1

Toxicologie clinica – Curs 2

Conduita medicala in intoxicatiile acute

In populatia larga exista opinia ca pacientul intoxicat este ala care inghite pastilute. Gresit. Chiar
daca reprezinta o mare majoritate din cazurile de intoxicatii, exista si multe intoxicatii „domestice”,
care pot avea ca poarta de intrare calea digestiva, cum sunt ingestiile accidentale/voite de substante
corozive, caustice, detergenti, dezinfectanti, hidrocarburi, diverse forme de benzine, motorine,
neofarine si alte produse; exista si toxice care au poarta de intrare gazoasa: gazele urmate in urma
arderii incomplete, rezultate in urma activitatilor de incalzire a locuintei/preparare a hranei (aragaz
care functioneaza defectuos, sobe care nu au sistem de evacuare pus la punct etc.)
Nu in ultimul rand, putem discuta de intoxicatiile din incendiu, intoxicatiile cu fum – cu totul aparte,
datorita multitudinii de substante toxice care patrund in organism la temperaturi ridicate (800-
1500°C). Ca sa intelegeti, numai daca s-ar inhala aer cald la 1500°C, arsurile care s-ar produce ar
duce la carbonizarea oricarei substante care are structura de baza carbonul.
Exemplu: Colectiv. Studiile au aratat ca numai in timpul unui singur inspir s-au produs leziuni de
arbore traheo-bronsic si la arsuri ale alveolelor si, implicit, a parenchimului pulmonar.
Mai putem vorbi de accidentele chimice (in urma procesului tehnologic sau in timpul transportului)
Pacientul intoxicat este extrem de imprevizibil ca si evolutie. Orice substanta introdusa in organism
manifesta efecte variate.”Nu exista substanta care sa nu fie toxica. Diferenta dintre remediu si toxic
e data de doza.” – Paracelsus.
Pe aceleasi persoane, la anumite momente de timp, depinzand de multe conditii interne si externe,
acelasi toxic are efecte diferite in functie de doza. Oricine a baut la viata lui stie ca la un moment dat
s-a ametit de la un pahar de bere, in timp ce alta data a putut sa bea 20 de beri si era perfect apt de
lucru.
Sunt persoane care la o jumate de fiola de Diazepam (5 mg) i.v. fac stop respirator si trebuie
intubate, si altele care la 1.5 g administrat pe seringa automata abia se linistesc un pic (sevraj
etanolic).
De aceea, nu avem in momentul de fata un scor, model matematic, algoritm, cu valoare predictiva in
ceea ce priveste evolutia pacientului intoxicat.
In medicina de urgenta nu stai sa te gandesti la etiologie. Trebuie sa tratezi si sa stabilizezi repede
functiile vitale, astfel incat starea sa nu se agraveze. Apoi ai timp sa gandesti.
Urmatoarea impartire e didactiva, etapele isi pot schimba ordinea.

1. Evaluarea primara si STABILIZAREA:

EXAMINARE “SCREENING” PENTRU IDENTIFICAREA MASURILOR DE PREVENIRE A AGRAVARII STARII
INTOXICATULUI
2. EVALUAREA COMPLETA A PACIENTULUI:
ISTORIC, EXAMEN FIZIC, TESTE DE LABORATOR
Clinic pot fi putine elemente care sa iti sugereze intoxicatii. Analizele sunt mai mult sau mai putin
utile. Avem teste rapide calitative sau semi-cantitative pentru substante opiacee, amfetamine,
canabinoizi, etanol (substantele care se folosesc). Exista si laboratorul mare de analize in care se face
o analiza spectrala a substantei, dupa care aparatul incepe sa compare cu biblioteca proprie.
 2

Daca aparatul nu determina nimic, nu inseamna ca nu e intoxicat (poate substanta nu e in baza de

date). E o metoda calitativa, nu prea iti poate spune nivelul dupa curba de absorbtie.
Sau poate aparatul iti spune ca a luat o substanta si el a luat 3 => istoricul e foarte important.
Trebuie interogat anturajul. De multe ori vin cu recipientul in care era substanta. Sau echipajul de
interventie iti zice ca l-a scos din fum. Sau pacientul zice ceva, apartinatorii iti spun altceva. Si atunci
trebuie coroborat cu clinica. Cica e cea mai frustranta dintre specialitati.
Din fericire, etapele pe care le invatam sunt valabile pt majoritatea toxicelor.

3. MASURI DE SCADERE A ABSORBTIEI TOXICULUI:

DECONTAMINARE EXTERNA - PIELE, OCHI
DECONTAMINARE INTERNA
VOMA, SPALATURA GASTRICA (dupa introducerea unei sonde nazo-gastrice)
CARBUNE ACTIVAT = antidot nespecific, putine substante nu se adsorb in ochiurile
acestuia. NU e carbune din ala combustibil sau din ala pt gaze. E o substanta care prin prelucrare
fizico-chimica isi mareste suprafata de cateva sute de ori, astfel incat in ochiurile acestei retele de
carbon se adsorb diverse substante, fara a fi transformate sau inactivate. Ele tranziteaza apoi tubul
digestiv si sunt eliminate. Hidrocarburile alifatice cu lantul lung, hidrocarburile aromatice, uleiurile
minerale, metalele grele – nu se adsorb. Restul se adsorb 70-100%
PURGATIVE SALINE (sau manitolul) – scurteaza timpul de tranzit in tubul digestiv.
Studiile clinice nu au dovedit ca ar avea eficienta (are doar importanta teoretica – pt examen). NU se
administreaza la cei cu patologie preexistenta, la care tulburarile hidroelectrolitice ar putea sa
produca agravarea starii lor – diabet, patologie CV preexistenta etc.
Pentru calea de intrare respiratorie nu avem posibilitatea decontaminarii. Trebuie luate in calcul
masurile preventive! Portul mastilor de gaze, al echipamentelor de protectie etc. Exista tari in lumea
asta in care in hotel, alaturi de biblie, exista escape hood – o punga cu cartus filtrant, e ca o masca –
ti-o pui pe cap si se acorda 15 minute, in care poti parasi cladirea. Exista si pt bebelusi, ii bagi cu totul
acolo si fugi.
4. MASURI PENTRU CRESTEREA ELIMINARII TOXICULUI
MODIFICAREA pH PLASMATIC si URINAR
DIUREZA FORTATA
 3

HEMODIALIZA – metoda de epurare extrarenala

HEMOPERFUZIE – metoda de epurare extrarenala
CARBUNE ACTIVAT SERIAT – exista toxice care au recirculare intrahepatica: se excreta prin
bila si ajung din nou in intestin => reintoxicare => administram aceeasi doza de carbune la interval de
6 ore.
HIPEROXIBARISM – intoxicatiile cu CO sau ............... 20:15 („Sau ce?!”)
EXSANGVINOTRANSFUZIE – metoda de epurare extrarenala
PLASMAFEREZA – metoda de epurare extrarenala

5. ANTIDOT SPECIFIC:  5% din intoxicatii

NALOXON + GLUCOZA 5% +TIAMINA la toti intoxicatii cu deprimare SNC

6. TERAPIE DE SUSTINERE
OBSERVATIE
EVALUARE PSIHIATRICA

1. Stabilizarea initiala
Prima si cea mai importanta etapa. Daca nu il stabilizezi, nu ai ce sa tratezi.
Vorbeste de evaluarea primara din protocolul de BLS. Va atasez o schema facuta de mine:

Memotehnic, avem SR-ABC: Safety -> Reaction/Response -> Air ways -> Breath -> Circulation.
 4

Daca evenimentul poate duce la contaminarea personalului medical, decontaminarea devine

prioritatea numarul 1, impreuna cu sau precedata de izolarea zonei si de limitarea efectelor
toxicului, chiar inaintea evaluarii primare si stabilizarii. Nu intri sa actionezi in mediu toxic daca nu
esti echipat corespunzator, ca devii tu victima.

 ABORDAREA SI CORECTAREA FUNCTIILOR VITALE

 CAI AERIENE, RESPIRATIA
 CIRCULATIA
 DEPRIMARE SNC PRIN TOXICE

Verificarea starii de constienta: stimularea verbala (intrebat, eventual concomitent cu o mica

zgaltaire, daca poate sa deschida ochii, ce s-a intamplat etc.) sau a durerii (pensa intre index si police
= il ciupim laterotoracic, la nivelul falangei distale, la nivel unghial deget mic, lobul urechii – cu
delicatete!). NU il muscam de deget, nu o tragem de sfarcuri. Daca nu reactioneaza -> inconstient.
 PRIORITATEA I
 CAI AERIENE; RESPIRATIA
 VENTILATIE
 OXIGENARE – pe masca sau narine, cu fractie de oxigen in aerul
inspirat de maxim 33%, uneori poate e nevoie de 100%; ventilatie
mecanica, dupa protezarea caii aeriene la cei in stop
 OBSTRUCTIE:
CONGESTIA MUCOASELOR, SECRETII
DEPLASAREA POSTERIOARA A LIMBII
CORPI STRAINI
Arsuri ale orofaringelui, glotei ...> edeme.
SIMPTOME: CIANOZA, TAHIPNEE (polipnee), DISPNEE (travaliu respirator), DIAFOREZA,
ALTERAREA STARII MENTALE
Modificarea culorilor tegumentelor e destul de greu de interpretat. Toxice care modifica
culoarea tegumentelor: nitrati – violaceu; CO – visiniu

Daca e inconstient, se face eliberarea cailor respiratorii superioare: hiperextensia capului si

scoaterea eventualilor corpi straini, daca exista (atentie la pacientii psihotici, care simuleaza SCR si
musca de degete). In caz de inconstienta, musculatura cervicala anterioara si a planseului bucal se
relaxeaza, baza limbii cade si astupa calea respiratorie. Dandu-i capul pe spate, acestea se contracta
si elibereaza caile respiratorii.
(Ai putea sa verifici mai intai respiratia, ca poate respira si in pozitie indiferenta, fara hiperextensie.
DAR: de foarte multe ori timpul de la momentul producerii stopului respirator la producerea stopului
cardiac este de maxim 20 de secunde => 2 secunde cat faci manevra asta sunt pretioase.)
Manevra este prohibita daca pacientul a dobandit starea de inconstienta intr-un context traumatic:
cadere de la inaltime, accident rutier, spanzurati etc. In cazurile astea se face subluxatia anterioara a
mandibulei, pentru a nu provoca traumatisme suplimentare asupra coloanei cervicale.
Dupa eliberarea cailor respiratorii, trec la verificarea respiratiei prin metoda PAS (Priveste ampliatiile
toracice, Asculta-i respiratia si Simte-o pe obraz) timp de 10 secunde, timp in care trebuie sa respire
 5

de minim 2 ori. Americanii au o varianta modificata, pt cazul in care victima e foarte imbracata: in loc
sa priveasca pieptul, ii pun o mana pe el si simt ampliatiile.
Daca pacientul e inconstient si respira, il pozitionezi in decubit lateral = pozitia laterala de siguranta
(in caz ca varsa, sa nu aspire) si daca nu am context traumatic, capul trebuie sa stea in hiperextensie.
Daca pacientul nu respira, trebuie ventilat mecanic. In cazul unui pacient intoxicat, metodele gura-la-
gura si gura-la-nas predispun la intoxicarea salvatorului. Se folosesc metode de bariera: balon-
masca.
Aerul se poate duce si pe esofag. Daca stomacul e gol, in 20 de minute face dilatatie gastrica si varsa.
Daca nu stii cand a mancat, trebuie sa consideri ca s-a ridicat de la masa in momentul in care a facut
stopul. Deci ventilatia cu balon-masca nu se poate face de catre un singur om, ai nevoie de cineva sa
iti faca manevra ......................58:00? Manevra de compresiune prin care, in momentul in care cu
balonul faci inspirul, ajutorul iti comprima in bloc cartilajul crico-tiroid astfel incat prin aceasta
compresiune esofagul este la randul lui comprimat si inchis => marea majoritate a aerului patrunde
prin glota in trahee.
E o manevra salvatoare de viata, care pregateste
pacientul pt protezarea cailor aeriene prin intubatie oro-
traheala (IOT): dupa laringoscopie directa se evidentiaza
orificiul glotic si se introduce o sonda de intubatie in
trahee. Sonda are un balon care in momentul in care se
umfla realizeaza etanseitatea caii aeriene. Manevra
permite pozitionarea in siguranta a sondei nazo-gastrice,
astfel incat se poate face lavajul persoanelor cu stare de
constienta alterata, fara a produce aspiratia traheo-
bronsica.
In situatiile in care nu se poate intuba pacientul (nu
putem vizualiza orificiul glotic din cauza conditiilor
anatomice – gat scurt, gat lung -, maxilar superior
proeminent, mandibula lata, incisivi mari) folosesc masca laringiana: derivata dintr-o sonda, cu o
forma speciala. Presupune introducerea oarba in cavitatea bucala, varful ei intra in esofag. Dupa
care, prin umflarea colacului intreg orificiul glotic se etanseizeaza. Dezavantajul major e ca nu se mai
poate monta sonda nazo-gastrica. La presiuni >20 cm H2O (presiunea de umflare), etanseitatea nu
se mai mentine.
Nu putem folosi masca laringiana cand bolnavul a ingerat lesie, soda caustica, substante acide care
produc arsuri in fundu de gat, sau cand a fost muscat de un sarpe veninos, intepat de o albina
ucigasa si dezvolta edem glotic. Si atunci trebuie sa fim pregatit cricotiroidotomia
...................?1:02:00 prin care introducem prin spatiul intercricoidian o branula, adica un cateter
venos periferic, dupa care luam un conector de sonda pediatrica care are amboul mai scurt si il
conectam la branula. De acest conector se leaga balonul de ventilatie mecanica. Diferenta de calibru
este foarte mare => nu se vor putea insufla volume foarte mari => metoda temporara, insa
salvatoare de viata pana la efectuarea traheotomiei chirurgicale.
https://www.youtube.com/watch?v=aiawvzkKH_k
https://www.youtube.com/watch?v=fNRDWN2OdpY

----------------------------------------------1:03:00----------------------------------------------
 PRIORITATEA II
 SOC: CONSTIENTA ↓
TA ↓
VASOCONSTRICTIE PERIFERICA
 6

ACIDOZA METABOLICA
OLIGURIE
 MECANISME:
- ↓CONTRACTILITATE, FORTA DE CONTRACTIE
- HIPOVOLEMIE
- ↓PRESARCINA, ↑POSTSARCINA
Ce trebuie sa retinem ? toxinele actioneaza asupra miocardului de lucru prin metode extrem
de variate. Poate sa fie inotrop negativ , proaritmogen (de tip tahi/bradi/aritmii ; blocuri) , putem sa
avem combinatii intre acestea. Poate sa faca vasodil/vasoconstr. Secundar lor poate sa apara hipoxia
tisulara si intra intr-un cerc vicios si apare la nivel miocardic. Aceste mecanisme duc intr-un final la
soc (ne intereseaza f mult , dpdv al tratamentului : unul din ele e fortarea diurezei , daca apar
semenele de soc , circulatia renala este exclusa si nu mai putem sa fol aceasta metoda deci ar tb sa
dializam bolnavul . Deci tb sa actionam sa nu mai apara fenomenul de soc sau sa facem toate
metodele ca sa prevenim aparitia stopului cardiorespirator. Tb sa fie rapid recunoscut (stopul cardiac
apare in urma supradozajelor terapeutice sau a intoxicatiilor sau a tulburarilor hidroelectrolitice sau
de tulburari de echilibru acido-bazic).
Dg de stop cardioresp este unul clinic (nici cu stetoscopul / ekg ):
Triada: inconstienta , apneic , puls central absent (la carotida , bilat , pe marg ant a SCM)-
bilateral pt ca poate sa aiba o placa de aterom mare care sa determine absenta pulsului.
Resuscitarea repr o succesiune a unei alternante intre compresiile toracice externe si
ventilatiile mecanice intr-un raport de 30 la 2 intr-o frecventa care sa iti asigure 100 compresii /min ,
o amplitudine intre 4 si 5 cm. Punctul de presiune este la baza apendicelui xifoid la 2-3 cm pe linia
mediosternala (sau la 2 latimi de deget ). Retineti 30 la 2 , nu mai mult de 4-5 cm (riscul de fracutra
este mare ). Postura resuscitatorului e f imp (tb sa stai cat mai comod fata de cel care il resuscita). Tb
sa existe o coliniaritate intre articulatiile umarului ,cotului si pumnului ,degetele incrucisate (este o
varianta , mai poate fi folosita in care degetele sunt in fluture). Practic degetele nu sunt incrucisate ,
se realizeaza tractionarea degetelor mainii care are contact cu toracele (daca nu se face asta , poate
sa apese pe grilajul costal de partea cealalta – cu fractura de coasta- poate sa duca la pneumotorax
,care creste galopant datorita ventilatiei cu presiune pozitiva.
Apare elementul numit SEE (stopul cardiece pot fi in 2 grupuri , socabile si cele care nu sunt
socabile). Cele socabile sunt : fibrilatia ventriculara sau tahicardia ventriculara fara puls(central).
Orice alt ritm e nesocabil (in ritmurile nesocabile presupune 2 minute CPR (30 la 2) dupa care se
administreaza 1 mg de adrenalina si se continua a la long atata vreme cat ritmul se mentine
nesocabil) Daca ritmul este socabil se administreaza un soc minim 200J bifazic daca aparatul poate
mai mult se da mai mult , daca nu , monofazic 360 J. ATENTIE : SEE se administreaza asincron (este
modul de eliberare indiferent de forma si aspectul undelor pe EKG pt ca nu ne intereseaza, scopul e
sa intrerupa acea neregularitate) . In noul protocol de resuscitare este ca nu dai 3 socuri consecutiv .
Dai primul soc apoi faci CPR apoi iar soc etc.
Vedeti ca la un mom dat se vb si despre trat hipo/hipertermiei .Intoxicatiile sunt date ca
situatii particulare in resuscitarea cardiopulmonare .
Apare notiunea de resuscitarea in-hospital . In mom de fata conform acestui protocol toata
lumea tb sa stie sa faca BLS si sa inceapa resuscitarea in spital (este obligata).
//incepe sa vorbeasca despre ritmurile socabile (arata pe ppt probabil 2 ekg-uri) FiV :anarhic
, undele care nu au treaba unele cu altele . TV fara puls este mai regulat , pot fi identificate din loc in
loc unde T, dar nu are activitate mecanica. Aveti o forma particulara de TV care se numeste torsada
varfurilor (isi schimba la un mom dat pasul). Torsada de varfuri este o forma particulara de TV care
apare in intoxicatii in care apar hipo/hiperpotasemii sau in intoxicatia digitala.
 7

Asistola este o linie usor ondulata (nu e chiar izoelectrica) , reprezinta lipsa oricarei activitati
cardiace.
FiV daca nu beneficiaza de soc in 12 min intra in asistola (Daca din prima nu putem pune
diagnosticul de asistola pentru ca poate sa fie o FiV cu unde foarte mici , putem sa ii administram soc
in aceasta situatie , altfel nu . De aici tb sa intelegem urm lucru : sansa de a extrage un pacient din
FiV este cu atat mai mare cu cat undele de fibrilatie sunt mai mari. De aia a aparut conceptul sa fie
cate un defibrilator in locurile publice in ambulante etc..

Ritmurile nonsocabile sunt orice alt ritm in afara de cele 2 : - // aici este un ritm jonctional ,
aici e un ritm sinusal , aici e un ritm idioventricular . Aici e un ritm sinusal dar fara activitate
mecanica , ceea ce pe vremuri se spunea la disociatia electromecanica.

Defibrilator : o sursa de energie care incarca un condensator si se descarca intr-un alt

condensator reprezentat de padele. Se impart dupa modul in care livreaza socul in defib
semiautomate externe , si defib manuale . Cel manual este cel in care factorul uman interpreteaza
totul si actioneaza . Cel semiauto e cel care identifica si stabileste energia si comanda livrarea socului
insa asta tb sa o faca omul.In clasificarea romaneasca , defib automate sunt cele implantabile (in cea
anglosaxona cea automata reprezinta la noi cea semiautomata externa).
Se impart de asemenea in defib monofazice si bifazice. Care a fost filozofia celor bifazice ?
principiul celor monofazice in care descarca era o unda tip parabola care pornea de la o energie
inalta si in timp se descarca la una foarte joasa , avea un singur sens (in stop celulele nu sunt in
aceasi forma de ionizare , adica una in depolarizare si una in repolarizare , si atunci exista o masa
miocardica care ar putea sa porneasca daca ii dam un curent electric de semn contrar, intre cele 2
padele se produce o descarcare pozitiva si una negativa in cadrul aceluiasi soc)
Defib in ritmurile socabile se face asinctron atunci se administreaza soc monofazic la 360 J
sau bifazic la cea mai mare energie(care poate sa o dea defib).
Padele se pun : unul in pozitia stern si unul in pozitia apex Ideea e ca acest curent sa urmeze axul
inimii
Defib manuale //ne povesteste cum ca utilizatorul poate sa faca mai multe treburi , ideea e ca in
anumite situatii de intoxicatie pot duce la niste ritmuri precum flutter atrial , fibrilatie atriala , TV cu
puls si atunci tb sa stim sa administram socul sincron , cu energie mai joasa , soc sincron adica sa nu
cada pe unda R
Conduita : pui diagnosticul de ritm (TV fara puls de ex:) , dupa care tb sa selectezi energia , dupa care
sa incarci padelele dupa care sa strigi atentie , apoi te uiti pe monitor pt ca e posibil ca ritmul sa fi
schimbat , dupa care descarci.
Intre padela si suprafata toracita tb sa fie o substanta electroconductiva de ce ? o sa vedeti in
practica niste pete violacee pe pieptul bolnavului (dreptunghiulete ca forma) sunt de la socurile data
, ca urmare a faptului ca nu s-au folosit asa ceva. Daca folosesti gel , cantitatea poate fi excedentara
si usor gelul se scurge , si in loc ca acel curent sa o ia pe interior , o ia pe deasupra .
//povesteste cum ca echipajele tb sa fie rapide , ca tb inceput ALS cat mai preococe etc..
 PRIORITATEA III
 STAREA SNC
 PUPILE
 COMA
 PRIORITATEA IV
 DECONTAMINAREA
 8

In general nu avem aici ce sa stabilizam , putem sa invatam cum se fac pupilele in fiecare intoxicatie ,
dar e frustrant pt ca in intox cu barbiturice initial se face midriaza dar in doze mai mari se face mioza,
putem sa avem mioza cu intox cu opiacee , cu subts atropinice.

Aici povesteste de scala glasglow si scala reed, arata statusul neurologic al pacientului. Scala reed se
imparte de la gradul 0 (perfect constient ) pana la 4 , in care ultimele 2 grade in care pacientul este
inconstient si areactiv . Gradul unul din functiile respiratorie sau circulatorie este afectata , in gradul
4 sunt afectate ambele. Este importanta pt ca ne arata daca pacientul este intr-o coma cu fct vitale
stabile/ instabile .
Prioritatea 4 – Decontaminarea ea este a 4-a prioritate daca nu cumva este prima .

2. Prevenirea absorbtiei toxicului

Decontaminarea (atat individuala, cat si in masa) trebuie facuta cat mai aproape de locul
evenimentului. Ii dai hainele jos, apoi trece printr-un sistem de spalare inainte sa il bagi in
ambulanta. E un caz ideal, pt ca de multe ori pacientul se prezinta el la UPU. Trebuie sa fii pregatit sa
contaminezi si victime contaminate => circuite separate pt asa ceva: o intrare separata, o camera de
spalare (un sifon, o sursa de apa calda, ca hipotermia e factor de risc major la intoxicat, si o targa de
metal care sa fie decontaminata dupa), spatiu de presiune negativa (-0.6 ... -0.8 atm). Personalul
intra separat, trece pe la echipare, dupa care merge la pacient.
Protectia personalului: importanta echipamentului de calitate, integru, si a antrenamentului
constant.
Pana la epidemia cu ebola se intra individual la pacient in costum de protectie. Dupa ce din prima
echipa de contact au supravietuit 3 si din a doua au murit 3 s-a constatat ca in astfel de echipamente
nu poti sa lucrezi mai mult de 3 ore, optimul fiind de 2 ore. In momentul in care te imbraci si
dezbraci, trebuie sa lucrezi in echipa de 3 oameni: doi se echipeaza, unul observa si verifica.
Gazul sarin: substanta toxica de lupta (STL) de tipul organofosforicelor. Insecticidul cand a fost
inventat, a fost pe principiul „Daca Dorel de la tractor s-a intoxicat, sa aiba timp sa ajunga la spital” –
timp de imbatranire de 6 ore, pana cand legaturile devin ireversibile. Militarii au zis „Stai ca nu
merge, in 6 ore isi pune ala masca pe fata, merge la doctor etc.” si au inventat gazul sarin. Timpul de
imbatranire e de 2 minte. Gazul soman are timp de 1 minut. Sunt unele si cu mai putin.
E foarte simplu sa dispersezi o astfel de substanta printr-o instalatie de aer conditionat. Iei praful, ii
dai drumul, se duce.
1. DECONTAMINAREA EXTERNA
- PIELE: CAUSTICE, COROZIVE , INSECTICIDE
APA ABUNDENT
- OCHI: SOLUTIE SALINA 4-6 l

2. DECONTAMINAREA INTERNA
2.1. DILUTIE: CAUSTICE, COROZIVE
300 ml LAPTE, APA
CI: NEUTRALIZAREA CU SOLUTII ACIDE, RESPECTIV ALCALINE (REACTIE EXOTERMA)
PENTRU ALTE TIPURI DE TOXICE: ↑ ABSORBTIA
 9

2.2 EMEZA - SIROP DE IPECA

- APOMORFINA
- DETERGENT LICHID 30 ML
INDICATII, EFICIENTA: LA MAX. 4-6 ORE DUPA INGESTIE
INTOXICATUL TREAZ
TOXICE DIZOLVATE IN HIDROCARBURI
CONTRAINDICATII: IODURI, CIAN, NITRAT DE ARGINT, ALCALINE, ACIZI,
HIDROCARBURI;
ALTERAREA CONSTIENTEI
CONVULSII, HEMORAGIE, HEMATEMEZA
TOXICE CU EFECTE RAPIDE (ADT, HIN, STRICNINA)
DOZA: 30 ml
EFECT: 15 – 30 min
2.3 SPALATURA GASTRICA
 INDICATII: CONTRAINDICATIILE EMEZEI (COMA, CONVULSII, DEPRIMARE RAPIDA)
TIMP MAXIM 4 – 6 ORE POSTINGESTIE
SOLUTIE SALINA 200 – 250 ml, 1 min, DRENAJ
 CONTRAINDICATII: COROZIVE, HEMORAGIE

2.4 CARBUNE ACTIVAT

ARGUMENTE: EFICIENTA RELATIVA EMEZA, LAVAJ
EFICIENTA CRESCUTA IN PRIMA ORA
POATE FI PRIMA OPTIUNE
INDICATII: FENOBARBITAL, TEOFILINA, DIGOXIN, NORTRIPTILINA, AMITRIPTILINA,
MEPROBAMAT, SALICILATI, NADOLOL, CARBAMAZEPINA, FENILBUTAZONA, BENZODIAZEPINE,
FENITOINA
INEFICIENT: METALE (Fe, Li, Bo), ACID BORIC, MALATION, DDT, CARBAMATI, CIANURI,
ACIZI, ALCALI;
ETANOL, METANOL, ELECTROLITI, GLICOLI, DISTILATE DE PETROL
DOZA: 30 – 100 g ( 10 x DOZA DE TOXIC)
REPETAT, DOZE SERIATE

Decontaminarea externa , v-am povestit de ea , tb retinut ca la nivelul conjunctivelor sunt toxicele

oculare , sunt unele persoane care se intoxica ca urmare a unei explozii sau unei incendii. Se face cu
solutie de ser fiziologic steril
Interna se face prin lavaje sau emetic.Prin emeza se utilizeaza siropul de ipeca (puternic emetizanta)
.Atat emeza cat si lavajul (lavajul reprezinta introducerea acelui tub in stomac , se aspira sucul gastric
si apoi introducerea de apa calda si aspirarea ei pana cand lichidul introdus are acelasi aspect cu
 10

lichidul scos (trebuie la 37 grade pt ca riscul de a aduce hipotermie este f mare, pt noi chiar folosim
apa la 40 grade pt a trata hipotermia. Presupune ca pacientul sa fie constient si cooperant,daca nu
acele 2 se prohibita , lavajul este acceptat daca nu sunt lezari ale caii aeriene . Persoanele care au
ingerat substante caustice , corozive, obiecte ascutite, hidrocarburi nu se face lavaj sau emeza pt ca
pasajul de 2 ori poate sa agraveze leziunea
Sub 2 ani nu este recomandat sa se faca lavaj sau emeza
In general in literatura se spune ca lavajul e indicat in primele 2 ore dupa ingestie , nu este asa , ca in
experienta asta cu medicina poti sa gasesti pastile si dupa 12 ore
Retinem ca pacientul poate sa minta daca e constient , si in general minte in legatura cu ce a luat si
atunci lavajul este bine sa faci .

3. Cresterea eliminarii digestive

VITEZA ELIMINARE CRESTE: PURGATIVE OSMOTICE
 SORBITOL 70%, 240 ml, LATENTA 1.3 ORE
 CITRAT DE MAGNEZIU 20 – 30 g SOL.10%, LATENTA 4 ORE
 SULFAT DE MAGNEZIU SOL 10%, 15 – 20 g, LATENTA 17 ORE

1. MODIFICAREA pH-ului PLASMATIC, URINAR

2. DIUREZA FORTATA
3. HEMODIALIZA
4. HEMOPERFUZIA
5. CARBUNE ACTIVAT REPETAT
6. HIPEROXIBARISM
7. EXSANGVINOTRANSFUZIA
8. PLASMAFEREZA

1. MODIFICAREA pH-ului
* ALCALINIZAREA  pH URINAR 7,5 – 8: BICARBONAT DE SODIU 1 – 2 mEq/kg
BARBITURICE, SALICILATI

*ACIDIFIEREA  pH URINAR 5,5 – 6: CLORURA DE AMONIU 75mg/kg/24 ore p.o., i.v. (2%)
ACID ASCORBIC
EFICIENTA MODERATA: FENICICLIDINA, AMFETAMINE, CHINIDINA, STRICNINA
 11

2. DIUREZA FORTATA
* INCARCAREA CU FLUIDE
* DIURETICE: FUROSEMID,MANITOL
* FLUX URINAR  3 – 5 ml/kg/ora
INDICATII: BARBITURICE, BROMURI, Li, SALICILATI, AMFETAMINE

3. HEMODIALIZA

* CONDITII:
˗ GM < 500 Daltoni
˗ HIDROSOLUBILITATE CRESCUTA
˗ LEGARE DE ALBUMINELE PLASMATICE SCAZUTA
- VOLUM DE DISTRIBUTIE MIC
* TOXICE DIALIZABILE:
BROMURI, CLORALHIDRAT
ETANOL, METANOL, ETILENGLICOL,
ALCOOL IZOPROPILIC, Li, ACID SALICILIC

4. HEMOPERFUZIA
RESTRICTII <
INDICATII:
˗ SEDATIV HIPNOTICE NEBARBITURICE
 12

˗ BARBITURICE DE SCURTA DURATA

˗ CLORAMFENICOL, FENITOINA
˗ PARAQUAT, SALICILATI, ETOCLORVINOL

5. CARBUNE ACTIVAT SERIAT

- RECIRCULATIE ENTEROHEPATICA
CLORALHIDRAT, FENOTIAZINE, COLCHICINA, FENITOINA, DIGITOXINA, SALICILATI, DIGOXINA,
A.D. TRICICLICE, HIDROCARBURI HALOGENATE, DDT, IZONIAZIDA

6. HIPEROXIBARISM: MONOXID DE CARBON, CIANURI

T1/2 CARBOXIHEMOGLOBINA:
IN AER ATMOSFERIC: 250 min
LA CONC.100% OXIGEN: 47 min
HIPEROXIBARISM -2,5 atm.: 22 min

7. EXSANGVINOTRANSFUZIA
8. PLASMAFEREZA

Cresterea eliminarii digestive prin purgativele osmotice v-am povestit la inceput , nu au cine stie ce
eficienta clinica dar trebuie sa le retineti si de asemenea tb sa retineti ca poate sa provoace
tulburarile hidroelectrolitice la varstinici care au patologie cardiaca preexistenta.
//Povesteste despre sonda , problema e sa stii pana unde sa o introduci, oricum ideea e sa fie
introdusa nazal (pe nara stg , pt ca riscul sa intre in epiglota este mult mai mic , iar nazal pt ca merge
pe partea posterioara a faringelui si e mai usor sa intre in esofag ; daca e in trahee pacientul tuseste ,
dar daca a luat niste neuroleptice nu mai tuseste. Deci nici introducerea de sonda nazogastrica nu
este usoara. De aceea se si spune prima data sa aspiri ( si daca nu aspiri , sa nu spui ca e stomacul gol
ca poate fi in trahee sonda, atnci mai bine scoti si reintroduci).
Modificarea ph-ului plasmatic si urinar ca si metoda , v-am spus care este scopul
Aici trecem iar prin lista (enumera de la 1 la 8); Exsanguinotransfuzia este o metoda exceptionala in
care practic se inlocuieste intreaga masa circulanta.
Plasmafereza si hemoperfuzia sunt destul de folosite . Retinem ca alcalinizarea se face cu bicarb de
sodiu solutie ....[1:32:36] molara ? sau 1.4% , 1mEq/kgC . Se face pana cand ph-ul urinar ajunge la
7.5-8 , dar mai imp este monitorizarea ph-ului sistemic care nu tb sa depaseasca 7.50-7.55 .
Alcalozele iatrogene sau metabolice de fapt sunt f greu de tratat pt ca organismul nu are mecanisme
de lupta impotriva asupra alcalozei , majoritatea sunt pentru a combate acidoza. Din pacate nu avem
clorura de amoniu pt acidifiere . Noi facem acidifiere folosind acetazolamida (pe vremuri se trata
ulcerul cu el ) care inhiba anhidraza carbonica si care s-a constatat ca acidifiaza ca urmare a unei
complicatii in tratamentul ulcerului pt ca ea inhiband anhidraza carbonica se producea schimb ionic
la nivel gastric adica protonii in loc sa se duca in stomac se ducea in sange .

Intox cu salicilati , barbiturice , antidepresive triciclice , neuroleptice sunt mai bine sa beneficieze de
aceste metode de electie , pt ca la nivel renal se produce reabsorbtia acestor substante toxice intr-
un mediu normal sau acid , si daca alcalinizam nu se mai produce .
Intox cu amfetamine ,fenilciclidine sau chinidina necesita acifiere , dar din pacate ... nu avem raspuns
 13

Diureza fortata se poate folosi singura sau impreuna cu cele 2 metode inainte prezentate , mai
retineti faptul ca diureza fortata presupune o pleumpere lichidiana cu subst cristaloide sau glucoza
tamponata , care induce un aport de apa dupa care se administreaza diureticul de ansa furo(40/80
mg) sau se poate folosi manitol . Daca dorim si un efect depletiv cerebral (daca suspicionam edem
cerebral) este de preferat manitolul. Acum tb sa avem un flux urinar de 3-5ml/KgC/ora . Diureza
fortata tb utilizata in toate tipurile de intoxicatii mai ales in cele prin care se elimina renal toxicul.
Atentie mare la pacientii cu patologie cardiaca preexistenta in care aceasta incarcare poate sa duca
la agravarea IC.

Hemodializa si hemoperfuzia . Sunt situatii in care toxicul respectiv nu poate fi eliminat decat daca il
hemodializez sau hemoperfuzez. Sunt situatii in care functia renala nu este prezervata, sau sunt
situatii in care exista o insuficienta renala iar pacientul este anuric . Intox cu alcooli grei (intox cu
etilenglicol, o subst utlizata in lichidul de racire al vehiculelor , este inca folosita in gospodariile
rurare si in orase ) Metanol , etilenglicol , litiu(in psihiatrie). Aceste intox beneficieaza de hemodializa
, dar avem niste conditii , GM <500 Da, distributie mica , legare de albuminele plasmatice scazute ,
hidrosolubilitate crescuta.
Hemoperfuzia este o chestie si mai desteapta : o foloseam in anumite .....[1:47:20] extrarenala ,
pentru niste pacienti care aveau o forma de IR , si au spus ca filtrul ala retine anumite substante si au
zis sa faca niste filtre (au anumita specificitate) pentru a retine substantele : intox cu barbiturice ,
paraquat , fenitoina , fenicol .
Carbunele activat seriat v-am spus , avem toxice cum sunt DIGOXINA, A.D. TRICICLICE,
HIDROCARBURI HALOGENATE, IZONIAZIDA(da Insuf hepatica severa si renala). Prezinta recirculare
enterohepatica, se secreta in bila si se reabsoarbe la nivel intestinal si se adminstreaza la 4h .
Doza este de 1 g/KgC la adult , produsul european este Carboryx ?? : doza de 50g , se dizolva in
flacon de 100 ml si se administreaza dupa emeza sau lavajul gastric (pe sonda respectiva)
Hiperoxibarism : in intoxicatiile cu CO si cianuri , practic aici este util in hiperox cu fum . Este o intox
complexa , conteaza si ce incediu a fost .Colorantii in general sunt HC aromatice derivate din lactam ,
din diverse tipuri de ciancobalamine samd si atunci in timpul incendiului se elibereaza cian si duce la
cianHb , care e extrem de periculoasa , mai periculoasa decat intox cu CO . Administrarea de oxigen
la 2.5 bari are ca efect reducerea T ½ a Hb anormale (de la 250 min la 22 min pe oxigen hiperbar).
CarbHb duce la demielinizari focale care duc la comitialitate sau prin alterarea fct nervoase
superioare , memorie , gandire , atentie , logica , oamenii incep sa dezvolte diverse sd. like dementa.
Camerele sunt dedicate persoanelor care pot sa stea pe pat daca nu se pot mobiliza. Ca la personalul
de interventie , nu tb sa fie claustrofoba.// povesteste de sistemul de geam ca e intr-un fel , ca tb sa
fie TV ...

4. CLASIFICAREA ANTIDOTURILOR IN FUNCTIE DE MODUL DE ACTIUNE

MECANISM EXEMPLE UTILIZARE CINICA

1. Antagonism competitiv Atropina (R. muscarinic) Amanita muscaria

la nivelul R
Naloxona (R. opiacei) Organofosforice
Noradrenalina (R. alfa) Carbamati
Flumazenil (R. benzod.) Morfinice
Fenotiazine
Benzodiazepine
 14

2. Antagonism Glucagon β blocante adrenergice

necompetitiv
(functional)

3. Chimic Saruri de calciu Acid oxalic

a) precipitarea Deferoxamina Acid fluorhidric
b) chelarea EDTA Na2Ca Fe
DMP Pb, Cd, Cu, Zn
Penicilamina Arsenic
Cu, Pb, Hg, As, Bi

MECANISM EXEMPLE UTILIZARE CINICA

3. Chimic Albastru de metilen Methemoglobinemie

c) Reducerea Protamina Heparina
d) Electrostatic

4. Fizic: dilutie Apa Alcaline, acizi:ingestie

5. Fizico-chimic: adsorbtia Carbune activat Fenobarbital, etc.

6. Neutralizare tip antigen- Antivenin Trat muscaturi de serpi veninosi,

anticorpi scorpioni

7. Reactivare enzimatica Pralidoxima, obidoxima Organofosforice

8. Compensarea deficit Preparate pure de Organofosforice

endogen colinesteraze
Tetraclorura de carbon
Donori de gr. tiolice

9. Blocarea genezei de Etanol Metanol

metaboliti toxici
Etilenglicol
 15

10. Geneza de compusi Compusi Acid cianhidric, cianuri

cu afinitate superioara methemoglobinizanti
Hidrogen sulfurat

„le invatati”.
ACC administrat in primele 4h reduce mortalitatea pana la 70%
Organofosforice – antidot nespecific e atropina. Tb sa administram mai intai atropina inainte sa
administram antidotul specific (obidoxima)
Colegii nostri de la ATI care folosesc opiaceele fentanyl si morfina , pentru ei avem naloxona
(specific)

6. TERAPIA DE SUSTINERE
 SUPRAVEGHERE CLINICA
 MONITORIZAREA

 DEPRIMAREA RESPIRATIEI, COMA

 INTUBATIA
 PEEP (PRESIUNE POZITIVA EXPIR)
 PNEUMONIA DE ASPIRATIE
 ANTIBIOTERAPIE
 EDEM CEREBRAL ← PRESIUNEA INTRACRANIANA↑(HIPOXIE, CO)
 MASURI: HIPERVENTILATIE
 TERAPIE HIPEROSMOLARA (MANITOL 20% 0.5 – 1g/kg/30 min)
 CORTICOTERAPIE
 FUROSEMID (INCARCARE CU FLUIDE)

 CONVULSII
DIAZEPAM 5 - 10 mg i.v.

 RESTAURAREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC, ELECTROLITIC SI OSMOTIC

 CIRCULATIA: CATETER VENOS

 MENTINEREA TA: CRISTALOIZI, SUBSTITUIENTI PLASMA, VASOPRESOARE
 HTA: NITROPRUSIAT 0.5 – 2 μg/kg/min
DIURETICE
 HIPOTERMIA
 TOXICA – GRAVITATE MEDIE
 ↓ K → ARITMII CARDIACE - LIDOCAINA
 REINCALZIRE PASIVA, ACTIVA
 16

 HIPERTERMIA
 ANTICOLINERGICE
 HIPERTERMIA MALIGNA
 IMAO, ADRENERGICE
MASURI:
 RACIRE
 OXIGEN
 REECHILIBRARE ELECTROLITICA, ACIDO-BAZICA
 TRATAMENTUL CONVULSIILOR

 SINDROMUL NEUROLEPTIC HIPERTERMIC

 RELAXARE MUSCULARA DIRECTA
 DANTROLEN Na 1 mg/kg
 BROMOCRIPTINA 2.5 – 10 mg x3/ZI

 EVALUAREA PSIHIATRICA
 SUICIDUL EPISODIC
 SINDROMUL DEPRESIV ENDOGEN
 STRESS
 EMOTIONAL
 ECONOMIC
 FIZIC – BOLI INCURABILE
 ALCOOLISM
 TRATAMENT PSIHIATRIC

Nu este o terapie speciala sa stiti , dar exista niste chestiuni speciale pacientului intoxicat care pot sa
apara in terapia de sustinere. Pacientul poate sa fie hipoxic de la domiciliu , poate sa fie obez , riscul
de a face complicatii este f mare hipoxia poate sa duca la edem cerebral , tb sa il tratam.
Tratamentul antiedematos, putem sa coroboram cu tratamentul de fortare a diurezei daca
administram antidotul , hiperterventilatia necontrolata , convulsiile (sunt periculoase poate sa
agraveze rabdomioliza si sa agraveze hipoxia cerebrala , administram diazepam) Tulb echilibrului
acidobazic si hidroelectrolitic le-am povestit si acum sunt agravanti extraordinari . Luati in calcul in
tratamentul cu bicarb de Na ca sa alcalinizam mediul intern , are efect advers de temut , pe litru
avem 1000 mEq bicarb , dar la 100 ml bicarb(administrati) se echivaleaza cu 500 ml ser fiziologic
cand avem 160 mEq/L //wtf, nu inteleg nimic, eu doar scriu ce spune // deci tb sa tinem minte sa
facem echilibru hidric .......[2:00:50] , de asemenea solutia de ser fiziologic s-a dovedit ca nu e chiar
fiziologic , (ph-ul este de 6.9) , fiecare unitate administrata scade cu 0.01 ph-ul sistemic.
Hipertermia care poate sa apara in cadrul intoxicatilor iar hipertermia poate sa fie de 2 feluri
cum este de exemplu hipertermia maligna care apare in cadrul halotanului , daca aparea (sindromul
neuroleptic malign) dadea o complicatie de temut , rigiditatea musculara respectiv respiratorie ,
bolnavul nu mai poate fi ventilat mecanic si atunci tb sa il racim , putem incerca un alt tip de
 17

curarizant folosit la anestezie , se poate folosi dantrolen care nu este specific si f scump (blocant de
canale de Calciu si care este cel mai puternic decontracturant.
Sindromul neuroleptic malign apare la utilizarea neurolepticelor sau AD triciclice , de aia au aparut
celelalte clase .
Rabdomioliza presupune distrugerea musculaturii scheletice , eliberare de mioglobina si depunerea
de mioglobina in tubii urinari cu insuf renala . Tb sa retineti ca rabdomioliza apare ca urmare a
imobilizarii pacientului (daca a cazut , a stat , mai are si 100 kg , e risc sa apara) . Sunt substante care
duc la rabdomioliza direct , in special substantele de abuz , convulsie , hipertermie . Daca apare tb sa
tinem ph corect al mediului intern , sa administram subst (solutie de hidrolactat care are ph de 7.4 pt
ca acidoza agraveaza rabdomioliza)
Incheiem evaluarea pacientului intoxicat (mai ales acelui voluntar) tb examinat psihiatric si mai ales
psihologic , tb sa vedem daca pacientul a fost victima unui episod intamplator cum ar fi intox cu
alcool sau vine pe un fond psihoorganic si atunci este altcv de discutat . Sunt f multi pacienti care
sunt victemele unor intoxicatii volntare care refuza asistenta de specializare .