MAKALAH FARMAKOTERAPI

GAGAL GINJAL KRONIK (CHRONIC KIDNEY DISEASE)

Disusun oleh :

BAHRIA
FILA DELVIA
KAMELIA SYAFITRI
MEGA SILVIA
RIZKY DURATUL HIKMA SAMBIRI
YUDHA MANGGALA PUTRA

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
2017
 ii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
kasih dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini tepat
pada waktu yang ditetapkan.Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada Bapak
dosen mata kuliah Farmakoterapi, yang telah terlebih dahulu memberikan
pengarahan kepada kami mahasiswa dalam penulisan makalah ini.
Adapun makalah ini berjudul “Gagal Ginjal Kronik (Chronic Kidney
Disease)”, merupakan salah satu tugas kelompok dalam mata kuliah
Farmakoterapi.Penulis berharap agar makalah ini dapat kita manfaatkan sebagai
wahana untuk menambah pengetahuan kita mengenai gagal ginjal kronik serta
penatalaksanaannya.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih terdapat
banyak kekurangan.Oleh sebab itu, dengan hati yang terbuka penulis menerima
kritik dan saran yang bersikap membangun dari pembaca.

Samarinda, April 2017

Penulis
 iii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i

KATA PENGANTAR ...................................................................................... ii
DAFTAR ISI ..................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 1
A. Latar Belakang ............................................................................................ 1
B. Rumusan Masalah ....................................................................................... 2
C. Tujuan ......................................................................................................... 2
BAB II PEMBAHASAN .................................................................................. 3
A. Pengertian ...................................................................................................3
B. Etiologi .........................................................................................................5
C. Patofisiologi .................................................................................................6
D. Manifestasi Klinik .......................................................................................8
E. Pemeriksaan Penunjang ..............................................................................10
F. Penatalaksanaan ..........................................................................................11
BAB III Kesimpulan ........................................................................................16
A. Kesimpulan .................................................................................................16
DAFTAR PUSTAKA
 1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Berdasarkan estimasi World Health Organization (WHO), secara global
lebih dari 500 juta orang mengalami penyakit gagal ginjal kronik.Sekitar 1.5 juta
orang harus menjalani cuci darah dalam hidupnya. Di Indonesia, berdasarkan
Pusat Data dan Informasi Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia, jumlah
pasien gagal ginjal kronik diperkirakan sekitar 50 orang per satu juta penduduk,
60% nya adalah usia dewasa dan usia lanjut.1
Ginjal merupakan organ vital yang berperan sangat penting sangat penting
dalam mempertahankan kestabilan lingkungan dalam tubuh. Ginjal mengatur
keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit dan asam basa dengan cara menyaring
darah yang melalui ginjal, reabsorbsi selektif air, elektrolit dan non-elektrolit,
serta mengekskresi kelebihannya sebagai kemih.
Gangguan fungsi ginjal dapat menggambarkan kondisi sistem vaskuler
sehingga dapat membantu upaya pencegahan penyakit lebih dini sebelum pasien
mengalami komplikasi yang lebih parah seperti stroke, penyakit jantung koroner,
gagal ginjal, dan penyakit pembuluh darah perifer.
Pada penyakit ginjal kronik terjadi penurunan fungsi ginjal yang
memerlukan terapi pengganti yang membutuhkan biaya yang mahal.Penyakit
ginjal kronik biasanya desertai berbagai komplikasi seperti penyakit
kardiovaskuler, penyakit saluran napas, penyakit saluran cerna, kelainan di tulang
dan otot serta anemia.
Selama ini, pengelolaan penyakit ginjal kronik lebih mengutamakan
diagnosis dan pengobatan terhadap penyakit ginjal spesifik yang merupakan
penyebab penyakit ginjal kronik serta dialisis atau transplantasi ginjal jika sudah
terjadi gagal ginjal.Bukti ilmiah menunjukkan bahwa komplikasi penyakit ginjal
kronik, tidak bergantung pada etiologi, dapat dicegah atau dihambat jika
dilakukan penanganan secara dini.Oleh karena itu, upaya yang harus dilaksanakan
adalah diagnosis dini dan pencegahan yang efektif terhadap penyakit ginjal
 2

kronik, dan hal ini dimungkinkan karena berbagai faktor risiko untuk penyakit
ginjal kronik dapat dikendalikan.

B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah penulisan makalah ini adalah:
1. Apa yang dimaksud dengan gagal ginjal kronik ?
2. Apa penyebab/etiologi terjadinya gagal ginjal kronik ?
3. Bagaimana patofisiologi dari gagal ginjal kronik ?
4. Bagaimana pemeriksaan penunjang dari gagal ginjal kronik ?
5. Bagaimana manifestasi klinik dari gagal ginjal kronik ?
6. Bagaimana penatalaksanaan terhadap pasien gagal ginjal ?

C. Tujuan
Tujuan dari penulisan makalah ini adalah:
1. Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan gagal ginjal kronik.
2. Untuk mengetahui etiologi terjadinya gagal ginjal kronik.
3. Untuk mengetahui patofisiologi dari gagal ginjal kronik.
4. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang dari gagal ginjal kronik.
5. Untuk mengetahui manifestasi klinik dari gagal ginjal kronik.
6. Untuk mengetahui penatalaksanaan pasien gagal ginjal kronik
 3

BAB II
ISI

A. Pengertian
Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dan kehilangan fungsi
ginjal lanjut secara bertahap (Doenges, 1999). Gagal ginjal kronik atau penyakit
renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan
irreversibel dimana kemapuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme
dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan
sisa nitrogen lainnya dalam darah) (Brunner & Suddarth, 2001).
Gagal ginjal kronik merupakan suatu kondisi yang mempengaruhu ginjal,
yang berpotensi menyebabkan hilangnya fungsi ginjal secara progresif atau
komplikasi yang menyebabkan terjadinya penurunan fungsi ginjal. Penyakit ginjal
kronis didefinisikan sebagai adanya kerusakan ginjal atau penurunan tingkat
fungsi ginjal selama tiga bulan atau lebih, terlepas dari diagnosa (National Kidney
Foundation, 2002).

Tabel 1. Definisi dari gagal ginjal kronik (kriteria)

1. Kerusakan ginjal ≥ 3 bulan, yang didefinisikan dengan kelainan dari struktur
dan fungi ginjal, dengan atau tanpa penurunan GFR, manisfestasi lain:
 Kelainan patologi, atau
 Marker kerusakan ginjal, termasuk kelainan komposisi di dalam darah
atau urin, atau abnormalitas pada tes pencitraan (imaging Test).
2. GFR <60 mL/min/1,73 m2 selama ≥ 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan
ginjal.
(National Kidney Foundation, 2002)
Definisi Gagal Ginjal Kronik menurut Lukela (2014), yaitu
abnormalitas/kelainan dari struktur dan fungsi ginjal (adanya marker karusakan
ginjal atau penurunan GFR), muncul pada > 3 bulan dengan implikasi terhadap
kesehatan.
 4

1. Marker kerusakan ginjal (1 atau lebih):

 Albuminuria (Albumin Excretion Rate (AER) ≥ 30mg/24 jam; rasio
Albumin-Kreatini (ACR) ≥ 30mg/g)
 Abnormalitas/kelainan pada sedimen/endapan urin
 Abnormalitas pada elektrolit dan lainnya karena gangguan pada tubular
 Kelainan terdeteksi oleh histologi
 Kelainan struktural yang terdeteksi oleh tes pencitraan (imaging test)
 Adanya sejarah transplantasi ginjal sebelumnya.
2. GFR <60 mL/min/1,73 m2
(Lukela, 2014)
Klasifikasi dari gagal ginjal kronik berdasarkan pada Laju Filtrasi Ginjal
(GFR) dan dapat dilihat pada Tabel 2.

Tabel 2. Klasifikasi penyakit gagal ginjal kronik

(Lukela, 2014)
 5

B. Etiologi
Penyebab Gagal ginjal kronik menurut ( Price,2002):
1. Infeksi Saluran Kemih
Infeksi saluran kemih (SIK) sering terjadi dan menyerang manusiatanpa
memandang usia, terutama wanita. Infeksi saluran kemih umumnya dibagi dalam
dua kategori : Infeksi saaluran kemih bagian bawah (uretritis, sistitis, prostatis)
dan infeksi saluran kencing bagian atas (pielonepritis akut). Sistitis kronik dan
pielonepritis dan infeksi saluran kencing bagian ginjal tahap akhir pada
anak-anak.
2. Penyakit Peradangan
Kematian yang diakibatkan oleh gagal ginjal umumnya disebabnyaoleh
glomerulonepritis Kronik. Pada glomerulonepritis kronik, akan terjadi kerusakan
glomerulus secara progresif yang pada akhirnya akan menyebabkan terjadinya
gagal ginjal.
3. Nifrosklerosis Hipertensif
Hipertensi dan gagal ginjal kronik memiliki kaitan yang erat.Hipertensi
mungkin merupakan penyakit primer dan menyebabkan kerusakan pada ginjal,
sebaliknya penyakit ginjal kronik dapat menyebabkan hipertensi atau ikut
berperan pada hipertensi melalui mekanisme retensi natrium dan air, serta
pengaruh vasopresor dari sistem renin angitensin.
4. Gangguan Kongenital dan Herediter
Asidosis tubulus ginjal dan penyakit polikistik ginjal merupakan penyakit
herediter yang terutama mengenai tubulus ginjal. Keduanya dapat berakhir dengan
gagal ginjal meskipun lebih sering di jumpai pada penyakit polikistik.
5. Gangguan Metabolik
Penyakit metabolik yang dapat mengakibatkan gagal ginjal kronik antara
lain diabetes melitus, gout, hiperparatiroidisme primer dan amiloidosis.
6. Nefropati Toksik
Ginjal khusnya rentan terhadap efek toksik, obat-obatan dan bahan – bahan
kimia karena alsan-alasan :
 6

a. Ginjal menerima 25% dari curah jantung, sehingga sering dan mudah
kontak dengan zat kimia dalam jumlah yang besar.
b. Interstitium yang hiperosmotik memungkinkan zat kimia dikonsentrasikan
pada daerah yang relatif hipovaskular.
c. Ginjal merupakan jalur ekskresi obligatorik untuk kebanyakan
obat,sehingga insufisiensi ginjal mengakibatkan penimbunan obat dan
meningkatkan konsentrasi dalam cairan tubulus.
(Price,2002)
Tabel 3.penyebab penyakit gagal ginjal kronik.
Penyebab Insiden
Penyakit ginjal hipertensi 35%
Nefropati diabetika 26%
Glomerulopati primer 12%
Nefropati obstruksi 8%
Pielonefritis kronik 7%
Nefropati asam urat 2%
Nefropati lupus/SLE 1%
Ginjal polikistik 1%
Tidak diketahui 2%
Lain lain 6%
(Agustin, 2015)

C. Patofisiologi
Secara ringkas patofisiologis gagal ginjal kronis dimulai pada faseawal
gangguan, keseimbangan cairan penanganan garam, sertapenimbunan zat-zat sisa
masih bervariasi dan bergantung pada bagianginjal yang sakit .Sampai fungsi
ginjal turun kurang dari 25 % normal,manifestasi klinis gagal ginjal kronik
mungkin minimal karena nefron-nefronsisa yang sehat mengambil alih fungsi
nefron yang rusak .Nefronyang tersisa meningkatkan kecepatan filtrasi,
reabsobrpsi, dan sekresinya,serta mengalami hipertrofi (Muttaqin dkk, 2011).
 7

Seiring dengan makin banyaknya nefron yang mati, maka nefronyang tersisa
menghadapi tugas yang semakin berat sehingga nefron-nefron tersebut ikut rusak
dan akhirnya mati. Sebagian dari siklus kematian ini tampaknya berkaitan dengan
tuntutan pada nefron-nefron yang ada untuk meningkatkan reabsorbsi protein.
Pada saat penyusutan progresif nefron-nefron, terjadi pembentukan jaringan parut
dan aliran darah ginjal akan berkurang. Pelepasan renin akan meningkat bersama
dengan kelebihan beban cairan sehingga dapat menyebabkan hipertensi.
Hipertensi akan memperburuk kondisi gagal ginjal, dengan tujuan agar terjadi
peningkatan filtrasi protein-protein plasma. Kondisi akan bertambah buruk dengan
semakin banyak terbentuk jaringan parut sebagai respon dari kerusakan nefron
dan secara progresif fungsi ginjal menurun drastis dengan manifestasi
penumpukan metabolit-metabolit yang seharusnya dikeluarkan dari sirkulasi
sehingga akan terjadi sidrom uremia berat yang memberikan banyak manifestasi
pada setiap organ tubuh (Mutaqin dkk, 2011).
Berikut adalah skema patogenesis dari secondary hyperparathyroidism dan
renal osteodystrophy pada pasien gagal ginjal kronik.

Gambar 1. Patogenensis dari secondary hyperparathyroidism dan renal

osteodystrophy pada pasien gagal ginjal kronik (Dipiro, 2008)
 8

Berikut adalah skema dari perkembangan penyakit ginjal

Gambar 2. Mekanisme perkembangan penyakit Ginjal (Dipiro, 2005)

D. Manifestasi Klinik
1. Manifestasi klinik adanya Gagal Ginjal Kronik menurut Long (1996), antara
lain:
a. Gejala dini: lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan
berkurang, mudah tersinggung, depresi
b. Gejala yang lebih lanjut: anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal
atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai
lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.
2. Manifestasi klinik menurut Smeltzer (2001) antara lain hipertensi, (akibat
retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin - angiotensin –
aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan
berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh
toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang,
perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi).
 9

3. Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut:

a. Gangguan kardiovaskuler
Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiak
dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema.
b. Gannguan Pulmoner
Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara
krekels.
c. Gangguan gastrointestinal
Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme
protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan
perdarahan mulut, nafas bau ammonia.
d. Gangguan muskuloskeletal
Resiles leg sindrom (pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan),
burning feet syndrom (rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki),
tremor, miopati (kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas).
e. Gangguan Integumen
Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuninganakibat
penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.
f. Gangguan endokrim
Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun,
gangguanmenstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan
metabolic lemak dan vitamin D.
g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basabiasanya
retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangannatrium dan
dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia,hipokalsemia.
h. System hematologi
Anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi
eritopoetin,sehingga rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang,
hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik,
dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.
 10

E. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Suyono(2001) untuk memperkuat diagnosis diperlukan
pemeriksaan penunjang, diantaranya :
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemerikasaan laboratorium dilakukan untuk menetapkan adanya gagal
ginjal kronik, menetapkan ada tidaknya kegawatan, menetukan derajat gagal
ginjal kronik, menetapkan gangguan sistem dan membantu menetapkan etiologi.
Dalam menetapkan ada atau tidaknya gagal ginjal, tidak semua faal ginjal perlu
diuji. Untuk keperluan praktis yang paling lazim diuji adalah laju filtrasi
glomerulus (LFG)
2. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)
Untuk melihat kemungkinan hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda
perikarditis (misalnya voltase rendah), aritmia, dan gangguan elektrolit
(hiperkalemia, hipokalsemia).
3. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim
ginjal, anatomi sistem pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta
prostat. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mencari adanya faktor yang reversible
seperti obstruksi oleh karena batu atau massa tumor, juga untuk menilai apakah
proses sudah lanjut (ginjal yang lisut). USG ini sering dipakai karena merupakan
tindakan yang non-invasif dan tidak memerlukan persiapan khusus.
4. Foto Polos Abdomen
Sebaiknya tanpa puasa, karena dehidrasi dapat memperburuk fungsi ginjal.
Menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu atau obstruksi lain.
5. Pemeriksaan Pielografi Retrogad
Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversible.
6. PemeriksaanFoto Dada
Dapat terlihat tanda-tanda bendungan paru akibat penumpukan cairan
(fluidoverload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi perikardial.
 11

F. Penatalaksanaan
1. Terapi non Farmakologi
Diet rendah protein menguntungkan untuk mencegah atau mengurangi
toksin azotemia, tetapi untuk jangka lama dapat merugikan terutama gangguan
keseimbangan negatif nitrogen.Pembatasan asupan protein dalam makanan pasien
gagal ginjal kronik dapat mengurangi gejala anoreksia, mual, dan
muntah.Pembatasan ini juga telah terbukti menormalkan kembali dan
memperlambat terjadinya gagal ginjal.Asupan rendah protein mengurangi beban
ekskresi ginjal sehingga menurunkan hiperfiltrasi glomerulus, tekanan
intraglomerulus, dan cedera sekunder pada nefron intak. Beberapa penelitian telah
menunjukkan bahwa pasien penyakit ginjal kronis akan secara spontan membatasi
asupan protein mereka. Jumlah protein yang diperbolehkan kurang dari 0,6 g
protein/Kg /hari dengan LFG kurang dari 10 ml / menit.
Hiperkalemia merupakan masalah yang penting pada gagal ginjal
kronik.Hiperkalemia merupakan komplikasi interdialitik yaitu komplikasi yang
terjadi selama periode antar hemodialisis.Keadaan hiperkalemia mempunyai
resiko untuk terjadinya kelainan jantung yaitu aritmia yang dapat memicu
terjadinya cardiac arrest yang merupakan penyebab kematian mendadak.
Hiperkalemia berat dapat didefinisikan sebagai kadar kalium. lebih dari 6,5
mEq/L (6,5 mmol/L)atau kurang dari 6,5 mEq/L dengan perubahan
elektrokardiografi khas pada hiperkalemia (gambaran tinggi dan meruncing pada
gelombang T atau terjadinya T elevasi).10 Terapi diet rendah kalium dengan tidak
mengkonsumsi obat-obatan atau makanan yang mengandung kalium tinggi.
Jumlah yang diperbolehkan dalam diet adalah 40 hingga 80 mEq/hari. Makanan
yang mengandung kalium seperti sup, pisang, dan jus buah murni. Pemberian
kalium yang berlebihan akan menyebabkan hiperkalemia yang berbahaya.
Kebutuhan jumlah kalori untuk gagal ginjal kronik harus adekuat dengan
tujuan utama yaitu mempertahankan keseimbangan positif nitrogen, memelihara
status nutrisi dan memelihara status gizi.8 Diet Asupan Energi yang
direkomendasikan untuk penderita gagal ginjal kronis dengan LFG <25ml/menit
 12

dan tidak menjalani dialisis adalah 35 kkal/kg/hari untuk usia kurang dari 60
tahun dan 30-35 kkal/kg/hari untuk usia lebih dari 60 tahun.
Asupan cairan pada gagal ginjal kronik membutuhkan regulasi yang hati-
hati dalam gagal ginjal lanjut.Asupan yang terlalu bebas dapat menyebabkan
kelebihan beban sirkulasi, edem, dan intoksikasi cairan.Kekurangan cairan juga
dapat menyebabkan dehidrasi, hipotensi, dan memburuknya fungsi ginjal. Aturan
umum untuk asupan cairan adalah keluaran urine dalam 24 jam ditambah 500 ml
yang mencerminkan kehilangan cairan yang tidak disadari. Pada pasien dialysis
cairan yang mencukupi untuk memungkinkan penambahan berat badan 0,9 hingga
1,3 kg2. Sedangkan Kebutuhan jumlah mineral dan elektrolit bersifat individual
tergantung dari LFG dan penyakit ginjal dasar.
(Agustin, 2015)
2. Terapi farmakologi
Tujuan terapi secara keseluruhan adalah untuk mengoptimalkan durasi dan
kualitas hidup pasien. penderita yang telah mencapai stadium 4, tak terelakkan
mengalami perkembangan ke statium akhir penyakit ginjal (End Stage Renal
Disease/ESRD) dan karenanya memerlukan dialisis untuk mempertahankan hidup
pasien (Dipiro, 2008).
Algoritma pengobatan hipertensi pada pasien gagal ginjal kronik (CKD)
dapat dilihat pada alur algorithma di bawah ini (Gambar 3.).
 13

Gambar 3. Algoritma pengobatan hipertensi pada pasien CKD (Dipiro, 2005; hal
808)
 14

Algorithma pengobatan diabetik pada pasien gagal ginjal kronik (CKD)

dapat dilihat pada alur algorithma di bawah ini (Gambar 4).

Gambar 4. Algoritma pengobatan diabetik pada pasien CKD (Dipiro, 2005; hal
815).
 15

Algorithma pengobatan nondiabetik CKD dapat dilihat pada alur algorithma

di bawah ini (Gambar 5).

Gambar 5. Algorithma Pengobatan Penyakit Ginjal Nondiabetik

(NondiabetikCKD) (Dipiro, 2005; hal 816)
 16

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Gagal ginjal kronik atau Chronic Kidney Disease, didefinisikan sebagai:
1. Kerusakan ginjal ≥ 3 bulan, yang didefinisikan dengan kelainan dari struktur
dan fungi ginjal, dengan atau tanpa penurunan GFR, manisfestasi lain:
a. Kelainan patologi, atau
b. Marker kerusakan ginjal, termasuk kelainan komposisi di dalam darah
atau urin, atau abnormalitas pada tes pencitraan (imaging Test).
2. GFR <60 mL/min/1,73 m2 selama ≥ 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan
ginjal.
 17

DAFTAR PUSTAKA

Agustin, H. A., dan Nisa Khoirun. 2015. Terapi Konservatif dan Terapi Pengganti
Ginjal Sebagai Penatalaksanaan Pada Gagal Ginjal Kronik. Majority. Vol.4
No.7.
Dipiro, J.T., et al. 2005. Pharmacotherapy Handbook. 6th edition. USA: The Mc.
Graw Hill Company.
Dipiro, J.T., et al. 2008. Pharmacotherapy Handbook. 7th edition. USA: The Mc.
Graw Hill Company
Doenges E, Marilynn, dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman
Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi
3.Jakarta : EGC
Kulela, J.R., dkk. 2014. Guidelines for Clinical Care Ambulatory: Management of
Chronic Kidney Disease.University of Michigan Health System.
Long, B C. 1996. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni
PendidikanKeperawatan
Muttaqin,A. dan Sari Kumala. (2011). Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem
Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika.
National Kidney Foundation. 2002. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am
J Kidney Dis 39:S1-S266
Price, S.A. dan Wilson, L.M. (2002). Patofisiology : konsep klinis
prosesterjadinya penyakit. Alih bahasa : Brahm, U. Edisi 6. Jakarta : EGC
Suyono, St. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid III.Jakarta.: Balai
Penerbit FKUI

https://id.scribd.com/document/367127044/Makalah-Gagal-Ginjal-Kronik-CKD