"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

__________________________
| |
Timp necesar pentru completarea formularului
| |
|__________________________| Minim : 2’00’’
(nr. şi data înregistrării Mediu : 3’00’’
la unitatea care primeşte Maxim : 5’00’’
cererea)

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar

Seria ________ numărul ___________________ data_____________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul (numele de familie): __________________________________________

prenumele _____________________________ numele anterior _______________________
fiul/fiica lui ______________________________ şi ______________________________
născut(ă) în anul ______ luna ___________ ziua ____ în ________________________
judeţul (sectorul) _________________ cu domiciliul în _________________ judeţul
(sectorul) _________________ str. __________________ nr. ___, bl. ___, ap. ___.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Posed actul de identitate seria __ nr. _____ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar
pentru ______________________________________________________________________

Declar pe proprie răspundere că nu am avut şi nici nu am folosit alte nume şi

date de identificare în afară de cele înscrise în prezenta cerere şi îmi exprim
acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal1.

Rezultatul verificării
Semnătura, ________________
Data ______________________

_____________________
1) Colectarea și prelucrarea datelor cu caracter personal se fac în scopul eliberării certificatului de cazier
judiciar și a unor situații statistice anonimizate.