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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Tétanos y botulismo TÉTANOS

Etiopatogenia. La toxina Clostridium tetanis penetra
en los tejidos a través de las heridas, produciendo
J.C. Pendinoa y J.J. Solerab,c
espasmos musculares y deterioro del sistema
a
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Hellín. Albacete. España.
b
nervioso vegetativo.
Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Albacete.
Albacete. España. Clínica. De acuerdo con el periodo de incubación y
c
Facultad de Medicina. Universidad de Castilla La Mancha. Albacete. España.
de comienzo, las formas clínicas tendrán una
gravedad y pronóstico determinados, variando
desde trismus y rigidez localizada en las formas
subagudas y leves, a rigidez difusa y disautonomía
en las formas sobreagudas y graves.
Tétanos Tratamiento. Las pautas básicas del tratamiento
son: desbridamiento de la herida, inmunización
Generalidades activa y pasiva por vía intramuscular, antibióticos,
benzodiacepinas, relajantes musculares, sulfato de
El tétanos es una enfermedad aún vigente que compromete magnesio y traqueostomía precoz • El tétanos debe
el sistema nervioso y cuyo agente productor es la toxina Clos- ser manejado en unidades acordes a estos casos y
tridium tetanis (C. tetanis). C. tetanis es una bacteria ubicua, han de tenerse en cuenta todas las medidas
grampositiva, en forma de bastón, de metabolismo anaeróbi- necesarias para evitar complicaciones a pacientes
co estricto y capaz de formar esporas. La incidencia del téta- que permanecerán ingresados durante varias
nos tiene una amplia relación con el estado de inmunización semanas.
de la población. Por lo tanto, en los países donde los progra-
Prevención. La inmunización adecuada es la base
mas de vacunación pueden ser inadecuados, la incidencia es
para la prevención del tétanos.
de alrededor de 20 casos por cada 100.000 habitantes al año.
Cuando la inmunización responde a los niveles requeridos, la BOTULISMO
incidencia es de 0,1/100.000 casos por habitante al año. Epidemiología. La presencia de al menos dos
La mortalidad por esta enfermedad es variable, depen- casos con cuadro clínico similar obliga a
diendo de la gravedad y oscila entre un 10 y un 60% en el sospechar firmemente botulismo, porque no hay
tétanos generalizado y entre un 70-90% en el neonatal. procesos dentro de los diagnósticos diferenciales
El 70% de los casos de tétanos están producidos por le- que se presenten en brotes.
siones agudas, sean de tipo punzante o por laceraciones. Otro
Cuadro clínico. Posteriormente al compromiso de
tipo de lesiones explican los casos restantes e incluso un pe-
los pares craneales aparece parálisis flácida,
queño porcentaje se produce sin poder evidenciarse una le-
descendente y simétrica • No hay fiebre ni
sión aparente. Cualquier tipo de herida que favorezca las condi-
trastornos de la conciencia o de la sensibilidad
ciones de anaerobiosis son sitios potenciales a partir de los cuales se
(sólo visión borrosa por parálisis del III par
puede generar la infección.
craneal).

Exámenes complementarios. Los resultados de

Patogenia laboratorio son tardíos y nunca deben esperarse
para realizar el tratamiento específico.
Una vez que C. tetanis penetra en el tejido, las esporas se
Prevención. La preparación y conservación
convierten en formas vegetativas que se multiplican y gene-
adecuada de alimentos es la clave para evitar la
ran tetanospasmina. La toxina se desplaza a través de los ner-
intoxicación.
vios periféricos por transporte axonal retrógrado a una velo-
cidad de 75-250 mm por día1 hasta el sistema nervioso central Tratamiento. El tratamiento específico lo constituye
(SNC), concretamente la médula espinal y el tronco encefá- la antitoxina que está disponible a través de los
lico. En los terminales presinápticos, la toxina se une a recep- organismos de salud específicos, los cuales deben
tores de forma irreversible y fragmenta la sinaptobrevina, ser informados de inmediato ante una sospecha de
que es una proteína necesaria para fusionar las vesículas si- botulismo.
nápticas con la membrana presináptica. De este modo, se
bloquea la neurotransmisión al evitarse la liberación de dos

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neurotransmisores inhibitorios: el ácido γ-aminobutírico
(GABA) y la glicina en el espacio intersináptico. El efecto
concreto es la ausencia del control en las interneuronas inhi-
bitorias de las motoneuronas α y la pérdida de la modulación
sobre los impulsos excitatorios provenientes de la corteza
cerebral. Además, no está inhibida la respuesta motora refle-
ja a los estímulos sensoriales aferentes2. Cuando esto ocurre
a nivel de las neuronas del asta anterior de la médula y de las
neuronas vegetativas, se produce un aumento del tono mus-
cular, espasmos musculares y disautonomía. La otra toxina, la
tetanolisina, no tiene una acción bien establecida, pero po-
dría crear un ambiente favorable para la anaerobiosis, dismi-
nuyendo el potencial redox del tejido afectado2,3.
Las alteraciones del sistema nervioso autonómico son
bien conocidas en el tétanos. Se describe una hiperactividad
simpática probablemente producida por la toxina en los gan-
glios simpáticos, destacándose taquicardia, hipertensión, su-
doración, hipermetabolismo e incluso fiebre. La falta de con-
trol del sistema nervioso sobre la médula suprarrenal favorece
la liberación de catecolaminas. El alto nivel de catecolaminas
circulantes ha sido sospechoso de causar daño miocárdico y
muerte de causa cardiaca.
La fijación de la toxina es irreversible y la recuperación
depende de la formación de nuevos terminales axonales4.
Factores predisponentes
Hay que tener presente que C. tetanis no crece en tejidos
sanos, por lo que es necesario para el desarrollo de la toxina
la presencia de ciertos factores que lo favorezcan. General-
mente se dan las circunstancias para esto en heridas profun-
das, con cuerpos extraños y tejidos desvitalizados. Es de des-
atacar que un porcentaje no despreciable de heridas son
consideradas triviales y por lo tanto no reciben atención mé-
dica5. Hasta en un 10-30% de los casos no hay un foco evi-
dente, aunque es probable que pequeñas heridas cutáneas
sean las causantes de estos casos “sin foco”.
Manifestaciones clínicas
El conocimiento del periodo de incubación y el de inicio
tienen factor pronóstico. El primero es el lapso transcurrido
entre la inoculación y la aparición del primer síntoma y el
segundo corresponde al periodo de tiempo que se da entre la
aparición del primer síntoma y la generalización del proceso.
Cuanto más cortos son dichos períodos, peor es el pronósti-
co (tabla 1).
Se describen 4 tipos de tétanos:
generalizado, localizado, cefálico y TABLA 1
neonatal. Gravedad del tétanos
Tétanos generalizado
Es la forma más común. En la mi-
tad de los casos el primer síntoma
que aparece es el trismus (fig. 1),
que se define como la imposibilidad
de abrir completamente la boca de-
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Incubación
Gravedad
Leve (subagudo) ≥ 10
Moderado (agudo)
Grave (sobreagudo)
Tomada de Hsu SS, et al6
TÉTANOS Y BOTULISMO
bido a la contractura de los músculos maseteros. Previo a la
generalización, los pacientes tienen irritabilidad, inquietud e
insomnio. Se describe rigidez de los músculos del cuello, risa
sardónica, explicada por el aumento en el tono del orbicular
de los párpados4. Los espasmos musculares son muy doloro-
sos y son más manifiestos en las primeras dos semanas. Se
desencadenan por estímulos menores como ruidos, luces,
procedimientos habituales como movilización, aspiración de
secreciones o cualquier estímulo que provoque dolor. Cuan-
do aparece dificultad para la deglución, por compromiso de
los músculos faríngeos es necesario actuar rápidamente para
proteger la vía aérea (dificultad para deglutir la saliva por
ejemplo). Cuando ocurre la generalización aparecen espas-
mos dolorosos, rigidez de varios grupos musculares (“vientre
en tabla”), “puños apretados”, contracción de los músculos
del dorso con opistótonos, abducción de los miembros supe-
riores y extensión de los miembros inferiores, contractura de
los pectorales y exageración de la “risa sardónica” con apneas
severas. Hay compromiso de músculos torácicos y laríngeos,
situación que puede dificultar la respiración. La disautonomía
se presenta algunos días después de haber comenzado los es-
pasmos y tiene un período en el que aumentan sus manifesta-
ciones alrededor de las dos semanas de comenzada la enfer-
medad.
El tétanos puede progresar durante dos semanas que es
el tiempo que transcurre para completar el transporte de la
toxina a través del axón4. Tanto el nivel como el contenido de
la conciencia están preservados. En la fase aguda, la muerte
suele ocurrir por compromiso respiratorio y posteriormente
la causa se relaciona con los trastornos neurovegetativos. Son
frecuentes las arritmias fatales y el infarto agudo de miocar-
dio como causas de la muerte, y se relaciona con la hiperac-
tividad simpática3,6. Si un paciente no recibiera inmuniza-
ción, podría presentar un nuevo episodio de tétanos, ya que
el nivel de toxina no es suficiente para generar inmunidad y
siempre es necesaria la aplicación del toxoide tetánico.
Tétanos localizado
Es poco común y se caracteriza por rigidez muscular muy
dolorosa y espasmo en una determinada región como puede
ser un miembro. Muchas veces puede ser la manifestación
inicial de un tétanos generalizado. Puede durar varias sema-
nas.
Tétanos cefálico
Como su nombre indica, es consecutivo a heridas o infeccio-
nes en la cabeza o cuello, muchas veces de tipo crónicas.
Compromete a los pares craneales y frecuentemente se ge-
Comienzo
(días) (días) Hallazgos asociados Pronóstico
4-7 Rigidez localizada, trismus leve Buen pronóstico
7-10 3-6 Trismus intenso, disfagia, espasmos Mal pronóstico
<7 <3 Espasmos severos, rigidez difusa, Muy mal pronóstico
disautonomía grave
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)
neraliza. Pueden presentar trismus, disfagia y el par craneal
más afectado suele ser el VII, aunque no es raro que se pre-
senten alteraciones dependientes del III, IV, VI y XII par
craneal en ese orden de frecuencia, en forma aislada o con-
junta (fig. 1). Cuando aparece el compromiso de algún par
craneal previo al trismus, da lugar a dificultades diagnósti-
cas3, 6.
Tétanos neonatal
Es una forma de tétanos generalizado que afecta a nacidos de
madres no inmunizadas y generalmente se da a partir del uso
de técnicas no asépticas. El 80% del tétanos neonatal se con-
centra en algunos países de África y Asia. Habitualmente se
presenta dentro de las dos semanas posteriores al nacimien-
to, y comienza con irritabilidad y dificultad en la alimenta-
ción. Luego aparece rigidez, espasmo, trismus, convulsiones
e imposibilidad de amamantamiento. Tiene una alta mortali-
dad y frecuentemente hay complicaciones de diversa índole
(hemorragia cerebral y pulmonar, infecciones, neumonía y
espasmo laríngeo)3, 6.
El diagnóstico es eminentemente clínico, las pruebas se-
rológicas carecen de valor y el intento de obtener cultivos de
C. tetanis de la herida no es útil4.
Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos. El análisis
del líquido cefalorraquídeo (LCR) y el electroencefalograma
(EEG) son normales. Algunas pruebas pueden ser útiles para
el diagnóstico y son muy simples, como la estimulación de la
pared posterior de la faringe con un depresor lingual que en
caso de tétanos produce la contracción de los maseteros y
en caso contrario la respuesta está constituida por una arca-
da2, 6. En cuanto a los diagnósticos diferenciales, se resumen
en la tabla 2.
Tratamiento
Disminución de la producción de toxina
La producción de toxina se puede evitar manejando cuidado-
samente la herida, con un apropiado desbridamiento para
extraer cuerpos extraños si los hubiere, adecuado lavado y
apertura de la herida con eliminación de áreas necróticas. El
antibiótico (ATB) de elección es metronidazol en dosis de 500 mg
por vía intravenosa (IV) cada 6 h en los adultos y 7,5 mg/kg
cada 6 h en niños. Otras alternativas en la elección del ATB
son clindamicina, tetraciclinas y vancomicina. En cuanto a la
penicilina, si bien se utiliza, al ser un antagonista GABA po-
dría agravar el problema de base.
Neutralización de toxina
Una vez que la toxina se une a los tejidos, ésta es irreversi-
ble, por lo tanto sólo se puede neutralizar la toxina no ligada
a tejidos. La inmunoglobulina humana antitetánica (IGHA)
en dosis de 500 unidades por vía intramuscular4 (IM) se ad-
ministra apenas se considera el diagnóstico de tétanos (algu-
nos autores sugieren dosis mayores). Se aconseja repartir la
dosis entre los dos músculos deltoides y los dos glúteos (di-
vidir la dosis en cuatro). Si la IGHA no es utilizable se pue-
de indicar la antitoxina de origen equino en dosis de 1.500-
3.000 unidades por vía IM, aunque el riesgo de reacciones
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Fig. 1. Tétanos cefálico con compromiso del VII par izquierdo. Obsérvese además
la presencia de trismus y de contractura del músculo cutáneo del cuello. La
herida (puerta de entrada) se encuentra en la región malar derecha (flecha).
Gentileza de los doctores Cristina Mabel Nogueras y Juan J. Videla del Hospital
de Enfermedades Infecciosas Francisco Javier Muñiz de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, Argentina.
TABLA 2
Diagnóstico diferencial del tétanos
Intoxicación por estricnina
Reacciones a fármacos neurolépticos
Reacciones a fármacos antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida)
Infecciones de la cavidad oral y faringe
Rabia
Tetania hipocalcémica
Síndrome de la persona rígida
alérgicas es posible hasta en el 20% de los casos donde se
administra la misma2.
Control de los espasmos musculares
Debido a que los espasmos musculares pueden provocar asfixia
es fundamental el control de los mismos. En primer término,
estos pacientes deben ser admitidos en Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) con un ambiente tranquilo y oscuro.
Diazepam a 5-10 mg/hora por vía IV es la medicación y
la dosis inicialmente recomendada, aunque no es infrecuente
llegar rápidamente a dosis más altas. Otras benzodiacepinas
como midazolam o loracepam son igualmente útiles. Estos
fármacos son GABA antagonistas y en forma indirecta son
capaces de antagonizar los efectos de la toxina. Con el uso de
altas dosis de benzodiacepinas existe el riesgo de toxicidad
por propilenglicol (acidosis láctica, hipotensión). La vida
media es prolongada, hasta 72 h, y tiene metabolitos que son
activos2. También se pueden usar otros fármacos como pro-
pofol1. La sedación además constituye parte del tratamiento
de la inestabilidad autonómica. Los fármacos sedantes deben
suspenderse progresivamente para evitar fenómenos de su-
presión.
Si estas medidas no son suficientes para el control de los
espasmos musculares, se utilizarán fármacos relajantes mus-
culares.
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Manejo de la disautonomía
Su objetivo es suprimir la actividad adrenérgica y la hiperac-
tividad autonómica. Para esto se utiliza el sulfato de magnesio
(MgSO4), que es uno de los fármacos mejor estudiados a tal
efecto7. La dosis es una carga de MgSO4 de 40 mg/kg en 30
minutos y luego una infusión a razón de 2 g/h, si el peso es
mayor de 45 kg y de 1,5 g/h, si el peso es menor de 45 kg.
La morfina es útil para lograr sedación y además para
controlar la disautonomía. Reduce el tono simpático a nivel
cardíaco y periférico y, en consecuencia, disminuye la fre-
cuencia cardiaca y la tensión arterial.
Los bloqueadores beta han sido utilizados con este fin;
los preferidos son los que se asocian además a bloqueo alfa
como labetalol. El uso de fármacos con propiedades betablo-
queadoras exclusivas ha sido relacionado con episodios de
muerte súbita2.
Clonidina actúa a nivel central, provocando un descenso
de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca. La bupivacai-
na intratecal ha sido utilizada para el control de la disautono-
mía, pero su uso puede acompañarse de hipotensión6. El uso
de valproato, inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina, dexmedetomidina y la adenosina han sido propuestos
para el control de la disautonomía en informes aislados5.
Manejo de la vía aérea
La necesidad de aislar la vía aérea es uno de los pilares del
tratamiento del tétanos, ya que la insuficiencia ventilatoria es
la causa primaria de muerte en esta enfermedad2. La tra-
queostomía evita la aspiración de secreciones y de saliva y los
riesgos del espasmo laríngeo que puede llevar a episodios as-
fícticos. Cuando el paciente comienza con incapacidad para
deglutir la saliva, se debe realizar la traqueostomía. Se sugie-
re llevarla a cabo precozmente en tétanos moderado, ya que
se prevé una ventilación prolongada en dichos casos (tiempo
aproximado de internamiento en UCI de 33-40 días).
Medidas generales
Los pacientes con tétanos deben ser manejados en una UCI
y hay que tener en cuenta la necesidad de ambiente tranquilo,
sin ruidos y sin excesiva iluminación para evitar el desarrollo
de espasmos musculares. Se realizan las medidas habituales
para prevención de trombosis venosa profunda, lesiones de
decúbito, profilaxis de la úlcera de estrés y nutrición (el re-
querimiento calórico en el tétanos es alto).
Complicaciones
Son frecuentes, comunicándose
hasta en el 77% de los casos. La ma-
yoría son de tipo infeccioso y entre
ellas se destacan las neumonías8.
Inmunización
En razón de la indicación práctica-
mente universal de la vacunación
antitetánica en la infancia, la inci-
dencia de esta enfermedad ha dismi-
nuido notoriamente, aunque en los
países en vías de desarrollo aún
constituye un problema sanitario se-
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TÉTANOS Y BOTULISMO
rio. En general los casos de tétanos y aquéllos potencialmente
mortales se dan en mayores de 60 años y se explican por la baja
proporción de personas pertenecientes a este grupo etario que
fueron inmunizadas previamente. Es importante considerar el
nivel de inmunización en las personas que emigran desde paí-
ses donde los programas de vacunación no son adecuados9.
Durante la infancia se recomienda el siguiente esquema
de inmunización: a los 2-4-6-18 meses y al ingreso escolar la
vacuna combinada DPT (difteria, tétanos y pertussis). A los 10
años de la última dosis, o sea la del ingreso escolar, se admi-
nistra la TD (tétanos-difteria) con un refuerzo indefinido
cada 10 años. Sin embargo, esta conducta no se aplica rutina-
riamente en los adultos.
Con respecto al manejo de heridas y refuerzo de vacuna
antitetánica, las recomendaciones10 son las reflejadas en la
tabla 3.
En cuanto a los efectos indeseables, se ha informado de
reacciones urticarianas, anafilácticas, neurológicas y dolor en
el sitio de inyección. Se han comunicado muy pocos casos de
radículo-polineuropatía de Guillain-Barré11. La vía de admi-
nistración es IM.
Inmunización en grupos especiales de pacientes. Los pa-
cientes ancianos, los infectados por el virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH positivos), los inmunocomprometidos
y los adictos a drogas IV pueden no responder adecuadamen-
te a la inmunización3. Probablemente en estos pacientes se
deba usar con más frecuencia IGHA como profilaxis de heri-
das y los refuerzos con toxoide deberían realizarse cada 5
años. Después de quimioterapia para leucemias o linfomas y
de trasplante de médula ósea, un porcentaje de pacientes pier-
de la inmunidad para el tétanos4. En los pacientes con riesgo
para tétanos, debería considerarse el tema de la inmunización
independientemente, de si el motivo de la consulta se relacio-
na con una herida o no.
El tétanos es una enfermedad que debe ser recordada para
efectuar un rápido diagnóstico y un adecuado tratamiento.
Botulismo
Generalidades
La neurotoxina producida por Clostridum botulinum (C. botu-
linum) es similar a la del tétanos en estructura y función, pero
TABLA 3
Profilaxis del tétanos en heridas
Herida Historia de inmunización Conducta
Limpia ≥ 3 dosis con último refuerzo > 10 años Una dosis de TD o DPT*
Limpia Esquema de vacunación no certero (que no haya Una dosis de TD o DPT* en el momento, refuerzo
completado por lo menos 3 dosis de vacuna al mes y al año con TD (esquema completo)
contra el tétanos)
De riesgo ≥ 3 dosis con último refuerzo > 5 años Una dosis de TD
De riesgo Esquema de vacunación no certero Globulina inmune 250 UI** + esquema completo
*Dependiendo de la edad.
**Administrar en sitios separados para evitar interacción.
DPT: difteria, tétanos y pertussis; TD: tétanos-difteria.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

actúa en sitios diferentes del sistema nervioso. La toxina del Clínica

C. botulinum lo hace a nivel de la unión neuromuscular y en
las sinapsis autonómicas, siendo el síntoma predominante la
Las manifestaciones dependerán de la forma clínica adquiri-
debilidad muscular.
da. Los síndromes botulínicos se manifiestan después de
La toxina botulínica se clasifica en distintos tipos desde
48-72 h de la exposición a la toxina.
la A a la G, sobre la base de diferencias antigénicas. Desde el
Típicamente se desarrolla neuropatía craneana aguda como
punto de vista de la infección en el ser humano, nos interesan
primera manifestación neurológica15 y luego debilidad descendente
los tipos A, B, E y F12.
y simétrica con parálisis flácida. En la tabla 4 se destacan algu-
Se describen las siguientes formas clínicas: botulismo
nos datos de sumo interés a la hora de sospechar la intoxica-
transmitido por alimentos, botulismo del lactante, botulismo
ción con toxina botulínica. Si se observan al menos dos casos
de las heridas, botulismo del adulto de origen intestinal (o de
con un cuadro clínico similar compatible con botulismo, esto
origen desconocido), botulismo por inhalación y botulismo
obliga a sospecharlo firmemente, porque no hay procesos
iatrogénico.
dentro de los diagnósticos diferenciales que se presenten en
Las características de C. botulinum son similares a las de
brotes15.
C. tetanicum. Es ubicuo y se encuentra con facilidad en la
superficie de frutas, verduras, pescados y mariscos, sedimen-
Botulismo transmitido por alimentos
to marino y en el suelo en general. Existen diferentes espe-
Entre 12 y 36 horas, o incluso durante periodos más prolon-
cies (C. baratii, C. butyricum y C. argentinense), pero la más
gados como 5 días13, de haber ingerido la toxina, puede haber
importante es C. botulinum 13.
náuseas, diarrea, sequedad bucal y de la faringe con dolor y
Las esporas de C. botulinum son altamente resistentes y
enantema que puede ser confundido con faringitis15. En ge-
toleran temperaturas de hasta 100º C a una atmósfera de pre-
neral, la primera afectación de los pares craneales se produce
sión, lo que explica la supervivencia de las esporas después de
a nivel del III, IV o VI par, produciendo diplopía y también
la preparación de alimentos caseros en ollas a presión14. Sin
visión borrosa y pupilas dilatadas por compromiso del para-
embargo, la toxina preformada es muy lábil a altas tempera-
simpático, siendo esta última duradera aún después de la re-
turas.
cuperación de la intoxicación. Puede haber disartria, disfagia
El medio ambiente ideal para que germinen las esporas
y regurgitación nasal15 . La toxina tipo A puede estar relacio-
se da en condiciones de anaerobiosis o semianaerobiosis,
nada con la presencia de nistagmus.
pH mayor de 4.5, baja concentración de sales (baja osmola-
Posteriormente, la debilidad es descendente y simétrica y
ridad), escaso contenido de azúcar, deficiencia de nitritos y
compromete en orden de aparición a los músculos del cuello,
temperaturas entre 24 y 37º C, aunque pueden desarrollar-
hombros, miembros superiores en forma proximal y luego
se a valores menores (4º C). Los alimentos que más se rela-
distal y miembros inferiores también, primero con compro-
cionan con casos de botulismo son conservas de algunas
miso proximal y posteriormente distal. La dificultad respira-
legumbres, pimientos, carnes y patés de animales de caza,
toria se explica por disfunción del diafragma o de los múscu-
generalmente de fabricación casera, y las semiconservas de
los de las vías aéreas superiores. La recuperación es lenta y
jamones, especialmente crudo, así como otro tipo de embu-
puede durar meses. La ventilación mecánica puede ser re-
tidos (la palabra botulismo deriva del latín botulus que sig-
querida hasta casi dos meses en la intoxicación por tipo A y
nifica embutido). Un alimento envasado en una lata con fisuras,
casi un mes en la de tipo B.
abolladuras o abombamiento y que desprende gas al abrirla no
Las disautonomías se caracterizan por trastornos gastro-
debe ser consumido.
intestinales, siendo la constipación prácticamente universal;
alteraciones en la frecuencia cardiaca de reposo; trastornos
en la respuesta de la tensión arterial a los cambios posturales;
hipotermia y retención urinaria12.
Patogenia Por alguna razón, no muy clara, cuando ocurren brotes
de botulismo no todas las personas expuestas a las toxinas
Las toxinas modifican e inactivan proteínas específicas que
desarrollan síntomas15.
son fundamentales para la liberación de neurotransmisores
El tipo A está más vinculado a disartria, visión borrosa,
y son trasladadas por endocitosis dentro de la terminación
oftalmoplejía, ptosis palpebral, compromiso del VII par, dia-
nerviosa correspondiente a la unión neuromuscular. Están
rrea y debilidad en los miembros superiores. Las disautono-
compuestas de dos cadenas, una H que permite a la toxina la
mías se relacionan más con los tipos B y E.
unión con los gangliósidos que constituyen la membrana ce-
lular y luego penetra en la célula por endocitosis mediada
por receptores (obsérvese la similitud con la tetanospas-
TABLA 4
mina). La cadena L bloquea las vesículas conteniendo acetil- Características fundamentales del botulismo
colina y en el citoplasma de la neurona presináptica se liga
en forma irreversible a un complejo de proteínas de sinapsis Ausencia de fiebre
específicas conocido como SNARE. Este complejo es clave Simetría en las manifestaciones neurológicas
en el proceso de fusión de las vesículas con la pared celu- No hay trastornos en el contenido o nivel de la conciencia

lar y posterior liberación de acetilcolina en la hendidura si- Frecuencia cardiaca normal o lenta y tensión arterial normal

náptica. A excepción de visión borrosa no hay trastornos sensitivos

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TÉTANOS Y BOTULISMO

Botulismo del lactante drome de Eaton-Lambert, la TABLA 5

Signos y síntomas en orden
A diferencia del botulismo transmitido por alimentos, en poliomielitis, el accidente ce- de aparición
los niños menores de un año no se ingiere la toxina prefor- rebrovascular y la intoxica-
mada, sino que se comienza a producir in vivo, después de ción por metales pesados. La 1. Boca seca (Dry mouth)
la colonización de C. botulinum. La mayor parte de los ca- electromiografía (EMG) y el 2. Diplopía

sos se da en menores de 6 meses de edad. Es importante estudio de anticuerpos pue- 3. Dilatación pupilar

destacar que hasta el 25% de los casos se han relacionado den ser útiles para el diagnós- 4. Ptosis palpebral (Droopy
eyes)
con la ingestión de miel, por lo que esta práctica debiera tico de miastenia gravis. La 5. Compromiso del VII par
ser proscripta a los menores de un año13. Los síntomas ca- prueba del tensilon (edrofo- (Droopy faces)
racterísticos son dificultad en la alimentación, sialorrea, nio) puede dar falsos positivos 6. Disminución del reflejo
nauseoso
debilidad en el llanto e hipotonía. También se pueden pre- en el botulismo. El síndrome 7. Disfagia
sentar insuficiencia ventilatoria por obstrucción de las vías de Guillain Barre produce 8. Disartria
aéreas superiores y neuropatía craneal. El cuadro progresa una parálisis ascendente, tiene 9. Disfonía
durante 1 a 2 semanas y se estabiliza en las siguientes 2-3 compromiso sensitivo inicial 10. Dificultad en mantener la
semanas antes de comenzar la recuperación, aunque puede y el análisis del LCR puede cabeza erguida
haber recaídas12. revelar protei-norraquia. El 11. Descendente parálisis

botulismo debe considerar-se 12. Diafragma comprometido

Botulismo de las heridas dentro de los diagnósticos di- Modificada de Horowitz Z23.

Se da con más frecuencia en los adictos a drogas IV (heroína
principalmente), quienes se inyectan en forma subcutánea
(SC) al perder los accesos venosos (skin popping). Si se pro-
ducen abscesos y necrosis en la piel se dan las condiciones
óptimas para la elaboración de la toxina. Los signos y sínto-
mas no difieren de otras formas de botulismo, sólo que ca-
rece de los pródromos del tracto digestivo. Otra forma que
se ha descrito es por inhalación de cocaína, produciendo si-
nusitis.
Botulismo del adulto de origen intestinal
Tiene un mecanismo similar al del lactante, colonizándose el
intestino del adulto. En general, hay anormalidades anatómi-
cas o funcionales en el tracto digestivo de estos pacientes
(por ejemplo, úlcera péptica, cirugía de Bilroth y enfermedad
de Crohn16).
Botulismo por inhalación
Pocos casos se han descrito por esta vía y se han dado en
personal de laboratorio. La potencial utilización de la toxina
para la llamada “guerra bacteriológica” es a través de esta
vía. La toxina botulínica está considerada una de las más
letales.
Botulismo iatrogénico
Se han reportado casos de toxicidad después de inyecciones
IM de toxina botulínica en dosis adecuadas, probablemente
al pasar la toxina a la sangre13.
En la tabla 5 se destacan signos y síntomas referidos en
orden de frecuencia; cuando se presentan tres o cuatro de
ellos es obligatorio sospechar la intoxicación botulínica. Se
los denomina las “12 D”16.
ferenciales de la diplopía agu-
da.
Diagnóstico
Es esencial mantener un alto nivel de sospecha desde el ini-
cio del cuadro y considerar esta intoxicación.
En el caso del botulismo infantil, se sostiene el diagnós-
tico con el aislamiento de las esporas de C. botulinum en he-
ces y se confirma con la detección de la toxina botulínica. Las
pruebas serológicas para la toxina botulínica son negativas en
caso de tétanos del lactante. El diagnóstico se realiza con la
clínica y estudios electrofisiológicos.
Debido a que habitualmente hay constipación, se deben
realizar enemas con agua estéril para obtener muestras de
materia fecal. La presencia de toxinas en la materia fecal, el
vómito y en muestras de alimentos sospechados junto con
el cuadro clínico es diagnóstico.
La presencia de fiebre y leucocitosis puede darse en el
contexto del botulismo relacionado con las heridas y esto es
causado por la infección producida por otros gérmenes aso-
ciados en la misma. Se debe intentar el aislamiento de C.
botulinum, ya que constituye un elemento diagnóstico. Las
determinaciones serológicas en esta clase de botulismo no
son útiles, pero sí la EMG. La EMG muestra potenciales
motores breves y poco amplios con la estimulación repetida
a 20-50 Hz y la respuesta se incrementa con la repetición de
los estímulos16.
En la forma entérica del adulto, las pruebas diagnósticas
necesarias son las mismas que las utilizadas para el botulismo
del lactante.

Diagnóstico diferencial Tratamiento

Los dos diagnósticos diferenciales más importantes lo cons-
tituyen la miastenia gravis y la variante oculomotora del
síndrome de Guillain-Barre (Miller-Fisher). Otros diagnós-
ticos diferenciales están dados por las parálisis hipokalémi-
cas y por garrapatas, la intoxicación por magnesio, el sín-
Medidas generales
Los pacientes deben ser ingresados en la UCI con monitori-
zación de la función respiratoria, debido a que el fallo respi-
ratorio es la causa principal de muerte. La intubación debe
ser considerada cuando existe incompetencia de la vía aérea

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)
superior y cuando la capacidad vital forzada en la espirome-
tría sea menor del 30% del valor predicho. La ventilación
mecánica suele ser prolongada, fundamentalmente en lactan-
tes y en algunos adultos.
Se debe tener precaución con la alimentación enteral por
la presencia de íleo, por lo que en ocasiones es necesaria la
vía parenteral.
Antitoxina
Habitualmente se utilizan dos tipos de antitoxina, la trivalen-
te (para toxinas A, B y E) de suero equino, utilizada en niños
mayores de un año y para los adultos, y la inmunoglobulina
humana derivada para el botulismo que se utiliza en menores
de un año.
Si la sospecha clínica de intoxicación botulínica es alta,
no se deben esperar pruebas diagnósticas y se ha de comen-
zar a administrar rápidamente la antitoxina.
Cuanto más precoz es la administración de la antitoxina,
menores son la mortalidad y los días de ventilación mecánica.
La antitoxina no revierte el curso de la enfermedad, pero sí
evita la progresión y es fundamental antes de que se establez-
ca la insuficiencia respiratoria, de modo que se evita una pro-
longada ventilación mecánica16.
La antitoxina es de origen equino, por lo tanto existe la
posibilidad de reacciones alérgicas. Por dicha razón, se esta-
blece en el preparado comercial una guía de dosis inicial y
prueba cutánea.
Para los menores de un año está disponible la gammag-
lobulina de administración IV (babyBIG®). El primer uso de
esta modalidad terapéutica en Europa fue realizado en Espa-
ña17. Se comienza con 25 mg/kg/h (0,5 ml/kg/h) durante 15
minutos y, si es bien tolerada, se incrementa a 1 ml/kg/h (50
ml/kg/h). Se utiliza como dosis única. El tratamiento con
esta modalidad terapéutica ha demostrado una disminución
de los días de internamiento y de ventilación mecánica, des-
cribiéndose como efecto adverso más frecuente un rash eri-
tematoso18.
Antibióticos
La penicilina G es ampliamente utilizada a pesar de que no
hay informes de la utilidad de los ATB en esta enfermedad.
La dosis es de 3 millones de unidades IV cada 4 h. Si hay
alergia a la penicilina se sugiere metronidazol 500 mg IV
cada 8 h. En el caso de botulismo a través de heridas, tal vez
sea necesario combinar con otros ATB por el hecho de que
frecuentemente las heridas son polimicrobianas. Además,
cuando sea necesario se realizará el desbridamiento de la he-
rida y la profilaxis antitetánica.
Es importante destacar que los ATB están desaconseja-
dos en el botulismo del lactante y del adulto de origen intes-
tinal, debido a que pueden lisar a C. botulinum y liberar toxi-
nas en la luz del intestino y ser absorbidas.
En casos de botulismo de origen alimentario, los catárti-
cos y enemas pueden ser de utilidad siempre y cuando no
haya íleo.
Si bien no hay ensayos clínicos que lo avalen, la guanidi-
na (favorece la liberación de acetilcolina en la unión neuro-
muscular) y la plasmaféresis se han propuesto como parte del
tratamiento.
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Pronóstico
La demora en la administración de la antitoxina es el princi-
pal factor implicado en el pronóstico. Aproximadamente la
mortalidad es de un 10% cuando la antitoxina se administra
dentro de las 24 h desde el comienzo de los síntomas, 15%
cuando se administra después de las 24 h y 46% cuando no
se administra.
La mortalidad fue más elevada en los mayores de 60 años.
Cuanto más precoz es la aparición de la parálisis, también lo
es la necesidad de ventilación mecánica.
Los casos producidos por las toxinas A y E son de evolu-
ción más rápida que los producidos por toxina B16.
Prevención
Básicamente está dada en la preparación de alimentos. C. botu-
linum inhibe su crecimiento a 121º C y a menos de 4º C.
Cuando se procede al enlatado de vegetales se sugiere el agre-
gado de un acidificante como el ácido cítrico. Las esporas pue-
den sobrevivir a los procedimientos de enlatado y vacío inade-
cuados, pero no a una temperatura mayor de 121º C con altas
presiones16. Las pautas de preservación de alimentos enlatados
y en conserva para la industria alimenticia son claras y adecua-
damente legisladas. No ocurre lo mismo con las preparaciones
caseras, donde se observan gran parte de los problemas.
Cuando ocurre un caso de botulismo fuera de las asocia-
ciones geográficas y temporales habituales, con gran número
de afectados y de presentación atípica, debe alertar sobre la
posibilidad de una acción de bioterrorismo13. La sospecha de
un cuadro de botulismo debe ser notificada inmediatamente
al organismo oficial sanitario que corresponda para el inicio
de la investigación epidemiológica de rigor19.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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