Beneficiar: Secretariatul General al Guvernului

Titlul proiectului: Analiza funcțională a administrației publice centrale din

România - II

Analiza Funcțională a Sectorului Sănătate în România

Cod SMIS: 37608

Cofinanțat din Fondul Social European, prin Programul Operațional

Dezvoltarea Capacității Administrative în perioada 15 septembrie 2011 –
14 mai 2012

Banca Mondială
Regiunea Europa și Asia Centrală  
 Acronime
SSS Sub-secretar de stat
A-DRG Grupul Australian de Diagnoză
AID/IMAS Asociaţia pentru Implementarea Democraţiei/Promovarea Integrităţii în Sectorul Sănătăţii
SIDA Sindromul imunodeficitar dobândit
ANAF Agenţia Naţională de Administrare Fiscală
ANMDM Agenţia Naţională a Medicamentului
DGB Direcţia Generală pentru Buget
CADREAC Autorităţile de reglementare în domeniul produselor farmaceutice din statele UE asociate
CASAOPSNAJ Casa de Asigurări de Sănătate a Ministerului Apărării, Ministerului Afacerilor Interne şi a
Ministerului de Justiţie
CASMTCS Casa de Asigurări de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului
PR Primăria
TC Tomografie computerizată
CM Colegiul Medicilor
CJ Consiliul Judeţean
CJAS Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate
AJSP Autorităţile judeţene de sănătate publică
GD Grupul de Diagnoză
REM Reţeaua Europeană de Migraţie
UE Uniunea Europeană
UE-12 Statele membre UE din anul 2004 sau 2007 (Bulgaria, Republica Cehă, Estonia, Ungaria,
Letonia, Lituania, Polonia, România, Slovacia, Slovenia, Malta şi Cipru)
UE-15 Statele membre UE de dinainte de luna mai 2004 (Austria, Belgia, Danemarca, Finlanda,
Franţa, Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Luxemburg, Olanda, Portugalia, Spania, Suedia şi
Marea Britanie)
TPS Tariful pe serviciu
PIB Produsul intern brut
GFATM Fondul Global de Combatere a Sindromului HIV/SIDA, a Tuberculozei şi Malariei
GMC Consiliul Medical General din Marea Britanie
PNB Produsul naţional brut
MG Medici generalişti (medici de îngrijire primară)
GR Guvernul României
SBG Studiul privind bugetele gospodăriilor
CAS Casa de Asigurări de Sănătate
HIV Virusul imunodeficitar uman
SNP Sănătate, nutriţie şi populaţie
HPV Virusul papiloma uman
RU Resurse umane
FMI Fondul Monetar Internaţional
SICSP Standardele internaţionale de contabilitate din sectorul public
OIS (ISO) Organizaţia Internaţională de Standardizare
TI Tehnologia informaţiei
ALAP Autorităţile locale ale administraţiei publice
DM Medicii
MFP Ministerul Finanţelor Publice

ii
MS Ministerul Sănătăţii
CNAS Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor
ONG Organizaţie neguvernamentală
INS Institutul Naţional de Sănătate
FNAS Fondul Naţional de Asigurări de Sănătate
CNAS Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
PNCT Programul Naţional pentru Controlul Tuberculozei
OCDE Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică
PNBCL Produsul naţional brut pe cap de locuitor
AMP Asistenţă medicală primară
DGMCIP Direcţia Generală de Metodologie Contabilă pentru Instituţii Publice ()
PCL Paritatea de cumpărare pe cap de locuitor
UPP Unitatea de Politici Publice
CCR Cadrul privind calitatea şi rezultatele
RSM Rata standardizată a mortalităţii
SICNAS Sistemul informatic al CNAS
TBC Tuberculoză
MGC Managementul global al calităţii
UK Marea Britanie
ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
SUA Statele Unite ale Americii
USAID Agenţia pentru Dezvoltare Internaţională a Statelor Unite ale Americii
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
OMS-BADST Baza Europeană de Date privind Sănătatea pentru Toţi

iii
 Mulţumiri

Prezentul raport referitor la sectorul sănătate face parte din analiza strategică şi funcţională
mai amplă a administraţiei publice centrale din România efectuată de Banca Mondială în
numele Comunităţii Europene şi a Guvernului României (GR), în conformitate cu
Memorandumul de înţelegere încheiat între acestea în luna iunie. După finalizarea primei
etape, această a doua etapă (din decembrie 2010 până în mai 2011) a cuprins sectorul sănătate
şi alte cinci sectoare.

Raportul a fost întocmit de o echipă principală alcătuită din Marcelo Bortman (coordonatorul
echipei Băncii Mondiale pentru Analiza funcţională din sectorul sănătăţii), Daniel Cotlear,
(economist coordonator în domeniul sănătăţii), Marko Vujicic (economist senior), Richard
Florescu (coordonator senior de operaţii), Bogdan Constantinescu (specialist superior în
management financiar), Antonio Duran, Arturo Alvarez, Ruth Lopert şi Robert Dredge
(consultanţi internaţionali), Cosmin Popa, Cristina Petcu, Dan Sava şi Irina Stamate
(consultanţi locali), precum şi de o echipă de la Centrul de Politici şi Servicii de Sănătate.
Suportul de management şi administrativ a fost asigurat de Raluca Banioti şi George
Moldoveanu. Printre colegii noştri care au revizuit raportul se numără Armin Fidler, Mukesh
Chawlah şi Aura Răducu. În afară de aceasta, echipa a beneficiat de comentarii din partea lui
Agnes Couffinhal, Daniel Dulitzky, Antonio Giuffrida, Owen K. Smith, Son Nam Nguyen şi
Jesko Hentschel.

Raportul reprezintă rezultatul colaborării strânse dintre echipă şi Ministerul Sănătăţii (MS),
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS), Ministerul Finanţelor Publice, Comisia
Naţională de Acreditare a Spitalelor, administraţiile locale şi alţi factor majori implicaţi în
proces. Echipa îşi exprimă gratitudinea îndeosebi pentru susţinerea puternică şi comentariile
tehnice oferite de: dl. Cseke Atilla (ministrul sănătăţii); dl. Raed Arafat (sub-secretar de stat,
MS); dl. Virgil Păunescu (consilier prezidenţial pe probleme de sănătate); dl. Lucian Duţă
(preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate); dl. Cristian Vlădescu (director
general al Şcolii Naţionale de Management şi Dezvoltare Profesională în Domeniul Sănătăţii
Publice); d-na. Angela Carabaş (director general al Direcţiei Trezorerie şi Datorie Publică din
cadrul Ministerului Finanţelor Publice); dl. Călin Alexandru (director general al Direcţiei de
Asistenţă Medicală, MS); dl. Şerban Cerkez (coordonatorul Analizei funcţionale a sectorului
sănătate din cadrul Secretariatului General al Guvernului României) şi dl. Dan Şerban
(preşedintele Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor). De asemenea, mulţumim
reprezentanţilor Ministerului Economiei şi Finanţelor, ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate, precum şi ai altor autorităţi pentru disponibilitate şi
pentru sprijinul pro-activ acordat.

iv
 CUPRINS
REZUMAT ..........................................................................................................................................VI
INTRODUCERE................................................................................................................................... 1
1. PERFORMANŢA SECTORULUI SĂNĂTĂŢII: DIFICULTĂŢI ŞI REALIZĂRI ................ 5
1.1. PROBLEMA DEMOGRAFICĂ .................................................................................................... 5
1.2. REZULTATELE DIN SĂNĂTATE EVALUATE COMPARATIV CU CELE ALE ALTOR STATE
EUROPENE ........................................................................................................................................... 7
Compararea altor dimensiuni ale sistemului de sănătate ............................................................ 10
1.3. ECHITATEA ÎN CEEA CE PRIVEŞTE ÎNGRIJIREA MEDICALĂ ................................................... 11
2. FURNIZAREA SERVICIILOR ÎN ROMÂNIA ......................................................................... 15
2.1. INTRODUCERE; OBIECTIVELE STUDIULUI ............................................................................ 15
2.2. NEVOILE DE SĂNĂTATE COMPARATIV CU FURNIZAREA ŞI CEREREA GLOBALĂ DE SERVICII
16
Principalele cauze ale mortalităţii ............................................................................................... 17
Îngrijirea medicală pentru categorii specifice de vârstă ............................................................. 18
2.3. PREZENTARE GENERALĂ A SERVICIILOR DE SĂNĂTATE ...................................................... 19
Prezentare generală a serviciilor pentru populaţie ..................................................................... 20
Prezentare generală a serviciilor personale ................................................................................ 23
2.4. ORGANIZAREA ŞI ADMINISTRAREA PRODUCŢIEI DE SERVICII ............................................. 26
Repartizarea geografică echilibrată ............................................................................................ 26
Fragmentarea instituţiilor furnizoare de servicii: reţelele şi continuitatea îngrijirii medicale... 28
Urgenţele ...................................................................................................................................... 29
Facilităţi inovatoare....................................................................... Error! Bookmark not defined.
Administrarea facilităţilor de furnizare a serviciilor ................................................................... 31
2.5. ASPECTE RELEVANTE PRIVIND SISTEMELE INFORMATICE ................................................... 32
2.6. RECOMANDĂRI ŞI CONCLUZII .............................................................................................. 32
REFERINŢE ........................................................................................................................................ 34
3. FINANŢARE .................................................................................................................................. 38
3.1. TENDINŢE GENERALE ÎN FINANŢARE ................................................................................... 38
3.2. MANAGEMENT FINANCIAR .................................................................................................. 42
3.3. FONDURILE COMUNE DE RISC ŞI CHELTUIELILE ASOCIATE ................................................. 51
3.4. PLĂŢILE PENTRU FURNIZORI ................................................................................................ 54

v
 REZUMAT
Prezentare succintă: Această Analiză funcţională a fost efectuată de o echipă a Băncii la solicitarea Guvernului
României. Ca punct de plecare, aceasta arată că: (i) rezultatele din domeniul sănătăţii din România sunt în
urma celor din UE; (ii) utilizatorii sunt nemulţumiţi de lipsa de receptivitate – cozi lungi, plăţi informale,
tratament nepoliticos al pacienţilor, condiţii necorespunzătoare de igienă, lipsa lucrărilor de întreţinere şi
încălcarea măsurilor de siguranţă; (iii) categoriile sărace şi alte categorii defavorizate (cum ar fi comunităţile
de romi) suferă de o lipsă severă de acces la servicii; şi (iv) reducerea veniturilor fiscale din perioada 2008-
2010 a scos la iveală carenţele controlului financiar din sectorul sănătăţii. Analiza examinează în detaliu patru
funcţii din sectorul sănătăţii: furnizarea de servicii, finanţarea, administrarea şi resursele (inclusiv cele de
produse farmaceutice). În baza constatărilor făcute, este prezentată o strategie bazată pe piloni naţionali care
se va axa pe: (i) îmbunătăţirea conducerii şi managementului; (ii) eficientizarea reţelei de servicii de sănătate
şi relansarea sistemelor de control al calităţii; şi (iii) creşterea serviciilor preventive şi a echităţii. Pentru ca
orice extindere a sectorului să fie viabilă, vor trebui stabilite o serie de condiții preliminare, inclusiv o strategie
de dezvoltare a sectorului privat, un control fiscal mai strict, un sistem de evaluare a tehnologiei din domeniul
sănătăţii şi un management consolidat în agenţiile principale.

Rezumatul de faţă începe cu o analiză a performanţei sectorului de sănătate din România. În

continuare descrie mecanismul de operare al sistemului şi analizează dacă sectorul este
subfinanţat. Rezumatul se încheie cu punerea în discuţie a principalelor puncte slabe în
funcţionarea mecanismului şi sugerează variante de îmbunătăţire a acestuia.

I. Performanţa sectorului sănătate

Performanţa sectorului sănătăţii din România poate fi măsurată în legătură cu patru

dimensiuni diferite: (i) rezultatele din sănătate; (ii) receptivitatea beneficiarilor; (iii) echitatea
şi protecţia financiară; şi (iv) sustenabilitatea financiară a acestuia. Analiza funcţională a
identificat probleme semnificative în toate cele patru domenii.

Rezultatele din sănătate

Cât de bună este starea de sănătate a populaţiei din România? Răspunsul la această întrebare
depinde de reperul de comparaţie. Având în vedere faptul că România a aderat de curând la
Uniunea Europeană (UE), este relevant să comparăm România cu celelalte state UE. Totuşi,
este la fel de important să ţinem seama de faptul că România (cu un venit pe cap de locuitor
de 7.500 USD în anul 2009) este considerabil mai săracă decât media UE (cu un venit pe cap
de locuitor de 32.845 USD în acelaşi an) şi că nivelul de venit al unei ţări este corelat cu
starea de sănătate a populaţiei acesteia. Studiul de faţă a constatat că – chiar dacă rezultatele
din sănătate înregistrează îmbunătăţiri şi decalajul dintre România şi UE se diminuează, la
anumiţi indicatori majori, rezultatele înregistrate în sectorul sănătăţii din România rămân
semnificativ în urma celor din statele membre UE.1 Mai exact:

1
De asemenea, acesta constată că indicatorii de sănătate sunt apropiaţi de media ţărilor cu un nivel similar de
venit.
vi
  Pe parcursul ultimelor trei decenii, speranţa de viaţă din România a crescut, ajungând
la 69,9 ani pentru bărbaţi şi la 77,5 ani pentru femei. De asemenea, s-a înregistrat o
reducere uriaşă a probabilităţii de deces înainte de vârsta de 5 ani (scăzând până la 12
decese la 1.000 de) naşteri vii şi a mortalităţii maternale (în prezent înregistrându-se
21,1 decese maternale la 100.000 de naşteri vii). În cadrul acestor indicatori globali
din prezentul rezumat, România reduce diferenţa istorică mare şi încă semnificativă
dintre aceasta şi media ţărilor UE, însă speranţa sa de viaţă rămâne semnificativ în
urma speranţei medii de viaţă din UE de 76,5 ani pentru bărbaţi şi 82,6 ani pentru
femei.

 Bolile cardiovasculare constituie principala cauză a deceselor din România, aceasta

însemnând că succesul înregistrat în cadrul intervenţiilor cardiace reprezintă un
indicator important de succes al sistemului de sănătate în ansamblu. Raportul a
concluzionat că acesta este un domeniu în care România a înregistrat anumite succese.
Rata standardizată a mortalităţii cauzate de afecţiuni cardiace din România pentru
ambele sexe (194 la 100.000 de locuitori) este cu mult sub cea a ţărilor cu niveluri de
venit similare (330 la 100.000 de locuitori), chiar dacă ţara înregistrează progrese
limitate în ceea ce priveşte atingerea rezultatelor din statele UE.

 În alte domenii, precum cel al medicinii preventive, România nu se compară favorabil

cu celelalte state. Un exemplu dramatic este oferit de mortalitatea datorată cancerului
de col uterin care poate fi evitată într-o mare măsură prin depistarea şi tratarea
leziunilor cervicale depistate. Există o rată ridicată a cancerului de col uterin în
România. Încă şi mai îngrijorător este faptul că rata mortalităţii cauzate de această
afecţiune creşte sau rămâne stabilă, în timp ce în majoritatea statelor europene aceasta
scade.

Receptivitatea faţă de beneficiari

Problemele legate de acest aspect tind să fie cele care sunt semnalate cel mai adesea în presă,
printre care se numără cozile mari şi pacienţii nemulţumiţi deoarece nu au putut obţine
serviciile de diagnosticare sau medicamentele de care au nevoie. Utilizatorii se plâng adesea
de faptul că sunt umiliţi atunci când au de-a face cu sectorul sănătăţii – există puţine
alternative în cadrul sistemului iar furnizorii nu depun adesea nici un efort pentru a fi atractivi
sau a veni în întâmpinarea utilizatorilor (de unde provin şi problemele de curăţenie sau de
lipsă de întreţinere).2 Persistenţa plăţilor informale constituie o problemă nu numai datorită
costurilor pe care le implică acestea pentru utilizatori ci şi pentru că acestea reflectă o lipsă de
preocupare faţă de drepturile pacienţilor şi de libertatea furnizorilor de a decide asupra
calităţii serviciilor pe care le oferă pacienţilor. Sondajele sugerează faptul că plăţile informale
sunt percepute pe larg în special pentru servicii spitaliceşti; peste 60% dintre pacienţii
spitalizaţi fac plăţi informale. ―Receptivitatea‖ faţă de drepturile pacienţilor este greu de
măsurat şi de cotat, însă o astfel de tentativă din partea ―Indexului Euro al consumatorului de

2
Furnizarea de către sectorul privat este redusă. Numai 3 % din consultaţii (sau 6% din familiile din cea mai
înstărită cincime) au loc într-o clinică&un cabinet privat.
vii
sănătate pe anul 2009‖ a clasat România pe locul 32 din cele 33 de state europene la acest
capitol.

Echitatea şi protecţia financiară

Cât de echitabil este sistemul de îngrijire a sănătăţii? Cele mai recente date disponibile sunt
preluate din Studiul privind bugetele gospodăriilor (SBG) din anul 2008. Din datele SBG, se
pot trage mai multe concluzii:

 Există o mare problemă legată de accesul la serviciile de sănătate, în special pentru

populaţia săracă. Multe persoane sărace care necesită servicii medicale nu apelează la
îngrijire de sănătate. În această situaţie se află aproape jumătate din cele mai sărace 20
de procente din populaţie. Acest decalaj este deosebit de mare în tratarea bolilor
cronice, deoarece 42 % din persoanele sărace care declară că au o boală cronică nu
caută asistenţă în comparaţie cu 17 % dintre persoanele bogate. Decalajul real este
chiar mai mare, pentru că majoritatea persoanelor sărace cu boli cronice nu
conştientizează nevoia de îngrijiri medicale. Simulările care pleacă de la premisa că
nevoia de îngrijire de sănătate în rândul persoanelor cu afecţiuni cornice este similară
în rândul categoriilor bogate şi a celor sărace ale populaţiei estimează că un procent
alarmant de 85% dintre cei săraci care necesită îngrijire de sănătate nu beneficiază de
aceasta.

 Anii de creştere economică au sporit accesul întregii populaţii de la un procent de

61% în anul 1996 la 71% în anul 2008. Totuşi, în această perioadă, accesul sporit era
concentrat în rândul grupurilor cu venituri mari. Accesul celor cu venituri de top a
crescut de la 65 % la 80 % în timp ce nu s-a înregistrat nici o creştere a accesului
pentru populația cea mai săracă.

 Politica guvernului este aceea de a subvenţiona serviciile (astfel că, teoretic, nu există
coplată pentru servicii) şi de a subvenţiona parţial o mare varietate de produse
farmaceutice pentru întreaga populaţie. În afară de aceasta, categoriile sărace sunt
scutite în mod explicit de plăţi, însă dovezile de care dispunem sugerează faptul că
această politică nu este eficientă în ceea ce priveşte protejarea populaţiei sărace şi a
altor grupuri vulnerabile faţă de dificultăţile financiare.

o Trei din patru pacienţi săraci pentru serviciile de care beneficiază;

o 62% dintre persoanele sărace care necesită medicamente plătesc pentru

acestea;

o Rata medie de rambursare pentru categoriile sărace este aceeaşi ca şi pentru

toate celelalte categorii de venituri, ceea ce înseamnă că, datorită faptului că
utilizarea serviciilor medicale este mai mare în rândul grupurilor cu venituri
mai mari, de cele mai multe dintre subvenţii beneficiază categoria mijlocie şi
categoria bogată a populaţiei;

viii
  În timp ce în unele ţări bolile conduc la sărăcie din cauza costurilor ridicate ale
îngrijirii medicale suportate de pacienţi din propriile buzunare, în România, principala
problemă o constituie mai degrabă lipsa de acces la aceasta decât costurile financiare
ridicate. Un studiu bazat pe datele unui sondaj efectuat pentru perioada 1999 - 2004 a
măsurat impactul plăţilor pentru asistenţă medicală asupra sărăciei. În anul 1999,
plăţile pentru asistenţă medicală au adus 1,2 % din populaţie sub limita sărăciei, în
timp ce în anul 2004 acestea au adus 0,4 % din populaţie sub această limită.

Sustenabilitatea financiară

Între anii 2005 şi 2008, veniturile sectorului de sănătate publică au crescut rapid, cu o rată
nominală medie de 23% pe an, o rată de creştere mult mai rapidă decât cea a veniturilor
publice globale. Nevoile de finanţare ale sectorului sănătăţii au crescut cu o rată şi mai
rapidă, datorită unui număr de factori, printre care se număra creşterea numărului de
medicamente eligibile pentru subvenţionare şi eliminarea plafoanelor pentru medicamentele
compensate. În momentul în care criza financiară din anul 2008 a forţat guvernul să reducă
cheltuielile publice, sectorul sănătăţii a fost incapabil să-şi controleze cheltuielile şi, în loc de
aceasta, a acumulat datorii faţă de furnizorii de medicamente şi faţă de alţi furnizori. Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS) a ajuns de la înregistrarea unui surplus mic în
anii 2006 şi 2007 la înregistrarea unor deficite crescute în anii 2008 şi 2009. Rezervele CNAS
erau insuficiente pentru acoperirea întregului deficit şi, până la mijlocul anului 2010, CNAS
acumulase datorii foarte mari (mai ales faţă de furnizorii de medicamente). Guvernul a
aprobat un transfer special pentru achitarea acestei datorii însă, odată ce aceasta a fost plătită,
creditorii s-au înfăţişat cu cereri suplimentare. Ulterior, auditorii au descoperit că spitalele şi
farmaciile îşi vânduseră produsele şi serviciile, însă facturile nu fuseseră contabilizate de
către casele judeţene de asigurări, deoarece acestea ar fi depăşit plafoanele prevăzute în
bugetele acestora.

II. Descrierea sistemului de sănătate

După revoluţia din anul 1989, România a demarat o reformă a sistemului său fiscal
centralizat. Schimbările introduse pe parcursul primului deceniu de la revoluţie au fost
consolidate şi aprofundate prin Legea privind asigurările de sănătate din anul 1997 şi prin
Legea privind reforma în sănătate din anul 2006. Scopul reformei era acela de a crea un
sistem de asigurări sociale de sănătate descentralizat şi pluralist, în cadrul căruia cetăţenii
urmau să contribuie în baza veniturilor obţinute de aceştia la fondurile pentru asigurări de
sănătate care urmau să achiziţioneze servicii de la furnizorii de servicii de sănătate pe o piaţă
pe care calitatea şi siguranţa ar fi reglementată cu atenţie de către o entitate independentă.
Chiar dacă s-au realizat progrese semnificative în ceea ce priveşte direcţionarea sistemului
spre această viziune, multe dintre trăsăturile vechiului sistem persistă şi nu au fost create
unele capacităţi vitale pentru a-i da posibilitatea noului sistem să funcţioneze eficient.

Teoretic, principala responsabilitate a Ministerului Sănătăţii este aceea de a elabora politicile

din domeniul sănătăţii la nivel naţional, de a reglementa sectorul sănătăţii, de a stabili
standardele organizaţionale şi funcţionale şi de a ameliora sănătatea publică. În practică,

ix
ministerul şi cele 42 de direcţii de sănătate publică judeţene continuă să fie răspunzătoare de
funcţionarea spitalelor publice şi sunt adânc implicate în finanţarea activităţilor bazate pe
tehnologie avansată din cadrul sectorului prin intermediul unui număr anormal de mare de
―programe naţionale de sănătate.‖ Aceste responsabilităţi au distras atenţia Ministerului
Sănătăţii (MS) de la necesitatea de dezvoltare a capacităţii sale în domeniul politicilor şi
reglementării şi, drept urmare, unitatea sa de elaborare a politicilor dispune de personal
insuficient iar reglementarea calităţii este aproape inexistentă. Pe parcursul anului 2010, MS a
relansat procesul de reformă prin descentralizarea responsabilităţii managementului spitalelor
de nivel inferior (360 din cele 432 spitale publice) către autorităţile locale. Acesta este un pas
important care va degreva ministerul de povara gestionării unităţilor mai mici, dar îşi va
menţine rolul de furnizor de servicii, fiind în continuare responsabil de spitalele mai mari şi
de programele naţionale de sănătate bazate pe tehnologii avansate.

Reţeaua de furnizare a serviciilor de sănătate este puternic polarizată către asistenţa în regim
de spitalizare. Moştenirea rămasă din perioada comunistă includea un număr mare de spitale
şi de paturi de spital care funcţionau în cadrul unei structuri fragmentate şi cu o dezvoltare
insuficientă a diferitelor niveluri de asistenţă medicală. România are o rată crescută de
spitalizare. Chiar dacă politica guvernului stabilită pe parcursul ultimului deceniu a fost aceea
de a reduce recursul la servicii spitaliceşti şi sporirea utilizării medicilor de familie şi a
serviciilor ambulatorii, s-au înregistrat progrese nesemnificative până în prezent în ceea ce
priveşte punerea în practică a acestei schimbări. Chiar dacă numărul paturilor de spital pentru
afecţiuni acute s-a redus, România continuă să aibă peste 5 paturi la 1.000 de locuitori
comparativ cu 4 paturi la 1.000 de locuitori pentru populaţia din UE. Serviciile de asistenţă
medicală primară sunt furnizate de aproximativ 10.000 de medici de familie care operează în
calitate de practicieni independenţi. În anul 2010, spitalele au consumat peste 50% din
bugetul public pentru sănătate, în timp ce asistenţa medicală primară a beneficiat de mai puţin
de 7 % (atingând un maxim de 9 % în anul 2008). În anul 2010, a fost emisă Strategia
naţională pentru raţionalizarea spitalelor şi a fost iniţiată implementarea acesteia.

Sistemul de asigurări de sănătate este administrat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

(CNAS), un organism central cvasi-independent, cu 42 de case judeţene de asigurări de
sănătate, răspunzătoare pentru contractarea serviciilor de la furnizorii de servicii medicale.
Până în anul 2003, casele judeţene de asigurări de sănătate erau răspunzătoare pentru
încasarea contribuţiilor la asigurările de sănătate de la angajatorii şi angajaţii din propriile
judeţe. Începând de la data de 1 ianuarie 2004, contribuţiile s-au încasat la nivel central, de
către un organism special din cadrul Ministerului Finanţelor, iar casele judeţene de asigurări
de sănătate sunt răspunzătoare doar de încasarea contribuţiilor de la persoanele care
desfăşoară activităţi independente. În fiecare an, MS şi CNAS elaborează legea privind
contractul cadru naţional şi reglementările acesteia în care sunt prezentate drepturile
populaţiei asigurate la serviciile de sănătate, produse farmaceutice şi aparatură medicală şi în
care sunt stabilite reguli privind sistemele de plată şi analiza calităţii.

Chiar dacă aproape întreaga populaţie a României de 22 milioane de locuitori are dreptul la
beneficii, un număr estimat de 11 milioane de locuitori nu achită contribuţii la asigurările
sociale de sănătate, fie pentru că sunt scutiţi în mod formal de plată (printre care se numără
x
pensionarii, şomerii, deţinuţii, personalul militar, persoanele aflate în concediu medical sau
concediu de maternitate şi elevii/studenţii) fie pentru că activează în sectorul muncii la negru
şi nu contribuie. Pentru cei angajaţi legal, rata globală a contribuţiei la asigurări, calculând
angajatorii şi angajaţii la un loc, este în prezent de 10,7 % din salariul unui contribuabil.
Aceasta a fost redusă de la 14% în 2008 şi, în raport cu standardele europene, în prezent
aceasta este relativ scăzută. În anul 2010, s-a adoptat legislaţia care extindea contribuţiile
pentru un număr suplimentar de 3,5 milioane de persoane, inclusiv pentru pensionarii cu
venituri care depăşeau un anumit plafon. În prezent, se aşteaptă ca şi consiliile locale să
contribuie la finanţarea spitalelor care se află sub administrarea acestora. În prezent, se
dezbate în Parlament legea privind coplata şi se preconizează ca aceasta să înceapă să fie
aplicată începând din anul 2011. O parte semnificativă a bugetului pentru sănătate este
finanţată prin accizele aplicate ţigărilor şi produselor alcoolice şi prin impozitele generale,
incluzând, în anul 2010, programele naţionale de sănătate şi plata datoriilor către firmele
producătoare de produse farmaceutice şi alţi furnizori.

III. Este sănătatea sub-finanţată în România?

Cele mai multe comparaţii sugerează faptul că România cheltuieşte mai puţin pentru sănătate
comparativ cu alte ţări. Potrivit statisticilor oficiale, România cheltuieşte puţin sub 5% din
PIB pentru sănătate, comparativ cu o medie europeană de 6,5% şi cu o medie de 8,7 % la
nivelul ţărilor UE. O parte din această diferenţă provine din cheltuielile publice relativ
scăzute ale României din sectorul sănătate. Statisticile oficiale referitoare la cheltuielile
private arată faptul că numai 18% din cheltuielile pentru sănătate din România provin din
sectorul privat, procent care este foarte scăzut comparativ cu Bulgaria (41%), Polonia (28%)
şi alte ţări învecinate. Este posibil ca aceste cifre pentru România să subestimeze amploarea
plăţilor informale, însă, chiar dacă se utilizează estimări mai mari pentru cheltuielile private,
comparativ, acestea din urmă rămân relativ scăzute. Este necesară o strategie pe termen lung
pentru sectorul sănătăţii; aceasta ar trebui să combine o creştere măsurată a finanţării publice
destinate acestui sector cu un impuls puternic pentru creşterea finanţării private. Strategia ar
trebui de asemenea să includă măsuri pentru sporirea eficienţei sectorului sănătăţii, precum şi
măsuri compensatorii pentru populaţia săracă.

Factorii de decizie se confruntă cu un obstacol care face dificilă aprobarea unei asemenea
strategii pe termen lung. O parte din problemă rezidă în existenţa percepţiilor foarte diferite
cu privire la sursa problemelor, iar cealaltă parte în punctele slabe ale instituţiilor şi
capacităţile care ar fi necesare pentru implementarea acestei strategii. În rândul factorilor de
decizie din România coexistă două viziuni diferite legate de problemele de finanţare din
sectorul sănătăţii. Cele două viziuni derivă din diagnosticul diferit cu privire la evoluţia
finanţării în sănătate din ultimii ani şi au dus la o lipsă de încredere şi de dialog între cele
două grupuri. Primul punct de vedere – susţinut de autorităţile de finanţare—este acela că
sectorul sănătăţii nu deţine controlul asupra propriilor cheltuieli. Cheltuielile publice au
crescut semnificativ în anii din urmă. Cu toate acestea, în momentul în care criza financiară a
lovit România, a fost foarte dificil să se reducă cheltuielile din sectorul sănătăţii, deoarece
xi
acesta suporta cheltuieli ascunse semnificative care s-au transformat în arierate şi care
trebuiau acoperite de către Ministerul de Finanţe. Potrivit acestei perspective, sectorul
sănătăţii refuză să recunoască limitele de finanţare impuse de resursele financiare limitate ale
guvernului

Cel de al doilea punct de vedere – susţinut de oficialităţile din sectorul sănătăţii – este acela
potrivit căruia sectorul a avut de suferit de pe urma schimbării arbitrare a regulilor de către
autorităţile financiare. Susţinătorii acestui punct de vedere afirmă că reformarea post-
comunistă a sectorului sănătăţii a creat un sistem de asigurări sociale de sănătate finanţat prin
impozitul pe salarii grevat, aprobat de parlament în mod independent faţă de restul bugetului
public, destinat să fie o sursă de venit permanentă pentru sector. Cu toate acestea, procentajul
din impozitul pe salarii alocat sectorului sănătăţii a fost redus semnificativ pe parcursul anilor
de creştere economică şi nu a fost readus la nivelul precedent pe parcursul încetinirii creşterii
economice, ducând la o reducere abruptă a procentului din cheltuielile guvernamentale totale
alocat sectorului sănătăţii. Mai mult decât atât, colectarea veniturilor, care în trecut se făcea
de către CNAS, se face în prezent de către o agenţie a Ministerului Finanţelor Publice. Un
nou mecanism automatizat, stabilit din februarie 2011, permite sectorului sănătăţii să obţină
informaţii cu privire la contribuţii independent de ANAF, ceea ce sporeşte responsabilizarea
sistemului de colectare. Oficialităţile din sectorul sănătăţii susţin de asemenea că deciziile
adoptate în afara sectorului sănătăţii (implicând eliminarea plafoanelor impuse
medicamentelor pentru tratament ambulatoriu şi creşterea abruptă a salariilor) în cadrul
ultimei curse electorale din anul 2008 au dus la o creştere forţată a cheltuielilor şi nu au fost
însoţite de o creştere corespunzătoare a bugetului sectorului sănătăţii.

Datorită acestor puncte de vedere divergente cu privire la sursa problemei, s-au înregistrat
progrese nesemnificative în ceea ce priveşte elaborarea unei strategii pe termen lung pentru
sector. Oficialităţile din sectorul sănătate speră în permanenţă că ―anul viitor‖ vor primi o
creştere bugetară substanţială şi refuză să se concentreze asupra elaborării strategiei pentru
sporirea implicării sectorului privat în sănătate. În acest timp, autorităţile financiare nu sunt
dispuse să aibă în vedere creşterea bugetului pentru sectorul public până în momentul în care
mecanismele de control nu sunt consolidate şi nu sunt reduse ineficienţele. Din cauza acestui
dezacord continuu asupra acestor aspecte, nu a început să se elaboreze nici o strategie în
cadrul sectorului privat al sănătăţii şi o mare parte din creşterea finanţării private a constat din
plăţi informale, care duc la ineficienţă şi inechitate, deoarece acestea nu pot fi reglementate
sau finanţate prin asigurare privată şi nu sunt luate măsuri compensatorii în favoarea
populaţiei sărace.3

IV. Principalele dificultăţi cu care se confruntă sectorul

3
O excepţie parţială o reprezintă Legea privind coplata în sistemul medical care a fost înaintată parlamentului
de curând. Chiar dacă aceasta este considerată ca un pas în direcţia corectă, este de asemenea considerată ca a fi
ratat oportunitatea de a îmbunătăţi stimulentele pentru furnizori, de a reduce intervenţiile cu costuri ridicate şi de
a dezvolta un sistem complementar de asigurări privat.
xii
Orice strategie pe termen lung pentru a sectorului va trebui să răspundă la trei seturi de
probleme: a) necesitatea îmbunătăţirii guvernării şi managementului; b) necesitatea
eficientizării reţelei de servicii şi dezvoltarea sistemelor de asigurare a calităţii; şi c)
necesitatea întăririi serviciilor preventive şi a sporirii echităţii în cadrul sistemului. Fiecare
dintre aceste dificultăţi este analizată în cele ce urmează, împreună cu câteva opţiuni posibile
de reformă. Capitolul 6 (care începe la pagina 118) include o matrice mai detaliată a
concluziilor şi recomandărilor cu privire la aceste trei seturi de dificultăţi, cu obiective,
acţiuni succesive, legături cu funcţiile de sănătate, priorităţi, perioade de implementare,
repartizarea responsabilităţilor, indicatori de randament, rezultate şi niveluri de resurse
financiare.

A. Îmbunătăţirea guvernării şi administrării

În această secţiune sunt incluse două seturi de probleme: formularea politicilor şi

responsabilizarea, precum şi întărirea controalelor financiare din sănătate.

Formularea politicilor şi responsabilizarea

România a adoptat deja reglementări privind stabilirea unui proces modern de elaborare a
politicilor. Hotărârea de guvern nr. 775/2005 a reglementat formularea şi monitorizarea
politicilor publice, Hotărârea de guvern nr. 1361/2006 a reglementat întocmirea notelor de
fundamentare iar Ministerul Sănătăţii elaborează un plan strategic o dată la doi ani. În pofida
acestor măsuri formale, am constatat neajunsuri în cadrul procesului de planificare strategică.
De exemplu, conţinutul planului strategic corespunde mai degrabă unui plan de afaceri decât
unui document adecvat de politici şi strategii. De asemenea, am constatat că procesul prin
care s-a formulat Planul strategic de sănătate pentru perioada 2011-2013 a reprezentat un
canal cu sens unic, de la vârf spre bază, dezvoltat de Unitatea de Politici Publice (UPP) din
cadrul MS aflată sub îndrumarea secretarului general. Acest proces nu a fost utilizat pentru
încurajarea schimburilor de idei, iar documentaţia pare a fi scrisă în cea mai mare parte cu
scopul de a îndeplini cerinţele de planificare bugetară. Nici CNAS şi nici un alt factor major
implicat nu pare să fi contribuit la adoptarea acestor decizii şi puţinele date existente nu au
fost utilizate suficient la negocierea contractului-cadru la nivel naţional. Nici o unitate,
compartiment sau direcţie din cadrul MS nu este responsabilă de analiza datelor din sănătate.
Unitatea analitică de 30 de persoane din cadrul CNAS se dedică în cea mai mare parte
verificării calităţii informaţiilor financiare înaintate de furnizorii de servicii de asistenţă
medicală. În cadrul acestei analize, facem o serie de recomandări cu privire la îmbunătăţirea
calităţii politicilor formulate, prin includerea unui proces deschis şi complex de elaborare a
politicilor. Având în vedere că alegerea direcţiei pentru sector reprezintă o atribuţie majoră
îndeplinită de ministrul sănătăţii, viziunea acestuia trebuie să fie comunicată în mod deschis
şi transparent cetăţenilor şi altor factori implicaţi din domeniul sănătăţii, pentru ca aceasta să
fie încununată de succes. Acest lucru se poate realiza prin: (i) informarea tuturor asupra
priorităţilor din sănătate prin intermediul unui document de politică corespunzător care să fie

xiii
distribuit pe larg în rândul tuturor factorilor din sănătate şi al publicului larg şi prin crearea
unui consiliu/comisii de sănătate care să stabilească consensul şi să implementeze propunerile
corespunzătoare de politici; (ii) reducerea legislaţiei ad hoc, făcută în ultimul moment
(ordonanţele de urgenţă), deoarece acestea adesea îi împiedică pe factorii implicaţi din
sănătate să poată contribui la elaborarea politicilor; (iii) elaborarea unei strategii de
comunicare corespunzătoare a Ministerului Sănătăţii care să explice viziunea şi obiectivele
reformei; şi (iv) întărirea departamentelor principale din cadrul MS, în special a UPP, care
dispune de un număr insuficient de personal cu competenţele adecvate pentru a spori
capacitatea de elaborare şi de furnizare de politici.

În urma descentralizării recente a spitalelor, relaţiile de răspundere din cadrul sistemului de

sănătate din România au devenit mai complexe. Managerii acestor spitale trebuie în prezent
să raporteze către consiliile judeţene şi primăriile de care aparţin, către MS şi CNAS.
Autorităţile locale raportează către Ministerul de Interne şi nu către MS cu privire la
performanţa serviciilor pe care acestea le administrează. Managerii spitalelor semnează un
contract cu consiliul local sau cu primăria de care aparţin, conform căruia aceştia pot fi
destituiţi din funcţii în cazul în care nu reuşesc să realizeze obiectivele declarate. Totuşi,
autorităţile locale dispun doar de o capacitate limitată de a trage spitalele la răspundere. În
afară de aceasta, cadrul legal care reglementează repartizarea responsabilităţilor către
administraţiile locale nu este foarte structurat sau integrat în momentul de faţă. Cel de al
doilea nivel de răspundere pentru asistenţa medicală primară ambulatorie şi cea din centrele
spitaliceşti îl constituie raportarea către MS, prin intermediul autorităţilor judeţene de
sănătate publică. Am constatat că această relaţie este una extrem de slabă. Va fi crucial pentru
guvern să clarifice, consolideze sau redistribuie responsabilităţile în cadrul consiliului, prin
aceasta sporind transparenţa. O astfel de clarificare ar trebui să restabilească rolul de lider al
MS în domeniul politicilor (opus rolului său administrativ) şi ar garanta autonomia CNAS în
calitatea sa de achizitor al serviciilor de sănătate (opus rolului său de simplu plătitor),
promovând în acelaşi timp o claritate sporită cu privire la răspunderea CNAS şi o mai mare
transparenţă în cadrul consiliului (prin publicarea rapoartelor anuale, memorandumurilor de
audit şi a altor documente tehnice).

Întărirea controalelor financiare

Evoluţia cheltuielilor pentru sănătate pe parcursul ultimilor ani a demonstrat că, fără un
control atent, cheltuielile pot creşte într-un mod exploziv. Pe termen scurt, dificultatea constă
în întărirea controalelor financiare. Pe termen lung, dificultatea stă în dezvoltarea unor
sisteme capabile să stabilească priorităţi în ceea ce priveşte utilizarea noilor tehnologii şi
produse farmaceutice în conformitate cu finanţarea disponibilă.

În anii 2009 şi 2010, s-au înregistrat cheltuieli însemnate în sector, care au depăşit bugetul
aprobat, cu precădere pentru produse farmaceutice şi servicii spitaliceşti. S-au acumulat
arierate foarte însemnate şi, timp de mai multe luni, nu s-a cunoscut amploarea reală a acestei
probleme. De atunci, guvernul, cu sprijinul FMI şi al UE, a elaborat o serie de măsuri pentru
exercitarea mai eficientă a controlului asupra cheltuielilor din sănătate. În ultimele luni,
printre acestea a fost inclusă reducerea numărului pacienţilor internaţi în spitale cu 10% faţă
xiv
de nivelul anului 2010 şi reducerea plafonului preţului plătit de guvern pentru medicamente
în cadrul programelor naţionale de sănătate. Guvernul implementează de asemenea un sistem
ambiţios de tehnologie informatică în cadrul CNAS pentru monitorizarea şi sporirea
eficienţei cheltuielilor din sănătate. Se vor pune în aplicare controale suplimentare în viitorul
apropiat, care vor include: (i) stabilirea de plafoane indicative pentru serviciile trimestriale
contractate cu spitalele şi medicii, cu stimulente pentru medici ca aceştia să se încadreze în
aceste plafoane de prescriere a medicamentelor; şi (ii) reducerea numărului medicamentelor
compensate şi gratuite aprobate în anul 2008, în scopul, direcționării, pe cat posibil, către
medicamentele generice.

O trăsătură neobişnuită a sectorului sănătăţii din România o reprezintă existenţa unui număr
masiv de programe naţionale de sănătate. Aceste programe au crescut într-un ritm mult mai
rapid faţă de oricare alt articol inclus în bugetul pentru sănătate, buget care este echivalent cu
aproape o cincime din totalul cheltuielilor pentru sănătate şi de 2,3 ori mai mare decât bugetul
total pentru asistenţă medicală primară. În cadrul programelor naţionale de sănătate sunt
reunite trei grupe de programe. Prima grupă este alcătuită din programele de prevenire şi de
promovare, care consumă o foarte mică parte din finanţarea totală. Cea de a doua grupă este
alcătuită din programe pentru combaterea bolilor transmisibile, inclusiv a HIV/SIDA şi TBC,
care împreună consumă aproximativ 10% din bugetul programelor naţionale. În numeroase
ţări din Europa de Est, aceste două grupe de programe sunt centralizate şi reprezintă o
prioritate crescută în cadrul ministerelor sănătăţii. În România, există o a treia grupă de
programe care este alcătuită din afecţiuni şi tratamente cu costuri ridicate şi incidenţă redusă
şi acestea constituie partea leului în cadrul programelor naţionale. Printre acestea se numără
cancerul (31% din bugetul total al programelor naţionale), diabetul zaharat (13%),
transplantul de organe şi ţesuturi (2%) şi dializa renală (23%). Aceste programe sunt finanţate
de către MS şi CNAS şi beneficiază de un tratament special. Nu numai că li se acordă o
prioritate bugetară înaltă dar au fost şi scutite de reduceri pe parcursul crizei financiare din
anul 2009. De asemenea, acestea sunt exceptate de la reglementările care prevăd coplata de
către utilizatori şi de la practica de favorizare a medicamentelor generice şi tind să implice
tehnologii noi cu costuri ridicate fără o evaluare adecvată a tehnologiei din sănătate. În cadrul
acestei analize funcţionale, recomandăm mai întâi direcţionarea programelor naţionale de
sănătate astfel încât acestea să pună accentul pe prevenirea bolilor netransmisibile si a
cancerului de col uterin, precum şi pe controlul bolilor infecţioase şi, în al doilea rând,
transformarea altor programe naţionale de sănătate care finanţează în prezent intervenţiile cu
costuri ridicate şi incidenţă redusă într-un fond special destinat bolilor cu efecte catastrofale,
cu un plafon bugetar clar şi cu reguli de transparenţă în adoptarea deciziilor.

Controalele financiare trebuie de asemenea extinse şi asupra cheltuielilor pentru produse

farmaceutice, care cresc mai rapid decât creşterea economică şi decât cheltuielile din restul
sistemului de sănătate. Prin urmare, controlul costurilor şi realizarea raportului calitate preţ
constituie provocări permanente. În ceea ce priveşte controlul costurilor, noile tehnologii
trebuie supuse unei analize mai riguroase, inclusiv prin utilizarea evaluărilor economice în
sănătate, a evaluărilor obligatorii ale impactului asupra bugetului şi a unui sistem transparent
de guvernare. În acest context, propunem: (i) elaborarea şi implementarea unei politici

xv
naţionale integrate privind medicamentele; (ii) revizuirea listei actuale de compensare, în
vederea eliminării articolelor pentru care există puţine dovezi referitoare la eficacitatea şi
eficienţa de cost a acestora, şi garantarea faptului că medicamentele incluse în sub-grupele de
afecţiuni specifice sunt eficace şi eficiente din punctul de vedere al costurilor şi dispun de
indicaţii corespunzătoare înregistrate; (iii) introducerea evaluărilor tehnologiei medicale
(ETS) ca o condiţie preliminară pentru medicamentele care sunt incluse pe lista de
compensare; (iv) introducerea evaluărilor obligatorii ale impactului asupra bugetului şi
utilizarea mecanismelor de împărţire a riscurilor (AIR) pentru toate medicamentele noi pentru
care se anticipă costuri ridicate sau o utilizare crescută; (v) introducerea campaniilor de
conştientizare a consumatorilor cu privire la siguranţa şi calitatea medicamentelor generice, la
costurile reale ale medicamentelor şi la posibilităţile consumatorilor de a face economii în
farmacii prin alegerea medicamentelor generice; (vi) introducerea coplăţilor forfetare pentru
sporirea accesibilităţii, certitudinii şi echităţii; şi (vii) introducerea bugetelor indicative
individuale de prescriere, simultan cu monitorizarea comportamentului de prescriere al
medicilor şi transmiterea rezultatelor către cei care prescriu medicamente.

B. Eficientizarea reţelei de servicii de sănătate şi relansarea sistemelor de control al

calităţii

România a moştenit un sector spitalicesc mare, învechit şi distorsionat, cu foarte puţine

facilităţi de tratament ambulatoriu şi cu un sistem slab de reglementare a calităţii din vechiul
sistem comunist. Chiar dacă s-au făcut anumite progrese în ceea ce priveşte modernizarea
reţelei, sunt încă multe de făcut, având în vedere că stimulentele profesionale şi financiare au
continuat să direcţioneze investiţiile directe şi resursele umane către furnizarea de servicii
spitaliceşti.

Eficientizarea reţelei ar implica o remodelare a instituţiilor existente care operează

independent una faţă de cealaltă, pentru a le transforma în reţele capabile să funcţioneze în
cadrul sistemului de trimiteri şi retrimiteri. Acest lucru ar necesita clasificarea unităţilor
existente de furnizare de servicii de sănătate pe niveluri şi tipuri şi identificarea centrelor de
nivel terţiar care ar putea deveni liderul fiecărei reţele de trimiteri. De asemenea, aceasta ar
necesita reducerea unităţilor de asistenţă medicală spitalicească ce nu mai sunt necesare,
reorganizarea spitalelor monoprofil şi reducerea numărului de paturi pentru afecţiunile acute
până la maximum 4 la 1.000 de locuitori. Pe măsură ce se reduce furnizarea de servicii
spitaliceşti, va apărea necesitatea creşterii furnizării de servicii specializate ambulatorii şi de
zi (acestea ar putea funcţiona în cadrul spitalelor, în calitate de clinici satelit, sau în facilităţi
independente). Unele dintre aceste acţiuni ar putea necesita modificarea, după caz, a
programului de investiţii finanţat de UE pentru reabilitarea spitalelor şi achiziţionarea de
echipament medical.

Sistemele de plată actuale creează stimulente financiare care sunt contrare politicii declarate a
guvernului, acelea de reducere a utilizării serviciilor spitaliceşti şi de creştere utilizării
serviciilor de asistenţă medicală primară şi serviciilor specializate din ambulatoriu. Printre
astfel de exemple se numără următoarele:
xvi
  Numeroşi medici de familie lucrează numai câteva ore pe zi şi ar putea să-şi mărească
considerabil volumul de servicii. Acest lucru se datorează parţial ponderii mici din
veniturile lor care sunt plătite din tarifele pentru servicii, dar în mare parte din cauza
plafonului maxim normativ privind numărul de vizite ale pacienţilor pentru care pot
încasa zilnic. Există deja planuri de creştere a tarifului pentru componenta de servicii
a veniturilor medicilor de la 30 la 50 %, dar dacă nu se elimină şi plafonul normativ,
ei nu vor putea fi receptivi la aceste stimulente.

 În mod asemănător, se raportează sub-utilizarea masiva a medicilor specialişti din

ambulatoriu. Din nou, acest lucru se datorează unui plafon maxim privind numărul de
puncte pe care le pot câştiga pe ziua de lucru şi absenţei stimulentelor pentru
executarea procedurilor de ambulatoriu.

 Medicii nu au nici un stimulent pentru a limita trimiterile pentru că pot încasa pentru
fiecare trimitere, nu primesc nici o sancţiune pentru biletele de trimitere în exces şi nu
au niciun fel de stimulente pentru a asigura ei înşişi o gamă mai largă de servicii decât
cea existentă.

 Medicii nu beneficiază de stimulente pentru limitarea practicilor de prescriere de

reţete pentru nevoile medicale sau stimulente în favoarea medicamentelor generice ori
a celor mai ieftine.4

 Spitalele sunt plătite în baza Sistemului de grup de diagnostic (DRG) pentru servicii
spitaliceşti, care le acordă un stimulent pentru creşterea numărului de spitalizări. În
anul 2006, 9 dintre cele 20 cele mai frecvente DRG-uri observate au fost cele care, în
alte ţări, sunt tratate în mod obişnuit ca servicii ambulatorii sau de zi. Aceşti pacienţi
reprezintă 15% din pacienţii spitalizaţi din România şi care ar putea fi trataţi cu
ușurință în regim ambulatoriu.5

 Se presupune că DRG-urile stimulează competiţia şi, cu toate acestea, CNAS susţine

că este forţată să încheie contracte cu toate spitalele, indiferent de costuri sau calitate.6

 Unităţile structurale tehnice pentru introducerea stimulentelor pozitive sunt deja în

mare parte implementate. Tarifele pentru serviciile aferente capitaţiei pot ajunge la un
echilibru între diferitele niveluri de furnizare şi pot asigura acces pentru întreaga
populaţie. Plăţile DRG , dacă sunt structurate corespunzător, pot încuraja furnizarea
de asistenţă medicală ambulatorie şi de zi în locul tratamentului spitalicesc.
Modificarea regulilor, astfel încât CNAS să nu mai plătească pentru reinternări,
propunere care există în actualul contract-cadru, constituie un bun exemplu de astfel

4
Există în prezent planuri de stabilire a unui plafon indicativ privind valoarea prescrierilor pe medic şi
dezvoltarea de stimulente financiare pentru încurajarea medicilor să se încadreze în acele plafoane
5
Unii observatori ai sistemului de sănătate din România au criticat utilizarea ―ponderilor australiene‖ în cadrul
sistemului DRG utilizat în România. Chiar dacă suntem de acord că aceasta reprezintă o problemă, considerăm
că este un inconvenient minor comparativ cu problemele mult mai grave discutate mai sus. Recomandarea
noastră ar fi aceea de a se face pur şi simplu corecţii elementare minore la ponderile existente, care nu vor
necesita asistenţă tehnică extinsă.
6
Există în prezent planuri care să-i permită CNAS să încheie contracte cu spitalele pe bază selectivă.
xvii
 de îmbunătăţire. Pot fi adăugaţi indicatori de calitate pentru îmbunătăţirea acestor
plăţi. Există numeroase exemple uşor ajustabile din alte ţări europene. Cu toate
acestea, constrângerile din contractul-cadru actual care, în fapt, limitează volumul
activităţilor specialiştilor din domeniul asistenţei medicale primare şi ambulatorii şi
recalcularea trimestrială a valorilor punctelor are putea compensa orice beneficii
potenţiale obţinute din ajustarea tarifelor de plată în sine.

În această privinţă, în cadrul acestei analize, propunem ca guvernul: să introducă stimulente

pentru consolidarea şi dezvoltarea serviciilor primare şi secundare personale de prevenire şi
promovare; să introducă stimulente pentru ca pacienţii să utilizeze servicii de asistenţă
medicală ambulatorie şi de zi; şi să elimine întreaga contractare obligatorie, prin eliminarea
ajustării DRG-urilor de către spitale, şi să limiteze plăţile pentru servicii la acele servicii pe
care spitalele ar trebui să le furnizeze pe baza clasificării acestora (a nivelului în cadrul
reţelei). De asemenea, susţinem implementarea unui mecanism financiar de plată pentru
serviciile furnizate prin reţeaua de trimitere (lăsând banii să urmeze pacienţii).

Analiza funcţională a constatat că sistemul de reglementare a calităţii este defectuos. Comisia

Naţională de Acreditare a Spitalelor (CoNAS) operează în prezent ca o agenţie independentă
care se află sub egida biroului Primului Ministru. Chiar dacă CoNAS dispune în prezent de o
serie foarte amplă de puncte de referinţă, standarde, criterii şi indicatori, conceptul actual pare
a fi mai apropiat de cel al unui sistem extins de licenţiere. CoNAS trebuie să elaboreze
protocoale pentru desfăşurarea evaluărilor de rutină ale performanţei (evaluări ale calităţii
axate pe rezultate) la toate nivelurile de îngrijire (AMP, centre de tratament ambulatoriu şi
spitale). De asemenea, în noul context al descentralizării, ar putea fi utilă revizuirea
autonomiei şi accelerarea activităţii acesteia. În paralel, guvernul ar putea elabora protocoale
de evaluare a performanţei pe niveluri de îngrijire (AMP, centre de tratament ambulatoriu şi
spitale) în conformitate cu noile planuri de furnizare a serviciilor, defini şi implementa o
schemă de audit tehnic, care să includă stimulente şi penalităţi, şi implementa un mecanism
formal care să garanteze că vocea pacienţilor cu privire la problema calităţii este auzită.

O altă componentă majoră a calităţii din sistemul de sănătate o constituie utilizarea ghidurilor
clinice internaţionale, care sunt algoritmi ce le oferă practicienilor instrucțiuni cu privire la
diagnoză, management şi tratament în domenii specifice de îngrijire de sănătate. Fiecare ţară
trebuie să adapteze aceste ghiduri clinice pentru a se încadra în contextul propriului sistem de
sănătate, propriilor reţele de trimitere şi resurse. Ghidurile creează ceea ce este cunoscut sub
denumirea de trasee de îngrijire, care furnizează îndrumare detaliată pentru administrarea
pacienţilor care suferă de afecţiuni specifice sau anumite perioade de timp, incluzând detalii
cu privire la progresele şi rezultatele acestora. În acest mod, modalităţile de îngrijire urmăresc
ameliorarea calităţii, echităţii, continuităţii şi coordonării îngrijirii medicale în cadrul
întregului sistem de sănătate. Propunem ca guvernul să stabilească protocoale specifice
României, bazate pe dovezi faptice, şi să implementeze o nouă procedură pentru elaborarea şi
actualizarea ghidurilor clinice pentru România pe niveluri de asistenţă medicală. În plus,
protocoalele din România ar putea fi utilizate pentru reformarea sau stabilirea pachetului de
bază de servicii individuale, astfel încât acesta să pună accentul nu atât pe o listă pozitivă de
afecţiuni cât mai degrabă pe echitate şi acces şi utilizare simplă a ―traseelor de îngrijire‖.
xviii
C. Sporirea serviciilor medicale preventive şi a echităţii

După cum am arătat deja, România are o problemă semnificativă în ceea ce priveşte sărăcia şi
echitatea. În rândul statelor UE, aceasta s-a clasat a doua în anul 2008 în ceea ce priveşte
proporţia populaţiei expusă riscului de sărăcie, cu un procent de 23%, imediat sub Letonia, cu
un procent de 26% (Eurostat).7 Dată fiind această inegalitate extinsă, ar fi recomandabil ca
guvernul să elaboreze politici specifice care să garanteze accesul populaţiei sărace la îngrijire
de sănătate. Teoretic, România asigură o astfel de protecţie prin scutirea celor înregistraţi în
cadrul programului privind venitul minim garantat de la plata contribuţiilor şi a coplăţilor. Cu
toate acestea, în practică, acest mecanism este insuficient, după cum am arătat mai sus în
analiza noastră, pentru că populaţia săracă se confruntă cu probleme însemnate legate de
accesul la îngrijire de sănătate, posibil din cauză că aceasta nu-şi poate permite să facă plăţi
informale furnizorilor de servicii de sănătate. Datele indică faptul că un venit scăzut este un
factor determinant mai important pentru lipsa de acces decât faptul că o persoană locuieşte
într-o zonă rurală. Analiza noastră sugerează de asemenea faptul că de o mare parte dintre
subvenţiile acordate de guvern beneficiază segmentele mai înstărite ale populaţiei care
probabil şi-ar putea permite o asigurare privată, astfel încât guvernul ar face bine să aibă în
vedere modalităţi de îmbunătăţire a direcţionării subvenţiilor sale. Scutirile actuale prevăzute
de lege nu sunt eficiente dată fiind necesitatea de a spori stimulentele pentru furnizori şi
existenţa unui volum mare de plăţi informale (care în prezent constituie stimulentul de facto
pentru furnizorii de servicii). Guvernul ar putea avea în vedere introducerea unor mecanisme
explicite (cum ar fi tichetele) care să facă legătura cu plăţile sale către furnizorii de servicii
medicale, pentru asigurarea de servicii eficiente pentru populaţia săracă. În plus, guvernul ar
trebui să analizeze cu atenţie creşterea finanţării private pe termen lung, inclusiv prin
furnizarea de asigurări private celor care şi le pot permite. Propunem de asemenea ca
guvernul să revizuiască legislaţia cu privire la ceea ce este permis şi ce nu este permis în
legătură cu coplăţile informale, să desfăşoare campanii de comunicare cu privire la drepturile
populaţiei, coplăţi şi la tipurile de plăţi care nu sunt premise, precum şi să desfăşoare audituri
şi investigaţii.

Experienţa din alte ţări unde populaţia săracă are acces limitat la servicii de sănătate
sugerează faptul că extinderea asistenţei medicale primare poate aduce beneficii rapide şi
substanţiale populaţiei sărace. După cum am menţionat mai sus, există indicii că asistenţa
medicală preventivă este foarte defectuoasă în România. Ambele motive sugerează faptul că
fi util să se mărească, treptat dar substanţial, bugetul pentru asistenţă medicală primară
(AMP). O astfel de creştere ar putea ajunge la cel puţin 10-12% din totalul cheltuielile pentru
sănătate în nu mai mult de cinci ani, pentru a constitui o bază financiară şi profesională
pentru medicii de familie pentru dezvoltarea profilului şi prestigiului acestora. Medicii de
familie ar trebui să furnizeze servicii medicale preventive, precum testele pentru detectarea
timpurie a cancerului, diabetului şi a TBC, şi trebuie să fie implicaţi în îngrijirea persoanelor
vârstnice, mai ales a celor din zonele defavorizate, în cadrul spitalelor mici care au fost
transformate special pentru acest scop. Vor fi de asemenea necesare fonduri pentru instruirea

7
Acesta măsoară procentajul populaţiei care câştigă venituri mai mici de 60% din venitul naţional mediu pe
adult echivalent.
xix
medicilor de familie, achiziţionarea de echipamente noi şi angajarea de personal suplimentar,
precum secretare şi asistenţi sociali. În plus, recomandăm ca guvernul să elaboreze toate
politicile din domeniul sănătăţii (programele intersectoriale de îngrijire preventivă a
populaţiei), inclusiv prin introducerea legislaţiei care să reducă factorii de risc (de exemplu,
majorarea accizelor pentru produsele din tutun şi interzicerea fumatului în spaţii publice),
campanii naţionale de comunicare, intervenţii preventive pentru populaţie şi pentru persoane
şi programe pentru reducerea factorilor de risc extrem de răspândiţi, intensificarea depistării
cancerului, vaccinarea , precum şi creșterea monitorizării.

xx
 INTRODUCERE
Această Analiză funcţională a sectorului sănătăţii face parte dintr-o analiză strategică şi
funcţională amplă a administraţiei publice centrale din România care se efectuează de către
Banca Mondială în numele Comisiei Europene şi a Guvernului României (GR).

Scopul general al analizei funcţionale constă din:

 Identificarea punctelor forte şi a distorsiunilor din organizarea actuală, funcţionarea

şi performanţa sistemului de sănătate din România şi propunerea de recomandări
pentru remedierea deficienţelor identificate;

 Facilitarea dialogului dintre factorii decizionali de la nivel înalt din domeniul

finanţelor şi cel al sănătăţii;

 Evidenţierea discrepanţelor dintre funcţiile declarate ale agenţiilor principale din

sectorul sănătăţii şi rolul efectiv al acestora în furnizarea serviciilor, reglementarea,
finanţarea şi crearea concretă a resurselor selectate din sistemul de sănătate, cum ar fi
tehnologiile, sediile şi personalul.

 Stabilirea bazei pentru sporirea disponibilităţii şi utilizării (mai ales cantitative) a

datelor şi informaţiilor de calitate.

O problemă metodologică majoră se referă la delimitarea sistemului de sănătate din România.

Chiar dacă acesta este bine definit în anumite cazuri (de exemplu, Ministerul Sănătăţii şi Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate), în alte cazuri, aceste delimitări sunt mai puţin clare, cu o
serie de agenţii (alte ministere, administraţiile locale şi diverse asociaţii profesionale) care
deţin roluri slab definite. Mandatul şi rolul fiecărei agenţii/entităţi existente care este
implicată direct sau indirect nu va constitui un punct de interes central în cadrul acestei
lucrări.

Analiza funcţională urmează cadrul teoretic prezentat pentru prima dată în cadrul Raportului
privind Sănătatea Mondială 2000 şi aprobat în anul 2007 prin Strategia ―Sănătate nutriţie şi
populaţie‖ a Băncii Mondiale8 şi prin Carta de la Tallinn (2008).9 În această Cartă, toate
statele membre au declarat că ―împărtăşesc valoarea comună privind cel mai înalt standard de
sănătate realizabil ca reprezentând un drept fundamental al omului; în consecinţă, fiecare ţară
va depune eforturi pentru creşterea performanţei propriului sistem de sănătate, în vederea
atingerii obiectivului de sănătate sporită pe o bază echitabilă, prin abordarea unor nevoi de
sănătate specifice legate de sex, vârstă, origine etnică şi venituri.‖

Statele membre UE au căzut de acord asupra faptului că, chiar dacă sistemele naţionale de
sănătate sunt diverse, acestea împărtăşesc o serie comună de patru funcţii distincte: i)
furnizarea de servicii de sănătate persoanelor şi populaţiei; ii) finanţarea; iii) management si
administrare;şi iv) resursele. Căsuţa 1 prezintă aceste funcţii, după cum sunt definite acestea
în Carta de la Tallinn: Sistemele de Sănătate pentru Sănătate şi Bunăstare.

8
Strategia sectorială ―Sănătate, nutriţie şi populaţie‖ (SNP), Anexa L, pagina 169.
http://go.worldbank.org/QY4FTNVJR1
9
Carta de la Talin: sisteme de sănătate pentru sănătate şi bunăstare.
, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf
1
Căsuţa 1: Carta de la Tallinn: Sistemele de Sănătate pentru Sănătate şi Bunăstare
 Furnizarea de servicii de sănătate persoanelor şi populaţiei
- Factorii responsabili de elaborarea politicilor din regiune depun eforturi pentru a face posibilă
furnizarea de servicii de calitate pentru toţi, îndeosebi categoriilor vulnerabile, ca reacţie la nevoile
acestora şi pentru a le oferi oamenilor posibilitatea să aleagă stiluri de viaţă sănătoase.
– Pacienţii doresc acces la îngrijire de sănătate de calitate şi să fie asiguraţi că furnizorii de servicii se
bazează pe cele mai solide dovezi disponibile pe care le poate oferi ştiinţa medicală şi că utilizează
cele mai adecvate tehnologii pentru creşterea eficienţei şi asigurarea securităţii pacienţilor.
– Pacienţii doresc de asemenea să aibă o relaţie cu furnizorul lor de îngrijire de sănătate bazată pe
respectarea intimitate, demnitate şi confidenţialitate.
– Asistenţa medicală primară eficientă este esenţială pentru promovarea acestor obiective, pentru
asigurarea unei interfeţe între serviciile de sănătate şi comunităţi, familii, pentru cooperarea
intersectorială şi interprofesională, precum şi pentru promovarea sănătăţii.
– Sistemele de sănătate ar trebui să integreze programe specifice pentru anumite afecţiuni în structurile
şi serviciile existente, pentru a obţine rezultate mai bune şi mai viabile.
– Sistemele de sănătate trebuie să asigure o abordare globală pentru servicii, care să implice promovarea
sănătăţii, prevenirea afecţiunilor şi programele pentru managementul integrat al afecţiunilor, precum
şi coordonarea în rândul diverşilor furnizori de servicii, instituţii şi facilităţi, indiferent dacă acestea
sunt din sectorul public sau privat, şi care să includă asistenţă medicală primară, facilităţi de îngrijire
de sănătate pentru afecţiuni acute sau prelungite şi domiciliile persoanelor, printre altele.

• Finanţarea sistemului
– Nu există o singură abordare optimă a finanţării sănătăţii; diferenţele dintre ―modele‖ încep să se
estompeze pe măsură ce statele creează noi combinaţii de colectare a veniturilor, de acorduri de
unificare şi achiziţie, în conformitate cu propriile nevoi, cu propriul context istoric, fiscal şi
demografic şi cu propriile priorităţi şi preferinţe sociale.
– Acordurile de finanţare ar trebui să susţină redistribuirea resurselor pentru satisfacerea nevoilor din
sănătate, reducerea barierelor financiare legate de utilizarea serviciilor necesare şi protejarea faţă de
riscurile financiare de utilizare a îngrijirii medicale într-o manieră responsabilă din punct de vedere
fiscal.
– Acordurile de finanţare ar trebui de asemenea să ofere stimulente pentru organizarea şi furnizarea
eficientă a serviciilor de sănătate, să facă alocarea resurselor către furnizorii de servicii pe baza
performanţelor acestora şi a nevoilor populaţiei şi să promoveze răspunderea şi transparenţa în ceea ce
priveşte utilizarea fondurilor.
– Alocarea globală a resurselor ar trebui să creeze un echilibru adecvat între îngrijirea medicală,
prevenirea afecţiunilor şi promovarea sănătăţii, în vederea adresării nevoilor de sănătate prezente şi
viitoare.

• Constituirea resurselor
– Într-o lume care se globalizează în ritm alert, crearea de cunoştinţe, infrastructură, tehnologii şi, mai
presus de toate, de resurse umane cu abilităţi şi competenţe adecvate necesită planificare şi investiţii
pe termen lung, pentru a răspunde nevoilor de asistenţă medicală în permanentă schimbare şi
modelelor de furnizare a serviciilor.
– Investiţiile în forţa de muncă din domeniul sănătăţii sunt de asemenea esenţiale, deoarece acestea au
implicaţii nu numai pentru statele care investesc ci şi pentru altele, datorită mobilităţii profesioniştilor
din sănătate; recrutarea la nivel internaţional a personalului sanitar ar trebui călăuzită de considerente
etice şi de solidaritate inter-statală şi ar trebui să se facă pe baza unui cod de practici.
– Promovarea politicilor şi sistemelor de cercetare în domeniul sănătăţii şi utilizarea etică şi eficientă a
inovaţiilor din domeniul tehnologiei medicale şi al produselor farmaceutice sunt relevante pentru toate
ţările; ar trebui folosită evaluarea tehnologiilor din domeniul sănătăţii pentru luarea unor decizii mai
informate.

• Stewardship
– Având în vedere faptul că fiecare Stat Membru are propriul său stil de administrare a sistemului de
sănătate, ministerele sănătăţii sunt cele care stabilesc viziunea pentru dezvoltarea sistemului de
sănătate şi au mandatul şi responsabilitatea de a elabora legislaţia şi reglementările, de a pune în
aplicare politicile din domeniul sănătăţii, precum şi de a colecta informaţiile referitoare la sănătate şi
la factorii sociali, economici şi de mediu determinanţi pentru aceasta.
– Ministerele sănătăţii ar trebui să promoveze includerea factorilor motivaţionali de sănătate în cadrul
2
 tuturor politicilor şi să susţină implementarea efectivă a acestora în cadrul celorlalte sectoare, în
vederea maximizării beneficiilor de sănătate.
– Monitorizarea şi evaluarea performanţelor sistemului de sănătate şi cooperarea echilibrată cu factorii
implicaţi de la toate nivelurile de guvernare sunt esenţiale pentru promovarea transparenţei şi a
responsabilităţii.

Figura 1 reflectă abordarea generală din prezentul document. Vom analiza funcţiile de
furnizarea serviciilor, finanţare, administrare şi constituire de resurse, punând un accent
deosebit pe resursele umane, după care vom discuta ajustările care vor fi necesare pentru
aceste funcţii pentru a le direcţiona spre obiectivele şi rezultatele care au fost stabilite în
cadrul sistemului.

Introducere Figura 1: Cadrul teoretic utilizat pentru această analiză funcţională

Funcţii Obiective Obiective

Resurse intermediare Rezultatele sistemului

Furnizarea Starea sănătăţii şi

serviciilor pentru echitatea
persoane şi pentru
populaţie
Acoperire
Îndeplinirea
Finanţarea Furnizare aşteptărilor
Necesităţi indivizilor

Calitate Protecţia financiară şi

distribuirea echitabilă
Stewardship a sarcinii de finanţare

Resurse
Produse Performanţa şi
farmaceutice eficienţa
şiHRH
Sursa: Adaptată din Travis P şi Kutzin J, 2004, nepublicată.

În capitolul 1 al acestei Analize Funcţionale, examinăm realizările obţinute în legătură cu

performanţa sectorului de sănătate din România şi dificultăţile cu care se confruntă acesta
(rezultatele din sistem). Comparând anumiți indicatori de sănătate cu alte state UE, capitolul
de faţă analizează starea sănătăţii, echitatea şi distribuirea sarcinii de finanţare.

Ulterior, în capitolele următoare, vom analiza cele patru funcţii ale sistemului de sănătate
separat. Furnizarea serviciilor este analizată în capitolul 2, care s-a concentrat asupra
furnizării serviciilor de sănătate pentru persoane şi pentru populaţie, incluzând o analiză a
nevoilor de sănătate comparativ cu serviciile furnizate, modul în care sunt în prezent
organizate şi gestionate aspectele relevante ale sistemului informatic şi principalele priorităţi.
În capitolul 3 (Finanţarea), analizăm tendinţele de finanţare şi gestionare a fondurilor, aspecte
relevante referitoare la împărţirea riscurilor şi a cheltuielilor asociate, precum şi plăţile către
furnizorii de servicii şi stimulentele.

Analiza funcţiei de stewardship (capitolul 4) este structurată în jurul a trei sub-funcţii

specifice: conducerea (care stabileşte viziunea şi direcţia sistemului de sănătate);
reglementarea (care asigură comportamentul corect al factorilor din sănătate şi un cadru de
3
acţiune comun); şi responsabilitatea (monitorizarea şi inspectarea rezultatelor de
performanţă). În capitolul 5, ne concentrăm asupra resurselor din două domenii, a gestionării
produselor farmaceutice şi a celor mai importante aspecte referitoare la managementul
resurselor umane din sănătate.

În final, în capitolul 6, facem o prezentare a recomandărilor noastre cele mai importante care
au rezultat din analizele funcţionale, însă dintr-o perspectivă diferită – aceea a celor trei
piloni tematici diferiţi care sugerăm să fie abordaţi de guvern în reforma sectorului de
sănătate. Aceştia sunt: (i) îmbunătăţirea conducerii şi managementului; (ii) eficientizarea
reţelei de servicii de sănătate şi relansarea sistemelor de control al calităţii; şi (iii)
îmbunătăţirea serviciilor medicale preventive şi a echităţii (în ceea ce priveşte accesul la
servicii de sănătate şi la servicii de bună calitate). Capitolul 6 include de asemenea o matrice
a concluziilor şi recomandărilor din cadrul fiecăruia dintre aceşti trei piloni, identificând
modul în care fiecare dintre recomandări este legată de funcţia specifică de sănătate pe care
aceasta urmează să o susţină.

Este îndreptăţită acordarea unei anumite atenţii contextului şi istoricului sistemului de

sănătate din România. Înainte de anul 1989, România avea un sistem de sănătate tip
Semashko, finanţat public şi deţinut de stat, cu putere de decizie centralizată integral şi fără
nici o diferenţiere între beneficiari/furnizori în ceea ce priveşte furnizarea serviciilor.
Sistemul punea accentul pe asistenţa medicală spitalicească şi specializată şi pe sănătatea
publică la scară largă, pe intervenţiile de sus în jos împotriva celor mai infecţioase, singulare
probleme de sănătate. Prin urmare, România a moştenit o infrastructură de sănătate
caracterizată printr-o fragmentare mare, ineficienţă şi reglementare rigidă.

Reformele majore din sănătate din anul 1989 şi, ulterior, cele din anul 1998 au introdus
descentralizarea şi pluralismul furnizării de servicii, asigurări sociale de sănătate obligatorii şi
relaţii contractuale între furnizorii şi achizitorii de servicii. Combinația de furnizori a constat
în puţine societăţi private mici care furnizau asistenţă medicală primară (AMP), numeroase
spitale de nivel inferior, mediu şi superior şi puţine unităţi pentru servicii ambulatorii
specializate şi de îngrijire ambulatorie secundară (diagnoză şi tratament). A existat o
coordonare şi un sistem de trimitere limitate între aceste niveluri de servicii sau între unităţi.

Pe parcursul acestei perioade, reformele au obligat Ministerul Sănătăţii să caute modalităţi

suplimentare de sporire a accesului la servicii de sănătate eficiente din punctul de vedere al
costurilor şi de bună calitate. În acest context, a fost înfiinţată Casa Naţională de Asigurări de
Sănătate (CNAS) în subordinea Ministerului Sănătăţii (MS), iar plăţile pentru serviciile
medicale au încetat să se mai bazeze pe resurse şi s-au transformat într-o combinaţie de
capitaţie, tarife pentru servicii şi sistem de plata bazat pe caz (DRG), folosind o variație a
sistemului Australian al grupului de diagnostic (A-DRG versiunea 5.1) a Grupului Australian
de Diagnoză (DRG) pentru clasificarea combinaţiilor de cazuri. Începând din acel moment,
CNAS negociază un contract anual pentru servicii cu fiecare spital; se negociază un tarif
separat pentru fiecare spital, care ţine seama de structura structura costurilor care predomina
tradițional în spitalul respectiv. MS a elaborat de curând Strategia privind raţionalizarea
spitalelor care urmăreşte îmbunătăţirea managementului şi introducerea unor elemente de
reformă mai amplă în cadrul sectorului; această strategie trebuie aprobată şi pusă în aplicare
de către guvern.

4
 1. PERFORMANŢA SECTORULUI DE SĂNĂTATE: DIFICULTĂŢI ŞI
REALIZĂRI
1. Capitolul de faţă face o prezentare a performanţei sectorului sănătăţii din România.
Prima secţiune oferă o scurtă descriere a problemei demografice cu care se confruntă ţara. În
continuare, cea de a doua secţiune prezintă rezultatele înregistrate de sistemul de sănătate din
România în comparaţie cu cele ale altor state europene. Cea de a treia secţiune pune in
discuție problema reducerii inegalităților în ceea ce priveşte accesul la îngrijire de
sănătate şi finanţarea acesteia.

1.1. Problema demografică

2. Populaţia României scade şi îmbătrâneşte. Chiar dacă această tendinţă poate fi

observată şi în alte ţări, aceasta este cu atât mai pronunţată şi mai gravă în România.

Figura 1.1: Structura de vârstă a populaţiei din România şi la nivel mondial - mii

Bărbaţi Femei

Sursa: Compartimentul pentru Populaţie din cadrul Departamentului Economic şi de Afaceri Sociale al
Secretariatului Organizaţiei Naţiunilor Unite, Perspectiva populaţiei la nivel mondial: revizuirea din
2008, http://esa.un.org/unpp, 20 decembrie 2010

5
3. Figura 1.1 ilustrează rapiditatea cu care îmbătrâneşte populaţia României ca rezultat
combinat al scăderii fertilităţii şi a mortalităţii. Lumea în ansamblu trece şi ea prin această
tranziţie. În anii 1950, populaţia globală se concentra în cadrul categoriilor de vârstă mai
mică, fiecare grup de vârstă fiind mai mare decât cel de vârstă mai mare decât el, creând
tradiţionala ―piramidă a vârstelor‖. Astăzi, acest lucru nu mai este valabil, deoarece grupurile
de vârstă mai mică se apropie de mărimea celor ale adulţilor. Se preconizează că până în anul
2050, această modificare a structurii vârstelor va deveni mai proeminentă, toate categoriile de
vârstă pentru adulţi şi tineret apropiindu-se de aceeaşi mărime, acest proces finalizându-se cu
―uniformizarea piramidei.‖

4. România înregistrează un avans faţă de restul lumii în cadrul acestei tranziţii. Încă din
anii 1950, cele mai tinere grupuri de vârstă ale populaţiei nu mai erau cele mai mari. Astăzi,
spre deosebire de restul lumii, majoritatea populaţiei din România este alcătuită din adulţi cu
vârste cuprinse între 20 şi 60 de ani. Se preconizează că până în anul 2050, cel mai mare
segment al populaţiei va fi alcătuit din persoane vârstnice (cele cu vârsta de peste 60 de ani),
iar populaţia va avea distribuţia în formă de ―piramidă inversată,‖ fiecare grup de vârstă fiind
mai mare faţă de cel mai tânăr decât el. Această ―inversare‖ este foarte rapidă şi gravă în
România comparativ cu ritmul tranziţiei la nivel global.

Figura 1.2: Populaţia totală din România şi distribuirea grupelor de vârstă în timp

Sursa: Compartimentul pentru Populaţie din cadrul Departamentului Economic şi de Afaceri Sociale al
Secretariatului Organizaţiei Naţiunilor Unite, Perspectiva populaţiei la nivel mondial: revizuirea din
2008, http://esa.un.org/unpp, 20 decembrie 2010

5. Figura 1.2 subliniază o altă caracteristică de bază a demografiei din România, şi

anume scăderea populaţiei acesteia. Populaţia României continuă să scadă constant încă din
6
1990 şi se prefigurează continuarea acestei scăderi. La momentul de vârf, populaţia României
era de peste 23 milioane de locuitori, în timp ce astăzi, aceasta este cu puţin peste 21 de
milioane. ONU prognozează că populaţia totală va scădea ajungând până la aproximativ 17
milioane până în 2050, revenind astfel la nivelul anului 1950.

6. Figura 1.2 subliniază în continuare schimbarea tiparelor de vârstă care acompaniază

scăderea populaţiei la nivel global. Este evident faptul că numărul celor cu vârste cuprinse
între 0 şi 14 ani a scăzut ca procent din populaţie pe parcursul întregii perioade. În acelaşi
timp, populaţia în vârstă de 65 de ani şi peste a crescut constant, crescând ca procent din
populaţia totală. Astăzi, cele două grupe sunt de dimensiuni egale şi, în viitor, numărul
persoanelor vârstnice îl va depăşi pe cel al tinerilor din România. Această schimbare,
împreună cu scăderea continuă a populaţiei, reprezintă trăsătura caracteristică definitorie a
demografiei din România.

1.2. Rezultatele din sănătate evaluate comparativ cu cele ale altor state
europene

7. La ce nivel se află rezultatele din sănătate din România comparativ cu cele ale altor
state? Raportul privind Sănătatea în Tranziţie pe anul 2008 al Observatorului European
prezintă modul în care, la începutul anilor 1960, starea sănătăţii din România era comparabilă
cu cea a ţărilor din Europa occidentală însă, de atunci, sănătatea din România a început să
rămână din ce în ce mai în urma acestor ţări. Raportul arată faptul că România are una dintre
cele mai ridicate rate a mortalităţii infantile din Regiunea Europeană, că are o speranţă de
viaţă (de 73 de ani) care este considerabil mai mică decât a mediei din UE şi că are unul
dintre cele mai crescute niveluri de afecţiuni cardiovasculare din Regiunea Europeană.

8. Un exerciţiu efectuat pentru această analiză funcţională a comparat rezultatele din

sănătate ale primelor 15 state membre UE (UE15), cele ale celor douăsprezece state care au
aderat cel mai recent (UE12) şi cele ale României. Încă o dată, studiul a arătat că România a
rămas în urma atât a statelor UE15 cât şi a statelor UE12. În ceea ce priveşte speranţa de
viaţă, mortalitatea infantilă, mortalitatea maternă, afecţiunile cardiovasculare şi cancerul de
col uterin, statele UE15 se clasează pe primul loc, statele UE12 se clasează pe locul doi iar
România rămâne în urmă.

9. Însă, cele mai multe state UE au venituri semnificativ mai mari decât România. În
anul 2005, statele UE15 aveau o medie a veniturilor pe cap de locuitor de 33.800 USD;
statele UE12 aveau o medie de 7.500 USD iar România o medie de 3.920 USD. Un studiu
efectuat de Biroul European OMS a încercat să compare rezultatele din sănătate din ţările cu
niveluri de venituri similare ( ―Repere referitoare la sănătatea din România, 2005).

10. Raportul a comparat Romania cu rezultatele medii din statele Eur-A şi Eur-
10
B+C. Statele Eur-A şi Eur-B+C se disting prin niveluri de venit foarte diferite. În anul

10 Statele Eur-A sunt: Austria, Belgia, Croatia, Cipru, the Republica Cehă, Danemarca, Finlanda, Franţa,
Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israel, Italia, Luxemburg, Malta, Olanda, Norvegia, Portugalia, San Marino,
7
2008, statele Eur-A aveau un produs naţional brut (PNB) mediu pe cap de locuitor de
aproximativ 40.000 USD, în timp ce PNB-ul mediu pe cap de locuitor al statelor Eur-B+C era
de 7.700 USD. România se situa foarte aproape de statele Eur-B+C, cu o medie de 8.300
USD. În această secţiune, analizăm unele sisteme de măsură folosite în raportul OMS,
actualizate pentru această Analiză Funcţională cu datele cele mai recente.

Figurile 1.3 şi 1.4: Speranţa de viaţă la naştere pe sexe (în ani)

Sursa: http://data.euro.who.int/hfadb/, 14 decembrie 2010

11. Pe parcursul ultimelor trei decenii, speranţa de viaţă din România a crescut atât pentru
bărbaţi cât şi pentru femei, speranţa de viaţă pentru femei crescând într-un ritm uşor mai
rapid. În pofida acestei creşteri, România continuă să rămână cu mult în urma statelor Eur-A
şi nu a redus acest decalaj pe parcursul perioadei etalon. Cu toate acestea, speranţa de viaţă a
acesteia este ori similară ori o depăşeşte pe cea a statelor Eur-B+C.

Figura 1.5:Probabilitatea de deces înainte de Figura 1.6: Decesele maternale la

vârsta de 5 ani la 1000 de naşteri cu feţi vii 100000 naşteri cu feţi vii.

Sursa: http://data.euro.who.int/hfadb/,14 dec. 2010

Slovenia, Spania, Suedia, Elveţia şi Marea Britanie. Statele Eur-B+C sunt: Albania, Armenia, Azerbaijan,
Belarus, Bosnia şi Herzegovina, Bulgaria, Estonia, Georgia, Ungaria, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Letonia,
Lituania, Polonia, Republica Moldova, România, Federaţia Rusă, Serbia şi Muntenegru, Slovacia, Tajikistan,
Fosta Republică Iugoslavă Macedonia, Turcia, Turkmenistan, Ucraina şi Uzbekistan.
8
12. România a înregistrat o reducere uriaşă a probabilităţii mortalităţii înainte de vârsta de
5 ani, o reducere similară cu cea înregistrată în medie de toate statele Eur-B+C. Această
scădere a depăşit reducerea mortalităţii înainte de vârsta de 5 ani înregistrată în statele Eur-A.
Aşa stând lucrurile, România îşi reduce decalajul mare în mod tradiţional (şi care continuă să
persiste) dintre aceasta şi statele Eur-A.

13. Tendinţele rezultatelor privind mortalitatea maternă pe parcursul ultimilor 15 ani au

fost similare celor privind mortalitatea înainte de vârsta de 5 ani. Decesele materne scad în
România, în concordanţă cu reducerile înregistrate în statele Eur-B+C, însă România
continuă să rămână în urma statelor Eur-A.

Figura 1.7: RSM, boli cardiace ischemice Figura 1.8: RSM, boli cardiace ischemice
(toate vârstele la 100.000 de locuitori, bărbaţi) (toate vârstele la 100.000 de locuitori, femei)

Sursa: http://data.euro.who.int/hfadb/ , 14 decembrie 2010

14. Ambele rapoarte au indicat afecţiunile cardiace ca fiind prima cauza de deces în
România, aceasta însemnând că reuşita intervenţiilor cardiace constituie un indicator
important cu privire la succesul sistemului de sănătate. În Figurile 7 şi 8, este evident faptul
că rata standardizată a mortalităţii datorate afecţiunilor cardiace pentru ambele sexe din
România este cu mult sub cea a statelor similare din grupa Eur-B+C şi mai mare decât cea a
statelor Eur-A. Începând de la mijlocul anilor 1990, România a înregistrat progrese în ceea ce
priveşte rata mortalităţii cauzate de afecţiuni cardiace însă numai progrese limitate în ceea ce
priveşte atingerea rezultatelor din statele Eur-A.

15. După cum am discutat mai sus, sistemul de sănătate din România rămâne în urma
rezultatelor din sănătate din statele bogate însă înregistrează performanţe bune comparativ cu
statele cu nivel similar de venit. România se situează fie la acelaşi nivel, fie uşor peste nivelul
statelor similare. În cazul ratei mortalităţii cauzate de afecţiuni cardiace, România depăşeşte
cu mult celelalte state din categoria sa, ceea ce reprezintă o mare realizare. Cu toate acestea,
este important să recunoaştem că sistemul de sănătate din România nu poate fi evaluat doar în
ceea ce priveşte rezultatele sale din sănătate ci şi dintr-o serie de probleme
multidimensional.

9
Compararea altor dimensiuni ale sistemului de sănătate

16. Fără intenţia de a susţine o anumită clasificare a sistemului de sănătate în cadrul

acestei analize, am luat notă de Indexul European al Consumatorului de Sănătate pe anul
2009 (Figura 9). Acesta acorda punctaje sistemelor de sănătate ale celor 33 de state din zona
UE pe baza a 38 de indicatori grupaţi în 6 categorii, care includeau: existenţa asigurării
pentru răspundere în caz de malpraxis, viteza cu care sunt obţinute scanările computerizate,
cazurile fatale de infarct, valoarea plăţilor informale făcute medicilor şi existenţa subvenţiilor
pentru produsele farmaceutice. Datele au fost colectate de la surse publice şi din cadrul unui
studiu cerut unui furnizor privat. Rezultatele generale pot fi văzute în Tabelul 1.1. Punctajul
total reprezintă suma tuturor punctajelor obţinute la sub-categorii.

Figura 1.9: Punctajul total al Indexului European al Consumatorului de Sănătate

Sursa: Indexul European al Consumatorului de Sănătate pe anul 2009

17. Indexul European al Consumatorului de Sănătate a constatat absenţa performanţei

generale a sectorului sănătăţii din România. România s-a clasat pe penultimul loc în rândul
ţărilor analizate, primind punctaje similare cu cele ale Bulgariei, Letoniei şi Albaniei.
Punctajul general al sistemului său de sănătate era cu puţin peste jumătatea punctajului primit
de Olanda, care se afla în fruntea clasamentului.

Tabelul 1.1 Clasificarea Indexului Euro al consumatorului de sănătate pe anul 2009 pe sub-
categorii selectate pentru România
Categoria Locul

Drepturile şi informarea 28
pacienţilor
E-sănătate 32
Timpii de aşteptare 16
Rezultate 29
Varietatea şi accesibilitatea 30
Produse farmaceutice
serviciilor 25
Total 32

Sursa: Indexul European al Consumatorului de Sănătate pe anul 2009

10
18. Tabelul 1.1 prezintă poziţia României în rândul celor 33 de state din zona UE în ceea
ce priveşte fiecare dintre sub-categoriile indexului. Este notabil faptul că, în timp ce România
s-a clasat foarte jos la aproape toate categoriile, aceasta s-a clasat la mijlocul grupului în ceea
ce priveşte timpii de aşteptare. Acest rezultat a fost unul surprinzător şi nu s-a corelat cu
rezultatele generale. Mulţi dintre performerii fruntaşi s-au împotmolit la această sub-
categorie, în timp ce câteva sisteme de sănătate rămase în urmă au înregistrat performanţe
bune. Raportul Euro privind Sănătatea a investigat acest lucru şi a fost incapabil să ofere o
explicaţie clară.

19. La toate celelalte categorii, România a înregistrat rezultate sub nivelul celor ale altor
state europene. România s-a clasat aproape pe ultimul loc în ceea ce priveşte integrarea e-
sănătate şi gama de servicii oferite. S-a constatat că drepturile pacienţilor erau subdezvoltate
iar punctajul său pentru rezultate era foarte scăzut. Cu toate acestea, locul pe care s-a clasat la
sub-categoria produse farmaceutice nu a fost chiar atât de slab. Analizând valorile
indicatorului care alcătuiesc această sub-categorie, este clar faptul că România a înregistrat
un punctaj mai mare decât media europeană în ceea ce priveşte adaptarea produselor
farmaceutice pentru utilizatorii obişnuiţi însă a înregistrat performanţe sub media europeană
la toţi ceilalţi indicatori din domeniul produselor farmaceutice.

20. Per ansamblu, sistemul de sănătate din România atinge un nivel bun până la înalt în
ceea ce priveşte multe dintre rezultatele din sănătate comparativ cu statele cu acelaşi nivel de
dezvoltare, în timp ce rămâne în urma rezultatelor înregistrate de naţiunile europene mult mai
bogate. Dificultatea pentru România constă în abordarea multiplelor şi diferitelor aspecte care
afectează performanţa sistemului său de sănătate.

1.3. Echitatea în ceea ce priveşte îngrijirile de sănătate

21. Această secţiune analizează echitatea verticală (tratament inegal adecvat pentru cei
11
inegali ) din cadrul sistemului de asistenţă medicală din România, examinând problemele
legate de acces şi protecţie financiară. Concluzia noastră este că există numeroase probleme
legate de inechitate in România, datorate în cea mai mare parte lipsei de acces a populaţiei
sărace la îngrijire de sănătate. In această secţiune, vom utiliza termenii ―săraci şi bogaţi‖
pentru a desemna persoanele care se încadrează în cincimile de vârf şi în cele de la bază de
distribuire a veniturilor.

22. Analiza din această secţiune se concentrează asupra echităţii verticale legate de acces
în rândul oamenilor care au declarat că ―au necesitat îngrijire de sănătate.‖ Aceasta
subestimează semnificativ gradul de inechitate care există în mod real deoarece percepţia
asupra ―nevoii de îngrijire de sănătate‖ este una foarte subiectivă. Cei din categoriile înstărite

11
―Analiza datelor Studiului privind echitatea în ceea ce priveşte utilizarea serviciilor de sănătate de către
gospodării‖ Owen O‘Donnell, Eddy van Doorslaer, Adam Wagstaff şi Magnus Lindelow, Banca Mondială,
Washington DC, 2008, www.worldbank.org/analyzingsănătateechitatea .
11
au aşteptări mai ridicate de a beneficia de îngrijire în cazul în care se îmbolnăvesc şi percep o
―nevoie‖ mult mai mare decât populaţia săracă – aceştia declară că ―necesită îngrijire de
sănătate‖ de două ori mai frecvent decât populaţia săracă (20% faţă de 11%, a se vedea
Tabelul 1). Această diferenţă de percepţie în rândul populaţiei înstărite şi al celei sărace este
mult mai mare decât diferenţa dintre populaţia urbană şi cea rurală (Anexa 1, Tabelul 2).

23. Una dintre problemele majore ale sectorului sănătăţii din România o constituie lipsa
de acces. Multe dintre persoanele care declară că necesită îngrijiri de sănătate nu solicită
astfel de îngrijiri. Acest lucru este valabil pentru aproape jumătate din populaţia săracă
comparativ cu doar 20% din populaţia înstărită (Anexa 1, Tabelul 4). Acest decalaj între cei
bogaţi şi cei săraci este în mod particular mai mare în tratamentul afecţiunilor cronice: 42%
din populaţia săracă comparativ cu 17% din populaţia înstărită (Anexa 1, Tabelul 4).
Decalajul real este probabil mai mare, deoarece mare parte din populaţia săracă ce suferă de
afecţiuni cornice nici măcar nu este conştientă de faptul că necesită îngrijire de sănătate, aşa
cum am discutat mai sus. În momentul în care am făcut simulări simple, care porneau de la
premisa că nevoia de asistenţă medicală pentru afecţiuni cornice este similară pentru bogaţi şi
pentru săraci, am estimat că un procent uriaş de 85% din populaţia săracă ce necesită
asistenţă medicală pentru afecţiuni cronice nu beneficiază de aceasta.

24. Anii de creştere economică au sporit accesul populaţiei la serviciile de sănătate, în

ansamblu. Accesul a crescut de la 61% în 1996 la 71% în anul 2008. Cu toate acestea, toată
această creştere a accesului s-a concentrate în rândul grupurilor cu venituri mai mari, accesul
celor din cincimea de venituri care se clasa pe locul întâi crescând de la 65% la 81%. Între
timp, nu s-a înregistrat aproape nici o sporire a accesului pentru populaţia săracă, care a
rămas la 52 % (Anexa 1, Tabelul 25).

25. Este important de menţionat faptul că, potrivit datelor studiului, atât populaţia
înstărită cât şi cea săracă utilizează în cea mai mare măsură serviciile de sănătate publice
(Anexa 1, Tabelul 5). În anul 2008, numai 5% din populaţia înstărită utiliza servicii private.
În cadrul serviciilor publice, atât populaţia înstărită cât şi cea săracă utilizează cel mai adesea
medicii de familie. Populaţia înstărită dispune de acces semnificativ mai mare la servicii
specializate faţă de populaţia săracă, însă vizitele la specialişti rămân un procent mic din
totalul vizitelor, chiar şi în rândul celor înstăriţi ( Anexa 1, Tabelul 5).

26. Inechitatea în cadrul comunităţii rrome. Un studiu recent, ―Sănătatea şi comunitatea

rromă din Europa‖12 a constatat că inechitatea verticală reprezintă de asemenea o problemă în
rândul comunităţii rome din România. Studiul s-a desfăşurat pe un eşantion de 759 de
gospodării şi a concluzionat că numai 4,6 % considerau că s-au aflat într-o stare gravă sau
foarte gravă de sănătate, însă acesta ar putea fi un exemplu de concept cultural diferit asupra
sănătăţii şi bolii. Studiul a constatat de asemenea că:

12
“Sănătatea şi comunitatea romă,‖ analiza situaţiei din Europa; un proiect care cuprinde şase ţări promovat de
Fundacion Secretariado Gitano şi finanţat de Uniunea Europeană.
12
 i) Există o lipsă de informaţii larg răspândită cu privire la drepturile populaţiei rrome de
care beneficiază aceasta în cadrul sistemului naţional de sănătate, indiferent de
asigurare.
ii) 45,7% dintre minorii din cadrul studiului nu au beneficiat de toate vaccinurile
prevăzute de Programul Naţional de Imunizare.
iii) În 9,1% din aceste cazuri, părinţii au declarat că nu aveau cunoştinţă despre
programul de imunizare.
iv) 62,8 % din întregul eşantion luaseră medicamente cu două săptămâni înainte de
intervievare
v) Există un nivel ridicat de auto-medicaţie. Unul din doi utilizatori de remedii împotriva
răcelii şi gripei şi şase din şapte utilizatori de antibiotice iau aceste medicamente
fără ca vreodată să consulte un medic.
vi) 97 % din cei incluşi în studiu fac măcar o vizită pe an la medic.
vii) 20 % din persoanele care au necesitat tratamente medicale în ultimele 12 luni de
dinaintea studiului nu au solicitat asistenţă medicală deoarece erau de părere că fie
serviciile medicale erau prea scumpe fie că nu şi le puteau permite.

27. Aceste constatări sugerează necesitatea unor strategii şi programe specifice care să
sporească furnizarea de servicii de educare adecvate, pe de o parte, şi a introducerii
programelor de comunicare pentru a creşte cererea de servicii de sănătate, pe de alta.

28. Ar fi cel mai bine ca aceste programe ad-hoc să se concentreze asupra: (i)
intervenţiilor preventive pentru populaţie şi pentru indivizi, pentru reducerea factorilor de risc
cei mai răspândiţi în rândul comunităţilor rrome (fumatul, consumul de alcool şi supra-
greutatea); (ii) testării femeilor pentru depistarea cancerului cervical şi a celui de sân; (iii)
reducerea auto-medicaţiei; şi, în special, (iv) creşterea vaccinării şi intensificarea
monitorizării programelor pentru copii. Alte domenii care ar necesita ameliorare specifică
prin intermediul programelor specializate sunt igiena orală, prevenirea afecţiunilor orale şi
tratamentul oral.

29. Cheltuielile suportate din propriul buzunar. 20% dintre cei care necesită îngrijire de
sănătate nu plătesc nimic. Populaţia săracă nu plăteşte mult mai des decât populaţia înstărită
(36% comparativ cu 13 % (Tabelul 1.2). Aceasta diferenţă este încă şi mai însemnată în cazul
serviciilor spitaliceşti, 57% din populaţia săracă neplătind nimic comparativ cu doar 13 %
dintre cei înstăriţi (Tabelul 1.3).

Tabelul 1.2: Procentul persoanelor care au plătit pentru îngrijire de sănătate dintre cei care au
fost bolnavi sau au suferit un accident în luna de referinţă sau care suferă de afecţiuni cronice
sau au un handicap (pe cincimi)

Persoanele care au plătit pentru îngrijire de

C1 C2 C3 C4 C5 Total
sănătate ...
Nimic 36,8 24,3 20,1 15,7 12,3 20
Pe bază de reţetă (numai) 62,1 73,8 77,5 80,9 83,1 77
Fără reţetă (numai) 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,5
Atât pe bază de reţetă cât şi fără reţetă 0,8 1,5 1,9 2,8 3,9 2,4
Total 100 100 100 100 100 100

13
Total N (neponderat) 1804 2763 3301 3795 3717 15380
Sursa: SBG, 2008

Tabelul 1.3: Procentul persoanelor care au plătit pentru spitalizare dintre cei care au fost
spitalizaţi în luna de referinţă (pe cincimi)

Persoanele care au plătit pentru

C1 C2 C3 C4 C5 Total
spitalizare…

Nimic 56,8 53,9 39,4 24,1 13,3 29,8

Pe bază de reţetă (numai) 6,5 3,3 4,9 13,5 11,9 9,4
Fără reţetă (numai) 36,6 37,2 54 59,2 70,1 57,4
Atât pe bază de reţetă cât şi fără reţetă 0 5,6 1,7 3,2 4,7 3,5
Total 100 100 100 100 100 100
Total N (neponderat) 24 42 65 75 109 315
Sursa: SBG, 2008

30. Plăţile informale. Cine face cel mai adesea plăţi informale – populaţia înstărită sau
cea săracă?13 Un procent de 30% din totalul populaţiei care a fost spitalizată a declarat că nu
a plătit nimic. Acest lucru s-a întâlnit mai frecvent în rândul populaţiei sărace (57%) faţă de
populaţia înstărită (13%). Dintre cei care platesc, 85% au efectuat plati informale; această
frecvenţă a fost aceeaşi pentru populaţia înstărită cât şi pentru cea săracă (Anexa 1, Tabelul
11). După cum am explicat mai sus, principala problemă a inechităţii din România este una
legată de acces, nu de costurile financiare reale ci de impactul costurilor potenţiale asupra
accesului.

31. Cine plăteşte pentru medicamente? Cea mai mare parte a populaţiei plăteşte pentru
medicamente, şi anume 77% dintre cei care necesită îngrijire de sănătate (Tabelul 1.4).
Potrivit legii, populaţia săracă înscrisă în cadrul programului privind venitul minim garantat
este scutită de plata medicamentelor prescrise, însă este important de subliniat faptul că legea
este departe de a fi aplicată în realitate, având în vedere că cei mai mulţi dintre cei săraci care
necesită îngrijire de sănătate plătesc pentru medicamente (62% dintre aceştia). Beneficiază
populaţia săracă de un procent mai mare din subvenţii (ca procent din totalul cost al
medicamentelor acesteia)? Potrivit sondajului, persoanele din toate cincimile de venituri
beneficiază de aproximativ acelaşi preţ de referinţă (făcând comparaţia între toţi beneficiarii
de decontări).

Tabelul 1.4: Procentul persoanelor care au plătit pentru medicamente sau au beneficiat
rambursare completă pentru medicamente dintre cei care au fost bolnavi sau au suferit un
accident în luna de referinţă sau care suferă de afecţiuni cornice sau au un handicap (pe
cincimi)

C1 C2 C3 C4 C5 Total

Procentul persoanelor care au plătit sau au beneficiat 63,9 77,3 81,9 84 86,9 80,5

13
Chestionarul utilizat pentru studiu surprinde plăţile informale pentru spitalizare mai bine decât pentru alte
servicii; prin urmare, ne vom referi doar la datele referitoare la spitalizare.
14
de decontare completă pentru medicamente
Procentul persoanelor care au plătit pentru
62,4 74,2 77,5 80,9 83,2 77,2
medicamente
Procentul persoanelor care au beneficiat de
15,2 22,7 32,5 37,7 43,5 32,4
decontare pentru medicamente
Sursa: SBG, 2008

2. FURNIZAREA SERVICIILOR ÎN ROMÂNIA

2.1. Introducere; Obiectivele studiului

32. După cum am menţionat în cadrul capitolului referitor la Carta de la Tallinn (2008),14
furnizarea de servicii de sănătate persoanelor şi populaţiei reprezintă una dintre cele patru
funcţii ale oricărui sistem de sănătate. Serviciile de sănătate bine administrate şi de bună
calitate îmbunătăţesc într-adevăr sănătatea persoanelor şi a populaţiei.15 În România, speranţa
de viaţă generală la naştere, de exemplu, a crescut de la 67 la 73 de ani între 1990 şi 2008 ca
o consecinţă a ameliorării serviciilor pentru populaţie şi pentru persoane/indivizi, de
exemplu, în îngrijirea maternă şi cea a copilului, vaccinări, precum şi datorită unor intervenţii
sociale în domeniul nutriţiei, educaţiei şi spaţiilor de locuit.

33. Serviciile de sănătate fac parte din sistemul de sănătate.16 Pentru atingerea
obiectivelor sale, orice sistem de sănătate dezvoltă şi implementează anumite funcţii (seturi
de activităţi repetate care influenţează rezultatele în mod direct) atât în termeni sectoriali,
cum ar fi îmbunătăţirile din sănătate sau protecţia financiară faţă de costurile afecţiunilor,
precum şi în termini mai generali, cum ar fi capitalul uman şi dezvoltarea productivităţii.
Producţia de servicii – care înseamnă combinarea de resurse şi factori pentru a produce
servicii specifice – este una dintre aceste funcţii. Unele dintre întrebările esenţiale legate de
serviciile de sănătate din orice societate sunt: (i) ce servicii ar trebui realizate (profile)?; (ii)
câte dintre acestea şi pentru cine (populaţia vizată )?; (iii) furnizate de către cine
(profesionişti)?; (iv) cât de bune ar trebui să fie acestea (standardele de calitate)?; (v) cum ar
trebui organizate şi administrate acestea?; şi (vi) la ce costuri (resurse)?

34. Încă din anii 1990, guvernarea din România a încercat să schimbe modul în care sunt
furnizate serviciile în cadrul procesului de modernizare a societăţii româneşti care a precedat
aderarea României la UE. Numeroase spitale au fost modernizate, a crescut furnizarea
serviciilor de urgenţă şi s-au dezvoltat serviciile furnizate de entităţi private. Separarea

14
Carta de la Tallinn: Sistemele de sănătate pentru sănătate şi bunăstare,
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf
15
Dubos, 1959; McKeown şi Lowe, 1966; Preston, 1980; şi McKee şi Nolte, 2004.
16
―Toate organizaţiile, instituţiile şi resursele al căror mandate constă în ameliorarea – promovarea, restabilirea
sau menţinerea – sănătăţii în cadrul politic şi instituţional al fiecărui stat; printre acestea se numără serviciile
personale şi cele pentru populaţie, precum şi acţiunile pentru influenţarea altor sectoare, însă nu şi acţiunile
acelor sectoare ca atare.‖ Duran A, Kutzin J, Martín-Moreno JM şi Travis P (urmează sa apară în curând)
Înţelegerea sistemelor de sănătate: obiect de activitate, funcţii şi obiective, în Figueras et al (eds) Sistemele de
sănătate pentru sănătate şi bunăstare, Cambridge University Press).
15
achizitorilor de îngrijire de sănătate de furnizorii de servicii şi introducerea relaţiilor
contractuale între aceştia a constituit o altă componentă majoră a procesului de modernizare.

35. Cu toate acestea, distorsiunile existente în structura furnizării de servicii nu au fost

eliminate. Vorbind în general, serviciile de asistenţă medicală primară continuă să fie slabe şi
subfinanţate; capacitate prea mare a spitalelor rămasă din zilele când costurile de intrare erau
foarte scăzute; şi abundă suprapunerea serviciilor. Toate acestea au repercusiuni asupra
sustenabilităţii financiare care, la rândul său, poate duce la situaţia în care salariile sunt
reduse şi nu sunt asigurate stimulente financiare suficiente pentru a reţine personalul, precum
şi la alte probleme cronice. România şi-a stabilit două obiective fundamentale în eforturile
sale de a avansa reforma producţiei sale de servicii de sănătate: (i) în primul rând,
modernizarea unităţilor în ceea ce priveşte numărul şi varietăţilor acestora, şi o mai bună
aliniere a acestora la nevoile de sănătate ale populaţiei şi înlocuirea structurii segmentate
moştenită din perioada comunistă, cu servicii de sănătate echitabile, accesibile, de bună
calitate, constituite în reţele eficiente, viabile şi bazate pe dovezi; şi (ii) în al doilea rând,
îmbunătăţirea modului în care sunt organizate şi administrate instituţiile, introducerea
procesului decizional profesional, în vederea înlocuirii oricăror motivaţii politice la utilizarea
resurselor, promovarea eficienţei, deservirea clienţilor şi maximizarea productivităţii şi a
impactului.

36. Din această perspectivă, scopul acestei analize funcţionale este acela de a identifica
atât punctele forte cât şi distorsiunile din cadrul organizării şi performanţei actuale a
serviciilor de sănătate. Această analiză constă în esenţă dintr-un exerciţiu de planificare
completă, care evaluează serviciile existente din perspective multiple, având în vedere
potenţialul acestora de a contribui la îmbunătăţirea stării sănătăţii, a echităţii, la protejarea
oamenilor faţă de consecinţele catastrofale ale bolilor, creşterea receptivităţii la aşteptările
cetăţenilor şi îndeplinirea tuturor acestor funcţii în mod eficient.

37. Analiza are trei obiective: (i) înţelegerea impactului diferitelor strategii de furnizare a
serviciilor şi al furnizării de servicii adecvate; (ii) îmbunătăţirea şi monitorizarea calităţii
serviciilor, a eficienţei şi a receptivităţii; şi (iii) propunerea de modalităţi pentru consolidarea
infrastructurii şi administrării furnizării de servicii, cu accent pe sistemele informatice.

2.2. Nevoile de sănătate comparativ cu furnizarea şi cererea globală de servicii

38. Precondiţia clară pentru ca serviciile de sănătate să fie relevante este aceea că
furnizarea acestora trebuie să răspundă cât mai mult posibil nevoilor de sănătate ale ţării,
indiferent de modul în care sunt măsurate acestea (McKee şi Healy, 2002). Ar trebui să existe
o corelare între povara legată de boli – ceea ce înseamnă morbiditate + mortalitate +
dizabilitate – şi furnizarea de servicii de sănătate (şi, în mod ideal, cererea şi utilizarea
acestora de către populaţie ). Cu alte cuvinte, dacă măsurăm serviciile de sănătate pe baza
celor mai importante afecţiuni (de exemplu, cele transmisibile şi cele netransmisibile) şi pe
baza beneficiarii ţintă (de exemplu, mamă, copil, gen şi venit), atunci acest lucru ar trebui să
ne ofere un tablou echilibrat cu privire la cât de bine satisface sectorul sănătăţii aceste nevoi.

16
Principalele cauze ale mortalităţii

39. Nu există un studiu amănunţit în România cu privire la efortul comparativ dedicat

diferitelor tipuri de afecţiuni (de exemplu, cele transmisibile comparativ cu cele
netransmisibile). Cele două cauze principale de deces sunt afecţiunile cardiovasculare (719,8
decese la 100.000 locuitori, în general cu un tipar stabil) şi cancerul (220,8 decese la 100.000
locuitori, cu o tendinţă ascendentă semnificativă).

40. Dintre bolile cardiovasculare, bolile cerebro-vasculare şi hipertensiunea sunt

principalele afecțiuni „ucigașe‖ (227 decese şi, respectiv, 122 decese la 100.000 locuitori).
Acestea au un impact însemnat asupra calităţii vieţii pacienţilor şi constituie principalul motiv
pentru internările în spital. Există izbitor de puţine servicii în momentul de faţă destinate
prevenirii acestor afecţiuni şi există indicii grave că aceste afecţiuni nu sunt combătute
corespunzător de către medicii de familie sau de specialiştii din unităţile de asistenţă
medicală ambulatorie. În particular, programul MS şi CNAS privind afecţiunile
cardiovasculare, pare să nu se concentreze asupra combaterii nivelului consumului de tutun şi
alcool în rândul populaţiei, activităţilor fizice limitate, stilului de viaţă sedentară şi
obiceiurilor alimentare nesănătoase ci mai degrabă asupra furnizării de dispozitive şi
materiale chirurgicale pentru tratarea celor aproximativ 7.300 de cazuri complicate care apar
în fiecare an în spitalele/secţiile spitalelor cardiovasculare de asistenţă medicală terţiară (care
sunt de asemenea finanţate prin intermediul plăţilor DRG pentru aceleaşi cheltuieli).

41. Situaţia privind cancerul este de asemenea complexă. S-a înregistrat o creştere a
numărului persoane diagnosticate pe parcursul ultimilor 20 de ani, inclusiv o proporţie mare
de cazuri în stadii avansate, datorată detectării reduse a cazurilor în faza incipientă. România
înregistrează de asemenea cea mai crescută rată a incidenţei şi mortalităţii cauzate de
cancerul de col uterin din Europa, de aproape trei ori mai mare decât media UE-27. Fiind o
afecţiune vindecabilă dacă este diagnosticată timpuriu, cancerul de col uterin reflectă eşecul
sistemului actual de sănătate din România de aliniere a serviciilor la nevoile existente. De
exemplu, a fost elaborată o strategie de testare a acestuia în anul 2007 însă aceasta nu a fost
implementată până în prezent „datorită lipsei de personal pentru efectuarea testelor
Papanicolau la nivel naţional‖. În schimb, în rândul bărbaţilor, cancerul pulmonar reprezintă
principala cauză a deceselor, incidenţa şi mortalitatea în acest caz fiind cu 10% mai mare
decât media UE. Incidenţa şi mortalitatea ridicată a cancerului bucal şi a cancerului laringian
sugerează şi ele necesitatea de a se pună un accent mai mare pe combaterea obiceiului
fumatului şi pe stimularea detectării timpurii a cancerului. Lupta împotriva fumatului din
România este îndeosebi slabă, având în vedere influenţa uriaşă a tutunului asupra mortalităţii
în ansamblu.

42. Efectul limitat al creşterii uriaşe a bugetului alocat cancerului (de la aproximativ 50
milioane euro în anul 2005 la aproximativ 200 milioane euro în anul 2009) dă naştere la o
serie de ipoteze importante. Chiar dacă faptul că această lipsă de impact nu a fost nicicând
evaluată corespunzător, listele de aşteptare şi creşterea numărului de pacienţi care solicită
tratament par să constituie doar o parte din explicaţie. O cauză majoră pare să fie prescrierea

17
de medicamente noi şi mai scumpe, la care se adaugă trecerea de la metoda de achiziție
centralizată la achiziționarea medicamentelor de fiecare spital in parte.

43. Disponibilitatea serviciilor dedicate anumitor afecţiuni şi specialităţi medicale poate fi

estimată indirect prin intermediul bugetelor pentru serviciile respective şi al numărului de
contracte ale CNAS cu medici. Cu toate acestea, aceste cifre sunt şi ele afectate de migraţia
internă şi externă a medicilor pe piaţa globală şi de modul în care şcolile medicale
reacţionează la schimbările sociale, economice şi politice în ceea ce priveşte specializările pe
care se axează acestea. Creşterile cele mai însemnate ale numărului de medici în anii din
urmă s-au înregistrat în următoarele specializări: cardiologie, chirurgie generală (atât pentru
adulţi cât şi pentru copii), chirurgie plastică, gastroenterologie, hematologie, neurologie şi
obstetrică-ginecologie (deşi creşterea numărului de specialişti disponibili a coincis cu
îngheţarea bugetului CNAS pentru asistenţă medicală ambulatorie). Managerii spitalelor
susţin că se confruntă cu un deficit de specialişti în următoarele specialităţi anestezie - terapie
intensivă, neonatologie, medicina de laborator, radiologie precum şi a farmaciștilor din
farmaciile spitalicești (a se vedea de asemenea mai jos secţiunea referitoare la resurse
umane).

Îngrijirea medicală pentru categorii specifice de vârstă

44. În anul 2009, România avea aproximativ 21,47 milioane locuitori, dintre care 51,3%
erau femei. Sănătatea mamei şi copilului, în general, şi mortalitatea infantilă, în particular,
merită o atenţie specială, atât ca indicator sintetic de sănătate şi dezvoltare cât şi datorită
corelării semnificative cu disponibilitatea şi calitatea îngrijirii medicale. Ca urmare a unor
programe naționale specifice, indicatorii privind sănătatea mamei şi copilului s-au
îmbunătăţit între anii 1990 şi 2008, chiar dacă mortalitatea infantilă în anul 2008 era egală cu
nivelul mediu al OMS pentru Regiunea Europeană, însă era de două ori mai mare faţă de rata
ţărilor cu venituri mari (11 şi respective 6 decese la 1.000 de naşteri cu feţi vii). Aproximativ
acelaşi lucru se poate spune şi despre rata mortalităţii copiilor sub vârsta de 5 ani, care era de
13 şi respectiv 7 în anul 2008.17 Acest lucru probabil se datorează parţial unor factori socio-
economici dar indică şi faptul că există o serie de deficienţe în cadrul îngrijirii mamelor şi
copiilor, mai ales în domeniul asistenţei medicale primare.18).

45. Proporţia crescândă a persoanelor peste 65 de ani din România (14,9%, faţă de 10,3%
în anul 1990) este atât rezultatul mortalităţii şi fertilităţii scăzute cât şi al emigrării
segmentelor de populaţie tânără. S-au dezvoltat treptat servicii specifice pentru persoanele
vârstnice pe parcursul ultimilor 10 ani, dar acestea continuă să fie mult prea puţine faţă de
cele din restul Europei. Îngrijirea la domiciliu şi cea paliativă, de exemplu, sunt furnizate în
cea mai mare parte de organizaţii neguvernamentale mici, care lucrează pe bază de contract
cu Casa de Asigurări de Sănătate după ce pacientul a fost trimis de un medic de familie,
medic specialist sau un spital. Faptul că CNAS a semnat numai 295 de contracte de servicii
de îngrijire de sănătate la domiciliu în anul 2009 ne oferă o imagine a nevoii care rămâne în

17
OMS(2010)
18
Shell et al (2007)
18
mare parte neacoperită şi care este exacerbată de lipsa serviciilor sociale de îngrijire la
domiciliu (având în vedere că cei mai mulţi dintre români nu-şi pot permite cămine de
îngrijire private).

46. Serviciile de îngrijire paliativă se află şi ele la faza de început, dispunând doar de
câteva paturi şi de un număr limitat de personal calificat dintr-un total de 4,8 milioane de
servicii pentru care a plătit CNAS în anul 2009. Situaţia privind echipamentele medicale
pentru afecţiuni organice şi funcţionale este similară, existând liste de aşteptare interminabile,
care cresc de la o zi la alta pentru aproape toate dispozitivele disponibile, în acest sens fiind
semnate cu CNAS doar 2900 de contracte în anul 2009. În acelaşi an, toate modalităţile de
reabilitare a asistenţei medicale ambulatorii (cu alte cuvinte, nu doar cele pentru persoanele
vârstnice) au generat 1,2 milioane consultaţii şi 16,8 milioane de servicii plătite.

2.3. Prezentare generală a serviciilor de sănătate

47. Serviciile de sănătate pot fi clasificate în multe feluri19, iar aceste clasificări diferă în
ceea ce priveşte utilitatea acestora pentru elaborarea politicilor referitoare la organizare şi
finanţare. Cel mai important este să clasificăm serviciile în funcţie de persoanele care
beneficiază de acestea (de exemplu, serviciile personale de sănătate au fost acordate
pacienţilor individuali sau unor categorii specifice ale populaţiei ori unor colective, serviciile
non-personale de sănătate publică au fost acordate grupurilor sau întregii populaţii). Aceasta
este legată – însă distinctă – de clasificarea bunurilor şi serviciilor în funcţie de modul în care
sunt distribuite beneficiile consumului de servicii.20 Un aspect important este acela că
serviciile individuale nu includ numai servicii curative ci şi servicii preventive şi de
promovare a sănătăţii. O şedinţă pentru renunţarea la fumat cu un medic de familie este un
serviciu la fel de personal ca şi o operaţie de apendicită sau ca şi îngrijirea acordată unui
pacient afectat de sindromul Alzheimer. O campanie de televiziune împotriva fumatului sau
în favoarea serviciilor de clorinare a apei – pentru a da doar două exemple – ar constitui în
schimb servicii preventive pentru populaţie.

48. Cele mai multe eforturi de control al bolilor necesită mai mult decât o singură
categorie de intervenţii. Imunizarea, de exemplu, implică de obicei atât un serviciu individual

19
De exemplu, locul serviciilor vizate în cadrul ciclului bolii (serviciu de promovarea sănătăţii, preventiv,
terapeutic sau recuperator); serviciile implicate în furnizarea acesteia (de exemplu, servicii medicale sau servicii
de îngrijire); gravitatea sau urgenţa raspunsului asteptat (servicii de îngrijire normală sau de urgenţă);
intensitatea îngrijirii (servicii de terapie normală sau intensivă); şi tehnologia implicată (cum ar fi cea
chirurgicală, de medicină internă, laboratorul sau serviciile de imagistică).
20
Bunurile publice sunt acele servicii care, odată ce sunt achiziţionate şi furnizate, consumul acestora de către o
persoană nu implică diminuarea consumului pentru altă persoană. De exemplu, nu este posibil sau este
prohibitiv de costisitor să se excludă ―pasagerii clandesting‖, cum ar fi tratamentul aerului poluat sau o
campanie educationala imptriva consumului de alcool la volan şi, prin urmare, acestea pot fi finanţate numai
din buzunarul public. Bunurile cvasi-publice sunt acelea al căror consum are beneficii (sau costuri) care se
extind dincolo de persoana care le utilizează (o externalitate pozitivă – de exemplu, imunizarea sau tratamentul
unei boli transmisibile – sau o externalitate negativă, în cazul unei rezistenţe antimicrobiene). Bunurile private
sunt acelea de al căror consum beneficiază doar (sau cu precădere) persoana care le primeşte (Carande-Kulis,
VG, TE Getzen, SB Thacker, 2007, ―Bunurile publice şi externalităţile: agendă de cercetare pentru economia
sănătăţii publice.‖ Jurnalul de practici de administrare a sănătăţii publice 13(2):227-232).
19
cât şi unul public (administrarea dozei şi, respectiv, pregătirea unui pliant educativ). Pentru
direcţionarea politicilor, ceea ce contează nu este faptul dacă un serviciu este preventiv sau
curativ ci mai degrabă cât de relevante vor fi intervenţiile organizate şi furnizate de acesta. O
combinaţie eficientă de servicii concurente şi excluzibile şi de servicii neconcurente şi non-
excluzibile este extrem de importantă din perspectiva finanţării. Înţelegerea strategiei de
intervenţie şi a organizării furnizării serviciilor reprezintă două etape necesare pentru
dezvoltarea unei abordări sistematice a reformei sistemului de sănătate care să corespundă cu
politica de finanţare.21

49. O altă dimensiune majoră a politicilor de producere şi finanţare a serviciilor o

constituie concentrarea tehnologiilor la fiecare nivel de furnizare de servicii, odată cu
sporirea modalităţilor adecvate şi eficiente de îngrijire de sănătate (nivelul primar, secundar şi
terţiar de îngrijire).

50. Furnizarea de servicii de sănătate din România este reglementată de Legea nr.
95/2007, care stabileşte cadrul pentru toţi furnizorii de servicii de sănătate. În fiecare an, pe
baza unei propuneri din partea Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate (CNAS) şi a
Ministerului Sănătăţii (MS), guvernul aprobă: (i) contractul-cadru care stabileşte condiţiile
privind furnizarea de servicii de sănătate în cadrul sistemului social de asigurări de sănătate şi
(ii) politica privind programele naţionale de sănătate publică. În cadrul acestei propuneri,
CNAS şi MS stabilesc, de exemplu, lista serviciilor acoperite de sistemul public, tarifele,
indicatorii de calitate şi de cantitate şi criteriile de eligibilitate pentru furnizorii de servicii.
Contractul-cadru include atât lista serviciilor la care au dreptul persoanele asigurate cât şi
lista procedurilor care nu sunt acoperite (de exemplu, operaţiile estetice pentru persoanele cu
vârsta peste 18 ani, fertilizarea in-vitro, anumite servicii stomatologice şi transplanturile de
organe şi ţesuturi).

Prezentare generală a serviciilor pentru populaţie

51. În mod tradiţional, una dintre modalităţile prin care guvernul a încurajat publicul să
utilizeze principalele servicii de sănătate a reprezentat-o finanţarea, organizarea şi furnizarea
a ceea ce a fost denumit „programele de sănătate publică.‖ Iniţial, aceste programe
cuprindeau anumite boli transmisibile, cum ar fi TBC-ul, însă, în ultima vreme includ şi boli
netransmisibile, cum ar fi hipertensiunea arterială. În mod normal, aceste programe se
concentrează asupra unei afecţiuni sau a unui set de afecţiuni specifice şi includ o combinaţie
de intervenţii – atât servicii personale (cu externalităţi) cât şi servicii pentru populaţie.
Datorită faptului că finanţarea şi furnizarea acestor programe tinde să fie integrată pe
verticală şi în mod separat faţă de contractele de finanţare şi furnizare din restul sistemului de
sănătate, acestea sunt adesea denumite ―programe verticale.‖22

a. Programele naţionale de sănătate publică

21
Duran şi Kutzin, (2010)
22
Liu şi O‘Dougherty (2004)
20
52. Puţine dintre programele dezvoltate de MS pe parcursul ultimilor 20 de ani în
România sunt programe de sănătate pentru populaţie, cum ar fi imunizările. În loc de aceasta,
cele mai multe sunt programe de asistenţă cu externalităţi pozitive, pentru persoane cu
afecţiuni acute sau cronice specifice (cum ar fi HIV, TBC, bolile cu transmitere sexuală sau
bolile rare) sau care implică costuri ridicate pentru un număr limitat de persoane care sunt
afectate de acestea (cum ar fi cancerul, diabetul şi transplanturile de organe sau ţesuturi).
Programul de Diagnoză şi Tratament cu Echipamente de Înaltă Tehnologie (50,3 milioane
RON) de exemplu, este administrat exclusiv de MS şi acordă fonduri pentru tratarea a
aproximativ 150 pacienţi pe an prin chirurgie robotică şi a aproximativ 100 pacienţi pe an
prin chirurgie cerebrală Gamma-Knife. Prin contrast, Programul de Dializă Renală (care
finanţează medicamente şi materiale medicale pentru aproximativ 13.000 de pacienţi cu
insuficienţă renală pe an la un cost de 491,2 milioane RON) şi Programul de Chirurgie
Ortopedică (ce achiziţionează proteze medicale pentru 11.000 de pacienţi cu afecţiuni
ortopedice pe an la un cost de 30,8 milioane RON) sunt finanţate exclusiv de către CNAS.
După cum se poate vedea, serviciile personale incluse în programele de ―sănătate publică‖ nu
sunt adesea nici măcar servicii de asistenţă medicală primară ci mai degrabă furnizează
dispozitive şi tratament chirurgical pentru pacienţii din spitale specializate, care, în orice caz,
sunt finanţate prin DRG-urile obişnuite de către CNAS.

53. Chiar dacă intenţia iniţială a fost aceea ca MS să dezvolte şi să finanţeze programe de
sănătate publică ―preventive‖, în timp ce CNAS urma să finanţeze programele ―curative‖,
există suprapuneri semnificative între cele două instituţii, în mare parte datorită criteriilor
inadecvate utilizate pentru desemnarea atribuţiilor acestora. De exemplu, bugetul gestionat de
MS pentru Programul pentru Cancer este de 1,3 milioane RON (pentru vaccinuri HPV), plus
270,3 milioane RON (pentru tratament), în timp ce CNAS administrează un buget de 493,6
milioane RON exclusiv pentru tratament. Programul pentru Diabet primește de la MS 2,7
milioane RON pentru tratamentul cu insulină injectabilă, în timp ce monitorizarea şi
tratamentul cu medicamente anti-diabetice şi insulină orală sunt finanţate de CNAS cu 341,6
milioane RON. O treime din Programul pentru Boli Rare este finanţată de către MS, în timp
ce două treimi sunt finanţate de CNAS (32,8 milioane comparativ cu 65,4 milioane), fără o
explicaţie clară pentru această divizare. Programul de Endocrinologie, care asigură testările
pentru identificarea disfuncţiilor tiroidiene induse de deficitul de iod, este de asemenea
împărţit între MS şi CNAS în proporţii similare (3,1 milioane RON comparativ cu 6,5
milioane RON). Multe programe au bugete foarte mici. De exemplu, Programul pentru
Controlul Infecţiilor Nosocomiale şi a Rezistenţei la Medicamente dispune de un buget anual
de puţin mai mult peste 2 milioane RON, care e puţin probabil să fie suficient pentru
furnizarea efectivă de servicii pentru întreaga ţară. Aceste activităţi de ―sănătate publică‖ sunt
arareori susţinute de activităţi de comunicare şi campanii bine direcţionate.

b. Tuberculoza

54. Chiar dacă cifrele încep să scadă, TBC-ul continuă să rămână o problemă gravă în
Romania. Morbiditatea şi mortalitatea au crescut semnificativ între anii 1985 şi 2002, făcând
21
ca rata cazurilor de TBC să fie a doua în clasamentul OMS pentru Regiunea Europeană (după
Kazahstan) şi de 10 ori mai mare decât media UE. De asemenea, numărul cazurilor de
rezistenţă la multiple medicamente este în creştere. Repartizarea geografică a TBC pe judeţe
este invers corelată cu nivelul de educaţie şi de venit şi afectează cel mai mult adulţii în a
doua jumătate a vieţii.

55. Patru ministere (cele ale Sănătăţii, Apărării, Justiţiei şi Afacerilor Interne) operează
propriile reţele de control al TBC. În cadrul reţelei operate de MS şi CNAS, diagnoza şi
tratamentul sunt asigurate gratuit în cadrul Programului Naţional pentru Controlul
Tuberculozei (PNCT). Acest program este foarte fragmentat, implicând medici de familie,
dispensare pentru afecţiuni pulmonare, spitale specializate, o reţea de laboratoare conduse de
propriul grup de lucru al acestora, epidemiologi de la nivelul autorităţilor centrale şi locale
din sănătate , coordonatori judeţeni, Institutul Naţional de Pneumologie din Bucureşti şi o
comisie de supraveghere. MS, CNAS, OMS, Fondul Global pentru Combaterea SIDA,
Tuberculozei şi Malariei (GFATM), Banca Mondială, USAID şi o serie de ONG-uri sunt
toate implicate în implementarea şi finanţarea controlului TBC în România.

56. Din 2004 până în 2010, fondurile alocate pentru tratamentul pacienţilor au crescut cu
aproape 50% chiar dacă numărul pacienţilor trataţi a scăzut cu aproximativ 25 %. Acest
aspect ar putea fi explicat prin creşterea costurilor pentru medicamente ca urmare a
rezistenţei la tratament, dar poate fi explicat şi printr-o practică oarecum controversată de a
permite spitalelor să achiziţioneze ele înseşi medicamente mai scumpe – spre deosebire de
achiziţionarea acestora prin licitaţie naţională, cum se proceda în trecut.

c. HIV/SIDA

57. În anii 1990, după o serie de cazuri dramatice din anii 1990 în care copiii au contactat
virusul HIV/SIDA pe parcursul procedurilor medicale, inclusiv prin transfuzii de sânge,
numărul cazurilor de HIV/SIDA a crescut cu 22,7 cazuri noi la 100.000 de copii şi cu peste
1.000 de cazuri noi la nivel naţional. De atunci, incidenţa a scăzut. În anul 2009, erau 0,32
cazuri noi la 100.000 de copii şi 1,09 cazuri noi la 100.000 de adulţi (aproximativ 428 de
cazuri noi), ceea ce se plasa sub media europeană. Aproximativ 8.734 dintre români sunt în
prezent afectaţi (236 dintre care sunt sub vârsta de 14 ani) şi dintre care 7.306 beneficiază de
antiretrovirale (203 sub vârsta de 14 ani). Rata de supravieţuire a pacienţilor a crescut de la 3
luni în 1990 la aproximativ 90 de luni în anul 2009.

58. O trăsătură relevantă a programului HIV/SIDA este aceea că între anii 2004 şi 2010,
bugetul total al acesteia a crescut cu 80%, în timp ce numărul pacienţilor a crescut doar cu
aproximativ 25%. Încă o dată, ca şi în cazul TBC, acest lucru reflectă probabil achiziţia de
medicamente mai scumpe şi de teste de monitorizare mai complexe. Totuşi, acest lucru poate
reflecta şi faptul că din 2003 până în 2006, medicamentele erau furnizate pe bază de preţuri
stabilite în cadrul unei licitaţii naţionale, în timp ce după anul 2007, fiecare spital a început
să-şi achiziţioneze propriile medicamente prin licitaţii la nivel local. Discontinuitatea de
finanţare din anul 2010 a însemnat o întrerupere a furnizării medicamentelor către pacienţi,

22
fapt ce a indus rezistenţa la medicamente şi la anumite produse specifice şi a dus ulterior la
costuri mai ridicate.

Prezentare generală a serviciilor personale

59. Majoritatea copleşitoare a cheltuielilor totale din sănătate din România este destinată
serviciilor personale, fapt care se întâmplă şi în ţările dezvoltate. După cum am explicat deja,
serviciile personale de sănătate pot fi, de exemplu, medicale, chirurgicale, farmaceutice,
preventive, curative, recuperatorii, de urgenţă, obişnuite sau pe termen lung, fiecare cu
avantajele şi dezavantajele sale.

a. Medicamentele

60. Lista de medicamente acoperite de sistemul de asigurări este aprobată în fiecare an pe

baza propunerii făcute de MS şi CNAS şi include trei sub-liste. Medicamentele din lista A
sunt acoperite în proporţie de 90% din preţul de referinţă şi sunt furnizate de farmacii.
Medicamentele din lista B sunt compensate în proporţie de 50% din preţul de referinţă şi sunt
furnizate de farmacii, cu excepţia pensionarilor a căror pensie este sub valoarea de 700
RON/lună, care beneficiază de o acoperire de 90%. Medicamentele din lista C sunt
compensate în proporţie de 100 % din preţul de referinţă, sunt incluse în programele de
sănătate publică şi sunt furnizate atât de farmacii cât şi de spitale.

61. Un procent de peste 30% din bugetul de alocare de fonduri al CNAS este cheltuit pe
―medicamente şi materiale medicale‖ (medicamentele ca atare reprezentând aproape 25%).
Acesta este cu siguranţă unul dintre cele mai ridicate procentaje din Europa.

Figura 2.1: Alocarea bugetului pentru sănătate, 2009

62. Faptul că mai puţin de 10% din pacienţi utilizează mai mult de 70% din bugetul
farmaceutic nu este unul neobişnuit, însă faptul că primele 20 dintre cele mai prescrise
23
medicamente din România sunt produse farmaceutice noi şi scumpe este nefiresc. Ratele cele
mai ridicate de consum pentru aceste medicamente pot fi regăsite în centrele universitare şi în
unele judeţe sărace. Deficitul financiar în creştere al CNAS a dus la o creştere a perioadei de
plată a datoriilor pentru medicamentele compensate şi o acumulare de arierate. Potrivit unora,
acest fenomen a condus la falimentul unor farmacii şi al unor companii de import şi pune în
pericol întregul sistem de asigurări. CNAS a impus în prezent plafoane cu privire la
prescripţii şi, începând cu anul 2011, va face deconturile către farmacii în decurs de 180 de
zile (faţă de 90 de zile), după validarea rapoartelor acestora de către Casele Judeţene de
Asigurări de Sănătate (CJAS).

b. Niveluri diferite de servicii prin concentrarea tehnologiei

63. Distincţia dintre asistenţa medicală primară (AMP), secundară, terţiară, spitalicească
şi ambulatorie este esenţială, având în vedere dovezile disponibile cu privire la contribuţia
acestora la rezultatele din sănătate.23 5 % din fondurile CNAS sunt cheltuite pentru asistenţă
medicală primară, aproximativ 13% pe asistenţă medicală ambulatorie şi peste 50% pentru
spitale.

b.1. Asistenţa medicală primară

64. Teoretic, unităţile AMP furnizează campanii de promovarea sănătăţii şi prevenirea

afecţiunilor, şi servicii de diagnoză, tratament şi recuperare, în mod obişnuit susţinute de
tehnologie esenţială (de exemplu, laboratoare). În practică, serviciile furnizate de cei 11.800
de medici de familie din România constau din monitorizarea femeilor gravide şi a nou-
născuţilor, imunizarea copiilor, monitorizarea pacienţilor cu afecţiuni cronice, practic fără
nici o tentativă de prevenire a afecţiunilor. Puţini oameni par să-şi viziteze medicii de familie
în afară de situaţiile când au o afecţiune gravă (cum ar fi cancerul sau o afecţiune
cardiovasculară gravă) şi când au nevoie de reţete pentru medicamente. Fiecare cabinet de
asistenţă medicală primară poate încheia un singur contract la nivel judeţean cu o singură
Casă de Asigurări de Sănătate: CNAS, a Ministerului Apărării, a Ministerului Administrației
si Internelor, a Ministerului Justiţiei sau CAS-ul Ministerului Transporturilor, Construcţiilor
şi Turismului, indiferent de CAS-ul la care este asigurat pacientul. Cu toate acestea, veniturile
cabinetelor medicilor de familie sunt în prezent foarte scăzute (datorită valorii foarte reduse a
punctului pe scala de finanţare) şi nu permit medicilor să facă investiţii, deoarece aceştia abia
pot să plătească salariul asistentei medicale din bugetul care le revine.

b.2. Specialiştii din ambulatoriu

65. Specialiştii din ambulatoriu furnizează servicii în clinici, centre de diagnostic şi

tratament, centre de tratament ambulatoriu şi centre de tratament ambulatoriu pentru
recuperarea pacienţilor trimişi la acestea de către medicii de familie (cu excepţia cazurilor de

23
Starfield (1992)
24
urgenţă şi a anumitor afecţiuni cronice). Aproximativ 11.447 de medici specialişti
(aproximativ acelaşi număr ca şi cel al medicilor de familie) au încheiat contracte cu CNAS
în anul 2009 (cu 70% mai mult faţă de anul 2004) însă serviciile pentru care au beneficiat de
rambursări au crescut cu doar aproximativ 15%. Numărul medicilor de laborator şi a
radiologilor contractaţi a crescut cu 120% în timp ce testele de laborator şi cele radiologice
decontate au crescut mult mai puţin (aproximativ 33%). Începând din 2011, numărul
medicilor specialişti şi a investigaţiilor radiologice care urmează a fi decontate de CAS va fi
stabilit de un consiliu local şi va fi introdusă coplata.

66. Multe centre publice de tratament ambulatoriu, inclusiv cele de pe lângă spitale, au
fost închise în ultimii ani, pe motiv că tarifele CAS erau foarte mici (la care se adaugă o
administrare defectuoasă a activităţilor). În acelaşi timp, în Bucureşti şi în marile oraşe, s-au
deschis clinici ambulatorii private de mari dimensiuni, cu echipament modern de diagnostic
şi tratament. Sectorul privat a crescut cu 60 până la 70 % pe an în ultimii trei ani, şi, în pofida
crizei economice, o mare parte asistenţa medicală ambulatorie specializată este în prezent
asigurată de furnizorii privaţi de servicii care nu au contract cu o CAS. Sunt necesare sume
însemnate pentru accesarea acestor servicii, ceea ce înseamnă că persoanele cu venituri mici
(mai ales cele din zonele rurale) se adreseze în mod obişnuit direct unei camere de gardă din
spital atunci când au nevoie de tratament.

b.3. Spitalele

67. În perioada de după cel de al Doilea Război Mondial, spitalele din România asigurau
doar servicii asigurate de medicină internă, chirurgie, pediatrie şi de obstetrică-ginecologie
pentru aproximativ 100.000 – 150.000 de persoane.24 În România modernă, spitalele generale
oferă până la 40 de tipuri diferite de asistenţă medicală şi deservesc o populaţie de 250.000 –
300.000 de persoane. Există de asemenea un număr mare de spitale moştenite din perioada
comunistă, care tratează o singură afecţiune sau boală, cum ar fi TBC-ul şi cancerul,
furnizând în egală măsură servicii de asistenţă medicală spitalicească şi ambulatorie.

68. În prezent, spitalele din România consumă aproximativ 50% din bugetul total pentru
sănătate, ceea ce coincide în mare parte cu proporţia din restul UE. La sfârşitul anului 2010,
existau 431 de spitale publice şi peste 70 de spitale private care primeau pacienţii pe bază de
trimitere de la un medic de familie sau un medic specialist (cu excepţia cazurilor de urgenţă şi
a pacienţilor cu boli transmisibile). Spitalele care furnizează cele mai complexe servicii
terţiare (cum ar fi cele de neurochirurgie, chirurgie cardiacă şi transplant de organe) se află în
capitală si în cele şase centre universitare şi beneficiază de subvenţii de stat prin intermediul
programelor de sănătate ale MS. Bucureşti-ul are un total de 40 de spitale, şase dintre acestea
fiind spitale de urgenţă cu între 1.500 şi 1.800 de paturi, asigurând asistenţă medicală în
practic toate specialităţile de bază. Fiecare dintre cele 41 de judeţe dispune de un spital de
urgenţă aproximativ similar cu 1.500 de paturi, la care se adaugă zece spitale suplimentare de
mici dimensiuni, însumând în total un număr de 121.348 de paturi de spital în sectorul public.
Multe dintre acestea funcţionează la capacitate maximă (inclusiv blocurile operatorii) numai
24
Maybin (2007)
25
timp de cinci până la şapte ore pe zi, cinci zile pe săptămână. Spitalele mici diferă mult în
ceea ce priveşte mărimea, echipamentul de diagnostic şi tratament, capacitatea de rezoluţie şi
numărul de specialităţi. Lipsa de personal (mai ales de medici) este adesea evidentă şi multe
dintre acestea nu au capacitatea de a asigura îngrijire de sănătate non-stop. Cea mai mare
parte a volumului de activitate implică diagnostice lipsite de complexitate, cum ar fi infecţii
uşoare ale aparatului respirator, pentru care se îndeplinesc foarte puţine proceduri medicale.
Cazurile grave sunt în mod sistematic transferate către spitalele judeţene iar cazurile de
malpraxis nu constituie o raritate şi sunt adesea puternic mediatizate în presă. În pofida
acestei situaţii, practic toate cele 500 de spitale publice şi private din România au avut un
contract cu CNAS în anul 2009.

69. Din anul 2008, cele mai multe spitale publice (246) se află sub administrarea
autorităţile locale ale administraţiei publice (ALAP), cu excepţia spitalelor şi ―institutelor‖ de
asistenţă medicală terţiară, care continuă să se afle sub administrarea MS. Numeroase ALAP-
uri au alocat fonduri însemnate pentru echipamente şi pentru reabilitarea acestor spitale şi
contribuie cu până la 20% din costurile curente totale ale acestora. MS elaborează un plan
naţional pe trei ani care va preciza numărul total de paturi publice şi private care vor fi
contractate de CNAS şi şi-a exprimat intenţia de a închide sau restructura aproximativ 200 de
spitale, de a reduce numărul de paturi cu 3.885 în anul 2011 şi cu alte 2.512 în anul 2012.

2.4. Organizarea şi managementul producţiei de servicii

70. Unul dintre obiectivele explicite ale reformei sistemului de sănătate din România pe
parcursul ultimilor 20 de ani a fost acela de a spori accesul populaţiei la servicii de îngrijire
de sănătate de bună calitate prin: (i) consolidarea asistenţei medicale primare; (ii) creşterea
numărului şi tipurilor de servicii de asistenţă medicală ambulatorie; şi (iii) diminuarea nevoii
de servicii spitaliceşti, însă niciuna dintre aceste acţiuni nu pare să se fi realizat.

Repartizarea geografică echilibrată

71. Dacă se măsoară pe baza repartizării inegale a furnizorilor de servicii primare şi

specializate pe teritoriul ţării şi pe baza tiparelor de îngrijire de sănătate, cheltuielile se pot
clasifica pe ―niveluri de îngrijire.‖ În pofida îmbunătăţirilor semnificative din zonele urbane,
accesul la servicii de sănătate în zonele rurale este adesea într-o situaţia mai rea decât cea din
anul 1990. După cum am arătat, majoritatea medicilor de familie lucrează pe bază de contract
cu CAS (foarte puţini lucrează în sectorul privat cu normă întreagă), însă, în timp ce 45% din
populaţie trăia în zonele rurale în anul 2009, raportul urban/rural al medicilor de familie este
de 59 la 41. Numai aproximativ 80% din populaţia rurală este înregistrată la un medic de
familie, în timp ce în zonele urbane, procentul se ridică până la aproximativ 95%.

72. Populaţia acoperită de medicii de familie variază între 1 medic la peste 2.000 locuitori
(în judeţele sărace din estul României precum şi în unele judeţe mai prospere) până la 1
medic la 1.000 de locuitori (în judeţele Braşov, Timiş, Dolj şi Alba). Judeţele cu situaţii
economice critice duc şi ele lipsă de centre de asistenţă medicală ambulatorie şi au mai puţine
26
internări. Aproximativ 100 de sate continuă să nu aibă nici un medic de familie, mai ales în
estul României, unde opt judeţe cu venituri sub medie sunt deservite de un singur centru
universitar (Iaşi). În general, capitala şi vestul României dispun de mai multe centre
universitare şi de asistenţă terţiară, spitale, centre de tratament ambulatoriu şi medici de
familie. Judeţele cu cele mai scăzute rate de spitalizare sunt cele cu populaţie săracă din jurul
Bucureşti-ului şi cele din jurul Clujului.

73. Aceste variaţii geografice în ceea ce priveşte accesul la îngrijire de sănătate au fost
subliniate în cadrul Studiului privind bugetele gospodăriilor al Băncii Mondiale din anul
2009. În anul 2008, aproximativ 30% din populaţie nu a solicitat îngrijire de sănătate atunci
când a avut nevoie (acest procent s-a redus de la aproximativ 40 % în 1996 mai ales datorită
serviciilor îmbunătăţite de urgenţă). Cu toate acestea, aproape 60% din persoanele internate
în spital au declarat că au făcut plăţi informale către medici în anul 2008, comparativ cu
aproximativ 30% în 2001. După cum am menţionat deja mai sus, aproximativ 63% din
gospodăriile celei mai sărace cincimi a populaţiei au plătit din propriul buzunar, comparativ
cu 88 % dintre cei mai înstăriţi. Costurile ridicate pe care le implică vizita la o clinică/un
spital dintr-un oraş mare (pentru transport, precum şi pentru plăţile clandestine) determină pe
cei mai mulţi locuitori din zonele rurale, îndeosebi pe cei cu vârsta de peste 60 de ani, să
renunţe să apeleze la îngrijire de sănătate (în afara serviciilor de urgenţă) dacă nu se află în
stadiul terminal al bolii, fapt care înseamnă de obicei costuri mai ridicate şi o prognoză mai
gravă. Acesta pare să fie cazul în special în ceea ce priveşte populaţia romă, al cărei acces la
servicii de sănătate nu a crescut semnificativ, în pofida programelor implementate pe
parcursul anilor din urmă cu sprijinul financiar al UE.

Figura 2.2: Alocarea Fondului de Asigurări de Sănătate (FAS) către

Principalele componente ale sistemului de sănătate, 1999-
2009
8000

7000
6000

5000 asistenţa medicală primară

asistenţa medicală ambulatorie
4000
spitale
3000 medicamente
2000

1000
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

74. Situaţia se corelează cu tiparul specific al cheltuielilor pe parcursul ultimilor 10 ani.

Deşi bugetul Fondului Asigurărilor de Sănătate a crescut de la aproximativ 500 milioane euro
în 1999 până la aproximativ 4 miliarde euro în anul 2010, asistenta medicala primara şi

27
asistenţa medicală ambulatorie nu au primit practic nici un fel de fonduri suplimentare, cu
excepţia perioadei 2007-2008 în cadrul Programului Naţional de Evaluare a Stării Sănătăţii
Populaţiei. Bugetul alocat asistentei medicale primare a rămas foarte redus, atât ca procent
din bugetul total cât şi ca valoare reală şi nu poate acoperi nici măcar costul real al serviciilor
de sănătate. Salariile s-au redus iar nemulţumirea în rândul pacienţilor şi al furnizorilor de
servicii pare să fie răspândită pe larg. La nivel naţional, investiţiile făcute de MS, ALAP-uri
şi investitorii privaţi s-au concentrat în cea mai mare parte în Bucureşti şi în centrele
universitare, al căror echipament medical a crescut semnificativ.

75. Nu constituie o surpriză faptul că accesul populaţiei la serviciile ambulatorii a scăzut

şi că tratamentul spitalicesc a crescut ca urmare a sub-finanţării severe a asistenţei medicale
ambulatoriii, lipsei de control asupra internărilor şi a mecanismelor de tarife pentru servicii
introduse în spitale şi în facilităţile ambulatorii. Pacienţii sunt adesea internaţi în spital pentru
afecţiuni care ar putea fi tratate în centre de tratament ambulatoriu cum ar fi, de exemplu,
hipertensiunea arterială fără complicaţii şi durerile de spate.

Fragmentarea instituţiilor furnizoare de servicii: reţelele şi continuitatea îngrijirii

medicale

76. Structura şi managementul unitarilor de asistenta medicală ar putea să sporească

eficienţa acestora în ceea ce priveşte asigurarea continuităţii furnizării de servicii de calitate,
însă există dovezi conform cărora cele mai multe unităţi din România suferă de o fragmentare
care nu este necesară (Haggerty et al, 2003). Nu există studii detaliate cu privire la ratele de
utilizare a AMP sau a continuităţii îngrijirilor de sănătate. În termeni anecdotici, cea mai
mare problemă în acest domeniu pare a fi aceea că, în timp ce drepturile cuprinse în actualele
pachete de beneficii şi procese de îngrijire sunt în mod formal cu final deschis, în practică
acestea sunt strict raţionalizate de lipsa de resurse. Vorbind deschis, România dispune de
puţini medici şi continuă să piardă alţii datorită emigrării însă, se pare că cei care rămân nu
sunt utilizaţi la capacitate maximă datorită prestigiului profesional îndoielnic al acestora.
Aceasta înseamnă ca aceştia nu servesc ca mecanism de filtrare pentru a deveni specialişti
pentru majoritatea pacienţilor.

77. În plus, trimiterile şi contra-trimiterile par să fie neregulate şi determinate de factori

incontrolabili, fapt care face ca fluxul pacienţilor să fie unul imprevizibil. După cum am
menţionat anterior, de exemplu, numeroase spitale (în special cele mici) şi-au închis centrele
de tratament ambulatoriu deoarece decontarea de la CAS nu acoperea costurile reale ale
acestora (de exemplu, cel al salariilor, echipamentului, medicamentelor şi consumabilelor).
Dintre cele 10.606 de contracte încheiate între CAS-uri şi medicii de asistenţă medicală
ambulatorie în anul 2009, numai 311 contracte au implicat medici care lucrează într-un centru
ambulatoriu din cadrul unui spital. Drept urmare, medicii din spitale nu pot să-şi vadă
pacienţii înainte sau după activitatea lor din spital sau trebuie să facă acest lucru în camere de
gardă supraaglomerate sau pe holurile spitalului, fapt care implică timpi mari de aşteptare
pentru pacienţi.

28
78. Programele naţionale de sănătate, pe care le-am analizat mai sus, au fost fragmentate
inutil în ceea ce priveşte finanţarea. Trebuie acordată o atenţie sporită (în ceea ce priveşte
volumele, costurile şi standardele generale) serviciilor furnizate de sub-sisteme paralele, cum
sunt cele conduse în prezent de Ministerul Transporturilor şi Infrastructurii, Ministerul
Apărării Naţionale, Ministerul de Interne, Ministerul Justiţiei, Serviciul Român de Informaţii
şi de administraţia politică centrală. Acestea constau în general din spitale de dimensiuni
medii (conform standardelor din România, între 100 şi 200 de paturi) care oferă cinci sau şase
specializări şi care sunt finanţate de ministerele respective. Utilizarea acestor spitale este
restricţionată de calitatea de membru, chiar dacă sa spune că unele acceptă pacienţii cu mai
puţine restricţii decât altele atâta timp cât aceştia plătesc. Şi nici nu există un considerent de
sănătate pentru care am avea patru ministere (cele ale Sănătăţii, Apărării, Justiţiei şi
Afacerilor Interne), fiecare operând propria reţea de control al TBC.

Urgenţele
79. Serviciile de urgenţă sunt furnizate de furnizori publici de servicii (42 de unităţi
judeţene de ambulanţă) şi de aproximativ 14 furnizori privaţi de servicii, la care se adaugă,
după cum am menţionat deja, spitalele. Centrele de ambulanţă lucrează în legătură strânsă cu
poliţia şi unităţile judeţene de pompieri şi, începând din anul 2008 au utilizat un centru unic
de preluare a apelurilor care şi-a îmbunătăţit serviciile considerabil. În ultimii patru ani, MS a
investit în vehicule şi echipament medical de urgenţă precum şi în instruirea personalului
(medici, asistente medicale şi pompieri), cu sprijinul financiar al UE. Sistemele de informare
şi comunicare şi protocoale medicale s-au îmbunătăţit de asemenea. Drept urmare, sistemul a
devenit mai sigur şi numărul de solicitări a crescut permanent (mai mult de 2,1 milioane în
anul 2009, chiar dacă aproximativ 20 % nu au fost achitate de CNAS).

80. Aceasta nu înseamnă că asistenţa medicală de urgenţă din România nu are probleme.
Pe termen scurt, există un deficit de profesionişti în sănătate în departamentul de urgenţă al
spitalelor şi în centrele de ambulanţă din cauza salariilor mici şi a condiţiilor grele de muncă.
Pe termen lung, riscul ca asistenţa medicală de urgenţă să înlocuiască asistenţa medicală
obişnuită nu poate fi subestimat. Urgenţele devin de facto portiţa de intrare în sistemul de
sănătate pentru marea majoritate a populaţiei, mai ales pentru populaţia săracă, şi, după
reducerile de personal planificate în spitalele cu paturi, spitalele de urgenţă vor cuprinde
aproximativ trei sferturi din totalul paturilor de spital.

Unităţi inovative

81. Diferite centre specializate de îngrijire de sănătate (de exemplu, centre

multifuncţionale incluzând servicii ambulatorii, de dializă, transfuzii de sânge şi de sănătate
mentală) există în întreaga lume de decenii. Am analizat existenţa şi eficienţa acestor tipuri
de unităţi inovatoare de îngrijire de sănătate din România pentru a vedea dacă unele dintre
acestea pot sau ar trebui să fuzioneze sau să fie reorganizate.

82. Relevant este faptul că acest concept vechi de decenii al spitalelor ca instituţii discrete
care lucrează în colaborare cu un sector al asistentei medicale primare puternic din cadrul
29
comunităţii, este în prezent contestat. Astăzi, spitalele sunt considerate din ce în ce mai mult
ca fiind depăşite, dintr-o serie de motive, inclusiv din cauza structurii tip siloz a acestora,
compartimentată pe discipline clinice (deşi pacienţii au din ce în ce mai mult probleme
medicale multiple în acelaşi timp), furnizării de tratament episodic (chiar dacă mulţi pacienţi
au afecţiuni cronice), modalităţii de operare a acestora ―pe loturi‖, care generează cozi de
aşteptare (chiar dacă medicina modernă impune fluxuri iar pacienţii nu doresc ca timpul să le
fie tratat de parcă nu ar avea altceva de făcut) şi faptului că acestea funcţionează adesea la
capacitate maximă doar cinci zile sau mai puţin de 40 de ore pe săptămână (chiar dacă nivelul
cererii are nevoie în prezent ca acestea să opereze timp de 18 sau chiar de 24 de ore pe zi, 7
zile pe săptămână).25

83. Dezbaterea din ţările occidentale în jurul modificării rolului îngrijirii spitaliceşti este
de asemenea influenţată de: modificările epidemiologice (răspândirea afecţiunilor cronice şi
reducerea morbidităţii26); progresul tehnologic ce a făcut posibilă scoaterea din spitale a
multor elemente de îngrijire modernă;27 progresele farmaceutice în lupta împotriva
diabetului, cum ar fi injecţiile cu insulină şi măsurarea permanentă a glucozei din sânge;28
utilizarea tranchilizantelor în domeniul sănătăţii mentale;29 dezvoltarea chimioterapiei pentru
cancerul bucal;30 şi utilizarea procedurilor anestezice care permit ca operaţiile chirurgicale să
se facă în regim ambulatoriu.31 Un alt motiv principal în sprijinul reformei spitalelor îl
constituie dovezile copleşitoare legate de creşterea semnificativă a costurilor îngrijirii
spitaliceşti,32 mai cu seamă a unor servicii de bază (cum ar fi personalul de gardă,
laboratoarele, băncile de sânge şi întreţinerea) care ar putea fi transferate în mod util în alte
instituţii33 sau chiar la domiciliu.34 Creşte numărul centrelor de zi în încercarea de a la oferi
pacienţilor posibilitatea de a-şi face o serie de teste într-un singur loc (de exemplu, analize ale
sângelui, radiografii cu raze X şi alte teste de diagnosticare) şi cu ocazia unei singure vizite,
evitând astfel necesitatea de a repeta vizita şi/sau înlocuind spitalizările costisitoare cu
alternative mult mai eficiente, cum ar fi ―chirurgia de zi.‖

84. Nu s-a organizat până în prezent nici o schemă de servicii cu costuri reduse şi cu
frecvenţă ridicată, însă în spitalele selectate din România, au început să fie organizate unele
facilităţi de zi., care sunt în stadiu incipient, în vederea creşterii eficienţei. În momentul în
care au fost introduce plăţile pe bază de DRG pentru îngrijirile acute, în anii 2004-2005, s-au
organizat servicii de îngrijire de zi pentru pacienţii care aveau nevoie de astfel de servicii,
precum chimioterapie, radioterapie sau dializă renală. Printre avantajele recunoscute ale
aceste abordări s-au numărat reducerea duratei medii de spitalizare, reducerea costurilor
serviciilor, satisfacţia crescută a pacienţilor şi un risc redus de infecţii nosocomiale. Cu toate

25
Edwards (2008)
26
Fries (1983)
27
Banta (1990)
28
Nolte et al (2006)
29
Heath (2005)
30
www.cancercare.on.ca
31
OCDE (2007)
32
Taheri & Butz (2005)
33
Edwards & McKee (2002)
34
Imison et al (2008)
30
acestea, multe servicii au fost dezvoltate fără a se negocia un tarif între spital şi CAS şi fără
infrastructură spitalicească adecvată. În timp, unele spitale au inclus servicii care puteau fi
îndeplinite de asistenţa medicală ambulatorie cu costuri mai mici (cum ar fi monitorizarea
sarcinilor cu complicaţii, avorturilor sau amigdalectomiilor).

Managementul unitarilor de furnizare a serviciilor medicale

85. Disciplinele de management oferă din abundenţă dovezi cu privire la modul în care
managementul furnizării de servicii sporeşte eficacitatea şi eficienţa şi creşte calitatea
acestora. Există dovezi ample la nivel internaţional cu privire la modalităţile în care ţările
selectează şi utilizează managerii în vederea producerii de servicii de sănătate. Deţinerea
directă şi reglementarea acestor servicii de către guvern şi da către proprietari privaţi
reprezintă în prezent cele două extreme ale unui proces continuu, chiar dacă unele categorii
intermediare includ astăzi corporatizarea semi-autonomă şi publică.35 Autonomia în luarea
deciziilor constituie probabil atributul esenţial al conducerii spitalelor în zilele noastre.36

86. Activitatea spitalelor din România este coordonată de manager, comitetul director ,
care include directorul medical, directorul financiar, directorul de îngrijiri medicale, consiliul
deontologic şi consiliul medical. Chiar dacă legea de reforma in domeniul sănătăţii stabileşte
că spitalele sunt instituţii autonome, managerii spitalelor publice continuă să fie numiţi pe
criterii politice şi dispun de foarte puţină flexibilitate în ceea ce priveşte gestionarea
resurselor spitalelor. De exemplu, numărul de paturi pe fiecare salon de spital trebuie să
treacă printr-un proces de aprobare de către MS care durează luni de zile. Fondurile primite
de spital de la CAS, MS şi administraţia locală sunt alocate în mod rigid, pe baza articolelor
bugetare (cu alte cuvinte, stabilite clar pentru personal, medicamente sau hrană, de exemplu),
fapt pe care managerul nu poate să-l schimbe. De asemenea, numeroase spitale nu şi-au
permis să angajeze personal în ultimii ani chiar dacă acestea se confruntau cu deficite grave
de personal, în special în domenii precum: terapie intensivă, neonatologie, medicina de
laborator, radiologie şi farmacie. Începând din anul 2011, spitalelor nu li se permite să
cheltuiască mai mult de 70 % din bugetul alocat acestora de CAS pentru salarii.

87. Utilizarea instrumentelor manageriale este de asemenea limitată. Numai câteva spitale
evaluează gradul de satisfacţie al pacienților iar controlul calităţii este aproape inexistent şi se
înregistrează o standardizare foarte redusă a procedurilor. În anul 2010, Ministerul Finanţelor
Publice a încercat să impună utilizarea protocoalelor pentru managementul intern, însă foarte
puţine spitale au aplicat această legislaţie.

88. Candidaţii pentru posturile de manager de spital nu au nici o şansă să beneficieze de

instruirea de management recomandată,37 fapt care limitează capacitatea acestora de a-şi
îndeplini sarcinile în mod corect. Chiar dacă evaluările de performanţă sunt prevăzute de lege
şi în toate contractele de management ale tuturor spitalelor publice, nu s-a efectuat nici o

35
Preker & Harding (2003) şi Lewis et al (2006)
36
Saltman et al (forthcoming)
37
OMS(2006)
31
evaluare a performanţei în ultimii trei ani, aspect care constituie un alt puternic factor
demotivant pentru manageri de a-şi perfecţiona abilităţile manageriale limitate. Drept urmare,
aceştia nu beneficiază nici de stimulente pentru a îmbunătăţi practicile şi structurile de
management (cum ar fi monitorizarea, contractarea, negocierea şi îmbunătăţirea
competenţelor personalului), fapt care devine un cerc vicios.

2.5. Aspecte relevante privind sistemele informatice

89. Este necesară mai multă îngrijire de sănătate care pune accentul pe pacient în
România, cu metode îmbunătăţite de marketing şi clinice ca reacţie la schimbările
semnificative în ceea ce priveşte preferinţele sociale şi aşteptările utilizatorilor.38 Pentru ca
acest lucru să se întâmple, introducerea registrelor integrate ale pacienţilor constituie o
condiţie obligatorie. Nu există îndoieli cu privire la faptul că furnizarea modernă de servicii
necesită sisteme robuste de management al informaţiei (pentru a ţine evidenţa rezultatelor şi a
costurilor) care să le permită managerilor accesul la datele de performanţă ale instituţiei şi să
le dea posibilitatea factorilor de decizie de a face conexiunea dintre informaţiile referitoare la
managementul unităţii cu datele privind starea de sănătate a populaţiei.39

90. România dispune de o infrastructură informatică de bază la toate nivelurile de servicii

şi colectează o gamă largă de date în diferite formate software. Cu toate acestea, aceste
programe nu sunt neapărat compatibile datorită absenţei unui sistem unic de codificare.
Această lipsă a standardizării datelor face ca fragmentarea comunicării şi a sistemelor precum
şi obstacolele birocratice să nu constituie o raritate. De fapt, chiar dacă se fac eforturi
substanţiale de colectare a datelor din sectorul sănătăţii din România, foarte puţine dintre
aceste informaţii sunt folosite (de cele mai multe ori se folosesc pentru plăţi şi doar ocazional
pentru decizii manageriale şi, mult mai rar, pentru procesul de elaborare a politicilor).
Motivul principal este acela că nu există repercusiuni pentru servicii de calitate (proastă)
(după cum spune aforismul, ―ce contează se măsoară.‖ Având în vedere că nu se efectuează o
evaluare a rezultatelor serviciilor (cum ar fi procentul de reinternări, procentul afecţiunilor de
cancer depistate la o fază tardivă şi numărul de amputații de membre inferioare datorate
diabetului), nevoia de informaţii este încă privită de multe ori ca un lux, iar managerii nu
urgentează îmbunătăţirea modului de măsurare a performantelor.

2.6. Recomandări şi concluzii

91. Eficientizarea programelor naţionale de sănătate. În momentul de faţă, sistemul de
sănătate nu pune suficient accent pe prevenirea şi detectarea timpurie a afecţiunilor care au un
impact major asupra sănătăţii sau pe principalii factori care determină povara legată de boală.
Datorită creşterii permanente a incidenţei şi prevalenţei cancerului, ritmului extrem de lent al
progreselor în lupta împotriva TBC şi a costurilor ridicate implicate de tratamentul
afecţiunilor în stadii terminale, guvernul poate pune un accent puternic pe aspectele privind

38
Walston & Kimberley (1997) şi Coulter & Jenkinson (2005)
39
Shortell & Kaluzny (2006)
32
sănătatea în toate politicile acestuia şi adopta campanii şi servicii eficiente pentru populaţie,
susţinute de programe de testare şi programe preventive generale pentru cele mai relevante
boli şi factori de risc, cum ar fi consumul de tutun şi alcool. Creșterea procentului în
mecanismul de plată al medicilor de familie de la 70% - contribuţia pentru capitaţie şi 30% -
tarif pentru servicii, la 50:50 nu va creşte gradul de motivare al acestora pentru oferirea mai
multor servicii preventive. De asemenea, există prea multe suprapuneri şi fragmentări în
cadrul programelor existente destinate combaterii afecţiunilor cu efecte grave. Indiferent de
alte considerente, finanţarea acestora ar putea fi canalizată prin intermediul agenţiei care
colectează cel mai bine resursele regulate ale CAS în calitate de plăţi specifice pentru
instituţiile furnizoare de servicii.

92. Creşterea treptată dar substanţială a bugetului pentru asistenta medicala

primara (AMP) . Creşterea bugetului pentru AMP de la 5% în prezent, la minim 10 - 12%
din totalul cheltuielilor de sănătate în mai puțin de cinci ani ar constitui baza financiară şi
profesională pentru medicii de familie, pentru ca aceştia să-şi îmbunătăţească profilul şi
prestigiul. Medicii de familie ar trebui implicaţi în furnizarea serviciilor medicale preventive
(cum ar fi detectarea timpurie a cancerului, diabetului şi TBC-ului şi combaterea consumului
de tutun şi a altor factori de risc) şi, în cadrul îngrijirii acordate persoanelor vârstnice, mai
ales în zonele defavorizate, în spitale mici care au fost transformate special în acest scop.
AMP trebuie utilizată ca element esenţial în cadrul unui ―pachet de bază‖ care va reduce
inechitatea legată de accesul la îngrijire de sănătate. Acesta nu ar trebui definit ca o listă
pozitivă de afecţiuni acoperite ci mai degrabă ca o modalitate de a reduce decalajul dintre
―drepturile formale‖ (ceea ce prevede cadrul de reglementare) şi ―acoperirea efectivă‖
(accesarea şi utilizarea serviciilor de bază), depăşind astfel barierele economice, culturale şi
geografice care împiedică mulţi oameni să aibă acces la îngrijire de sănătate efectivă. Vor fi
de asemenea necesare fonduri pentru instruirea medicilor de familie, achiziţionarea de
echipament şi angajarea de personal (cum ar fi secretare şi asistenţi sociali).

93. Raţionalizarea capacităţii spitalelor. Dincolo de închiderea spitalelor, raţionalizarea

capacităţii înseamnă delimitarea modelelor de calitate, a îngrijirii medicale secundare şi
terţiare accesibile şi definirea reţelelor, inclusiv a trimiterilor şi retrimiterilor. De asemenea,
trebuie dezvoltate servicii ambulatorii cu înaltă precizie de diagnosticare şi tratament pentru
afecțiunile majoritare, servicii specializate cu costuri scăzute, ca reacţie la dificultăţile
demografice, tehnologice şi economice. De la bun început, este necesară o diferenţiere între
spitalele de ―adevărata îngrijire de sănătate terţiară‖ şi formularea unuia sau mai multor
modele de restructurare a spitalelor care să incorporeze cele mai bune experienţe
internaţionale pentru optimizarea indicatorilor majori de performanţă. Crearea reţelelor
funcţionale şi/sau integrarea spitalelor şi centre specializate (probabil chiar includerea
asistenţei medicale primare) va aduce economii pe scară largă şi va creşte asistenţa acordată
publicului. Acest lucru va permite inovarea structurilor şi funcţionalităţilor, precum şi a
arhitecturii unitarilor medicale.40 Aceasta ar putea fi cel mai bine susţinută de acoperirea
largă a serviciilor de urgenţă şi ar trebui să aibă în vedere descentralizarea proprietăţii asupra
producţiei de servicii prin repartizarea acesteia primăriilor şi sectorului privat.

40
Rechel et al (2009)
33
94. Profesionalizarea managementului unitarilor de servicii. Acordarea de autoritate
managerilor în procesul de adoptare a deciziilor reprezintă o corelare indispensabilă cu
furnizarea eficienta de servicii de sănătate. Managerii unitarilor au nevoie de mai multă
flexibilitate pentru gestionarea resurselor decât le este permisă în prezent. De exemplu,
bugetul CAS nu ar trebui alocat pe bază de articole bugetare (care acoperă, de exemplu,
salariile şi medicamentele), numărul de paturi ar trebui aprobat numai de autoritatea locală, în
calitate de proprietar, fără a fi nevoie de aprobarea MS, personalul nu ar trebui considerat ca
făcând parte din categoria personalului public iar salariile ar trebui negociate individual, fără
restricţii impuse la angajare. Ar trebui încurajată activitatea de colaborare, pentru a garanta că
medicii şi instituţiile fac schimburi de informaţii în mod activ, incluzând utilizarea definiţiilor
şi standardelor comune, cu feedback sistematic. Ar trebui dezvoltate măsuri de prevenire şi
remediere a erorilor şi ar trebui folosită experienţa dobândită din astfel de erori la regândirea
oricăror aspecte ale sistemului care nu funcţionează bine şi la eliminarea oricăror obstacole
din calea producţiei. Menţinerea de sisteme informatice de date actualizate şi exacte va
constitui un factor determinant pentru îmbunătăţirea procesului decizional. De asemenea,
trebuie stabilite scheme corespunzătoare de instruire a personalului şi de măsurare a
performanţei.

95. Instituţionalizarea evaluărilor de performanţă cu accent pe calitate. Calitatea şi

siguranţa furnizorilor de îngrijiri de sănătate reprezintă o prioritate majoră în România.
Aceasta ar putea începe cu licenţierea profesioniştilor din domeniul medical şi continua prin
dezvoltarea schemelor de acreditare şi certificare, cum ar fi managementul total al calităţii
(MTC) dacă e necesar. Un proces binecunoscut pentru identificarea îmbunătăţirilor necesare
în domeniul clinic şi cel non-clinic (pornind de la re-elaborarea procesului şi managementul
clinic, triajul din asistenta medicală de urgenţă şi organizarea blocurilor operatorii şi până la
programările pacienţilor)este reprezentat de urmărirea traiectoriilor pacienților. Acest proces
ar fi cel mai bine să fie adoptat fără întârziere pentru pacienţi cu anumite patologii sau
afecţiuni (de exemplu, graviditate, diabet şi cancer) şi utilizarea de către aceştia a
principalelor servicii suport, cum ar fi cele de diagnostic, radiologice şi de laborator. În
paralel, CNAS ar putea recurge la ―contractarea selectivă‖ cu cele mai bune spitale în loc de a
încheia acorduri cu practic toate cele 500 de spitale. Guvernul ar putea garanta faptul că
furnizorii de servicii din sectorul privat funcţionează pe baza unui set clar de reglementări
privind tarifele, fără a exista riscul segmentării în mod preferenţial. Furnizorilor privaţi de
servicii ar trebui să li se acorde o anumită flexibilitate în cadrul acestor reglementări şi ar
trebui invitaţi în mod deschis să participe.

Referinţe

Banta H.D, 1990, Viitoarea tehnologie de îngrijire de sănătate şi spitalul, Politica privind
sănătatea, 14 (1), 61-73
Coulter A şi Jenkinson C, 2005, Perspectiva pacienţilor europeni asupra receptivităţii
sistemului de sănătate şi a furnizorilor de servicii de îngrijire de sănătate, Jurnalul European
de sănătate publică 2005 15(4):355-360.

34
Dubos R, 1959, Mirajul sănătăţii: Utopii, progrese şi schimbări biologice. New York: Harper
& Row
Duran A şi Kutzin J, 2010, Finanţarea programelor şi serviciilor de sănătate publică: e
timpul să ne uităm în cutia neagră, în Kutzin J, Cashin C şi Jakab M, 2010, Implementarea
reformei finanţării sănătăţii; experienţe de la statele în tranziţie, OMS în numele
Observatorului European asupra sistemului şi politicilor de sănătate, 247-269.
Edwards N ş iMcKee M, 2002, „Rolul viitor al spitalului‟ British Medical Journal vol. 331
Edwards N, 2008, Reconfigurarea spitalelor,prezentare făcută în timpul şcolii de vară de la
Veneţia, Observatorul European asupra sistemului şi politicilor de sănătate, Bruxelles
Fries JF, 1983, Reducerea morbidităţii. Milbank Mem Fund Q Health Soc; 61:397-419
Haggerty JL et al., 2003, Continuitatea îngrijirii medicale: analiză multidisciplinară. BMJ.
22 noiembrie 2003; 327(7425): 1219–1221
Heath D, 2005, Tratamentul la domiciliu al tulburărilor mentale acute: o alternativă la
spitalizare, Taylor & Francis Group, New York: Routledge
http://www.cancercare.on.ca/ocs/clinicalprogs/oncnursing/ consulted 24 Dec. 2010
Imison C, Naylor C, Maybin J, 2008, Sub un singur acoperiş. Vor furniza policlinicile
îngrijire de sănătate integrată? Londra: The King´s Fund,
Kantar Sănătate, 2010, Accesul pe piaţa oncologică - Europa, Spania, decembrie; Paris, 28-
30
Lewis R, Alvarez-Rosete A şi Mays N, 2006, Reglementarea îngrijirii medicale – o
perspectivă internaţională asupra dificultăţilor cu care se confruntă NHS din Anglia;
Londra: King‟s Fund.
www.kingsfund.org.uk/publications/kings_fund_publications/under_one_roof.html
Liu, X şi S O‟Dougherty. 2004, “Achiziţionarea cu prioritate a serviciilor de sănătate
publică,” SNP Document pentru discuţii, Proiectul privind Alocarea Resurselor şi Achiziţiile
al Băncii Mondiale, Washington, DC: Banca Mondială.
Maybin J, 2007, Reconfigurarea serviciilor spitaliceşti din Anglia, Londra The King´s Fund,
paginile 1-2 http://www.kingsfund.org.uk/publications/briefings/the_2.html.
Mardarescu M. – Epidemiologia infecţiei cu virusul HIV în România, “România încotro?”,
Cel de al V-lea Congres Naţional pe tema Infecţia cu Virusul HIV
McKee M şi Healy J, 2002, Spitalele într-o Europă în schimbare, Open University Press: 3-
14
McKee M, Nolte E, 2004, Îngrijirea medicală salvează vieţi? Mortalitatea posibil de evitat
revizuită Nuffield Trust
McKeown T, Lowe CR. 1966, “Creşterea modernă a populaţiei ”, Oxford: Blackwell

35
Nolte E, Bain C, et al., 2006, "Afecţiunile cronice în calitate de condiţii de trasare în
măsurarea comparativă internaţională a sistemelor de sănătate: exemplul diabetului."
Tratarea diabetului 29:1007-1011
OCDE Sănătate Data 2007, OCDE París, Asociaţia Internaţională de Chirurgie
Ambulatorie, datele referitoare la sănătate ale OCDE 2008, Paris
Preker AS, şi Harding A, 2003, Inovaţii în furnizarea serviciilor de sănătate: Corporatizarea
spitalelor publice, Washington DC: Banca Mondială.
Preston S, 1980, "Cauzele şi consecinţele reducerii mortalităţii în ţările mai puţin dezvoltate
în secolul XX," in Richard A. Easterlin, ed., Populaţia şi economia schimbării în ţările în
curs de dezvoltare, Chicago: University of Chicago Press
Rechel B, Wright S, Edwards N, Dowdeswell M şi McKee M, 2009, Investiţii în spitalele
viitorului, Observatorul European asupra sistemului şi politicilor de sănătate, Bruxelles
Saltman R, Duran A şi Dubois H, în curs de publicare, Restructurarea administrării
spitalelor în Europa, modele în curs de apariţie şi dificultăţi, Observatorul European asupra
sistemului de sănătate, Bruxelles
Schell CO, Reilly M, Rosling H, Peterson S şi Ekström AM, 2007, Factorii socio-economici
care determină mortalitatea infantilă: Studiu mondial asupra 152 de ţări cu venituri mici,
medii şi mari Scand J, Sănătate publică, mai 2007 35: 288-297
Shortell S & Kaluzny A, 2006, Administrarea îngrijirii medicale: organizare, design şi
comportament, p. 10
Starfield B, 1992, “Comparaţii transnaţionale privind asistenţa medicală primară”, în:
Asistenţa medicală primară. Concept, evaluare şi politici. Oxford University Press, New
York, p. 219
Taheri PA &Butz DA, 2005, Îngrijirea medicală ca industrie cu costuri fixe: implicaţii pentru
furnizare. Surg Innov. 2005; 12: 365-37
Walston S, Kimberley J, 1997, “Reproiectarea spitalelor; experienţe şi analiză pe teren”,
Administrarea spitalelor şi a serviciilor de sănătate, 42: 143-163
Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2006, Muncim împreună pentru sănătate, Raportul
privind sănătatea mondială, Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Geneva
Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2010, Raportul statistic privind sănătatea mondială 2010,
OMS, Geneva.
eu-cancer.iarc.fr Observatorul European privind cancerul
www.ms.ro - Ministerul Sănătăţii – Rapoartele anuale privind programele naţionale de
sănătate publică
www.CNAS.ro – Casa Naţională de Asigurări de Sănătate– Rapoartele anuale de activitate
pentru anii 2007-2009
www.TBCnews.ro
www.fondulglobal.ro
36
www.worldbank.org – Indicatorii de sănătate
www.sar.org – Societatea Academică din România – Breviar politic nr. 52 –Sistemul de
sănătate, lucrare în curs de elaborare – dec. 2010

37
3. FINANŢARE
3.1. Tendinţe generale în finanţare

96. Finanţarea este o altă funcţie esenţială a sistemelor de sănătate. După cum statele
membre ale UE stabileau în 2008 (în Carta de la Tallinn)41: (i) nu există o abordare unică
optimă cu privire la finanţarea sectorului de sănătate; (ii) mecanismele financiare ar trebui să
redistribuie resursele pentru a satisface nevoile sistemului de sănătate, să reducă barierele
financiare şi să asigure o protecţie împotriva riscului financiar de a utiliza serviciile de
asistenţă medicală în cadrul pachetului financiar disponibil; (iii) mecanismele financiare ar
trebui să ofere stimulente pentru organizarea şi furnizarea eficientă a serviciilor de sănătate;
iar (iv) alocarea generală a resurselor ar trebui să atingă un echilibru adecvat între asistenţa
medicală, prevenirea bolilor şi promovarea sănătăţii cu scopul de răspunde nevoilor actuale şi
viitoare ale sistemului de sănătate.

97. De-a lungul timpului, România a alocat un procent mai mic din venitul său naţional
către sistemul de sănătate în comparaţie cu celelalte ţări. Cifre recente din 2008 arată că
sistemului de sănătate îi sunt alocate 4,8 procente din produsul intern brut (PIB), în timp ce
media europeană este de aproximativ 9,2 procente din PIB. Cota alocată sistemului de
sănătate în PIB a crescut până în anul 2005 când a atins 5,2 procente din PIB, însă ulterior a
început să se reducă. Contribuţia publică pentru cheltuielile necesare îngrijirilor de sănătate a
fost, de asemenea, majorată de la 2,9 procente la 3,8 procente din PIB. 42 Prin urmare, dintre
toate ţările care au aderat la UE, România atribuie sistemului de sănătate cea mai mică cotă
din venitul său naţional. Tabelul 3.1 de mai jos arată în mod clar că nivelul maxim al
cheltuielilor pentru sănătate şi cel al cheltuielilor ajustate pe cap de locuitor sunt ambele mult
inferioare celor ale ţărilor vecine şi ale celorlalte ţări din UE.

Tabel 3.1: Cheltuieli privind Sănătatea în procent de % din PIB-2008

Ţara % PIB $ PPP(*)
Romania 4.8 686
Estonia 6.1 1263
Polonia 7.0 1213
Republica Cehă 7.1 1781
Ungaria 7.3 1437
Letonia 7.5 1286
Slovacia 7.8 1738
Media tuturor ţărilor din 9.2 3075
UE
Sursă: WHO –Sănătate pentru toate Bazele de Date, 2008
Nota: * PPP este paritatea puterii de cumpărare, în dolari americani

41
Carta de la Talin: Sistemele de sănătate pentru sănătate şi bunăstare,
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdfe
42 Doctor, Elizabeth, 2009. ―Sectorul Băncii Naţionale oferă asistenţă în cadrul crizei din ţările din estul
Europei.‖ Nota informativă ECA.
38
98. Un factor ce trebuie luat în considerare cu privire la finanţarea globală a sistemului
este reprezentat de dimensiunea atât a încasărilor fiscale din impozite cât şi a veniturilor
naţionale. În această privinţă, nivelul veniturilor bugetului consolidat din România este mult
mai scăzut decât media ţărilor din UE. Între anii 2006 şi 2009, media veniturilor consolidate a
fost de 32,6 procente din PIB în România în timp ce media UE-27 a fost de 44,5 procente.
Acest lucru este agravat şi de faptul că procentul din suma totală a cheltuielilor statului alocat
sectorului de sănătate este, de asemenea, scăzut (10,3 procente din totalul cheltuielilor
publice începând cu anul 2008) în comparaţie cu media UE de 15 procente din cheltuielile
guvernamentale. Aceasta este cea mai scăzută cotă din cheltuielile publice din orice ţară din
UE. Cu toate acestea, după cum arată Figura 1, nu există o discrepanţă foarte mare între cota
relativă din PIB cheltuită pentru sistemul de îngrijiri de sănătate finanţat din bani publici din
România şi cota alocată sănătăţii de ţările cu venituri similare.

Figura 3.1: Studiu Comparativ cu privire la Cheltuielile publice pentru Sănătate

6.0
Suedia
Danemarca
Franţa
Israel 2
Serbia Finlanda R = 0.50
5.0 Ungaria Grecia Austria
Belgium
Portugal Italy Netherlands
Slovenia Germany
Belarus Norvegia
Croatia
Polonii Czech Rep Cyprus
Total gov't spending as % GDP

Marea Britanie

4.0 Bulgaria Slovakia Spain

Bosnia-Herz
Turkey
Moldova Ukraine
Rusia Letonia Estonia
Elveţia
FYR Macedonia Irlanda
Azerbaijan România Lituania
3.0 Uzbekistan
Albania

Tajikistan Kazahstan
Kyrgyzstan
2.0 Armenia
Georgia
Turkmenistan

1.0

0
0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000 40,000
GDP per capita, Int $

Sursa Kutzin J, WHO/EEU Conferinţa – Sistemul de Sănătate, Copenhaga, 2007

99. România se bazează pe un sistem de asigurări de sănătate pentru a finanţa cea mai
mare parte a serviciilor sale de îngrijiri de sănătate . Acest sistem, implementat în 1998, a fost
benefic deoarece a crescut suma cheltuielilor publice disponibilă pentru acest sector.
Aproximativ 78 de procente din totalul cheltuielilor publice pentru sănătate sunt asigurate de
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS), în timp ce doar 22 de procente din totalul
cheltuielilor provin din alte surse. Aproape o jumătate din cheltuielile CNAS au fost alocate
asistenţei medicale din spitale, pentru medicamente şi consumabile medicale ce au
reprezentat cea de-a doua mare cheltuială (aproximativ o treime din total şi care se află în
39
creştere), în timp ce serviciile de asistenţă medicală primară au atins numai 6,9 procente din
cheltuielile CNAS. În timp ce aproximativ întreaga populaţie ce numără 21,5 milioane de
persoane are dreptul la beneficii, până în 2010 numai un sfert a plătit contribuţii directe.
Acest lucru va creşte cu aproximativ 3,5 milioane odată cu implementarea iminentă a noii
legi privind coplăţile, care va lărgi sectorul contribuabililor prin includerea tuturor
pensionarilor cu venituri de peste 700 Ron pe lună.

100. Cota globală a contribuţiei la asigurări, luând în calcul atât angajatorii, cât şi angajaţii,
este în prezent de 10,7 procente din salariul unui contribuabil. Ea a fost redusă de la 12
procente în 2008. În comparaţie cu standardele europene, acest procentaj este relativ scăzut,
însă nu cel mai scăzut. De exemplu, în Germania, rata este de 14,9 procente, în Ungaria şi
Slovenia este de 14 procente iar în Republica Cehă de 13,5 procente. Sistemul asigurărilor de
sănătate se bazează pe colectarea deducerilor de pe ştatul de plată atât de la angajatori, cât şi
de la angajaţi. Persoanele care desfăşoară activităţi independente şi orice alt cetăţean se pot
înregistra în sistem plătind contribuţii voluntare. Acestea sunt stabilite la aceeaşi cotă ca şi
contribuţiile pentru angajaţi efectuate de persoanele angajate în mod oficial. Până de curând,
exista un număr de alte sisteme paralele de colectare şi furnizare (de exemplu, pentru
angajaţii din structurile militare şi din sectorul transporturilor). Astăzi, toate acestea au fost
consolidate astfel încât toate contribuţiile oficiale să fie colectate în numele CNAS de către
Agenţia Naţională de Administrare Fiscală (ANAF). Aceste sume de bani sunt ulterior
transferate către CNAS pentru a fi distribuite către programele sale. Până în 2003, filialele
locale ale CNAS şi-au asumat această sarcină şi aveau posibilitatea de a urmări sursa
fondurilor şi de a verifica exact care persoane şi-au plătit contribuţiile. Aşa au decurs
lucrurile până când un nou mecanism automat a fost implementat în februarie 2011. Noul
sistem permite sectorului sănătăţii să obţină informaţii despre contribuţii în mod independent
de la ANAF.

101. O persoană care nu este obligată prin regimul ei de angajare să plătească contribuţii
către CNAS poate alege să nu plătească nici o contribuţie şi să-şi asume riscul de a se asigura
pe cont propriu. În prezent, există un număr de 10,7 milioane de persoane care sunt fie scutite
de la plata contribuţiilor, fie aleg să nu le plătească. Dacă astfel de persoane nu fac parte din
grupul de persoane scutite de la plată în mod oficial (ale căror toate celelalte contribuţii sunt
efectiv subvenţionate), se pot confrunta cu costuri neaşteptate şi imprevizibile în momentul în
care se îmbolnăvesc. Sistemul CNAS permite în prezent ca orice persoană neasigurată să se
înregistreze sau să se re-înregistreze în sistem prin plata contribuţiilor pentru ultimele şase
luni. Într-adevăr acest lucru se traduce printr-o plată singulară ce reprezintă 31,2 la sută din
salariul pe o lună. Această politică, care este, în mod evident, în beneficiul individului, poate
determina câteva grupuri de persoane ‒ mai ales tinerii cu activităţi independente care au, cel
mai puţin probabil, nevoie de servicii de asistenţă medicală ‒ de a face o alegere raţională şi
de a-şi asuma riscul de a nu plăti în mod regulat contribuţiile şi de a-şi plăti tratamentul
medical dacă şi când vor avea nevoie. În acest caz, apare un conflict între aspecte legate de
hazardul moral şi solidaritate.

102. În 2010, dreptul de proprietate asupra majorităţii spitalelor a fost transferat consiliilor
locale. Spitalele sunt rambursate prin CNAS şi Ministerul Sănătăţii pentru aproximativ 95 la
40
sută din costurile acestora de operare, iar consiliile locale sunt obligate să acopere 3 până la 5
procente din costurile de funcţionare ale spitalelor ce se află în jurisdicţiile lor. Unele consilii
locale contribuie cu până la 20 procente.

103. Ministerul Sănătăţii finanțează, iar în unele cazuri co-finanțează împreună cu CNAS,
un număr de programe naţionale. Acestea sunt plătite direct de la bugetul de stat prin
intermediul CNAS. În plus, Ministerul deţine dreptul de proprietate asupra a 63 de unităţi
medicale şi răspunde pentru costurile de funcţionare ale acestor unităţi, după cum s-a
menţionat mai sus la secţiunea 2.4. Acesta finanţează în mod direct echipamente medicale,
medici rezidenţi şi toate costurile necesare întreţinerii unui număr de unităţi de urgenţă.

104. Luându-le în considerare împreună, finanţarea de la stat şi cea publică a sistemului de

sănătate constituie aproximativ 82 la sută din totalul cheltuielilor raportate în sectorul
îngrijirilor de sănătate. Cheltuielile private ‒ definite în acest scop ca orice formă oficială de
co-plată, cheltuieli neprevăzute pentru îngrijire şi tratamente şi tratamente auto-finanţate cu
fonduri private ‒ contribuie la cele 18 procente rămase. În acest context, România are o cotă
scăzută a cheltuielilor din fonduri private în sectorul sănătăţii. Conform informaţiilor privind
tendinţele raportate de WHO-HFADB, contribuţiile private au crescut la sfârşitul anilor 1990
şi au atins un maxim de 37,9 la sută din totalul cheltuielilor privind sănătatea. Ulterior, acest
procent s-a diminuat, mai mult sau mai puţin linear, în fiecare an, până când a atins nivelul
din prezent de 18 procente. Pentru comparaţii cu alte ţări selectate, vezi Tabelul 3.2.

Tabel 3.2: Surse ale Cheltuielilor din Sănătate, 2008

Ţara Public Privat
Romania 82 18
Bulgaria 58 41
Lituania 73 27
Polonia 72 28
Estonia 73 27
Ungaria 71 29
Slovacia 72 28
Media 71.6 28.4
Sursa: Eurostat 2010
105. Acest lucru sugerează că România se află mult sub nivelul celorlalte ţări comparabile
în ceea ce priveşte cota veniturilor colectate din surse private. Media UE din 2008 a fost de
26 procente. Valoarea şi, pe termen foarte scurt, ponderea contribuţiilor publice (vezi discuţia
de mai jos cu privire la co-plăţi care este posibil de a contracara această schimbare) se vor
majora. Aceste lucru vine ca urmare a hotărârii recente de a-i include în categoria
contribuabililor pe pensionarii ai căror pensii depăşesc 740 RON pe lună, aceştia fiind
anterior scutiţi la o astfel de plată. Estimările iniţiale de la CNAS sugerează că o astfel de
schimbare ar putea creşte veniturile cu 1,2 miliarde RON.

106. Va există o creştere a sumelor şi în paralel o creştere a ponderii cheltuielilor private în

urma implementării legii de curând adoptate privind co-plăţile. Co-plăţile există în multe
sisteme de sănătate şi au fost introduse în mod treptat în anii din urmă în câteva ţări aflate în
tranziţie, de exemplu, în Estonia (2002), Croaţia (2005), Ungaria (2007), şi Republica Cehă
41
(2008). Valoarea reală monetară a co-plăţii va fi stabilită printr-un contract-cadru (cadrul
legal pentru contractele încheiate între Casa de Asigurări de Sănătate şi furnizorii de asistenţă
medicală). Următorul contract-cadru va fi implementat la data de 1 aprilie 2011. În general,
co-plăţile au în mare parte, două obiective politice. Primul obiectiv este de a creşte veniturile,
iar cel de-al doilea de a structura şi consolida stimulentele astfel încât pacienţii să caute
îngrijire în cele mai bune condiţii. În aceste noi propuneri, ambele obiective au fost luate în
considerare. Vizitele la doctorii de familie, la specialiştii din ambulatoriu şi la spitale se vor
efectua contra cost. Apelurile la ambulanţă care nu presupun un caz urgent vor fi, de
asemenea, taxate.

107. Cu toate că aceste taxe nu au fost încă în mod oficial aprobate (începând cu februarie
2011), valorile acestora vor fi, foarte probabil, stabilite la 5 RON pentru fiecare vizită la
medicul de familie, 10 RON pentru fiecare îngrijire ambulatorie şi 50 RON pentru fiecare
internare în spital. Co-plăţile propuse pentru testele de diagnosticare şi imagistică sunt
cuprinse între 1 RON pentru o patologie simplă şi 150 RON pentru o angiogramă. Există un
grup mare de persoane vulnerabile din punct de vedere social şi alte persoane care vor fi
scutite de la aceste plăţi. În total, aceste scutiri vor acoperi aproximativ 40 de procente din
populaţie, incluzând femeile însărcinate, copii, studenţii, pensionarii cu venituri lunare mai
mici de 740 RON şi şomerii. În plus, persoanele fizice cu drepturi în baza anumitor legi vor
fi, de asemenea, scutite, astfel cum va fi orice persoană tratată în cadrul programelor
naţionale de tratament. Va exista un plafon anual de 600 RON pentru toate persoanele, în
sensul că aceasta este suma maximă pe care o pot plăti pe parcursul unui an. Nu s-a publicat
nici o evaluare a impactului valorii fondurilor pe care această nouă lege le va genera.

108. Plăţile informale reprezintă o problemă binecunoscută în cadrul sectorului de sănătate.

Un studiu al Băncii Mondiale (Banca Mondială, 2005) a estimat că plăţile informale din
România în anul 2004 s-au ridicat la peste 300 milioane EURO sau 41 la sută din toate plăţile
în numerar. Plăţile informale sunt mai frecvente în cazul prestării de servicii medicale către
pacienţii spitalizaţi, unii medici primari primind de câteva ori salariul mediu pe economie, în
timp ce alţi doctori nu primesc nici o plată neoficială. În 2008, informaţii cuprinse într-un
studiu asupra bugetului familial au evidenţiat faptul că, în timp ce 63 la sută din populaţia
săracă şi 88 la sută din populaţia bogată au plătit din buzunar pentru asistenţă medicală, plăţi
informale (cu alte cuvinte, plăţi efectuate fără înregistrare în încasări sau conturi oficiale) au
fost efectuate de 57,4 la sută din întreaga populaţie. Mult mai îngrijorător este faptul că
procentul populaţiei care a raportat efectuarea unor astfel de plăţi a crescut de la 30,5
procente în 2001 (Societatea Academică Română, Raport Nr. 32, 2010). Această problemă
este recunoscută de Ministerul Sănătăţii şi este dezbătută în mod deschis în diverse
documente precum materialul recent cu privire la raţionalizarea spitalelor.

3.2. Management Financiar

109. Până de curând, au existat trei mari societăţii de asigurări de sănătate ‒ Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS) (la nivel naţional şi judeţean), Casa Asigurărilor

42
de Sănătate, a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti
(CASAOPSNAJ), şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transportului,
Construcţiilor şi Turismului (CASMTCS) (la nivel judeţean). Fiecare dintre ele avea datoria
de a colecta sumele de bani ce le erau datorate, însă Ministerul Sănătăţii a efectuat toate
demersurile pentru a unifica procesele de colectare. Aceasta schimbare este binevenită
întrucât permite CNAS să implementeze şi să aplice reguli ce sunt transparente, sustenabile
financiar şi echitabile din punctul de vedere al asigurării accesului la servicii medicale pentru
toţi contribuabilii. Cu toate acestea, pare a fi o nevoie pentru o consistenţă mai ridicată şi o
convergenţă reală între structura executivului politic– Ministerul Sănătăţii ‒ şi organismul
public principal care finanţează sectorul sănătăţii – CNAS. Ministerul Sănătăţii va stabili, pe
bună dreptate, politicile şi programele naţionale, însă trebuie să ţină cont de impactul acestora
asupra finanţelor sistemului şi asupra sustenabilităţii financiare a CNAS.

110. Ciclul oficial de planificare bugetară începe în luna mai în fiecare an. Toate instituţiile
publice transmit propunerile la Ministerul Finanţelor Publice. După această etapă, se
realizează bugetul Ministerului Sănătăţii, incluzând costurile sale de operare şi finanţarea
programelor speciale şi a cheltuielilor operaţionale a unităţilor care încă se află sub controlul
acestuia. CNAS depune un buget estimat atât pentru veniturile, cât şi pentru cheltuielile sale.
În general, aceste bugete au la bază modele tradiţionale de cheltuieli. În urma discuţiilor cu
Ministerul, guvernul decide în cele din urmă şi stabileşte bugetul instituţiei, care ulterior va fi
introdus într-o lege anuală adoptată de Parlament. Există o procedură suplimentară care
permite modificări (de obicei, completări) ale bugetului printr-o ordonanţă suplimentară.

111. Legea cuprinde o anexă detaliată cu linii bugetare specifice pentru fiecare instituţie.
Acestea sunt considerate ca reprezentând limitele absolute şi sunt inviolabile. Ele nu pot fi
încălcate şi nici banii nu pot fi transferaţi de la o linie bugetară la alta. În acordurile privind
contractele-cadru există penalităţi clare şi aspre pentru persoanele care nu îşi îndeplinesc
obligaţiile financiare. În esenţă, acest lucru este pentru a nu depăși , în orice perioadă fiscală,
bugetul alocat. Cheltuielile efectuate de unitățile medicale şi de spitale sunt monitorizate prin
depunerea unor rapoarte lunare, trimestriale şi anuale atât la CNAS, cât şi la Ministerul
Sănătăţii. S-ar părea că reglementarea oficială a bugetului împreună cu impunerea de
plafoane pentru furnizori (urmează a se discuta în secţiunea 4 de mai jos) are drept rezultat un
set fals profituri din monitorizare. De fapt, managerii din sistem raportează activităţile şi
cheltuielile pe care le efectuează până în limita plafonului pentru fiecare activitate, însă nu
raportează, în perioada corespunzătoare, orice activităţi sau cheltuielile realizate peste limita
acestui plafon. În schimb, ei le raportează în perioadele ulterioare. Prin urmare, sistemul pare
să adere la limitele băneşti impuse în timp ce adevăratul nivel al cheltuielilor, după cum a fost
măsurat de metodologiile convenţionale de contabilitate de angajamente, este ignorat.

112. Există trei grupuri de decizii care au condus la raportarea distorsionată a poziţiei
financiare reale:

a. Regulile de bază privind managementul bugetelor înseamnă că plafoanele financiare

pe articolele bugetare funcţionează nu numai asupra liniilor bugetare individuale, ci şi
asupra perioadelor contabile individuale, de obicei luni calendaristice. Această lipsă
43
 de flexibilitate în cadrul anului financiar, incapacitatea de a transfera bani de la o linie
la alta, penalităţile draconice pentru depăşirea bugetelor au avut drept rezultat
raportări false pe scară largă. Managerii nu raportează nici o cheltuială efectuată în
plus faţă de buget, astfel încât Ministerul Sănătăţii nu cunoaşte astfel de probleme. În
schimb, deşi Ministerul Sănătăţii, din experienţă, ştie că ar putea exista astfel de
probleme, raportează cifrele pe care le primeşte de la managerii unitarilor de asistenţă
medicală şi ignoră, astfel, problema. Situaţia este agravată şi de existenţa indicatorilor
de volum, cum ar fi ratele minime de ocupare a paturilor.

b. Adăugarea periodică de noi programe naţionale, de multe ori fără o finanţare

suplimentară suficientă, va conduce, în mod evident, la cheltuieli în exces din partea
furnizorilor şi ulterior din partea CNAS. Introducerea unor medicamente noi pe lista
celor deja aprobate contribuie şi mai mult la această presiune.

c. Alţi factori care agravează situaţia includ acțiuni oportuniste din partea guvernului de
a face sistemul mult mai accesibil pentru populaţia asigurată, prin reducerea ratelor de
contribuţie, majorarea salariilor în sectorul sănătăţii care depășesc creșterile salariale
din economie, în ansamblu, şi introducerile ad hoc pe lista medicamentelor şi
serviciilor rambursabile, în general fără nici o evaluare a impactului posibil asupra
veniturilor CNAS sau pentru orice mecanisme financiare compensatorii.

113. Aceste aspecte diverse s-au cumulat şi s-au manifestat în mod clar în încercările
recente ale guvernului de a recunoaşte şi rezolva problema datoriilor acumulate în sistem.
Între anii 2005 şi 2008, veniturile din sectorul public de sănătate au crescut o rată medie
anuală nominală de 23 de procente, în comparaţie cu o creştere de 21 de procente în totalul
veniturilor publice. Nevoile de finanţare ale sectorului de sănătate au crescut într-un ritm şi
mai accelerat decât creşterile sumelor de bani disponibile pentru acesta. Acest lucru a fost
cauzat de multe dintre aspectele care au fost discutate mai sus, însă a fost în mod semnificativ
agravat de creşterea numărului şi eliminarea plafoanelor pentru medicamentele compensate.
Conform Societăţii Academice Române, acest fapt a determinat CNAS să întârzie plăţile
către furnizorii de medicamente şi alte produse şi să acumuleze datorii. Analiza efectuată de
Societatea Academică Română a demonstrat că CNAS a trecut de la un mic excedent în 2006
şi 2007 la deficite în creştere în 2008 şi 2009. O parte a deficitului a trebuit să fie acoperit din
rezervele deţinute de CNAS, acesta fiind şi unul dintre motivele pentru păstrarea unor astfel
de rezerve. Cu toate acestea, rezervele nu au fost suficiente pentru a acoperi întregul deficit.
La jumătatea anului 2010, CNAS a acumulat datorii de 4,6 miliarde RON din care 1,1
miliarde RON sunt estimate a fi restanţe. Cea mai mare parte a datoriilor a fost către
furnizorii de medicamente.

114. O modificare a bugetului naţional în august 2010 a pus la dispoziţia CNAS suma de
2,96 miliarde RON. Din această sumă, 1 miliard RON a fost necesar pentru compensarea
unei reduceri a veniturilor, în principal, un rezultat al cotelor de contribuţie reduse, însă şi o
reflectare a nivelului în creştere a şomajului din economie la momentul respectiv. Suma
rămasă de 1,9 miliarde RON a fost păstrată pentru achitarea arieratelor faţă de spitale şi
furnizorii de medicamente compensate. Cu toate acestea, după plata a 1,9 miliarde RON,
44
valoarea absolută a restanţelor a scăzut cu numai 600 milioane Ron, iar datoriile s-au
diminuat numai cu 740 milioane RON. Explicaţia oferită de comentatorii şi de managerii din
domeniu este aceea că furnizorii de servicii şi mai ales furnizorii de medicamente ‒ spitalele
şi farmaciile ‒ au vândut produse şi servicii, însă nu au prezentat facturi la casele judeţene de
asigurare pentru că ar fi depăşit plafoanele anuale permise de bugete. Facturile par să se fi
acumulat literalmente în sistemele de evidenţă contabilă a spitalelor şi farmaciilor aşteptând
să primească fonduri suficiente pentru a le plăti. Această tendinţă este evidenţiată în Figura
3.2.

Figura 3.2: Poziţia Financiară a CNAS, Execuția Bugetară 2005-2009

Sursa: Societatea Academică Română (2010)

115. În anii din urmă s-a înregistrat o creştere semnificativă şi reală a resurselor disponibile
pentru sectorul de sănătate. Acestea au depăşit rata creşterii din sectorul public general. Cu
toate acestea, în prezent se află într-o poziţie de constrângere financiară şi, într-adevăr cu un
risc real ca cheltuielile să continue să depăşească veniturile şi alocările bugetare. În mod clar,
există mai multe motive pentru acest fapt. Cheltuielile crescute efective şi datoriile acumulate
nu sunt recunoscute, deşi toate părţile-cheie implicate cunosc existenţa acestora. Acest lucru a
fost agravat de o politică nefondata şi iniţiative politice cu scopul de a lărgi gama serviciilor,
mai ales la medicamente şi de a reduce cotele de contribuţie şi creşterea nivelului salariilor de
bază.

116. O poziţie realistă şi sustenabila trebuie să fie aprobată de toate părţile implicate. Toate
cheltuielile şi datoriile acumulate trebuie înregistrate şi trebuie luate măsuri pentru a le
menţine în limitele bugetului. Permiterea unui grad de flexibilitate în transferul banilor între
liniile bugetare şi în perioadele contabile, menţinând în acelaşi timp un nivel global de
control, ar putea fi de folos în această privinţă. O mai mare flexibilitate în alocarea banilor
pentru fiecare linie bugetara şi eliminarea activităţilor normate necorespunzător şi cerinţelor
legate de volum trebuie, de asemenea, să fie considerate ca fiind chestiuni urgente.
45
117. Principalele activităţi ale Ministerului Sănătăţii (MS) cu privire la execuţia bugetului
includ: (i) planificare financiară şi alocarea de fonduri pe parcursul anului; (ii) procesarea
plăţilor; (iii) înregistrare contabilă şi raportare; (iv) control financiar intern; şi (v) audit intern.

118. Direcţia Generală Buget (DGB) din cadrul MS administrează eliberări de numerar şi,
prin urmare, joacă un rol-cheie în executarea bugetara şi în planificarea fluxului de numerar
pe lângă programul său privind cheltuielile şi funcţiile de elaborare a bugetului.

119. DGB cuprinde trei departamente: (a) financiar/contabil; (b) pentru buget; şi (c) pentru
dispozitive medicale (care se ocupă de investiţii şi dispozitive medicale). Funcţiile financiare
de control preventiv intern sunt organizate în cadrul direcţiei. DGB este coordonată de un
director general asistat de un director general adjunct şi raportează către Ministrul Sănătăţii şi
către Secretarul de Stat responsabil de finanţe, economie şi activităţi bugetare. Organigrama
DGB este mai mult sau mai puţin adecvată, însă poziţia de director general este încă vacantă
în urma pensionării recente a fostului director şi există două posturi în departamentul
financiar/contabil care nu sunt ocupate. Nu este clar când aceste posturi vor fi făcute publice,
având în vedere blocarea angajărilor, care permite ca numai un post publicat la fiecare şapte
poziţii care se eliberează (fie din cauza pensionării personalului, fie desființării posturilor).

120. Ca şi în cazul altor ministere, structura bugetului actual utilizează mijloace adecvate
de contabilitate şi respectă în linii mari cerinţele legii privind finanţele publice. Cu toate
acestea, structura bugetului îşi limitează utilitatea în calitate de instrument de alocare
strategica, gestionare eficienta, de măsurare a performanţei şi de responsabilitate. Bugetul
este în primul rând unul funcţional, care respectă legislaţia şi cerinţele de raportare ale
Ministerului Finanţelor Publice (MFP) şi este conform cu strategia pe termen mediu elaborata
de MFP. Utilizarea parametrilor de performanţă se afla intr-un stadiu primar şi este orientată
către rezultate decât spre implementarea unor obiective strategice. Prin urmare, aceştia
contribuie într-o foarte mică măsura la consolidarea responsabilităţii unitarilor medicale şi
oferă un feedback redus cu privire la implementarea şi performanţa lor.

121. Deşi structura bugetară care se aplică în toată administraţia din România este
organizată mai degrabă în baza funcţiilor, decât în baza bugetelor programului, o structură a
bugetului programului este anexată la principalul document privind bugetul. Acest lucru are
scopul de a facilita utilizarea bugetului sub forma unei resurse strategice de alocare a
fondurilor. Deşi Ministerul Sănătăţii are bugetul aprobat în baza programelor, ataşate sub
formă de anexe, managementul şi monitorizarea regulată a execuţiei bugetare sunt efectuate
în principal pe capitole, titluri şi linii bugetare, si nu pe bază de programe, aşa cum ar fi cazul
în cadrul unei abordări bugetare integrale pe programe.

122. În cele din urma, Ministerul Sănătăţii ar beneficia de o trecere la o abordare pe

programe Acesta, împreună cu un proces reînnoit de formulare bugetara al medicamentelor,
ar duce la utilizarea mai strategică şi mai eficientă a resurselor limitate prin consolidarea
alocărilor strategice şi promovarea descentralizării puterii de luare a deciziilor. De asemenea,
aceasta ar duce la mai multa responsabilitate, ar fi stimulata monitorizarea financiara şi
feedback-ul financiar şi ar furniza informații pentru elaborarea bugetului pentru următorul
46
ciclu bugetar. Bugetul bazat pe program ar permite ministerului să facă o corelare între buget
şi priorităţile acestuia. Acesta ar defini obiectivele pentru fiecare program iar bugetul ar fi
alocat în conformitate cu obiectivele măsurabile. Aceasta ar lua in considerare calendarul de
implementare a programului si ar identifica departamentele sau agențiile responsabile pentru
execuția bugetara si rezultate. Un buget bazat în întregime pe un program ar da de asemenea
posibilitatea de identificare a punctelor de optimizare strategica. În loc să primească solicitări
de la agenţiile subordonate şi să încerce să împartă resursele limitate cât mai echitabil cu
putinţă, unitatea de politici a ministerului ar trebui să stabilească anual, orientări clare de
prioritate intr-o strategie de cheltuieli pe termen mediu, actualizata continuu. Aceste directii
prioritare ar ajuta la rândul lor ar ajuta fiecare unitate pentru a propune un buget. Un comitet
alcătuit din cadre de conducere ale ministerului ar adopta ulterior deciziile bugetare finale.

123. Alte dificultăţi referitoare la formularea şi execuţia bugetară sunt evident de natură
inter-sectorială şi ar necesita modificarea unor legi sau reglementări. Cu toate acestea,
ministerul este deja în măsură să utilizeze o serie de instrumente interne de administrare a
bugetului în contextul cadrului legal actual. În loc să aştepte modificarea legii privind
finanţele publice, ministerul ar putea începe prin stabilirea unui proces de bugetare bazat pe
program, care ulterior ar constitui baza pentru un buget operaţional ce urmează a fi înaintat
MFP. Acest buget ar urma să includă priorităţile strategice ale ministerului, indicatorii de
rezultate şi un buget, precum şi un buget normativ detaliat şi va identifica departamentul care
este răspunzător pentru implementarea fiecărei linii bugetare. Acest lucru ar oferi ministerului
posibilitatea de a genera actualizări clare şi periodice nu numai cu privire la indicatorii
sectoriali ci şi la progresele înregistrate în legătură cu realizarea obiectivelor.

Planificarea financiară şi eliberarea de fonduri în timpul anului în cadrul MS

124. Procedura de alocare. După aprobarea legii anuale a bugetului, ordonatorii principali
de credite întocmesc planuri trimestriale de execuţie bugetară, care sunt analizate de DGB şi
aprobate de Ministrul Sănătăţii. Printre ordonatorii principali de credite se numără preşedinţii
agenţiilor componente şi conducătorii altor autorităţi publice şi agenţii specializate. Odată cu
aprobarea planurilor trimestriale de execuţie bugetară, ordonatorii de credite repartizează
creditele bugetare aprobate pentru propriul buget şi pentru bugetul entităţilor sau unităţilor
subordonate, ale căror manageri sunt desemnaţi în calitate de ordonatori secundari sau terţiari
de credite. Ulterior, ordonatorii secundari de credite distribuie creditele bugetare aprobate
pentru propriile bugete şi pentru cele ale ordonatorilor terţiari de credite din subordine.

125. Pentru asigurarea unei execuţii prudente a bugetului, ordonatorilor principali de

credite li se impune să reţină 10% din fondurile aprobate cu titlu de rezervă, cu excepţia
cheltuielilor de personal şi a fondurilor aferente obligaţiilor externe, care sunt distribuite
integral. Această rezervă se distribuie în cea de a doua jumătate a anului.

126. Eliberări de numerar. Numerarul se eliberează prin intermediul deschiderilor lunare

de credit. Ordonatorii principali de credite înaintează în fiecare lună solicitări de eliberare de
numerar către DGB, care trebuie să fie în concordanţă cu plafonul trimestrial de cheltuieli.
Aceste solicitări sunt însoţite de o notă în care se prezintă detaliile referitoare la operaţiunile

47
care urmează a fi finanţate prin eliberările de numerar. După ce DGB analizează aceste
solicitări, aceasta autorizează deschiderile de credit şi efectuează eliberarea de numerar către
ordonatorii principali de credite. Aceste deschideri de credite sunt ulterior înregistrate în
sistemul de plăţi al Trezoreriei, după care numerarul eliberat este distribuit în cadrul
principalelor unităţi de cheltuieli

127. DGB exercită un control strict asupra alocării de credite prin combinarea limitelor
trimestriale de numerar şi a deschiderilor de credit lunare. Astfel de controale pot ajuta la
păstrarea fluxului de numerar sub control. Cu toate acestea, acest proces consumă mult timp
şi poate crea probleme dacă eliberările de numerar nu ţin cont de scadenţa plăţilor privind
angajamentele existente sau dacă eliberările de numerar sunt mai scăzute decât cele solicitate
din cauza disponibilităţii limitate a fondurilor globale.

Procesarea plăţilor în cadrul MS

128. S-a implementat un sistem eficient de Cont Unic de Trezorerie. Toate tranzacţiile în
numerar sunt direcţionate prin contul de Trezorerie la Banca Centrală, cu excepţia
tranzacţiilor în monedă străină care sunt procesate de băncile comerciale. Conturile MS şi ale
entităţilor sale subordonate sunt păstrate la Trezorerie. Plăţile sunt efectuate in aceste conturi
prin sistemul informaţional al Trezoreriei, în general, într-o singură zi, iar MS şi entităţile
sale subordonate primesc extrase zilnice de cont de la Trezorerie.

129. Autorităţile care fac cheltuieli trebuie să prezinte ordine de plată (ordonanțare) la
sediile sucursalelor Trezoreriei. Această procedură, deşi solicitată de Legea privind Finanţele
Publice (500/2002), implică un volum ridicat de hârtii. Până în prezent, lipsa de autorizaţie
legală pentru semnăturile electronice a împiedicat automatizarea transmiterii ordinelor de
plată de la autorităţile care cheltuiesc la sediile sucursalelor Trezoreriei. La sediile
sucursalelor Trezoreriei, ordinele de plată sunt în general scanate (un ordin de plată include
un cod de bare) sau sunt procesate manual pentru a fi înregistrate în baza de date a
Trezoreriei.

130. Contabilitate şi raportare. Titularii principali, secundari, terţiari ai bugetului de stat şi

alte entităţi guvernamentale folosesc contabilitatea de angajamente (de exemplu, acestea
justifică deprecierea activelor imobilizate). Există o diagramă unificată de conturi pentru
unităţile administraţiei centrale şi locale. Începând din anul 2006, guvernul a adoptat 11
SICSP-uri (Standarde Internaţionale de Contabilitate în Sectorul Public), standarde de
contabilitate de angajamente (dintr-un total de 31 standarde). Consolidarea implementării
acestor standarde şi implementarea unor standarde SICSP suplimentare va necesita instruirea
şi supravegherea îndeaproape a personalului financiar din cadrul ministerelor. Această
problemă este abordată separat de Banca Mondială, printr-un program de asistenţă tehnică
împreună cu Ministerul Finanţelor Publice (MFP).

131. MS şi principalele autorităţi financiare pregătesc mai multe situaţii financiare

trimestriale şi anuale care includ, printre altele: un bilanţ care prezintă activele şi pasivele,
contul rezultatelor financiare, situaţia privind fluxul de numerar, conturile de execuţie

48
bugetară care prezintă toate tranzacţiile efectuate în perioada curentă, anexele la situaţiile
financiare şi notele explicative.

132. MS consolidează aceste situaţii financiare şi, ulterior, acestea sunt introduse într-un
sistem software dedicat din cadrul Direcţiei Generale pentru Metodologii Contabile pentru
Instituţiile Publice (DGMCIP) din cadrul MFP. Rapoartele trimestriale sunt transmise la
DGMCIP în termen de 40 de zile de la încheierea trimestrului analizat. Rapoartele anuale
sunt transmise în termen de 50 de zile de la încheierea anului. În paralel, sistemul informatic
al Trezoreriei este capabil să genereze rapoarte privind execuţia bugetară conform
contabilității pe bază de numerar aproape în timp real.

133. Situaţiile financiare sunt întocmite în conformitate cu cerinţele EUROSTAT şi parţial

cu SICSP, după cum se detaliază mai jos. Cu toate acestea, timpul necesar pentru accesarea
datelor cu privire la angajamente este semnificativ. Datele cu privire la angajamentele făcute
în prima lună din trimestru sunt disponibile doar timp de trei luni şi jumătate – patru luni
după încheierea lunii respective. Acest lucru cauzează următoarele probleme:

 Creditele care sunt deja angajate au fost uneori reduse în cadrul rectificărilor bugetare
din cauza acestei procesări lente a datelor privind angajamentele. Aceasta duce la
acumularea de arierate.

 Raportarea angajamentelor în timp util, împreună cu sancţiunile aplicate pentru

depășirea angajamentelor şi pentru angajamente extrabugetare va îmbunătăţi
disciplina fiscală.

 Pentru ca planificarea lichidităţilor să fie mai eficientă, este necesară o perioadă de

raportare mai scurtă pentru angajamente şi pentru raportarea programului de plăţi
asociat angajamentelor.

 Sistemele software de informaţii financiare ale MS sunt direcţionate în primul rând

pentru contabilitate şi raportare şi se bazează în mare parte pe introducerea manuală a
datelor de către personal. Transferul de date de pe software-ul MS pe formatul impus
de DGMCIP din cadrul MFP se realizează manual pe baza balanței de verificare care
durează ceva timp şi poate fi predispus la erori.
134. Sistemele de contabilitate financiară şi raportare. MS utilizează o aplicaţie software
complexă pentru funcţiile de gestiune financiară ale acestuia. Principalul sistem este
software-ul Softeh de management financiar dezvoltat de o firmă din România, care are mai
multe module standard, care includ contabilitate, mijloace fixe, inventare şi salarii. MS are
încheiat un contract de întreţinere cu firma de software pentru suport tehnic, în vederea
introducerii tuturor actualizărilor legislative şi de altă natură, în software, în timp util. Sunt
planificate o serie de îmbunătăţiri de software, cum ar fi introducerea modului de control
financiar preventiv al MS (―ALOP‖). MS utilizează de asemenea pe larg programul Excel
pentru raportarea şi analizarea datelor. S-au raportat un număr de probleme legate de
hardware, printre care se numără defectarea reţelei şi a serverelor, în special pe parcursul
perioadelor aglomerate de raportare trimestrială. Dat fiind faptul că sistemul centralizează
toate datele de la subunităţile din ţară, este necesar un server mai puternic, ca si o capacitate

49
suficienta a lăţimii de bandă pentru acoperirea funcţiilor de management financiar ale
ministerului.

135. MS ar avea beneficii de pe urma introducerii altor funcţii esenţiale în cadrul

sistemelor sale software, precum planificarea şi bugetarea (menţinută în prezent numai în
Excel), achiziţiile şi automatizarea funcţiei de raportare către MFP.

136. Controalele financiare privind execuţia bugetară. Legea nr. 500 privind finanţele
publice defineşte cele patru etape ale execuţiei bugetare (potrivit ALOP, acestea sunt
angajarea, verificarea, ordinul de plată şi efectuarea plăţii) şi subliniază principiul privind
separarea atribuţiilor. Există un ROF, însă acesta constă mai mult din descrieri ale
organizării, structurii, principalelor procese funcţionale ale ministerului şi fişele posturilor
personalului din minister. Cu toate acestea, MS ar trebui mai bine să elaboreze proceduri
interne de control adaptate la activităţile sale specifice. De asemenea, recomandăm ca DGB
să actualizeze şi să finalizeze toate procedurile de control financiar intern în cel mai scurt
timp, să zicem până la data de 31 decembrie 2011. Sistemul de control financiar preventiv
(ex-ante) care există în cadrul MS este după cum urmează:

 Controlorii financiari interni care exercită controlul financiar ex-ante asupra tuturor
operaţiilor de cheltuieli (angajamente, deschiderea liniilor de creditare şi ordine de
plată sau ordonanţare), care sunt reglementate de propriile reguli de control financiar
preventive.

 MS este supus monitorizării efectuate de controlorii financiari din cadrul Unităţii

Centrale pentru Armonizare (UCA) pentru Management şi Control Financiar din
cadrul MFP. Astfel, MS este cu un pas înainte faţă de alte ministere de resort prin
faptul că mai puţine dintre operaţiile sale sunt supuse sistemului de vizare dublă, care
constă atât din viza propriului său controlor financiar preventiv intern cât şi din viza
controlorului financiar din cadrul MFP.
137. MFP intenţionează să elimine treptat controalele financiare pe care acesta le
desfăşoară în cadrul ministerelor de resort până în luna decembrie 2012. După această dată,
numai controlorii financiari care raportează către ministerele de resort vor avea
responsabilitatea de a efectua controale preventive. Aceasta este o măsură recomandabilă însă
ar putea necesita acţiuni suplimentare pentru întărirea controlului intern în cadrul ministerelor
de resort, care pregătesc în prezent un program de lucru pentru ca acest lucru să devină
realitate. Unitatea Centrală pentru Armonizare (UCA) pentru Management şi Control
Financiar din cadrul MFP va trebui să analizeze şi să monitorizeze aceste programe de lucru.
În luna martie 2011, MS continuă să fie monitorizat de controlorul financiar al MFP.

138. Auditul intern. Unitatea de audit intern din cadrul MS a fost înfiinţată în conformitate
cu Legea privind auditul intern (672/2002). Unitatea este monitorizată de UCA pentru Audit
Intern din cadrul MFP, care verifică planurile şi metodologiile de audit intern, desfăşoară
activităţi de formare şi participă la auditurile sectoriale care implică mai multe ministere.

139. Departamentul de audit intern din cadrul MS se confruntă cu mai multe probleme care
sunt comune întregii ţări. De exemplu, auditurilor interne li s-a acordat un statut inferior în

50
cadrul guvernului (unitatea din cadrul MS este în prezent organizată ca departament, chiar
dacă în trecut era direcţie). De asemenea, activitatea acestei unităţi este afectată de
schimbările frecvente ale conducerii ministerului, frecvenţa misiunilor de audit intern ad-hoc
care subminează planul anual de activitate, deficitele grave de personal (unitatea dispune în
prezent doar de un număr de opt auditori interni, redus de la un total de 16 câţi erau în trecut),
bugetele reduse pentru formare şi pregătire care restrânge capacitatea acesteia de a asigura
dezvoltarea profesională personalului, echipamentul insuficient (laptop-urile lipsesc cu
desăvârşire) şi perioada de timp îndelungată necesară pentru implementarea recomandărilor
în urma constatărilor auditului intern. Mai presus de toate, aceasta suferă din cauze
interesului redus pe care conducerea MS îl acordă constatărilor de audit intern.

3.3. Fondurile comune de risc şi cheltuielile asociate

140. Principalele două instituţii care contribuie semnificativ la finanţarea îngrijirii

medicale sunt Ministerul Sănătăţii, prin propriile fonduri şi prin contribuţiile la programele
naţionale de sănătate, şi CNAS, prin colectarea contribuţiilor de la diferiţii finanţatori ai
acesteia. În momentul în care am analizat finanţarea CNAS, am descoperit că, în cei cinci ani
din perioada cuprinsă între anii 2006 şi 2010, aceasta şi-a crescut veniturile disponibile cu
aproximativ 60% în termeni nominali. În anul 2010, cheltuielile au fost reprezentate din 36%
din contribuţiile angajatorilor, 36% din contribuţiile angajaţilor, 24% din alte bugete publice
şi 10% din veniturile proprii. Analiza noastră privind evoluţiile finanţării a confirmat ceea ce
ne aşteptam să găsim, şi anume faptul că contribuţiile angajaţilor s-au redus ca urmare a
procentului de reducere a salariilor şi a nivelurilor generale de angajare scăzute, în timp ce
sprijinul de la alte bugete de stat a crescut, mai cu seamă în anul 2010. În multe privinţe,
2010 a fost un an tipic, deoarece guvernul a făcut o alocare suplimentară de 1,8 miliarde
RON pentru a rezolva problema arieratelor şi deficitelor. Această evoluţie este prezentată în
Figura 3.3.

Figura 3.3: Evoluţia finanţării CNAS

51
 Sursa: Din Nota politică nr. 32(2010) a Societăţii Academice din România

141. Este probabil mai util să analizăm aceste evoluţii în ceea ce priveşte proporţia din
cheltuielile totale alocată fiecărui domeniu de programe. Tabelul 3.3 face acest lucru.

Tabelul 3.3: Evoluţia finanţării CNAS ca procent din bugetul total

Program 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Buget 2011

Total cheltuieli 108.06 94.55 98.31 105.42 104.45 101.44 100
Asistenţa medicală primară 4.95 4.77 6.08 9.23 7.70 6.68 6.91
Ambulatoriu 2.70 2.70 2.69 2.48 2.24 1.76 2.01
Laboratoare & imagistică 2.37 2.30 3.45 3.80 2.25 1.89 1.93
Tratament stomatologic 0.66 0.64 0.55 0.50 0.44 0.36 0.38
Servicii de recuperare 0.63 0.51 0.61 0.57 0.54 0.45 0.47
Spitale 51.77 51.18 48.70 47.67 51.02 51.56 44.24
Programe naţionale de sănătate 8.97 11.90 10.68 10.73 13.97 12.35 15.31
Produse farmaceutice 23.15 20.71 21.30 19.61 15.20 18.01 20.07
Proteze medicale 0.51 0.53 0.68 0.70 0.66 0.53 0.72
Ambulanţe 2.95 2.98 3.00 3.52 4.31 3.97 4.21
Îngrijire la domiciliu 0.03 0.05 0.08 0.12 0.13 0.17 0.21
Serviciile din statele UE 0.00 0.00 0.00 0.09 0.13 0.06 0.08
Administrare 1.31 1.73 2.22 1.58 1.48 2.28 2.43
Fonduri pentru proiecte UE 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.04
Cheltuieli de asistenţă 0.00 4.98 4.64 4.85 6.43 6.30 6.83
Fond de rezervă 0.90 1.05 0.97 0.88 0.92 0.00 0.00
Surplus/Deficit -8.35 5.01 0.83 -6.30 -5.46 -1.51 0.00
Sursa: Date furnizate de CNAS în februarie 2011
Notă: În anii 2008, 2009 şi 2010, acesta depăşeşte 100% deoarece s-a creat un deficit.

142. Principalele concluzii care pot fi trase din aceasta sunt următoarele:

52
 a. CNAS a oscilat între realizarea unui surplus anual şi înregistrarea unui deficit anual.
Deficitul proporţional real a fost cel mai mare în anul 2005, la doar peste 8%. În anii
2006 şi 2007, s-a realizat un surplus, însă acesta a suportat mai multe deficite în anii
2008 şi 2009, care au fost acoperite, într-o oarecare măsură, prin finanţare
suplimentară în anul 2010. Deci, deficitul nu reprezintă un fenomen nou.

b. Cheltuielile pentru asistenţă medicală primară sunt reduse comparativ cu celelalte

state UE însă au crescut mai mult sau mai puţin uniform ca procent din total după ce
s-au permis cheltuielile nerecurente din cadrul programului de testare din anii 2008 şi
2009.

c. Cheltuielile pentru îngrijirea medicală ambulatorie s-au redus ca procent din

cheltuielile totale ca si cheltuielile pentru imagistică şi laboratoare.

d. Cheltuielile spitalelor au fost mai mult sau mai puţin stabile, situându-se la
aproximativ 51,5% din cheltuielile totale. Reducerea bruscă din anul 2008-2009 a fost
mai degrabă consecința introducerii programului de screening în cadrul asistenţei
medicale primare decât o reducere bruscă a cheltuielilor în ansamblu.

e. Cheltuielile farmaceutice au reprezentat componenta cea mai fluctuantă a cheltuielilor

CNAS. Acestea au variat între un maxim de 23,15% şi un minim de 15,2%.
Cheltuielile pentru produse farmaceutice pentru anul 2011 sunt bugetate astfel încât să
reprezinte 20,7%, procent cu puţin mai mare faţă de media evoluţiei pentru cei şase
ani de 19,96%.

f. Cheltuielile legate de administrație au crescut constant de la 1,3% la 2,43%, însă acest

procent este scăzut faţă de costurile administrative din alte sisteme.

g. Beneficiarii care au câştigat cel mai mult, în ceea ce priveşte procentul din cheltuielile
totale, au fost programele naţionale de sănătate. Acestea au crescut de la mai puţin de
9% din total la un procent preconizat în anul 2011 de 15,31%. Acestea sunt în
principal programe de intervenţie spitalicești, destinate unui număr mic de pacienţi.
Evoluţiile şi detaliile sunt prezentate în Tabelul 3.4 de mai jos.

Tabelul 3.4: Programe naţionale de sănătate (milioane RON)

Programe naţionale de sănătate Budget
2005 2006 2007 2008 2009 2010
2011
HIV / SIDA 108.7 118.4 122.6 137.6 147.5 179.2 200.0
TBC 12.5 13.2 13.4 14.8 14.9 15.4 15.0
Oncologie 213.3 290.2 361.8 579.0 764.0 689.9 762.0
Scleroză multiplă 49.5 54.6 51.7 67.7 65.5 47.3 0.0
Diabet 193.7 211.7 232.8 309.1 360.6 379.1 323.7
Afecţiunii rare şi sepsis 5.0 9.8 17.9 18.9 22.4 29.5 221.4
Endocrinologie 4.7 4.9 5.1 7.6 5.3 4.3 4.3
Transplanturi de organe, ţesuturi şi
celule 0.4 17.1 22.8 41.4 42.6 40.9 58.8
Terapie intensivă pentru insuficienţă
hepatică 0.0 0.0 0.0 0.0 1.3 1.7
Afecţiuni cardiovasculare 35.0 40.4 50.1 61.6 55.2 34.7 35.3
Programul Ortopedic Naţional 19.2 19.4 36.2 33.2 30.9 26.8 30.0
Implanturi de proteze 0.0 0.0 4.5 4.3 3.6 5.6
53
Sănătate mentală 0.6 0.0 0.0
Insuficienţă renală cronică 178.5 373.1 397.2 418.0 491.3 582.7 563.0
Cancer 80.5
Toate programele 821.1 1,152.9 1,311.7 1,693.3 2,004.4 2,034.8 2,364.5
Sursa: Date furnizate de CNAS în februarie 2011

143. Bugetul propriu al Ministerului Sănătăţii a crescut cu o sumă şi rată mult mai mică.
Cifrele disponibile arată că acesta este în prezent de aproximativ 2,13 miliarde RON. Din
această sumă, 632 milioane RON sunt cheltuite pentru personal, bunuri şi servicii necesare
pentru funcţionarea ministerului, iar 1,25 milioane RON sunt transferate la alte entităţi
publice, cu precădere CNAS şi programelor naţionale de sănătate. Cea mai mare parte din
alocările rămase este alocată cheltuielilor capital, care însumează aproximativ 49 milioane
RON.

144. Proiectul contractului-cadru pentru anul 2011 operează într-adevăr modificări majore
în structura sistemului. Prin acesta se propune o reducere globală a bugetului CNAS, chiar
dacă aceasta nu poate fi mai mare decât retragerea fondurilor nerecurente puse la dispoziţie
pentru achitarea datoriilor şi a arieratelor în anul 2010. Contractul - cadru recomandă
introducerea unor bugete indicative pentru prescripţiile făcute de toţi furnizorii de servicii
medicale (medici, servicii specializate de îngrijire de sănătate ambulatorie şi spitale) şi a unui
plafon pentru valoarea medicamentelor pentru un contract. Există propuneri de punere în
aplicare a numărului zilelor de spitalizare. Luate la un loc, se estimează că cheltuielile ar
putea scădea cu aproximativ 20% pentru medicamente, cu 7,4% pentru servicii spitaliceşti şi
cu 7% pentru programele naţionale din anul 2011.

145. Descentralizarea recentă a autorităţii asupra spitalelor a plasat fără îndoială o povară
financiară în seama administraţiilor locale. Acestea sunt în prezent răspunzătoare pentru
întreţinerea şi repararea clădirilor pentru furnizarea de utilităţi. Este neclar faptul dacă acestea
vor adopta o abordare unitară cu privire la această responsabilitate nouă.

3.4. Plăţile pentru furnizori

146. Furnizorii de servicii de asistenţă medicală primară sunt finanţaţi printr-o combinaţie
de plăţi de capitaţie ponderate şi un tarif pe servicii pentru activităţi specifice. Această
combinaţie de tipuri de plăţi este frecvent întâlnită în multe sisteme de sănătate care se
caracterizează printr-un sistem complex, finanţat public, de asistenţă medicală primară.
Elementul de capitație protejează toţi cetăţenii şi le oferă acestora garanţia accesului la
asistenţă medicală primară. Totuşi, acesta încurajează de asemenea medicii să maximizeze
numărul de pacienţi înscrişi pe lista lor, fapt care poate duce la faptul că medicii ar putea fi
copleşiţi de volumul mult prea mare de pacienţi care le solicită serviciile. Pentru
contracararea acestui fenomen, MS preconizează o reducere etapizată a numărului de pacienţi
suplimentari introduşi pe listă peste numărul de 1.900 pacienţi pe medic.

147. Elementul tarif pe servicii (TS) le oferă medicilor un stimulent pentru a furniza
servicii specifice. Acesta poate fi un instrument util pentru guverne pentru încurajarea sau, de
fapt, descurajarea, anumitor servicii şi tratamente prin ajustarea nivelului tarifului care este
plătit medicilor pentru fiecare serviciu. Unele tarife sunt achitate pentru serviciile de îngrijire
54
de sănătate personală (―curative‖), însă acesta le poate oferi medicilor un stimulent financiar
de a reduce sau chiar a ignora serviciile preventive care sunt furnizate doar în cadrul
elementului capitaţie al plăţilor lor. Acordurile actuale privind beneficiile le permit medicilor
de îngrijire de sănătate primară să trimită pacienţii la specialişti din sistemul de tratament
ambulatoriu sau din spitale printr-un sistem de trimiteri structurat şi înregistrat formal. Cu
toate acestea, nu există nici un stimulent financiar în cadrul sistemului care să încurajeze
medicii de familie să mai nu elibereze trimiteri pacienţilor ci, în loc de aceasta, să le furnizeze
pachete complete de servicii de îngrijire primară.

148. Plafonul implicit cu privire la numărul de pacienţi care urmează a fi plătit pe o zi de

lucru impus de contractul-cadru autorizează efectiv un volum de lucru de aproximativ 28 de
consultaţii pe zi pentru fiecare medic. Pentru toţi pacienţii care depăşesc această cifră, există
o scală de reduceri. Chiar dacă acest lucru prezintă o potenţială dinamică pozitivă asupra
creşterii volumului de timp pe care medicii îl pot petrece cu pacienţii (medicii alocând în
prezent 15 minute pentru fiecare consultaţie), în practică, acest lucru nu este necesar. În
medie, pacienţii nu necesită 15 minute pe consultaţie, iar medicii din alte ţări cu sisteme de
medici de familie cu tradiţie, rareori au consultaţii mai mari de 10 minute. Acest lucru le lasă
practicienilor două opţiuni. Fie îşi limitează ziua de lucru la timpul necesar pentru tratarea a
28 de pacienţi fie sa consulte mai mulţi pacienţi chiar dacă știu că nu sunt plătiţi echitabil
pentru aceste activităţi suplimentare. Reacţia fiecărui medic va depinde de angajamentul şi
bunăvoinţa acestuia însă sistemul nu ar trebui să se bazeze pe aceşti factori intangibili pentru
reglementarea furnizării serviciilor.

149. Medicii primesc o serie de plăţi eşalonate în funcţie de calificarea academică şi de

numărul de ani de când aceştia practică. Aceste plăţi nu sunt condiţionează de abilităţile,
competenţele sau performanţele acestora.

150. Serviciile ambulatorii specializate reprezintă un drept generic în cadrul pachetului de

beneficii de asigurare. Odată trimis la aceste servicii de medicul său de familie, un pacient
poate beneficia de trei consultaţii pentru fiecare interval al tratamentului. Se poate beneficia
de astfel de servicii numai dacă pacientul deţine un formular de transfer înregistrat eliberat de
medicul de familie. Formularul este prima dovadă cerută de CNAS pentru plata medicilor
specialişti. Plata pentru specialiştii din domeniul îngrijirii ambulatorii se bazează pe o
combinaţie de puncte pentru consultaţiile şi pentru serviciile prestate pe baza tarifului per
serviciu. Apoi, există o gamă variată de servicii de diagnostic, terapeutice şi curative care au
valori specifice ale punctelor şi pot fi specifice anumitor specializări clinice. Valori ale
punctelor le sunt atribuite şi pentru pacienţii care nu au trimitere însă care sunt consideraţi
cazuri de urgenţă.

151. Medicii specialişti sunt plătiţi pe baza unei valori monetare acordate fiecărui punct.
Există un plafon stabilit pentru numărul de puncte pe care un medic specialist le poate
acumula pe parcursul unei zile de lucru. Ca şi în cazul medicilor de familie, aceasta
presupune o zi de lucru de şapte ore iar pacientului îi sunt alocate consultaţii de 15 minute.
Plăţile sunt plafonate la o medie de 28 consultaţii de plată pentru pacienţii generali şi de 14

55
pentru un grup selectat de pacienţi cu afecţiuni mai grave. Există de asemenea un element de
plată pe bază de vechime pentru fiecare medic specialist.

152. Serviciile paraclinice, precum imagistica patologică şi de diagnostic, sunt incluse în

sistemul extins de decontare a tarifelor pe servicii. Pacienţii accesează aceste servicii prin
intermediul medicului lor de familie sau prin procesul de transfer al trimiterilor. Pacientul
poate lua o trimitere de transfer de la acesta şi poate merge la furnizorul ales de el, după care
se achită tariful stabilit pentru procedura respectivă în schimbul furnizării serviciului. Plata se
bazează pe tariful negociat pentru serviciul respectiv. Plata pentru serviciile medicale de
laborator se bazează pe criterii diferite. 35% dintr-o astfel de plată se bazează pe definiţiile
foarte specifice ale gamei de analize efectuate, pe vechimea echipamentului şi pe rapiditatea
cu care se face analiza. Un alt procent de 35% din plată se bazează pe criterii de calitate
având ca punct de referinţă standardele ISO (acesta este singurul serviciu în cadrul căruia este
recunoscut formal un element de calitate explicit). Un alt procent de 25% se bazează pe un
scor relativ de ponderare pentru natura analizei, iar restul de 5% este plătit pe baza
adresabilităţii.

153. Pachetul de beneficii include în prezent anumite servicii tradiţionale, precum cele de
acupunctură, homeopatie şi fizioterapie. Există propuneri de eliminarea acestora din pachet
deoarece nu există dovezi care să le susţină utilitatea. Aceasta este o acţiune logică.

154. Spitalele sunt finanţate în primul rând printr-o combinaţie de plăţi ajustate în funcţie
de cazuri (grupurile de diagnoză –DRG ) de către CNAS şi prin alocări bugetare directe de la
autoritățile centrale şi locale. Aceste plăţi suplimentare de la autoritățile centrale şi locale
finanţează activităţi specifice, precum asistenţa medicală de urgenţă, o anumită asistenţă
legată de afecţiuni specifice (prin programele naţionale de sănătate sau programele naţionale
de tratament) şi, pentru anumite spitale, activităţile de învăţământ şi cercetare. Investiţiile
capitale sunt finanţate dintr-un buget separat al Ministerului Sănătăţii. Întreţinerea curentă şi
utilităţile sunt finanţate de administraţia locală responsabilă. În plus, spitalele au dreptul de a
reţine veniturile pe care acestea le generează prin coplată şi prin furnizarea de servicii
persoanelor şi întreprinderilor din sectorul privat.

155. Abordarea DRG a plăţilor a fost introdusă în România în anul 2004. În acel moment,
s-a decis utilizarea variantei australiene a DRG (Grupuri de Diagnostic - DRG). Aceasta este
o abordare care se utilizează ca punct de pornire de alte state europene. Tuturor pacienţilor
externaţi li se repartizează retroactiv un DRG care reflectă tratamentul clinic al acestora. În
anul 2004, nu exista o bază de date corespunzătoare cu privire la costurile DRG-urilor din
România şi, astfel, s-au folosit ponderile de cost ale DRG-urilor aplicate în Australia pentru
evaluarea plăţilor datorate spitalelor. Aceasta înseamnă că costurile relative, deci nu costurile
absolute, ale tratamentelor pentru DRG-urile individuale din România sunt la fel ca cele din
Australia. Chiar dacă s-a recunoscut că acest lucru nu este valabil întotdeauna, acesta a dat
startul pentru utilizarea plăţilor pe bază de cazuri.

156. În termeni generali, un pacient care solicită o spitalizare care depăşeşte 12 ore este
considerat pacient spitalicesc şi este uneori definit ca un caz de spitalizare continuă. Chiar

56
dacă cele mai multe ţări care utilizează sistemele DRG fac o anumită delimitare între
pacienţii cu internare de scurtă durată şi cei cu internare de lungă durată, cei cu 12 ore se
încadrează în prima categorie. Se utilizează un proces de plată bazat pe principiile sistemelor
de plată prospectiva (DRG-uri). Analiza setului de date al DRG-ului naţional indică faptul că,
în anul 2006, 9 dintre cele 20 de DRG-uri cel mai frecvent observate, pe volum de activitate,
au fost cele care în alte ţări sunt tratate în mod obişnuit ca pacienţi în regim ambulatoriu sau
de aceeaşi zi. În România, aceşti pacienţi reprezentau 15% din totalul cazurilor de spitalizare.
Aceştia ar putea şi ar trebui trataţi în unităţi nespitaliceşti, care vor fi mai sigure, mai ieftine
şi mai convenabile pentru pacient (a se vedea şi paragraful 84 de mai sus).

157. CNAS negociază un contract anual de servicii cu fiecare spital. Acest contract
prevede numărul de pacienţi pentru care poate fi plătit spitalul în ceea ce priveşte valoarea
relativă a fiecărui pacient. Aceasta din urmă se calculează pe baza:

a. Numărului estimat de pacienţi pe care spitalul îi va externa. O astfel de estimare se

convine prin negociere între CNAS şi spitale. Aceasta se bazează pe: (i) o rată de
ocupare a paturilor de 70% pentru cazurile chirurgicale şi (ii) numărul real de
internări ne-chirurgicale din anul precedent, din care se scade numărul de internări
care nu au fost necesare.

b. Indicelui de complexitate a cazului pentru spital. Acesta este un index al gravităţii

cazurilor tratate de spital comparativ cu gravitatea cazurilor la nivelul întregii ţări. Un
index mai mare de 1,00 indică faptul că pacientul mediu este mai costisitor faţă de
media la nivel naţional.

c. Un tarif detaliat per pacient bazat pe grupul de diagnostic (DRG) în cadrul căruia este
repartizat fiecare pacient. DRG-urile reprezintă un sistem recunoscut la nivel
internaţional care grupează pacienţii în funcţie de starea clinică şi costul pe care îl
implică tratamentul acestora.

158. În 2011 a avut loc o îmbunătăţire tehnica semnificativă a procesului. De acum încolo
CNAS va folosi modificările aduse A-DRG de către România precum şi ponderile de costuri
româneşti în calculul plăţilor către spitale. CNAS va estima numărul probabil din fiecare
dintre activităţile spitalelor pentru fiecare DRG. Va aplica apoi ponderile de costuri româneşti
la aceste cifre şi va stabili un buget anual bazat pe natura şi gravitatea cazurilor din spitale.
Va folosi un preţ naţional pentru fiecare DRG în majoritatea spitalelor, şi astfel va începe să
funcţioneze stimulentul de baza pentru adoptarea sistemelor DRG . Plăţile se vor efectua mai
degrabă pe baza unui preț „echitabil decât pe baza costurilor proprii ale spitalului, încurajând
astfel spitalele să devină mai eficiente şi mai eficace din punctul de vedere al costurilor.
CNAS agreează un buget anual pe baza acestui calcul. Apoi primeşte informaţii
complexitatea reala a cazurilor, informaţii care în mod normal sunt verificate de Școala
Naţională de Sănătate Publica si de Management Sanitar. Dacă valoarea acestei cifre este mai
mică decât bugetul, CNAS va reduce cuantumul plăţilor către spital până la valoarea real
datorata. Dacă se depăşeşte cifra atunci CNAS poate plăti suplimentar în funcţie de
disponibilul din fondul său. Această reconciliere se face trimestrial.

57
159. Din cauza costurilor iniţiale mari, un număr de aproximativ 50 de spitale primesc o
sumă care este mai mare decât rata la nivel naţional, în timp ce alte 350 sunt plătite la rata
naţională. Există un program de tranziţie, etapizat, pentru a aduce şi celelalte spitale la rata
naţională, şi din nou acesta este un proces adoptat de majoritatea ţărilor europene care au
introdus sisteme DRG , inclusiv Germania, Franţa şi Anglia.

160. S-au făcut progrese în rafinarea sistemului DRG in conformitate cu politicile de

sănătate din România şi practica internaţionala. Totuşi, mai există domenii unde o
îmbunătăţire suplimentară ar creşte şansele de atingere a obiectivelor de politici ale ţării.
Aceste îmbunătăţiri ar putea include plăţi DRG pentru servicii în ambulatoriu precum şi
sisteme de stimulente financiare pentru a încuraja transferul de tratamente adecvate şi al
pacienţilor către medii non-spitaliceşti. Ar fi utilă şi o dezvoltare pe mai departe a
variațiunilor româneşti ale sistemului DRG, îndeosebi pentru a ţine cont de complicaţii şi
comorbidităţi care nu sunt bine recunoscute în cadrul procesului actual. În sfârşit, ar fi util să
se definească acele DRG pentru care sunt mai potrivite procedurile rapide, în aceeaşi zi sau
ambulatorii mai curând decât un tratament sub internare în spital.

161. Există reguli rigide cu privire la modul în care se poate aplica bugetul. De exemplu,
numărul de salariaţi permis pentru fiecare spital este legat mai degrabă de caracteristicile
structurii spitalului decât de activităţile care se desfășoară în acel spital. Costurile de personal
(salarii) sunt stabilite prin lege şi reprezintă peste 70% din totalul costurilor în majoritatea
spitalelor. Acest lucru împiedică conducerile spitalelor să poată aloca bani din bugetul lor
total în funcţie de nevoile concrete ale spitalului (v. şi paragraful 86 de mai sus).

162. Spitalele care asigură îngrijire psihiatrică şi paleativă sunt şi ele plătite pe baza unui
sistem asemănător cu cel al tarifelor.

163. Investiţiile de capital sunt finanţate dintr-un fond separat şi autonom al MS. În plus,
spitalele au dreptul de a păstra veniturile obţinute din co-plăţi şi din furnizarea de servicii
către persoane fizice şi juridice din sectorul privat.

3.5. Stimulente financiare

164. Deşi în sine procesele de plăţi din venituri sunt rezonabil raţionale, reglementările şi
constrângerile impuse sistemului de către diverse legi şi reglementări duc la unele
insuficienţe şi stimulente neadecvate la diverse niveluri ale sistemului.

Stimulente financiare în cadrul îngrijirilor primare

a) Aplicarea de plafoane de activitate prin sistemul de plăţi pe baza de puncte duce la o

utilizare ineficientă a timpului medicilor. In mod evident, ei au un timp suplimentar la
dispoziţie, care ar putea fi folosit pentru a trata pacienţi mai mulţi. Pe de altă parte
poate ar fi posibilă reducerea numărului de medici care au obligaţia de a furniza
servicii de medicina de familie.

58
 b) Pentru a încuraja clinicienii să practice în mediile rurale, ar fi potrivit să li se acorde
mai multe stimulente în această direcţie.

c) Echilibrul între capitaţie şi plăţile la servicii va fi amendat în 2011, ceea ce va ridica

ponderea plăţii bazate pe servicii prestate la 50% din veniturile medicilor. Aceasta va
încuraja pacienţii să caute îngrijire în sistemul primar, lucru care este de dorit. Totuşi,
eficacitatea şi eficienţa acestor servicii devenite disponibile mai nou trebuie studiată şi
analizată pentru a asigura că bolile cu prioritate şi factorii de risc sunt abordaţi
corespunzător, că sunt acoperite toate segmentele de populaţie şi că toate tipurile de
îngrijire oferite sunt corespunzătoare.

Stimulente financiare în cadrul îngrijirilor în ambulatoriu

a) Ca şi în cazul medicilor de familie, sistemul de puncte şi plafonul de plăţi pe baza de

capitație duce la o utilizare ineficientă a timpului specialistului.

b) Nu există nici un stimulent vizibil pentru ca medicii să evite trimiterea pacienților la

spital.

c) Există foarte puţină armonizare a cheltuielilor de capital şi din venituri. Achiziţiile de

echipamente la nivel naţional s-ar putea să nu se potrivească nevoilor prioritare aşa
cum sunt ele percepute la nivelul practicianului.

Stimulente financiare în cadrul îngrijirilor în spital

a) Actualul sistem DRG nu diferenţiază corespunzător între serviciile care pot şi trebuie
asigurate fie în ambulatoriu fie în internare pe termen scurt.

b) Utilizarea liniilor bugetare şi lipsa unei flexibilităţi la sfârşitul anului care să permită
ca surplusurile sau pierderile să se reporteze pe anul următor împiedică o utilizare
eficientă a fondurilor.

c) Asigurarea îngrijirii în spital la ora actuală poate crea stimulente necorespunzătoare în

sistem care să meargă împotriva echităţii verticale (împotriva grupurilor mai
vulnerabile de pacienţi). Medicamentele în spital sunt asigurate gratuit, dar la
îngrijirea primară ele sunt furnizate contra cost.

165. Există o nevoie foarte mare de a se introduce un element de performanţă în toate

sectoarele sistemului. Acestea s-au dezvoltat în ţările unde sistemul de tarife şi cel al
complexității cazurilor au fost deja puse în aplicare, şi unde există o istoric de plăţi către
medicii de familie pe baza criteriului de performanţa. Totuşi, indicatorii vizați pentru
realizarea îmbunătăţirilor specifice calităţii sunt încă in proces de elaborare in Romania.

166. Calitatea este dificil de definit şi dificil de măsurat. Totuşi, există unii indicatori
recunoscuţi şi unii indicatori indirecţi care au fost elaboraţi şi folosiţi pentru a încuraja şi
întări calitatea în alte sisteme de sănătate. Multe ţări au introdus sisteme de tip „Spitalele

59
Plătesc pentru Performanţă‖, şi acestea au fost chiar descrise în lucrări de specialitate.43
Aceste iniţiative măresc sau reduc plăţile către spitale pe baza performanţei lor măsurate
conform unui set de indicatori prestabiliţi şi măsurabili.

167. Există de asemenea modele dezvoltate cu succes pentru a măsura şi recompensa

performanţa şi calitatea în îngrijirea primară. Medicii generaliști sunt plătiţi pe sistemul tarife
pentru servicii. Adăugarea de indicatori care măsoară sau răsplătesc calitatea este acceptabilă
pentru ei, cu condiţia ca stimulentul financiar să fie corespunzător. Un asemenea exemplu
este sistemul cunoscut sub denumirea „Quality and Outcomes Framework (QUOF)‖ – Cadrul
de Calitate şi Rezultate, care a fost introdus recent în Anglia.

3.6. Recomandări şi concluzii

168. Clarificarea strategiei de finanţare a sănătăţii. Există două abordări diferite care
coexistă la nivelul decidenţilor în România cu privire la problemele de finanţare în sectorul
de sănătate. Acestea îşi au originea în diagnostice diferite ale evoluţiei finanţării sănătăţii în
anii din urmă şi au avut ca rezultat o lipsă de încredere şi dialog cele două grupuri. Prima
abordare – susţinută de oficialii din cadrul autorităţilor de finanţare – este aceea că sectorul
sănătăţii nu are control asupra cheltuielilor sale. Cheltuielile în sectorul public au crescut
semnificativ în ultimii ani, dar atunci când România a fost lovită de criză a fost foarte dificil
să se taie cheltuieli din sectorul sănătăţii din cauză că acesta efectuase cheltuieli ascunse
semnificative care deveniseră arierate şi care trebuiau acoperite de guvernul central. Conform
acestui punct de vedere sectorul de sănătate refuză să recunoască limitele financiare conforme
cu plafoanele bugetului de stat.

169. A doua abordare – susţinută de oficialii sectorul de sănătate – este că sectorul de

sănătate a avut de suferit de pe urma unei schimbări arbitrare a regulilor de către autorităţile
de finanţare. Susţinătorii acestei abordări spun că reforma post-comunistă a sistemului de
sănătate a creat un sistem de asigurări de sănătate finanţat dintr-o taxă fixă pe salariu,
aprobată de parlament, independent de restul bugetului public, şi care era menită a fi o sursă
constantă de venit în acest sector. Cu toate acestea, procentul de taxă pe salariu destinat
sectorului de sănătate a fost redus semnificativ de-a lungul anilor de creştere economică şi nu
a fost readus la nivelul său anterior în timpul scăderii economice, având ca rezultat o pierdere
în totalul veniturilor bugetare destinate sectorului de sănătate. Oficialii din sectorul de
sănătate susţin de asemenea că o serie de decizii (implicând eliminarea unor plafoane la
medicamentele prescrise în ambulatoriu şi o creştere puternică a salariilor) luate în afara
sectorului de sănătate, în cea mai recentă campanie electorală din 2008, nu au fost însoţite de
o creştere corespunzătoare a veniturilor din sector, forţându-l astfel să ajungă într-o poziţie pe
care nu o putea menţine şi astfel ducând la apariţia arieratelor. Conform acestui punct de
vedere sectorul de sănătate are dreptul la o creştere semnificativă a bugetului său pentru a
compensa aceste decizii şi pentru a permite României să ofere cetăţenilor săi un nivel de
sănătate care să corespundă statutului său de ţară membră a UE.

43
Vezi de ex. Felt-Lisks and M.Laschomber , Pay for Performance: Are hospitals Ready?, Mathematica 4, November 2006
, sau Lindenauer M.d et al, Public reporting and Pay for Performance in hospital; quality improvement, New England
Journal of Medicine, Volume 356:486-496.
60
170. Coexistenţa acestor două puncte de vedere opuse şi considerabila lipsă de încredere
între cele două părţi face ca dialogul să fie foarte dificil. Concret, ambele părţi sunt de acord
că sectorul de sănătate este sub-finanţat, dar nu reuşesc să se pună de acord asupra unei
soluţii. Pentru MS soluţia constă în principal într-o creştere a bugetului, în timp ce autorităţile
financiare preferă să încurajeze o creştere a finanţării private. Este necesară o strategie pe
termen lung pentru sectorul de sănătate; ea trebuie să combine un plan de măsuri în direcţia
creşterii eficienţei în sector, precum şi o creştere măsurată a finanţării publice a sectorului cu
un impuls puternic de creştere a finanţării private inclusiv dezvoltarea unei asigurări private
pentru aceia care şi-o pot permite, şi va trebui de asemenea instituite măsuri compensatorii
pentru cei săraci.

171. Întărirea controalelor financiare. Pe termen scurt, există nevoia unui control mai
eficient asupra cheltuielilor. În ultimele luni Guvernul a înaintat în Parlament proiecte de legi
care înfiinţează un sistem de co-plată, reduc cu 10% numărul contractat de pacienţi internaţi,
faţă de nivelul din 2010, reduc adaosul comercial plătit de guvern pentru medicamentele din
programele naţionale de sănătate (lista C2), şi reduc cuantumul de decontare per capita către
medici, de la 70% la 50%. Guvernul este în curs de punere în aplicare a unui sistem
transparent şi integrat IT în sectorul de sănătate pentru a monitoriza şi creşte eficienţa
cheltuielilor din sănătate, şi au deja fost scoase la iveală o serie considerabilă de cereri de
decontare dubioase. În plus, guvernul este în curs de eliminare a contractului obligatoriu cu
toate spitalele, permiţând o contractare competitivă cu spitale selectate pentru a asigura
transparenţa şi supravegherea, instituind plafoane indicative pentru servicii trimestriale
contractate cu spitalele şi medicii, cu stimulente pentru medicii care se încadrează în
plafoane, şi care revizuiesc lista de medicamente compensate şi gratuite aprobată în 2008
pentru a reduce numărul acestor medicamente şi, oriunde este posibil, îndreptarea către
medicamente generice.

172. Creşterea echităţii la finanţare. România are o problemă semnificativă de sărăcie şi

echitate. În 2008 se clasa pe locul doi în Europa în ceea ce priveşte procentul din populaţie
aflat la risc de sărăcie, cu 23%, imediat după Letonia care avea 26% (Eurostat). Săracii sunt
definiţi ca acea parte a populaţiei care câştigă mai puţin de 60% din venitul mediu naţional pe
cap de locuitor adult. Având în vedere această inegalitate la scară largă ar fi de dorit ca
guvernul să elaboreze politici specifice pentru a se asigura că săracii au acces la îngrijiri de
sănătate. În teorie Român