Sunteți pe pagina 1din 8

Complicatii radiologice si evaluare 

 
Utilizarea  diagnosticului  imagistic  in  implantologia  dentara  s-a  schimbat 
dramatic  in  de-a  lungul  timpului. Evaluarea radiologica completa si precisa reprezinta 
un  aspect  crucial  in  planificarea  tratamentului  implantologic.  Diferite  tehnici 
imagistice  au  fost  utilizate  pentru  a  evalua  calitatea  osului,  cantitatea,  si  localizarea 
structurilor  anatomice  aflate  in  relatie  locurile  de  implantare  propuse.  In  mod 
traditional,  implantologii  s-au  bazat  in  implantologie  pe  tehnici  radiologice 
conventionale  bidimensionale.  Cu  toate  acestea,  odata  cu  aparitia  computerului 
tomograf  (CT)  si  a  computerului  tomograf  cu  fascicul  de  conuri  (CBCT),  o  noua  era  a 
evaluarii  imagistice  a  pacientilor  a  devenit  accesibila.  Aceste  progrese  tehnologice  au 
crescut  semnificativ  nivelul  detaliilor  disponibile  implantologilor  in  ceea  ce  priveste 
diagnosticul,  planificarea  tratamentului,  fazele  chirurgicala  si  protetica  ale 
tratamentului  implantar.  Acest  capitol  va  aborda  cat  mai  complet utilizarea diferitelor 
tehnici  radiologice  utilizate  si  metode  de  evitare  a  complicatiilor  legate  de  evaluarea 
prechirurgicala,  planificarea  tratamentului,  si  evaluarea  postoperatorie  a 
tratamentului cu implant. 
 
Tehnici radiologice 
 
Bidimensional 
Radiografia periapicala 
Radiografia  periapicala,  una  dintre  cele  mai  utilizate  tehnici  radiologice  in 
stomatologie,  are  multiple  avantaje  precum  rezolutia  inalta,  nivel  scazut  de  radiatii, 
confort,  si  prelucrarea  imaginii  prin  intermediul  software-ului  digital.  Cu  toate 
acestea,  implantologul  trebuie  sa  cunoasca  dezavantajele  acestei  tehnici  cand  este 
utilizata in implantologie. 
 
Limitari 
● Distorsiunea  imaginii:  ​Radiografiile  intraorale  sunt  in  mod  obisnuit 
susceptibile  distorsiunii  si  maririi  imaginii  deoarece  obiectul  de  interes  nu 
prezinta  aceasi  distanta  focala-obiect  focal.  La  determinarea  localizarii 
structurilor  anatomice,  clinicianul  trebuie  sa  ia  in  considerare  ca  imaginea 
poate  fi  distorsionata  si  ca  nu  ar  trebui  sa  se bazeze pe masuratori exacte de pe 
aceste  imagini.  Daca  fasciculul  de  raze  X  este  perpendicular  pe  receptorul 
imaginii  (film  sau  senzor)  dar  obiectul  nu  este  perpendicular  pe  receptorul 
imaginii  si  obiect,  apar  modificari  dimensionale  precum  scurtarea  sau 
alungirea.  Zonele/  cadranele  edentate  sunt  mai  predispuse  la  aceste  erori 
deoarece  boltile  palatine  plate  impreuna  cu  insertiile  musculare  inalte  de  la 
nivelul mandibulei fac dificila pozitionarea exacta a receptorului imaginii. 
● Tehnica  radiologica  bidimensionala  ​:  pentru  evaluarea  site-ului  ideal  pentru 
implanturile  dentare  trebuie  determinat  si  evaluat  osul  vestibulo-lingual 
disponibil.  Deoarece  radiografia  periapicala  comprima  anatomic  dimensiunea 
latimii  intr-o  radiografie  bidimensionala,  nu  pot  fi  obtinute  informatii 
importante.  Prin  urmare,  atunci  cand  se  incearca  estimarea  dimensiunilor  la 
distante  apropiate  de  structurile  anatomice  maxilare  si  mandibularecu 
radiografii  bidimensionale,  implantologul  trebuie  sa  tina  cont  de  inexactitatiile 
asociate cu imaginile bidimensionale. 
● Identificarea  structurilor  vitale:  ​Atunci  cand  se  evalueaza  pozitia  structurilor 
vitale cu radiografii intraorale, trebuie facuta cu precautie extrema. In evaluarea 
adevaratei  localizari  a  gaurii  mentoniere,  studiile  au  aratat  ca  mai putin de 50% 
din  radiografiile  periapicale  arata  locatia  corecta  a  gaurii  mentoniere.  Alte 
studii  au  ajuns  la  concluzia  ca,  datorita  osului  cortical  insuficient  din  jurul 
canalului  mandibular,  doar  28%  din  radiografiile  periapicale  vor  identifica 
corect  canalul  mandibular.  Prin  urmare  radiografiile  periapicale  prezinta 
fals-pozitive  si  fals-negative  ridicate  cand  vine  vorba  de  identificarea 
structurilor anatomice vitale. 
 
Complicatii 
Radiografiile  periapicale  prezinta  numeroase  dezavantaje  dobandite,  cel  mai  mare 
fiind  faptul  ca  ofera  doar  o  imagine  bidimensionala  a  unui  obiect  tridimensional. 
Inabilitatea  de  a  determina  dimensiunea  vestibulo-linguala  osoasa  reprezinta  un 
neajuns  major  in  ceea  ce  priveste  planificarea  tratamentului  cu  implant.  Aceste 
radiografii au valoare mica atunci cand vine vorba de determinarea cantitatii si calitatii 
osului,  identificarea  structurilor  vitale,  si  obtinerea  relatilor spatiale dintre structurile 
din  cadrul  locurilor  de  implant  propuse.  Astfel,  radiografiile  periapicale  ar  trebui 
limitate  la  o  evaluare initiala a locului de implant propus, evaluare intraoperatorie si la 
evaluarea postoperatorie. 
 
Radiografia panoramica 
Radiografia  panoramica  reprezinta  o  tehnica  tomografica  radiologica  plana  curbata, 
utilizata  pentru  a  descrie  corpul  mandibulei,  maxilarul,  si  sinusurile  maxilare  intr-o 
singura  imagine.  Comoditatea,  rapiditatea,  și  ușurința  utilizării  au  făcut  din  acest  tip 
de  radiografie o tehnica populara in evaluarea anatomiei maxilarelor. Cu toate acestea, 
implantologul  trebuie  sa  înțeleagă  caracteristicile  limitărilor  fundamentale  ale acestui 
tip de radiografie. 
 
Limitari 
● Marire/distorsiune:  ​Toate  radiografiile  panoramice  sufera  o  marire  verticala si 
orizontala,  impreuna  cu  o  grosime  a  sectiunii  tomografice  care  variaza  in 
functie  de  pozitionarea  anatomica.  Deoarece  sursa  de  raze  x expune maxilarele 
folosind  o  angulație negativă (~ 8%) pentru a evita suprapunerea osului occipital 
/bazei  craniului  peste  regiunea  dentara  anterioară,  întotdeauna  este  prezentă 
pe  radiografia  panoramică  o  mărire  variabila.  O  marire  semnificativa  apare 
datorita  variatiilor  de  poziționare  a  pacientului,  distanței obiect focale și locația 
relativă a centrului rotativ al sistemului radiologic, precum  și variațiile în forma 
anatomică  normală  și  mărime  de  la  un  pacient  la  altul.  Zarch  et  al  au  arătat  că 
s3%  din  măsurătorile  panoramice  sunt  subestimate,  cu  cea  mai  mare  mărire 
fiind regiunea anterioară.  
○ Mărirea  orizontală:  Marirea  orizontala  este  determinată  de  poziția 
obiectului  în  interiorul  traiectului  fascicolului.  Gradul  de  marire 
orizontala  depinde  de  distanta  de  la  obiect  la  centrul  jgheabului  focal  si 
este  influentata  de  anatomia  pacientului  si  pozitionarea  acestuia  in 
interiorul  aparatului  radiologic.  In  regiunea  anterioara  marirea 
orizontala  va  creste  semnificativ  pe  masura  ce  obiectul  se  indeparteaza 
de  centrul  focal.  Ca  urmare,  marirea  anterioara  este  mult  mai  mare  si 
mai variabila decat cea posterioara. 
○ Marirea  verticala:  ​Marirea  verticala  este  determinata de diferenta dintre 
sursa  de  raze  x  si  obiect.  Deoarece  unghiul  fascicolului  este  orientat  la  o 
angulatie  negativa  (ascendenta),  structurile  pozitionate  mai  aproape  de 
sursa  sunt  proiectate  mai  sus  in  cadrul imaginii decat structuriile situate 
mai  departe  de  sursa  de  raze  x.  Astfel  relatiile  spatiale  dintre  obiectul 
proiectat pe radiografia panoramica nu sunt exacte. 
 
● Metoda  radiologica  bidimensionala:  ​Radiografia  panoramica  este  o  imagine 
bidimensionala  a  unor  structuri  tridimensionale.  Astfel,  dimensiunea 
vestibulo-orala  a  structurilor  maxilofaciale  nu  este  prezentata;  prin  urmare 
latimea  osoasa  si  structurile  vitale  nu  pot  fi  determinate.  In  plus,  produce  o 
aplatizare  si  o  imprastiere  a  imaginii  structurilor  curbate,  care  determina  o 
distorsiune semnificativa a structurilor vitale si a relatiei lor spatiale. 
● Identificarea  structurilor vitale: ​Radiografia panoramica nu prezinta o evaluare 
exacta  a  calitatii  osoase/mineralizarii,  si  nu  localizeaza  si  identifica  cu  precizie 
structurile vitale. 
○ Vizibilitatea  canalului  mandibular​:  Lindh  a  arătat  că  pereții  corticali  ai 
canalului  mandibular  au  fost  vizibili  pe  radiografii  panoramice  doar  in 
36,7%din cazuri.  
○ Localizarea  gaurii  mentale​:  Yosue  și alții, în evaluarea gaurii mentale, au 
concluzionat  că  peste  50%  din  radiografi  nu vor descrie adevărata locație 
a gaurii mentale.  
○ Măsurătorile  liniare:  ​Sonic  et.al au arătat o rată de inexactitate de 24% in 
cazul  măsurătorilor  lineare  pentru  evaluarea  osoasă  în  ceea  ce  privește 
structurile vitale.  
○ Buclele  anterioare:  Studiile  realizate  de  Kuzmanovic  et  al  in  legatura  cu 
buclele  anterioare  (nervului  mental  se  arcuieste  anterior  de  gaura 
mentala),  au  aratat  ca  radiografiile  panoramice  prezintă  o  incidență 
ridicată de fals pozitiv și fals negative, ceea ce le face complet inexacte. 
○ Localizarea  septului:  În  evaluarea  podelei  sinusului  maxilar  de  către 
Krenmair  și  colab.,  s-a  arătat  că  localizarea  si  identificarea  corectă  a 
septurilor osoase au fost de aproximativ 21,3% 
○ Identificarea  gaurilor  accesorii:  ​Gaurile  accesorii  (duble)  au  fost 
identificate exact pe radiografiile panoramice in mai putin de 50%. 
 
Complicatii 
Desi  radiografiile  panoramice  au  reprezentat  un  standard  in  evaluarea 
potentialelor  locuri  de  implantare,  multe  dezavantaje  sunt  asociate  cu  acest  tip  de 
radiografi.  O  rezolutie  mai  joasa  impiedica  evaluarea detaliilor fine care sunt necesare 
pentru  evaluarea  structurilor  osoase  si  anatomice.  Marirea in plan orizontal si vertical 
este  neuniforma,  astfel  masuratorile  lineare sunt inexacte. Frecvent imaginea prezinta 
suprapunerea  unor  imagini  reale,  duble  sau  fantoma,  care  duc  la  dificultatea 
vizualizarii  detaliilor  anatomice  si  patologice.  Pozitiile  reale  ale  structurilor  vitale 
importante  ,  care  sunt  esentiale  in  tratamentul  cu  implant  dentar,  nu  sunt  usor  de 
vazut  sau  sunt  reprezentate  incorect.  Prin urmare radiografiile panoramice au valoare 
pentru  evaluarea  initiala;  cu  toate  acestea  ,  ele  predispun  clinicianul  la  multiple 
complicatii chirurgicale, protetice sau medicolegale.  
 
 
Tomografie cu fascicul conic 
3-Dimensional 
Pentr a depasi o parte din dezavantajele radiografiilor bi-dimensionale si a CT-urilor 
medicale conventionale, a fost dezvoltat un nou tip de tomografie computerizata 
specifica aplicatiilor dentare. Acest tip de tomografie avansata este denumita 
tomografie volumetrică cu conuri (CBVT) sau tomografie computerizată (CBCT). În 
trecut, tomografia computerizată convențională, atunci când a fost utilizată pentru 
planificarea tratamentului cu implant dentar, a fost insuficient utilizată datorită unei 
griji legate de potențialul radiologic ridicat și a unei rezoluții mai mici. Datorită dozei 
scăzute de radiații inerente tehnologiei cu fascicul de conuri, limitările tomografiei 
computerizate au fost depășite. În plus, această tehnologie de scanare prezintă 
avantaje, inclusiv posibilitatea instalarii și utilizarii în cabinet, care permite 
clinicianului și pacienților posibilitatea de a efectua scanări la fața locului și 
planificarea tratamentului. În plus, pentru clinicienii care nu doresc să investească 
într-o unitate personală CBCT, multe orase mari au centre specializate de scanare 
dentara pentru recomandari pentru imagistica CBCT adecvata.  
Astazi, imagistica CBCT a devenit standardul de aur pentru planificarea 
tratamentului cu implant dentar, dar multi implantologi nu au pregatirea si 
cunostintele in evaluarea si planificarea tratamentului cu CBCT, predispunand astfel la 
posibile complicatii. De aceea, implantologul trebuie să aibă o înțelegere aprofundată a 
dezavantajelor inerente ale scanerelor CBCT, împreună cu cunoștințele privind 
anatomia capului și a gâtului, variantele anatomice, constatările accidentale și 
afecțiunile patologice în ceea ce privește planificarea tratamentului cu implant. 
 
CBCT-complicatii 
Tipul senzorului​ ​(detectorului).​ Senzorul de raze X primește razele și le transformă 
în date electrice care sunt însoțite de diferite imagini prin intermediul programelor 
speciale de calculator. Există două tipuri de senzori folosiți astăzi în tehnologia CBCT: l 
intensificatoare de imagine (ll) cu dispozitive de cuplare incarcate (DCI) și (2) detectori 
cu panouri plane (DPP). Intensificatoarele de imagine prezinta multiple dezavantaje în 
comparație cu detectorii cu panou plat, incluzând rezoluții mai mici, mai scumpe 
decât intensificatorii de imagine, au marime mai mare și necesita o doza mai mare de 
radiatii. Detectorii cu panou plat, desi mai costisitori decat intensificatorii de imagine, 
produc imaginii cu o rezolutie mai mare si mai calitative. Majoritatea DPP utilizati 
astăzi în unitățile CBCT utilizează iodura de cesiu (CsI) ca scintilator de cristal. 
Scintilatoarele de iodură de cesiu produc cea mai mare rezoluție spațială posibilă între 
diferitele ecrane CBCT. 
Dimensiunea voxel. ​Unitatea de masura in imaginea 3D este denumita Voxel, care 
reprezinta analogul in imaginea 2D a pixelului. Imaginile formate din multipli voxeli 
sunt stivuite în rânduri sau coloane care sunt isotropice (adică au dimensiuni egale in 
toate planurile(x, y si z) și variază în mărime de la 0.075 pana la 0.6 mm. Fiecarui voxel 
ii este atribuita o scara valorica de gri care corespunde valorii structurilor anatomice. 
Cu cat marimea voxelului este mai mica, cu atat rezolutia si calitatea imaginii este mai 
mare, dar si doza de radiatie rezultanta este mai mare. Dimensiunea unui voxel 
cuprinsa intre 0.2 si 0.3 mm este considerata ideala deoarece permite atingerea unui 
echilibru echitabil intre calitatea imaginii si doza de radiatie absorbita, 
 
Rezolutia spatiala​. Rezolutia spatiala este masurata in linii/milimetru (lp/mm) si se 
bazeaza pe posibilitatea distingerii intre doua obiecte anatomice apropiate. Pe o 
imagine CBCT, cu cat rezolutia spatiala este mai mare, cu atat pot fi delimitate mai 
bine diferite obiecte unele de altele. In mod normal, scannerele CBCT (dimensiune 
voxel 0.075- 0.6 mm) sunt asociate unei rezolutii spatiale mai mari decat scannerele de 
tip medical (dimensiune voxel 0.6-1 mm). Cu toate acestea, o rezolutie scazuta pe 
imaginile CBCT poate rezulta din: (1) utilizarea unei dimensiuni mai mari a voxelului 
(>0.4)(ex. Utilizarea voxelului >0.3 mm pentru implate nu este recomandata datorita 
rezolutii spatiale scazute), (2) radiatie scazuta (kVp sau mA), care determina zgomot 
crescut, (3)restaurariile metalice apar ca artefacte, si (4)marime crescuta a punctului 
focal. 
  
Rezoluția de contrast. ​Rezoluția de contrast este definita ca fiind capacitatea de a 
diferentia tesuturile de diferite radiodensitati. In implantologie, capacitatea de a 
produce nuanțe diferite de gri este foarte importanta pentru o imagine diagnostică 
clara. Deoarece imaginile CBCT utilizează mai puțină radiație și sunt produse cu setări 
kVp (varf kilovoltaj) mai mici și mA (miliamperaj) în comparație cu unitățile MDCT, 
imaginile CBCT dentare sunt asociate cu un contrast de imagine ușor mai ridicat, 
modificabil prin setările software. Imaginile CBCT dentare au, în general, un zgomot și 
o dispersare a imaginii sporite în comparație cu unitățile medicale. Pentru a reduce la 
minimum zgomotul și împrăștierea, poate fi utilizat un FOV mai mic. Cu toate acestea, 
FOV-urile mai mici sunt de obicei asociate cu setări de radiație puțin mai ridicate. 
 
Profunzimea bitilor​. Calitatea imaginilor CBCT este direct legată de numărul de 
nuanțe de gri (profunzimea de biți). În prezent, unitățile CBCT generează imagini de 
până la 16 biți, ceea ce corespunde a 65,536 nuanțe de gri. Cu toate acestea, monitoarele 
de pe computer pot afișa până la doar 8 biți (256 de nuanțe de gri). Pentru a spori 
calitatea imaginii, luminozitatea și contrastul monitorului pot fi ajustate pentru a afișa 
8 biți pe imagine. 
 
Densitatea osoasa: MDCT.​ Informatiile CT-urilor medicale permit diferentierea intre 
tesuturile care au o densitate fizica mai mica de 1%. In schimb, radiografiile 
conventionale necesita o diferenta de densitate fizica de minim 10% pentru a fi 
vizualizata. Fiecare imagine CT medicala este formata din pixeli si voxeli, care sunt 
caracterizată printr-o valoare numerică dată, care atenuează fasciculul de raze X. 
Aceste valori sunt direct afectate de densitatea și grosimea țesutului. Unitățile 
Hounsfield (HU), sau numerele CT, se corelează cu densitatea imaginii CT medicale și 
variază în intervalul de la -1000 (aer) la +3000 (smalt). O anumită nuanță de gri sau 
număr de densitate este atribuită fiecărui număr CT, care formează în final imaginea. 
Corelarea acestor numere CT a fost utilizată pentru a asocia densitatea zonei de 
interes cu diferite densități osoase utilizate pentru planificarea tratamentului 
chirurgical și protetic. Astfel valorile de gri reprezentate pe imaginile CT medicale 
sunt considerate adevărate valori de atenuare a radiațiilor X (HU).  
 
Densitatea osoasă: CBCT dentar​. La evaluarea imaginilor CBCT dentare în ceea ce 
privește densitatea osoasă, nu există o corelație directă (exactitatea măsurării) 
comparativ cu CT medical. Majoritatea sistemelor CBCT dentare au în mod inerent o 
variație și o inconsistență a estimărilor densității sporite. Densitatea estimată a 
nivelurilor de gri (luminozitatea valorile) nu sunt adevărate valori de atenuare (HU); 
astfel, rezulta inexactități în estimarea densitatii osoase. Aceasta se datoreaza in mare 
parte nivelului crescut al zgomotului in obtinerea imaginii si a inconsistentelor usoare 
ale sensibilitatii detectorilor CBCT. Software ul de imagistica dentara ofera frecvent 
valori de atenuare (HU); cu toate acestea, aceste valori ar trebui să fie recunoscute ca 
aproximări fără o precizie a valorilor HU derivate din unitățile medicale CT.  
 
Complicatiile artefactelor 
​Curățarea fasciculului.​ Deoarece obiectele metalice din cavitatea bucală sunt asociate 
cu coeficienți de atenuare mai mari decât țesutul moale, imaginile CBCT dentare sunt 
în mod inerent predispuse la aceste artefacte. Unul dintre cele mai comune tipuri de 
artefacte este numit ​întărirea fasciculului​. Întărirea fasciculului se produce atunci când 
razele X se deplasează prin os / implant, ceea ce duce la absorbția mai multor fotoni de 
energie scăzută decât la fotonii cu energie ridicată. Din acest motiv, imaginea va 
compromite calitatea imaginii. Suprafața din aliaj de titan este foarte susceptibilă la 
aceste tipuri de artefacte datorită naturii de înaltă densitate a metalului. Aceasta duce 
la inexactități, în special la vizualizarea nivelurilor de os periimplantar. Imaginile 
intraorale conventionale nu vor prezenta aceste artefacte de întărire a fasciculului și 
sunt mai indicate sa fie utilizate pentru o mai buna evaluare a calitatii si cantitatii 
osului mezial si distal de un implant atunci cand artefacte ale fasciculului de intarire 
pot impiedica vizualizarea osului interproximal, in special cand sunt prezente mai 
multe implanturi in acelasi cadran. In plus, materiale cu densitate marita gasite in 
mod normal in cavitatea orala (ex, amalgam, aur) vor determina absorbtia completa a 
fasciculului si artefacte datorate intaririi fasciculului. Exista doua tipuri de artefacte 
datorate intaririi fasciculului care determina zone liniare de benzi intunecate sau 
dungi intre obiecte dense sau artefacte de cupping. Artefactele de cupping apar atunci 
cand razele x trec prin centrul unu obiect foarte dens si sunt absorbite mai mult decat 
razele x periferice, rezultand o imagine in care un obiect dens uniform apare mai 
putin dens (mai intunecat, numere CT mai scazute) in centru si apare ca o “ceasca” 
(cup). 
  
Artefacte legate de miscare. ​Artefactele legate de miscare sunt in general rezultatul 
miscarii pacientului si