Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Utilizarea diagnosticului imagistic in implantologia dentara s-a schimbat
dramatic in de-a lungul timpului. Evaluarea radiologica completa si precisa reprezinta
un aspect crucial in planificarea tratamentului implantologic. Diferite tehnici
imagistice au fost utilizate pentru a evalua calitatea osului, cantitatea, si localizarea
structurilor anatomice aflate in relatie locurile de implantare propuse. In mod
traditional, implantologii s-au bazat in implantologie pe tehnici radiologice
conventionale bidimensionale. Cu toate acestea, odata cu aparitia computerului
tomograf (CT) si a computerului tomograf cu fascicul de conuri (CBCT), o noua era a
evaluarii imagistice a pacientilor a devenit accesibila. Aceste progrese tehnologice au
crescut semnificativ nivelul detaliilor disponibile implantologilor in ceea ce priveste
diagnosticul, planificarea tratamentului, fazele chirurgicala si protetica ale
tratamentului implantar. Acest capitol va aborda cat mai complet utilizarea diferitelor
tehnici radiologice utilizate si metode de evitare a complicatiilor legate de evaluarea
prechirurgicala, planificarea tratamentului, si evaluarea postoperatorie a
tratamentului cu implant.
Tehnici radiologice
Bidimensional
Radiografia periapicala
Radiografia periapicala, una dintre cele mai utilizate tehnici radiologice in
stomatologie, are multiple avantaje precum rezolutia inalta, nivel scazut de radiatii,
confort, si prelucrarea imaginii prin intermediul software-ului digital. Cu toate
acestea, implantologul trebuie sa cunoasca dezavantajele acestei tehnici cand este
utilizata in implantologie.
Limitari
● Distorsiunea imaginii: Radiografiile intraorale sunt in mod obisnuit
susceptibile distorsiunii si maririi imaginii deoarece obiectul de interes nu
prezinta aceasi distanta focala-obiect focal. La determinarea localizarii
structurilor anatomice, clinicianul trebuie sa ia in considerare ca imaginea
poate fi distorsionata si ca nu ar trebui sa se bazeze pe masuratori exacte de pe
aceste imagini. Daca fasciculul de raze X este perpendicular pe receptorul
imaginii (film sau senzor) dar obiectul nu este perpendicular pe receptorul
imaginii si obiect, apar modificari dimensionale precum scurtarea sau
alungirea. Zonele/ cadranele edentate sunt mai predispuse la aceste erori
deoarece boltile palatine plate impreuna cu insertiile musculare inalte de la
nivelul mandibulei fac dificila pozitionarea exacta a receptorului imaginii.
● Tehnica radiologica bidimensionala : pentru evaluarea site-ului ideal pentru
implanturile dentare trebuie determinat si evaluat osul vestibulo-lingual
disponibil. Deoarece radiografia periapicala comprima anatomic dimensiunea
latimii intr-o radiografie bidimensionala, nu pot fi obtinute informatii
importante. Prin urmare, atunci cand se incearca estimarea dimensiunilor la
distante apropiate de structurile anatomice maxilare si mandibularecu
radiografii bidimensionale, implantologul trebuie sa tina cont de inexactitatiile
asociate cu imaginile bidimensionale.
● Identificarea structurilor vitale: Atunci cand se evalueaza pozitia structurilor
vitale cu radiografii intraorale, trebuie facuta cu precautie extrema. In evaluarea
adevaratei localizari a gaurii mentoniere, studiile au aratat ca mai putin de 50%
din radiografiile periapicale arata locatia corecta a gaurii mentoniere. Alte
studii au ajuns la concluzia ca, datorita osului cortical insuficient din jurul
canalului mandibular, doar 28% din radiografiile periapicale vor identifica
corect canalul mandibular. Prin urmare radiografiile periapicale prezinta
fals-pozitive si fals-negative ridicate cand vine vorba de identificarea
structurilor anatomice vitale.
Complicatii
Radiografiile periapicale prezinta numeroase dezavantaje dobandite, cel mai mare
fiind faptul ca ofera doar o imagine bidimensionala a unui obiect tridimensional.
Inabilitatea de a determina dimensiunea vestibulo-linguala osoasa reprezinta un
neajuns major in ceea ce priveste planificarea tratamentului cu implant. Aceste
radiografii au valoare mica atunci cand vine vorba de determinarea cantitatii si calitatii
osului, identificarea structurilor vitale, si obtinerea relatilor spatiale dintre structurile
din cadrul locurilor de implant propuse. Astfel, radiografiile periapicale ar trebui
limitate la o evaluare initiala a locului de implant propus, evaluare intraoperatorie si la
evaluarea postoperatorie.
Radiografia panoramica
Radiografia panoramica reprezinta o tehnica tomografica radiologica plana curbata,
utilizata pentru a descrie corpul mandibulei, maxilarul, si sinusurile maxilare intr-o
singura imagine. Comoditatea, rapiditatea, și ușurința utilizării au făcut din acest tip
de radiografie o tehnica populara in evaluarea anatomiei maxilarelor. Cu toate acestea,
implantologul trebuie sa înțeleagă caracteristicile limitărilor fundamentale ale acestui
tip de radiografie.
Limitari
● Marire/distorsiune: Toate radiografiile panoramice sufera o marire verticala si
orizontala, impreuna cu o grosime a sectiunii tomografice care variaza in
functie de pozitionarea anatomica. Deoarece sursa de raze x expune maxilarele
folosind o angulație negativă (~ 8%) pentru a evita suprapunerea osului occipital
/bazei craniului peste regiunea dentara anterioară, întotdeauna este prezentă
pe radiografia panoramică o mărire variabila. O marire semnificativa apare
datorita variatiilor de poziționare a pacientului, distanței obiect focale și locația
relativă a centrului rotativ al sistemului radiologic, precum și variațiile în forma
anatomică normală și mărime de la un pacient la altul. Zarch et al au arătat că
s3% din măsurătorile panoramice sunt subestimate, cu cea mai mare mărire
fiind regiunea anterioară.
○ Mărirea orizontală: Marirea orizontala este determinată de poziția
obiectului în interiorul traiectului fascicolului. Gradul de marire
orizontala depinde de distanta de la obiect la centrul jgheabului focal si
este influentata de anatomia pacientului si pozitionarea acestuia in
interiorul aparatului radiologic. In regiunea anterioara marirea
orizontala va creste semnificativ pe masura ce obiectul se indeparteaza
de centrul focal. Ca urmare, marirea anterioara este mult mai mare si
mai variabila decat cea posterioara.
○ Marirea verticala: Marirea verticala este determinata de diferenta dintre
sursa de raze x si obiect. Deoarece unghiul fascicolului este orientat la o
angulatie negativa (ascendenta), structurile pozitionate mai aproape de
sursa sunt proiectate mai sus in cadrul imaginii decat structuriile situate
mai departe de sursa de raze x. Astfel relatiile spatiale dintre obiectul
proiectat pe radiografia panoramica nu sunt exacte.
● Metoda radiologica bidimensionala: Radiografia panoramica este o imagine
bidimensionala a unor structuri tridimensionale. Astfel, dimensiunea
vestibulo-orala a structurilor maxilofaciale nu este prezentata; prin urmare
latimea osoasa si structurile vitale nu pot fi determinate. In plus, produce o
aplatizare si o imprastiere a imaginii structurilor curbate, care determina o
distorsiune semnificativa a structurilor vitale si a relatiei lor spatiale.
● Identificarea structurilor vitale: Radiografia panoramica nu prezinta o evaluare
exacta a calitatii osoase/mineralizarii, si nu localizeaza si identifica cu precizie
structurile vitale.
○ Vizibilitatea canalului mandibular: Lindh a arătat că pereții corticali ai
canalului mandibular au fost vizibili pe radiografii panoramice doar in
36,7%din cazuri.
○ Localizarea gaurii mentale: Yosue și alții, în evaluarea gaurii mentale, au
concluzionat că peste 50% din radiografi nu vor descrie adevărata locație
a gaurii mentale.
○ Măsurătorile liniare: Sonic et.al au arătat o rată de inexactitate de 24% in
cazul măsurătorilor lineare pentru evaluarea osoasă în ceea ce privește
structurile vitale.
○ Buclele anterioare: Studiile realizate de Kuzmanovic et al in legatura cu
buclele anterioare (nervului mental se arcuieste anterior de gaura
mentala), au aratat ca radiografiile panoramice prezintă o incidență
ridicată de fals pozitiv și fals negative, ceea ce le face complet inexacte.
○ Localizarea septului: În evaluarea podelei sinusului maxilar de către
Krenmair și colab., s-a arătat că localizarea si identificarea corectă a
septurilor osoase au fost de aproximativ 21,3%
○ Identificarea gaurilor accesorii: Gaurile accesorii (duble) au fost
identificate exact pe radiografiile panoramice in mai putin de 50%.
Complicatii
Desi radiografiile panoramice au reprezentat un standard in evaluarea
potentialelor locuri de implantare, multe dezavantaje sunt asociate cu acest tip de
radiografi. O rezolutie mai joasa impiedica evaluarea detaliilor fine care sunt necesare
pentru evaluarea structurilor osoase si anatomice. Marirea in plan orizontal si vertical
este neuniforma, astfel masuratorile lineare sunt inexacte. Frecvent imaginea prezinta
suprapunerea unor imagini reale, duble sau fantoma, care duc la dificultatea
vizualizarii detaliilor anatomice si patologice. Pozitiile reale ale structurilor vitale
importante , care sunt esentiale in tratamentul cu implant dentar, nu sunt usor de
vazut sau sunt reprezentate incorect. Prin urmare radiografiile panoramice au valoare
pentru evaluarea initiala; cu toate acestea , ele predispun clinicianul la multiple
complicatii chirurgicale, protetice sau medicolegale.
Tomografie cu fascicul conic
3-Dimensional
Pentr a depasi o parte din dezavantajele radiografiilor bi-dimensionale si a CT-urilor
medicale conventionale, a fost dezvoltat un nou tip de tomografie computerizata
specifica aplicatiilor dentare. Acest tip de tomografie avansata este denumita
tomografie volumetrică cu conuri (CBVT) sau tomografie computerizată (CBCT). În
trecut, tomografia computerizată convențională, atunci când a fost utilizată pentru
planificarea tratamentului cu implant dentar, a fost insuficient utilizată datorită unei
griji legate de potențialul radiologic ridicat și a unei rezoluții mai mici. Datorită dozei
scăzute de radiații inerente tehnologiei cu fascicul de conuri, limitările tomografiei
computerizate au fost depășite. În plus, această tehnologie de scanare prezintă
avantaje, inclusiv posibilitatea instalarii și utilizarii în cabinet, care permite
clinicianului și pacienților posibilitatea de a efectua scanări la fața locului și
planificarea tratamentului. În plus, pentru clinicienii care nu doresc să investească
într-o unitate personală CBCT, multe orase mari au centre specializate de scanare
dentara pentru recomandari pentru imagistica CBCT adecvata.
Astazi, imagistica CBCT a devenit standardul de aur pentru planificarea
tratamentului cu implant dentar, dar multi implantologi nu au pregatirea si
cunostintele in evaluarea si planificarea tratamentului cu CBCT, predispunand astfel la
posibile complicatii. De aceea, implantologul trebuie să aibă o înțelegere aprofundată a
dezavantajelor inerente ale scanerelor CBCT, împreună cu cunoștințele privind
anatomia capului și a gâtului, variantele anatomice, constatările accidentale și
afecțiunile patologice în ceea ce privește planificarea tratamentului cu implant.
CBCT-complicatii
Tipul senzorului (detectorului). Senzorul de raze X primește razele și le transformă
în date electrice care sunt însoțite de diferite imagini prin intermediul programelor
speciale de calculator. Există două tipuri de senzori folosiți astăzi în tehnologia CBCT: l
intensificatoare de imagine (ll) cu dispozitive de cuplare incarcate (DCI) și (2) detectori
cu panouri plane (DPP). Intensificatoarele de imagine prezinta multiple dezavantaje în
comparație cu detectorii cu panou plat, incluzând rezoluții mai mici, mai scumpe
decât intensificatorii de imagine, au marime mai mare și necesita o doza mai mare de
radiatii. Detectorii cu panou plat, desi mai costisitori decat intensificatorii de imagine,
produc imaginii cu o rezolutie mai mare si mai calitative. Majoritatea DPP utilizati
astăzi în unitățile CBCT utilizează iodura de cesiu (CsI) ca scintilator de cristal.
Scintilatoarele de iodură de cesiu produc cea mai mare rezoluție spațială posibilă între
diferitele ecrane CBCT.
Dimensiunea voxel. Unitatea de masura in imaginea 3D este denumita Voxel, care
reprezinta analogul in imaginea 2D a pixelului. Imaginile formate din multipli voxeli
sunt stivuite în rânduri sau coloane care sunt isotropice (adică au dimensiuni egale in
toate planurile(x, y si z) și variază în mărime de la 0.075 pana la 0.6 mm. Fiecarui voxel
ii este atribuita o scara valorica de gri care corespunde valorii structurilor anatomice.
Cu cat marimea voxelului este mai mica, cu atat rezolutia si calitatea imaginii este mai
mare, dar si doza de radiatie rezultanta este mai mare. Dimensiunea unui voxel
cuprinsa intre 0.2 si 0.3 mm este considerata ideala deoarece permite atingerea unui
echilibru echitabil intre calitatea imaginii si doza de radiatie absorbita,
Rezolutia spatiala. Rezolutia spatiala este masurata in linii/milimetru (lp/mm) si se
bazeaza pe posibilitatea distingerii intre doua obiecte anatomice apropiate. Pe o
imagine CBCT, cu cat rezolutia spatiala este mai mare, cu atat pot fi delimitate mai
bine diferite obiecte unele de altele. In mod normal, scannerele CBCT (dimensiune
voxel 0.075- 0.6 mm) sunt asociate unei rezolutii spatiale mai mari decat scannerele de
tip medical (dimensiune voxel 0.6-1 mm). Cu toate acestea, o rezolutie scazuta pe
imaginile CBCT poate rezulta din: (1) utilizarea unei dimensiuni mai mari a voxelului
(>0.4)(ex. Utilizarea voxelului >0.3 mm pentru implate nu este recomandata datorita
rezolutii spatiale scazute), (2) radiatie scazuta (kVp sau mA), care determina zgomot
crescut, (3)restaurariile metalice apar ca artefacte, si (4)marime crescuta a punctului
focal.
Rezoluția de contrast. Rezoluția de contrast este definita ca fiind capacitatea de a
diferentia tesuturile de diferite radiodensitati. In implantologie, capacitatea de a
produce nuanțe diferite de gri este foarte importanta pentru o imagine diagnostică
clara. Deoarece imaginile CBCT utilizează mai puțină radiație și sunt produse cu setări
kVp (varf kilovoltaj) mai mici și mA (miliamperaj) în comparație cu unitățile MDCT,
imaginile CBCT dentare sunt asociate cu un contrast de imagine ușor mai ridicat,
modificabil prin setările software. Imaginile CBCT dentare au, în general, un zgomot și
o dispersare a imaginii sporite în comparație cu unitățile medicale. Pentru a reduce la
minimum zgomotul și împrăștierea, poate fi utilizat un FOV mai mic. Cu toate acestea,
FOV-urile mai mici sunt de obicei asociate cu setări de radiație puțin mai ridicate.
Profunzimea bitilor. Calitatea imaginilor CBCT este direct legată de numărul de
nuanțe de gri (profunzimea de biți). În prezent, unitățile CBCT generează imagini de
până la 16 biți, ceea ce corespunde a 65,536 nuanțe de gri. Cu toate acestea, monitoarele
de pe computer pot afișa până la doar 8 biți (256 de nuanțe de gri). Pentru a spori
calitatea imaginii, luminozitatea și contrastul monitorului pot fi ajustate pentru a afișa
8 biți pe imagine.
Densitatea osoasa: MDCT. Informatiile CT-urilor medicale permit diferentierea intre
tesuturile care au o densitate fizica mai mica de 1%. In schimb, radiografiile
conventionale necesita o diferenta de densitate fizica de minim 10% pentru a fi
vizualizata. Fiecare imagine CT medicala este formata din pixeli si voxeli, care sunt
caracterizată printr-o valoare numerică dată, care atenuează fasciculul de raze X.
Aceste valori sunt direct afectate de densitatea și grosimea țesutului. Unitățile
Hounsfield (HU), sau numerele CT, se corelează cu densitatea imaginii CT medicale și
variază în intervalul de la -1000 (aer) la +3000 (smalt). O anumită nuanță de gri sau
număr de densitate este atribuită fiecărui număr CT, care formează în final imaginea.
Corelarea acestor numere CT a fost utilizată pentru a asocia densitatea zonei de
interes cu diferite densități osoase utilizate pentru planificarea tratamentului
chirurgical și protetic. Astfel valorile de gri reprezentate pe imaginile CT medicale
sunt considerate adevărate valori de atenuare a radiațiilor X (HU).
Densitatea osoasă: CBCT dentar. La evaluarea imaginilor CBCT dentare în ceea ce
privește densitatea osoasă, nu există o corelație directă (exactitatea măsurării)
comparativ cu CT medical. Majoritatea sistemelor CBCT dentare au în mod inerent o
variație și o inconsistență a estimărilor densității sporite. Densitatea estimată a
nivelurilor de gri (luminozitatea valorile) nu sunt adevărate valori de atenuare (HU);
astfel, rezulta inexactități în estimarea densitatii osoase. Aceasta se datoreaza in mare
parte nivelului crescut al zgomotului in obtinerea imaginii si a inconsistentelor usoare
ale sensibilitatii detectorilor CBCT. Software ul de imagistica dentara ofera frecvent
valori de atenuare (HU); cu toate acestea, aceste valori ar trebui să fie recunoscute ca
aproximări fără o precizie a valorilor HU derivate din unitățile medicale CT.
Complicatiile artefactelor
Curățarea fasciculului. Deoarece obiectele metalice din cavitatea bucală sunt asociate
cu coeficienți de atenuare mai mari decât țesutul moale, imaginile CBCT dentare sunt
în mod inerent predispuse la aceste artefacte. Unul dintre cele mai comune tipuri de
artefacte este numit întărirea fasciculului. Întărirea fasciculului se produce atunci când
razele X se deplasează prin os / implant, ceea ce duce la absorbția mai multor fotoni de
energie scăzută decât la fotonii cu energie ridicată. Din acest motiv, imaginea va
compromite calitatea imaginii. Suprafața din aliaj de titan este foarte susceptibilă la
aceste tipuri de artefacte datorită naturii de înaltă densitate a metalului. Aceasta duce
la inexactități, în special la vizualizarea nivelurilor de os periimplantar. Imaginile
intraorale conventionale nu vor prezenta aceste artefacte de întărire a fasciculului și
sunt mai indicate sa fie utilizate pentru o mai buna evaluare a calitatii si cantitatii
osului mezial si distal de un implant atunci cand artefacte ale fasciculului de intarire
pot impiedica vizualizarea osului interproximal, in special cand sunt prezente mai
multe implanturi in acelasi cadran. In plus, materiale cu densitate marita gasite in
mod normal in cavitatea orala (ex, amalgam, aur) vor determina absorbtia completa a
fasciculului si artefacte datorate intaririi fasciculului. Exista doua tipuri de artefacte
datorate intaririi fasciculului care determina zone liniare de benzi intunecate sau
dungi intre obiecte dense sau artefacte de cupping. Artefactele de cupping apar atunci
cand razele x trec prin centrul unu obiect foarte dens si sunt absorbite mai mult decat
razele x periferice, rezultand o imagine in care un obiect dens uniform apare mai
putin dens (mai intunecat, numere CT mai scazute) in centru si apare ca o “ceasca”
(cup).
Artefacte legate de miscare. Artefactele legate de miscare sunt in general rezultatul
miscarii pacientului si