Sunteți pe pagina 1din 8

Complicatii radiologice si evaluare

Utilizarea diagnosticului imagistic in implantologia dentara s-a schimbat dramatic in de-a lungul timpului. Evaluarea radiologica completa si precisa reprezinta un aspect crucial in planificarea tratamentului implantologic. Diferite tehnici imagistice au fost utilizate pentru a evalua calitatea osului, cantitatea, si localizarea structurilor anatomice aflate in relatie locurile de implantare propuse. In mod traditional, implantologii s-au bazat in implantologie pe tehnici radiologice conventionale bidimensionale. Cu toate acestea, odata cu aparitia computerului tomograf (CT) si a computerului tomograf cu fascicul de conuri (CBCT), o noua era a evaluarii imagistice a pacientilor a devenit accesibila. Aceste progrese tehnologice au crescut semnificativ nivelul detaliilor disponibile implantologilor in ceea ce priveste diagnosticul, planificarea tratamentului, fazele chirurgicala si protetica ale tratamentului implantar. Acest capitol va aborda cat mai complet utilizarea diferitelor tehnici radiologice utilizate si metode de evitare a complicatiilor legate de evaluarea prechirurgicala, planificarea tratamentului, si evaluarea postoperatorie a tratamentului cu implant.

Tehnici radiologice

Bidimensional Radiografia periapicala Radiografia periapicala, una dintre cele mai utilizate tehnici radiologice in stomatologie, are multiple avantaje precum rezolutia inalta, nivel scazut de radiatii, confort, si prelucrarea imaginii prin intermediul software-ului digital. Cu toate acestea, implantologul trebuie sa cunoasca dezavantajele acestei tehnici cand este utilizata in implantologie.

Limitari Distorsiunea imaginii: Radiografiile intraorale sunt in mod obisnuit susceptibile distorsiunii si maririi imaginii deoarece obiectul de interes nu prezinta aceasi distanta focala-obiect focal. La determinarea localizarii structurilor anatomice, clinicianul trebuie sa ia in considerare ca imaginea poate fi distorsionata si ca nu ar trebui sa se bazeze pe masuratori exacte de pe aceste imagini. Daca fasciculul de raze X este perpendicular pe receptorul imaginii (film sau senzor) dar obiectul nu este perpendicular pe receptorul imaginii si obiect, apar modificari dimensionale precum scurtarea sau alungirea. Zonele/ cadranele edentate sunt mai predispuse la aceste erori

deoarece boltile palatine plate impreuna cu insertiile musculare inalte de la nivelul mandibulei fac dificila pozitionarea exacta a receptorului imaginii.

Tehnica radiologica bidimensionala : pentru evaluarea site-ului ideal pentru implanturile dentare trebuie determinat si evaluat osul vestibulo-lingual disponibil. Deoarece radiografia periapicala comprima anatomic dimensiunea latimii intr-o radiografie bidimensionala, nu pot fi obtinute informatii importante. Prin urmare, atunci cand se incearca estimarea dimensiunilor la distante apropiate de structurile anatomice maxilare si mandibularecu radiografii bidimensionale, implantologul trebuie sa tina cont de inexactitatiile asociate cu imaginile bidimensionale.

Identificarea structurilor vitale: Atunci cand se evalueaza pozitia structurilor vitale cu radiografii intraorale, trebuie facuta cu precautie extrema. In evaluarea adevaratei localizari a gaurii mentoniere, studiile au aratat ca mai putin de 50% din radiografiile periapicale arata locatia corecta a gaurii mentoniere. Alte studii au ajuns la concluzia ca, datorita osului cortical insuficient din jurul canalului mandibular, doar 28% din radiografiile periapicale vor identifica corect canalul mandibular. Prin urmare radiografiile periapicale prezinta fals-pozitive si fals-negative ridicate cand vine vorba de identificarea structurilor anatomice vitale.

Complicatii Radiografiile periapicale prezinta numeroase dezavantaje dobandite, cel mai mare fiind faptul ca ofera doar o imagine bidimensionala a unui obiect tridimensional. Inabilitatea de a determina dimensiunea vestibulo-linguala osoasa reprezinta un neajuns major in ceea ce priveste planificarea tratamentului cu implant. Aceste radiografii au valoare mica atunci cand vine vorba de determinarea cantitatii si calitatii osului, identificarea structurilor vitale, si obtinerea relatilor spatiale dintre structurile din cadrul locurilor de implant propuse. Astfel, radiografiile periapicale ar trebui limitate la o evaluare initiala a locului de implant propus, evaluare intraoperatorie si la evaluarea postoperatorie.

Radiografia panoramica Radiografia panoramica reprezinta o tehnica tomografica radiologica plana curbata, utilizata pentru a descrie corpul mandibulei, maxilarul, si sinusurile maxilare intr-o singura imagine. Comoditatea, rapiditatea, și ușurința utilizării au făcut din acest tip de radiografie o tehnica populara in evaluarea anatomiei maxilarelor. Cu toate acestea, implantologul trebuie sa înțeleagă caracteristicile limitărilor fundamentale ale acestui tip de radiografie.

Limitari

Marire/distorsiune: Toate radiografiile panoramice sufera o marire verticala si orizontala, impreuna cu o grosime a sectiunii tomografice care variaza in functie de pozitionarea anatomica. Deoarece sursa de raze x expune maxilarele folosind o angulație negativă (~ 8%) pentru a evita suprapunerea osului occipital /bazei craniului peste regiunea dentara anterioară, întotdeauna este prezentă pe radiografia panoramică o mărire variabila. O marire semnificativa apare

datorita variatiilor de poziționare a pacientului, distanței obiect focale și locația relativă a centrului rotativ al sistemului radiologic, precum și variațiile în forma anatomică normală și mărime de la un pacient la altul. Zarch et al au arătat că s3% din măsurătorile panoramice sunt subestimate, cu cea mai mare mărire fiind regiunea anterioară.

Mărirea orizontală: Marirea orizontala este determinată de poziția obiectului în interiorul traiectului fascicolului. Gradul de marire orizontala depinde de distanta de la obiect la centrul jgheabului focal si este influentata de anatomia pacientului si pozitionarea acestuia in interiorul aparatului radiologic. In regiunea anterioara marirea orizontala va creste semnificativ pe masura ce obiectul se indeparteaza de centrul focal. Ca urmare, marirea anterioara este mult mai mare si mai variabila decat cea posterioara.

Marirea verticala: Marirea verticala este determinata de diferenta dintre sursa de raze x si obiect. Deoarece unghiul fascicolului este orientat la o angulatie negativa (ascendenta), structurile pozitionate mai aproape de sursa sunt proiectate mai sus in cadrul imaginii decat structuriile situate mai departe de sursa de raze x. Astfel relatiile spatiale dintre obiectul proiectat pe radiografia panoramica nu sunt exacte.

Metoda radiologica bidimensionala: Radiografia panoramica este o imagine bidimensionala a unor structuri tridimensionale. Astfel, dimensiunea vestibulo-orala a structurilor maxilofaciale nu este prezentata; prin urmare latimea osoasa si structurile vitale nu pot fi determinate. In plus, produce o aplatizare si o imprastiere a imaginii structurilor curbate, care determina o distorsiune semnificativa a structurilor vitale si a relatiei lor spatiale.

Identificarea structurilor vitale: Radiografia panoramica nu prezinta o evaluare

exacta a calitatii osoase/mineralizarii, si nu localizeaza si identifica cu precizie structurile vitale.

Vizibilitatea canalului mandibular: Lindh a arătat că pereții corticali ai canalului mandibular au fost vizibili pe radiografii panoramice doar in 36,7%din cazuri.

Localizarea gaurii mentale: Yosue și alții, în evaluarea gaurii mentale, au concluzionat că peste 50% din radiografi nu vor descrie adevărata locație a gaurii mentale.

Măsurătorile liniare: Sonic et.al au arătat o rată de inexactitate de 24% in cazul măsurătorilor lineare pentru evaluarea osoasă în ceea ce privește structurile vitale.

Buclele anterioare: Studiile realizate de Kuzmanovic et al in legatura cu buclele anterioare (nervului mental se arcuieste anterior de gaura mentala), au aratat ca radiografiile panoramice prezintă o incidență ridicată de fals pozitiv și fals negative, ceea ce le face complet inexacte.

Localizarea septului: În evaluarea podelei sinusului maxilar de către Krenmair și colab., s-a arătat că localizarea si identificarea corectă a septurilor osoase au fost de aproximativ 21,3%

Identificarea gaurilor accesorii: Gaurile accesorii (duble) au fost identificate exact pe radiografiile panoramice in mai putin de 50%.

Complicatii Desi radiografiile panoramice au reprezentat un standard in evaluarea potentialelor locuri de implantare, multe dezavantaje sunt asociate cu acest tip de radiografi. O rezolutie mai joasa impiedica evaluarea detaliilor fine care sunt necesare pentru evaluarea structurilor osoase si anatomice. Marirea in plan orizontal si vertical este neuniforma, astfel masuratorile lineare sunt inexacte. Frecvent imaginea prezinta suprapunerea unor imagini reale, duble sau fantoma, care duc la dificultatea vizualizarii detaliilor anatomice si patologice. Pozitiile reale ale structurilor vitale importante , care sunt esentiale in tratamentul cu implant dentar, nu sunt usor de vazut sau sunt reprezentate incorect. Prin urmare radiografiile panoramice au valoare pentru evaluarea initiala; cu toate acestea , ele predispun clinicianul la multiple complicatii chirurgicale, protetice sau medicolegale.

Tomografie cu fascicul conic

3-Dimensional

Pentr a depasi o parte din dezavantajele radiografiilor bi-dimensionale si a CT-urilor medicale conventionale, a fost dezvoltat un nou tip de tomografie computerizata specifica aplicatiilor dentare. Acest tip de tomografie avansata este denumita tomografie volumetrică cu conuri (CBVT) sau tomografie computerizată (CBCT). În trecut, tomografia computerizată convențională, atunci când a fost utilizată pentru planificarea tratamentului cu implant dentar, a fost insuficient utilizată datorită unei griji legate de potențialul radiologic ridicat și a unei rezoluții mai mici. Datorită dozei

scăzute de radiații inerente tehnologiei cu fascicul de conuri, limitările tomografiei computerizate au fost depășite. În plus, această tehnologie de scanare prezintă avantaje, inclusiv posibilitatea instalarii și utilizarii în cabinet, care permite clinicianului și pacienților posibilitatea de a efectua scanări la fața locului și planificarea tratamentului. În plus, pentru clinicienii care nu doresc să investească într-o unitate personală CBCT, multe orase mari au centre specializate de scanare dentara pentru recomandari pentru imagistica CBCT adecvata. Astazi, imagistica CBCT a devenit standardul de aur pentru planificarea tratamentului cu implant dentar, dar multi implantologi nu au pregatirea si cunostintele in evaluarea si planificarea tratamentului cu CBCT, predispunand astfel la posibile complicatii. De aceea, implantologul trebuie să aibă o înțelegere aprofundată a dezavantajelor inerente ale scanerelor CBCT, împreună cu cunoștințele privind anatomia capului și a gâtului, variantele anatomice, constatările accidentale și afecțiunile patologice în ceea ce privește planificarea tratamentului cu implant.

CBCT-complicatii Tipul senzorului(detectorului).Senzorul de raze X primește razele și le transformă în date electrice care sunt însoțite de diferite imagini prin intermediul programelor speciale de calculator. Există două tipuri de senzori folosiți astăzi în tehnologia CBCT: l intensificatoare de imagine (ll) cu dispozitive de cuplare incarcate (DCI) și (2) detectori cu panouri plane (DPP). Intensificatoarele de imagine prezinta multiple dezavantaje în comparație cu detectorii cu panou plat, incluzând rezoluții mai mici, mai scumpe decât intensificatorii de imagine, au marime mai mare și necesita o doza mai mare de radiatii. Detectorii cu panou plat, desi mai costisitori decat intensificatorii de imagine, produc imaginii cu o rezolutie mai mare si mai calitative. Majoritatea DPP utilizati astăzi în unitățile CBCT utilizează iodura de cesiu (CsI) ca scintilator de cristal. Scintilatoarele de iodură de cesiu produc cea mai mare rezoluție spațială posibilă între diferitele ecrane CBCT. Dimensiunea voxel. Unitatea de masura in imaginea 3D este denumita Voxel, care reprezinta analogul in imaginea 2D a pixelului. Imaginile formate din multipli voxeli sunt stivuite în rânduri sau coloane care sunt isotropice (adică au dimensiuni egale in toate planurile(x, y si z) și variază în mărime de la 0.075 pana la 0.6 mm. Fiecarui voxel ii este atribuita o scara valorica de gri care corespunde valorii structurilor anatomice. Cu cat marimea voxelului este mai mica, cu atat rezolutia si calitatea imaginii este mai mare, dar si doza de radiatie rezultanta este mai mare. Dimensiunea unui voxel cuprinsa intre 0.2 si 0.3 mm este considerata ideala deoarece permite atingerea unui echilibru echitabil intre calitatea imaginii si doza de radiatie absorbita,

Rezolutia spatiala. Rezolutia spatiala este masurata in linii/milimetru (lp/mm) si se bazeaza pe posibilitatea distingerii intre doua obiecte anatomice apropiate. Pe o imagine CBCT, cu cat rezolutia spatiala este mai mare, cu atat pot fi delimitate mai bine diferite obiecte unele de altele. In mod normal, scannerele CBCT (dimensiune voxel 0.075- 0.6 mm) sunt asociate unei rezolutii spatiale mai mari decat scannerele de tip medical (dimensiune voxel 0.6-1 mm). Cu toate acestea, o rezolutie scazuta pe imaginile CBCT poate rezulta din: (1) utilizarea unei dimensiuni mai mari a voxelului (>0.4)(ex. Utilizarea voxelului >0.3 mm pentru implate nu este recomandata datorita rezolutii spatiale scazute), (2) radiatie scazuta (kVp sau mA), care determina zgomot crescut, (3)restaurariile metalice apar ca artefacte, si (4)marime crescuta a punctului focal.

Rezoluția de contrast. Rezoluția de contrast este definita ca fiind capacitatea de a diferentia tesuturile de diferite radiodensitati. In implantologie, capacitatea de a produce nuanțe diferite de gri este foarte importanta pentru o imagine diagnostică clara. Deoarece imaginile CBCT utilizează mai puțină radiație și sunt produse cu setări kVp (varf kilovoltaj) mai mici și mA (miliamperaj) în comparație cu unitățile MDCT, imaginile CBCT dentare sunt asociate cu un contrast de imagine ușor mai ridicat, modificabil prin setările software. Imaginile CBCT dentare au, în general, un zgomot și o dispersare a imaginii sporite în comparație cu unitățile medicale. Pentru a reduce la minimum zgomotul și împrăștierea, poate fi utilizat un FOV mai mic. Cu toate acestea, FOV-urile mai mici sunt de obicei asociate cu setări de radiație puțin mai ridicate.

Profunzimea bitilor. Calitatea imaginilor CBCT este direct legată de numărul de nuanțe de gri (profunzimea de biți). În prezent, unitățile CBCT generează imagini de până la 16 biți, ceea ce corespunde a 65,536 nuanțe de gri. Cu toate acestea, monitoarele de pe computer pot afișa până la doar 8 biți (256 de nuanțe de gri). Pentru a spori calitatea imaginii, luminozitatea și contrastul monitorului pot fi ajustate pentru a afișa 8 biți pe imagine.

Densitatea osoasa: MDCT.Informatiile CT-urilor medicale permit diferentierea intre tesuturile care au o densitate fizica mai mica de 1%. In schimb, radiografiile conventionale necesita o diferenta de densitate fizica de minim 10% pentru a fi vizualizata. Fiecare imagine CT medicala este formata din pixeli si voxeli, care sunt caracterizată printr-o valoare numerică dată, care atenuează fasciculul de raze X. Aceste valori sunt direct afectate de densitatea și grosimea țesutului. Unitățile Hounsfield (HU), sau numerele CT, se corelează cu densitatea imaginii CT medicale și variază în intervalul de la -1000 (aer) la +3000 (smalt). O anumită nuanță de gri sau număr de densitate este atribuită fiecărui număr CT, care formează în final imaginea.

Corelarea acestor numere CT a fost utilizată pentru a asocia densitatea zonei de interes cu diferite densități osoase utilizate pentru planificarea tratamentului chirurgical și protetic. Astfel valorile de gri reprezentate pe imaginile CT medicale sunt considerate adevărate valori de atenuare a radiațiilor X (HU).

Densitatea osoasă: CBCT dentar. La evaluarea imaginilor CBCT dentare în ceea ce privește densitatea osoasă, nu există o corelație directă (exactitatea măsurării) comparativ cu CT medical. Majoritatea sistemelor CBCT dentare au în mod inerent o variație și o inconsistență a estimărilor densității sporite. Densitatea estimată a nivelurilor de gri (luminozitatea valorile) nu sunt adevărate valori de atenuare (HU); astfel, rezulta inexactități în estimarea densitatii osoase. Aceasta se datoreaza in mare parte nivelului crescut al zgomotului in obtinerea imaginii si a inconsistentelor usoare ale sensibilitatii detectorilor CBCT. Software ul de imagistica dentara ofera frecvent valori de atenuare (HU); cu toate acestea, aceste valori ar trebui să fie recunoscute ca aproximări fără o precizie a valorilor HU derivate din unitățile medicale CT.

Complicatiile artefactelor Curățarea fasciculului.Deoarece obiectele metalice din cavitatea bucală sunt asociate cu coeficienți de atenuare mai mari decât țesutul moale, imaginile CBCT dentare sunt în mod inerent predispuse la aceste artefacte. Unul dintre cele mai comune tipuri de artefacte este numit întărirea fasciculului. Întărirea fasciculului se produce atunci când razele X se deplasează prin os / implant, ceea ce duce la absorbția mai multor fotoni de energie scăzută decât la fotonii cu energie ridicată. Din acest motiv, imaginea va compromite calitatea imaginii. Suprafața din aliaj de titan este foarte susceptibilă la aceste tipuri de artefacte datorită naturii de înaltă densitate a metalului. Aceasta duce la inexactități, în special la vizualizarea nivelurilor de os periimplantar. Imaginile intraorale conventionale nu vor prezenta aceste artefacte de întărire a fasciculului și sunt mai indicate sa fie utilizate pentru o mai buna evaluare a calitatii si cantitatii osului mezial si distal de un implant atunci cand artefacte ale fasciculului de intarire pot impiedica vizualizarea osului interproximal, in special cand sunt prezente mai multe implanturi in acelasi cadran. In plus, materiale cu densitate marita gasite in mod normal in cavitatea orala (ex, amalgam, aur) vor determina absorbtia completa a fasciculului si artefacte datorate intaririi fasciculului. Exista doua tipuri de artefacte datorate intaririi fasciculului care determina zone liniare de benzi intunecate sau dungi intre obiecte dense sau artefacte de cupping. Artefactele de cupping apar atunci cand razele x trec prin centrul unu obiect foarte dens si sunt absorbite mai mult decat razele x periferice, rezultand o imagine in care un obiect dens uniform apare mai putin dens (mai intunecat, numere CT mai scazute) in centru si apare ca o “ceasca” (cup).

Artefacte legate de miscare. Artefactele legate de miscare sunt in general rezultatul miscarii pacientului si