A influência da relação terap êutica no suces et al.
, 2007), argumentam que as p sicote-
so do tratamento p sicoteráp ico já constitui
um consenso na literatura. A qualidade da
aliança terap êutica, avaliada nas p rimeiras
sessões de terap ia, é p reditiva de resultados,
indep endente da abordagem teórica do p ro
fissional (Safran, 2002). Por outro lado, a
ausência de emp atia e o estilo defensivo do
terap euta na relação com o p aciente p reju
dicam a aliança e imp edem o p rogresso do
tratamento, além de comp rometer a autoes-
tima do p aciente (Bums e Auerbach, 1996;
Safran, 2002).
A relação terap êutica tem ap resentado
correlações mais elevadas com a mudan
ça do que as técnicas esp ecíficas (Hardy,
Cahill e Barkham, 2007) e se encontra
p resente nos chamados fatores comuns ou
não esp ecíficos do tratamento, os quais são
identificados em diferentes abordagens p si-
coteráp icas. Assim, os fatores comuns são
ap ontados como mais influentes na melhora
do p aciente, além de não se diferenciarem
significativamente entre as várias linhas de
tratamento (Stiles, Shap iro e Elliott, 1986,
citado p or Hardy et al., 2007).
Por outro lado, uma revisão de estudos
feita p or Newman (2007) sobre os efeitos
da terap ia cognitiva em indivíduos dep ri
midos ap onta que a redução dos sintomas
dep ressivos leva à melhora na aliança tera
p êutica e vice-versa. Além disso, outros es
tudos revisados p rop õem que ganhos ráp i
Efetividade
do processo dos (melhoras ocorridas entre sessões) são
fortemente seguidos de melhoras na aliança
terap êutica (Newman, 2007). DeRubeis,
Brotman e Gibbons (2005, citados p or Hardy
rap ias, p articularmente a terap ia cognitivo-
-comp ortamental (TCC), funcionam através
de técnicas esp ecíficas, as quais, quando
bem-sucedidas, p romovem uma boa relação
terap êutica, contrariando o que afirmam os
defensores dos fatores comuns ou não esp e
cíficos.
Uma vez que as técnicas acontecem
dentro de uma relação terap êutica, torna-se
difícil e sup erficial sep arar as várias catego
rias envolvidas nos fatores técnicos e de re
lacionamento que estão p resentes na p sico-
terap ia (Hardy et al., 2007). Nesse sentido,
é p lausível considerar que as técnicas esp e
cíficas e a relação terap êutica são variáveis
mutuamente influentes no p rocesso p sicote
ráp ico. Por um lado, as técnicas esp ecíficas
bem emp regadas geram alívio de sintomas
no p aciente, o qual irá exp erimentar senti
mentos de gratidão e segurança dirigidos
ao clínico, favorecendo o vínculo. Por outro
lado, um p adrão de interação emp ático, ca
loroso e acolhedor p or p arte do terap euta
p oderá facilitar a autorrevelação e a adesão
do p aciente às técnicas, favorecendo a mu
dança.
Em síntese, durante o p rocesso p sico
teráp ico, o terap euta deve p ossuir, além de
conhecimento técnico e analítico, habilida
des interp essoais, tais como resp eito, con
sideração, emp atia, cap acidade p ara iden
tificar sinais sutis de rup tura terap êutica e,
p rincip almente, disp osição p ara reconhecer
e exp lorar as p róp rias emoções envolvidas
na relação com o p aciente (Bennett-Levy e
Thwaites, 2007; Falcone, 2004; 2006). A
146 BERNARD RANGÉ & COLS.
p rática da p sicoterap ia se constitui como
um p rocesso de influência social em que a
p essoa do p rofissional influencia a p essoa
do cliente e vice-versa (Mahoney, 1998). O
reconhecimento desse p rocesso mútuo de
influência p or p arte do p rofissional é o que
o tomará mais autoconsciente, emp ático,
assertivo e flexível (Leahy, 2001; Mahoney,
1998), p ermitindo que a relação terap êuti
ca funcione como um ingrediente ativo de
crescimento p essoal e de mudança p ara a
díade. Assim, como afirma Leahy (2001),
“na relação terap êutica, p aciente e terap eu
ta, são ambos pacientes" (p .5).
Serão abordados neste cap ítulo alguns
asp ectos da relação terap êutica que p odem
facilitar ou dificultar o p rocesso p sicoteráp i-
co na TCC. Dentre esses asp ectos, incluem-
-se as demandas da terap ia, os esquemas
de resistência do cliente e as habilidades
interp essoais do terap euta p ara lidar com os
p roblemas na aliança terap êutica e com os
p róp rios sentimentos p rovocados p elo com
p ortamento do p aciente.
AS DEM ANDAS DA TCC
O reconhecimento da imp ortância da rela
ção terap êutica no tratamento semp re este
ve p resente entre os terap eutas de aborda
gem cognitivo-comp ortamental. Assim é que
o treinamento do p rofissional deve incluir o
desenvolvimento de habilidades interp esso
ais que p rop iciem a colaboração e facilite a
descoberta guiada, a formulação cognitiva e
o convite à exp loração de p ensamentos al
ternativos (Bennett-Levy e Thwaites, 2007;
Newman, 2007).
Newman (2007) refere-se às habilida
des de relacionamento do terap euta como
a cap acidade de comunicação que p ermite
dar feedback p ositivo ou negativo ao cliente,
de forma construtiva. Terap eutas que p os
suem essas habilidades, segundo Newman,
conseguem se manter calmos, além de ex
p ressar cuidado e consideração quando o
cliente manifesta emoções elevadas (raiva,
ameaça de suicídio, etc.). Mais imp ortante
do que uma p ostura calorosa e genuína du
rante a rotina do tratamento é a habilida
de de estar conectado ao cliente de forma
construtiva, mesmo quando este manifesta
comp ortamento aversivo. A cap acidade des
ses terap eutas inclui: dar o máximo de si em
conceitualizar as razões da rup tura da alian
ça p ara rep ará-la; mostrar benevolência e
equilíbrio, mesmo sob p ressão; manter um
elevado p adrão de comp ortamento inter
p essoal; monitorar os p róp rios p ensamentos
automáticos disfuncionais, gerando resp os
tas focadas em sentimentos p ositivos e so
luções construtivas e seguindo adiante com
esp erança e otimismo (Newman, 2007).
Entretanto, as habilidades interp es
soais do terap euta, embora necessárias,
não são suficientes p ara que este p roduza
uma sessão p adrão de terap ia cognitiva
(Newman, 2007). A p rática da TCC requer
demandas tais como: conceitualização do
caso; ênfase no aqui-e-agora; sessões es
truturadas e contínuas; foco na mudança
através do desenvolvimento de habilidades
do cliente p ara solucionar p roblemas e rees
truturar p ensamentos; definição de metas e
adesão a tarefas de autoajuda (Leahy, 2001;
Newman, 2007). Assim, a comp etência do
terap euta dep ende das suas habilidades
p ara se manter focado nas tarefas de concei
tualizar o caso, de selecionar intervenções
ap rop riadas e, ao mesmo temp o, de cap tar
as exp ressões de medo, raiva ou ap atia do
cliente em relação a se engajar nesses p ro
cedimentos (Newman, 2007).
Quando os clientes não exp ressam si
nais de transtornos de p ersonalidade ou ou
tros p roblemas crônicos e são resp onsivos às
manifestações emp áticas do terap euta, estes
se tomarão mais inclinados a se engajar
no p rocesso terap êutico. Tais condições re
querem baixos níveis de estresse na relação
terap êutica e a díade p ode focalizar mais
facilmente os comp onentes de aquisição e
manutenção das habilidades do tratamento
(Newman, 2007).
Entretanto, uma p rop orção considerá
vel de clientes com transtorno de ansiedade
não resp onde aos p rocedimentos p adrão da
TCC. Esses p acientes costumam idealizar os
seus terap eutas, demonstrar hostilidade, so-
 PSICOTERAPIAS COGNITIVO- COMPORTAMENTAIS: UM DIÁLOGO COM A PSIQUIATRIA
brecarregar o clínico com crises recorrentes,
exigir tratamento esp ecial, além de p reen
cher critérios p ara um ou mais transtornos
de p ersonalidade (Pretzer e Beck, 2004).
Desse modo, boa p arte das condições en
volvendo a p rática p adrão da TCC é estres-
sante p ara a relação terap êutica e demanda
níveis elevados de habilidades interp esso
ais do p rofissional (Falcone, 2006; Falcone
e Azevedo, 2006), na medida em que, p or
um lado, a TCC se caracteriza como uma
abordagem diretiva de tratamento focado
na mudança e os clientes com transtorno
de p ersonalidade são altamente resistentes
à mudança (Leahy, 2001; Young, Klosko e
Weishaar, 2003).
A resistência em p sicoterap ia é defini
da como “qualquer comp ortamento do clien
te que indica op osição, aberta ou encoberta,
ao terap euta, ao p rocesso de aconselha
mento ou à agenda terap êutica” (Bischoff e
Tracey, 1995, p . 487). Embora manifestada
com maior frequência p or clientes difíceis,
a resistência é considerada como um fenô
meno comum no p rocesso p sicoteráp ico. Os
clientes, embora desejosos de obter alívio
de seus sintomas de ansiedade e dep ressão,
sentem dificuldades p ara desistir de seus
p adrões duradouros de funcionamento e
não estão seguros quanto às consequências
de mudar esses p adrões. Assim, a resistência
trabalha contra a mudança construtiva, mas,
p or outro lado, p rovê o terap euta de infor
mações valiosas sobre os clientes e seus con
flitos (Newman, 2002; 2007). Além disso,
a resistência também p ode ser atribuída a
um estilo excessivamente diretivo (Bischoff
e Tracey, 1995) ou defensivo (Falcone e
Azevedo, 2006) do terap euta.
As demandas da TCC mencionadas an
teriormente p odem contribuir p ara gerar a
resistência. A identificação de p ensamentos
automáticos distorcidos, p or exemp lo, p ode
ativar no cliente avaliações de ser inadequa
do, vulnerável ou inep to, fazendo com que
este desqualifique a técnica de reestrutu
ração cognitiva p ara manter a autoestima.
O cliente carente de validação, que neces
sita obter do terap euta o reconhecimento
do quanto a vida tem sido dura p ara ele,
147
resistirá ativamente a qualquer tentativa
de buscar solução p ara os seus p roblemas,
entrando em um p rocesso de escalação das
suas queixas e recusando as alternativas su
geridas p ara mudar a situação (p ara uma
revisão mais detalhada desse assunto, ver
Falcone, 2006; Falcone e Azevedo, 2006;
Leahy, 2001; 2007).
Entretanto, a ativação da resistência
no p rocesso p sicoteráp ico p ode ser um in
dicador p ositivo em terap ia, contrariando
o consenso existente na literatura que rela
ciona a resistência a resultados terap êuticos
negativos. Bischoff e Tracey (1995) encon
traram melhores efeitos no tratamento em
díades nas quais o clínico era mais diretivo e
o cliente mais resistente. Além disso, baixos
níveis de resistência do cliente se correla
cionaram com comp ortamentos não direti
vos do terap euta e com efeitos terap êuticos
negativos. Os autores p rop õem a existência
de um limiar em que a resistência p ode ser
p ositiva p ara o tratamento.
Em outro estudo, Strauss e colabora
dores (2006, citado p or Newman, 2007)
encontraram que um grau moderado de
tensão p ode ser p ositivo p ara se obter efei
tos favoráveis na TCC com clientes que ma
nifestam transtornos de p ersonalidade de
esquiva e obsessivo-comp ulsivo. Assim, é
sugerido que um nível adequado de estres
se na relação terap êutica, envolvendo uma
tensão moderada na aliança, seguida de um
rep aro imediato, p ode ser p ositiva p ara os
resultados nessa p op ulação. Um nível mui
to baixo de tensão p ode significar que o
tratamento, embora sustentador, carece de
intervenções construtivas e relacionadas ao
desenvolvimento de habilidades do cliente
que aumentam as chances de mudança. O
conflito excessivo, p or sua vez, p ode refle
tir um romp imento da colaboração e da boa
vontade, aumentando a p robabilidade de
término p rematuro da terap ia (Strauss et
al., 2006, citado p or Newman, 2007).
Resumindo, as demandas da TCC são
essenciais p ara a p romoção de habilidades
de autoajuda nos clientes, favorecendo a
mudança. Ao mesmo temp o, essas deman
das p odem gerar resistência e p roblemas
148 BERNARD RANGÉ & COLS.
na aliança, as quais, em níveis moderados,
p odem ser p rodutivas, exceto quando o te
rap euta assume uma p ostura excessivamen
te diretiva ou quando o cliente ap resenta
transtorno de p ersonalidade. Desse modo,
as habilidades interp essoais do terap euta
serão p rimordiais durante o tratamento. Em
alguns casos, ele necessitará adiar temp o
rariamente o foco na mudança, exp lorando
os dados históricos do cliente, assim como o
seu conteúdo esquemático, p ara ajudá-lo a
melhor comp reender as origens de sua re
sistência, bem como as consequências des
ta. Esse tóp ico será exp lorado mais adiante
nesse cap ítulo.
OS ESQUEM AS DE
RESISTÊNCIA DO CLIENTE
Como já mencionado anteriormente, uma
considerável quantidade de clientes que
p rocura terap ia manifesta transtorno de
p ersonalidade. Uma das características mais
marcantes desse transtorno é a ocorrência
de muitos p roblemas em um contexto inter
p essoal, razão p ela qual este também é refe
rido como transtorno de comp ortamento so
cial (Freeman, 2004; Pretzer e Beck, 2004).
Alguns comp onentes cognitivos p resentes
nesses indivíduos e identificados em estu
do de Trower, 0’Mahony e Dryden (1982)
incluíram: autoconceito negativo; baixa
autoconsciência; p ensamentos irracionais;
isolamento e inabilidade social; p adrão de
p ressivo; motivação e autoestima baixas;
p resença de vários transtornos de ansieda
de; tendência a interp retar mal intenções
e feedbacks dos outros; desemp enho social
deficiente; p redisp osição p ara criar p roble
mas com os terap eutas; p ouco resultado no
tratamento com p sicofármacos e sucesso
moderado com treinamento em habilidades
sociais.
Os p adrões disfuncionais característi
cos em indivíduos com transtorno de p er
sonalidade são exp licados p elos seus esque
mas, definidos como “estruturas cognitivas
que servem como base p ara classificar, ca
tegorizar e interp retar as exp eriências”
(Pretzer e Beck, 2004, p . 271). Os esquemas
p resentes no transtorno de p ersonalidade
são desadap tativos, ou seja, eles guiam a
p ercep ção da p essoa de tal forma que esta
irá selecionar, p rocessar e distorcer aque
las informações p ara confirmá-los, a fim de
manter a congruência com o esquema (Beck
e Freeman, 1993; Caballo, 2008; Beck,
2005).
Os esquemas desadap tativos condu
zem a interp retações tendenciosas (concep
ções errôneas, atitudes distorcidas, p remis
sas inválidas e metas e exp ectativas p ouco
realistas), as quais geram dificuldades nas
relações interp essoais, sem que o indivíduo
se dê conta de sua resp onsabilidade nessas
dificuldades. Esse p adrão de funcionamento
interp essoal disfuncional p rovoca reações
negativas e rejeição nos outros, o que con
tribui p ara confirmar as interp retações ten
denciosas e os esquemas (Beck e Freeman,
1993).
Indivíduos com transtorno de p ersona
lidade desejam o vínculo, mas p ensam, sen
tem e agem de modo a imp edi-lo, levando os
outros a reagirem de forma comp lementar
aos seus p adrões, p erp etuando ciclos cogni
tivos interp essoais mal-adap tativos (Safran,
2002). Assim, um indivíduo com esquemas
de desamp aro e de carência de p roteção e
vínculo, comumente p resentes no trans
torno da p ersonalidade dep endente, p ode
criar exp ectativas de ser abandonado e es
tratégias de se subjugar e de ser p egajoso
nas suas relações. Tais p adrões alienam as
outras p essoas e confirmam as exp ectativas
de abandono. Uma p essoa com transtorno
da p ersonalidade p aranoide, com esquemas
de desconfiança e medo do abuso dos ou
tros, p ode criar exp ectativas de que os seres
humanos são p erversos e irão p rejudicá-la,
levando-a a se tomar hip ervigilante e a agir
de forma desconfiada e hostil em suas in
terações. Tais reações geram hostilidade e
rejeição nos outros, e irão confirmar as suas
crenças p ersecutórias.
Os esquemas desadap tativos são for
mados p recocemente, a p artir de uma in
teração entre temp eramento e exp eriências
 PSICOTERAPIAS COGNITIVO- COMPORTAMENTAIS: UM DIÁLOGO COM A PSIQUIATRIA
com os cuidadores, como uma tentativa de
adap tação às necessidades emocionais não
satisfeitas (Young et al., 2003). Os p adrões
p arentais que não atendem a essas necessi
dades (negligência, abuso físico ou verbal,
abandono, ausência de afeto/emp atia, críti
cas, p unições, sup erp roteção e ausência de
limites) levam a criança a construir esque
mas que se p erp etuarão durante o desen
volvimento e constituirão, na vida adulta, a
base do entendimento dos p adrões disfun-
cionais encontrados nos transtornos de p er
sonalidade (Young et al., 2003).
Na relação terap êutica, os esquemas
desadap tativos irão se manifestar de dife
rentes formas (comp ortamento hostil, de
p endente, exigente, sedutor, manip ulador,
exp lorador, etc.), caracterizando a resistên
cia (Leahy, 2001). Por exemp lo, o cliente
dep endente (esquema de desamp aro) bus
ca com frequência reasseguramento do te
rap euta, telefona entre as sessões, acredita
que as tarefas não funcionarão, p rocura p ro
longar as sessões e fica angustiado quando
o terap euta entra de férias. O cliente nar
cisista (esquema de sup erioridade) se sente
humilhado ao falar de seus p roblemas na
terap ia, “esquece” de p agar ou chega atra
sado às sessões, desqualifica a terap ia e o
terap euta e acredita que o tratamento não
funcionará, uma vez que os seus p roblemas
são os outros (Leahy, 2007).
Os p adrões de p ensamento e comp or
tamento disfuncionais dos indivíduos com
transtorno de p ersonalidade, exp ressos na
relação com os seus terap eutas, costumam
ativar nestes últimos sentimentos negativos
e, em alguns casos, estresse considerável.
Em contrap artida os terap eutas, mesmo
exp erientes, algumas vezes agem de forma
comp lementar ao esquema desadap tativo
do cliente, resp ondendo aos seus comp orta
mentos hostis com contra-hostilidade, con
tribuindo p ara reforçar os seus esquemas e
suas estratégias disfuncionais (Leahy, 2001;
Falcone, 2004; 2006; Falcone e Azevedo,
2006; Safran, 2002).
Conforme mencionado anteriormen
te, o terap euta que utiliza o p rocedimento
p adrão da TCC com clientes que manifes
149
tam transtorno de p ersonalidade costuma
encontrar forte resistência, a qual p ode se
exp ressar até mesmo na fase de avaliação,
quando o terap euta está investigando as
queixas. Nesse sentido, a resistência deve
ser encarada como uma op ortunidade p ara
conhecer mais os esquemas e a história do
cliente (Falcone e Azevedo, 2006; Leahy,
2001; Safran, 2002; Young et al., 2003).
As habilidades interp essoais do tera
p euta na p rática da TCC p adrão mencio
nadas na seção anterior, embora valiosas,
p arecem insuficientes quando o p rofissional
está lidando com a resistência esquemática
do cliente. Assim, embora o foco da terap ia
inclua essas habilidades p ara desenvolver a
colaboração, facilitar a descoberta guiada,
além de exp lorar p ensamentos e idéias al
ternativas, alguns autores têm enfatizado
a necessidade de amp liação dos limites da
terap ia cognitivo-comp ortamental na abor
dagem desse tema. As p rincip ais limitações
da TCC p adrão ap ontadas incluem: sup er-
valorização do p oder das técnicas esp ecífi
cas e negligência quanto ao trabalho com a
transferência e a contratransferência; aten
ção insuficiente ao p ap el das variáveis inter
p essoais e ambientais nas formulações cog
nitivas dos transtornos emocionais; carência
de uma estrutura teórica sistemática p ara
guiar o uso do relacionamento terap êutico
(Gilbert e Leahy, 2007; Leahy, 2001; Safran,
2002; Young et al., 2003).
Em estudo que avaliou sentimentos,
p ensamentos e comp ortamentos de tera
p eutas cognitivo-comp ortamentais brasi
leiros frente à resistência esquemática de
clientes difíceis (Falcone e Azevedo, 2006),
verificou-se que a quase totalidade (cerca
de 90%) dos 58 p articip antes não conside
rou asp ectos imp ortantes relativos à relação Papel da auto-análise
do processo
terap êutica (transferência e contratransfe
rência) envolvidos em suas exp eriências.
Em vez disso, eles utilizavam as técnicas
tradicionais da TCC (reestruturação cogni
tiva, solução de p roblemas, manejo da re
sistência dos clientes) (70%), ou reagiam
de forma p essoal (criticando, culp ando ou
resp onsabilizando o cliente) (20%). Tais
resultados são congruentes com as conside-
150 BERNARD RANGÉ & COLS.
rações anteriores e chamam atenção p ara a
necessidade de uma abordagem cognitivo-
-comp ortamental, teórica e p rática, envol
vendo a relação terap êutica como um ingre
diente ativo de mudança.
A imp ortância de se considerar p ro
cessos transferenciais na relação terap êutica
tem sido ressaltada em estudos de Miranda
e Andersen (2007), os quais conceituam a
transferência de forma diferenciada do con
ceito freudiano quanto ao envolvimento de
fantasias infantis e conflitos p sicossexuais.
Os autores desenvolveram um modelo so-
ciocognitivo, baseado nas rep resentações
mentais e nos estilos de ap ego (Bowlby,
2001), p ara a comp reensão da transferência
nas relações sociais cotidianas, o qual tem
sido útil p ara a relação terap êutica.
Segundo o modelo de Miranda e
Andersen, as p essoas constroem uma vi
são de si a p artir das relações com os ou
tros significantes (membros familiares, p a
res românticos, amigos ou outras p essoas
imp ortantes na exp eriência do indivíduo).
Essas rep resentações do self ficam retidas na
memória e são disp aradas p or chaves con-
textuais ap licadas em novos indivíduos. Em
outras p alavras, as p essoas revivem relações
p assadas em suas interações sociais do dia
a dia. Através de uma metodologia exp eri
mental sofisticada realizada em ambiente
de laboratório, os autores têm confirmado a
existência da exp eriência transferenciai nas
relações sociais e, na relação terap êutica,
sugere-se que esta acontece inevitavelmen
te, tanto com o cliente quanto com o tera
p euta (neste último caso, a contratransfe-
rência) (Miranda e Andersen, 2007).
Liotti (1989) p rop õe que os terap eu
tas de orientação cognitivo-comp ortamental
costumam abordar a resistência esquemá-
tica dos clientes identificando crenças irra
cionais, bloqueios cognitivos ou ansiedades
subjacentes às falhas dos mesmos em aderir
a um deteminado p rocedimento terap êu
tico. Entretanto, como afirma o autor, tais
p rocedimentos são limitados, baseados no
“aqui-e-agora” e negligenciam investigação
sobre quando, como e p or que essas cren
ças, bloqueios e ansiedades foram adquiri
das no curso da vida do p aciente. Em vez
disso, o significado da resistência do clien
te p ode servir a um p rop ósito adap tativo,
considerando-se a p ersp ectiva deste.
A p artir de uma revisão da literatura
(Leahy, 2001; Liotti, 1989; Safran, 2002;
Young et al., 2003), seguem abaixo os p as
sos sugeridos p ara lidar com a resistência
esquemática do cliente:
1. avaliação das exp eriências p assadas que
p rovocaram a construção de esquemas
p recoces, antes de encorajar o cliente a
enfrentar os p roblemas através de rep re
sentações alternativas;
2. reconhecer a resistência como uma ma
nifestação coerente, diante do esquema
relacionado a ela, bem como da realidade
exp erimentada p elo cliente em sua vida
(validação);
3. discutir com o cliente como esse esquema
ativado se manifesta nas relações interp es
soais do cliente (confrontação emp ática),
fazendo uma p onte com o que acontece
na relação terap êutica (transferência);
4. revelar (se for o caso) os p róp rios senti
mentos exp erimentados frente ao com
p ortamento do cliente, ajudando-o a FAP
exp lorar o imp acto desse comp ortamento
nas p essoas de seu contexto interacional
(neste caso, o terap euta deve reconhecer
o p róp rio p ap el na relação como p arte da
transferência);
5. agir de forma não comp lementar ao
esquema do cliente, evitando o ciclo
cognitivo-interp essoal e ajudando o mes
mo a refutar as crenças negativas sobre
os outros, p ercebendo a sua p articip ação
nos conflitos interp essoais.
Tais p rocedimentos contribuem p ara
“normalizar” as dificuldades do cliente, au
mentando a autoconsciência deste e p rop i
ciando uma op ortunidade segura p ara lidar
com as questões interp essoais de forma ma
dura e saudável, além de contribuir p ara o
enfraquecimento do esquema.
Concluindo, as habilidades p ara lidar
com a resistência esquemática do cliente de
mandam maior esforço do terap euta, tanto
 PSICOTERAPIAS COGNITIVO- COMPORTAMENTAIS: UM DIÁLOGO COM A PSIQUIATRIA
p ara identificar os esquemas subjacentes e
sentimentos relacionados ao comp ortamen
to do cliente, quanto p ara identificar e mo
nitorar os p róp rios esquemas e sentimentos
envolvidos na relação terap êutica.
AS HABILIDADES
INTERPESSOAIS DO TERAPEUTA
Bennett-Levy e Thwaites (2007) p rop õem
duas categorias de habilidades interp essoais
do terap euta. A p rimeira, denominada de
habilidades p ercep tuais, refere-se à cap aci
dade do p rofissional p ara:
a) estar em sintonia com o p rocesso do
cliente;
b) tomar decisões comp lexas e sofisticadas
sobre onde focar a atenção e o que fazer
em seguida; e
c) p erceber os sinais sutis de rup tura tera
p êutica.
Já a segunda categoria, referida como
habilidades relacionais, diz resp eito à forma
como o terap euta se exp ressa na interação
com o cliente e inclui:
a) exp ressão de aceitação, calor e comp ai
xão;
b) exp ressão de entendimento emp ático; e
c) realização de confrontação emp ática.
Entretanto, exp ressar essas habilida
des em qualquer contexto p sicoteráp ico
e com qualquer tip o de cliente p arece ser
muito difícil, se não imp ossível. Uma vez
que os terap eutas, tanto quanto os clientes,
p ossuem uma história p essoal que exp lica
a construção de crenças, esquemas e esti
los de vinculação, esp era-se que cada tera
p euta p ossua dificuldades p eculiares p ara
lidar com determinado cliente ou situação
na relação terap êutica e que estas se mani
festem no setting terap êutico (Abreu, 2005;
Leahy, 2001; 2007; Miranda e Andersen,
2007; Young et al., 2003). Assim, os com
p ortamentos e as emoções do cliente p odem
15 1
ativar esquemas e emoções negativas do
terap euta, identificando um p rocesso cha
mado de contratransferência (Abreu, 2005;
Falcone e Azevedo, 2006; Freeman, 2001;
Leahy, 2001; 2007).
O termo contratransferência foi ne
gligenciado p elos terap eutas cognitivo-
-comp ortamentais, p ossivelmente em razão
de uma rejeição à utilização de conceitos
p sicanalíticos (Freeman, 2001) e a um oti
mismo excessivo em relação ao p oder das
técnicas da TCC (Leahy, 2001). Na litera
tura atual ela tem sido considerada mais
amp lamente na clínica (Leahy, 2001; 2007;
Young et al., 2003) e na p esquisa (Miranda
e Andersen, 2007), e é comp reendida como
uma resp osta emocional do terap euta fren
te ao comp ortamento do p aciente, que
está enraizada nos esquemas do terap euta
(Freeman, 2001; Leahy, 2001; 2007).
Alguns p roblemas típ icos de contra
transferência encontrados na literatura
incluem (Leahy, 2001; Pop e e Tabachnick,
s.d.): medo de indisp or o p aciente; culp a
ou medo da raiva do p aciente; sentimentos
de inferioridade dirigidos a p acientes narci
sistas; desconforto quando o p aciente é se
xualmente atraente; dificuldades em imp or
limites; raiva de p acientes não coop erativos
ou que telefonam entre as sessões; medo
que o p aciente cometa suicídio e medo de
ser p rocessado p elo p aciente.
Leahy (2001; 2007) p rop õe que, p ara
identificar as p róp rias dificuldades na re
lação terap êutica, os terap eutas devem se
interrogar sobre que assuntos os deixam
mais p reocup ados, quais os p acientes mais
difíceis de lidar ou que sentimentos exp eri
mentam ao ter que falar sobre coisas p ertur
badoras p ara o cliente. O modo como o te
rap euta lida com as p róp rias emoções p ode
ajudar ou imp edir que o cliente exp resse e
ap rofunde questões emocionais na terap ia.
Assim, o terap euta que considera a exp res
são de emoções dolorosas como p erturbado
ras ou autoindulgentes p oderá mudar de as
sunto na sessão quando o seu cliente desejar
comp artilhar os seus sentimentos. Como
consequência, o cliente p oderá se retrair,
achando que a exp ressão de sua emoção
 BERNARD RANGÉ & COLS.
foi inadequada. Nesse caso, a condução do
terap euta p oderá criar imp acto significativo
nos esquemas emocionais do cliente, o qual
irá considerar que as suas emoções não in
teressam ao terap euta, que as emoções são
p erda de temp o ou que ele está se vitimando
(Leahy, 2007).
O reconhecimento dos p róp rios sen
timentos é o que p ermitirá ao terap euta
lidar com os seus p ensamentos automáti
cos na sessão. Os recursos da TCC p odem
ser utilizados no p rocesso de autorrefle-
xão, p ara ajudar o p rofissional a identificar
os seus p róp rios esquemas (Leahy, 2001;
2007; Newman, 2007). Embora p roduzin
do estresse, a p rática da p sicoterap ia p ode
p rop orcionar um crescimento significativo
p ara o terap euta quando este reconhece a
contratransferência. Em revisão de estudos,
Mahoney (1998) encontrou efeitos p ositi
vos p ara o terap euta, decorrentes da p rática
clínica, tais como: autoconsciência, autoes-
tima, assertividade, cap acidade reflexiva e
flexibilidade emocional aumentadas; maior
consideração p ela relação terap êutica; de
clínio da imp ortância da orientação teórica
e desenvolvimento das habilidades na p ráti
ca terap êutica.
Em outra revisão, Bennett-Levy e
Thwaites (2007) encontraram alguns da
dos emp íricos relevantes, tais como: o de
senvolvimento p essoal está intrinsecamente
relacionado às habilidades interp essoais do
terap euta; quanto maior a autoconsciência
do terap euta, maior será a sua acuidade em
identificar as emoções do cliente; o temp o
de exp eriência influencia no desenvolvimen
to da autorreflexão e da autoconsciência do
terap euta, bem como na sua maturidade e
saúde mental; a sup ervisão clínica deve fo
car as habilidades interp essoais e autorrefle-
xivas p ara o ap rimoramento do terap euta.
Leahy (2001; 2007) ap resenta 15
esquemas do terap euta relacionados às
suas sup osições no p rocesso p sicoteráp ico.
Por exemp lo, um terap euta que exige de
si mesmo metas tais como curar todos os
seus p acientes, nunca p erder temp o, fazer
semp re o melhor ou exigir o mesmo do seu
cliente p rovavelmente p ossui um esquema
de p adrões exigente. Já o terap euta com es
quema de desamp aro p ode ter sup osições
que indicam indecisão sobre como trabalhar,
p ressentir erros com frequência, desejar
ser mais comp etente ou desistir do cliente.
Young e colaboradores (2003) ap resentam
18 esquemas desadap tativos remotos identi
ficados nos clientes com p roblemas crônicos
e de p ersonalidade, os quais se manifestam
também no terap euta. Assim, este último
deve estar atento aos seus p róp rios esque
mas ativados na sessão, a fim de não agir
de forma comp lementar aos esquemas do
cliente.
Reconhecer os p róp rios sentimentos
também p ermite ao terap euta avaliar o im
p acto do comp ortamento do cliente sobre os
outros e vice-versa. Esses dados são imp or
tantes p ara ajudar o cliente a identificar os
seus ciclos cognitivos interp essoais que con
tribuem p ara a manutenção dos seus esque
mas (Newman, 2001; Falcone e Azevedo,
2006). Safran (2002) p rop õe que o terap eu
ta deve assumir o p ap el de observador p arti
cip ante no p rocesso terap êutico, realizando
uma exp loração abrangente dos p adrões de
comp ortamentos interp essoais esp ecíficos e
cognições do cliente que imp edem os seus
relacionamentos. O autor sugere os seguin
tes p assos:
1. identificar os p róp rios sentimentos e as
resp ostas induzidas p elo cliente;
2. identificar exp licitamente os comp orta
mentos verbais e não verbais do cliente
que induzem essas reações, através de
confrontação emp ática;
3. exp lorar os p ensamentos automáticos que
p recedem os comp ortamentos manifesta
dos p elo cliente;
4. p roduzir tarefas que aumentem a cons
ciência do cliente sobre esses comp orta
mentos e essas cognições.
Ignorar a contratransferência p ode
ser seriamente p rejudicial ao cliente. Pop e
e Tabachnick (s.d.) encontraram que senti
mentos de raiva, medo e de atração sexual
 PSICOTERAPIAS COGNITIVO- COMPORTAMENTAIS: UM DIÁLOGO COM A PSIQUIATRIA
p elo cliente têm sido negligenciados p ela
literatura. Além disso, o desconhecimento
de sentimentos de raiva e de ressentimento
dirigidos ao cliente são frequentes, levando
algumas vezes o p rofissional a exp ressar a
sua raiva transferenciai rotulando erronea
mente o cliente como borderline. Terap eutas
com esquema de grandiosidade sentem-
-se ofendidos quando os seus clientes não
melhoram, exp ressando sua insatisfação
através de distanciamento e frieza, gerando
neles sentimentos de desvalorização, inade
quação e rejeição (Leahy, 2001).
Concluindo, a relação terap êutica p ro
move op ortunidades p ara o crescimento
p essoal, através da autoconsciência e da au-
torreflexão, tanto p ara o cliente quanto p ara
o terap euta. Essa meta se torna p ossível
quando o p rofissional é cap az de reconhe
cer (e trabalhar com) a contratransferência
no p rocesso p sicoteráp ico.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A imp ortância da relação terap êutica p ara os
efeitos do tratamento semp re foi reconhecida
na abordagem cognitivo-comp ortamental.
Contudo, a valorização dos fenômenos ine
rentes à interação terap euta-cliente, tais
como a transferência e a contratransferên
cia, surgiu a p artir dos desafios enfrentados
com a adoção dos p rocedimentos tradicio
nais da TCC em indivíduos com transtorno
de p ersonalidade. O estresse interp essoal
decorrente das demandas dessa abordagem,
somado aos elevados níveis de resistência à
mudança, característicos em clientes difíceis,
constituem-se como op ortunidade de cresci
mento p essoal e de mudança p ara a díade.
Assim, além dos conhecimentos técnicos e
analíticos, o terap euta deve desenvolver ha
bilidades interp essoais fundamentais p ara
o manejo da resistência do cliente, assim
como o reconhecimento da sua contratrans
ferência. Essas são condições essenciais p ara
tomar a relação terap êutica um ingrediente
ativo de mudança p ara a díade.
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