Intoxicatia acuta cu IZONIAZIDA

● Este un tuberculostatic major cu prop neuropatice

● Are prop convulsivante redutabile (doze chiar f mici de 3 mg/kgc la P epileptici va declansa un
status epileptic

■ DOZE TOXICE: ~ 1.5 g

6 g → TOXICITATE SEVERA SI MOARTE
3mg/kg LA EPILEPTICI → STATUS EPILEPTICUS
■ ELIMINARE COMPLETA CA METABOLITI SI NEMODIFICAT (reactii de conjugare)
( 27%) (11%) IN 24 ORE
SLOW FAST

■ MECANISME
■ Seamana f bine cu piridoxina (vit B6).
▪ BLOCHEAZA PIRIDOXINKINAZA care transforma PIRIDOXINA in PIRIDOXALFOSFAT cofactor in sinteza
acidului gama-amino-butiric (GABA)- neuromediator cu rol inhibitor si de protectie a SNC.
(BLOCHEAZA IMPLICIT ENZIMELE PIRIDOXALFOSFAT DEPENDENTE)
● Similitudinea structurala cu izoniazida- izoniazida da la o parte piridoxina, sa-i ocupe locul, sa se
constituie fals substrat enzimatic pt piridoxin kinaza si sa rezulte un metabolit intermediar hepato-
cinetotoxic
● Daca s-a pus in locul piridoxinei inseamna ca nu se va mai sintetiza nici piridoxal fosfattul si nici
GABA
▪ SCADEREA SINTEZEI GABA se creeaza o stare excitatorie? 3:03 care se va traduce prin convulsii majore
▪ CONVULSII – HIPOXIE – ACIDOZA METABOLICA (lactica) severa care atrage dupa sine fenomene de
deprimare respiratorie si cardiocirculatorie
▪ INTERMEDIAR TOXIC → LEGATURA COVALENTA → NECROZA HEPATICA
▪ BLOCAREA CONVERSIEI LACTAT → PIRUVAT PRIN BLOCAREA NAD

SIMPTOME CLINICE
■ ACIDOZA – CONVULSII repetitive– COMA
 ■ TULBURARI GRAVE RESPIRATORII
■ Afectarea hepatica si renala
■ OLIGURIE – ANURIE
■ PSIHOZA TOXICA, FEBRA
■ TAHICARDIE – CIANOZA – HIPOTENSIUNE – COLAPS
■ MIDRIAZA, FOTOFOBIE, NISTAGMUS
■ LABORATOR: HIPERGLICEMIE, LEUCOCITOZA, HIPO – HIPERKALIEMIE, TRANSAMINAZE
CRESCUTE(sdr de citoliza hepatica), HIATUS ANIONIC SI OSMOLAL
TRIADA CLINICA: convulsii, acidoza, coma.

TRATAMENT
■ STABILIZARE: CONVULSIILE
◻ DIAZEPAM 5 – 10 mg, repetat-cel mai utilizat anticonvulsivant in toxicologie
◻ INTUBATIE ENDOTRAHEALA + RESPIRATIE ASISTATA
◻ PIRIDOXINA (g/g CU IZONIAZIDA-daca stim doza). Daca nu stim doza dam 5 g INITIAL,
REPETAT LA 30 MIN alte 5 g- antidotul specific
◻ ACIDOZA: DACA NU RASPUNDE LA DIAZEPAM → PIRIDOXINA, FLUIDE, BICARBONAT Na
( de obicei – rezistenta la bicarbonat). Este o acidoza paradoxala : nu raspunde la sol alcalinizante.
REactioneaza la bicarbonat
● Barbituricele nu le putem folosi pt ca fenobarbitalul este inductor enzimatic=> vom accelera
formarea metabolitului intermediar hepato-nefro-toxic . + fenorbarbitalul nu poti sa il dai iv in
criza convulsiva. Fenitoina are acelasi caracter de inductor enzimatic

■ DECONTAMINAREA
◻ INAINTEA INSTALARII CONVULSIILOR
◻ SPALATURA GASTRICA DUPA INTUBATIE TRAHEALA
◻ CARBUNE ACTIVAT
◻ PURGATIVE OSMOTICE
■ CRESTEREA ELIMINARII
IN CAZURI FOARTE SEVERE HEMODIALIZA SI HEMOPERFUZIA
■ ANTIDOT: PIRIDOXINA
■ TRATAMENT DE SUSTINERE
◻ PNEUMONIA DE ASPIRATIE: PEEP INTERMITENT
◻ HIPOTENSIUNEA: FLUIDE
◻ HIPERGLICEMIA
◻ MONITORIZARE EKG, TA, RESPIRATIE, DIUREZA, FUNCTIE HEPATICA

Intoxicatia acuta cu anticolinesterazice

Colinesteraza=enzima care hidrolizeaza acetilcolina din fanta sinaptica. Toate substantele care o
blocheaza se numesc anticolinesterazice. Sub ce forma le gasim?
● Insecticide DIAZINON 25g, MALATION 60 g, PARATION 10 – 300 mg, verde de Paris –sunt
inactive, dar compusii lor metabolici: paraoxonul, malaoxonul, diazoxonul sunt super toxice
● Organofosforice: toxice de lupta sarin, soman, tabun si vx
ABSORBTIE RAPIDA pe toate caile
o PIELE
o DIGESTIV
 o RESPIRATOR

MECANISMUL TOXICITATII
o BLOCAREA COLINESTERAZELOR → CRIZA COLINERGICA
o INHIBITIE COMPENSATORIE GABA-ERGICA SI DOPAMIN-ERGICA
o BLOCAREA COLINESTERAZELOR > 50% → SIMPTOMATOLOGIE
Subst respective vin si se leaga de enzima colinesteraza si aceasta nu mai poate metaboliza ach=>
efectul crescut pe R postsinaptici muscarinici si nicotinici.
■ TOXIDRMUL COLINERGIC
◻ MUSCARINIC (~ 90%) – RESPIRATOR, DIGESTIV, GLANDE EXOCRINE (SALIVARE,
LACRIMALE, SUDORIPARE), CARDIO-VASCULAR, PUPILE, VEZICA URINARA
Hipersecretia gl exocrine este f bine evidentiata. Pierderea de fluide este f mare: prin
lacrimatie, salivar, rinoree, bronhoree, diaree etc. Hipersecretia bronsica poate sa
constituie factor de obstructie mecanica, se suprapune si o comp de tip bronhospastic,
apare si wheezing. Bradicardie, hipotensiune. Actiunea ach pe centrul resp poate sa
determine stopul resp prin actiune centrala.
◻ NICOTINIC – MUSCULATURA STRIATA, GANGLIONI SIMPATICI
Paralizeaza musc resp. Deci el moare printr-o insuf resp mixta.
◻ SNC – ANXIETATE, CEFALEE, TREMOR, CONFUZIE, TULBURARI DE VORBIRE, ATAXIE,
COMA, ABSENTA REFLEXELOR, RESPIRATIE CHEYNE-STOKES, CONVULSII, DEPRIMARE
RESPIRATORIE
◻ Exista si manifestari neurologice care apar la cateva sapt distanta de momentul
intoxcatiei (sdr intermediar acut/ polineuropatia tardiva) : paralizia musc centurii
scapulare, a nervilor cranieni. Bineinteles ca necesita supraveghere neurologica si
bolnavii care s-au externat.
◻ Atentie : acele organofosforice de tip paration, malation, diazinon- ele sunt
organofosforice indirecte pt ca se transforma in compusii metabolici si apoi devin toxice.
Au caracter liposolubil, se distribuie in tesuturile lipofile (creier, muschi) si de acolo se
descarca periodic in circulatie si mai creeaza o criza colinergica si fenomene de sufocare.
A avut un P care dupa o luna de tt dupa intoxicatie cu paraoxon, cand sa plece acasa sa
se imbrace a facut stop resp si nu s-a mai recuperat.
■ REFACEREA COLINESTERAZEI ESTE LENTA
■ SIMPTOMATOLOGIA PERSISTA 1 LUNA SAU MAI MULT
■ CRONIC: POLINEUROPATIA
■ DIAGNOSTIC:
◻ EXPUNEREA – LATENTA DE ORE
◻ SINDROM MUSCARINIC- este primul pe care il vezi
◻ COLINESTERAZA SANGVINA : Masuram activitatea enzimei blocate: din plasma
det activitatea enzimatica a pseudocolinesterazei (val N: 4000- 8000 U/litru). Tot ceea ce
inseamna un grad de blocare>50% inseamna ca incepe inhibitia colinesterazei.
◻ PROBA TERAPEUTICA proba terapeutica la atropina (anticolinergic). Daca adm 1
mg de atropina unui P normal in 10 min se usuca tegumentele, mucoasele, se dilata
pupile, halucinatii= fenomene de atropinizare. Daca ii adm 1 mg unui P intoxicat cu
subst colinesterazice nu se intampla nimic, nu reactioneaza. => apare pe durata
intoxicatiei rezistenta la atropina.
TRATAMENT
■ STABILIZARE: TULB. RESPIRATORII COMPLEXE
◻ RESPIRATIE ASISTATA
◻ Aspirarea secretiilor bronsice
◻ Bronhodilatatoare
◻ OXIGENOTERAPIE
◻ MONITORIZARE CARDIO-VASCULARA, QT >
◻ Cateterizarea venoasa periferica pe care adm solutii de echilibrare hidro-electrolitica
■ DECONTAMINARE: IN PRIMELE 4 – 6 ORE
◻ EMETIC
◻ CARBUNE ACTIVAT
◻ DECONTAMINAREA PIELII
◻ Spalatura gatrica
■ ELIMINARE: POSIBIL HEMOPERFUZIE- nu a zis de ea
ANTIDOTURI
Daca nu exista o protectie antidotica si extrem de rapida bolnavul moare.
■ ATROPINA-antidotul specific
◻ SINDROMUL MUSCARINIC
◻ SNC
◻ PROBA TERAPEUTICA: 1 mg i.v. → RASPUNS 10 min
◻ TERAPEUTIC; 2 – 4 mg LA 15 min, SE ADMINISTREAZA PANA LA APARITIA SEMNELOR
DE ATROPINIZARE (incep sa scada ralurile bronsice, uscaciunea secretiilor) TIMP DE ~
48 ORE
◻ Cand incepe sa se incare brohiile din nou, apare bradicardie iar adm atropina
◻ Blocheaza specific R muscarinici prin fenomene de antagonism farmacodinamic
competitiv. Daca apare rezistenta la atropina de ce ii mai adm atropina ? Atropina
are ?19 :30 1 : cu hipersecretie, 2 : creste AV ventriculara, 3 : protejeaza centrul resp-
actune specifica.

■ PRALIDOXIMA, obidoxima– REACTIVATOR DE COLINESTERAZA

■ Desfac legatura dintre ach si substanta toxica
■ Combat fen nicotinice
■ Trebuie adm de la inceput sau deloc pt ca apoi nu mai are efect : imbatraneste
complexul, nu-l mai desface si se adm numai dupa ce am atropinizat bolnavul
■ ANTAGONIZEAZA EFECTELE NICOTINICE, COMA
■ 1 – 2 g i.v. LENT, SE REPETA 0.5 – 1 g LA 8 ORE

■OBIDOXIMA – 0.250 g; SE ADMINISTREAZA 1 g/ZI

■ATOX
■Daca vb de acele substante toxice de lupta in situatia unui conflict, militarii care participa in linia
frontului, au in pachetul antichimic seringa de autoinjectare : descarca 2 mg de atropina si 600
de pralidoxima.
■ Ii adm si colinesteraza : cea mai buna e cea liofilizata, dar e scumpa si recurgem la plasma
proaspata de la donator
TRATAMENT DE SUSTINERE- de partea asta nu a mai zis
◻ REECHILIBRARE HIDROELECTROLITICA
◻ CONVULSII: DIAZEPAM
REFACEREA CLINICA ~ 10 ZILE
Intoxicatia acuta cu PARACETAMOL

■ DOZE TOXICE: MINIMA 5 – 15 g

LETALA 13 – 25 g
■ ABSORBTIE RAPIDA: 1 – 4 ORE
■ T1/2 UZUAL: 2 – 3 ORE
■ INTOXICATII: > 4 h; > 12 h COMA HEPATICA
■ METABOLISM: 90% PARACETAMOL → SULFAT, GLUCURONID
■ Se metabolizeaza in mai multi metaboliti. Fiecare se elimina prin fenomene de conjugare pe cale
urinara si devin inactivi. Exista si o forma de metabolit intermediar ca rezultat al oxidarii la
nivelul citocromului p450 si care de asemenea, se conjuga cu glutationul hepatic in mod natural.
In doze terapeutice e desenat ca inactiv.
■ Daca P a inghitit o doza mare de paracetamol, acest metabolit intermediar epuizeaza glutationul
hepatic, iar surplusul se leaga covalent de hepatocit si produce necroza centrolobulara si nu
numai – gasiti mai jos

SUPRADOZA
DEPLETIA DE GLUTATION

→ NECROZA HEPATICA CENTROLOBULA

→ NECROZA TUBULARA RENALA

→ NECROZA MIOCARDICA
Variablitatea individuala pentru paracetamol este studiata si s-a dovedit ca inclusiv la doze terapeutice
poate sa apara afectarea asta.
■ SENSIBILITATE INDIVIDUALA INCLUSIV INDUCTIA ENZIMATICA
↑ HEPATOTOXICITATEA PARACETAMOLULUI
■ LEZIUNI: NECROZA CENTROLOBULARA
■ METABOLIZAREA RENALA: INTERMEDIAR TOXIC – NECROZA TUBULARA PROXIMALA
■ NECROZA MIOCARDICA DIRECTA SAU SECUNDARA
■ CLINIC :
○ STADIUL INITIAL (0 – 24 ORE)
IRITATII GASTROINTESTINALE, ANOREXIE, GREATA VOMA, LETARGIE, DIAFOREZA,
epigastralgii

○ STADIUL INTERMEDIAR (24 – 48 ORE)

LATENTA, FALSA BUNASTARE CLINICA
TRANSAMINAZE CRESCUTE
○ STADIUL HEPATIC: ENCEFALOPATIE HEPATICA PROGRESIVA, VOMA, ICTER, DURERE IN HIPOCONDRUL
DREPT, SANGERARE, LETARGIE, COMA
HIPOGLICEMIE
POSIBIL: SINDROM HEPATO-RENAL
 MOARTE: NECROZA HEPATICA MASIVA LA 4 – 18 ZILE POSTINGESTIE
○ STADIUL DE RECUPERARE- daca intervenim terapeutic
NORMALIZAREA TESTELOR HEPATICE LA CCA. 5 ZILE
REFACEREA ARHITECTURII HEPATICE – 3 LUNI
■ DECONTAMINAREA
◻ Spalatura gastrica
◻ EMEZA IN 4 – 6 ORE
◻ LAVAJ
◻ CARBUNE ACTIVAT: DA
◻ PURGATIVE: SULFAT DE SODIU
■ ELIMINARE
◻ HEMODIALIZA:daca apare insuf renala concomitent; EFICIENTA MODERATA –
INTOXICATII SEVERE
◻ HEMOPERFUZIA
■ ANTIDOT: N-ACETILCISTEINA (NAC)
◻ Denumirea comerciala e de fluimucil: ACC- toata lumea spune ca e f bun, ca fluidifica
secretiile bronsice, dar subst activa in sine este un donor de grupari SH. Dupa ce se
epuizeaza in agresiunea toxica a paracetamolului, glutationul hepatic care este cu
grupari sulfidril? 28:33. Dam noi ACC si aducem aceste grupari si se reface glutationul
hepatic. Remisiunea este fabuloasa daca am avea antidotul
◻ Exista si forme sintetice de glutation. Nu se recomanda pt ca nu penetreaza intracelular.
◻ PRECURSOR DE GLUTATION
◻ FACILITEAZA SINTEZA DE GLUTATION SI CONJUGAREA
◻ Aminoacizi esentiali: NAC, CISTEAMINA, METIONINA PENETREAZA I.C. PENTRU
DETOXIFIERE; GLUTATIONUL PENETREAZA DIFICIL
◻ NAC – EFICIENT ORAL – DOZA DE SATURARE 140 mg/kg
◻ DOZA DE INTRETINERE 70 mg/kg/4 ore 3ZILE
◻ i.v. MAI RAR 150 mg/kg diluat in GLUC. 5% IN 15 min x 2 /24 ;
nu se adm in bolus pt ca produce hipotensiune severa
■ EFECTE ADVERSE: VOMA
■ CALE ALTERNATIVA: SONDA DUODENALA I.V.:
COLAPS
■ METIONINA: INITIAL 2.5 g, REPETAT LA 4 ORE (TOTAL 10 g)
■ TRATAMENT DE SUSTINERE
◻ MONITORIZAREA FUNCTIILOR HEPATICE, TRANSAMINAZE, T. PROTROMBINA
◻ BILIRUBINA, GLICEMIE, ELECTROLITI, CREATININA
◻ MONITORIZARE ZILNIC TIMP DE 3 ZILE
◻ BALANTA HIDROELECTROLITICA
◻ VITAMINA K
◻ CIMETIDINA, RANITIDINA – PROFILAXIA ULCER, SANGERARE
◻ EDEM CEREBRAL: MANITOL
Masurirle de terapie intensive care e vorba de terapie de monitorizare, de combatere
simptomatica si terapia insuficientelor de organ in functie de necesitate
 Intoxicatia acuta cu SALICILATI
(aspirina si grupul aspirinelor)

■ INTOXICATIA MEDIE LA ADULT

■ 9000 mg: HIPERVENTILATIE
FEBRA, ALCALOZA RESPIRATORIE
ACIDOZA METABOLICA
■ 21000 mg: COMA, CONVULSII INSUFICIENTA RESPIRATORIE,
INSUFICIENTA RENALA
■ 30000 mg: MOARTE (60 de comprimate pentru efectul letal)

MECANISME
■ STIMULAREA CENTRULUI RESPIRATOR (in mod direct) → CRESTE SENSIBILITATEA LA CO2 →
HIPERVENTILATIE INITIALA (ca un catel)→ ALCALOZA RESPIRATORIE, SCADE Ca 2+ IONIZAT,
ELIMINARE COMPENSATORIE A BAZELOR URINAR (determina aparitia acidozei metabolice)
■ HIDROGENUL → EXTRACELULAR
■ ACUMULAREA DE ACIZI ORGANICI + ACIDOZA METABOLICA → DECUPLAREA FOSFORILARII
OXIDATIVE, CRESTEREA METABOLISMULUI, A CONSUMULUI DE OXIGEN, TAHICARDIE
Daca ne uitam la partea aia de inceput cu 9000mg => hiperventilatie, febra, alcaloza respiratorie
si acidoza metabolica => este sindromul salicilat clasic

SIMPTOMATOLOGIE
■ TULBURARI DE ECHILIBRU acido-bazic, datorita pierderilor fluidelor prin hemoragie pot duce la
DESHIDRATARE =>stare de hipovolemie, TULBURARI ELECTROLITICE, HIPERTERMIE, TULBURARI
DE RITM (K ↓)
■ GASTROINTESTINAL: GREATA, VOMA, DURERE EPIGASTRICA, uneori HEMATEMEZA pentru ca
pot sa erodeze vase epigastrice.
■ SNC: INTOXICATIA MODERATA – IRITABILITATE, DEZORIENTARE
■ INTOXICATIA GRAVA: HALUCINATII, CONVULSII, COMA
■ POT APARE:
◻ INSUFUCIENTA RENALA, HEPATOTOXICITATE
◻ EDEM PULMONAR ACUT NONCARDIOGENIC (edem pulmonary lezional, in care
nu vorbim despre leziunea chimica la nivelul endoteliului pulmonar)
■ LABORATOR: DETERMINARE CALITATIVA SI CANTITATIVA
■ TRATAMENT
■ STABILIZARE
◻ REHIDRATARE – GLUCOZA 5%, K 10 mEq/h (ACIDOZA POATE MASCA
SCADEREA K)
◻ CORECTAREA pH: 1 – 2 mEq NaHCO3 INITIAL
◻ EDEM PULMONAR NONCARDIOGENIC: OXIGEN, I.O.T., PEEP (IOT cu ventilatie
cu presiune pozitiva, singura terapie care da rezultate in cazurile acestea)
◻ TETANIA (Ca ++↓) : GLUCONAT DE CALCIU i.v. 5 – 10 ml
◻ HIPOGLICEMIA (50 ml 50% GLUCOZA)
◻ CONVULSII (PROGNOSTIC GRAV): DIAZEPAM 5 mg i.v.
◻ EVALUAREA NECESITATII HEMODIALIZEI
 ■ DECONTAMINARE: PANA LA 4 ORE POSTINGESTIE
◻ CARBUNE ACTIVAT
◻ SULFAT DE MAGNEZIU
■ CRESTEREA ELIMINARII
La conduita medicala ati vorbit de modificarea pH-ului plasmatic si urinar. Pacientul a
inghitit 60 de aspirine. Aspirina patrunde in sange, iar in mediul intern, la pH-ul fiziologic, o parte
se transforma in forma ionizata si o parte ramane neionizata. Forma neionizata strabate
barierele fiziologice, patrunde in creier, provoaca fenomene de dezorientare coma convulsi.
Modificam pH-ul plasmatic, adica pec ale IV dam o substanta opusa, adica un alcalinizant in
situatia asta. Cantitatea ramasa in sange, dupa traversarea barierelor fiziologice, cea mai mare
parte in urma alcalinizari incepe sa se ionizeze. Deci component ionizata va fi in proportii mici in
sange si foarte mari in creier. Apoi printr-un gradient chimic de concentratie se intoarce din
creier. Acest fenomen se numeste redistributie, asta inseamna alcalinizarea plasmatica.
◻ ALCALINIZAREA URINARA: 1 mEq/kg IN SOL. GLUCOZA 5%
(REPETABIL)
◻ pH URINAR CRESCUT → 7.5 (OPTIMAL 8 – 8.5)
◻ HEMODIALIZA
◻ HEMOPERFUZIA
■ TRATAMENT DE SUSTINERE
◻ VITAMINA K 2.5 mg/zi i.v. (PROTROMBINA SCAZUTA)
◻ HIPERPIREXIA: RACIRE ACTIVA

Intoxicatia acuta cu AMONIAC

■ AMONIACUL: INCOLOR, GAZ ALCALIN, IRITANT, MIROS CARACTERISTIC
■ SURSE: INDUSTRIALE, ACCIDENTE
■ MECANISM
◻ AMONIACUL ESTE FOARTE HIDROSOLUBIL
◻ EFECTE IRITANTE ALCALINE → NECROZA DE LICHEFACTIE LA CONCENTRATII
INALTE

■ SIMPTOMATOLOGIE
◻ 30 ppm DETECTIE OLFACTIVA
◻ 50 ppm IRITATIE OCULARA SI NAZALA
◻ > 1000 ppm DISFUNCTIE PULMONARA SEVERA
◻ ~ 1500 ppm MOARTE IMEDIATA

■ EXPUNERE MODERATA: CEFALEE, TUSE, BRONHOSPASM, GREATA, VOMA, DURERE FARINGIANA

SI RETROSTERNALA, CONJUNCTIVITA

■ EXPUNERE SEVERA: LARINGOSPASM, SIMPTOME DE OBSTRUCTIE A CAILOR AERIENE

SUPERIOARE; EDEM PULMONAR
■ DUPA EXPUNEREA LA CONCENTRATII MARI SE MENTIN: OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE,
BRONSIOLITA OBLITERANTA, BRONSIECTAZII, CATARACTE
TRATAMENT
■ DECONTAMINAREA PIELII, OCHILOR – SOLUTIE SALINA IZOTONICA SAU APA
■ PENTRU EXPUNEREA RESPIRATORIE: OXIGEN, (pentru reducerea acelei concentratii de la nivelul
cailor aeriene) I.O.T., PEEP, UMIDIFIEREA O2 , BRONHODILATATOARE
■ CORTICOIZI SISTEMIC (CONTROVERSAT)
■ ANTIBIOTICE (pentru ca e vorba de de arsura chimica de proportii foarte mari)