Grupo CTO

Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2017/18

CUADERNO DE EXAMEN

EXAMEN TIPO MIR 08/17

ADVERTENCIA IMPORTANTE

ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES

1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no
tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la
Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen
posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con su versión personal en la
colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional.

2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 32
preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de
imágenes separado.

3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”,

coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de
sus datos identificativos.

4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de dos ejemplares en papel

autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contestaciones
en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja.

5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al

número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de
Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma.

6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no

olvide consignar sus datos personales.

7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y

que están prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofísicos) y la utilización de
teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de
información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos.

8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las
“Hojas de Respuestas” por la Mesa.
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Medicina
1. Pregunta vinculada a la imagen nº 1.
Varón de 14 años que acude a Urgencias
por dolor escrotal izquierdo de aparición
brusca hace una hora, que comenzó durante
un partido de baloncesto. El paciente no
refiere antecedente traumático ni fiebre. En
la exploración impresiona de dolor intenso
y se encuentra nauseoso y sudoroso. La
auscultación cardiopulmonar es normal y el
abdomen es blando y depresible, sin signos de
irritación peritoneal ni dolor a la palpación
profunda. En la inspección del área genital
se observa lo que puede verse en la imagen
vinculada. Ante la sospecha clínica, ¿qué otros
hallazgos, de entre los siguientes, NO esperaría
3. Pregunta vinculada a la imagen nº 3.
encontrar en la exploración?
1. Empeoramiento del dolor con la elevación del
testículo afecto.
2. Reflejo cremastérico abolido.
3. Signo de la lágrima o mancha azul en el polo
superior del teste afecto.
4. Signo de Prehn negativo.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El paciente de esta pregunta presenta
un escroto agudo, es decir, un cuadro de tumefacción
dolorosa del escroto. Dentro del diagnóstico diferencial
del escroto agudo se distinguen fundamentalmente tres
cuadros: torsión testicular, torsión del apéndice testicular
y orquiepididimitis. Es fácil distinguirlos según la edad
de presentación, la clínica y la exploración. En este caso
estamos ante una torsión testicular, que supone la causa
más frecuente de escroto agudo a partir de los 12 años.
Estos niños presentan un intenso dolor a la palpación
del testículo afecto que empeora con la elevación del
mismo, lo que se conoce como signo de Prehn negativo.
Otro dato muy característico es la ausencia de reflejo
cremastérico, ya que en la torsión testicular se retuerce
el cordón espermático, lo que condiciona una compresión
del paquete vásculo-nervioso. El signo de la mancha azul
es típico de la torsión del apéndice testicular, un cuadro
típico de los niños menores de 12 años.
2. Pregunta vinculada a la imagen nº 2.
Se estudia a un paciente con anemia y en
la extensión de sangre periférica aparece
el hallazgo de la imagen vinculada, que es
compatible con:
1. Anemia megaloblástica.
2. Mielodisplasia.
3. Leucemia mieloide crónica.
4. Leucemia aguda linfoblástica.
Respuesta correcta: 2
-2-
EXAMEN ETMR 08/17
Comentario: La imagen que nos presentan muestra un
buen número de hematíes, de morfología completamente
normal, y dos polimorfonucleares, que tienen una
alteración que deberías ser capaz de identificar. Por si no
lo has visto, fíjate en el núcleo de ambos (en el centro, con
un tono más basófilo). Estas células, en un paciente sano,
tendrían un promedio de tres lobulaciones nucleares,
mientras que en este caso solo tienen dos. Esto es lo que
se conoce como “pseudo- Pelger”, una anomalía muy
vinculada a los síndromes mielodisplásicos (respuesta
2 correcta).En el resto de los casos, habrías visto
macroovalocitos y aumento de las lobulaciones (respuesta
1), sombras de Gumprecht y linfocitos maduros (respuesta
3) y blastos (respuesta 4).
Un hombre de 51 años acude al Servicio
de Urgencias por presentar dolor torácico
irradiado a miembro superior izquierdo y
espalda, de 90 minutos de duración, asociado
a mal estado general, sudoración y signos
de deficiente perfusión periférica. A la
auscultación presenta ritmo de galope, tercer
ruido, y crepitantes en ambas bases pulmonares.
Se le realiza coronariografía urgente (imagen
vinculada). Tras evaluar esta imagen, ¿qué
alteraciones electrocardiográficas esperaría
encontrar en dicho paciente?
1. Elevación de segmento ST en derivaciones II,
III y avF.
2. Elevación de segmento ST en derivaciones V2,
V3, V4 y V5.
3. Descenso de segmento ST en derivaciones V2,
V3, V4 y V5.
4. Descenso de segmento ST en derivaciones II,
III y avF, asociada a descenso en avL.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La pregunta presenta a un paciente de 51
años con dolor torácico irradiado a miembro superior
izquierdo, de inicio hace 90 minutos y compatible con
infarto agudo de miocardio. Además asocia signos de
insuficiencia cardíaca por la presencia de crepitantes
a la auscultación pulmonar en ambas bases y presencia
de tercer ruido. Esto último nos sugiere que el infarto
debe estar afectando a un territorio extenso del corazón
(más del 25% del territorio miocárdico). Ante esta
descripción del caso, la sospecha es de infarto agudo
de miocardio con elevación del segmento ST, por lo que
debemos ir encaminados a buscar opciones de respuesta
con elevación del ST. De hecho, dos de las opciones de
respuesta describen elevación del segmento en territorio
inferior del ventrículo izquierdo y en el territorio
ánterolateral del ventrículo izquierdo. Sin necesidad
de ver la imagen, el hecho de describir un infarto con
signos de insuficiencia cardíaca debe hacernos pensar
que se trata de un infarto importante, que es más
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compatible con un infarto extenso ánterolateral. De
todas formas la imagen complementa estos datos del
caso clínico al mostrar una coronariografía con oclusión
aguda de la arteria descendente anterior. Desde el punto
de vista de un estudiante MIR el reconocimiento de
la anatomía coronaria en una coronariografía parece
excesivo, sin embargo la pregunta no necesita este
nivel de conocimiento. La propia descripción del caso
clínico sugiere un infarto extenso, más compatible con
un infarto anterior y lateral. Además la anatomía del
sistema coronario izquierdo tiene dos vasos principales
(arteria descendente anterior y arteria circunfleja), frente
a la presencia de un único vaso coronario en el sistema
derecho (arteria coronaria derecha). Por lo tanto la imagen
puede relacionarse de forma sencilla con el sistema
izquierdo, con una obstrucción en uno de los vasos (en
este caso arteria descendente anterior), al tratarse de una
anatomía coronaria en la que existen dos vasos coronarios
principales y el tronco coronario en el origen de los dos.
4. Pregunta vinculada a la imagen nº 4.
Paciente de 70 años que acude a su consulta por
pérdida de audición progresiva, con dificultad
de entendimiento en las conversaciones de
grupo y con ruidos de fondo. ¿Qué patología
debería sospechar ante la audiometría de la
imagen vinculada?
1. Presbiacusia.
2. Otoesclerosis neurosensorial bilateral.
3. Hipoacusia neurosensorial por ototóxicos.
4. Síndrome de Ménière bilateral.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La presbiacusia es la patología del oído con
pérdida neurosensorial más frecuente de forma global.
Suele debutar a los 60 años, es de carácter simétrico y
progresivo. Presenta el fenómeno de reclutamiento o
“roll-over” con forma de campana en la audiometría
verbal (dificultad en la inteligibilidad). Si existe una
pérdida marcada se recomienda adaptación de prótesis
auditivas.
5. Pregunta vinculada a la imagen nº 5.
Observe la imagen del corte axial de TAC
torácica (imagen vinculada), y señale cuál de
los siguientes le parece el diagnóstico MÁS
probable:
1. Atelectasia del LSI.
2. Masa pulmonar en LSI.
3. Derrame pleural izquierdo.
4. Neumotórax izquierdo.
Respuesta correcta: 1
-3-
EXAMEN ETMR 08/17
Comentario: El problema de esta pregunta es que uno
debe interpretar la imagen para poder averiguar la
respuesta, dado que no proporcionan información en
forma de caso clínico. La imagen del TC es compatible
con ATELECTASIA del lóbulo superior izquierdo.
Datos a favor de este diagnóstico: pérdida de volumen
en hemitórax izquierdo, claramente más pequeño que el
derecho, leve tracción de la arteria pulmonar izquierda,
morfología bien delimitada, objetivando estructuras
vasculares y componentes de la vía aérea en su interior.
6. Pregunta vinculada a la imagen nº 6.
Mujer de 45 años, con antecedentes de HTA y
crisis migrañosas, que acude a Urgencias por
presentar un cuadro de cefalea brusca, muy
referida a la región nucal, junto con intensos
vómitos y náuseas. La paciente niega que
esto le hubiera ocurrido antes y no presenta
déficit neurológico, pese a encontrarse en
la exploración estuporosa y nauseosa. A la
llegada a Urgencias se solicita TC craneal que
muestra la imagen vinculada. El diagnóstico
MÁS probable es:
1. Hematoma intraparenquimatoso superficial.
2. Malformación arteriovenosa que ha sangrado.
3. Infarto de arteria cerebral media.
4. Hemorragia subaracnoidea.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta que, si nunca has visto una
TC como ésta, puede resultar difícil. Desde el punto de
vista clínico los datos son sugerentes de una hemorragia
subaracnoidea. Como sabes, la prueba complementaria
que debemos solicitar, en estos casos, es una TC. En
caso de que fuera negativa, cosa que a veces ocurre, si
la sospecha es alta habría que realizar una punción de
LCR, que confirmaría el diagnóstico de hemorragia
subaracnoidea, en caso de serlo. La imagen asociada a esta
pregunta es la típica de una hemorragia subaracnoidea. En
la región central, puedes observar una imagen más clara
que el parénquima cerebral, que se ramifica en forma de
estrella de cuatro puntas. Pues bien, esto que estás viendo
es sangre, que se extiende por ambas cisternas de la base
y ambas cisuras de Silvio. En adelante, cuando estudies el
Manual CTO, debes conceder tanta importancia al texto
como a las imágenes (en el capítulo correspondiente, hay
una prácticamente igual). Como ves, el papel que tienen
hoy día no es precisamente decorativo.
7. Pregunta vinculada a la imagen nº 7.
Niña de 2 años que acude junto a sus padres
a consulta por alteraciones de la marcha de
24 horas de evolución y dismetría. No había
presentado fiebre ni otra sintomatología. Ante
las alteraciones en la exploración neurológica
alterada de la paciente, decide realizarle un
TAC urgente que muestra la imagen vinculada.
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Señale la opción INCORRECTA respecto a la
patología de la paciente:
1. Se trata de una neoplasia frecuente en pediatría.
2. La localización de la lesión es la más frecuente.
3. Es la neoplasia sólida más frecuente tras los
tumores abdominales.
4. La cefalea que despierta al niño por la noche es
un signo de alarma.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Estamos ante una neoplasia sólida cerebral
en una niña, que por desgracia es una de las neoplasias
más frecuentes en pediatría, incluso más frecuente que
las neoplasias abdominales. Recuerda que la localización
más frecuente es INFRATENTORIAL como muestra
la imagen, y la más frecuente es el astrocitoma, aunque
según la localización en la imagen podría tratarse de
un méduloblastoma cerebeloso, que sería la segunda
neoplasia sólida cerebral más frecuente.
8. Pregunta vinculada a la imagen nº 7.
Varón de 17 años con diarrea crónica de año y
medio de evolución y pérdida de 8 Kg de peso.
No refería otra sintomatología salvo astenia.
En la analítica practicada se observaban
los siguientes datos: Hb 10.1 g/dl, leucocitos
10800/dl, urea 18, creatinina 5.5, LDH 100,
sodio 142, potasio 4.2, proteína C reactiva 78
mg/dl. Se le realizó una colonoscopia donde
se observaba una mucosa normal de colon, y
en íleon terminal el siguiente aspecto (imagen
vinculada). En base al diagnóstico que
sospecha, señale que opción de tratamiento le
parece MÁS adecuada a continuación:
1. Budesonida oral.
2. Ciclosporina i.v.
3. Vedolizumab i.v.
4. Mesalazina oral.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Se trata de un paciente con clínica de diarrea
crónica que presenta un área ulcerada en íleon. Con su
edad y cronicidad de la clínica, sugiere enfermedad de
Crohn. El tratamiento más adecuado en un brote leve-
moderado sería inicialmente con Budesonida, ya que la
Mesalazina no cubriría el íleon terminal. La Ciclosporina
sería más útil en el tratamiento de una colitis ulcerosa
córticorrefractaria y el Vedolizumab es un anticuerpo
anti-integrina reservado para casos córticorrefractarios
de Crohn o colitis ulcerosa y, por tanto, en este paciente
sería una línea posterior.
-4-
EXAMEN ETMR 08/17
9. Pregunta vinculada a la imagen nº 9.
Varón de 65 años que en su tercer día de ingreso
en la unidad coronaria por un IAMCEST
inferior Killip I revascularizado mediante
Stent convencional en la CD, presenta de
forma súbita disnea rápidamente progresiva
con crepitantes bilaterales hasta campos
superiores y presencia de soplo holosistólico
con frémito palpable. La radiografía de tórax
se muestra en la imagen vinculada. Mediante
el catéter de Swan-Ganz se objetiva una
saturación del 84% en aurícula derecha y una
saturación del 93% en ventrículo derecho,
siendo la curva de PCP normal. ¿Cuál es el
diagnóstico MÁS probable?
1. Aneurisma ventricular.
2. Rotura de pared libre y taponamiento cardíaco.
3. Rotura del septo interventricular y comunicación
interventricular.
4. Rotura de músculo papilar e insuficiencia mitral
severa aguda.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las cuatro opciones son complicaciones
mecánicas post-IAM. Todas ellas se diagnostican por
ecocardiograma y todas, a excepción del aneurisma,
requieren cirugía urgente y presentan elevada mortalidad.
El aneurisma ventricular es un hallazgo asintomático en
forma de persistencia de ST elevado, normalmente en el
territorio de la arteria descendente anterior. La ruptura
de pared libre cursa con taponamiento cardíaco (pulso
paradójico, actividad eléctrica sin pulso, síncope o parada
cardiorrespiratoria súbita). Tanto la CIV como la IM aguda
pueden cursar con edema agudo de pulmón por aumento
anterógrado o retrógrado, respectivamente, de la presión
pulmonar. En la CIV existirá un soplo holosistólico con
frémito mientras que en la IM puede existir soplo o no
por la igualación de la presión auricular y ventricular
izquierda. Mediante un catéter de Swan-Ganz, se puede
estimar la curva de presión capilar pulmonar, siendo la
onda V prominente típica de la IM; además se puede
observar un salto oximétrico (entre aurícula y ventrículo
derecho) en los casos de CIV, dada la presencia de
cortocircuito izquierda-derecha (respuesta 3 correcta).
10. Pregunta vinculada a la imagen nº 10.
En la revisión del primer mes, usted evalúa
a un varón que presenta una masa craneal
(imagen vinculada). El niño nació mediante
parto vaginal instrumental. Los padres
refieren que la masa apareció después del
alta hospitalaria y que incrementó de tamaño
durante una semana. En los últimos 10 días
notan una discreta mejoría, por lo que no
le habían consultado antes. A la palpación,
la masa es semiblanda, localizándose sobre
el hueso parietal izquierdo. Usted es capaz
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de delimitar las suturas metópica, coronal,

sagital y lambdoidea. Indique el diagnóstico 12. Pregunta vinculada a la imagen nº 12.
de sospecha: Una paciente de 71 años, fumadora activa de
45 paquetes/año, consulta por hinchazón en el
cuello y cefalea en los últimos 10 días. En la
1. Caput.
exploración se aprecia circulación colateral en
2. Hemorragia subgaleal.
la cara anterior del tórax. Es diagnosticada de
3. Céfalo-hematoma.
carcinoma no microcítico de pulmón. Un corte
4. Fractura parietal.
de la TAC de estadificación se puede ver en
la imagen vinculada. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones es FALSA?
Respuesta correcta: 3

Comentario: Recuerda que un traumatismo obstétrico 1. Se trata de un síndrome de vena cava superior.
de la cabeza neonatal que produce una masa que respeta 2. En el tratamiento estará indicada la radioterapia
suturas corresponde a un céfalo-hematoma. paliativa.
3. La estadificación es T4 N0 (estadío IIIA).
11. Pregunta vinculada a la imagen nº 11. 4. Antes de iniciar tratamiento quimioterápico, se
debe investigar la presencia de mutaciones en el
Varón de 67 años fumador de 15 cigarrillos/
receptor del factor de crecimiento epidérmico
día, hipercolesterolémico y asmático que
(EGFR) en la muestra de biopsia del tumor.
acude a su consulta por rectorragia al final de
la deposición de seis meses de evolución. La
exploración física muestra un abdomen blando
Respuesta correcta: 3
y depresible, no doloroso y sin peritonismo,
con ruidos hidroaéreos positivos. Se le realizó
Comentario: Se trata de un síndrome de vena cava superior,
una Rx abdomen sin alteraciones relevantes y,
cuya clínica consiste en edema de cuello (edema en
ante la negativa a realizarse colonoscopia, se
esclavina) y circulación colateral, pudiendo acompañarse
indicó un enema opaco que se acompaña en la
de clínica de hipertensión intracraneal (cefalea, náuseas).
imagen vinculada. La analítica practicada fue
Su causa es casi siempre un cáncer de pulmón, siendo la
la siguiente: Hb 11.2 g/dl, plaquetas 156.000/
variedad que la produce con más frecuencia el carcinoma
mm³, leucocitos 7600 con 3500 neutrófilos,
microcítico. Un síndrome de vena cava es una urgencia
glucosa 92 mg/dl, urea 27 mg/dl, creatinina 0.9
oncológica, se debe administrar radioterapia paliativa
mg/dl, bilirrubina total 0.9 mg/dl, INR 1.14,
en primer lugar como parte de su tratamiento, pues los
GOT 37 U/l, GPT 28 U/l, GGT 53 U/l, Fosfatasa
tumores no microcíticos son poco quimiosensibles y
alcalina 68 U/l, amilasa 40 U/l, LDH 190 U/l,
la radioterapia es la opción terapéutica que con mayor
PCR 3.0 mg/l, sodio 140, potasio 4.2. ¿Cuál
rapidez reducirá el tamaño de la lesión y descomprimirá
de entre las siguientes opciones considera
la vena cava. En todo cáncer de pulmón no microcítico no
CORRECTA en relación a la patología que
epidermoide se debe investigar la presencia de alteraciones
sospecha?
genéticas que disponen de tratamiento específico, como
las mutaciones en el receptor del factor de crecimiento
1. Suele asociarse a fístulas perianales complejas. epidérmico (EGFR) y la traslocación EML4/ALK. En el
2. La calprotectina fecal puede ser un marcador de corte de TAC se aprecia junto a la masa que comprime la
inflamación en esta enfermedad. vena cava unas adenopatías en mediastino contralateral,
3. Es típica la imagen de mucosa en empedrado en por lo que la estadificación correcta en función de ese
las técnicas endoscópicas. hallazgo sería T4 N3 (estadío IIIB).
4. Se recomienda el screening en familiares a
partir de los 40 años. 13. Pregunta vinculada a la imagen nº 13.
Una niña de 12 años viene a consulta con las
lesiones que presenta la imagen vinculada,
Respuesta correcta: 4
afectando a ambos huecos poplíteos. ¿Qué
tipo de lesiones se ajusta MEJOR a las que
Comentario: Se trata de un paciente con anemia y con una
presenta la niña?
imagen de stop a nivel de sigma. Dada su edad, lo más
probable es que se trate de un carcinoma a nivel de sigma
y no una enfermedad de Crohn (a la que hacen alusión las 1. Lesiones esclerosas.
opciones 1, 2, y 3). Se recomienda iniciar el screening del 2. Lesiones liquenificadas.
cáncer de colon en familiares a los 40 años, o bien 10 años 3. Lesiones atróficas.
antes del familiar más joven diagnosticado de la neoplasia 4. Lesiones costrosas residuales.
(lo que antes suceda).

Respuesta correcta: 2

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 Grupo CTO EXAMEN ETMR 08/17
Medicina

Comentario: Teniendo en cuenta la edad de la paciente y 1. Prueba de Pose.

la posición de las lesiones (hueco poplíteo), lo primero que 2. Cesárea.
tendríamos que considerar, incluso sin mirar la fotografía, 3. Microtoma fetal.
es una dermatitis atópica. La imagen asociada no sirve 4. Ventosa.
sino para corroborar la sospecha: lesiones eccematosas
entre subagudas y crónicas que, debido al rascado, han
sufrido liquenificación (engrosamiento de la epidermis, Respuesta correcta: 3
con acentuación de los pliegues cutáneos, debido al
rascado crónico). Intuyendo que nos están preguntando Comentario: Efectivamente el RCTE muestra Dips tipo II
por dermatitis atóPICA (no hay dermatitis atóPICA sin y muy baja variabilidad, siendo por lo tanto sospechoso de
PICor!), se podría razonar que la opción de respuesta sufrimiento fetal. La prueba diagnóstica de sufrimiento
correcta es liquenificación.  La dermatitis atópica puede fetal intraparto por excelencia es el pH fetal, y deberá ser
debutar en cualquier momento de la vida, pero las en función de su resultado nuestra actitud posterior.
primeras manifestaciones suelen aparecer en la infancia.
Estos pacientes suelen tener antecedentes (personales o 16. Pregunta vinculada a la imagen nº 16.
familiares) de asma, rinitis alérgica o eccema. Desde el
Mujer de 32 años, gestante de 10+3 semanas, que
punto de vista evolutivo, cabe distinguir tres fases:
acude a Urgencias por sangrado genital menor
- Lactante. Comienza hacia los tres meses de vida.
que regla de varios días de evolución y que
Predomina el eritema, con pápulas y vesículas en
actualmente es muy escaso. Presenta también
cuero cabelludo y cara, respetando típicamente el
molestias abdominales tipo dismenorrea que
triángulo nasogeniano. Este último detalle nos sirve
han ido aumentando los últimos días, a pesar
para diferenciarlo de la dermatitis seborrea neonatal,
del tratamiento con paracetamol oral que le
que frecuentemente no respeta la zona peribucal.
prescribió su médico de Atención Primaria y
- Infantil. Son características las lesiones secas,
mal estado general. Antecedentes personales:
liquenificadas, en hueco poplíteo, como las que nos
sin interés. Antecedentes gineco-obstétricos:
muestran en esta imagen. También pueden aparecer en
menarquia 13 años, primigesta, usuaria de
la flexura antecubital.
ACHO hasta hace cinco meses. Exploración
- Adulto. Se trata de lesiones secas, subagudas-
general: TA 93/65 mmHg, FC 99 lpm,
crónicas en cara, cuello, flexuras y dorso de las manos.
Temperatura 36.7ºC. Consciente, orientada y
colaboradora. Palidez cutáneo-mucosa. En la
14. Pregunta vinculada a la imagen nº 14.
exploración ginecológica se observan genitales
¿Cuál es su diagnóstico para el ECG que se externos y vagina con restos hemáticos oscuros
muestra en la imagen vinculada? en cantidad escasa, cérvix de nulípara con
eritroplasia periorificial y sin sangrado activo
en el momento actual, útero aumentado unas
1. Bloqueo completo de rama derecha.
8-9 semanas, dolor a la movilización cervical
2. Ritmo de marcapasos en modo VVI.
y ambos anejos no se palpan aumentados,
3. Bloqueo completo de rama izquierda.
aunque el derecho es doloroso. El abdomen
4. Ritmo de marcapasos en modo DDD.
está blando y depresible salvo por la FID,
donde el signo de Blumberg es positivo.
Hemograma: hematíes 3.9 mill/mm³; Hb
Respuesta correcta: 2
9.1g/dl; Htco 29%; VCM 78fl; HCM 25pG;
plaquetas 299.000/mm³, leucocitos 12579/mm³
Comentario: Se trata de un electrocardiograma con
(77% neutrófilos, resto de la fórmula normal).
fibrilación auricular de base (ausencia de ondas p) y ritmo
Coagulación: normal salvo fibrinógeno >
ventricular estimulado por marcapasos en modo VVI
500mg/dl. Al realizarle una ecografía pélvica
(detección y estimulación exclusivamente ventricular), ya
vía vaginal, usted observa los hallazgos de
que se puede apreciar al inicio de cada QRS una espícula
la imagen vinculada. Con todos estos datos,
de marcapasos.
señale la opción CORRECTA:
15. Pregunta vinculada a la imagen nº 15.
1. La paciente necesita valoración urgente
Paciente primigesta de 32 años, embarazada
mediante laparotomía urgente en conjunto con
de 38 semanas, con las siguientes condiciones
cirugía general, ya que la paciente presenta un
obstétricas intraparto: feto cefálica,
abdomen agudo quirúrgico.
occipitoilíaca izquierda anterior, II plano, 10
2. Se debería extraer una B-HCG sérica para
cm de dilatación, bolsa rota y líquido claro.
valorar la actitud posterior en función de
El registro cardiotocográfico es el que se
su crecimiento en extracciones posteriores
muestra en la imagen vinculada. ¿Qué haría
seriadas. También hay que extraer grupo y
a continuación?
Rh para la administración de gammaglobulina
anti-D, si fuera necesaria.

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Medicina

3. La paciente necesita la realización de una 1. Sístole.

laparoscopia (que será diagnóstica y terapéutica) 2. Diástole.
y, según los hallazgos, se decidirá la técnica a 3. Contracción auricular.
aplicar sobre la trompa derecha. 4. Llenado rápido.
4. Realizaría un legrado evacuador, ya que no
se han expulsado todos los restos abortivos
intrauterinos. Respuesta correcta: 1

Comentario: Se trata de una imagen de ecocardiograma

Respuesta correcta: 3 que corresponde a un apical 4 cámaras en el que se
visualiza la válvula mitral cerrada, por lo que corresponde
Comentario: Las imágenes ecográficas nos muestran a la sístole (respuesta 1 correcta).
un útero vacío rodeado de líquido libre, junto con una
formación anexial compatible con vesícula gestacional, 19. Pregunta vinculada a la imagen nº 19.
por lo que el diagnóstico es de gestación ectópica tubárica
Varón de 56 años, intervenido hace 15 años
complicada. El resto de los datos clínicos y analíticos
de una úlcera, realizándose una gastrectomía
que nos aporta el caso clínico son compatibles con este
parcial con reconstrucción Billroth II. Acude
diagnóstico. En el diagnóstico de gestación ectópica es
a Urgencias por vómitos e incapacidad para
útil la titulación de HCG pero fundamentalmente para
eliminar gases y heces. Ha presentado varios
aquellas pacientes en las que la ecografía no nos permite
episodios similares en los últimos años. Se le
hacer un diagnóstico definitivo. Recuerda que esta HCG
realiza la siguiente Rx de abdomen (imagen
tendrá valores inferiores y con un ritmo de crecimiento
vinculada). ¿Cuál de los siguientes considera
menor que en el embarazo intrauterino.
que es el diagnóstico MÁS probable?
17. Pregunta vinculada a la imagen nº 17.
1. Enfermedad de Crohn con patrón estenosante.
Un niño de 5 años con historia de debilidad
2. Hernia umbilical gigante.
en las semanas previas acompañada de fiebre
3. Síndrome adherencial.
ocasional, es traído al Servicio de Urgencias
4. Invaginación intestinal.
por cefalea, náuseas, vómitos y diplopía en
las últimas 24 horas. En la exploración física
destaca disminución del nivel de conciencia,
Respuesta correcta: 3
palidez cutáneo-mucosa, fiebre y algunas
adenopatías palpables. El hemograma
Comentario: Es fácil identificar en la Rx un patrón en
es el siguiente: leucocitos 15.000/microL,
pilas de moneda en hipocondrio izquierdo que, junto a la
hemoglobina 7 g/dL, plaquetas 40.000/microL
clínica característica, nos hacen pensar en una obstrucción
y en el frotis se observan las células que
de intestino delgado. El cuadro recurrente en un paciente
muestra la imagen vinculada. El diagnóstico
con una cirugía abdominal importante hace años, lleva a
MÁS probable es:
pensar como causa más frecuente las adherencias. Si se
tratase de una enfermedad de Crohn nos tendrían que dar
1. Leucemia linfoblástica de células B maduras. algún dato en la pregunta que nos hiciera pensar en esa
2. Leucemia linfoblástica de células T. patología, así como el caso de la hernia umbilical gigante,
3. Leucemia mieloblástica. que quedaría mencionada en la exploración física. La
4. Leucemia linfática crónica. invaginación intestinal es más característica de los niños.

20. Pregunta vinculada a la imagen nº 20.

Respuesta correcta: 1
Un paciente de 52 años es derivado para
estudio al hospital desde un centro de Atención
Comentario: La edad del paciente sugiere ya leucemia
Primaria donde consultó por clínica de astenia
aguda linfoblástica, la leucemia más frecuente en la
y fatigabiIidad fácil. El paciente bebe unos
infancia, al igual que la clínica neurológica, que es
80 g de alcohol al día, refiere episodios de
compatible con afectación neuromeníngea. La imagen
epistaxis con cierta asiduidad y ha tenido dos
refleja blastos linfoides con citoplasma vacuolado,
accidentes de tránsito con fracturas diversas.
hallazgo característico de la leucemia de linfoblastos B
La exploración física muestra una palidez
maduros o tipo Burkitt.
de piel y conjuntivas y múltiples lesiones en
cara, manos, labios y mucosa oral cuyo detalle
18. Pregunta vinculada a la imagen nº 18.
puede observarse en la imagen vinculada.
¿A qué fase del ciclo cardiaco corresponde ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sería la
esta imagen de ecocardiograma (imagen MÁS CORRECTA?
vinculada)?

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Medicina
1. Las lesiones son muy sugestivas de una púrpura
de Schönlein-Henoch.
2. El diagnóstico diferencial deberá incluir las
arañas vasculares propias de una cirrosis
hepática alcohólica.
3. El examen hematológico característicamente
mostrará esquistocitos y plaquetopenia.
4. Lo más probable es que el paciente presente
una anemia por pérdidas digestivas debidas a
un pólipo degenerado en el colon.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de una pregunta sobre un tema no
muy frecuente en el MIR. Por ello, en este caso clínico es
conveniente leer bien la pregunta antes de contestar, para
formarte una opinión más completa sobre el mismo. Nos
encontramos ante un paciente con un consumo importante
de etanol (80 g/día), anemia (palidez de piel y conjuntivas,
astenia y fatigabilidad fácil), problemas de hemostasia
(epistaxis con cierta asiduidad) y en la imagen podemos
apreciar pequeñas teleangiectasias en mano, lengua y
labios (zonas acras y mucosa oral: muy sugestivas de la
enfermedad de Rendu- Osler- Weber). La respuesta más
correcta en este caso es la 2, pues las arañas vasculares (que
son también teleangiectasias) propias de las hepatopatías
pueden aparecer en cara, cuello, extremidades superiores
y parte alta del tronco, y deben incluirse en el diagnóstico
diferencial de esta enfermedad hemorrágica hereditaria
(Rendu- Osler- Weber). Podemos descartar la opción de
respuesta 1 porque la púrpura de Scölein-Henoch es más
frecuente en niños y adultos jóvenes, y además, suele
cursar con antecedentes de infección de vías respiratorias
altas, faringitis estreptocócica, alergias a medicamentos
o fármacos, así como clínica de poliartralgias o artritis,
dolor cólico abdominal y hematuria por glomerulonefritis
focal. Con respecto a la opción de respuesta 3, no es
correcta porque aunque la plaquetopenia es posible (el
alcohol a altas dosis puede ocasionarla por inhibición de
la trombopoyesis), los esquistocitos no encajan en este
contexto clínico, ni son característicos de la enfermedad
de presunción. Por último, la opción de respuesta 4
no sería correcta porque el paciente no manifiesta
clínica de hemorragia digestiva ni ello justificaría las
teleangiectasias en labios y lengua.
21. Pregunta vinculada a la imagen nº 21.
Mujer de 81 años, que refiere pérdida de visión
en su OI. La AV es 0, 5 en su OD y 0, 1 en su
OI. La exploración de fondo de ojo muestra la
presencia de una papila de bordes borrados.
Solicita un campo visual (imagen vinculada).
Con respecto al manejo de esta paciente, lo
MÁS importante es:
1. Interrogarle para saber si ha presentado cefalea,
fiebre, claudicación mandibular, y si hay dudas,
solicitar una VSG.
2. RMN craneal.
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EXAMEN ETMR 08/17
3. Pedir eco-Doppler carotideo.
4. Enviarle al cardiólogo para descartar la
existencia de una arritmia.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El campo visual de la imagen adjunta nos
muestra una afectación preferente del hemicampo inferior
izquierdo. En otras palabras, un escotoma altitudinal. Este
tipo de afectación campimétrica se relaciona mucho con
las neuropatías ópticas isquémicas anteriores, y en una
paciente de 81 años con edema de papila (‘papila de bordes
borrados’) está claro que hay que descartar la neuropatía
óptica isquémica arterítica, la enfermedad que habría que
descartar inmediatamente es la arteritis de la temporal. De
ahí que la opción de respuesta correcta sea la 1.
22. Pregunta vinculada a la imagen nº 22.
Jacinta es una mujer de 37 años que sigue
tratamiento antidepresivo con escitalopram
desde hace dos años. Tras una discusión con
su pareja, ingiere un vaso de detergente.
Su marido asustado, le lleva al Servicio de
Urgencias rápidamente. A su llegada presenta
TA 100, y FC 90 lpm, con restos hemáticos
oscuros en cavidad oral. Se le pauta 1000 ml
de salino y 500 ml de coloides. Se le realiza
radiografía de tórax urgente que descarta
perforación, y valoración por otorrino de
guardia, realizándose laringoscopia directa
que es normal. Tras realización de gastroscopia
(imagen vinculada), indique cuál es la actitud
INCORRECTA:
1. Ante los hallazgos endoscópicos se debe
recomendar ingreso hospitalario.
2. El tratamiento ha de consistir en analgesia,
antibiótico profiláctico y nutrición por sonda
nasogástrica.
3. Existe riesgo incrementado de desarrollar
estenosis esofágica.
4. Se debe indicar seguimiento en digestivo,
por mayor riesgo de cáncer esofágico de tipo
escamoso.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de un caso clínico de esofagitis
por cáusticos. El manejo de estos pacientes, incluye
estabilidad hemodinámica, radiografía de tórax,
valoración por otorrino y realización de gastroscopia en
las primeras 12 horas para establecer el pronóstico. En
este caso, se trata de úlceras longitudinales profundas
con, incluso, algún área de necrosis, que corresponde a
un Zargar III. Por tanto su tratamiento, ha de ser ingreso
hospitalario, analgesia, antibiótico, dieta absoluta y
nutrición parenteral (no por sonda nasogástrica como dice
el enunciado de respuesta 2). Hay que recordar el mayor
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 08/17
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riesgo de desarrollo de estenosis y de cáncer epidermoide 1. Pseudomixoma peritoneal.

de esófago en los Zargar IIB y III. 2. Tumor de Krukenberg.
3. Adenocarcinoma de ovario.
23. Pregunta vinculada a la imagen nº 23. 4. Adenocarcinoma de colon.
Le avisan desde la sala de emergencias
de su hospital por un paciente que se
Respuesta correcta: 3
encuentra inconsciente tras un traumatismo
craneoencefálico, y que presenta otorragia del
Comentario: El cáncer de ovario no suele dar síntomas
oído derecho (imagen vinculada). No le dan
precoces, sino que se trata de tumores de crecimiento
más datos de su estado neurológico, puesto
lento que hasta etapas avanzadas no producen clínica,
que el paciente no está consciente. ¿Cuál sería
como el aumento del perímetro abdominal producido por
su prioridad en PRIMER LUGAR en relación
la propia tumoración o por la ascitis asociada, como ocurre
a la otorragia?
en el caso clínico que nos presentan. El pseudomixoma
peritoneal produciría una gran cantidad de sustancia de
1. Exploración de pares craneales para descartar naturaleza mucinosa, que quedaría libre en peritoneo, pero
lesión neurológica. que difícilmente produciría una exploración como la que
2. Otoscopia. aquí nos describen (ascitis franca, contenido líquido por
3. TAC cerebral por elevada sospecha de fractura cómo cambia en la exploración, no mucinoso). La imagen
de peñasco y otras lesiones concomitantes que nos aportan del TAC realizado a la paciente resulta
neuroquirúrgicas. de utilidad ante la sospecha de cáncer de ovario, ya que
4. Acumetría para estudio auditivo y descartar nos permitirá identificar y caracterizar correctamente las
hipoacusia secundaria al traumatismo. tumoraciones ováricas, así como la presencia de implantes
peritoneales y de ascitis tumoral asociada. En ella
podemos visualizar una masa ocupando prácticamente la
Respuesta correcta: 3 totalidad de la pelvis con líquido libre asociado y, dado
que se trata de una mujer de edad avanzada, asintomática
Comentario: De las opciones que nos ofrecen, la más hasta este momento, nuestra primera sospecha debe ser
accesible e informativa sería el TAC cerebral y de carcinoma de ovario.
peñascos. La afectación de la membrana timpánica,
junto con otorragia y presencia de escalón óseo, podrían 25. Pregunta vinculada a la imagen nº 25.
ser sugestivas del tipo de fractura que pudiera estar
Lactante de 2 meses de edad, prematuro de 31
afectando al peñasco, pero no determinantes, teniendo
semanas de EG con antecedente de membrana
en cuenta que en muchas ocasiones las fracturas pueden
hialina que requirió surfactante endotraqueal.
ser mixtas (con características tanto longitudinales como
Tras dos meses ingresado en el hospital sigue
transversales). La exploración neurológica y la acumetría
precisando oxigenoterapia para mantener
serían interesantes, pero el paciente está inconsciente.
adecuadas saturaciones de oxígeno (imagen
Por este motivo, ante la presencia de otorragia en un
vinculada). Señale la opción INCORRECTA:
TCE, deberíamos solicitar un TAC cerebral, y si es
posible ampliar al peñasco para estudiar bien el trayecto
de la fractura. Además, antes esta situación el manejo 1. La radiografía muestra un pulmón en esponja.
neuroquirúrgico es primordial, ante la posible presencia 2. Se debe realizar hiperhidratación en estos
de colecciones hemorrágicas intraparenquimatosas. pacientes.
3. Puede tratarse con beta 2 agonistas.
24. Pregunta vinculada a la imagen nº 24. 4. Puede asociarse a retinopatía.
Mujer de 75 años que consulta por dolor
abdominal e incremento del perímetro
Respuesta correcta: 2
abdominal. No refiere antecedentes previos
de hepatopatía. En la exploración física el
Comentario: Estamos ante un caso de displasia
abdomen está abombado con timpanismo
broncopulmonar, paciente prematuro con dependencia de
central y matidez cambiante en flancos. No
oxígeno de más de un mes de evolución. Recuerda que se
se aprecian masas ni vísceromegalias. En la
debe a la toxicidad del oxígeno, al igual que la retinopatía
analítica destaca únicamente una cifra de
de la prematuridad por lo que pueden estar asociados. El
hemoglobina de 10, 9 g/dl, VCM 92 fl, con
tratamiento consiste en broncodilatadores como los beta
leucocitos y plaquetas normales. Bioquímica y
2 agonistas y restricción hídrica y uso de diuréticos, ya
perfil hepático normal. Mediante paracentesis
que una de las complicaciones que pueden presentar estos
se extrae líquido ascítico ambarino con
pacientes es la insuficiencia cardiaca derecha.
gradiente de albúmina de 0, 7 y citología
sospechosa de malignidad. Se aporta TAC
(imagen vinculada). ¿Cuál es el diagnóstico
MÁS probable?
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 Grupo CTO EXAMEN ETMR 08/17
Medicina

26. Pregunta vinculada a la imagen nº 26. 1. Es probable que se trate de un folículo

hemorrágico. Hay que realizar analítica
Mujer de 35 años que acude a Urgencias por
hormonal en fase folicular precoz e iniciar
dolor abdominal hipogástrico de una semana
tratamiento con anticonceptivos a altas dosis.
de evolución, cuya intensidad y características
2. Puede corresponder a un teratoma maduro. Hay
cólicas se han intensificado en las últimas 48
que extraer marcadores tumorales y según sus
horas. La paciente relataba cuadro larvado de
niveles programar anexectomía laparoscópica.
malestar general, pérdida de peso, polaquiuria
3. Para filiar esta masa anexial hay que extraer
y orina turbia, y diarrea insidiosa de ocho
marcadores tumorales, realizar TAC abdómino-
meses de evolución con hasta 4-6 deposiciones
pélvico y valorar eventual PAAF.
diarias de consistencia blanda. La analítica
4. Se completaría el estudio con ecografía Doppler,
de sangre practicada mostró los siguientes
marcadores tumorales y la programación de una
resultados: Hb 12.3 g/dl, leucocitos 13800/
laparoscopia diagnóstico-terapéutica.
dl, urea 88, creatinina 1.5, GOT 33, GPT 42,
bilirrubina 1.1, GGT 53, amilasa 10, LDH 245,
sodio 139, potasio 3.9, proteína C reactiva 423
Respuesta correcta: 4
mg/dl. Una radiografía de abdomen mostraba
patrón gaseoso inespecífico y la colonoscopia
Comentario: El cuadro clínico corresponde a una
una mucosa de colon normal hasta ciego, salvo
endometriosis, fundamentalmente por la clínica que
hiperemia en sigma leve y de características
presenta (dismenorrea y dispareunia), y las características
inespecíficas. La entero-RMN que se le realizó
de la imagen ovárica apoyan dicha sospecha diagnóstica.
posteriormente se puede ver en la imagen
Es conveniente completar el estudio ecográfico con un
vinculada. En base al diagnóstico de sospecha,
Doppler y con los marcadores tumorales para descartar
¿cuál considera que sería el tratamiento MÁS
posible malignidad asociada, aunque el diagnóstico
adecuado?
definitivo se realizará mediante laparoscopia, que
nos permitirá visualizar la lesión y su extensión.
1. Budesonida oral. Además nos permitirá obtener muestra para estudio
2. Infliximab i.v. y Azatioprina oral. anatomopatológico.
3. Ciclosporina i.v.
4. Colectomía total. 28. Pregunta vinculada a la imagen nº 28.
Varón de 46 años que acude a Urgencias por
epigastralgia y dolor en hipogastrio intenso
Respuesta correcta: 2
de tres horas de evolución, cefalea, febrícula
de 37.2ºC y vómitos alimentario-biliosos.
Comentario: Se nos presenta una paciente con sospecha
La analítica realizada en Urgencias fue la
de enfermedad inflamatoria intestinal, en cuya entero-
siguiente: Hb 14.2 g/dl, leucocitos 9.100/mm³
RMN puede apreciarse un engrosamiento de íleon
con 90% neutrófilos, plaquetas 238.000/mm³,
que afecta a cúpula vesical en probable relación con
glucosa 69 mg/dl, urea 44 mg/dl, creatinina
enfermedad de Crohn y que podría haber fistulizado a
1.3 mg/dl, albúmina 5.6 g/dl, GOT 200 U/L,
la misma. El tratamiento más adecuado de una fístula
GPT 212 U/L, GGT 128 U/L, bilirrubina total
enterovesical (compleja) sería con inmunosupresor y
1 mg/dl, fosfatasa alcalina 198 U/L, LDH 87
biológico de entrada. Son fistulas de difícil respuesta
U/L, amilasa 62 U/ml, sodio 138, potasio 4.4.
a tratamiento médico y que en la mayoría de los casos
Se le realizan varias técnicas de imagen a
precisan tratamiento quirúrgico.
lo largo del proceso, adjuntándose una de
ellas (imagen vinculada). ¿Cuál de entre los
27. Pregunta vinculada a la imagen nº 27.
siguientes diagnósticos le parece que aporta
Mujer de 26 años que acude a consulta esta técnica y es responsable del problema del
por dismenorrea progresiva (que requiere paciente?
tratamiento con AINEs cada 4-6 horas)
y dispareunia ocasional. Antecedentes
1. Cirrosis hepática micronodular.
personales: enfermedad celíaca,
2. Ascitis abdominal.
apendicetomía y un legrado. Antecedentes
3. Cólico biliar.
gineco-obstétricos: menarquia a los 10 años,
4. Carcinoma vesicular.
ciclos menstruales=7/26 y una gestación
que interrumpió de forma voluntaria. La
especuloscopia y el tacto bimanual no objetivan
Respuesta correcta: 3
ninguna alteración. Se le realiza ecografía
pélvica con sonda vaginal y usted observa en
Comentario: Se trata de un paciente con dolor abdominal
la región anexial derecha el hallazgo que se
que, entre múltiples exploraciones, termina realizándose
muestra en la imagen vinculada. Señale opción
una RMN. La imagen aportada es en secuencia T1; por
CORRECTA:
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 Grupo CTO EXAMEN ETMR 08/17
Medicina

lo que se observa a nivel abdominal no es líquido y, por 1. Candida albicans.

tanto, no es ascitis. Llama la atención una vesícula con 2. Gardnerella vaginalis.
múltiples defectos de repleción redondeados y pared 3. Trichomonas vaginalis.
uniforme, lo que descarta a priori un carcinoma vesicular, 4. Virus del Papiloma Humano.
y si iría junto con la analítica del paciente de un cólico
biliar a nivel de infundíbulo-vesicular y sin afectación de
la vía biliar (al tener una bilirrubina normal). Respuesta correcta: 3

29. Pregunta vinculada a la imagen nº 29. Comentario: La imagen muestra el aspecto microbiológico
de este protozoo anaerobio, que se acompaña de una
Mujer de 35 años que consulta por adenopatías
reacción de polimorfonucleares, representados por las
laterocervicales. Se le solicita una ecografía
células teñidas en azul. Además, la información clínica
cervical para estudio de glándula tiroidea
que nos aporta el caso clínico es importante para obtener
y cadenas laterocervicales, presentando los
la opción de respuesta correcta, ya que el aumento de
resultados que se muestran en la imagen
flujo maloliente y espumoso es característico de este tipo
vinculada. Señale lo CORRECTO:
de infección.

1. La presencia de adenopatías sugiere malignidad 31. Pregunta vinculada a la imagen nº 31.

del nódulo, independientemente del tamaño y
Paciente de 33 años, con cesárea anterior por
aspecto de las mismas.
nalgas. La gestación anterior fue lograda tras
2. La presencia de hipogenicidad nodular es un
fecundación in vitro. Acude al Servicio de
dato de benignidad.
Urgencias por amenorrea de siete semanas
3. El estudio inicial debe incluir la gammagrafía
y metrorragia escasa. A la exploración se
tiroidea.
objetivan restos hemáticos escasos en vagina,
4. Antecedentes personales de radioterapia en
cérvix cerrado, sin dolor a la movilización
cabeza o cuello, junto con la presencia de
ni al tacto bimanual. El test de embarazo es
adenopatías, harían necesaria la realización de
positivo y se procede a realizar una ecografía
PAAF.
trasvaginal, que es la que se muestra en
la imagen vinculada. Señale la afirmación
FALSA:
Respuesta correcta: 4

Comentario: Ante un nódulo tiroideo menor de 1 cm 1. Lo más probable es que se trate de una gestación
se debe realizar PAAF si el paciente presenta datos de ectópica de localización tubárica.
mal pronóstico asociados. Son datos de mal pronóstico 2. El metotrexate está contraindicado en este
la hipogenicidad nodular, los antecedentes personales caso, debido a la presencia de embrión en el
de RT en cabeza o cuello, y la presencia de adenopatías. saco gestacional, por lo que se debe realizar
No obstante, no todas las adenopatías tienen el mismo laparoscopia como primera opción.
riesgo para cáncer de tiroides: aquellas de mayor tamaño 3. Debido al tamaño del saco, podemos realizar
y hallazgos ecográficos que el radiólogo informe como actitud conservadora, ya que la paciente está
sospechosos de malignidad serán las más preocupantes. asintomática, siempre y cuando la beta-HCG
En este caso, la gammagrafía no sería una prueba a sea <1500 y en descenso.
considerar, debido al pequeño tamaño del nódulo (ya que 4. Si la beta-HCG es mayor de 10.000, deberemos
desconocemos la función tiroidea de la paciente). plantear laparoscopia como primera opción
terapéutica, aunque el embarazo ectópico sea
30. Pregunta vinculada a la imagen nº 30. menor de 4 cm.
Paciente de 35 años que acude refiriendo prurito
genital de dos días de evolución, acompañado
Respuesta correcta: 2
de leucorrea abundante, espumosa y de
mal olor. Se decide realizar una toma para
Comentario: Nos encontramos ante una paciente
valoración bajo microscopía, con el resultado
embarazada de siete semanas que comienza a sangrar.
que se muestra en la imagen vinculada. La
Debemos tener presente las hemorragias del primer
paciente refiere que en los últimos meses ha
trimestre: amenaza de aborto, aborto, gestación ectópica y
mantenido relaciones sexuales sin protección,
embarazo molar. En la ecografía se ve una gestación anexa
como antecedente de interés. Ante estos
al ovario derecho, extrauterina, por lo que se tratará de un
hallazgos, ¿qué germen sospecha que puede
embarazo ectópico, cuya localización más frecuente es la
estar involucrado en la infección vulvovaginal
zona ampular de la trompa. La paciente está asintomática,
que presenta la paciente?
salvo por el manchado. El tratamiento con metotrexato
sería la primera opción (la presencia de embrión no
excluye su uso), ya que cumple los criterios de inclusión

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 Grupo CTO
Medicina
para su administración: paciente hemodinámicamente
estable. No hay signos de rotura del embarazo ectópico.
Diámetro máximo no superior a 4 cm. Beta-HCG inferior
a 5.000-10.000 mUI/ml. Con cifras >10.000 mUI/ml, las
tasas de éxito descienden hasta el 80%, por lo que hay que
considerar la cirugía.
32. Pregunta vinculada a la imagen nº 32.
¿Cómo se denomina la escala de la valoración
del dolor consistente en una línea, como la que
se muestra en la imagen vinculada?
1. Escala verbal.
2. Escala visual analógica.
3. Escala numérica.
4. Escala cromática.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Existen múltiples escalas unidimensionales
del dolor, que el médico ofrece al paciente para evaluar
la intensidad “subjetiva” del mismo. En la Escala Visual
Analógica se usa una línea, en la que en su extremo
izquierdo figura la “Ausencia de dolor” y en el extremo
derecho figura el “Dolor insoportable”. Sobre esta línea el
paciente tiene que señalar donde se sitúa su dolor, según
su percepción.
33. Un paciente de 69 años, fumador, sin otros
antecedentes de interés, acude a su consulta
de Atención Primaria con un cuadro de tos,
sin fiebre ni expectoración. Se le realiza Rx
de tórax donde se observa un opacificación
completa del LSD. Tras dichos hallazgos,
se le realiza TC de tórax donde se observa
tumoración broncogénica con adenopatías
mediastínicas múltiples y metástasis hepáticas
en ambos lóbulos. Posteriormente se somete
a fibrobroncoscopia con toma de biopsia
que confirma el diagnóstico de carcinoma
microcítico de pulmón. Señale cuál es la
actitud MÁS adecuada:
1. Informar al paciente de su diagnóstico si éste
lo desea, intentando resolver sus dudas iniciales
sobre la enfermedad y el proceso de tratamiento.
2. Derivar al paciente a una consulta de oncología
para que le comuniquen el diagnóstico y todo
lo que necesite saber a cerca de la enfermedad
y del tratamiento.
3. No decirle la verdad acerca del diagnóstico
y pronóstico de la enfermedad, evitando la
palabra cáncer en la explicación.
4. Preguntar a la familia si quiere que el paciente
conozca su diagnóstico.
Respuesta correcta: 1
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EXAMEN ETMR 08/17
Comentario: Ante un nuevo diagnóstico de cáncer
debemos explicar rigurosamente todo lo que el paciente
desee y necesite conocer sobre la enfermedad y las
actitudes terapéuticas. La opción de respuesta 2 no se
puede considerar correcta de inicio, ya que no se debe
demorar la comunicación sobre el diagnóstico a que el
paciente acuda a la consulta de oncología, ya que esto
genera una gran ansiedad en los pacientes. El médico
de Atención Primaria debe intentar responder las dudas
iniciales del paciente, siempre acorde a sus conocimientos
sobre la materia determinada.
34. Mujer de 41 años que acude a la consulta de
su médico de familia debido a un catarro de
vías altas. En la exploración el médico aprecia
hematoma periorbitario derecho y equimosis
en los brazos, tronco y abdomen. La paciente
se pone a llorar y explica que hace unos días
sufrió una caída desde un metro de altura
cuando estaba cogiendo algo de la parte alta
de un armario. El médico debería:
1. Ponerse en contacto con la asistenta social para
que le acompañe a la comisaría más cercana a
poner una denuncia por malos tratos.
2. Solicitar asistencia al psiquiatra para que ayude
a obtener el testimonio de la paciente.
3. Tramitar el parte de lesiones por vía judicial.
4. Prescribir la medicación necesaria para su
proceso actual y citar para una nueva revisión
al cabo de una semana.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Sin un testimonio de haber sufrido malos
tratos no se puede tramitar un parte de lesiones por vía
judicial.
35. Paciente de 90 años, pluripatológico,
diagnosticado de insuficiencia cardiaca
congestiva en fase terminal que ha precisado
múltiples ingresos hospitalarios. Durante el
ingreso actual se constata una fracción de
eyección del ventrículo izquierdo del 15%,
recibiendo tratamiento con oxigenoterapia,
vasodilatadores, diuréticos, betabloqueantes y
dobutamina, a pesar del cual está en anasarca
con fallo multiorgánico y se encuentra con
disnea grado IV. La actitud MÁS adecuada
en el momento actual sería:
1. Cateterismo cardiaco con angiografía coronaria
e implantación de stent.
2. Envío a su domicilio para que fallezca allí
acompañado de su familia.
3. Administración de morfina intravenosa, junto
con escopolamina y midazolam.
4. Aumentar el tratamiento diurético combinando
furosemida y eplerrenona hasta normalizar el
balance hídrico.
 Grupo CTO
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Respuesta correcta: 3
Comentario: Nos encontramos ante un paciente en fase
terminal de su enfermedad con ausencia de respuesta
al tratamiento óptimo, con lo que en este momento
debe primar el confort del paciente sobre las medidas
terapéuticas, con lo que es necesario administrar
tratamiento sintomático. La morfina ayuda a controlar la
disnea, la escopolamina es un anticolinérgico que ayuda a
controlar las secreciones y los estertores, y el midazolam
es una benzodiacepina de acción rápida que puede ayudar
a sedar al paciente en caso necesario.
36. Un paciente de 67 años, diagnosticado de
cáncer microcítico de pulmón, presenta disnea
de reposo que se agrava en decúbito, dolor
torácico, cefalea, acúfenos, cianosis facial
y edema en la región superior del tronco y
cérvicofacial. De entre las siguientes posibles
etiologías del cuadro actual, señale la que le
parece MÁS probable:
1. Metástasis tronco-encefálica con afectación del
centro respiratorio.
2. Infiltración y compresión tumoral de la vena
cava superior.
3. Metástasis hepáticas con infiltración y
compresión tumoral de las venas suprahepáticas.
4. Linfangitis carcinomatosa complicada con
derrame pleural.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El síndrome de vena cava superior se
manifiesta con disnea que empeora en decúbito, cefalea,
embotamiento, visión borrosa, acúfenos, sensación de
hinchazón en cara y cuello, tos, dolor torácico, disfagia,
hemoptisis, ronquera, estridor, síncope y signos de edema
en esclavina, cianosis facial y en extremidades superiores,
circulación colateral, e ingurgitación yugular.
37. Paciente de 80 años en situación terminal que
presenta dolores lancinantes en extremidad
inferior derecha siguiendo el dermatoma de
L5. El paciente solo responde parcialmente
al tratamiento con morfina oral. Indique cuál
de las siguientes actitudes le parece MÁS
adecuada para mejorar su sintomatología:
1. Morfina intravenosa.
2. Gabapentina.
3. Fentanilo transdérmico.
4. Codeína.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El dolor neuropático lancinante no suele
responder a los opioides y en estos casos es necesario
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EXAMEN ETMR 08/17
añadir un tratamiento con un antiepiléptico como la
gabapentina, fenitoína, pregabalina o carbamazepina.
38. En relación al daño túbulo intersticial con
pérdida de masa renal por infecciones
urinarias de repetición e insuficiencia renal
crónica asociada, podemos ver todas las
siguientes consecuencias, EXCEPTO:
1. Existe un componente de daño en el mecanismo
contracorriente que puede dificultar el
funcionamiento del túbulo colector medular.
2. La osmolaridad urinaria puede alcanzar un
rango de 40 a 1200 mOsm/Kg al excretar la
carga de solutos.
3. Existe hipertrofia compensatoria de los
glomérulos y túbulos.
4. Aparición de lesiones crónicas en el intersticio
con fibrosis.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En las nefropatías túbulointersticiales, una
de las primeras consecuencias es la pérdida de capacidad
de concentración urinaria. Por lo tanto, la osmolaridad
de la orina no alcanzará el valor de 1200 mOsm/kg, que
es, aproximadamente, la máxima concentración que
podría alcanzar un riñón sano. Fíjate en que las opciones
1 y 2 son opuestas, ya que la 1 implica la dificultad de
concentrar la orina y la 2 dice que puede concentrarla
hasta el límite máximo.
39. Cuando, durante el embarazo, hablamos de
maduración pulmonar del feto, el período
comprendido entre las semanas 32 y 34 es
clave, ya que es en esta fase cuando aparecen
los neumocitos tipo I y tipo II. Los neumocitos
tipo II presentan receptores hormonales beta-
adrenérgicos, que tienen influencia en la
producción del surfactante y son modulados
por los glucocorticoides. Así, los neumocitos
tipo II son:
1. Células situadas en el epitelio de los bronquios
principales.
2. Células situadas en el epitelio de los bronquiolos
terminales.
3. Células ciliadas.
4. Células situadas en los alvéolos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Los neumocitos tipo II son las células
encargadas de producir el surfactante pulmonar, y se
encuentran en los alveolos, junto con los neumocitos
tipo I. No te confundas con las células de Clara, que se
encuentran en los bronquiolos y producen el llamado
surfactante bronquiolar.
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40. Las vasculitis cutáneas comprenden un
espectro de síndromes clínicos y hallazgos
histológicos que presentan como hecho común
la inflamación de la pared vascular. ¿Cuál de
las siguientes opciones es CORRECTA acerca
de las manifestaciones cutáneas de estos
procesos?
1. La forma clínica más frecuente es la púrpura
palpable, que a medida que evoluciona toma un
tono violáceo hasta que desaparece, dejando a
menudo hipopigmentación residual.
2. A veces las vasculitis provocan la aparición de
úlceras y zonas necróticas.
3. Se localizan preferentemente en las
extremidades superiores.
4. Pueden aparecer lesiones maculosas,
vesiculosas, urticarianas y úlceras, pero estas
últimas siempre por confluencia o complicación
de otras iniciales.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Una pregunta de dificultad media sobre
las vasculitis. Analicemos las distintas opciones
de respuesta:1.- Las vasculitis suelen producir
hiperpigmentación residual, no hipopigmentación.3.- Las
vasculitis afectan preferentemente a miembros inferiores,
ya que a éste nivel existe mayor estasis venoso y se
depositan más inmunocomplejos en las paredes de los
vasos.4.- Las úlceras vasculíticas no siempre aparecen
por confluencia ni complicando otras úlceras previas.
Lógicamente, la opción de respuesta 2 es la correcta, ya
que la inflamación de la pared de un vaso puede ser causa
de isquemia tisular, de ahí que puedan aparecer lesiones
ulcerosas o necróticas.
41. ¿Cuál es el mecanismo de acción del
metrotrexato?
1. Inhibe la enzima dihidrofolato reductasa.
2. Inhibe la enzima ribonucleótido reductasa.
3. Inhibe la dihidropteroato sintetasa.
4. Inhibe la DNA polimerasa.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta sencilla de farmacología, no
deberías haberla fallado. El metotrexate en un análogo del
ácido fólico que inhibe la dihidrofolato reductasa. Está
indicado en LLA, linfomas, profilaxis y tratamiento de
la afectación meníngea por leucemias o carcinomatosis,
tumores de cabeza y cuello y coriocarcinoma. También
se usa en la artritis reumatoide deformante y en la
psoriasis. Los efectos secundarios más importantes son la
mielosupresión (se previene con ácido folínico) y fibrosis
hepática crónica.
-14-
EXAMEN ETMR 08/17
42. ¿En cuál de los siguientes pacientes puede
mejorar el pronóstico a largo plazo el
tratamiento con eplerrenona?
1. Paciente con estenosis aórtica severa
sintomática.
2. Paciente diabético con disfunción sistólica
severa de VI postinfarto de miocardio.
3. Paciente con insuficiencia cardíaca con función
sistólica conservada en clase funcional II de la
NYHA.
4. Paciente con fibrilación auricular paroxística
que haya desarrollado hipertiroidismo con
amiodarona.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La eplerrenona es un antagonista de la
aldosterona que ha demostrado mejorar la supervivencia
de pacientes con infarto de miocardio, disfunción sistólica
(FE < 40%) e insuficiencia cardíaca o diabetes mellitus,
siempre que la creatinina sea inferior a 2, 5 mg/dL y el
potasio inferior a 5 mEq/L.
43. El mecanismo de acción antianginoso de los
nitritos en la angina típica se caracteriza por:
1. Aumentar el aporte de O2 al miocardio.
2. Disminuir el tono simpático por acción central.
3. Vasodilatar las coronarias aumentando la
síntesis de adenosina.
4. Disminuir la precarga y la postcarga.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La actividad antianginosa de los nitratos en
la angina típica o de esfuerzo depende en gran medida
de su capacidad para reducir la demanda de oxígeno por
el miocardio, mediante sus efectos sobre la circulación
sistémica, que disminuyen precarga y postcarga. La
intensa dilatación venosa que producen origina una
reducción del retorno venoso y de la presión y volumen
telediastólicos ventriculares, con la consiguiente
disminución de la precarga. La dilatación arterial que
producen (en menor medida que venosa), justifican un
descenso de la postcarga. Por ello, la opción de respuesta
correcta es la 4. Ten cuidado con la acción vasodilatadora
de los nitratos. Sería el mecanismo más importante en la
angina inducida por vasoespasmo coronario, pero en esta
pregunta nos hablan de la angina típica. Por otra parte,
la vasodilatación inducida por nitratos es DIRECTA (no
depende de la mayor o menor producción de adenosina).
44. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es
CORRECTA?
1. Los glicopéptidos son unos antibióticos de
amplio espectro, con una más que aceptable
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actividad frente a bacterias Gram positivos y
Gram negativos.
2. Ciprofloxacino es un buen antibiótico para
tratar todas las infecciones producidas por
bacterias Gram negativas.
3. La rifampicina es un medicamento que hay que
administrar con otros antibióticos, para reducir
el riesgo de una rápida selección de resistencias.
4. Las cefalosporinas tienen buena actividad
frente a Enterococcus faecalis.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los glicopéptidos (vancomicina y
teicoplanina) tienen actividad exclusiva para bacterias
Gram positivas y ninguna actividad frente a bacterias
Gram negativas. Por otro lado, las quinolonas en general,
excepto las de nueva generación como levofloxacino
y moxifloxacino, tienen excelente actividad frente
a bacterias Gram negativas, pero mala para Gram
positivas. La rifampicina, cuando se administra para el
tratamiento de infecciones por bacterias distintas a la
familia Mycobacterium, tiene un efecto sinérgico para
algunas infecciones y excelente actividad en biopelículas.
Sin embargo, su actividad en monoterapia es inadecuada,
por lo que siempre se combina con otros antibióticos. Su
uso en tratamiento combinado no es tanto por el riesgo de
desarrollo de resistencias, como para conseguir actividad
sobre biopelículas. Finalmente, las cefalosporinas no
tienen actividad frente a Enterococcus spp.
45. Algunos fármacos betabloqueantes tienen
actividad simpático-mimética intrínseca,
esto significa que no deprimen la frecuencia
cardíaca en reposo, aunque sí bloquea el
aumento de la frecuencia cardíaca en el
ejercicio. Los siguientes fármacos tienen esa
propiedad, EXCEPTO:
1. Alprenolol.
2. Atenolol.
3. Acebutolol.
4. Pindolol.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Algunos betabloqueantes poseen cierta
actividad betaagonista, es decir, en vez de ser antagonistas
de los receptores beta, en realidad son agonistas
parciales. En otras palabras, se dice que tienen “actividad
simpaticomimética intrínseca” (ASI). Los agentes
con actividad agonista parcial (pindolol, alprenolol,
oxprenolol, acebutol) disminuyen muy poco la frecuencia
cardíaca en reposo, pero impiden el aumento de dicha
frecuencia con el ejercicio. Estos agentes producen menos
cambios en los lípidos, disminuyen el gasto cardíaco, la
tensión arterial y el consumo de O2 por el miocardio.
Los betabloqueantes con actividad simpaticomimética
intrínseca son:
-15-
EXAMEN ETMR 08/17
-Pindolol.
-Alprenolol.
-Oxprenolol.
-Acebutolol.
46. La nefrotoxicidad inducida por medicamentos
es una fuente muy común de lesión aguda del
riñón. Sin embargo hay situaciones de alto
riesgo predecibles y varias medidas directas
que pueden ser tomadas para reducir el
riesgo. Los medicamentos son responsables de
alrededor del 20% de los episodios de lesión
renal aguda, incrementándose en personas
mayores. ¿Cuál de estos fármacos es el MÁS
nefrotóxico?
1. Adriamicina.
2. Bleomicina.
3. Vincristina.
4. Cisplatino.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta que ya ha aparecido en algún
MIR. Resume un dato muy clásico del cisplatino, por lo que
debes recordarla siempre. El cisplatino es un metal pesado
(compuesto de platino) que se acumula en las células
renales produciendo un fracaso renal agudo (respuesta
4 correcta). Para evitarlo, se hidrata abundantemente
al paciente y se le administra manitol para forzar la
diuresis. También puede provocar insuficiencia renal
crónica. Si echamos un vistazo a los efectos secundarios
de los fármacos del resto de opciones, veremos que la
nefrotoxicidad no es típica de ninguno de ellos.
47. Respecto a los linfocitos NK, señale la opción
VERDADERA:
1. Son células de estirpe mieloide.
2. Son linfocitos T pobremente diferenciados.
3. Son linfocitos con función citotóxica, no
específicos de antígeno.
4. Utilizan la restricción histocompatible (HLA).
Respuesta correcta: 3
Comentario: Concepto muy básico, debemos conocer las
características principales de los linfocitos NK. Función
citotóxica, no restringidos por HLA, no específicos de
antígeno, inmunidad innata.
48. Los linfocitos Natural Killer (NK) o linfocitos
grandes granulares (LGL) pertenecen a
la inmunidad innata; no obstante, tienen
la capacidad de amplificar respuestas de
inmunidad específica o adaptativa mediada
por anticuerpos, mediante un receptor
que poseen en su membrana. ¿Cuál es este
receptor?
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1. KIR.
2. KAR.
3. CD16.
4. CD56.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta que entra con detalle en las
características del linfocito NK. Es un dato que no
debemos olvidar. Citotoxicidad mediada por anticuerpos.
49. Neonato con cardiopatía, tetania e
hipocalcemia, linfopenia profunda de células
T (inmunofenotipo T-B+NK+) y deleción
22q11. ¿Cuál de los siguientes procedimientos
constituiría el ÚNICO tratamiento curativo
de su inmunodeficiencia?
1. Trasplante de progenitores hematopoyéticos
HLA-idéntico.
2. Tratamiento sustitutivo con gammaglobulinas.
3. IL-2 recombinante por vía subcutánea.
4. Terapia génica (linfocitos T autólogos
transfectados con IL-2).
Respuesta correcta: 1
Comentario: El síndrome de Di George constituye una
inmunodeficiencia primaria que afecta al desarrollo del
linfocito T en el contexto de un mal desarrollo embrionario
del timo. Puede acompañarse además de otros cuadros
malformativos congénitos a nivel facial, cervical y
cardiaco. El espectro clínico de la enfermedad es muy
amplio, con un grado muy diferente de afectación, por lo
que el tratamiento inmunológico difiere de unos pacientes
a otros en función de su grado de inmunocompromiso.
La pregunta hace referencia al único tratamiento curativo
y, hoy por hoy, la opción más correcta es el trasplante
de progenitores hematopoyéticos. Se ha propuesto el
trasplante de tejido tímico, pero no es algo generalizado.
50. Se ha asociado la susceptibilidad a recurrencias
de infección por herpes virus a polimorfismos
en genes de moléculas presentes en las células
NK. Señale la opción CORRECTA:
1. KIR.
2. RCT.
3. RCB.
4. CD3.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Polimorfismos en los genes de los receptores
KIR se han asociado a susceptibilidad a diferentes formas
clínicas de reactivación de herpes virus. Aunque este
concepto es muy concreto y específico, podemos resolver
-16-
EXAMEN ETMR 08/17
la pregunta porque la opción 1, es la única que contiene
un receptor del linfocito NK.
51. Hombre de 60 años, hipertenso en tratamiento
con enalapril, que acude a Urgencias al
haberse despertado esta mañana con visión
doble. Refiere ver dos imágenes, una al lado
de la otra. A la exploración se observa un
tortícolis cabeza hacia la derecha. Refiere que
las dos imágenes se separan más al girar la
cabeza hacia la izquierda. ¿Cuál es la causa
MÁS probable de la clínica que presenta este
paciente?
1. Mononeuropatía isquémica del VI par craneal
derecho.
2. Mononeuropatía isquémica del VI par craneal
izquierdo.
3. Mononeuropatía isquémica del IV par craneal
derecho.
4. Mononeuropatía isquémica del IV par craneal
izquierdo.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Recuerda que la diplopía horizontal
pura es típica de las lesiones del VI par craneal, que
producen una limitación de la abducción del ojo afecto.
La visión doble mejora al girar la cabeza hacia el lado
de la lesión, y empeora al girarla al lado contrario. La
causa más frecuente de paresia del VI par craneal es la
mononeuropatía isquémica.
52. Un paciente comienza un tratamiento con
acetazolamida. Teniendo en cuenta que este
fármaco es un inhibidor reversible de la
anhidrasa carbónica, ¿qué efectos esperaría
encontrar?
1. Aumento de la diuresis con mayor contenido
de bicarbonato (orina alcalina), lo que puede
ocasionar acidosis metabólica.
2. Aumento de la diuresis con orina ácida, ya que
la inhibición de la anhidrasa carbónica aumenta
la reabsorción de bicarbonato.
3. Alcalosis metabólica, debida a un aumento en
las pérdidas urinarias de H+ e hiperpotasemia.
4. Hipercapnia por inhibición de la síntesis de
H2CO3 a partir de CO2 y H2O.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Si inhibimos la anhidrasa carbónica,
estaríamos eliminando más bicarbonato a través de la
orina, lo que se traduce en una alcalinización de ésta,
junto a una acidosis metabólica, que será compensada
con un aumento de la ventilación a nivel pulmonar.
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53. Mujer de 70 años, sin antecedentes de
interés, que acude por cuadro de meses de
evolución de marcha torpe y pérdida de
sensibilidad en miembros inferiores. En la
exploración destacan unas pupilas pequeñas
que no responden a la luz, pero sí a la visión
próxima, un Romberg positivo y signo de
Babinski bilateral. ¿Qué pruebas solicitaría
para confirmar el diagnóstico MÁS probable
de esta paciente?
1. Resonancia magnética cerebral.
2. RPR, TPHA-ABS y, si ambos son positivos,
VDRL en líquido cefalorraquídeo.
3. Biopsia de nervio periférico.
4. Niveles de vitamina B12.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Esta paciente presenta una ataxia
propioceptiva, asociada con unas pupilas de
Argyll- Robertson (pupilas mióticas con disociación luz-
cerca). La causa más probable de este cuadro es una sífilis
cuaternaria, cuyo diagnóstico realizaríamos tal y como
dice la opción de respuesta 2. En caso de confirmarse el
diagnóstico, el tratamiento debe hacerse con penicilina
sódica por vía intravenosa.
54. Señale la opción FALSA sobre el concepto de
genes ligados:
1. Es necesario que estén en el mismo cromosoma.
2. Cuanto más próximos están los loci entre sí,
más ligados están los genes.
3. Es muy probable que los hijos hereden la
misma combinación de alelos presentes en el
cromosoma parenteral.
4. La ligadura depende, además, de cuáles sean
los alelos parenterales, siendo más fuerte para
unos que para otros.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El concepto de ligamiento puede resultar
difícil de entender dentro de la genética, pero en realidad
es muy sencillo, teniendo claros alguno de los puntos
tocados dentro de la pregunta. Por lo pronto, hay que
tener claro que, si decimos que dos genes están ligados,
lógicamente se hallan muy próximos dentro del mismo
cromosoma. Se puede deduci, además, que al estar
ligados, es muy improbable que aparezca un punto de
recombinación entre medias de los dos, con lo que los
hijos los van a heredar juntos con alta probabilidad. La
opción falsa es la 4, ya que los grupos de ligamiento
son independientes de cuáles sean los alelos (de lo que
dependen es de la distancia entre ellos).
55. ¿Cuál es la probabilidad de tener descendencia
enferma entre dos progenitores sanos
-17-
EXAMEN ETMR 08/17
portadores para una enfermedad autosómica
recesiva?
1. 0%.
2. 25%.
3. 50%.
4. 33%.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Las enfermedades con herencia autosómica
recesiva, requieren que el individuo presente en los
dos alelos del gen afecto mutaciones causantes de la
enfermedad. La probabilidad de transmitirla partiendo de
dos progenitores sanos portadores es del 25% (respuesta
2 correcta).
56. En una población de 100 individuos, 50 de
ellos poseen una determinada característica
genética, pero de ellos solo la mitad la
manifiestan fenotípicamente. ¿Cuál es la
afirmación CORRECTA?
1. Estamos hablando del concepto de penetrancia
de un gen, siendo en este caso del 50%.
2. Estamos hablando del concepto de penetrancia
de un gen, siendo en este caso del 25%.
3. Estamos hablando del concepto de expresividad
de un gen siendo en este caso del 50%.
4. Estamos hablando del concepto de expresividad
de un gen siendo en este caso del 25%.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La penetrancia es el porcentaje de individuos
que, teniendo una determinada característica genética,
manifiestan el fenotipo. En este caso, de los 50 individuos
que poseen esa característica genética, solo la mitad, 25,
la manifiesta (25/50=0.5x100).
57. Acude a su consulta un paciente de 28 años
por sufrir desde hace unos días pérdida de
visión en su ojo derecho. Refiere que no es
la primera vez que le pasa (en ocasiones ha
sufrido episodios similares en el pasado).
La AV en su OD es 1 y 0, 2 en su OI. El polo
anterior es normal. En el polo posterior
presenta vitritis leve y una lesión de aspecto
edematoso junto a una cicatriz pigmentada.
Respecto al manejo de este paciente, señale la
actitud MÁS adecuada:
1. Se trata probablemente de una retinitis por
CMV, hay que pedir serología VIH, ingresar
al paciente e iniciar tratamiento con aciclovir
intravenoso.
2. Se trata probablemente de una uveítis posterior
por Cándida, hay que investigar una posible
historia oculta de consumo de drogas i.v.
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3. Hay que descartar una posible sarcoidosis,
pedir Rx de tórax.
4. Probablemente se trate de una uveítis por
toxoplasma, iniciar tratamiento antibiótico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El diagnóstico de una uveítis posterior
tiene importantes implicaciones pronósticas, por su
frecuente asociación con patología sistémica. La uveítis
posterior más frecuente es la producida por toxoplasma.
Esta uveítis aparece habitualmente en gente joven y
sana como el protagonista de este caso clínico. El fondo
de ojo típico es el descrito en este caso clínico (placa
de coroiditis+cicatriz). La uveítis por CMV aparece
en pacientes inmunodeprimidos y se caracteriza por
la aparición de exudados y hemorragias. Si el agente
causal fuera cándida, lo típico sería encontrar lesiones de
aspecto algodonoso flotando en la cavidad vítrea. En el
caso de la sarcoidosis es típica la presencia de vasculitis.
58. Enfermo con hiperemia ciliar, lagrimeo y
dolor. Pupila con midriasis. ¿Qué puede ser?
1. Glaucoma agudo.
2. Conjuntivitis aguda.
3. Catarata.
4. Desprendimiento de retina.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El diagnóstico diferencial del ojo rojo es
uno de los temas más preguntados en oftalmología.
Preguntas como ésta, no se pueden fallar el día del
examen MIR. El glaucoma agudo produce hiperemia
ciliar (ojo rojo), disminución de la agudeza visual, intenso
dolor ocular y, lo que es más característico, midriasis
media arreactiva. Recuerda que es más frecuente en el
paciente hipermétrope porque disminuye la profundidad
de la cámara anterior. Recuerda que, como tratamiento,
no se pueden emplear fármacos que produzcan midriasis,
porque pueden agravar el cuadro. Es importante que
domines el diagnóstico diferencial del ojo rojo.
59. Acuden unos padres con un niño de 9 meses
a la consulta de oftalmología porque le han
visto torcer hacia adentro el ojo derecho
desde hace unos tres o cuatro meses. Señale la
opción FALSA:
1. El epicanto es la causa más frecuente de
pseudoestrabismo convergente.
2. Si descubrimos una elevada hipermetropía y
un test de cover alterado deberemos esperar
hasta que el niño colabore para la graduación
subjetiva antes de prescribirle corrección para
que sea lo más exacta posible.
-18-
EXAMEN ETMR 08/17
3. Cuando un niño tiene estrabismo, la
etiología más frecuente son las alteraciones
neuromusculares idiopáticas.
4. El test de Hirschberg nos ayuda a descartar
falsos estrabismos.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Para explorar el estrabismo en niños
utilizamos el test de Hirschberg, que consiste en ver
si los reflejos corneales producidos por iluminación
están o no centrados en ambas córneas, en el centro de
las pupilas. Para el test de la oclusión o cover test se
necesita cierta cooperación por parte del paciente. Si al
tapar un ojo, el otro no se mueve y viceversa, el niño
no es estrábico (ortoforia). Si al tapar un ojo, el otro se
mueve, tomando la fijación, el niño es estrábico (tropía).
Si al tapar un ojo, éste pierde el paralelismo con el que
está fijando (movimiento de refijación al desocluirlo),
se trata de una heteroforia o estrabismo latente. Si la
exploración oftalmológica anterior es normal se dice
que es un pseudoestrabismo convergente si presenta
epicanto y divergente si tiene hipertelorismo. La causa
más frecuente del estrabismo del niño son las alteraciones
neuromusculares idiopáticas, que suponen el 60- 65%.
Son alteraciones en los sistemas supranucleares que
supuestamente controlan el paralelismo de los ojos. En
segundo lugar están las causas acomodativas basadas en la
sincinesia acomodación-convergencia. La hipermetropía
es habitual en la la infancia, sin embargo cuando la cifra
de hipermetropía es elevada, se produce una excesiva
acomodación, provocando una convergencia excesiva.
Existen métodos como el autorrefractor o la esquiascopia
para conocer aproximadamente la refracción en niños que
no colaboran para graduación subjetiva. El tratamiento
debe iniciarse lo antes posible. El principal objetivo es
una buena agudeza visual, previniendo o corrigiendo la
ambliopía, si ésta existiese (oclusión). Por eso aunque
sean bebés les pautamos la corrección para que su visión
se desarrolle lo mejor posible. La segunda prioridad será
un buen aspecto estético y una adecuada visión binocular.
Es preciso corregir el defecto de refracción, pero si a
pesar de esto persiste la desviación, hay que recurrir a la
cirugía, una vez tratada la posible ambliopía.
60. Un paciente de 44 años ha presentado
varios episodios maníacos y varios episodios
depresivos mayores, y recibe tratamiento
profiláctico con sales de litio. Respecto a su
eficacia, es FALSO que:
1. Depende del curso.
2. Depende de la edad.
3. Depende de la presencia o ausencia de disforia
como síntoma predominante.
4. Es mayor para los episodios depresivos que
para los maníacos.
Respuesta correcta: 4
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Comentario: Los predictores clínicos de buena respuesta
al litio son:
- Inicio a una edad típica (<50 años).
- Predominio de la polaridad maníaca con episodios
maníacos típicos (eufóricos), sin síntomas psicóticos y
curso típico (con secuencia manía-depresión-eutimia
y patrón estacional), con buen funcionamiento
psicosocial entre los episodios y sin datos de ciclación
rápida.
- Ausencia de alteraciones de la personalidad o de
abuso de sustancias.
- Ausencia de complicaciones médicas (patología
cerebral, hipotiroidismo).
61. Paciente de 18 años que es llevado a consulta
por sus padres porque, desde hace unos
meses, le encuentran “encerrado” en sí
mismo, sin que nada le interese. Presenta
escasa respuesta emocional frente a estímulos
afectivos y pérdida de iniciativa. El cuadro
se ha venido instaurando progresivamente a
lo largo de los dos últimos años, comenzando
por abandonar sus estudios y a sus amigos.
En la actualidad no realiza ninguna actividad,
pasándose la mayor parte del tiempo en su
habitación escuchando música. Él refiere
encontrarse bien así, aunque se da cuenta
de que es “diferente” a los demás y que le
rechazan. El diagnóstico MÁS probable es:
1. Personalidad esquizoide.
2. Esquizofrenia simple.
3. Esquizofrenia hebefrénica.
4. Depresión del adolescente.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La pregunta no es nada fácil. Nos presentan
unos síntomas bastante inespecíficos que bien podrían
formar parte de un síndrome depresivo, o ser síntomas
negativos de la esquizofrenia. Sin embargo no se
hace ninguna alusión a la tristeza ni, en su defecto, a
irritabilidad (recuerda que las depresiones del adolescente
pueden tener más de lo segundo que de lo primero), y
tampoco nos dicen que esté alterada la capacidad de
disfrute. Por tanto faltan los dos síntomas fundamentales
para el diagnóstico de depresión: tristeza y anhedonia.
El trastorno de personalidad esquizoide tampoco es
una opción probable, puesto que el cuadro lleva solo un
par de años; ha cambiado, no ‘ha sido siempre así’. No
nos cuentan tampoco la desestructuración grave de los
procesos mentales típica de la esquizofrenia hebefrénica.
La esquizofrenia simple es una forma de esquizofrenia
con predominio de síntomas negativos. De hecho, se
caracteriza por la ausencia de brotes previos con síntomas
positivos. Este diagnóstico lo discuten algunos psiquiatras
y no aparece en la DSM.
-19-
EXAMEN ETMR 08/17
62. Varón de 43 años que, desde la adolescencia,
muestra un patrón de personalidad marcado
por la autorreferencialidad, la desconfianza,
el recelo, la tendencia al rencor y la sospecha y
el sentido rígido de la rectitud, la justicia y las
normas. Estas tendencias suponen una clara
dificultad para su funcionamiento laboral e
interpersonal, que se halla muy deteriorado.
Corresponde a:
1. Trastorno narcisista de la personalidad.
2. Trastorno antisocial de la personalidad.
3. Trastorno paranoide de la personalidad.
4. Trastorno obsesivo de la personalidad.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En el trastorno paranoide de la personalidad
existe un patrón general de desconfianza y suspicacia,
interpretando las intenciones de los demás como
maliciosas. Piensan que los demás quieren aprovecharse
de ellos, engañarles o hacerles daño. Dudan de la lealtad
o fidelidad de sus parejas, amigos y compañeros. Temen
que los demás utilicen cualquier información que se les
confíe en su contra. Encuentran significados ocultos de
tipo degradante o amenazador en cualquier suceso menor.
Son rencorosos y no olvidan las afrentas que creen haber
sufrido de los demás, reaccionando en ocasiones con ira
o violencia.No llegan a construir un sistema delirante
pero sí son hipersensibles a las situaciones estresantes
y pueden presentar, como complicación, un trastorno
psicótico.
63. Valora en Urgencias a un varón de 35 años
que ha sido traído por la policía tras haberse
intentado arrojar desde una pasarela de la
autovía cercana al hospital; por lo que parece,
está deprimido y en su ficha de Urgencias
figuran varios episodios parecidos mediante
intoxicación medicamentosa. ¿Cuál de los
datos referidos se ha asociado con un MENOR
riesgo de suicidio?
1. La edad (35 años).
2. El sexo masculino.
3. La existencia de intentos previos.
4. La presencia de depresión asociada.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El hecho de ser varón supone un
incremento de riesgo suicida. Aunque se haya tratado de
parasuicidios, los intentos previos aumentan el riesgo de
letalidad del intento actual. Se sabe que un 10% de los que
intentan suicidarse, acaban suicidándose durante los 10
años siguientes: no hay una separación total y clara entre
los intentos y las consumaciones, sino un solapamiento
entre ambos grupos de casos. Respecto al tipo de intento,
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existen opiniones muy diversas. A veces, un método muy
letal (como la precipitación) se debe más a la impulsividad
del paciente que a una firme intención de poner fin a su
vida. No obstante, se acepta que en general, los métodos
más letales predicen mayor intencionalidad suicida.
El predictor más importante de suicidio es la presencia
de enfermedad psiquiátrica, siendo la depresión la que
supone mayor riesgo. En cambio, ser joven es un factor
de protección: los jóvenes y las mujeres protagonizan más
intentos de suicidio, pero el suicidio consumado es más
frecuente en ancianos.
64. Tras un fuego de campamento en el que se han
contado historias de terror, un grupo de “boy-
scouts” avisa corriendo a su monitor por haber
visto un enorme animal entre las tiendas; al
acercarse con una luz, descubren que no hay
nada y que solo se habían confundido con las
sombras que proyectaba la hoguera. ¿Cómo
llamaría a este fenómeno?
1. Alucinosis.
2. Pseudoalucinación.
3. Ilusión catatímica.
4. Paraeidolia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las ilusiones son “errores” sensoriales,
que pueden ser producidas por múltiples causas, que
deforman la percepción de un objeto externo. Algunos
ejemplos típicos son las malas condiciones ambientales
(como cuando crees oír tu nombre en un local lleno de
gente hablando), los tóxicos, el cansancio, etc. O también
el estado de ánimo. En este último caso, se habla de ilusión
catatímica. Los niños han “visto” un enorme animal
porque estaban influidos por las historias de terror, igual
que nuestras abuelas siempre ven guapos a sus nietos,
aunque la realidad no siempre sea ésa.
65. Varón de 40 años que acude a consulta
acompañado por su mujer. Durante los últimos
meses se muestra alterado, proclamando que
el país tiene que ser étnica y racialmente
puro. Habla a voces, sin que la velocidad
del discurso esté aumentada. No colabora
durante la exploración, declarando que está
siendo hostigado sin motivo al ser llevado al
psiquiatra en contra de su voluntad. La mujer
dice que estas opiniones las ha mantenido
toda la vida, pero que nunca le habían visto
tan alterado; dice que todo comenzó tras un
incidente en un viaje al extranjero. ¿Cuál es
el diagnóstico MÁS probable?
1. Esquizofrenia paranoide.
2. Episodio maníaco.
3. Depresión mayor.
4. Reacción paranoide aguda.
-20-
EXAMEN ETMR 08/17
Respuesta correcta: 4
Comentario: El término “reacción paranoide aguda”
hace referencia a determinados trastornos psicóticos
que aparecen de forma claramente relacionada con un
factor estresante y a gran velocidad. Ejemplos clásicos
son las reacciones que sufren algunos inmigrantes o
algunos presos al encontrarse en entornos hostiles. En
estos trastornos psicóticos se pueden presentar delirios
y alucinaciones, pero su respuesta al tratamiento suele
ser buena, así como su pronóstico. Dependiendo de su
duración se clasificarán como “trastornos psicóticos
(reactivos) breves” (si duran menos de un mes) o
como “trastornos esquizofreniformes” o ‘trastornos
delirantes’ (si duran más de un mes). El caso clínico que
nos presentan tiene muy poca información: trastorno
delirante de persecución/perjuicio que dura varios meses.
No nos describen alucinaciones y se niega la presencia
de síntomas maníacos o depresivos. La única opción de
respuesta aceptable de las que nos ofrecen sería la 4,
pero nos surge la duda de cuál ha podido ser el factor
estresante que haga que este hombre “reaccione” así,
dado que no nos ofrecen esa variable. Si pusiera como
opción “trastorno delirante”, sería mucho más ajustada a
la realidad, pero recuerda que siempre hay que elegir la
mejor de las opciones que nos ofrecen.
66. Señale la opción FALSA respecto al terror
nocturno y las pesadillas:
1. El terror nocturno suele aparecer durante el
sueño profundo, por lo que es difícil despertar
al sujeto.
2. Las pesadillas suceden durante la fase REM, lo
que hace más fácil despertar al paciente.
3. En el caso del terror nocturno, suele existir
un cortejo vegetativo que no aparece en las
pesadillas.
4. Se suelen tratar con benzodiacepinas de vida
media corta como el midazolam o el triazolam.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Dentro de los trastornos del sueño, es
importante saber las diferencias entre pesadillas y
terrores nocturnos. Las pesadillas aparecen durante el
sueño REM. El paciente se despierta fácilmente, con
recuerdo del episodio como un sueño desagradable. Son
más frecuentes en el tercio final de la noche. Los terrores
nocturnos son típicos del sueño profundo (fases III- IV). El
paciente se muestra agitado, con una descarga vegetativa
intensa y sensación de pánico. Cuesta despertarle, y no
recuerda nada de lo sucedido al despertarse. Aparecen
sobre todo en el tercio inicial de la noche.Ninguna de las
dos parasomnias suele precisar tratamiento médico.
67. Estamos diseñando un ensayo clínico
controlado para evaluar el efecto de un
nuevo fármaco antihipertensivo sobre la
morbimortalidad cardiovascular. No obstante,
 Grupo CTO
Medicina
sabemos que la presencia de elevación del
colesterol LDL es un factor pronóstico muy
relevante. Si pretendemos que los niveles de
LDL se distribuyan por igual en ambos grupos
de tratamiento, debemos elegir el siguiente
tipo de aleatorización:
1. Asignación aleatoria simple.
2. Asignación aleatoria restrictiva.
3. Aleatorización por bloques.
4. Asignación aleatoria estratificada.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Si queremos que una variable que no es
la de estudio esté distribuida homogéneamente en los
dos grupos (tratamiento y control), lo que tenemos que
hacer es estratificar la muestra a partir de esa variable.
Podemos hacer submuestras definidas por intervalos de
LDL- colesterolemia, y posteriormente, ir asignando
aleatoriamente a todos los individuos de cada submuestra
al grupo tratamiento o al control. De este modo, el
grupo tratamiento tendrá unos valores de colesterolemia
homogéneos con los del grupo control. Este tipo de
aleatorización se llama estratificada, y no tiene nada que
ver con la aleatorización por bloques, no te confundas.
68. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA
en relación con las pruebas diagnósticas?
1. Es preciso seleccionar una prueba sensible
cuando las consecuencias de no diagnosticar la
enfermedad pueden ser importantes.
2. Es razonable comenzar el proceso diagnóstico
con pruebas muy sensibles y confirmarlo con
técnicas específicas.
3. Una prueba muy específica rara vez es positiva
si no existe enfermedad.
4. Una prueba sensible es sobre todo útil cuando
su resultado es positivo.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta que no debería plantearte
ningún problema en el examen MIR, ya que hace
referencia a un concepto muy frecuente. Para ilustrarlo,
vamos a elegir una prueba muy sensible, pero con una
especificidad relativamente baja, como es el ELISA, que
se emplea en el protocolo diagnóstico de la infección
por VIH. Como sabes, el ELISA es una prueba muy
sensible, es decir, dará un resultado positivo en la
práctica totalidad de los enfermos. Sin embargo, tiene el
inconveniente de dar bastantes falsos positivos, ya que
la mayoría de la gente que se somete a ella no padece el
VIH, por lo que posteriormente se realiza una segunda
prueba confirmatoria (por ejemplo, Western- Blot). En
cambio, apenas da falsos negativos, es decir, la inmensa
mayoría de los resultados negativos corresponden a
sanos. Por tanto, las pruebas sensibles tienen su máxima
-21-
EXAMEN ETMR 08/17
utilidad cuando el resultado es negativo, porque permiten
descartar la enfermedad, mientras que cuando es positivo
requieren una confirmación posterior.
69. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre
un ensayo clínico que evalúa la eficacia de un
nuevo medicamento en el tratamiento de las
crisis de migraña es FALSA?
1. Podría emplearse un diseño cruzado.
2. Está justificado emplear placebo como brazo
control si está previsto un tratamiento de rescate.
3. No es necesario que el estudio sea doble ciego.
4. La asignación a los grupos que se comparan
debe ser aleatoria.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Un ensayo clínico es un estudio prospectivo
y experimental en que la muestra se divide aleatoriamente
en dos grupos que difieren en la intervención terapéutica
que van a recibir. El grupo control puede recibir placebo,
pero siempre que exista un tratamiento eficaz, debe
administrarse éste. Para evitar sesgos en la intervención
es importante utilizar técnicas de enmascaramiento
(simple, doble o triple ciego) (respuesta 3 falsa, y por
lo tanto sería la que hay que marcar). Hay diferentes
tipos de ensayos clínicos, uno de ellos es el diseño
cruzado en que un mismo paciente va a recibir los dos
tratamientos incluyendo un periodo de blanqueo entre
ellos. Estos diseños pueden emplearse cuando se trata
de una enfermedad crónica, puesto que de ser aguda se
resolvería o mejoraría mucho con el primer tratamiento y
no se podría valorar el segundo.
70. Una variable que está asociada a la vez con el
posible factor de riesgo y con la enfermedad
que se está estudiando se denomina:
1. Factor de confusión.
2. Sesgo de información.
3. Error beta.
4. Error alfa.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Las características de un factor de confusión
son las siguientes:
1) Ser un factor de riesgo para la patología estudiada.
2) Estar asociado con la exposición que se estudia.
3) Producir la enfermedad por un mecanismo diferente
que la exposición que se estudia.
4) No ser un paso intermedio entre la exposición y la
enfermedad.
El sesgo por factor de confusión, como cualquier otro
tipo de sesgo, es más frecuente en los estudios analíticos
observacionales (en los de casos y controles más que en
los de cohortes) que en los experimentales, como los
ensayos clínicos. Recuerda que el diseño que ofrece una
 Grupo CTO
Medicina
mayor evidencia científica es el ensayo clínico, porque
está más protegido frente a todo tipo de sesgos.
71. Partiendo de dos muestras de 10 pacientes
cada una, una de maniacodepresivos y otra de
esquizofrénicos, medimos en ellos los niveles
de serotonina en sangre antes y después de
ser sometidos a una experiencia estresante,
comparando los resultados en ambos grupos
antes y después de dicha situación de
estrés. ¿Con qué prueba compararemos los
resultados?
1. t de Student para datos apareados.
2. ANOVA para datos apareados.
3. Chi cuadrado.
4. Wilcoxon.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta sencilla sobre los test de contraste
de hipótesis. En este tipo de preguntas, siempre debes
seguir la misma mecánica: identificar las dos variables y
después elegir bien el test. Para esta pregunta, sería:
-Variable 1: Momento de medición (antes/después) =
Cualitativa dicotómica.
-Variable 2: Serotonina sérica (numérica) = Cuantitativa.
En este caso, dado que el tamaño muestral es menor de
30 (10 pacientes), debemos elegir un test no paramétrico.
Además, dada la medición antes-después en el mismo
grupo de pacientes, debemos elegir uno específico para
datos apareados. Por este motivo, habría que optar por
la prueba de Wilcoxon (respuesta 4 correcta). La t de
Student hubiera sido correcta si el tamaño muestral fuese
suficiente.
72. Si realizamos un estudio para analizar la
eficacia de una vacunación en personal
sanitario frente a la gripe estacional, y para
ello colocamos carteles en nuestro hospital
para animar al personal a vacunarse, ¿qué
tipo de estudio hemos realizado?
1. Ensayo clínico aleatorizado.
2. Ensayo de campo.
3. Estudio comunitario de intervención.
4. Estudio de cohortes.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Hemos realizado un estudio analítico
experimental en el que nosotros introducimos el factor de
estudio (vacuna antigripal), y trabajamos con población
sana y con medidas preventivas (eficacia de la prevención
de gripe estacional). La duda estaría entre el ensayo de
campo y el comunitario de intervención. Fíjate en el
detalle “colocamos carteles”, es decir, no aleatorizo quién
recibe la vacuna, por eso es un estudio cuasi-experimental
(respuesta 3 correcta).
-22-
EXAMEN ETMR 08/17
73. Planteamos un estudio en el que
seleccionamos a 1.000 fumadores sanos y a
1.000 no fumadores. La variable de interés es
la incidencia de tumores cerebrales durante
los próximos cinco años, que será lo que
dure el seguimiento. Usted, previamente a la
inclusión de estos pacientes en su estudio, les
informa del cometido del mismo en cuanto
a la investigación del tabaco como posible
factor de riesgo de padecer un tumor cerebral.
El estudio se pone en marcha y, tras recibir
esta información, una parte de los fumadores
dejan de fumar o fuman menos, inquietos
por la información recibida. ¿De qué sesgo se
trata?
1. Clasificación incorrecta diferencial - sesgo de
memoria.
2. Clasificación incorrecta diferencial - sesgo de
atención.
3. Falacia de Neyman.
4. Paradoja de Berkson.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Tratemos de definir en qué consiste este
error sistemático: los individuos incluidos en el estudio
modifican su comportamiento a partir de la información
que adquieren por haber sido incluidos en dicho estudio.
Esta es la definición de efecto Hawthorne, o sesgo de
atención.
74. ¿Cuál de los siguientes índices NO es una
medida de dispersión?
1. Desviación estándar.
2. Rango de amplitud.
3. Desviación media.
4. Mediana.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta extraordinariamente fácil.
Fallarla sería perder un punto muy valioso. Para sintetizar
los datos de una muestra, precisamos al menos dos
parámetros:
- Medidas de centralización: indican alrededor de qué
valores tienden a agruparse las observaciones de la
muestra. Las más utilizadas son la media aritmética
y la mediana.
- Medidas de dispersión o de variabilidad: completan
la información sobre la distribución de la variable. En
otras palabras, nos indican si los valores de la variable
están muy dispersos o si se concentran alrededor de la
medida de centralización.
En este caso, está claro que la mediana es una medida de
tendencia central, no de dispersión, por lo que la única
opción de respuesta posible es la 4.
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75. Señale la opción INCORRECTA acerca de los
sesgos de información:
1. La clasificación incorrecta diferencial se
produce cuando se clasifica mal a uno de los
dos grupos de estudio.
2. La clasificación incorrecta diferencial se
produce cuando se clasifica mal a ambos
grupos.
3. El sesgo de atención se produce cuando
el participante en un estudio modifica su
comportamiento al saberse observado.
4. El sesgo de memoria se produce en los estudios
de casos y controles, ya que los casos están más
motivados para recordar posibles antecedentes.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Los sesgos de información o clasificación
pueden aparecer si la información acerca de la exposición
a los factores de riesgo se recoge de manera errónea en
los grupos de estudio. Esto dará lugar a que los sujetos
del estudio estén mal clasificados como “expuestos” o “no
expuestos”. Los sesgos de información pueden dar lugar a
una clasificación incorrecta diferencial: que la clasificación
errónea afecte de manera desigual a ambos grupos, y
que produzca por lo tanto una sobre o subestimación
del efecto que estamos estudiando (posibilidad de
extraer conclusiones erróneas de la relación exposición-
enfermedad). Entre los sesgos de información que
producen clasificación correcta diferencial encontramos:
el sesgo de memoria, que consiste en que un sujeto
enfermo, por el simple hecho de padecer la enfermedad,
tiende a recordar mejor ciertas exposiciones, y el sesgo
de atención o efecto Howthorne, que consiste en que el
saberse observado puede modificar el comportamiento
de un participante. Si la clasificación errónea afecta
de igual manera a ambos grupos, estaríamos ante una
clasificación incorrecta no diferencial, que produce una
infraestimación del efecto estudiado, es decir, disminuye
la posibilidad de extraer conclusiones entre enfermedad y
factor de riesgo.
76. En un ensayo clínico aleatorizado, controlado
y con diseño doble-ciego se han administrado
dosis crecientes de 10 mg, 20 mg, 50 mg y
100 mg de un nuevo fármaco en un total de
60 pacientes (15 pacientes por cada grupo de
dosis), con el fin de establecer la relación entre
la eficacia y toxicidad del nuevo fármaco.
Además, se ha incluido un grupo control con
15 pacientes. Señale la opción CORRECTA:
1. Se trata de un estudio Fase I.
2. Se trata de un estudio Fase IIa.
3. Se trata de un estudio Fase IIb.
4. Se trata de un estudio Fase III.
Respuesta correcta: 3
-23-
EXAMEN ETMR 08/17
Comentario: Vamos a resumir los aspectos más
importantes sobre las fases de los ensayos clínicos:
-Fase I: Primera vez que se usa en humanos, que
son voluntarios sanos. No hay grupo control. Sirve
para evaluar la toxicidad. Aquí estarían también los
estudios de bioequivalencia.
-Fase II: Intenta conocer la relación dosis-respuesta.
Se administra en pacientes. No es necesario establecer
comparación con otro fármaco.
-Fase III: Sirve para evaluar la eficacia, en comparación
con placebo u otros fármacos (si existen). También da
información sobre los efectos adversos habituales.
-Fase IV: Fármacovigilancia (post- comercialización).
Detecta efectos adversos infrecuentes o de aparición
tardía. También da información sobre interacciones
con otros fármacos.
Esta pregunta da un paso más. Dentro de la fase II,
debemos ser capaces de distinguir entre las dos subfases
existentes: IIa y IIb.
- IIa. En ella, se realizan los primeros ensayos en pacientes.
Suele tratarse de estudios piloto, no controlados, en
poblaciones de pacientes muy seleccionados.
- IIb. En esta fase, se trata de ensayos controlados. Son
más rigurosos y suelen ser enmascarados. Los ensayos
en fase IIb son mucho más parecidos a los de fase III
que los de la fase IIa. Recuerda que a veces la única
forma de diferenciar un estudio IIb de un etudio III
es el tamaño muestral del estudio (mayor en fase III).
77. Usted desea comparar dos proporciones con
muestras independientes mediante la prueba
de chi-cuadrado, pero se encuentra con el
problema de que el tamaño de las muestras
es excesivamente pequeño, y alguno de los
valores de su tabla de contingencia de 2x2 es
inferior a 5. ¿Qué test alternativo de contraste
de hipótesis utilizaría?
1. Test de Wilcoxon.
2. Prueba f de Snedecor.
3. Prueba exacta de Fisher.
4. Test de Welch.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El test de la chi-cuadrado sirve para determinar
la asociación entre dos variables cualitativas. En este tipo
de estudios, agrupamos los sujetos en función de esas
variables, apareciendo una tabla de contingencia de al menos
2 x 2. Por ejemplo, imagina que queremos ver si existe
una relación entre consumir tabaco y alcohol, y tenemos
300 fumadores y 300 no fumadores. Lógicamente, como
son dos variables cualitativas (fumar/no fumar; beber/no
beber), a priori elegiríamos la chi-cuadrado para el análisis.
Distribuyéndolos en la tabla, podría salir algo como:
Tabaco
Si No
Alcohol Si 270 3
No 30 297
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Observa que, en una de las casillas, nos ha salido 3. En este
caso, no podríamos emplear directamente la chi- cuadrado,
sino otro test distinto (prueba de Fisher, respuesta 3
correcta). El motivo de emplear el test de Fisher es que hay
un valor en la tabla con valor inferior a 5.
78. ¿Qué es un estudio de casos y controles
anidado?
1. Es el tipo de estudio de casos y controles en el
que la serie de controles está apareada con los
casos en posibles factores de confusión.
2. Es el tipo de estudio de casos y controles en
el que la serie de controles está muestreada
aleatoriamente de la cohorte que da origen a los
casos.
3. Es el tipo de estudio de casos y controles en
el que tanto los casos como los controles se
extraen del mismo hospital o centro de estudio.
4. Es el tipo de estudio de casos y controles que se
realiza para estudiar los factores etiológicos de
las malformaciones congénitas y que se llevan a
cabo en las unidades de neonatología.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El estudio de casos y controles anidado es
aquel en estudio diseñado como un casos y controles
típico, difiriendo en que los controles serán seleccionados
de la misma subpoblación (un colegio, una fábrica, un
hospital, un pueblo, etc.) que da origen a los casos.
79. Según un artículo que cae en sus manos, la
DM tipo 2 está aumentando en los países de
alrededor. Usted plantea la realización de un
estudio sobre la prevalencia de DM tipo 2 en
su comunidad. Para el cálculo del tamaño
muestral de este estudio, usted precisa conocer
todos los siguientes datos, EXCEPTO:
1. Proporción esperada de la DM tipo 2 en la
población.
2. Precisión deseada para el cálculo del intervalo
de confianza.
3. La potencia estadística del estudio.
4. Fórmula para calcular el tamaño muestral
para un estudio descriptivo cuya variable es
cualitativa dicotómica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta que debería sonaros conocida,
y tenéis hasta un RECUERDA en el manual CTO que
os lo dice bien claro: la potencia estadística es necesaria
para calcular el tamaño muestral cuando queremos
hacer contraste de hipótesis, pero NO cuando se trata
de estimación de parámetros en un estudio descriptivo,
como en este caso.
-24-
EXAMEN ETMR 08/17
80. En un ensayo clínico en el que se compara
la reducción del riesgo de sufrir un evento
cardiovascular, la incidencia de enfermedad
en los pacientes con placebo es del 8% y en
los pacientes con el tratamiento experimental
es del 2%. ¿Cuál es la reducción del número
de enfermos nuevos en una población de 1000
personas?
1. 6.
2. 60.
3. 80.
4. 10.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La fórmula para calcular la RAR es: RAR:
Io-Ie. En el caso que nos presentan sería: 8- 2=6%.
Cómo la población de la pregunta tiene 1000 habitantes
calculamos el 6% de 1000 que es 60.
81. El CMBD (Conjunto Mínimo Básico de
Datos), NO recoge:
1. El nombre y apellidos del paciente.
2. La fecha de nacimiento del paciente.
3. El número de Historia Clínica hospitalaria.
4. El tipo de hospital.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Los datos más importantes recogidos
por CMBD son: Identificación del paciente, fecha de
nacimiento, sexo, residencia, identificación del Hospital
(no el tipo de hospital), financiación del hospital,
número de Historia Clínica, número de asistencia o
episodio, fecha de ingreso, circunstancia del ingreso
(programada, traslado, desde Urgencias, etc.), servicio
al ingreso, servicio al alta, diagnóstico principal y otros
diagnósticos (codificados), procedimientos quirúrgicos/
obstétricos y otros procedimientos (codificados), fecha
del alta, circunstancias del alta (a domicilio, traslado, alta
voluntaria, éxitus, etc.).
82. La calidad asistencial es, de acuerdo con la
OMS, la característica administrativa que
asegura que cada paciente reciba el conjunto
de servicios más adecuados para conseguir
una asistencia óptima, logrando el mejor
resultado con el mínimo riesgo de efectos
iatrogénicos y la máxima satisfacción de
trabajador y paciente. Incluye, dentro de su
definición, todas las siguientes acepciones de
calidad, EXCEPTO:
1. Conjunto de cualidades de un producto
satisfactorio.
2. Inversión del máximo porcentaje del
presupuesto sanitario en medicamentos.
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3. Función directiva que gestiona el presupuesto a
través de la planificación, organización, control
y mejora.
4. Calidad total o conjunto de principios y
metodología que conforma un cambio en la
filosofía organizativa.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La definición de calidad asistencial tiene
tres conceptos intrínsecos: la calidad como conjunto de
cualidades, la calidad de gestión como función directiva y
la calidad total como filosofía de empresa u organizativa.
Aumentar el porcentaje de presupuesto que se gasta en
medicamentos no corresponde a un indicador de calidad.
83. ¿Cuál es el tratamiento DEFINITIVO de
una úlcera gástrica refractaria a tratamiento
médico situada a nivel prepilórico?
1. Exéresis y vagotomía troncular.
2. Exéresis.
3. Vagotomía troncular.
4. Biopsia y vagotomía troncular.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Se trata de úlcera gástrica de tipo III de
Johnson. Estas úlceras cursan con hipersecreción ácida,
por lo que le tratamiento definitivo pasa por una técnica
de control de ácido. Al ser una úlcera gástrica hay que
descartar malignidad y eso implica en una cirugía
programada hacer una resección completa (exéresis) de
toda la úlcera, para lo que en este caso, convendría hacer
una antrectomía asociada a una vagotomía troncular
(respuesta 1 correcta).
84. Un enfermo de 60 años con antecedentes de
trastornos del hábito intestinal en los últimos
tres meses, ingresa por distensión abdominal,
sensación nauseosa y vómitos de carácter
entérico. La radiología abdominal (simple,
bipedestación) demuestra abundantes
imágenes hidroaéreas en arcos de bóveda
y tubos de órgano con extrema dilatación
(haustras) en colon derecho y transverso,
sin evidencia de colon descendente ni recto.
¿Cuál de los propuestos será el diagnóstico y,
en caso de confirmarse, el tratamiento MÁS
correcto?
1. Perforación de divertículo sigmoideo con
absceso paracólico. Resección sigmoidea y
colostomía.
2. Obstrucción intestinal por bridas. Laparotomía
y liberación del segmento afectado.
3. Neoplasia de ángulo hepático del colon.
Resección de colon y anastomosis colo-cólica.
-25-
EXAMEN ETMR 08/17
4. Carcinoma de ángulo esplénico del colon.
Resección de colon y anastomosis íleo-cólica
(sobre colon descendente).
Respuesta correcta: 4
Comentario: Los tumores malignos de colon constituyen
un tema muy importante de cara al MIR. Lo suelen
preguntar en forma de caso clínico, así que debes saber
reconocerlo. Los síntomas clínicos dependen en parte
de la localización y el tamaño del tumor. En este caso
nos describen una obstrucción intestinal secundaria
a un carcinoma en el ángulo esplénico. La clínica de
la obstrucción intestinal se caracteriza por dolor y
distensión abdominal, vómitos fecaloideos y ausencia de
deposiciones. Recuerda que la etiología más frecuente
de obstrucción de intestino grueso es el cáncer de colon
(sobre todo transverso). El paciente no refiere fiebre ni
dolor en fosa iliaca izquierda, así que podríamos descartar
una enfermedad diverticular complicada clásica, con lo
que también queda descartada la opción 1. En la Rx de
abdomen se observa dilatación del marco cólico sin aire
distal. Como el colon transverso también esta dilatado, las
opciones de respuesta 2 y 3 quedan también descartadas,
con lo que la única opción que queda es el tratamiento
es resección primaria con anastomosis (respuesta 4
correcta). Como esta es una anastomosis “de riesgo”,
podría asociarse una ileostomía proximal temporal de
descarga (ileostomía lateral).
85. Ante un paciente ingresado en la planta a
nuestro cargo, que comienza con cuadro
de dolor torácico, con el antecedente de
una endoscopia digestiva alta realizada 12
horas antes, decidimos realizar pruebas de
imagen que confirmen el diagnóstico que
sospechamos. Se le realizan una Rx de tórax y
una TC torácica, que demuestran la presencia
de aire extraluminal, diagnosticando al
paciente de una perforación esofágica. Con
respecto al tratamiento del paciente, señale la
opción INCORRECTA:
1. En ausencia de sepsis se puede tratar
conservadoramente.
2. Si el paciente presenta fiebre, leucocitosis,
taquicardia o mal estado general, optaríamos
por la opción quirúrgica, consistente en sutura
primaria.
3. La mejor opción quirúrgica es la resección con
anastomosis.
4. El tratamiento médico implica la disponibilidad
de radiólogos intervencionistas y cirujanos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El tratamiento de los pacientes con perforación
esofágica precisa de un equipo multidisciplinar integrado
por radiólogos, cirujanos, digestivos e intensivistas, ya
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que se trata de una patología compleja que puede precisar
terapéuticas variadas. Si el paciente está estable y sin signos
de sepsis, se debe optar por el tratamiento conservador,
que implica antibioterapia de amplio espectro y el drenaje
de colecciones mediastínicas y pleurales a través de
radiología intervencionista. Si el paciente está inestable
o séptico, se debe operar: si ha pasado poco tiempo desde
la perforación, lo ideal es hacer una sutura primaria, con
la colocación de drenajes para detectar y drenar posibles
fístulas. Si la perforación lleva más de 24 horas y el
paciente está grave, no debemos intentar la anastomosis
por los malos resultados de la misma y optaríamos por
la exclusión esofágica alimentando al paciente con una
sonda de gastrostomía.
86. Varón de 76 años, con antecedentes personales
de EPOC y cardiopatía isquémica, que acude
a Urgencias por presentar en la última
semana deposiciones con sangre, sin otra
sintomatología. En la exploración destaca la
palidez mucocutánea y se ausculta un soplo
sistólico en foco mitral. En la analítica se
objetiva una Hb de 7, 5 g/dl con VCM: 87,
urea 134, creatinina 2, 7. La panendoscopia
oral fue normal. La colonoscopia evidenció
múltiples imágenes angiodisplásicas en ciego
y colon ascendente, algunas de ellas con
signos de hemostasia reciente. Respecto al
proceso que presenta el paciente, ¿cuál de las
siguientes afirmaciones es CIERTA?
1. El riesgo de recidiva es bajo.
2. La localización más frecuente es el colon
izquierdo.
3. Puede ser útil el tratamiento con estrógenos.
4. La colonoscopia siempre es diagnóstica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Un cuadro típico de angiodisplasia de
colon. Debes recordar que es la causa más frecuente de
hemorragia digestiva baja en el paciente anciano, como se
ha preguntado alguna vez en el MIR:
- La recurrencia es lo habitual.
- La localización más frecuente es en ciego.
- La colonoscopia SUELE ser diagnóstica, pero en
ocasiones pueden no darnos la clave.
87. Paciente con antecedente de alcoholismo que
ingresa en Urgencias por melenas de cinco días
de evolución. En la endoscopia se observan
varices esofágicas y gástricas grado III con
signos de hemostasia reciente. En una ecografía
abdominal se aprecia una masa en cabeza de
páncreas compatible con pancreatitis crónica
que se confirma en el TAC. Un estudio de
las presiones portales demuestra que existe
hipertensión portal no dependiente del hígado.
Para evitar nuevos episodios de sangrado
digestivo, recomendaría:
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EXAMEN ETMR 08/17
1. Propanolol.
2. TIPS.
3. Resección pancreática.
4. Derivación portosistémica quirúrgica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Nos encontramos ante el caso clínico de un
paciente con antecedentes de alcoholismo, sin diagnóstico
previo de hepatopatía o pancreatitis crónica, que debuta con
un episodio de hemorragia digestiva alta y en cuyo estudio
descubrimos la existencia de varices esofágicas y gástricas.
Lo habitual sería atribuir el origen de éstas a una hepatopatía
evolucionada con hipertensión portal. Sin embargo, el
estudio posterior demuestra que ésta no depende del hígado
y, por otra parte, existe una masa en cabeza de páncreas que
provoca hipertensión portal (probablemente por compresión
a nivel de la porta). Es decir, tenemos una causa orgánica
que justifica el origen de la hipertensión portal, y que por
otro lado no podemos descartar que sea una neoplasia. Así
pues, nos decidiremos por una técnica quirúrgica resectiva
que elimine la masa responsable de la hipertensión portal.
88. Mujer de 65 años, que ha sido intervenida por
tumoración en colon sigmoide practicándose
sigmoidectomía con anastomosis término-
terminal. El postoperatorio inmediato
trascurre sin complicaciones, pero al sexto día
comienza con fiebre alta, distensión abdominal
y dolor a la palpación en el cuadrante inferior
izquierdo, perdiendo la motilidad intestinal
que había recuperado. En la analítica
sanguínea se aprecia importante leucocitosis
con desviación izquierda. Ante todo, debemos
descartar que la paciente tenga:
1. Perforación de ulcus de stress.
2. Neumonía.
3. Infección de orina.
4. Dehiscencia de la anastomosis.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Tenemos un caso de fiebre en el sexto día
de una cirugía abdominal, en la que se nos especifica que
existe una anastomosis intestinal. Por otra parte, los datos
de íleo con dolor y distensión abdominal sugieren que la
complicación sea intraabdominal. Así pues, debemos
pensar en complicaciones de este tipo de cirugía que
cursen con fiebre, más allá del tercer día de postoperatorio.
Los abscesos y las fugas anastomóticas cumplirían estas
condiciones, por lo que la opción más válida sería la 4.
89. Varón de 55 años, fumador y bebedor
importante, sin otros antecedentes, que
acude a consulta por disfagia para sólidos
progresiva, de pocos meses de evolución,
junto con pérdida de 10 Kg de peso y astenia.
Su sospecha diagnóstica es:
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 08/17
Medicina

1. Acalasia. Respuesta correcta: 4

2. Esclerodermia.
3. Carcinoma esofágico. Comentario: Esta pregunta parece más difícil de lo que
4. Estenosis péptica. es en realidad. Aunque aparentemente nos piden un dato
memorístico, podemos ir descartando opciones a partir de
conocimientos básicos. Las opciones 1 y 3 nos hablan de
Respuesta correcta: 3 dos tipos de acalasia: la vigorosa y la clásica. La acalasia
viene definida por una ausencia de relajación del esfínter
Comentario: Caso importante sobre el carcinoma de esofágico inferior con la deglución, y aquí nos cuentan
esófago. Sospecha siempre cáncer de esófago en varones, todo lo contrario: esfínter esofágico inferior hipotenso.
con antecedentes personales de alcoholismo y tabaquismo, Por tanto, descartaríamos estas dos opciones, teniendo en
con disfagia para sólidos de reciente instauración y cuenta que la única diferencia entre ellas es la presencia
pérdida de peso. A diferencia de los trastornos motores, de ondas de mayor amplitud y repetitivas, similares a
la disfagia es inicialmente para sólidos y progresivamente las que aparecen en el espasmo esofágico difuso, en la
a alimentos semisólidos, líquidos hasta llegar a afagia acalasia vigorosa. Tampoco pensaríamos en la opción
completa. 2, por ser en nuestro caso ondas de baja amplitud. En la
esclerodermia se afectan especialmente los dos tercios
90. ¿Cuál de los siguientes factores aumenta el inferiores del esófago, por infiltración de la musculatura
riesgo de cáncer gástrico? lisa, lo que hace que disminuya el peristaltismo y la
presión del esfínter esofágico inferior.
1. Dieta rica en grasas animales.
2. Cepas de Helicobacter pylori cagA+. 92. En relación con la hepatitis crónica por el
3. Gastrectomía parcial de causa benigna reciente virus B, indique cuál de las siguientes opciones
(menos de 5 años). le parece CIERTA:
4. Hiperclorhidria.
1. La presencia de HBeAg y ADN del virus B en
sangre siempre implica hepatitis crónica activa.
Respuesta correcta: 2 2. La determinación de HBcAg en sangre implica
replicación.
Comentario: Aunque puedas tener dudas con ciertas 3. Ante una infección por el virus B confirmada
opciones, la opción de respuesta correcta es claramente basta con conocer la histología hepática,
la 2. La infección por H. pylori es un factor claramente pudiendo prescindir del estudio de replicación.
implicado en la carcinogénesis gástrica, dato que se ha 4. Entre el 10 y el 15% de las formas replicativas
preguntado en el MIR en repetidas ocasiones. Es así se hacen no replicativas al cabo de un año de
hasta tal punto que, en ciertos tipos de cáncer (linfoma forma espontánea.
intestinal), es posible que el tumor regrese una vez que
se erradica la bacteria, tal es su importancia. Es posible
que hayas dudado con la opción de respuesta 3. Deberías Respuesta correcta: 4
leer con atención. Dice “reciente” y eso lo cambia todo.
Es cierto que, en cirugías gástricas como las técnicas Comentario: Las hepatitis víricas es un tema de estudio
Billroth I y II, pueden producirse cánceres gástricos en imprescindible de cara al examen MIR, ya que casi todos
la zona de la anastomosis, eso nadie lo discute, pero a los años cae al menos una pregunta. Es imprescindible
largo plazo, no cuando han pasado menos de cinco años. manejar con soltura el diagnóstico serológico. Debes saber
Observa cómo un pequeño detalle puede dar la vuelta a el significado de los diferentes antígenos y anticuerpos.
una opción. Lo mismo sucede con la opción de respuesta Esta tabla te puede ser de gran utilidad:
1; una dieta rica en ese tipo de grasas se ha relacionado HBs- HBs- HBc- HBe- HBe- DNA-
con otros cánceres digestivos, como el de colon. En este Ag Ac Ac Ag Ac VHB
caso, buscan confundirte con un tumor distinto.
Htis. B aguda + -  Ig M + -  +
91. En el cuerpo esofágico distal, las contracciones Vacunado de
-  + -    -  -  - 
son de baja amplitud y son simultáneas, el VHB
esfínter esofágico inferior es hipotenso. ¿A Htis. B cróni-
qué diagnóstico corresponde este patrón ca no replica- + -  IgG -    + -   
manométrico? tiva
Htis. B cróni-
1. Acalasia vigorosa. + -  IgG + -  +
ca replicativa
2. Espasmo esofágico difuso. Ig M/
3. Acalasia clásica. Cepa precore + -  -    +/-  +
Ig G
4. Esclerodermia.
Cepa de es- Ig M/
+ + +/-  +/-  +/- 
cape Ig G

-27-
 Grupo CTO
Medicina
Analicemos las opciones:
- La presencia de HBeAg y ADN indican replicación.
La hepatitis crónica activa requiere demostración
histológica.
- El HBcAg implica contacto, no replicación.
- Ante una infección por VHB confirmada es necesario
hacer estudio de replicación.
- La opción 4 es la correcta. Un cierto porcentaje de las
formas replicativas deja de serlo al cabo de un año de
forma espontánea.
93. Mujer de 45 años entre cuyos antecedentes
destacaba una fibrilación auricular,
en tratamiento con acenocumarol,
hipertensión arterial y diabetes mellitus no
insulinodependiente, en tratamiento con
metformina. Tras caída accidental, sufre de
esguince en su tobillo izquierdo. ¿Cuál es la
actitud MÁS eficiente a continuación?
1. Diclofenaco sin gastroprotección, dado el
escaso riesgo por la edad de la paciente.
2. Diclofenaco + omeprazol.
3. Celecoxib oral.
4. Naproxeno oral.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de una paciente que, al precisar
un AINE, debe asociarse gastroprotección (al estar con
un anticoagulante oral). La pauta más eficiente (mejor
relación beneficio-coste) es la administración de un
AINE con IBP.
94. Un varón de 40 años es estudiado por
presentar en un análisis rutinario una
anemia ferropénica. Tras realizársele una
colonoscopia se demuestra un adenocarcinoma
de colon a nivel del ángulo hepático, siendo
el resto del colon normal. Analizando los
antecedentes familiares se encuentra que su
abuelo paterno murió de un cáncer de colon
a los 50 años; su padre y dos hermanos de su
padre también murieron de cáncer de colon.
Su mujer y tres hijos de 15, 12 y 6 años están
sanos. ¿Cuál de las siguientes consideraciones
es CORRECTA?
1. Hay que investigar sangre oculta en heces
anualmente en los tres hijos del paciente.
2. Se debe hacer colonoscopia anual a los dos
hijos mayores y al pequeño a partir de los doce
años.
3. Se debe hacer sigmoidoscopia cada cinco años
a los hijos.
4. Se debe hacer colonoscopia cada dos años a los
hijos a partir de los 25.
Respuesta correcta: 4
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EXAMEN ETMR 08/17
Comentario: Se cumplen criterios de Ámsterdam del
Síndrome de cáncer colorrectal hereditario no asociado
a poliposis (CCHNP): tres o más familiares afectos de
cáncer de colon (al menos uno que sea familiar de primer
grado de los otros dos), uno o más casos en la familia de
cáncer colorrectal antes de los 50 años y afectar al menos
a dos generaciones consecutivas. Por tanto, se deberá
realizar estudio genético. Es recomendable realizar en
los familiares con mutación positiva una colonoscopia
periódica (cada 1-2 años) a partir de los 25 años, o
cinco años antes del familiar afecto más joven, para el
diagnóstico precoz de un eventual cáncer de colon.
95. Mujer de 50 años con hepatitis VHC positivo
que acude por ictericia y cansancio de
reciente aparición. Presenta lesiones cutáneas
isquémicas en los dedos. En la analítica
presenta: Hb 9, 2, Htcto 28%, GOT 345 U/
ml, GPT 456 U/ml, bilirrubina total 20 mg/
dl con directa de 9 mg/dl. Ante su sospecha
diagnóstica, debe pedir:
1. Ecografía.
2. Alfafeto-proteína.
3. Crioaglutininas.
4. TAC.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La clave de esta pregunta es el antecedente
de infección por VHC. Este virus se ha relacionado con la
crioglobulinemia mixta esencial, que puede manifestarse
en forma de lesiones cutáneas tipo vasculitis (púrpura
palpable, lesiones isquémicas, necrosis cutánea, etc.),
y con insuficiencia renal. Por ello, ante un paciente con
lesiones de este tipo e infección por VHC, habría que
dirigir las pruebas complementarias en este sentido,
solicitando crioaglutininas y un estudio del complemento
sérico, que puede estar disminuido en esta entidad.
96. ¿Qué enfermedad sospecharíamos en un
paciente joven que refiere historia frecuente
de disfagia a sólidos y a líquidos con
impactaciones de alimentos repetidas, sin
clínica de pirosis, y en el que en la endoscopia
oral se observan múltiples anillos esofágicos
concéntricos con mucosa normal (aspecto
traquealizado)?
1. Esofagitis herpética.
2. Esofagitis eosinofílica.
3. Esofagitis candidiásica.
4. Esofagitis por citomegalovirus.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La esofagitis eosinofílica (EE) es el
resultado de la inflamación del esófago por eosinófilos. Se
diagnostica principalmente en niños y en adultos jóvenes,
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Medicina
que con mucha frecuencia asocian otras formas de
alergia, como asma, rinitis, conjuntivitis, sensibilización
a alimentos o a pólenes, etc. Las manifestaciones clínicas
son muy variadas:
-En los niños más pequeños, los vómitos y el rechazo
al alimento son muy frecuentes.
-La pérdida de peso y la falta de crecimiento también
se presentan en la infancia.
-La disfagia o dificultad para tragar predomina en los
pacientes de más edad.
-Las impactaciones de alimento muchas veces pueden
requerir una endoscopia urgente.
-Síntomas de reflujo de ácido, como ardores, que
no desaparecen con medicamentos que suprimen la
producción de ácido en el estómago.
-En algunos casos, dolor torácico o abdominal.
El diagnóstico se realiza con endoscopia en la que se
visualiza un esófago con múltiples anillos (traquealizado)
con erosiones longitudinales. Para la confirmación
diagnóstica se toman biopsias, cuyo análisis al microscopio
mostrará los abundantes eosinófilos característicos de la
enfermedad. El tratamiento se basa en varios escalones:
-Tratamientos dietéticos. Muchos de los pacientes
niños y adultos responden satisfactoriamente a la
eliminación en la dieta de aquellos alimentos que dan
resultados ‘positivos’ en las pruebas alérgicas.
-Medicamentos. Los corticoides se emplean
principalmente en uso tópico (como fluticasona o
beclometasona), empleados para el asma y que se
administran como aerosoles que deben ser aplicados
sobre la lengua y tragados. El montelukast se
administra en comprimidos y parece muy seguro
empleado durante largos períodos de tiempo.
-Tratamiento mediante endoscopia. La endoscopia es
necesaria para resolver con urgencia las impactaciones.
97. Varón de 49 años, fumador, hipertenso y
diabético. Acude a su consulta al habérsele
detectado en una analítica de empresa una
hipertransaminasemia. En la analítica
destacaba: Hb 15.9 g/dl, VCM 88.5 fl, HCM
31.1 pg, leucocitos 6000/mm³ con 60%
neutrófilos, plaquetas 188.000/mm³, glucosa
132 mg/dl, urea 51 mg/dl, creatinina 1.5 mg/
dl, GOT 123 U/L, GPT 265 U/L, GGT 222
U/L, bilirrubina total 1.1 mg/dl, proteínas
totales 5.9 g/dl, albúmina 3.7 g/dl, fosfatasa
alcalina 88 U/L, LDH 200, sodio 144, potasio
4.4, ferritina 111 ng/ml, IST 33%, ANA -,
anti-LKM-, AMA -. Serología viral: antiHBs
-, AgHBs +, AntiHBc +, AgHBe +, antiHBe-,
DNA-VHB 99.000 UI/ml, AgVHD -, anti-VHD
IgM -, anti-VHD IgG -, IgG VHA +, IgG CMV
+, IgG Epstein-Barr +, anti-VHC +, RNA-
VHC -. Sobre el diagnóstico del paciente,
señale el tratamiento MÁS adecuado:
1. Tratamiento con Peg-IFN beta.
2. Tratamiento con Entecavir.
3. Tratamiento con Valganciclovir.
4. Tratamiento con Peg-IFN y ribavirina.
-29-
EXAMEN ETMR 08/17
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de un paciente con una hepatitis
crónica B salvaje en fase replicativa (HbAge y DNA
positivo), que cumpliría criterios para iniciar tratamiento
(>20000 UI/mL de DNA, aumento de transaminasas). De
las opciones que nos ofrecen, tanto el INF pegilado alfa
como el Entecavir son tratamientos de primera línea para
estos pacientes, sin poderse establecer una recomendación
clara de cuál de los dos es mejor.
98. Varón de 43 años, con síntomas dispépticos
de 3 años de evolución, que consulta porque
hace un mes se le realizó un test del aliento
para H. pylori, y ha sido positivo. Se le realizó
posteriormente una endoscopia en la que se
le diagnosticó de gastritis crónica superficial
en región antral. Las siguientes medidas
terapéuticas serían recomendables para el
manejo de este paciente, EXCEPTO:
1. Ranitidina.
2. Cinitaprida.
3. Magaldrato.
4. Erradicación de H. pylori.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta de cierta dificultad sobre la
infección por H. pylori. Como sabes, H. pylori ha sido
implicado en la patogenia de diversas enfermedades
(gastritis agudas y crónicas, ulcus péptico, adenocarcinoma
gástrico, linfomas MALT, etc.), sin embargo, también
es muy frecuente la infección por esta bacteria sin que
produzca ningún tipo de síntoma. Actualmente, la
erradicación universal de H. pylori no está aceptada. Son
claras indicaciones la úlcera gastroduodenal y el linfoma
primario tipo MALT. Cuando se trata de gastritis crónicas,
es aconsejable su erradicación en los casos en que asocie
atrofia / metaplasia intestinal / displasia. Cuando éstas no
existen, su indicación era controvertida hasta hace pocos
años, pero hoy día la dispepsia funcional en presencia
de H. pylori puede considerarse motivo suficiente para
indicar su erradicación, por lo que la pregunta podría
considerarse anulable a la luz de las tendencias actuales.
99. Niño de un año y medio que acude a Urgencias
por presentar un cuadro de dolor abdominal
e ictericia. En la exploración se palpa una
masa abdominal. Al realizar una ecografía se
observa la presencia de un quiste de colédoco.
¿Qué actitud terapéutica adoptaremos?
1. Se realizará una punción percutánea para
lavado peritoneal para comprobar que el quiste
contiene bilis, y así dejar un drenaje que mejore
el cuadro de dolor abdominal.
2. Se indicará una laparotomía exploradora para
drenar el quiste y cuando remita la dilatación se
retirará el drenaje.
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3. Se realizará una colangio-resonancia para
delimitar el quiste y se indicará una laparotomía
para la resección de quiste y anastomosis de la
vía biliar.
4. Es necesario un estudio gammagráfico HIDA,
para delimitar el quiste y poder realizar el
drenaje percutáneo con seguridad.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta que apareció anulada, de entrada,
por el Ministerio, sin esperar a las reclamaciones de
los alumnos. El tema, patología quirúrgica del aparato
digestivo, no tiene tanto peso específico como otros
problemas digestivos en la infancia. Tanto la presentación
clínica como la cuestión a responder aparecen de forma
directa; lo difícil, para un médico general, es entender
qué te ofrece cada opción e inclinarse por la más
razonable. El quiste de colédoco es un factor de riesgo
para colangiocarcinoma. En cuanto a las manifestaciones
clínicas del quiste de colédoco, el 50% de los pacientes
inician síntomas por encima de los 10 años, aunque
solo la tercera parte presentan la tríada clásica de dolor
abdominal, ictericia y masa abdominal, tal y como
aparece nuestro paciente. El diagnóstico de sospecha
puede realizarse por imagen: eco, TC o gammagrafía
hépatobiliar, y el diagnóstico confirmatorio mediante
colangiografía instrumental o RM. El tratamiento
es quirúrgico, mediante extirpación y colédoco-
yeyunostomía en Y de Roux, según la mayor parte de
los autores. Ante esta información, la opción que más se
ajusta es la 3: colangio-resonancia para delimitar el quiste
y laparotomía con resección más anastomosis. Punción
percutánea, laparotomías exploradoras y gammagrafía
se descartan al no solucionar, o hacerlo parcialmente, la
situación. Quizá el Ministerio retiró la pregunta porque
la anastomosis propuesta en la opción 4 no se ajusta al
tratamiento, o puede resultar ambigua.
100. Señale, de entre las siguientes afirmaciones
acerca de la hepatitis autoinmune tipo 1, la
INCORRECTA:
1. Es una entidad más frecuente en mujeres.
2. Suele tener anticuerpos anti-músculo liso +.
3. El cociente GOT/FA es < 1.
4. El dato histológico típico es una hepatitis de la
interfase.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La hepatitis autoinmune se caracteriza
por el predominio de la citólisis sobre la colestasis. En
concreto la hepatitis autoinmune tipo 1 es una entidad
más frecuente en mujeres de cualquier edad y puede
tener anticuerpos ANA y anti-músculo liso +. El dato
histológico típico es una hepatitis de la interfase.
Generalmente se presenta como un patrón de citólisis
predominante (elevación de GOT y GPT, más que FA),
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EXAMEN ETMR 08/17
aunque ocasionalmente presenta un patrón de colestasis.
Por descarte y por lógica, la opción 3 es la incorrecta.
101. Varón de 21 años que acude por presentar, desde
hace una semana, ictericia de piel y mucosas,
prurito, coluria, acolia y astenia. No presenta
otra sintomatología. No refiere tratamiento
farmacológico en los últimos meses. El cuadro
persiste durante un mes, desapareciendo
progresivamente. Refiere dos episodios
previos similares. En los estudios realizados se
encuentra: Bilirrubina 5, 86 mg/dl, bilirrubina
directa 4, 5 mg/dl, fosfatasa alcalina 1.000 U/l,
hemograma, coagulación, autoanticuerpos,
ceruloplasmina, metabolismo férrico normales.
Serología vírica negativa. En la ecografía no hay
hallazgos relevantes. Puede tratarse de:
1. Síndrome de Gilbert.
2. Colestasis intrahepática, recurrente y benigna.
3. Enfermedad de Byler.
4. Síndrome de Rotor.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Paciente joven con colestasis recurrente y
limitada espontáneamente, sin alteración de las pruebas
de imagen, y con las pruebas de enfermedad hepática
negativa. Es fácil descartar un síndrome de Gilbert, ya
que habría elevación de la bilirrubina indirecta y no se
elevaría la fosfatasa alcalina. La enfermedad de Byler
es una enfermedad autosómica recesiva muy grave,
rápidamente progresiva y se diagnostica en la infancia, con
lo que no debutaría en un joven de 21 años. El síndrome
de Rotor, no eleva la fosfatasa alcalina, aunque sí produce
colestasis, ya que eleva la bilirrubina por un defecto en el
almacenamiento hepático de la misma. Por descarte y dada
la evolución benigna y autolimitada, habría que pensar en
una colestasis intrahepática benigna recurrente, un raro
proceso caracterizado por brotes de prurito e ictericia, de
carácter recurrente que no produce obstrucción de la vía
biliar ni evoluciona a cirrosis hepática.
102. Señale, de entre las siguientes, cuál es causa
de diarrea motora:
1. Hidróxido de magnesio.
2. Enfermedad de Crohn.
3. Vipoma.
4. Hipertiroidismo.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El hipertiroidismo, dado que aumenta la
velocidad de tránsito intestinal es una causa de diarrea
motora. El hidróxido de magnesia provocaría diarrea
osmótica. La enfermedad de Crohn es causa de diarrea
inflamatoria. El Vipoma es un tumor que produce una
diarrea secretora.
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103. La enfermedad por reflujo gastroesofágico
puede producir síndromes extraesofágicos;
algunos de ellos están establecidos
confirmados, y otros, solo están propuestos.
¿Cuál de ellos NO es un síndrome
extraesofágico establecido?
1. Sinusitis.
2. Erosión dental por reflujo.
3. Laringitis.
4. Tos crónica.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Se consideran síndromes extraesofágicos
establecidos los siguientes:
- Dolor torácico.
- Manifestaciones otorrinolaringológicas:
· Laringitis posterior.
· Otras: faringitis, sinusitis, globo faríngeo,
laringoespasmo, etc.
- Manifestaciones respiratorias:
· Tos crónica.
· Asma bronquial.
- Manifestaciones orales:
· Erosiones dentales.
· Quemazón oral.
La sinusitis, faringitis, globo faríngeo, laringoespasmo,
neumonitis recidivante y la fibrosis pulmonar son
asociaciones propuestas, pero no establecidas.
104. Una paciente con antecedente de aborto tardío
anterior, ingresa a la 18ª semana de gestación
por dolor hipogástrico leve no acompañado
de hemorragia. En la exploración se aprecia
cérvix dilatado y bolsa íntegra prominente.
Dos horas más tarde se produce un aborto
consumado incompleto. ¿Cuál es la etiología
MÁS probable de este cuadro?
1. Síndrome antifosfolípido primario.
2. Insuficiencia cérvico-ístmica.
3. Mioma uterino de localización submucosa.
4. Síndrome de Asherman.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El caso que nos describen podría resumirse en
muy pocas palabras: abortos tardíos de repetición. Recuerda
que, durante las primeras 12 semanas de gestación,
hablamos de aborto precoz, considerándose tardío entre la
12 y la 20. La causa más frecuente de aborto tardío habitual
es la insuficiencia cérvico ístmica (respuesta 2 correcta).
Esta entidad consiste en una dilatación indolora del cuello
uterina, que se produce durante el segundo trimestre,
con prolapso de las membranas, amniorrexis y expulsión
de un feto inmaduro. Recuerda que, en ocasiones, puede
ser consecuencia de intervenciones quirúrgicas sobre el
cérvix, como una conización.
-31-
EXAMEN ETMR 08/17
105. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones
clínicas NO es característica de la preclamsia?
1. Edema extracelular por lesión vascular e
hipoproteinemia.
2. HTA por elevación de los niveles de renina y
angiotensina.
3. Alteraciones occipitales por vasoespasmo.
4. Proteinuria por endoteliosis glomerular.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En la preclamsia una placentación anormal
e isquemia placentaria conducen a una liberación de
sustancias tóxicas causantes de una lesión endotelial.
Habrá un aumento de la producción de endotelina y
tromboxano juntamente con un aumento de la sensibilidad
endotelial a la angiotensina y una disminución en la
formación de agentes vasodilatadores como el óxido
nítrico y las prostaglandinas. Los niveles de renina y
angiotensina suelen estar bajos, y no son los principales
causantes de la fisiopatología del cuadro. Las demás
afirmaciones son correctas.
106. Ante una paciente de 43 años sin hijos, baja
reserva ovárica y con un factor tubárico, ¿qué
técnica de reproducción asistida consideraría
MÁS indicada?
1. Inseminación artificial de cónyuge.
2. Inseminación artificial de donante.
3. Fecundación in vitro.
4. Fecundación in vitro con donación de ovocitos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En mujeres de edad avanzada, sobre todo
si ya existe una baja reserva ovárica, la mejor opción
es la fecundación in vitro con donación de ovocitos. La
inseminación artificial necesita que haya permeabilidad
tubárica que esta paciente no tiene.
107. Paciente de 34 semanas de gestación, que
acude a Urgencias por presentar contracciones
uterinas con la sospecha de amenaza
de parto pretérmino. Se realiza registro
cardiotocográfico fetal, comprobándose la
existencia de dos contracciones en 20 minutos
y una longitud cervical medida por ecografía
de 3 cm. ¿Cuál sería la actitud CORRECTA?
1. Ingresar a la paciente y dejar evolucionar, pues
el feto ya está maduro bajo el punto de vista
pulmonar.
2. Dejar que se desplace nuevamente a su
domicilio, advirtiéndole que realice reposo y
que acuda de nuevo a Urgencias si la dinámica
se hace más frecuente.
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3. Ingreso en la sala de expectantes repitiendo, si
sigue la dinámica, la ecografía vaginal para ver
si existe modificación del cérvix.
4. Ingreso y administración de tocolíticos y
corticoides para la maduración pulmonar.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Una pregunta interesante sobre la conducta
obstétrica ante el parto pretérmino. Los mecanismos que
desencadenan el parto no son todavía bien conocidos. Se
sabe que la oxitocina, tanto materna como fetal, influye
en la provocación del parto. También influyen otras
hormonas, como las suprarrenales maternas y fetales, así
como el tono simpático. El parto a término aparece entre
las semanas 37 y 42. Un 10-15% de los partos se produce
entre las semanas 28 y 37. Por tanto, la definición de parto
pretérmino es puramente cronológica. El tratamiento
frente a la amenaza de parto prematuro (en caso de ser
necesario) se basa en la eliminación de las contracciones
(tocólisis) y la aceleración de la madurez pulmonar fetal
(corticoides). Cuando se produce una rotura prematura
de membranas, se añade antibioterapia para prevenir
la infección amniótica, normalmente con amoxicilina.
Sobre el manejo obstétrico de esta situación, debemos
tener claros los siguientes principios:
- A partir de la semana 34+6, el feto se considera
maduro desde el punto de vista pulmonar. En estos
casos, no está indicado utilizar tocolíticos. Se permite
la evolución espontánea del parto, estén o no rotas las
membranas. La única excepción es cuando la bolsa
está íntegra y el cérvix esté sin modificar. En estos
casos, se comprueba el bienestar materno y fetal,
indicando reposo domiciliario (respuesta 2 correcta).
- Antes de la semana 34 depende de cómo esté la bolsa:
· Bolsa íntegra:
1. Cérvix sin modificar: tocólisis + corticoides.
Intentar frenar el parto.
2. Cérvix de parto: el parto ya no se puede detener,
dejar que evolucione.
· Bolsa rota:
1.  Cérvix sin modificar: tocólisis + corticoides +
antibióticos.
2. Cérvix de parto: dejar que evolucione
espontáneamente.
108. ¿En qué infección vulvovaginal está indicado
el tratamiento de la pareja sistemáticamente?
1. Candida albicans.
2. Virus del papiloma humano.
3. Trichomona vaginalis.
4. Gardnerella vaginalis.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En las candidiasis, solo se hace tratamiento
de pareja si ésta tiene síntomas o en casos de recidiva,
al igual que para la Gardnerella. En el HPV se hace
-32-
EXAMEN ETMR 08/17
tratamiento médico o quirúrgico si aparecen condilomas,
mientras que la infección por Trichomona, se considera
una ETS y sistemáticamente tratamos a la pareja.
109. Paciente de 72 años con antecedentes
de menopausia a los 49 años con cuatro
gestaciones y partos normales. Consulta por
cuadro de metrorragia escasa y autolimitada
de varios días de evolución que se ha repetido
en dos ocasiones a lo largo de los últimos
seis meses. En la exploración se observan
unos genitales externos y vagina normales,
atróficos pero sin lesiones aparentes. Cérvix
de multípara, sin lesiones macroscópicas y
sin sangrado activo en el momento actual. En
la palpación bimanual el útero y los anejos
no presentan hallazgos significativos. Usted
realiza una ecografía transvaginal en la que
aprecia un útero en anteflexión con endometrio
homogéneo de 8 mm y en la cara anterior se
observa una formación nodular, parcialmente
calcificada, de 14 mm de diámetro máximo.
¿Cuál de las siguientes pruebas considera de
MAYOR utilidad en esta paciente?
1. Citología endometrial.
2. Histeroscopia y biopsia de endometrio.
3. Legrado fraccionado.
4. Resonancia magnética.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Ante una metrorragia, sobre todo si aparece
en mujeres postmenopáusicas como es en este caso
clínico, hay que descartar que se trate de una patología
maligna a nivel endometrial. La ecografía es una prueba
útil en el manejo inicial de estas mujeres ya que nos puede
orientar acerca de las características del endometrio. En
la menopausia el endometrio es atrófico y por ecografía se
visualizará un endometrio lineal con un espesor máximo
de 5 mm que procede de la fusión de ambas capas
basales. Cuando exista un grosor mayor, como ocurre
aquí, es muy probable la presencia de patología, ya sea
hiperplasia o carcinoma. Por tanto, la mejor prueba para
confirmar estas patologías consiste en la realización de
una histeroscopia, ya que visualizaremos directamente la
cavidad uterina y las características del endometrio y nos
permitirá biopsiar de manera dirigida cualquier tipo de
lesión o proliferación que se visualice.
110. Embarazada de 37 semanas con antígeno de
superficie del virus de la hepatitis B positivo.
Consulta sobre la pauta a seguir con el recién
nacido y si puede lactar. ¿Qué consejo le
parece el adecuado?
1. Administrar vacuna frente a hepatitis B nada
más nacer e indicar lactancia artificial.
2. Administrar vacuna e inmunoglobulinas al
nacer, permitiendo lactancia materna a partir
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del mes, ya que el recién nacido tendrá mayores
niveles de anticuerpos.
3. Vacuna frente a la hepatitis B e inmunoglobulinas
al nacer, contraindicando lactancia materna.
4. Vacuna frente a la hepatitis B e inmunoglobulinas
al nacer, permitiendo lactancia materna desde
el inicio.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta fácil de un tema importante para
el MIR que hay que dominar. Ante una madre HBsAg
positiva, el riesgo de transmisión al feto es alto (sobre
todo si también es HBeAg positiva), y la infección por
VHB en el recién nacido se cronifica en el 90% de los
casos aproximadamente. La actitud a tomar es la referida
en la opción de respuesta 4: poner en las primeras 12 horas
tras el nacimiento la primera dosis de vacuna del VHB
y la gammaglobulina hiperinmune en sitios corporales
diferentes del recién nacido. Tras estas actuaciones, los
niños pueden recibir lactancia materna. Esto es diferente
en el VIH: en este caso, aunque la madre y el niño hayan
sido correctamente tratados, no se recomienda lactancia
materna en los países desarrollados por el riesgo que
supone. El resto de las opciones son incorrectas (hay que
poner las dos cosas: vacuna + Ig), permitiendo lactancia
materna si se realiza la inmunidad pasiva y activa.
111. Una mujer de 65 años, previamente sana,
consulta por metrorragia escasa de tres
semanas de evolución. El examen ginecológico
y la ecografía son normales. ¿Qué actitud
tomaría?
1. Realizar estudio de coagulación.
2. Solicitar exploración pélvica con TC.
3. Histerectomía.
4. Biopsia endometrial.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Ante una mujer postmenopáusica con
metrorragia, aunque la ecografía sea normal, debemos
descartar una patología endometrial (benigna o maligna)
obteniendo una muestra histológica para analizar.
112. Mujer de 63 años e índice de masa corporal >
30, con menopausia hace 11 años, que acude
a consulta por sangrado vaginal de seis días
de evolución. En la exploración se evidencia
una metrorragia “en agua de lavar carne”,
con un cérvix sin lesiones macroscópicas. Se
le realiza una ecografía transvaginal donde se
objetiva un endometrio engrosado sin lesiones
sólidas en su interior. El siguiente paso que
realizaría sería:
1. Tranquilizar a la paciente y nuevo control a los
seis meses.
-33-
EXAMEN ETMR 08/17
2. TAC abdómino-pélvico.
3. Histeroscopia diagnóstica y biopsia.
4. Legrado endocervical.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La paciente que nos presentan en el caso
presenta una metrorragia “en agua de lavar carne”,
característica del cáncer de cérvix y endometrio. En la
ecografía nos describen un endometrio engrosado que
en la menopausia debería estar atrófico, por lo que hay
que descartar la posibilidad que nos encontremos ante
un carcinoma de endometrio. Hoy en día, la prueba de
elección en el diagnóstico de la patología endometrial es la
histeroscopia y posterior biopsia endometrial, quedando
relegado a un segundo lugar el legrado fraccionado de
la cavidad endometrial. Las demás pruebas se deberían
pedir como estudio de extensión en caso de que se
confirmara el carcinoma de endometrio.
113. Una mujer de 50 años, menopáusica hace dos
años, presenta metrorragias. En una biopsia
de endometrio se le diagnostica hiperplasia
endometrial adenomatosa y atípica de grado
moderado. Sus únicos datos anormales son
una glucemia basal de 120 mg/dl y obesidad
leve. ¿Cuál es el tratamiento MÁS indicado?
1. Histerectomía.
2. Progestágenos orales cíclicos durante seis
meses (tipo acetato de medroxiprogesterona).
3. Vigilancia y repetición de la biopsia cada seis
meses.
4. Anticonceptivos orales de dosis baja de
estrógeno durante seis meses.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Dado que se trata de una paciente
menopáusica, no habría ningún problema en extirparle el
útero en caso de ser necesario, dato que debemos tener
en cuenta. Por otra parte, nos hablan de hiperplasia con
atipias, es decir, con riesgo de progresar a adenocarcinoma
de endometrio. Por ello, en este caso, la opción más
conveniente es realizar una histerectomía, con lo que
evitaremos la aparición de esta complicación.
114. Paciente de 42 años con carcinoma de cuello
de 3 cm, diagnosticado por biopsia, que
invade el labio anterior y 1 cm de la cúpula
vaginal; los parametrios no están invadidos;
la rectoscopia, la urografía descendente y
la cistoscopia son normales. En este caso, el
tratamiento MÁS correcto sería:
1. Radioterapia externa más quimioterapia.
2. Radioterapia de contacto más quimioterapia.
3. Histerectomía radical y linfadenectomía
pélvica.
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4. Braquiterapia seguida de histerectomía total
simple.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta teórica acerca del tratamiento del
carcinoma de cérvix, debiendo conocer datos básicos
del TNM. Cuando el carcinoma de cérvix afecta a la
vagina (en sus 2/3 superiores) sin llegar a la pared pélvica
se trata de un estadío II. Dado el tamaño de la lesión (3
cm) y que los parametrios están libres, corresponde a un
estadío IIA1. El tratamiento recomendado en estos casos
es la cirugía, realizando una histerectomía radical con
linfadenectomía pélvica.
115. Una paciente secundigesta, con antecedente
de parto vaginal anterior, ingresa en su 34ª
semana de gestación por parto en curso.
Mediante tacto vaginal se diagnostica
dilatación de 6 cm y presentación pelviana
(nalgas puras), variedad S.I.I.A., en II plano.
Ecográficamente se estima que el peso fetal
estará comprendido entre 2.100 y 2.300 g.
Señale la conducta obstétrica CORRECTA:
1. Permitir la evolución espontánea, evitando la
ayuda manual durante el período expulsivo.
2. Dejar evolucionar hasta período expulsivo
y practicar maniobras de ayuda manual para
abreviar el período expulsivo tras la salida del
ángulo inferior de la escápula.
3. Terminar el parto mediante cesárea.
4. Determinar la actitud de la cabeza fetal mediante
una radiografía simple del abdomen materno.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El parto en presentación pelviana puede
intentar realizarse por vía vaginal en caso de cumplir
TODOS los requisitos:
-Edad gestacional igual o mayor 36 semanas.
-Peso estimado < 3500 gr.-DBP < 96 mm.
-Pelvis materna adecuada.
-Modalidad de nalgas puras o completas.
-Cabeza flexionada o indiferente.
-Ausencia de anomalías fetales, impedimentos o
contraindicaciones para la vía vaginal.
-Ausencia de cicatrices uterinas.En este caso, dado que
la EG son 34 semanas, la conducta obstétrica correcta
será realizar una cesárea (respuesta 3 correcta).
116. Paciente de 54 años que acude por patología
nodular tiroidea detectada en la exploración
física realizada durante una revisión laboral.
En la exploración física se objetiva el nódulo
referido a nivel del lóbulo tiroideo derecho, de
unos 3 cm de diámetro mayor a la exploración.
La paciente aporta una ecografía en la que se
confirma la presencia de un nódulo sólido de 3
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EXAMEN ETMR 08/17
cm en lóbulo tiroideo derecho. ¿Cuál sería su
actitud ante este hallazgo?
1. Solicitaría una determinación de TSH y Ac
antiTPO para descartar un hipotiroidismo.
2. Solicitaría una PAAF.
3. Solicitaría una determinación de TSH para
descartar un hipertiroidismo.
4. Solicitaría una gammagrafía para confirmar que
es un nódulo frío.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta que hace referencia al estudio del
nódulo tiroideo. Debemos recordar que la prueba con
mayor utilidad en el estudio de un nódulo tiroideo es la
PAAF. Sin embargo, otras pruebas suelen ser realizadas
antes de la PAAF, ya que pueden modificar el manejo
del paciente. De esta forma, una ecografía cervical
realizada antes de la PAAF puede servir para confirmar
la presencia del nódulo y puede ponernos en aviso de la
presencia de otros nódulos con mayores características
de malignidad aunque su tamaño sea menor y no se
hayan detectado a la exploración. La determinación de
TSH resulta de utilidad para descartar una situación de
hiperfunción tiroidea ya que, en ese caso, sería adecuado
realizar antes que la PAAF una gammagrafía tiroidea.
En caso de encontrarnos con un paciente hipertiroideo
y de confirmar que el nódulo estudiado se corresponde
con un adenoma tóxico la PAAF ya no sería una prueba
necesaria en el paciente.
117. Señale la opción FALSA en relación a la
diabetes insípida:
1. La deshidratación severa es una manifestación
clínica infrecuente en adultos sanos con
diabetes insípida.
2. El síndrome de Wolfram se asocia a la existencia
de diabetes insípida nefrogénica.
3. La hipoosmolalidad urinaria en relación
a la plasmática, tras la administración de
desmopresina, es característica de la diabetes
insípida nefrogénica.
4. Las manifestaciones clínicas suelen aparecer de
forma más aguda en la diabetes insípida central
que en la nefrogénica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La diabetes insípida se caracteriza por
la presencia de poliuria con orina diluida, debida a la
ausencia o falta de acción a nivel renal de la hormona
antidiurética. Entre las causas de diabetes insípida
central, existen formas congénitas, entre las que se
encuentra el síndrome de Wolfram, que además puede
presentar diabetes mellitus, atrofia óptica y sordera. La
clínica de la diabetes insípida, más brusca y de mayor
cuantía en la diabetes insípida central, es la poliuria y
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polidipsia, si bien los cuadros de deshidratación grave no
se suelen observar en adultos sanos, sino en ancianos y
niños. Para realizar el diagnóstico diferencial se emplea
el test de deshidratación seguido de la administración de
desmopresina. Si con la deshidratación la osmolalidad
urinaria es elevada, se puede diagnosticar al paciente de
polidipsia primaria. Si no hay cambios en la osmolalidad
urinaria debe realizarse a continuación la administración
de desmopresina. En la diabetes insípida nefrogénica
existe una escasa respuesta en la osmolalidad urinaria
ante la administración de ADH, que siempre es inferior
a la plasmática.
118. Respecto al insulinoma, señale la opción
CORRECTA:
1. Se asocia a MEN tipo IIa.
2. Es un tumor endocrino pancreático cuya
resección quirúrgica supone la curación en la
mayoría de casos.
3. Suele ser un tumor multifocal y maligno en la
mayoría de los casos.
4. Suele ser un tumor de localización
extrapancreática.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El insulinoma es un tumor originado en las
células beta pancreáticas (la localización extrapancreática
es excepcional), habitualmente benigno y unifocal.
Se puede asociar a MEN I1, en cuyo caso sí suele ser
multifocal. El tratamiento de elección es quirúrgico.
119. ¿Qué hallazgo, de los siguientes, esperaría
encontrar en la bioquímica sanguínea de un
paciente con hipoparatiroidismo secundario a
cirugía de tiroides?
1. Calcio bajo y fósforo elevado.
2. Calcio y fósforo bajos.
3. Calcio normal y fósforo elevado.
4. Calcio alto y fósforo disminuido.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La PTH es la principal hormona reguladora
de la calcemia. Aumenta su absorción intestinal, así como
la síntesis de vitamina D. A nivel renal, incrementa la
reabsorción tubular de calcio, disminuyendo la de fosfato.
En consecuencia, el resultado neto de su acción es un
aumento de la calcemia y un descenso de la fosfatemia.
Por tanto, si nos hablan de un hipoparatiroidismo
postquirúrgico, la ausencia de PTH producirá
hipocalcemia e hiperfosfatemia (respuesta 1 correcta).
120. Varón de 49 años que consulta por poliuria y
polidipsia intensas y pérdida involuntaria de
10 kg de peso, y es diagnosticado de diabetes
mellitus por una glucemia plasmática de
-35-
EXAMEN ETMR 08/17
322 mg/dL y una hemoglobina glicosilada
de 9.8%. Su médico le da recomendaciones
dietéticas, así como sobre la conveniencia
de realizar ejercicio físico, e inicia
tratamiento con metformina 850 mg/12
horas y glimepirida 6 mg/día. En las semanas
siguientes, los controles glucémicos se van
reduciendo progresivamente. A los cuatro
meses, la glucemia es de 94 mg/dL y la HbA1c
de 5.9%. El paciente se queja de episodios
frecuentes de mareo, dolor epigástrico, visión
borrosa, sudoración y temblor, que mejoran
comiendo algo y que ocurren sobre todo al
final de la mañana y al final de la tarde. ¿Qué
modificación propondría en su tratamiento?
1. Revisar la distribución de hidratos de carbono
de su dieta.
2. Suspender la metformina.
3. Suspender la sulfonilurea.
4. Sustituir la metformina por un inhibidor de la
DPP4.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Caso clínico de resolución sencilla, en
relación al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Se
trata de un paciente con diagnóstico de Diabetes Mellitus
(DM) tipo 2 que inicia tratamiento con dos fármacos
orales (indicado el tratamiento de inicio con dos fármacos
por HbA1c% > 9% al diagnóstico, aunque lo cierto es
que lo indicado realmente hubiera sido comenzar con
metformina e insulina por presentar clínica cardinal). En
la evolución posterior el paciente presenta una importante
mejoría en el control glucémico, alcanzando una HbA1c
de 5.9% con clínica muy sugerente de hipoglucemias
(mareo, visión borrosa, temblor, etc. que se resuelven
con la ingesta). Nos consultan por la actitud a tomar
en este caso. Cuando un paciente presenta una mejoría
franca en el control glucémico, es posible suspender
algún fármaco siempre y cuando consideremos que el
control glucémico no va a empeorar tanto como para que
el paciente pase a estar fuera de objetivos de control. En
general los fármacos no insulínicos que se emplean en el
tratamiento de la DM suelen mejorar la HbA1c en torno
al 1%, por lo que en este caso podemos suspender uno de
los dos fármacos sin que la HbA1c suba de 7% (que sería
el objetivo en este caso). La metformina en general ha
de permanecer siempre salvo que surja alguna situación
que la contraindique. Además, teniendo en cuenta que
el paciente presenta hipoglucemias, lo indicado será
suspender la sulfonilurea para evitarlas (respuesta 3
correcta). Sustituir dicha sulfonilurea por un inhibidor
de DPP-IV podría evitar o reducir las hipoglucemias,
pero con la HbA1c referida de 5.9% sería “sobretratar”
al paciente.
121. Mujer de 49 años que consulta por HTA mal
controlada en tratamiento con Enalapril/
hidroclorotiazida y amlodipino a dosis
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máximas. En analítica destaca glucosa 105 mg/
dl; creatinina 0, 62 mg/dl; urea 50 mg/dl (10-
71); sodio 142 mEq/L (135-145); potasio 2, 8
mEq/L (3, 5-5, 5). Tras cambio de tratamiento
antihipertensivo a verapamil y doxazosina, y
tras administrar suplementos de potasio y una
dieta rica en sal, se determinan aldosterona
y ARP con resultado de aldosterona: 36 ng/
dl y ARP 0, 2 ng/ml/h. La aldosterona no se
modifica tras 4 horas de infusión de 2 litros de
suero salino. Se le realiza TAC abdominal que
muestra imagen de 0, 9 cm en suprarrenal
derecha compatible con adenoma. ¿Cuál es la
actitud CORRECTA?
1. Suprarrenalectomía derecha.
2. Gammagrafía con yodocolesterol.
3. Cateterismo de venas suprarrenales.
4. Estudio genético de hiperaldosteronismo
remediable con glucocorticoides.
Respuesta correcta: 3
123. Paciente de 70 años acude porque desde hace
Comentario: Se trata de una pregunta sobre el diagnóstico
de hiperaldosteronismo primario. La clínica de HTA
mal controlada con tres fármacos, hipopotasemia e
hiperglucemia, es compatible con el cuadro; por ello se
inicia el estudio modificando medicaciones que pueden
alterar la medición de aldosterona y renina. El cociente
Ald/ARP es mayor a 30, por lo que la enfermedad se
debe confirmar haciendo una prueba de estímulo, que en
este caso es la infusión de suero salino. Nuevamente esta
prueba es compatible con hiperaldosteronismo primario
al no suprimirse las cifras de aldosterona tras la infusión.
Posteriormente se realiza la prueba para localización de
la lesión productora de aldosterona, por ello se solicita un
TAC abdominal con resultado de incidentaloma de 9 mm
en suprarrenal derecha. Ante lesiones en suprarrenales
menores de 1 cm es conveniente comprobar que la
hiperproducción de aldosterona se deba a la misma antes
de indicar una cirugía; esto es debido a la alta prevalencia
de incidentalomas suprarrenales no funcionantes. Por
ello, la prueba de elección sería el cateterismo de venas
suprarrenales, que establece la lateralización en la
suprarrenal afectada, comprobando si la suprarrenal que
más produce aldosterona es la que contiene la lesión de
9 mm; en cuyo caso sería indicación de cirugía. Otras
pruebas menos recomendables, pero que también nos
pueden establecer la lateralización de la enfermedad, son
el test postural y la gammagrafía con yodocolesterol.
122. ¿Cómo definiría un cuadro de bocio difuso,
con niveles normales de hormonas tiroideas
y TSH, gammagrafía normo o levemente
hipercaptante, y con síntomas únicamente
debidos a la compresión de estructuras
vecinas?
1. Bocio endémico.
2. Síndrome de Pendred.
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EXAMEN ETMR 08/17
3. Hipotiroidismo subclínico.
4. Bocio simple.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El bocio simple es aquel aumento de la
glándula tiroidea que no se debe a causa tumoral, fármacos
o enfermedad autoinmune. La causa más frecuente del
bocio simple es el déficit de yodo. Por definición, los
niveles de hormonas tiroideas y TSH son normales. La
captación gammagráfica suele ser normal o levemente
aumentada. Suele presentar una palpación difusa, sin
nódulos, aunque con el tiempo puede hacerse nodular
y progresar a un bocio multinodular. El tratamiento
depende de si existe o no clínica compresiva. Si la hubiese,
precisaría una tiroidectomía subtotal. En caso contrario,
se suele administrar levotiroxina en dosis supresoras.
Esto disminuye las cifras de TSH, disminuyendo el
tamaño de la glándula. Otras terapias son el radioyodo o
la administración de sal yodada en pacientes con déficit
de yodo.
varias semanas presenta astenia, decaimiento,
dolores musculares sobre todo en piernas y
brazos y depresión. En la exploración destaca
un aumento de la frecuencia cardíaca. En
ECG: fibrilación auricular con respuesta
ventricular rápida (140 lpm). Ante la sospecha
diagnóstica, señale la actitud INCORRECTA:
1. Administrar betabloqueantes para controlar la
frecuencia cardíaca.
2. Iniciar tratamiento con antitiroideos.
3. Suministrar I-131.
4. Administración de glucocorticoides.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta importante sobre el manejo del
hipertiroidismo. Recuerda que en pacientes mayores,
la clínica puede ser atípica, y que ante una FA de inicio
reciente, hay que descartar un hipertiroidismo. En este
caso, lo importante es controlar los síntomas y normalizar
los niveles de hormonas tiroideas, para lo cual disponemos
de los siguientes tratamientos:
- Betabloqueantes.
- Antitiroideos.
- Yodo.
- Corticoides.
El yodo radioactivo no estaría indicado en este
paciente, pues no conocemos la causa concreta de su
hipertiroidismo, y antes de su administración, se deben
normalizar las hormonas tiroideas. Podría estar indicado
como tratamiento curativo de la enfermedad de Graves, y
para la ablación de restos después de la cirugía de cáncer
de tiroides.
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124. Una mujer de 29 años acude a la consulta de
endocrinología por alteraciones menstruales e
hirsutismo. La paciente refiere oligomenorrea
franca desde la menarquia y excesivo vello
facial “de toda la vida”, que ha empeorado en
el último año coincidiendo con la ganancia de
18 Kg de peso. Su madre fue diagnosticada de
diabetes a los 38 años y falleció de un IAM
hace dos años. En la exploración destaca un
IMC de 45 kg/m² y acantosis nigricans en
cuello y axilas, así como una puntuación en
la escala de Ferriman-Gallwey de 23. Aporta
analítica previa de hace menos de un año
con los siguientes resultados: glucemia: 114
mg/dl, colesterol total: 300 mg/dl, colesterol-
LDL: 220 mg/dl, colesterol-HDL: 24 mg/dl y
triglicéridos: 267 mg/dl, el resto de los análisis
son absolutamente normales. ¿Cuál de las
siguientes opciones es INCORRECTA?
1. Probablemente será de utilidad medir la
testosterona basal para establecer el diagnóstico
de la paciente.
2. El tratamiento de esta enfermedad incluye los
anticonceptivos orales y la metformina.
3. La realización de una sobrecarga oral de glucosa
estaría indicada por la elevada prevalencia de
diabetes.
4. Deberíamos solicitar inmediatamente
anticuerpos antiGAD y antiIA2 porque dada
la juventud de la paciente es muy probable que
padezca una diabetes tipo 1 subclínica.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La patología que debemos sospechar es el
síndrome de ovario poliquístico (SOP), que es la causa más
frecuente de hiperandrogenismo ovárico. Se caracteriza
por hiperandrogenismo bioquímico o clínico (hirsutismo,
acné o alopecia androgénica) junto con oligomenorrea
y una imagen poliquística en la ecografía ovárica.
Estas pacientes tienen una prevalencia aumentada de
diabetes tipo 2, especialmente si asocian obesidad. Sería
recomendable realizar un despistaje de diabetes y la mejor
prueba probablemente sea la sobrecarga oral de glucosa
(SOG), especialmente teniendo en cuenta que la paciente
ya ha tenido glucemia basal alterada en al menos una
ocasión. Para confirmar el diagnóstico necesitamos dos
glucemias a las dos horas de la SOG por encima de 200
mg/dl. Las pacientes con SOP presentan resistencia a la
insulina (la paciente tiene acantosis nigricans) y diabetes
tipo 2, dada la clínica de la paciente, lo más probable es
que sea este tipo de diabetes el que padece, por lo que
no estaría indicada la determinación de anticuerpos de
entrada.
125. La existencia de mutaciones en el gen BRAF es
característica de uno de los siguientes tumores
tiroideos. Señale la opción CORRECTA:
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EXAMEN ETMR 08/17
1. Carcinoma papilar.
2. Carcinoma folicular.
3. Carcinoma medular.
4. Carcinoma anaplásico.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Las mutaciones en el gen BRAF se
encuentran en cerca del 50% de los tumores papilares de
tiroides. En algunos estudios su existencia se ha asociado
a una mayor agresividad y peor pronóstico del cáncer
papilar de tiroides.
126. La forma de presentación clínica MÁS
frecuente en el feocromocitoma es:
1. Hipotensión arterial.
2. HTA.
3. Ansiedad.
4. Diabetes mellitus.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta muy sencilla sobre la clínica del
feocromocitoma. La manifestación más frecuente es
la hipertensión arterial, bien en forma de HTA aislada,
crisis hipertensivas solamente o ambas a la vez. Un 10%
de los feocromocitomas no presentan clínica alguna. Las
catecolaminas son hormonas contrainsulares, por lo que
no resulta infrecuente la aparición de hiperglucemia en
estos pacientes. En ocasiones raras, se presenta como
hipotensión ortostática y taquicardia, debido a las
acciones de las catecolaminas sobre los receptores beta.
127. Un paciente de 53 años, en tratamiento con
prednisona vía oral en altas dosis desde hace
tres años, al que se le está retirando la misma,
presenta un cuadro de gastroenteritis aguda.
La actitud a tomar en Urgencias será de:
1. Dieta absoluta.
2. Fluidoterapia.
3. La de cualquier otro paciente.
4. Córticoterapia y líquidos intravenosos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Si lleva tres años tomando prednisona en
altas dosis, debemos dar por hecho que el eje hipofisario-
suprarrenal lo tendrá suprimido. Por ello, difícilmente
se producirá la respuesta fisiológica al estrés agudo que
debería producirse, elevándose la secreción de cortisol.
Seremos nosotros los que tendremos que ocuparnos de
hacerlo, incrementando la dosis de corticoides que ya
venía tomando (respuesta 4 correcta). Por supuesto, si
estamos ante un cuadro de gastroenteritis aguda, será
necesario reponer los líquidos.
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128. Un paciente de 74 años con resección intestinal
tras una trombosis mesentérica, acude a
consulta por cansancio y dolor óseo. Había
sufrido una fractura de Colles tres meses antes.
Los estudios analíticos ponen de manifiesto
una anemia de 9.5 g/dl, microcítica, albúmina
3.5 g/dl, calcio 7.5 mg/dl, fosfato 2.0 mg/dl y
fosfatasa alcalina 224 UI (normal hasta 120
UI/L). Las radiografías del fémur muestran
unas bandas radiolúcidas perpendiculares a la
cortical en el lado interno de su parte superior.
¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?
1. Osteoporosis.
2. Enfermedad de Paget.
3. Osteítis fibrosa.
4. Osteomalacia.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de una osteomalacia. En el enunciado
nos indican la causa (alteración de la absorción debida a
la resección intestinal), la clínica (cansancio, dolor óseo y
fragilidad ósea – Fx de Colles-), la analítica característica
(hipocalcemia, hipofosfatemia y elevación de la fosfatasa
alcalina) y la imagen radiológica típica (fractura de
Looser Milkman).
129. En relación con la arteritis de células
gigantes, ¿cuál de las siguientes afirmaciones
es CORRECTA?
1. Si se sospecha, en caso de síntomas visuales o
si la biopsia se va a retrasar, se debe iniciar de
inmediato el tratamiento con córticosteroides.
2. La ausencia de cambios inflamatorios en el
segmento de arteria temporal biopsiado descarta
el diagnóstico.
3. Es suficiente con mantener el tratamiento con
córticosteroides durante dos o tres meses.
4. Si durante la reducción progresiva de los
córticosteroides sube lo más mínimo la
velocidad de sedimentación globular, debe
subirse la dosis, aunque el paciente esté
asintomático.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La urgencia más apremiante en el tratamiento
de la arteritis de la temporal viene dada por la afectación
ocular. El tratamiento evita la evolución de la amaurosis
fugax a la ceguera establecida por lo que constituye una
urgencia. Las demás opciones son claramente falsas. La
guía del tratamiento es la clínica y aunque los reactantes
de fase ayuden no obligan a cambiar el tratamiento si el
paciente no tiene síntomas. La duración del tratamiento
es mucho mayor que 2-3 meses, los pacientes suelen
requerir tratamiento durante uno a dos años, o incluso
más en ocasiones.
-38-
EXAMEN ETMR 08/17
130. Una paciente con artritis reumatoide (AR) de
larga evolución presenta disnea progresiva
hasta hacerse de reposo, sin fiebre asociada.
Se realiza radiografía de tórax que muestra
un patrón reticular en bases y TAC de alta
resolución que describe escaso patrón en
panal de abeja en ambas bases y extensas
áreas de vidrio deslustrado, bilaterales. ¿Qué
opción le parece MÁS razonable?
1. Con bastante probabilidad se trata de una
tuberculosis pulmonar.
2. Se podría tratar de una neumonitis intersticial
asociada a su AR. Habría que comenzar
tratamiento con prednisona 1 mg/Kg/día y
Ciclofosfamida.
3. Se podría tratar de una neumonitis intersticial
asociada a su AR. La presencia de áreas de
panal de abeja indica fibrosis, con lo que no
tiene sentido el tratamiento agresivo.
4. Se podría tratar de una hemorragia pulmonar,
requiere ingreso en UCI.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La neumonitis intersticial es una
complicación grave de la artritis reumatoide (AR). Puede
presentarse con un componente predominantemente
inflamatorio (como en este caso, donde el TAC nos
permite ver áreas de vidrio deslustrado extensas), o
fibrótico (áreas en panal de abeja). Si existe inflamación
activa debe llevarse a cabo un tratamiento intensivo como
corticoides a dosis altas e inmunosupresores, mientras que
si solo hay fibrosis, debe realizarse tratamiento de soporte
(oxigenoterapia, fisioterapia respiratoria, tratamiento de
las sobreinfecciones).
131. ¿Qué características definen MEJOR el
líquido sinovial en una monoartritis aguda
por ácido úrico?
1. Viscosidad alta, leucocitosis <2.000/ L de
predominio polimorfonuclear, cristales de
pirofosfato.
2. Viscosidad baja, leucocitosis 20.000/ L de
predominio polimorfonuclear, con cristales y
birrefringencia intensamente negativa.
3. Viscosidad baja, leucocitosis >50.000/ L de
predominio polimorfonuclear, con cristales de
urato.
4. Viscosidad alta, leucocitosis 20.000 L de
predominio polimorfonuclear, con cristales en
aguja.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En una monoartritis gotosa tendremos un
líquido inflamatorio, con entre 3.000 y 50.000 células de
predominio polimorfonuclear, acompañadas de cristales,
 Grupo CTO
Medicina
que típicamente serán intensamente negativos a la luz con
birefringencia.
132. Si a nuestra consulta acude un varón adulto,
de 60 años, que presenta astenia, artralgias,
mialgias, dolor abdominal, hematuria y
expectoración hemoptoica, ¿cuál de las
siguientes asociaciones histológicas, clínica y
analítica apoya el diagnóstico de poliangeítis
microscópica?
1. Sinusitis, granuloma extravascular, ancas-c
positivos.
2. Asma, vasculitis necrotizante, eosinofilia.
3. Púrpura, capilaritis pulmonar, ancas-p positivos.
4. Artritis no erosiva, glomerulonefritis
proliferativa con depósito lineal de Ig y
complemento, hipocomplementemia y anti-Sm
positivos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Con esta pregunta puedes hacer un repaso
breve de las principales características clínicas y
anatomopatológicas de alguna de las principales vasculitis.
La primera opción correspondería a un Wegener, al ser
una vasculitis con aparición de granulomas, con C-ANCA
positivos y clínicamente con afectación del tracto
respiratorio superior. La segunda opción es compatible
con un Churg-Strauss, que clínicamente cursa con
fenómenos alérgicos, sobre todo asma y eosinofilia. La
tercera opción es compatible con una PAN microscópica:
aunque la púrpura es un hallazgo común en la mayoría
de las vasculitis y no te ayuda a diferenciar, la capilaritis
pulmonar sí que supone una pista importante. También
debes tener en cuenta la presencia de p- ANCAs. Aunque
son más inespecíficos que los c- ANCA, en la enfermedad
que más frecuentemente aparecen es en esta vasculitis. La
opción 4 describe características de lupus.
133. Un paciente varón de 45 años, que presenta
asma, astenia, anorexia, malestar general,
así como lesiones cutáneas nodulares,
con presencia de infiltrados pulmonares
cambiantes en la radiografía de tórax y
eosinofilia periférica en la analítica, nos debe
hacer sospechar el diagnóstico de:
1. Panarteritis nodosa.
2. Enfermedad de Churg-Strauss.
3. Granulomatosis de Wegener.
4. Vasculitis leucocitoclástica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La enfermedad de Churg-Strauss es una
vasculitis sistémica necrotizante granulomatosa que
afecta a numerosos órganos, fundamentalmente al
pulmón. Afecta a vasos de pequeño y mediano calibre,
-39-
EXAMEN ETMR 08/17
incluidas vénulas. El paciente inicialmente, antes de la
aparición del resto de manifestaciones clínicas, suele
presentar un asma grave, con crisis severas que requieren
tratamiento corticoideo, así como rinitis alérgica. Más
adelante, aparecen el resto de sus manifestaciones, con
clínica general de fiebre, pérdida de peso, afectación renal,
cardíaca, neuropatía, lesiones cutáneas, etc. La afectación
pulmonar domina el cuadro, con aparición de infiltrados
migratorios y las crisis asmáticas mencionadas. No
olvides que, en el hemograma, es muy característica la
presencia de eosinofilia.
134. En cuanto a la tuberculosis osteoarticular:
1. La TBC de la columna vertebral suele afectar a
la parte lumbar alta.
2. La TBC articular afecta a las articulaciones del
miembro superior con mayor frecuencia.
3. La prueba de Mantoux es habitualmente
negativa.
4. Suele existir una sinovitis con atrofia muscular
y osteoporosis periarticular.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta relativamente difícil, ya que
exige conocer algunos detalles sobre la tuberculosis
osteoarticular:
- La TBC de la columna vertebral tiende a afectar a las
vértebras torácicas con mayor frecuencia, seguidas de
las lumbares y las cervicales, por este orden.
- En los casos de afectación articular, lo más frecuente
es que afecte a articulaciones de carga, como la rodilla,
cadera y tobillo.
- En la tuberculosis osteoarticular, la
intradermorreacción de Mantoux suele ser positiva, a
diferencia de lo que ocurre en la forma miliar, donde
con más frecuencia es negativa.
- En general, la tuberculosis osteoarticular no responde
adecuadamente a antibióticos y, con frecuencia,
precisa añadir tratamiento quirúrgico.
No te preocupes si has fallado esta pregunta. Aunque la
opción 4 es la correcta, no hace referencia a aspectos de la
enfermedad excesivamente preguntados en el MIR.
135. Hombre de 40 años, sin antecedentes de interés,
que presenta artritis aguda de rodilla derecha
de cinco días de evolución, así como febrícula
de hasta 37, 7ºC. No refiere antecedente
traumático. Presenta derrame articular, calor
a la palpación y limitación funcional por el
dolor. Se le practica artrocentesis diagnóstica
en la que se evidencian 30.000 cels/microL
con predominio de neutrófilos. En el examen
con luz polarizada se descubren cristales
romboidales y cilíndricos con birrefringencia
débilmente positiva. En la radiografía simple
de rodillas se descubren depósitos radiodensos
en el menisco externo de la rodilla. Señale la
opción FALSA:
 Grupo CTO
Medicina
1. El tratamiento inicial consistiría en
antiinflamatorios no esteroideos, así como la
aspiración del líquido sinovial.
2. Es conveniente la realización de cultivo
del líquido sinovial para descartar sinovitis
infecciosa.
3. Una vez pasado el brote agudo, habrá que
instaurar tratamiento con alopurinol para
disminuir la incidencia de nuevos brotes de
artritis en el futuro.
4. El diagnóstico más probable es una artritis
aguda por depósito de cristales de pirofosfato
cálcico (pseudogota).
Respuesta correcta: 3
Comentario: Caso clínico típico de pseudogota, depósito
de cristales de pirofostato (birrefringencia débil positiva
y forma romboidal), incluyendo la imagen radiológica
típica que es la condrocalcinosis; aunque esta patología es
más típica de personas de mayor edad, en ese caso clínico
nos lo presentan en un varón de 40 años. La opción que
es falsa es la 3, ya que el alopurinol no tiene ningún tipo
de utilidad en la prevención de nuevos brotes, a diferencia
del período intercrítico de la gota en el que este fármaco
si tiene mucha utilidad.
136. En la púrpura de Schönlein-Henoch, es
CIERTO que:
1. La proporción hombre/mujer es 1:1, 5.
2. La afectación gastrointestinal se observa en
casi el 30% de los casos.
3. La Ig G es la clase de anticuerpo vista
con más frecuencia formando parte de los
inmunocomplejos en las muestras de biopsia.
4. Los corticoides resultan de especial eficacia para
acelerar la curación de las lesiones cutáneas.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La púrpura de Schönlein-Henoch es más
frecuente en varones con una proporción 1, 5:1. La
afectación gastrointestinal es frecuente, y casi el 70%
de los niños desarrolla dolor abdominal cólico, náuseas,
vómitos y a veces deposiciones sanguinolentas. Cuando
se realiza biopsia se encuentra con mayor frecuencia a la
Ig A formando parte de los inmunocomplejos; de hecho,
se la llama también vasculitis Ig A. La afectación renal
ocurre en el 10-50% de los casos y lo más característico
es la aparición de una glomerulonefritis leve que se puede
resolver sin tratamiento. El pronóstico suele ser muy bueno
salvo los raros casos que progresan a insuficiencia renal.
Las contriciones mejoran el edema tisular, las artralgias y
el dolor abdominal, pero no ha demostrado clara eficacia
en el tratamiento de la piel o la enfermedad renal (aunque
son necesarios en casos graves a dosis altas) ni en acelerar
la curación o prevenir las recurrencias.
-40-
EXAMEN ETMR 08/17
137. Un paciente varón, drogadicto por vía
parenteral y en tratamiento con zidovudina,
3 TC y saquinavir, ingresa con cuadro febril
de origen desconocido. Los hemocultivos,
incluidos los de larga incubación, son
negativos. Es instaurada antibioterapia
empírica de amplio espectro y finalmente
anfotericina B intravenosa por sospecha
de inmunodepresión. Como complicación
presenta monoartritis séptica de rodilla.
Señale la opción INCORRECTA:
1. El diagnóstico probable es artritis candidiásica
que, junto con la blastomicótica, es de rápida
progresión. En el resto de las artritis micóticas,
el diagnóstico puede demorarse meses.
2. En la blastomicosis, es frecuente la
manifestación articular aislada. Rara vez en el
contexto de un síndrome pulmonar-cutáneo-
artrítico.
3. En caso de extensa formación de pannus
granulomatoso articular, es útil el tratamiento
quirúrgico.
4. En caso de esporotricosis, el agente etiológico
(Sporothrix schenckii) se cultiva fácilmente en
el líquido sinovial.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta difícil sobre infecciones
oportunistas del inmunodeprimido. Blastomyces
dermatitidis es un hongo que causa infecciones similares
a Hystoplasma capsulatum. Su clínica característica es, al
contrario de lo que se afirma en la opción 2, un síndrome
pulmonar- cutáneo- artrítico, caracterizado por:
- Afectación ósea lítica, que produce dolor oseo o
articular.
- Infección respiratoria tipo neumonía aguda,
neumonitis crónica o SDRA.
- Lesiones ulceradas en piel, con pequeñas úlceras en
los márgenes.
138. Un varón de 23 años sufre una caída mientras
conducía una moto de elevada cilindrada.
Refiere que cayó sobre el muñón del
hombro derecho, presentando dolor en esta
localización. En la radiografía anteroposterior
se observa un desplazamiento vertical mínimo
de la articulación acromioclavicular. ¿Cuál de
las siguientes afirmaciones es FALSA en este
paciente?
1. El tratamiento será conservador.
2. Se produce esta lesión habitualmente en gente
joven.
3. La clavícula puede elevarse ligeramente sobre
el acromion.
4. Los ligamentos acromioclaviculares están
íntegros.
 Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 4
Comentario: El traumatismo directo sobre el
hombro puede provocar lesiones en la articulación
acromioclavicular. Cuando observamos un
desplazamiento vertical de la clavícula sobre el acromion,
y una pérdida de la congruencia acromioclavicular en
la radiología simple, debemos sospechar una rotura de
los ligamentos acromioclaviculares que permiten la
luxación acromioclavicular. Clínicamente, se manifiesta
por el signo de la tecla cuando además se rompen los
coracoclaviculares (grado III) y es una lesión típica
de adultos jóvenes que sufren accidentes de tráfico o
deportivos.
139. La prótesis de Thompson está indicada en las:
1. Epifisiolisis de cabeza femoral.
2. Fracturas pertrocantéreas.
3. Fracturas subcapitales de cadera.
4. Fracturas subcapitales de húmero.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Esta es una pregunta de gran dificultad, por
lo específico del tema, prácticamente de especialista.
De todas formas, la prótesis de Thompson es un tipo de
prótesis usada en la cadera (puede ser parcial si solamente
implantamos el vástago en el fémur, o total si ponemos
el vástago y fresamos la cavidad cotiloidea y colocamos
la cavidad artificial - respuesta 3 correcta -). Es muy
semejante a las imágenes que ilustran el capítulo de
Traumatología en el Manual CTO. En cuanto al resto de
las opciones, recuerda que las fracturas pertrocantéreas
no se tratan mediante prótesis, sino con osteosíntesis.
140. ¿Cuál de las siguientes es la MEJOR opción
de tratamiento en una necrosis avascular de
cabeza femoral en la que no existe colapso de la
superficie articular en el estudio radiológico?
1. Prótesis total de cadera.
2. Prótesis bipolar de cadera.
3. Forage descompresivo.
4. Reparación del labrum y microfracturas de la
zona de la lesión mediante artroscopia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La necrosis avascular de la cabeza femoral
es un tema de importancia creciente en el MIR. Esta
patología se asocia con el consumo crónico de alcohol o
corticoides en varones de mediana edad y se manifiesta
por un dolor sordo e intermitente inguinal, en rodillas o
nalgas con limitación en la movilización de la cadera. Ante
la sospecha se realizarán radiografías anteroposteriores y
axiales de ambas caderas dado que es bilateral entre el
50% y el 80% de los casos. La afectación se estadifica por
radiología y comprende:
-41-
EXAMEN ETMR 08/17
-Estadío 0 - I (radiografía normal con resonancia
magnética compatible con necrosis avascular).
-Estadío II (remodelado óseo con quistes y esclerosis).
-Estadío III (colapso o aplastamiento de la cabeza
femoral).
-Estadío IV (cambios degenerativos).
En esta pregunta hablan de ausencia de colapso de la
cabeza del fémur, siendo el tratamiento de elección
el forage descompresivo, que consiste en realizar
perforaciones desde la cortical ósea con el fin de alcanzar
una revascularización (respuesta 3 correcta). Para los
pacientes en los que existe colapso o artrosis está indicada
la artroplastia (prótesis) total de cadera.
141. Aunque cada día es mayor y se halla más
desarrollado el arsenal de dispositivos
para la osteosíntesis de las fracturas óseas
(dispositivos intramedulares, ORIF, técnicas
percutáneas, etc), el tratamiento conservador
de las mismas sigue teniendo cabida en
determinados tipos de fractura. ¿En cuál de
las siguientes fracturas NO está indicado el
tratamiento quirúrgico?
1. Fractura transversa de rótula.
2. Fractura con hundimiento de la meseta tibial.
3. Fractura no desplazada de la extremidad
proximal del húmero.
4. Fractura de Monteggia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las fracturas del húmero proximal sin
desplazar se manejan conservadoramente. En el resto de
las opciones de respuesta está indicada la cirugía.
142. Es derivado a Urgencias un varón de 32 años
que sufre politraumatismo como consecuencia
de un accidente laboral con precipitación
desde unos 10 metros de altura. A su llegada el
paciente presenta un GCS de 10/15, fracturas
abiertas de ambas tibias, deformidad en la
muñeca derecha, pero lo que más llama la
atención es que presenta salida de líquido claro
pulsátil por CAE y hematoma retroauricular
homolateral, que es indicativo de:
1. Fractura de escama temporal.
2. Hematoma de fosa endocraneal media.
3. Fractura de base de cráneo con desgarro de
seno sigmoide.
4. Necesidad de antibioterapia antianaerobios en
corto plazo.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las fracturas de la base de cráneo son un
tema preguntado con mucha frecuencia en el MIR.
Es importante conocer los datos clínicos típicos, que
 Grupo CTO
Medicina
nos deben orientar hacia el diagnóstico. Estos son:
hemotímpano, equimosis retroauricular (signo de Battle),
equimosis periorbitaria (“ojos de mapache”), lesión de
pares craneales que discurren por la base (anosmia, por
lesión del I par craneal en las fracturas frontoetmoidales;
lesión del VII y VIII par en las del peñasco y del VI par
en las del clivus). Es un buen momento para recordar
el largo trayecto del VI par, razón por la que es el más
rápidamente afectado por hipertensión intracraneal, entre
otros motivos. En cuanto a la rinorrea u otorrea de líquido
cefalorraquídeo, es un dato bastante infrecuente; pero, si
existiese, sería prácticamente diagnóstico de fractura de
la base del cráneo.
143. Mujer de 35 años con historia de debilidad
muscular y diplopía de un mes de evolución.
En una radiografía de tórax se aprecia una
masa retroesternal de unos 5 cm de diámetro.
Esta masa corresponde MÁS probablemente
a un:
1. Teratoma mediastínico.
2. Timoma.
3. Bocio con crecimiento retroesternal.
4. Linfoma no Hodgkin.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Esta mujer de 35 años seguramente
padece una miastenia gravis (debilidad muscular y
diplopía). Además, en la Rx de tórax se observa una
masa retroesternal que probablemente corresponda a un
timoma, ya que el 75% de los pacientes con miastenia
tienen alteraciones del timo (65% hiperplasia tímica y
10% timoma). El timo parece jugar un papel importante
en la génesis de la respuesta autoinmune que se da en
esta enfermedad. En este caso es necesaria la extirpación
quirúrgica del timoma para mejorar del cuadro muscular.
144. Paciente de 45 años con AP de enfermedad
psiquiátrica en dos tíos paternos, que es
remitido a consultas porque su mujer refiere
que presenta comportamiento anómalo
desde hace un año, al que se asocian ciertos
movimientos serpenteantes con brazo derecho,
que al parecer el paciente no reconoce.
Respecto a la enfermedad que usted sospecha,
¿qué formaría parte de su patogenia?
1. Afectación de la sustancia negra.
2. Espongiosis del parénquima cerebral en el
estudio Anatomo-Patológico.
3. La asociación con crisis epilépticas.
4. Expansión del triplete CAG con el consiguiente
aumento de secuencia “poliglutamínica” que
favorece la muerte de neuronas del núcleo
caudado.
Respuesta correcta: 4
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EXAMEN ETMR 08/17
Comentario: La dificultad de esta pregunta no reside en
el diagnóstico que usted le daría al paciente, el cual sería
una pregunta de segundo nivel de dificultad, sino qué
forma parte de su teoría fisiopatogénica. En la pregunta se
expone una enfermedad de Huntington, con los referidos
AF psiquiátricos y los movimientos coreicos que presenta
actualmente el paciente. La principal lesión estructural
cerebral se produce en el estriado, principalmente en
el núcleo caudado, la cual al reducirse la acetilcolina
contribuye a una hiperactividad dopaminérgica, causante
de parte de la sintomatología motora que padece el
paciente.
145. Señale lo FALSO en relación con las crisis
epilépticas de aparición posterior a un TCE:
1. Las crisis inmediatas al TCE (primeras horas)
se relacionan por lo general con mal pronóstico.
2. Las crisis precoces postraumáticas (primera
semana) se deben tratar.
3. La aparición de crisis durante las primeras
semanas tras el TCE implica un mayor riesgo
de crisis tardías.
4. Las crisis tardías (a partir de tres meses) son
más frecuentes en pacientes adultos que en
niños.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Las crisis que aparecen en las primeras horas
tras el TCE (inmediatas) no se asocian con mayor riesgo
de presentar epilepsia posterior (respuesta 1 falsa, por
lo tanto, la que hay que marcar). Las crisis que aparecen
en la primera semana (precoces) sí conllevan un mayor
riesgo de epilepsia a largo plazo, y por tanto se debe
utilizar tratamiento anticomicial. Además del momento de
aparición de las crisis, el riesgo de epilepsia se correlaciona
con la intensidad del TCE y sus características (heridas
abiertas, hundimiento craneal, etc.).
146. Varón de 75 años con antecedentes de HTA,
DM, 2 AITs previos, que desde hace dos
años comienza con clínica de alteración de
la marcha progresiva, compuesta sobre todo
por desestructuración de la misma, con
pasos cortos y problemas para la realización
de giros. En los últimos meses el paciente
presenta además problemas para la retención
de datos, así como para recordar hechos
recientes y el nombre de los familiares. No
se acompaña de movimientos anormales.
A la exploración presenta pérdida de
fuerza 4+/5 en extremidades inferiores de
forma simétrica, con reflejos hipoactivos.
No problemas ni sensitivos. No dismetrías
ni disdiadococinesias. Romberg negativo.
Según refiere la familia, ha sido necesaria
la colocación de pañales sin saber precisar
bien desde cuándo. El cuadro que presenta el
paciente es compatible con:
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1. Hidrocefalia normotensiva.
2. Enfermedad de Parkinson.
3. Demencia vascular.
4. Enfermedad de Alzheimer.
148. Juan tiene 60 años, fuma dos paquetes/día
Respuesta correcta: 1
Comentario: Este es un caso clínico típico de las preguntas
MIR y no lo deberías fallar nunca. La presencia de la
triada clínica de alteración de la marcha, incontinencia
urinaria y demencia, denominada triada de Hakim-
Adams, es típica de la hidrocefalia normotensiva o
hidrocefalia crónica del adulto. Esta enfermedad es típica
de personas de edad avanzada y se debe a una dificultad
a la evacuación de LCR, por lo que en el interior del
espacio craneal hay un ligero aumento de presión, lo que
sí se mantiene en el tiempo generando un problema en
el funcionamiento cerebral. Las áreas más sensibles a la
presión son la parte medial de ambos lóbulos frontales,
por lo que producen clínica similar a lo que ocurriría en
un infarto de ambas caras mediales de dichos lóbulos.
El tratamiento consiste en la evacuación de líquido para
evitar ese leve aumento de presión, normalmente con una
derivación ventrículo-peritoneal.
147. En relación con el hematoma subdural agudo,
NO es correcto que:
1. Se produce en el contexto de traumatismos de
alta energía, típicamente accidentes de tráfico.
2. La imagen radiológica suele corresponder a una
colección hiperdensa en forma de semiluna.
3. Si son tratadas a tiempo, son las lesiones
traumáticas con mejor pronóstico y menor
morbimortalidad.
4. La decisión de tratar quirúrgicamente se basa
sobre todo en el GCS del paciente, la edad y la
desviación de la línea media.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El hematoma subdural agudo es la lesión
traumática con mayor morbimortalidad, pues se debe
a impactos de muy alta energía (otros traumatismos
asociados) y a laceración de parénquima cerebral, lo que
implica en la mayoría de los casos déficits neurológicos
asociados. El paciente suele presentar un bajo nivel de
conciencia desde el inicio, y la realización de TC craneal
mostrará una lesión en forma de semiluna hiperdensa.
El tratamiento va a depender del GCS del paciente,
siendo manejados de forma conservadora los pacientes
con GCS alto o muy bajo (por mal pronóstico), tampoco
son candidatos los hematomas pequeños o aquellos en
pacientes de edad muy avanzada, o con mala situación
clínica basal. El tratamiento suele consistir en craneotomía
y evacuación del hematoma, con reposición o no del hueso
según el estado cerebral. No debe ser confundido con el
hematoma subdural crónico, característico del anciano y
muchas veces subsiguiente a caídas o traumatismos de
-43-
EXAMEN ETMR 08/17
relativa poca importancia. Puede justificar la aparición de
alteraciones de las funciones superiores y ser confundido
con una demencia.
desde hace años y refiere desde hace seis meses
tos persistente. Comprueba que su párpado
izquierdo está más caído y que la pupila de
este ojo es más pequeña. Juan refiere que
la parte medial de su mano izquierda está
adormecida y con menos fuerza. Su médico
comprueba la ptosis palpebral y la miosis
izquierda; comprueba que puede cerrar con
fuerza ambos párpados simétricamente y que
las dos pupilas responden correctamente a
la luz. Además comprueba que no suda por
la hemicara izquierda, que siente menos el
pinchazo en la superficie interna de dicha
mano, y que tiene menos fuerza en la prensión
de dicha mano. Respecto a la sintomatología
ocular, ¿dónde se localiza la lesión?
1. Las fibras simpáticas, en algún nivel que
abarcaría desde el hipotálamo a la columna de
Clark intermedio-lateral de la médula dorsal.
2. El nervio motor ocular común izquierdo en el
mesencéfalo.
3. El núcleo de Edinger-Westphal, encima
del núcleo del nervio motor ocular común
izquierdo.
4. Las fibras parasimpáticas, en algún nivel que
abarcaría desde el núcleo de Edinger-Westphal
hasta el músculo constrictor de la pupila
izquierda.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La pregunta hace referencia a la localización
de la lesión en un paciente con sintomatología ocular
(ptosis y miosis) y sensitivo-motora en miembro superior
izquierdo (sensibilidad de bode cubital de brazo y fuerza de
presión en mano). La vía que se encarga de abrir la pupila
(midriasis) es la simpática, y de cerrar la pupila (miosis)
es la parasimpática (cuyas fibras viajan alrededor del III
par craneal tras salir del núcleo de Edinger-Westphal).
El hecho de que el paciente presente una pupila miótica
nos lleva al hecho de que la lesión tiene que ser en la vía
simpática (ya que así existe predominio parasimpático).
Por ello, las opciones de respuesta 2, 3 y 4 son falsas. La
opción de respuesta 1 es la correcta, ya que la vía simpática
surge del hipotálamo, desciende por el tronco del encéfalo
hasta la columna intermedio lateral de la medular cervical
baja-dorsal alta (C8-T2) y desde ahí asciende por el ganglio
cervical superior y, finalmente, como nervios ciliares
largos hasta el musculo dilatador de la pupila. El hecho de
que tenga sintomatología sensitivo-motora en C8 izquierda
y anhidrosis facial izquierda (aparece por afectación
simpática previa a la bifurcación carotidea), unida al
antecedente de tabaquismo y tos, nos hace pensar que el
paciente presenta un tumor de Pancoast.
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149. Paciente de 56 años, obeso y fumador de 20
paquetes/año. No sigue controles de tensión
ni se ha realizado una analítica reciente.
Presenta desde hace meses dolor de tipo
quemante en ambas plantas de los pies.
Refiere que, en ocasiones, nota intenso dolor
cuando camina, con sensación “como de
andar sobre cristales”, pero que en muchas
ocasiones el dolor le aparece también
en reposo, en especial durante el reposo
nocturno. No ha percibido pérdida de fuerza.
En los últimos meses presenta estreñimiento
que no mejora, a pesar de modificaciones
dietéticas, y refiere también dificultades en el
inicio y mantenimiento de la erección. En la
exploración no se objetivan alteraciones en el
balance muscular, los reflejos de los miembros
inferiores están conservados y ambos cutáneos
plantares son flexores. El examen sensitivo
muestra una zona de hipersensibilidad, con
provocación de sensación desagradable, en la
región de ambas plantas y dorso de los pies.
La sensibilidad vibratoria y artrocinética
(propioceptiva) es normal. ¿Qué asociación
diagnóstico-prueba complementaria cree
MÁS correcta?
1. Polineuropatía sensitivo-motora distal. Estudios
de conducción y electromiografía.
2. Síndrome de cola de caballo. Resonancia
magnética lumbar.
3. Polineuropatía de fibra fina. Prueba de
sobrecarga oral de glucosa y biopsia de piel.
4. Síndrome de Garland. Estudios de conducción
y electromiografía.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La pregunta relata el caso de un paciente
que muestra alteraciones de la sensibilidad algésica y
síntomas disautonómicos, vehiculizados por las fibras C y
A- delta, de pequeño calibre, con respeto de la sensibilidad
vibratoria y propioceptiva (fibras gruesas) así como de
los reflejos y de la función motora (también fibra gruesa
mielinizada), lo que orienta a una afectación selectiva de
las fibras más finas, lentas y amielínicas o pobremente
mielinizadas. En el diagnóstico de esta entidad es de
poca utilidad la electromiografía y electroneurografía
convencional, dado que testan las fibras gruesas. Lo más
sensible es la biopsia de piel para demostrar la pérdida
de densidad de terminaciones libres intraepidérmicas.
La causa conocida más frecuente es la diabetes, por lo
que en todo paciente sin historia conocida de diabetes
debe realizarse sobrecarga oral de glucosa. Pensaríamos
en una polineuropatía sensitivo-motora distal si hubiera
más síntomas motores y afectación de la sensibilidad
vibratoria-artrocinética. Un síndrome de cola de
caballo comenzaría con dolor y tendría una distribución
asimétrica con clínica de predominio proximal. El
síndrome de Garland es la forma de amiotrofia diabética
-44-
EXAMEN ETMR 08/17
en la que hay una polineuropatía de predominio motor en
la que la afectación se focaliza a nivel proximal.
150. Un niño de 6 meses comienza a desarrollar
cuadros repetidos, más frecuentes al
despertar, de contracción en flexión de los
miembros superiores, de unos 3 segundos de
duración. Sus padres refieren que no los han
observado mientras duerme. En relación al
cuadro clínico que presenta este niño, señale
la opción que considera FALSA:
1. Probablemente los síntomas corresponden a un
síndrome de West.
2. La respuesta con ACTH será ineficaz, y no debe
usarse en el tratamiento de este niño.
3. Si se realiza un EEG, es probable que aparezcan
ondas lentas de alto voltaje, intercalándose
entre ondas agudas, durante los períodos en los
que no presenta crisis.
4. Es probable que el desarrollo psicomotor de
este niño se vea afectado.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El síndrome de West es un síndrome grave
que afecta a los niños en el primer año de vida. Asocia
retraso psicomotor, y es más frecuente en varones que
en mujeres. Tiene dos características marcadas: el
registro EEG es típico, pero aparecen las alteraciones
entre las crisis (hipsarritmia intercrítica), no durante
las crisis; asimismo, aunque de forma parcial, responde
al tratamiento con ACTH, que junto con la vigabatrina
conforman el tratamiento de elección.
151. Un varón de 45 años presenta episodios diarios
de cefalea consistentes en dolor periocular
intenso, como una puñalada en el ojo derecho,
de unos 45 minutos de duración y que se
acompaña de lagrimeo, rinorrea, inyección
conjuntival y disminución de la hendidura
palpebral en el mismo lado. El paciente ya
ha acudido varias veces a Urgencias y está
en tratamiento con verapamilo a dosis de 80
mg/6 horas para disminuir la frecuencia de
los ataques. Lo MÁS probable es que se trate
de:
1. Neuralgia del trigémino atípica.
2. Arteritis de la temporal.
3. Hemicranea paroxística.
4. Cefalea en racimos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La cefalea de Horton (también conocida
como tipo clúster o en racimos), predomina en varones
10:1, y generalmente debuta entre los 25-45 años. Se
llama así porque los brotes se agrupan en períodos
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concretos, en determinadas épocas del año, produciendo
episodios diarios de cefalea unilateral, periocular, de
entre 30-120 minutos, casi siempre a la misma hora. Se
acompaña de lagrimeo, rinorrea y congestión ocular, así
como obstrucción nasal ipsilateral al dolor, con ptosis
y miosis. En un 25% de los casos, se acompaña de un
síndrome de Horner que, ocasionalmente, puede persistir.
Es más frecuente durante las horas nocturnas, al poco
tiempo de acostarse, y la descripción del paciente puede
ser de lo más dramática, “como si me hubieran clavado
un puñal en el ojo”. A diferencia de la migraña, no existe
aura, náuseas ni historia familiar. El verapamilo es el
tratamiento profiláctico de elección, pero el tratamiento
sintomático en la fase aguda es la inhalación de oxígeno
a flujo elevado, aunque también es útil el sumatriptán
subcutáneo. Dentro de las causas que pueden desencadenar
las crisis, una causa frecuente es el consumo de alcohol.
152. Paciente de 58 años, fumador y diagnosticado
de EPOC, en tratamiento broncodilatador
completo, que consulta por tos y aumento
de la expectoración. En la Rx de tórax se
observa nódulo pulmonar en LII. En la
TAC torácica se confirma nódulo pulmonar
en LII de 3 cm de diámetro y adenopatía
hiliar izquierda de 15 mm de diámetro. La
biopsia del nódulo pulmonar es informada
como carcinoma epidermoide, al igual que
la punción transbronquial de la adenopatía
hiliar izquierda. En la PET se objetiva
captación patológica en el nódulo pulmonar y
en la adenopatía hiliar, así como en un nódulo
hepático de 2 cm de diámetro que había pasado
desapercibido en la TAC. En la exploración
funcional respiratoria se objetiva lo siguiente:
FVC 4200 ml (84%), FEV1 1780 ml (69%),
FEV1/FVC 0, 52, DLco 85%. Se realiza
también un test de esfuerzo cardiopulmonar
que arroja una VO2 pico de 28 ml/kg/min
(78%). Señale la opción CORRECTA:
1. Se trata de un estadío IV. El tratamiento es
quimioterapia.
2. Es un paciente inoperable. El tratamiento es
radioterapia.
3. Hay que realizar una punción-aspiración de la
lesión hepática.
4. Hay que hacer una mediastinoscopia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de un paciente con un tumor de 3 cm
de diámetro (T1b, por tanto) y adenopatía tumoral hiliar
homolateral (N. El paciente es operable, como lo pone de
manifiesto la existencia de una VO2 pico > 20 ml/kg/min
y > 75%. La estadificación, y por tanto el tratamiento,
dependen ahora de la M. En la PET se observa una lesión
hepática captante, pero dado que es el único criterio
que podría impedir la cirugía, es muy importante tener
evidencia histológica de la malignidad de dicha lesión.
-45-
EXAMEN ETMR 08/17
153. Paciente de 23 años, polínico, que en los
últimos dos meses presenta disnea, sibilancias,
tos y opresión precordial, sobre todo al
levantarse por la mañana. La exploración
física es normal, al igual que la radiografía de
tórax. Se le solicita una espirometría forzada
cuyos resultados son: FEV1 4140 ml (99%),
FVC 5250 ml (104%), FEV1/FVC 79%. ¿Qué
prueba debe solicitar a continuación?
1. Pletismografía.
2. Prueba broncodilatadora.
3. Test de metacolina.
4. Pruebas cutáneas frente a neumoalérgenos
habituales, hemograma e IgE total.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de un paciente con sospecha de
asma bronquial, según la clínica que presenta (tos,
disnea, sibilancias) con espirometría normal. Lo
indicado, si la espirometría es normal, es demostrar la
presencia de hiperreactividad bronquial con una prueba
de provocación bronquial inespecífica con histamina o
metacolina (respuesta 3 correcta).
154. Acude a Urgencias un paciente diagnosticado de
miocardiopatía dilatada de origen isquémico,
con frecuentes episodios de insuficiencia
cardiaca congestiva, en tratamiento crónico
con furosemida y espironolactona. Refiere un
cuadro de tres días de evolución de ortopnea,
disnea y edemas maleolares bilaterales.
En la auscultación pulmonar se objetiva
disminución del murmullo vesicular en ambas
bases, y en la inspección se observa aumento
de la presión venosa yugular. En el ECG se
observa una fibrilación auricular a 124 lpm.
La Rx de tórax muestra un derrame pleural
bilateral. Decide realizar una toracocentesis
diagnóstica que arroja los siguientes
resultados: líquido de aspecto claro, con 250
células/dL con 50% de linfocitos, LDH 130
U/L (LDH plasmática 350 U/L), proteínas 4,
5 g/dL (proteínas plasmáticas 7, 8 g/dL), pH
7.40. Señale, de las siguientes, la actitud que
considera CORRECTA:
1. El cociente de proteínas es > 0, 5, por lo que se
trata de un exudado.
2. Hay que medir el colesterol en el líquido
pleural.
3. A pesar de que el cociente de proteínas es > 0,
5, se trata de un trasudado.
4. Hay que medir el nivel de triglicéridos en
líquido pleural.
Respuesta correcta: 3
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Comentario: Un derrame pleural se define como exudado
cuando cumple al menos uno de los criterios de Light
(cociente de proteínas > 0, 5, cociente de LDH > 0, 6, LDH
en líquido pleural superior a los 2/3 del límite superior
de la normalidad de la LDH plasmática). En este caso se
cumple el criterio del cociente de proteínas. Sin embargo,
los criterios de Light tienen una limitación, y es que hasta
un 25% de los trasudados son falsamente identificados
como exudados. Ante un paciente con una causa evidente
de trasudado (como es este caso, en que el paciente está
claramente en insuficiencia cardiaca), aunque los criterios
de Light nos indiquen un exudado, hay que calcular la
diferencia entre las proteínas plasmáticas y las proteínas
en líquido pleural. Si esa diferencia es mayor de 31 gr/L (3,
1 gr/dL) entonces se puede ignorar la clasificación como
exudado, porque en realidad se trata de un trasudado. En
este paciente la diferencia es 3, 3 g/dL, por lo que se trata
de un trasudado. En los casos dudosos podemos realizar
la determinación de péptido natriurético cerebral (pro-
BNP) en líquido pleural, porque un nivel superior a 1.500
pg/mL es virtualmente diagnóstico de derrame pleural
por insuficiencia cardiaca.
155. Acude a su consulta un paciente diagnosticado
de EPOC, con un FEV1 del 46%, en
tratamiento con salbutamol a demanda y
tiotropio pautado cada 24 horas. Refiere
síntomas mínimos que no interfieren con su
calidad de vida, pero en los últimos dos años
ha presentado cuatro episodios de agudización
por infecciones respiratorias. ¿Cuál es la
actitud CORRECTA?
1. No hacer modificaciones terapéuticas.
2. Asociar salmeterol, pautado.
3. Asociar roflumilast, pautado.
4. Asociar budesonida, pautada.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Como el paciente tiene sus síntomas
controlados, no es necesario modificar el tratamiento con
broncodilatadores. Sin embargo el paciente presenta un
FEV1 < 50% y agudizaciones frecuentes (tres o más en
los últimos tres años), por lo que se hace necesario asociar
corticoides inhalados.
156. Un paciente diagnosticado de asma bronquial
que está siendo tratado con esteroides
inhalados a dosis bajas (200 microgramos
de budesonida cada 12 horas) y medicación
de rescate (salbutamol a demanda), acude a
control clínico periódico. El paciente refiere
que en los últimos tres meses no ha tenido
agudizaciones y que utiliza el salbutamol una
vez al día. Únicamente tiene disnea al subir
cuestas y algunas noches duerme de forma
irregular por la tos. ¿Cuál de las siguientes
opciones terapéuticas se considera de
elección?
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EXAMEN ETMR 08/17
1. Aumentar la dosis de corticoides inhalados a
800 microgramos/día.
2. Añadir tiotropio.
3. Cambiar a una terapia combinada con
corticoides inhalados a dosis bajas y beta
2-adrenérgicos de acción prolongada.
4. Añadir antileucotrienos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta sobre uno de los temas más
recurrentes de neumología. El paciente, aún sin tener datos
suficientes para clasificarlo con más precisión, padece
al menos asma persistente leve-moderado. Ya está en el
segundo escalón de tratamiento, con corticoides en dosis
bajas y beta adrenérgicos de acción corta. Sin embargo,
padece disnea y tos nocturna, por lo que habría que pasar
al siguiente escalón añadiendo adrenérgicos de acción
prolongada, opción expresada en la opción de respuesta
3, que quizá sea un poco confusa al no especificar que
mantenemos los de acción corta. La principal duda sería
aumentar la dosis de corticoides, lo que solo haríamos si
aún persistiera la clínica, pasando incluso en casos graves
a forma oral.
157. ¿Qué medidas funcionales periódicas tienen
un papel básico en el seguimiento y manejo de
las enfermedades pulmonares intersticiales
crónicas?
1. Espirometría y test de provocación mediante
metacolina.
2. Espirometría, volúmenes pulmonares, medida
de la difusión para el monóxido de carbono
(DLCO) y gasometría arterial en reposo.
3. Espirometría y medida de la fuerza de los
músculos respiratorios.
4. Espirometría y curva presión/volumen.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Una pregunta de dificultad media-alta. Exige
cierto razonamiento, pero puede contestarse si se tienen
claros ciertos conceptos básicos.  Las enfermedades
intersticiales, en su mayor parte, producen cierto grado de
fibrosis pulmonar. Cuando mayor es esta fibrosis, más va a
repercutir en el FEV1 (VEMS), dato que podemos seguir
mediante espirometría. También tiene interés el estudio
de los volúmenes y capacidades pulmonares. La propia
espirometría nos permite evaluar la capacidad vital. Sin
embargo, para valorar el volumen residual, habría que
recurrir a técnicas como la pletismografía.  Respecto
a la DLCO, es una medición bastante necesaria. La
fibrosis del parénquima pulmonar produce alteraciones
de la capacidad de difusión, que se manifiestan a través
de esta prueba.  Por último, la gasometría arterial en
reposo también es una exploración muy importante. Las
enfermedades intersticiales suelen tener, como hemos
dicho, alteraciones de la difusión. Mientras solamente
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exista este problema, no existirá hipoxemia en reposo
(sí podríamos encontrar hipocapnia, secundaria a una
hiperventilación compensatoria). Cuando comienza a
existir hipoxemia en reposo, hay que pensar en algún
otro mecanismo sobreañadido, como desequilibrios
ventilación/perfusión, secundarios a destrucción
parenquimatosa (como sucede en las últimas fases de
la fibrosis pulmonar idiopática, con cambios como el
pulmón en panal).
158. Un paciente de 60 años, fumador desde su
juventud, comienza con hemoptisis, anorexia,
astenia y pérdida de peso. Es diagnosticado de
carcinoma epidermoide del lóbulo inferior del
pulmón derecho. Se le realiza un estudio de
extensión y una serie de pruebas funcionales.
¿Cuál de las siguientes NO sería un criterio de
inoperabilidad?
1. Metástasis a distancia.
2. Consumo pico de oxígeno de 8 ml/Kg/minuto.
3. Consumo pico de oxígeno postoperatorio
predicho de 9 ml/Kg/minuto.
4. Hipoxemia crónica no corregible, si bien este
no es un criterio absoluto de inoperabilidad y
requiere una valoración individualizada.
Respuesta correcta: 1
Comentario: No confundas el concepto de inoperabilidad
con el de irresecabilidad. Un paciente con alteraciones
como las que se describen en las opciones de respuesta
2, 3 y 4, se consideraría inoperable. Sin embargo, la
presencia de metástasis a distancia sería criterio de
IRRESECABILIDAD.
159. El síndrome de hiperventilación produce:
1. Aumento de la PCO2 arterial.
2. Disminución de la PCO2 arterial.
3. Hipocalcemia.
4. Hiperpotasemia.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de una pregunta fácil, para cuya
respuesta deberían bastar los conocimientos básicos de
la licenciatura, sin necesidad de estudio específico del
MIR. Cuando se hiperventila, se produce un aumento del
intercambio gaseoso a nivel pulmonar, lo que condiciona
una mayor eliminación de CO2, por lo que la PCO2
arterial disminuye (respuesta 2 correcta). Dentro de la
clínica de la hiperventilación, el síntoma más frecuente
es la disnea, ya que la hiperventilación se asocia a un
aumento del impulso respiratorio, del esfuerzo muscular
y del volumen minuto. La hipocapnia da lugar a alcalosis,
que produce diversos síntomas neurológicos (mareos,
síncopes, convulsiones y trastornos visuales) que se
deben a la vasoconstricción cerebral.
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EXAMEN ETMR 08/17
160. Acude a consulta un enfermo con antecedentes
de tabaquismo que presenta edema en
esclavina con abundante circulación colateral.
Se le diagnostica de síndrome de la vena cava
superior. ¿Cuál es la causa MÁS frecuente de
este síndrome?
1. Timoma.
2. Linfoma.
3. Carcinoma broncógeno.
4. Aneurisma aórtico.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta de dificultad moderada que se
contesta con los conocimientos de primera vuelta.
Aunque la obstrucción de la vena cava superior no es
un tema muy preguntado, es importante conocer que
en la mayoría de los casos la obstrucción se debe a una
causa maligna. El tumor más frecuente es el carcinoma
broncógeno con invasión del mediastino, en especial
el carcinoma microcítico de pulmón. Otros tumores
menos frecuentes son tumores mediastínicos, linfomas y
metástasis. También puede deberse a fibrosis mediastínica
(generalmente de causa desconocida), los granulomas por
hongos o el aneurisma de aorta.
161. Tras ser mordido por un perro, un varón
de 47 años desarrolla un cuadro de fiebre
con leucocitosis, neutrofilia y desviación
izquierda, acidosis láctica y tendencia a la
hipotensión, así como diátesis hemorrágica
con trombopenia, alargamiento del tiempo de
tromboplastina parcial activada y presencia
de dímeros-D y productos de degradación del
fibrinógeno. El sagaz residente que lo recibe
en Urgencias inicia un tratamiento de soporte
y solicita una ecografía abdominal. ¿En qué
cree que está pensando?
1. Espera encontrar un aneurisma aórtico
infrarrenal.
2. Espera encontrar múltiples lesiones ocupantes
de espacio hepáticas compatibles con
metástasis.
3. Espera encontrar que el paciente esté
esplenectomizado.
4. Espera encontrar múltiples adenopatías intra y
retroperitoneales.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Ante un cuadro como éste, deberíamos
pensar en una infección por Capnocytophaga canimorsus,
o bacilo DF-2, que es como se llamaba antiguamente.
Se transmite a través de la mordedura de un perro y es
especialmente grave en pacientes esplenectomizados, en
los que produce una sepsis de posible evolución fatal.
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 08/17
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162. En relación a las encefalitis virales, señale la En el caso de infección por S. aureus, lo esperable
opción CORRECTA: hubiera sido un cuadro de evolución mucho más aguda.
M. marinum habría que habérselo planteado en el caso
1. En las encefalitis virales los parámetros del de que el antecedente hubiera sido la manipulación de
líquido cefalorraquídeo son normales. acuarios. Microsporum gypseum es un dermatofito que
2. En un paciente con alteración de conciencia, la produce tiña, habitualmente en el cuero cabelludo.
presencia de crisis comiciales focales descarta
una encefalitis viral.
3. Los pacientes con agammaglobulinemia tienen
riesgo aumentando de sufrir encefalitis por
Enterovirus.
4. La encefalitis con signos extrapiramidales
sugiere virus Dengue.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Aunque en el cuadro clínico de encefalitis

pueden estar ausentes los signos meníngeos, es
habitual que exista pleocitosis (suele ser linfocitaria)
y proteinorraquia. Los pacientes con encefalitis
pueden tener crisis comiciales, que pueden ser focales
o generalizadas. La afectación del tronco sugiere
virus Herpes o Enterovirus, y la del Cerebelo es más
frecuenten en las Encefalitis por Virus Herpes, Virus de
Epstein- Barr y Virus de la Parotiditis. Los pacientes con
agammaglobulinemia tienen riesgo aumentando de sufrir
encefalitis por Enterovirus.

163. Un hombre de 58 años refería una historia de

tres semanas de evolución con lesiones cutáneas
progresivas medianamente dolorosas, en su
brazo izquierdo. Había empezado como una
lesión eritematosa en su pulgar izquierdo.
Tenía unas estrías rojizas visibles como líneas
de conexión entre las lesiones. El paciente no
presentaba fiebre ni otros síntomas generales.
Había estado trabajando en su jardín, pero no
recordaba haberse hecho ninguna herida. El
diagnóstico etiológico se realizó por cultivo de
una biopsia cutánea. ¿Cuál es el agente causal
MÁS probable de este proceso?
1. Dermatofitosis por Microsporum gypseum.
2. Infección cutánea por Staphylococcus aureus.
3. Esporotricosis.
4. Inefcción cutánea por Mycobacterium marinum.
164. La fiebre de Chikungunya es una enfermedad
aguda transmitida por picadura de mosquito.
Es endémica en ciertas áreas de África y Asia.
En los últimos años, se han reconocido casos
en Europa y América. En relación con ella,
indique la opción CORRECTA:
1. El síntoma clínico característico, aparte de la
fiebre, es la poliartralgia debilitante.
2. El origen geográfico probable de la enfermedad
está en el sur de Asia.
3. El diagnóstico se realiza habitualmente durante
la fase virémica mediante PCR.
4. La mortalidad es mayor en adolescentes y jóvenes.
Respuesta correcta: 1

Comentario: La fiebre de Chikungunya se trata de una

Respuesta correcta: 3
Comentario: En esta pregunta es muy relevante el
antecedente epidemiológico: el paciente practica la
jardinería, lo que sugiere fuertemente el diagnóstico de
esporotricosis ante la presencia de infección de evolución
subaguda en las extremidades superiores. Sporotrix
schenckii típicamente produce las lesiones descritas:
eritema en el punto de inoculación (en este caso el dedo
pulgar), junto con la inflamación del conducto linfático y
de los ganglios correspondientes a lo largo del recorrido
en dirección proximal en la extremidad superior afecta.
enfermedad transmitida por la picadura del mosquito
Aedes spp. Se identificó por primera vez en Tanzania y
es endémica de ciertas áreas de África y Asia, aunque
en los últimos años ha habido casos en América y
Europa. Las manifestaciones clínicas principales son
fiebre, poliatralgias y artritis (respuesta 1 correcta). Se
diagnostica por serologías, el único tratamiento disponible
en la actualidad es sintomático y aunque la mortalidad no
es muy elevada, siendo más frecuente en mayores de 65
años y con comorbilidades, su principal problema es la
comorbilidad en forma de afectación articular que puede
prolongarse durante meses.

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 Grupo CTO
Medicina
165. Un niño que ha sido sometido a esplenectomía,
NO tiene mayor riesgo de sufrir una infección
por:
1. Streptococcus pneumoniae.
2. Aspergillus fumigatus.
3. Haemophilus influenzae.
4. Neisseria meningitidis.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El bazo es muy importante para la
eliminación de las bacterias capsuladas (Haemophilus,
Neumococo, Neisseria, etc.). Sin embargo, Aspergillus
representaría una amenaza para el paciente neutropénico,
pero no para el esplenectomizado.
166. Señale cuál de las siguientes afirmaciones
referidas al paludismo o sus agentes causales
NO es cierta:
1. La infección del ser humano comienza con
la picadura del mosquito Anopheles, que
introduce esporozoitos con su saliva en el
sistema circulatorio.
2. Plasmodium vivax es selectivo en cuanto a que
solo invade hematíes jóvenes inmaduros.
3. Plasmodium ovale se encuentra sobre todo en
África tropical.
4. La detección de una infección mixta no tiene
influencia directa sobre el tratamiento elegido.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Es una pregunta de dificultad media-alta.
La infección por Plasmodium se inicia tras la picadura
de la hembra del mosquito Anopheles, que introduce
esporozoitos a nivel intravascular, iniciándose el ciclo
replicativo. En el caso de P. vivax, éste es selectivo para
infectar hematíes jóvenes debido a la presencia de ciertas
proteínas (fijadora de reticulocitos, reticulocyte-binding
proteins) presentes en P. vivax. La malaria por P. ovale es
rara (la tercera en frecuencia después de P. falciparum y
P. vivax) y se encuentra en África tropical y alguna isla
del sudeste asiático. La temible malaria cerebral es una
complicación mucho más frecuente en la malaria por P.
falciparum y se produce por la capacidad de esta especie de
producir afectación microvascular debido a la generación
de unas protuberancias (‘knobs’) en la superficie del
hematíe parasitado que facilitan la citoadherencia y la
generación de microtrombos. Finalmente, la existencia
de una infección mixta (por ejemplo, P. falciparum y
P. vivax) sí tiene influencia con respecto al tratamiento
elegido (en el ejemplo propuesto, sería preciso asociar
primaquina al tratamiento para eliminar los hipnozoítos
hepáticos de P. vivax).
167. Alfredo es un niño de 9 años que es traído
por su madre a Urgencias. Presenta cefalea,
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EXAMEN ETMR 08/17
fiebre, rigidez de nuca y confusión. De las
siguientes decisiones que toma el residente de
guardia, señale en cuál se ha equivocado:
1. Ante la sospecha de una meningitis bacteriana,
el residente realiza una breve exploración
neurológica en busca de algún signo de
focalidad.
2. Como no encuentra ningún signo de focalidad
neurológica, decide realizar una punción
lumbar.
3. Inmediatamente después de la punción lumbar,
comienza con el tratamiento antibiótico, sin
esperar a los resultados de laboratorio.
4. Cuando llegan los resultados del laboratorio, se
confirma que el germen causal es H. influenzae
serotipo b, por lo que decide dar profilaxis
antibiótica a la hermana de 3 años, a sus padres
y a sus compañeros de clase con rifampicina
oral 20 mg/Kg/día (600 mg/día para los adultos)
durante dos días.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta con “truco” que hay que leer
con atención, pues la diferencia es muy sutil y puede
parecer que todas las opciones son verdaderas. Todas las
maniobras que realiza el residente son correctas, excepto la
profilaxis. Recuerda que, al igual que para el meningococo,
la profilaxis de los contactos puede realizarse con
rifampicina, si bien las pautas y las indicaciones no son
las mismas. En este caso debe administrarse rifampicina a
los contactos íntimos familiares, pero no estaría indicado
en los compañeros de clase. Las dosis recomendadas son
correctas, pero se administran durante cuatro días y no
dos (como correspondería al meningococo, que además
tendría una dosis cada 12 horas).
168. En un paciente en situación de shock séptico,
se debe intentar lograr la estabilización
hemodinámica en un tiempo inferior a:
1. 1 hora.
2. 24 horas.
3. 30 minutos.
4. 6 horas.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En los últimos años ha cobrado un interés
creciente el abordaje agresivo del paciente en situación de
sepsis grave o shock séptico. Por ejemplo, se ha demostrado
que existe un mejor pronóstico si el tratamiento antibiótico
correcto se administra en la primera hora desde el
diagnóstico. En cuanto al abordaje de la alteración
hemodinámica, se ha demostrado que la administración
del tratamiento siguiendo algoritmos preestablecidos,
aumenta las posibilidades de éxito terapéutico y aumenta
las posibilidades de que la estabilidad hemodinámica
 Grupo CTO
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se alance en las primeras seis horas. En primer lugar,
se debe administrar líquidos (en forma de coloides o
cristaloides) hasta lograr una presión venosa central de
entre 8 y 12 cm de agua. Si a pesar de esta medida el
paciente continúa hipotenso, se debe iniciar la infusión
de drogas vasoactivas. Según los estudios más recientes,
los resultados son más favorables si el fármaco empleado
es noradrenalina en vez de dopamina. Si a pesar de estas
medidas el paciente continúa hipotenso (presión arterial
sistólica inferior a 90 mmHg o presión arterial media
inferior a 65 mmHg) estaría indicado el tratamiento
con esteroides a dosis fisiológicas. Otras medidas que se
pueden aplicar en caso de hipotensión refractaria son las
transfusiones de concentrados de hematíes y la infusión
de dobutamina.
169. Un enfermo de 70 años se encuentra
ingresado en su hospital por neumonía. La
evolución es satisfactoria, tras el tratamiento
con cefalosporinas. Veinticuatro horas
antes del alta médica, comienza con diarrea
importante, sin productos patológicos. ¿Cuál
de estos supuestos le parece CORRECTO?
1. La sigmoidoscopia carece de valor en este
enfermo.
2. El tratamiento correcto es ampicilina 2 gramos
i.v./8 horas.
3. El tratamiento adecuado es metronidazol 500
mg v.o./8 horas.
4. No sospechamos infección por C. difficile ante
la falta de sangre en las heces.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Ante un paciente que desarrolla diarrea
importante en el contexto de un tratamiento antibiótico,
lo primero que debemos considerar es una colitis
pseudomembranosa. No te dejes engañar por la ausencia
de productos patológicos. La diarrea, en esta entidad,
con mucha frecuencia es acuosa, pudiendo encontrarse
leucocitos y hematíes solo a nivel microscópico. Como
sabes el agente causal de este problema es C. difficile y su
tratamiento es metronidazol (o vancomicina) por vía oral.
170. Un varón de 24 años comienza con fiebre
elevada (40ºC) que se acompaña inicialmente
de dolor abdominal difuso. Posteriormente
aparecen “manchas rosadas” maculares en
tórax y abdomen que palidecen con la presión.
En las exploraciones complementarias
destaca leucopenia y en la exploración física:
Temperatura: 40ºC, FC: 70 lpm. Responde
a tratamiento con quinolonas. ¿Cuál es el
diagnóstico MÁS probable?
1. Viriasis.
2. Brucelosis.
3. Rickettsiosis.
4. Fiebre tifoidea.
-50-
EXAMEN ETMR 08/17
Respuesta correcta: 4
Comentario: Conviene que recuerdes este caso clínico,
pues es la típica “foto” con la que cursa una fiebre
tifoidea, enfermedad causada por Salmonella typhi.
Cursa con escasa clínica a nivel digestivo, pero con
abundante clínica sistémica: fiebre, cefalea, dolor
abdominal, esplenomegalia, leucopenia y bradicardia
relativa. A partir de la segunda semana, el cuadro se
puede acompañar de roséola tifoidea (manchas rosadas) o
alteración del nivel de conciencia, pues el bacilo invade el
torrente circulatorio desde el intestino. Salmonella typhi,
penetra en el organismo por la ingesta de agua y verduras
contaminadas. El diagnóstico precoz se basa en el
hemocultivo (en las dos primeras semanas del cuadro es el
procedimiento más rentable) o en el coprocultivo (a partir
de la tercera semana). Respecto al tratamiento, debido
a la aparición de cepas de Salmonella typhi resistentes
a diversos antibióticos, el tratamiento actualmente
recomendado son las quinolonas o cefalosporinas de
tercera generación.
171. En cuanto a los estertores agónicos (estertores
pre mortem), es cierto que:
1. Es una situación bien tolerada por la familia.
2. Originan una respiración silenciosa.
3. Se tratan con morfina.
4. Se tratan con escopolamina.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La agonía es el estado que precede a la
muerte en las enfermedades en las que la vida se extingue
gradualmente. La situación del paciente es muy mala,
está encamado, desorientado y no puede ingerir líquidos
ni medicación. El objetivo de la intervención es conseguir
unas condiciones confortables para el paciente, pero
también está dirigido a la familia, para disminuir la
ansiedad y la angustia ante la cercanía de la muerte, y
enseñarles qué hacer en las situaciones previsibles que se
puedan presentar. El tratamiento de los estertores de la
agonía se realiza generalmente con anticolinérgicos para
disminuir el volumen de las secreciones.
172. Señale cuál de las siguientes NO es una
indicación de hemodiálisis urgente en un
paciente con FRA:
1. Hiperpotasemia tóxica que no responde a
medidas farmacológicas.
2. Pericarditis urémica.
3. Inestabilidad hemodinámica en relación con
shock séptico.
4. Sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos.
Respuesta correcta: 3
 Grupo CTO
Medicina
Comentario: La inestabilidad hemodinámica no
es un criterio de diálisis. De hecho, puede ser una
contraindicación para hemodiálisis urgente intermitente,
porque la hipotensión dificulta el poder hacer una
circulación extracorpórea. Si está presente y, por otro
lado, existe una indicación de hemodiálisis urgente como
una hiperpotasemia, se debe pensar en una técnica de
depuración lenta continua.
173. Varón de 45 años con antecedente de varios
episodios de hematuria macroscópica,
algunos coincidentes con infecciones del tracto
respiratorio. Niveles séricos de IgA normales.
Señale la opción CORRECTA:
1. Es casi imposible tener una GN IgA sin niveles
séricos elevados de IgA.
2. El 10% de los casos de GN por IgA no tienen
elevados los niveles de IgA sérica.
3. Un 10% de las GN IgA cursan con fracaso renal
agudo.
4. El 30-40% de los pacientes tienen hipertensión
arterial.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta difícil, porque dependemos
en parte de la memoria para resolverla. Recuerda que la
enfermedad de Berger suele afectar a varones jóvenes y,
clínicamente, se manifiesta como episodios de hematuria
en coincidencia con infecciones respiratorias. En algo
más de la mitad de los casos encontraríamos elevada la
IgA sérica, y también podríamos verla en el mesangio
si realizásemos una biopsia renal (esto se vería en todos
estos pacientes, no en vano la enfermedad de Berger se
conoce como nefropatía IgA). La opción de respuesta
correcta es la 4: en torno a un tercio de estos pacientes
asocian HTA y, cuando esto ocurre, el pronóstico de la
nefropatía suele ser más grave.
174. ¿Cuál de las siguientes alteraciones NO
es característica del hiperparatiroidismo
secundario de los pacientes con insuficiencia
renal?
1. Hiperfosfaturia.
2. Calcificaciones vasculares.
3. Reabsorción subperióstica.
4. Aumento de las fosfatasas alcalinas.
Respuesta correcta: 1
Comentario: En la enfermedad renal crónica el aumento
progresivo de la PTH es secundario al balance positivo
de fósforo, menor eliminación de fósforo por orina al
ingerido (la opción de respuesta 1 es la falsa). El aumento
de PTH que consigue mantener los niveles de fósforo
en sangre normales hasta estadíos avanzados y a la
vez provoca pérdida de calcio del hueso. En estadío IV
-51-
EXAMEN ETMR 08/17
de ERC aumenta el producto fosfocálcico apareciendo
las calcificaciones vasculares como complicación
característica de las alteraciones del metabolismo óseo
mineral. La zona donde mejor se puede ver la pérdida
de masa ósea es en la reabsorción subperióstica de las
falanges distales de los dedos de las manos. El aumento
de las fosfatasas alcalinas es típico a consecuencia
del remodelado óseo, aumentado en la mayoría de los
pacientes con ERC.
175. Un enfermo padece una afectación glomerular
donde la IF es muy positiva para C3. En el
ME aparecen depósitos intramembranosos de
C3, con C3 persistentemente disminuido en
suero y factor nefrítico C3 positivo. Indique la
afirmación MÁS probable en relación a esta
nefropatía:
1. Se suelen detectar grandes cantidades de IgG
con IF.
2. Es típica la afectación del complemento por la
vía clásica.
3. La lipodistrofia parcial es una enfermedad
asociada a esta entidad.
4. Su recurrencia en el riñón trasplantado es
excepcional.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta sobre la enfermedad de los
depósitos densos (antiguamente la llamada GNMC tipo
II). Es la más importante de las llamadas glomerulopatías
C3, caracterizadas por depósito de C3 a nivel glomerular
sin depósito de Ig. En la EDD encontramos un
autoanticuerpo llamado C3NF que provoca activación
constante del complemento por la vía alterna y depósito
de C3 de predominio en el espesor de la membrana basal.
La lipodistrofia parcial es una de las asociaciones típicas
de esta entidad (respuesta 3 correcta). Es la afectación
glomerular que más recidiva en el paciente trasplantado
renal, llegando en algunas series a superar el 80% de
recidivas en el postrasplante.
176. Un niño de tres años comenzó con una
gastroenteritis, agravándose su estado pocos
días después. La exploración física puso de
manifiesto deshidratación, edemas, petequias,
hepatoesplenomegalia y gran irritabilidad. Se
le encontraron datos de anemia hemolítica
microangiopática, trombocitopenia e
insuficiencia renal aguda. Señale qué
complicación de las siguientes NO es probable
encontrar en este enfermo:
1. Incremento de la anemia.
2. Acidosis con hipopotasemia.
3. Hipertensión.
4. Uremia.
 Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 2
Comentario: El síndrome hemolítico-urémico es la
causa más frecuente de insuficiencia renal aguda en
niños menores de 4 años. Casi siempre se precede por
una gastroenteritis enteroinvasiva por E. coli serotipo
O157:H7, aunque también se describen casos precedidos
por Shigella, Salmonella, Campylobacter y algunos
virus. Se produce una lesión endotelial capilar y arteriolar
del riñón, con la formación de trombos intravasculares,
lo que justifica una trombopenia de consumo y anemia
microangiopática, con esquistocitos en el frotis.
Aproximadamente a los 5-10 días de la gastroenteritis,
se produce palidez, irritabilidad, debilidad, letargia y
oliguria. Además, el paciente presenta signos de anemia
variable, con diátesis hemorrágica y datos de insuficiencia
renal. El diagnóstico se basa en los siguientes hallazgos:
- Anemia de grado variable con esquistocitos.
- Trombopenia.
- Las pruebas de coagulación son normales o con
mínimas alteraciones.
- El estudio de orina demuestra microhematuria y
proteinuria leves, con datos analíticos de insuficiencia
renal.
La opción correcta es la 2. En caso de existir insuficiencia
renal aguda grave, podríamos encontrar acidosis, pero no
hipopotasemia, sino hiperpotasemia.
177. Anciana que llevan sus vecinos a Urgencias
porque le ven algo atontada y con manchas
de deposición en la ropa. TA 100/60 mmHg,
FC 100 lpm; sentada TA 70/30 mmHg, FC 105
lpm, PVY normal. No focalidad neurológica.
Peso de 50 Kg. Lab: pH 7.27, pCO2 30 mmHg,
Bicarbonato 10 meq/l, Hb 15 g/dl, PT 8 g/dl,
Na 138 mEq/L, K 2.5 mEq/L, Cl 118 mE/L, Cr
3.4 mg/dl, NUS (Nitrógeno uréico sanguíneo)
120. ¿Cuál de las siguientes opciones es
CORRECTA?
1. El trastorno ácido-base que presenta es un
acidosis respiratoria con alcalosis metabólica
asociada.
2. Se trata de una acidosis metabólica con
compensación respiratoria adecuada.
3. Nos encontramos ante una acidosis metabólica
con AG aumentado cuya causa más probable es
la diarrea.
4. Podemos descartar que se trata de una
insuficiencia renal aguda prerrenal.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Esta paciente presenta una acidosis
metabólica (pH bajo con bicarbonato bajo) con
compensación respiratoria adecuada (la hiperventilación
es la adecuada, ya que la PCO2 ha bajado 1 mmHg por cada
1 meq/l que ha bajado el bicarbonato), por lo que la opción
de respuesta correcta es la 2. La opción de respuesta 1 no
tiene sentido, ya que la PCO2 está baja, lo que descarta
-52-
EXAMEN ETMR 08/17
una acidosis respiratoria. El AG en este caso es normal,
[sodio 138 - (Cloro 118 + bicarbonato 10)] = 10), ya que
la diarrea es causa de acidosis metabólica con pérdida
directa de bicarbonato, es decir acidosis metabólica con
AG normal o hiperclorémica. La opción de respuesta 4
también es falsa ya que hay altas sospechas de que la IR de
esta paciente sea de origen prerenal, tanto por la etiología
de diarrea con hipoTA e hipoperfusión renal como por el
cociente Urea/Cr que está aumentado, ya que el paciente
tiene una Urea de 240 con una Cr de 3, 4, cociente de
70. Recuerda que el NUS (nitrógeno uréico sanguineo) o
BUN (blood urea nitrogen) equivalen a la mitad d ela urea
plasmática por lo que hay que multiplicarlo por dos para
hacer el cociente Urea/Cr.
178. En un paciente con enfermedad poliquística
del adulto, ¿cuál de los siguientes datos NO
esperaría encontrar?
1. Infecciones de orina.
2. Poliglobulia.
3. Litiasis.
4. Hipotensión.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta fácil y directa acerca de
la enfermedad poliquística del adulto (EPQA).
Habitualmente los pacientes con EPQA presentan
hipertensión arterial, más frecuente según progresa
el deterioro de función renal: un alto porcentaje de
pacientes con enfermedad renal crónica son hipertensos,
sin embargo esta proporción es mucho mayor en los
poliquísticos debido al crecimiento de los quistes. Cuanto
más evolucionada está la enfermedad más crecen los
quistes y más comprimen los vasos, lo que es interpretado
por el aparato yuxtaglomerular como hipoperfusión renal
y se estimula el sistema RAA desde fases iniciales de
la enfermedad. Otra característica de esta enfermedad,
que la difiere del resto de enfermedades renales crónicas
junto con la hipertensión arterial y los riñones grandes,
es la ausencia de anemia o la presencia de poliglobulia
debido al aumento de la síntesis de EPO por compresión
de los quistes. Dentro de la clínica típica entra una mayor
frecuencia de infecciones, litiasis y microhematuria.
179. Paciente de 30 años con antecedentes de
ADVP es traído a Urgencias por disminución
del nivel de conciencia. A su llegada al cuarto
de shock llama la atención la presencia de
aumento de tamaño de muslo derecho con
tumefacción y edema muscular. Tras el
sondaje vesical se obtienen 50 cc de orina
oscura. En su analítica destaca creatinina
12 mg/dl, urea 230mg/dl, Na 138 mEq, K 4.7
mEq, ácido úrico de 10 mg/dl. Se trata de un
cuadro de:
1. FRA secundario a TVP.
2. FRA secundario a traumatismo renal.
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Medicina
3. FRA por depósito intratubular de mioglobina.
4. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
colapsante asociada a VIH.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de un caso de NTA por
Rabdomiólisis, en el que el daño renal se produce por
depósito intratubular de mioglobina, la cual es liberada
tras una extensa necrosis muscular. Esta situación clínica
cursa con niveles muy elevados de CPK, acompañándose
de un dato muy típico que es el aumento de creatinina de
forma desproporcionada a la urea. También se acompaña
de hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia y en fase
de resolución hipercalcemia. Recuerda que es una causa
de daño parenquimatoso que puede asociar EFNa <1%
(por intensa vasoconstricción e isquemia glomerular).
180. Paciente de 68 años que consulta por edemas
y astenia. En la analítica realizada se constata
creatinina de 5 mg/dl, hemoglobina de 10 g/
dl y una marcada hipogammaglobulinemia
en suero a expensas de IgG, IgA e IgM.
Un análisis de orina revela la presencia de
cadenas ligeras kappa. ¿Cuál es su sospecha
diagnóstica?
1. Enfermedad por depósito de cadenas ligeras
kappa.
2. Amiloidosis.
3. Mieloma IgA con proteinuria de Bence Jones.
4. Mieloma de cadenas ligeras.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Nos presentan a un paciente mayor con posible
síndrome constitucional en el que destacan los edemas,
la insuficiencia renal y la anemia. En un paciente de edad
avanzada con un síndrome constitucional siempre debemos
sospechar un mieloma múltiple que muchas veces da pocos
síntomas o inespecíficos como dolores óseos en un anciano,
pero en este caso ya nos están dando información muy
importante como la anemia y la insuficiencia renal, y más
aún, la presencia de cadenas ligeras en orina (o proteinuria
de Bence Jones). Cuando las cadenas ligeras se depositan
en el glomérulo, van alterando la barrera de permeabilidad
y se desarrolla proteinuria de albúmina (albuminuria), y
cuando esta es mayor que la síntesis hepática y se desarrolla
hipoalbuminemia, pueden hacer un síndrome nefrótico.
Éste es el caso de la enfermedad por depósito de cadenas
ligeras (cuando se depositan cadenas kappa) y la amiloidosis
(cuando las cadenas depositadas son lambda). Sin embargo,
aunque el paciente presenta edemas, no nos dan ningún
otro dato de síndrome nefrótico (ni hipoalbuminemia, ni
albuminuria, solo proteinuria de cadenas ligeras). Si bien
en la enfermedad por depósito de cadenas ligeras y en la
amiloidosis podemos encontrar cadenas ligeras en orina,
ésta suele ser mínima. Además, en ninguna de estas dos
entidades tendría por qué haber hipogammaglobulinemia
-53-
EXAMEN ETMR 08/17
ni anemia, salvo en caso de ser secundarias a la presencia
de un mieloma. La presencia de cadenas ligeras en orina
es la denominada proteinuria de Bence Jones, y en caso de
tratarse de un mieloma IgA, esta inmunoglobulina estaría
incrementada. Por tanto, la respuesta correcta es un mieloma
de cadenas ligeras (con anemia, hipogammaglobulinemia,
etc.), que está produciendo fracaso renal agudo por depósito
de las cadenas ligeras en los túbulos (riñón de mieloma -
respuesta 4 correcta).
181. Si un paciente con enfermedad renal crónica
y Cr 3.5 mg/dL presenta espontáneamente
cifras de hemoglobina de 17 g/dL, debemos
sospechar que la causa de la ERC es:
1. Síndrome de Goodpasture.
2. Enfermedad poliquística del adulto.
3. Nefropatía diabética.
4. Nefropatía intersticial crónica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Un hallazgo característico en la Enfermedad
poliquística del adulto (EPQA) es la presencia de
poliglobulia o la ausencia de la anemia que debería existir
acorde con el grado de insuficiencia renal. Esto es debido
a que los quistes, a medida que van creciendo comprimen
los vasos sanguíneos que perfunden a las células renales
productoras de EPO (sensibles a la isquemia), y éstas
aumentan la síntesis de EPO al detectar una menor
pO2.  En el resto de pacientes con ERC lo habitual es
que desarrollen anemia en el curso de la enfermedad,
por el déficit de EPO en la insuficiencia renal avanzada,
sangrado y disfunción plaquetaria por la uremia, etc.
182. Un paciente de 62 años acude a la consulta
derivado desde el servicio de urgencias, donde
fue atendido por hematuria monosintomática.
Usted solicita citología de orina, que resulta
sospechosa para carcinoma urotelial,
ecografía urinaria (normal) y urocultivo
(negativo). La cistoscopia no muestra lesiones
sospechosas y las biopsias vesicales son
negativas. En este momento:
1. Puede considerarse el resultado de la citología
como un falso negativo.
2. Será necesaria la realización de un estrecho
control en seis meses.
3. Se debe realizar una UIV.
4. Se deben repetir la ecografía y la cistoscopia en
tres meses.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Ante la sospecha de un tumor urotelial
superior lo primero será realizar una prueba de imagen
que nos permita visualizar el tracto urinario superior,
como la UIV.
 Grupo CTO
Medicina
183. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones
sería MENOS probable en el contexto de un
hipernefroma?
1. Síndrome de Stauffer.
2. Hematoma lineal en párpado.
3. Anemia.
4. Hiperprolactinemia.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Las opciones 1, 3, 4 son características
clínicas poco frecuentes en la presentación clínica del
hipernefroma. Debes recordar el síndrome de Stauffer
(alteración de enzimas hepáticas sin evidencia de
metástasis) porque ha sido preguntado varias veces en
los últimos años. El hematoma lineal en el párpado es un
síndrome paraneoplásico característico del neuroblastoma
(respuesta 2 falsa, por lo tanto la marcamos como
correcta).
184. Durante la exploración física de un lactante
de 13 meses resulta imposible la palpación del
testículo derecho; el resto de la exploración de
los genitales externos es normal. El manejo de
este paciente incluirá:
1. Realizar una ecografía abdómino-pélvica para
determinar la localización exacta de la gónada
no palpable.
2. Seguir al paciente clínicamente y sospecha diagnóstica?
ecográficamente hasta los 18 meses.
3. Indicar la realización de una laparoscopia
exploradora para determinar la presencia
o no del testículo derecho, realizando una
orquidopexia en función de los hallazgos de la
laparoscopia.
4. Realizar un cariotipo para descartar la presencia
de alteraciones cromosómicas.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La criptorquidia ha sido preguntada en
varias ocasiones en el MIR, casi siempre como factor
de riesgo de cáncer testicular (tipo seminomatoso). En
esta ocasión nos plantean el caso de un niño de 13 meses
en el que no se palpa un testículo, sin otros problemas
añadidos. Ante un caso como éste, habría que estudiar una
posible criptorquidia. Recuerda que, durante el desarrollo
intrauterino, los testículos descienden desde el interior
del abdomen hasta las bolsas escrotales. Cuando esto no
sucede, existe un mayor riesgo de cáncer testicular en la
edad adulta, que será más probable cuanto más alto esté
el testículo. De las opciones que nos ofrecen, la mejor
respuesta posible sería la 2. Hasta que el niño cumpla
dos años, todavía existe la posibilidad de que el testículo
descienda espontáneamente, aunque es escasa. Por ello, la
actitud más lógica es esperar, al menos hasta que el niño
alcance esta edad.
-54-
EXAMEN ETMR 08/17
185. Una mujer de 79 años refiere urgencia-
incontinencia urinaria, pero no se le escapa
la orina cuando tose o estornuda. No sigue
actualmente ningún tratamiento. En el
examen físico no hay nada destacable. El
residuo postmiccional es de 40 mililitros.
El sistemático de orina y el urocultivo son
normales. ¿Cuál de los siguientes es el
tratamiento MÁS apropiado?
1. Betanecol.
2. Oxibutinina.
3. Fenilpropanolamina.
4. Prazosin.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El cuadro que nos plantean corresponde con
una incontinencia por inestabilidad vesical. Observa que
no tiene relación con la tos, la risa o el estornudo, por
lo que no es de esfuerzo. En casos como éste, el mejor
tratamiento consiste en la administración de sustancias
anticolinérgicas, como la oxibutinina, ya que el sistema
nervioso parasimpático es el que normalmente activa la
motilidad de la vejiga y uréteres.
186. Un paciente acude al hospital por un infarto
de miocardio con elevación del segmento ST. A
su llegada está hipotenso, presenta crepitantes
y se ausculta un soplo sistólico 3/6. ¿Cuál es su
1. Shock cardiogénico.
2. Ruptura de pared libre de ventrículo izquierdo.
3. Insuficiencia mitral aguda por rotura de
músculo papilar.
4. Taponamiento cardiaco.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta de dificultad baja sobre
las complicaciones mecánicas del infarto, tema
recurrentemente preguntado en el MIR y de obligado
conocimiento. En este caso, un paciente con un
SCACEST (síndrome coronario con elevación del ST)
acude al hospital grave, con datos de shock (hipotensión
arterial), insuficiencia cardiaca izquierda (crepitantes),
a lo que se suma el dato clave de la pregunta, un soplo
sistólico 3/6.  Si bien no está siempre presente (sobre
todo en casos graves), la única opción de respuesta que
cursa con soplo es la 3 (la duda estaría con la rotura del
tabique interventricular, pero esta opción no la ofrecen),
un cuadro de insuficiencia mitral aguda por rotura del
músculo papilar (cuadro típico del IAM inferior, ya que la
coronaria derecha irriga en exclusiva el papilar posterior),
que cursan característicamente con ICC izquierda
de rápida instauración (típicamente edema agudo de
pulmón y shock como padece el paciente de la pregunta).
Recuerda asimismo que el tratamiento es quirúrgico,
 Grupo CTO
Medicina
urgente, y que como puente a la cirugía se pueden/deben
emplear vasodilatadores, diuréticos así como el implante
de un balón de contrapulsación intra-aórtico siempre
y cuando no existan contraindicaciones. La siguiente
tabla del manual CTO, resume de las complicaciones
mecánicas del infarto, y es de obligado conocimiento
para el opositor:
187. Una paciente de 62 años, con antecedentes de
hipertensión desde hace 10 años, refiere que
ha presentado varios episodios sincopales
de esfuerzo con caída al suelo, de los que se
recuperó en menos de un minuto sin síntomas
posteriores. Refiere también cierta falta de
aire cuando sube escaleras desde hace varios
meses, aunque no sabe precisar más. Lleva
tratamiento con enalapril. No tiene otros
antecedentes significativos, a excepción de un
episodio de adormecimiento y palidez de la
mano derecha hace cuatro meses, que duró 3-4
horas y se resolvió espontáneamente, al que
no dio importancia. En la auscultación se oye
un soplo sistólico grado 1/6 y soplo diastólico
rasposo grado 3/4 en el área mitral. Este
último parece modificarse en intensidad en
decúbito lateral izquierdo. La presión arterial
es de 152/94 mmHg y el electrocardiograma
no presenta anormalidades relevantes. El
tratamiento de la paciente debe ser:
1. Valvuloplastia percutánea.
2. Antiinflamatorios.
3. Angioplastia de preferencia o, si no es factible,
derivación aorto-coronaria.
4. Tratamiento quirúrgico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta sobre el típico tumor cardíaco del
MIR: el mixoma auricular. Si tienes que recordar una sola
cosa para el examen, apréndete este detalle: “soplo que
cambia con la postura del paciente”. Te solucionará casi
todos los casos clínicos. Estos tumores suelen ser únicos,
y se originan típicamente en el tabique interauricular.
Es frecuente encontrarlos en la aurícula izquierda.
Produce signos y síntomas de estenosis mitral de forma
intermitente, por lo que presenta un soplo diastólico que
es modificable con la postura del paciente, al prolapsar el
mixoma sobre la válvula mitral. A veces, se ausculta un
ruido en la diástole (plop tumoral). El mixoma también
puede provocar embolismos sistémicos y síntomas
extracardíacos, como fiebre, pérdida de peso, artralgias,
erupciones cutáneas, acropaquias, fenómeno de Raynaud,
anemia, poliglobulia, leucocitosis, trombocitopenia o
trombocitosis, hipergammaglobulinemia, elevación de la
VSG, etc. El diagnóstico se establece con ecocardiografía,
pero también son útiles el TC y la RM. El cateterismo
puede provocar embolismos sistémicos, por lo que
no siempre se realiza. El tratamiento es la resección
quirúrgica.
-55-
EXAMEN ETMR 08/17
188. Varón, de 50 años, que es trasladado a
Urgencias por miembros del SUMMA
tras haber sufrido un episodio presincopal
acompañado de hipotensión, en el que
apreciaron la presencia de bigeminismo tras
la realización de un ECG. Nos refiere como
antecedentes personales que es hipertenso,
que fue intervenido quirúrgicamente cinco
años antes por una obstrucción carotídea
derecha y que hace tres años estuvo en
estudio por Cardiología debido a dolores
torácicos atípicos (aunque no aporta informe,
recuerda que le dijeron “que la ergometría
había sido negativa”). Refiere que llevaba
desde el día anterior con un dolor continuo,
pero soportable, en el hombro derecho,
sin antecedente traumático y que no
había respondido a la toma de analgésicos
(paracetamol). También refiere que durante
la noche tuvo un par de despertares con
sensación de “ligero ahogo”, pero que no le
dio mayor importancia. En la exploración
presenta: TA 90/55 mmHg, FC 90 lpm, FR
30 rpm, palidez cutánea y cianosis labial. A la
auscultación presenta un soplo pansistólico,
de predominio en mesocardio y borde esternal
izquierdo. Se le realiza ECG, que muestra
imagen de necrosis miocárdica anterior
evolucionada. Se le practica Rx de tórax con
claros signos de insuficiencia cardíaca. Se le
realiza extracción de enzimas cardíacas, que
confirman analíticamente la existencia de un
IAM anteroapical. Se inicia tratamiento con
diuréticos y aminas simpático-miméticas,
mejorando parcialmente la situación del
paciente. Para completar el estudio, se efectúa
un ecocardiograma urgente a fin de confirmar
el diagnóstico de sospecha. Con respecto a
la entidad que sospecha, señale la opción
INCORRECTA:
1. El tratamiento de elección es la cirugía precoz.
2. El balón de contrapulsación intra-aórtico puede
ser de utilidad para su estabilidad clínico-
hemodinámica previo al traslado al quirófano.
3. Dada la situación del paciente, lo más
recomendable es el manejo conservador con
tratamiento médico.
4. En ocasiones se puede intentar una reparación
percutánea.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La rotura del tabique precisa de cirugía
siempre. Aunque el paciente se haya estabilizado,
precisará ser intervenido, porque el “agujero” que tiene
en el tabique interventricular en cualquier momento se
puede abrir más y empeorar las cosas.
 Grupo CTO
Medicina
189. ¿Cuál sería la opción terapéutica MÁS
acertada para el tratamiento inicial de la
transposición de grandes arterias?
1. AINEs para cerrar el ductus.
2. Cirugía en las primeras horas de vida.
3. Atrioseptostomía percutánea de Rashkind.
4. Captopril.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se realiza dicha técnica para proporcionar
una mayor mezcla intracardiaca de sangre venosa
periférica y sangre arterial.
190. Tenemos que plantear el tratamiento de
un paciente con angina típica estable grave
(clase funcional III-IV), prueba de esfuerzo
positiva precoz con tratamiento antianginoso
máximo y estenosis severa de la arteria
coronaria derecha media. Señale la opción
CORRECTA:
1. Se debería indicar cirugía coronaria.
2. Se debe indicar angioplastia para eliminar todo
tratamiento al paciente posteriormente.
3. Se debe indicar angioplastia y medidas de
prevención secundaria.
4. Se debe realizar un estudio isotópico para
comprobar isquemia miocárdica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La opción de respuesta correcta es la
número 3, ya que en la enfermedad severa de un vaso,
la angioplastia es de elección sobre la cirugía coronaria,
estando indicada en este paciente por encontrarse en
una situación basal vulnerable, con angina de mínimos
esfuerzos y una prueba de detección de isquemia positiva
de forma precoz, lo que confiere mal pronóstico. Además
el tratamiento antianginoso está a dosis máximas, por
lo que se debe optar por una actitud terapéutica activa.
Evidentemente, esto no exime del resto de medidas de
prevención secundaria (control de TA, lípidos, abandono
del hábito tabáquico, etc.).
191. Un anciano diabético, de 77 años, es llevado a
Urgencias por malestar general y disnea desde
una hora antes. Está sudoroso y taquipneico,
con TA de 150/90 mmHg, y se auscultan
estertores húmedos en ambos hemitórax. El
electrocardiograma revela ascenso del ST de
2 mm en II, III, aVF, V5 y V6. ¿Cuál de los
enunciados al respecto es FALSO?
1. Debe ingresar en una Unidad Coronaria y recibir
tratamiento con nitroglicerina y diuréticos.
-56-
EXAMEN ETMR 08/17
2. La colocación de un catéter de flotación con
balón en la arteria pulmonar permitirá una
vigilancia hemodinámica más adecuada.
3. La edad del paciente y la ausencia de dolor
precordial no hacen recomendable el empleo
de trombolíticos en este caso, aunque sí el de
aspirina.
4. Si el tratamiento médico fracasa y aparece
hipotensión refractaria, podría realizarse
angioplastia coronaria urgente.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El paciente padece un IAM infero-lateral,
Killip II (signos de ICC). El tratamiento de este paciente
debería ser:
- Reposo en cama, monitorización e ingreso en una
Unidad Coronaria.
- AAS, salvo contraindicación.
- Tratamiento de reperfusión.
El paciente no refiere dolor, pero esto no debe engañarte.
Recuerda que, en los diabéticos, los infartos indoloros son
más frecuentes, debido a la disfunción del sistema nervioso
autónomo que pueden padecer por su endocrinopatía.
192. Es remitida por el 061 a Urgencias una de 60
años, sin antecedentes personales de interés
que, en su domicilio, y de forma brusca, ha
presentado un dolor centrotorácico irradiado
hacia la espalda, de gran intensidad, que no
parece estar relacionado con sobreesfuerzo
alguno, ya que la paciente refiere que en el
momento de iniciarse el cuadro clínico estaba
sentada viendo la televisión. Al dolor torácico
le acompaña un intenso cuadro vegetativo. Se
le administran analgésicos por vía endovenosa,
que resultan parcialmente eficaces, aunque sin
eliminar completamente el dolor. Se le realiza
un electrocardiograma, que resulta normal.
Se solicitan enzimas cardíacas, que también
son normales. Inicialmente también decidimos
realizar un estudio radiológico. ¿Cuál sería
la PRIMERA exploración radiológica que se
haría en un paciente con dolor torácico?
1. Rx PA y lateral del tórax en inspiración.
2. Rx PA y lateral del tórax en espiración.
3. Rx en decúbito supino.
4. Rx en proyección lordótica.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La primera exploración radiológica que
haremos en cualquier paciente que sospechemos una
patología torácica, será una radiografía de tórax PA y
lateral en INSPIRACIóN forzada. Posteriormente, y según
las sospechas podremos recurrir a otras proyecciones (por
ejemplo, ante un posible neumotórax no muy evidente, se
podría recurrir a una Rx en espiración).
 Grupo CTO
Medicina
193. Paciente diagnosticado de estenosis mitral,
que acude a Urgencias por gran disnea de
reposo, después de haber incumplido su
tratamiento habitual. La presión arterial es de
150/90 mmHg y está en fibrilación auricular
a 150 lpm. ¿Qué medidas terapéuticas
recomendaría?
1. Oxígeno, morfina, furosemida y dopamina.
2. Oxígeno, morfina, furosemida, digoxina y
reposo.
3. Reposo absoluto, furosemida y nitroprusiato.
4. Reposo absoluto, furosemida y vasodilatadores.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El caso clínico nos muestra el desarrollo de
una insuficiencia cardiaca izquierda de desarrollo agudo
por interrupción del tratamiento, con probable desarrollo
de edema agudo de pulmón. Recuerda que el tratamiento
de esta patología es una MOVIDA:
- Morfina.
- Oxigenoterapia.
- Vasodilatadores (si PA > 90- 100 mmHg).
- Inotrópicos (si hipotensión o ausencia de mejoría).
- Diuréticos.
- “Asentarse”.
194. En relación con los factores de riesgo de las
enfermedades cardiovasculares, ¿cuál de las
siguientes afirmaciones NO es correcta?
1. En cuanto al colesterol LDL, el objetivo
terapéutico depende del riesgo cardiovascular
global.
2. No hay evidencia suficiente de que niveles
bajos de colesterol HDL supongan un factor de
riesgo cardiovascular.
3. Lo importante en el riesgo asociado a
hipertensión arterial es que mejora cuando se
reduce la presión arterial independientemente
del tipo de fármaco utilizado.
-57-
EXAMEN ETMR 08/17
4. La existencia de enfermedad coronaria en la
familia es un factor de riesgo para el paciente.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta fácil sobre factores de riesgo en
el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Constituyen
factores de riesgo principales: la edad y el sexo (varón
> 45 años y mujer postmenopáusica), antecedentes de
enfermedad cardiovascular precoz en familiares de
primer grado, aumento de LDL, disminución de HDL,
presencia de diabetes, HTA y tabaquismo. La corrección
de los factores que sean modificables mejora el riesgo
cardiovascular. Respecto al objetivo de LDL, éste depende
del riesgo cardiovascular global del paciente. En pacientes
con elevado riesgo cardiovascular como los diabéticos,
es deseable un objetivo de LDL menor de 100 mg/dl (en
algunos será aconsejable < 70 mg/dl si presentan además
múltiples factores de riesgo cardiovascular asociados).
195. En referencia a las disecciones de aorta
torácica, señale la afirmación CIERTA:
1. Se ha encontrado una mayor incidencia en
pacientes con estenosis aórtica degenerativa.
2. El diagnóstico es eminentemente clínico.
3. Pueden ocurrir en aortas arteriosclerosas.
4. El tratamiento del tipo B de Stanford es la
toracotomía izquierda de urgencia para prevenir
la propagación.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de elegir la opción cierta sobre los
aneurismas disecantes de aorta. La estenosis aórtica no
es un factor etiológico de esta patología, con excepción
de alguna malformación congénita (válvula aórtica
bicúspide). El diagnóstico debe confirmarse por técnicas
de imagen (ecocardiograma transesofágico como primera
elección). Es cierto que uno de los factores que favorece
su desarrollo es la aterosclerosis (respuesta 3 correcta). El
 Grupo CTO
Medicina
tratamiento es quirúrgico en las disecciones tipo A de la
clasificación de Stanford, mientras que aquellas que no
afectan a la aorta ascendente (tipo B) se pueden manejar
inicialmente de forma conservadora.
196. La presencia de “ondas a cañón” regulares
en el pulso yugular es sugestiva de una de las
siguientes arritmias. Señálela:
1. Fibrilación auricular.
2. Flúter auricular.
3. Taquicardia ventricular paroxística.
4. Taquicardia supraventricular paroxística.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Las ‘ondas a cañón’ se producen cuando
la aurícula derecha se contrae contra una tricúspide
cerrada. Esto puede suceder en cualquier situación
donde se produzca una disociación entre el ritmo de
la aurícula y el del ventrículo. Si queremos que estas
ondas sean regulares, la causa habitual sería el ritmo
de la unión aurículoventricular, es decir, la taquicardia
supraventricular paroxística (respuesta 4 correcta). En
esta entidad, debido a estas ‘ondas a cañón’ regulares,
se produce una distensión yugular de carácter rítmico
que incluso es visible en el cuello del paciente, lo que se
conoce como el “signo de la rana”. En las taquicardias
ventriculares pueden aparecer ‘ondas a cañón’ irregulares
en aquellos momentos en los que aurículas y ventrículos
se contraigan en el mismo momento.
197. Señale cuál de las siguientes opciones NO
se corresponde con el concepto de pulso
paradójico:
1. Es un pulso de volumen mucho menor en la
inspiración que en la espiración.
2. Se cuantifica como el descenso mayor de 10
mmHg de la presión arterial diastólica durante
la inspiración.
3. Para detectarlo, es más útil la exploración con
esfigmomanómetro que la palpación arterial.
4. En el taponamiento cardíaco aparece como
consecuencia del abombamiento del septo
interventricular hacia el ventrículo izquierdo
debido al aumento de llenado del ventrículo
derecho durante la inspiración.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Uno de los signos exploratorios de mayor
importancia en el contexto de la patología pericárdica es
la presencia de pulso paradójico, que se define como la
caída de más de 10 mmHg de la presión SISTÓLICA en
relación con la inspiración. Recuerda que no es más que
la exacerbación de un fenómeno fisiológico, ya que en
la inspiración es normal que la presión arterial sistólica
disminuya hasta 10 mmHg, pero no más. La presencia
-58-
EXAMEN ETMR 08/17
de pulso paradójico es muy típica del taponamiento
(aunque no patognomónica, ya que puede aparecer
en enfermedades respiratorias obstructivas y en la
pericarditis constrictiva, entre otras patologías).
198. En el estudio de hemostasia de un paciente
se encuentran los siguientes resultados:
Prolongación de tiempo de hemorragia,
TP, TTPa, TT, plaquetas de 50.000 /microL
y descenso de factores de coagulación
plasmáticos excepto factor VIII. ¿Cuál es el
diagnóstico?
1. Coagulación intravascular diseminada.
2. Tratamiento con heparina.
3. Tratamiento con dicumarínicos.
4. Hepatopatía.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La hepatopatía severa altera toda la
hemostasia, plaquetas y todos los factores y tiempos de
coagulación, con excepción del factor VIII, que se sintetiza
en endotelios vasculares de diversas localizaciones. La
heparina no disminuye los factores de coagulación y la
opción 3 no disminuye plaquetas ni prolongan TT. En
CID se consumen todos los factores de coagulación.
199. NO es típico de la leucemia linfática crónica:
1. Presencia de inmunoglobulinas en la membrana
linfocitaria.
2. Hipergammaglobulinemia.
3. Ausencia de síntomas en estadios iniciales.
4. Trombopenia autoinmune.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Todos los datos son característicos de la
LLC, excepto la hipergammaglobulinemia. Recuerda que
en esta patología, a pesar de que es frecuente la patología
autoinmune, existe hipogammaglobulinemia progresiva,
responsable de la inmunodepresión humoral que sufren
estos pacientes.
200. A un paciente hemofílico leve con un nivel
de factor VIII del 10%, usted le administra
una dosis de concentrado de factor VIII de
20 U/Kg por un episodio hemorrágico. ¿Qué
nivel de factor VIII en plasma esperaría usted
encontrar en teoría en este paciente tras el
tratamiento?
1. 50%.
2. 100%.
3. 30%.
4. 20%.
 Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 1
Comentario: Una pregunta muy difícil, no te preocupes si
la has fallado. Habría que saber que, por cada unidad de
factor VIII, la actividad del mismo en plasma subirá un
2%. Así, si nos administran 20 U, habría un incremento
del 40%, al que habría que sumar el 10% que ya teníamos.
201. Paciente de 65 años, que acude a su consulta
por adenopatías laterocervicales y axilares
bilaterales e indoloras y esplenomegalia. En
el hemograma presenta leucocitosis con 90%
de linfocitos pequeños, maduros, sin nucleolo,
y abundantes sombras de Gumprecht. En la
enfermedad que probablemente presenta, es
FALSO:
1. La causa más frecuente de morbimortalidad son
las infecciones.
2. En pacientes con más de tres años de evolución,
la transformación blástica es casi constante.
3. Estos pacientes presentan una incidencia
de carcinomas superior a la de la población
general.
4. La transformación en un linfoma de célula
grande se denomina síndrome de Richter.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El caso que nos describen corresponde a
una leucemia linfática crónica (LLC). A diferencia de la
evolución natural de la leucemia mieloide crónica (crisis
blástica), los pacientes con LLC fallecen por infecciones
relacionadas con la inmunodeficiencia humoral, siendo
raras estas transformaciones de su enfermedad de base en
leucemias más agresivas.
202. Paciente de 50 años que consulta por debilidad
en las semanas previas. A la exploración
presenta esplenomegalia. El hemograma
refleja: leucocitos 2.3 x 10^9/L, hemoglobina
8g/dL y plaquetas 65 x 10^9/L. El diagnóstico
MENOS probable es:
1. Tricoleucemia.
2. Cirrosis hepática.
3. Leishmaniasis visceral.
4. Aplasia medular.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La pregunta trabaja el concepto de que la aplasia
medular no cursa con órganomegalias y que, en concreto, la
existencia de esplenomegalia es un dato en su contra.
203. En la actualidad los anticuerpos monoclonales
se emplean en el tratamiento de diversas
neoplasias. Señale cuál de los siguientes NO
se aplica en oncohematología:
-59-
EXAMEN ETMR 08/17
1. Rituximab.
2. Gemtuzumab.
3. Epratuzumab.
4. Ipilimumab.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Rituximab actúa contra el antígeno
CD20 y se utiliza en diversas neoplasias linfoides B.
Gemtuzumab es anti CD33, para leucemias agudas sobre
todo mieloides. Epratuzumab contra CD22 de neoplasias
linfoides. Ipilimumab se emplea en melanoma avanzado.
204. Una mujer de 25 años acude al Servicio
de Urgencias por presentar en los últimos
días equimosis y petequias en extremidades
inferiores, así como gingivorragia. En el
hemograma, presenta los siguientes datos: Hb
13 g/dL, leucocitos 8.500/microL con fórmula
leucocitaria normal y plaquetas 9.000/mm³. La
determinación de los tiempos de coagulación
es normal. ¿Cuál de las siguientes pruebas
diagnósticas NO es preciso realizar?
1. Mutación JAK-2.
2. Aspirado de médula ósea.
3. Anticuerpos antinucleares.
4. Frotis de sangre periférica.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta sencilla, estudio de paciente con
trombocitopenia sin otras citopenias ni alteraciones
de coagulación. Las mutaciones JAK2 son propias de
neoplasias mieloproliferativas (el hemograma descarta
“mieloproliferación”): El lupus puede ser causa de
trombocitopenia autoinmune, el frotis y el estudio medular
pueden dar información sobre la trombocitopenia.
205. En el hemograma de una paciente de 69 años,
derivada al hospital para estudio de anemia, se
dan los siguientes resultados: leucocitos 3.400
/microL con fórmula normal. Hemoglobina
6.5 g/dL, VCM 123 fL, plaquetas 76.000 /
microL, hipersegmentación de núcleos en
neutrófilos y presencia de macroovalocitos.
NO es propio del cuadro más probable de la
paciente:
1. Elevación de LDH sérica.
2. Elevación de bilirrubina en suero.
3. Hipoplasia de serie roja en médula ósea.
4. Rápida desaparición de las anomalías del frotis
con tratamiento.
Respuesta correcta: 3
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Medicina
Comentario: Todos los datos del hemograma y las
respuestas son muy característicos de la forma grave de
la anemia megaloblástica, con excepción de la opción
de respuesta 3, ya que la médula presenta hiperplasia
eritroide. A pesar del incremento de células medulares, la
elevada destrucción de las mismas genera las alteraciones
bioquímicas y las citopenias sanguíneas (hemopoyesis
ineficaz).
206. Niño de 18 meses de edad, con calendario
vacunal completo hasta la fecha, que consulta
en el Servicio de Urgencias por tumefacción
de la rodilla derecha tras jugar en el parque,
sin traumatismo evidente. En la anamnesis
dirigida, la madre refiere que un tío de ella
tenía problemas similares. La exploración
ecográfica es compatible con hemartros y
en la analítica que se realiza sólo destaca
un alargamiento del APTT de 52” (normal
25-35”). ¿Cuál es la hipótesis diagnóstica
MÁS probable?
1. Síndrome de Marfan.
2. Enfermedad de Von Willebrand.
3. Hemofilia A.
4. Enfermedad de Bernard-Soulier.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La presencia de hemartros y el alargamiento
del TTPA nos lleva a pensar en un defecto de la hemostasia
secundaria. De todas las opciones que nos dan, la única
que cumple estas características es la Hemofilia (respuesta
3 correcta). En la enfermedad de Von Willebrand y en la
enfermedad de Bernard-Soulier se produce una alteración
de la hemostasia primaria, produciéndose hemorragias a
nivel de piel y mucosas, con un TP y un TTPA normales.
Se descarta también la opción de respuesta 1, al tratarse de
trastorno del tejido elástico que no cursa con alteraciones
en la hemostasia.
207. Enfermo con macrocitosis por deficiencia de
cobalamina. Las manifestaciones neurológicas
MÁS precoces suelen ser:
1. Parestesias.
2. Ataxia.
3. Alteración de la sensibilidad termoalgésica.
4. Alteración de la sensibilidad propioceptiva.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Esta pregunta nos será muy útil para hacer
un breve repaso de la afectación neurológica por déficit de
B12. Esta vitamina es imprescindible para la síntesis de
la mielina, de ahí su repercusión neurológica en caso de
trastorno carencial. En el caso del déficit de ácido fólico,
no se producen tales alteraciones neurológicas, aunque
sí una anemia de características similares (aumento del
-60-
EXAMEN ETMR 08/17
VCM, descenso de los reticulocitos, macroovalocitos en
el frotis, etc). Respecto a la afectación neurológica por
déficit de B12, debes recordar que:
- Lo más precoz son las parestesias.
- Lo más frecuente, la polineuropatía (las parestesias
son uno de sus síntomas).
- Lo más característico, la degeneración combinada
subaguda, con alteración del sistema propioceptivo y
vibratorio.
208. Una mujer muy fumadora y habladora
presenta episodios de disfonía. Durante las
últimas semanas, esta disfonía es cada vez
más intensa. La laringoscopia muestra una
neoformación gelatinosa que afecta a ambas
cuerdas vocales, cuya movilidad no está
afectada. No existen adenopatías cervicales.
Teniendo en cuenta el diagnóstico MÁS
probable, el tratamiento será:
1. Cordectomía bilateral.
2. Antiinflamatorios no esteroideos + mucolíticos.
3. Abandono del hábito tabáquico y si persiste la
patología valorar cordotomía bilateral.
4. Radioterapia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La pregunta es muy sencilla. Se trata de
una mujer fumadora (recuerda que los irritantes como
tabaco, alcohol, ácidos y el abuso vocal, ocasionan este
cuadro) con disfonía intensa. Presenta masas gelatinosas
en ambas cuerdas vocales. Se trata de un edema de
Reinke y su tratamiento es la cordotomía o decorticación.
Recuerda que previo a la cirugía es fundamental el
abandono del hábito tabáquico porque si no lo habitual es
que se produzca una recidiva.
209. Respecto al tratamiento de los tumores
faríngeos, señale la proposición FALSA:
1. En los tumores T1 N0 de amígdala, cirugía y
radioterapia tienen resultados similares.
2. La cirugía de los tumores de hipofaringe
avanzados en ocasiones supone una
laringuectomía total y vaciamiento cervical.
3. Siempre se debe hacer tratamiento del cuello,
incluso en el N0.
4. En algunos casos de tumores avanzados se
puede hacer radioquimioterapia (protocolo
de órgano-preservación), sabiendo que en los
casos de carcinoma de orofaringe con VPH
positivo responden peor al tratamiento.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En líneas generales, los tumores faríngeos
en estadío precoz (I y II) se pueden tratar con cirugía o
radioterapia, y en estadíos avanzados, cirugías amplias
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Medicina
en ocasiones mutilantes o quimiorradioterapia. Siempre
se debe tratar el cuello, incluso en el N0, por su alto riesgo
de metástasis ocultas al diagnóstico (con vaciamiento
cervical o radioterapia). Recuerda que la presencia del
VPH en los carcinomas de orofaringe mejora el pronóstico
en el tratamiento con quimiorradioterapia.
210. Mujer de 20 años, que consulta por
tumoración cervical anterior de tres días de
evolución. Refiere antecedentes recientes
de catarro de vías altas, con fiebre de 38ºC,
con odinofagia que evoluciona a aumento
del volumen cervical anterior. No refiere en
ningún momento disnea. A la exploración se
observa masa pretraqueal dolorosa, levemente
fluctuante, que asciende con la deglución y al
sacar la lengua. Respecto a la patología de la
paciente, señale lo INCORRECTO:
1. Se trata de los quistes congénitos cervicales
mediales más frecuentes.
2. Pueden malignizar en un 20% de los casos a
carcinoma papilar de tiroides, por lo que deben
extirparse quirúrgicamente.
3. El diagnóstico se realiza mediante ecografía,
TAC, PAAF y gammagrafía tiroidea.
4. El abordaje quirúrgico es mediante cervicotomía
media, incluyendo el cuerpo del hioides para
evitar recidivas.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El quiste tirogloso es una lesión congénita,
como consecuencia de la presencia de remanentes
celulares del trayecto del tiroides desde la lengua hasta
su posición definitiva (conducto tirogloso). En algunos
casos sigue un curso diferente continuando permeable
y formando sacos y cavidades que pueden llenarse
de líquido (moco) e infectarse, pudiendo dar incluso
problemas para tragar o respirar. Es la tumoración cervical
benigna más frecuente después de las adenopatías. Suelen
aparecer durante la primera o segunda década de la
vida, aunque pueden hacerlo a cualquier edad. Pueden
malignizar a Carcinoma Papilar de Tiroides en un 1% de
los casos. Cursa en forma de quiste con signos de flogosis
en línea media de cara anterior del cuello o levemente
lateralizada, doloroso a la palpación, móvil en sentido
cefalocaudal al deglutir y que a veces incluso fistuliza,
drenando moco al exterior. A veces se encuentra en la
base de la lengua, haciendo que la misma protruya. El
diagnóstico se basa en la determinación analítica de la
normofuncionalidad tiroidea, ecografía, TAC y PAAF de
la lesión. El tratamiento es quirúrgico, extirpando tanto
la lesión como los restos del conducto tirogloso (Técnica
de Sistrunk). El porcentaje de recidivas es muy bajo tras
la cirugía.
211. Entra por Urgencias una ambulancia con un
paciente que ha sufrido un TCE de intensidad
moderada tras un accidente de tráfico. La
-61-
EXAMEN ETMR 08/17
evaluación inicial evidencia un Glasgow de 10
puntos y en el TC urgente se evidencia una
fractura de peñasco que afecta al oído interno
y al canal de falopio. Señale la afirmación que
le parece MÁS correcta:
1. Lo más importante es averiguar si el paciente
presenta parálisis facial para realizar una
descompresión quirúrgica urgente.
2. Es fundamental el manejo neuroquirúrgico, así
como de cuidados intensivos del paciente, dado
el estado global del paciente, siendo secundario
el manejo de las secuelas otorrinolaringológicas,
tanto auditivas como de una eventual parálisis
facial.
3. La hipoacusia asociada a esta patología es una
hipoacusia de transmisión.
4. En caso de parálisis facial, la motilidad de la
musculatura frontal de la hemicara afecta estará
preservada.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Las fracturas de peñasco son un tema poco
preguntado. Clásicamente se hacía una clasificación entre
fracturas longitudinales y transversales que se ha de
conocer. No obstante, en el manejo del TCE con fractura de
peñasco, lo más importante es el manejo neuroquirúrgico
de la situación y mantener estable al paciente. En segundo
lugar se han de valorar las secuelas ORL. En este caso
nuestro paciente probablemente presentará una hipoacusia
neurosensorial, por la afectación coclear, y una probable
parálisis facial periférica. Este tipo de parálisis afectan
a toda la hemicara del lado afecto. Se podría plantear
una descompresión del nervio facial, pero no es lo más
importante dado el Glasgow del paciente.
212. Respecto al adenoma pleomorfo, señale la
opción CORRECTA:
1. Es un tumor de las glándulas salivares que rara
vez recidiva.
2. Afecta predominantemente a la glándula
sublingual.
3. Se trata habitualmente con parotidectomía
conservadora del nervio facial.
4. Se trata habitualmente con parotidectomía
radical, dada la posibilidad recidiva.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El adenoma pleomorfo es el tumor más
frecuente de las glándulas salivares, cuya localización
más habitual es la parótida. Es un tumor benigno
unilateral, más frecuente en mujeres, pero tiene tendencia
a la recidiva y en un bajo porcentaje puede malignizar.
Su diagnóstico se basa en la ECO-PAAF y pruebas de
imagen de RMN y TAC, con gammagrafía templada. El
tratamiento de elección es la exéresis, pudiendo realizar
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una cirugía conservadora y limitada a la tumoración,
evitando el sacrifico del nervio facial y de las estructuras
parotídeas no afectas.
213. Paciente de 72 años, agricultor jubilado, que
consulta por lesión ulcerada en labio inferior de
3 centímetros de diámetro mayor. La palpación
cervical no demuestra adenopatías. Si se
confirma el diagnóstico de sospecha, ¿cuál será
el tratamiento de elección en este paciente?
1. Cirugía con extirpación de la lesión y
vaciamiento funcional cervical.
2. Quimiorradioterapia concomitante.
3. Cirugía con extirpación de la lesión sin
vaciamiento cervical.
4. Braquiterapia.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La patología tumoral de la cavidad oral está
adquiriendo mayor importancia en el examen MIR. La
localización más frecuente es el labio inferior (seguido de
borde libre de lengua y suelo de boca), siendo la radiación
solar junto al tabaco el factor etiológico fundamental. En
nuestro caso el tumor será un T2 (tamaño entre 2 y 4 cm)
N0 (sin adenopatías). El tratamiento requiere extirpación
quirúrgica de la lesión con reconstrucción si fuese
necesario, seguido siempre de vaciamiento cervical,
aunque no se demuestre la presencia de adenopatías por el
importante drenaje linfático de la zona. La radioterapia y
quimioterapia se reserva como complemento de la cirugía
para casos en estadío más avanzado.
214. En el tipo MÁS frecuente de atresia de
esófago:
1. La ecografía prenatal realizada en el tercer
trimestre permite el diagnóstico en un 60-80%
de casos.
2. Se asocia en un 50% de casos a microgastria y
defectos del tubo neural.
3. La distancia entre los bolsones atrésicos
proximal y distal es mayor que en los otros
tipos de atresia.
4. La presencia de aire en el estómago e intestino
delgado en la radiografía de abdomen confirma
la existencia de una fístula distal.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La atresia de esófago más frecuente es la
tipo III, acuérdate de la regla mnemotécnica “aTRESia
esofágica”. La fístula traqueoesofágica tipo III se
caracteriza por tener un bolsón proximal sin fístula,
pero en el bolsón distal presenta una fístula al sistema
respiratorio, por ello, cuando el niño respira, parte del
aire pasa al aparato digestivo y vamos a encontrar aire en
estómago e intestino, como dice la opción 4.
-62-
EXAMEN ETMR 08/17
215. Acude a valorar a una recién nacida a las pocas
horas del parto. Antecedentes perinatales:
38 semanas de edad gestacional, embarazo
controlado y normal. Cultivo recto-vaginal
negativo. Presentación cefálica. pH en sangre
de cordón 7, 21. Peso al nacimiento 3500
gramos. Parto vaginal, distócico. Antecedentes
familiares: sin interés. Exploración física:
BEG. Buen color. Buena perfusión periférica.
No signos de respiratoria. Pulsos palpables y
simétricos. AP: buena ventilación bilateral.
AC: rítmica no soplos. Abdomen: blando,
depresible, no masas no megalias significativas.
Cordón: 3 vasos. Caderas: normal. Genitales
femeninos normales. Cabeza y cuello normales.
Clavícula normal. Buen tono muscular,
fontanela normotensa. La extremidad superior
derecha se encuentra en adducción y rotación
interna y el antebrazo en pronación. El reflejo
de Moro es asimétrico (ausente en el lado
derecho), los reflejos de prensión, Galant y
succión están conservados. Respecto al cuadro
que presenta, es FALSO que:
1. La parálisis que presenta es la más frecuente de
las parálisis braquiales parciales.
2. En algunos casos se aprecia una elevación del
hemidiafragma del lado afecto.
3. Es más frecuente en la distocia de nalgas, por
ser ésta habitualmente más traumática.
4. Inicialmente el tratamiento es conservador,
inmovilizando la extremidad superior de forma
intermitente y en abducción + rotación externa
del brazo y antebrazo en supinación.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La parálisis braquial de Erb-Duchenne (afecta
a los nervios superiores del plexo braquial C5- C6) es la más
frecuente. Se asocia con distocia de hombros y su clínica
es: recién nacido incapaz de realizar los movimientos de
abducción y rotación externa del brazo y de supinación
del antebrazo. Faltan el reflejo bicipital y el Moro en el
lado afecto. En ocasiones afecta a la sensibilidad de la cara
externa del brazo. Si se afecta también el nervio frénico (C4-
puede producirse una hemiparálisis del diafragma (elevación
del diafragma en el lado afecto). La parálisis de Dejerine-
Klumpke es rara, afecta a los nervios inferiores del plexo
braquial (C7 y C8) y afecta al antebrazo y a la mano (pérdida
del reflejo de prensión). Si afecta también a la raíz T1,
produce síndrome Horner (ptosis+ miosis +enoftalmos). En
general la recuperación es completa. Depende de si hay
sección (neurotmesis) del nervio o solo interrupción de las
fibras con vaina de mielina integra (axonotmesis) o edema
perineural (neuroapraxia). Las parálisis superiores tienen
mejor pronóstico que las que asocian daño en los nervios
inferiores. El tratamiento consiste en inmovilizar de forma
intermitente el brazo con férulas en la postura contraria a la
provocada por la lesión para evitar contracturas. Si persiste
más allá de 3-6 meses se considera la cirugía.
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216. Recién nacido de 37 semanas de edad
gestacional y parto eutócico, en el que se
detecta al segundo día de vida una desviación
de la comisura bucal izquierda hacia abajo
durante el llanto, con surcos nasogenianos
simétricos. Al cesar el llanto, la facies es
simétrica. La abuela asegura que su hija
presentaba una anomalía similar en la
infancia. ¿Qué diagnóstico le sugiere?
1. Síndrome de Moëbius.
2. Parálisis facial derecha completa.
3. Hipoplasia del músculo depresor anguli oris
derecho.
4. Agenesia del núcleo derecho del VII par
craneal.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una pregunta sobre una patología poco
importante para el MIR, no te preocupes si la has fallado.
En la parálisis facial periférica se produce una desviación
de la boca hacia el lado sano, no hacia abajo. Además,
desaparece el surco nasogeniano del lado afecto. En
la entidad referida en esta pregunta (hipoplasia del
depresor del ángulo de la boca), situación bastante menos
frecuente que la parálisis facial, simplemente se registra
una ausencia de la capacidad para la infradesviación de
la comisura de la boca. El Síndrome de Moëbius consiste
en una parálisis congénita bilateral del VII y VI pc.
Puede asociar la afectación de otros pares craneales y
malformaciones músculo-esqueléticas.
217. Le avisan de paritorio por la presencia de un
registro cardiotocográfico patológico en una
gestante de 42 semanas que está de parto.
Al romper la bolsa, la matrona advierte un
líquido amniótico intensamente teñido de
meconio. El recién nacido nace con un Apgar
al minuto y a los cinco minutos de 4 y 7,
respectivamente, precisando aspiración de
secreciones y ventilación con mascarilla con
presión positiva intermitente. A las dos horas
de vida, el niño presenta dificultad respiratoria
con quejido espiratorio audible sin
fonendoscopio, disociación tóracoabdominal
ligera, retracción xifoidea y tiraje intercostal
marcados sin aleteo nasal. En la gasometría
muestra hipoxemia con hipercapnia. ¿Cuál
de las siguientes opciones es CORRECTA?
1. El paciente tiene un score de Silverman de 5.
2. En la radiografía de tórax es frecuente hallar
derrame en las cisuras y broncograma aéreo.
3. Otro hallazgo radiológico típico es la
hipoventilación, con menos de siete espacios
intercostales en la radiografía AP de tórax.
4. Algunos pacientes se benefician del tratamiento
con surfactante intratraqueal.
-63-
EXAMEN ETMR 08/17
Respuesta correcta: 4
Comentario: El cuadro descrito corresponde a un
síndrome de aspiración meconial. Es característico
de recién nacido a término o postérmino, con datos de
sufrimiento fetal agudo, Apgar bajo al nacer y líquido
amniótico teñido de meconio. La clínica consiste en
dificultad respiratoria severa (el Silverman del paciente es
de 7), con abombamiento torácico por atrapamiento aéreo
debido a un mecanismo valvular por el meconio retenido
(y, por tanto, con signos radiológicos de hiperinsuflación),
hipoxemia e hipercapnia. En la radiografía es frecuente
encontrar hiperinsuflación, infiltrados algodonosos,
atelectasias y aire extraalveolar (el líquido en cisuras es un
dato sugestivo de taquipnea transitoria del recién nacido
y el broncograma aéreo de enfermedad de membrana
hialina). El tratamiento consiste en asistencia respiratoria,
antibioterapia y, en ocasiones, surfactante para mejorar la
mecánica pulmonar.
218. Señale la asociación INCORRECTA sobre las
infecciones connatales:
1. CMV: calcificaciones periventriculares.
2. Toxoplasmosis: hipoacusia neurosensorial.
3. Sífilis: hepatoesplenomegalia.
4. Rubéola: hipoacusia neurosensorial.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Las infecciones connatales han sido
preguntadas en alguna convocatoria MIR reciente,
en concreto la toxoplasmosis congénita. Recuerda
que la toxoplasmosis se caracteriza por la tétrada de
Sabin: coriorretinitis (manifestación más frecuente),
calcificaciones intracraneales difusas, hidrocefalia
y convulsiones. Es preciso el tratamiento precoz en
cualquier niño infectado, aunque sea clínicamente silente
(respuesta 2 falsa). El CMV es la infección connatal más
prevalente cursando con coriorretinitis, microcefalia y
calcificaciones periventriculares. Dentro de la tríada de
la sífilis precoz, nos encontramos hepatoesplenomegalia
(más frecuente), pénfigo sifilítico y rinitis. Por último la
rubéola congénita en el primer trimestre del embarazo
puede cursar con la tríada de Gregg: hipoacusia
neurosensorial (manifestación más frecuente), cardiopatía
y anomalías oculares.
219. El primogénito de una pareja sufre en el
período neonatal íleo meconial. ¿Cuál es
el método de diagnóstico PRINCIPAL que
llevaría a cabo para establecer el diagnóstico
en la enfermedad subyacente MÁS probable?
1. Test del tripsinógeno inmunorreactivo.
2. Test de meconio.
3. Test de cloro en sudor.
4. Estudio genético de vínculo o cercanía.
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Respuesta correcta: 3
Comentario: En la fibrosis quística, el meconio puede ser
especialmente espeso, lo que dificulta su eliminación,
causando un íleo meconial. Es una de las manifestaciones
digestivas que debes conocer de esta enfermedad. Otra
alteración bastante característica es el prolapso rectal
recidivante. La opción de respuesta correcta es la 3, ya que
el test de cloro en sudor es uno de los que se utilizan para el
diagnóstico de esta enfermedad.  Sobre la fibrosis quística,
recuerda que pueden afectarse multitud de órganos. La
mayor parte de las complicaciones obedecen a que las
secreciones mucosas son especialmente densas, debido
a una alteración en la bomba de cloro. Esta viscosidad
anormal de las secreciones mucosas es lo que justifica
las alteraciones respiratorias y pancreáticas, entre otras
muchas. Ten cuidado con la opción de respuesta 1. El test del
tripsinógeno inmunorreactivo sérico es el test de screening
que se utiliza en neonatos para descartar esta enfermedad.
Se eleva cuando existe afectación pancreática. En este caso
clínico, tenemos una manifestación clínica muy típica, que
es el íleo meconial. Su elevada probabilidad clínica hace
que esté indicado el test del sudor.
220. ¿Cuál de los siguientes factores NO se ha
asociado con el síndrome de muerte súbita del
lactante?
1. Sexo femenino.
2. Posición en decúbito prono.
3. Tabaquismo materno.
4. Bajo peso al nacimiento.
Respuesta correcta: 1
Comentario: En alguna convocatoria reciente han
preguntado el síndrome de muerte súbita del lactante. El
principal factor de riesgo asociado es la posición en prono.
Desde que se modificó este factor años atrás, el siguiente
en importancia sería el tabaquismo materno. Es más
preponderante en el sexo masculino (respuesta 1 falsa,
por lo tanto la marcamos). Otros factores relacionados
son el bajo peso al nacimiento y la existencia de patología
pulmonar que predisponga a apneas, como los prematuros
con displasia broncopulmonar.
221. Niño de 6 años que viene a la consulta,
acompañado del monitor de un centro de
acogida de nuestro barrio, por tumoración
dolorosa a la palpación, de 3 cm de
diámetro, en zona occipital derecha del cuero
cabelludo. Padece alopecia en dicha zona y 3
adenomegalias de consistencia bastante dura
en región cervical posterior derecha. ¿Qué
tratamiento sería el MÁS adecuado?
1. Incisión y drenaje.
2. Mucipirona tópica.
3. Griseofulvina por vía oral.
4. Cefazolina intravenosa.
-64-
EXAMEN ETMR 08/17
Respuesta correcta: 3
Comentario: La dificultad de esta pregunta reside en
reconocer el cuadro clínico, que es una tiña de cuero
cabelludo. Observa que nos sugieren antecedentes
de hacinamiento (o, al menos, condiciones de vida
subóptimas) cuando nos mencionan el centro de acogida,
lo que refuerza nuestra sospecha. La inflamación, la
alopecia y las adenopatías también encajan en esta
entidad. La forma en la que están descritas las lesiones
(‘tumoración’) puede despistar a la hora de identificar que
se trata de una tiña del cuero cabelludo. Dado que se trata
de un niño de 6 años, el tratamiento de elección sería la
griseofulvina. En un adulto, podríamos utilizar también
terbinafina por vía oral, que no aparece entre las opciones,
pero recuerda que este tratamiento no puede utilizarse en
la infancia. Tampoco debes olvidar que las tiñas de cuero
cabelludo exigen tratamiento sistémico, no tópico.
222. ¿Cuál de las siguientes patogenias es FALSA
en las alopecias no cicatriciales?
1. Alopecia areata: inducción telogénica y paro en
anagén precoz.
2. Alopecia androgénica: regresión de los folículos
terminales a vellosos.
3. Atriquia: aplasia folicular.
4. Alopecia por quimioterapia: desprendimiento
en catagén.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una de las reacciones adversas más
frecuentes de la quimioterapia es la alopecia. Se debe a
un efluvio anagénico secundario a la detención brusca de
la actividad mitótica de las células de la matriz del pelo.
Aunque suele ocurrir entre 7- 10 días tras el comienzo
de la quimioterapia, se manifiesta clínicamente uno o dos
meses después. Fundamentalmente se observa en el cuero
cabelludo; pero también es posible la afectación de otras
zonas pilosas como las cejas, axilas y pubis. La pérdida
del pelo suele ser reversible y la severidad depende sobre
todo del fármaco administrado. La atriquia congénita es
una enfermedad que se suele heredar de forma autosómica
recesiva. El pelo del cuero cabelludo con frecuencia es
normal al nacimiento. Se desprende entre el primer y
sexto mes de vida, no apareciendo posteriormente. En la
vida adulta no hay folículos pilosos. También es posible
que haya ausencia de pelo en otras localizaciones.
223. Paciente de 78 años con antecedentes de
tabaquismo importante, hipercolesterolemia
y cardiopatía isquémica diagnosticada a los 65
años, que consulta por presentar desde hace
tres años la aparición progresiva de múltiples
lesiones asintomáticas, localizadas en espalda
y abdomen, de color marrón-negruzco, de
tamaños variables entre 0, 52 cm de diámetro,
bien limitadas, de superficie rugosa, sensación
“untuosa” al tacto y en cuya superficie se
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observa la presencia de tapones córneos. El
diagnóstico MÁS probable es:
1. Melanoma maligno con satelitosis cutánea.
2. Síndrome del nevus basocelular.
3. Nevus atípicos múltiples.
4. Queratosis seborreicas.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Las queratosis seborreicas son tumores
benignos de la piel sumamente comunes. De hecho, se
puede decir que cualquier persona desarrollará una a lo
largo de su vida. Solo con este dato, se podría contestar la
pregunta, porque la queratosis seborreica es muchísimo
más prevalente que el resto de opciones. Más claves para
responder adecuadamente serían la edad (típicamente,
se da en pacientes mayores de 40 años, y mucho más en
ancianos) y la localización (el tronco es un lugar muy
frecuente). Se les da el nombre de “seborreicas” por su
aspecto, pero no tienen nada que ver con las glándulas
sebáceas. Muestran una topografía verrucosa, con
múltiples folículos obturados y arborescencias (de ahí
que en el enunciado te hablen de “untuosa” al tacto). La
opción de respuesta correcta es, por lo tanto, la 4.
224. De las siguientes opciones, señale cuál de ellas
NO es un factor de riesgo para la aparición de
náuseas y vómitos postoperatorios:
1. Mujer.
2. Cirugía de resección de neurinoma del acústico.
3. Fumador.
4. Ayuno prolongado.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El riesgo de desarrollar náuseas y vómitos
postoperatorios está relacionado con factores propios del
paciente, siendo el más importante y el de mayor validez
pronóstica el antecedente personal de NVPO o cinetosis
(mareo al montar en coche); factores relacionados con
la anestesia, fundamentalmente farmacológicos, como
uso de opiáceos, hipnóticos volátiles u óxido nitroso; y
factores relacionados con el tipo de cirugía, por ejemplo
laparoscópica u otológica.
225. Respecto a la realización del test de
Mallampati, señale la opción CORRECTA:
1. Debe realizarse en sedestación, sacando la
lengua y sin decir “ahh”.
2. Debe realizarse en sedestación, sacando la
lengua y diciendo “ahh”.
3. Debe realizarse en decúbito supino, sacando la
lengua y diciendo “ahh”.
4. Debe realizarse en decúbito supino, sin sacar la
lengua y diciendo “ahh”.
-65-
EXAMEN ETMR 08/17
Respuesta correcta: 1
Comentario: El test de Mallampati tiene utilidad como
predictor de vía aérea siempre y cuando se realice en
combinación con otros test, tales como el de la mordida
o valoración de la extensión cervical. La opción 1 se
corresponde con la forma adecuada de hacerlo.
226. ¿Cuál considera que es el tratamiento de
elección de una coledocolitiasis detectada tras
una colecistectomía?
1. CPRE.
2. Exploración de la vía biliar por laparoscopia con
colangiografía intraoperatoria y coledocotomía
para extracción de cálculos.
3. Exploración de la vía biliar por laparotomía con
colangiografía intraoperatoria coledocotomía
para extracción de cálculos.
4. Exploración de la vía biliar por laparoscopia con
colangiografía intraoperatoria y esfinteroplastia.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La cirugía de la vía biliar es una cirugía
compleja, sobre todo si el campo quirúrgico ya está
manipulado (colecistectomizada). Por eso, lo mejor para
resolver este tipo de complicaciones es intentar de entrada
una técnica no quirúrgica como la CPRE. Si ésta fallara
deberemos valorar la opción quirúrgica, que se podría
realizar por laparoscopia si el cirujano tiene destreza en esta
técnica. Intraoperatoriamente, siempre se debe realizar
un dibujo del árbol biliar mediante colangiografía antes
y después de la extracción de cálculos, para comprobar
que no quedan litiasis residuales. Generalmente se intenta
abrir el colédoco (coledocotomía), pero si no es posible,
se puede intentar extraer los cálculos a través de la papila
(esfinterotomía), o simplemente desviar la bilis, saltando
la obstrucción (derivación).
227. Uno de los siguientes fármacos debe su eficacia
en el control de los síntomas de la HBP al
bloqueo de los receptores a-adrenérgicos.
Indique cuál:
1. Etinilestradiol.
2. Finasteride.
3. Alfuzosina.
4. Danazol.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El único antagonista de los receptores
a-adrenérgicos de la lista es la alfuzosina.
228. Respecto al carcinoma epidermoide laríngeo,
señale lo INCORRECTO:
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1. El principal factor pronóstico lo marca la
existencia de infiltración de la musculatura
prelaríngea, por encima de las metástasis
cervicales (N+).
2. En el caso de un T1N0M0 glótico, el tratamiento
quirúrgico (cordectomía) obtiene las mismas
tasas de supervivencia que la radioterapia.
3. En estadíos avanzados se plantean protocolos
de conservación de órganos basados en
quimiorradioterpia, o bien cirugías radicales
de laringectomías parciales o totales asociados
a vaciamiento cervical que, generalmente, se
añade radioquimioterapia coadyuvante.
4. Todos los cánceres ORL se tratan con
vaciamiento ganglionar, independientemente
de la N. Las únicas excepciones son la glotis
T1-2, el labio inferior y lengua móvil en T1, y
senos paranasales, que en caso de ser N0, no
requieren vaciamiento profiláctico.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El principal factor pronóstico del carcinoma
epidermoide de laringe son las metástasis cervicales.
229. Una de las siguientes afirmaciones respecto a
la prevención de las endoftalmitis infecciosas
postoperatorias en la cirugía de catarata es
FALSA. Señale cuál:
1. Es aconsejable la detección y tratamiento de
factores de riesgo como dacriocistitis crónica o
blefaritis.
2. El uso de solución acuosa de povidona yodada
al 5% en saco conjuntival preoperatoria se ha
mostrado eficaz en su prevención.
3. El uso de antibioterapia oral preoperatoria
también se ha mostrado eficaz en su prevención.
4. El uso de cefuroxima en cámara anterior al
final de la cirugía (intraoperatoria) también se
ha mostrado eficaz en su prevención.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Factores como la atopia, la blefaritis,
las infecciones de vía lagrimal, etc. predisponen a la
presencia de una flora bacteriana más agresiva. El uso de
povidona yodada en piel y conjuntiva tres minutos antes
de la cirugía son medidas universalmente aceptadas para
la antisepsia previa a la cirugía ocular. Los antibióticos
preoperatorios por vía oral no han demostrado una
reducción significativa de la incidencia de endoftalmitis.
El empleo de 1 mg de cefuroxima intracamerular al final
de la cirugía de catarata ha demostrado ser muy eficaz.
230. Indique la enfermedad MÁS probable de
un paciente de 30 años, fumador de dos
paquetes/día, con volúmenes pulmonares
-66-
EXAMEN ETMR 08/17
aumentados y una radiografía de tórax con
patrón micronodular y espacios quísticos:
1. Fibrosis pulmonar idiopática.
2. Histiocitosis X.
3. Linfangioleiomiomatosis.
4. Granulomatosis de Churg Strauss.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La histiocitosis X es una enfermedad que
predomina en varones jóvenes y fumadores. Clínicamente,
puede haber síntomas respiratorios, ser un hallazgo
casual o debutar como un neumotórax (con recidivas
hasta en el 25% de los casos). La radiografía de tórax
es muy específica, combinando nódulos mal definidos,
infiltrados retículo-nodulares y quistes aéreos. En estadíos
avanzados es posible encontrar imágenes en panal. Los
volúmenes pulmonares están aumentados, a diferencia de
la mayoría de las enfermedades intersticiales del pulmón
(esto también ocurre en la linfangioleiomiomatosis). El
lavado broncoalveolar muestra una proporción de células
de Langerhans (OKT6+) del 3- 5%. Es muy importante
insistir en el abandono tabáquico, que influye claramente
en la evolución de la enfermedad. En cambio, los
corticoides no tienen ningún papel en el tratamiento de
la histiocitosis X.
231. Primigesta de 19 años, con antecedentes
personales de consumo ocasional (los fines
de semana) de cocaína inhalada. No ADVP.
Gestación actual de curso normal. Acude en la
semana 34 refiriendo sangrado vaginal oscuro
y escaso acompañado de dinámica intensa,
dolorosa y muy frecuente. Exploración: restos
hemáticos escasos oscuros en vagina; cérvix
borrado, blando, centrado, 2 cm, cefálica.
Sonicaid (LCF) positivo (feto a 80-90 lpm).
Señale la opción FALSA:
1. La probabilidad de una encefalopatía hipóxico-
isquémica fetal en estos casos es muy elevada.
2. La paciente debe ser preparada para una cesárea
inmediata.
3. El consumo de cocaína no tiene ninguna
relación etiopatogénica con el cuadro de la
paciente.
4. Las complicaciones maternas graves son
resultado de la hipovolemia; la más frecuente
de ellas en algunas series es el fracaso renal
agudo.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una pregunta de dificultad media-alta sobre
las hemorragias del tercer trimestre. La paciente consulta
por dolor abdominal, existe sufrimiento fetal y aumento
del tono uterino. Con semejantes datos, el diagnóstico
de sospecha debe ser un desprendimiento prematuro
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de placenta normalmente inserta (DPPNI, o abruptio
placentae). Ante esta enfermedad, debemos realizar
inmediatamente una cesárea. No es infrecuente que
produzca encefalopatía hipóxico-isquémica en el recién
nacido, puesto que el desprendimiento de la placenta
hace que no reciba el suficiente oxígeno. En cuanto a las
complicaciones maternas, son frecuentes la coagulación
intravascular diseminada y la insuficiencia renal. La
primera se produce por el paso de tromboplastinas fetales
a la circulación materna. El problema renal obedece a
la hipovolemia (insuficiencia renal aguda prerrenal). En
cuanto a los factores de riesgo de DPPNI, debes recordar:
HTA, preclamsia, polihidramnios, traumatismos
abdominales, multiparidad, tóxicos, hipofibrinogenemia
congénita, déficit de ácido fólico, etc. Dentro de los
tóxicos, el tabaco es uno de los más estudiados, pero
también otras drogas como la cocaína pueden ser
responsables del DPPNI, ya que produce una intensa
vasoconstricción.
232. Un varón de 40 años acude al Servicio de
Urgencias por inflamación de la rodilla
derecha de unas 24 horas de evolución. El
paciente no refiere traumatismo previo y es
el primer episodio de artritis que presenta.
A la anamnesis dirigida refiere que hace
cuatro semanas ha regresado de un viaje
por Marruecos y que estando allí presentó
escalofríos y diarreas que remitieron tras una
semana. A la exploración se evidencia además
inflamación del tendón de Aquiles derecho.
¿Cuál es la actitud a seguir?
1. Se trata de una espondiloartropatía, iniciaría
tratamiento con metotrexato.
2. Inmovilizar la rodilla con un vendaje durante
15 días y dar antiinflamatorios no esteroideos.
3. Practicar una artrocentesis para realizar cultivo,
análisis de microcristales y recuento celular del
líquido sinovial.
4. Realizar una artroscopia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las causas más típicas y frecuentes
de monoartritis aguda son la artritis séptica, las
microcristalinas y las artritis reactivas sobre todo. En
la mayoría de estos procesos el diagnóstico de certeza
lo establece el análisis del líquido sinovial, por lo que
debemos realizarlo siempre en estos casos. Aquí plantean
una monoartritis aguda junto con tendinitis / entesitis
aquilea en un paciente con síntomas de una gastroenteritis
infecciosa previa muy probable. Esto hace como más
probable el diagnóstico de una artritis reactiva y el
tratamiento inicial sería con AINEs, pero no podemos
descartar que el paciente no tenga una infección o una
artritis por ácido úrico hasta que no hayamos analizado
el líquido sinovial.
-67-
EXAMEN ETMR 08/17
233. Un varón de 28 años presenta úlceras orales
y genitales recurrentes, así como lesiones
cutáneas dolorosas, induradas y calientes
en antepiernas. En la exploración destaca
además un soplo diastólico en foco aórtico.
¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?
1. Infección por VHS tipo 2.
2. Síndrome de Behçet.
3. Arteritis de Takayasu.
4. Sífilis terciaria.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Las úlceras son un dato común de muchas
enfermedades (lupus, Reiter, Behçet, etc.). El caso
que nos presentan es un cuadro típico de enfermedad
de Behçet, ya que reúne criterios de aftas orales, aftas
genitales y lesiones de eritema nodoso. Recuerda que
esta enfermedad es más habitual en varones jóvenes, y
en raras ocasiones puede complicarse con insuficiencia
aórtica, como en el caso descrito. Sobre el resto de las
opciones, merece la pena repasar las bases del diagnóstico
diferencial:
-VHS tipo II: Podría haber lesiones aftoides en boca
y genitales, pero no lesiones dolorosas en piernas, y
mucho menos afectación cardíaca.
-La arteritis de Takayasu es una vasculitis sistémica que
afecta a los troncos supraaórticos, con manifestaciones
de isquemia cerebral y/o de miembros superiores. El
cuadro que nos presentan es absolutamente distinto.
Lo único que sí pueden compartir es el soplo diastólico
aórtico, pues en la arteritis de Takayasu puede
producirse insuficiencia de esta válvula.
-La sífilis terciaria puede producir aortitis sifilítica,
con insuficiencia aórtica como consecuencia de la
dilatación de la raíz aórtica. En cualquier caso, el resto
del cuadro no encajaría con esta enfermedad.
234. Una paciente de 15 años consultó por
astenia, anorexia y molestias abdominales
en hipocondrio derecho. En la exploración,
tiene una hepatomegalia de 3 cm y
ligera ictericia. Los datos de laboratorio
demuestran bilirrubina de 1, 9 mg/dl, GOT
76 miliunidades/ml, GPT 96 miliunidades/
ml e hipergammaglobulinemia. Marcadores
víricos negativos; ANA negativos; anticuerpos
anti-músculo liso negativos; anticuerpos anti-
LKM1 positivos a título alto. Se le realiza
una biopsia hepática, que se informa como
compatible con hepatitis crónica activa. ¿Qué
diagnóstico haría?
1. Cirrosis biliar primaria.
2. Hepatitis crónica autoinmune tipo 1.
3. Hepatitis crónica autoinmune tipo 2.
4. Enfermedad de Wilson.
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 08/17
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Respuesta correcta: 3

Comentario: Nos presentan una paciente con un cuadro

de hepatopatía, serología viral negativa y que se asocia
a autoanticuerpos e hipergammaglobulinemia. Esto debe
sugerirnos una posible hepatitis autoinmune. La hepatitis
autoinmune tipo 1 cursa con ANA y anti- músculo liso
positivos. En la tipo 2, aparecen anticuerpos anti- LKM
y anti- citosol hepático (antiLC-1). El tratamiento de
las hepatitis autoinmunes sería, como en el resto de
procesos autoinmunitarios en general, con corticoides
y en caso de falta de respuesta podríamos añadir
inmunosupresores, como la azatioprina. Recuerda que
la cirrosis biliar primaria se manifiesta con elevación de
las enzimas de colestasis, sobre todo a expensas de FA,
presenta positividad para los AMA (antimitocondriales)
y en la biopsia se vería pérdida de conductos biliares con
inflamación marcada alrededor de éstos.

235. Con relación a las vitaminas, señale la

afirmación FALSA:

1. Las fuentes de vitamina A son los alimentos de

origen animal, fundamentalmente el hígado,
el huevo, la leche y sus derivados, estando
prácticamente ausente en los vegetales.
2. El exceso de riboflavina o vitamina B2
produce rubor y prurito cutáneo por su efecto
vasodilatador.
3. Tanto el exceso como la carencia de piridoxina
o vitamina B6 pueden ser causa de neuropatía.
4. La vitamina E es un importante antioxidante y
estabilizador de membranas, y sus fuentes son
fundamentalmente alimentos de origen vegetal.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Pregunta difícil teórica sobre las

distintas vitaminas. La vitamina A es una vitamina
fundamentalmente de origen vegetal (típica de las
zanahorias - respuesta 1 falsa). Un efecto secundario del
exceso de rivoflavina son las manifestaciones cutáneas.
Tanto el exceso de vitamina B6 como su carencia pueden
provocar neuropatía. La vitamina E se halla sobretodo en
alimentos de origen vegetal y es bien conocido que ejerce
una acción antioxidante importante y es un estabilizador
de membrana.

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