UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO Firma del coordinador del curso:………………………

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

CLÍNICA ODONTOPEDIÁTRICA
TRATAMIENTO DE PREVENCIÓN
SELLANTES

Nombre del Alumno: Bertha APAZA TIPO

Nombre del Paciente …………………………………………………Edad…………….
Presupuesto Nº ………………………………… H.C…………………………
PIEZA Nº………………………. FECHA:…………………………………..
PROCEDIMIENTO FIRMA DEL MATERIAL U
DOCENTE OBSERVACIONES
Revisión de instrumental necesario y
estéril
Profilaxis de la pieza

Aislamiento absoluto o relativo según

el caso

Acondicionamiento de la pieza

Colocación de sellante

Control de la oclusión

INSTRUMENTO PARA EVALUACIÓN DE SELLANTES

CLÍNICA ODONTOPEDIÁTRICA 2017-I

Nombre del tratante: Bertha APAZA TIPO

Nombre del paciente: ………………………………………………………………………………

ITEMS CRITERIO A EVALUAR 1 2 3 4 PUNTAJE

1 Presenta Adecuadamente el instrumental necesario y estéril
realizando una profilaxis adecuada de la pieza.

2 Realiza adecuadamente aislamiento absoluto o relativo según el

caso
3 Realiza adecuadamente acondicionamiento de la pieza

4 Realiza adecuadamente el Procedimiento de Colocación de

sellante
5 Realiza adecuadamente el Control de la oclusión

PUNTAJE FINAL