PREFEITURA MUNICIPAL DE SOBRADINHO

ESTADO DA BAHIA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

PRONTO ATENDIMENTO MUNICIPAL - PAM 24h

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu,______________________________________________________________________ portador
(a) do CPF Nº _________________ e do RG Nº ________________, residente a
__________________________________________________________________________________
Responsável pelo (a) paciente_____________________________________________________
Declaro para todos os fins de fato e de direito que fui informado (a) de todos os detalhes e riscos sobre
a saída do referido paciente internado no Pronto Atendimento de Sobradinho. Concordo que estou
submetido (a) a esse termo de responsabilidade, sendo minha intenção assumir totalmente a
responsabilidade determinada por lei. após ter lido este termo de responsabilidade e tendo
compreendido seus termos, entendo que estou desistindo dos procedimentos que deveriam ser
adotados, assumindo compromisso e eventual consequência, o qual faço livre e voluntariamente, sem
qualquer coerção, na presença de duas testemunhas.

Sobradinho- Ba ___/____/_____

Assinatura responsável:_________________________________________________________

TESTEMUNHA 1 Nome:______________________________________________________
Assinatura:___________________________________________________________________

TESTEMUNHA 2 Nome:______________________________________________________
Assinatura:___________________________________________________________________