Crise Convulsiva Febril

Módulo: Neurologia

Marcio Moacyr Vasconcelos

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OBJETIVOS

Abordaremos:
•  a avaliação clínica da criança que acaba de ter uma
crise febril
•  as variáveis que influenciam o risco de recorrência
•  as opções de tratamento
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ÂMBITO DO PROBLEMA

•  Distúrbio convulsivo mais comum na infância

•  Acomete 2 a 5% das crianças pequenas
•  As crises podem ser simples (benignas) ou complexas
•  História familiar de crises febris em irmãos e pais
•  Pelo menos 10 genes predisponentes mapeados

Capovilla, G et al. Recommendations for the management of ‘‘febrile seizures’’.

Epilepsia, 2009:50(Suppl. 1): 2–6.
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Avaliação
Clínica
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Avaliação Clínica - História

•  Havia febre (T Ax ≥ 37,5◦C) no momento da crise ou

imediatamente depois?
•  Quaisquer outros sintomas?
•  Marcos do desenvolvimento?
•  Doenças prévias e atuais?
•  Déficit neurológico prévio?
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Avaliação Clínica - História

•  Medicamentos recentes e atuais?

•  Crises afebris antes?
•  É a 1ª crise febril?
•  A que horas e onde a criança estava?
•  Detalhes da crise – se possível, fale diretamente com a
testemunha:
Duração?
Envolveu todo o corpo?
O que a criança fez ao final do episódio?
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Avaliação Clínica – Exame Físico

•  Sinais vitais
•  Grau de hidratação
•  Nível de consciência
•  A criança recuperou-se?
•  Pesquisa de sinais meníngeos
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Avaliação Clínica – Exame Físico

•  Exame físico geral

•  Identificação do foco da febre
•  Exame neurológico básico
•  Cognição e função neurológica intactas?
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1ª Decisão clínica crucial:

Classificar a crise febril como
simples (benigna) ou complexa
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CRITÉRIOS DE UMA CRISE FEBRIL SIMPLES

•  Idade entre 6 e 60 meses

•  Crise tônico-clônica generalizada desde o início
•  Duração da crise < 15 minutos
•  Uma única crise em 24 horas
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CRITÉRIOS DE UMA CRISE FEBRIL SIMPLES

•  A criança não tem epilepsia

•  Consciência e comportamento recuperados após um
período pós-ictal breve
•  A causa da febre não é uma doença aguda do sistema
nervoso central
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CRISE FEBRIL SIMPLES x COMPLEXA

Se a crise tiver cessado com < 15 min

em consequência direta do tratamento
com anticonvulsivante, deve-se presumir
que ela foi complexa
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CRISE FEBRIL SIMPLES x COMPLEXA

As crises febris complexas representam

20 a 30% do total
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2ª Decisão clínica crucial:

Quando solicitar exames na criança que
acaba de ter uma crise febril
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QUANDO REALIZAR UMA PUNÇÃO LOMBAR?

A British Paediatric Association* propõe que a punção

lombar seja realizada em toda criança com:

•  Primeira crise febril complexa

•  Sinais meníngeos
•  Alteração do estado mental (sonolência, irritabilidade)
OU
•  Toxemia (isto é, doença sistêmica)

*Patel AD, Vidaurre J. Complex Febrile Seizures: A Practical Guide to Evaluation and Treatment. Journal of Child
Neurology 2013;28(6):762-767.
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QUANDO REALIZAR UMA PUNÇÃO LOMBAR?

Indicações adicionais:
•  Uso recente de antibióticos orais
•  Idade < 12 meses com imunização incompleta
•  Idade ≤ 18 meses: se a punção lombar não for realizada,
observação por 24 horas

Duffner PK, Berman PH, Baumann RJ, et al. Febrile Seizures: Guideline for the Neurodiagnostic
Evaluation of the Child With a Simple Febrile Seizure. Pediatrics 2011;127:389–394.
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DEMAIS EXAMES COMPLEMENTARES

Na criança com crise febril simples:

não há necessidade de solicitar exames de
sangue (hemograma, bioquímica),
eletroencefalograma ou exames de
neuroimagem
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DEMAIS EXAMES COMPLEMENTARES

Na criança com crise febril complexa:

Além da punção lombar, os exames de
sangue (hemograma, bioquímica),
eletroencefalograma e exames de
neuroimagem podem ser necessários
para esclarecer a etiologia da crise e
orientar o tratamento
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EPILEPSIAS ASSOCIADAS A CRISES FEBRIS

•  GEFS+
•  Síndrome de Dravet
•  Esclerose mesial temporal
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GEFS+

•  Epilepsia generalizada com crises febris plus

•  Síndrome autossômica dominante
•  Associada a mutações em 3 genes: SCN1A, SCN1B e
GABGR2
•  As crises febris podem surgir somente após 5 anos de
idade, mas são sucedidas por crises afebris que
remitem antes do final da infância
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SÍNDROME DE DRAVET

•  Epilepsia mioclônica grave da lactância

•  Frequentemente manifesta-se nos primeiros 2 anos de
vida com crises febris, que tendem a ser complexas e
envolver um dimídio corporal
•  No 2º ano de vida, surgem mioclonias e perda cognitiva
•  Associada a mutações esporádicas no gene SCN1A
(canal de sódio)
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ESCLEROSE MESIAL TEMPORAL

•  Causa uma forma de epilepsia do lobo temporal de

difícil tratamento
•  Início aos 4-16 anos de idade
•  A associação às crises febris é controversa (estudo
FEBSTAT → anormalidades hipocampais em 11,5%*)
•  O tratamento pode incluir cirurgia (lobectomia
temporal)

*Patel AD, Vidaurre J. Complex Febrile Seizures: A Practical Guide to Evaluation and Treatment. Journal of Child
Neurology 2013;28(6):762-767.
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3ª Decisão clínica crucial:

Quando internar a criança?
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INDICAÇÕES DA INTERNAÇÃO
•  Na 1ª crise febril:
•  Criança > 18 meses:
•  Crise febril simples – não é necessário internar
•  Crise febril complexa – internar
•  Criança < 18 meses:
•  Crise febril simples – sem punção lombar,
observar por 24 h
•  Crise febril complexa – internar
•  Nas crises febris subsequentes:
•  Não internar, mas ter em mente que a crise atual
pode advir de uma doença do SNC
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Risco de
Recorrência
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RISCO DE RECORRÊNCIA

•  Taxa de recorrência geral = 30%

•  Alguns fatores de risco elevam a taxa:
•  1ª crise antes de 1 ano de idade
•  Febre baixa (T Ax < 38,5°C)
•  Crise com febre há < 24 h
•  História familiar de crises febris
•  Crise febril complexa

Mikati MA, Hani AJ. Febrile seizures. In: Kliegman RM et al. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia:
Elsevier, 20ª edição, 2016, pp. 2829-2831.
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RISCO DE EPILEPSIA FUTURA

•  Apenas 2 a 7% das crianças que tiveram crise febril

terão epilepsia no futuro
•  Alguns fatores de risco também elevam a incidência de
epilepsia:
•  História familiar de epilepsia
•  Crises febris complexas
•  Desenvolvimento neurológico anormal

Mikati MA, Hani AJ. Febrile seizures. In: Kliegman RM et al. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia:
Elsevier, 20ª edição, 2016, pp. 2829-2831.
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Opções de
Tratamento
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4ª Decisão clínica crucial:

Quando prescrever tratamento
antiepiléptico
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

A criança com crises febris simples não

necessita de tratamento
anticonvulsivante, independentemente do
número de crises febris, salvo exceções
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

No entanto, se a criança chegar no pronto-

-socorro tendo uma crise febril, deve-se
instituir o tratamento com
anticonvulsivante
(ver adiante)
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Na criança com crise febril complexa, temos várias

opções:
•  Dependendo das características da crise, apenas
orientação dos pais
•  Uso contínuo de fenobarbital ou valproato →
atualmente desfavorecido
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Opções adicionais para a criança com crise febril

complexa:
•  Uso intermitente de diazepam, clobazam ou nitrazepam
oral → reduz o risco de recorrência, mas não o elimina
•  Tratamento agressivo da febre → não previne a
recorrência de crises febris*

*Strengell T, Uhari M, Tarkka R, et al. Antipyretic Agents for Preventing Recurrences of Febrile Seizures:
Randomized Controlled Trial. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(9):799-804.
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Esquema de diazepam oral intermitente:

•  A criança começa a tomar a medicação tão logo se
detecte a febre (T Ax ≥ 37,5°C)
•  Dose: 0,33 mg/kg por via oral a cada 8 h, até afebril por
24 h
•  Efeitos colaterais: letargia, ataxia, irritabilidade

Rosman NP, Colton T, Labazzo J, et al. A Controlled Trial of Diazepam Administered during FebrileI llnesses to
Prevent Recurrence of Febrile Seizures. New England Journal of Medicine. 1993;329(2):79-84.
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Esquema de diazepam retal intermitente:

•  Indicado quando a crise febril prolonga-se por mais de
5 minutos
•  Dose: 0,5 mg/kg por via retal, se necessário repetida 2
vezes a intervalos de 15 a 30 minutos
•  Efeitos colaterais: letargia, ataxia, irritabilidade, parada
respiratória
•  Opção: midazolam intranasal
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TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA

•  Se a crise febril estiver ocorrendo há mais de 5

minutos, deve-se instituir o tratamento
•  Equipamento de reanimação à mão
•  Usar doses de ataque plenas
•  Idade < 12 meses: fenobarbital
•  > 12 meses: diazepam + fenitoína
•  Verificar níveis séricos

Seinfeld S, Shinnar S, Sun S, et al. Emergency Management of Febrile Status Epilepticus:

Results of the FEBSTAT study. Epilepsia. 2014;55(3):388–395.
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ORIENTAÇÃO DOS PAIS

•  O pediatra deve instruir os pais sobre como agir na

eventualidade de uma segunda crise
•  Ressaltar que a ocorrência de crises febris não
significa que a criança tenha epilepsia
•  É importante abordar o risco de recorrência à luz dos
fatores de risco do paciente
•  Pode-se fornecer por escrito uma lista sucinta de
instruções, para a família ter em casa e levar à escola
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ORIENTAÇÃO DOS PAIS

Informações essenciais aos pais:

•  Manter a criança em decúbito lateral
•  Não tentar segurar a língua nem abrir a boca da criança
•  Não fornecer líquidos nem medicamentos pela boca
•  Registrar a duração e as características da crise
•  Levar a criança ao pronto-socorro se: crise > 5 min,
crise focal, crises recorrentes, alteração persistente da
consciência
 Obrigado
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