DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan SPO Dan lain-lain

a. Identifikasi Pasien  SPO pemasangan gelang
b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian  SPO komunikasi via telepon
informasi dan edukasi
 SPO seleksi  Daftar obat-obat NORUM
 SPO pengadaan  Daftar obat elektrolit
 SPO penyimpanan konsentrat
 SPO pemesanan/peresepan
 SPO pencatatan (transcribe)
c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high
 SPO pendistribusian
alert
 SPO persiapan (preparing)
SASARAN KESELAMATAN PASIEN  SPO penyaluran (dispensing)
 SPO pemberian
 SPO pendokumentasian
 SPO pemantauan (monitoring)
d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety  Daftar keselamatan bedah
Checklist
e. Hand Hygiene  SPO cuci tangan
 SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh  Rekam medis : pengkajian
risiko pasien jatuh
f. Risiko Pasien Jatuh
 Daftar obat dengan efek
mengantuk

a. Kebijakan & Panduan Pelayanan kerohanian
b. Kebijakan & Panduan Perlindungan terhadap :
 Kebutuhan privasi
 Harta benda
 Kekerasan fisik
HAK PASIEN & KELUARGA  Anak-anak, individu yang cacat
 Lanjut usia
 Kerahasiaan informasi tentang pasien
c. Panduan memperoleh second opinion di dalam
atau di luar RS
d. Panduan Pemberian bantuan hidup dasar
e. Panduan Penolakan asuhan dan pengobatan :
 SPO pelayanan kerohanian  Formulir permintaan
pelayanan kerohanian
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kebutuhan privasi pasien
 SPO memberikan perlindungan terhadap harta
benda milik pasien
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kekerasan fisik
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kelompok berisiko seperti : anak-anak, individu
yang cacat & lanjut usia
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kerahasiaan informasi tentang pasien
 SPO pemberian second opinion di dalam atau di
luar RS
 SPO pemberian bantuan hidup dasar
 SPO penolakan resusitasi/ BHD  Formulir penolakan
  Resusitasi / BHD  SPO penolakan tindakan atau pengobatan resusitasi
 Tindakan atau pengobatan  Formulir penolakan
tindakan atau pengobatan
 SPO pengkajian nyeri  Rekam medis : pengkajian
f. Asesmen & manajemen nyeri
 SPO manajemen nyeri nyeri
g. Pelayanan tahap terminal  SPO pelayanan tahap terminal
 SPO penyelesaian keluhan  Survei kepuasan pelayanan
h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien &
 Laporan penyelesaian
keluarga
keluhan pasien & keluarga
i. Pemberian informasi tentang pelayanan &  SPO pemberian informasi pelayanan  Formulir persetujuan &
pengambilan keputusan penolakan pelayanan

 SPO pemberian informasi & edukasi

a. Komunikasi yang efektif dalam memberikan
 SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga
informasi & edukasi
terhadap materi edukasi
 Formulir pemberian
edukasi (individual/
b. Bahan materi edukasi kolaboratif)
 Buku registrasi edukasi
pasien
 Rekam medis :
1. Keyakinan
2. Kemampuan membaca,
tingkat pendidikan, bahasa
yang digunakan
 SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan
c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga
PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA keluarga 3. Hambatan emosional &
motivasi
4. Keterbatasan fisik &
kognitif
5. Kesedian pasien untuk
menerima informasi
 SK Direktur tentang
d. Pembentukan panitia PKRS
pembentukan panitia PKRS
e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan  SPO pemberian edukasi  Bahan materi edukasi
panitia PKRS
 Pre / post test
 Daftar hadir
f. Program pelatihan staf tentang komunikasi
 Sertifikasi
yang efektif
 Laporan kegiatan
 a. Peningkatan mutu RS  SPO peningkatan mutu RS  Penetapan indikator &
 SPO keselamatan pasien evaluasi insiden
b. Keselamatan pasien keselamatan pasien
c. Standar pelayanan kedokteran  Formulir laporan insiden
keselamatan pasien
 Bukti penyediaan alat/
PENINGKATAN MUTU & teknologi untuk
KESELAMATAN PASIEN meningkatkan mutu &
keselamatan pasien
 Bukti orientasi karyaan baru
 Laporan RCA tentang
adanya insiden keselamatan
pasien
 Laporan bulanan KTD

 SK Direktur tentang
a. Pembentukan Tim PONEK RS (1)
pembentukan Tim PONEK
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
PONEK RS
c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus
d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
e. Rawat gabung ibu & bayi
f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif
g. Perawatan metode kangguru pada BBLR
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi
i. Pelaksanaan rujukan PONEK  SPO rujukan  MoU UPK rujukan
 SK Direktur tentang
j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS (2) pembentukan Tim
PROGRAM NASIONAL HIV/AIDS
k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
HIV/AIDS
 SPO pelayanan VCT
 SPO pelayanan ART
 SPO pelayanan PMTCT
l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan
 SPO pelayanan infeksi oportunistik
faktor risiko IDU dan penunjang di RS
 SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU
 SPO pelayanan penunjang

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS  SPO rujukan  MoU UPK rujukan

 SK Direktur tentang
n. Pembentukan Tim DOTS RS (3)
pembentukan Tim DOTS RS
o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
 DOTS RS
p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS
q. Penerapan DOTS di RS
r. Pelaksanaan rujukan DOTS
s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS
4. PPRA
5.PELAYANAN GERIATRI
a. Kebijakan dan Panduan Skrining/ triase
b. Panduan Pendaftaran pasien rawat jalan &
penerimaan pasien rawat inap
c. Panduan Identifikasi pasien  idem SKP
d. Panduan Penundaan pelayanan atau
pengobatan
e. Panduan Transfer (intra/ inter RS)& Rujukan
AKSES KE RUMAH SAKIT & f. Panduan Rencana pemulangan pasien  AP
KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) g. Pedoman Pelaksanaan praktik kedokteran
(acuan : PNPK masing masing kologium)
h. Panduan Praktek Klinis Keperawatan
i. Panduan Pemberian informasi pelayanan
j. Panduan Transportasi (pengelolaan ambulans)
pasien RS
k. Program Diklat : (dpt bergabung dgn program
pelatihan lain)  koordinasi dgn Inst Diklat
 Skrining/triase
 Transfer pasien
a. Kebijakan dan Panduan Asesmen pasien :
 Asesmen gizi
ASESMEN PASIEN (AP)  Asesmen nyeri
 Asesmen risiko jatuh
 Asesmen pasien tahap terminal
 SPO penerimaan pasien TB
 SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS
 SPO penyediaan obat anti TB
 SPO pencatatan pasien TB
 SPO pelacakan kasus mangkir
 SPO rujukan  MoU UPK rujukan
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan


 SPO skrining pasien
 SPO pendaftaran pasien rawat jalan
 SPO pendaftaran pasien fast track (yg didahulukan)
 SPO penerimaan pasien rawat inap
 SPO pemasangan gelang identifikasi pasien
 SPO penundaan pelayanan atau pengobatan
 SPO transfer pasien  checklist kriteria transfer
 MoU RS Rujukan
 SPO pemulangan pasien  checklist discharge planning
 SPO rencana pemulangan kritis
 SPO pelaksanaan praktik kedokteran  Panduan
Praktek Klinik/Kedokteran masing masing KSM
 SPO Asuhan Keperawatan
 SPO pemberian informasi pelayanan terintegrasi
 SPO pemeliharaan Ambulance  Bukti pemeliharaan
 Pre/post test
 Daftar hadir
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan
 SPO Asesmen gizi
 SPO Asesmen nyeri
 SPO Asesmen risiko jatuh
 SPO Asesmen pasien tahap terminal
 SPO Asesmen rencana pemulangan pasien
  Asesmen rencana pemulangan pasien  SPO Asesmen ulang
 Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab. Uraian jabatan
 SPO penggunaan APD  Penetapan hasil kritis &
 SPO penanganan bahan infeksi ambang nilai kritis
 SPOpembuangan bahan infeksi  Daftar inventaris alat
 SPO identifikasi risiko keselamatan  Bukti kalibrasi alat
 SPO pelaporan hasil  Daftar reagensia esensial
 SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis  Penetapan rentang nilai
 SPO pengadaan peralatan laboratorium rujukan
 SPO pemeliharaan  MoU laboratorium luar
 SPO penggunaan  daftar para ahli dalam
 SPO penyediaan reagensia esensial bidang diagnostik
d. Pedoman pelayanan laboratorium  SPO penyimpanan reagensia spesialistik
 SPO distribusi reagensia  Jadwal para ahli dalam
 SPO pengetesan reagensia bidang diagnostik
 SPO penerimaan spesimen spesialistik
 SPO identifikasi spesimen
 SPO pengambilan spesimen
 SPO pengiriman spesimen
 SPO pembuangan spesimen
 SPO pengawetan spesimen
 SPO pencatatan spesimen
 SPO kontrol mutu
e. Program kerja unit :  Daftar hadir
Keselamatan & keamanan laboratorium  Pre/ post test
Pengenalan B3 yang baru dikenali  Sertifikasi
Pelatihan staf tentang K3
f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi
 SPO penggunaan APD  Daftar inventaris alat
 SPO penanganan bahan infeksi  Bukti kalibrasi alat
 SPOpembuangan bahan infeksi  Daftar reagensia
 SPO identifikasi risiko keselamatan  MoU radiologi luar
 SPO pelaporan hasil  Daftar nama para ahli
h. Pedoman/Panduan pelayanan radiologi  SPO pengadaan peralatan radiologi dalam bidang diagnostik
 SPO pemeliharaan spesialistik
 SPO penggunaan  Jadwal para ahli dalam
 SPO penyediaan reagensia , X-ray bidang diagnostik
 SPO penyimpanan reagensia, X-ray spesialistik
 SPO distribusi reagensia, X-ray
  SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
 SPO penyimpanan
 SPO kontrol mutu
i. Program kerja Inst Radiologi

a. Panduan Pelayanan kedokteran &

keperawatan
b. Panduan Pelayanan kasus emergensi
c. Panduan Pelayanan resusitasi
d. Panduan Pelayanan darah
e. Panduan Pelayanan pasien risiko tinggi dengan
: penyakit menular atau immuno-suppressed
 Peralatan BHD
 Penyakit menular atau immuno-suppressed
PELAYANAN DAN ASUHAN
 Peralatan dialisis
PASIEN (PAP)  Peralatan pengikat (restraint)
 Ketergantungan bantuan
 Pengobatan kemoterapi
f. Pedoman Manajemen nyeri
g. Panduan Pelayanan gizi
h. Panduan Pelayanan tahap terminal
a. Pedoman/panduan Pelayanan sedasi moderat
dan dalam
PELAYANAN ANESTESI & BEDAH
b. Pedoman/Panduan Pelayanan anestesi
c. Panduan Pelayanan bedah
 SPO kasus emergensi
 SPO resusitasi
 SPO pemberian komponen darah
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
pengikat
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
ketergantungan bantuan
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
kemoterapi
 SPO manajemen nyeri
 SPO penyiapan
 SPO penyimpanan
 SPO pendistribusian
 SPO penyajian
 SPO pelayanan tahap terminal
 SPO pemberian sedasi ringan
 SPO pemberian sedasi moderat
 SPO pemberian sedasi dalam
 SPO asesmen praanestesi  Formulir monitoring
 SPO pengawasan selama anestesi selama anestesi
 SPO pengawasan selama paska anestesi  Formulir monitoring paska
anestesi di RR
 SPO pelayanan bedah

a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi

b. Pedoman pengorganisasian farmasi
c. Pedoman pelayanan farmasi :
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT  Penggunaan obat di RS
 Cara identifikasi dan penyimpanan obat
yang dibawa oleh pasien
 Cara penyimpanan yang tepat bagi produk
 SPO penggunaan obat di RS  Daftar stok obat RS
 SPO identifikasi obat  Laporan narkotik,
 SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang psikotropik
 SPO penyimpanan produk nutrisi  MOU dg pihak luar
 SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk  form usulan obat baru,
 nutrisi
 Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk
keperluan investigasi dan sejenisnya
 Cara obat sample disimpan dan
dikendalikan
 Penggunaan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
 Pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
 Peresepan, pemesanan dan pencatatan
obat yang aman di rumah sakit
 Prosedur mengatur tindakan yang terkait
dengan penulisan resep dan pemesanan
yang tidak terbaca
 Mengidentifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat dalam status
pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah
sakit
d. Program kerja unit : pelatihan aseptik
keperluan investigasi dan sejenisnya daftar obat baru
 SPO obat sample disimpan dan dikendalikan  Bukti permintaan yang
 SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa tidak tersedia di RS
atau ketinggalan jaman  Berita acara pemusnahan
 SPO pemusnahan obat yang diketahui obat kadaluarsa,
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman penarikan obat kadaluarsa
 SPO peresepan, pemesanan  Lihat resep/ FPO
 SPO pencatatan obat di rumah sakit.  Laporan IKP/KTD
 SPO penanggulangan penulisan resep dan  Laporan KNC
pemesanan yang tidak terbaca
 SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang
harus dicatat dalam status pasien dan yang harus
dilaporkan ke rumah sakit
 Pre/ post test
 Daftar hadir
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan

a. Komunikasi yang efektif dalam pemberian  SPO pemberian informasi  Dokumen informasi
informasi & edukasi lengkap tentang RS
(Leaflet, website)

b. Pedoman pengorganisasian rekam medis

MANAJEMEN KOMUNIKASI &  SPO pelaporan data cakupan RS  Laporan Data cakupan
INFORMASI  SPO penyimpanan (retensi) berkas RM  Daftar singkatan yang
c. Pedoman pelayanan rekam medis  SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan tidak boleh digunakan
 SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan
tidak sah
d. Program kerja unit : pelatihan manajemen  Pre/post tes, daftar hadir
informasi  Sertifikasi
a. Pedoman SDM :  SPO penerimaan staf  STR,SIK, SIP & ijazah yang
 Penerimaan staf  SPO pengangkatan sudah dilegalisir
 Persyaratan jabatan  Usulan penambahan &
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF  Uraian jabatan pengangkatan staf
 Pola ketenagaan
b. Penilaian kinerja profesional  SPO penilaian kinerja  Hasil penilaian kinerja
audit medis
  Hasil rapat komite medis
c. Pedoman pengorganisasian unit
d. Verifikasi kredensial staf  SPO verifikasi kredensial staf  Daftar nama staf RS
 Bukti verifikasi kredensial
staf dari tempat
pendidikan terakhir
e. Program kerja :  Daftar hadir
 Rencana Kerja & Anggaran  Sertifikasi
 Penempatan staf  Laporan kegiatan
 Orientasi staf
 Pelatihan cardiac life support
 Jadwal vaksinasi &
f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf
imunisasi
g. MCU staf  Jadwal & hasil MCU staf

 SK Direktur tentag
a. Pembentukan panitia PPI
pembentukan panitia PPI
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan  SPO identifikasi risiko infeksi  Asesmen risiko infeksi
panitia PPI :  SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa  sertifikat pelatihan PPI
 Identifikasi risiko infeksi  SPO identifikasi peralatan dan material single-use  Laporan hasil pemetaan
 Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa yang direuse kuman dan resistensi
 Peralatan dan material single-use yang  SPO pembuangan benda tajam dan jarum antibiotika
direuse  SPO penanganan pasien yang sudah diketahui  Hasil pemeriksaan air
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN
 Pembuangan benda tajam dan jarum atau diduga infeksi menular harus di isolasi  Laporan kultur kuman,
INFEKSI
 Pasien yang sudah diketahui atau diduga  SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit analisa outbreak
infeksi menular harus di isolasi menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang  check list pemakaian alat
 Pemisahan antara pasien dengan penyakit rentan karena immunosuppressed atau lain dan  MoU dengan RS pemilik
menular, dari pasien lain yang berisiko staf incinerator
tinggi, yang rentan karena  SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne
immunosuppressed atau lain dan staf
 Cara mengelola pasien dengan infeksi
airborne
c. Hand hygiene  SPO cuci tangan
d. Program kerja :
 Pelatihan cuci tangan
a. SK SOTK  Dokumen kredensial
b. SK pemilik tentang renstra & RKA  Dokumen perjanjian
c. SK pendelegasian kewenangan kontrak
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN &
d. Hospital by laws  Persyaratan jabatan dan
PENGARAHAN
e. SK direktur & pejabat struktural lainnya dokumen pendukung
f. Mutu & keselamatan pasien  Laporan bulanan kpd
g. Fasilitas RS  SPO pengadaan alat & obat RS dewan pengawas
 h. Penilaian kinerja profesional  SPO penilaian kinerja profesional  Dokumen bukti proses
i. Struktur organisasi RS & unit kerja penetapan misi RS
j. SK etika pegawai RS  Bukti pelaksanaan rapat
k. SK panitia etik RS koordinasi dengan tokoh
l. SK ijin RS masyarakat
 Undangan rapat dinkes
 Rapat & notulen rapat
dengan pemangku
kepentingan
 Profil RS dan brosur RS
serta dokumen bukti
 Bukti dokumen
pengadaan fasilitas RS dan
daftar alat & obat standar
 Daftar dokter kerjasama
 Komite Medis dalam
dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
 Para manajer dalam
dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
 Audit kinerja
 Laporan indikator mutu

a. Fasilitas RS

 SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang &

b. Keselamatan & keamanan kerja
semua area yang berisiko keamanannya

 SPO identifikasi fasilitas fisik  hasil pemeriksaan fasilitas

c. K3 konstruksi
fisik
MANAJEMEN FASILITAS &  SPO identifikasi B3  Daftar inventaris B3
KESELAMATAN  SPO penanganan B3
 SPO penyimpanan B3
 SPO penggunaan B3
d. Bahan & limbah berbahaya
 SPO pemasangan label B3
 SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan,
paparan & insiden lainnya
 SPO pembuangan limbah berbahaya
e. Alat Pelindung Diri  SPO penggunaan APD
f. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan  SPO penanggulangan kebakaran & bencana
bencana & evaluasi
Pemberitahuan larangan
g. Larangan merokok di RS
merokok (stiker,banner,dll)
h. Pengadaan alat medis  SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris
i. Pemeliharaan alat medis  SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi
j. Penarikan alat medis  SPO penarikan alat Berita acara penarikan
 SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air  Daftar area berisiko
& listrik terjadi gangguan air &
 SPO penggunaan sumber (air minum && listrik listrik
alternatif)  Daftar sumber ( air minum
k. Sistem utiliti  SPO identifikasi ventilasi & listrik) alternatif
 SPO identifikasi gas medis  Bukti pemeliharaan air
 SPO identifikasi sistem kunci minum, listrik, ventilasi,
 SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas gas medis dan sistem
medis dan sistem kunci kunci
l. Program manajemen risiko :
 Keselamatan & keamanan
 Bahan berbahaya
 Manajemen emergensi
 Pengamanan kebakaran
 Peralatan medis
 Sistem utilitas
 Penggunaan APD
 Daftar hadir
m. Pelatihan manajemen risiko  Pre/ post test
 Sertifikasi