Universidad de la República

Facultad de Medicina
Escuela de Graduados
Clínica Ginecotológica “C”
Prof. Justo Alonso

DERMATOSIS DEL EMBARAZO

PÁPULAS URTICARIFORMES Y PLACAS PRURIGINOSAS DEL EMBARAZO

TRABAJO DE PRIMER AÑO GINECOLOGÍA

Autor: Dra. Virginia Varela

Tutor: Prof. Adj. Dra. Mariana Boutmy
Montevideo, Mayo 2017
 RESUMEN
Presentaremos a continuación un caso clínico de Dermatosis del embarazo, con el
siguiente análisis de sus distintas presentaciones, diagnósticos y tratamientos, así como
su importancia de repercusión a nivel fetal.

PALABRAS CLAVE
Dermatosis, erupción polimórfica, pápulas y placas pruriginosas urticariformes del
embarazo.

I
TABLA DE CONTENIDO

RESUMEN ....................................................................................................................I
TABLA DE CONTENIDO ......................................................................................... II
1. INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 3
2. OBJETIVOS ....................................................................................................... 3
3. MATERIALES Y MÉTODOS .......................................................................... 3
3.1 Caso clínico ........................................................................................................ 3
3.2 Dermatosis del embarazo ................................................................................. 6
3.2.1 PUPPE o Erupción polimórfica del embarazo ............................................ 8
3.2.2 Prurito del embarazo ................................................................................. 10
3.2.3 Pénfigo gestacional o Herpes Gestacional ................................................. 10
3.2.4 Colestasis intrahepática del embarazo ....................................................... 12
3.2.5 Erupción atópica del embarazo ................................................................. 13
3.2.6 Impétigo herpetiforme o psoriasis pustular del embarazo ........................ 14
3.2.7 Algoritmo diagnóstico ............................................................................... 16
3.2.8 Diagnósticos diferenciales ........................................................................ 17
4. DISCUSIÓN ..................................................................................................... 17
5. CONCLUSIONES ............................................................................................ 18
6. BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................. 18

II
 1. INTRODUCCIÓN
Se decidió realizar este trabajo en base a un caso clínico poco frecuente en
obstetricia, en el área dermatológica. Aprovecharemos a realizar el análisis específico
de su diagnóstico, su valoración tanto a nivel materno como fetal, así como su
tratamiento. Dado que se trata de una patología Obstétrica – Dermatológica se realizará
una aproximación a otras Dermatosis específicas del embarazo.

2. OBJETIVOS
Se analizará un caso clínico de Erupción polimórfica del embarazo, y el marco teórico
de las dermatosis específicas del embarazo para brindar una aproximación a las distintas
patologías y así poder realizar diagnósticos diferenciales, valoración materna y fetal
correcta y tratamientos específicos. Su importancia en la Obstetricia es la afectación fetal
que presentan algunas de dichas dermatosis.

3. MATERIALES Y MÉTODOS
A raíz de un caso clínico ocurrido en la maternidad del Centro Hospitalario Pereira
Rosell se decidió realizar esta monografía dado los resultados a nivel fetal. A
continuación, se presentará un análisis teórico de la patología desarrollada, Erupción
polimórfica del embarazo, así como de las distintas dermatosis específicas del embarazo.
Se utilizaron múltiples estudios descriptivos y prospectivos, estudios retrospectivos,
revisiones de tema, así como análisis de casos clínicos reportados para poder realizar el
desarrollo del marco teórico y su análisis.

3.1 Caso clínico

MB, 17 años, raza blanca, soltera, alfabeta. Sin antecedentes personales, primigesta.
Con antecedentes ginecológicos de menarca a los 11 años, tipo menstrual habitual 4/28.
Utiliza método anticonceptivo de barrera. No cuenta con colpocitología oncológica.
Grupo sanguíneo A Rh positivo, Coombs negativo. Vacuna antitetánica vigente. Cónyuge
21 años, sano. Antecedentes familiares de hipertensión.
Cursando gestación de 38 semanas por fecha de última menstruación y ecografía de
las 28 semanas. Embarazo no buscado, de captación tardía a las 23 semanas, con 4
controles, sin rutinas obstétricas, bien tolerado hasta el momento.
Consulta por lesiones en piel pruriginosas que comienzan 48 horas previas a la
consulta. Son lesiones rojas, pruriginosas, sin calor, que comienzan en abdomen y luego
se irradian a miembros inferiores. Niega ingesta de fármacos y otra sintomatología. No
presentó sensación febril. En lo ginecológico presenta contracciones uterinas espaciadas,
sin genitorragia, sin hidrorrea, con movimientos fetales presentes normales. Tránsito
digestivo y urinarios normales.

3
 Al examen físico al ingreso presenta un buen estado general, lúcida, eupneica,
apirética, normotensa. Piel y mucosas hipocoloreadas. Presenta a nivel de abdomen
pápulas eritematosas, sobreelevadas que confluyen formando placas, no desaparecen a la
digitopresión. Se inician a nivel de estrías abdominales y se extienden en sentido distal a
miembros inferiores, con las mismas características. No presenta lesiones de rascado.
(Fig. 1)

Figura 1. Lesiones en piel

Cardiovascular: ritmo regular, 100 ciclos por minuto. Pleuropulmonar: eupneica,

ventilan ambos campos pulmonares. Abdomen: altura uterina de 35 cm, feto único
longitudinal presentación cefálica. Presenta 2 a 3 contracciones uterinas dolorosas en 10
minutos. Latidos fetales al ingreso con Pinard normales, 155 latidos por minuto. Fosas
lumbares libres e indoloras. Vulva y periné sin lesiones. A la especuloscopía cuello
macroscópicamente sano. Tacto vaginal: cuello posterior 1cm de longitud, permeable a
un dedo en toda su extensión, cefálica encima de primer plano de Hodge, membranas
integras.

4
 Se solicita al ingreso paraclínica de valoración gestacional y específica infecciosa. Del
hemograma se destaca hemoglobina de 11mg/dl, leucocitos 8,3x1000 /ml, plaquetas
172000mil/mL. Funcional hepático con bilirrubina total 0,28 mg/dL, TGO 17 U/L, TGP
13 U/L, GGT 21 U/L, FA 113 U/L, dentro de parámetros normales. Ácidos biliares:
5uumol/L. HIV, VDRL, VHB, Toxoplasmosis en la evolución negativos.

Se realiza monitorización fetal contínua, mostrando taquicardia fetal mantenida entre

165 y 175 lpm, con escasa variabilidad, sin ascensos con los movimientos, sin
desaceleraciones (Figura 2).

Figura 2.
Monitorización

Con diagnóstico de Erupción polimórfica del embarazo, previamente llamado Pápulas

y placas purpúricas del embarazo, se decide realizar consulta con dermatología e iniciar
tratamiento con Hidrocortisona y antihistamínicos intravenoso, permaneciendo con la
sintomatología. Dado que persiste la taquicardia fetal se comienza la inducción del
trabajo de parto con amniorrexis, permitiendo valorar las características del líquido
amniótico, el cual fue claro. Luego de 6 horas de rotura de membranas, con la situación
obstétrica incambiada, la frecuencia fetal con taquicardia mantenida se decide con
diagnóstico de fracaso de inducción realizar interrupción de la gestación mediante
operación cesárea.
Se realiza una cesárea segmentaria transversa, destacando una placenta normoinserta,
sin áreas de isquemia ni desprendimiento. Se extrae recién nacido en cefálica, vivo, Apgar
6/8 depresión neonatal leve, con un peso de 3575g y gasometría con leve acidosis de
cordón, pH: 7.32 BE: -6.6, lactato: 3. Inicialmente hipotónico, cianótico, escaso esfuerzo
respiratorio, llanto débil, que recupera con estímulo. Instala dificultad respiratoria que
persiste y a la hora de vida se realiza IOT y traslado a CTI, donde permanece 15 días y
en UCI 40 días. Permanece con hipertonía desde el nacimiento con movimientos de
extenso-pronación de MMSS más convulsiones que se correlacionan con el monitor de
función cerebral. Recibe fenobarbital y lorazepam y posteriormente instala coma. En los
estudios subsiguientes se confirma edema cerebral difuso y sufrimiento cerebral sin
signos focales ni actividad epileptógena. En la evolución se presentan imágenes
compatibles con leucoencefalomalacia quística secuelar.

5
 A nivel materno a las 24 horas del puerperio se presenta un retroceso de las lesiones,
con escaso prurito. Evolucionando a la mejoría con Prednisona por 16 días y
Clorfeniramina (Figura 3).

Figura 3. Puerperio

3.2 Dermatosis del embarazo 1-9

Durante la gestación ocurren múltiples cambios cutáneos, que pueden deberse a
cambios endocrinológicos, inmunológicos, metabólicos y vasculares.
Estas manifestaciones cutáneas las podemos agrupar en tres grupos según el momento
de aparición y las características clínicas, morfología y localización. Algunas de ellas se
diagnostican mediante la clínica, mientras que otras llevan paraclínica para confirmación
diagnóstica.
Se clasifican en cambios fisiológicos, dermatosis propias del embarazo y alteraciones
preexistentes exacerbadas por el embarazo (ver Tabla 1). Las dermatosis propias del
embarazo son nuestro tema de discusión, y las mismas pueden producirse durante la
gestación o puerperio inmediato.

6
 Tabla 1 Clasificación dermatosis

CAMBIOS FISIOLOGICOS DERMATOSIS ESPECIFICAS DERMATOSIS EXACERBADAS

Hiperpigmentación Erupción polimórfica del embarazo Eccema atópico
(o Pápulas y placas urticariformes y
pruriginosas del embarazo (PUPPE))
Melasma Penfigoide gestacional (Herpes Acné
gestacional)

Hirsutismo Colestasis intrahepática del Urticaria

embarazo
Cambios en uñas Erupción atópica del embarazo. Liquen plano
Estrías de distensión Prurito gestacional Eritema nudoso
Angiomas Psoriasis pustular del embarazo Procesos inflamatorios virales
(previamente denominado Impétigo (herpes, condilomas)
herpetiforme)
Eritema palmar Procesos bacterianos (impétigo,
tricomoniasis, lepra)
Edema Procesos micóticos (candidiasis,
foliculitis por Malassezia)
SIDA
Procesos autoinmunes (Lupus,
Psoriasis)
Enfermedades metabólicas
Tumores cutáneos.

Las dermatosis propias del embarazo son: Pápulas y placas urticariformes y

pruriginosas del embarazo (PUPPE), Penfigoide gestacional, Colestasis intrahepática del
embarazo, y Erupción atópica del embarazo.
La nomenclatura de dichas patologías ha cambiado a lo largo de los años, surgiendo
continuamente nuevas denominaciones para la misma enfermedad. Actualmente la
denominación erupción polimorfa del embarazo es sinónimo de Pápulas y placas
urticariformes y pruriginosas del embarazo (PUPPE); y la erupción atópica del embarazo
incluye lo que antes se manifestaba como: foliculitis pruriginosa del embarazo, prurigo
del embarazo.
En un estudio de 400 pacientes se presentó un 9% de dermatosis. El rango de edad fue
de 15 a 39 años, con un promedio de 24 años. El 58% eran primigestas, y la mayoría
ocurrieron durante el tercer trimestre. Una sola paciente debutó en el puerperio inmediato.
El más frecuente de ellos es el acné, y en segundo lugar Pápulas urticariformes y placas
pruriginosas del embarazo (PUPPE) y dermatitis por contacto.
Ante una paciente con una erupción pruriginosa en la piel debemos realizar un
diagnóstico oportuno, dado que el error diagnóstico o su demora puede generar riesgo
materno y fetal.
Se debe realizar una correcta historia clínica con la historia personal y familiar,
antecedentes obstétricos, y la historia actual, precisando el momento de aparición. El
examen físico debe destacar el tipo de lesión y su distribución. Se puede recurrir a

7
biopsias e inmunofluorescencia si el diagnóstico no es certero. Los exámenes de
laboratorio se deben solicitar sobre todo si se sospecha riesgo materno.
En cuanto a la afectación perinatal, el PUPPE y la erupción atópica no tienen
afectación fetal, solo materna a través del prurito. El penfigoide gestacional se asocia con
prematurez y bajo peso al nacer. Y la colestasis intrahepática con distress, prematurez y
óbito fetal.
En cuanto al tratamiento las primeras tres deben recibir antihistamínicos y corticoides,
en cambio la colestasis lleva un tratamiento específico con ácido ursodesoxicólico.

3.2.1 PUPPE o Erupción polimórfica del embarazo 1-12

3.2.1.1 Generalidades. Es la dermatosis específica del embarazo más frecuente. Es
benigna y auto limitada. Tiene una incidencia de 1:160 a 1:300 mujeres.
La causa es desconocida, siendo más frecuente en primigestas, en el tercer trimestre
(semana 35 a 39) o postparto inmediato, y en embarazos múltiples. Existen teorías que se
asocia con la distensión abdominal, con factores hormonales y con factores
inmunológicos. El hecho que comience a nivel de estrías generadas por distensión
abdominal hace pensar que la distensión del tejido conectivo juega un papel fundamental,
con la conversión de moléculas no antigénicas en antigénicas, desencadenando un
proceso inflamatorio. Los niveles altos de progesterona agravan el proceso inflamatorio,
se ha visto un incremento en la reactividad de sus receptores en las lesiones. Otra
posibilidad es que se deba a una respuesta inmunológica a antígenos en la circulación
fetal.
Las lesiones desaparecen en el puerperio y no suele recidivar en los siguientes
embarazos ni con los anticonceptivos, si bien han sido publicados casos de presentación
a los días del nacimiento10,11.

3.2.1.2 Clínica Las lesiones son pruriginosas e inicialmente aparecen a nivel de estrías
en el abdomen, o periumbilicales, en forma simétrica, diseminándose hacia miembros
inferiores y brazos en forma centrifuga. Generalmente respetan la cara palmas y plantas.
Característicamente se expresa como pápulas urticariformes y placas, aunque también
pueden observarse vesículas de 1 a 2mm. En pacientes con piel fina se puede observar un
halo blanquecino alrededor de las pápulas.
Según la clínica se pueden clasificar en:
- Tipo I: constituido por pápulas urticariformes y placas (40%)
- Tipo II: eritema, pápulas y vesículas (43%)
- Tipo III: combinación de los anteriores (15%)

8
 Fig. 4 y 5. Erupción polimórfica del embarazo

3.2.1.3 Diagnóstico diferencial. Pénfigo gestacional, dermatitis por contacto,

erupción medicamentosa, erupción viral, pitriasis rosada.

3.2.1.4 Laboratorio – Histología. El diagnóstico es clínico, no existen pruebas de

laboratorio que se vean alteradas por esta etiología y las biopsias se pueden utilizar solo
en casos de dudas diagnósticas9.
La histología varía según el momento de la enfermedad y muestra un infiltrado
linfohistiocítico perivascular inespecífico con eosinófilos a nivel de la dermis. Puede
haber cambios en la epidermis que incluyen hiperplasia, espongiosis y paraqueratosis.
La inmunohistoquímica muestra la presencia de infiltrado de linfocitos T.
La inmunofluorescencia directa e indirecta es negativa.

3.2.1.5 Tratamiento. El tratamiento es sintomático, en base a emolientes con

corticoides de media y alta potencia, utilizando hidrocortisona al 1% 1 o 2 veces al día.
En casos severos puede requerir una dosis de corticoides sistémicos, Prednisona 0,5
mg/kg día por una semana, pudiendo extenderse a dos semanas según la resolución de los
síntomas.
Los antihistamínicos vía oral, con o sin asociación de corticoides tópicos, se utilizan
para complementar el control del prurito.
La finalización del embarazo con el fin de cesar la sintomatología es rara, pero puede
llegar a ser necesaria.

3.2.1.6 Pronóstico. La erupción generalmente dura de cuatro a seis semanas y se

resuelve dentro de dos semanas después del parto, aunque puede durar más tiempo o
resolverse antes del parto.

9
 No se asocia a riesgo a nivel fetal ni aumento de la morbilidad materna. La recurrencia
es rara.

3.2.2 Prurito del embarazo 2,3

Es multifactorial, con una incidencia del 0.02 al 2,4%.
Se presenta en promedio a las 29 semanas y regresa a las 48 horas del puerperio.
Clínicamente presenta como prurito nocturno a nivel palmo plantar, pudiendo haber
lesiones de rascado a nivel de brazos, extremidades inferiores y tronco. Dentro de los
estudios paraclínicos puede haber elevación de las enzimas hepáticas pero siempre dentro
del rango de la normalidad.
El tratamiento es sintomático, consiste en emolientes tópicos, antihistamínicos orales
y en casos más severos colestiramina.
El pronóstico materno y fetal es bueno, la morbimortalidad perinatal es del 18%.

3.2.3 Pénfigo gestacional o Herpes Gestacional 1-9

Es una enfermedad autoinmune, rara, auto limitada.
Su incidencia varía entre 1:2000 a 1:60.000, dependiendo de la prevalencia de halotipo
HLA DR3 y DR4.
Se desarrolla tardíamente en el embarazo, en el segundo o tercer trimestre, o en el
postparto inmediato (20%), pero puede aparecer en cualquiera de los trimestres. Tiende a
recurrir en embarazos siguientes, y con mayor severidad, con los anticonceptivos orales
o en forma catamenial. Raramente se asocia con enfermedad trofoblástica y
coriocarcinoma.
Clínicamente se presenta con intenso prurito, y ocasionalmente precede a las lesiones
en piel. Las mismas son pápulas y placas urticariformes eritematosas, recividantes, que
se extienden en forma simétrica, en abdomen y en región umbilical extendiéndose al resto
de la superficie y extremidades. En este momento es indistinguible del PUPPE. Cuando
las lesiones se convierten en ampollas se realiza diagnóstico de pénfigo gestacional. Son
vesículas tensas, grandes, transparentes de aspecto penfigoide y contenido serohemático.
Son resistentes, pero al romperse generan una erosión en piel, que se vuelve costra.
Habitualmente se respeta la cara y mucosas, palmas y plantas. Puede presentar como
pródromo a las lesiones en piel, fiebre y cefalea.

10
 Fig. 6 y 7. Pénfigo gestacional

El gold standard es la inmunofluorescencia en la piel perilesional, marcando la

presencia del Factor 3 del complemento a lo largo de la membrana basal. El hemograma
puede mostrar leucocitosis y eosinofilia. En la histopatología se encuentran vesículas
subepidermales, infiltrado perivascular de linfocitos, histiocitos y eosinófilos. Las
lesiones precoces muestran papilas dérmicas edematosas, con forma de lágrima invertida.
El curso natural presenta exacerbaciones y remisiones durante el embarazo, con
mejoras hacia el fin de la gestación, pudiendo presentar erupciones al momento del parto.
Suelen curar en la primera semana postparto pudiéndose extender incluso años,
dependiendo las gestaciones subsecuentes que ocurra.
El tratamiento depende de la etapa y severidad, y su objetivo es tratar el prurito y
prevenir la etapa bullosa.
En los casos que aún no desarrollo ampollas el tratamiento o en etapas muy precoces
se debe realizar con corticoides tópicos y antihistamínicos orales. El resto de los casos
requiere corticoides sistémicos (Prednisona 0,5 a 1/mg/kg/día), respondiendo la mayoría
a dosis bajas de 20 a 40 mg por día. En los casos q no responda se debe realizar tratamiento
inmunológico, recibiendo en el postparto azatioprina, ciclofosfamida, piridoxina, o
metrotexate.
El pronóstico fetal habitualmente es bueno, con mayor riesgo de prematurez y
pequeños para la edad gestacional por insuficiencia placentaria. Existe una transferencia
de anticuerpos maternos, por lo cual el 10% de los recién nacidos presentan lesiones en
piel que se resuelven espontáneamente entre días a semanas.
En cuanto a lo materno aumenta el riesgo de otras enfermedades autoinmunes, en
particular enfermedad de Graves, pero no presenta otros riesgos.

11
 3.2.4 Colestasis intrahepática del embarazo 1-9
Es una enfermedad que se desencadena hormonalmente en individuos genéticamente
predispuestos. Es particularmente frecuente en Sudamérica, con los porcentajes más altos
en Chile (15-28%), teniendo una incidencia de 10-150 cada 10.000 embarazos.
En general ocurre en el tercer trimestre del embarazo y en gestaciones múltiples.
Tiende a recurrir en los embarazos siguientes (45-70%) y en pacientes con factores
familiares predisponentes.
Su patogenia es multifactorial, y se debe a factores hormonales, genéticos y exógenos,
generando un defecto en la excreción de sales biliares, resultando en una elevación de
ácidos biliares en el torrente sanguíneo, generando el prurito a nivel materno. Estos ácidos
biliares son tóxicos para el feto y atraviesan la placenta, por lo cual pueden producir
alteraciones a nivel de la salud fetal como isquemia placentaria y alteraciones cardíacas
fetales.
La colestasis se manifiesta con prurito intenso, que puede llegar a ser tormentoso, que
comienza a nivel de palmas y plantas de pies, generalizándose posteriormente.
Inicialmente no presenta lesiones en piel, éstas aparecen luego como consecuencia del
rascado, como excoriaciones. La ictericia puede verse en el 20% de los casos.
Estos pacientes tienen riesgo de desarrollar esteatorrea y malaabsorción de ácidos
grasos solubles como la vitamina K.
El indicador diagnóstico más sensible es la elevación de ácidos biliares en más del
30% de lo normal. En mujeres embarazadas sanas el valor normal asciende a 11 umol/l.
También se observa una hiperbilirrubinemia, fundamentalmente de la bilirrubina
conjugada y no mayor a 5mg/ml; aumento de la GGT, y aumento de las transaminasas.
No se observan alteraciones específicas en la histopatología ni en la
inmunofluorescencia.
Es fundamental el seguimiento cercano de la paciente, la terapia precoz y específica
ante el diagnóstico, frente a factores de riesgo de la paciente.
El objetivo del tratamiento es la disminución del nivel de ácidos biliares,
disminuyendo así los síntomas maternos y las complicaciones fetales. Se utiliza el Ácido
ursodesoxicólico, un hidrofílico natural de ácidos biliares, el cual disminuye los síntomas
maternos y mejora el pronóstico fetal mediante la mejora de la excreción de los ácidos
biliares y otros componentes hepatotóxicos. Se utilizan dosis entre 450 y 1200mg al día,
siendo seguro para la madre y para el feto, logrando disminuir la mortalidad fetal. Para el
prurito se utiliza colestiramina; la misma se une a los ácidos biliares y así disminuye su
circulación enterohepática. En casos rebeldes será preciso el empleo de fenobarbital y/o
Prednisona por vía oral.
Se debe también realizar vigilancia fetal mediante perfiles biofísicos. Se recomienda
realizar un cardiotocograma basal precoz y la inducción del trabajo de parto una vez
alcanzada la madurez fetal a las 36-37 semanas de gestación.
El pronóstico materno es bueno, desapareciendo el prurito días a semanas luego del
parto. Se asocia con mayor frecuencia de hemorragia postparto. Este puede reaparecer
con el uso de anticonceptivos orales y en embarazos siguientes. Puede predisponer al
desarrollo de litiasis biliares.
12
 En cambio, a nivel fetal hay un incremento del riesgo de prematurez del 19 al 60%,
bajo peso al nacer, distress postparto, y de óbito fetal (1-2%), correlacionándose con el
nivel de los ácidos biliares, en particular si exceden los 40 umol/l. Los ácidos biliares a
nivel fetal causan vasoconstricción en las venas coriónicas de la placenta y pasaje del
meconio, generando anoxia fetal. Los fetos obitados en general se encuentran teñidos por
meconio.

3.2.5 Erupción atópica del embarazo 1-9

Es una enfermedad pruriginosa benigna del embarazo. Incluye eczema y lesiones
papulomatosas en pacientes atópicos (Figura 8).
Es la más común de las dermatosis en el embarazo, afectando al 50% de las pacientes.
Su incidencia es desconocida. Se asocia con historia personal y familiar de atopía.
Empieza tempranamente, el 75% antes del tercer trimestre, y tiende a recurrir en
subsiguientes embarazos.
Su diagnóstico es de exclusión.
Engloba diferentes tipos de lesiones: eccema en el embarazo, prurigo gestacional,
foliculitis pruriginosa del embarazo. La agrupación se debe a que comparten rasgos
clínicos y su asociación con la atopía. Ninguno de ellos se asocia con afectación fetal.
Se debe a cambios inmunológicos, donde se ve reducida la inmunidad celular durante
el embarazo, contribuyendo al desarrollo del eccema.
El 20% de las pacientes sufren una exacerbación de una dermatosis atópica
preexistente; el 80% la experimenta por primera vez o luego de un largo período de
remisión. Se presenta como un eccema que afecta la cara, cuello, escote y articulaciones
de extremidades, en otros casos se puede presentar también como pápulas.
El diagnóstico es clínico basado en las características de las lesiones en un paciente
con historia de atopía. La biopsia de piel no presenta características específicas, solo es
útil en caso de diagnóstico diferencial con pénfigo gestacional.

Fig. 8. Erupción atópica del embarazo

13
 De la paraclínica solo se destaca una elevación de niveles de IgE en el 20 a 70 % de
los casos. No hay alteraciones histopatológicas, inmunofluorescentes características.
Se diferencia del PUPPE y del Pénfigo Gestacional en su aparición temprana,
aparición en pliegues de piel, no se asocia a estrías, y no presenta placas pruriginosas.
El tratamiento es sintomático, deben utilizarse emolientes para hidratación. Los
corticoides tópicos a baja dosis también son útiles en el control de síntomas. En casos
severos puede requerir corticoides sistémicos y antihistamínicos.
El pronóstico materno es bueno y el fetal no se ve alterado, pero tiene mayor riesgo de
desarrollar atopías en la infancia y de recurrir en siguientes embarazos.

3.2.6 Impétigo herpetiforme o psoriasis pustular del embarazo 1-5

Es una variante extremadamente rara de psoriasis pustulosa generalizada que ocurre
durante el embarazo o desencadenada por el mismo.
Típicamente se desarrolla en el tercer trimestre, pero puede desencadenarse
tempranamente o incluso en el puerperio. Se manifiesta por placas simétricas,
eritematosas, en la periferia, con pústulas estériles con un patrón circular. Las placas
luego se agrandan desde la periferia a medida que el centro se erosiona, y luego se
encrespa (Figura 9).
Las placas comienzan a desarrollarse en los sitios de flexión y se extienden en forma
centrífuga. Compromete el tronco y los miembros, respetando la cara, manos y pies.
Pueden ocurrir erosiones a nivel de mucosa oral y esofágica, caída de uñas.

Figura 9. Impétigo herpetiforme

No se acompaña de prurito, pero presenta síntomas generales severos como malestar,

anorexia, fiebre, vómitos, diarrea, tetania.
El diagnóstico se realiza en base a la historia clínica y el examen físico, pero se sugiere
realizar una biopsia para confirmación histológica y tratamiento.
De la paraclínica se debe solicitar hemograma completo y valoración del medio interno
con ionograma, calcemia, función renal y hepática. Se destaca un aumento de la

14
leucocitosis y de la velocidad de eritrosedimentación. Puede haber hipocalcemia que
explique la tetania por hipoparatiroidismo. Albuminuria, hipoalbuminemia, piuria y
hematuria pueden ocurrir. Se puede obtener cultivo bacteriológico de las lesiones.
Su patología es la misma que en la mujer no embarazada. Se observan pústulas
espongiformes con neutrófilos en la epidermis. Hiperplasia y paraqueratosis se puede
observar también.
Dado el riesgo fetal es fundamental su internación frente al diagnóstico, con
monitorización fetal, realización de perfil biofísico, valoración de crecimiento fetal. Es
fundamental mantener un correcto balance hidroelectrolítico, y corregir sus alteraciones.
Muchas veces es necesaria la interrupción de la gestación en forma precoz para control
sintomático y por seguridad fetal.
No existe mucha evidencia en cuanto al tratamiento materno. Se recomiendan utilizar
dosis altas de corticoides, prednisolona entre 60 a 80 mg diarios por unos días y luego ir
disminuyendo según mejor la sintomatología.
En los casos que no responde a corticoides se debe utilizar ciclosporina 2 a 3 mg/kg/día
(categoría C). Con su uso se han reportado casos de prematurez y de pequeños para la
edad gestacional. Como otro fármaco de primera línea se puede utilizar infliximab.
En cuanto al pronóstico desaparece luego del puerperio, aunque puede incendiarse
también en el puerperio. Puede asociarse a insuficiencia placentaria, abortos, restricción
de crecimiento y óbito fetal.

15
3.2.7 Algoritmo diagnóstico 1-9

Prurito en el
embarazo

Sin Rash Con Rash

No relacionado Relacionado con

Colestasis
con el embarazo el embarazo

Tercer trimestre
Primer trimestre
o puerperio

Erupción atópica Impétigo

del embarazo herpetiforme

Erupción
polimórfica del
embarazo

16
 3.2.8 Diagnósticos diferenciales 1-9

Colestasis Erupción Erupción atópica Impétigo gestacional

polimórfica del del embarazo
embarazo

Clínica Lesiones Pápulas Debut o Erupción vesículo

secundarias a polimórficas, exacerbaciones ampular y eritema
rascado sobre distensión urticariforme,
y estrías periumbilical

Inmunofluorescencia No específico No específico No específico C3 complemento

HyE No específico No específico No específico Subepidermis

Laboratorio Elevación Ac. Elevación IgE No específico Inmunofluorescencia

biliares

Riesgo fetal Prematurez, Sin riesgo Sin riesgo PEG

distress, Obito

4. DISCUSIÓN 1-9
Existen datos limitados sobre la frecuencia y las características clínicas de las
diferentes dermatosis, lo que hizo con el correr del tiempo que la terminología fuera
cambiando y sea confusa, lo que dificultó su interpretación al momento del análisis de
diferentes estudios.
Dentro de las dermatosis, la erupción atópica del embarazo es la más frecuente,
observándose en la mitad de las embarazadas. El 20% de ellas han presentado episodios
de exacerbación o han tenido antecedentes de dermatitis atópicas, en cambio el 80%
debutan en el embarazo.
La segunda dermatosis más frecuente es la erupción polimórfica del embarazo,
ocurriendo en el 21%, y de ellas el 73% ocurre en primigestas. Es importante diferenciarla
del impétigo herpetiforme dado el pronóstico fetal y diferente tratamiento. La erupción
polimórfica del embarazo comienza en el tercer trimestre o puerperio inmediato, con
afectación a nivel de las estrías y región periumbilical, en cambio el impétigo
herpetiforme involucra mayormente el abdomen y región periumbilical, sin asociarse a
las estrías y distensión abdominal. En etapas iniciales, prebullosas, son indistinguibles
clínica e histológicamente, diferenciándose por la inmunofluorescencia.
La colestasis intrahepática del embarazo ocurre en el 3% de los pacientes, y es la única
que comienza solamente presentando prurito, y las lesiones en piel son consecuencia de
rascado.
La colestasis y el impétigo herpetiforme son las únicas dermatosis que se asocian a
riesgo fetal significante, por lo tanto, es de vital importancia su diagnóstico precoz,
tratamiento y seguimiento. Se asocian un 20-60% a prematurez, 20-30% distress
intraparto, y 1-2% óbito fetal, todos causados por insuficiencia placentaria.
17
 5. CONCLUSIONES
En el caso clínico de nuestra paciente se presentó clínicamente como una erupción
polimórfica del embarazo con una buena respuesta al tratamiento. Lo diferencia y le
adjudica importancia respecto a la mayoría de las erupciones polimórficas del embarazo,
su repercusión a nivel fetal, no encontrando en las búsquedas bibliográficas asociaciones
entre la patología fetal diagnosticada como leucoencefalomalacia quística secuelar y las
dermatosis a nivel fetal. Desconocemos si otra causa pudo haber desencadenado dicha
patología a nivel fetal o es producto de la presente sintomatología, aún no reportado.

6. BIBLIOGRAFÍA
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