Shock obstétrico post aborto: a propósito de un caso
Post abortion obstetric shock: a case report
Juan Carlos Colque* Yandira Valverde Montaño** Jonas Nataniel Amuz Valdivia**
Resumen
El aborto séptico por Clostridium
perfringens es una de las principales
causas de mortalidad en mujeres que
practicaron el aborto, se trata también de
una de las 5 causas principales de
mortalidad materna, sin embargo, hay
factores que facilitan un mejor
pronóstico de la sepsis obstétrica, como
el sitio de infección, el más común es la
pelvis, y la mayor sensibilidad de los
principales microorganismos a la
Antibioticoterapia de amplio espectro.
La historia clínica trata de una paciente
femenina de 21 años de edad natural de
Santa Cruz-Bolivia que entra con un
cuadro clínico que se caracteriza por
presentar sangrado transvaginal de
moderada cantidad con presencia de
coágulos, la paciente refiere haber
realizado un aborto. Sus laboratorios
muestran una anemia con disminución
del hematocrito y de la hemoglobina con
incremento de los glóbulos blancos. La
Palabras Claves
Sepsis aborto incompleto,
Clostridium perfringens, shok
post aborto
* Médico internista, hospital municipal del plan 3000, Santa Cruz, Bolivia
química sanguínea muestra una
hipopotasemia leve.
Abstract
Septic abortion due to Clostridium perfringens is one
of the main causes of mortality in women who
performed abortion, it is also one of the 5 main
causes of maternal mortality, however, there are
factors that facilitate a better prognosis of obstetric
sepsis, as the site of infection, the most common is the
pelvis, and the greater sensitivity of the main
microorganisms to the broad spectrum antibiotic
therapy.
The clinical history is about a 21-year-old female
patient from Santa Cruz-Bolivia who enters with a
clinical picture that is characterized by moderate
transvaginal bleeding with the presence of clots, the
patient reports having performed an abortion. Their
laboratories show an anemia with decreased
hematocrit and hemoglobin with an increase in white
blood cells. Blood chemistry shows mild
hypokalemia.
Key words
Sepsis incomplete abortion,
Clostridium perfringens, shok
post abortion
**Estudiantes de 3er año de la carrera de medicina de la universidad autónoma
Gabriel René Moreno
Introducción
La sepsis es una de las principales causas de
morbimortalidad a nivel mundial. En los
Estados Unidos, constituye del 2 al 11% de
las admisiones hospitalarias. Los estudios
brasileños muestran diferencias regionales en
las tasas de mortalidad, lo que se justifica por
la heterogeneidad poblacional, así como por
las diferencias en el acceso a la salud. Se trata
también de una de las cinco principales
causas de mortalidad materna. Sin embargo,
hay factores que facilitan un mejor pronóstico
de la sepsis obstétrica, como el sitio de
infección más común es la pelvis (región
pasible de intervención quirúrgica) y la mayor
sensibilidad de los principales
microorganismos a la Antibioticoterapia de
amplio espectro.3
El aborto séptico por Clostridium perfringens
es una complicación grave que presenta una
mortalidad mayor o igual al 80%. El síndrome
de Mondor es un cuadro tóxico-hemolítico de
pronóstico infausto causado en el 80% de los
casos por Clostridium perfringens.1 Los focos
sépticos más habituales residen en la región
abdomino-pelviana con predominancia de
bacilos Gram negativos como agentes
etiológicos.2
El síndrome de Mondor, originado por un
germen oportunista, agresivo y de
distribución frecuente en la naturaleza.
Considerando la legalidad del aborto en
nuestro país que implica una alta morbilidad
de este, no se debe olvidar que a pesar de ser
un aborto institucional sigue siendo la
infección posaborto la principal causa de
morbilidad-mortalidad de este, por lo que
todos los médicos deben estar preparados para
el diagnóstico y tratamiento oportuno de este
síndrome y recordar que ante todo aborto
diferido con cualquier signo de sospecha de
infección por Clostridium y más aún que se
asocie con una CID hemolítica, debe
inmediatamente realizarse una histerectomía
obstétrica independiente del estado de la
paciente, porque es la forma más efectiva de
combatir la gangrena uterina y disminuir su
alta mortalidad.4
Los sangrados de origen obstétrico y las
infecciones pélvicas constituyen las 2
primeras causas para practicar una
histerectomía en el estado grávido puerperal.
Los procesos infecciosos en obstetricia
tienden a limitarse en forma adecuada
mediante el empleo apropiado de medidas
terapéuticas, las cuales generalmente van a
corregir las alteraciones vasculares,
hemodinámicas y multiorgánicas, cuando
estas medidas fallan y no se logra controlar el
proceso séptico, el ginecoobstetra empleara
recursos más radicales como la histerectomía
obstétrica, y así lograr abatir la
morbimortalidad. 5
Una histerectomía es la extracción del útero
(o matriz) ya sea por causas naturales o por
causa de una intervención quirúrgica. La
pérdida de útero provoca la imposibilidad
absoluta de anidar el ovocito o huevo
fecundado, lo que impide el desarrollo del
embrión y posteriormente el feto, lo que
provoca esterilidad. 6 No debemos olvidar que
la histerectomía en frecuencia, es la segunda
cirugía ginecológica después de la cesárea en
mujeres en edad reproductiva. En Estados
Unidos se estima en 650.000 histerectomías
cada año. La mayor cantidad de
histerectomías se encuentra en el grupo etario
de 40 a 44 años. Si se considera el grupo entre
los 45 y 54 años, la cirugía aumentó desde 8,9
por 1000 en 1994 a 10 por 1000 en 1999 (2).
En EEUU un tercio de las mujeres a los 60
años han sido sometidas a una histerectomía
(4) y el 60% se realiza por vía abdominal. 7

Caso clínico
Paciente de sexo femenino de 21 años de edad
natural de Santa Cruz, acude a consulta
refiere por presentar sangrado transvaginal de
moderada cantidad con presencia de coágulos,
porta test Pack positivo, ecografía restos y/o
coágulos, se encuentra hipotensa por lo que se
le administra vasopresores y antibióticos de
amplio espectro para la posible infección de
microorganismos. Tres días antes de la
consulta la paciente presenta deterioro del
estado general con escalofríos y fiebre,
acudiendo al centro de salud, donde el medico
ginecólogo indica ecografía transvaginal y
abdominal y se decide su internación en la
unidad de cuidados intermedios (UCI). Al
examen físico la paciente tiene una frecuencia
cardiaca de 100 latidos por minuto, presión
arterial 90/60 mm Hg, frecuencia respiratoria
de 20 respiraciones por minuto y 36,6º
centígrados. Al examen regional la paciente
tiene las pupilas isocoricas fotorreactivas,
Glasgow (15/15), es normocefala con buena
implantación pilosa cuello cilíndrico sin
adenopatías palpables, tórax simétrico con
elasticidad y expansibilidad conservadas y
murmullo vesicular conservados, tonos
cardiacos rítmicos irregulares taquicardicos,
mamas simétricas sin adenopatías palpables,
abdomen globoso blando depresible doloroso
a la palpación superficial a nivel del
hipogastrio, en el examen genitourinario
presenta vagina húmeda elástica y cérvix
posterior entreabierto son sangrado de
moderada cantidad con coluria por sonda
Foley, y tono y trofismo conservados en
miembros superiores e inferiores. Entra con el
diagnostico presuntivo de aborto incompleto
y anemia severa, posteriormente fue
diagnosticada de aborto medico incompleto y
complicado por hemorragia excesiva o tardía
y sepsis de foco ginecológico.
La evolución de la paciente fue favorable ya
que hay mejoría del cuadro séptico, se retiran
los vasopresotres: noradrenalina al 4to día,
completa la dosis de imipenem por 7 días y
posteriormente es dado de alta al 10mo día de
internación para el control de consulta
externa.

Los laboratorios son:

Hemograma
Módulos Resultados Unidad Grupo de referencia
WBC 23.7 10^3 u/L 4.0-10.0
Lymph # 1.7 10^3 u/L 0.8-4.0
Mid # 1.1 10^3 u/L 0.1-1.5
Gran # 20.9 10^3 u/L 2.0-7.0
Lymph % 7.1 % 20-40
Mid % 4.7 % 3-15
Gran % 88.2 % 50-70
PLT 205 10^3 u/L 100-300
RBC 2.07 10^6 u/L 3.5-5.5
HGB 6.1 g/dL 11-16
HCT 18.2 % 37-54

Química sanguínea
Glicemia 92 mg/dL 70-100 mg/dL
Urea 14 mg/dL 15-45 mg/dL
Creatinina suero 0.6 mg/dL 0.6-1.4 mg/dL
Ácido úrico 3.3 mg/dL 2.5-7.2 mg/dL
Sodio 135 mmol/L 135-155 mmol/L
Potasio 3.1 mmol/L 3.5-5.0 mmol/L
Fosforo 2.7 mg/dL 2.5-4.8 mg/dL
Cloro 96.4 mmol/dL 95-105 mmol/dL
Fuente: Datos obtenidos en el hospital municipal del plan 3000.

Las medias médicas que se deciden son:

Tratamiento
I. Dieta Dieta liquida

II. Medias generales Posición semifowler

Control y mantenimiento de dispositivos
Balance hidroelectrolítico
Medios físicos en caso de fiebre
Prevención y tratamiento de ulceras de presión
Aseo oral con enjuague bucal
Glicemia capilar cada 6 horas
PVC cada 4 horas

III. Medidas Oxigeno sonda nasal 5 litros por minuto

respiratorias
- Solución fisiológica 0,9 % 1000ml
IV. Soluciones + cloruro de potasio 20% 10ml EV a 120 ml/hra
- Solución dextrosa 5% 1000ml
+ oxitocina 20U EV a90 ml/hra
- Solución fisiológica 100ml
+ noradrenalina 8mg EV 10 ml/hra
- Imipenem 1gr EV c/8hrs por 2 días
- Amikacina 1gr EV c/24 hrs por 1 día
- Metrodinazol 500mg EV c/8 hrs por 3 días
- Omegatrim 1 ampolla EV
- Metoclopramida 10mg EV
- Vitamina K 1 ampolla EV
- Metamizol 1 ampolla EV
- Plasma fresco congelado 1 unidad EV

V. Exámenes Hemograma, ionograma, urea, creatinina, glicemia, tiempo de

Complementarios protrombina, gasometría arterial, fibrinógeno, PCR,
albumina/globulina, TGO, TGP, bilirrubinas, fosfatasa alcalina,
ecografía ginecológica, TAC tórax abdomen pelis sin contraste
con informe
VI. Otros
Seguimiento por ginecología

Fuente: Datos obtenidos en el hospital municipal del plan 3000.

Se definen como sepsis de origen obstétrico a

Conclusiones
aquéllas cuyo foco de origen asienta en el
útero y se vinculan con la gravidez.8 En
Bolivia el aborto constituye la tercera causa
de muerte materna contribuyendo con un
9,1% al total de muertes maternas. En el Beni,
el aborto en condiciones de riesgo ocupa el
primer lugar con 38%. Las complicaciones
típicas del aborto inseguro por orden de
recurrencia son: sepsis, anemia (hemorragia),
muerte, ruptura cervical, lesión intestinal,
vaginitis química, sepsis con anemia, absceso
pélvico, perforación uterina con peritonitis,
laceración de pared vaginal y fístula
vesicovaginal.
No existen cifras oficiales sobre el número de
abortos que reflejen la realidad de esta
problemática en el país. Sin embargo, se
cuenta con investigaciones que señalan que se
producen en el país más de 100 abortos
clandestinos e inseguros cada día, en
condiciones que ponen en grave riesgo la
salud de las mujeres en todo el país y que
alrededor de 60 muertes suceden por cada
10.000 abortos.9
Cuando esta patología se produce como
consecuencia de la interrupción por
maniobras terapéuticas o criminales del
embarazo, se está en presencia de una sepsis
posaborto. Condiciones obstétricas
relativamente comunes y complicaciones tales
como la corioamnionitis, pielonefritis y las
infecciones puerperales también son factores
significativos en la génesis de infecciones
graves.
El interés de esta patología reside en la
frecuencia relativamente elevada de la misma
en los países en vías de desarrollo y en
aquellos en los cuales el aborto es una
práctica ilegal que se realiza habitualmente en
condiciones inadecuadas, frecuentemente por
personal no idóneo.10
Los microorganismos determinantes de la
infección en la sepsis posaborto pueden
originarse en dos fuentes: la microflora
normal del canal genital femenino, o el
exterior a partir de las maniobras abortivas
realizadas en condiciones de asepsia
inadecuadas.
Con frecuencia se reconoce en las sepsis
posaborto una flora polimicrobiana,
constituida por gérmenes aerobios y
anaerobios. Finegold señala que la cifra
mínima de incidencia de anaerobios en
infecciones genitales diversas es vecina al
50%, alcanzando un máximo de 70% en la
sepsis posaborto. Ledger y Tally, y Gorbach
también señalan una incidencia de gérmenes
anaerobios cercana al 70%.
En la serie de los autores, los hemocultivos
fueron positivos en casi la mitad de los casos.
Si bien predominaron los hallazgos de
bacterias aerobias, esto estuvo determinado
por problemas de técnicas de cultivo.
Predominó en la etiología la Escherichia coli.
También se aislaron un número elevado de
Staphylococcus aureus, que se supone que
fueron ingresados desde el exterior durante la
realización de las maniobras abortivas. Se
comprobó también la presencia de otros
gérmenes Gram negativos: Proteus, Serratia,
Pseudomonas aeruginosa y estreptococo. 11
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