la adolescente se
entreviste sola, sin la presencia de ninguno de sus padres en el consultorio. Se preguntará a la
paciente si se ha enfrascado en la actividad sexual, si ha empleado algún método de contracepción
y si cree que hay alguna posibilidad de que se encuentre embarazada.

Vigilancia
Se harán los arreglos necesarios para la asistencia sostenida de las pacientes, independientemente
de su estado de salud. Las pacientes en las que no hay prueba de enfermedad deben recibir
consejo en cuanto a las conductas de salud y la necesidad de los cuidados sistemáticos. En el caso
de los que tienen signos y síntomas de un trastorno médico, deberá hablarse de las valoraciones
ulteriores y del plan de tratamiento. El médico debe determinar si está equipado para tratar el
problema en particular, o si la paciente debe enviarse con otro profesional de la salud
especializado en obstetricia y ginecología o que tenga alguna otra especialidad. Si el médico cree
que es necesario enviar la paciente para su asistencia a otra parte, deberá tranquilizarla de que se
está tomando esta medida por sus mejores intereses y que se garantizará la continuidad de la
asistencia.

Resumen
El tratamiento de los síntomas ginecológicos de las pacientes, lo mismo que de los dates y signos
anormales identificados durante la exploración, requiere que el especialista emplee sus mejores
habilidades) todos sus conocimientos, y afronte los desafíos para ejercitar el arte de la medicina
de una manera que culmine en alianzas eficaces entre él y sus pacientes. Los médicos deben
escuchar cuidadosamente lo que les dicen las pacientes sobres la naturaleza y la gravedad de: sus
síntomas. No debe desperdiciarse el arte de la elaboración de la historia clínica. Los médicos
deben escuchar también con cuidado lo que quizá no les estén diciendo las pacientes: los temores,
las ansiedades y las experiencias personales que les hicieron reaccionar de cierta manera cuando
afrontaron lo que es para ellas a menudo una crisis (diagnóstico de una anomalía durante la
exploración, una prueba de laboratorio o las imágenes pélvicas).
Los médicos deben recurrir a sus conocimientos sobre ginecología obtenidos a través de
educación formal, experiencia personal, profesores y mentores y obras de texto, y luchar siempre
por contar con la información, más actualizada disponible sobre un problema determinado. Las
pacientes plantean a menudo un grupo único de circunstancias, aspectos médicos o enfermedades
combinadas. En la actualidad el empleo de un capítulo de una obra de texto es so]o el principio.
Las computadoras han hecho muy accesible el manejo del mundo de la información. Los médicos
deben aprender a ejercer la medicina "basada en las pruebas" teniendo a la mano lo último que se
sepa, y no sólo impresiones, recopilaciones o consejos de compañeros. Deben buscar en el
material médico publicado para ayudarse a descubrir lo que no saben. Las pacientes están
investigando en el material médico publicado, empleando los servicios de computadora por línea
telefónica para lograr acceso a las agrupaciones de pacientes de determinadas enfermedades,
informes de investigación y el mismo material que leen los médicos. Deben aplicarse los
conocimientos derivados de una base de pruebas apoyados por el arte de la medicina, para entrar
en interacción con las pacientes y conservar su salud, aliviar su sufrimiento y tratar y curar sus
enfermedades.