1TRASATURI FENOTIP MALIGN

Celulele maligne invadeaza si distrug tesuturile normale din jur. Metastazeaza prin vasele de sange, limfatice sau pe calea seroaselor in
marile cavitati. Celulele maligne tind sa fie anaplazice sau mai putin diferentiate decate celulele normale din tesuturile de origine.
Tumorile maligne au de regula o rata de crestere mai mare decat cele benigne. Odata ce ajung intr-un stadiu detectabil clinic, celulele
maligne prezinta o rata rapida de crestere, cu invazia tes inconjuratoare intrun interval de sapt sau luni. Ele continua sa creasca chiar si in
conditiile spolierii nutritive a gazdei, ducand in cele din urma la deces.Ele comprima si invadeaza tes vecine, metastazeaza in org
vitale(creier maduva plaman, ficat) determinand compromiterea functiilor vitale ale gazdei. Efectele cele mai frecv sunt: casexia,
hemoragia si infectiile. Confirmarea diag de tumora maligna se obtine pe baza exam anatomopatologic macro si microscopic +
imunohistochimie si microscopie electronica.
Tumori benigne: differentiate histologic, mitoze rare, crestere lenta, circumscrise si incapsulate, neinvazive si compressive,
nemetastazante.
Tumori maligne: nediferentiate, mitoze frecvente, crestere rapida, infiltrative si neincapsulate, invasive si distructive, metastazante.

2.COMPARATIE INTRE MALIGN BENIGN

Celulele maligne invadeaza si distrug tesuturile normale din jur. Tumorile benigne cresc prin expansiune si sunt bine incapsulate, fara
infiltrarea tesuturilor vecine, pe care insa le pot comprima, prin efectul de masa, cu consecinte negative asupra functiei acestora.
Tumorile maligne metastazeaza prin vasele de sange, limfatice sau pe calea seroaselor in marile cavitati. Tumorile benigne raman
localizate si nu metastazeaza. Celule maligne tind sa fie anaplazice sau mai putin differentiate decat celulele normale din tes de origine.
Este posibil ca celulele anaplazice sa provina dintr-un progenitor tisular pluripotent(cel stem) care a fost blocat intr-o etapa precoce de
diferentiere.Tumorile benign sunt de obicei asemanatoare cu tesuturile din care iau nastere. Tumorile maligne au de regula o rata de
crestere mai mare decat cele benign. Odata ce ajung intr-un stadiu detectabil clinic, cel maligne prezinta o rata rapida de crestere, cu
invazia tes inconj intrun interval de sapt sau luni, spre deosebire de cele benign care cresc in general lent., in decurs de mai multi ani.
Tumorile maligne continua sa creasca chiar si in conditiile spolierii nutritive a gazdei, ducand in cele din urma la deces.Ele comprima si
invadeaza tes vecine, metastazeaza in org vitale(creier maduva plaman, ficat) determinand compromiterea functiilor vitale ale gazdei.
Efectele cele mai frecv sunt: casexia, hemoragia si infectiile. Confirmarea diag de tumora maligna se obtine pe baza exam
anatomopatologic macro si microscopic + imunohistovhimie si microscopie electronic.
Tumori benigne: differentiate histologic, mitoze rare, crestere lenta, circumscrise si incapsulate, neinvazive si compressive,
nemetastazante.
Tumori maligne: nediferentiate, mitoze frecvente, crestere rapida, infiltrative si neincapsulate, invasive si distructive, metastazante.

10Mecanisme …
Carcinogenii descoperiti pana in prezent au o mare varietate de struct chimice. Mare majoritate trebuie initial descompusi chimic pt ca
ulterior metabolitilor active sa reactioneze cu ADN , ARN si proteine celulare. Cele mai multe xenobiotice sunt putin solubile in apa si
nu pot fi eliminate renal direct. Rolul normal al enzimelor ce actioneaza in carcinogeneza chimica este de a converti componentele
straine, lipofile care s-ar acumula in organism in forme hidrofile rapid excretabile. Astfel, desi activarea metabolic este esentiala pt
epurarea componentelor toxice, metabolitii generati sunt uneori inalt reactivi si determina leziuni celulare. Metabolizarea xenobioticelor
are 2 etape:
1. Etapa de activare (oxidare): prin intermediul enzimelor oxidative ale sistemului cictocromilor P450 au loc o serie de reactii chimice
numite de faza 1, in cursul carora iau nastere produsi activi intermediari ce vor realiza leg covalente cu ADN-ul cellular.
2. Etapa de metabolizare (conjugare): compusii rezultati din transformarea subst oxidate anterior in derivati glucuronid si sulfat sau din
conjugarea cu acid mercaptopuric sunt apoi rapid eliminati. Nivelul tisular al enzimelor implicate este controlat prin mecanisme
genetice, distributia cancerelor la nivelul diferitelor organe, reflectand atat aceste nivele cat si cel al expunerii la carcinogenii chimici. La
om exista o puternica variabilitate individuala a activitatii acestor enzime, ceea ce indica un polimorfism genetic al metabolismului
manifestat prin faptul ca numai o anumita proportie a indivizilor expusi la agresiunea xenobiotica vor dezvolta o neoplazie. O exceptie
de la modelul de activare metabolica o reprez agentii alchilanti care sunt capabili sa reactioneze covalent cu ADN fara a necesita
metabolizare intracelulara. Desi carcinogenii se pot lega de diferite zone ale ADN, sau acelasi agent poate produce mai multe tipuri de
legaturi, tipul leziunilor ADN este in general destul de caracteristic pt a identifica carcinogenii implicate. Natura mutatiilor reflecta
specificitatea chimica a carcinogenilor si in acelasi timp o anumita gena poate prezenta mutatii diferite in fct de carcinogenii implicate in
producerea unor tumori specifice.

1.initierea (def,trasaturi):initierea este primul stadiu care rezulta din administrarea directa a carcinogenului chimic.este procesul rapid
ireversibil prin care se produc modificari discrete dar permanente ale ADN ului celular sau alterarea ireversibila a structurii genetice a
unei celule,rezultand o celula cu potential evolutiv spre o clona maligna.datorita abundentei agentilor initiatori din mediul
extern(alimentari,fizici,chimici)sau interni (hormoni,particularitati metabolice),aparitia uneia sau mai multor celule initiate devine o
posibilitate evidenta in toate tesuturile cu rata crescuta de proliferare,fiind necesara cel putin o mitoza pentru "fixarea" unei
leziuni.Trasaturi:1.ireversibila,"cu memorie".2.originea intr o celula stem.3.diviziunea celulara necesara pt
"fixarea"leziunilor.4.posibilitatea aparitiei spontane.5.fara raspuns sau prag maxim.6.manifestarea leziunilor depinde de conditiile
ulterioare de promotie

12.promotia si progresia:promotia este procesul prin care celula initiata dobandeste capacitatea de diviziune selectiva si de expansiune
clonala prin dereglarea cresterii si diferentierii.cu alte cuvinte este procesul in care este stimulata formarea tumorii in tesuturile care au
fost expuse in prealabil la un agent "initiator".initierea implica o serie de modificari celulare si tisulare ce au loc in cursul per de latenta
si care sfarsesc prin nasterea unei celule autonome.agentii promotori sunt complet lipsiti de activitate cancerigena sau mutagena,dar cand
sunt administrati in asociere cu cocarcinogeni efectul este sinergic.trasaturi:1.reversibila,non-aditiva.2.dependenta de administrarea
substantei promotor.3.dependenta de factori exogeni sau endogeni promotori.4.prag masurabil,dar efectul depinde de doza agentilor
initiatori si promotori.5.neoplasmul promovat este identificabil.

In teoria carcinogenezei generale este implicat si un al treilea timp numit progresie,in care celulele formeaza progresiv o tumora
maligna.trasaturi:1.initial reversibila si influentata de factorii de mediu,apoi ireversibila.2.modificari morfologice distincte.3.tumori
benigne sau maligne.

13.cancerul ca boala cu mecanisme genetice si epigenetice.factorii genetici implicati in determinismul cancerelor au la baza urmatoarele
teorii:1.cei mai multi agenti cancerigeni sunt mutageni.2.capacitatea acestor agenti de a produce cancer depinde de capacitatea enzimelor
celulare de a-i converti intr o forma mutagenica.3.modificari genetice asociate cu deficienta enzimelor neceare pt repararea leziunilor
ADN cresc probabilitatea aparitiei cancerului.4.bolile genetice asociate cu instabilitate cromozomiala se asociaza cu o incidenta crescuta
a cancerului.5.mutatiile aparute pe linie germinala se insotesc de cancere mostenite in mod asemanator cu alte trasaturi
genetice.6.mutatiile aparute pe o singura linie somatica mutanta se identifica in clona tumorala corespunzatoare.7.nr de mutatii necesare
pt a induce aparitia unei celule maligne este de 2 sau mai multe.8.cele mai multe tumori contin oncogene mutante.9.numeroase tipuri de
virusuri pot induce tumori interferand activitatea aparatului genetic al celulei gazda.

14.oncogenele-def,implicare in dez fenotipului malign:def-oncogenele sunt gene a caror expresie anormala sau a carui produs alterat det
producerea fenotipului malign.pentru ca o celula normala sa se transforme intr o celula canceroasa sunt necesare in medie sase
mutatii.aparitia cancerului este explicata prin 2 mecanisme:unele mutatii-stimuleaza proliferarea celulara,determinand o populatie
numeroasa de celule tinta pt mutatiile urmatoare,unele mutatii afecteaza stabilitatea intregului genom determinand astfel cresterea ratei
globale a mutatiilor.exista 3 categ majore de gene care sunt frecvent mutate in cancer:1.oncogenele-gene a caror actiune este de a stimula
proliferarea celulara.versiunile normale,nemutante se numesc protooncogene.versiunile mutante au o activitate excesiva sau
necorespunzatoare.sunt gene dominante si de aceea mutatia unei singure alele este suficienta pt modificarea fenotipului celulei.2.genele
supresoare de tumori-care det inhibarea proliferarii celulare3.genele mutator-responsabile pt mentinerea integritatii genomului si a
fidelitatii transferului informational.

dupa activitatea pe care o indeplinesc exista:1.oncogene care codifica factori de crestere ex: sis-PDGF,int-1-GF,int-2-FGF-
like.2.oncogene care codifica protein kinaze cu sau fara functie de receptor ex:erbB-receptor alEGF,fms-receptor al CSF1.3.oncogene
care codifica receptori fara activitate tirozinkinazica ex:mas-receptor pt angiotensina.4.oncogene care codifica proteine G membranare
ex:N-ras-GTP-aza,H-ras-GTP-aza.5.oncogene care codifica serin/treonin kinaze citoplasmatice ex:mos-serin/treonin kinaza.6.oncogene
care codifica reglatori cu localizare citoplasmatica ex:crk.7.oncogene care codifica factori de transcriptie ex:rel,jun,fos.8.oncogene care
codifica proteine neclasificate ex:bcl-2,bcl-1.

16.genele supresoare de tumori-def:GST codifica produsi care suprima formarea tumorilor.produsii genelor supresoare de tumori
actioneaza prin cateva modalit diferite:ei sunt importanti pt reglarea progresiei ciclului celular,pot actiona in regalrea transcriptiei unor
gene specifice,pot intervenii in procesele de diferentiere si in anumite conditii pot directiona celula catre apoptoza.Mutatiile GST det
pierderea functiei.Aceste mutatii sunt recesive,de aceea este necesara afectarea ambelor alele pt aparitia fenotipului mutant.Natura
recesiva a mutatiilor GST,permite ca statusul heterozigot sa poata fi mostenit pe linie germinala deoarece o singura alela defecta nu
interfera dezvoltarea fetusului.Cand este mostenita o alela mutanta,individul afecat nu mosteneste cancerul,ci predispozitia la dezv
acestuia.Daca apare o mutatie si in cea de a 2 a alela a GST si acest eveniment are loc intr o singura cel somatica,aceasta va deveni
canceroasa.La individul normal sunt necesare 2 mutatii separate intr o singura celula pt inactivarea ambelor alele ale GST si aparitia unei
celule canceroase.De aceea individul care mosteneste o alela anormala are un risc mai crescut de a dezv cancer,fata de u individ normal.

17.genele supresoare de tumori-clasif-exemple de GST implicate in producerea unor sdr asociate cu cancere ereditare:gena RB1-
retinoblastomul familial; gena p53-sdr Li-Fraumeni;gena APC-polipoza adenomatoasa familiala;gena NF1-neurofibromatoza tip1;gena
NF2-neurofibromatoza tip 2; gena WT1-tumora wilson; gena BRCA1-cancerul mamar familial tip 1;gena BRCA2-cancerul mamar
familial tip 2;gena VHL-sdr von Hippel-Lindau;gena MEN1-neoplazia endocrina multipla tip1.
18.invazia locala-etape si mec:1.atasarea:atasarea cel maligne la structurile membr bazale se face prin intermediul unor moleclule de
adeziune axprimate pe supraf unei cel normale.cele mai cunoscute sunt:receptorii pt laminina,integrinele si caderinele.2.distrugerea
proteolitica a membranei bazale:dupa atasarea cel tumorale la membr bazala acestea secreta enzime hidrolitice ce vor degrada matricea
extracelulara.Liza membr bazale are loc intr o portiune localizata foarte aproape de zona de adeziune celulara,unde cantitatea de enzime
proteolitice o depaseste pe aceea a inhibitorilor proteazici prezenti in matrice si ser.enz proteazice sunt directionate catre cele 2
componente ale membr bazale:portiunea colagenica si portiunea necolagenica.sist enzimatice implicate in proteoliza se impart in
:metaloproteaze,proteaze serice si cistein proteazele si endoglicozidazele.3.migrarea celulelor maligne prin bresa membr bazale in
stroma:are loc la nivelul zonei proteolizate a matricei extracelulare.un eveniment important este emiterea unui pseudopod la nivelul
polului inferior al celulei care serveste ca organit de directionare a miscarii celulei si ca senzor de chemotaxie.motilitatea celulelor
tumorale poate fi directionata si de factori imobili precum laminina si fibronectina.cel maligne pot sa si secrete si proprii factori de
stimulare a locomotiei "autocryne motility factors"AMF,ce implica activarea fosfolipazelor C si A2.

19.ANGIOGENEZA-DEF.-fenomenul de formare a unei retele vasculare tumorale proprii se numeste angiogeneza.proliferarea si

supravietuirea cel tumorale este dependenta de un apirt corespunzator de factori nutritivi si de eliminarea catabolitilor toxici.dupa o faza
de crestre avasculara ,in care nutritia s a facut prin difuziune simpla,tumora are nevoie de propriile vase de sange pentru nutritie si
dezvoltare.mecanismele angiogenezei tumorale sunt asemanatoare cu cele normale,dar sunt necontrolate si activate aleator.inductia
angiogenezei este mediata de o multitudine de molecule care sunt eliberate atat de tumora cat si de celulele gazdei.printre aceste
molecule se regasesc factori de crestere fibroblastica FGF,din fam factorilor de crestere a endoteliilor-VEGF,fam factorilor de
permeabilitate vasculara-VPF,angiogenina,angiotropina,fibrina,factorul de crestere trombocitar PDGF,factorul de necroza tumorala
TNF,etc.

20.angiogeneza-etape:angiogeneza este un proces secvential care porneste de la cel endoteliale ale microcirculatiei.pt a genera noi vase
sunt necesare 3 etape:1.distrugerea locala a laminei bazale endoteliale;2.proliferarea celulelor endoteliale.3.migrarea cel endoteliale de a
lungul laminei densa a membr bazale.extensia angiogenezei este det de balanta dintre factorii de crestere care stimuleaza
neovascularizatia si cei care o inhiba.vasele tumorale nu sunt identice cu cela ale tesuturilor normale.apar diferente in compozitia
celulare,permeabilitate,stabilitatea vasculara si reglarea prin factori angiogenetici.factorii stimulatori ai angiogenezei:fact de crestere
fibroblastica FGF,act de crestere endoteliala VEGF,fact de permeabilitate vasculara VPF,angiogenina,angiotropina,factorul de crestere
epidermal EGF,fibrina,fact de necroza tumorala TNF,fact de crestere trobocitar PDGF.factorii inhibitori ai
angiogenezei:heparina,fragmente de heparina,antiestrogenii,nafoxidina si clomifenul.

ANGIOGENEZA TUMORALA IMPLICATII TERAPEUTICE

21 Procesul de angiogeneza(neovascularizatie)este indus de tumora printr-o varietate de factori.

Fenomenul de formare a unei retele vasculare tumorale proprii se numeste angiogeneza.
Angiogeneza este un proces normal,care intervine in numeroase fenomene pentru dezvoltarea placentei,vascularizatia organelor si
vindecarea plagilor.
In aceste conditii fiziologice,angiogeneza este inalt reglata,fiind activata numai pt perioade foarte scurte de timp si apoi oprita.
Mecanismele angiogenezei tumorale sunt asemanatoare cu cele normale,dar sunt necontrolate si activat aleator.
inductia angiogenezei este mediata de o multitudine de molecule care sunt eliberate atat de tumora cat si de celulele gazdei precum
celulele epiteliale,cel endoteliale,mezoteliale si leucocitele.
Printre aceste molecule se regasesc membrii din familia factorilor de crestere fibroblastica(FGF),din familia de crestere a
endoteliilor(VEGF),familia factorilor de permeabilitate vasculara(VPF),IL8,angiogenina,angiotropina,factorul de crestere
epidermal(EGF),fibrina,nicotinamidele,factorul de crestere trombocitar(PDGF),factorul de transformare(TGFa si beta),factorul de
crestere insulinic(IGF1) si factorul de necroza tumorala(TNF).
Factorii inhibitori ai angiogenezei sunt:heparina,fragmentele de heparina,antiestrogenii(precum tamoxifenul),nafoxidina si clomifenul.
Eficienta terapeutica este conditionata de identificarea prin markeri a bolii metastatice subclinice(metastaze oculte) si aplicarea
chimioterapiei pre- sau post-operatorii si/sau a radioterapiei la nivel cerebral,pulmonar,abdominal.

CASCADA METASTATICA

22 Etapele ce survin in procesul metastazarii sunt urmatoarele:

1. Proliferarea tumorala necontrolata
2. Detasarea celulelor din tumora primara
3. Invazia matricei extracelulara:
-atasarea (ancorarea)
-distrugerea proteolitica a MB
-migrarea celulelor maligne prin bresa membranei bazale in stroma
4. Angiogeneza
5. Patrunderea celulelor tumorale in vasele de sange si linfatice
6. Circulatia celulelor tumorale si oprirea lor in organe aflate la distanta:
-metastazarea linfatica
-metastazarea hematogena
7. Supravietuirea si transportul celulelor in circulatie
8. Extravazarea (scaparea celulelor tumorale din circulatie)
9. Cresterea si dezvoltarea celulelor sub forma unor tumori secundare
10. Interactiunea cu mecanismele imune ale gazdei si rezistenta la tratament
11. Generalizarea metastazelor
SEMNIF.CL.BIOLOGICA A PRC DE METASTAZARE

23Metastazarea reprezinta unul din fenomenele biologice definitorii ale cancerului fiind responsabila pentru majoritatea esecurilor
terapeutice si a deceselor prin cancer.
Metastazerea este procesul de raspandire a celulelor maligne din tumora primara in alte compartimente(organe,tesuturi,umori)ale
organismului sau transferului bolii maligne de la un organ(sau de la o parte a acestuia)la un alt organ sau tesut cu care acesta nu este in
contact anatomic.
Metastazarea apare ca fiind stadiul final al progresiei tumorale de la celula normala la o celula complet maligna care si-a dobandit
fenotipul metastatic.
D.p.d.v biologic,metastazarea este un proces putin eficient,fapt demonstrat de observatiile clinice si experimentale.
Studiile efectuate au indicat ca desi metastazele au o origine clonala nu toate celulele sunt capabile sa parcurga toate etapele necesare pt
a da nastere tumorilor metastatice. Etapa considerata a fi cea mai importanta pt eficacitatea metastazarii este supravietuirea celulelor
tumorale in circulatia limfatica sau sanguina.
TIPURI DE METASTAZARE

24 Diseminarea celulelor neoplazice se face pe calea vaselor limfatice si sanguine unde acestea intalnesc un mediu ostil,ce distruge cea
mai mare parte a celulelor tumorale.
Exista 2 tipuri de metastazare:metastazarea limfatica si matastazarea hematogena.
Vasele limfatice sunt usor de penetrat pt ca au o mb subtire.Diseminarea se produce prin locomotia celulelor maligne si prin fenomenul
de permeatie,sub forma unor emboli tumorali compacti ce invadeaza limfaticele din aproape in aproape(permeatia limfatica)
Caracteristic circulatiei limfatice este prezenta pe traseul sau a ganglionilor limfatici.
Metastazarea ganglionilor limfatici urmeaza dispozitia anatomica in sensul drenarii limfei,in ordinea distributiei stadiilor ganglionare.
Metastazarea hematogena se dezvolta in etape secventiale:penetrarea in vasele de sange;eliberarea celulelor tumorale din conglomeratul
tumoral si circulatia celulelor maligne(citemia);oprirea la nivelul patului capilar parenchimatos;multiplicarea si cresterea in stroma
vasculara;expansiunea tumorala.
Dupa ce celulele tumorale invadeaza vasele limfatice si sanguine acestea formeaza un embol local prin interactiunea cu alte celule
tumorale si cu celulele sanguine precum si prin stimularea depunerii de fibrina.

METASTAZAREA PROC.BIOLOGOE INEFICIENT

25Metastazarea reprezinte unul din fenomenele biologice definitorii ale cancerului.
Din punct de vedere biologic metastazarea este un proces putin eficient, fapt demonstrat de observatiile clinice si experimentale. Studiu
celulelor tumorale murine cu anticorpi marcati a aratat ca mai putin de 0,1% din totalitatea celulelor maligne intrate in circulatie
supravietuiesc si devin capabile sa formeze tumori secundare metastatice.
Deasemenea, studiile efectuate au indicat ca, desi metastazele au origine clonala (provin dintr-o singura celula) nu toate celulele sunt
capabile sa parcurga toate etapele necesare pentru a da nastere tumorilor metastatice.
Etapa considerata a fi cea mai importanta pentru eficacitatea metastazarii este supravietuirea celulelor tumorale in circulatia limfatica si
sanguina.
Relativ putine celule ajung la organul tinta dupa ce au supravietuit sechestrari initiale si distructiei circulatorii precum si altor
interactiuni potential letale puse in actiune de organul gazda.

26.Mecanismele de supravietuire a celulei maligne in cursul procesului de metastazare

Circulatia sanguina si limfatica reprezinta un mediu foarte ostil pentru celulele tumorale, 80% dintre acestea fiind distruse la acest nivel.
Restul celulelor tumorale circula agregate intre ele sau atasate de trombocite, eritrocite, limfocite. Aceste embolusuri tumorale sunt
acoperite de o pelicula de fibrina cu rol de protectie si ulterior sunt sechestrate la nivelul micii circulatii. Celulele tumorale "arestate" in
circulatia sanguina pot supravietui 2-3 saptamani. Distrugerea celulelor tumorale in timpul citemiei poate fi atribuita mai multor
caracteristici ale celulelor tumorale: deformabilitatea, agregabilitatea de suprafata si moleculelor de adeziune cat si unor factori din
mediul gazda: turbulente sanguine, celule NK, macrofage si trombocite.
26.Mecanismele de supravietuire a celulei maligne in cursul procesului de metastazare

Circulatia sanguina si limfatica reprezinta un mediu foarte ostil pentru celulele tumorale, 80% dintre acestea fiind distruse la acest nivel.
Restul celulelor tumorale circula agregate intre ele sau atasate de trombocite, eritrocite, limfocite. Aceste embolusuri tumorale sunt
acoperite de o pelicula de fibrina cu rol de protectie si ulterior sunt sechestrate la nivelul micii circulatii. Celulele tumorale "arestate" in
circulatia sanguina pot supravietui 2-3 saptamani. Distrugerea celulelor tumorale in timpul citemiei poate fi atribuita mai multor
caracteristici ale celulelor tumorale: deformabilitatea, agregabilitatea de suprafata si moleculelor de adeziune cat si unor factori din
mediul gazda: turbulente sanguine, celule NK, macrofage si trombocite.

citemia maligna
27 .Circulatia sanguina si limfatica reprezinta un mediu foarte ostil pentru celulele tumorale, 80% dintre acestea fiind distruse la acest
nivel. Restul celulelor tumorale circula agregate intre ele (agregare homeotipica) sau detasate de trombocite, eritrocite, limfocite
(agregare heterotipica)
Celulele tumorale "arestate" in circulatia sanguina pot supravietui 2-3 saptamani. Prezenta celulor tumorale in sange (citemia) nu
semnifica neaparat metastazarea si are mica valoare ca factor prognostic pentru metastazele clinice.
Distrugerea celulelor tumorale in timpul citemiei poate fi atribuita mai multor caracteristici ale celulelor tumorale: deformabilitatea,
agregabilitatea de suprafata si moleculelor de adeziune cat si a unor factori din mediul gazda, precum turbulentele sanguine, celulele
NK, macofagele si trombocitele
Metastazarea hematogena
Se dezvolta in etape secventiale:
- Penetrarea in vasele de sange
- Eliberarea celulelor tumorale din conglomeratul tumoral si circulatia celulelor maligne
- Oprirea la nivelul patului capilar parenchimatos
- Multiplicarea si cresterea in stroma vasculara
- Exp

28.CIRC.CEL.MALIGNE PRIN SISTEMUL LIMFATIC

Vasele limfatice sunt usor de penetrat pt ca au o MB subtire. Diseminarea se produce prin locomotia celulelor maligne si prin fenomenul
de permeatie, sub forma unor emboli tumorali compacti ce invadeaza limfaticele din aproape in aproape.
Caracteristic circulatiei limfatice este prezenta pe traseul sau a ganglionilor limfatici. Metastazarea ganglionilor limfatici urmeaza
dispozitia anatomica in sensul drenarii limfei in ordinea distributiei stadiilor ganglionare.
Celulele tumorale pot determina la nivelul ganglionilor 3 tipuri de influiente: colonizare tumorala, stimulare reactiva sau nici un efect.
Ganglioni regionali sufera reactii importante in cursul evolutiei tumorii; initial, apare histiocitoza sinusala (hiperplazia histiocitara)
asociata cu aparitia celulelor dendritice si a macrofagelor foliculare care prolifereaza in centrii germinativi.
ansiunea tumorala

Ce este cancerul?

Cancerul reprezinta o familie complexa de boli si sugereaza evolutia unei tumor ice invadeaza local si disemineaza la distanta.

Cancerul reprezinta o proliferare o proliferare celulara necontrolata.Cancerul este o masa anormala de tesut a carei crestere se produce in
exces fata de normal,este necontrolata si neconcordanta cu cea a tesuturilor normale si continua in acelasi mod progresiv dupa incetarea
stimulului care a determinat o

Ca entitate patologica cancerul este definit prin:

- proliferarea necontrolata
- invazia structurilor adiacente
- capacitatea de colonizare in organe si tesuturi la distanta

Acestor proprietati li se mai adaoga monoclonalitatea,instabilitatea genica,absenta diferentierii,evolutia spontana si progresia.

Cancerul este privit ca o boala rezultata prin dereglarea sistemelor de control ale celulei care actioneaza la nivelul transductiei,reglarii
proliferarii si a diferentierii.
Cancerul este definit ca o boala a diferentierii celulare,celulele neoplazice putand fi considerate imature functional,scapate mecanismelor
de control normale ale organismului.

Cancerul poate fi definit si ca o boala a cresterii determinate de acumularea modificarilor genetice somatice ce interfera procesul normal
de control al cresterii celulare.

Cancerul este o boala genetica.

Progresia de la un tesut normal spre un cancer este influentat de factori genetici ereditari precum si de modificarile genetice somatice.

Progresia cancerului este derivate din acumularea unor modificari genetice.

Unele oncogene determina cresterea necontrolata prin alterarea punctelor de control a ciclului celular.

Cresterea necontrolata poate fi determinate prin dereglarea nivelelor factorilor de transcriptie ADN.

Procesele de invazie si metastazare include cascade multistadiale ce implica cai de reglare positive si negative.

Invazia cancerului si angiogeneza sunt procese fiziologice necontrolate.

Instabilitatea genica predispune la diseminarea maligna si poate avea loc la nivel macrosomal cat si la nivel microsomal.

Rearanjamentele cromosomiale pot active protooncogene sau pot deleta regiuni ce contin genele supresoare.

Mutatiile A D N cellular pot active oncogene sau inactiva genele supresoare.

Defectele in repararea mecanismelor contribuie la acumularea altor mutatii genice ce alimenteaza progresia cancerului.

Defectele genice determina o inhibitie a cailor de control a mor

Indicatori in etiologia descriptiva a cancerului

33 INDICATORI IN EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA ACANCERULUI

Indicatori de morbiditate(de boala):

1.Incidenta: se numeste “nivel brut de incidenta” numarul real de cazuri observat in fiecare an in populatie.

Stadializarea se face tinand cont de structura pe grupe de varsta a populatiei.

Aceasta metoda permite compararea cu mai multa precizie a incidentei cancerelor intre tare in care speranta de viata poate varia cu 20-
30 ani fata de cea a populatiei de referinta.

Incidenta este raportul dintre numarul de cazuri noi de cancer dintr un anumit moment/populatia totala in acel moment ori 100.000.

Registrul de cancer: este un system complex de colectare,inregistrare si prelucrare a datelor legate de incidenta cazurilor de cancer dintr
un teritoriu sau spital.

Registrele de cancer pot fi populationale sau spitalicesti si contin datele unui judet sau de pe ansamblul unei tari.

Obiectivele registrului populational sunt:

-cunoasterea incidentei cancerului si a localizarilor anatomice pe sexe,grupe de varsta si mediul socio-economic

-evidentierea unor schimbari de incidenta a cancerului si stabilirea tendintelor evolutive

-determinarea supravietuirii prin confruntarea deceselor cu cazurile noi inregistrate

Se observa o crestere a incidentei pentru plaman,stomac,san,cancer colorectal cu diferente intre tarile dezvoltate si cele in curs de
dezvoltare unde sunt mai frecvente cancerele de ficat,esofag,cap-gat,col uterin.
Riscul de cancer creste cu varsta,varsta medie a deceselor prin cancer fiind de aproximativ 62 ani.

2.Prevalenta : reprezinta estimarea numarului total de personae cu cancere ce sunt in viata la un moment dat sau dupa o perioada
definite de timp.

Prevalenta este utilizata pentru a descrie raspandirea unei boli in comunitate.

Prevalenta creste odata cu incidenta(numarul de cazuri) ce survin intr o comunitate si cu durata bolii si descreste cu mortalitatea si cu
ratele de vindecare.

Poate fi obtinuta inmultind incidenta cu durata medie a bolii.

3.Riscul de cancer reprezinta probabilitatea ca o persoana sa faca cancer in cursul vietii sale.

Indici de mortalitate:

Mortalitatea: este definite pe baza datelor colectate din cartificatele de decs completate de medici.Nivelul de mortalitate este definit
obisnuit pe o perioada de un an.

Mortalitatea este raportul dintre numarul de decese prin cancer intr un anumit moment/populatia totala in acel moment inmultit cu
100.000.

Cresterea constanta a nr de decese prin cancere in numeroase tari este dependenta de o serie de factori demografici,diagnostici si
terapeutici.

La barbati exista o incidenta mai crescuta a cancerelor cu vindecabilitate scazuta(plaman,prostate,esofag,stomac) in timp ce la femei
cancerele cele mai frecvente au un prognostic bun(san,uter).

Indicii de mortalitate si morbiditate mai pot fi apreciati in functie de:

1.Varsta:cel mai important factor pentru riscul de cancer.

Pentru majoritatea celulelor epitaliale ratele de incidenta cresc constant de alungul vietii.

2.Sexul:ratele de incidenta specifice varstaei sunt mai crescute la sexul masculine decat la sexul feminine.In afara de cancerul ovarian si
mamar cancerele colonului,vezicii urinare,tiroidei si melanomul malign sunt mai frecvente la femei.

Cancerul bronhopulmonar este mai frecvent la barbati.

3.Variatiile geografice:fiecare tumora maligna are distributia sa particulara.

4.Variatiile temporale:incidenta si frecventa unei localizari canceroase evouleaza in timp

34 Factori de risc exogen in cancer:factorul ocupationala

Factorul occupational ar fi responsabil de circa 2-4% din totalitatea deceselor prin cancer.

Acesti factori au fost identificati datorita asocierii stranse intre unele cancere si expunerea la factorii ocupationali sau la noxele
industriale.

Argumente :

-cresterea incidentei cancerelor de vezica urinara la muncitorii expusi la compusul chimic 4-amino-difenil

-expunerea ocupationala la fibrele de azbest determina o crestere a incidentei cancerelor pulmonare,mezotelioamelor si cancerelor
digestive.

-cresterea frecventei leucemiei la muncitorii expusi la benzene

-exista un risc crescut de cancer pulmonary la cei din industria cromului

-expunerea profesionala la 2-naftilamina determina cancer de vezica urinara

-profesiile care presupun expuneri la carbine,vaselina si ulei ars sunt associate cu risc crescut pentru cancerele de piele,plaman,vezica
urinara si tract gastrointestinal

-incidenta crescuta a osteosarcoamelor la muncitorii din industria reclamelor fluorescente.

35 .Tipuri de cancere profesionale:exemple

-cresterea incidentei cancerelor de vezica urinara la muncitorii expusi la compusul chimic 4-amino-difenil
-expunerea ocupationala la fibrele de azbest determina o crestere a incidentei cancerelor pulmonare,mezotelioamelor si cancerelor
digestive.

-cresterea frecventei leucemiei la muncitorii expusi la benzene

-exista un risc crescut de cancer pulmonar la cei din industria cromului

-expunerea profesionala la 2-naftilamina determina cancer de vezica urinara

-profesiile care presupun expuneri la carbine,vaselina si ulei ars sunt associate cu risc crescut pentru cancerele de piele,plaman,vezica
urinara si tract gastrointestinal

-incidenta crescuta a osteosarcoamelor la muncitorii din industria reclamelor fluorescente.

-cresterea incidentei leucemiei la radiologi
-cresterea incidentei cancerelor pulmonare la mineri din exploatarile de uranium
-

36.Factori de risc exogen in cancer:stilul de viata

Fumatul:

Implicarea fumatului in dezvoltarea cancerului este sustinuta de:

-riscul de cancer pentru toti fumatorii este de 11-22 ori mai mare fata de nefumatori
-fumatorii moderati prezinta un risc intermediary
-prezenta displaziei cronice la fumatori
-diversi constituenti din fumul de tigara determina transformarea maligna a celulelor tumorale

Alcoolul:
-consumul de alcool este in relatie cauzala cu cancerele cavitatii orale,faringelui,laringelui,esofagului si ficatului.

Dieta:
-este implicate in etiologia unor cancere precum cele de colon,stomac,pancreas,san,ovarcorp uterin,prostate.
Consumul de peste afumat si carne conservata prin fun a fost incriminat in producerea cancerului de stomac.
Un consum crescut de grasimi,proteine sis are si o dieta saraca in fibre vegetale sunt associate cu un risc crescut pentru cancerul de
colon.
Procesul de preparare al alimentelor poate determina substante cu potential carcinogen.
O serie de substante adaugate alimentelor pentru a le conserva sau pentru a le conferi culoare,gust,aroma sau o anumita consistenta poate
determina efecte potential mutagene.
Factorii din dieta pot juca si un rol protector.

37.Factori de risc iatrogeni/farmacologici:

Multe clase de medicamente au fost suspicionate a avea un rol carcinogen,medicatia citotoxica anticanceroasa citostaticele este apreciata
a avea un risc crescut de cancer.
Agentii alchilanti(Ciclofosfamida,Busulfanul,Clorambucilul) sunt cunoscuti a actiona asupra A D N ului intr o maniera similara cu acea
a carcinogenilor chimici.

Cancerele secundare survin dupa o perioada de latenta in special in urma tratamentelor citostatice efectuate in perioada copilariei.

Expunerea la radioterapie si la citostatice precum agentii alkilanti este cunoscuta ca fiind un factor de risc important pentru cancer.

Cea mai frecventa malignitate care este asociata cu alte cancere secundare pare sa fie retinoblastomul.

Tumorile cerebrale sunt semnalate la cei care s aefectuat radioterapie craniana.

O incidenta crescuta a limfoamelor maligne a fost observata la cei care s aefectuat un transplant de organ,pentru care a primit o perioada
mai lunga de timp medicatie imunosupresoare.

Cel mai utilizat medicament cu efect imunosupresor este Ciclofosfamida care poate determina limfoproliferari maligne inclusive
limfoame.

Abuzul de analgetice continand fenacetina determina necroza papilara fenala.

38.Factori de risc endogen in cancer:

Hormonii:

-estrogenii si prolactina au un rol in producerea cancerului mamar

-producerea acestor hormone creste in apropierea menarhei si incepe sa descreasca la femeie dupa prima sarcina.
-acesti hormoni pot actiona ca promotori pentru celulele initiate de unii carcinogeni iar durata expunerii determina riscul femeii
susceptibile dea dezvolta cancer mamar
-estrogenii au fost utilizati extensiv in tratamentul simptomelor post menopauzale si pentru profilaxia osteoporozei
-exista o asociere intre utilizarea terapiei estrogenice si “netamponate” cu progesterone si cresterea riscului de cancer endometrial
-utilizarea contraceptivelor orale nu influenteaza semnificativ riscul de cancer mamar
-utilizarea hormonilor exogeni poate fi asociata cu un risc crescut de cancer mamar
-medicatia antiestrogenica cu Tamoxifen utilizata in tratamentul cancerelor mamare avansate si precoce prezinta un risc de dezvoltare a
carcinomului endometrial
-la barbat criptorhidia este asociata cu un risc foarte crescut pentru cancerul testicular.

Comportamentul sexual si reproductiv:

-caracteristicile reproductive au fost implicate in producerea unor cancere precum cele uterine,ovariene si mamare
-cancerul uterin este asociat cu contactele sexuale frecvente la varste precoce si cu parteneri diversi
-sunt associate cu infectii virale transmisibile sexual precum cele cu virusurile Papilloma

39.Care sunt cancerele induse de fumat?Argumentati relatia fumat-cancer

Implicarea fumatului in dezvoltarea cancerului este sustinuta de:

-riscul de cancer pentru toti fumatorii este de 11-22 ori mai mare fata de nefumatori

-fumatorii moderati prezinta un risc intermediar

-prezenta displaziei cronice la fumatori

-diversi constituenti din fumul de tigara determina transformarea maligna a celulelor tumorale

-existenta unei relatii doza intre consumul de tigarete si riscul de dezvoltare a cancerului bronho-pulmonar la ambele sexe
-sistarea fumatului determina o descrestere semnificativa a riscului si mortalitatii prin cancer pulmonar in comparatie cu cei ce continua
sa fumeze

-izolarea din fumul de tigara a unor carcinogeni chimici complti si aunor cocarcinogeni cu activitate certa in determinarea
concerului:hidrocarburi aromatice policiclice,nitrosamine,amine aromatice,hidrazina,nichel,cadmiu.

Cancerele induse de fumat sunt: bronho-pulmonar,al cavitatii bucale,faringelui,vezicii urinare,laringelui,esofagului.

40 Care este relatia dintre fumat si cancerul bronhopulmonar:

Sporirea incidentei cancerului bronhopulmonar s ar datora iritatiei bronsice prin expunerea la factori exogeni cum ar fi de exemplu
tutunul.
Ancheta populationala efectuata de Hammond si Horn arat ca dupa 4 ani de urmarire frecventa cancerului bronhopulmonar era de 4.5 la
nefumatori si 50 la fumatori raportat la 100.000 de personae.
Fumatul si ar exercita rolul cancerigen prin intermediul unor enzyme,legate de membrane cum ar fi aril-hidrocarbon-hidroxilaza,o
oxidaza care metabolizeaza hidrocarburile din fumul de tigara transformandu le in produsi intermediari cu putere carcinogena.

42.DIETA SI CANCERUL
Exista numeroase date care indica faptul ca dieta este implicata in etiologia unor cancere cum ar fi cele de colon, stomac, pancreas, san,
ovar, corp uterin, prostata.
Consumul crescut de grasimi, proteine si sare si o dieta saraca in fibre vegetale sunt asociate cu o incidenta crescuta a cancerul de colon.
Incidenta cancerului mamar este crescuta in tarile unde exista un consum crescut de grasimi saturate.
Deasemena, modul in care sunt preparate alimentele pot detemina aparitia unor substante cu potential carcinogen.Astfel, cand carnea
este fripta sau afumata se pot forma benzipiren sau alte hidrocarburi policiclice aromatice.
Conservatii, colorantii si aromatizantii au fost dovedite ca fiind substante inalt cancerigen, motiv pentru care o mare parte din acestea au
fost interzise. Folosirea nitratilor si nitrilor ca aditivi alimentari este de aseamenea controversata, nitritii combinandu-se cu aminele
secundare, ducand la formarea de nitrozamine in tractul digestiv.
Pe langa alimentele nocive, exista si alimente care au un rol protector. Consumul de legume si fructe cu un continut ridicat de fibre a fost
asociat cu o scadere a riscului de aparitie a cancerului de colon.

43. Care sunt cele mai frecvente cancere umane? De ce exista cancere mai frecvente si altele rare?
Raportul barbati:femei 1,5:1
femei:cancerul mamar,cancerul bronhopulmonar,col uterin,colon,ovar
barbati:cancerul bronho-pulmonar,prostata,colon,gastric,sfera ORL
Cauze exogene si endogene
Endogene: genetice, hormonale, metabolice si factorul imun
Exogene: stilul de viata (obiceiuri alimentare), fumat 25-35% -> cancer bronho-pulmonar si sfera ORL, alimentatia 35%, obezitatea este
asociata cu cancerul de endometru, de san si cancerele colono-rectale, alcoolul 3% si factorii reproductivi (contraceptive orale si igiena
sexuala), radiatiile ionizante, cosmice, UV, poluarea atmosferei si factorii ocupationali, subst chimie: benzen, azbest, factori iatrogeni:
cancere induse de medicamente (chimioterapia, imunoterapia), factori biologici: Virusul HPV -> cancerul de col uterin, cutanat si
genitale; Hepatitele B si C -> hepatocarcinom; virusul Ebstein-Barr, retrovirusul HTLV-> limfoame de celule T, bacterii -> H.pilory

44.CARE ESTE DISTRBUTIA CANCERELOR IN FUNCTIE DE VARSTA

Varsta este cel mai important factor pentru riscul de cancer. Pentru majoritatea cancerelor epitelial, ratele de incidenta cresc constant de-a
lungul vietii. Relatia intre varsta si incidenta a fost interpretata ca o cumulare a efectului carcinogenic al expunerii la diferite substante
exogene in cursul vietii.
Nu toate cancerele exemplifica aceasta caracteristica: astfel, cancerele testiculare cunosc un varf de incidenta intre 20-34 de ani iar
leucemiile acute limfoblastice sunt mai frecvente intre 3-4 ani.
Incidenta la persoanele varstnice creste adesea mai putin rapid decat la cele tinere si acest aspect poate fi diferit intre diversele tari
precum in cazul cancerului mamar pentru care incidenta postmenopauza difera de la aspecte de crestere continua la cele de descrestere.

45.Cele mai frecvente cancere la copil (60%) sunt leucemiile acute limfoblastice si limfoamele maligne. În prezent, tratamentele
citostatice moderne permit obtinerea de vindecari în procente mari. Alta categorie de cancere la copil sunt tumorile solide, care se
dezvolta initial într-o regiune anatomica localizata, metastazeaza la distanta în organe vitale, determinând moartea. Tumorile solide cel
mai frecvent întâlnite la copii sunt: cele cerebrale, tumorile specifice copilului (nefroblastomul sau tumora Wilms, neuroblastomul si
retinoblastomul), sarcoamele osoase sau cu alte localizari. În tumorile cerebrale, rezultatele terapeutice sunt modeste. În celelalte cancere
mentionate, strategiile terapeutice moderne au condus la vindecari în procente neimaginabile altadata. Tumorile specifice copilului în
stadii incipiente se vindeca în 80-90% din cazuri. Trebuie specificat ca în tara noastra se fac tratamente oncologice similare cu cele
occidentale. Diagnosticul precoce al cancerelor copilului reprezinta premisa esentiala vindecarii.

46.DISTRBUTIA CANCERELOR IN FUNCTIE DE SEX

Una dintre trasaturile cele mai evidente ale cancerului este profilul incidentei in functie de sex: ratele de incidenta specifice varstei sunt
mai crescut la sexul masculin decat la sexul feminin. Cu exceptia unor diferente explicabile prin nivelul diferit al expunerii la
carcinogeni, diferentele de incidenta la cele doua sexe nu pot fi explicate decat prin participarea unor factori biologici inca obscuri.
Astfel, in afara de cancerul ovarian si mamar, cancerul colonului, vezicii urinare, tiroidei si melanomul malign sunt mai frecvente la
femei. Incidenta cancerului de san a crescut cu 33 la suta in perioada 1975-1985. Dar cresterea cea mai semnificativa o reprezinta
cancerul bronhopulmonar, a carui incidenta a crescut cu 73 la suta in aceeasi perioada, probabil din cauza adoptarii obiceiului fumatului
de catre femei in multe regiuni ale tarii.
Cancerele oculare, ale glandelor salivare si ale colonului drept au o frecventa aproximativ egala la ambele sexe.
Cancerul bronhopulmonar reprezinta cel mai frecvent cancer la sexul masculin cu o crestere de 44 la suta in perdioada 1975-1985. Alte
forme de cancer care au crescut semnificativ in aceeasi perioada sunt: cancerele colo-rectale, prostata, vezica urinara, ORL, melanom si
limfoame(mai ales cele non hodgkiniene). Desi unele dintre aceste cancere pot fi datorate undei precizii mai crescute a metodologiei de
estimare, totusi exista o reala componenta etiologica ce a contribuit la aceasta crestere.

48 DISTRBUTIA GEOGRAFICA A CANCERELOR

Fiecare TM are distributia sa particulara. Unele Ca sunt distribuite in intreaga lume, in timp ce altele prezinta incidente crescute in unele
regiuni si scazute in altele. CaBP sunt frecvente la barbatii albi din America de Nord si f rare in Bombay. Ca de stomac este frecvent in
Japonia si rar in Bombay. Ca de san are o incidenta crescuta la femeile albe din Europa si SUA, o incidenta medie in Danemarca si
scazuta in Japonia. Ca esofagian este caracterizat printr-o enorma variatie a incidentei in intreaga lume. In general, una din 3 persoane
are riscul de a dezvolta un cancer inaintea varstei de 75 ani in tarile dezvoltate.

49.TIPURI DE PREVENTIE IN CANCER

Exista 3 tipuri de preventie in cancer: primara, secundara si tertiara. Cea primara se refera la depistarea persoanelor susceptibile de a face
cancer inainte ca boala sa apara si se ocupa mai ales cu indepartarea factorilor de risc. Preventia secundara si tertiara se ocupa cu
screeningul propriuzis al cancerelor in populatie, cu depistarea unor leziuni precanceroase in cazul preventiei secundare si respectiv a
unor cancere in stadii cat mai precoce in cazul preventiei tertiare. Un stadiu mai putin avansat implica complicatii scazute ale bolii, ceea
ce duce la o imbunatatire a sperantei de viata a pacientului, bineinteles prin administrarea unui tratament adecvat.

50.PREVENTIA PRIMARA IN CANCER

Preventia primara reprezinta depistarea pacientilot inainde de declansarea bolii. Scopul principal al preventiei primare il reprezinta
diminuarea frecventei cancerelor prin identificarea si eventual suprimarea factorilor de risc. Indivizii nu sunt egali in fata riscului de
cancer. In cursul ultimilor 30 de ani, cercetarile epidemiologice au permis identificarea anumitor factori numiti "de risc" in prezenta
carora probabilitatea de a avea un cancer este crescuta. Factorii de risc sunt foarte diverso incluzand: modul de viata, obiceiurile
alimentare, factori de mediu, profesionali, factori hormono-genitali si factori genetici. Factorii de risc difera de la o localizare canceroasa
la alta si trebuie bine cunoscuti de catre medicul practician pentru ca au valoarea unui adevarat simptom.

Subiectul 51 Preventia tertiara a cancerelor

Preventia tertiara este reprezentata diagnosticul si tratamentul cancerelor deja avansate dar asimptomatice sau in faza absentei
complicatiilor. Aceasta ar permite o diminuare a sechelelor post-terapeutice si o scadere a nivelelor de mortalitate.
Din punct de vedere practice depistarea unui cancer corespunde preventiei secundare si tertiare. Actiunea de depistare se face prin
controlul colectiv ce implica interventia guvernamentala. Se bazeaza pe actiuni de informare a publicului si puterea de convingere a
instantelor implicate in asistenta sanitara. Medicii de familie joaca un rol foarte important in cadrul preventiei individuale prin actiunea
sa de educatie sanitara. Acestia au un rol de educare in domeniul sanatatii ce le permite sa asocieze depistarii si o educatie preventiva.
(fumatul,alcoolul,alimentatia). Medicul de familie are marele avantaj al increderii pacientilor sai. Datorita acestor aspecte medicul de
familie trebuie sa aiba o formatie oncologica minima. De asemeni medicul de familie trebuie sa cunoasca metodologia de depistare.
Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze :
a)conceptul de preventie secundara porneste de la faptul ca neoplaziile evolueaza dupa un model liniar pluristadial,de la o celula initiata
la cancerul invaziv ;aceasta presupune existenta unei faze preclinice initiale,cu cat aceasta faza este mai lunga cu atat posibilitatea de
depistare este mai mare.
b)preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca toate cancerele prezinta in cursul evolutiei lor o faza localizata,suficient de lunga pentru a
permite un diagnostic si un tratament mai eficace in acest stadiu,cand nu sunt prezente complicatiile bolii.

Subiectul 52 Diagnosticul precoce al cancerelor

Depistarea cancerului se refera la procesul prin care un numar mare de oameni dintr o populatie sunt supusi la unul sau maimulte teste
destinate sa descopere cancerele oculte.
Depistarea reprezinta descoperirea prin examen sistematic a unei boli deja existente anatomo-patologic la un pacient ce nu prezinta
simptome clinice de boala.
Termenul de screeningg este utilizat ca sinonim cu depistarea precoce sau preventia primara si implca testarea populatiei asimptomatice
in vederea descoperii bolii ascunse. Notiunea de depistare precoce este diferita de aceea de diagnostic precoce.
Diagnosticul precoce semnifica descoperirea intr un stadiu incipient a bolii deja existente,in faza asimptomatica. Simptomele alertaza
pacientul care se adreseaza medicului pentru consult. Depistarea preoce prezinta un interes esential prin faptul ca poate identifica
leziunile precanceroase ce pot fi tratate profilactic,ceea ce scade incidenta cancerelor invazive sau cancerelor in situ ce beneficiaza de
interventii chirurgicale
Depistarea precoce poate fi efectuata ca depistare de masa ce poate fi realizata ca screening polivalent de masa, care poate fi inclus intr
un examen de sanatate ; aceasta comport un examen clinic general,ca actiune tintita pe localizari ce respecta conditiile de accesibilitate
anatomica,frecventa a leziunii si posibilitate de vindecare.
Depistarea precoce individuala de catre medicul de familie in cazul unei consultatii motivate.
Scopul principal al preventiei primare este depistarea pacientilor inainte de declansarea bolii. Scopul principal al preventiei primare il
reprezinta diminuarea frecentei cancerelor prin identificea, si suprimarea factorilor de risc. Indivizii nu sunt egali in fta riscului de
cancer. Factorii de risc sunt foarte diversi incluzand : modul de viata,obiceiuri alimentare,fatori de mediu,profesionali,factori genetici.

Subiectul 53 Screeningul cancerelor :principii

Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze :

a)conceptul de preventie secundara porneste de la faptul ca neoplaziile evolueaza dupa un model liniar pluristadial,de la o celula initiata
la cancerul invaziv ;aceasta presupune existenta unei faze preclinice initiale,cu cat aceasta faza este mai lunga cu atat posibilitatea de
depistare este mai mare.
Intervalul de detectie este timpul datorat precocitatii diagnosticului.Daca decesul survine la acelasi interval de timp la care ar fi aparut
oricum,atunci depistarea nu face decat sa creasca timpul in care pacientul si medicul cunosc diagnosticul de cancer. Daca un pacient este
diagnosticat precoce fata de un alt pacient datorita screeningului dar amandoi vor deceda in acelasi interval de timp,atunci primul pacient
pare sa fi avut o mai lunga perioada de suprevietuire dar defapt mortalitatea a fost neschimbata. Timpul avans diagnostic apare apare
deoarece supravietuirea pare sa fie intotdeauna mai lunga aca cancerele sunt depistate precoce.
b)conceptul de preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca caerele prezinta in cursul evolutiei lor o faza localizata,suficient de lunga
pentru a permite un diagnostic si un tratament mai eficace in acest stadiu,cand nu sunt prezente complicatiile bolii. Influenta cresterii
tumorale se datoreaza faptului ca acele cancere cu o evolutie lenta si deci cu un prognostic favorabil, prezinta o perioada preclinica mai
lunga in care depistarea este posibila. Cancerele depistatea in faza clinica sunt cele susceptibile sa fie malignitatii rapid evolutive.

Subiectul 54 Care sunt conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un test de screening?

Alegerea unei localizari neoplazice presupune existenta unor teste de depistare cu urmatoarele calitati:
1. un test de depistare rebuie sa fie confortabil si acceptabil de catre pacient ,orice disconfort determina un obstacol in examinare.
2.sensibilitatea reprezinta procentul de indivizi cu un examen pozitiv numit adevarat pozitivi dintr o populatie adevarati bolnavi. Un
examen este considerat cu o buna sensibilitate cand nivelele de adevarati pozitivi sunt crescute
3. specificitatea- probabilitatea ca un test sa fie negativ intr-o populatie fara boala. Un examen este considerat printr-o specificitate cand
nivelul de adevarati negativi este crescut iar cel de adevarati pozitivi este scazut intr o populatie fara boala. Mamografia nu este specifica
pentru cancerul de san pentru ca adesea identifica si leziuni benigne. Specificitatea actioneaza in stadiile preclinice fara boala la 99% din
indivizi.
4. valoarea predictiva pozitiva ce reprezinta procentul de indivizi bolnavi dintre cei ce prezinta un test negativ
5. valoarea predictiva negativa reprezinta valoarea pacientilor fara boala dintre indivizii care prezinta un test negativ.
6.randamentul bun –sa aiba un raport satisfacator inntre numarul leziunilor descoperite si numarul de pacienti examinati.
7.cost convenabil
8.fara riscuri
9.simplu de efectuat
10.sa conduca la un tratament precoce si sa reduca mortalitatea
Subiectul 55 Care sunt conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un cancer pentru a fi screenat?

In actiunile ce vizeaza anumite cancere pentru depistare trebuie avute in vedere 3 categorii de conditii ce privesc:
1.caracteristicile cancerului
2.testele screening disponibile
3.evaluarea programelor de screening

Cancerul vizat pentru actiunile de depistare va trebui sa indeplineasca urmatoarele caracteristici:

1.cancer frecvent- sa reprezinte o problema serioasa de sanatate publica la populatia vizata pentru screening. Mortalitatea este cea mai
frecventa si serioasa consecinta, dar daca ea intervine doar la o populatie varstnica,rata de mortalitate este o masura mai putin relevanta
asupra gravitatii bolii.
2.asocierea cu mortalitatea si morbiditatea crescuta
3.prevalenta crescuta a formelor cu evolutie lunga preclinica- istoria naturala a cancerului respectiv sa prezinte o faza
preclinica(asimptomatica) cu o durata care sa permita detectarea bolii prin screening inaintea instalarii simptomelor clinice.
4.evolutie preclinica detectabila,faza preclinica nemetastatica lunga-existenta unei faza preclinice scurte face imposibila detectia unui
cancer intr o populatie inaintea evolutiei spre metastazare.
5.detectarea preclinica a cancerului sa permita ameliorarea rezultatelor- sa existe tratamente eficace pentru cancerele detectate prin
screening
6.existenta unor teste screening eficace
In prezenta depistarea precoce este eficace in: cancerele de san,col uterin,colon,melanoma malign si mai putin pentru cancerele de
plaman,prostate,tiroida,vezica urinara,stomac,ovar,testicul.

Subiectul 56 Screeningul cancerului ed col uterin

Carcinoamele invazive de col uterin au continuat sa scada in incidenta in ultimele decade in numaroase tari ale europei datorita aplicarii
programelor de depistare in care testul Papanicolau joaca un rol central. In Romania lucrurile stau altfel, neoplazia de col continua sa
ocupe un loc de frunte intre neoplaziile feminine.
Cancerul de col uterin este ideal pentru screening deoarece prezinta o faza lunga de evolutie preclinica, in cursul careia leziunile
precanceroase si canceroase precoce pot fi usor diagnosticate printr un simplu test. Cancerele cervico-uterine pot fi depistate prin
examen clinic ,colposcopie si examen citologic. Evolutia naturala a cancerului cervico-uterin cu stadiile sale precursoare precum si
accesul anatomic facil al colului uterin pentru examenele repetate sunt circumstante favorabile pentru o depistare precoce. Testul cito-
vaginal papanicolau reprezinta un model de cost-eficienta,usurinta de aplicare si eficienta. Este cel mai des folosit pentru screeningul
cancerului de col uterin. Testul Papanicolau consta in razuirea sau perierea celulelor de pe suprafata colului cervical si a vaginului. O
bucatica de vata, o perie sau un betisor mic de lemn este folosit pentru a racla usor celulele de pe suprafata cervixului sau vaginului.
Celulele sunt apoi observate la microscop pentru a vedea daca sunt modificate. Acesta se numeste frotiu Papanicolau. O noua metoda de
prelevare si observare a celulelor a fost gasita recent, in care celulele sunt puse intr-un mediu lichid inainte de a fi intinse pe lama. La
toate populatiile studiate introducerea frotiului cito-vaginal a determinat o reducere semnificativa a incidentei cancerului invaziv de col
uterin ca si o deplasare a patologiei diagnosticate spre stadiile precoce.
Riscurile unui screening pentru cancerul cervical includ:
- posibilitatea unor rezultate fals-negative: rezultatele pot fi bune chiar daca neoplasmul cervical este prezent; o femeie care are un
rezultat fals-negativ (care arata lipsa cancerului cervical chiar daca acesta este prezent in realitate) poate intarzia o interventie medicala
chiar daca persoana prezinta simptome
- pot apare si rezultate fals-pozitive: unele rezultate sunt pozitive chiar daca neoplazia nu este prezenta; de asemenea, unele celule
displazice din cervix nu se transforma in cancer niciodata. Un rezultat fals-pozitiv (unul care arata existenta celulelor maligne acolo unde
nu sunt) poate duce la anxietate si se soldeaza cu mai multe investigatii
Succesul citologiei cito-vaginale a dus la scaderea incidentei cancerului de col uterin. Astfel au fost stabilite mijloace de crestere a
eficientei programelor de depistare prin :
1. existenta unui sistem de date
2. cresterea numarului de persoane investigate
3. optimizarea frecventei de efectuare
cea mai importanta problema in depistarea precoce a cancerelor de col uterin ramane accea legata de atragerea unui numar cat mai mare
de femei in actiunea de screening.

Subiectul 57 Screening-ul cancerului mamar

Reprezinta cea mai importanta neoplazie si principala cauza de mortalitate prin cancer la sexul feminine. Din acet motiv interesul pentru
depistarea precoce este in mod special crescut. Detectia precoce este foarte importanta deoarece tumorile de mici dimensiuni permit
interventii chirurgicale conservatorii.
Cel mai important fctor de risc il reprezinta istoricul personal de cancer mamar precum si istoricul familial de neoplazie la una sau mai
multe rude de grad1.
Sunt 3 proceduri stabilite pentru detectia precoce a unui cancer mamar : autoexaminarea sanilor,controlul clinic de catre personalul
specializat si mamografia.
Mai multi fatori pot avea un impact negativ asupra autoexaminarii precum : teama de autoexaminare, subiectivismul examenului, natura
intima a gestului, frica de amputatie a sanului.
Instructia in vederea autoexaminarii trebuie sa prevada aceste obstacole si sa famialiarizeze subiectul cu propria anatomie. Se recomanda
ca acest examen sa aiba loc la sfarsitul fiecarui ciclu.
Examenul clinic are un rol esential in cancerul mamar datorita eficacitatii si simplitatii sale. Datele actuale pledeaza pentru ideea ca
aplicarea examinarii corecte a sanilor determina un impact pozitiv asupra mortalitaii prin cancer mamar.
Examenul mamografic sistematic, creste randamentul si calitatea depistarii tumorilor mamare. Fiabilitatea sa este foarte buna fiind
capabil sa depisteze cancere mamare oculte asimptomatice clinic si nedetectabile la palpare. Specificitatea la femeile sanatoase este de
91-95%. Atat specificitatea cat si sensibilitatea mamografiei cresc pe masura ce femeia este mai varstnica.
La femeile cu risc mediu de cancer ,autoexaminare lunara la toate femeile de peste 20 ani,examinare clinica la fiecare 3 ani la femeile
20-40ani si anual dupa 40ani. La femeile cu risc crescut,autoexaminare lunara,examinare clinica la 6 luni si mamografie anuala.
Astfel beneficiile scontate prin depistarea cu ajutorul mamografiei sunt : cresterea probabilitatii de vindecare ; linistirea pacientelor ;
beneficiu de cost prin depistarea bolii un stadiile ce necesita proceduri terapeutice minime.

Subiectul 58 Screening-ul cancerelor colo-rectale

Sunt cunoscute 4 grupe de risc crescut pentru cancerele colorectale:

1.Persoanele cu istoric personal si familial sau cancer colorectal
2.pacienti cu sindroame polipozice care in absenta tratamentului chirurgical profilactic prezinta un risc foart cescut de cancer
3.pacienti cu colita ulcerativa
4.cei cu polipi adenomatosi si vilosi
Mijloacele de depistare a cancerelor colorectale sunt :
Cautarea unei hemoragii oculte ce poate fi realizata prin testul cu guaiac. Testul hemocult cu guaiac este mai ieftin dar este asociat cu
numeroase rezultate fals positive si negative. Aproape toti polipii de colon din toate cancerele colorectale nu pot fi detectate caci nu
sangereaza.
Recomandarile de screening pentru cei cu risc scazut de cancer de colon sunt: la pacientii asimptomatici sa aiba un examen rectal annual
cu inceperea de la 40 ani,de la 50 de ani se introduce un test hemocult anual si sigmoidoscopia.
Recomandarile de screening pentru cei cu risc crescut de cancer de colon : nu exista dar este rezonabil a se incepe screening-ul
membrilor familiilor pacientilor cu polipoza familiala prin sigmoidoscopie anuala. Cei cu una sau mai multe rude de grad 1 ce dezvolta
cancer colorectal la varsta de 55ani trebuie sa aiba un test hemocult fecal anual si o colonoscopie sau irigoscopie cu dublu contrast la
fiecare 5 ani.
Dozarea ACE desi produs de unele cancere colorectale nu poate fi utilizata ca test de screening pt aceasta boala. Pana in prezent nu
exista markeri biologici pentru acest cancer.

Subiectul 59 Screening-ul cancerului de prostate

Cancerul de prostate este una din principalele cause de deces la sexul masculine si incidenta sa este in continua crestere.
Depistarea precoce a cancerului de prostata se poate face prin tuseu rectal anual,ultrasonografia rectala si determinarea PSA. Eficacitatea
acestor mijloace de screening nu este clar definita.
PSA este o glicoproteina (serinproteaza asemanatoare kalicreinei) produsa de epiteliul ductului prostatic atât al tesutului normal cât si
tumoral si secretata în ductul prostatic. Rolul sau consta în liza coagulului seminal dupa ejaculare, usurând navigarea spermatozoizilor
spre cervixul uterin. PSA-ul trece în circulatia sangvina difuzând prin stroma prostatica.
PSA reprezinta cel mai bun test de screeening al cancerului prostatic, fiind folosit pe scara larga. PSA este un excelent marker de
urmarire a evolutiei pacientilor cu cancer prostatic diagnosticat. Specificitatea acestuia nu este foarte mare, deoarece PSA-ul poate fi
crescut si în prostatite, infarct prostatic, rezectie prostatica transuretrala si cateterizare uretrala. Datorita limitelor acestui screening, s-au
facut eforturi pentru îmbunatatirea specificitatii diagnosticului prin determinarea unor indici ca: densitatea PSA, asocierea nivelelor PSA
cu vârsta, densitatea PSA în zona de tranzitie prostatica, viteza PSA, nivelul PSA liber, raport PSA liber/PSA total. Acest raport este util
în discriminarea dintre cancer si patologia benigna, mai ales la pacientii cu nivele crescute ale PSA (4-10 ng/ml). Raportul este folositor
si în stabilirea necesitatii unei biopsii la un pacient cu nivel moderat crescut al PSA, la care biopsiile sistematice initiale au avut
rezultate negative. Cu cât procentul PSA-ului liber este mai mic, cu atât probabilitatea malignitatii este mai mare.
Aproximativ 20% din barbatii cu cncer de prostata pot fi diagnosticati prin examinarea rectala singura,45% vor prezenta tuseu rectal
normal dar cu cresterea valorilor PSA si aproximativ 37% vor avea anomalii la ambele teste.
Pentru barbatii de rasa alba,cu istoric negativ de cancer de prostata,depistarea precoce va incepe de la varsta de 50ani. Pentru cei ce
prezinta un risc crescut precum negrii americai sau cei cu o ruda de gradul 1 cu cancer de prostata,varsta de incepere a supravegherii este
de 40ani cu examinari anuale.
Programele anuale de screening depisteaza numeroase cancere asimptomatice,dar daca screening-ul de prostata determina scaderea
mortalitatii prin cancer de prostata aceasta nu se stie.

Subiectul 60 Screening-ul neoplaziilor cutanate

Melanomul malign este cauza cea mai frecventa a deceselor prin boli de piele, aceste decese putând fi prevenite prin diagnosticare
precoce si excizie.
Melanomul malign este o tumora care se dezvolta din celulele pigmentare ale epidermului care sufera o degenerare maligna din cauza
prezentei unor defecte de la nivelul genomului lor, fie înnascute (10% din cazuri), fie generate de actiunea radiatiei ultraviolete si are
tendinta de a metastaza.Apare mai frecvent la persoanele care au fost expuse sau se expun mult la soare si la cele care au suferit arsuri
solare mai ales în copilarie.Medicul de familie trebuie sa evalueze leziunile pigmentare si sa îndrume corespunzator pacientii pentru
investigarea unor potentiale maligne.În încercarea de a nu omite vreun melanom malign, medicul de familie va trimite pentru examinare
orice nev cu aspect neobisnuit.Daca se suspecteaza un melanom malign trebuie palpati obligatoriu ganglionii limfatici deoarece afectarea
lor nu reprezinta un prognostic bun.
Caracteristici ale nevul benign :
1. este o leziune de mici dimensiuni (<5mm)
2. bine circumscrisa
3. cu margini bine definite
4. colorat într-o singura nuanta, de la bej sau roz la maron închis.
Caracteristicile melanomului malign:
1. diametrul >6mm
2. margini neregulate si asimetrice
3. pigmentul da impresia ca infiltreaza tegumentul înconjurator
4. suprafata leziunii este neregulata
5. este partial proeminent si partial plan
6. are o diversitate coloristica îngrijoratoare: roz, albastri, gri, alb si negru.
7. Societatea Americana oncologica a propus urmatoarea formula memotehnica: ABCD: Asimetrie, Bordura neregulata, Culori
diverse, Diametrul>6mm
Pacientii cu un numar mai mare de nevi, prezinta statistic un risc crescut de aparitie a melanomului, necesitând examinari periodice
atente, mai ales daca leziunile sunt atipice.

61.Principiul precocitatii diagnostice in cancer

Depistarea cancerului se refera la procesul prin care un numar mare de oameni dintr-o populatie sunt supusi la unul sau mai multe teste
destinate sa descopere cancerele oculte.
Depistarea reprezinta descoperirea prin examen sistematic a unei boli deja existente anatomo-patologic la un pacient ce nu prezinta
simptome clinice de boala
Termenul de screening este utilizat ca sinonim cu depistarea precoce sau preventie primara si implica testarea populatiei asimptomatice
in vederea descoperirii bolii "ascunse" sau in stadiul preclinic.
Diagnosticul precoce semnifica descoperirea intr-un stadiu incipient a bolii deja existente, in faza simptomatica. Simptomele alerteaza
pacientul care se adreseaza medicului pentru consult.
Preventia primara este depistarea pacientilor inainte de declansarea bolii. Scopul principal al preventiei primare il reprezinta diminuarea
frecventei cancerelor prin identificarea si, eventual, suprimarea factorilor de risc.
Factorii de risc sunt foarte diversi incluzand: modul de viata, obiceiurile alimentare, factori de mediu, profesionali, factori hormono-
genitali si factorii genetici.
Prevenirea secundara inseamna tratamentul unor leziuni precanceroase a caror eradicare poate suprima evolutia spre neoplazie, ceea ce
corespunde depistarii precoce
Preventia tertiara este reprezentata de diagnosticul si tratamentul cancerelor deja avansate, dar asimptomatice sau in faza absentei
complicatiilor. Aceasta ar permite o diminuare a sechelelor post-terapeutice si o scadere a nivelelor de mortalitate.
Actiunea de depistare se poate face prin controlul colectiv sau "depistarea de masa" ce implica interventia guvernamentala. Este cea mai
eficace pentru ca exclude optiunea sau depistarea individuala si implica o modificare a comportamentelor. Se bazeaza pe actiuni de
informare a publicului si puterea de convingere a instantelor implicate in asistenta sanitara.
Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze:
a. conceptul de preventie secundara, ce porneste de la faptul ca neoplaziile evolueaza dupa un model liniar pluristadial, de la o celula
initiata la cancerul invaziv; aceasta presupune existenta unei faze preclinice initiale; cu cat aceasta faza este mai lunga, cu atat
posibilitatea de depistare este mai mare.
b. preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca toate cancerele prezinta in cursul evolutiei lor o faza localizata, suficient de lunga pentru a
permite un diagnostic si un tratament mai eficace in acest stadiu, cand nu sunt prezente complicatiile bolii

62.Principiul diagnosticului complet in neoplazii

Diagnosticul reprezinta procesul prin care se urmareste stabilirea certitudinei prezentei bolii.
In oncologie, nu este suficient sa se stabileasca numai certitudinea prezentei bolii pentru luarea unei decizii terapeutice corecte. Sunt
necesare mai multe informatii asupra extinderii si agresivitatii tumorii
Diagnosticul de stabilire a extensiei bolii este o etapa obligatorie si trebuie precizat in cadrul fiecarei investigatii. Sunt necesare:
precizarea tipului histologic si alti factori morfopatologici cu valoare prognostica precum: starea ganglionilor limfatici regionali si
juxtaregionali, invazia intravasculara, gradul de invazie in profunzime, gradul de diferentiere tumorala (G) sau alti markeri tumorali cu
valoare prognostica si in supravegherea recidivei tumorale. Antecedentele presonale sugereaza apartenenta la o grupa de risc crescut
pentru cancer. Fumatul de tigarete creste invidenta cancerelor cailor respiratorii superioare si pulmonare, a celor urinare.
Prin notiunea de factori de risc se inteleg acei factori care prin prezenta lor cresc probabilitatea ca persoanele expuse sa aiba cancer.
Ocupatia pacientilor sugereaza riscul pentru anumite cancere.
In oncologie, ca si in alte specialitati medicale, stabilirea diagnosticului presupune 3 etape clasice:
- etapa investigatiei clinice
- etapa investigatiilor imagistice
- etapa explorarilor biologice
63.Principiul certitudinii diagnostice in cancer
Diagnosticul reprezinta procesul prin care se urmareste stabilirea certitudinei prezentei bolii.
Diagnosticul de cancer trebuie stabilit cu certitudine pe baza examenului histopatologic. Diagnosticul de cancer este sugerat de datele
anamnestice si de datele clinice, este sustinut de mijloacele de investigatie imagistice, biologice si confirmat de examenul histopatologic.
Tratamentele oncologice specifice (chimioterapia, radioterapia) sunt tratamente agresive insotite de numeroase efecte secundare de ordin
functional, estetic si psihologic. Aplicarea acestor metode terapeutice unor pacienti care nu au confirmarea histologica a bolii si care pot
sa nu aiba cancer implica consecinte severe de ordin medical si juridic. Din contra, la pacientii diagnosticati cu leziuni benigne, care in
realitate sunt cancere si nu au efectuat tratementul specific, boala va continua sa evolueze pana la stadiile tardive.
In concluzie, nu se va incepe un tratament specific bolii canceroase fara un diagnostic de certitudine, care este conferit numai de
examenul histopatologic.
Exceptiile de la aceasta regula sunt unele cancere cu localizari dificil de abordat bioptic sau in stadiile avansate ce impun inceperea unui
tratament. In aceste situatii se impune practicarea cel putin a unui examen citologic obtinut prin punctie aspirativa cu ac subtire.
Daca citologia indica prezenta unor celule cu caractere certe de malignitate asociate cu elementele furnizate de datele examenului clinic
si paraclinic sugestive pentru un cancer, se poate incepe tratamentul antineoplazic.

64.Sindroamele paraneoplazice: definitie si semnificatie clinica

Tumorile maligne determina semne si simptome clinice prin invazie, obstructie si mase compresive la nivelul tumorii primare,
adenopatiilor regionale si metastazelor.
In afara aceste categorii de manifestari clinice, tumorile maligne pot determina simptome si sindroame la distanta de tumora primara,
adenopatiile regionale si metastaze.
Sindroamele paraneoplazice(SP) reprezinta un grup heterogen de semne si simptome asociate unor neoplasme specifice ce nu se
datoreaza invaziei tumorale locale.
Sdr paraneoplazice sunt rare dar de interes clinic deoarece acestea pot releva un cancer
Frecventa exacta a SP este dificil de apreciat din mai multe motive:
-variatii ale definitiei sdr paraneoplazic
-ignorarea diagnosticului de SP
-etiologie necunoscuta
-absenta unor studii sistematice consistente
SP nu sunt datorate efectului direct al tumorii sau al metastazelor. Cele mai caracteristice SP sunt cele produse de tumorile secretante de
hormoni polipeptidici care ajung in circulatie si actioneaza pe organele tinta, la distanta de tumora. Evolutia SP este cel mai adesea
paralela cu aceea a tumorii maligne.
In ciuda varietatii acestor sindroame, importanta practica a SP este mare deoarece:
a)pot constitui primele simptome de aparitie a unui cancer, recunoasterea acestora permite diagnosticul intr-un stadiu initial
b)pot stimula boala metastatica si descurajeaza astfel aplicarea unui tratament curativ pentru un cancer localizat
c)complicatiile unui cancer pot fi confundate cu un SP contribuind la intarzierea tratamentului
d)pot fi utilizati ca markeri tumorali pentru a urmari evolutia sub tratament sau pt a detecta o recidiva
e)in stadiile metastatice de boala, tratamentul SP ar putea fi cel mai bun tratament paleativ

65.Sindroamele paraneoplazice endocrino-metabolice

Sunt printre cele mai cunoscute SP si corespund unui ansamblu de manifestari clinice si biologice legate de prezenta unei secretii
hormonale ectopice de catre un tesut canceros derivat dintr-un tesut care nu secreta in mod normal hormonul respectiv.
A. Sindromul secretiei inadecvate de hormon antidiuretic (sdr. Schwartz-Bartter)
Se traduce clinic prin tabloul intoxicatiei cu apa, asociind tulburari digestive (anorexie, greturi, varsaturi) cu manifestari
neuropsihice(euforie, agresivitate, confuzie mentala)
Crizele comitiale pot completa tabloul clinic atunci cand sodiul plasmatic scade drastic (<120mEq/l). Simptomele severe pot culmina
prin coma, datorita edemului cerebral.
Sindromul biologic este caracterizat de:
-hiponatremie de dilutie
-natriureza
-hipoosmolaritate sanguina cu hiperosmolaritate urinara
Este datorat secretiei ADH paraneoplazic. In 70% din cazuri este legat de un cancer bronho-pulmonar. Criteriile de diagnostic ale
secretiei inadecvate de ADH sunt:
-sodiu seric <135mEq/l
-osmolaritate plasmatica <280 mOsm/l
-osmolaritate urinara >100 mOsm/l
-natriureza crescuta (Na+>20 mEq/l)
Diag diferential: -hiponatremia de laborator; -hiponatremia asociata cu depletie volemica
B. Sindromul Cushing paraneoplazic
Sdr Cushing prezinta o evolutie clinica rapida (HTA, anomalii SNC cu psihoza, intoleranta la glucoza, distributie anormala a tesutului
adipos, sdr de catabolism proteic, striuri cutanate, echimoze, atrofie musculara proximala) si o alcaloza metabolica hipokaliemica.
Simptomele frecvente in boala Cushing pituitar-dependenta, precum: obezitate facio-tronculara, osteoporoza, vergeturile, sunt adesea
absente in sdr paraneoplazic.
Diagnosticul se bazeaza pe bilantul hormonal: hipersecretia de glucocorticoizi si mineralocorticoizi si cresterea nivelelor de ACTH.
Tratamentul sdr ACTH ectopic cuprinde tratamentul malignitatii si al anomaliilor metabolice care, adesea, sunt cauzele dominante ale
morbiditatii clinice.
C. Hipercalcemia paraneoplazica
Hipercalcemia poate fi considerata paraneoplazica daca survine intr-un cancer in absenta metastazelor osoase, cu semne biologice de
hiperparatiroidism care regreseaza dupa tratamentul tumorii si reapare in cazul recidivei.
Sunt 4 elemente principale ce diferentiaza hipercalcemia tumorala de hipercalcemia prin hiperparatiroidie:
-alcaloza metabolica
-diminuarea nivelului seric de vitamina D
-diminuarea osteocalcinei serice
-nivele normale sau scazute de PTH in contrast cu cresterea AMP ciclic
Tratament: bisfosfonati de generatia I si II (clodronat si pamidronat)
D. Hipocalcemia
Poate apare in boala metastatica osoasa, in cancerul de prostata, cancerul glandei mamare
Mecanisme: -malnutritie, sepsis, hipomagneziemie si dupa tratamentele citostatice
Simptomatologia clinica: iritabilitate, tetanos, aritmii, insuficienta cardiaca, hipotensiune arteriala, manifestari EKG
E. Osteomalacia
Se datoreaza factorilor osteolitici tumorali circulanti si se caracterizeaza prin hipofosfatemie, hipocalcemie asimptomatica, nivele
scazute de 1,25-(OH)2 vitamina D3. La tineri apare in 90% din tumorile capului si gatului si 50% din tumorile osului; la adulti: mielom,
neurofibromatoza si cancer al prostatei
F. Hipoglicemia
Survine la cei cu tumori de origine mezenchimala. Secreta un factor de crestere insulin-like II; raportul plasmatic IGF-II/IGF-I este
crescut rezultand hipoglicemia, asociata cu o scadere a insulinei plasmatice, a peptidului C plasmatic si a proinsulinei.

66.Sindroamele paraneoplazice hematologice

SP hematologice survin in cursul patologiei neoplazice si sunt datorate efectului direct al tumorii si al metastazelor, infectiei, sau
toxicitatii medicamentoase, decat unui adevarat sindrom paraneoplazic.
Cele mai caracteristice SP hematologice sunt: anemia hemolitica autoimuna (AHAI), hipereozinofilia, coagularea intravasculara
diseminata (CID), poliglobulia paraneoplazica si trombocitozele.
A. Eozinofilia
Hipereozinofilia paraneoplazica se poate observa in cursul adenocarcinoamelor obisnuit in stadiul metastatic si in cursul anumitor
leucemii si limfoame nonhodgkiniene. In general reprezinta un factor de prognostic nefavorabil.
Tratamentul neoplaziei de baza poate determina o normalizare a valorilor eozinofilelor. Poate apare sau se poate accentua dupa o cura de
radioterapie datorita fenomenului de liza tumorala. Aceste tulburari sunt asociate secretiei unui peptid la nivelul tumorii ce reactioneaza
ca o eozinopoietina.
B. CID
CID poate apare in cursul tuturor afectiunilor maligne, dar este mai frecvent in: leucemia acuta, cancerul de prostata, cancerul de
pancreas sau bronho-pulmonar. Poate surveni sub forma manifestarilor hemoragice acute dar si ca forme cronice, fie simptomatice
(trombocitopenie) sau relevate de testele biologice (activarea coagularii)
Alte cauze neoplazice de CID sunt mai rare si trebuie cautati si alti factori asociati (infectii, accidente transfuzionale)
Terapia se bazeaza pe tratamentele de substitutie (plasma proaspata, concentrate leucoplachetare) si heparinoterapia.
C. Poliglobulia
Este caracterizata de o crestere a masei eritrocitare secundar unei cresteri a nivelului eritropoietinei serice.
In cadrul patologiei neoplazice, mai multi factori concura la hipersecretia de EPO, printre care: hipoxia locala, secretia de catre tumora a
unui factor stimulant, modificarea tumorala a metabolismului eritropoietinei si productia de catre tumora a EPO. Tabloul clinic:
poliglobulie tipica: cresterea masei eritrocitare, fara splenomegalie, fara trombocitoza sau reactie leucocitara.
Neoplasmele cele mai frecvent implicate sunt: hemangioblastomul cerebelos, hepatocarcinomul, carcinoamele renale primitive, rareori si
cancerele bronho-pulmonare.
Tratamentul se bazeaza pe rezectia tumorala ceea ce duce la regresia policitemiei in peste 95% din cazuri.
D. Trombocitozele
Trombocitoza poate surveni in cursul evolutiei limfoamelor maligne, a cancerelor pulmonare, gastrice, colon, ovar, san, retinoblastoame
Aparitia trombocitozelor maligne se datoreaza unui factor de crestere megacariocitar secretat de tumora, asociat sau nu proliferarii altor
elemente din maduva osoasa.

67.Sindroamele paraneoplazice dermatologice

Sunt cele mai autentice SP. Aparitia lor este precoce permitand descoperirea neoplaziei intr-un stadiu precoce, limitat de boala.
A. Acantosis nigricans
Apare aproape numai la adulti si aspectul sau clinic este foarte caracteristic. Leziunile tipice sunt: hiperpigmentarea cutanata sub forma
unor pete confluente in placarte, rugoase, ce apar progresiv si simetric in axile, pliurile mari, gat, ombilic, santul submamar.
Uneori se asociaza si leziuni papilomatoase ale regiunilor periorificiale si alte mucoaselor, sau cu o keratodermita plamo-plantara cu
pahidermatoglifie. AN maligna este cel mai frecvent asociata unui neoplasm gastric si cancerelor pulmonare. Frecvent se pot asocia
simptome precum: palmele mozaicate ce sunt o ingrosare a dermului.
B. Keratoza seboreica eruptiva
Este asociata cu cancerul gastro-intestinal in 43% din cazuri dar se poate intalni si in cancere cutanate si AN
C. Ihtioza paraneoplazica (IP)
Aspect clinic: piele uscata, cu eroziuni si acoperita cu descuamatii fine. Particular se localizeaza la nivelul pliurilor mari de flexie.
Neoplazii asociate frecvent: limfoame hodgkiniene si mai rar non-hodgkiniene. Diag diferential: ihtioza vulgara congenitala, sdr de
ihtioza intalnit in AIDS si pielea uscata din casexia frecveta la cei cu cancer.
D. Acrokeratoza Bazex
Survine la sexul masculin de rasa alba la varste de peste 50 de ani. Caracterul sau obligatoriu paraneoplazic, permite diagnosticul
cancerului intr-un stadiu precoce.
Tablou clinic: leziuni erotemato-scuamoase (psoriaziforme), indolore, nepruriginoase ce apar pe extremitatile membrelor bilateral,
radacina nasului, a pavilionului urechilor, coate, unghii, genunchi. Localizarea unghiala este frecventa. In 90% din cazuri este asociata
unui carcinom epidermoid bronho-pulmonar
E. Sindroamele pemfigus-like
Sunt afectiuni paraneoplazice frecvente, care se caracterizeaza prin eroziuni ale mucoaselor, eruptii cutanate polimorfe cu pustule
localizate pe tegumentele trunchiului si ale extremitatilor. Frecvent survin pustule la nivelul palmelor conferind aspectul de lichen plan
sau eritem multiform. Se asociaza cu limfoame maligne, timoame, sarcoame, leucemie limfatica cronica si, rar, tumori benigne

68.Sindroamele paraneoplazice osteo-articulare

Survin precoce, pot releva tumora.
Cele mai importante SP reumatologice sunt osteoartropatia hipertrofica pneumica Pierre-Marie Bamberger si hipercalcemia
paraneoplazica
Osteoartropatia hipertrofica pneumica Pierre-Marie Bamberger este frecventa si caracteristica, afectand sexul masculin dupa varstele de
40 de ani. Caracterul paraneoplazic este unanim recunoscut. Se asociaza in 80% din cazuri cu un cancer bronho-pulmonar primitiv, cel
mai frecvent epidermoid.
Clinic asociaza: sdr articular, un sdr morfologic disacromelic, tulburari vasomotorii si periostoza radiologica
Manifestarile articulare sunt polimorfe: artralgii simple, artrite subacute si cronice
Hipocratismul digital uneori absent la debut, este constant dupa o perioada de evolutie. Mainile si picioarele sunt hipertrofiate,
pseudoacromegaloide.
Tulburarile vasomotorii si o hiperplazie cutanata sunt frecvente.
Periostoza se poate evidentia radiologic si prezenta sa este socotita ca indispensabila pentru diagnostic

69.Sindroamele paraneoplazice generale si cardio-vasculare

SP sistemice, asociate cancerului sunt reprezentate de: febra, amiloidoza, scadere pnderala, prurit, transpiratii
A. Sindromul anorexie-casexie
Este datorat secretiei de interleukina-1 si a factorului de necroza tumorala TNF-alfa (casexina)
B. Febra
Este un simptom frecvent la pacientii cu cancer. Cauza este adesea infectioasa sau medicamentoasa
Febra paraneoplazica este definita ca prezenta cresterii temperaturii corporale fara o cauza aparenta in cursul unei neoplazii evolutive;
este rebela la tratamentele antitermice si antiinfectioase si dispare rapid dupa cura neoplaziei, reaparand in cazul recidivelor.
Cancerele cele mai frecvent responsabile pt inducerea febrei sunt: boala Hodgkin, leucemiile acute, sarcoamele osoase, tumorile renale,
mixoamele atriale. In unele cazuri si cancerele viscerale pot determina febra dar mult mai rar.
C. Amiloidoza
Este legata de acumularea in tesuturi a amiloidului. Poate surveni in cursul unor tumori maligne: macroglobulinemie Waldenstrom, boala
Hodgkin, limfoame non hodgkiniene, carcinoame renale, de vezica si col uterin.
Tabloul clinic este reprezentat de atingerea poliviscerala: purpura cutanata, noduli subcutanati, macroglosie, alopecie, neuropatie
periferica si tulburari neuro-vegetative.
D. Sindromul Poems
Defineste asocierea dintre polineuropatie, organomegalie, gamapatie monoclonala si modificari cutanate. Este frecvent asociat unei
proliferari plasmocitare monoclonale.Tabloul clinic este dominat de neuropatie: o poliradiculonevrita cronica predominanta la nivelul
mebrelor inferioare cu progresie simetrica si ascendenta. Organomegalia: ficat, splina si ggl limfatici.
Modificari cutanate: hiperpigmentare difuza a tegumentelor, inflitrarea lor, hipocratism digital si angioame cutanate.

Sdr cardiovasculare sunt reprezentate de tromboflebitele paraneoplazice si sdr carcinoide in general f rare.
A. Sindromul carcinoid
Este datorat hipersecretiei de setonoina si/sau a metabolitilor sai. SUrvine in cursul unei tumori carcinoide digestive.
Tabloul clinic: rasu-ul cutanat (bufeuri vasomotorii, paroxistice ale fetei si gatului) si diareea sunt cele mai frecvente.
Atingerea cardiaca este tardiva: insuf cardiaca valvulara. Alte simptome: eritemul cronic, telangiectazia fetei, bronhospasm, tulburari
psihice, f rar manifestari articulare.
Diag este confirmat prin prezenta nivelelor serice crescute de acid hidroxi-5 indol acetic urinar, metabolitul principal al serotoninei.
B. Tromboflebitele paraneoplazice
Pot fi superficiale si profunde, survenind dupa varstele de 50 de ani, fara cauze favorizante cunoscute. Originea cea mai frecventa este
neoplasmul bronhopulmonar sau pancreatic
Diag diferential: CID
Tratament: anticoagulante

70. Care sunt "semnele de alarma" ale unui cancer

Cele 7 simptome "de alarma sunt:
1) modificari ale tranzitului intestinal obisnuit, tulburari functionale digestive sau urinare
2) modificarea aparenta a unei leziuni cutanate congenitale (nev pigmentar)
3) o plaga care nu se vindeca, o tumefactie care nu dispare
4) hemoragii digestive, urinare, hemoptizii sau metroragii
5) un nodul palpabil sau o induratie in san sau oriunde altundeva
6) tulburari permanente de deglutitie
7) persistenta disfoniei sau tusei iritative

71 SIMPTOME LOCOREGIONALE IN CANCER

Palparea tumorii primare este o circumstanta relativ rara, cu exceptia tumorilor in stadii avansate sau a organelor accesibile: san,testicol,
sarcoame ale partilor moi ale trunchiului sau extremitatilor, sistem osos, tegumente si mucoase.
Leziunile tumorale cutanate de mici dimensiuni, ce cresc rapid in dimensiuni, isi schimba culoarea sau ulcereaza, fara tendinta de
vindecare , sunt accesibile inspectiei si se pot identifica relativ usor. Un semn important care trebuie bine cunoscut de catre medic dar si
de catre pacienti este caracterul indolor al leziunilor canceroase in stadii incipiente(tumora primara si adenopatii indiferent de sediu),
fiind una din cauzele principale de intarziere a diagnosticului.
Intarzierea prezentarii la medic poate avea cauze multiple intre care: aspectul anodin al semnelor clinice(caracterul indolor al leziunilor),
precum si frica pacientilor de a fi diagnosticati cu cancer.

72 EXAM.FIZIC IN CANCEREUL MAMAR

Sunt 3 proceduri stabilite pentru detectia precoce a unui cancer mamar:
-autoexaminarea sanilor;
-controlul clinic efectuat de personal calificat;
-mamografia;
Examenul clinic al sanului efectuat de catre medic:
 Are rol esential in cancerul mamar datorita eficacitatii si simplitatii sale. Examenul fizic mamar efectuat de personal medical este fiabil
si fezabil cu conditia ca regulile palparii si inspectiei sa fie bine cunoscute.
Cu incepere de la varsta de 35 de ani toate femeile trebuie sa se supuna unui examen anual al sanilor. aceasta recomandare devine
indispensabila la femeile care prezinta unul sau mai multi factori de risc.
Datele actuale pledeaza pentru ideea ca aplicarea examinarii corecte a sanilor determina un impact pozitiv asupra mortalitatii prin
cancer mamar. Este de retinut ca examinarea clinica este benefica numai daca este efectuata foarte atent.

73.SEMNE SI SIMPT.IN TUMRILE MAILGNE PULMONARE

Simptomele aparute pot fi consecinta a tumorii pulmonare primare, care poate determina compresiune locala sau se poate extinde prin
metastazare in restul organismului. In anumite cazuri tumora primara nu are localizare pulmonara, ci aceasta apare secundar, din acest
motiv tabloul clinic putand varia foarte mult, de la pacient la pacient.
Simptomele cancerului pulmonar sunt clasificate ca fiind simptome induse de tumora primara, induse de invazia locoregionala, aparute
prin metastazare sau datorate unei productii hormonale ectopice anormale.
Simptomele cancerului pulmonar primar includ:
- Tuse: tusea poate ridica probleme si daca apare brusc, la un fumator cronic, si daca isi modifica principalele caracteristici (daca devine
mai violenta, mai chinuitoare, mai frecventa, daca isi modifica tonalitatea). O tuse ce nu dispare in timp trebuie sa fie un semn de alarma
pentru pacient si acesta ar trebui sa se prezinte la medic pentru investigarea originii ei;
- Hemoptizie (expectoratia sangvinolenta sau franc hemoragica) apare la un procent semnificativ din pacienti si poate fi chiar primul
simptom sau cel care, prin spectaculozitatea lui, trimite pacientul la un specialist. Cantitatea de sange expectorat nu este foarte
importanta, deci, chiar daca sunt doar striuri sangvinolente pacientul trebuie sa fie alarmat;
- Wheezing apar ca urmare a obstructii determinate de tumora sau poate sa apara ca urmare a inflamatiei interstitiale care insoteste
evolutia neoplaziei;
- Dureri toracice apar la 1/4 din bolnavi. Durerea este adesea cronica, surda si se localizeaza difuz, fiind datorata afectarii, prin invazie
tumorala, a structurilor din jurul plamanilor;
- Dispneea poate sa fie cauzata de tumora in sine, care prin dimensiunile ei ajunge sa realizeze o compresie pe structurile arborelui
respirator, insa poate fi cauzata si de revarsatul pleural sau de extinderea si invadarea parenchimului pulmonar, functionalitatea acestuia
fiind compromisa;
- Infectii repetate pulmonare si de tract respirator superior, cum ar fi pneumonii sau bronsite, pot reprezenta un semnal de alarma
sugestiv pentru cancerul pulmonar. Un procent relativ crescut din adenocarcinoame sunt localizate periferic, ceea ce se traduce clinic
prin aparitia, pe langa simptomele enuntate, si a revarsatului pleural si a durerii toracice foarte intense datorate infiltrarii neoplazice a
pleurei si a peretelui toracic.
Simptomele datorate extinderii locoregionale a tumorii sunt, cel mai frecvent, reprezentate de:
- Obstructie de vena cava superioara;
- Paralizie de nerv laringeu recurent;
- Paralizie de nerv frenic (determina paralizia diafragmei);
- Exercitarea de presiune si compresie pe plexul nervos simpatic, determinand instalarea sindromului Horner;
- Disfagie datorata extinderii tumorii si comprimarii esofagiene pe care aceasta o exercita;
- Pleurezie;
- Compresie de cai respiratorii superioare.
Sindroamele paraneoplazice care pot insoti cancerul pulmonar apar mai frecvent in cazul carcinoamelor cu celule mici si se manifesta
adesea prin:
- Hipercalcemie, daca sunt secretati hormoni paratiroid like;
- Osteoartropatie hipertrofica pulmonara;
- Sindrom de hipercoagulabilitate;
- Sindrom Cushing in cazul tumorilor secretante de hormon adrenocorticotrop (ACTH);
- Astenie;
- Scadere ponderala;
- Anemie;
- Hiponatremie;
- Hipocratism digital.

74 SEMNE SI SIMP.IN TUMORILE MALIGNE DIG.

Cancerul colorectal este de obicei asimptomatic in stadiile incipiente. Simptomele apar relativ tarziu in evolutia bolii, atunci cand tumora
este greu de tratat si aproape imposibil de vindecat. Simptomele cele mai frecvente, includ:
- durere abdominala (frecvent periombilicala)
- scaun sanghinolent sau scaun inchis la culoare, negricios (melena)
- tulburarea tranzitului intestinal normal (scaune frecvente, constipatie cronica sau senzatia de defecatie incompleta)
- fatigabilitate marcata (oboseala accentuata)
- scaderea in greutate, apare relativ rar (cateva kilograme in ultimele luni)
In unele cazuri, cancerul colorectal poate fi asimptomatic. De asemenea, simptomele depind in majoritatea cazurilor de localizarea
anatomica a tumorii la nivelul intestinului gros.
Simptomele in cancerul gastric sunt variate si nespecifice: semne care evoca o tulburare a digestiei, dureri care le amintesc pe cele ale
unui ulcer, complicatii (hemoragie, stenoza si, in mod exceptional, perforatie gastrica), flebite cu repetitie, febra prelungita, slabire
importanta si fara cauza, anemie feripriva.
Cancerul esofagului nu prezinta simptome multa vreme, iar primele manifestari survin adesea intr-un stadiu avansat al bolii. Primul
semn este o disfagie (dificultate de a inghiti), mai intai intermitenta, apoi permanenta si dureroasa. Declinul starii generale este rapid.
Diagnosticarea se face prin fibroscopie.
Carcinomul hepatocelular este o afectiune ce evolueaza silentios, pe fondul bolii cronice care ii favorizeaza aparitia. In ciuda faptului ca
initial acuzele sunt minime sau chiar complet absente, pe masura ce procesul se extinde, pacientul poate deveni simptomatic, acuzand:
- Durere si sensibilitate la palpare, localizata in cadranul abdominal drept, uneori sub rebordul costal, insa de cele mai multe ori difuz;
- Icter cutaneomucos;
- Prurit generalizat;
- Edeme gambiere;
- Ascita;
- Modificarea circumferintei abdominal;
- Casexie;
- Hemoragii digestive superioare (din varice esofagiene);
- Hepatomegalie si splenomegalie;
Exista si manifestari generale, care apar in majoritatea tipurilor de cancer si care se datoreaza existentei acestei afectiuni consumptive:
febra, astenie, scadere in greutate, lipsa poftei de mancare, greata, varsaturi, oboseala generala si scaderea libidoului.

75.SIMPTOME SISTEMICE IN CANCER

Simptomele sistemice adesea nelinistesc pacientul si il determina sa se prezinte la medic. Acestea sunt:
-febra prelungita;
-transpiratii profuze;
-scaderea ponderala;
-anorexie;
-prurit;
Acestea sunt deteriminate de sbstantele biologic active eliberate de tumora.
In limfoamele maligne subcategoria stadiala "B" reuneste: febra, transpiratiile nocturne si scaderea ponderala - dar aceasta clasificare
trebuie identificata in toate tumorile solide, fiind de cele mai multe ori expresia unei boli maligne in stadii avansate.
Orice suspiciune de malignitate trebuie elucidata cu ajutorul mijloacelor de diagnostic. Examenul direct al regiunii urmat de examenul
microscopic este esential pentru diagnosticul de certitudine.

76.Explorari imagistice in cancer

Dezvoltarea tehnicilor moderne de imagistica a permis ameliorarea considerabila a depistarii tumorilor in organele abdomino-toracice
sau la nivelul SNC. In acelasi timp, nici un examen imagistic(CT,scintigrafie, ecografie sau RMN) nu permite altceva decat interpretarea
unor imagini dintre care nici una nu inlocuieste examenul anatomo-patologic, pentru stabilirea diagnosticului de cancer.
De asemenea, odata cu diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joaca un rol important in definirea extensiei tumorale locale,
regionale si metastatice anomaliile identificate fiind foarte sugestive pentru a fi considerate metastaze(imagini lacunare hepatice si
osoase, imagini rotunde pulmonare, adenopatii limfatice sau tomodensiometrice etc), fara a necesita adeseori biopsierea pentru
confirmare histologica.
In sfarsit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjuca cu imagistica pentru efectuarea de prelevari bioptice ghidate din organele
profunde, in vederea dagnosticului.
Performanta diferitelor tehnici imagistice este diferentiata in functie de zona explorata:
- CT si, mai recent examenul in RMN constituie explorarile de electie ale: toracelui, encefalului si ariei ganglionare lombo-
aortice;
- Ecografia este utilizata ca prima intentie in explorarea hepatica si abdominala viscerala;
- Examnele scintigrafice sunt esentiale in: explorarea scheltului, cautarea metastazelor osoase sau tiroidiene prin evidentierea
tulburarilor de fixare ale radioizotopilor;
Diagnosticul oncologic comporta mai multe etape succesive , strans crelate unele de altele, in cursul carora recursul la mijloacele
imagistice este frecvent. In acelasi timp, la momentul fiecarei etape alegerea mijloacelor imagistice utile difera in functie de sediul de
organ, tipul de tumora in cauza extensia sa clinica si altele. Utilizarea unei tehnici imagistice ca element diagnostic al unei boli
asimptomatice( ex. mamografia bilaterala) nu este justificata decat daca rezultatele sunt strans corelate cu cele ale biopsiilor ulterioare ,
iar rezultatele servesc la vindecare dupa tratament.

77.INVESTG.HEMATOLOGICE SI BIOCH IN CANCER

Modificari biochimice - metabolism glucidic, protidic, al acizilor nucleici si, mai putin, metabolismul lipidic si hidro-electrolitic .
Cresterea nivelului seric al transaminazelor(TGP si TGO) poate fi cauzata de tumori mailgne hepatice,primare sau secundare.
Printre semnele care ne indruma spre o boala hematologica se inscrie febra prelungita, care nu cedeaza la tratamentul antibiotic. Poate fi
prima manifestare a unei boli hematologice grave, ca leucemia acuta sau a unui alt tip de cancer hematologic. Se recomanda efectuarea,
pe langa testele bacteriologice, si a analizelor hematologice.
Se realizeaza hemoleucograma, este deosebit de utila in cancere hematologice, dar poate sugera diagnosticul si in cazul unor tumori
solide. VSH si fibrinogenul sunt markeri ai inflamatiei. O serie de markeri tumorali sunt prezenti in sange.
Investigatiile hematologice si biochimice pot sugera diagnosticul, insa diagnosticul de certitudine se pune doar dupa examinare
anatomo-patologica.

78.Ce sunt markerii tumorali?

Conceptul de marker tumoral dateaza din 1930 cand Zondek a pus in evidenta prezenta gonadotrofinei corionice umane in urina unei
femei cu coriocarcinom placentar.
In 1938 E.R.Gutman si A.B.Gutman au evidentiat prezenta unei fosfataze acide in tesuturile umane, confirmand supozitiile celor care
identificasera o excretie urinara crescuta a fosfatazelor acide la pacientii cu cancer de prostata. De mai mult timp fusese recunoscut ca la
pacientii cu cancer probele de sange au un caracter biochimic anormal. Concluzia a fost ca acele substante ce pot fi detectate in umorile
organismului sunt asociate cu tumorile maligne. Aceste substante au fost numite markeri tumorali.
Un marker tumoral este deci o molecula sau o familie de molecule ce apar(sau reapar) in concentratii crescute la un individ cu cancer.
Notiunea de marker tumoral a fost introdusa in limbajul medical cu sensul unor substante sau molecule a caror aparitie si acumulare
este asocita cu prezenta si dezvoltarea tumorilor maligne.
Modificarile celulei tumorale se pot reflecta si prin prezenta unor substante produse de tumora. Acestea pot fi folosite pentru
diagnostic, prognostic, urmarirea tratamentului

79.Markeri tumorali:roluri

1.diagnostic si urmarire:
-determinarea in fluidele corpului: screening, diag. Diferential, extensia bolii, diag. Precoce al recurentei, urmarirea efectelor terapiei;
-imunoscintigrafie diagnostica;
2.Tratament:
-citotoxicitate directa a ac. Monoclonali;
- conjugarea cu citotoxice,radionulizi;
- inhibitia receptorilor pentru factori de crestere;

80.Clasificarea markerilor tumorali:

1.Produsi celulari specifici(protoeine tisulare):

1.1.Proteine oncofetale:
-alfafetoproteine(AFP): hepatom, teratom, adenocarcinom;
-antigenul carcioembrionar(CEA): tumori germinale, embrionare, adenocarcinoame mamare, digestive, plaman, splina, ficat,vezica,
genitale;
-proteina S-100- tumori melanice, salivare, histiocitoza X, condrom;
-Ag factor VIII- hemangiom, sarcom Kaposi;
-alfa-1-antitripsina, beta-1-antitripsina:hepatom;
gonadotrofina corionica(HCG): tumori trofoblastice, testicul;
1.2.Hormoni cu secretie normala non-ectopica:
-tiroglobulina: cancer tiroida, mielom, san;
-tirocalcitonina: neoplazii multiple endocrine;
-mioglobuline: sarcoame;
-SP1: placenta;
-transferina: hepatom;
-Ag specific prostatic(PSA): cancer de prostata;
-beta2microglobuline: mielom, limfoame;
-surfactant: cancer bronsioalveolar;
2.Enzime specifice de tesut:
-fosfataza acida prostatica;
-neuronspecificenolaza(NSE): neuroblastom, cancer pulmonar cu celule mici, melanom, hipernefrom;
-izoenzima Reagan(fosfataza alcalinaplacentara-PLAP) in cancer de san, ovar, testicul, seminom;
-gama-glutamil-transpeptidaza: in metastaze hepatice, obstructii biliare;
3.Alte enzime neoplazice asociate tumorii: (glicoproteine, markeri de grup sau a unor tumori individualizate):
-CA 15-3: san,plaman,ficat,ovar;
-CA 19-9: adenocarcinoame digestive;
-CA 72-4(TAG-72): gastric, colon, san ovar, plaman, prostata;
-CA 125: ovar,san,plaman, pancreas,ciroza;
NKI/C3 sau MB-5: melanom;
4.Oncogene si produsul final:
4.1.Factori de crestere:
-Sis cu omologul lantului beta-PDGF, in sarcomul simian,LMC;
-int-2 cu EGF in boli mieloproliferative;
4.2.Receptori celulari:
-erb-A cu receptor al hormonului tiroidian in ertroblastoza aviara, hepatom;
-erb-B cu recptor EGF in boli mieloproliferative;
-HER 1-2 cu receptorii in cancerul mamar;
-frs cu recptor CSF in sarcoamele feline;
4.3.Proteinkinaze:
-src cu tirozinkinaza in sarcomul Rous;
-abl cu tirozin kinaza in limfom cu celule B, LMC;
-mos cu tirozinkinaze in sarcom murin Moloney;
4.4.GTP legat:
-H-ras cu treonin kinaza legata GTP in sarcoamele umane , carcinoame, leucemii;
-K-ras in limfoame , leucemii, carcinoame;
-N-ras in neuroblastom;

81.ROLUL DG MK TUMORALI
Utilitatea lor este strans corelata cu sensibilitatea si specificitatea acestora. Markerii tumorali care tind sa isi arate utilitatea:
PSA - are o sensibilitate crescuta, de aceea este in cadrul diagnosticului prima al crcinoamelor prostatice in stadiile localizate,
dar si in fazele de boala metastatica. Valorile crescute preced cu 6 luni pozitivre altor teste
betaHCG reprezinta merkerul de diagnostic al bolii trofoblastice, chiar inaintea conifirmarii histopatologice.
AFP - marker important al diagnosticului hepatocarcinoamelor primare si al tumorilor germinale cu orginea in sacul vitelin. In
cancerul testicular, prezenta AFP, confirma originea vitelina a unui contingent de celule tumorale.
proteinele monoclonale M - sunt imunoglobuline produse de plasmocite: Prot Bence-Jones, macroglobulinele Waldernstrom .
Prezinta o specificitate foarte crescuta la cei cu mielom multiplu, insa 40% dintre rez pozitive sunt determinate de alte proliferari
maligne.
calcitonina - marker important in diagnosticul tumorilor maligne tiroidiena, cu originea in celulele proliferate C.
AG oncofetal pancreatic(POA) .
majoritatea markerilor prezinta concentratii crescute si in alte boli necanceroase, de aceea pentru eliminarea acestei incertitudini se
recurge la utilizarea mai multor markeri in determinarea unei boli.

82.ROLUL PROGNOSTIC MK TUMORALI

Un model in folosirea markerilor in vederea prognosticului unei afectiuni maligne il reprezinta cencerul testicular. In tumorile
nonseminomatoase dozarea valorilor a 3 markeri: AFP, HCG si LDH, inaintea administrarii chimioterapiei contribuie la definirea a 3
grupe prognostice: cu risc scazut, intermediar si crescut.
Un alt exemplu de participare a markerilor la evaluarea prognosticului unei boli il reprezinta markerii unor limfoame maligne
nonHodgkiniene, unde valorile LDS alaturi de varsta pacientului, stadiul bolii si formele histopatologice definsesc de asemenea 3 grupe
de risc: scazut, intermediar si crescut. Dozarea beta2 microglobulinei in Limfoamele nonHD, are un rol crescut, astfel ca pacientii cu
valori initial scazute prezinta supravietuiri semnificativ mai lungi la 5 ani.
Valorile betaHCG, in boala trofoblastica, are un rol prognostic important, astfel pacientele cu valori initiale >100.000 ale HCG
sunt candidate de La inceput la polichimoterapie.
Nivelul crescut al salil-transferazei si al fucozei reprezinta indicatori ai prognosticului rezervat in carcinomul mamar, avand risc crescut
de recidiva sau metastazare.
Alti markeri cu rol prognostic: galactzil transferaza (carcinoame ovariene), proteina M(proliferari maligne ale plasmocitelor),
gamaGT(metastaze hepatice) si fosfataza acida (metataze osoase)
83.ROLUL MK URMARIRE
Rolul markerilor tumorali in monitorizarea pacientilor apare cand acestia au valori modificate fata de noemal, in prezenta unei tumori
maligne, astfel persistenta unor valori crecute dupa aplicarea tratamentului, releva o lipsa de raspuns la tratament, pe cand revenirea lor
la normal semnifica un raspuns favorabil. Exemplu de markeri ce pot fi utilizati:
-ACE: asociat cu tumorile de tub digestiv derivate din ectoderm, in cancerele pulmonare, tiroidiene, mamare, ovariene, de col uterin, de
vezica urinara, prostatice. este utilizat in urmarirea carcinomului colo-rectal, gastric, pancreatic, mamar, hepatic, mdeluar, bronsic.
-AFP: rolul sau e legat de diagnosticul si monitorizarea carcinoamelor primare ale ficatului si a tumorilor germinale.
-betaHCG, un marker al recidivei trofoblastice, in tumorile ovariene germinale, si cele testiculare.
-CA15-3 alaturi de CEA in monitorizarea cancerului mamar, si ident metastazelor
-Ca27.29: utilizat in urmarirea cencerului mamar, si prezicerea recidivelor.
-Ca19-9: utilizat in urmarirea recidivei carcinoamelor pancreatice, colo-rectale, tractului biliar, asociat cu CEA
-CS125 monitorizarea carcinoamelor ovariene
-Ag carcinomului epidermoid(SCC): monitorizarea pacientilor cu cancer epidermoid spinocelular al colului uterin, bronho-pulmonar si
carcinomul scuamos din sfera ORL.
-PSA monitorizarea cencerului de prostata
-FAP in cancerul de prostata
-beta 2 microglobulina, evolutia LLC si a limfoamelor maligne
-Feritina in evolutia leucemiilor acute, BH, carcinoame pulmonare, colon hepatic, prostatic si mamar
-Tiroglobulina umana: monitorizarea carcinomului tiroidian, dupa interventia chirurgicala cu Iod131
-Receptorii hormonali- stabilirea conduitei terapeutice in evolutia neoplaziiilr, astfel estrogenii, progesteronul sunt urmariti in cencerul
mamar.

85.PRINC ST TNM
Utilitatea clasificarii tumorilor in diverse grupe , reiese din faptul ca o boala localizata are o rata de supravietuire net superioara unei boli
sistemice. Stabilirea sediului bolii este necesara, atat pt definirea ratei de crestere si extensie tumorala, cat si pentru tipul tumoral, si
relatia gazda-tumoara.
Utilitatea sistemului tnm reiese din faptul ca:
-ajuta clinicianul sa stabileasca tratamentu, indica prognosticul, ajuta la evaluarea rezultatelor postterapeutice, ajuta la schimbul de
informatii intre diferite centre medicale. Sistemul TNM se bazeaza pe un set de reguli, ce au fost modificate pentru aplicarea unor
localizari tumorale primare determinand 3 componente:
T- extensia tumorii, N +/- extensia bolii la ggl limfatici rgionali, +/- absenta metastazelor la distanta.
Prin adaugarea unui indice de la 1 la 4, se indica extensia bolii. Regulile generale:
1. toate cazurile trebuie sa prezinte confirmare histopatologica,
2. pentru fiecare localizare sunt 2 clasificari: clinica si histologica:
a)clinica stadializare cTNM: examenul clinic, imagistic biopsie, explorare chirurgicala.
b)histologica pTNM:examinarea anatomo-patologica, prin rezectia sau biopsia tumorii, a ggl regionali afecatai si a metastazelor la
distanta.
3. dupa evaluarea TNM, se va stabili sediul bolii, care va ramane neschimbat
4. daca exista dubii in stabilirea corecta a TNM, se va alege stadiul cel mai putin avansat.
5. In tumorile multiple, la acelasi organ, se va lua in considerare tumora cea mai mare iar nr tumorilor este indicat in paranteze.
6.categoriile T,N,M si stadiile pot fi extinse in scop clinic si de cercetare in subgrupe, sau substadii.

86 SCOPURILE STD.TNM
In ciuda deficientelor inerente, sistemul TNM, este un sistem complex ce realizeaza o legatura esentiala intre cercetarea
stintiifica si practica medicala, oferind o contributie majora la stadializarea neoplaziei.
Scopul este de a putea fi dedus cu mai multa siguranta prognosticul bolii si atitudinea terapeutica cea mai potrivita.
Diferentele sunt mari de la un tip de cancer la altul in functie si de tipul si invazivitatea celulelor din care este constituita tumora,
sistemului TNM adaugandu-se in ultimul timp inca o litera G - reprezentand gradul de invazivitate a celulelor evidentiat de catre
anatomopatolog microscopic: G1,2,3,4. In functie si de aceasta gradare a celulelor canceroase prognosticul pe termen lung difera foarte
mult.
Un alt scop il reprezinta realizarea unui limbaj comun pentru oncologii de pretutindeni, care sa la permita compararea
materialului clinic si evaluarea rezultatelor tratamentului. Permite de asemenea o comunicare rapida intre doctorii de pretutindeni

87.SEMNIFICATIA PROGNOSTICA
Stadializarea serveste ca baza de stratificare a pacientilor recrutati in diferite protocoale , si asigura echilibrul factorilor prognostici in
fiecare subgrup de pacienti in studiu. Multe din datele despre cancer sunt extrase din studiile respective.
Capaciatea de a avea un control al fiecarui stadiu, reduce problemele de variabilitate individuala a bolii. Raportarea rezultatelor
in functie de stadiu determina date foarte clare despre subgrupurile de pacienti ce au urmat un anumit tratament. Stadializarea TNM
permite cercetarii clinice sa obtina noi informatii prin observatia clinica sistematica a grupelor similare de pacienti. utilizarea aceluiasi
sistem este necesara pentru a elimina tendintele separatiste si potential ireconciliabile intre scolile de oncologie in ceea ce priveste
conduita in ingrijirea cancerului, permite deci integrarea informatiilor din surse diferite, despre pacienti similari. Sistemul TNM permite
aprecierea corecta a bolnavilor in contextul unor subgrupe specifice de boala, contribuie la studiile de istorie naturala a unei neoplazii, la
identificarea factorilor ce contribuie la prezentarea tardiva la medic, in stadiile avansate de boala.

88.Factorii predictivi
Factorii predictivi, reprezinta orice variabila asociata cu raspunsul sau absenta raspunsului dupa o anumita terapie. De exemplu prezenta
sau absenta receptorilor estrogenici (ER) si progesteronici(RPG) la nivelul unei tumori mamare, ca indicator al raspunsului la terapia
hormonala.
Rolul lor este de a determina raspunsul, sau absenta raspunsului unei neoplazii la diferite metode terapeutice

89.FACT.PROGNOSTICI IN CANCER
Dupa stabilirea diagnosticului cert de malignitate si extensiei bolii, are loc indentificare factorilor prognostici. Stadiul bolii nu reprezinta
destul pentru a elabora factori prognostici completi. Un factor prognostic reprezinta acea variabila clinica, biologica sau terapeutica
existenta la un momentul diagnosticului, sau a tratamentului initial, care este asociata cu o influenta semnificativa statistic asupra
supravietuirii denerale sau a supravietuirii fara semne clinice de boala.
Rolul factorilor prognostici in oncologie este concretizat in:
-stabilirea unei prognoze de supravietuire a pacientilor, de predictie a raspunsului la tratament.
-identificarea unor subgrupe de pacienti cu evolutie particulara care sa beneficieze de o anumita terapie
-interpretarea critica a studiilor clinice prin identificarea unor factori ce pot influenta rezultatele finale in termenii raspunsurilor
terapeutice si a datelor de supravietuire
-diminuarea efectelor secundare prin aplicarea unor tratamente oncologice minime la pacientii cu prognostic favorabil.
Tipuri de factori prognosticie: comuni: majoritatii neoplaziilor(gradul de diferentiere tumorala, extensia anatomica, varsta),
specifici pentru anumite tipuri de tumori:histologia, localizarea, gradul de rezecabilitate, factori absolut specifici unei tumori: tipul de
imunoglobulina, markeri tumorali.
Pot fi grupati in 4 mari categorii:
1. factori legati de boala: histologici, clinici, biologici, terapeutici.
2. factori in legatura cu pacientul: sex, varsta, starea generala, sarcina, nivel socio-cultural.
3. factori de relatie cu terapia si personalul medical: dotarea tehnica, conditiile terapeutice, posbilitatile de control a rezultatelor.
4. factori legati de posibilitatea de urmarire dupa tratament

90.GRUPE DE RISC
Analiza multifactoriala a factorilor de risc a dus la identificarea unor grupe de risc in cadrul acelorasi stadii de boala. Spre exemplu in
boala non-HD, de inalta malignitate, analiza multifactoriala a dus la elaborarea unor factori prognostici, cu inalta semnificatie: astfel
caracteristicile clinice care unt direct legate cu supravietuirea si recidiva postterapeutica sunt: varsta.60 ani, stressul de
performanta<70%, valorile crescute ale LDH, stadiile ANN Arbor 3 si 4, prezenta afectarii ganglionare.
Riscul rlativ individual de decee este astfel determinat prin adaugarea numarului de factori de prognostic adversi prezenti in
momentul diagnosticului. Se determina riscul relativ de decese in functie de grupa de risc in care se incadreaza pacientul: risc scazut,
intermediar, crescut.
In tumorile testiculare, un indice prognostic similar, a fost elaborat in urma evidentieriiAfP.1000ng/ml, HCG>5000 U/l,
LDH>1,5XN, si prezenta metastazelor viscerale extrapulmonare. Au fost identificate in baza acestora 3 categorii de risc: risc crescut cu
30-40% supravietuire la 5 ani, mediu cu 65-75% supravieturie la 5 ani, si mic cu supravietuire 82-90%.
In cancerul mamar cu axila negativa, au fost identificate grupe de risc cu ajutorul factorilor prognostici identificati prin analiza
multifactoriala. Astfel dactorii de prognostic cu valoare semnificativa sunt: paciente 35 ani, tumori cu dimensiuni > 1cm, grad de
diferentiere scazut(3-4), absenta receptorilor estrogenici si progesteronici. Astfel avem si aici 3 grupe de risc:
1. scazut: tumora<1cm, ER si PR prezenti, grad de diferentiere = 1, Varsta >35 ani
2.intermediar: marimea tum: 1-2 cm, ER si PR= prezenti, Grad de dif=1-2
3. crescut: tumora >2 cm, absenta ER si PR, gr de dif=2-3, varsta < 35 ani.
Pacientele din grupa de risc crescut necesita tratament adjuvant, pe cand pt cele din grupa cu risc intermediar, tratamentul adjuvant
devine optional.

Sub. 100 – efectele secundare acute ale radioterapiei la pacientii oncologici

“raul de radiatii”: oboseala, inapetenta, sindrom depresiv;

Sdr. hematopoietic: scaderea leucocitelor, a trombocitelor;

Piele: eritem, descuamare uscata si umeda, epilare

Mucoasa faringiana: Mucozita (disfagie, hipersecretie)
Esofag: Esofagita
Plaman: Pneumonita (tuse, dispnee, durere pleurala)
Intestin: gastroenterita (greturi, varsaturi, crampe, diaree)
Vezica urinara: Cistita
Rect: Proctita (tenesme)
Maduva osoasa: Citopenie (astenie, hemoragii, neutropenie febrila

101.EFECTE SEC TARDIVE LAE RADIOTERPIEI

La indivizii expusi la radiatii aparitia cancerului este mai frecventa.
1. dupa radioterapie, in afectini benigne:
-in spondilita anchilopoetica iradiata frecventa leucemiilor creste de 5 ori
-dupa iradierea timusului-poate apare cancer de tiroida
-iradierea mastitei postpartum si a tumorilor benigne ginecologice-leucemii
0dupa iradierea angiofibromului juvenil- osteosarcoame

2.Dupa radioterapia antitumorala

-in cancerul de col-crestere a cancerului de rect si vezica
-boala Hodgkin-creste riscul leucemiilor acute dupa asocierea chimioterapiei cu agenti alchilanti
-iradierea leucozelor cronice si conditionarea grefei de maduva-leucemii

3. Dupa radiodiagnostic:
- dupa fluoroscopii repetate toracice-cancer mamar la tinere
- examen radiologic obstretical- leucemii

4. Expunerea profesionala la radiatii ionizante

-radiologi-leucemii,cancere cutanate
-industria nucleara-mielom, leucemii, cancer bronsic
-izotopi radioactivi-osteosarcom
-minerii in minele de uraniu-cancer pulmonar

Aproape toate tesuturile corpului sunt susceptibile la inducerea de tumori. Locuri

unde se pot produce tumori sunt:san, tiroida, pulmon, organe digestive.
-varsta la expunere are o importanta variabila
-perioada de latenta e lunga pt cancere si mai scurta pt leucemii
-interactiunea dintre gazda si mediu joaca un rol semnificativ in inducerea tumorilor

102.integ radioterapiei in tt multidisciplinar

Radioterapia poate fi curativa sau paleativa, avand ca scop: citoreductia masei tumorale, obtinerea unei perioade fara simptome(durere,
hemoragii), supravietuire prelungita.

Indicatii exclusive:
-boala Hodgkin
-cancerele laringelui
-cancere col uterin,prostata, canal anal,rectal,pielii

1.Radioterapia preoperatorie
Avantaje:
-sterilizarea celulelor tumorale la periferia tumorii
-reducerea riscului diseminarii tumorale in cursul interventiei chirurgicale
-reducerea de volum a unor tumori voluminoase
Dezavantaje:
-modificarea extensiei reale a tumorii sub aspect anatomo-patologic si aprecierea mai dificila a factorilor prognostici
-intarzierea interventiei chirurgicale cu riscul de a lasa sa evolueze leziunea tumorala
-cresterea riscului complicatiilor postoperatorii: intarzierea cicatrizarii plagilor postoperatoriii, fibroza, limforagie ppostradica; daca
radioterapia depaseste 2 luni modificarile vasculare sunt definitive

2.Radioterapia postoperatorie
Avantaje:
-indicatie mai precisa, volumul tumoral de iradiat este mai bine definit prin constatarile chirurgicale si de unele repere intraoperatorii
Dezavantaje:-absenta efectului asupra insamantarii celuleor maligne cu ocazia gestului chirurgical
=alterarea vascularizatiei tumorale si cresterea riscului de radiorezistenta

3.Radioterapia intraoperatorie;
-consta in iradierea cu abdomenul deschis a unor tumori profunde dupa expunerea chirurgicala
-necesita echipament speciala-sala de operatie apropiata de sala de iradiere, conditii speciale de sterilitate

103 care sunt tt sisitemice in cancer

Tratamentul chirurgical cu intentie de radicalitate:
Presupune extirparea in totalitate a tumorii macroscopice, limita rezectiei trecand la distanta de tumora pt a inlatura si celulele
diseminate peritumoral. Distanta de diseminare a celulelor tumorale depinde de dimensiunea tumorii, agresivitatea acesteia,
caracteristicile histologice tumorale si tipul tesutului afectat.
Prin acest tip de chirurgie, macroscopic pare ca s-a scos tot, dar pot ramane cel. maligne. Este o terapie locoregionala ce se
adreseaza tumorilor cu evolutie locala. Trebuie sa intervina prompt pt. ca tumora sa nu metastazeze, incizia facandu-se în tes. sanatos din
jur (sacrificiu de tesut, si chiar si de organ în limite de securitate), acesta dupa ce a fost ligaturat principalul pedicul vascular pt. a evita
diseminarea iatrogena.
Limfadenectomia regionala este în principiu obligatorie in cancere limfoide (mamar, col uterin, tiroidian) in care nu exista
semne clinice / paraclinice de invadare a ggl limfatici, pe cand daca acestia apar invadati se face limfadenectomia de necesitate.
Principiile trat. chirurgical cu intentie de radicalitate:
- sa fie non-traumatica, cu diseminare redusa (scade recidiva, creste supravietuirea)
- operatie in vas inchis (ligaturare vene)
- extirparea leziunii in monobloc, nu bucata cu bucata
Este o chirurgie ampla, larga, adesea mutilanta si deseori sechelara, nefiind o metoda f.sigura de tratament (nici f.eficace).

Indicatiile chimioterapiei în tratamentul cancerului:

1. tratament paleativ cand celelalte metode esueaza (std IV)
2. tratamentul de consolidare a rezultatului obtinut prin alta terapie pt. evitarea recidivelor
3. tratamentul citostatic de reconvertire cînd o tumora avansata este redusa dimensional pt. a se putea interveni chirurgical
4. tratamentul adjuvant se face în stadiile initiale I si II, abordabile chirurgical
5. chimioterapia precoce intraperitoneala postoperatorie, folosita in cancerul ovarian in cazul unor leziuni peritoneale asociate sau dupa o
citoreductie tumorala paleativa, urmata de chimioterapie sistemica (dupa 72h de la operatie)