Sunteți pe pagina 1din 55

Sistemul salivar este format din trei aproximativ 1, 5-2, 5 g şi secretă o salivă mixtă,

perechi de glande salivare mari: parotide, predominant mucoasă, care este eliminată în
submandibulare şi sublingual şi din glande cavitatea orală prin intermediul canalului
salivare accesorii (mici). Bartholin sau printr-o multitudine de canale
Glanda parotidă îmbracă lateral şi Rivinius. Acestea se pot deschide direct în
posterior ramul mandibulei, fiind situată în loja cavitatea orală, în imediata vecinătate a
parotidiană. Cântăreşte aproximativ 15-30 g şi orificiului canalului Wharton, sau uneori pot
secretă salivă seroasă, care este eliminată în conflua în canalul Wharton.
cavitatea orală prin canalul Stenon, al cărui Glandele salivare accesorii au
orificiu de deschidere este situat la nivelul dimensiuni reduse şi sunt distribuite în
mucoasei jugale, în dreptul celui de-al doilea submucoasă întregii cavităţii orale, fiind
molar superior. Este delimitată superficial de o prezente şi în orofaringe şi chiar şi în treimea
capsulă fibroasă care reprezintă o parte superioară a esofagului. în general lipsesc de la
integrantă a sistemului musculo-aponevrotic nivelul fibromucoasei porţiunii anterioare a
superficial (SMAS), iar profund este situată pe palatului dur şi de la nivelul gingivomucoasei
muşchiul maseter. Nervul facial şi ramurile sale crestei alveolare. Sunt în număr de aproximativ
trec prin parenchimul glandular, delimitând 600-800. Secretă o salivă mucoasă, care este
arbitrar, din punct de vedere chirurgical, un lob eliminată local printr-un mic canal de excreţie,
superficial, suprafascial, şi un lob profund, şi care astfel formează o peliculă protectoare a
subfascial, care ocupă spaţiul prestilian. mucoasei orale. Glandele von Ebner, localizate
Glanda submandibulară este situată la nivelul papilelor circumvalate ale limbii,
inferior şi medial de corpul mandibulei, în loja elimină o secreţie seroasă, care conţine lipaza
omonimă. Cântăreşte aproximativ 10-15 g şi linguală şi care contribuie la formarea salivei.
secretă salivă mixtă, predominant seroasă, care Saliva secretată într-un interval de 24 de
este eliminată în cavitatea orală prin canalul ore este variabilă, între 700 şi 1500 cm3,
Wharton, care se deschide în planşeul bucal prezentând o variaţie circadiană, cu un minim
anterior. Este delimitată superficial de fascia nocturn, şi cu un maxim fiziologic în timpul
cervicală superficială, şi este separată de alimentaţiei, fiind însă influenţată calitativ şi
planşeul bucal prin m. milohioidian. cantitativ de multiple mecanisme reflexe (stimuli
Glanda sublinguală se localizează în olfactivi, gustativi, iritativi ai mucoasei bucale).
planşeul bucal, deasupra muşchiului Inervaţia reflexă are caracter vegetativ (prin
milohioidian. Are dimensiuni mici, cântărind intermediul ganglionului otic şi al celui

Tabelul 14. 1. Caracteristicile glandelor salivare.

Glanda Localizare, canal de Contribuţie la


Secreţie Inervaţie vegetativă
salivară excreţie C volumul salivar

retromandibular; ganglionul otic /n.


Parotidă seroasă ~ 25%
canalul Stenon glosofaringian
ganglionul
loja submandibulară;
Submandibulară mixtă submandibular/n. Vil ~ 70%
canalul Wharton
bis (Wrisberg)
planşeul bucal; ganglionul
Sublinguală canalul Bartholin sau canalele mucoasă submandibular/n. VII -5%
Rivinius bis (Wrisberg)
mucoasa orală şi a tractului
digestiv superior, cu excepţia
Glande salivare
fibromucoasei porţiunii seroasă - variabilă
accesorii
anterioare a palatului dur şi
gingivomucoasei alveolare
Glandele von minimă
papilele circumvalate linguale seroasă -
Ebner
submandibular), simpaticul inducând secreţia componentele sale enzimatice şi prin lubrifierea
de salivă vâscoasă, în cantitate redusă, în timp bolului alimentar; are rol în apărarea
ce parasimpaticul determinând induce secreţia antibacteriană, atât prin acţiunea mecanică de
de salivă seroasă, în cantitate crescută. De „spălare” a cavităţii orale, cât şi prin acţiunea
asemenea, există o multitudine de influenţe unor agenţii antibacterieni specifici: IgA
psihice care determină variaţii cantitative şi secretor, lactoferină, lactoperoxidază. Saliva
calitative ale secreţiei salivare, în limite constituie un sistem tampon pentru pH-ul
fiziologice. cavităţii orale, atât prin diluţia unor componente
Saliva este compusă din 98% apă, în timp acide sau bazice ingerate, cât şi prin
ce restul de 2% reprezintă electroliţi (sodiu, neutralizarea chimică a acestora. Totodată,
potasiu, calciu, magneziu, cloruri, bicarbonaţi, pelicula de salivă care tapetează mucoasa orală
fosfaţi), produşi organici (uree, aminoacizi, constituie un strat protector atât din punct de
glucoză), mucus (mucopolizaharide şi vedere chimic, cât şi termic. Prin conţinutul de
glicoproteine), compuşi antibacterieni (tiocianat, calciu şi fosfaţi, saliva este implicată în
IgA secretor), enzime (alfa-amilază, lizozim, lipază metabolismul smalţului dentar şi deci are un rol
linguală, lactoferină, lactoperoxidază etc.)3. cariopreventiv. Saliva dizolvă parţial o serie de
Saliva antrenează totodată celule rezultate în componente chimice ale alimentelor ingerate,
urma descuamării mucoasei orale, precum şi permiţând o mai bună şi uniformă stimulare a
numeroşi germeni bacterieni nespecifici care receptorilor gustativi. De asemenea, prin salivă
formează microbiocenoza cavităţii orale. Saliva se elimină o serie de substanţe endogene (uree,
are un pH neutru, între 5, 5 şi 7. creatinină, glucoză, corpi cetonici etc.), dar şi
Principalul rol al salivei este de lubrifiere substanţe exogene, în special unele
a mucoasei orale şi a tractului digestiv superior, medicamente şi compuşi toxici (mercur, plumb,
în acelaşi timp, contribuie la digestie prin bismut etc.).
Variante anatomice şi Glanda parotidă accesorie
malformaţii ale glandelor Glanda parotidă accesorie reprezintă un
salivare ţesut salivar heterotopic care poate avea sau nu
continuitate cu glanda parotidă, situându-se de­
Aplazia şi hipoplazia a lungul canalului Stenon.
Reprezintă o variantă anatomică destul de
glandelor salivare frecventă în populaţia generală.
Poate fi învelită de fascia m. maseter, sau
Aplazia(agenezia) sau hipoplazia poate fi situată superficial de planul buccinator
(hipogenezia) glandelor salivare reprezintă o în grosimea obrazului, uneori putând fi palpată
situaţie clinică extrem de rară, care constă în sub forma unui aparent nodul situat anterior de
absenţa sau dezvoltarea insuficientă a glandelor m. maseter.
salivare, unilateral sau excepţional bilateral. Excreţia salivei produse de acest ţesut se
Poate apărea ca anomalie izolată sau în face prin canalul Stenon.
contextul atrofiei hemifaciale (sindromul Parry- Are importanţă clinică prin faptul că poate
Romberg), a sindromului LADD (lacrimal- prezenta întreaga patologie a glandelor salivare,
auricular-dentar-digital), sau disostozei însă caracterele specifice legate de
mandibulo-faciale (sindromul Treacher-Collins)4. simptomatologie şi localizare pot ridica
Duce la instituirea unei hiposialii severe, probleme de diagnostic diferenţial şi tratament.
cu consecinţele acesteia: carioactivitate crescută,
senzaţie de arsură orală, infecţii orale, tulburări Dilataţiile congenitale sau
de gust.
Clinic se prezintă sub forma unui discret dobândite ale canalelor de
deficit de contur facial, dar diagnosticul se excreţie ale glandelor
stabileşte după examenul CT sau RMN.
Tratamentul are caracter simptomatic şi
salivare
vizează compensarea hiposialiei, precum şi
prevenţia complicaţiilor dentare. în rare cazuri pacienţii pot prezenta o
dilataţie marcată a canalului Stenon sau
Ţesut salivar heterotopic Wharton, cu un diametru al lumenului de până la
10 mm.
în rare cazuri se poate evidenţia prezenţa Aceasta poate avea caracter congenital
de ţesut salivar heterotopic (practic un sau poate fi secundară unor fenomene repetate
coriostom), fără continuitate cu o glandă de obstrucţie a excreţiei salivare.
salivară, situat fie în ţesuturile învecinate (spaţiu Afectarea poate fi unilaterală sau mai rar
suprafascial, grosimea obrazului), fie la distanţă: bilaterală (Fig. 14. 1).
limbă, mandibulă, canal tireoglos, ganglioni Această dilataţie favorizează într-o primă
limfatici, părţile moi ale urechii externe etc5. etapă staza salivară la nivelul canalului şi
Se prezintă clinic sub forma unui mic permite infectarea a canalului sau chiar a
nodul nedureros, total asimptomatic, care nu glandei prin pătrunderea retrogradă a
ridică probleme pacientului. germenilor din cavitatea orală.
în unele situaţii se poate asocia cu o
fistulă salivară la tegument.
Aceste ţesuturi salivare heterotopice
prezintă un potenţial crescut de transformare
tumorală benignă (în special tumoră mixtă,
chistadenolimfom), sau malignă (în special
carcinom mucoepidermoid).
în cazul în care sunt simptomatice sau
prezintă fistulă salivară, sunt necesare
extirparea şi fistulectomia.
Plăgile glandelor salivare şi
canalelor de excreţie ale
acestora
Patologia traumatică a glandelor salivare
afectează în special glanda parotidă, având în
vedere faptul că celelalte glande salivare mari
sunt mai puţin expuse traumatismelor, fiind
protejate de corpul mandibulei.
Gravitatea plăgilor regiunii parotideo-
maseterine este determinată de riscul de lezare
a structurilor conţinute de loja parotidiană şi
care traversează glanda: vasele lojii care sunt
expuse la secţionare traumatică (a. carotidă
externă, v. retromandibulară), n. facial, canalul
Stenon.
Există astfel riscul unor complicaţii
imediate, reprezentate de hemoragii importante,
pareza n. facial şi scurgerea de salivă din plagă.
Hemoragia poate fi externă, abundentă,
sau poate determina un hematom progresiv
intraparotidian.
în ambele situaţii se impune descoperirea
şi ligaturarea de urgenţă, la ambele capete, a
vaselor lezate.
în cazul secţionării traumatice a
trunchiului sau ramurilor n. facial, se indică,
acolo unde este posibil, neurorafia imediată. în
cazul în care post-traumatic lipseşte un segment
de nerv, se impune neuroplastia cu interpoziţia
de grefon nervos, cel mai frecvent utilizat fiind
n. sural. Intervenţiile de neurorafie sau
neuroplastie implică tehnici de microchirurgie.
întreruperea continuităţii canalului
Stenon necesită fie sutura acestuia după
descoperirea ambelor capete, fie repoziţionarea
trans-jugală a segmentului posterior al canalului
secţionat, astfel încât să se creeze premisele
unui drenaj oral al salivei (Fig. 14. 2).
în lipsa unui tratament imediat, sechelele
cele mai frecvente şi mai importante ale plăgilor
post-traumatice parotidiene sunt paralizia n.
facial şi fistula salivară.
Tratamentul tardiv al paraliziei post­
traumatice de n. facial constă, de asemenea, în
neurorafie sau neuroplastie cu grefon nervos
intermediar, în condiţiile izolării precise a
bonturilor nervoase restante şi a îndepărtării
neurinomului de bont, care să permită o
Figura 14. 2. Plăgile faciale cu întreruperea continuitate a fibrelor nervoase.
continuităţii canalului Stenon: a - sutura Fistula salivară reprezintă o sechelă
canalului; b - repoziţionarea trans-jugală a relativ frecventă a plăgilor regiunii parotideo-
canalului Stenon. maseterine şi constă în apariţia unei căi
anormale de scurgere a salivei. Tulburările secreţiei salivare i
Fistulele salivare se pot localiza atât în
dreptul parenchimului glandular, cât şi la nivelul
traiectului canalului Stenon.
Orificiul de deschidere a fistulei poate fi
Sialorea (ptialismul)
situat oral, la nivelul mucoasei jugale, caz în care Sialorea (sau ptialismul) reprezintă
nu determină tulburări funcţionale şi deci nu secreţia salivară excesivă, care se acumulează
necesită tratament. rapid în cavitatea orală, obligând pacientul la
De cele mai multe ori însă, fistula salivară deglutiţii repetate, fapt care induce o
se deschide la nivelul tegumentelor parotideo- suprasolicitare a musculaturii suprahioidiene,
maseterine sau geniene. în această situaţie, precum şi o discretă afectare a fonaţiei. în timpul
apare la nivelul tegumentului un orificiu fistulos somnului, atunci când reflexul de deglutiţie şi
punctiform, acoperit de o crustă sau de un tonusul muşchiului orbicular al gurii sunt
burjon cărnos. Uneori, fistula se poate situa în diminuate, se asociază cu fenomene de scurgere
plină cicatrice, fiind mascată de aceasta. Prin a salivei din cavitatea orală.
acest orificiu se scurge o cantitate variabilă de La examenul clinic se evidenţiază
salivă, mai crescută în timpul masticaţiei. acumularea rapidă de salivă în planşeul bucal. O
Trebuie menţionat faptul că aceste fistule apreciere obiectivă a creşterii fluxului salivar se
salivare nu au numai etiologie traumatică, ele poate face cu ajutorul testului cubului de zahăr:
putând avea şi alte cauze: intervenţii se pune sub limba pacientului un cub de zahăr
chirurgicale în regiunea parotideo-maseterină, de volum mediu, acesta închizând gura; în mod
infecţii specifice (TBC, lues, actinomicoză) sau normal cubul se îmbibă complet şi se dizolvă în
nespecifice ale regiunii, tumori maligne cu aproximativ 3 minute; la pacienţii cu
invazie tegumentară etc. hipersecreţie salivară, acest fenomen se
Fistulele salivare constituie leziuni produce mult mai rapid, chiar sub 1 minut.
permanente, care numai excepţional se închid Cel mai frecvent, sialoreea are drept cauză
spontan. Tratamentul acestora constă în iritaţia locală, oro-faringiană, care activează
extirparea chirurgicală a orificiului şi traiectului reflexul de salivaţie, prin stimulare senzitivă,
fistulos, consecutiv cu diminuarea sau transmisă pe calea n. trigemen. Astfel, prezenţa
suprimarea temporară a secreţiei salivare. la nivelul cavităţii orale a unor leziuni cum ar fi:
Excizia fistulei va fi urmată de sutura în mai stomatite, afte bucale, afecţiuni acute dento-
multe planuri, care să limiteze riscul refacerii parodontale, traumatisme, formaţiuni tumorale
traiectului fistulos. (în special formele maligne în stadii în care se
Diminuarea secreţiei salivare se va realiza asociază cu simptomatologie dureroasă) induc
în aceeaşi etapă, prin administrarea de hipersalivaţie reflexă. Odată cu înlăturarea
medicaţie anticolinergică, sau va viza factorului iritativ, secreţia salivară revine la
diminuarea reflexului salivar prin punerea în normal. în acelaşi context iritativ local, purtătorii
repaus a mandibulei (imobilizare intermaxilară), de proteze dentare mobile, incorect adaptate,
în plus, se recomandă devierea fluxului salivar sau cu care pacientul încă nu s-a obişnuit, vor
spre cavitatea orală, prin crearea unui orificiu la prezenta sialoree. Fenomenele de hipersalivaţie
nivelul mucoasei jugale şi introducerea unui tub sunt de asemenea asociate cu momentul erupţiei
de politen în grosimea obrazului şi fixat la dinţilor la copii. O serie de afecţiuni gastrice
mucoasă. însoţite de reflux gastro-esofagian persistent
Astfel, după formarea şi permanentizarea (spasme esofagiene, gastrită, ulcer gastric sau
traiectului de drenaj salivar spre cavitatea orală, duodenal, hernie hiatală, tumori maligne gastrice
tubul de politen se va suprima. în cazuri sau esofagiene) determină o hipersecreţie reflexă
extreme, în care, după aplicarea tratamentului, de salivă, care va constitui un sistem tampon
fistula salivară nu se închide, se poate recurge la pentru neutralizarea acidităţii conţinutului
parotidectomie totală de necesitate. gastric ajuns în oro-faringe. La pacienţii supuşi
radioterapiei în teritoriul oro-maxilo-facial, apare
o radiomucozită, care iniţial induce sialoree
reflexă prin mecanism iritativ. Pe parcurs, pe
măsura sclerozării glandelor salivare, la aceşti
pacienţi se va instala xerostomia persistentă.
Sialoreea se poate datora şi altor cauze, cu vor normaliza implicit şi secreţia salivară.
caracter general. Unele boli infecţioase se pot Pentru formele severe, persistente, se
însoţi de hipersecreţie salivară; dintre acestea, poate institui un tratament medicamentos.
este binecunoscută sialorea abundentă din rabie. Medicaţia anticolinergică (atropină şi derivaţi)
De asemenea, fenomene de sialoree sunt descrise reduce producţia de salivă, dar are efecte
în hipertiroidism, precum şi în insuficienţa renală secundare inacceptabile. Infiltraţiile trans-
cronică şi diabet, unde apar şi fenomene dermice cu scopolamină au o oarecare eficienţă,
supurative ale glandelor salivare (în special dar sunt contraindicate la copiii sub 10 ani.
parotide). Intoxicaţiile acute cu plumb, mercur, Pentru pacienţii cu control neuro-
crom, iod, precum şi cele medicamentoase cu muscular deficitar, s-au folosit diferite tehnici
săruri de litiu şi derivaţi de pilocarpină induc chirurgicale pentru combaterea sialoreei severe:
hipersalivaţie. La gravide apare uneori o • repoziţionarea canalelor Wharton sau Stenon,
hipersecreţie salivară, probabil pe fond hormonal, spre posterior, cu deschiderea acestora la
şi care dispare frecvent în ultima perioadă a nivelul istmului faringian, ceea ce va permite
sarcinii şi întotdeauna post-partum. deglutiţia mai uşoară a salivei şi astfel reducerea
Pe fond psihic, se descriu la unii pacienţi fenomenelor de incontinenţă salivară;
fenomene de sialoree acută, tranzitorie, în • ablaţia glandelor salivare (în special a
contextul unor stări de stress sau crize de panică. glandelor submandibulare);
Dimpotrivă, la alţi pacienţi, aceste stări de stress • neurectomia bilaterală a n. coarda timpanului,
se asociază cu xerostomie. Anumite afecţiuni cu care întrerupe căile eferente parasimpatice ale
componentă psihiatrică se asociază cu glandei parotide, reducând secreţia salivară;
hipersecreţie salivară cronică, pacienţii acuzând această intervenţie induce însă şi pierderea
disfagii cu senzaţie de „nod în gât” şi glosodinii. sensibilităţii gustative în cele 2/3 anterioare ale
Sialoreea de origine neurologică apare în limbii.
boala Parkinson, în sifilisul terţiar cu afectare în cazuri severe, s-a încercat inducerea
cerebrală, în anumite nevralgii faciale, în sclerozei glandelor salivare prin radioterapie în
encefalite, în cazul unor tumori situate la baza doze reduse, existând însă riscul major de
ventricului IV, în vecinătatea centrilor reflexului transformare malignă.
salivar. La copiii cu handicap psiho-motor,
Un tip particular de hipersalivaţie excesivă tratamentul logopedic poate îmbunătăţi
este sialorea paroxistică idiopatică. Se manifestă controlul neuro-muscular, dar ridică problema
prin episoade de sialoree marcată, de etiologie unei colaborări deficitare cu pacientul.
necunoscută, cu o durată de 2-5 minute. Se
asociază cu fenomene prodromale de greaţă
sau/şi durere epigastrică. Hiposialia
O falsă sialoree este reprezentată de Hiposialia reprezintă o diminuare a
incontinenţa salivară la pacienţii cu deficit secreţiei salivare, de etiologie diversă. Asialia
neuro-motor, aceasta putând fi sau nu asociată reprezintă lipsa totală a secreţiei salivare, care
cu o creştere reală a fluxului salivar. Principala se produce cu totul excepţional şi nu are caracter
cauză este de fapt o tulburare de deglutiţie, permanent.
asociată cu hipotonia musculaturii pereţilor Hiposialiile tranzitorii au de multe ori o
cavităţii orale. componentă psihologică, fiind induse de emoţii
Un caz particular este acela al pacienţilor sau stări de stress şi dispar odată cu înlăturarea
cu tumori maligne ale cavităţii orale, situate factorului psihogen. De asemenea, se pot instala
posterior, la care, pe lângă factorul iritativ hiposialii tranzitorii pe durata mai multor zile, la
determinat de tumoră, apar fenomene de pacienţii care prezintă dezechilibre hidro-
odinofagie marcată, care împiedică deglutiţia. elecrolitice (ingestie insuficientă de lichide,
hemoragii importante, stări febrile din infecţii
microbiene sau virale, afecţiuni digestive
Tratament asociate cu vomă sau diaree etc. ). Administrarea
pe termen scurt a unor medicamente, cum ar fi
Formele uşoare şi tranzitorii de sialoree antibiotice cu spectru larg, antihistaminice,
nu necesită niciun tratament. înlăturarea antidepresive pot induce fenomene de hiposialie
cauzelor iritative locale generatoare de sialoree tranzitorie. Hiposialiile tranzitorii nu necesită un
tratament specific, fiind necesară în principal o apare prin aplazia glandelor salivare.
bună hidratare şi igienă orală pentru Anumite afecţiuni neurologice pot
combaterea posibilelor complicaţii. determina în mod direct hiposialii: leziuni
Hiposialia persistentă, de lungă durată, bulbare, scleroze multiloculare, lezarea bazei
induce xerostomia. Aceasta are o componentă ventriculului IV. Unele afecţiuni psihiatrice,
subiectivă, reprezentată de senzaţia de induc fenomene de xerostomie, care au o
uscăciune a gurii, şi o componentă obiectivă, componentă accentuat subiectivă, pe lângă
concretizată prin modificări cronice evidente la efectele secundare ale medicaţiei specifice.
examenul clinic al cavităţii orale. Clinic, în contextul xerostomiei, pacienţii
Cauzele hiposialiilor persistente sunt prezintă o reducere a secreţiei salivare, precum
multiple, putând implica factori locali (fumatul, şi o creştere semnificativă a vâscozităţii
respiraţia orală), dar mai ales factori generali acesteia. Mucoasa orală are un aspect uscat şi
care ţin de administrarea cronică a unor clase de este de culoare roşie, fiind acoperită frecvent de
medicamente, afecţiuni neuro-psihice şi unele depozite candidozice albicioase. Faţa dorsală a
boli sistemice. limbii este fisurată şi prezintă o evidentă atrofie
Xerostomia este o manifestare clinică a papilelor filiforme („limbă depapilată”),
frecvent întâlnită la mai mult de 25% dintre dându-i un aspect lucios (Fig. 14. 3).
persoanele de vârsta a treia. în trecut se Se constată prezenţa ragadelor
considera că face parte din cortegiul comisurale şi a unei carioactivităţi crescute,
modificărilor fiziologice de la această vârstă, dar caracterizate în special prin carii de colet. La
în prezent există un consens legat de faptul că presiunea pe glandele salivare mari, se elimină
modificările de producţie a secreţiei salivare o cantitate redusă de secreţie salivară vâscoasă.
sunt minime odată cu înaintarea în vârstă. Examenul mucoasei palatine nu evidenţiază
Xerostomia la vârsta a treia este în fapt picături mici de salivă provenite din glandele
secundară medicaţiei cronice care se salivare accesorii, aşa cum se întâmplă în mod
administrează la aceşti pacienţi. normal. Determinarea pH-ului salivei cu ajutorul
Numeroase medicamente au ca efect secundar indicatorilor specifici indică o scădere a
xerostomia, incluzând mai mult de 60% dintre acestuia. Testul cubului de zahăr depăşeşte cu
cele mai frecvente 200 de substanţe mult 3 minute.
medicamentoase prescrise în lume. Severitatea Nu se poate stabili o corelaţie certă între
xerostomiei este legată atât de specificul aspectul clinic şi simptomatologia subiectivă a
medicaţiei, cât şi de dozele administrate. pacientului. Astfel, unii pacienţi se plâng de o
Principalele clase de substanţe medicamentoase senzaţie accentuată de uscăciune a gurii, fără a
implicate în apariţia xerostomiei sunt6: prezenta o reducere semnificativă a secreţiei
• antihistaminice (difenilhidramină, Clorfenira- salivare şi tabloul clinic specific. Dimpotrivă, alţi
mină); pacienţi prezintă semnele clinice obiective, dar
• decongestive (pseudoefedrine); fără a asocia acuze subiective.
• antidepresive (amitriptilină);
• antipsihotice (derivaţi de fenotiazină, halope-
ridol);
• antihipertensive (rezerpină, metil-DOPA, cloro-
tiazide, furosemid, metoprolol, blocanţi de
canale de calciu);
• anticolinergice (atropină, scopolamină).
O serie de boli sistemice afectează
glandele salivare, influenţând cantitatea şi
calitatea salivei: sindromul Sjogren, sarcoidoza,
SIDA, reacţiile imune de rejet de organ, diabetul
zaharat şi diabetul insipid.
O situaţie aparte este cea a pacienţilor la
care s-a practicat radioterapie în teritoriul oro-
maxilo-facial, având ca efect secundar fibrozarea
glandelor salivare, care duce la o xerostomie
severă şi persistentă. Extrem de rar hiposialia
Tratament Tulburări de cauză
Tratamentul xerostomiei este dificil şi obstructivă ale glandelor
adesea cu rezultate slabe. Tratamentul salivare
simptomatic constă în folosirea de salivă
artificială (pe bază de carboximetilceluloză). De Fenomenele obstructive ale glandelor
asemenea, medicul poate recomanda salivare induc cele mai frecvente afecţiuni ale
pacientului folosirea unor produse care acestora. Afectarea obstructivă cronică induce
stimulează secreţia salivară: citrice, bomboane sialadenita cronică şi atrofia progresivă a
fără zahăr, gumă de mestecat, alimente solide glandelor salivare mari, în timp la nivelul
etc. glandelor salivare accesorii poate avea ca efect
La pacienţii cu xerostomie legată strict de transformarea chistică a acestora.
medicaţia specifică, se poate încerca o abordare Cauza obstructivă cea mai frecventă este
multidisciplinară cu medicul care a prescris legată de dezvoltarea unui calcul salivar (sialolit)
medicaţia de fond, în sensul unei eventuale la nivelul canalului sau arborelui salivar al
reduceri a dozelor administrate sau a prescrierii glandei.
unor alte medicamente echivalente, dar cu Un alt mecanism este reprezentat de
efecte secundare mai reduse. fibrozarea porţiunii terminale a canalului sau/şi
în formele persistente, rezultate bune s­ a papilei canalului Stenon sau Wharton, pe
au obţinut prin administrarea sistemică de fondul unor microtraumatisme cronice locale. O
agonişti parasimpatomimetici, cum ar fi altă cauză mai rară este îngroşarea peretelui
pilocarpina în doze de 5-10 mg, de câte 3-4 ori canalului de excreţie cu îngustarea lumenului
pe zi. acestuia, prin epitelizare excesivă, favorizată de
Aceasta duce la creşterea semnificativă a infecţii retrograde din cavitatea orală.
fluxului salivar, dar are ca efect secundar
hipersudoraţia; alte efecte secundare
cunoscute, cum ar fi creşterea frecvenţei Sialolitiaza
cardiace sau hipertensiunea, sunt rareori Sialolitiaza (litiaza salivară) reprezintă
constatate. aproximativ jumătate din patologia glandelor
Ca alternativă, pot fi administraţi şi salivare şi este caracterizată prin formarea şi
derivaţi de acetilcolină. Atât pilocarpina, cât dezvoltarea de calculi la nivelul glandelor
derivaţii de acetilcolină au contraindicaţie salivare sau al canalelor de excreţie ale acestora.
absolută la pacienţii cu glaucom cu unghi închis. Apare cel mai frecvent în canalul Wharton sau
Având în vedere carioactivitatea glanda submandibulară (70-90% dintre cazuri),
secundară, se recomandă o bună dispensarizare mai rar în canalul Stenon sau glanda parotidă
stomatologică şi folosirea pe termen scurt, dar (5-10% dintre cazuri), şi cu totul excepţional la
repetată, a substanţelor ce conţin clorhexidină nivelul glandei sublingual sau al glandelor
şi fluoruri. salivare accesorii (sub 2% dintre cazuri). Are
Rezultate bune sunt obţinute prin caracter unilateral, fiind însă descrise şi cazuri
folosirea produselor de igienă orală (paste de de afectare bilaterală7.
dinţi, ape de gură) care conţin lactoperoxidază, Litiaza salivară poate apărea la orice
lizozim sau lactoferină. vârstă, cel mai frecvent afectează pacienţii între
Combaterea candidozei orale consecutive 30 şi 60 de ani, preponderent de sex masculin,
xerostomiei se poate face prin administrarea dar poate fi întâlnită şi la copii. De cele mai
locală de colutorii ce conţin substanţe multe ori, afecţiunea evoluează latent, practic
antifungice, sau, în forme severe, prin asimptomatic, o mare parte dintre calculii
prescrierea unei medicaţii antifungice generale. salivari fiind expulzaţi spontan, pe căile de
excreţie ale salivei.
Alteori poate fi descoperită întâmplător,
în urma unui examen radiologic
(ortopantomogramă, craniu de faţă, radiografii
pentru coloana cervicală etc. ), pe care se
evidenţiază prezenţa unui calcul radioopac (Fig.
14. 4, 14. 5, 14. 6). ’
Tabelul 7. 2. Frecvenţa localizărilor calculilor salivari.
____________________________________Glanda submandibulară Glanda parotidă
Arborele salivar intraparenchimatos 9% 23%
Bazinet 57% 13%
Canalul Wharton/Stenon 36% 64%
Calculii salivari sunt formaţi din fosfaţi, Litiaza glandei submandibulare
carbonaţi sau/şi oxalaţi de calciu, care se depun
progresiv în jurul unui nucleu central organic, Aşa cum am arătat, interesarea litiazică a
format din mucină, celule epiteliale descuamate glandei submandibulare şi canalului Wharton
şi microorganisme. este de departe cea mai frecventă, fapt datorat
Sub influenţa diverşilor factori favorizanţi locali mai multor particularităţi:
(septicitatea cavităţii orale, fumatul, tartrul
dentar, microtraumatisme locale, pătrunderea (1) secreţia salivară este bogată în mucus,
de corpi străini în canalele excretorii) şi pe favorizând catarul litogen şi precipitarea
fondul unor factori generali incomplet elucidaţi, fosfaţilor şi carbonaţilor de calciu;
se produc, pe cale reflexă, tulburări funcţionale
ale secreţiei salivare, cu modificări ale (2) poziţia anatomică declivă a glandei şi
chimismului şi echilibrului coloido-mineral al caracterul antigravitaţional al excreţiei salivare,
salivei. fapt ce predispune la fenomene de stază
Concomitent, apar şi tulburări în dinamica salivară;
fluxului salivar, cu încetinirea acestuia, creându-
se condiţii favorabile depunerii sărurilor (3) canalul Wharton, deşi este aproape la fel de
minerale. Apare astfel un fenomen denumit de lung ca şi canalul Stenon, prezintă pe traiectul
Valerian Popescui8 „catar litogen”, care constă în său două curburi anatomice, una la nivelul
de fapt în formarea nucleului organic central, pe marginii posterioare a m. milohioidian şi alta la
care se depun, prin precipitare, sărurile minerale locul unde „ia la braţ” n. lingual;
conţinute în salivă.
Microcalculii iniţiali se formează probabil în (4) orificiul de deschidere al papilei canalului
acinii salivari, în zone de stază salivară şi apoi Wharton este mai îngust decât cel al canalului
migrează în canalele salivare, crescând treptat Stenon.
în volum, pe măsura depunerii materialului
anorganic. Un calcul unic, situat în canal în poziţie
Majoritatea microcalculilor sunt antrenaţi de distală, în apropierea papilei de excreţie, va
fluxul salivar şi eliminaţi, dar uneori aceştia determina frecvent manifestări clinice pe fondul
rămân în arborele salivar, cresc progresiv în fenomenului de retenţie mecanică, în timp ce un
dimensiuni şi pot predispune la obstrucţie calcul situat proximal în canal, sau
mecanică. intraglandular, va provoca fenomene în special
Calculii salivari de dimensiuni semnificative se inflamatorii şi va favoriza infectarea glandei.
pot localiza în glanda salivară, la nivelul Porţiunea canalului salivar situată înapoia
bazinetului sau de-a lungul canalului de calculului se dilată şi apare inflamaţia epiteliului
excreţie. Un studiu clinic9 prezintă valori canalicular (sialodochită). în contextul în care
orientative privind frecvenţa diferitelor localizări inflamaţia se extinde în părţile moi adiacente
ale calculilor salivari (Tabelul 7. 2). canalului, apar fenomene suplimentare de
Calculii intracanaliculari sunt ovoidali, periwhartonită sau peristenonită.
fuziformi, adesea cu un şanţ longitudinal format în glanda salivară se produce edem
prin scurgerea salivei. Calculii intraglandulari au interstiţial, dilatarea şi inflamaţia acinilor, cu
formă sferoidală, neregulată. instalarea unei sialadenite litiazice acute, dar de
Indiferent de localizare, sunt de obicei de cele mai multe ori a unei sialadenite litiazice
culoare gălbuie, cu suprafaţă rugoasă; pe cronice cu evoluţie spre atrofia sau sclerozarea
secţiune pot avea aspect omogen sau o structură progresivă a glandei.
lamelară concentrică. Sialolitiaza are o perioadă de latenţă
Variază dimensional de la mai puţin de 1 îndelungată, fiind pacienţi care elimină spontan
mm, până la câţiva centimetri. calculi de mici dimensiuni, uneori nefiind
conştienţi de existenţa bolii.
După această perioadă de latenţă, sialolitiaza Concomitent şi rapid se produce tumefacţia
se manifestă clinic prin una sau mai multe regiunii submandibulare, care uneori este
dintre formele clinice descrise clasic de Dan voluminoasă, bine delimitată. Pacientul
Theodorescu10 sub numele de triadă salivară: sesizează o tensiune a regiunii submandibulare,
colica, abcesul şi „tumora” salivară. uscăciunea gurii şi diminuarea percepţiei
gustative. Durerea cedează rapid, în schimb
Colica salivară apare prin blocarea de tumefacţia se remite treptat, în timp de 30 min
moment, dar totală, a fluxului salivar. Acest - 2-3 ore. în acest interval, la un moment dat,
fenomen apare atunci când calculul migrează pacientul relatează evacuarea bruscă a unui val
de-a lungul canalului şi se „blochează” către de salivă, percepută datorită gustului sărat al
extremitatea distală a acestuia. Calculul este acesteia. Colica salivară se va repeta cel mai
antrenat de secreţia salivară declanşată în probabil şi la mesele următoare, în rare situaţii
timpul meselor sau în contextul activării producându-se expulzia spontană a calculului
reflexului salivar, de exemplu prin stimuli (Fig. 14. 7).
olfactivi. Clinic, după Dan Theodorescu, colica „Hernia” salivară corespunde unui blocaj
salivară se manifestă prin două simptome momentan, dar parţial, al secreţiei salivare. în
principale: criza dureroasă şi „tumora salivară timpul meselor apare o tumefiere a regiunii
fantomă”. Durerea apare brusc, în legătură cu submandibulare, tranzitorie, însoţită de o
orarul meselor şi este uneori violentă, fiind discretă jenă dureroasă la nivelul planşeului
localizată în planşeul bucal şi la nivelul limbii, bucal, fenomene care dispar odată cu încetarea
cu iradiere către ureche, articulaţia temporo- stimulării secreţiei salivare.
mandibulară şi regiunea latero-cervicală.
Abcesul salivar este de cele mai multe ori intraglandular, se produce iniţial o supuraţie
urmarea (complicaţia) fenomenelor mecanice strict a glandei submandibulare (abcesul salivar),
retentive care au determinat colica salivară, sau care nu depăşeşte capsula glandulară. Astfel,
se poate instala de la început, datorită unei presiunea pe glandă este dureroasă şi duce la
infecţii supraadăugate, pe fondul unei staze eliminarea unei cantităţi semnificative de puroi,
salivare oligosimptomatice. semnele clinice orale şi cervico-faciale fiind mai
Dacă calculul este situat pe canalul estompate decât în abcesul de lojă
Wharton, deasupra m. milohioidian, infecţia submandibulară. în evoluţie, supuraţia
determină o whartonită, care se complică rapid depăşeşte capsula glandulară şi se extinde în
cu periwhartonită şi apoi cu abces de lojă întreaga lojă, ducând la formarea unui abces de
sublinguală. Acesta se manifestă clinic prin lojă submandibulară (Fig. 14. 8).
apariţia unor dureri intense, lancinante, localizate
sublingual unilateral, cu iradiere spre ureche. „Tumora salivară” reprezintă în fapt o
Pacientul prezintă sialoree reflexă, jenă dureroasă sialadenită cronică, fiind rezultatul unor episoade
în mişcările limbii, edem accentuat al regiunii supurative acute repetate ale glandei, sau al
sublinguale, cu apariţia tumefacţiei în „creastă de infecţiilor cronice cu evoluţie îndelungată, pe
cocoş” a hemiplanşeului bucal afectat. Canalul fondul fenomenelor de litiază şi stază salivară.
Wharton este îngroşat, iar prin Ostiumul Semnele clinice subiective sunt absente sau
edemaţiat se elimină puroi. Nu apare trismusul şi reduse. Obiectiv, glanda este mărită de volum,
nu există nicio legătură între tumefacţia indurată, neregulată, cu aspect pseudotumoral.
sublinguală şi faţa internă a mandibulei, Ostiumul este proeminent, întredeschis,
eliminându-se astfel o cauză dentară. eliminându-se câteva picături de secreţie muco-
Dacă calculul este situat în porţiunea purulentă la presiunea pe glandă (Fig. 14. 9).
submilohioidiană a canalului Wharton, sau
Litiaza parotidiană jugală circumscrisă, de mici dimensiuni, discret
dureroasă, înconjurată un halou inflamator, la
Litiaza parotidiană este mai rar întâlnită, presiune eliminându-se o picătură de puroi.
fapt datorat pe de o parte caracterului seros al Radiografia cu film oral evidenţiază uneori un
salivei secretate şi pe de altă parte mic calcul, care poate fi eliminat spontan, la
particularităţilor anatomice ale canalului presiunea pe glanda accesorie, sau printr-o mică
Stenon, care are un traiect liniar şi un orificiu de incizie, sub anestezie locală.
deschidere mai larg decât al canatului Wharton.
Pe de altă parte, prin poziţia sa, papila canalului Diagnosticul sialolitiazei
Stenon este mai puţin expusă germenilor
cavităţii orale, care stagnează în mare măsură în Diagnosticul sialolitiazei se stabileşte pe
planşeul bucal. baza examenului clinic şi investigaţiilor imagistice,
Calculul este situat de obicei pe canalul în afara tabloului clinic clasic, sugestiv pentru
Stenon şi mai rar intraglandular. Este de obicei sialolitiază, este necesară palparea bimanuală a
unic, de dimensiuni mici şi cu aspect planşeului bucal sau respectiv a grosimii
„coraliform”. Perioada de latenţă a litiazei obrazului, pentru identificarea calculilor localizaţi
parotidiene este mai îndelungată, tabloul clinic la nivelul canalului Wharton sau Stenon. în acelaşi
este mai puţin caracteristic, iar colicile salivare timp, se percepe traseul indurat al canalului, iar
sunt mai rare. Fenomenele supurative sunt prin presiunea pe glandă se elimină la nivelul
estompate, infecţia supraadăugată determinând ostiumului congestionat o salivă modificată, sau
stenonită, cu o simptomatologie redusă, chiar purulentă. Un calcul situat în parenchimul
caracterizată prin îngroşarea canalului Stenon şi glandular nu poate fi evidenţiat prin palpare, cu
congestia papilei, prin care se elimină o salivă excepţia unor calculi parotidieni situaţi superficial,
tulbure sau chiar purulentă la presiunea pe imediat sub tegument.
glandă, iar în evoluţie fenomenele de
peristenonită se pot însoţi de o celulită geniană, Investigaţii imagistice
în cele din urmă glanda se infectează retrograd,
cu instalarea unei parotidite acute supurate, Radiografia simplă. Pentru calculii situaţi
care de cele mai multe ori nu va evolua spre în canalul Wharton sau glanda sublinguală, se
abces de lojă parotidiană. utilizează radiografia de planşeu bucal, cu film
De cele mai multe ori, litiaza parotidiană oral ocluzal.
are simptomatologia unei parotidite cronice Pentru calculii situaţi în glanda
recurente, care va evolua pe termen lung spre o submandibulară, se recomandă ortopan­
parotidită cronică scleroasă, cu tabloul clinic de tomogramă (are dezavantajul suprapunerii
„tumoră salivară”. corpului mandibular care poate masca prezenţa
calculului), radiografia de mandibulă „defilată”
sau radiografia de craniu de profil (Fig. 14. 10).
Litiaza glandei sublinguale Pentru calculii situaţi pe canalul Stenon, se
foloseşte o radiografie cu film oral vestibular,
Este foarte rară şi se confundă sau se plasat între mucoasa jugală şi arcadele dentare,
suprapune cu fenomenele de periwhartonită. permiţând astfel vizualizarea a 2/3 anterioare ale
Diagnosticul diferenţial între acestea se face prin canalului Stenon. Pentru calculii situaţi în
faptul că nu este prezentă afectarea glandei porţiunea posterioară a canalului Stenon sau
submandibulare. Poate determina supuraţii intraparotidian, este indicată radiografia de
localizate ale glandei sublingual, care uneori craniu de faţă (care scoate în afara planului osos
evoluează spre abces de lojă sublinguală. glanda parotidă şi eventualul calcul) sau
radiografia de glandă parotidă (cu dezavantajul
suprapunerii osoase care poate masca prezenţa
Litiaza glandelor salivare calculului).
Pe radiografie, calculii se evidenţiază ca o
accesorii radioopacitate rotundă, ovalară sau fuziformă,
Litiazele glandelor salivare accesorii sunt situată în părţile moi, a cărei intensitate depinde
excepţionale. în funcţie de localizare, se de compoziţia chimică a calculului. Trebuie avut
caracterizează printr-o tumefiere labială sau în vedere faptul că un calcul format mai recent
Figura 14. 10. Evidenţierea calculilor radioopaci ai glandei submandibulare:
a - pe ortopantomogramă; b - pe radiografie tip „mandibulă defilată”, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Figura 14. 11. Sialografie care Figura 14. 12. Ecografie parotidiană care
evidenţiază prezenţa unui calcul salivar pe evidenţiază prezenţa unui calcul în glandă,
canalul Stenon. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

este radiotransparent şi nu se poate evidenţia Ultrasonografia (ecografia) permite


radiologic. Acest neajuns poate fi compensat evidenţierea calculilor salivari, atât de la nivelul
prin realizarea unei radiografii cu regim de raze canalului, cât şi al glandei, dar şi a modificărilor
şi expunere specifice pentru părţile moi. O altă structurale ale parenchimului glandular.
posibilitate este evidenţierea în mod indirect a Depistarea calculilor de dimensiuni mici, chiar de
poziţiei unui calcul radiotransparent prin 1, 5 mm, este posibilă în 99, 5% dintre cazuri, prin
sialografie. utilizarea ultrasunetelor B-mode (7, 5 MHz)11.
Ultrasonografia are o tot mai mare importanţă în
Sialografia este o radiografie a glandei diagnosticul sialolitiazei, fiind o metodă de
salivare şi canalului salivar, în care s-a introdus investigaţii simplă, eficientă, neinvazivă, care nu
substanţă de contrast. Este utilă în depistarea necesită utilizarea substanţelor de contrast, nu
calculilor transparenţi situaţi în canal sau în iradiază pacientul şi nu implică costuri ridicate
parenchimul glandular. Calculul radiotransparent (Fig. 14. 12).
apare astfel sub formă de „lacună sialografică”,
cu întreruperea traseului substanţei de contrast Scintintigrafia funcţională. După
pe o zonă de dimensiunile calculului. în acelaşi injectarea intravenoasă de techneţiu-99, se
timp, sialografia poate aduce informaţii utile evaluează rata de eliminare a trasorului
despre starea parenchimului glandular, indirect radioactiv de la nivelul glandelor salivare, în
prin imaginea arborelui canalicular. Sialografia condiţiile stimulării secreţiei salivare cu ajutorul
se foloseşte mai frecvent la glanda parotidă, citricelor, gumei de mestecat etc. Scăderea ratei
deoarece pentru glanda submandibulară ridică de eliminare a trasorului radioactiv poate
dificultăţi de tehnică în injectarea substanţei de reprezenta un semn de obstrucţie.
contrast (Fig. 14. 11).
Endoscopia intracanaliculară este o Ablaţia chirurgicală a calculului situat în
metodă diagnostică modernă de identificare a canalul Wharton sau Stenon se va realiza în
calculilor canaliculari şi intraglandulari. condiţiile în care modificările glandulare sunt
apreciate ca reversibile. Intervenţia se practică
CT sau RMN sunt rareori necesare în de cele mai multe ori sub anestezie locală, prin
contextul sialolitiazei, fiind de cele mai multe ori abord oral, cu incizia papilei (papilotomie) sau
indicate în patologia tumorală a glandelor a canalului (dochotomie) şi îndepărtarea
salivare. Cu toate acestea, valoarea diagnostică calculului. în general, plaga rezultată se lasă
a acestor metode imagistice este incontestabilă deschisă, urmând să se vindece per secundam
(Fig. 14. 13). (Fig. 14. 14, 7. 15).
Acest tip de intervenţie presupune însă o
serie de riscuri, cum ar fi lezarea n. lingual mai
ales în localizările posterioare ale calculului la
nivelul canalului Wharton, sau posibilitatea
apariţiei stricturilor cicatriceale după ablaţia unui
calcul situat în canalul Stenon. Din acest motiv,
nu se recomandă incizia extinsă a canalului
Stenon, care predispune la cicatrici stenozante.

Fragmentarea calculului prin litotriţie ex­


ternă (extracorporală) se bazează pe administrarea
externă de pulsaţii ultrasonice de mare intensitate,
focalizate la nivelul calculului. Identificarea precisă
a poziţiei calculului se realizează prin ecografie
preterapeutică, iar administrarea undelor de şoc se
face cu aparate piezoelectrice sau electro­
magnetice. Metoda se aplică sub anestezie locală,
excepţie făcând copiii sub vârsta de 10 ani, la care
este necesară anestezia generală. Litotriţia
extracorporală va începe prin administrarea unor
unde de şoc de intensitate minimă, care va creşte
progresiv până când calculul se va fragmenta în
reziduuri mai mici de 1, 5 mm, care pot fi eliminate
Tratament spontan prin Ostiumul canalicular. Se va repeta
controlul ecografic la o oră după aplicarea
Tratamentul sialolitiazei are ca obiectiv tratamentului şi în ziua următoare. De asemenea,
principal îndepărtarea factorului obstructiv se va realiza o audiogramă înainte şi după aplicarea
reprezentat de calcul şi uneori, ca obiectiv tratamentului, pentru a stabili eventuala afectare
secundar, tratamentul leziunilor glandulare a auzului. Dacă simptomatologia litiazică persistă,
induse de obstrucţia fluxului salivar. Metodele sau dacă examenul ecografic relevă prezenţa unor
de tratament vor fi adaptate în funcţie de reziduuri ce nu se pot elimina, se repetă procedura
localizarea, dimensiunile şi numărul calculilor, a doua sau a treia oară, până la dispariţia
şi de asemenea de stadiul evolutiv al bolii. simptomelor. Uneori este necesară asocierea
litotriţiei externe cu ablaţia chirurgicală
Eliminarea calculului prin metode (papilotomia sau dochotomia) sau endoscopică a
nechirurgicale constă în favorizarea deplasării fragmentelor, atunci când acestea nu se elimină
acestuia de-a lungul canalului şi eliminarea sa, prin spontan. Litotriţia extracorporală este
masaj local. Stimularea secreţiei salivare prin contraindicată în inflamaţiile acute ale glandei sau
consumul de citrice, gumă de mestecat etc., tulburări de hemostază.
administrarea de agonişti parasimpatomimetici
(pilocarpină, tinctură de jaborandi etc), cateterismul Fragmentarea calculului prin LASER-
dilatator repetat al canalului şi instilaţii cu ser litotriţie intracanaliculară (intracorporală) constă
fiziologic, toate acestea reprezintă metode care în explorarea endoscopică a canalului salivar şi
cresc şansele eliminării calcului. fragmentarea calculului cu ajutorul LASER-ului.
Figura 14. 14. Reprezentarea schematică
a ablaţiei unui calcul situat pe canalul
Wharton, prin dochotomie.

Figura 14. 15. Evidenţierea şi ablaţia unui


calcul de pe canalul Wharton, prin papilotomie.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucuir)

Este o metodă de tratament cu rată crescută de sub 3 mm pe canalul Stenon. Este necesară
succes, neinvazivă şi care supune pacientul unui inserarea temporară a unui stent, pentru a mări
stress minim. Dezavantajul major al acestei şi menţine calibrul duetului. Pentru calculi de
metode îl constituie costurile ridicate, nu numai dimensiuni mai mari, este necesară în prealabil
de natură financiară, dar şi din punctul de litotriţia intracorporală sau extracorporală. Rata
vedere al timpului şi al personalului implicat. de succes a acestei metode este de peste 80%. 12
Sialoendoscopia intervenţională reprezintă o Ablaţia calculului pe cale endoscopică sau
metodă de cateterizare endoscopică a canalului prin metode de sialolitotriţie reprezintă
salivar, urmată de introducerea unui dispozitiv alternative la intervenţia chirurgicală, dar în
special de extragere a acestuia (wire baskei), sub prezent este practicată într-un număr limitat de
direct control vizual endoscopic. Este indicată centre de specialitate şi nu-l feresc pe pacient
pentru calculi sub 4 mm pe canalul Wharton sau de recidive.
Figura 14. 16. Reprezentarea schematică a
intervenţiei de submaxilectomie în contextul
litiazei glandei submandibulare.

Figura 14. 17. Submaxilectomie bilaterală la o pacientă cu litiază submandibulară bilaterală


- aspectul pieselor operatorii cu evidenţierea calculilor salivari, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Submaxilectomia (ablaţia glandei Principii de tratament în litiaza
submandibulare şi a prelungirii sale anterioare) submandibulară
este necesară atunci când calculul este situat
intraglandular, atunci când există calculi în funcţie de dimensiunea şi localizarea
multipli, când recidivele sunt frecvente şi când calculilor, sunt utile următoarele indicaţii10:
glanda prezintă transformări ireversibile (stadiul
de „tumoră salivară”). (1) calculii care se pot palpa în planşeul bucal,
Intervenţia se realizează sub anestezie situaţi pe canalul Wharton sau chiar în bazinet,
generală, prin abord cutanat submandibular, trebuie înlăturaţi chirurgical (papilotomie sau
vizând îndepărtarea ţesutului glandular şi dochotomie);
implicit a calculilor salivari. Intraoperator există (2) calculii care nu se pot palpa în planşeul
riscul lezării ramului marginal mandibular din n. bucal, cu dimensiuni de până la 8 mm, situaţi în
facial, precum şi a n. lingual, care este în relaţie bazinet sau intraglandular, au indicaţie de
anatomică directă cu canalul Wharton (Fig. litotriţie extracorporală;
14. 16, 7. 17).
(3) calculii cu dimensiuni mai mari de 8 mm,
Parotidectomia superficială este indicată situaţi în bazinet sau intraglandular, prezenţa
cu totul excepţional, atunci când calculul se de calculi multipli (mai mult de 2), sau eşecul
localizează intraglandular, în lobul superficial. litotriţiei indică submaxilectomia.
Intervenţia chirurgicală la nivelul unor ţesuturi
fibrozate prin sialadenită cronică prezintă un risc
Principii de tratament în litiaza
crescut de lezare a n. facial.
Pentru calculii situaţi în lobul profund parotidiană
parotidian, nu se practică parotidectomia totală, în funcţie de dimensiunea şi localizarea
ci se încearcă ligatură canalului Stenon, având calculilor parotidieni, sunt utile următoarele
ca obiectiv inducerea atrofiei glandei. indicaţii10:
Totuşi, această metodă duce de cele mai
multe ori la continuarea sau reapariţia ulterioară (1) îndepărtarea calculilor localizaţi la nivelul
a simptomatologiei obstructive (Fig. 14. 18). canalului Stenon sau glandei parotide trebuie
Metodele de ablaţie chirurgicală sau de făcută principial prin tratament conservator
litotriţie vor fi aplicate întotdeauna după (masajul glandei, stimularea secreţiei salivare);
remiterea unui episod acut inflamator sau
infecţios. în contextul unui astfel de episod, se (2) se recomandă prudenţă în abordarea
vor administra pe cale generală antibiotice chirurgicală a calculului situat pe canalul Stenon
((3-lactamine + metronidazol, macrolide sau prin papilotomie sau dochotomie, datorită
lincomicine) şi antiinflamatorii. riscului de stenoză cicatriceală;
La pacienţii cu episoade acute de
obstrucţie salivară (colică salivară) se pot (3) tratamentul de elecţie în cazul calculilor
administra inhibitori parasimpatic! cu efect situaţi la nivelul canalului Stenon este cel
spasmolitic. endoscopic, în timp ce pentru calculii situaţi în
De asemenea, practicarea intervenţiilor parenchimul glandular, tratamentul de elecţie
chirurgicale sau de litotriţie presupune este litotriţia extracorporală, care poate fi
antibioprofilaxie. repetată până la fragmentarea şi îndepărtarea
completă a calculului;

(4) parotidectomia se practică în mod cu totul


excepţional, atunci când există calculi multipli
(mai mult de 3), situaţi intraglandular, sau după
eşecul litotriţiei extracorporale; utilizarea
metodelor de tratament conservatoare a redus
numărul parotidectomiilor în cazul sialolitiazei
parotidiene la mai puţin de 5%.
Stenoza şi strictura canalelor Infecţiile glandelor salivare
de excreţie ale glandelor Orice diminuare a fluxului salivar şi orice
salivare obstacol în eliminarea salivei favorizează
apariţia infecţiei pe cale retrogradă, ascendentă,
Ingustarea calibrutui papilei canalului de la nivelul cavităţii orale, infecţia interesând
salivar prin fibroză este de cele mai multe ori glanda (sialadenită) sau/şi canalul de excreţie
cauzată de microtraumatisme cronice locale, (sialodochită). în unele cazuri, infecţia se
induse de dinţii din vecinătate care prezintă transmite la glandele salivare pe cale
margini ascuţite, obturaţii incorecte, ocluzie hematogenă sau se extinde de la un proces
anormală a unor lucrări protetice dentare fixe sau infecţios din vecinătate. La nou-născuţi şi mai
mobile care duc la muşcarea obrazului. ales la cei prematuri, imaturitatea sistemului
Uneori bracket-urile unui aparat ortodonţie salivar favorizează apariţia de submaxilite sau
pot produce o iritaţie locală a papilei canalului parotidite retrograde. îngrijirile medicale
Stenon. neonatale şi antibioterapia fac ca această
O proteză mobilă mandibulară incorect patologie să se remită în totalitate.
extinsă lingual sau adaptată deficitar la câmpul
protetic va determina obstrucţia unilaterală sau
bilaterală a papilei canalului Wharton, cu apariţia
Sialadenite virale
fenomenelor de stază salivară la nivelul glandei Sialadenitele virale sunt determinate de
submandibulare, unilateral sau bilateral13. boli infecţioase acute, contagioase. Numeroase
Strictura canalului salivar poate apărea tulpini virale pot fi implicate în parotidita
prin fenomene de contracţie a ţesuturilor după epidemică: paramixovirusuri (virusul urlian),
plăgi traumatice sau chirurgicale. influenzae şi parainfluenzae, citomegalovirusuri,
De asemenea, poate fi rezultatul Epstein-Barr sau Coxsackie. Parotiditele virale
vindecării fibroase a unei ulceraţii a canalului în sunt dominate de parotidita epidemică urliană
apropierea unui calcul. (oreion), toate celelalte infecţii virale prezentând
Tratamentul constă în îndepărtarea un tablou clinic similar, fiind confundate frecvent
factorului traumatic local (acolo unde este cazul) cu oreionul.
şi dilatarea prin canulare graduală a canalului. Oreionul este o boală contagioasă a
De cele mai multe ori este necesară copilăriei, transmiterea făcându-se pe cale
intervenţia chirurgicală, care constă în aeriană, prin picături de salivă infectată, urmând
papilotomie, sau crearea unei noi deschideri a o perioadă de incubaţie de 14-21 de zile.
canalului salivar, proximal de strictură (este Este caracterizată clinic printr-o parotidită
necesară repoziţionarea prin sutură a pereţilor bilaterală nesupurată. Există şi forme cu caracter
canalului la mucoasa orală). unilateral, precum şi localizări submandibulare
şi sublingual, creând confuzii de diagnostic.
Apare la copiii la care nu s-a făcut imunizarea
Transformarea chistică (vaccinarea) specifică. Apare mai rar la vârsta
adultă, unde evoluţia este mai severă,
a glandelor sublinguale complicându-se cu orhită sau prostatită la
sau accesorii bărbaţi (25% dintre cazuri) - existând riscul de
sterilitate, sau ovarită la femei (extrem de rar) şi
Obstrucţia cronică a canalelor de excreţie chiar pancreatită sau meningită.
ale glandelor sublingual sau ale celor accesorii Copilul afectat de oreion va prezenta o
poate determina transformarea chistică a stare generală alterată, febrilă sau subfebrilă.
acestora ca urmare a retenţionării salivei. Apare o mărire de volum a glandelor parotide,
Sunt descrise chisturile de extravazare care sunt discret dureroase la palpare şi se
(mucocel) şi chisturile de retenţie (ranulă, asociază o jenă locală în actele masticatorii. De
sialochist), care au fost descrise în capitolul multe ori, şi glandele submandibulare sunt
„Chisturi şi tumori benigne ale părţilor moi orale discret mărite de volum şi dureroase. Papila
şi cervico-faciale”. canalului Stenon este tumefiată, eritematoasă.
Presiunea pe glandă duce la evacuarea de salivă
nemodificată.
Oreionul are caracter autolimitant, care favorizează pătrunderea germenilor şi
evoluând pe o perioadă de aproximativ două dezvoltarea coloniilor bacteriene. Alterarea fluxului
săptămâni, după care pacientul dobândeşte o salivar poate fi indus şi ca efect secundar al
imunitate permanentă la boală. anumitor medicamente (parasimatolitice,
Diagnosticul se stabileşte în general pe antihipertensive, antidepresive triciclice, diuretice,
baza tabloului clinic. Investigaţiile de laborator antihistaminice etc. ), care predispun de asemenea
au caracter orientativ, indicând o limfocitoză la apariţia sialadenitelor bacteriene. în plus, este
marcată (dar cu seria albă nemodificată cunoscută parotidita supurată la pacienţii taraţi
numeric) şi uneori cu o creştere a amilazei serice (imunodeprimaţi, cu insuficienţă renală cronică
de cauză parotidiană. în cazuri rare este severă, diabetici decompensaţi, pacienţi în faze
necesară izolarea paramixovirusului din salivă, terminale) sau după intervenţii chirurgicale majore.
în scop diagnostic. O parotidită sau o submaxilită nespecifică
Având în vedere caracterul autolimitant al prin infectare hematogenă are caracter absolut
bolii, nu este necesar decât un tratament excepţional, fiind apanajul infecţiilor bacteriene
simptomatic (antipiretic, antiinflamator) şi de specifice.
susţinere (hidratare, vitaminoterapie). Formele în majoritatea cazurilor, flora bacteriană
cu complicaţii la nivelul altor organe necesită nespecifică implicată în apariţia sialadenitelor
tratamente specifice. nespecifice este reprezentată în principal de specii
Local, infecţia virală se poate complica cu de Staphylococcus aureus, la care se asociază
o infecţie bacteriană nespecifică supraadăugată, streptococi, pneumococi, microorganisme gram-
cu evoluţia spre parotidită acută supurată, negative oportuniste (Escherichia coli, Haemo­
uneori bilaterală. philus influenzae, Klebsiella, Proteus etc. )14.
Sialadenita bacteriană nespecifică
Sialadenite bacteriene afectează mai frecvent glanda parotidă, având
în general caracter unilateral. Din punct de
nespecifice vedere clinic, în primă fază apare o formă
catarală, cu debut insidios, caracterizată prin
Majoritatea infecţiilor bacteriene ale senzaţie de uscăciune a gurii, durere spontană
glandelor salivare mari sunt rezultatul infecţiilor sau provocată (la palparea glandei), tumefacţia
retrograde, prin pătrunderea germenilor progresivă a regiunii, asociată sau nu cu eritem
nespecifici din cavitatea orală în arborele salivar al tegumentelor acoperitoare, precum şi febră.
şi deci în parenchimul glandular, pe fondul Papila canalului salivar este congestionată,
reducerii fluxului salivar. tumefiată, iar la presiunea pe glandă se elimină
Alterarea drenajului salivar va duce de cele o secreţie salivară modificată, tulbure, redusă
mai multe ori la sialolitiază, care, la rândul ei cantitativ. în decurs de 3-4 zile, sialadenita
întreţine şi agravează tulburarea fluxului salivar. catarală poate retroceda, sau poate evolua spre
Prin acest cerc vicios, se ajunge ta o stază salivară forma supurativă (Fig. 14. 19).
în această etapă, starea generală se o dilatare neregulată, cu aspect moniliform
alterează, durerile se intensifică şi devin („şirag de mărgele”).
pulsatile, putând fi prezent şi un trismus Tratamentul constă în antibioterapie pe
moderat. cale generală şi lavajul canalului Stenon. în
La presiunea pe glandă se scurge puroi. majoritatea cazurilor, parotidita recurentă
Netratatată, infecţia poate depăşi capsula dispare spontan după perioada adolescenţei.
glandulară şi determina abcesul lojei Uneori, la pacienţii care au prezentat numeroase
parotidiene sau submandibulare. episoade acute în forme severe, parotidita
Tratamentul sialadenitelor bacteriene recidivantă îşi continuă evoluţia şi la vârsta
nespecifice este în primul rând medicamentos, adultă. Se pare că parotiditele cronice ale
prin administrarea pe cale generală de adultului sunt în general consecinţa parotiditelor
antibiotice cu spectru larg (beta-lactamine + cronice „de creştere”, care nu s-au vindecat la
metronidazol, macrolide sau lincomicine) şi pubertate.
antiinflamatoare. In cazul în care episoadele de acutizare
Este indicat ca înainte de administrarea sunt frecvente şi tratamentul medicamentos nu
de antibiotice să se realizeze un examen mai dă rezultate, se poate recurge la
bacteriologic din secreţia salivară modificată, parotidectomie, dar care prezintă un risc crescut
urmând ca pe baza antibiogramei, să se de lezare a n. facial prin disecţia dificilă a
stabilească antibioterapia ţintită. Fluxul salivar acestuia prin ţesuturile inflamate cronic sau
va fi stimulat prin rehidratare, administrarea de transformate fibros.
sialogoge şi evacuarea mecanică a glandei prin
masaj.
Se poate încerca şi lavajul arborelui
Sialadenite bacteriene
salivar prin instilaţii endocanaliculare cu ser specifice
fiziologic, soluţii antibiotice sau dezinfectante,
existând totuşi riscul de extindere a infecţiei în Interesează aproape exclusiv glandele
loja parotidiană, prin injectarea cu presiune. parotide şi sunt rezultatul unor infecţii specifice
în cazul evoluţiei către un abces de lojă (TBC, lues, actinomicoză, bartonelloză etc. ), la
parotidiană sau submandibulară, este necesar care infecţia parotidiană se produce de cele mai
tratamentul chirurgical, care constă în incizia şi multe ori pe cale hematogenă.
drenajul colecţiei supurate prin abord specific,
cutanat.
Tuberculoza
Parotidita recurentă juvenilă (parotidita
cronică „de creştere”) reprezintă o entitate Limfadenita tuberculoasă este
aparte, care apare în perioada prepubertară şi manifestarea extratoracică cea mai frecventă,
la adolescenţi. interesând de cele mai multe ori ganglionii
într-o primă etapă, creează confuzii de cervicali şi pe cei intraparotidieni. Infecţia cu
diagnostic cu oreionul, dar repetarea Mycobacterium tuberculosis afectează la început
episoadelor de tumefiere parotidiană dureroasă, ţesutul limfoid intraparotidian şi apoi se extinde
precum şi scurgerea de puroi din canalul Stenon în parenchimul glandular parotidian. Localizarea
orientează diagnosticul. submandibulară este mai puţin frecventă.
Dacă în parotiditele acute, catarale sau Infectarea glandelor salivare este de cele
supurate, sialografia nu are o valoare mai multe ori secundară, pe cale hematogenă,
diagnostică certă, modificările arborelui salivar dar nu este exclusă nici infecţia primară, pe cale
nefiind specifice, în formele cronice recidivante, retrogradă prin arborele salivar, sau pe cale
sialografia rămâne o investigaţie imagistică de limfatică de la leziunile orale sau orofaringiene.
bază. Imaginea sialografică este specifică, Clinic, se prezintă sub forma unei
glanda prezentând acumulări radioopace de tumefacţii parotidiene unilaterale, care
substanţă de contrast, situate la extremităţile evoluează latent, către una dintre cele două
canaliculelor salivare, dând aspectul de „pom forme clinice:
înflorit”. Acest lucru se datorează lipsei • forma circumscrisă, cu aspectul unui abces
integrităţii extremităţilor arborelui salivar, prin „rece”, care reprezintă în fapt adenita TBC
infecţii repetate. Canalul Stenon prezintă uneori intraparotidiană;
• forma difuză, în care glanda parotidă este care îl transformă fibros; glanda afectată are
hipertrofiată, indurată, nedureroasă, cu focare consistenţă dură şi este fixată de planurile
cazeoase mici şi diseminate; corespunde superficiale şi profunde; transformările fibroase
afectării difuze a parenchimului glandular. depăşesc anatomic glanda parotidă, infiltrând
Ambele forme se asociază frecvent cu ţesuturile învecinate şi chiar regiunea
adenopatia TBC laterocervicală şi pot evolua laterocervicală, creând confuzii de diagnostic cu
spre fistulizare tegumentară, creând confuzii de tumorile maligne ale glandelor parotide.
diagnostic. Adenopatia cervicală este prezentă în
Din punct de vedere oro-maxilo-facial, toate cele trei forme.
diagnosticul de TBC necesită obligatoriu biopsia în contextul unor leziuni parotidiene cu
leziunii şi examen anatomo-patologic. Uneori aspectul clinic descris mai sus, diagnosticul se
diagnosticul este facilitat de contextul unor poate stabili pe baza examenului histopatologic,
leziuni tuberculoase pulmonare concomitente. corelat obligatoriu cu examene serologice (RBW,
Este necesară o evaluare complexă, VDRL, etc. ).
interdisciplinară, care include un consult Tratamentul este numai medicamentos,
pneumologic, radiografii toracice, teste IDR, antibioterapia de elecţie fiind cu doze mari şi pe
serologice, microbiologice sau culturi specifice. termen relativ lung de penicilină G.
Tratamentul parotiditei TBC este
medicamentos, în contextul general al
chimioterapiei specifice bolii. în rare situaţii este Actinomicoza
necesar tratamentul chirurgical (limfadenec-
tomia), în cazul adenopatiilor intraparotidiene Actinomicoza este o infecţie cronică
care nu răspund la tratament. specifică cu bacterii gram-pozitive anaerobe sau
facultativ anaerobe din specia Actynomices (în
principal A. israelii, dar şi A. viscosus, A.
Sifilisul naeslundii, A. odontolyticus şi A. meyerii). Multe
dintre speciile de actinomicete sunt prezente în
Sifilisul afectează rar glandele salivare, mod normal în cadrul florei saprofite a cavităţii
leziunile fiind de obicei de tip terţiar şi în mod orale.
excepţional de tip secundar. Parotiditele terţiare Actinomicetele au o afinitate scăzută
au caracter cronic, în timp ce formele secundare pentru parenchimul glandular, fapt pentru care
evoluează sub formă subacută, cedând sub interesarea glandelor salivare este rară. în
influenţa tratamentului specific. general, infecţia actinomicotică a glandelor
Parotidita sifilitică terţiară se prezintă sub salivare apare prin extensia secundară a unei
trei forme clinice: actinomicoze a planurilor superficiale cervico-
faciale sau unor actinomicoze osoase,
• parotidita difuză - leziunile sunt de obicei mandibulare; forma primitivă parotidiană este
bilaterale, cu tumefierea lentă şi progresivă a extrem de rară, probabilitatea ca actinomicetele
întregului parenchim glandular; glandele au o să pătrundă retrograd din cavitatea orală în
consistenţă fermă sau dură şi nu aderă de parenchimul glandular fiind extrem de scăzută.
tegumente sau de planurile profunde; sunt în forma secundară, semnele clinice nu
nedureroase spontan sau la palpare, iar secreţia sunt caracteristice unei parotidite, glanda fiind
salivară este aparent nemodificată; evoluează afectată prin extensia din periferie (tegument,
lent către atrofie parotidiană; ram mandibular) a unei infecţii actinomicotice.
Astfel, tabloul clinic este dominat de semnele
• goma sifilitică parotidiană - este o formă clinice ale unei actinomicoze cervico-faciale sau
localizată, care trece prin cele trei stadii: osoase - tegumente infiltrate, dure, modificate
cruditate, ramolire şi ulcerare, ducând la apariţia de culoare, cu multiple leziuni în diferite stadii
unor fistule salivare persistente; evolutive (nodul, abces, fistulă), dând aspectul
de „tegument în stropitoare”.
• forma pseudotumorală - afectarea este în în forma primară, parotidă prezintă o
general unilaterală şi debutează ca un nodul tumefacţie limitată, presiunea pe glandă este
gomos, cu evoluţie lentă şi progresivă, ajungând discret dureroasă şi duce la eliminarea de salivă
să cuprindă întreg parenchimul glandular, pe cu grăunţi galbeni, specifici.
Diagnosticul se stabileşte pe baza Parotidomegalii sistemice
examenului histopatologic al ţesuturilor
recoltate din leziunile cutanate (pentru forma Sialadenoze
secundară) sau prin examenul bacteriologic al
secreţiei salivare (pentru forma primară). Sunt modificări de volum ale parenchimului
Tratamentul este specific actinomicozei, glandelor salivare (parotidomegalii), fără caractere
cu administrarea pe termen lung şi în doze mari inflamatorii sau tumorale. Cel mai frecvent implică
de peniciline. Pentru formele secundare, este parotidele, cu deformare bilaterală recurentă sau
necesar tratamentul chirurgical, cu incizia şi persistentă, nedureroasă. Singura excepţie este
drenajul leziunilor cutanate. forma dureroasă de sialadenoză asociată
tratamentelor cronice cu (Beta-blocante.
Apar aproape întotdeauna pe fondul unei
Boala ghearelor de pisică patologii sistemice subiacente. Există numeroşi
(bartoneloza) factori implicaţi în etiopatogenie, dar se pare că
mecanismul incriminat pentru toate situaţiile
Boala ghearelor de pisică (bartoneloza) este o modificare a inervaţiei autonome a
este o infecţie cauzată de bacterii gram-negative glandelor salivare. Cauzele sunt legate de
din specia Bartonella henselae. Se transmite tulburări hormonale, enzimatice, nutriţionale
prin zgârietură sau muşcătură de pisică. sau sunt urmarea efectelor secundare
Se manifestă clinic prin apariţia unor medicamentoase.
papule sau pustule la locul de inoculare, la Tulburări hormonale. Cel mai frecvent
aproximativ 5-15 zile de la inoculare. implicat este diabetul zaharat, un sfert dintre
Jumătate dintre pacienţi prezintă pacienţii diabetici prezentând măriri de volum
limfadenită granulomatoasă cervicală la 3 aparent idiopatice ale glandelor salivare15. Alţi
săptămâni de la inoculare. în mod specific sunt factori implicaţi sunt hipotiroidismul, acro-
implicaţi ganglionii intraparotidieni, megalia, menopauza, sarcina şi lactaţia.
parenchimul glandular fiind afectat prin extensie Tulburări enzimatice. O serie de afecţiuni
directă. de organ pot induce tulburări enzimatice
Apar astfel fenomene supurative sistemice severe, care se însoţesc clinic şi de
parotidiene, precum şi o simptomatologie parotidomegalie: hepatita şi ciroza hepatică de
generală asociată, cu febră, cefalee, curbatură. etiologie etanolică (cu transformare steatozică a
în rare cazuri infecţia parotidiană induce pareza acinilor glandelor salivare), insuficienţa renală
facială tranzitorie. cronică în stadii uremice, pancreatitele cronice,
Diagnosticul se stabileşte pe baza alte afecţiuni care induc disproteinemii severe.
următoarelor criterii: (1) contactul în Tulburări nutriţionale. Pe fondul unor
antecedente cu o pisică şi prezenţa leziunilor de dezechilibre nutriţionale prin aport alimentar
grataj provocate de aceasta pe tegumente, (2) crescut (bulimie) sau dimpotrivă, scăzut
testul Hanger-Rose cutanat pozitiv, (3) (malnutriţie, anorexie), pot apărea
eliminarea altor cauze de parotidită şi parotidomegalii tranzitorii. Odată cu normalizarea
adenopatie şi (4) examenul histopatologic care dietei, parotidele revin la dimensiuni normale în
relevă microorganismul cauzal, sub coloraţie câteva săptămâni.
Warthin-Starry. Cauze medicamentoase. Medicaţia
Boala ghearelor de pisică este de obicei antihipertensivă şi antiaritmică, în special
autolimitantă şi se remite fără tratament în (beta-blocantele, medicaţia psihotropă şi
aproximativ 4 săptămâni. în cazurile severe, este medicamentele simpatomimetice folosite în
necesară antibioterapia, cu ciprofloxacină sau tratamentul astmului sunt implicate în reducerea
rifampicină (la copii). secreţiei salivare, asociate cu apariţia parotido-
megaliilor (Fig. 14. 20).
Clinic, sialadenozele se manifestă prin
apariţia de tumefacţii parotidiene progresive, cu
caracter bilateral, asociate sau nu cu
xerostomie. Aspectul sialografic poate fi normal
sau poate avea o tentă de atrofie a arborelui
canalicular. Acest lucru se datorează hipertrofiei
secreţia salivară este diminuată, putând exista
semne clinice de xerostomie.
Modificările de laborator în sarcoidoză
includ leucopenie, VSH crescut, hipercalcemie
şi un nivel ridicat al enzimei de conversie a
angiotensinei. Radiografiile pulmonare indică
adenopatie hilară şi infiltrat în parenchim.
Diagnosticul de certitudine al sarcoidozei se
bazează pe biopsie, fiind necesar diagnosticul
diferenţial cu alte afecţiuni granulomatoase.
Biopsia parotidiană prezintă o mai bună
sensibilitate decât cea a glandelor salivare mici
labiale. Focarele granulomatoase din sarcoidoză
Figura 14. 20. Parotidomegalie pe fondul interesează ţesutul limfoid având o zonă
tratamentului antiastmatic. centrală necrotică.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Tratamentul sarcoidozei este de cele mai
multe ori simptomatic, nespecific. în formele
acinilor salivari, care blochează prin presiune severe, cu afectare miocardică, SNC sau pareza
canalele de excreţie, ducând pe termen lung la n. facial, este necesară Corticoterapia.
atrofie şi degenerare grăsoasă progresivă a
întregii glande (mai ales în diabetul zaharat şi în
alcoolism). Sindromul Sjogren
Tratamentul constă în compensarea Sindromul Sjogren este o afecţiune
patologiei de fond, sau respectiv în ajustarea sistemică cronică, autoimună, care se
dozelor medicaţiei de fond, în colaborare cu alte caracterizează prin afectarea glandelor exocrine,
specialităţi. în formele care induc tulburări în special salivare şi lacrimale.
fizionomice majore, se poate interveni
chirurgical, prin parotidectomii superficiale Sindromul Sjogren primar se manifestă
modelante. clinic prin (1) xeroftalmie (denumită şi
keratoconjunctivita sicca), (2) xerostomie şi (3)
mărirea de volum a glandelor parotide (în 50%
Sarcoidoza dintre cazuri). Asocierea dintre keratoconjunctivita
Sarcoidoza este o afecţiune sistemică de sicca şi xerostomie este denumită şi sindrom sicca
etiologie necunoscută, caracterizată prin (în fapt reprezintă sindromul Sjogren primar).
infiltrarea granulomatoasă difuză a organelor
afectate. Se prezintă sub două forme clinice: Sindromul Sjogren secundar este
reprezentat de sindromul sicca apărut ca o
Forma acută este autolimitantă, cu o manifestare secundară a altor boli autoimune,
evoluţie de câteva săptămâni, şi care se remite cum ar fi: artrita reumatoidă, lupusul eritematos
spontan, fără a lăsa sechele. în contextul sistemic sau ciroza biliară primară (afecţiune
sarcoidozei acute, se descrie o formă specifică, autoimună hepatică cu distrucţia progresivă a
numită sindrom Heertford (febra uveo- căilor biliare). Astfel, forma secundară asociază
parotidiană), care se manifestă prin febră, uveită din punct de vedere clinic xeroftalmia,
anterioară, parotidomegalie şi pareză tranzitorie xerostomia şi mărirea de volum a glandelor
a n. facial. salivare, cu semne clinice ale afecţiunii
autoimune de fond (de exemplu dureri articulare,
Forma cronică este mai frecventă şi modificări tegumentare, ciroză hepatică).
prezintă în primul rând manifestări pulmonare, Cauza sindromului Sjogren nu este
însoţite de leziuni cutanate, adenopatie şi cunoscută. Deşi nu este o boală ereditară în sine,
afectare parotidiană. Aceasta din urmă apare în s-a constatat o influenţă genetică, manifestată
10-30% dintre cazuri şi se manifestă prin printr-un risc crescut familial de dezvoltare a unor
tumefacţie parotidiană nedureroasă bilaterală boli autoimune. Se pare că anumite tipuri de
(mai rar unilaterală). La palpare, glandele au antigene de histocompatibilitate (HLA) sunt mai
consistenţă fermă, cu suprafaţă polinodulară, iar frecvente la pacienţii cu sindrom Sjogren: HLA-B8
şi HLA-DR3 (în forma primară), HLA-DRw52 (atât limfocitică focală (mai mult de un focar limfocitic
în forma primară, cât şi în cea secundară). De care conţine cel puţin 50 de limfocite, per 4 mm2
asemenea, se pare că virusurile Epstein-Barr şi de ţesut glandular);
cele cu limfotropism T sunt implicate în etiologia
acestei boli. (5) Afectarea glandelor salivare mari - cel puţin
Sindromul Sjogren afectează în special una dintre următoarele investigaţii pozitivă:
sexul feminin (80-90% dintre cazuri), şi apare la a. Flux salivar total diminuat (mai puţin de
persoane de peste 40 de ani, dar o formă 1, 5 ml în 15 minute);
subclinică poate fi prezentă încă de la vârsta b. Sialografia parotidiană evidenţiază
adolescenţei (care însă poate fi confirmată prin prezenţa sialectaziei difuze (imagine
determinări antigenice). radiologică de „pom înflorit”), fără semne de
Tumefacţia parotidiană este bilaterală, în obstrucţie mecanică a canalului Stenon; în
general asimetrică şi nedureroasă, putând formele avansate, atrofia marcată a arborelui
ajunge uneori la dimensiuni semnificative (Fig. salivar (imagine de „arbore mort”);
14. 21). c. Scintigrafia salivară indică o concentrare
Secreţia salivară de la nivelul canalului anormală a trasorului radioactiv în glandă
Stenon este extrem de redusă cantitativ, şi o eliminare lentă a acestuia;
mucoasă, sau chiar poate lipsi în totalitate. în
evoluţia bolii, parotidele suferă o atrofie (6) Evidenţierea autoanticorpilor serici anti-SS-A
progresivă severă, ajungând să nu mai poată fi (Ro) sau/şi anti-SS-B (La)
percepute la palpare, iar papila canalului Stenon Pe baza acestor aspecte clinice şi
devine imperceptibilă şi prin ea nu se mai scurge paraclinice, se stabileşte diagnosticul de
salivă. Pe fondul reducerii secreţiei salivare, se sindrom Sjogren primar într-una dintre
instalează xerostomia, cu toate complicaţiile următoarele situaţii:
acesteia. Xeroftalmia cronică induce senzaţia de • îndeplinirea a cel puţin patru dintre cele şase
corp străin şi predispune la keratoconjunctivite, criterii, cu condiţia îndeplinirii a cel puţin unuia
uneori cu complicaţii supurative. dintre criteriul 4 (histologic) sau criteriul 6
Diagnosticul sindromului Sjogren se stabileşte (serologic);
prin colaborare interdisciplinară şi se bazează • îndeplinirea a cel puţin trei dintre cele patru
pe o serie de criterii bine definite, stabilite pe criterii obiective: criteriul 3 (semne oculare),
baza unui chestionar şi al unor semne clinice şi criteriul 4 (histologic), criteriul 5 (glande salivare
investigaţii paraclinice ţintite16: mari), criteriul 6 (serologic);
Diagnosticul de sindrom Sjogren secundar
(1) Simptome oculare: senzaţie de uscăciune a se stabileşte pe baza îndeplinirii unuia dintre
ochilor sau de „nisip în ochi”, zilnică, pe o criteriile 1 (simptome oculare) sau 2 (simptome
perioadă de mai mult de 3 luni; orale), plus oricare două dintre criteriile 3 (semne

(2) Simptome orale: senzaţie persistentă de


uscăciune a gurii, pe o perioadă de mai mult de
3 luni, sau tumefacţia persistentă a glandelor
salivare;

(3) Semne oculare:


a. testul Schirmer (evaluarea cantitativă a
secreţiei lacrimale cu hârtie absorbantă)
- valori sub 5 mm în 5 minute;
b. teste cu colorant Rose Bengal sau
fluoresceină (care evidenţiază leziunile
conjunctivale sau corneene) - mai mult de
4 pe scala specifică van Bijsterveld;

(4) Criteriul histopatologic: după biopsia de Figura 14. 21. Tumefacţie parotidiană
glande salivare accesorii recoltate din mucoasa marcată, asimetrică, la o pacientă cu sindrom
labială inferioară, se evidenţiată sialadenită Sjogren primar, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
oculare), 4 (histologic) şi 5 (glande salivare mari). pe cale generală.
Criterii de excludere - situaţii în care nu în cazul formelor cu hipertrofie
se va aplica schema diagnostică: parotidiană marcată, de tip pseudotumoral, se
• radioterapie în teritoriul oro-maxilo-facial; poate practica parotidectomia superficială
• hepatită C; modelantă, cu conservarea n. facial.
• SIDA; în contextul sindromului Sjogren secundar
• limfom; altor afecţiuni autoimune, se vor prescrie
• sarcoidoză; antiinflamatoare nesteroidiene pentru
• reacţii de rejet de organ; manifestările articulare. în cazul unor forme
• administrarea de anticolinergice în ultima severe, se poate recurge la administrarea de
perioadă de timp (de 4 ori intervalul de eliminare corticosteroizi, imunosupresoare sau metotrexat.
completă a medicamentului). Trebuie avut în vedere faptul că sindromul
Chirurgul oro-maxilo-facial îşi poate aduce Sjogren se asociază de multe ori cu leziunea
contribuţia la stabilirea diagnosticului de limfoepitelială benignă şi mai ales faptul că
sindrom Sjogren prin evaluarea clinică a sindromul Sjogren primar are un risc
simptomatologiei orale (sau chiar oculare), prin semnificativ crescut de transformare în limfom.
examenul clinic şi investigaţiile imagistice ale
glandelor salivare (determinarea fluxului salivar,
sialografie) şi prin recoltarea în scop biopsie a
Leziunea limfoepitelială
glandelor salivare accesorii. Această biopsie se benignă
va practica la nivelul mucoasei labiale inferioare,
recoltând cel puţin 5 glande accesorii, prin In secolul XIX, Johann von Mikulicz-
disecţie boantă. Radecki a descris cazul unui pacient cu
Tratamentul sindromului Sjogren este tumefacţie bilaterală nedureroasă a glandelor
nespecific, având doar caracter simptomatic, lacrimale şi salivare. Aspectul histopatologic al
paliativ şi implică o colaborare interdisciplinară leziunilor evidenţia un infiltrat limfocitar dens.
între medicul reumatolog, oftalmolog, în prezent, această entitate clinică şi
stomatolog şi chirurgul oro-maxilo-facial, având histopatologică este denumită leziune
ca obiectiv combaterea manifestărilor oculare, limfoepitelială benignă. De-a lungul timpului
orale şi de la nivelul glandelor salivare, precum însă, numeroase forme clinice mai mult sau mai
şi tratamentul specific al afectării altor organe. puţin asemănătoare au fost încadrate ca boală
Tratamentul simptomatic al xeroftalmiei Mikulicz - existând confuzii de diagnostic cu
constă în administrarea de lacrimi artificiale şi sindromul Sjogren, limfoame, sarcoidoza sau
uneori ligaturarea canalului lacrimo-nazal, chiar tuberculoza parotidiană. Ulterior, mărirea
pentru a menţine o umectare relativă a corneei. de volum a glandelor salivare şi lacrimale,
Combaterea xerostomiei se va face prin secundară unor alte afecţiuni generale a fost
stimularea reflexă a secreţiei salivare (consum denumită sindrom Mikulicz, diagnosticul de
de citrice, gumă de mestecat etc. ), sau prin boală Mikulicz rămânând valabil doar pentru
administrarea de pilocarpină orală, care aduce adevăratele leziuni limfoepiteliale benigne ale
beneficii în tratamentul simptomatic, fără efecte glandelor salivare şi lacrimale. De altfel, mulţi
secundare semnificative. Derivaţii de dintre pacienţii cu aşa-numit sindrom Mikulicz
acetilcolină (cemivelina) sunt sialogoge mai prezentau în fapt sindrom Sjogren secundar.
eficiente şi cu efecte secundare mai reduse. în în orice caz, s-a renunţat la această
condiţiile unei diminuări severe a secreţiei nomenclatură, din cauza numeroaselor confuzii
salivare, care nu mai răspunde la stimularea de diagnostic pe care le-a creat de-a lungul
reflexă, se recomandă folosirea salivei artificiale, timpului.
pe bază de carboximetilceluloză şi consumul Majoritatea leziunilor limfoepiteliale
repetat de lichide, în cantităţi mici. benigne apar ca o componentă a sindromului
Profilaxia complicaţiilor xerostomiei Sjogren, tabloul clinic fiind specific acestui
(modificări ale mucoasei orale, infecţii sindrom. Atunci când nu se asociază cu
candidozice, afecţiuni dento-parodontale) se sindromul Sjogren, se manifestă clinic prin
face prin menţinerea unei igiene orale mărirea de volum a glandelor lacrimale şi
riguroase. Tratamentul candidozelor orale salivare, cel mai adesea unilaterală, sau mai rar
necesită administrarea de antifungice locale şi bilaterală. Leziunile limfoepiteliale benigne pot
apărea şi pe fondul altor afectări ale glandelor accesorii).
salivare, inclusiv parotidita cronică litiazică, Astfel, pentru o leziune ulcerativă cu
tumori benigne sau maligne. aceste caractere clinice, se recomandă un
Leziunea limfoepitelială benignă apare cel tratament simptomatic (colutorii cu antibiotice
mai frecvent la adulţi, în jurul vârstei de 50 de şi antiinflamatoare locale) pentru 10-14 zile,
ani, afectând în special sexul feminin. timp în care sialometaplazia necrozantă se
Interesează de cele mai multe ori glandele remite. Dacă acest lucru nu se întâmplă, există
parotide, şi mai rar glandele submandibulare suspiciunea de tumoră malignă, fiind obligatorie
sau accesorii. Se manifestă clinic sub formă de biopsia. Dacă diagnosticul histopatologic
tumefacţie difuză, de consistenţă fermă, a confirmă caracterul de malignitate, se va institui
glandei afectate, la care se asociază uneori o tratamentul specific chirurgical şi asociat.
discretă simptomatologie dureroasă. Uneori
evoluţia bolii duce la tumefacţii parotidiene de
dimensiuni impresionante.
Chistul limfoepitelial benign
Atunci când apare pe fondul sindromului la pacienţii HIV+
Sjogren, tratamentul este specific acestei boli.
Leziunile limfoepiteliale benigne care induc o Aproximativ 3% dintre pacienţii
deformare marcată a regiunii parotidiene seropozitivi HIV dezvoltă multiple chisturi
necesită un tratament chirurgical, care constă în limfoepiteliale intraparotidiene bilaterale.
parotidectomie superficială modelantă cu Formarea şi dezvoltarea acestora duce la apariţia
conservarea n. facial. unor tumefacţii parotidiene bilaterale, discret
în general prognosticul bolii este bun, dar dureroase. în primă etapă, deformaţia
trebuie avut în vedere faptul că leziunea parotidiană va avea evoluţie lentă, cu creştere
limfoepitelială benignă are un risc crescut de volumetrică, după care tumefacţia stagnează,
transformare în limfom, sau de altfel poate fi o dar este persistentă.
formă de debut a limfomului. Histopatologic, leziunile se prezintă sub
formă de multiple focare chistice, cu conţinut
lichidian. Aceste chisturi sunt de tip
Alte afecţiuni ale glandelor limfoepitelial, cu membrană epitelială şi
numeroase limfocite care formează centre
salivare
germinative. Cavităţile chistice sunt septate de
Sialometaplazia necrozantă ţesut conjunctiv. Progresiv, parenchimul
glandular este înlocuit de infiltrat limfocitar, în
Sialometaplazia necrozantă reprezintă un special celule CD8.
proces inflamator, necrozant, al glandelor Deformaţiile parotidiene se remit într-o
salivare. Are caracter idiopatic, dar pare a fi oarecare măsură în urma tratamentului retroviral
legată de tulburări ischemice locale. Afectează specific SIDA. în rare situaţii se practică
în special glandele salivare accesorii din parotidectomie superficială modelantă cu
fibromucoasă palatului dur, şi rareori glandele îndepărtarea chisturilor şi conservarea n. facial.
salivare mari. De cele mai multe ori fenomenul
apare fără o cauză decelabilă, dar alteori poate
fi legat de un traumatism local (infiltraţie Patologia tumorală
anestezică, intervenţii chirurgicale) sau
a glandelor salivare
radioterapie în teritoriul oro-maxilo-facial.
Clinic, se prezintă sub forma unei ulceraţii
crateriforme a mucoasei palatului dur, cu Tumorile glandelor salivare reprezintă o
dimensiuni de 1-4 cm, de obicei nedureroase şi patologie relativ frecventă şi extrem de
cu fenomene asociate de hipoestezie în teritoriul importantă în chirurgia oro-maxilo-facială.
respectiv. Are caracter autolimitant şi deci Incidenţa patologiei tumorale salivare este de
involuează spontan în 1-4 săptămâni. Totuşi, 1, 2-3 cazuri /100 000 in populaţia generală din
ridică probleme majore de diagnostic diferenţial Europa. Sunt descrise numeroase forme
cu o tumoră malignă a fibromucoasei palatului tumorale benigne sau maligne primare, derivate
dur (carcinom spinocelular al mucoasei sau din diferite structuri epiteliale ale glandelor
carcinom adenoid chistic al glandelor salivare salivare, fără a mai include alte forme tumorale
ce pot avea localizare la nivel glandular statistic corelaţii cu anumiţi factori de risc în
(angioame, limfoame, lipoame etc. ), dar cu apariţia tumorilor primare ale glandelor salivare,
origine la nivelul altor structuri decât cele decât pentru câteva dintre formele
salivare (vase, nervi, ganglioni, ţesut celulo- histopatologice. Astfel, s-a stabilit o corelaţie
adipos). Prevalenţa afectării şi distribuţia statistică certă între consumul cronic de alcool
formelor tumorale primare diferă semnificativ în şi tutun cu tumorile glandelor salivare, în special
funcţie de localizarea la nivelul diferitelor glande a tumorii WarthiNl9.
salivare: 17’18 Se consideră că infecţia cu virus Epstein
• aproximativ 75% interesează glanda parotidă; Barr se relaţionează cu o incidenţă mai crescută
dintre acestea, aproximativ 15% sunt maligne; a apariţiei carcinomului limfoepitelial
• aproximativ 10% interesează glanda nediferenţiaT2°. Iradierea în teritoriul oro-
submandibulară; dintre acestea, aproximativ maxilo-facial, chiar şi în doze scăzute (inclusiv
45% sunt maligne; prin radiografii dentare sau craniene multiple şi
• aproximativ 15% interesează glandele salivare repetate) creşte riscul de apariţie a unei tumori
accesorii; dintre acestea, mai mult de 50% sunt a glandelor salivare (în special forme maligne,
maligne; carcinom epidermoid şi mucoepidermoid
• mai puţin de 1% interesează glanda sublinguală; parotidian) ; de asemenea, sunt descrise cazuri
21

dintre acestea, mai mult de 80% sunt maligne. de apariţie a unor tumori maligne parotidiene
Pe baza acestor date statistice şi având în după proceduri diagnostice sau terapeutice cu
vedere experienţa clinică, se pot desprinde iod radioactiv în patologia tiroidiană22.
unele concluzii orientative, fiind necesar să Expunerea cronică, prelungită (timp de mai mult
subliniem că acestea nu trebuie să constituie o de 10 ani) la particule de nichel, crom, azbest,
prejudecată pentru clinician: plumb, pare a fi asociat cu un risc mai crescut
(1) majoritatea tumorilor parotidiene sunt de apariţie a tumorilor maligne atât parotidiene,
benigne; cât şi de glande salivare mici18.
(2) mai frecvent, tumorile glandelor salivare Studii recente23’24-25’26 arată că majoritatea
accesorii din fibromucoasă palatului dur sunt tumorilor benigne sau maligne ale glandelor
maligne; salivare prezintă receptori hormonali
(3) pentru tumorile glandelor submandibulare, (estrogenici, progesteronici, insulin-like etc. ),
aprecierea este dificilă, având în vedere faptul remarcându-se o convergenţă a acestor studii în
că raportul între formele benigne şi maligne este ceea ce priveşte influenţele de ordin hormonal
relativ echilibrat; în apariţia tumorilor glandelor salivare.
(4) tumorile primare ale glandelor sublingual
sunt extrem de rare şi aproape întotdeauna
maligne. De altfel, glandele sublingual sunt de
Clasificarea tumorilor
foarte multe ori afectate secundar prin evoluţia glandelor salivare
unor tumori maligne ale mucoasei pelvi-linguale.
Tumorile glandelor salivare reprezintă un
grup complex de tumori, pentru care de-a lungul
Etiopatogenie timpului au existat numeroase clasificări. în
Mecanismul patogenezei tumorilor 1992, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a propus
glandelor salivare rămâne şi în prezent un o clasificare27 exclusiv pe criterii histopatologice,
subiect controversat. Cel mai frecvent, mai multe dar a cărei valoare este discutabilă, deoarece
tipuri de structuri histologice sunt implicate în obiectivul principal al clasificării şi înţelegerii
procesul de transformare tumorală, fapt pentru formelor tumorale ale glandelor salivare este
care majoritatea tumorilor pot prezenta una sau legat de evoluţie şi prognostic - aşa cum a reuşit
mai multe dintre următoarele componente: clasificarea AFIP28’29’30. Totuşi, în ultimii ani se
acinoasă, ductală, mioepitelială, bazală sau remarcă un consens în literatura de specialitate
pavimentoasă stratificată (scuamoasă). Diferite privind clasificarea tumorilor glandelor
teorii au fost avansate: potenţialul regenerativ şi salivare . Principial, aceste tumori sunt grupate
31

deci de diviziune celulară crescut al celulelor în două mari clase: tumori benigne şi respectiv
acinoase, prezenţa de celule stern restante în tumori maligne, iar entităţile în sine se disting
parenchimul glandelor salivare etc. pe criterii histopatologice.
De asemenea, nu s-au putui stabili
Tumori benigne Tumori benigne
• adenomul pleomorf (tumora mixtă)
• mioepiteliomul
• adenomul cu celule bazale Adenomul pleomorf (tumora mixtă)
• adenomul canalicular Adenomul pleomorf (tumora mixtă) este cea
• chistadenolimfomul papilar (tumora Warthin) mai frecventă tumoră benignă a glandelor salivare.
• oncocitomul Adenomul pleomorf apare cel mai adesea la vârsta
• adenomul sebaceu / limfadenomul sebaceu adultă (în special în perioada 40-60 de ani), fiind
• papiloame ductale relativ rare în perioada de creştere, şi la adulţii
- sialadenomul papilifer tineri; afectează mai ales sexul feminin (60%
- papilomul ductal dintre cazuri). Se localizează cel mai adesea la
- papilomul ductal inversat nivelul parotidei - aproximativ 3/4 dintre tumorile
• chistadenomul papilar de parotidă sunt benigne, iar dintre acestea, 3/4
• sialoblastomul sunt de tip adenom pleomorf. Adenomul pleomorf
Tumori maligne apare cu o frecvenţă mai scăzută la nivelul
• carcinomul mucoepidermoid celorlalte glande salivare, reprezentând totuşi
• carcinomul cu celule acinoase aproape 1/2 din tumorile submandibulare şi 1/3
• carcinomul adenoid chistic din tumorile glandelor salivare mici. Din aceste
• tumora mixtă malignizată motive, tabloul clinic, investigaţiile paraclinice,
- carcinomul ex-adenom pleomorf diagnosticul şi posibilităţile terapeutice ale
- carcinosarcomul adenomului pleomorf caracterizează şi sunt
- adenomul pleomorf metastazant valabile prin extensie pentru majoritatea celorlalte
• adenocarcinomul polimorf bine diferenţiat forme tumorale benigne ale glandelor salivare.
• adenocarcinomul cu celule bazale Adenomul pleomorf parotidian debutează
• carcinomul epitelial-mioepitelial cel mai adesea în lobul superficial (aproximativ
• carcinomul mioepitelial 3/4 dintre cazuri), dar se poate dezvolta şi în lobul
• carcinomul de duet salivar profund parotidian. Iniţial, se prezintă ca un nodul
• chistadenocarcinomul solitar, de mici dimensiuni, care deformează
• adenocarcinomul sebaceu discret şi limitat regiunea parotidiană. Are
• limfadenocarcinomul sebaceu consistenţă ferm-elastică, este nedureros şi este
• adenocarcinomul cu celule clare mai mult sau mai puţin mobil pe planurile
• carcinomul oncocitic subiacente, în funcţie de profunzimea localizării.
• carcinomul spinocelular Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate clinic
• carcionomul limfoepitelial (leziunea limfoepi­ şi nu aderă de formaţiunea tumorală. Nu
telială malignă) determină tulburări motorii pe traiectul n. facial.
• carcinomul cu celule mici (carcinomul nedi­ Astfel, un nodul circumscris în zona parotidiană va
ferenţiat) ridica suspiciunea de tumoră parotidiană, cel mai
• alte tipuri de adenocarcinoame probabil adenom pleomorf (Fig. 14. 22, 14. 23).
Dintre entităţile benigne, vor fi detaliate Dacă tumora debutează în lobul profund
în continuare adenomul pleomorf şi o serie de parotidian, semnele clinice sunt mult estompate,
alte forme tumorale înrudite şi a căror prevalenţa tumora fiind observată de cele mai multe ori tardiv.
justifică o mai bună cunoaştere în context Odată cu creşterea în volum, tumora de lob profund
didactic. în ceea ce priveşte tumorile maligne, va deforma discret regiunea parotidiană, evoluţia
de interes practic pentru clinician este în fapt fiind de multe ori în către laterofaringe. în acest caz,
gradul de diferenţiere specific fiecărei entităţi, pacientul poate prezenta fenomene de disfagie.
care conferă indicii privind evoluţia, prognosticul Indiferent de localizarea şi dimensiunile tumorii,
şi conduita terapeutică. secreţia salivară nu este modificată calitativ sau
cantitativ, iar starea generală nu este influenţată.
Indiferent de localizare, evoluţia tumorală
este de creştere lentă, progresivă, fără a se asocia
cu durere, tulburări funcţionale legate de n. facial
sau adenopatii cervicale. Din acest motiv, de cele
mai multe ori, pacientul ignoră prezenţa tumorii şi
se prezintă tardiv la medic (Fig. 14. 24).
Astfel adenomul pleomorf poate evolua o cazuri), dar poate rezulta şi prin transformarea
perioadă lungă de timp şi poate ajunge la tumorală a glandelor salivare accesorii ale buzei
dimensiuni importante, deformând în totalitate (20% dintre cazuri), limbii (10% dintre cazuri),
regiunea parotidiană. în această etapă, tumora mucoasei jugale (10% dintre cazuri). Tumora
destinde tegumentele regiunii, pacientul putând debutează sub forma unui mic nodul nedureros,
acuza o discretă senzaţie de tensiune în care nu modifică mucoasa acoperitoare. în
regiunea parotidiană. Suprafaţa tumorală are această fază, poate fi descoperit întâmplător în
uneori un contur boselat, polilobat, tumora contextul unui consult stomatologic. Are o
rămânând mobilă pe planurile superficiale şi creştere lentă, dar poate ajunge să deformeze
profunde. structurile adiacente. Tardiv, mucoasa
acoperitoare se poate ulcera, datorită
Adenomul pleomorf al glandei submandi­ microtraumatismelor cronice locale din timpul
bulare debutează de asemenea sub formă de nodul actelor funcţionale, astfel putându-se confunda
circumscris, nedureros, ferm, care deformează cu o tumoră malignă (Fig. 14. 26).
tardiv regiunea submandibulară, odată cu creşte­ în ceea ce priveşte adenomul pleomorf,
rea tumorală. Ridică adeseori probleme de din punct de vedere clinic şi terapeutic, cel mai
diagnostic diferenţial cu o adenopatie subman­ important aspect este legat de capsula tumorală.
dibulară, sau chiar cu o litiază submandibulară în Macroscopic, tumora pare bine delimitată şi
faza pseudotumorală (Fig. 14. 25). prezintă o capsulă mai mult sau mai puţin
completă (de obicei capsula este aproape
Adenomul pleomorf al glandelor salivare completă la tumorile parotidiene şi incompletă
accesorii se localizează cel mai frecvent la atunci când derivă din glandele salivare
nivelul fibromucoasei palatului dur (60% dintre accesorii). Trebuie avut în vedere faptul că

Figura 14. 26. Adenom pleomorf al glandelor salivare mici: a - localizare la nivelul
fibromucoasei palatului dur; b - localizare la nivelul limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
această capsulă delimitează doar aparent O variantă histopatologică este aceea în
tumora, prezentând celule tumorale atât în care tumora este formată în cea mai mare parte
grosimea ei, cât şi sub formă de extensii în din componentă mioepitelială, elementele
structurile adiacente. Din acest motiv, simpla epiteliale ductale fiind rare sau chiar lipsind în
„enucleere” a tumorii va lăsa pe loc focare totalitate. Această variantă este denumită
reziduale, care vor dezvolta recidive. Aşa- mioepiteliom.
numitul „caracter multifocal” al adenomului Având în vedere particularitatea tumorii
pleomorf (multipli noduli intraparotidieni) se mixte de a prezenta capsulă incompletă şi
referă în fapt nu la tumora primară, ci la extensii digitiforme microscopice, rata de
caracterul clinic al recidivelor după extirpări recidivă după extirpare completă este de
incomplete. Intraoperator, tumora prezintă o aproximativ 5%. Riscul de recidivă se asociază
suprafaţă netedă sau boselată. Pe secţiune, şi cu deschiderea accidentală a tumorii în timpul
ţesutul tumoral este alb-gălbui, având aspectul intervenţiei chirurgicale. Tumorile recidivate
de „cartof tăiat”, prezentând însă arii cenuşii de prezintă un risc de aproximativ 7%.
material cartilaginos, precum şi zone cu aspect Adenomul pleomorf prezintă un risc
gelatinos. Formele tumorale cu evoluţie semnificativ de malignizare, proporţional cu
îndelungată pot prezenta uneori zone chistice durata de evoluţie şi dimensiunile tumorii, rata
(Fig. 14. 27). de malignizare putând ajunge până la 25%. Din
acest motiv, se recomandă instituirea precoce a
Microscopic, tumora se caracterizează tratamentului chirurgical.
printr-un „mozaic” de structuri epiteliale Semnele clinice de malignizare a unei
derivate din epiteliul ductal, cât şi tumori mixte parotidiene sunt următoarele:
mezenchimale, reprezentate de componenta • accelerarea bruscă a creşterii tumorii;
mioepitelială. Tocmai datorită acestui aspect • neregularitatea suprafeţei şi consistenţa varia­
microscopic intricat, derivat din mai multe bilă, neuniformă a tumorii;
componente, tumora poartă numele de adenom • fixarea la ţesuturile adiacente (tegument,
pleomorf32 sau „tumoră mixtă”. Structurile planurile profunde);
epiteliale sunt variabile ca dimensiune, formă, • apariţia la suprafaţa tegumentelor a unui
număr şi distribuţie, şi au adeseori un conţinut desen vascular mai accentuat;
de mucină, cu caracter eozinofil. Materialul • paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot
intercelular este predominant fibros, cu prezenţa teritoriul de distribuţie al n. facial;
de arii mixoide, asemănătoare cartilajului. • apariţia adenopatiei regionale;
Capsula tumorală este de natură conjunctivă şi • transformarea senzaţiei de tensiune şi presiune
este incompletă. Deşi este bine delimitată pe în durere;
cea mai mare parte a circumferinţei, tumora • alterarea stării generale (Fig. 14. 28).
prezintă pe alocuri prelungiri digitifome sau
lobulate.

Figura 14. 27. Aspectul macroscopic pe Figura 14. 28. Aspectul clinic al unei
secţiune al unui adenom pleomorf. tumori mixte malignizate (carcinom ex-adenom
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) pleomorf). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Chistadenolimfomul papilar chistică, acestea conţinând material eozinofil.
Structurile adiacente sunt formate din ţesut
(tumora Warthin) limfoid reactiv, care formează de obicei centre
Tumora Warthin este o tumoră benignă cu germinative.
caracter chistic a glandelor salivare, care După extirpare completă, tumora Warthin
afectează aproape exclusiv parotidele. Are o recidivează rar, în schimb tumora poate apărea
prevalenţa mult mai redusă decât adenomul după un interval de timp la glanda parotidă
pleomorf (5-10% dintre tumorile de parotidă), controlaterală. Riscul de malignizare este
ocupând totuşi locul doi ca frecvenţă. Termenul neglijabil.
de „chistadenolimfom” subliniază în mod
exagerat componenta limfoidă a acestei tumori, Adenomul monomorf
creând confuzii de încadrare în categoria
limfoamelor - din acest motiv, cei mai mulţi Termenul de adenom monomorf a fost
autori folosesc în prezent denumirea de folosit mult timp pentru a descrie o serie de
chistadenom papilar limfomatos. adenoame cu tipar histopatologic uniform, cu
Tumora Warthin apare la adulţi, mai ales componentă epitelială, şi fără componentă
în intervalul de vârstă de 50-60 de ani. Afectează mezenchimală. De-a lungul timpului, numeroase
mult mai frecvent sexul masculin şi se pare că forme tumorale au fost reunite sub denumirea
este în strânsă interdependenţă cu fumatul. Se de adenom monomorf: adenomul cu celule
localizează în special în polul inferior parotidian, bazale, adenomul canalicular, oncocitomul etc.
având aspectul unui nodul nedureros, de Alţi autori au folosit termenul într-un mod mai
consistenţă fermă sau renitentă şi cu creştere specific, ca sinonim doar pentru una dintre
lentă. Specific pentru această tumoră este faptul aceste entităţi. Având în vedere ambiguitatea
că poate avea caracter multifocal la nivelul termenului, în prezent el nu mai este folosit în
aceleiaşi glande parotide, şi în plus, poate afecta diagnosticele histopatologice.
bilateral parotidele în 5-15% dintre cazuri,
concomitent sau succesiv (Fig. 14. 29). Adenomul canalicular
Adenomul canalicular este o tumoră rară
care afectează aproape exclusiv glandele salivare
accesorii, la persoane în vârstă. Se localizează în
special la buza superioară - astfel, tumorile
benigne ale glandelor salivare ale buzei superioare
sunt în marea majoritate a cazurilor adenom
canalicular sau adenom pleomorf. Clinic, se
prezintă ca o masă nodulară de consistenţă fermă
sau uneori renitentă, cu creştere lentă,
asimptomatică, până la dimensiuni de aproximativ
2 cm. Histopatologic, prezintă un tipar monomorf
cu prezenţa de celule epiteliale monostratificate,
Figura 14. 29. Tumoră Warthin cu afectare bazofile, cilindrice sau cuboidale, care înconjoară
parotidiană bilaterală concomitentă, structurile ductale ale glandelor salivare. După
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) excizia completă, recidivele sunt extrem de rare.

Macroscopic, tumora este încapsulată şi Adenomul cu celule bazale


bine delimitată, având aspect polichistic septat.
Conţinutul chistic este clar, mucoid sau Adenomul cu celule bazale este o tumoră
semisolid, de culoare maronie. Microscopic, benignă rară a glandelor salivare, care poate
tumora este formată din structuri epiteliale afecta atât parotidă, cât şi glandele salivare mici
ductale şi stromă limfoidă. Se prezintă ca o (cu predilecţie de la nivelul buzei superioare şi
structură polichistică, pereţii chistici fiind mai rar din fibromucoasă palatină). Apare mai
formaţi din două rânduri de celule oncocitice, şi ales la vârsta a treia şi se prezintă ca o masă
dintr-un al treilea strat de celule cuboidale. nodulară bine circumscrisă, nedureroasă, cu
Prezintă proiecţii papilare spre cavitatea creştere lentă, până la 1-3 cm. Macroscopic,
tumora este bine circumscrisă şi încapsulată, sunt strict corelate cu gradul de diferenţiere
putând prezenta uneori microchisturi. histologică. Formele bine diferenţiate sunt bine
Microscopic, prezintă numeroase celule cu circumscrise şi într-o oarecare măsură
citoplasmă eozinofilă, dispuse într-un tipar încapsulate. Formele slab diferenţiate sunt
solid, trabecular-tubular sau membranos. După imprecis delimitate, au caracter infiltrativ marcat
extirpare completă recidivele sunt relativ rare. şi nu sunt încapsulate.
Forma histopatologică membranoasă are un risc Microscopic, carcinomul mucoepidermoid
de recidivă mai crescut, prin faptul că are se caracterizează prin prezenţa de (1) celule
caracter multilobular sau chiar multifocal. secretoare de mucus, de dimensiuni mari,
(2) celule epidermoide care formează cordoane
Oncocitomul sau tapetează spaţii chistice, (3) celule
bazaloide intermediare şi (4) celule clare.
Oncocitomul este o tumoră benignă rară Gradul de diferenţiere se stabileşte pe
a glandelor salivare, rezultată prin proliferarea baza unor criterii histopatologice precise:
reactivă a oncocitelor. Apare mai ales după (1) prezenţa de focare chistice, (2) severitatea
vârsta de 50 de ani, fiind considerat un atipiilor celulare şi (3) proporţia de celule
hamartom dezvoltat pe fondul modificărilor mucoase, epidermoide şi intermediare. Formele
canalicular legate de înaintarea în vârstă. Se bine diferenţiate (malignitate scăzută, „low
localizează de obicei în lobul superficial al grade”) prezintă numeroase focare chistice,
glandei parotide, unde se prezintă sub formă de atipii celulare limitate şi relativ numeroase
nodul mobil, nedureros, de consistenţă fermă şi celule mucoase. Formele slab diferenţiate
care creşte lent până dimensiuni de aproximativ (malignitate crescută, „high grade”) sunt forme
5 cm. Rareori apare sub formă multifocală - solide, cu insule de celule epidermoide şi
situaţie clinică denumită oncocitoză. intermediare cu un accentuat pleomorfism şi
Histopatologic, se prezintă sub forma unei activitate mitotică crescută, iar celulele mucoase
proliferări hamartomatoase limitate, sunt rare. Formele moderat diferenţiate
încapsulate, formate din celule granulare („intermediate grade”) prezintă un aspect
eozinofile, rareori putându-se evidenţia zone histopatologic intermediar, combinând
chistice. Prezintă numeroase celule clare, care elemente cu severitate medie.
ultrastructural şi imunohistochimic sunt Determinarea gradului de diferenţiere nu
identificate ca fiind oncocite. După extirpare se limitează numai la criterii histopatologice, ci
completă, recidivele sunt extrem de rare. are şi o componentă clinică şi evolutivă.
Carcinomul mucoepidermoid bine
diferenţiat debutează sub forma unei formaţiuni
Tumori maligne relativ bine delimitate, asimptomatice, a glandei
parotide, cu creştere lentă, pe o perioadă de
Carcinomul mucoepidermoid câţiva ani (Fig. 14. 30).

Carcinomul mucoepidermoid este cea mai


frecventă tumoră malignă a glandelor salivare,
reprezentând aproximativ 90% dintre tumorile
maligne ale glandelor salivare (15-20% din
totalul tumorilor glandelor parotide şi 5-10% din
totalul tumorilor glandelor salivare
accesorii). ' Poate apărea la orice vârstă,
16 17

începând de la adulţii tineri şi până la vârsta a


treia. Apare mai rar la adolescenţi, dar se
remarcă drept cea mai frecventă tumoră malignă
a glandelor salivare la copii. Afectează ceva mai
frecvent sexul feminin. Se localizează cel mai
adesea la nivelul glandelor parotide (70% dintre
cazuri). Figura 14. 30. Tumoră malignă a glandei
Carcinomul mucoepidermoid are drept parotide - carcinom mucoepidermoid bine
particularitate faptul că tabloul clinic şi evoluţia diferenţiat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
După acest interval de timp, se va instala Carcinomul mucoepidermoid al glandelor
o simptomatologie dureroasă progresivă, şi salivare accesorii se localizează cel mai frecvent la
totodată tumora va infiltra şi va ulcera nivelul fibromucoasei palatului dur. Pentru
tegumentul, alarmând pacientul. în evoluţie, se această localizare, de obicei formele sunt bine
instalează pareza facială, iar tardiv tumora va sau moderat diferenţiat. Clinic, se prezintă ca o
invada ramul mandibulei. masă tumorală nedureroasă, cu creştere
progresivă, iniţial nedureroasă. Pentru formele
Carcinomul mucoepidermoid moderat şi bine diferenţiate, conţinutul crescut de mucină va
cel slab diferenţiat se prezintă iniţial ca o masă induce tumorii o coloraţie albăstruie prin
tumorală difuză, slab delimitată. Evoluţia este transparenţa mucoasei acoperitoare. în evoluţie,
mult mai rapidă, în decursul câtorva luni, tumora infiltrează ţesuturile adiacente, determinând o
ajungând la dimensiuni relativ mari, deformând simptomatologie dureroasă şi ulcerarea mucoasei
în totalitate regiunea parotidiană, infiltrând acoperitoare. Formele tumorale de la nivelul
ţesuturile învecinate. Se asociază adeseori cu limbii, planşeului bucal şi comisurii intermaxilare
adenopatie cervicală (Fig. 14. 31). sunt în general slab diferenţiate, agresive.

Carcinomul mucoepidermoid al glandelor Carcinomul mucoepidermoid intraosos


submandibulare prezintă un tablou clinic (central) apare prin transformarea tumorală a unor
asemănător, dar formele sunt de cele mai multe glande salivare accesorii heterotopice situate
ori slab diferenţiate, cu evoluţie şi prognostic intraosos. Este o formă extrem de rară, dar cel mai
severe (Fig. 14. 32). frecvent tipar de transformare tumorală a glandelor
salivare heterotopice intraosoase îl reprezintă
carcinomul mucoepidermoid (de altfel, aceste
glande se pot transforma tumoral şi în carcinom
adenoid chistic, tumoră mixtă sau adenoame
monomorfe). Iniţial, carcinomul mucoepidermoid
intraosos este asimptomatic, putând fi descoperit
în urma unei examen radiologic, careva releva o
radiotransparenţă uniloculară sau multiloculară,
cu margini bine definite, situată de cele mai multe
ori în unghiul mandibulei. în evoluţie, deformează
corticalele osoase şi determină durere, trismus şi
anestezia pe traiectul n. alveolar inferior.
Diagnosticul de certitudine se va stabili numai pe
baza examenului histopatologic, imaginea
radiologică fiind mai degrabă sugestivă pentru o
tumoră odontogenă.

Figura 14. 32. Tumoră malignă a glandei


submandibulare - carcinom mucoepidermoid
slab diferenţiat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Carcinomul cu celule acinoase evidenţiază zone chistice de dimensiuni mai
mari, tapetate de epiteliu, din care se formează
Carcinomul cu celule acinoase este o proiecţii papilare în cavitatea chistică; forma
tumoră malignă cu malignitate scăzută C»low foliculară, cu structură şi dispoziţie extrem de
grade”), relativ rară. Apare la adulţi, ceva mai asemănătoare ţesutului glandular tiroidian.
frecvent la sexul feminin, nefiind exclusă la copii. în ciuda faptului că este aparent bine
Se localizează în marea majoritate a circumscrisă, tumora are un caracter infiltrativ
cazurilor la nivelul glandelor parotide şi se microscopic, dar cu toate acestea prognosticul este
prezintă clinic sub forma unei mase nodulare bun. Rata de recidivă este semnificativă, recidivele
intraparotidiene, care de multe ori este putând apărea chiar şi la 5-10 ani. Metastazele
dureroasă - lucru neobişnuit în patologia loco-regionale sau la distanţă sunt rare.
tumorală a glandelor salivare. Afectarea n. facial
apare rar şi tardiv. Un alt fapt particular al Carcinomul adenoid chistic
acestei tumori este caracterul de bilateralitate
care apare în aproximativ 3% dintre cazuri. Carcinomul adenoid chistic este o tumoră
Evoluţia tumorii este de creştere lentă în malignă relativ frecventă a glandelor salivare. Pe
dimensiuni, pe durata a câţiva ani (Fig. 14. 33). baza aspectului histopatologic, tumora a fost (şi
Macroscopic, tumora prezintă o capsulă este) denumită şi cilindrom. Această denumire
incompletă şi poate avea uneori aspect trebuie totuşi evitată, pentru a nu crea confuzii
multinodular. Microscopic, se poate prezenta în cu tumora omonimă a anexelor pielii.
forma solidă, cu numeroase celule acinoase bine Tumora apare la vârsta adultă, fără
diferenţiate, dispuse similar tiparului glandular predilecţie pentru un anumit sex, şi este extrem
normal; forma microchistică, cu prezenţa de de rară sub vârsta de 20 de ani.
multiple spaţii chistice cu conţinut mucinic sau Carcinomul adenoid chistic se
eozinofil; forma papilar-chistică, în care se caracterizează prin faptul că, deşi are o creştere
lentă fără a ajunge la dimensiuni semnificative,
are un potenţial invaziv local extrem de marcat,
tropism pentru structurile nervoase şi risc crescut
de metastazare la distanţă. Carcinomul adenoid
chistic, prin evoluţia sa, subliniază încă o dată
faptul că dimensiunile tumorii şi potenţialul
metastazant sunt două caractere independente
ale unei tumori maligne (Fig. 14. 34). 33
Carcinomul adenoid chistic este cea mai
frecventă tumoră malignă a glandelor salivare
accesorii, localizându-se în special la nivelul
fibromucoasei palatului dur. Se poate întâlni şi

Figura 14. 33 a, b. Tumoră malignă a Figura 14. 34. Tumoră malignă a


glandei parotide - carcinom cu celule glandelor salivare accesorii din fibromucoasă
acinoase, cu localizare parotidiană bilaterală, palatului dur - carcinom adenoid chistic.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
în grosimea parenchimului lingual. Localizările tumorale maligne, în special adenocarcinomul
în glandele salivare mari (parotidă, glandă polimorf bine diferenţiat ("low grade").
submandibulară) sunt mai rare. Carcinomul adenoid chistic metastazează
Indiferent de localizare, se prezintă de obicei rareori în ganglionii loco-regionali (de obicei
ca o masă tumorală unică, solidă, cu dimensiuni după o evoluţie de foarte lungă durată sau după
de până la 4 cm. La nivelul fibromucoasei palatului recidive), în schimb prezintă o rată crescută de
dur, tumora se localizează aproape întotdeauna metastazare hematogenă pulmonară, şi mai rar
paramedian, în dreptul găurii palatine mari. osoasă. Aceste metastaze la distanţă pot apărea
Infiltrează şi se fixează rapid de structurile chiar după 10-15 ani şi au evoluţie extrem de
adiacente (planul osos al palatului dur, mucoasa lentă, cu supravieţuirea pe termen relativ lung a
acoperitoare). Mucoasa palatină prezintă o pacienţilor.
ulceraţie cu aspect malign, în mai mult de jumătate Având în vedere caracterul agresiv local şi
dintre cazuri. Având în vedere caracterul invaziv tropismul perinervos accentuat, tiparul de
perinervos al tumorii, majoritatea pacienţilor extirpare va fi extins şi va include în mod
prezintă hipoestezia fibromucoasei hemipalatului obligatoriu structurile nervoase şi osoase situate
dur. De multe ori, pacienţii nu sunt conştienţi de în imediata vecinătate a tumorii. Pentru
fenomenele de hipoestezie, dar aceasta poate fi localizările în palat, este necesară de cele mai
obiectivată prin testarea sensibilităţii în zona multe ori hemirezecţia de maxilar, care va asigura
respectivă. Având în vedere caracterele clinice care margini libere. Pentru glanda parotidă, este
în perioada de debut sunt nespecifice, adeseori obligatorie parotidectomia totală, cu sacrificarea
carcinomul adenoid chistic palatinal poate crea ramurilor n. facial situate în vecinătatea tumorii
confuzii de diagnostic. şi, dacă este posibil, neuroplastia cu grefon
în localizările parotidiene, tumora seva intermediar. Pentru glanda submandibulară,
situa de obicei în lobul superficial şi va infiltra este obligatorie extirparea tumorală prin evidare
rapid n. facial, determinând pareza pe traiectul supraomohioidiană, pentru asigurarea
unuia sau mai multor ramuri. în localizările marginilor libere, incluzând în piesa operatorie
submandibulare, se prezintă ca o masă tumorală m. milohioidian, n. lingual, precum şi, dacă este
de consistenţă fermă, uneori asociindu-se cu necesar, porţiuni din n. hipoglos.
fenomene de obstrucţie salivară. Tulburările în trecut se considera că tumora nu răspunde la
nervoase (n. lingual, n. hipoglos, ramul marginal radioterapie, dar s-a demonstrat în prezent că
mandibular din n. facial) sunt în general tardive. este într-o oarecare măsură radiosensibilă.
Tumora derivă din celule mioepiteliale şi din Radioterapia postoperatorie în asociere cu o
cele ale epiteliului ductal, prezentând trei forme intervenţie chirurgicală radicală duce la
histopatologice: forma cribriformă este cea mai îmbunătăţirea substanţială a ratei de control
frecventă şi se caracterizează prin prezenţa de local şi de supravieţuire pe termen lung. 3435
insule de celule epiteliale bazaloide, care
delimitează spaţii pseudochistice cu conţinut
mucoid bazofil (aspect „cilindromatos”, de Tumora mixtă malignizată
„schweizer”). în forma tubulară, celulele tumorale
sunt dispuse sub formă de pseudo-ducturi sau Tumora mixtă malignizată reprezintă
structuri tubulare, într-o stromă hialinizată. Forma forma malignă a adenomului pleomorf. în funcţie
solidă prezintă insule sau cordoane de celule de caracterele histopatologice, clinice şi
tumorale, cu o tendinţă minimă de formare de evolutive, prezintă trei forme:
structuri tubulare sau chistice. Se caracterizează Carcinomul ex-adenom pleomorf reprezintă
prin pleomorfism celular accentuat, activitate fenomenul de transformare malignă prin evoluţia
mitotică crescută şi prezenţa de focare necrotice unui adenom pleomorf, iniţial cu caracter benign.
centrale. Forma solidă este mai agresivă decât Numai una dintre liniile celulare ale adenomului
forma cribriformă sau cea tubulară. în toate pleomorf se malignizează, de obicei fiind vorba
formele, invazia perineurală este aproape despre componenta epitelială. Riscul de
întotdeauna prezentă şi evidenţiabilă histo­ transfomare malignă este legat în principal de
patologic. Este binecunoscut tropismul perineural durata de evoluţie şi de dimensiunile tumorii
şi chiar intraneural al carcinomului adenoid chistic, benigne, dar şi de recidivele tumorale. Statistic,
dar trebuie avut în vedere faptul că nu este carcinomul ex-adenom pleomorf apare după
patognomonic, putând fi asociat şi altor forme vârsta de 60 de ani, adică cu 20 de ani mai târziu
decât vârsta medie de apariţie a adenomului distanţă (metastaze osoase, pulmonare,
pleomorf. Clinic, apar semnele de malignizare hepatice). în mod surprinzător, atât tumora
discutate la adenomul pleomorf - tumora creşte primară, cât şi focarele metastatice au aspect
brusc în dimensiuni, devine boselată, are histopatologic de adenom pleomorf benign -
consistenţă variabilă, neuniformă (zone de fără a putea fi dovedită natura malignă a tumorii.
consistenţă fermă alternând cu zone fluctuente Atât carcinomul ex-adenom pleomorf, cât
datorate necrozei tumorale), se fixează la planurile şi carcinosarcomul necesită un tratament
profunde şi la tegument, ajungând în final să se agresiv chirurgical şi radiochimioterapeutic,
ulcereze şi suprainfecteze. Durerea, pareza facială având un prognostic rezervat. Deşi nu este
şi apariţia adenopatiei cervicale reprezintă semne evidentă natura malignă a adenomului pleomorf
suplimentare de malignizare, acestea instalându- metastazant, totuşi rata de mortalitate în cazul
se mult mai rapid în cazul transformării maligne a metastazelor la distanţă este de peste 20%.
recidivelor adenomului pleomorf (Fig. 14. 35).
Histopatologic, transformarea malignă va fi
în adenocarcinoame slab diferenţiate sau în car­ Adenocarcinomul polimorf
cinom nediferenţiat. Mai rar, componenta malignă bine diferenţiat
este de tip adenocarcinom polimorf bine diferen­
ţiat, carcinom mucoepidermoid, carcinom cu celule A fost descris prima oară în 1983 sub
acinoase sau carcinom adenoid chistic. în contextul denumirea de carcinom de duet terminal.
în care histopatologic se evidenţiază doar un focar Adenocarcinomul polimorf bine diferenţiat apare
central de malignizare, care nu se extinde spre la nivelul glandelor salivare accesorii. Cazurile
marginile tumorii, se descrie forma de carcinom ex- cu localizare la nivelul glandelor salivare mari
adenom pleomorf in situ, cu un prognostic bun, reprezintă uneori manifestarea carcinomului ex-
comparabil cu cel al unei tumori benigne. adenom pleomorf, fiind excepţională
Adenomul pleomorf malign reprezintă o dezvoltarea unei tumori de novo la acest nivel.
tumoră malignă per primam, în care atât Apare la vârsta a treia, ceva mai frecvent la
componenta epitelială, cât şi cea mezenchimală sexul feminin. Clinic, apare o deformaţie
au caracter malign încă de la apariţia tumorii. nedureroasă, cu creştere lentă, localizată cel mai
Din acest motiv, această formă este considerată adesea paramedian în fibromucoasă palatului dur,
de tip carcinosarcom. Evoluţia tumorală este şi mai rar în grosimea buzei superioare sau pe
rapidă, agresivă, cu apariţia precoce a mucoasa jugală. în evoluţie, mucoasa acoperitoare
metastazelor loco-regionale şi la distanţă, se ulcerează, tumora putându-se suprainfecta. Ca
tumora având un caracter evolutiv asemănător şi carcinomul adenoid chistic, se caracterizează
unei tumori slab diferenţiate. printr-un tropism perinervos accentuat.
Adenomul pleomorf metastazant este o Histopatologic este o formă asemănătoare
formă rară de adenom pleomorf benign, care se carcinomului adenoid chistic, prezentând de
caracterizează printr-un potenţial de multe ori în cadrul aceleiaşi leziuni toate cele trei
metastazare în ganglionii loco-regionali sau la forme histopatologice: cribriform, tubular şi solid.
Rata de recidivă după extirpări complete
(inclusiv osul subiacent) este relativ scăzută, iar
potenţialul metastazant loco-regional şi la
distanţă este redus.

Tumori maligne secundare sau


metastatice la nivelul glandelor
salivare
Tumorile maligne secundare şi cele
metastatice localizate la nivelul glandelor
salivare reprezintă entităţi cu caracter distinct.
Figura 14. 35. Tumoră mixtă malignizată Acestea nu fac parte din clasificarea
parotidiană - carcinom ex-adenom pleomorf. standardizată a tumorilor glandelor salivare,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) care cuprinde numai formele primare.
Formele secundare afectează cel mai auriculare, care, pe cale limfatică, dau
adesesa glanda parotidă. Tumora primară metastaze ganglionare parotidiene. De
(carcinom spinocelular, carcinom bazocelular, asemenea, trebuie avut în vedere faptul că
melanom) este localizată tegumentar, în majoritatea localizărilor tumorilor maligne oro-
regiunea parotideo-maseterină, invazia glandei maxilo-faciale dau metastaze în ganglionii
realizându-se direct, prin infiltrare tumorală (Fig. submandibular!, afectând implicit şi glanda
14. 36). submandibulară.
Metastazele de la distanţă în glandele
Formele metastatice loco-regionale au ca salivare interesează în special parotidă şi provin
punct de plecare tumori maligne primare de obicei de la tumori maligne primare ale
(carcinom spinocelular, melanom) de la nivelul colonului, colului uterin, sânului, rinichiului (Fig.
tegumentelor scalpului sau ale regiunii 14. 37).
Diagnosticul tumorilor Afectarea tumorală a glandei subman­
glandelor salivare dibulare este mai rară faţă de cea parotidiană.
Indiferent de forma histopatologică, debutul
tumoral este sub forma unei mase tumorale
Tumorile glandelor salivare prezintă un solide, iniţial de mici dimensiuni, mobile,
tablou clinic specific, binecunoscut. Cea mai nedureroase. Formele benigne au evoluţie lentă
simplistă descriere a prezenţei unei tumori şi neinfiltrativă, ajungând să deformeze prin
parotidiene o oferă Hamilton Bailey36: distensie regiunea submandibulară. Formele
„deformaţie cu localizare retroanguloman- maligne au o evoluţie mai rapidă, cu caracter
dibulară, sub lobului urechii, pe care îl ridică”. infiltrativ. Astfel, după o perioadă de timp, se
Din păcate, această descriere „clasică” fixează la tegument şi apoi se ulcerează. De
este insuficientă, deoarece o deformaţie asemenea, este frecventă invazia bazilarei
localizată oriunde la nivelul regiunii parotideo- mandibulare, cu fixarea tumorii de substratul
maseterine interesează de cele mai multe ori osos.
glanda parotidă. Tumorile glandelor salivare accesorii
Se creează astfel confuzii de diagnostic, o interesează cel mai frecvent glandele salivare ale
serie de tumori parotidiene fiind confundate cu fibromucoasei palatului dur.
leziuni cutanate sau subcutanate ale regiunii, O masă tumorală solidă, paramediană,
fapt pentru care chirurgii din alte specialităţi situată în treimea posterioară a palatului dur, va
sunt tentaţi să practice o intervenţie chirurgicală reprezenta o suspiciune de tumoră de glandă
inadecvată, limitată, sau, în cel mai fericit caz, salivară accesorie.
o biopsie incizională. Mai frecvent, tumorile localizate la acest
Neajunsul acestor intervenţii este major, nivel sunt maligne, cu evoluţie rapidă, ulcerarea
atât din cauza dificultăţii reintervenţiei pe mucoasei şi interesarea substratului osos.
ţesuturi fibrozate post-chirurgical, cât şi datorită Carcinomul adenoid chistic şi
riscului de accelerare a evoluţiei unei eventuale adenocarcinomul polimorf bine diferenţiat se
tumori maligne. caracterizează printr-un tropism perinervos
O tumoră parotidiană care debutează la accentuat. Mai puţin frecvente sunt interesările
nivelul lobului profund nu are niciun răsunet tumorale ale glandelor salivare accesorii
clinic o lungă perioadă de timp, ridicând localizate la nivelul limbii, mucoasei jugale,
dificultăţi de diagnostic precoce. mucoasei labiale (în special superioare) etc.
Aşa cum am arătat, majoritatea tumorilor Pe baza a numeroase studii statistice
parotidiene sunt benigne, iar cea mai frecventă multicentrice, se poate concluziona că
formă este adenomul pleomorf. adenomul pleomorf este forma histopatologică
De altfel, adenomul pleomorf este cea mai cea mai frecventă pentru toate localizările
frecventă formă histopatologică de tumoră tumorilor glandelor salivare.
benignă pentru toate tipurile de glande salivare Dintre tumorile maligne, pentru
(parotidă, glandă submandibulară, glande localizările parotidiene, cel mai frecvent este
salivare accesorii). carcinomul mucoepidermoid, pentru glanda
Evoluţia specifică a tumorii şi semnele submandibulară carcinomul adenoid chistic, iar
asociate de malignitate descrise anterior (vezi pentru glandele salivare accesorii din palat, cele
semnele de malignizare ale adenomului mai frecvente forme sunt carcinomul adenoid
pleomorf) orientează diagnosticul prezumtiv al chistic, carcinomul mucoepidermoid şi
caracterului benign sau malign al tumorilor de carcinomul cu celule acinoase.
parotidă.
Tumoră benignă sau tumoră Investigaţii paraclinice
malignă? Sialografia
Conduita terapeutică este specifică pentru Constă în injectarea în arborele salivar a
tumorile benigne şi respectiv pentru cele maligne unei cantităţi de substanţă radioopacă, urmată
ale glandelor salivare. 0 problemă dificilă este de examenul radiologic obişnuit al regiunii
stabilirea preoperatorie, pe criterii clinice şi parotidiene, cu menţinerea acului pe canal
paraclinice, a caracterului benign sau malign al pentru a evita refluarea substanţei. Prin
tumorii (Fig. 14. 38). Sunt binecunoscute unele sialografie se pun în evidenţă modificările
criterii clinice orientative în acest sens (Tabelul arborelui salivar şi parenchimului glandular,
14. 3). induse de prezenţa tumorii.
Identificarea precoce a unui astfel de Astfel, aspectul clasic sialografie al unei
tablou clinic şi îndrumarea pacientului către tumori benigne de parotidă este acela al unei
medicul specialist de chirurgie oro-maxilo- “împingeri” a arborelui salivar de către un
facială, în vederea instituirii unui tratament posibil proces tumoral de aspect ovoidal, fără
chirurgical adecvat, reprezintă un element cheie interesarea (amputarea) arborelui salivar (aspect
pentru un prognostic favorabil al bolii. de “minge ţinută în mână”). în cazul în care
La stabilirea diagnosticului contribuie sialografia evidenţiază amputarea arborelui
investigaţiile paraclinice specifice, diagnosticul salivar, se suspicionează prezenţa unei tumori
de certitudine stabilindu-se în final pe baza maligne (Fig. 14. 39).
examenului histopatologic.

Tabelul 7. 3. Aspecte comparative între tumori benigne şi tumori maligne ale glandelor salivare.

Tumori benigne_____________________________ Tumori maligne


Tumori benigne Tumori maligne
mai frecvente în glanda parotidă mai frecvente în glandele salivare accesorii
creştere lentă, nedureroasă creştere rapidă, simptomatologie dureroasă
consistenţă elastică consistentă dură
nu ulcerează ulcerează frecvent
nu invadează structuri ososase poate invada structuri osoase
nu induce hipoestezie sau pareză induce frecvent hipoestezie sau pareză
nu se asociază cu adenopatie loco-regională se asociază uneori cu adenopatie loco-regională

Figura 14. 38. Aspectul clinic comparativ al tumorilor parotidiene: a - tumoră benignă;
b - tumoră malignă, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 14. 39. Aspect sialografie al unei tumori parotidiene benigne („minge ţinută în mână”),
respectiv a unei tumori maligne (amputarea arborelui salivar), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Ultrasonografia Scintintigrafia cu techneţiu-99


Ecografia are o valoare relativă în Scintigrafia pentru tumorile parotidiene
contextul patologiei tumorale a glandelor reprezintă o investigaţie modernă cu o reală
salivare. Examenul ecografic permite în situaţiile valoare în anumite situaţii. Aceasta permite
incerte diferenţierea între localizările identificarea şi diagnosticarea tumorii Warthin
intraglandulare şi cele extraglandulare ale unui şi a oncocitomului, care captează trasorul
proces tumoral, şi de asemenea poate evidenţia radioactiv, apărând sub formă de „noduli calzi”.
caracterul chistic sau solid al tumorii. De
asemenea, ultrasonografia ghidează biopsia CT, RMN
prin aspiraţie cu ac fin (Fig. 14. 40).

Glanda parotidă normală are o


radioopacitate scăzută, datorită ţesutului adipos
bine reprezentat. în cazul CT/RMN cu substanţă
de contrast, este facilitată vizualizarea
structurilor vasculare, localizarea acestora în
raport cu tumora şi diferenţierea de ganglionii
limfatici, ţesutul adipos care înconjoară parotidă
şi glanda submandibulară delimitează net
respectivele structuri.
Tumorile benigne apar ca mase omogene
de ţesut moale, în parenchimul glandular, în
contrast cu ţesuturile înconjurătoare normale,
mai puţin dense. Tumorile maligne sunt slab
delimitate la periferie şi au margini mai degrabă
infiltrative decât margini care să împingă
ţesuturile învecinate. Spre deosebire de tumorile
benigne, procesele maligne pot invada osul,
rezultând un aspect de os zimţat,
radiotransparent, cu margini slab definite. RMN
Figura 14. 40. Examen ecografic care permite evaluarea precisă a raporturilor
evidenţiază o tumoră benignă a glandei anatomice ale adenopatiei cervicale metastatice
submandibulare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) cu pachetul vasculo-nervos al gâtului (Fig.
14. 41).
Figura 14. 41 a, b. Examenul RMN cu substanţă de contrast evidenţiază formaţiunea tumorală
parotidiană şi raporturile acesteia cu vasele cervicale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Evaluarea CT/RMN a raporturilor anatomice de recoltare a fost adecvată. De asemenea,


ale tumorii cu n. facial permite chiar stabilirea formei histopatologice,
în cazul în care nu există o afectare în cu o specificitate de aproximativ 90% pentru
teritoriul n. facial evidentă clinic, raporturile tumorile benigne şi de 70% pentru cele
anatomice ale tumorii cu acesta se pot evalua maligne38. în ciuda simplităţii şi acurateţii
doar orientativ, imagistic (CT sau RMN). Acestea acestui examen, există riscul unui rezultat fals
se indică în special la pacienţii la care există pozitiv de malignitate. Se recomandă efectuarea
semne clinice de suspiciune, cum ar fi durerea, FNAB sub control direct ecografic.
Paresteziile, hipotonia musculară hemifacială.
Extinderea perineurală a tumorii este o
Biopsia incizională
problemă importantă atât în ceea ce priveşte
diagnosticul cât şi tratamentul. Aceasta apare în Deşi examenul histopatologic al unui
special în cazul tumorilor de tip carcinom fragment tumoral prelevat constituie un
adenoid chistic. în cadrul evaluării CT sau RMN, indicator ideal al formei histopatologice a
se poate vizualiza raportul procesului tumoral cu tumorii, putându-se stabili o conduită
ramurile n. facial, deoarece acestea din urmă se terapeutică precisă, totuşi această metodă este
identifică uşor datorită traiectului lor lateral faţă formal contraindicată pentru glandele parotidă
de procesul stiloid şi vena retromandibulară. şi submandibulară, deoarece prezintă o serie de
în aceste cazuri, interpretarea RMN se riscuri:
bazează pe un semn indirect, reprezentat de • secţionarea n. facial (a trunchiului sau unor
lărgirea diametrului foraminal datorită ramuri ale acestuia) sau a unor vase din loja
modificărilor nervului. Din păcate, acest indiciu parotidiană (v. retromandibulară, a. carotidă
apare tardiv. înlocuirea ţesutului adipos externă), datorită abordului printr-o incizie de
juxtaneural cu ţesut tumoral şi îngroşarea mici dimensiuni, care oferă o vizibilitate şi o
ramurilor nervoase sugerează afectarea orientare chirurgicală deficitară;
perinervoasă. • stimularea neoangiogenezei prin procesul
fiziologic de vindecare chirurgicală, care duce la
Biopsia prin aspiraţie cu ac fin (FNAB37) creştere tumorală accentuată şi la risc crescut
de diseminare metastatică (limfatică sau
Biopsia prin aspiraţie cu ac fin la nivelul hematogenă) în cazul tumorilor maligne;
glandelor salivare are avantajul unei metode • însămânţarea ţesuturilor învecinate;
minim invazive, care permite stabilirea unui • risc crescut de apariţie a unei fistule salivare.
diagnostic orientativ de benignitate sau Biopsia incizională este o investigaţie
malignitate, pe criterii histopatologice, cu o paraclinică standard pentru tumorile glandelor
specificitate de aproximativ 95%, dacă tehnica salivare accesorii.
Clasificarea tumorilor Tratamentul tumorilor
maligne ale glandelor benigne ale glandelor
salivare după gradul de salivare
diferenţiere histologică

Tumorile maligne ale glandelor salivare se Tratamentul tumorilor benigne ale


împart în trei categorii, 27'28 în funcţie gradul de glandelor salivare este chirurgical şi necesită
malignitate, pe criterii histopatologice. Pentru extirparea completă a formaţiunii tumorale,
majoritatea formelor tumorale, gradul de având în vedere că un ţesut tumoral restant
malignitate evaluat histopatologic se corelează (tumoră reziduală) are potenţial recidivant
cu gradul de diferenţiere, în relaţie de crescut, indiferent de tipul tumorii, şi chiar risc
proporţionalitate inversă (malignitate scăzută = de transformare malignă. De cele mai multe ori,
formă bine diferenţiată) (Tab. 14. 5). este necesară extirparea la distanţă, pentru
în anumite situaţii însă, corelaţia nu se obţinerea unor margini de siguranţă, ţinând cont
face neapărat pe baza gradului de diferenţiere, ci de faptul că adeseori, tumorile benigne ale
cu varianta histopatologică a respectivei entităţi glandelor salivare (în special adenomul
tumorale. De exemplu, pentru carcinomul pleomorf) prezintă o capsulă incompletă, care
adenoid chistic, forma cribriformă este cu delimitează doar aparent tumora, aceasta
malignitate intermediară, în timp ce forma solidă putând avea extensii tumorale în structurile
se corelează cu malignitate crescută. tisulare adiacente.
Tratamentul tumorilor benigne
parotidiene

Pentru tumorile benigne ale glandelor


parotide, principiile de extirpare completă
impun extirparea în întregime a lobului
parotidian (superficial sau profund) care conţine
tumora. Pentru tumorile care interesează atât
lobul superficial, cât şi pe cel profund, este
necesară extirparea ambilor lobi parotidieni.
Abordul chirurgical este de tip Redon, cu incizie
pre-, sub- şi retroauriculară, continuată de-a
lungul m. sternocleidomastoidian (Fig. 14. 42).

Figura 14. 42. Linia de incizie pentru


abordul de tip Redon pentru tumorile
parotidiene.

Nu sunt permise intervenţiile chirurgicale


incomplete, cu menţinerea ţesutului glandular
restant al lobului parotidian interesat tumoral.
Piesa operatorie trebuie să conţină în bloc
formaţiunea tumorală împreună cu întreg ţesutul
glandular al lobului/lobilor în care aceasta s-a
dezvoltat, pentru a evita recidivele. Principial,
n. facial trebuie conservat, fapt pentru care
intervenţia de parotidectomie are ca timp
chirurgical obligatoriu identificarea trunchiului
n. facial, izolarea şi conservarea ramurilor sale.
Parotidectomia este intervenţia chirur­
gicală de extirpare a ţesutului glandular
parotidian (Fig. 14. 43).
în funcţie de amploarea intervenţiei, Astfel intervenţiile chirurgicale pentru
parotidectomiile pot fi: tumorile benigne ale glandelor parotide sunt
standardizate în funcţie de localizarea şi
• parotidectomii parţiale, care constau în extinderea tumorii:
extirparea unui lob parotidian:
- parotidectomia superficială, care constă • pentru tumorile benigne parotidiene localizate
în extirparea în totalitate a lobului strict în lobul superficial, se va practica
superficial parotidian; parotidectomia parţială a lobului superficial, cu
- parotidectomia lobului profund, care conservarea n. facial; piesa excizată va cuprinde
constă în extirparea în totalitate a lobului lobul superficial parotidian în totalitate (Fig.
profund parotidian; 14. 44);

• parotidectomia totală, care constă în • pentru tumorile benigne parotidiene localizate


extirparea în totalitate a glandei parotide (atât a în lobul superficial, dar care se extind subfacial
lobului superficial, cât şi a celui profund). (în lobul profund), seva practica parotidectomia
în funcţie de atitudinea faţă de n. facial, totală cu conservarea n. facial; acest tip de
parotidectomiile se clasifică în: intervenţie permite asigurarea marginilor de
siguranţă pentru această situaţie clinică; aceeaşi
• parotidectomie cu conservarea n. facial; indicaţie este valabilă şi pentru tumorile de lob
profund extinse suprafacial (Fig. 14. 45);
• parotidectomie cu sacrificarea n. facial (unuia
sau mai multor ramuri, sau chiar a trunchiului n. • pentru tumorile benigne parotidiene localizate
facial). strict în lobul profund, se va practica
parotidectomia parţială a lobului profund, cu
conservarea n. facial; piesa operatorie va include
lobul profund în totalitate;

Figura 14. 44. a - Tumoră mixtă care interesează strict lobul superficial; b, c - parotidectomie
parţială a lobului superficial cu conservarea n. facial - aspect intraoperator şi al piesei operatorii; d
- aspect la o zi postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 14. 45. Parotidectomie totală cu conservarea n. facial, pentru o tumoră mixtă a lobului
superficial, extinsă în lobul profund. Defectul volumetric parotidian a fost refăcut prin tehnica
SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Excepţie de la aceste principii generale reguli referitoare la necesitatea extirpării în


face tumora Warthin, la care este suficientă întregime a lobului/lobilor parotidieni
simpla enucleere a acesteia. interesat(i).
în cazul tumorilor benigne cu localizare Aceste intervenţii chirurgicale reprezintă
parotidiană, dar care nu derivă din ţesutul în fapt extirparea respectivei tumori localizate
glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc. ), parotidian, şi nu parotidectomii propriu-zise
tratamentul chirurgical nu se supune aceloraşi (Fig. 14. 46).

Figura 14. 46. Extirparea unui fibrolipom parotidian, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Considerente privind evoluţia SMAS faţă de 5% în general).
postoperatorie Rezultatul fizionomie este net superior altor
tehnici de plastie a defectelor volumetrice
Dupa o parotidectomie cu conservarea n. parotidiene: Rauch (lambou SCM), Roscia (m.
facial, poate apărea o pareză tranzitorie în platysma şi ţesut celulo-adipos), Skoog
teritoriul n. facial (datorată tracţionării (aponevroza epicraniană rotată).
trunchiului sau ramurilor n. facial în cursul Hipoestezia postoperatorie a lobulului
intervenţiei chirurgicale), mai mult sau mai puţin urechii este o posibilă complicaţie a căii de
importantă, care se remite progresiv în decursul abord, prin lezarea n. auricular mare.
câtorva săptămâni sau luni. Sindromul Frey reprezintă o complicaţie
Apariţia unui defect volumetric a parotidectomiei, caracterizat prin apariţia
retromandibular rezultat după parotidectomie hiperemiei tegumentelor parotideo-maseterine
se poate evita prin tehnici de plastie şi a unei hipersudoraţii la acest nivel, în timpul
aponevrotică. în acest sens, este necesară stimulării salivare (în special în timpul meselor).
izolarea, conservarea şi repoziţionarea Se datorează faptului că filetele nervoase
intraoperatorie a SMAS (sistemului musculo- vegetative, destinate în mod normal acinilor
aponevrotic superficial). glandulari, se conectează aberant la glandele
Acest tip de plastie este indicat pentru sudoripare tegumentare.
tumorile benigne care nu aderă de planul SMAS Conservarea şi repoziţionarea SMAS
(Fig. 14. 47, 14. 48). limitează într-o oarecare măsură apariţia
Rata de recidivă în cazul folosirii tehnicii de sindromului Frey, constituind o barieră mecanică
plastie cu SMAS pentru tumori mixte ale lobului în formarea conexiunilor nervoase aberante.
superficial parotidian (având în vedere posibilele
extensii tumorale microscopice) nu este
semnificativ crescută42’43 (12% pentru tehnica
Figura 14. 47. Plastia defectului volumetric parotidian cu ajutorul SMAS.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 14. 48. Parotidectomie totală cu conservarea nervului facial şi plastia defectului cu
ajutorul SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Tratamentul tumorilor benigne
ale glandei submandibulare
Conform aceloraşi principii de asigurare a
limitelor de siguranţă, îndepărtarea tumorilor
benigne presupune extirparea în bloc a tumorii
împreună cu glanda submandibulară din care
derivă (Fig. 14. 49).
Ca şi în cazul unei submaxilectomii,
pacientul poate prezenta postoperator o pareză
tranzitorie pe traiectul ramului marginal
mandibular al n. facial, sau o hipoestezie pe
traiectul n. lingual, consecinţa tracţionării
acestor structuri nervoase în cursul intervenţiei
chirurgicale. Acestea se remit de la sine în
decurs de câteva săptămâni sau luni.

Tratamentul tumorilor benigne


ale glandelor salivare accesorii
Pentru localizările la nivelul
fibromucoasei palatului dur, marginile de
siguranţă vor fi obţinute prin extirparea în
totalitate a formaţiunii tumorale, împreună cu
glandele salivare accesorii adiacente formaţiunii
tumorale şi cu periostul subiacent (Fig. 14. 50).

Chiar dacă mucoasa acoperitoare care nu


aderă de tumoră poate fi conservată parţial,
vindecarea plăgii postoperatorii se va face per
secundam, protejată de o meşă iodoformată,
fixată în defect cu fire trecute la distanţă, sau
prin intermediul unei plăci palatinale de
protecţie.
Pentru localizările de la nivelul limbii,
mucoasei jugale, labiale etc., extirparea va Figura 14. 49. Tumoră benignă (adenom
respecta aceleaşi principii legate de obţinerea pleomorf) al glandei submandibulare: a -
marginilor de siguranţă. aspect clinic; b, c - s-a practicat extirparea
glandei monobloc cu formaţiunea tumorală
(aspect intraoperator şi al piesei operatorii,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tratamentul tumorilor Stabilirea tipului de parotidectomie
Grupa I:
maligne ale glandelor salivare • o tumoră localizată strict în lobul superficial
parotidian, situată lateral de planul facialului,
Tumorile maligne ale glandelor necesită parotidectomie superficială cu
parotide conservarea n. facial;
• o tumoră localizată strict în lobul profund
Aşa cum am arătat, alegerea conduitei parotidian, situată medial de planul facialului,
terapeutice pentru tumorile maligne ale necesită parotidectomia lobului profund cu
glandelor salivare, precum şi prognosticul conservarea n. facial;
acestora, sunt direct corelate cu „binomul” • o tumoră care interesează ambii lobi (de cele
stadializare - grad de malignitate. încă din mai multe ori prin extensia unei tumori din lobul
1986, s-a stabilit un ghid general de tratament superficial în cel profund), necesită
al tumorilor maligne ale glandelor salivare, care parotidectomie totală cu sau fără conservarea n.
a fost adaptat de-a lungul timpului şi care este facial (în funcţie de criteriile de sacrificare);
valabil şi în prezent. 44 Tumorile maligne sunt
clasificate în patru grupe, alcătuite pe baza Grupa ll: principiile de parotidectomie pot fi cele
gradului de malignitate (clasificarea AFIP) şi de la grupa I, dar necesitatea unor margini libere
stadializării (clasificarea TNM): mai extinse implică de cele mai multe ori
Grupa I: Tumori cu grad de malignitate scăzut, parotidectomie totală cu sau fără conservarea n.
mai mici de 4 cm (T1-T2); facial (în funcţie de criteriile de sacrificare);
Grupa ll: Tumori cu grad de malignitate Grupa III: în toate situaţiile se va practica
intermediar sau crescut, mai mici de 4 cm T1- parotidectomie totală, cu sau fără conservarea
T2); n. facial (în funcţie de criteriile de sacrificare);
Grupa III: Tumori indiferent de gradul de
malignitate mai mari de 4 cm (T3) fără infiltrarea Grupa IV: se va practica parotidectomie totală
structurilor adiacente, precum şi recidivele extinsă (cu extirparea structurilor invadate:
tumorale care nu se încadrează în grupa IV; tegument, m. maseter/pterigoidian intern, ram
Grupa IV: Tumorile primare şi recidivele tumorale mandibular, fosă infratemporală etc. ), de cele
care au invadat structurile adiacente (n. facial, mai multe ori fără conservarea n. facial (în
tegument, muşchi, os). funcţie de criteriile de sacrificare);
Criterii de sacrificare a n. facial sacrificat se face prin înlocuirea respectivului
segment sacrificat cu un grefon nervos, recoltat
Criteriile relative de sacrificare a n. facial din n. sural, n. auricular mare controlateral sau
în cadrul parotidectomiilor pentru tumori mai rar n. hipoglos, şi suturat microchirurgical
maligne sunt următoarele: 45 la bonturile nervoase restante.
• tumori cu malignitate crescută;
• tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4); Atitudinea faţă de limfonodulii
• tumori maligne ale lobului profund sau extinse
cervicali
în lobul profund;
• recidive ale tumorilor maligne parotidiene. în cazul prezenţei adenopatiei cervicale
Criteriile absolute de sacrificare a n. facial (cN+), indiferent de grupa în care se încadrează
sunt: tumora malignă parotidiană, se va practica
• pareza preoperatorie în teritoriul n. facial (pe evidare cervicală terapeutică (evidare cervicală
unul sau mai multe ramuri) - implică radicală modificată sau evidare cervicală
sacrificarea respectivelor ramuri, sau, după caz, radicală) (Fig. 14. 51, 14. 52).
a trunchiului n. facial;
• unul sau mai multe dintre ramurile n. facial în N o , se recomandă practicarea evidării
trec prin masa tumorală malignă (chiar dacă cervicale profilactice, mai ales în cazul tumorilor
pacientul nu prezintă pareză facială cu malignitate crescută, sau a celor de
preoperatorie); dimensiuni mari (T3, T4). Cu alte cuvinte,
• infiltrarea directă a uneia sau mai multor evidarea cervicală profilactică este indicată
ramuri ale n. facial, evidenţiabilă macroscopic pentru grupele tumorale ll, III şi IV.
intraoperator;
• unul sau mai multe dintre ramurile n. facial
Radioterapia pentru tumorile maligne
trec la o distanţă mică de tumora malignă
(apreciabilă macroscopic la aproximativ 2- ale glandelor parotide
3 mm), fapt care nu permite asigurarea Radioterapia postoperatorie pentru
marginilor libere; tumorile maligne ale glandelor salivare este
Dacă primele trei criterii absolute de necesară în următoarele situaţii:
sacrificare a n. facial sunt incontestabile, • tumori cu malignitate crescută;
aprecierea ultimului criteriu rămâne la • tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4);
latitudinea chirurgului, pe baza experienţei • tumori maligne ale lobului profund sau extinse
acestuia. în lobul profund;
Mai mult, verificarea prin examen • tumori maligne cu afectarea n. facial;
extemporaneu a marginilor libere ale tumorii în • prezenţa tumorii reziduale;
zona de vecinătate cu nervul, ar presupune şi • recidive ale tumorilor maligne parotidiene;
verificarea unui segment din filetul nervos • adenopatie metastatică cervicală.
implicat, fapt care este un non-sens în contextul în concluzie, radioterapia postoperatorie
conservării nervului. este indicată pentru tumorile din grupele ll, III şi
Subliniem că nu distanţa dintre marginile IV şi pentru N+.
clinice ale tumorii şi nerv (2-3-5 mm) reprezintă Pentru tumorile inoperabile (stadiul IVB),
în această situaţie criteriul de sacrificare a se poate aplica radioterapia ca tratament unic
nervului, ci aprecierea clinică intraoperatorie de cu caracter paliativ.
către chirurg a infiltrării nervului.
Când se decide sacrificarea unui segment
de n. facial, acesta va fi extins 2-5 mm faţă de
limitele tumorii, atât proximal, cât şi distal,
pentru asigurarea marginilor libere.
Bonturile nervoase restante (proximal şi
distal) se verifică prin examen histopatologic
extemporaneu, datorită posibilităţii extinderii
microscopice a tumorii, de-a lungul respectivului
filet.
Refacerea continuităţii filetului nervos
Figura 14. 52. Tumoră malignă parotidiană, cu invazie tegumentară şi adenopatie cervicală nivel
ll. S-a practicat parotidectomie totală extinsă cu conservarea n. facial şi evidare cervicală radicală,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tumorile maligne ale glandelor Dacă există adenopatie laterocervicală
submandibulare (N+), se va practica evidare cervicală terapeutică
(evidare cervicală radicală modificată sau
Tratamentul chirurgical al tumorilor evidare cervicală radicală) (Fig. 14. 53).
maligne ale glandelor submandibulare depinde Pentru o tumoră (T4) care a invadat
de dimensiunile tumorii şi de gradul de structurile adiacente, se va practica o evidare
malignitate. Trebuie avut în vedere faptul că cervicală radicală extinsă. în funcţie de situaţie,
tumorile maligne ale glandei submandibulare au aceasta va implica rezecţie tegumentară,
un prognostic mai rezervat prin specificul rezecţie segmentară sau hemirezecţie de
localizării lor, raportat la drenajul limfatic mandibulă, sacrificarea n. lingăi sau chiar a
cervical. n. hipoglos (când tumora interesează planul m.
Considerăm necesară practicarea unei hioglos, mai ales în formele cu tropism
evidări cervicale profilactice (în No) sau perinervos - carcinomul adenoid chistic).
terapeutice (în N+), extirparea tumorii primare Tumorile în T3-T4, formele histopatologice
suprapunându-se cu intervenţia de evidare cu malignitate crescută sau prezenţa
cervicală. adenopatiei cervicale metastatice implică
Pentru o tumoră (T1-T2) situată strict în necesitatea radioterapiei postoperatorii.
glanda submandibulară, sau o tumoră O3), care
a depăşit capsula glandulară, dar nu a invadat
structurile adiacente (tegument, mandibulă Tumorile maligne ale glandelor
planul n. hioglos), fără adenopatie salivare accesorii
laterocervicală (No), este necesară extirparea
glandei şi a conţinutului lojei submandibulare, Pentru tumorile maligne ale glandelor
ca timp operator al evidării cervicale profilactice salivare accesorii ale fibromucoasei palatului
(supraomohioidiană, radicală modificată). dur, modalităţile terapeutice au fost discutate la
Practic, ambele etape chirurgicale (extirparea tumorile maligne de infrastructură. Pentru
tumorii şi evidarea cervicală) sunt cuprinse în tumorile maligne ale glandelor salivare accesorii
cadrul aceleiaşi intervenţii, conceptul de evidare cu alte localizări orale (limbă, mucoasă jugală,
cervicală presupunând în sine îndepărtarea labială, comisură intermaxilară etc. ), principiile
completă a conţinutului lojei submandibulare. de tratament sunt cele descrise pentru
respectivele localizări tumorale maligne (vezi
capitolul „Tumori maligne oro-maxilo-faciale”).

Figura 14. 53. Tumoră malignă de glandă submandibulară. Se practică extirparea tumorii în
asociere cu intervenţia de evidare cervicală radicală modificată, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)