Sunteți pe pagina 1din 191

Beneficiar: Secretariatul General al Guvernului

Titlul proiectului: Analiza funcțională a administrației publice centrale din


România - II

Analiza Funcțională a Sectorului Sănătate în România

Cod SMIS: 37608

Cofinanțat din Fondul Social European, prin Programul Operațional


Dezvoltarea Capacității Administrative în perioada 15 septembrie 2011 –
14 mai 2012

Banca Mondială
Regiunea Europa și Asia Centrală  
Acronime
SSS Sub-secretar de stat
A-DRG Grupul Australian de Diagnoză
AID/IMAS Asociaţia pentru Implementarea Democraţiei/Promovarea Integrităţii în Sectorul Sănătăţii
SIDA Sindromul imunodeficitar dobândit
ANAF Agenţia Naţională de Administrare Fiscală
ANMDM Agenţia Naţională a Medicamentului
DGB Direcţia Generală pentru Buget
CADREAC Autorităţile de reglementare în domeniul produselor farmaceutice din statele UE asociate
CASAOPSNAJ Casa de Asigurări de Sănătate a Ministerului Apărării, Ministerului Afacerilor Interne şi a
Ministerului de Justiţie
CASMTCS Casa de Asigurări de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului
PR Primăria
TC Tomografie computerizată
CM Colegiul Medicilor
CJ Consiliul Judeţean
CJAS Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate
AJSP Autorităţile judeţene de sănătate publică
GD Grupul de Diagnoză
REM Reţeaua Europeană de Migraţie
UE Uniunea Europeană
UE-12 Statele membre UE din anul 2004 sau 2007 (Bulgaria, Republica Cehă, Estonia, Ungaria,
Letonia, Lituania, Polonia, România, Slovacia, Slovenia, Malta şi Cipru)
UE-15 Statele membre UE de dinainte de luna mai 2004 (Austria, Belgia, Danemarca, Finlanda,
Franţa, Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Luxemburg, Olanda, Portugalia, Spania, Suedia şi
Marea Britanie)
TPS Tariful pe serviciu
PIB Produsul intern brut
GFATM Fondul Global de Combatere a Sindromului HIV/SIDA, a Tuberculozei şi Malariei
GMC Consiliul Medical General din Marea Britanie
PNB Produsul naţional brut
MG Medici generalişti (medici de îngrijire primară)
GR Guvernul României
SBG Studiul privind bugetele gospodăriilor
CAS Casa de Asigurări de Sănătate
HIV Virusul imunodeficitar uman
SNP Sănătate, nutriţie şi populaţie
HPV Virusul papiloma uman
RU Resurse umane
FMI Fondul Monetar Internaţional
SICSP Standardele internaţionale de contabilitate din sectorul public
OIS (ISO) Organizaţia Internaţională de Standardizare
TI Tehnologia informaţiei
ALAP Autorităţile locale ale administraţiei publice
DM Medicii
MFP Ministerul Finanţelor Publice

ii
MS Ministerul Sănătăţii
CNAS Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor
ONG Organizaţie neguvernamentală
INS Institutul Naţional de Sănătate
FNAS Fondul Naţional de Asigurări de Sănătate
CNAS Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
PNCT Programul Naţional pentru Controlul Tuberculozei
OCDE Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică
PNBCL Produsul naţional brut pe cap de locuitor
AMP Asistenţă medicală primară
DGMCIP Direcţia Generală de Metodologie Contabilă pentru Instituţii Publice ()
PCL Paritatea de cumpărare pe cap de locuitor
UPP Unitatea de Politici Publice
CCR Cadrul privind calitatea şi rezultatele
RSM Rata standardizată a mortalităţii
SICNAS Sistemul informatic al CNAS
TBC Tuberculoză
MGC Managementul global al calităţii
UK Marea Britanie
ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
SUA Statele Unite ale Americii
USAID Agenţia pentru Dezvoltare Internaţională a Statelor Unite ale Americii
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
OMS-BADST Baza Europeană de Date privind Sănătatea pentru Toţi

iii
Mulţumiri

Prezentul raport referitor la sectorul sănătate face parte din analiza strategică şi funcţională
mai amplă a administraţiei publice centrale din România efectuată de Banca Mondială în
numele Comunităţii Europene şi a Guvernului României (GR), în conformitate cu
Memorandumul de înţelegere încheiat între acestea în luna iunie. După finalizarea primei
etape, această a doua etapă (din decembrie 2010 până în mai 2011) a cuprins sectorul sănătate
şi alte cinci sectoare.

Raportul a fost întocmit de o echipă principală alcătuită din Marcelo Bortman (coordonatorul
echipei Băncii Mondiale pentru Analiza funcţională din sectorul sănătăţii), Daniel Cotlear,
(economist coordonator în domeniul sănătăţii), Marko Vujicic (economist senior), Richard
Florescu (coordonator senior de operaţii), Bogdan Constantinescu (specialist superior în
management financiar), Antonio Duran, Arturo Alvarez, Ruth Lopert şi Robert Dredge
(consultanţi internaţionali), Cosmin Popa, Cristina Petcu, Dan Sava şi Irina Stamate
(consultanţi locali), precum şi de o echipă de la Centrul de Politici şi Servicii de Sănătate.
Suportul de management şi administrativ a fost asigurat de Raluca Banioti şi George
Moldoveanu. Printre colegii noştri care au revizuit raportul se numără Armin Fidler, Mukesh
Chawlah şi Aura Răducu. În afară de aceasta, echipa a beneficiat de comentarii din partea lui
Agnes Couffinhal, Daniel Dulitzky, Antonio Giuffrida, Owen K. Smith, Son Nam Nguyen şi
Jesko Hentschel.

Raportul reprezintă rezultatul colaborării strânse dintre echipă şi Ministerul Sănătăţii (MS),
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS), Ministerul Finanţelor Publice, Comisia
Naţională de Acreditare a Spitalelor, administraţiile locale şi alţi factor majori implicaţi în
proces. Echipa îşi exprimă gratitudinea îndeosebi pentru susţinerea puternică şi comentariile
tehnice oferite de: dl. Cseke Atilla (ministrul sănătăţii); dl. Raed Arafat (sub-secretar de stat,
MS); dl. Virgil Păunescu (consilier prezidenţial pe probleme de sănătate); dl. Lucian Duţă
(preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate); dl. Cristian Vlădescu (director
general al Şcolii Naţionale de Management şi Dezvoltare Profesională în Domeniul Sănătăţii
Publice); d-na. Angela Carabaş (director general al Direcţiei Trezorerie şi Datorie Publică din
cadrul Ministerului Finanţelor Publice); dl. Călin Alexandru (director general al Direcţiei de
Asistenţă Medicală, MS); dl. Şerban Cerkez (coordonatorul Analizei funcţionale a sectorului
sănătate din cadrul Secretariatului General al Guvernului României) şi dl. Dan Şerban
(preşedintele Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor). De asemenea, mulţumim
reprezentanţilor Ministerului Economiei şi Finanţelor, ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate, precum şi ai altor autorităţi pentru disponibilitate şi
pentru sprijinul pro-activ acordat.

iv
CUPRINS
REZUMAT ..........................................................................................................................................VI
INTRODUCERE................................................................................................................................... 1
1. PERFORMANŢA SECTORULUI SĂNĂTĂŢII: DIFICULTĂŢI ŞI REALIZĂRI ................ 5
1.1. PROBLEMA DEMOGRAFICĂ .................................................................................................... 5
1.2. REZULTATELE DIN SĂNĂTATE EVALUATE COMPARATIV CU CELE ALE ALTOR STATE
EUROPENE ........................................................................................................................................... 7
Compararea altor dimensiuni ale sistemului de sănătate ............................................................ 10
1.3. ECHITATEA ÎN CEEA CE PRIVEŞTE ÎNGRIJIREA MEDICALĂ ................................................... 11
2. FURNIZAREA SERVICIILOR ÎN ROMÂNIA ......................................................................... 15
2.1. INTRODUCERE; OBIECTIVELE STUDIULUI ............................................................................ 15
2.2. NEVOILE DE SĂNĂTATE COMPARATIV CU FURNIZAREA ŞI CEREREA GLOBALĂ DE SERVICII
16
Principalele cauze ale mortalităţii ............................................................................................... 17
Îngrijirea medicală pentru categorii specifice de vârstă ............................................................. 18
2.3. PREZENTARE GENERALĂ A SERVICIILOR DE SĂNĂTATE ...................................................... 19
Prezentare generală a serviciilor pentru populaţie ..................................................................... 20
Prezentare generală a serviciilor personale ................................................................................ 23
2.4. ORGANIZAREA ŞI ADMINISTRAREA PRODUCŢIEI DE SERVICII ............................................. 26
Repartizarea geografică echilibrată ............................................................................................ 26
Fragmentarea instituţiilor furnizoare de servicii: reţelele şi continuitatea îngrijirii medicale... 28
Urgenţele ...................................................................................................................................... 29
Facilităţi inovatoare....................................................................... Error! Bookmark not defined.
Administrarea facilităţilor de furnizare a serviciilor ................................................................... 31
2.5. ASPECTE RELEVANTE PRIVIND SISTEMELE INFORMATICE ................................................... 32
2.6. RECOMANDĂRI ŞI CONCLUZII .............................................................................................. 32
REFERINŢE ........................................................................................................................................ 34
3. FINANŢARE .................................................................................................................................. 38
3.1. TENDINŢE GENERALE ÎN FINANŢARE ................................................................................... 38
3.2. MANAGEMENT FINANCIAR .................................................................................................. 42
3.3. FONDURILE COMUNE DE RISC ŞI CHELTUIELILE ASOCIATE ................................................. 51
3.4. PLĂŢILE PENTRU FURNIZORI ................................................................................................ 54

v
REZUMAT
Prezentare succintă: Această Analiză funcţională a fost efectuată de o echipă a Băncii la solicitarea Guvernului
României. Ca punct de plecare, aceasta arată că: (i) rezultatele din domeniul sănătăţii din România sunt în
urma celor din UE; (ii) utilizatorii sunt nemulţumiţi de lipsa de receptivitate – cozi lungi, plăţi informale,
tratament nepoliticos al pacienţilor, condiţii necorespunzătoare de igienă, lipsa lucrărilor de întreţinere şi
încălcarea măsurilor de siguranţă; (iii) categoriile sărace şi alte categorii defavorizate (cum ar fi comunităţile
de romi) suferă de o lipsă severă de acces la servicii; şi (iv) reducerea veniturilor fiscale din perioada 2008-
2010 a scos la iveală carenţele controlului financiar din sectorul sănătăţii. Analiza examinează în detaliu patru
funcţii din sectorul sănătăţii: furnizarea de servicii, finanţarea, administrarea şi resursele (inclusiv cele de
produse farmaceutice). În baza constatărilor făcute, este prezentată o strategie bazată pe piloni naţionali care
se va axa pe: (i) îmbunătăţirea conducerii şi managementului; (ii) eficientizarea reţelei de servicii de sănătate
şi relansarea sistemelor de control al calităţii; şi (iii) creşterea serviciilor preventive şi a echităţii. Pentru ca
orice extindere a sectorului să fie viabilă, vor trebui stabilite o serie de condiții preliminare, inclusiv o strategie
de dezvoltare a sectorului privat, un control fiscal mai strict, un sistem de evaluare a tehnologiei din domeniul
sănătăţii şi un management consolidat în agenţiile principale.

Rezumatul de faţă începe cu o analiză a performanţei sectorului de sănătate din România. În


continuare descrie mecanismul de operare al sistemului şi analizează dacă sectorul este
subfinanţat. Rezumatul se încheie cu punerea în discuţie a principalelor puncte slabe în
funcţionarea mecanismului şi sugerează variante de îmbunătăţire a acestuia.

I. Performanţa sectorului sănătate

Performanţa sectorului sănătăţii din România poate fi măsurată în legătură cu patru


dimensiuni diferite: (i) rezultatele din sănătate; (ii) receptivitatea beneficiarilor; (iii) echitatea
şi protecţia financiară; şi (iv) sustenabilitatea financiară a acestuia. Analiza funcţională a
identificat probleme semnificative în toate cele patru domenii.

Rezultatele din sănătate

Cât de bună este starea de sănătate a populaţiei din România? Răspunsul la această întrebare
depinde de reperul de comparaţie. Având în vedere faptul că România a aderat de curând la
Uniunea Europeană (UE), este relevant să comparăm România cu celelalte state UE. Totuşi,
este la fel de important să ţinem seama de faptul că România (cu un venit pe cap de locuitor
de 7.500 USD în anul 2009) este considerabil mai săracă decât media UE (cu un venit pe cap
de locuitor de 32.845 USD în acelaşi an) şi că nivelul de venit al unei ţări este corelat cu
starea de sănătate a populaţiei acesteia. Studiul de faţă a constatat că – chiar dacă rezultatele
din sănătate înregistrează îmbunătăţiri şi decalajul dintre România şi UE se diminuează, la
anumiţi indicatori majori, rezultatele înregistrate în sectorul sănătăţii din România rămân
semnificativ în urma celor din statele membre UE.1 Mai exact:

1
De asemenea, acesta constată că indicatorii de sănătate sunt apropiaţi de media ţărilor cu un nivel similar de
venit.
vi
 Pe parcursul ultimelor trei decenii, speranţa de viaţă din România a crescut, ajungând
la 69,9 ani pentru bărbaţi şi la 77,5 ani pentru femei. De asemenea, s-a înregistrat o
reducere uriaşă a probabilităţii de deces înainte de vârsta de 5 ani (scăzând până la 12
decese la 1.000 de) naşteri vii şi a mortalităţii maternale (în prezent înregistrându-se
21,1 decese maternale la 100.000 de naşteri vii). În cadrul acestor indicatori globali
din prezentul rezumat, România reduce diferenţa istorică mare şi încă semnificativă
dintre aceasta şi media ţărilor UE, însă speranţa sa de viaţă rămâne semnificativ în
urma speranţei medii de viaţă din UE de 76,5 ani pentru bărbaţi şi 82,6 ani pentru
femei.

 Bolile cardiovasculare constituie principala cauză a deceselor din România, aceasta


însemnând că succesul înregistrat în cadrul intervenţiilor cardiace reprezintă un
indicator important de succes al sistemului de sănătate în ansamblu. Raportul a
concluzionat că acesta este un domeniu în care România a înregistrat anumite succese.
Rata standardizată a mortalităţii cauzate de afecţiuni cardiace din România pentru
ambele sexe (194 la 100.000 de locuitori) este cu mult sub cea a ţărilor cu niveluri de
venit similare (330 la 100.000 de locuitori), chiar dacă ţara înregistrează progrese
limitate în ceea ce priveşte atingerea rezultatelor din statele UE.

 În alte domenii, precum cel al medicinii preventive, România nu se compară favorabil


cu celelalte state. Un exemplu dramatic este oferit de mortalitatea datorată cancerului
de col uterin care poate fi evitată într-o mare măsură prin depistarea şi tratarea
leziunilor cervicale depistate. Există o rată ridicată a cancerului de col uterin în
România. Încă şi mai îngrijorător este faptul că rata mortalităţii cauzate de această
afecţiune creşte sau rămâne stabilă, în timp ce în majoritatea statelor europene aceasta
scade.

Receptivitatea faţă de beneficiari

Problemele legate de acest aspect tind să fie cele care sunt semnalate cel mai adesea în presă,
printre care se numără cozile mari şi pacienţii nemulţumiţi deoarece nu au putut obţine
serviciile de diagnosticare sau medicamentele de care au nevoie. Utilizatorii se plâng adesea
de faptul că sunt umiliţi atunci când au de-a face cu sectorul sănătăţii – există puţine
alternative în cadrul sistemului iar furnizorii nu depun adesea nici un efort pentru a fi atractivi
sau a veni în întâmpinarea utilizatorilor (de unde provin şi problemele de curăţenie sau de
lipsă de întreţinere).2 Persistenţa plăţilor informale constituie o problemă nu numai datorită
costurilor pe care le implică acestea pentru utilizatori ci şi pentru că acestea reflectă o lipsă de
preocupare faţă de drepturile pacienţilor şi de libertatea furnizorilor de a decide asupra
calităţii serviciilor pe care le oferă pacienţilor. Sondajele sugerează faptul că plăţile informale
sunt percepute pe larg în special pentru servicii spitaliceşti; peste 60% dintre pacienţii
spitalizaţi fac plăţi informale. ―Receptivitatea‖ faţă de drepturile pacienţilor este greu de
măsurat şi de cotat, însă o astfel de tentativă din partea ―Indexului Euro al consumatorului de

2
Furnizarea de către sectorul privat este redusă. Numai 3 % din consultaţii (sau 6% din familiile din cea mai
înstărită cincime) au loc într-o clinică&un cabinet privat.
vii
sănătate pe anul 2009‖ a clasat România pe locul 32 din cele 33 de state europene la acest
capitol.

Echitatea şi protecţia financiară

Cât de echitabil este sistemul de îngrijire a sănătăţii? Cele mai recente date disponibile sunt
preluate din Studiul privind bugetele gospodăriilor (SBG) din anul 2008. Din datele SBG, se
pot trage mai multe concluzii:

 Există o mare problemă legată de accesul la serviciile de sănătate, în special pentru


populaţia săracă. Multe persoane sărace care necesită servicii medicale nu apelează la
îngrijire de sănătate. În această situaţie se află aproape jumătate din cele mai sărace 20
de procente din populaţie. Acest decalaj este deosebit de mare în tratarea bolilor
cronice, deoarece 42 % din persoanele sărace care declară că au o boală cronică nu
caută asistenţă în comparaţie cu 17 % dintre persoanele bogate. Decalajul real este
chiar mai mare, pentru că majoritatea persoanelor sărace cu boli cronice nu
conştientizează nevoia de îngrijiri medicale. Simulările care pleacă de la premisa că
nevoia de îngrijire de sănătate în rândul persoanelor cu afecţiuni cornice este similară
în rândul categoriilor bogate şi a celor sărace ale populaţiei estimează că un procent
alarmant de 85% dintre cei săraci care necesită îngrijire de sănătate nu beneficiază de
aceasta.

 Anii de creştere economică au sporit accesul întregii populaţii de la un procent de


61% în anul 1996 la 71% în anul 2008. Totuşi, în această perioadă, accesul sporit era
concentrat în rândul grupurilor cu venituri mari. Accesul celor cu venituri de top a
crescut de la 65 % la 80 % în timp ce nu s-a înregistrat nici o creştere a accesului
pentru populația cea mai săracă.

 Politica guvernului este aceea de a subvenţiona serviciile (astfel că, teoretic, nu există
coplată pentru servicii) şi de a subvenţiona parţial o mare varietate de produse
farmaceutice pentru întreaga populaţie. În afară de aceasta, categoriile sărace sunt
scutite în mod explicit de plăţi, însă dovezile de care dispunem sugerează faptul că
această politică nu este eficientă în ceea ce priveşte protejarea populaţiei sărace şi a
altor grupuri vulnerabile faţă de dificultăţile financiare.

o Trei din patru pacienţi săraci pentru serviciile de care beneficiază;

o 62% dintre persoanele sărace care necesită medicamente plătesc pentru


acestea;

o Rata medie de rambursare pentru categoriile sărace este aceeaşi ca şi pentru


toate celelalte categorii de venituri, ceea ce înseamnă că, datorită faptului că
utilizarea serviciilor medicale este mai mare în rândul grupurilor cu venituri
mai mari, de cele mai multe dintre subvenţii beneficiază categoria mijlocie şi
categoria bogată a populaţiei;

viii
 În timp ce în unele ţări bolile conduc la sărăcie din cauza costurilor ridicate ale
îngrijirii medicale suportate de pacienţi din propriile buzunare, în România, principala
problemă o constituie mai degrabă lipsa de acces la aceasta decât costurile financiare
ridicate. Un studiu bazat pe datele unui sondaj efectuat pentru perioada 1999 - 2004 a
măsurat impactul plăţilor pentru asistenţă medicală asupra sărăciei. În anul 1999,
plăţile pentru asistenţă medicală au adus 1,2 % din populaţie sub limita sărăciei, în
timp ce în anul 2004 acestea au adus 0,4 % din populaţie sub această limită.

Sustenabilitatea financiară

Între anii 2005 şi 2008, veniturile sectorului de sănătate publică au crescut rapid, cu o rată
nominală medie de 23% pe an, o rată de creştere mult mai rapidă decât cea a veniturilor
publice globale. Nevoile de finanţare ale sectorului sănătăţii au crescut cu o rată şi mai
rapidă, datorită unui număr de factori, printre care se număra creşterea numărului de
medicamente eligibile pentru subvenţionare şi eliminarea plafoanelor pentru medicamentele
compensate. În momentul în care criza financiară din anul 2008 a forţat guvernul să reducă
cheltuielile publice, sectorul sănătăţii a fost incapabil să-şi controleze cheltuielile şi, în loc de
aceasta, a acumulat datorii faţă de furnizorii de medicamente şi faţă de alţi furnizori. Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS) a ajuns de la înregistrarea unui surplus mic în
anii 2006 şi 2007 la înregistrarea unor deficite crescute în anii 2008 şi 2009. Rezervele CNAS
erau insuficiente pentru acoperirea întregului deficit şi, până la mijlocul anului 2010, CNAS
acumulase datorii foarte mari (mai ales faţă de furnizorii de medicamente). Guvernul a
aprobat un transfer special pentru achitarea acestei datorii însă, odată ce aceasta a fost plătită,
creditorii s-au înfăţişat cu cereri suplimentare. Ulterior, auditorii au descoperit că spitalele şi
farmaciile îşi vânduseră produsele şi serviciile, însă facturile nu fuseseră contabilizate de
către casele judeţene de asigurări, deoarece acestea ar fi depăşit plafoanele prevăzute în
bugetele acestora.

II. Descrierea sistemului de sănătate

După revoluţia din anul 1989, România a demarat o reformă a sistemului său fiscal
centralizat. Schimbările introduse pe parcursul primului deceniu de la revoluţie au fost
consolidate şi aprofundate prin Legea privind asigurările de sănătate din anul 1997 şi prin
Legea privind reforma în sănătate din anul 2006. Scopul reformei era acela de a crea un
sistem de asigurări sociale de sănătate descentralizat şi pluralist, în cadrul căruia cetăţenii
urmau să contribuie în baza veniturilor obţinute de aceştia la fondurile pentru asigurări de
sănătate care urmau să achiziţioneze servicii de la furnizorii de servicii de sănătate pe o piaţă
pe care calitatea şi siguranţa ar fi reglementată cu atenţie de către o entitate independentă.
Chiar dacă s-au realizat progrese semnificative în ceea ce priveşte direcţionarea sistemului
spre această viziune, multe dintre trăsăturile vechiului sistem persistă şi nu au fost create
unele capacităţi vitale pentru a-i da posibilitatea noului sistem să funcţioneze eficient.

Teoretic, principala responsabilitate a Ministerului Sănătăţii este aceea de a elabora politicile


din domeniul sănătăţii la nivel naţional, de a reglementa sectorul sănătăţii, de a stabili
standardele organizaţionale şi funcţionale şi de a ameliora sănătatea publică. În practică,

ix
ministerul şi cele 42 de direcţii de sănătate publică judeţene continuă să fie răspunzătoare de
funcţionarea spitalelor publice şi sunt adânc implicate în finanţarea activităţilor bazate pe
tehnologie avansată din cadrul sectorului prin intermediul unui număr anormal de mare de
―programe naţionale de sănătate.‖ Aceste responsabilităţi au distras atenţia Ministerului
Sănătăţii (MS) de la necesitatea de dezvoltare a capacităţii sale în domeniul politicilor şi
reglementării şi, drept urmare, unitatea sa de elaborare a politicilor dispune de personal
insuficient iar reglementarea calităţii este aproape inexistentă. Pe parcursul anului 2010, MS a
relansat procesul de reformă prin descentralizarea responsabilităţii managementului spitalelor
de nivel inferior (360 din cele 432 spitale publice) către autorităţile locale. Acesta este un pas
important care va degreva ministerul de povara gestionării unităţilor mai mici, dar îşi va
menţine rolul de furnizor de servicii, fiind în continuare responsabil de spitalele mai mari şi
de programele naţionale de sănătate bazate pe tehnologii avansate.

Reţeaua de furnizare a serviciilor de sănătate este puternic polarizată către asistenţa în regim
de spitalizare. Moştenirea rămasă din perioada comunistă includea un număr mare de spitale
şi de paturi de spital care funcţionau în cadrul unei structuri fragmentate şi cu o dezvoltare
insuficientă a diferitelor niveluri de asistenţă medicală. România are o rată crescută de
spitalizare. Chiar dacă politica guvernului stabilită pe parcursul ultimului deceniu a fost aceea
de a reduce recursul la servicii spitaliceşti şi sporirea utilizării medicilor de familie şi a
serviciilor ambulatorii, s-au înregistrat progrese nesemnificative până în prezent în ceea ce
priveşte punerea în practică a acestei schimbări. Chiar dacă numărul paturilor de spital pentru
afecţiuni acute s-a redus, România continuă să aibă peste 5 paturi la 1.000 de locuitori
comparativ cu 4 paturi la 1.000 de locuitori pentru populaţia din UE. Serviciile de asistenţă
medicală primară sunt furnizate de aproximativ 10.000 de medici de familie care operează în
calitate de practicieni independenţi. În anul 2010, spitalele au consumat peste 50% din
bugetul public pentru sănătate, în timp ce asistenţa medicală primară a beneficiat de mai puţin
de 7 % (atingând un maxim de 9 % în anul 2008). În anul 2010, a fost emisă Strategia
naţională pentru raţionalizarea spitalelor şi a fost iniţiată implementarea acesteia.

Sistemul de asigurări de sănătate este administrat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate


(CNAS), un organism central cvasi-independent, cu 42 de case judeţene de asigurări de
sănătate, răspunzătoare pentru contractarea serviciilor de la furnizorii de servicii medicale.
Până în anul 2003, casele judeţene de asigurări de sănătate erau răspunzătoare pentru
încasarea contribuţiilor la asigurările de sănătate de la angajatorii şi angajaţii din propriile
judeţe. Începând de la data de 1 ianuarie 2004, contribuţiile s-au încasat la nivel central, de
către un organism special din cadrul Ministerului Finanţelor, iar casele judeţene de asigurări
de sănătate sunt răspunzătoare doar de încasarea contribuţiilor de la persoanele care
desfăşoară activităţi independente. În fiecare an, MS şi CNAS elaborează legea privind
contractul cadru naţional şi reglementările acesteia în care sunt prezentate drepturile
populaţiei asigurate la serviciile de sănătate, produse farmaceutice şi aparatură medicală şi în
care sunt stabilite reguli privind sistemele de plată şi analiza calităţii.

Chiar dacă aproape întreaga populaţie a României de 22 milioane de locuitori are dreptul la
beneficii, un număr estimat de 11 milioane de locuitori nu achită contribuţii la asigurările
sociale de sănătate, fie pentru că sunt scutiţi în mod formal de plată (printre care se numără
x
pensionarii, şomerii, deţinuţii, personalul militar, persoanele aflate în concediu medical sau
concediu de maternitate şi elevii/studenţii) fie pentru că activează în sectorul muncii la negru
şi nu contribuie. Pentru cei angajaţi legal, rata globală a contribuţiei la asigurări, calculând
angajatorii şi angajaţii la un loc, este în prezent de 10,7 % din salariul unui contribuabil.
Aceasta a fost redusă de la 14% în 2008 şi, în raport cu standardele europene, în prezent
aceasta este relativ scăzută. În anul 2010, s-a adoptat legislaţia care extindea contribuţiile
pentru un număr suplimentar de 3,5 milioane de persoane, inclusiv pentru pensionarii cu
venituri care depăşeau un anumit plafon. În prezent, se aşteaptă ca şi consiliile locale să
contribuie la finanţarea spitalelor care se află sub administrarea acestora. În prezent, se
dezbate în Parlament legea privind coplata şi se preconizează ca aceasta să înceapă să fie
aplicată începând din anul 2011. O parte semnificativă a bugetului pentru sănătate este
finanţată prin accizele aplicate ţigărilor şi produselor alcoolice şi prin impozitele generale,
incluzând, în anul 2010, programele naţionale de sănătate şi plata datoriilor către firmele
producătoare de produse farmaceutice şi alţi furnizori.

III. Este sănătatea sub-finanţată în România?

Cele mai multe comparaţii sugerează faptul că România cheltuieşte mai puţin pentru sănătate
comparativ cu alte ţări. Potrivit statisticilor oficiale, România cheltuieşte puţin sub 5% din
PIB pentru sănătate, comparativ cu o medie europeană de 6,5% şi cu o medie de 8,7 % la
nivelul ţărilor UE. O parte din această diferenţă provine din cheltuielile publice relativ
scăzute ale României din sectorul sănătate. Statisticile oficiale referitoare la cheltuielile
private arată faptul că numai 18% din cheltuielile pentru sănătate din România provin din
sectorul privat, procent care este foarte scăzut comparativ cu Bulgaria (41%), Polonia (28%)
şi alte ţări învecinate. Este posibil ca aceste cifre pentru România să subestimeze amploarea
plăţilor informale, însă, chiar dacă se utilizează estimări mai mari pentru cheltuielile private,
comparativ, acestea din urmă rămân relativ scăzute. Este necesară o strategie pe termen lung
pentru sectorul sănătăţii; aceasta ar trebui să combine o creştere măsurată a finanţării publice
destinate acestui sector cu un impuls puternic pentru creşterea finanţării private. Strategia ar
trebui de asemenea să includă măsuri pentru sporirea eficienţei sectorului sănătăţii, precum şi
măsuri compensatorii pentru populaţia săracă.

Factorii de decizie se confruntă cu un obstacol care face dificilă aprobarea unei asemenea
strategii pe termen lung. O parte din problemă rezidă în existenţa percepţiilor foarte diferite
cu privire la sursa problemelor, iar cealaltă parte în punctele slabe ale instituţiilor şi
capacităţile care ar fi necesare pentru implementarea acestei strategii. În rândul factorilor de
decizie din România coexistă două viziuni diferite legate de problemele de finanţare din
sectorul sănătăţii. Cele două viziuni derivă din diagnosticul diferit cu privire la evoluţia
finanţării în sănătate din ultimii ani şi au dus la o lipsă de încredere şi de dialog între cele
două grupuri. Primul punct de vedere – susţinut de autorităţile de finanţare—este acela că
sectorul sănătăţii nu deţine controlul asupra propriilor cheltuieli. Cheltuielile publice au
crescut semnificativ în anii din urmă. Cu toate acestea, în momentul în care criza financiară a
lovit România, a fost foarte dificil să se reducă cheltuielile din sectorul sănătăţii, deoarece
xi
acesta suporta cheltuieli ascunse semnificative care s-au transformat în arierate şi care
trebuiau acoperite de către Ministerul de Finanţe. Potrivit acestei perspective, sectorul
sănătăţii refuză să recunoască limitele de finanţare impuse de resursele financiare limitate ale
guvernului

Cel de al doilea punct de vedere – susţinut de oficialităţile din sectorul sănătăţii – este acela
potrivit căruia sectorul a avut de suferit de pe urma schimbării arbitrare a regulilor de către
autorităţile financiare. Susţinătorii acestui punct de vedere afirmă că reformarea post-
comunistă a sectorului sănătăţii a creat un sistem de asigurări sociale de sănătate finanţat prin
impozitul pe salarii grevat, aprobat de parlament în mod independent faţă de restul bugetului
public, destinat să fie o sursă de venit permanentă pentru sector. Cu toate acestea, procentajul
din impozitul pe salarii alocat sectorului sănătăţii a fost redus semnificativ pe parcursul anilor
de creştere economică şi nu a fost readus la nivelul precedent pe parcursul încetinirii creşterii
economice, ducând la o reducere abruptă a procentului din cheltuielile guvernamentale totale
alocat sectorului sănătăţii. Mai mult decât atât, colectarea veniturilor, care în trecut se făcea
de către CNAS, se face în prezent de către o agenţie a Ministerului Finanţelor Publice. Un
nou mecanism automatizat, stabilit din februarie 2011, permite sectorului sănătăţii să obţină
informaţii cu privire la contribuţii independent de ANAF, ceea ce sporeşte responsabilizarea
sistemului de colectare. Oficialităţile din sectorul sănătăţii susţin de asemenea că deciziile
adoptate în afara sectorului sănătăţii (implicând eliminarea plafoanelor impuse
medicamentelor pentru tratament ambulatoriu şi creşterea abruptă a salariilor) în cadrul
ultimei curse electorale din anul 2008 au dus la o creştere forţată a cheltuielilor şi nu au fost
însoţite de o creştere corespunzătoare a bugetului sectorului sănătăţii.

Datorită acestor puncte de vedere divergente cu privire la sursa problemei, s-au înregistrat
progrese nesemnificative în ceea ce priveşte elaborarea unei strategii pe termen lung pentru
sector. Oficialităţile din sectorul sănătate speră în permanenţă că ―anul viitor‖ vor primi o
creştere bugetară substanţială şi refuză să se concentreze asupra elaborării strategiei pentru
sporirea implicării sectorului privat în sănătate. În acest timp, autorităţile financiare nu sunt
dispuse să aibă în vedere creşterea bugetului pentru sectorul public până în momentul în care
mecanismele de control nu sunt consolidate şi nu sunt reduse ineficienţele. Din cauza acestui
dezacord continuu asupra acestor aspecte, nu a început să se elaboreze nici o strategie în
cadrul sectorului privat al sănătăţii şi o mare parte din creşterea finanţării private a constat din
plăţi informale, care duc la ineficienţă şi inechitate, deoarece acestea nu pot fi reglementate
sau finanţate prin asigurare privată şi nu sunt luate măsuri compensatorii în favoarea
populaţiei sărace.3

IV. Principalele dificultăţi cu care se confruntă sectorul

3
O excepţie parţială o reprezintă Legea privind coplata în sistemul medical care a fost înaintată parlamentului
de curând. Chiar dacă aceasta este considerată ca un pas în direcţia corectă, este de asemenea considerată ca a fi
ratat oportunitatea de a îmbunătăţi stimulentele pentru furnizori, de a reduce intervenţiile cu costuri ridicate şi de
a dezvolta un sistem complementar de asigurări privat.
xii
Orice strategie pe termen lung pentru a sectorului va trebui să răspundă la trei seturi de
probleme: a) necesitatea îmbunătăţirii guvernării şi managementului; b) necesitatea
eficientizării reţelei de servicii şi dezvoltarea sistemelor de asigurare a calităţii; şi c)
necesitatea întăririi serviciilor preventive şi a sporirii echităţii în cadrul sistemului. Fiecare
dintre aceste dificultăţi este analizată în cele ce urmează, împreună cu câteva opţiuni posibile
de reformă. Capitolul 6 (care începe la pagina 118) include o matrice mai detaliată a
concluziilor şi recomandărilor cu privire la aceste trei seturi de dificultăţi, cu obiective,
acţiuni succesive, legături cu funcţiile de sănătate, priorităţi, perioade de implementare,
repartizarea responsabilităţilor, indicatori de randament, rezultate şi niveluri de resurse
financiare.

A. Îmbunătăţirea guvernării şi administrării

În această secţiune sunt incluse două seturi de probleme: formularea politicilor şi


responsabilizarea, precum şi întărirea controalelor financiare din sănătate.

Formularea politicilor şi responsabilizarea

România a adoptat deja reglementări privind stabilirea unui proces modern de elaborare a
politicilor. Hotărârea de guvern nr. 775/2005 a reglementat formularea şi monitorizarea
politicilor publice, Hotărârea de guvern nr. 1361/2006 a reglementat întocmirea notelor de
fundamentare iar Ministerul Sănătăţii elaborează un plan strategic o dată la doi ani. În pofida
acestor măsuri formale, am constatat neajunsuri în cadrul procesului de planificare strategică.
De exemplu, conţinutul planului strategic corespunde mai degrabă unui plan de afaceri decât
unui document adecvat de politici şi strategii. De asemenea, am constatat că procesul prin
care s-a formulat Planul strategic de sănătate pentru perioada 2011-2013 a reprezentat un
canal cu sens unic, de la vârf spre bază, dezvoltat de Unitatea de Politici Publice (UPP) din
cadrul MS aflată sub îndrumarea secretarului general. Acest proces nu a fost utilizat pentru
încurajarea schimburilor de idei, iar documentaţia pare a fi scrisă în cea mai mare parte cu
scopul de a îndeplini cerinţele de planificare bugetară. Nici CNAS şi nici un alt factor major
implicat nu pare să fi contribuit la adoptarea acestor decizii şi puţinele date existente nu au
fost utilizate suficient la negocierea contractului-cadru la nivel naţional. Nici o unitate,
compartiment sau direcţie din cadrul MS nu este responsabilă de analiza datelor din sănătate.
Unitatea analitică de 30 de persoane din cadrul CNAS se dedică în cea mai mare parte
verificării calităţii informaţiilor financiare înaintate de furnizorii de servicii de asistenţă
medicală. În cadrul acestei analize, facem o serie de recomandări cu privire la îmbunătăţirea
calităţii politicilor formulate, prin includerea unui proces deschis şi complex de elaborare a
politicilor. Având în vedere că alegerea direcţiei pentru sector reprezintă o atribuţie majoră
îndeplinită de ministrul sănătăţii, viziunea acestuia trebuie să fie comunicată în mod deschis
şi transparent cetăţenilor şi altor factori implicaţi din domeniul sănătăţii, pentru ca aceasta să
fie încununată de succes. Acest lucru se poate realiza prin: (i) informarea tuturor asupra
priorităţilor din sănătate prin intermediul unui document de politică corespunzător care să fie

xiii
distribuit pe larg în rândul tuturor factorilor din sănătate şi al publicului larg şi prin crearea
unui consiliu/comisii de sănătate care să stabilească consensul şi să implementeze propunerile
corespunzătoare de politici; (ii) reducerea legislaţiei ad hoc, făcută în ultimul moment
(ordonanţele de urgenţă), deoarece acestea adesea îi împiedică pe factorii implicaţi din
sănătate să poată contribui la elaborarea politicilor; (iii) elaborarea unei strategii de
comunicare corespunzătoare a Ministerului Sănătăţii care să explice viziunea şi obiectivele
reformei; şi (iv) întărirea departamentelor principale din cadrul MS, în special a UPP, care
dispune de un număr insuficient de personal cu competenţele adecvate pentru a spori
capacitatea de elaborare şi de furnizare de politici.

În urma descentralizării recente a spitalelor, relaţiile de răspundere din cadrul sistemului de


sănătate din România au devenit mai complexe. Managerii acestor spitale trebuie în prezent
să raporteze către consiliile judeţene şi primăriile de care aparţin, către MS şi CNAS.
Autorităţile locale raportează către Ministerul de Interne şi nu către MS cu privire la
performanţa serviciilor pe care acestea le administrează. Managerii spitalelor semnează un
contract cu consiliul local sau cu primăria de care aparţin, conform căruia aceştia pot fi
destituiţi din funcţii în cazul în care nu reuşesc să realizeze obiectivele declarate. Totuşi,
autorităţile locale dispun doar de o capacitate limitată de a trage spitalele la răspundere. În
afară de aceasta, cadrul legal care reglementează repartizarea responsabilităţilor către
administraţiile locale nu este foarte structurat sau integrat în momentul de faţă. Cel de al
doilea nivel de răspundere pentru asistenţa medicală primară ambulatorie şi cea din centrele
spitaliceşti îl constituie raportarea către MS, prin intermediul autorităţilor judeţene de
sănătate publică. Am constatat că această relaţie este una extrem de slabă. Va fi crucial pentru
guvern să clarifice, consolideze sau redistribuie responsabilităţile în cadrul consiliului, prin
aceasta sporind transparenţa. O astfel de clarificare ar trebui să restabilească rolul de lider al
MS în domeniul politicilor (opus rolului său administrativ) şi ar garanta autonomia CNAS în
calitatea sa de achizitor al serviciilor de sănătate (opus rolului său de simplu plătitor),
promovând în acelaşi timp o claritate sporită cu privire la răspunderea CNAS şi o mai mare
transparenţă în cadrul consiliului (prin publicarea rapoartelor anuale, memorandumurilor de
audit şi a altor documente tehnice).

Întărirea controalelor financiare

Evoluţia cheltuielilor pentru sănătate pe parcursul ultimilor ani a demonstrat că, fără un
control atent, cheltuielile pot creşte într-un mod exploziv. Pe termen scurt, dificultatea constă
în întărirea controalelor financiare. Pe termen lung, dificultatea stă în dezvoltarea unor
sisteme capabile să stabilească priorităţi în ceea ce priveşte utilizarea noilor tehnologii şi
produse farmaceutice în conformitate cu finanţarea disponibilă.

În anii 2009 şi 2010, s-au înregistrat cheltuieli însemnate în sector, care au depăşit bugetul
aprobat, cu precădere pentru produse farmaceutice şi servicii spitaliceşti. S-au acumulat
arierate foarte însemnate şi, timp de mai multe luni, nu s-a cunoscut amploarea reală a acestei
probleme. De atunci, guvernul, cu sprijinul FMI şi al UE, a elaborat o serie de măsuri pentru
exercitarea mai eficientă a controlului asupra cheltuielilor din sănătate. În ultimele luni,
printre acestea a fost inclusă reducerea numărului pacienţilor internaţi în spitale cu 10% faţă
xiv
de nivelul anului 2010 şi reducerea plafonului preţului plătit de guvern pentru medicamente
în cadrul programelor naţionale de sănătate. Guvernul implementează de asemenea un sistem
ambiţios de tehnologie informatică în cadrul CNAS pentru monitorizarea şi sporirea
eficienţei cheltuielilor din sănătate. Se vor pune în aplicare controale suplimentare în viitorul
apropiat, care vor include: (i) stabilirea de plafoane indicative pentru serviciile trimestriale
contractate cu spitalele şi medicii, cu stimulente pentru medici ca aceştia să se încadreze în
aceste plafoane de prescriere a medicamentelor; şi (ii) reducerea numărului medicamentelor
compensate şi gratuite aprobate în anul 2008, în scopul, direcționării, pe cat posibil, către
medicamentele generice.

O trăsătură neobişnuită a sectorului sănătăţii din România o reprezintă existenţa unui număr
masiv de programe naţionale de sănătate. Aceste programe au crescut într-un ritm mult mai
rapid faţă de oricare alt articol inclus în bugetul pentru sănătate, buget care este echivalent cu
aproape o cincime din totalul cheltuielilor pentru sănătate şi de 2,3 ori mai mare decât bugetul
total pentru asistenţă medicală primară. În cadrul programelor naţionale de sănătate sunt
reunite trei grupe de programe. Prima grupă este alcătuită din programele de prevenire şi de
promovare, care consumă o foarte mică parte din finanţarea totală. Cea de a doua grupă este
alcătuită din programe pentru combaterea bolilor transmisibile, inclusiv a HIV/SIDA şi TBC,
care împreună consumă aproximativ 10% din bugetul programelor naţionale. În numeroase
ţări din Europa de Est, aceste două grupe de programe sunt centralizate şi reprezintă o
prioritate crescută în cadrul ministerelor sănătăţii. În România, există o a treia grupă de
programe care este alcătuită din afecţiuni şi tratamente cu costuri ridicate şi incidenţă redusă
şi acestea constituie partea leului în cadrul programelor naţionale. Printre acestea se numără
cancerul (31% din bugetul total al programelor naţionale), diabetul zaharat (13%),
transplantul de organe şi ţesuturi (2%) şi dializa renală (23%). Aceste programe sunt finanţate
de către MS şi CNAS şi beneficiază de un tratament special. Nu numai că li se acordă o
prioritate bugetară înaltă dar au fost şi scutite de reduceri pe parcursul crizei financiare din
anul 2009. De asemenea, acestea sunt exceptate de la reglementările care prevăd coplata de
către utilizatori şi de la practica de favorizare a medicamentelor generice şi tind să implice
tehnologii noi cu costuri ridicate fără o evaluare adecvată a tehnologiei din sănătate. În cadrul
acestei analize funcţionale, recomandăm mai întâi direcţionarea programelor naţionale de
sănătate astfel încât acestea să pună accentul pe prevenirea bolilor netransmisibile si a
cancerului de col uterin, precum şi pe controlul bolilor infecţioase şi, în al doilea rând,
transformarea altor programe naţionale de sănătate care finanţează în prezent intervenţiile cu
costuri ridicate şi incidenţă redusă într-un fond special destinat bolilor cu efecte catastrofale,
cu un plafon bugetar clar şi cu reguli de transparenţă în adoptarea deciziilor.

Controalele financiare trebuie de asemenea extinse şi asupra cheltuielilor pentru produse


farmaceutice, care cresc mai rapid decât creşterea economică şi decât cheltuielile din restul
sistemului de sănătate. Prin urmare, controlul costurilor şi realizarea raportului calitate preţ
constituie provocări permanente. În ceea ce priveşte controlul costurilor, noile tehnologii
trebuie supuse unei analize mai riguroase, inclusiv prin utilizarea evaluărilor economice în
sănătate, a evaluărilor obligatorii ale impactului asupra bugetului şi a unui sistem transparent
de guvernare. În acest context, propunem: (i) elaborarea şi implementarea unei politici

xv
naţionale integrate privind medicamentele; (ii) revizuirea listei actuale de compensare, în
vederea eliminării articolelor pentru care există puţine dovezi referitoare la eficacitatea şi
eficienţa de cost a acestora, şi garantarea faptului că medicamentele incluse în sub-grupele de
afecţiuni specifice sunt eficace şi eficiente din punctul de vedere al costurilor şi dispun de
indicaţii corespunzătoare înregistrate; (iii) introducerea evaluărilor tehnologiei medicale
(ETS) ca o condiţie preliminară pentru medicamentele care sunt incluse pe lista de
compensare; (iv) introducerea evaluărilor obligatorii ale impactului asupra bugetului şi
utilizarea mecanismelor de împărţire a riscurilor (AIR) pentru toate medicamentele noi pentru
care se anticipă costuri ridicate sau o utilizare crescută; (v) introducerea campaniilor de
conştientizare a consumatorilor cu privire la siguranţa şi calitatea medicamentelor generice, la
costurile reale ale medicamentelor şi la posibilităţile consumatorilor de a face economii în
farmacii prin alegerea medicamentelor generice; (vi) introducerea coplăţilor forfetare pentru
sporirea accesibilităţii, certitudinii şi echităţii; şi (vii) introducerea bugetelor indicative
individuale de prescriere, simultan cu monitorizarea comportamentului de prescriere al
medicilor şi transmiterea rezultatelor către cei care prescriu medicamente.

B. Eficientizarea reţelei de servicii de sănătate şi relansarea sistemelor de control al


calităţii

România a moştenit un sector spitalicesc mare, învechit şi distorsionat, cu foarte puţine


facilităţi de tratament ambulatoriu şi cu un sistem slab de reglementare a calităţii din vechiul
sistem comunist. Chiar dacă s-au făcut anumite progrese în ceea ce priveşte modernizarea
reţelei, sunt încă multe de făcut, având în vedere că stimulentele profesionale şi financiare au
continuat să direcţioneze investiţiile directe şi resursele umane către furnizarea de servicii
spitaliceşti.

Eficientizarea reţelei ar implica o remodelare a instituţiilor existente care operează


independent una faţă de cealaltă, pentru a le transforma în reţele capabile să funcţioneze în
cadrul sistemului de trimiteri şi retrimiteri. Acest lucru ar necesita clasificarea unităţilor
existente de furnizare de servicii de sănătate pe niveluri şi tipuri şi identificarea centrelor de
nivel terţiar care ar putea deveni liderul fiecărei reţele de trimiteri. De asemenea, aceasta ar
necesita reducerea unităţilor de asistenţă medicală spitalicească ce nu mai sunt necesare,
reorganizarea spitalelor monoprofil şi reducerea numărului de paturi pentru afecţiunile acute
până la maximum 4 la 1.000 de locuitori. Pe măsură ce se reduce furnizarea de servicii
spitaliceşti, va apărea necesitatea creşterii furnizării de servicii specializate ambulatorii şi de
zi (acestea ar putea funcţiona în cadrul spitalelor, în calitate de clinici satelit, sau în facilităţi
independente). Unele dintre aceste acţiuni ar putea necesita modificarea, după caz, a
programului de investiţii finanţat de UE pentru reabilitarea spitalelor şi achiziţionarea de
echipament medical.

Sistemele de plată actuale creează stimulente financiare care sunt contrare politicii declarate a
guvernului, acelea de reducere a utilizării serviciilor spitaliceşti şi de creştere utilizării
serviciilor de asistenţă medicală primară şi serviciilor specializate din ambulatoriu. Printre
astfel de exemple se numără următoarele:
xvi
 Numeroşi medici de familie lucrează numai câteva ore pe zi şi ar putea să-şi mărească
considerabil volumul de servicii. Acest lucru se datorează parţial ponderii mici din
veniturile lor care sunt plătite din tarifele pentru servicii, dar în mare parte din cauza
plafonului maxim normativ privind numărul de vizite ale pacienţilor pentru care pot
încasa zilnic. Există deja planuri de creştere a tarifului pentru componenta de servicii
a veniturilor medicilor de la 30 la 50 %, dar dacă nu se elimină şi plafonul normativ,
ei nu vor putea fi receptivi la aceste stimulente.

 În mod asemănător, se raportează sub-utilizarea masiva a medicilor specialişti din


ambulatoriu. Din nou, acest lucru se datorează unui plafon maxim privind numărul de
puncte pe care le pot câştiga pe ziua de lucru şi absenţei stimulentelor pentru
executarea procedurilor de ambulatoriu.

 Medicii nu au nici un stimulent pentru a limita trimiterile pentru că pot încasa pentru
fiecare trimitere, nu primesc nici o sancţiune pentru biletele de trimitere în exces şi nu
au niciun fel de stimulente pentru a asigura ei înşişi o gamă mai largă de servicii decât
cea existentă.

 Medicii nu beneficiază de stimulente pentru limitarea practicilor de prescriere de


reţete pentru nevoile medicale sau stimulente în favoarea medicamentelor generice ori
a celor mai ieftine.4

 Spitalele sunt plătite în baza Sistemului de grup de diagnostic (DRG) pentru servicii
spitaliceşti, care le acordă un stimulent pentru creşterea numărului de spitalizări. În
anul 2006, 9 dintre cele 20 cele mai frecvente DRG-uri observate au fost cele care, în
alte ţări, sunt tratate în mod obişnuit ca servicii ambulatorii sau de zi. Aceşti pacienţi
reprezintă 15% din pacienţii spitalizaţi din România şi care ar putea fi trataţi cu
ușurință în regim ambulatoriu.5

 Se presupune că DRG-urile stimulează competiţia şi, cu toate acestea, CNAS susţine


că este forţată să încheie contracte cu toate spitalele, indiferent de costuri sau calitate.6

 Unităţile structurale tehnice pentru introducerea stimulentelor pozitive sunt deja în


mare parte implementate. Tarifele pentru serviciile aferente capitaţiei pot ajunge la un
echilibru între diferitele niveluri de furnizare şi pot asigura acces pentru întreaga
populaţie. Plăţile DRG , dacă sunt structurate corespunzător, pot încuraja furnizarea
de asistenţă medicală ambulatorie şi de zi în locul tratamentului spitalicesc.
Modificarea regulilor, astfel încât CNAS să nu mai plătească pentru reinternări,
propunere care există în actualul contract-cadru, constituie un bun exemplu de astfel

4
Există în prezent planuri de stabilire a unui plafon indicativ privind valoarea prescrierilor pe medic şi
dezvoltarea de stimulente financiare pentru încurajarea medicilor să se încadreze în acele plafoane
5
Unii observatori ai sistemului de sănătate din România au criticat utilizarea ―ponderilor australiene‖ în cadrul
sistemului DRG utilizat în România. Chiar dacă suntem de acord că aceasta reprezintă o problemă, considerăm
că este un inconvenient minor comparativ cu problemele mult mai grave discutate mai sus. Recomandarea
noastră ar fi aceea de a se face pur şi simplu corecţii elementare minore la ponderile existente, care nu vor
necesita asistenţă tehnică extinsă.
6
Există în prezent planuri care să-i permită CNAS să încheie contracte cu spitalele pe bază selectivă.
xvii
de îmbunătăţire. Pot fi adăugaţi indicatori de calitate pentru îmbunătăţirea acestor
plăţi. Există numeroase exemple uşor ajustabile din alte ţări europene. Cu toate
acestea, constrângerile din contractul-cadru actual care, în fapt, limitează volumul
activităţilor specialiştilor din domeniul asistenţei medicale primare şi ambulatorii şi
recalcularea trimestrială a valorilor punctelor are putea compensa orice beneficii
potenţiale obţinute din ajustarea tarifelor de plată în sine.

În această privinţă, în cadrul acestei analize, propunem ca guvernul: să introducă stimulente


pentru consolidarea şi dezvoltarea serviciilor primare şi secundare personale de prevenire şi
promovare; să introducă stimulente pentru ca pacienţii să utilizeze servicii de asistenţă
medicală ambulatorie şi de zi; şi să elimine întreaga contractare obligatorie, prin eliminarea
ajustării DRG-urilor de către spitale, şi să limiteze plăţile pentru servicii la acele servicii pe
care spitalele ar trebui să le furnizeze pe baza clasificării acestora (a nivelului în cadrul
reţelei). De asemenea, susţinem implementarea unui mecanism financiar de plată pentru
serviciile furnizate prin reţeaua de trimitere (lăsând banii să urmeze pacienţii).

Analiza funcţională a constatat că sistemul de reglementare a calităţii este defectuos. Comisia


Naţională de Acreditare a Spitalelor (CoNAS) operează în prezent ca o agenţie independentă
care se află sub egida biroului Primului Ministru. Chiar dacă CoNAS dispune în prezent de o
serie foarte amplă de puncte de referinţă, standarde, criterii şi indicatori, conceptul actual pare
a fi mai apropiat de cel al unui sistem extins de licenţiere. CoNAS trebuie să elaboreze
protocoale pentru desfăşurarea evaluărilor de rutină ale performanţei (evaluări ale calităţii
axate pe rezultate) la toate nivelurile de îngrijire (AMP, centre de tratament ambulatoriu şi
spitale). De asemenea, în noul context al descentralizării, ar putea fi utilă revizuirea
autonomiei şi accelerarea activităţii acesteia. În paralel, guvernul ar putea elabora protocoale
de evaluare a performanţei pe niveluri de îngrijire (AMP, centre de tratament ambulatoriu şi
spitale) în conformitate cu noile planuri de furnizare a serviciilor, defini şi implementa o
schemă de audit tehnic, care să includă stimulente şi penalităţi, şi implementa un mecanism
formal care să garanteze că vocea pacienţilor cu privire la problema calităţii este auzită.

O altă componentă majoră a calităţii din sistemul de sănătate o constituie utilizarea ghidurilor
clinice internaţionale, care sunt algoritmi ce le oferă practicienilor instrucțiuni cu privire la
diagnoză, management şi tratament în domenii specifice de îngrijire de sănătate. Fiecare ţară
trebuie să adapteze aceste ghiduri clinice pentru a se încadra în contextul propriului sistem de
sănătate, propriilor reţele de trimitere şi resurse. Ghidurile creează ceea ce este cunoscut sub
denumirea de trasee de îngrijire, care furnizează îndrumare detaliată pentru administrarea
pacienţilor care suferă de afecţiuni specifice sau anumite perioade de timp, incluzând detalii
cu privire la progresele şi rezultatele acestora. În acest mod, modalităţile de îngrijire urmăresc
ameliorarea calităţii, echităţii, continuităţii şi coordonării îngrijirii medicale în cadrul
întregului sistem de sănătate. Propunem ca guvernul să stabilească protocoale specifice
României, bazate pe dovezi faptice, şi să implementeze o nouă procedură pentru elaborarea şi
actualizarea ghidurilor clinice pentru România pe niveluri de asistenţă medicală. În plus,
protocoalele din România ar putea fi utilizate pentru reformarea sau stabilirea pachetului de
bază de servicii individuale, astfel încât acesta să pună accentul nu atât pe o listă pozitivă de
afecţiuni cât mai degrabă pe echitate şi acces şi utilizare simplă a ―traseelor de îngrijire‖.
xviii
C. Sporirea serviciilor medicale preventive şi a echităţii

După cum am arătat deja, România are o problemă semnificativă în ceea ce priveşte sărăcia şi
echitatea. În rândul statelor UE, aceasta s-a clasat a doua în anul 2008 în ceea ce priveşte
proporţia populaţiei expusă riscului de sărăcie, cu un procent de 23%, imediat sub Letonia, cu
un procent de 26% (Eurostat).7 Dată fiind această inegalitate extinsă, ar fi recomandabil ca
guvernul să elaboreze politici specifice care să garanteze accesul populaţiei sărace la îngrijire
de sănătate. Teoretic, România asigură o astfel de protecţie prin scutirea celor înregistraţi în
cadrul programului privind venitul minim garantat de la plata contribuţiilor şi a coplăţilor. Cu
toate acestea, în practică, acest mecanism este insuficient, după cum am arătat mai sus în
analiza noastră, pentru că populaţia săracă se confruntă cu probleme însemnate legate de
accesul la îngrijire de sănătate, posibil din cauză că aceasta nu-şi poate permite să facă plăţi
informale furnizorilor de servicii de sănătate. Datele indică faptul că un venit scăzut este un
factor determinant mai important pentru lipsa de acces decât faptul că o persoană locuieşte
într-o zonă rurală. Analiza noastră sugerează de asemenea faptul că de o mare parte dintre
subvenţiile acordate de guvern beneficiază segmentele mai înstărite ale populaţiei care
probabil şi-ar putea permite o asigurare privată, astfel încât guvernul ar face bine să aibă în
vedere modalităţi de îmbunătăţire a direcţionării subvenţiilor sale. Scutirile actuale prevăzute
de lege nu sunt eficiente dată fiind necesitatea de a spori stimulentele pentru furnizori şi
existenţa unui volum mare de plăţi informale (care în prezent constituie stimulentul de facto
pentru furnizorii de servicii). Guvernul ar putea avea în vedere introducerea unor mecanisme
explicite (cum ar fi tichetele) care să facă legătura cu plăţile sale către furnizorii de servicii
medicale, pentru asigurarea de servicii eficiente pentru populaţia săracă. În plus, guvernul ar
trebui să analizeze cu atenţie creşterea finanţării private pe termen lung, inclusiv prin
furnizarea de asigurări private celor care şi le pot permite. Propunem de asemenea ca
guvernul să revizuiască legislaţia cu privire la ceea ce este permis şi ce nu este permis în
legătură cu coplăţile informale, să desfăşoare campanii de comunicare cu privire la drepturile
populaţiei, coplăţi şi la tipurile de plăţi care nu sunt premise, precum şi să desfăşoare audituri
şi investigaţii.

Experienţa din alte ţări unde populaţia săracă are acces limitat la servicii de sănătate
sugerează faptul că extinderea asistenţei medicale primare poate aduce beneficii rapide şi
substanţiale populaţiei sărace. După cum am menţionat mai sus, există indicii că asistenţa
medicală preventivă este foarte defectuoasă în România. Ambele motive sugerează faptul că
fi util să se mărească, treptat dar substanţial, bugetul pentru asistenţă medicală primară
(AMP). O astfel de creştere ar putea ajunge la cel puţin 10-12% din totalul cheltuielile pentru
sănătate în nu mai mult de cinci ani, pentru a constitui o bază financiară şi profesională
pentru medicii de familie pentru dezvoltarea profilului şi prestigiului acestora. Medicii de
familie ar trebui să furnizeze servicii medicale preventive, precum testele pentru detectarea
timpurie a cancerului, diabetului şi a TBC, şi trebuie să fie implicaţi în îngrijirea persoanelor
vârstnice, mai ales a celor din zonele defavorizate, în cadrul spitalelor mici care au fost
transformate special pentru acest scop. Vor fi de asemenea necesare fonduri pentru instruirea

7
Acesta măsoară procentajul populaţiei care câştigă venituri mai mici de 60% din venitul naţional mediu pe
adult echivalent.
xix
medicilor de familie, achiziţionarea de echipamente noi şi angajarea de personal suplimentar,
precum secretare şi asistenţi sociali. În plus, recomandăm ca guvernul să elaboreze toate
politicile din domeniul sănătăţii (programele intersectoriale de îngrijire preventivă a
populaţiei), inclusiv prin introducerea legislaţiei care să reducă factorii de risc (de exemplu,
majorarea accizelor pentru produsele din tutun şi interzicerea fumatului în spaţii publice),
campanii naţionale de comunicare, intervenţii preventive pentru populaţie şi pentru persoane
şi programe pentru reducerea factorilor de risc extrem de răspândiţi, intensificarea depistării
cancerului, vaccinarea , precum şi creșterea monitorizării.

xx
INTRODUCERE
Această Analiză funcţională a sectorului sănătăţii face parte dintr-o analiză strategică şi
funcţională amplă a administraţiei publice centrale din România care se efectuează de către
Banca Mondială în numele Comisiei Europene şi a Guvernului României (GR).

Scopul general al analizei funcţionale constă din:

 Identificarea punctelor forte şi a distorsiunilor din organizarea actuală, funcţionarea


şi performanţa sistemului de sănătate din România şi propunerea de recomandări
pentru remedierea deficienţelor identificate;

 Facilitarea dialogului dintre factorii decizionali de la nivel înalt din domeniul


finanţelor şi cel al sănătăţii;

 Evidenţierea discrepanţelor dintre funcţiile declarate ale agenţiilor principale din


sectorul sănătăţii şi rolul efectiv al acestora în furnizarea serviciilor, reglementarea,
finanţarea şi crearea concretă a resurselor selectate din sistemul de sănătate, cum ar fi
tehnologiile, sediile şi personalul.

 Stabilirea bazei pentru sporirea disponibilităţii şi utilizării (mai ales cantitative) a


datelor şi informaţiilor de calitate.

O problemă metodologică majoră se referă la delimitarea sistemului de sănătate din România.


Chiar dacă acesta este bine definit în anumite cazuri (de exemplu, Ministerul Sănătăţii şi Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate), în alte cazuri, aceste delimitări sunt mai puţin clare, cu o
serie de agenţii (alte ministere, administraţiile locale şi diverse asociaţii profesionale) care
deţin roluri slab definite. Mandatul şi rolul fiecărei agenţii/entităţi existente care este
implicată direct sau indirect nu va constitui un punct de interes central în cadrul acestei
lucrări.

Analiza funcţională urmează cadrul teoretic prezentat pentru prima dată în cadrul Raportului
privind Sănătatea Mondială 2000 şi aprobat în anul 2007 prin Strategia ―Sănătate nutriţie şi
populaţie‖ a Băncii Mondiale8 şi prin Carta de la Tallinn (2008).9 În această Cartă, toate
statele membre au declarat că ―împărtăşesc valoarea comună privind cel mai înalt standard de
sănătate realizabil ca reprezentând un drept fundamental al omului; în consecinţă, fiecare ţară
va depune eforturi pentru creşterea performanţei propriului sistem de sănătate, în vederea
atingerii obiectivului de sănătate sporită pe o bază echitabilă, prin abordarea unor nevoi de
sănătate specifice legate de sex, vârstă, origine etnică şi venituri.‖

Statele membre UE au căzut de acord asupra faptului că, chiar dacă sistemele naţionale de
sănătate sunt diverse, acestea împărtăşesc o serie comună de patru funcţii distincte: i)
furnizarea de servicii de sănătate persoanelor şi populaţiei; ii) finanţarea; iii) management si
administrare;şi iv) resursele. Căsuţa 1 prezintă aceste funcţii, după cum sunt definite acestea
în Carta de la Tallinn: Sistemele de Sănătate pentru Sănătate şi Bunăstare.

8
Strategia sectorială ―Sănătate, nutriţie şi populaţie‖ (SNP), Anexa L, pagina 169.
http://go.worldbank.org/QY4FTNVJR1
9
Carta de la Talin: sisteme de sănătate pentru sănătate şi bunăstare.
, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf
1
Căsuţa 1: Carta de la Tallinn: Sistemele de Sănătate pentru Sănătate şi Bunăstare
 Furnizarea de servicii de sănătate persoanelor şi populaţiei
- Factorii responsabili de elaborarea politicilor din regiune depun eforturi pentru a face posibilă
furnizarea de servicii de calitate pentru toţi, îndeosebi categoriilor vulnerabile, ca reacţie la nevoile
acestora şi pentru a le oferi oamenilor posibilitatea să aleagă stiluri de viaţă sănătoase.
– Pacienţii doresc acces la îngrijire de sănătate de calitate şi să fie asiguraţi că furnizorii de servicii se
bazează pe cele mai solide dovezi disponibile pe care le poate oferi ştiinţa medicală şi că utilizează
cele mai adecvate tehnologii pentru creşterea eficienţei şi asigurarea securităţii pacienţilor.
– Pacienţii doresc de asemenea să aibă o relaţie cu furnizorul lor de îngrijire de sănătate bazată pe
respectarea intimitate, demnitate şi confidenţialitate.
– Asistenţa medicală primară eficientă este esenţială pentru promovarea acestor obiective, pentru
asigurarea unei interfeţe între serviciile de sănătate şi comunităţi, familii, pentru cooperarea
intersectorială şi interprofesională, precum şi pentru promovarea sănătăţii.
– Sistemele de sănătate ar trebui să integreze programe specifice pentru anumite afecţiuni în structurile
şi serviciile existente, pentru a obţine rezultate mai bune şi mai viabile.
– Sistemele de sănătate trebuie să asigure o abordare globală pentru servicii, care să implice promovarea
sănătăţii, prevenirea afecţiunilor şi programele pentru managementul integrat al afecţiunilor, precum
şi coordonarea în rândul diverşilor furnizori de servicii, instituţii şi facilităţi, indiferent dacă acestea
sunt din sectorul public sau privat, şi care să includă asistenţă medicală primară, facilităţi de îngrijire
de sănătate pentru afecţiuni acute sau prelungite şi domiciliile persoanelor, printre altele.

• Finanţarea sistemului
– Nu există o singură abordare optimă a finanţării sănătăţii; diferenţele dintre ―modele‖ încep să se
estompeze pe măsură ce statele creează noi combinaţii de colectare a veniturilor, de acorduri de
unificare şi achiziţie, în conformitate cu propriile nevoi, cu propriul context istoric, fiscal şi
demografic şi cu propriile priorităţi şi preferinţe sociale.
– Acordurile de finanţare ar trebui să susţină redistribuirea resurselor pentru satisfacerea nevoilor din
sănătate, reducerea barierelor financiare legate de utilizarea serviciilor necesare şi protejarea faţă de
riscurile financiare de utilizare a îngrijirii medicale într-o manieră responsabilă din punct de vedere
fiscal.
– Acordurile de finanţare ar trebui de asemenea să ofere stimulente pentru organizarea şi furnizarea
eficientă a serviciilor de sănătate, să facă alocarea resurselor către furnizorii de servicii pe baza
performanţelor acestora şi a nevoilor populaţiei şi să promoveze răspunderea şi transparenţa în ceea ce
priveşte utilizarea fondurilor.
– Alocarea globală a resurselor ar trebui să creeze un echilibru adecvat între îngrijirea medicală,
prevenirea afecţiunilor şi promovarea sănătăţii, în vederea adresării nevoilor de sănătate prezente şi
viitoare.

• Constituirea resurselor
– Într-o lume care se globalizează în ritm alert, crearea de cunoştinţe, infrastructură, tehnologii şi, mai
presus de toate, de resurse umane cu abilităţi şi competenţe adecvate necesită planificare şi investiţii
pe termen lung, pentru a răspunde nevoilor de asistenţă medicală în permanentă schimbare şi
modelelor de furnizare a serviciilor.
– Investiţiile în forţa de muncă din domeniul sănătăţii sunt de asemenea esenţiale, deoarece acestea au
implicaţii nu numai pentru statele care investesc ci şi pentru altele, datorită mobilităţii profesioniştilor
din sănătate; recrutarea la nivel internaţional a personalului sanitar ar trebui călăuzită de considerente
etice şi de solidaritate inter-statală şi ar trebui să se facă pe baza unui cod de practici.
– Promovarea politicilor şi sistemelor de cercetare în domeniul sănătăţii şi utilizarea etică şi eficientă a
inovaţiilor din domeniul tehnologiei medicale şi al produselor farmaceutice sunt relevante pentru toate
ţările; ar trebui folosită evaluarea tehnologiilor din domeniul sănătăţii pentru luarea unor decizii mai
informate.

• Stewardship
– Având în vedere faptul că fiecare Stat Membru are propriul său stil de administrare a sistemului de
sănătate, ministerele sănătăţii sunt cele care stabilesc viziunea pentru dezvoltarea sistemului de
sănătate şi au mandatul şi responsabilitatea de a elabora legislaţia şi reglementările, de a pune în
aplicare politicile din domeniul sănătăţii, precum şi de a colecta informaţiile referitoare la sănătate şi
la factorii sociali, economici şi de mediu determinanţi pentru aceasta.
– Ministerele sănătăţii ar trebui să promoveze includerea factorilor motivaţionali de sănătate în cadrul
2
tuturor politicilor şi să susţină implementarea efectivă a acestora în cadrul celorlalte sectoare, în
vederea maximizării beneficiilor de sănătate.
– Monitorizarea şi evaluarea performanţelor sistemului de sănătate şi cooperarea echilibrată cu factorii
implicaţi de la toate nivelurile de guvernare sunt esenţiale pentru promovarea transparenţei şi a
responsabilităţii.

Figura 1 reflectă abordarea generală din prezentul document. Vom analiza funcţiile de
furnizarea serviciilor, finanţare, administrare şi constituire de resurse, punând un accent
deosebit pe resursele umane, după care vom discuta ajustările care vor fi necesare pentru
aceste funcţii pentru a le direcţiona spre obiectivele şi rezultatele care au fost stabilite în
cadrul sistemului.

Introducere Figura 1: Cadrul teoretic utilizat pentru această analiză funcţională

Funcţii Obiective Obiective


Resurse intermediare Rezultatele sistemului

Furnizarea Starea sănătăţii şi


serviciilor pentru echitatea
persoane şi pentru
populaţie
Acoperire
Îndeplinirea
Finanţarea Furnizare aşteptărilor
Necesităţi indivizilor

Calitate Protecţia financiară şi


distribuirea echitabilă
Stewardship a sarcinii de finanţare

Resurse
Produse Performanţa şi
farmaceutice eficienţa
şiHRH
Sursa: Adaptată din Travis P şi Kutzin J, 2004, nepublicată.

În capitolul 1 al acestei Analize Funcţionale, examinăm realizările obţinute în legătură cu


performanţa sectorului de sănătate din România şi dificultăţile cu care se confruntă acesta
(rezultatele din sistem). Comparând anumiți indicatori de sănătate cu alte state UE, capitolul
de faţă analizează starea sănătăţii, echitatea şi distribuirea sarcinii de finanţare.

Ulterior, în capitolele următoare, vom analiza cele patru funcţii ale sistemului de sănătate
separat. Furnizarea serviciilor este analizată în capitolul 2, care s-a concentrat asupra
furnizării serviciilor de sănătate pentru persoane şi pentru populaţie, incluzând o analiză a
nevoilor de sănătate comparativ cu serviciile furnizate, modul în care sunt în prezent
organizate şi gestionate aspectele relevante ale sistemului informatic şi principalele priorităţi.
În capitolul 3 (Finanţarea), analizăm tendinţele de finanţare şi gestionare a fondurilor, aspecte
relevante referitoare la împărţirea riscurilor şi a cheltuielilor asociate, precum şi plăţile către
furnizorii de servicii şi stimulentele.

Analiza funcţiei de stewardship (capitolul 4) este structurată în jurul a trei sub-funcţii


specifice: conducerea (care stabileşte viziunea şi direcţia sistemului de sănătate);
reglementarea (care asigură comportamentul corect al factorilor din sănătate şi un cadru de
3
acţiune comun); şi responsabilitatea (monitorizarea şi inspectarea rezultatelor de
performanţă). În capitolul 5, ne concentrăm asupra resurselor din două domenii, a gestionării
produselor farmaceutice şi a celor mai importante aspecte referitoare la managementul
resurselor umane din sănătate.

În final, în capitolul 6, facem o prezentare a recomandărilor noastre cele mai importante care
au rezultat din analizele funcţionale, însă dintr-o perspectivă diferită – aceea a celor trei
piloni tematici diferiţi care sugerăm să fie abordaţi de guvern în reforma sectorului de
sănătate. Aceştia sunt: (i) îmbunătăţirea conducerii şi managementului; (ii) eficientizarea
reţelei de servicii de sănătate şi relansarea sistemelor de control al calităţii; şi (iii)
îmbunătăţirea serviciilor medicale preventive şi a echităţii (în ceea ce priveşte accesul la
servicii de sănătate şi la servicii de bună calitate). Capitolul 6 include de asemenea o matrice
a concluziilor şi recomandărilor din cadrul fiecăruia dintre aceşti trei piloni, identificând
modul în care fiecare dintre recomandări este legată de funcţia specifică de sănătate pe care
aceasta urmează să o susţină.

Este îndreptăţită acordarea unei anumite atenţii contextului şi istoricului sistemului de


sănătate din România. Înainte de anul 1989, România avea un sistem de sănătate tip
Semashko, finanţat public şi deţinut de stat, cu putere de decizie centralizată integral şi fără
nici o diferenţiere între beneficiari/furnizori în ceea ce priveşte furnizarea serviciilor.
Sistemul punea accentul pe asistenţa medicală spitalicească şi specializată şi pe sănătatea
publică la scară largă, pe intervenţiile de sus în jos împotriva celor mai infecţioase, singulare
probleme de sănătate. Prin urmare, România a moştenit o infrastructură de sănătate
caracterizată printr-o fragmentare mare, ineficienţă şi reglementare rigidă.

Reformele majore din sănătate din anul 1989 şi, ulterior, cele din anul 1998 au introdus
descentralizarea şi pluralismul furnizării de servicii, asigurări sociale de sănătate obligatorii şi
relaţii contractuale între furnizorii şi achizitorii de servicii. Combinația de furnizori a constat
în puţine societăţi private mici care furnizau asistenţă medicală primară (AMP), numeroase
spitale de nivel inferior, mediu şi superior şi puţine unităţi pentru servicii ambulatorii
specializate şi de îngrijire ambulatorie secundară (diagnoză şi tratament). A existat o
coordonare şi un sistem de trimitere limitate între aceste niveluri de servicii sau între unităţi.

Pe parcursul acestei perioade, reformele au obligat Ministerul Sănătăţii să caute modalităţi


suplimentare de sporire a accesului la servicii de sănătate eficiente din punctul de vedere al
costurilor şi de bună calitate. În acest context, a fost înfiinţată Casa Naţională de Asigurări de
Sănătate (CNAS) în subordinea Ministerului Sănătăţii (MS), iar plăţile pentru serviciile
medicale au încetat să se mai bazeze pe resurse şi s-au transformat într-o combinaţie de
capitaţie, tarife pentru servicii şi sistem de plata bazat pe caz (DRG), folosind o variație a
sistemului Australian al grupului de diagnostic (A-DRG versiunea 5.1) a Grupului Australian
de Diagnoză (DRG) pentru clasificarea combinaţiilor de cazuri. Începând din acel moment,
CNAS negociază un contract anual pentru servicii cu fiecare spital; se negociază un tarif
separat pentru fiecare spital, care ţine seama de structura structura costurilor care predomina
tradițional în spitalul respectiv. MS a elaborat de curând Strategia privind raţionalizarea
spitalelor care urmăreşte îmbunătăţirea managementului şi introducerea unor elemente de
reformă mai amplă în cadrul sectorului; această strategie trebuie aprobată şi pusă în aplicare
de către guvern.

4
1. PERFORMANŢA SECTORULUI DE SĂNĂTATE: DIFICULTĂŢI ŞI
REALIZĂRI
1. Capitolul de faţă face o prezentare a performanţei sectorului sănătăţii din România.
Prima secţiune oferă o scurtă descriere a problemei demografice cu care se confruntă ţara. În
continuare, cea de a doua secţiune prezintă rezultatele înregistrate de sistemul de sănătate din
România în comparaţie cu cele ale altor state europene. Cea de a treia secţiune pune in
discuție problema reducerii inegalităților în ceea ce priveşte accesul la îngrijire de
sănătate şi finanţarea acesteia.

1.1. Problema demografică

2. Populaţia României scade şi îmbătrâneşte. Chiar dacă această tendinţă poate fi


observată şi în alte ţări, aceasta este cu atât mai pronunţată şi mai gravă în România.

Figura 1.1: Structura de vârstă a populaţiei din România şi la nivel mondial - mii

Bărbaţi Femei

Sursa: Compartimentul pentru Populaţie din cadrul Departamentului Economic şi de Afaceri Sociale al
Secretariatului Organizaţiei Naţiunilor Unite, Perspectiva populaţiei la nivel mondial: revizuirea din
2008, http://esa.un.org/unpp, 20 decembrie 2010

5
3. Figura 1.1 ilustrează rapiditatea cu care îmbătrâneşte populaţia României ca rezultat
combinat al scăderii fertilităţii şi a mortalităţii. Lumea în ansamblu trece şi ea prin această
tranziţie. În anii 1950, populaţia globală se concentra în cadrul categoriilor de vârstă mai
mică, fiecare grup de vârstă fiind mai mare decât cel de vârstă mai mare decât el, creând
tradiţionala ―piramidă a vârstelor‖. Astăzi, acest lucru nu mai este valabil, deoarece grupurile
de vârstă mai mică se apropie de mărimea celor ale adulţilor. Se preconizează că până în anul
2050, această modificare a structurii vârstelor va deveni mai proeminentă, toate categoriile de
vârstă pentru adulţi şi tineret apropiindu-se de aceeaşi mărime, acest proces finalizându-se cu
―uniformizarea piramidei.‖

4. România înregistrează un avans faţă de restul lumii în cadrul acestei tranziţii. Încă din
anii 1950, cele mai tinere grupuri de vârstă ale populaţiei nu mai erau cele mai mari. Astăzi,
spre deosebire de restul lumii, majoritatea populaţiei din România este alcătuită din adulţi cu
vârste cuprinse între 20 şi 60 de ani. Se preconizează că până în anul 2050, cel mai mare
segment al populaţiei va fi alcătuit din persoane vârstnice (cele cu vârsta de peste 60 de ani),
iar populaţia va avea distribuţia în formă de ―piramidă inversată,‖ fiecare grup de vârstă fiind
mai mare faţă de cel mai tânăr decât el. Această ―inversare‖ este foarte rapidă şi gravă în
România comparativ cu ritmul tranziţiei la nivel global.

Figura 1.2: Populaţia totală din România şi distribuirea grupelor de vârstă în timp

Sursa: Compartimentul pentru Populaţie din cadrul Departamentului Economic şi de Afaceri Sociale al
Secretariatului Organizaţiei Naţiunilor Unite, Perspectiva populaţiei la nivel mondial: revizuirea din
2008, http://esa.un.org/unpp, 20 decembrie 2010

5. Figura 1.2 subliniază o altă caracteristică de bază a demografiei din România, şi


anume scăderea populaţiei acesteia. Populaţia României continuă să scadă constant încă din
6
1990 şi se prefigurează continuarea acestei scăderi. La momentul de vârf, populaţia României
era de peste 23 milioane de locuitori, în timp ce astăzi, aceasta este cu puţin peste 21 de
milioane. ONU prognozează că populaţia totală va scădea ajungând până la aproximativ 17
milioane până în 2050, revenind astfel la nivelul anului 1950.

6. Figura 1.2 subliniază în continuare schimbarea tiparelor de vârstă care acompaniază


scăderea populaţiei la nivel global. Este evident faptul că numărul celor cu vârste cuprinse
între 0 şi 14 ani a scăzut ca procent din populaţie pe parcursul întregii perioade. În acelaşi
timp, populaţia în vârstă de 65 de ani şi peste a crescut constant, crescând ca procent din
populaţia totală. Astăzi, cele două grupe sunt de dimensiuni egale şi, în viitor, numărul
persoanelor vârstnice îl va depăşi pe cel al tinerilor din România. Această schimbare,
împreună cu scăderea continuă a populaţiei, reprezintă trăsătura caracteristică definitorie a
demografiei din România.

1.2. Rezultatele din sănătate evaluate comparativ cu cele ale altor state
europene

7. La ce nivel se află rezultatele din sănătate din România comparativ cu cele ale altor
state? Raportul privind Sănătatea în Tranziţie pe anul 2008 al Observatorului European
prezintă modul în care, la începutul anilor 1960, starea sănătăţii din România era comparabilă
cu cea a ţărilor din Europa occidentală însă, de atunci, sănătatea din România a început să
rămână din ce în ce mai în urma acestor ţări. Raportul arată faptul că România are una dintre
cele mai ridicate rate a mortalităţii infantile din Regiunea Europeană, că are o speranţă de
viaţă (de 73 de ani) care este considerabil mai mică decât a mediei din UE şi că are unul
dintre cele mai crescute niveluri de afecţiuni cardiovasculare din Regiunea Europeană.

8. Un exerciţiu efectuat pentru această analiză funcţională a comparat rezultatele din


sănătate ale primelor 15 state membre UE (UE15), cele ale celor douăsprezece state care au
aderat cel mai recent (UE12) şi cele ale României. Încă o dată, studiul a arătat că România a
rămas în urma atât a statelor UE15 cât şi a statelor UE12. În ceea ce priveşte speranţa de
viaţă, mortalitatea infantilă, mortalitatea maternă, afecţiunile cardiovasculare şi cancerul de
col uterin, statele UE15 se clasează pe primul loc, statele UE12 se clasează pe locul doi iar
România rămâne în urmă.

9. Însă, cele mai multe state UE au venituri semnificativ mai mari decât România. În
anul 2005, statele UE15 aveau o medie a veniturilor pe cap de locuitor de 33.800 USD;
statele UE12 aveau o medie de 7.500 USD iar România o medie de 3.920 USD. Un studiu
efectuat de Biroul European OMS a încercat să compare rezultatele din sănătate din ţările cu
niveluri de venituri similare ( ―Repere referitoare la sănătatea din România, 2005).

10. Raportul a comparat Romania cu rezultatele medii din statele Eur-A şi Eur-
10
B+C. Statele Eur-A şi Eur-B+C se disting prin niveluri de venit foarte diferite. În anul

10 Statele Eur-A sunt: Austria, Belgia, Croatia, Cipru, the Republica Cehă, Danemarca, Finlanda, Franţa,
Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israel, Italia, Luxemburg, Malta, Olanda, Norvegia, Portugalia, San Marino,
7
2008, statele Eur-A aveau un produs naţional brut (PNB) mediu pe cap de locuitor de
aproximativ 40.000 USD, în timp ce PNB-ul mediu pe cap de locuitor al statelor Eur-B+C era
de 7.700 USD. România se situa foarte aproape de statele Eur-B+C, cu o medie de 8.300
USD. În această secţiune, analizăm unele sisteme de măsură folosite în raportul OMS,
actualizate pentru această Analiză Funcţională cu datele cele mai recente.

Figurile 1.3 şi 1.4: Speranţa de viaţă la naştere pe sexe (în ani)

Sursa: http://data.euro.who.int/hfadb/, 14 decembrie 2010

11. Pe parcursul ultimelor trei decenii, speranţa de viaţă din România a crescut atât pentru
bărbaţi cât şi pentru femei, speranţa de viaţă pentru femei crescând într-un ritm uşor mai
rapid. În pofida acestei creşteri, România continuă să rămână cu mult în urma statelor Eur-A
şi nu a redus acest decalaj pe parcursul perioadei etalon. Cu toate acestea, speranţa de viaţă a
acesteia este ori similară ori o depăşeşte pe cea a statelor Eur-B+C.

Figura 1.5:Probabilitatea de deces înainte de Figura 1.6: Decesele maternale la


vârsta de 5 ani la 1000 de naşteri cu feţi vii 100000 naşteri cu feţi vii.

Sursa: http://data.euro.who.int/hfadb/,14 dec. 2010

Slovenia, Spania, Suedia, Elveţia şi Marea Britanie. Statele Eur-B+C sunt: Albania, Armenia, Azerbaijan,
Belarus, Bosnia şi Herzegovina, Bulgaria, Estonia, Georgia, Ungaria, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Letonia,
Lituania, Polonia, Republica Moldova, România, Federaţia Rusă, Serbia şi Muntenegru, Slovacia, Tajikistan,
Fosta Republică Iugoslavă Macedonia, Turcia, Turkmenistan, Ucraina şi Uzbekistan.
8
12. România a înregistrat o reducere uriaşă a probabilităţii mortalităţii înainte de vârsta de
5 ani, o reducere similară cu cea înregistrată în medie de toate statele Eur-B+C. Această
scădere a depăşit reducerea mortalităţii înainte de vârsta de 5 ani înregistrată în statele Eur-A.
Aşa stând lucrurile, România îşi reduce decalajul mare în mod tradiţional (şi care continuă să
persiste) dintre aceasta şi statele Eur-A.

13. Tendinţele rezultatelor privind mortalitatea maternă pe parcursul ultimilor 15 ani au


fost similare celor privind mortalitatea înainte de vârsta de 5 ani. Decesele materne scad în
România, în concordanţă cu reducerile înregistrate în statele Eur-B+C, însă România
continuă să rămână în urma statelor Eur-A.

Figura 1.7: RSM, boli cardiace ischemice Figura 1.8: RSM, boli cardiace ischemice
(toate vârstele la 100.000 de locuitori, bărbaţi) (toate vârstele la 100.000 de locuitori, femei)

Sursa: http://data.euro.who.int/hfadb/ , 14 decembrie 2010

14. Ambele rapoarte au indicat afecţiunile cardiace ca fiind prima cauza de deces în
România, aceasta însemnând că reuşita intervenţiilor cardiace constituie un indicator
important cu privire la succesul sistemului de sănătate. În Figurile 7 şi 8, este evident faptul
că rata standardizată a mortalităţii datorate afecţiunilor cardiace pentru ambele sexe din
România este cu mult sub cea a statelor similare din grupa Eur-B+C şi mai mare decât cea a
statelor Eur-A. Începând de la mijlocul anilor 1990, România a înregistrat progrese în ceea ce
priveşte rata mortalităţii cauzate de afecţiuni cardiace însă numai progrese limitate în ceea ce
priveşte atingerea rezultatelor din statele Eur-A.

15. După cum am discutat mai sus, sistemul de sănătate din România rămâne în urma
rezultatelor din sănătate din statele bogate însă înregistrează performanţe bune comparativ cu
statele cu nivel similar de venit. România se situează fie la acelaşi nivel, fie uşor peste nivelul
statelor similare. În cazul ratei mortalităţii cauzate de afecţiuni cardiace, România depăşeşte
cu mult celelalte state din categoria sa, ceea ce reprezintă o mare realizare. Cu toate acestea,
este important să recunoaştem că sistemul de sănătate din România nu poate fi evaluat doar în
ceea ce priveşte rezultatele sale din sănătate ci şi dintr-o serie de probleme
multidimensional.

9
Compararea altor dimensiuni ale sistemului de sănătate

16. Fără intenţia de a susţine o anumită clasificare a sistemului de sănătate în cadrul


acestei analize, am luat notă de Indexul European al Consumatorului de Sănătate pe anul
2009 (Figura 9). Acesta acorda punctaje sistemelor de sănătate ale celor 33 de state din zona
UE pe baza a 38 de indicatori grupaţi în 6 categorii, care includeau: existenţa asigurării
pentru răspundere în caz de malpraxis, viteza cu care sunt obţinute scanările computerizate,
cazurile fatale de infarct, valoarea plăţilor informale făcute medicilor şi existenţa subvenţiilor
pentru produsele farmaceutice. Datele au fost colectate de la surse publice şi din cadrul unui
studiu cerut unui furnizor privat. Rezultatele generale pot fi văzute în Tabelul 1.1. Punctajul
total reprezintă suma tuturor punctajelor obţinute la sub-categorii.

Figura 1.9: Punctajul total al Indexului European al Consumatorului de Sănătate

Sursa: Indexul European al Consumatorului de Sănătate pe anul 2009

17. Indexul European al Consumatorului de Sănătate a constatat absenţa performanţei


generale a sectorului sănătăţii din România. România s-a clasat pe penultimul loc în rândul
ţărilor analizate, primind punctaje similare cu cele ale Bulgariei, Letoniei şi Albaniei.
Punctajul general al sistemului său de sănătate era cu puţin peste jumătatea punctajului primit
de Olanda, care se afla în fruntea clasamentului.

Tabelul 1.1 Clasificarea Indexului Euro al consumatorului de sănătate pe anul 2009 pe sub-
categorii selectate pentru România
Categoria Locul

Drepturile şi informarea 28
pacienţilor
E-sănătate 32
Timpii de aşteptare 16
Rezultate 29
Varietatea şi accesibilitatea 30
Produse farmaceutice
serviciilor 25
Total 32

Sursa: Indexul European al Consumatorului de Sănătate pe anul 2009

10
18. Tabelul 1.1 prezintă poziţia României în rândul celor 33 de state din zona UE în ceea
ce priveşte fiecare dintre sub-categoriile indexului. Este notabil faptul că, în timp ce România
s-a clasat foarte jos la aproape toate categoriile, aceasta s-a clasat la mijlocul grupului în ceea
ce priveşte timpii de aşteptare. Acest rezultat a fost unul surprinzător şi nu s-a corelat cu
rezultatele generale. Mulţi dintre performerii fruntaşi s-au împotmolit la această sub-
categorie, în timp ce câteva sisteme de sănătate rămase în urmă au înregistrat performanţe
bune. Raportul Euro privind Sănătatea a investigat acest lucru şi a fost incapabil să ofere o
explicaţie clară.

19. La toate celelalte categorii, România a înregistrat rezultate sub nivelul celor ale altor
state europene. România s-a clasat aproape pe ultimul loc în ceea ce priveşte integrarea e-
sănătate şi gama de servicii oferite. S-a constatat că drepturile pacienţilor erau subdezvoltate
iar punctajul său pentru rezultate era foarte scăzut. Cu toate acestea, locul pe care s-a clasat la
sub-categoria produse farmaceutice nu a fost chiar atât de slab. Analizând valorile
indicatorului care alcătuiesc această sub-categorie, este clar faptul că România a înregistrat
un punctaj mai mare decât media europeană în ceea ce priveşte adaptarea produselor
farmaceutice pentru utilizatorii obişnuiţi însă a înregistrat performanţe sub media europeană
la toţi ceilalţi indicatori din domeniul produselor farmaceutice.

20. Per ansamblu, sistemul de sănătate din România atinge un nivel bun până la înalt în
ceea ce priveşte multe dintre rezultatele din sănătate comparativ cu statele cu acelaşi nivel de
dezvoltare, în timp ce rămâne în urma rezultatelor înregistrate de naţiunile europene mult mai
bogate. Dificultatea pentru România constă în abordarea multiplelor şi diferitelor aspecte care
afectează performanţa sistemului său de sănătate.

1.3. Echitatea în ceea ce priveşte îngrijirile de sănătate


21. Această secţiune analizează echitatea verticală (tratament inegal adecvat pentru cei
11
inegali ) din cadrul sistemului de asistenţă medicală din România, examinând problemele
legate de acces şi protecţie financiară. Concluzia noastră este că există numeroase probleme
legate de inechitate in România, datorate în cea mai mare parte lipsei de acces a populaţiei
sărace la îngrijire de sănătate. In această secţiune, vom utiliza termenii ―săraci şi bogaţi‖
pentru a desemna persoanele care se încadrează în cincimile de vârf şi în cele de la bază de
distribuire a veniturilor.

22. Analiza din această secţiune se concentrează asupra echităţii verticale legate de acces
în rândul oamenilor care au declarat că ―au necesitat îngrijire de sănătate.‖ Aceasta
subestimează semnificativ gradul de inechitate care există în mod real deoarece percepţia
asupra ―nevoii de îngrijire de sănătate‖ este una foarte subiectivă. Cei din categoriile înstărite

11
―Analiza datelor Studiului privind echitatea în ceea ce priveşte utilizarea serviciilor de sănătate de către
gospodării‖ Owen O‘Donnell, Eddy van Doorslaer, Adam Wagstaff şi Magnus Lindelow, Banca Mondială,
Washington DC, 2008, www.worldbank.org/analyzingsănătateechitatea .
11
au aşteptări mai ridicate de a beneficia de îngrijire în cazul în care se îmbolnăvesc şi percep o
―nevoie‖ mult mai mare decât populaţia săracă – aceştia declară că ―necesită îngrijire de
sănătate‖ de două ori mai frecvent decât populaţia săracă (20% faţă de 11%, a se vedea
Tabelul 1). Această diferenţă de percepţie în rândul populaţiei înstărite şi al celei sărace este
mult mai mare decât diferenţa dintre populaţia urbană şi cea rurală (Anexa 1, Tabelul 2).

23. Una dintre problemele majore ale sectorului sănătăţii din România o constituie lipsa
de acces. Multe dintre persoanele care declară că necesită îngrijiri de sănătate nu solicită
astfel de îngrijiri. Acest lucru este valabil pentru aproape jumătate din populaţia săracă
comparativ cu doar 20% din populaţia înstărită (Anexa 1, Tabelul 4). Acest decalaj între cei
bogaţi şi cei săraci este în mod particular mai mare în tratamentul afecţiunilor cronice: 42%
din populaţia săracă comparativ cu 17% din populaţia înstărită (Anexa 1, Tabelul 4).
Decalajul real este probabil mai mare, deoarece mare parte din populaţia săracă ce suferă de
afecţiuni cornice nici măcar nu este conştientă de faptul că necesită îngrijire de sănătate, aşa
cum am discutat mai sus. În momentul în care am făcut simulări simple, care porneau de la
premisa că nevoia de asistenţă medicală pentru afecţiuni cornice este similară pentru bogaţi şi
pentru săraci, am estimat că un procent uriaş de 85% din populaţia săracă ce necesită
asistenţă medicală pentru afecţiuni cronice nu beneficiază de aceasta.

24. Anii de creştere economică au sporit accesul populaţiei la serviciile de sănătate, în


ansamblu. Accesul a crescut de la 61% în 1996 la 71% în anul 2008. Cu toate acestea, toată
această creştere a accesului s-a concentrate în rândul grupurilor cu venituri mai mari, accesul
celor din cincimea de venituri care se clasa pe locul întâi crescând de la 65% la 81%. Între
timp, nu s-a înregistrat aproape nici o sporire a accesului pentru populaţia săracă, care a
rămas la 52 % (Anexa 1, Tabelul 25).

25. Este important de menţionat faptul că, potrivit datelor studiului, atât populaţia
înstărită cât şi cea săracă utilizează în cea mai mare măsură serviciile de sănătate publice
(Anexa 1, Tabelul 5). În anul 2008, numai 5% din populaţia înstărită utiliza servicii private.
În cadrul serviciilor publice, atât populaţia înstărită cât şi cea săracă utilizează cel mai adesea
medicii de familie. Populaţia înstărită dispune de acces semnificativ mai mare la servicii
specializate faţă de populaţia săracă, însă vizitele la specialişti rămân un procent mic din
totalul vizitelor, chiar şi în rândul celor înstăriţi ( Anexa 1, Tabelul 5).

26. Inechitatea în cadrul comunităţii rrome. Un studiu recent, ―Sănătatea şi comunitatea


rromă din Europa‖12 a constatat că inechitatea verticală reprezintă de asemenea o problemă în
rândul comunităţii rome din România. Studiul s-a desfăşurat pe un eşantion de 759 de
gospodării şi a concluzionat că numai 4,6 % considerau că s-au aflat într-o stare gravă sau
foarte gravă de sănătate, însă acesta ar putea fi un exemplu de concept cultural diferit asupra
sănătăţii şi bolii. Studiul a constatat de asemenea că:

12
“Sănătatea şi comunitatea romă,‖ analiza situaţiei din Europa; un proiect care cuprinde şase ţări promovat de
Fundacion Secretariado Gitano şi finanţat de Uniunea Europeană.
12
i) Există o lipsă de informaţii larg răspândită cu privire la drepturile populaţiei rrome de
care beneficiază aceasta în cadrul sistemului naţional de sănătate, indiferent de
asigurare.
ii) 45,7% dintre minorii din cadrul studiului nu au beneficiat de toate vaccinurile
prevăzute de Programul Naţional de Imunizare.
iii) În 9,1% din aceste cazuri, părinţii au declarat că nu aveau cunoştinţă despre
programul de imunizare.
iv) 62,8 % din întregul eşantion luaseră medicamente cu două săptămâni înainte de
intervievare
v) Există un nivel ridicat de auto-medicaţie. Unul din doi utilizatori de remedii împotriva
răcelii şi gripei şi şase din şapte utilizatori de antibiotice iau aceste medicamente
fără ca vreodată să consulte un medic.
vi) 97 % din cei incluşi în studiu fac măcar o vizită pe an la medic.
vii) 20 % din persoanele care au necesitat tratamente medicale în ultimele 12 luni de
dinaintea studiului nu au solicitat asistenţă medicală deoarece erau de părere că fie
serviciile medicale erau prea scumpe fie că nu şi le puteau permite.

27. Aceste constatări sugerează necesitatea unor strategii şi programe specifice care să
sporească furnizarea de servicii de educare adecvate, pe de o parte, şi a introducerii
programelor de comunicare pentru a creşte cererea de servicii de sănătate, pe de alta.

28. Ar fi cel mai bine ca aceste programe ad-hoc să se concentreze asupra: (i)
intervenţiilor preventive pentru populaţie şi pentru indivizi, pentru reducerea factorilor de risc
cei mai răspândiţi în rândul comunităţilor rrome (fumatul, consumul de alcool şi supra-
greutatea); (ii) testării femeilor pentru depistarea cancerului cervical şi a celui de sân; (iii)
reducerea auto-medicaţiei; şi, în special, (iv) creşterea vaccinării şi intensificarea
monitorizării programelor pentru copii. Alte domenii care ar necesita ameliorare specifică
prin intermediul programelor specializate sunt igiena orală, prevenirea afecţiunilor orale şi
tratamentul oral.

29. Cheltuielile suportate din propriul buzunar. 20% dintre cei care necesită îngrijire de
sănătate nu plătesc nimic. Populaţia săracă nu plăteşte mult mai des decât populaţia înstărită
(36% comparativ cu 13 % (Tabelul 1.2). Aceasta diferenţă este încă şi mai însemnată în cazul
serviciilor spitaliceşti, 57% din populaţia săracă neplătind nimic comparativ cu doar 13 %
dintre cei înstăriţi (Tabelul 1.3).

Tabelul 1.2: Procentul persoanelor care au plătit pentru îngrijire de sănătate dintre cei care au
fost bolnavi sau au suferit un accident în luna de referinţă sau care suferă de afecţiuni cronice
sau au un handicap (pe cincimi)

Persoanele care au plătit pentru îngrijire de


C1 C2 C3 C4 C5 Total
sănătate ...
Nimic 36,8 24,3 20,1 15,7 12,3 20
Pe bază de reţetă (numai) 62,1 73,8 77,5 80,9 83,1 77
Fără reţetă (numai) 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,5
Atât pe bază de reţetă cât şi fără reţetă 0,8 1,5 1,9 2,8 3,9 2,4
Total 100 100 100 100 100 100

13
Total N (neponderat) 1804 2763 3301 3795 3717 15380
Sursa: SBG, 2008

Tabelul 1.3: Procentul persoanelor care au plătit pentru spitalizare dintre cei care au fost
spitalizaţi în luna de referinţă (pe cincimi)

Persoanele care au plătit pentru


C1 C2 C3 C4 C5 Total
spitalizare…

Nimic 56,8 53,9 39,4 24,1 13,3 29,8


Pe bază de reţetă (numai) 6,5 3,3 4,9 13,5 11,9 9,4
Fără reţetă (numai) 36,6 37,2 54 59,2 70,1 57,4
Atât pe bază de reţetă cât şi fără reţetă 0 5,6 1,7 3,2 4,7 3,5
Total 100 100 100 100 100 100
Total N (neponderat) 24 42 65 75 109 315
Sursa: SBG, 2008

30. Plăţile informale. Cine face cel mai adesea plăţi informale – populaţia înstărită sau
cea săracă?13 Un procent de 30% din totalul populaţiei care a fost spitalizată a declarat că nu
a plătit nimic. Acest lucru s-a întâlnit mai frecvent în rândul populaţiei sărace (57%) faţă de
populaţia înstărită (13%). Dintre cei care platesc, 85% au efectuat plati informale; această
frecvenţă a fost aceeaşi pentru populaţia înstărită cât şi pentru cea săracă (Anexa 1, Tabelul
11). După cum am explicat mai sus, principala problemă a inechităţii din România este una
legată de acces, nu de costurile financiare reale ci de impactul costurilor potenţiale asupra
accesului.

31. Cine plăteşte pentru medicamente? Cea mai mare parte a populaţiei plăteşte pentru
medicamente, şi anume 77% dintre cei care necesită îngrijire de sănătate (Tabelul 1.4).
Potrivit legii, populaţia săracă înscrisă în cadrul programului privind venitul minim garantat
este scutită de plata medicamentelor prescrise, însă este important de subliniat faptul că legea
este departe de a fi aplicată în realitate, având în vedere că cei mai mulţi dintre cei săraci care
necesită îngrijire de sănătate plătesc pentru medicamente (62% dintre aceştia). Beneficiază
populaţia săracă de un procent mai mare din subvenţii (ca procent din totalul cost al
medicamentelor acesteia)? Potrivit sondajului, persoanele din toate cincimile de venituri
beneficiază de aproximativ acelaşi preţ de referinţă (făcând comparaţia între toţi beneficiarii
de decontări).

Tabelul 1.4: Procentul persoanelor care au plătit pentru medicamente sau au beneficiat
rambursare completă pentru medicamente dintre cei care au fost bolnavi sau au suferit un
accident în luna de referinţă sau care suferă de afecţiuni cornice sau au un handicap (pe
cincimi)

C1 C2 C3 C4 C5 Total

Procentul persoanelor care au plătit sau au beneficiat 63,9 77,3 81,9 84 86,9 80,5

13
Chestionarul utilizat pentru studiu surprinde plăţile informale pentru spitalizare mai bine decât pentru alte
servicii; prin urmare, ne vom referi doar la datele referitoare la spitalizare.
14
de decontare completă pentru medicamente
Procentul persoanelor care au plătit pentru
62,4 74,2 77,5 80,9 83,2 77,2
medicamente
Procentul persoanelor care au beneficiat de
15,2 22,7 32,5 37,7 43,5 32,4
decontare pentru medicamente
Sursa: SBG, 2008

2. FURNIZAREA SERVICIILOR ÎN ROMÂNIA


2.1. Introducere; Obiectivele studiului

32. După cum am menţionat în cadrul capitolului referitor la Carta de la Tallinn (2008),14
furnizarea de servicii de sănătate persoanelor şi populaţiei reprezintă una dintre cele patru
funcţii ale oricărui sistem de sănătate. Serviciile de sănătate bine administrate şi de bună
calitate îmbunătăţesc într-adevăr sănătatea persoanelor şi a populaţiei.15 În România, speranţa
de viaţă generală la naştere, de exemplu, a crescut de la 67 la 73 de ani între 1990 şi 2008 ca
o consecinţă a ameliorării serviciilor pentru populaţie şi pentru persoane/indivizi, de
exemplu, în îngrijirea maternă şi cea a copilului, vaccinări, precum şi datorită unor intervenţii
sociale în domeniul nutriţiei, educaţiei şi spaţiilor de locuit.

33. Serviciile de sănătate fac parte din sistemul de sănătate.16 Pentru atingerea
obiectivelor sale, orice sistem de sănătate dezvoltă şi implementează anumite funcţii (seturi
de activităţi repetate care influenţează rezultatele în mod direct) atât în termeni sectoriali,
cum ar fi îmbunătăţirile din sănătate sau protecţia financiară faţă de costurile afecţiunilor,
precum şi în termini mai generali, cum ar fi capitalul uman şi dezvoltarea productivităţii.
Producţia de servicii – care înseamnă combinarea de resurse şi factori pentru a produce
servicii specifice – este una dintre aceste funcţii. Unele dintre întrebările esenţiale legate de
serviciile de sănătate din orice societate sunt: (i) ce servicii ar trebui realizate (profile)?; (ii)
câte dintre acestea şi pentru cine (populaţia vizată )?; (iii) furnizate de către cine
(profesionişti)?; (iv) cât de bune ar trebui să fie acestea (standardele de calitate)?; (v) cum ar
trebui organizate şi administrate acestea?; şi (vi) la ce costuri (resurse)?

34. Încă din anii 1990, guvernarea din România a încercat să schimbe modul în care sunt
furnizate serviciile în cadrul procesului de modernizare a societăţii româneşti care a precedat
aderarea României la UE. Numeroase spitale au fost modernizate, a crescut furnizarea
serviciilor de urgenţă şi s-au dezvoltat serviciile furnizate de entităţi private. Separarea

14
Carta de la Tallinn: Sistemele de sănătate pentru sănătate şi bunăstare,
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf
15
Dubos, 1959; McKeown şi Lowe, 1966; Preston, 1980; şi McKee şi Nolte, 2004.
16
―Toate organizaţiile, instituţiile şi resursele al căror mandate constă în ameliorarea – promovarea, restabilirea
sau menţinerea – sănătăţii în cadrul politic şi instituţional al fiecărui stat; printre acestea se numără serviciile
personale şi cele pentru populaţie, precum şi acţiunile pentru influenţarea altor sectoare, însă nu şi acţiunile
acelor sectoare ca atare.‖ Duran A, Kutzin J, Martín-Moreno JM şi Travis P (urmează sa apară în curând)
Înţelegerea sistemelor de sănătate: obiect de activitate, funcţii şi obiective, în Figueras et al (eds) Sistemele de
sănătate pentru sănătate şi bunăstare, Cambridge University Press).
15
achizitorilor de îngrijire de sănătate de furnizorii de servicii şi introducerea relaţiilor
contractuale între aceştia a constituit o altă componentă majoră a procesului de modernizare.

35. Cu toate acestea, distorsiunile existente în structura furnizării de servicii nu au fost


eliminate. Vorbind în general, serviciile de asistenţă medicală primară continuă să fie slabe şi
subfinanţate; capacitate prea mare a spitalelor rămasă din zilele când costurile de intrare erau
foarte scăzute; şi abundă suprapunerea serviciilor. Toate acestea au repercusiuni asupra
sustenabilităţii financiare care, la rândul său, poate duce la situaţia în care salariile sunt
reduse şi nu sunt asigurate stimulente financiare suficiente pentru a reţine personalul, precum
şi la alte probleme cronice. România şi-a stabilit două obiective fundamentale în eforturile
sale de a avansa reforma producţiei sale de servicii de sănătate: (i) în primul rând,
modernizarea unităţilor în ceea ce priveşte numărul şi varietăţilor acestora, şi o mai bună
aliniere a acestora la nevoile de sănătate ale populaţiei şi înlocuirea structurii segmentate
moştenită din perioada comunistă, cu servicii de sănătate echitabile, accesibile, de bună
calitate, constituite în reţele eficiente, viabile şi bazate pe dovezi; şi (ii) în al doilea rând,
îmbunătăţirea modului în care sunt organizate şi administrate instituţiile, introducerea
procesului decizional profesional, în vederea înlocuirii oricăror motivaţii politice la utilizarea
resurselor, promovarea eficienţei, deservirea clienţilor şi maximizarea productivităţii şi a
impactului.

36. Din această perspectivă, scopul acestei analize funcţionale este acela de a identifica
atât punctele forte cât şi distorsiunile din cadrul organizării şi performanţei actuale a
serviciilor de sănătate. Această analiză constă în esenţă dintr-un exerciţiu de planificare
completă, care evaluează serviciile existente din perspective multiple, având în vedere
potenţialul acestora de a contribui la îmbunătăţirea stării sănătăţii, a echităţii, la protejarea
oamenilor faţă de consecinţele catastrofale ale bolilor, creşterea receptivităţii la aşteptările
cetăţenilor şi îndeplinirea tuturor acestor funcţii în mod eficient.

37. Analiza are trei obiective: (i) înţelegerea impactului diferitelor strategii de furnizare a
serviciilor şi al furnizării de servicii adecvate; (ii) îmbunătăţirea şi monitorizarea calităţii
serviciilor, a eficienţei şi a receptivităţii; şi (iii) propunerea de modalităţi pentru consolidarea
infrastructurii şi administrării furnizării de servicii, cu accent pe sistemele informatice.

2.2. Nevoile de sănătate comparativ cu furnizarea şi cererea globală de servicii

38. Precondiţia clară pentru ca serviciile de sănătate să fie relevante este aceea că
furnizarea acestora trebuie să răspundă cât mai mult posibil nevoilor de sănătate ale ţării,
indiferent de modul în care sunt măsurate acestea (McKee şi Healy, 2002). Ar trebui să existe
o corelare între povara legată de boli – ceea ce înseamnă morbiditate + mortalitate +
dizabilitate – şi furnizarea de servicii de sănătate (şi, în mod ideal, cererea şi utilizarea
acestora de către populaţie ). Cu alte cuvinte, dacă măsurăm serviciile de sănătate pe baza
celor mai importante afecţiuni (de exemplu, cele transmisibile şi cele netransmisibile) şi pe
baza beneficiarii ţintă (de exemplu, mamă, copil, gen şi venit), atunci acest lucru ar trebui să
ne ofere un tablou echilibrat cu privire la cât de bine satisface sectorul sănătăţii aceste nevoi.

16
Principalele cauze ale mortalităţii

39. Nu există un studiu amănunţit în România cu privire la efortul comparativ dedicat


diferitelor tipuri de afecţiuni (de exemplu, cele transmisibile comparativ cu cele
netransmisibile). Cele două cauze principale de deces sunt afecţiunile cardiovasculare (719,8
decese la 100.000 locuitori, în general cu un tipar stabil) şi cancerul (220,8 decese la 100.000
locuitori, cu o tendinţă ascendentă semnificativă).

40. Dintre bolile cardiovasculare, bolile cerebro-vasculare şi hipertensiunea sunt


principalele afecțiuni „ucigașe‖ (227 decese şi, respectiv, 122 decese la 100.000 locuitori).
Acestea au un impact însemnat asupra calităţii vieţii pacienţilor şi constituie principalul motiv
pentru internările în spital. Există izbitor de puţine servicii în momentul de faţă destinate
prevenirii acestor afecţiuni şi există indicii grave că aceste afecţiuni nu sunt combătute
corespunzător de către medicii de familie sau de specialiştii din unităţile de asistenţă
medicală ambulatorie. În particular, programul MS şi CNAS privind afecţiunile
cardiovasculare, pare să nu se concentreze asupra combaterii nivelului consumului de tutun şi
alcool în rândul populaţiei, activităţilor fizice limitate, stilului de viaţă sedentară şi
obiceiurilor alimentare nesănătoase ci mai degrabă asupra furnizării de dispozitive şi
materiale chirurgicale pentru tratarea celor aproximativ 7.300 de cazuri complicate care apar
în fiecare an în spitalele/secţiile spitalelor cardiovasculare de asistenţă medicală terţiară (care
sunt de asemenea finanţate prin intermediul plăţilor DRG pentru aceleaşi cheltuieli).

41. Situaţia privind cancerul este de asemenea complexă. S-a înregistrat o creştere a
numărului persoane diagnosticate pe parcursul ultimilor 20 de ani, inclusiv o proporţie mare
de cazuri în stadii avansate, datorată detectării reduse a cazurilor în faza incipientă. România
înregistrează de asemenea cea mai crescută rată a incidenţei şi mortalităţii cauzate de
cancerul de col uterin din Europa, de aproape trei ori mai mare decât media UE-27. Fiind o
afecţiune vindecabilă dacă este diagnosticată timpuriu, cancerul de col uterin reflectă eşecul
sistemului actual de sănătate din România de aliniere a serviciilor la nevoile existente. De
exemplu, a fost elaborată o strategie de testare a acestuia în anul 2007 însă aceasta nu a fost
implementată până în prezent „datorită lipsei de personal pentru efectuarea testelor
Papanicolau la nivel naţional‖. În schimb, în rândul bărbaţilor, cancerul pulmonar reprezintă
principala cauză a deceselor, incidenţa şi mortalitatea în acest caz fiind cu 10% mai mare
decât media UE. Incidenţa şi mortalitatea ridicată a cancerului bucal şi a cancerului laringian
sugerează şi ele necesitatea de a se pună un accent mai mare pe combaterea obiceiului
fumatului şi pe stimularea detectării timpurii a cancerului. Lupta împotriva fumatului din
România este îndeosebi slabă, având în vedere influenţa uriaşă a tutunului asupra mortalităţii
în ansamblu.

42. Efectul limitat al creşterii uriaşe a bugetului alocat cancerului (de la aproximativ 50
milioane euro în anul 2005 la aproximativ 200 milioane euro în anul 2009) dă naştere la o
serie de ipoteze importante. Chiar dacă faptul că această lipsă de impact nu a fost nicicând
evaluată corespunzător, listele de aşteptare şi creşterea numărului de pacienţi care solicită
tratament par să constituie doar o parte din explicaţie. O cauză majoră pare să fie prescrierea

17
de medicamente noi şi mai scumpe, la care se adaugă trecerea de la metoda de achiziție
centralizată la achiziționarea medicamentelor de fiecare spital in parte.

43. Disponibilitatea serviciilor dedicate anumitor afecţiuni şi specialităţi medicale poate fi


estimată indirect prin intermediul bugetelor pentru serviciile respective şi al numărului de
contracte ale CNAS cu medici. Cu toate acestea, aceste cifre sunt şi ele afectate de migraţia
internă şi externă a medicilor pe piaţa globală şi de modul în care şcolile medicale
reacţionează la schimbările sociale, economice şi politice în ceea ce priveşte specializările pe
care se axează acestea. Creşterile cele mai însemnate ale numărului de medici în anii din
urmă s-au înregistrat în următoarele specializări: cardiologie, chirurgie generală (atât pentru
adulţi cât şi pentru copii), chirurgie plastică, gastroenterologie, hematologie, neurologie şi
obstetrică-ginecologie (deşi creşterea numărului de specialişti disponibili a coincis cu
îngheţarea bugetului CNAS pentru asistenţă medicală ambulatorie). Managerii spitalelor
susţin că se confruntă cu un deficit de specialişti în următoarele specialităţi anestezie - terapie
intensivă, neonatologie, medicina de laborator, radiologie precum şi a farmaciștilor din
farmaciile spitalicești (a se vedea de asemenea mai jos secţiunea referitoare la resurse
umane).

Îngrijirea medicală pentru categorii specifice de vârstă

44. În anul 2009, România avea aproximativ 21,47 milioane locuitori, dintre care 51,3%
erau femei. Sănătatea mamei şi copilului, în general, şi mortalitatea infantilă, în particular,
merită o atenţie specială, atât ca indicator sintetic de sănătate şi dezvoltare cât şi datorită
corelării semnificative cu disponibilitatea şi calitatea îngrijirii medicale. Ca urmare a unor
programe naționale specifice, indicatorii privind sănătatea mamei şi copilului s-au
îmbunătăţit între anii 1990 şi 2008, chiar dacă mortalitatea infantilă în anul 2008 era egală cu
nivelul mediu al OMS pentru Regiunea Europeană, însă era de două ori mai mare faţă de rata
ţărilor cu venituri mari (11 şi respective 6 decese la 1.000 de naşteri cu feţi vii). Aproximativ
acelaşi lucru se poate spune şi despre rata mortalităţii copiilor sub vârsta de 5 ani, care era de
13 şi respectiv 7 în anul 2008.17 Acest lucru probabil se datorează parţial unor factori socio-
economici dar indică şi faptul că există o serie de deficienţe în cadrul îngrijirii mamelor şi
copiilor, mai ales în domeniul asistenţei medicale primare.18).

45. Proporţia crescândă a persoanelor peste 65 de ani din România (14,9%, faţă de 10,3%
în anul 1990) este atât rezultatul mortalităţii şi fertilităţii scăzute cât şi al emigrării
segmentelor de populaţie tânără. S-au dezvoltat treptat servicii specifice pentru persoanele
vârstnice pe parcursul ultimilor 10 ani, dar acestea continuă să fie mult prea puţine faţă de
cele din restul Europei. Îngrijirea la domiciliu şi cea paliativă, de exemplu, sunt furnizate în
cea mai mare parte de organizaţii neguvernamentale mici, care lucrează pe bază de contract
cu Casa de Asigurări de Sănătate după ce pacientul a fost trimis de un medic de familie,
medic specialist sau un spital. Faptul că CNAS a semnat numai 295 de contracte de servicii
de îngrijire de sănătate la domiciliu în anul 2009 ne oferă o imagine a nevoii care rămâne în

17
OMS(2010)
18
Shell et al (2007)
18
mare parte neacoperită şi care este exacerbată de lipsa serviciilor sociale de îngrijire la
domiciliu (având în vedere că cei mai mulţi dintre români nu-şi pot permite cămine de
îngrijire private).

46. Serviciile de îngrijire paliativă se află şi ele la faza de început, dispunând doar de
câteva paturi şi de un număr limitat de personal calificat dintr-un total de 4,8 milioane de
servicii pentru care a plătit CNAS în anul 2009. Situaţia privind echipamentele medicale
pentru afecţiuni organice şi funcţionale este similară, existând liste de aşteptare interminabile,
care cresc de la o zi la alta pentru aproape toate dispozitivele disponibile, în acest sens fiind
semnate cu CNAS doar 2900 de contracte în anul 2009. În acelaşi an, toate modalităţile de
reabilitare a asistenţei medicale ambulatorii (cu alte cuvinte, nu doar cele pentru persoanele
vârstnice) au generat 1,2 milioane consultaţii şi 16,8 milioane de servicii plătite.

2.3. Prezentare generală a serviciilor de sănătate


47. Serviciile de sănătate pot fi clasificate în multe feluri19, iar aceste clasificări diferă în
ceea ce priveşte utilitatea acestora pentru elaborarea politicilor referitoare la organizare şi
finanţare. Cel mai important este să clasificăm serviciile în funcţie de persoanele care
beneficiază de acestea (de exemplu, serviciile personale de sănătate au fost acordate
pacienţilor individuali sau unor categorii specifice ale populaţiei ori unor colective, serviciile
non-personale de sănătate publică au fost acordate grupurilor sau întregii populaţii). Aceasta
este legată – însă distinctă – de clasificarea bunurilor şi serviciilor în funcţie de modul în care
sunt distribuite beneficiile consumului de servicii.20 Un aspect important este acela că
serviciile individuale nu includ numai servicii curative ci şi servicii preventive şi de
promovare a sănătăţii. O şedinţă pentru renunţarea la fumat cu un medic de familie este un
serviciu la fel de personal ca şi o operaţie de apendicită sau ca şi îngrijirea acordată unui
pacient afectat de sindromul Alzheimer. O campanie de televiziune împotriva fumatului sau
în favoarea serviciilor de clorinare a apei – pentru a da doar două exemple – ar constitui în
schimb servicii preventive pentru populaţie.

48. Cele mai multe eforturi de control al bolilor necesită mai mult decât o singură
categorie de intervenţii. Imunizarea, de exemplu, implică de obicei atât un serviciu individual

19
De exemplu, locul serviciilor vizate în cadrul ciclului bolii (serviciu de promovarea sănătăţii, preventiv,
terapeutic sau recuperator); serviciile implicate în furnizarea acesteia (de exemplu, servicii medicale sau servicii
de îngrijire); gravitatea sau urgenţa raspunsului asteptat (servicii de îngrijire normală sau de urgenţă);
intensitatea îngrijirii (servicii de terapie normală sau intensivă); şi tehnologia implicată (cum ar fi cea
chirurgicală, de medicină internă, laboratorul sau serviciile de imagistică).
20
Bunurile publice sunt acele servicii care, odată ce sunt achiziţionate şi furnizate, consumul acestora de către o
persoană nu implică diminuarea consumului pentru altă persoană. De exemplu, nu este posibil sau este
prohibitiv de costisitor să se excludă ―pasagerii clandesting‖, cum ar fi tratamentul aerului poluat sau o
campanie educationala imptriva consumului de alcool la volan şi, prin urmare, acestea pot fi finanţate numai
din buzunarul public. Bunurile cvasi-publice sunt acelea al căror consum are beneficii (sau costuri) care se
extind dincolo de persoana care le utilizează (o externalitate pozitivă – de exemplu, imunizarea sau tratamentul
unei boli transmisibile – sau o externalitate negativă, în cazul unei rezistenţe antimicrobiene). Bunurile private
sunt acelea de al căror consum beneficiază doar (sau cu precădere) persoana care le primeşte (Carande-Kulis,
VG, TE Getzen, SB Thacker, 2007, ―Bunurile publice şi externalităţile: agendă de cercetare pentru economia
sănătăţii publice.‖ Jurnalul de practici de administrare a sănătăţii publice 13(2):227-232).
19
cât şi unul public (administrarea dozei şi, respectiv, pregătirea unui pliant educativ). Pentru
direcţionarea politicilor, ceea ce contează nu este faptul dacă un serviciu este preventiv sau
curativ ci mai degrabă cât de relevante vor fi intervenţiile organizate şi furnizate de acesta. O
combinaţie eficientă de servicii concurente şi excluzibile şi de servicii neconcurente şi non-
excluzibile este extrem de importantă din perspectiva finanţării. Înţelegerea strategiei de
intervenţie şi a organizării furnizării serviciilor reprezintă două etape necesare pentru
dezvoltarea unei abordări sistematice a reformei sistemului de sănătate care să corespundă cu
politica de finanţare.21

49. O altă dimensiune majoră a politicilor de producere şi finanţare a serviciilor o


constituie concentrarea tehnologiilor la fiecare nivel de furnizare de servicii, odată cu
sporirea modalităţilor adecvate şi eficiente de îngrijire de sănătate (nivelul primar, secundar şi
terţiar de îngrijire).

50. Furnizarea de servicii de sănătate din România este reglementată de Legea nr.
95/2007, care stabileşte cadrul pentru toţi furnizorii de servicii de sănătate. În fiecare an, pe
baza unei propuneri din partea Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate (CNAS) şi a
Ministerului Sănătăţii (MS), guvernul aprobă: (i) contractul-cadru care stabileşte condiţiile
privind furnizarea de servicii de sănătate în cadrul sistemului social de asigurări de sănătate şi
(ii) politica privind programele naţionale de sănătate publică. În cadrul acestei propuneri,
CNAS şi MS stabilesc, de exemplu, lista serviciilor acoperite de sistemul public, tarifele,
indicatorii de calitate şi de cantitate şi criteriile de eligibilitate pentru furnizorii de servicii.
Contractul-cadru include atât lista serviciilor la care au dreptul persoanele asigurate cât şi
lista procedurilor care nu sunt acoperite (de exemplu, operaţiile estetice pentru persoanele cu
vârsta peste 18 ani, fertilizarea in-vitro, anumite servicii stomatologice şi transplanturile de
organe şi ţesuturi).

Prezentare generală a serviciilor pentru populaţie

51. În mod tradiţional, una dintre modalităţile prin care guvernul a încurajat publicul să
utilizeze principalele servicii de sănătate a reprezentat-o finanţarea, organizarea şi furnizarea
a ceea ce a fost denumit „programele de sănătate publică.‖ Iniţial, aceste programe
cuprindeau anumite boli transmisibile, cum ar fi TBC-ul, însă, în ultima vreme includ şi boli
netransmisibile, cum ar fi hipertensiunea arterială. În mod normal, aceste programe se
concentrează asupra unei afecţiuni sau a unui set de afecţiuni specifice şi includ o combinaţie
de intervenţii – atât servicii personale (cu externalităţi) cât şi servicii pentru populaţie.
Datorită faptului că finanţarea şi furnizarea acestor programe tinde să fie integrată pe
verticală şi în mod separat faţă de contractele de finanţare şi furnizare din restul sistemului de
sănătate, acestea sunt adesea denumite ―programe verticale.‖22

a. Programele naţionale de sănătate publică

21
Duran şi Kutzin, (2010)
22
Liu şi O‘Dougherty (2004)
20
52. Puţine dintre programele dezvoltate de MS pe parcursul ultimilor 20 de ani în
România sunt programe de sănătate pentru populaţie, cum ar fi imunizările. În loc de aceasta,
cele mai multe sunt programe de asistenţă cu externalităţi pozitive, pentru persoane cu
afecţiuni acute sau cronice specifice (cum ar fi HIV, TBC, bolile cu transmitere sexuală sau
bolile rare) sau care implică costuri ridicate pentru un număr limitat de persoane care sunt
afectate de acestea (cum ar fi cancerul, diabetul şi transplanturile de organe sau ţesuturi).
Programul de Diagnoză şi Tratament cu Echipamente de Înaltă Tehnologie (50,3 milioane
RON) de exemplu, este administrat exclusiv de MS şi acordă fonduri pentru tratarea a
aproximativ 150 pacienţi pe an prin chirurgie robotică şi a aproximativ 100 pacienţi pe an
prin chirurgie cerebrală Gamma-Knife. Prin contrast, Programul de Dializă Renală (care
finanţează medicamente şi materiale medicale pentru aproximativ 13.000 de pacienţi cu
insuficienţă renală pe an la un cost de 491,2 milioane RON) şi Programul de Chirurgie
Ortopedică (ce achiziţionează proteze medicale pentru 11.000 de pacienţi cu afecţiuni
ortopedice pe an la un cost de 30,8 milioane RON) sunt finanţate exclusiv de către CNAS.
După cum se poate vedea, serviciile personale incluse în programele de ―sănătate publică‖ nu
sunt adesea nici măcar servicii de asistenţă medicală primară ci mai degrabă furnizează
dispozitive şi tratament chirurgical pentru pacienţii din spitale specializate, care, în orice caz,
sunt finanţate prin DRG-urile obişnuite de către CNAS.

53. Chiar dacă intenţia iniţială a fost aceea ca MS să dezvolte şi să finanţeze programe de
sănătate publică ―preventive‖, în timp ce CNAS urma să finanţeze programele ―curative‖,
există suprapuneri semnificative între cele două instituţii, în mare parte datorită criteriilor
inadecvate utilizate pentru desemnarea atribuţiilor acestora. De exemplu, bugetul gestionat de
MS pentru Programul pentru Cancer este de 1,3 milioane RON (pentru vaccinuri HPV), plus
270,3 milioane RON (pentru tratament), în timp ce CNAS administrează un buget de 493,6
milioane RON exclusiv pentru tratament. Programul pentru Diabet primește de la MS 2,7
milioane RON pentru tratamentul cu insulină injectabilă, în timp ce monitorizarea şi
tratamentul cu medicamente anti-diabetice şi insulină orală sunt finanţate de CNAS cu 341,6
milioane RON. O treime din Programul pentru Boli Rare este finanţată de către MS, în timp
ce două treimi sunt finanţate de CNAS (32,8 milioane comparativ cu 65,4 milioane), fără o
explicaţie clară pentru această divizare. Programul de Endocrinologie, care asigură testările
pentru identificarea disfuncţiilor tiroidiene induse de deficitul de iod, este de asemenea
împărţit între MS şi CNAS în proporţii similare (3,1 milioane RON comparativ cu 6,5
milioane RON). Multe programe au bugete foarte mici. De exemplu, Programul pentru
Controlul Infecţiilor Nosocomiale şi a Rezistenţei la Medicamente dispune de un buget anual
de puţin mai mult peste 2 milioane RON, care e puţin probabil să fie suficient pentru
furnizarea efectivă de servicii pentru întreaga ţară. Aceste activităţi de ―sănătate publică‖ sunt
arareori susţinute de activităţi de comunicare şi campanii bine direcţionate.

b. Tuberculoza

54. Chiar dacă cifrele încep să scadă, TBC-ul continuă să rămână o problemă gravă în
Romania. Morbiditatea şi mortalitatea au crescut semnificativ între anii 1985 şi 2002, făcând
21
ca rata cazurilor de TBC să fie a doua în clasamentul OMS pentru Regiunea Europeană (după
Kazahstan) şi de 10 ori mai mare decât media UE. De asemenea, numărul cazurilor de
rezistenţă la multiple medicamente este în creştere. Repartizarea geografică a TBC pe judeţe
este invers corelată cu nivelul de educaţie şi de venit şi afectează cel mai mult adulţii în a
doua jumătate a vieţii.

55. Patru ministere (cele ale Sănătăţii, Apărării, Justiţiei şi Afacerilor Interne) operează
propriile reţele de control al TBC. În cadrul reţelei operate de MS şi CNAS, diagnoza şi
tratamentul sunt asigurate gratuit în cadrul Programului Naţional pentru Controlul
Tuberculozei (PNCT). Acest program este foarte fragmentat, implicând medici de familie,
dispensare pentru afecţiuni pulmonare, spitale specializate, o reţea de laboratoare conduse de
propriul grup de lucru al acestora, epidemiologi de la nivelul autorităţilor centrale şi locale
din sănătate , coordonatori judeţeni, Institutul Naţional de Pneumologie din Bucureşti şi o
comisie de supraveghere. MS, CNAS, OMS, Fondul Global pentru Combaterea SIDA,
Tuberculozei şi Malariei (GFATM), Banca Mondială, USAID şi o serie de ONG-uri sunt
toate implicate în implementarea şi finanţarea controlului TBC în România.

56. Din 2004 până în 2010, fondurile alocate pentru tratamentul pacienţilor au crescut cu
aproape 50% chiar dacă numărul pacienţilor trataţi a scăzut cu aproximativ 25 %. Acest
aspect ar putea fi explicat prin creşterea costurilor pentru medicamente ca urmare a
rezistenţei la tratament, dar poate fi explicat şi printr-o practică oarecum controversată de a
permite spitalelor să achiziţioneze ele înseşi medicamente mai scumpe – spre deosebire de
achiziţionarea acestora prin licitaţie naţională, cum se proceda în trecut.

c. HIV/SIDA

57. În anii 1990, după o serie de cazuri dramatice din anii 1990 în care copiii au contactat
virusul HIV/SIDA pe parcursul procedurilor medicale, inclusiv prin transfuzii de sânge,
numărul cazurilor de HIV/SIDA a crescut cu 22,7 cazuri noi la 100.000 de copii şi cu peste
1.000 de cazuri noi la nivel naţional. De atunci, incidenţa a scăzut. În anul 2009, erau 0,32
cazuri noi la 100.000 de copii şi 1,09 cazuri noi la 100.000 de adulţi (aproximativ 428 de
cazuri noi), ceea ce se plasa sub media europeană. Aproximativ 8.734 dintre români sunt în
prezent afectaţi (236 dintre care sunt sub vârsta de 14 ani) şi dintre care 7.306 beneficiază de
antiretrovirale (203 sub vârsta de 14 ani). Rata de supravieţuire a pacienţilor a crescut de la 3
luni în 1990 la aproximativ 90 de luni în anul 2009.

58. O trăsătură relevantă a programului HIV/SIDA este aceea că între anii 2004 şi 2010,
bugetul total al acesteia a crescut cu 80%, în timp ce numărul pacienţilor a crescut doar cu
aproximativ 25%. Încă o dată, ca şi în cazul TBC, acest lucru reflectă probabil achiziţia de
medicamente mai scumpe şi de teste de monitorizare mai complexe. Totuşi, acest lucru poate
reflecta şi faptul că din 2003 până în 2006, medicamentele erau furnizate pe bază de preţuri
stabilite în cadrul unei licitaţii naţionale, în timp ce după anul 2007, fiecare spital a început
să-şi achiziţioneze propriile medicamente prin licitaţii la nivel local. Discontinuitatea de
finanţare din anul 2010 a însemnat o întrerupere a furnizării medicamentelor către pacienţi,

22
fapt ce a indus rezistenţa la medicamente şi la anumite produse specifice şi a dus ulterior la
costuri mai ridicate.

Prezentare generală a serviciilor personale

59. Majoritatea copleşitoare a cheltuielilor totale din sănătate din România este destinată
serviciilor personale, fapt care se întâmplă şi în ţările dezvoltate. După cum am explicat deja,
serviciile personale de sănătate pot fi, de exemplu, medicale, chirurgicale, farmaceutice,
preventive, curative, recuperatorii, de urgenţă, obişnuite sau pe termen lung, fiecare cu
avantajele şi dezavantajele sale.

a. Medicamentele

60. Lista de medicamente acoperite de sistemul de asigurări este aprobată în fiecare an pe


baza propunerii făcute de MS şi CNAS şi include trei sub-liste. Medicamentele din lista A
sunt acoperite în proporţie de 90% din preţul de referinţă şi sunt furnizate de farmacii.
Medicamentele din lista B sunt compensate în proporţie de 50% din preţul de referinţă şi sunt
furnizate de farmacii, cu excepţia pensionarilor a căror pensie este sub valoarea de 700
RON/lună, care beneficiază de o acoperire de 90%. Medicamentele din lista C sunt
compensate în proporţie de 100 % din preţul de referinţă, sunt incluse în programele de
sănătate publică şi sunt furnizate atât de farmacii cât şi de spitale.

61. Un procent de peste 30% din bugetul de alocare de fonduri al CNAS este cheltuit pe
―medicamente şi materiale medicale‖ (medicamentele ca atare reprezentând aproape 25%).
Acesta este cu siguranţă unul dintre cele mai ridicate procentaje din Europa.

Figura 2.1: Alocarea bugetului pentru sănătate, 2009

62. Faptul că mai puţin de 10% din pacienţi utilizează mai mult de 70% din bugetul
farmaceutic nu este unul neobişnuit, însă faptul că primele 20 dintre cele mai prescrise
23
medicamente din România sunt produse farmaceutice noi şi scumpe este nefiresc. Ratele cele
mai ridicate de consum pentru aceste medicamente pot fi regăsite în centrele universitare şi în
unele judeţe sărace. Deficitul financiar în creştere al CNAS a dus la o creştere a perioadei de
plată a datoriilor pentru medicamentele compensate şi o acumulare de arierate. Potrivit unora,
acest fenomen a condus la falimentul unor farmacii şi al unor companii de import şi pune în
pericol întregul sistem de asigurări. CNAS a impus în prezent plafoane cu privire la
prescripţii şi, începând cu anul 2011, va face deconturile către farmacii în decurs de 180 de
zile (faţă de 90 de zile), după validarea rapoartelor acestora de către Casele Judeţene de
Asigurări de Sănătate (CJAS).

b. Niveluri diferite de servicii prin concentrarea tehnologiei

63. Distincţia dintre asistenţa medicală primară (AMP), secundară, terţiară, spitalicească
şi ambulatorie este esenţială, având în vedere dovezile disponibile cu privire la contribuţia
acestora la rezultatele din sănătate.23 5 % din fondurile CNAS sunt cheltuite pentru asistenţă
medicală primară, aproximativ 13% pe asistenţă medicală ambulatorie şi peste 50% pentru
spitale.

b.1. Asistenţa medicală primară

64. Teoretic, unităţile AMP furnizează campanii de promovarea sănătăţii şi prevenirea


afecţiunilor, şi servicii de diagnoză, tratament şi recuperare, în mod obişnuit susţinute de
tehnologie esenţială (de exemplu, laboratoare). În practică, serviciile furnizate de cei 11.800
de medici de familie din România constau din monitorizarea femeilor gravide şi a nou-
născuţilor, imunizarea copiilor, monitorizarea pacienţilor cu afecţiuni cronice, practic fără
nici o tentativă de prevenire a afecţiunilor. Puţini oameni par să-şi viziteze medicii de familie
în afară de situaţiile când au o afecţiune gravă (cum ar fi cancerul sau o afecţiune
cardiovasculară gravă) şi când au nevoie de reţete pentru medicamente. Fiecare cabinet de
asistenţă medicală primară poate încheia un singur contract la nivel judeţean cu o singură
Casă de Asigurări de Sănătate: CNAS, a Ministerului Apărării, a Ministerului Administrației
si Internelor, a Ministerului Justiţiei sau CAS-ul Ministerului Transporturilor, Construcţiilor
şi Turismului, indiferent de CAS-ul la care este asigurat pacientul. Cu toate acestea, veniturile
cabinetelor medicilor de familie sunt în prezent foarte scăzute (datorită valorii foarte reduse a
punctului pe scala de finanţare) şi nu permit medicilor să facă investiţii, deoarece aceştia abia
pot să plătească salariul asistentei medicale din bugetul care le revine.

b.2. Specialiştii din ambulatoriu

65. Specialiştii din ambulatoriu furnizează servicii în clinici, centre de diagnostic şi


tratament, centre de tratament ambulatoriu şi centre de tratament ambulatoriu pentru
recuperarea pacienţilor trimişi la acestea de către medicii de familie (cu excepţia cazurilor de

23
Starfield (1992)
24
urgenţă şi a anumitor afecţiuni cronice). Aproximativ 11.447 de medici specialişti
(aproximativ acelaşi număr ca şi cel al medicilor de familie) au încheiat contracte cu CNAS
în anul 2009 (cu 70% mai mult faţă de anul 2004) însă serviciile pentru care au beneficiat de
rambursări au crescut cu doar aproximativ 15%. Numărul medicilor de laborator şi a
radiologilor contractaţi a crescut cu 120% în timp ce testele de laborator şi cele radiologice
decontate au crescut mult mai puţin (aproximativ 33%). Începând din 2011, numărul
medicilor specialişti şi a investigaţiilor radiologice care urmează a fi decontate de CAS va fi
stabilit de un consiliu local şi va fi introdusă coplata.

66. Multe centre publice de tratament ambulatoriu, inclusiv cele de pe lângă spitale, au
fost închise în ultimii ani, pe motiv că tarifele CAS erau foarte mici (la care se adaugă o
administrare defectuoasă a activităţilor). În acelaşi timp, în Bucureşti şi în marile oraşe, s-au
deschis clinici ambulatorii private de mari dimensiuni, cu echipament modern de diagnostic
şi tratament. Sectorul privat a crescut cu 60 până la 70 % pe an în ultimii trei ani, şi, în pofida
crizei economice, o mare parte asistenţa medicală ambulatorie specializată este în prezent
asigurată de furnizorii privaţi de servicii care nu au contract cu o CAS. Sunt necesare sume
însemnate pentru accesarea acestor servicii, ceea ce înseamnă că persoanele cu venituri mici
(mai ales cele din zonele rurale) se adreseze în mod obişnuit direct unei camere de gardă din
spital atunci când au nevoie de tratament.

b.3. Spitalele

67. În perioada de după cel de al Doilea Război Mondial, spitalele din România asigurau
doar servicii asigurate de medicină internă, chirurgie, pediatrie şi de obstetrică-ginecologie
pentru aproximativ 100.000 – 150.000 de persoane.24 În România modernă, spitalele generale
oferă până la 40 de tipuri diferite de asistenţă medicală şi deservesc o populaţie de 250.000 –
300.000 de persoane. Există de asemenea un număr mare de spitale moştenite din perioada
comunistă, care tratează o singură afecţiune sau boală, cum ar fi TBC-ul şi cancerul,
furnizând în egală măsură servicii de asistenţă medicală spitalicească şi ambulatorie.

68. În prezent, spitalele din România consumă aproximativ 50% din bugetul total pentru
sănătate, ceea ce coincide în mare parte cu proporţia din restul UE. La sfârşitul anului 2010,
existau 431 de spitale publice şi peste 70 de spitale private care primeau pacienţii pe bază de
trimitere de la un medic de familie sau un medic specialist (cu excepţia cazurilor de urgenţă şi
a pacienţilor cu boli transmisibile). Spitalele care furnizează cele mai complexe servicii
terţiare (cum ar fi cele de neurochirurgie, chirurgie cardiacă şi transplant de organe) se află în
capitală si în cele şase centre universitare şi beneficiază de subvenţii de stat prin intermediul
programelor de sănătate ale MS. Bucureşti-ul are un total de 40 de spitale, şase dintre acestea
fiind spitale de urgenţă cu între 1.500 şi 1.800 de paturi, asigurând asistenţă medicală în
practic toate specialităţile de bază. Fiecare dintre cele 41 de judeţe dispune de un spital de
urgenţă aproximativ similar cu 1.500 de paturi, la care se adaugă zece spitale suplimentare de
mici dimensiuni, însumând în total un număr de 121.348 de paturi de spital în sectorul public.
Multe dintre acestea funcţionează la capacitate maximă (inclusiv blocurile operatorii) numai
24
Maybin (2007)
25
timp de cinci până la şapte ore pe zi, cinci zile pe săptămână. Spitalele mici diferă mult în
ceea ce priveşte mărimea, echipamentul de diagnostic şi tratament, capacitatea de rezoluţie şi
numărul de specialităţi. Lipsa de personal (mai ales de medici) este adesea evidentă şi multe
dintre acestea nu au capacitatea de a asigura îngrijire de sănătate non-stop. Cea mai mare
parte a volumului de activitate implică diagnostice lipsite de complexitate, cum ar fi infecţii
uşoare ale aparatului respirator, pentru care se îndeplinesc foarte puţine proceduri medicale.
Cazurile grave sunt în mod sistematic transferate către spitalele judeţene iar cazurile de
malpraxis nu constituie o raritate şi sunt adesea puternic mediatizate în presă. În pofida
acestei situaţii, practic toate cele 500 de spitale publice şi private din România au avut un
contract cu CNAS în anul 2009.

69. Din anul 2008, cele mai multe spitale publice (246) se află sub administrarea
autorităţile locale ale administraţiei publice (ALAP), cu excepţia spitalelor şi ―institutelor‖ de
asistenţă medicală terţiară, care continuă să se afle sub administrarea MS. Numeroase ALAP-
uri au alocat fonduri însemnate pentru echipamente şi pentru reabilitarea acestor spitale şi
contribuie cu până la 20% din costurile curente totale ale acestora. MS elaborează un plan
naţional pe trei ani care va preciza numărul total de paturi publice şi private care vor fi
contractate de CNAS şi şi-a exprimat intenţia de a închide sau restructura aproximativ 200 de
spitale, de a reduce numărul de paturi cu 3.885 în anul 2011 şi cu alte 2.512 în anul 2012.

2.4. Organizarea şi managementul producţiei de servicii

70. Unul dintre obiectivele explicite ale reformei sistemului de sănătate din România pe
parcursul ultimilor 20 de ani a fost acela de a spori accesul populaţiei la servicii de îngrijire
de sănătate de bună calitate prin: (i) consolidarea asistenţei medicale primare; (ii) creşterea
numărului şi tipurilor de servicii de asistenţă medicală ambulatorie; şi (iii) diminuarea nevoii
de servicii spitaliceşti, însă niciuna dintre aceste acţiuni nu pare să se fi realizat.

Repartizarea geografică echilibrată

71. Dacă se măsoară pe baza repartizării inegale a furnizorilor de servicii primare şi


specializate pe teritoriul ţării şi pe baza tiparelor de îngrijire de sănătate, cheltuielile se pot
clasifica pe ―niveluri de îngrijire.‖ În pofida îmbunătăţirilor semnificative din zonele urbane,
accesul la servicii de sănătate în zonele rurale este adesea într-o situaţia mai rea decât cea din
anul 1990. După cum am arătat, majoritatea medicilor de familie lucrează pe bază de contract
cu CAS (foarte puţini lucrează în sectorul privat cu normă întreagă), însă, în timp ce 45% din
populaţie trăia în zonele rurale în anul 2009, raportul urban/rural al medicilor de familie este
de 59 la 41. Numai aproximativ 80% din populaţia rurală este înregistrată la un medic de
familie, în timp ce în zonele urbane, procentul se ridică până la aproximativ 95%.

72. Populaţia acoperită de medicii de familie variază între 1 medic la peste 2.000 locuitori
(în judeţele sărace din estul României precum şi în unele judeţe mai prospere) până la 1
medic la 1.000 de locuitori (în judeţele Braşov, Timiş, Dolj şi Alba). Judeţele cu situaţii
economice critice duc şi ele lipsă de centre de asistenţă medicală ambulatorie şi au mai puţine
26
internări. Aproximativ 100 de sate continuă să nu aibă nici un medic de familie, mai ales în
estul României, unde opt judeţe cu venituri sub medie sunt deservite de un singur centru
universitar (Iaşi). În general, capitala şi vestul României dispun de mai multe centre
universitare şi de asistenţă terţiară, spitale, centre de tratament ambulatoriu şi medici de
familie. Judeţele cu cele mai scăzute rate de spitalizare sunt cele cu populaţie săracă din jurul
Bucureşti-ului şi cele din jurul Clujului.

73. Aceste variaţii geografice în ceea ce priveşte accesul la îngrijire de sănătate au fost
subliniate în cadrul Studiului privind bugetele gospodăriilor al Băncii Mondiale din anul
2009. În anul 2008, aproximativ 30% din populaţie nu a solicitat îngrijire de sănătate atunci
când a avut nevoie (acest procent s-a redus de la aproximativ 40 % în 1996 mai ales datorită
serviciilor îmbunătăţite de urgenţă). Cu toate acestea, aproape 60% din persoanele internate
în spital au declarat că au făcut plăţi informale către medici în anul 2008, comparativ cu
aproximativ 30% în 2001. După cum am menţionat deja mai sus, aproximativ 63% din
gospodăriile celei mai sărace cincimi a populaţiei au plătit din propriul buzunar, comparativ
cu 88 % dintre cei mai înstăriţi. Costurile ridicate pe care le implică vizita la o clinică/un
spital dintr-un oraş mare (pentru transport, precum şi pentru plăţile clandestine) determină pe
cei mai mulţi locuitori din zonele rurale, îndeosebi pe cei cu vârsta de peste 60 de ani, să
renunţe să apeleze la îngrijire de sănătate (în afara serviciilor de urgenţă) dacă nu se află în
stadiul terminal al bolii, fapt care înseamnă de obicei costuri mai ridicate şi o prognoză mai
gravă. Acesta pare să fie cazul în special în ceea ce priveşte populaţia romă, al cărei acces la
servicii de sănătate nu a crescut semnificativ, în pofida programelor implementate pe
parcursul anilor din urmă cu sprijinul financiar al UE.

Figura 2.2: Alocarea Fondului de Asigurări de Sănătate (FAS) către


Principalele componente ale sistemului de sănătate, 1999-
2009
8000

7000
6000

5000 asistenţa medicală primară


asistenţa medicală ambulatorie
4000
spitale
3000 medicamente
2000

1000
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

74. Situaţia se corelează cu tiparul specific al cheltuielilor pe parcursul ultimilor 10 ani.


Deşi bugetul Fondului Asigurărilor de Sănătate a crescut de la aproximativ 500 milioane euro
în 1999 până la aproximativ 4 miliarde euro în anul 2010, asistenta medicala primara şi

27
asistenţa medicală ambulatorie nu au primit practic nici un fel de fonduri suplimentare, cu
excepţia perioadei 2007-2008 în cadrul Programului Naţional de Evaluare a Stării Sănătăţii
Populaţiei. Bugetul alocat asistentei medicale primare a rămas foarte redus, atât ca procent
din bugetul total cât şi ca valoare reală şi nu poate acoperi nici măcar costul real al serviciilor
de sănătate. Salariile s-au redus iar nemulţumirea în rândul pacienţilor şi al furnizorilor de
servicii pare să fie răspândită pe larg. La nivel naţional, investiţiile făcute de MS, ALAP-uri
şi investitorii privaţi s-au concentrat în cea mai mare parte în Bucureşti şi în centrele
universitare, al căror echipament medical a crescut semnificativ.

75. Nu constituie o surpriză faptul că accesul populaţiei la serviciile ambulatorii a scăzut


şi că tratamentul spitalicesc a crescut ca urmare a sub-finanţării severe a asistenţei medicale
ambulatoriii, lipsei de control asupra internărilor şi a mecanismelor de tarife pentru servicii
introduse în spitale şi în facilităţile ambulatorii. Pacienţii sunt adesea internaţi în spital pentru
afecţiuni care ar putea fi tratate în centre de tratament ambulatoriu cum ar fi, de exemplu,
hipertensiunea arterială fără complicaţii şi durerile de spate.

Fragmentarea instituţiilor furnizoare de servicii: reţelele şi continuitatea îngrijirii


medicale

76. Structura şi managementul unitarilor de asistenta medicală ar putea să sporească


eficienţa acestora în ceea ce priveşte asigurarea continuităţii furnizării de servicii de calitate,
însă există dovezi conform cărora cele mai multe unităţi din România suferă de o fragmentare
care nu este necesară (Haggerty et al, 2003). Nu există studii detaliate cu privire la ratele de
utilizare a AMP sau a continuităţii îngrijirilor de sănătate. În termeni anecdotici, cea mai
mare problemă în acest domeniu pare a fi aceea că, în timp ce drepturile cuprinse în actualele
pachete de beneficii şi procese de îngrijire sunt în mod formal cu final deschis, în practică
acestea sunt strict raţionalizate de lipsa de resurse. Vorbind deschis, România dispune de
puţini medici şi continuă să piardă alţii datorită emigrării însă, se pare că cei care rămân nu
sunt utilizaţi la capacitate maximă datorită prestigiului profesional îndoielnic al acestora.
Aceasta înseamnă ca aceştia nu servesc ca mecanism de filtrare pentru a deveni specialişti
pentru majoritatea pacienţilor.

77. În plus, trimiterile şi contra-trimiterile par să fie neregulate şi determinate de factori


incontrolabili, fapt care face ca fluxul pacienţilor să fie unul imprevizibil. După cum am
menţionat anterior, de exemplu, numeroase spitale (în special cele mici) şi-au închis centrele
de tratament ambulatoriu deoarece decontarea de la CAS nu acoperea costurile reale ale
acestora (de exemplu, cel al salariilor, echipamentului, medicamentelor şi consumabilelor).
Dintre cele 10.606 de contracte încheiate între CAS-uri şi medicii de asistenţă medicală
ambulatorie în anul 2009, numai 311 contracte au implicat medici care lucrează într-un centru
ambulatoriu din cadrul unui spital. Drept urmare, medicii din spitale nu pot să-şi vadă
pacienţii înainte sau după activitatea lor din spital sau trebuie să facă acest lucru în camere de
gardă supraaglomerate sau pe holurile spitalului, fapt care implică timpi mari de aşteptare
pentru pacienţi.

28
78. Programele naţionale de sănătate, pe care le-am analizat mai sus, au fost fragmentate
inutil în ceea ce priveşte finanţarea. Trebuie acordată o atenţie sporită (în ceea ce priveşte
volumele, costurile şi standardele generale) serviciilor furnizate de sub-sisteme paralele, cum
sunt cele conduse în prezent de Ministerul Transporturilor şi Infrastructurii, Ministerul
Apărării Naţionale, Ministerul de Interne, Ministerul Justiţiei, Serviciul Român de Informaţii
şi de administraţia politică centrală. Acestea constau în general din spitale de dimensiuni
medii (conform standardelor din România, între 100 şi 200 de paturi) care oferă cinci sau şase
specializări şi care sunt finanţate de ministerele respective. Utilizarea acestor spitale este
restricţionată de calitatea de membru, chiar dacă sa spune că unele acceptă pacienţii cu mai
puţine restricţii decât altele atâta timp cât aceştia plătesc. Şi nici nu există un considerent de
sănătate pentru care am avea patru ministere (cele ale Sănătăţii, Apărării, Justiţiei şi
Afacerilor Interne), fiecare operând propria reţea de control al TBC.

Urgenţele
79. Serviciile de urgenţă sunt furnizate de furnizori publici de servicii (42 de unităţi
judeţene de ambulanţă) şi de aproximativ 14 furnizori privaţi de servicii, la care se adaugă,
după cum am menţionat deja, spitalele. Centrele de ambulanţă lucrează în legătură strânsă cu
poliţia şi unităţile judeţene de pompieri şi, începând din anul 2008 au utilizat un centru unic
de preluare a apelurilor care şi-a îmbunătăţit serviciile considerabil. În ultimii patru ani, MS a
investit în vehicule şi echipament medical de urgenţă precum şi în instruirea personalului
(medici, asistente medicale şi pompieri), cu sprijinul financiar al UE. Sistemele de informare
şi comunicare şi protocoale medicale s-au îmbunătăţit de asemenea. Drept urmare, sistemul a
devenit mai sigur şi numărul de solicitări a crescut permanent (mai mult de 2,1 milioane în
anul 2009, chiar dacă aproximativ 20 % nu au fost achitate de CNAS).

80. Aceasta nu înseamnă că asistenţa medicală de urgenţă din România nu are probleme.
Pe termen scurt, există un deficit de profesionişti în sănătate în departamentul de urgenţă al
spitalelor şi în centrele de ambulanţă din cauza salariilor mici şi a condiţiilor grele de muncă.
Pe termen lung, riscul ca asistenţa medicală de urgenţă să înlocuiască asistenţa medicală
obişnuită nu poate fi subestimat. Urgenţele devin de facto portiţa de intrare în sistemul de
sănătate pentru marea majoritate a populaţiei, mai ales pentru populaţia săracă, şi, după
reducerile de personal planificate în spitalele cu paturi, spitalele de urgenţă vor cuprinde
aproximativ trei sferturi din totalul paturilor de spital.

Unităţi inovative

81. Diferite centre specializate de îngrijire de sănătate (de exemplu, centre


multifuncţionale incluzând servicii ambulatorii, de dializă, transfuzii de sânge şi de sănătate
mentală) există în întreaga lume de decenii. Am analizat existenţa şi eficienţa acestor tipuri
de unităţi inovatoare de îngrijire de sănătate din România pentru a vedea dacă unele dintre
acestea pot sau ar trebui să fuzioneze sau să fie reorganizate.

82. Relevant este faptul că acest concept vechi de decenii al spitalelor ca instituţii discrete
care lucrează în colaborare cu un sector al asistentei medicale primare puternic din cadrul
29
comunităţii, este în prezent contestat. Astăzi, spitalele sunt considerate din ce în ce mai mult
ca fiind depăşite, dintr-o serie de motive, inclusiv din cauza structurii tip siloz a acestora,
compartimentată pe discipline clinice (deşi pacienţii au din ce în ce mai mult probleme
medicale multiple în acelaşi timp), furnizării de tratament episodic (chiar dacă mulţi pacienţi
au afecţiuni cronice), modalităţii de operare a acestora ―pe loturi‖, care generează cozi de
aşteptare (chiar dacă medicina modernă impune fluxuri iar pacienţii nu doresc ca timpul să le
fie tratat de parcă nu ar avea altceva de făcut) şi faptului că acestea funcţionează adesea la
capacitate maximă doar cinci zile sau mai puţin de 40 de ore pe săptămână (chiar dacă nivelul
cererii are nevoie în prezent ca acestea să opereze timp de 18 sau chiar de 24 de ore pe zi, 7
zile pe săptămână).25

83. Dezbaterea din ţările occidentale în jurul modificării rolului îngrijirii spitaliceşti este
de asemenea influenţată de: modificările epidemiologice (răspândirea afecţiunilor cronice şi
reducerea morbidităţii26); progresul tehnologic ce a făcut posibilă scoaterea din spitale a
multor elemente de îngrijire modernă;27 progresele farmaceutice în lupta împotriva
diabetului, cum ar fi injecţiile cu insulină şi măsurarea permanentă a glucozei din sânge;28
utilizarea tranchilizantelor în domeniul sănătăţii mentale;29 dezvoltarea chimioterapiei pentru
cancerul bucal;30 şi utilizarea procedurilor anestezice care permit ca operaţiile chirurgicale să
se facă în regim ambulatoriu.31 Un alt motiv principal în sprijinul reformei spitalelor îl
constituie dovezile copleşitoare legate de creşterea semnificativă a costurilor îngrijirii
spitaliceşti,32 mai cu seamă a unor servicii de bază (cum ar fi personalul de gardă,
laboratoarele, băncile de sânge şi întreţinerea) care ar putea fi transferate în mod util în alte
instituţii33 sau chiar la domiciliu.34 Creşte numărul centrelor de zi în încercarea de a la oferi
pacienţilor posibilitatea de a-şi face o serie de teste într-un singur loc (de exemplu, analize ale
sângelui, radiografii cu raze X şi alte teste de diagnosticare) şi cu ocazia unei singure vizite,
evitând astfel necesitatea de a repeta vizita şi/sau înlocuind spitalizările costisitoare cu
alternative mult mai eficiente, cum ar fi ―chirurgia de zi.‖

84. Nu s-a organizat până în prezent nici o schemă de servicii cu costuri reduse şi cu
frecvenţă ridicată, însă în spitalele selectate din România, au început să fie organizate unele
facilităţi de zi., care sunt în stadiu incipient, în vederea creşterii eficienţei. În momentul în
care au fost introduce plăţile pe bază de DRG pentru îngrijirile acute, în anii 2004-2005, s-au
organizat servicii de îngrijire de zi pentru pacienţii care aveau nevoie de astfel de servicii,
precum chimioterapie, radioterapie sau dializă renală. Printre avantajele recunoscute ale
aceste abordări s-au numărat reducerea duratei medii de spitalizare, reducerea costurilor
serviciilor, satisfacţia crescută a pacienţilor şi un risc redus de infecţii nosocomiale. Cu toate

25
Edwards (2008)
26
Fries (1983)
27
Banta (1990)
28
Nolte et al (2006)
29
Heath (2005)
30
www.cancercare.on.ca
31
OCDE (2007)
32
Taheri & Butz (2005)
33
Edwards & McKee (2002)
34
Imison et al (2008)
30
acestea, multe servicii au fost dezvoltate fără a se negocia un tarif între spital şi CAS şi fără
infrastructură spitalicească adecvată. În timp, unele spitale au inclus servicii care puteau fi
îndeplinite de asistenţa medicală ambulatorie cu costuri mai mici (cum ar fi monitorizarea
sarcinilor cu complicaţii, avorturilor sau amigdalectomiilor).

Managementul unitarilor de furnizare a serviciilor medicale


85. Disciplinele de management oferă din abundenţă dovezi cu privire la modul în care
managementul furnizării de servicii sporeşte eficacitatea şi eficienţa şi creşte calitatea
acestora. Există dovezi ample la nivel internaţional cu privire la modalităţile în care ţările
selectează şi utilizează managerii în vederea producerii de servicii de sănătate. Deţinerea
directă şi reglementarea acestor servicii de către guvern şi da către proprietari privaţi
reprezintă în prezent cele două extreme ale unui proces continuu, chiar dacă unele categorii
intermediare includ astăzi corporatizarea semi-autonomă şi publică.35 Autonomia în luarea
deciziilor constituie probabil atributul esenţial al conducerii spitalelor în zilele noastre.36

86. Activitatea spitalelor din România este coordonată de manager, comitetul director ,
care include directorul medical, directorul financiar, directorul de îngrijiri medicale, consiliul
deontologic şi consiliul medical. Chiar dacă legea de reforma in domeniul sănătăţii stabileşte
că spitalele sunt instituţii autonome, managerii spitalelor publice continuă să fie numiţi pe
criterii politice şi dispun de foarte puţină flexibilitate în ceea ce priveşte gestionarea
resurselor spitalelor. De exemplu, numărul de paturi pe fiecare salon de spital trebuie să
treacă printr-un proces de aprobare de către MS care durează luni de zile. Fondurile primite
de spital de la CAS, MS şi administraţia locală sunt alocate în mod rigid, pe baza articolelor
bugetare (cu alte cuvinte, stabilite clar pentru personal, medicamente sau hrană, de exemplu),
fapt pe care managerul nu poate să-l schimbe. De asemenea, numeroase spitale nu şi-au
permis să angajeze personal în ultimii ani chiar dacă acestea se confruntau cu deficite grave
de personal, în special în domenii precum: terapie intensivă, neonatologie, medicina de
laborator, radiologie şi farmacie. Începând din anul 2011, spitalelor nu li se permite să
cheltuiască mai mult de 70 % din bugetul alocat acestora de CAS pentru salarii.

87. Utilizarea instrumentelor manageriale este de asemenea limitată. Numai câteva spitale
evaluează gradul de satisfacţie al pacienților iar controlul calităţii este aproape inexistent şi se
înregistrează o standardizare foarte redusă a procedurilor. În anul 2010, Ministerul Finanţelor
Publice a încercat să impună utilizarea protocoalelor pentru managementul intern, însă foarte
puţine spitale au aplicat această legislaţie.

88. Candidaţii pentru posturile de manager de spital nu au nici o şansă să beneficieze de


instruirea de management recomandată,37 fapt care limitează capacitatea acestora de a-şi
îndeplini sarcinile în mod corect. Chiar dacă evaluările de performanţă sunt prevăzute de lege
şi în toate contractele de management ale tuturor spitalelor publice, nu s-a efectuat nici o

35
Preker & Harding (2003) şi Lewis et al (2006)
36
Saltman et al (forthcoming)
37
OMS(2006)
31
evaluare a performanţei în ultimii trei ani, aspect care constituie un alt puternic factor
demotivant pentru manageri de a-şi perfecţiona abilităţile manageriale limitate. Drept urmare,
aceştia nu beneficiază nici de stimulente pentru a îmbunătăţi practicile şi structurile de
management (cum ar fi monitorizarea, contractarea, negocierea şi îmbunătăţirea
competenţelor personalului), fapt care devine un cerc vicios.

2.5. Aspecte relevante privind sistemele informatice

89. Este necesară mai multă îngrijire de sănătate care pune accentul pe pacient în
România, cu metode îmbunătăţite de marketing şi clinice ca reacţie la schimbările
semnificative în ceea ce priveşte preferinţele sociale şi aşteptările utilizatorilor.38 Pentru ca
acest lucru să se întâmple, introducerea registrelor integrate ale pacienţilor constituie o
condiţie obligatorie. Nu există îndoieli cu privire la faptul că furnizarea modernă de servicii
necesită sisteme robuste de management al informaţiei (pentru a ţine evidenţa rezultatelor şi a
costurilor) care să le permită managerilor accesul la datele de performanţă ale instituţiei şi să
le dea posibilitatea factorilor de decizie de a face conexiunea dintre informaţiile referitoare la
managementul unităţii cu datele privind starea de sănătate a populaţiei.39

90. România dispune de o infrastructură informatică de bază la toate nivelurile de servicii


şi colectează o gamă largă de date în diferite formate software. Cu toate acestea, aceste
programe nu sunt neapărat compatibile datorită absenţei unui sistem unic de codificare.
Această lipsă a standardizării datelor face ca fragmentarea comunicării şi a sistemelor precum
şi obstacolele birocratice să nu constituie o raritate. De fapt, chiar dacă se fac eforturi
substanţiale de colectare a datelor din sectorul sănătăţii din România, foarte puţine dintre
aceste informaţii sunt folosite (de cele mai multe ori se folosesc pentru plăţi şi doar ocazional
pentru decizii manageriale şi, mult mai rar, pentru procesul de elaborare a politicilor).
Motivul principal este acela că nu există repercusiuni pentru servicii de calitate (proastă)
(după cum spune aforismul, ―ce contează se măsoară.‖ Având în vedere că nu se efectuează o
evaluare a rezultatelor serviciilor (cum ar fi procentul de reinternări, procentul afecţiunilor de
cancer depistate la o fază tardivă şi numărul de amputații de membre inferioare datorate
diabetului), nevoia de informaţii este încă privită de multe ori ca un lux, iar managerii nu
urgentează îmbunătăţirea modului de măsurare a performantelor.

2.6. Recomandări şi concluzii


91. Eficientizarea programelor naţionale de sănătate. În momentul de faţă, sistemul de
sănătate nu pune suficient accent pe prevenirea şi detectarea timpurie a afecţiunilor care au un
impact major asupra sănătăţii sau pe principalii factori care determină povara legată de boală.
Datorită creşterii permanente a incidenţei şi prevalenţei cancerului, ritmului extrem de lent al
progreselor în lupta împotriva TBC şi a costurilor ridicate implicate de tratamentul
afecţiunilor în stadii terminale, guvernul poate pune un accent puternic pe aspectele privind

38
Walston & Kimberley (1997) şi Coulter & Jenkinson (2005)
39
Shortell & Kaluzny (2006)
32
sănătatea în toate politicile acestuia şi adopta campanii şi servicii eficiente pentru populaţie,
susţinute de programe de testare şi programe preventive generale pentru cele mai relevante
boli şi factori de risc, cum ar fi consumul de tutun şi alcool. Creșterea procentului în
mecanismul de plată al medicilor de familie de la 70% - contribuţia pentru capitaţie şi 30% -
tarif pentru servicii, la 50:50 nu va creşte gradul de motivare al acestora pentru oferirea mai
multor servicii preventive. De asemenea, există prea multe suprapuneri şi fragmentări în
cadrul programelor existente destinate combaterii afecţiunilor cu efecte grave. Indiferent de
alte considerente, finanţarea acestora ar putea fi canalizată prin intermediul agenţiei care
colectează cel mai bine resursele regulate ale CAS în calitate de plăţi specifice pentru
instituţiile furnizoare de servicii.

92. Creşterea treptată dar substanţială a bugetului pentru asistenta medicala


primara (AMP) . Creşterea bugetului pentru AMP de la 5% în prezent, la minim 10 - 12%
din totalul cheltuielilor de sănătate în mai puțin de cinci ani ar constitui baza financiară şi
profesională pentru medicii de familie, pentru ca aceştia să-şi îmbunătăţească profilul şi
prestigiul. Medicii de familie ar trebui implicaţi în furnizarea serviciilor medicale preventive
(cum ar fi detectarea timpurie a cancerului, diabetului şi TBC-ului şi combaterea consumului
de tutun şi a altor factori de risc) şi, în cadrul îngrijirii acordate persoanelor vârstnice, mai
ales în zonele defavorizate, în spitale mici care au fost transformate special în acest scop.
AMP trebuie utilizată ca element esenţial în cadrul unui ―pachet de bază‖ care va reduce
inechitatea legată de accesul la îngrijire de sănătate. Acesta nu ar trebui definit ca o listă
pozitivă de afecţiuni acoperite ci mai degrabă ca o modalitate de a reduce decalajul dintre
―drepturile formale‖ (ceea ce prevede cadrul de reglementare) şi ―acoperirea efectivă‖
(accesarea şi utilizarea serviciilor de bază), depăşind astfel barierele economice, culturale şi
geografice care împiedică mulţi oameni să aibă acces la îngrijire de sănătate efectivă. Vor fi
de asemenea necesare fonduri pentru instruirea medicilor de familie, achiziţionarea de
echipament şi angajarea de personal (cum ar fi secretare şi asistenţi sociali).

93. Raţionalizarea capacităţii spitalelor. Dincolo de închiderea spitalelor, raţionalizarea


capacităţii înseamnă delimitarea modelelor de calitate, a îngrijirii medicale secundare şi
terţiare accesibile şi definirea reţelelor, inclusiv a trimiterilor şi retrimiterilor. De asemenea,
trebuie dezvoltate servicii ambulatorii cu înaltă precizie de diagnosticare şi tratament pentru
afecțiunile majoritare, servicii specializate cu costuri scăzute, ca reacţie la dificultăţile
demografice, tehnologice şi economice. De la bun început, este necesară o diferenţiere între
spitalele de ―adevărata îngrijire de sănătate terţiară‖ şi formularea unuia sau mai multor
modele de restructurare a spitalelor care să incorporeze cele mai bune experienţe
internaţionale pentru optimizarea indicatorilor majori de performanţă. Crearea reţelelor
funcţionale şi/sau integrarea spitalelor şi centre specializate (probabil chiar includerea
asistenţei medicale primare) va aduce economii pe scară largă şi va creşte asistenţa acordată
publicului. Acest lucru va permite inovarea structurilor şi funcţionalităţilor, precum şi a
arhitecturii unitarilor medicale.40 Aceasta ar putea fi cel mai bine susţinută de acoperirea
largă a serviciilor de urgenţă şi ar trebui să aibă în vedere descentralizarea proprietăţii asupra
producţiei de servicii prin repartizarea acesteia primăriilor şi sectorului privat.

40
Rechel et al (2009)
33
94. Profesionalizarea managementului unitarilor de servicii. Acordarea de autoritate
managerilor în procesul de adoptare a deciziilor reprezintă o corelare indispensabilă cu
furnizarea eficienta de servicii de sănătate. Managerii unitarilor au nevoie de mai multă
flexibilitate pentru gestionarea resurselor decât le este permisă în prezent. De exemplu,
bugetul CAS nu ar trebui alocat pe bază de articole bugetare (care acoperă, de exemplu,
salariile şi medicamentele), numărul de paturi ar trebui aprobat numai de autoritatea locală, în
calitate de proprietar, fără a fi nevoie de aprobarea MS, personalul nu ar trebui considerat ca
făcând parte din categoria personalului public iar salariile ar trebui negociate individual, fără
restricţii impuse la angajare. Ar trebui încurajată activitatea de colaborare, pentru a garanta că
medicii şi instituţiile fac schimburi de informaţii în mod activ, incluzând utilizarea definiţiilor
şi standardelor comune, cu feedback sistematic. Ar trebui dezvoltate măsuri de prevenire şi
remediere a erorilor şi ar trebui folosită experienţa dobândită din astfel de erori la regândirea
oricăror aspecte ale sistemului care nu funcţionează bine şi la eliminarea oricăror obstacole
din calea producţiei. Menţinerea de sisteme informatice de date actualizate şi exacte va
constitui un factor determinant pentru îmbunătăţirea procesului decizional. De asemenea,
trebuie stabilite scheme corespunzătoare de instruire a personalului şi de măsurare a
performanţei.

95. Instituţionalizarea evaluărilor de performanţă cu accent pe calitate. Calitatea şi


siguranţa furnizorilor de îngrijiri de sănătate reprezintă o prioritate majoră în România.
Aceasta ar putea începe cu licenţierea profesioniştilor din domeniul medical şi continua prin
dezvoltarea schemelor de acreditare şi certificare, cum ar fi managementul total al calităţii
(MTC) dacă e necesar. Un proces binecunoscut pentru identificarea îmbunătăţirilor necesare
în domeniul clinic şi cel non-clinic (pornind de la re-elaborarea procesului şi managementul
clinic, triajul din asistenta medicală de urgenţă şi organizarea blocurilor operatorii şi până la
programările pacienţilor)este reprezentat de urmărirea traiectoriilor pacienților. Acest proces
ar fi cel mai bine să fie adoptat fără întârziere pentru pacienţi cu anumite patologii sau
afecţiuni (de exemplu, graviditate, diabet şi cancer) şi utilizarea de către aceştia a
principalelor servicii suport, cum ar fi cele de diagnostic, radiologice şi de laborator. În
paralel, CNAS ar putea recurge la ―contractarea selectivă‖ cu cele mai bune spitale în loc de a
încheia acorduri cu practic toate cele 500 de spitale. Guvernul ar putea garanta faptul că
furnizorii de servicii din sectorul privat funcţionează pe baza unui set clar de reglementări
privind tarifele, fără a exista riscul segmentării în mod preferenţial. Furnizorilor privaţi de
servicii ar trebui să li se acorde o anumită flexibilitate în cadrul acestor reglementări şi ar
trebui invitaţi în mod deschis să participe.

Referinţe

Banta H.D, 1990, Viitoarea tehnologie de îngrijire de sănătate şi spitalul, Politica privind
sănătatea, 14 (1), 61-73
Coulter A şi Jenkinson C, 2005, Perspectiva pacienţilor europeni asupra receptivităţii
sistemului de sănătate şi a furnizorilor de servicii de îngrijire de sănătate, Jurnalul European
de sănătate publică 2005 15(4):355-360.

34
Dubos R, 1959, Mirajul sănătăţii: Utopii, progrese şi schimbări biologice. New York: Harper
& Row
Duran A şi Kutzin J, 2010, Finanţarea programelor şi serviciilor de sănătate publică: e
timpul să ne uităm în cutia neagră, în Kutzin J, Cashin C şi Jakab M, 2010, Implementarea
reformei finanţării sănătăţii; experienţe de la statele în tranziţie, OMS în numele
Observatorului European asupra sistemului şi politicilor de sănătate, 247-269.
Edwards N ş iMcKee M, 2002, „Rolul viitor al spitalului‟ British Medical Journal vol. 331
Edwards N, 2008, Reconfigurarea spitalelor,prezentare făcută în timpul şcolii de vară de la
Veneţia, Observatorul European asupra sistemului şi politicilor de sănătate, Bruxelles
Fries JF, 1983, Reducerea morbidităţii. Milbank Mem Fund Q Health Soc; 61:397-419
Haggerty JL et al., 2003, Continuitatea îngrijirii medicale: analiză multidisciplinară. BMJ.
22 noiembrie 2003; 327(7425): 1219–1221
Heath D, 2005, Tratamentul la domiciliu al tulburărilor mentale acute: o alternativă la
spitalizare, Taylor & Francis Group, New York: Routledge
http://www.cancercare.on.ca/ocs/clinicalprogs/oncnursing/ consulted 24 Dec. 2010
Imison C, Naylor C, Maybin J, 2008, Sub un singur acoperiş. Vor furniza policlinicile
îngrijire de sănătate integrată? Londra: The King´s Fund,
Kantar Sănătate, 2010, Accesul pe piaţa oncologică - Europa, Spania, decembrie; Paris, 28-
30
Lewis R, Alvarez-Rosete A şi Mays N, 2006, Reglementarea îngrijirii medicale – o
perspectivă internaţională asupra dificultăţilor cu care se confruntă NHS din Anglia;
Londra: King‟s Fund.
www.kingsfund.org.uk/publications/kings_fund_publications/under_one_roof.html
Liu, X şi S O‟Dougherty. 2004, “Achiziţionarea cu prioritate a serviciilor de sănătate
publică,” SNP Document pentru discuţii, Proiectul privind Alocarea Resurselor şi Achiziţiile
al Băncii Mondiale, Washington, DC: Banca Mondială.
Maybin J, 2007, Reconfigurarea serviciilor spitaliceşti din Anglia, Londra The King´s Fund,
paginile 1-2 http://www.kingsfund.org.uk/publications/briefings/the_2.html.
Mardarescu M. – Epidemiologia infecţiei cu virusul HIV în România, “România încotro?”,
Cel de al V-lea Congres Naţional pe tema Infecţia cu Virusul HIV
McKee M şi Healy J, 2002, Spitalele într-o Europă în schimbare, Open University Press: 3-
14
McKee M, Nolte E, 2004, Îngrijirea medicală salvează vieţi? Mortalitatea posibil de evitat
revizuită Nuffield Trust
McKeown T, Lowe CR. 1966, “Creşterea modernă a populaţiei ”, Oxford: Blackwell

35
Nolte E, Bain C, et al., 2006, "Afecţiunile cronice în calitate de condiţii de trasare în
măsurarea comparativă internaţională a sistemelor de sănătate: exemplul diabetului."
Tratarea diabetului 29:1007-1011
OCDE Sănătate Data 2007, OCDE París, Asociaţia Internaţională de Chirurgie
Ambulatorie, datele referitoare la sănătate ale OCDE 2008, Paris
Preker AS, şi Harding A, 2003, Inovaţii în furnizarea serviciilor de sănătate: Corporatizarea
spitalelor publice, Washington DC: Banca Mondială.
Preston S, 1980, "Cauzele şi consecinţele reducerii mortalităţii în ţările mai puţin dezvoltate
în secolul XX," in Richard A. Easterlin, ed., Populaţia şi economia schimbării în ţările în
curs de dezvoltare, Chicago: University of Chicago Press
Rechel B, Wright S, Edwards N, Dowdeswell M şi McKee M, 2009, Investiţii în spitalele
viitorului, Observatorul European asupra sistemului şi politicilor de sănătate, Bruxelles
Saltman R, Duran A şi Dubois H, în curs de publicare, Restructurarea administrării
spitalelor în Europa, modele în curs de apariţie şi dificultăţi, Observatorul European asupra
sistemului de sănătate, Bruxelles
Schell CO, Reilly M, Rosling H, Peterson S şi Ekström AM, 2007, Factorii socio-economici
care determină mortalitatea infantilă: Studiu mondial asupra 152 de ţări cu venituri mici,
medii şi mari Scand J, Sănătate publică, mai 2007 35: 288-297
Shortell S & Kaluzny A, 2006, Administrarea îngrijirii medicale: organizare, design şi
comportament, p. 10
Starfield B, 1992, “Comparaţii transnaţionale privind asistenţa medicală primară”, în:
Asistenţa medicală primară. Concept, evaluare şi politici. Oxford University Press, New
York, p. 219
Taheri PA &Butz DA, 2005, Îngrijirea medicală ca industrie cu costuri fixe: implicaţii pentru
furnizare. Surg Innov. 2005; 12: 365-37
Walston S, Kimberley J, 1997, “Reproiectarea spitalelor; experienţe şi analiză pe teren”,
Administrarea spitalelor şi a serviciilor de sănătate, 42: 143-163
Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2006, Muncim împreună pentru sănătate, Raportul
privind sănătatea mondială, Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Geneva
Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2010, Raportul statistic privind sănătatea mondială 2010,
OMS, Geneva.
eu-cancer.iarc.fr Observatorul European privind cancerul
www.ms.ro - Ministerul Sănătăţii – Rapoartele anuale privind programele naţionale de
sănătate publică
www.CNAS.ro – Casa Naţională de Asigurări de Sănătate– Rapoartele anuale de activitate
pentru anii 2007-2009
www.TBCnews.ro
www.fondulglobal.ro
36
www.worldbank.org – Indicatorii de sănătate
www.sar.org – Societatea Academică din România – Breviar politic nr. 52 –Sistemul de
sănătate, lucrare în curs de elaborare – dec. 2010

37
3. FINANŢARE
3.1. Tendinţe generale în finanţare

96. Finanţarea este o altă funcţie esenţială a sistemelor de sănătate. După cum statele
membre ale UE stabileau în 2008 (în Carta de la Tallinn)41: (i) nu există o abordare unică
optimă cu privire la finanţarea sectorului de sănătate; (ii) mecanismele financiare ar trebui să
redistribuie resursele pentru a satisface nevoile sistemului de sănătate, să reducă barierele
financiare şi să asigure o protecţie împotriva riscului financiar de a utiliza serviciile de
asistenţă medicală în cadrul pachetului financiar disponibil; (iii) mecanismele financiare ar
trebui să ofere stimulente pentru organizarea şi furnizarea eficientă a serviciilor de sănătate;
iar (iv) alocarea generală a resurselor ar trebui să atingă un echilibru adecvat între asistenţa
medicală, prevenirea bolilor şi promovarea sănătăţii cu scopul de răspunde nevoilor actuale şi
viitoare ale sistemului de sănătate.

97. De-a lungul timpului, România a alocat un procent mai mic din venitul său naţional
către sistemul de sănătate în comparaţie cu celelalte ţări. Cifre recente din 2008 arată că
sistemului de sănătate îi sunt alocate 4,8 procente din produsul intern brut (PIB), în timp ce
media europeană este de aproximativ 9,2 procente din PIB. Cota alocată sistemului de
sănătate în PIB a crescut până în anul 2005 când a atins 5,2 procente din PIB, însă ulterior a
început să se reducă. Contribuţia publică pentru cheltuielile necesare îngrijirilor de sănătate a
fost, de asemenea, majorată de la 2,9 procente la 3,8 procente din PIB. 42 Prin urmare, dintre
toate ţările care au aderat la UE, România atribuie sistemului de sănătate cea mai mică cotă
din venitul său naţional. Tabelul 3.1 de mai jos arată în mod clar că nivelul maxim al
cheltuielilor pentru sănătate şi cel al cheltuielilor ajustate pe cap de locuitor sunt ambele mult
inferioare celor ale ţărilor vecine şi ale celorlalte ţări din UE.

Tabel 3.1: Cheltuieli privind Sănătatea în procent de % din PIB-2008


Ţara % PIB $ PPP(*)
Romania 4.8 686
Estonia 6.1 1263
Polonia 7.0 1213
Republica Cehă 7.1 1781
Ungaria 7.3 1437
Letonia 7.5 1286
Slovacia 7.8 1738
Media tuturor ţărilor din 9.2 3075
UE
Sursă: WHO –Sănătate pentru toate Bazele de Date, 2008
Nota: * PPP este paritatea puterii de cumpărare, în dolari americani

41
Carta de la Talin: Sistemele de sănătate pentru sănătate şi bunăstare,
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdfe
42 Doctor, Elizabeth, 2009. ―Sectorul Băncii Naţionale oferă asistenţă în cadrul crizei din ţările din estul
Europei.‖ Nota informativă ECA.
38
98. Un factor ce trebuie luat în considerare cu privire la finanţarea globală a sistemului
este reprezentat de dimensiunea atât a încasărilor fiscale din impozite cât şi a veniturilor
naţionale. În această privinţă, nivelul veniturilor bugetului consolidat din România este mult
mai scăzut decât media ţărilor din UE. Între anii 2006 şi 2009, media veniturilor consolidate a
fost de 32,6 procente din PIB în România în timp ce media UE-27 a fost de 44,5 procente.
Acest lucru este agravat şi de faptul că procentul din suma totală a cheltuielilor statului alocat
sectorului de sănătate este, de asemenea, scăzut (10,3 procente din totalul cheltuielilor
publice începând cu anul 2008) în comparaţie cu media UE de 15 procente din cheltuielile
guvernamentale. Aceasta este cea mai scăzută cotă din cheltuielile publice din orice ţară din
UE. Cu toate acestea, după cum arată Figura 1, nu există o discrepanţă foarte mare între cota
relativă din PIB cheltuită pentru sistemul de îngrijiri de sănătate finanţat din bani publici din
România şi cota alocată sănătăţii de ţările cu venituri similare.

Figura 3.1: Studiu Comparativ cu privire la Cheltuielile publice pentru Sănătate


6.0
Suedia
Danemarca
Franţa
Israel 2
Serbia Finlanda R = 0.50
5.0 Ungaria Grecia Austria
Belgium
Portugal Italy Netherlands
Slovenia Germany
Belarus Norvegia
Croatia
Polonii Czech Rep Cyprus
Total gov't spending as % GDP

Marea Britanie

4.0 Bulgaria Slovakia Spain


Bosnia-Herz
Turkey
Moldova Ukraine
Rusia Letonia Estonia
Elveţia
FYR Macedonia Irlanda
Azerbaijan România Lituania
3.0 Uzbekistan
Albania

Tajikistan Kazahstan
Kyrgyzstan
2.0 Armenia
Georgia
Turkmenistan

1.0

0
0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000 40,000
GDP per capita, Int $

Sursa Kutzin J, WHO/EEU Conferinţa – Sistemul de Sănătate, Copenhaga, 2007

99. România se bazează pe un sistem de asigurări de sănătate pentru a finanţa cea mai
mare parte a serviciilor sale de îngrijiri de sănătate . Acest sistem, implementat în 1998, a fost
benefic deoarece a crescut suma cheltuielilor publice disponibilă pentru acest sector.
Aproximativ 78 de procente din totalul cheltuielilor publice pentru sănătate sunt asigurate de
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS), în timp ce doar 22 de procente din totalul
cheltuielilor provin din alte surse. Aproape o jumătate din cheltuielile CNAS au fost alocate
asistenţei medicale din spitale, pentru medicamente şi consumabile medicale ce au
reprezentat cea de-a doua mare cheltuială (aproximativ o treime din total şi care se află în
39
creştere), în timp ce serviciile de asistenţă medicală primară au atins numai 6,9 procente din
cheltuielile CNAS. În timp ce aproximativ întreaga populaţie ce numără 21,5 milioane de
persoane are dreptul la beneficii, până în 2010 numai un sfert a plătit contribuţii directe.
Acest lucru va creşte cu aproximativ 3,5 milioane odată cu implementarea iminentă a noii
legi privind coplăţile, care va lărgi sectorul contribuabililor prin includerea tuturor
pensionarilor cu venituri de peste 700 Ron pe lună.

100. Cota globală a contribuţiei la asigurări, luând în calcul atât angajatorii, cât şi angajaţii,
este în prezent de 10,7 procente din salariul unui contribuabil. Ea a fost redusă de la 12
procente în 2008. În comparaţie cu standardele europene, acest procentaj este relativ scăzut,
însă nu cel mai scăzut. De exemplu, în Germania, rata este de 14,9 procente, în Ungaria şi
Slovenia este de 14 procente iar în Republica Cehă de 13,5 procente. Sistemul asigurărilor de
sănătate se bazează pe colectarea deducerilor de pe ştatul de plată atât de la angajatori, cât şi
de la angajaţi. Persoanele care desfăşoară activităţi independente şi orice alt cetăţean se pot
înregistra în sistem plătind contribuţii voluntare. Acestea sunt stabilite la aceeaşi cotă ca şi
contribuţiile pentru angajaţi efectuate de persoanele angajate în mod oficial. Până de curând,
exista un număr de alte sisteme paralele de colectare şi furnizare (de exemplu, pentru
angajaţii din structurile militare şi din sectorul transporturilor). Astăzi, toate acestea au fost
consolidate astfel încât toate contribuţiile oficiale să fie colectate în numele CNAS de către
Agenţia Naţională de Administrare Fiscală (ANAF). Aceste sume de bani sunt ulterior
transferate către CNAS pentru a fi distribuite către programele sale. Până în 2003, filialele
locale ale CNAS şi-au asumat această sarcină şi aveau posibilitatea de a urmări sursa
fondurilor şi de a verifica exact care persoane şi-au plătit contribuţiile. Aşa au decurs
lucrurile până când un nou mecanism automat a fost implementat în februarie 2011. Noul
sistem permite sectorului sănătăţii să obţină informaţii despre contribuţii în mod independent
de la ANAF.

101. O persoană care nu este obligată prin regimul ei de angajare să plătească contribuţii
către CNAS poate alege să nu plătească nici o contribuţie şi să-şi asume riscul de a se asigura
pe cont propriu. În prezent, există un număr de 10,7 milioane de persoane care sunt fie scutite
de la plata contribuţiilor, fie aleg să nu le plătească. Dacă astfel de persoane nu fac parte din
grupul de persoane scutite de la plată în mod oficial (ale căror toate celelalte contribuţii sunt
efectiv subvenţionate), se pot confrunta cu costuri neaşteptate şi imprevizibile în momentul în
care se îmbolnăvesc. Sistemul CNAS permite în prezent ca orice persoană neasigurată să se
înregistreze sau să se re-înregistreze în sistem prin plata contribuţiilor pentru ultimele şase
luni. Într-adevăr acest lucru se traduce printr-o plată singulară ce reprezintă 31,2 la sută din
salariul pe o lună. Această politică, care este, în mod evident, în beneficiul individului, poate
determina câteva grupuri de persoane ‒ mai ales tinerii cu activităţi independente care au, cel
mai puţin probabil, nevoie de servicii de asistenţă medicală ‒ de a face o alegere raţională şi
de a-şi asuma riscul de a nu plăti în mod regulat contribuţiile şi de a-şi plăti tratamentul
medical dacă şi când vor avea nevoie. În acest caz, apare un conflict între aspecte legate de
hazardul moral şi solidaritate.

102. În 2010, dreptul de proprietate asupra majorităţii spitalelor a fost transferat consiliilor
locale. Spitalele sunt rambursate prin CNAS şi Ministerul Sănătăţii pentru aproximativ 95 la
40
sută din costurile acestora de operare, iar consiliile locale sunt obligate să acopere 3 până la 5
procente din costurile de funcţionare ale spitalelor ce se află în jurisdicţiile lor. Unele consilii
locale contribuie cu până la 20 procente.

103. Ministerul Sănătăţii finanțează, iar în unele cazuri co-finanțează împreună cu CNAS,
un număr de programe naţionale. Acestea sunt plătite direct de la bugetul de stat prin
intermediul CNAS. În plus, Ministerul deţine dreptul de proprietate asupra a 63 de unităţi
medicale şi răspunde pentru costurile de funcţionare ale acestor unităţi, după cum s-a
menţionat mai sus la secţiunea 2.4. Acesta finanţează în mod direct echipamente medicale,
medici rezidenţi şi toate costurile necesare întreţinerii unui număr de unităţi de urgenţă.

104. Luându-le în considerare împreună, finanţarea de la stat şi cea publică a sistemului de


sănătate constituie aproximativ 82 la sută din totalul cheltuielilor raportate în sectorul
îngrijirilor de sănătate. Cheltuielile private ‒ definite în acest scop ca orice formă oficială de
co-plată, cheltuieli neprevăzute pentru îngrijire şi tratamente şi tratamente auto-finanţate cu
fonduri private ‒ contribuie la cele 18 procente rămase. În acest context, România are o cotă
scăzută a cheltuielilor din fonduri private în sectorul sănătăţii. Conform informaţiilor privind
tendinţele raportate de WHO-HFADB, contribuţiile private au crescut la sfârşitul anilor 1990
şi au atins un maxim de 37,9 la sută din totalul cheltuielilor privind sănătatea. Ulterior, acest
procent s-a diminuat, mai mult sau mai puţin linear, în fiecare an, până când a atins nivelul
din prezent de 18 procente. Pentru comparaţii cu alte ţări selectate, vezi Tabelul 3.2.

Tabel 3.2: Surse ale Cheltuielilor din Sănătate, 2008


Ţara Public Privat
Romania 82 18
Bulgaria 58 41
Lituania 73 27
Polonia 72 28
Estonia 73 27
Ungaria 71 29
Slovacia 72 28
Media 71.6 28.4
Sursa: Eurostat 2010
105. Acest lucru sugerează că România se află mult sub nivelul celorlalte ţări comparabile
în ceea ce priveşte cota veniturilor colectate din surse private. Media UE din 2008 a fost de
26 procente. Valoarea şi, pe termen foarte scurt, ponderea contribuţiilor publice (vezi discuţia
de mai jos cu privire la co-plăţi care este posibil de a contracara această schimbare) se vor
majora. Aceste lucru vine ca urmare a hotărârii recente de a-i include în categoria
contribuabililor pe pensionarii ai căror pensii depăşesc 740 RON pe lună, aceştia fiind
anterior scutiţi la o astfel de plată. Estimările iniţiale de la CNAS sugerează că o astfel de
schimbare ar putea creşte veniturile cu 1,2 miliarde RON.

106. Va există o creştere a sumelor şi în paralel o creştere a ponderii cheltuielilor private în


urma implementării legii de curând adoptate privind co-plăţile. Co-plăţile există în multe
sisteme de sănătate şi au fost introduse în mod treptat în anii din urmă în câteva ţări aflate în
tranziţie, de exemplu, în Estonia (2002), Croaţia (2005), Ungaria (2007), şi Republica Cehă
41
(2008). Valoarea reală monetară a co-plăţii va fi stabilită printr-un contract-cadru (cadrul
legal pentru contractele încheiate între Casa de Asigurări de Sănătate şi furnizorii de asistenţă
medicală). Următorul contract-cadru va fi implementat la data de 1 aprilie 2011. În general,
co-plăţile au în mare parte, două obiective politice. Primul obiectiv este de a creşte veniturile,
iar cel de-al doilea de a structura şi consolida stimulentele astfel încât pacienţii să caute
îngrijire în cele mai bune condiţii. În aceste noi propuneri, ambele obiective au fost luate în
considerare. Vizitele la doctorii de familie, la specialiştii din ambulatoriu şi la spitale se vor
efectua contra cost. Apelurile la ambulanţă care nu presupun un caz urgent vor fi, de
asemenea, taxate.

107. Cu toate că aceste taxe nu au fost încă în mod oficial aprobate (începând cu februarie
2011), valorile acestora vor fi, foarte probabil, stabilite la 5 RON pentru fiecare vizită la
medicul de familie, 10 RON pentru fiecare îngrijire ambulatorie şi 50 RON pentru fiecare
internare în spital. Co-plăţile propuse pentru testele de diagnosticare şi imagistică sunt
cuprinse între 1 RON pentru o patologie simplă şi 150 RON pentru o angiogramă. Există un
grup mare de persoane vulnerabile din punct de vedere social şi alte persoane care vor fi
scutite de la aceste plăţi. În total, aceste scutiri vor acoperi aproximativ 40 de procente din
populaţie, incluzând femeile însărcinate, copii, studenţii, pensionarii cu venituri lunare mai
mici de 740 RON şi şomerii. În plus, persoanele fizice cu drepturi în baza anumitor legi vor
fi, de asemenea, scutite, astfel cum va fi orice persoană tratată în cadrul programelor
naţionale de tratament. Va exista un plafon anual de 600 RON pentru toate persoanele, în
sensul că aceasta este suma maximă pe care o pot plăti pe parcursul unui an. Nu s-a publicat
nici o evaluare a impactului valorii fondurilor pe care această nouă lege le va genera.

108. Plăţile informale reprezintă o problemă binecunoscută în cadrul sectorului de sănătate.


Un studiu al Băncii Mondiale (Banca Mondială, 2005) a estimat că plăţile informale din
România în anul 2004 s-au ridicat la peste 300 milioane EURO sau 41 la sută din toate plăţile
în numerar. Plăţile informale sunt mai frecvente în cazul prestării de servicii medicale către
pacienţii spitalizaţi, unii medici primari primind de câteva ori salariul mediu pe economie, în
timp ce alţi doctori nu primesc nici o plată neoficială. În 2008, informaţii cuprinse într-un
studiu asupra bugetului familial au evidenţiat faptul că, în timp ce 63 la sută din populaţia
săracă şi 88 la sută din populaţia bogată au plătit din buzunar pentru asistenţă medicală, plăţi
informale (cu alte cuvinte, plăţi efectuate fără înregistrare în încasări sau conturi oficiale) au
fost efectuate de 57,4 la sută din întreaga populaţie. Mult mai îngrijorător este faptul că
procentul populaţiei care a raportat efectuarea unor astfel de plăţi a crescut de la 30,5
procente în 2001 (Societatea Academică Română, Raport Nr. 32, 2010). Această problemă
este recunoscută de Ministerul Sănătăţii şi este dezbătută în mod deschis în diverse
documente precum materialul recent cu privire la raţionalizarea spitalelor.

3.2. Management Financiar

109. Până de curând, au existat trei mari societăţii de asigurări de sănătate ‒ Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS) (la nivel naţional şi judeţean), Casa Asigurărilor

42
de Sănătate, a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti
(CASAOPSNAJ), şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transportului,
Construcţiilor şi Turismului (CASMTCS) (la nivel judeţean). Fiecare dintre ele avea datoria
de a colecta sumele de bani ce le erau datorate, însă Ministerul Sănătăţii a efectuat toate
demersurile pentru a unifica procesele de colectare. Aceasta schimbare este binevenită
întrucât permite CNAS să implementeze şi să aplice reguli ce sunt transparente, sustenabile
financiar şi echitabile din punctul de vedere al asigurării accesului la servicii medicale pentru
toţi contribuabilii. Cu toate acestea, pare a fi o nevoie pentru o consistenţă mai ridicată şi o
convergenţă reală între structura executivului politic– Ministerul Sănătăţii ‒ şi organismul
public principal care finanţează sectorul sănătăţii – CNAS. Ministerul Sănătăţii va stabili, pe
bună dreptate, politicile şi programele naţionale, însă trebuie să ţină cont de impactul acestora
asupra finanţelor sistemului şi asupra sustenabilităţii financiare a CNAS.

110. Ciclul oficial de planificare bugetară începe în luna mai în fiecare an. Toate instituţiile
publice transmit propunerile la Ministerul Finanţelor Publice. După această etapă, se
realizează bugetul Ministerului Sănătăţii, incluzând costurile sale de operare şi finanţarea
programelor speciale şi a cheltuielilor operaţionale a unităţilor care încă se află sub controlul
acestuia. CNAS depune un buget estimat atât pentru veniturile, cât şi pentru cheltuielile sale.
În general, aceste bugete au la bază modele tradiţionale de cheltuieli. În urma discuţiilor cu
Ministerul, guvernul decide în cele din urmă şi stabileşte bugetul instituţiei, care ulterior va fi
introdus într-o lege anuală adoptată de Parlament. Există o procedură suplimentară care
permite modificări (de obicei, completări) ale bugetului printr-o ordonanţă suplimentară.

111. Legea cuprinde o anexă detaliată cu linii bugetare specifice pentru fiecare instituţie.
Acestea sunt considerate ca reprezentând limitele absolute şi sunt inviolabile. Ele nu pot fi
încălcate şi nici banii nu pot fi transferaţi de la o linie bugetară la alta. În acordurile privind
contractele-cadru există penalităţi clare şi aspre pentru persoanele care nu îşi îndeplinesc
obligaţiile financiare. În esenţă, acest lucru este pentru a nu depăși , în orice perioadă fiscală,
bugetul alocat. Cheltuielile efectuate de unitățile medicale şi de spitale sunt monitorizate prin
depunerea unor rapoarte lunare, trimestriale şi anuale atât la CNAS, cât şi la Ministerul
Sănătăţii. S-ar părea că reglementarea oficială a bugetului împreună cu impunerea de
plafoane pentru furnizori (urmează a se discuta în secţiunea 4 de mai jos) are drept rezultat un
set fals profituri din monitorizare. De fapt, managerii din sistem raportează activităţile şi
cheltuielile pe care le efectuează până în limita plafonului pentru fiecare activitate, însă nu
raportează, în perioada corespunzătoare, orice activităţi sau cheltuielile realizate peste limita
acestui plafon. În schimb, ei le raportează în perioadele ulterioare. Prin urmare, sistemul pare
să adere la limitele băneşti impuse în timp ce adevăratul nivel al cheltuielilor, după cum a fost
măsurat de metodologiile convenţionale de contabilitate de angajamente, este ignorat.

112. Există trei grupuri de decizii care au condus la raportarea distorsionată a poziţiei
financiare reale:

a. Regulile de bază privind managementul bugetelor înseamnă că plafoanele financiare


pe articolele bugetare funcţionează nu numai asupra liniilor bugetare individuale, ci şi
asupra perioadelor contabile individuale, de obicei luni calendaristice. Această lipsă
43
de flexibilitate în cadrul anului financiar, incapacitatea de a transfera bani de la o linie
la alta, penalităţile draconice pentru depăşirea bugetelor au avut drept rezultat
raportări false pe scară largă. Managerii nu raportează nici o cheltuială efectuată în
plus faţă de buget, astfel încât Ministerul Sănătăţii nu cunoaşte astfel de probleme. În
schimb, deşi Ministerul Sănătăţii, din experienţă, ştie că ar putea exista astfel de
probleme, raportează cifrele pe care le primeşte de la managerii unitarilor de asistenţă
medicală şi ignoră, astfel, problema. Situaţia este agravată şi de existenţa indicatorilor
de volum, cum ar fi ratele minime de ocupare a paturilor.

b. Adăugarea periodică de noi programe naţionale, de multe ori fără o finanţare


suplimentară suficientă, va conduce, în mod evident, la cheltuieli în exces din partea
furnizorilor şi ulterior din partea CNAS. Introducerea unor medicamente noi pe lista
celor deja aprobate contribuie şi mai mult la această presiune.

c. Alţi factori care agravează situaţia includ acțiuni oportuniste din partea guvernului de
a face sistemul mult mai accesibil pentru populaţia asigurată, prin reducerea ratelor de
contribuţie, majorarea salariilor în sectorul sănătăţii care depășesc creșterile salariale
din economie, în ansamblu, şi introducerile ad hoc pe lista medicamentelor şi
serviciilor rambursabile, în general fără nici o evaluare a impactului posibil asupra
veniturilor CNAS sau pentru orice mecanisme financiare compensatorii.

113. Aceste aspecte diverse s-au cumulat şi s-au manifestat în mod clar în încercările
recente ale guvernului de a recunoaşte şi rezolva problema datoriilor acumulate în sistem.
Între anii 2005 şi 2008, veniturile din sectorul public de sănătate au crescut o rată medie
anuală nominală de 23 de procente, în comparaţie cu o creştere de 21 de procente în totalul
veniturilor publice. Nevoile de finanţare ale sectorului de sănătate au crescut într-un ritm şi
mai accelerat decât creşterile sumelor de bani disponibile pentru acesta. Acest lucru a fost
cauzat de multe dintre aspectele care au fost discutate mai sus, însă a fost în mod semnificativ
agravat de creşterea numărului şi eliminarea plafoanelor pentru medicamentele compensate.
Conform Societăţii Academice Române, acest fapt a determinat CNAS să întârzie plăţile
către furnizorii de medicamente şi alte produse şi să acumuleze datorii. Analiza efectuată de
Societatea Academică Română a demonstrat că CNAS a trecut de la un mic excedent în 2006
şi 2007 la deficite în creştere în 2008 şi 2009. O parte a deficitului a trebuit să fie acoperit din
rezervele deţinute de CNAS, acesta fiind şi unul dintre motivele pentru păstrarea unor astfel
de rezerve. Cu toate acestea, rezervele nu au fost suficiente pentru a acoperi întregul deficit.
La jumătatea anului 2010, CNAS a acumulat datorii de 4,6 miliarde RON din care 1,1
miliarde RON sunt estimate a fi restanţe. Cea mai mare parte a datoriilor a fost către
furnizorii de medicamente.

114. O modificare a bugetului naţional în august 2010 a pus la dispoziţia CNAS suma de
2,96 miliarde RON. Din această sumă, 1 miliard RON a fost necesar pentru compensarea
unei reduceri a veniturilor, în principal, un rezultat al cotelor de contribuţie reduse, însă şi o
reflectare a nivelului în creştere a şomajului din economie la momentul respectiv. Suma
rămasă de 1,9 miliarde RON a fost păstrată pentru achitarea arieratelor faţă de spitale şi
furnizorii de medicamente compensate. Cu toate acestea, după plata a 1,9 miliarde RON,
44
valoarea absolută a restanţelor a scăzut cu numai 600 milioane Ron, iar datoriile s-au
diminuat numai cu 740 milioane RON. Explicaţia oferită de comentatorii şi de managerii din
domeniu este aceea că furnizorii de servicii şi mai ales furnizorii de medicamente ‒ spitalele
şi farmaciile ‒ au vândut produse şi servicii, însă nu au prezentat facturi la casele judeţene de
asigurare pentru că ar fi depăşit plafoanele anuale permise de bugete. Facturile par să se fi
acumulat literalmente în sistemele de evidenţă contabilă a spitalelor şi farmaciilor aşteptând
să primească fonduri suficiente pentru a le plăti. Această tendinţă este evidenţiată în Figura
3.2.

Figura 3.2: Poziţia Financiară a CNAS, Execuția Bugetară 2005-2009

Sursa: Societatea Academică Română (2010)


115. În anii din urmă s-a înregistrat o creştere semnificativă şi reală a resurselor disponibile
pentru sectorul de sănătate. Acestea au depăşit rata creşterii din sectorul public general. Cu
toate acestea, în prezent se află într-o poziţie de constrângere financiară şi, într-adevăr cu un
risc real ca cheltuielile să continue să depăşească veniturile şi alocările bugetare. În mod clar,
există mai multe motive pentru acest fapt. Cheltuielile crescute efective şi datoriile acumulate
nu sunt recunoscute, deşi toate părţile-cheie implicate cunosc existenţa acestora. Acest lucru a
fost agravat de o politică nefondata şi iniţiative politice cu scopul de a lărgi gama serviciilor,
mai ales la medicamente şi de a reduce cotele de contribuţie şi creşterea nivelului salariilor de
bază.

116. O poziţie realistă şi sustenabila trebuie să fie aprobată de toate părţile implicate. Toate
cheltuielile şi datoriile acumulate trebuie înregistrate şi trebuie luate măsuri pentru a le
menţine în limitele bugetului. Permiterea unui grad de flexibilitate în transferul banilor între
liniile bugetare şi în perioadele contabile, menţinând în acelaşi timp un nivel global de
control, ar putea fi de folos în această privinţă. O mai mare flexibilitate în alocarea banilor
pentru fiecare linie bugetara şi eliminarea activităţilor normate necorespunzător şi cerinţelor
legate de volum trebuie, de asemenea, să fie considerate ca fiind chestiuni urgente.
45
117. Principalele activităţi ale Ministerului Sănătăţii (MS) cu privire la execuţia bugetului
includ: (i) planificare financiară şi alocarea de fonduri pe parcursul anului; (ii) procesarea
plăţilor; (iii) înregistrare contabilă şi raportare; (iv) control financiar intern; şi (v) audit intern.

118. Direcţia Generală Buget (DGB) din cadrul MS administrează eliberări de numerar şi,
prin urmare, joacă un rol-cheie în executarea bugetara şi în planificarea fluxului de numerar
pe lângă programul său privind cheltuielile şi funcţiile de elaborare a bugetului.

119. DGB cuprinde trei departamente: (a) financiar/contabil; (b) pentru buget; şi (c) pentru
dispozitive medicale (care se ocupă de investiţii şi dispozitive medicale). Funcţiile financiare
de control preventiv intern sunt organizate în cadrul direcţiei. DGB este coordonată de un
director general asistat de un director general adjunct şi raportează către Ministrul Sănătăţii şi
către Secretarul de Stat responsabil de finanţe, economie şi activităţi bugetare. Organigrama
DGB este mai mult sau mai puţin adecvată, însă poziţia de director general este încă vacantă
în urma pensionării recente a fostului director şi există două posturi în departamentul
financiar/contabil care nu sunt ocupate. Nu este clar când aceste posturi vor fi făcute publice,
având în vedere blocarea angajărilor, care permite ca numai un post publicat la fiecare şapte
poziţii care se eliberează (fie din cauza pensionării personalului, fie desființării posturilor).

120. Ca şi în cazul altor ministere, structura bugetului actual utilizează mijloace adecvate
de contabilitate şi respectă în linii mari cerinţele legii privind finanţele publice. Cu toate
acestea, structura bugetului îşi limitează utilitatea în calitate de instrument de alocare
strategica, gestionare eficienta, de măsurare a performanţei şi de responsabilitate. Bugetul
este în primul rând unul funcţional, care respectă legislaţia şi cerinţele de raportare ale
Ministerului Finanţelor Publice (MFP) şi este conform cu strategia pe termen mediu elaborata
de MFP. Utilizarea parametrilor de performanţă se afla intr-un stadiu primar şi este orientată
către rezultate decât spre implementarea unor obiective strategice. Prin urmare, aceştia
contribuie într-o foarte mică măsura la consolidarea responsabilităţii unitarilor medicale şi
oferă un feedback redus cu privire la implementarea şi performanţa lor.

121. Deşi structura bugetară care se aplică în toată administraţia din România este
organizată mai degrabă în baza funcţiilor, decât în baza bugetelor programului, o structură a
bugetului programului este anexată la principalul document privind bugetul. Acest lucru are
scopul de a facilita utilizarea bugetului sub forma unei resurse strategice de alocare a
fondurilor. Deşi Ministerul Sănătăţii are bugetul aprobat în baza programelor, ataşate sub
formă de anexe, managementul şi monitorizarea regulată a execuţiei bugetare sunt efectuate
în principal pe capitole, titluri şi linii bugetare, si nu pe bază de programe, aşa cum ar fi cazul
în cadrul unei abordări bugetare integrale pe programe.

122. În cele din urma, Ministerul Sănătăţii ar beneficia de o trecere la o abordare pe


programe Acesta, împreună cu un proces reînnoit de formulare bugetara al medicamentelor,
ar duce la utilizarea mai strategică şi mai eficientă a resurselor limitate prin consolidarea
alocărilor strategice şi promovarea descentralizării puterii de luare a deciziilor. De asemenea,
aceasta ar duce la mai multa responsabilitate, ar fi stimulata monitorizarea financiara şi
feedback-ul financiar şi ar furniza informații pentru elaborarea bugetului pentru următorul
46
ciclu bugetar. Bugetul bazat pe program ar permite ministerului să facă o corelare între buget
şi priorităţile acestuia. Acesta ar defini obiectivele pentru fiecare program iar bugetul ar fi
alocat în conformitate cu obiectivele măsurabile. Aceasta ar lua in considerare calendarul de
implementare a programului si ar identifica departamentele sau agențiile responsabile pentru
execuția bugetara si rezultate. Un buget bazat în întregime pe un program ar da de asemenea
posibilitatea de identificare a punctelor de optimizare strategica. În loc să primească solicitări
de la agenţiile subordonate şi să încerce să împartă resursele limitate cât mai echitabil cu
putinţă, unitatea de politici a ministerului ar trebui să stabilească anual, orientări clare de
prioritate intr-o strategie de cheltuieli pe termen mediu, actualizata continuu. Aceste directii
prioritare ar ajuta la rândul lor ar ajuta fiecare unitate pentru a propune un buget. Un comitet
alcătuit din cadre de conducere ale ministerului ar adopta ulterior deciziile bugetare finale.

123. Alte dificultăţi referitoare la formularea şi execuţia bugetară sunt evident de natură
inter-sectorială şi ar necesita modificarea unor legi sau reglementări. Cu toate acestea,
ministerul este deja în măsură să utilizeze o serie de instrumente interne de administrare a
bugetului în contextul cadrului legal actual. În loc să aştepte modificarea legii privind
finanţele publice, ministerul ar putea începe prin stabilirea unui proces de bugetare bazat pe
program, care ulterior ar constitui baza pentru un buget operaţional ce urmează a fi înaintat
MFP. Acest buget ar urma să includă priorităţile strategice ale ministerului, indicatorii de
rezultate şi un buget, precum şi un buget normativ detaliat şi va identifica departamentul care
este răspunzător pentru implementarea fiecărei linii bugetare. Acest lucru ar oferi ministerului
posibilitatea de a genera actualizări clare şi periodice nu numai cu privire la indicatorii
sectoriali ci şi la progresele înregistrate în legătură cu realizarea obiectivelor.

Planificarea financiară şi eliberarea de fonduri în timpul anului în cadrul MS

124. Procedura de alocare. După aprobarea legii anuale a bugetului, ordonatorii principali
de credite întocmesc planuri trimestriale de execuţie bugetară, care sunt analizate de DGB şi
aprobate de Ministrul Sănătăţii. Printre ordonatorii principali de credite se numără preşedinţii
agenţiilor componente şi conducătorii altor autorităţi publice şi agenţii specializate. Odată cu
aprobarea planurilor trimestriale de execuţie bugetară, ordonatorii de credite repartizează
creditele bugetare aprobate pentru propriul buget şi pentru bugetul entităţilor sau unităţilor
subordonate, ale căror manageri sunt desemnaţi în calitate de ordonatori secundari sau terţiari
de credite. Ulterior, ordonatorii secundari de credite distribuie creditele bugetare aprobate
pentru propriile bugete şi pentru cele ale ordonatorilor terţiari de credite din subordine.

125. Pentru asigurarea unei execuţii prudente a bugetului, ordonatorilor principali de


credite li se impune să reţină 10% din fondurile aprobate cu titlu de rezervă, cu excepţia
cheltuielilor de personal şi a fondurilor aferente obligaţiilor externe, care sunt distribuite
integral. Această rezervă se distribuie în cea de a doua jumătate a anului.

126. Eliberări de numerar. Numerarul se eliberează prin intermediul deschiderilor lunare


de credit. Ordonatorii principali de credite înaintează în fiecare lună solicitări de eliberare de
numerar către DGB, care trebuie să fie în concordanţă cu plafonul trimestrial de cheltuieli.
Aceste solicitări sunt însoţite de o notă în care se prezintă detaliile referitoare la operaţiunile

47
care urmează a fi finanţate prin eliberările de numerar. După ce DGB analizează aceste
solicitări, aceasta autorizează deschiderile de credit şi efectuează eliberarea de numerar către
ordonatorii principali de credite. Aceste deschideri de credite sunt ulterior înregistrate în
sistemul de plăţi al Trezoreriei, după care numerarul eliberat este distribuit în cadrul
principalelor unităţi de cheltuieli

127. DGB exercită un control strict asupra alocării de credite prin combinarea limitelor
trimestriale de numerar şi a deschiderilor de credit lunare. Astfel de controale pot ajuta la
păstrarea fluxului de numerar sub control. Cu toate acestea, acest proces consumă mult timp
şi poate crea probleme dacă eliberările de numerar nu ţin cont de scadenţa plăţilor privind
angajamentele existente sau dacă eliberările de numerar sunt mai scăzute decât cele solicitate
din cauza disponibilităţii limitate a fondurilor globale.

Procesarea plăţilor în cadrul MS

128. S-a implementat un sistem eficient de Cont Unic de Trezorerie. Toate tranzacţiile în
numerar sunt direcţionate prin contul de Trezorerie la Banca Centrală, cu excepţia
tranzacţiilor în monedă străină care sunt procesate de băncile comerciale. Conturile MS şi ale
entităţilor sale subordonate sunt păstrate la Trezorerie. Plăţile sunt efectuate in aceste conturi
prin sistemul informaţional al Trezoreriei, în general, într-o singură zi, iar MS şi entităţile
sale subordonate primesc extrase zilnice de cont de la Trezorerie.

129. Autorităţile care fac cheltuieli trebuie să prezinte ordine de plată (ordonanțare) la
sediile sucursalelor Trezoreriei. Această procedură, deşi solicitată de Legea privind Finanţele
Publice (500/2002), implică un volum ridicat de hârtii. Până în prezent, lipsa de autorizaţie
legală pentru semnăturile electronice a împiedicat automatizarea transmiterii ordinelor de
plată de la autorităţile care cheltuiesc la sediile sucursalelor Trezoreriei. La sediile
sucursalelor Trezoreriei, ordinele de plată sunt în general scanate (un ordin de plată include
un cod de bare) sau sunt procesate manual pentru a fi înregistrate în baza de date a
Trezoreriei.

130. Contabilitate şi raportare. Titularii principali, secundari, terţiari ai bugetului de stat şi


alte entităţi guvernamentale folosesc contabilitatea de angajamente (de exemplu, acestea
justifică deprecierea activelor imobilizate). Există o diagramă unificată de conturi pentru
unităţile administraţiei centrale şi locale. Începând din anul 2006, guvernul a adoptat 11
SICSP-uri (Standarde Internaţionale de Contabilitate în Sectorul Public), standarde de
contabilitate de angajamente (dintr-un total de 31 standarde). Consolidarea implementării
acestor standarde şi implementarea unor standarde SICSP suplimentare va necesita instruirea
şi supravegherea îndeaproape a personalului financiar din cadrul ministerelor. Această
problemă este abordată separat de Banca Mondială, printr-un program de asistenţă tehnică
împreună cu Ministerul Finanţelor Publice (MFP).

131. MS şi principalele autorităţi financiare pregătesc mai multe situaţii financiare


trimestriale şi anuale care includ, printre altele: un bilanţ care prezintă activele şi pasivele,
contul rezultatelor financiare, situaţia privind fluxul de numerar, conturile de execuţie

48
bugetară care prezintă toate tranzacţiile efectuate în perioada curentă, anexele la situaţiile
financiare şi notele explicative.

132. MS consolidează aceste situaţii financiare şi, ulterior, acestea sunt introduse într-un
sistem software dedicat din cadrul Direcţiei Generale pentru Metodologii Contabile pentru
Instituţiile Publice (DGMCIP) din cadrul MFP. Rapoartele trimestriale sunt transmise la
DGMCIP în termen de 40 de zile de la încheierea trimestrului analizat. Rapoartele anuale
sunt transmise în termen de 50 de zile de la încheierea anului. În paralel, sistemul informatic
al Trezoreriei este capabil să genereze rapoarte privind execuţia bugetară conform
contabilității pe bază de numerar aproape în timp real.

133. Situaţiile financiare sunt întocmite în conformitate cu cerinţele EUROSTAT şi parţial


cu SICSP, după cum se detaliază mai jos. Cu toate acestea, timpul necesar pentru accesarea
datelor cu privire la angajamente este semnificativ. Datele cu privire la angajamentele făcute
în prima lună din trimestru sunt disponibile doar timp de trei luni şi jumătate – patru luni
după încheierea lunii respective. Acest lucru cauzează următoarele probleme:

 Creditele care sunt deja angajate au fost uneori reduse în cadrul rectificărilor bugetare
din cauza acestei procesări lente a datelor privind angajamentele. Aceasta duce la
acumularea de arierate.

 Raportarea angajamentelor în timp util, împreună cu sancţiunile aplicate pentru


depășirea angajamentelor şi pentru angajamente extrabugetare va îmbunătăţi
disciplina fiscală.

 Pentru ca planificarea lichidităţilor să fie mai eficientă, este necesară o perioadă de


raportare mai scurtă pentru angajamente şi pentru raportarea programului de plăţi
asociat angajamentelor.

 Sistemele software de informaţii financiare ale MS sunt direcţionate în primul rând


pentru contabilitate şi raportare şi se bazează în mare parte pe introducerea manuală a
datelor de către personal. Transferul de date de pe software-ul MS pe formatul impus
de DGMCIP din cadrul MFP se realizează manual pe baza balanței de verificare care
durează ceva timp şi poate fi predispus la erori.
134. Sistemele de contabilitate financiară şi raportare. MS utilizează o aplicaţie software
complexă pentru funcţiile de gestiune financiară ale acestuia. Principalul sistem este
software-ul Softeh de management financiar dezvoltat de o firmă din România, care are mai
multe module standard, care includ contabilitate, mijloace fixe, inventare şi salarii. MS are
încheiat un contract de întreţinere cu firma de software pentru suport tehnic, în vederea
introducerii tuturor actualizărilor legislative şi de altă natură, în software, în timp util. Sunt
planificate o serie de îmbunătăţiri de software, cum ar fi introducerea modului de control
financiar preventiv al MS (―ALOP‖). MS utilizează de asemenea pe larg programul Excel
pentru raportarea şi analizarea datelor. S-au raportat un număr de probleme legate de
hardware, printre care se numără defectarea reţelei şi a serverelor, în special pe parcursul
perioadelor aglomerate de raportare trimestrială. Dat fiind faptul că sistemul centralizează
toate datele de la subunităţile din ţară, este necesar un server mai puternic, ca si o capacitate

49
suficienta a lăţimii de bandă pentru acoperirea funcţiilor de management financiar ale
ministerului.

135. MS ar avea beneficii de pe urma introducerii altor funcţii esenţiale în cadrul


sistemelor sale software, precum planificarea şi bugetarea (menţinută în prezent numai în
Excel), achiziţiile şi automatizarea funcţiei de raportare către MFP.

136. Controalele financiare privind execuţia bugetară. Legea nr. 500 privind finanţele
publice defineşte cele patru etape ale execuţiei bugetare (potrivit ALOP, acestea sunt
angajarea, verificarea, ordinul de plată şi efectuarea plăţii) şi subliniază principiul privind
separarea atribuţiilor. Există un ROF, însă acesta constă mai mult din descrieri ale
organizării, structurii, principalelor procese funcţionale ale ministerului şi fişele posturilor
personalului din minister. Cu toate acestea, MS ar trebui mai bine să elaboreze proceduri
interne de control adaptate la activităţile sale specifice. De asemenea, recomandăm ca DGB
să actualizeze şi să finalizeze toate procedurile de control financiar intern în cel mai scurt
timp, să zicem până la data de 31 decembrie 2011. Sistemul de control financiar preventiv
(ex-ante) care există în cadrul MS este după cum urmează:

 Controlorii financiari interni care exercită controlul financiar ex-ante asupra tuturor
operaţiilor de cheltuieli (angajamente, deschiderea liniilor de creditare şi ordine de
plată sau ordonanţare), care sunt reglementate de propriile reguli de control financiar
preventive.

 MS este supus monitorizării efectuate de controlorii financiari din cadrul Unităţii


Centrale pentru Armonizare (UCA) pentru Management şi Control Financiar din
cadrul MFP. Astfel, MS este cu un pas înainte faţă de alte ministere de resort prin
faptul că mai puţine dintre operaţiile sale sunt supuse sistemului de vizare dublă, care
constă atât din viza propriului său controlor financiar preventiv intern cât şi din viza
controlorului financiar din cadrul MFP.
137. MFP intenţionează să elimine treptat controalele financiare pe care acesta le
desfăşoară în cadrul ministerelor de resort până în luna decembrie 2012. După această dată,
numai controlorii financiari care raportează către ministerele de resort vor avea
responsabilitatea de a efectua controale preventive. Aceasta este o măsură recomandabilă însă
ar putea necesita acţiuni suplimentare pentru întărirea controlului intern în cadrul ministerelor
de resort, care pregătesc în prezent un program de lucru pentru ca acest lucru să devină
realitate. Unitatea Centrală pentru Armonizare (UCA) pentru Management şi Control
Financiar din cadrul MFP va trebui să analizeze şi să monitorizeze aceste programe de lucru.
În luna martie 2011, MS continuă să fie monitorizat de controlorul financiar al MFP.

138. Auditul intern. Unitatea de audit intern din cadrul MS a fost înfiinţată în conformitate
cu Legea privind auditul intern (672/2002). Unitatea este monitorizată de UCA pentru Audit
Intern din cadrul MFP, care verifică planurile şi metodologiile de audit intern, desfăşoară
activităţi de formare şi participă la auditurile sectoriale care implică mai multe ministere.

139. Departamentul de audit intern din cadrul MS se confruntă cu mai multe probleme care
sunt comune întregii ţări. De exemplu, auditurilor interne li s-a acordat un statut inferior în

50
cadrul guvernului (unitatea din cadrul MS este în prezent organizată ca departament, chiar
dacă în trecut era direcţie). De asemenea, activitatea acestei unităţi este afectată de
schimbările frecvente ale conducerii ministerului, frecvenţa misiunilor de audit intern ad-hoc
care subminează planul anual de activitate, deficitele grave de personal (unitatea dispune în
prezent doar de un număr de opt auditori interni, redus de la un total de 16 câţi erau în trecut),
bugetele reduse pentru formare şi pregătire care restrânge capacitatea acesteia de a asigura
dezvoltarea profesională personalului, echipamentul insuficient (laptop-urile lipsesc cu
desăvârşire) şi perioada de timp îndelungată necesară pentru implementarea recomandărilor
în urma constatărilor auditului intern. Mai presus de toate, aceasta suferă din cauze
interesului redus pe care conducerea MS îl acordă constatărilor de audit intern.

3.3. Fondurile comune de risc şi cheltuielile asociate

140. Principalele două instituţii care contribuie semnificativ la finanţarea îngrijirii


medicale sunt Ministerul Sănătăţii, prin propriile fonduri şi prin contribuţiile la programele
naţionale de sănătate, şi CNAS, prin colectarea contribuţiilor de la diferiţii finanţatori ai
acesteia. În momentul în care am analizat finanţarea CNAS, am descoperit că, în cei cinci ani
din perioada cuprinsă între anii 2006 şi 2010, aceasta şi-a crescut veniturile disponibile cu
aproximativ 60% în termeni nominali. În anul 2010, cheltuielile au fost reprezentate din 36%
din contribuţiile angajatorilor, 36% din contribuţiile angajaţilor, 24% din alte bugete publice
şi 10% din veniturile proprii. Analiza noastră privind evoluţiile finanţării a confirmat ceea ce
ne aşteptam să găsim, şi anume faptul că contribuţiile angajaţilor s-au redus ca urmare a
procentului de reducere a salariilor şi a nivelurilor generale de angajare scăzute, în timp ce
sprijinul de la alte bugete de stat a crescut, mai cu seamă în anul 2010. În multe privinţe,
2010 a fost un an tipic, deoarece guvernul a făcut o alocare suplimentară de 1,8 miliarde
RON pentru a rezolva problema arieratelor şi deficitelor. Această evoluţie este prezentată în
Figura 3.3.

Figura 3.3: Evoluţia finanţării CNAS

51
Sursa: Din Nota politică nr. 32(2010) a Societăţii Academice din România

141. Este probabil mai util să analizăm aceste evoluţii în ceea ce priveşte proporţia din
cheltuielile totale alocată fiecărui domeniu de programe. Tabelul 3.3 face acest lucru.

Tabelul 3.3: Evoluţia finanţării CNAS ca procent din bugetul total

Program 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Buget 2011


Total cheltuieli 108.06 94.55 98.31 105.42 104.45 101.44 100
Asistenţa medicală primară 4.95 4.77 6.08 9.23 7.70 6.68 6.91
Ambulatoriu 2.70 2.70 2.69 2.48 2.24 1.76 2.01
Laboratoare & imagistică 2.37 2.30 3.45 3.80 2.25 1.89 1.93
Tratament stomatologic 0.66 0.64 0.55 0.50 0.44 0.36 0.38
Servicii de recuperare 0.63 0.51 0.61 0.57 0.54 0.45 0.47
Spitale 51.77 51.18 48.70 47.67 51.02 51.56 44.24
Programe naţionale de sănătate 8.97 11.90 10.68 10.73 13.97 12.35 15.31
Produse farmaceutice 23.15 20.71 21.30 19.61 15.20 18.01 20.07
Proteze medicale 0.51 0.53 0.68 0.70 0.66 0.53 0.72
Ambulanţe 2.95 2.98 3.00 3.52 4.31 3.97 4.21
Îngrijire la domiciliu 0.03 0.05 0.08 0.12 0.13 0.17 0.21
Serviciile din statele UE 0.00 0.00 0.00 0.09 0.13 0.06 0.08
Administrare 1.31 1.73 2.22 1.58 1.48 2.28 2.43
Fonduri pentru proiecte UE 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.04
Cheltuieli de asistenţă 0.00 4.98 4.64 4.85 6.43 6.30 6.83
Fond de rezervă 0.90 1.05 0.97 0.88 0.92 0.00 0.00
Surplus/Deficit -8.35 5.01 0.83 -6.30 -5.46 -1.51 0.00
Sursa: Date furnizate de CNAS în februarie 2011
Notă: În anii 2008, 2009 şi 2010, acesta depăşeşte 100% deoarece s-a creat un deficit.

142. Principalele concluzii care pot fi trase din aceasta sunt următoarele:

52
a. CNAS a oscilat între realizarea unui surplus anual şi înregistrarea unui deficit anual.
Deficitul proporţional real a fost cel mai mare în anul 2005, la doar peste 8%. În anii
2006 şi 2007, s-a realizat un surplus, însă acesta a suportat mai multe deficite în anii
2008 şi 2009, care au fost acoperite, într-o oarecare măsură, prin finanţare
suplimentară în anul 2010. Deci, deficitul nu reprezintă un fenomen nou.

b. Cheltuielile pentru asistenţă medicală primară sunt reduse comparativ cu celelalte


state UE însă au crescut mai mult sau mai puţin uniform ca procent din total după ce
s-au permis cheltuielile nerecurente din cadrul programului de testare din anii 2008 şi
2009.

c. Cheltuielile pentru îngrijirea medicală ambulatorie s-au redus ca procent din


cheltuielile totale ca si cheltuielile pentru imagistică şi laboratoare.

d. Cheltuielile spitalelor au fost mai mult sau mai puţin stabile, situându-se la
aproximativ 51,5% din cheltuielile totale. Reducerea bruscă din anul 2008-2009 a fost
mai degrabă consecința introducerii programului de screening în cadrul asistenţei
medicale primare decât o reducere bruscă a cheltuielilor în ansamblu.

e. Cheltuielile farmaceutice au reprezentat componenta cea mai fluctuantă a cheltuielilor


CNAS. Acestea au variat între un maxim de 23,15% şi un minim de 15,2%.
Cheltuielile pentru produse farmaceutice pentru anul 2011 sunt bugetate astfel încât să
reprezinte 20,7%, procent cu puţin mai mare faţă de media evoluţiei pentru cei şase
ani de 19,96%.

f. Cheltuielile legate de administrație au crescut constant de la 1,3% la 2,43%, însă acest


procent este scăzut faţă de costurile administrative din alte sisteme.

g. Beneficiarii care au câştigat cel mai mult, în ceea ce priveşte procentul din cheltuielile
totale, au fost programele naţionale de sănătate. Acestea au crescut de la mai puţin de
9% din total la un procent preconizat în anul 2011 de 15,31%. Acestea sunt în
principal programe de intervenţie spitalicești, destinate unui număr mic de pacienţi.
Evoluţiile şi detaliile sunt prezentate în Tabelul 3.4 de mai jos.

Tabelul 3.4: Programe naţionale de sănătate (milioane RON)


Programe naţionale de sănătate Budget
2005 2006 2007 2008 2009 2010
2011
HIV / SIDA 108.7 118.4 122.6 137.6 147.5 179.2 200.0
TBC 12.5 13.2 13.4 14.8 14.9 15.4 15.0
Oncologie 213.3 290.2 361.8 579.0 764.0 689.9 762.0
Scleroză multiplă 49.5 54.6 51.7 67.7 65.5 47.3 0.0
Diabet 193.7 211.7 232.8 309.1 360.6 379.1 323.7
Afecţiunii rare şi sepsis 5.0 9.8 17.9 18.9 22.4 29.5 221.4
Endocrinologie 4.7 4.9 5.1 7.6 5.3 4.3 4.3
Transplanturi de organe, ţesuturi şi
celule 0.4 17.1 22.8 41.4 42.6 40.9 58.8
Terapie intensivă pentru insuficienţă
hepatică 0.0 0.0 0.0 0.0 1.3 1.7
Afecţiuni cardiovasculare 35.0 40.4 50.1 61.6 55.2 34.7 35.3
Programul Ortopedic Naţional 19.2 19.4 36.2 33.2 30.9 26.8 30.0
Implanturi de proteze 0.0 0.0 4.5 4.3 3.6 5.6
53
Sănătate mentală 0.6 0.0 0.0
Insuficienţă renală cronică 178.5 373.1 397.2 418.0 491.3 582.7 563.0
Cancer 80.5
Toate programele 821.1 1,152.9 1,311.7 1,693.3 2,004.4 2,034.8 2,364.5
Sursa: Date furnizate de CNAS în februarie 2011

143. Bugetul propriu al Ministerului Sănătăţii a crescut cu o sumă şi rată mult mai mică.
Cifrele disponibile arată că acesta este în prezent de aproximativ 2,13 miliarde RON. Din
această sumă, 632 milioane RON sunt cheltuite pentru personal, bunuri şi servicii necesare
pentru funcţionarea ministerului, iar 1,25 milioane RON sunt transferate la alte entităţi
publice, cu precădere CNAS şi programelor naţionale de sănătate. Cea mai mare parte din
alocările rămase este alocată cheltuielilor capital, care însumează aproximativ 49 milioane
RON.

144. Proiectul contractului-cadru pentru anul 2011 operează într-adevăr modificări majore
în structura sistemului. Prin acesta se propune o reducere globală a bugetului CNAS, chiar
dacă aceasta nu poate fi mai mare decât retragerea fondurilor nerecurente puse la dispoziţie
pentru achitarea datoriilor şi a arieratelor în anul 2010. Contractul - cadru recomandă
introducerea unor bugete indicative pentru prescripţiile făcute de toţi furnizorii de servicii
medicale (medici, servicii specializate de îngrijire de sănătate ambulatorie şi spitale) şi a unui
plafon pentru valoarea medicamentelor pentru un contract. Există propuneri de punere în
aplicare a numărului zilelor de spitalizare. Luate la un loc, se estimează că cheltuielile ar
putea scădea cu aproximativ 20% pentru medicamente, cu 7,4% pentru servicii spitaliceşti şi
cu 7% pentru programele naţionale din anul 2011.

145. Descentralizarea recentă a autorităţii asupra spitalelor a plasat fără îndoială o povară
financiară în seama administraţiilor locale. Acestea sunt în prezent răspunzătoare pentru
întreţinerea şi repararea clădirilor pentru furnizarea de utilităţi. Este neclar faptul dacă acestea
vor adopta o abordare unitară cu privire la această responsabilitate nouă.

3.4. Plăţile pentru furnizori


146. Furnizorii de servicii de asistenţă medicală primară sunt finanţaţi printr-o combinaţie
de plăţi de capitaţie ponderate şi un tarif pe servicii pentru activităţi specifice. Această
combinaţie de tipuri de plăţi este frecvent întâlnită în multe sisteme de sănătate care se
caracterizează printr-un sistem complex, finanţat public, de asistenţă medicală primară.
Elementul de capitație protejează toţi cetăţenii şi le oferă acestora garanţia accesului la
asistenţă medicală primară. Totuşi, acesta încurajează de asemenea medicii să maximizeze
numărul de pacienţi înscrişi pe lista lor, fapt care poate duce la faptul că medicii ar putea fi
copleşiţi de volumul mult prea mare de pacienţi care le solicită serviciile. Pentru
contracararea acestui fenomen, MS preconizează o reducere etapizată a numărului de pacienţi
suplimentari introduşi pe listă peste numărul de 1.900 pacienţi pe medic.

147. Elementul tarif pe servicii (TS) le oferă medicilor un stimulent pentru a furniza
servicii specifice. Acesta poate fi un instrument util pentru guverne pentru încurajarea sau, de
fapt, descurajarea, anumitor servicii şi tratamente prin ajustarea nivelului tarifului care este
plătit medicilor pentru fiecare serviciu. Unele tarife sunt achitate pentru serviciile de îngrijire
54
de sănătate personală (―curative‖), însă acesta le poate oferi medicilor un stimulent financiar
de a reduce sau chiar a ignora serviciile preventive care sunt furnizate doar în cadrul
elementului capitaţie al plăţilor lor. Acordurile actuale privind beneficiile le permit medicilor
de îngrijire de sănătate primară să trimită pacienţii la specialişti din sistemul de tratament
ambulatoriu sau din spitale printr-un sistem de trimiteri structurat şi înregistrat formal. Cu
toate acestea, nu există nici un stimulent financiar în cadrul sistemului care să încurajeze
medicii de familie să mai nu elibereze trimiteri pacienţilor ci, în loc de aceasta, să le furnizeze
pachete complete de servicii de îngrijire primară.

148. Plafonul implicit cu privire la numărul de pacienţi care urmează a fi plătit pe o zi de


lucru impus de contractul-cadru autorizează efectiv un volum de lucru de aproximativ 28 de
consultaţii pe zi pentru fiecare medic. Pentru toţi pacienţii care depăşesc această cifră, există
o scală de reduceri. Chiar dacă acest lucru prezintă o potenţială dinamică pozitivă asupra
creşterii volumului de timp pe care medicii îl pot petrece cu pacienţii (medicii alocând în
prezent 15 minute pentru fiecare consultaţie), în practică, acest lucru nu este necesar. În
medie, pacienţii nu necesită 15 minute pe consultaţie, iar medicii din alte ţări cu sisteme de
medici de familie cu tradiţie, rareori au consultaţii mai mari de 10 minute. Acest lucru le lasă
practicienilor două opţiuni. Fie îşi limitează ziua de lucru la timpul necesar pentru tratarea a
28 de pacienţi fie sa consulte mai mulţi pacienţi chiar dacă știu că nu sunt plătiţi echitabil
pentru aceste activităţi suplimentare. Reacţia fiecărui medic va depinde de angajamentul şi
bunăvoinţa acestuia însă sistemul nu ar trebui să se bazeze pe aceşti factori intangibili pentru
reglementarea furnizării serviciilor.

149. Medicii primesc o serie de plăţi eşalonate în funcţie de calificarea academică şi de


numărul de ani de când aceştia practică. Aceste plăţi nu sunt condiţionează de abilităţile,
competenţele sau performanţele acestora.

150. Serviciile ambulatorii specializate reprezintă un drept generic în cadrul pachetului de


beneficii de asigurare. Odată trimis la aceste servicii de medicul său de familie, un pacient
poate beneficia de trei consultaţii pentru fiecare interval al tratamentului. Se poate beneficia
de astfel de servicii numai dacă pacientul deţine un formular de transfer înregistrat eliberat de
medicul de familie. Formularul este prima dovadă cerută de CNAS pentru plata medicilor
specialişti. Plata pentru specialiştii din domeniul îngrijirii ambulatorii se bazează pe o
combinaţie de puncte pentru consultaţiile şi pentru serviciile prestate pe baza tarifului per
serviciu. Apoi, există o gamă variată de servicii de diagnostic, terapeutice şi curative care au
valori specifice ale punctelor şi pot fi specifice anumitor specializări clinice. Valori ale
punctelor le sunt atribuite şi pentru pacienţii care nu au trimitere însă care sunt consideraţi
cazuri de urgenţă.

151. Medicii specialişti sunt plătiţi pe baza unei valori monetare acordate fiecărui punct.
Există un plafon stabilit pentru numărul de puncte pe care un medic specialist le poate
acumula pe parcursul unei zile de lucru. Ca şi în cazul medicilor de familie, aceasta
presupune o zi de lucru de şapte ore iar pacientului îi sunt alocate consultaţii de 15 minute.
Plăţile sunt plafonate la o medie de 28 consultaţii de plată pentru pacienţii generali şi de 14

55
pentru un grup selectat de pacienţi cu afecţiuni mai grave. Există de asemenea un element de
plată pe bază de vechime pentru fiecare medic specialist.

152. Serviciile paraclinice, precum imagistica patologică şi de diagnostic, sunt incluse în


sistemul extins de decontare a tarifelor pe servicii. Pacienţii accesează aceste servicii prin
intermediul medicului lor de familie sau prin procesul de transfer al trimiterilor. Pacientul
poate lua o trimitere de transfer de la acesta şi poate merge la furnizorul ales de el, după care
se achită tariful stabilit pentru procedura respectivă în schimbul furnizării serviciului. Plata se
bazează pe tariful negociat pentru serviciul respectiv. Plata pentru serviciile medicale de
laborator se bazează pe criterii diferite. 35% dintr-o astfel de plată se bazează pe definiţiile
foarte specifice ale gamei de analize efectuate, pe vechimea echipamentului şi pe rapiditatea
cu care se face analiza. Un alt procent de 35% din plată se bazează pe criterii de calitate
având ca punct de referinţă standardele ISO (acesta este singurul serviciu în cadrul căruia este
recunoscut formal un element de calitate explicit). Un alt procent de 25% se bazează pe un
scor relativ de ponderare pentru natura analizei, iar restul de 5% este plătit pe baza
adresabilităţii.

153. Pachetul de beneficii include în prezent anumite servicii tradiţionale, precum cele de
acupunctură, homeopatie şi fizioterapie. Există propuneri de eliminarea acestora din pachet
deoarece nu există dovezi care să le susţină utilitatea. Aceasta este o acţiune logică.

154. Spitalele sunt finanţate în primul rând printr-o combinaţie de plăţi ajustate în funcţie
de cazuri (grupurile de diagnoză –DRG ) de către CNAS şi prin alocări bugetare directe de la
autoritățile centrale şi locale. Aceste plăţi suplimentare de la autoritățile centrale şi locale
finanţează activităţi specifice, precum asistenţa medicală de urgenţă, o anumită asistenţă
legată de afecţiuni specifice (prin programele naţionale de sănătate sau programele naţionale
de tratament) şi, pentru anumite spitale, activităţile de învăţământ şi cercetare. Investiţiile
capitale sunt finanţate dintr-un buget separat al Ministerului Sănătăţii. Întreţinerea curentă şi
utilităţile sunt finanţate de administraţia locală responsabilă. În plus, spitalele au dreptul de a
reţine veniturile pe care acestea le generează prin coplată şi prin furnizarea de servicii
persoanelor şi întreprinderilor din sectorul privat.

155. Abordarea DRG a plăţilor a fost introdusă în România în anul 2004. În acel moment,
s-a decis utilizarea variantei australiene a DRG (Grupuri de Diagnostic - DRG). Aceasta este
o abordare care se utilizează ca punct de pornire de alte state europene. Tuturor pacienţilor
externaţi li se repartizează retroactiv un DRG care reflectă tratamentul clinic al acestora. În
anul 2004, nu exista o bază de date corespunzătoare cu privire la costurile DRG-urilor din
România şi, astfel, s-au folosit ponderile de cost ale DRG-urilor aplicate în Australia pentru
evaluarea plăţilor datorate spitalelor. Aceasta înseamnă că costurile relative, deci nu costurile
absolute, ale tratamentelor pentru DRG-urile individuale din România sunt la fel ca cele din
Australia. Chiar dacă s-a recunoscut că acest lucru nu este valabil întotdeauna, acesta a dat
startul pentru utilizarea plăţilor pe bază de cazuri.

156. În termeni generali, un pacient care solicită o spitalizare care depăşeşte 12 ore este
considerat pacient spitalicesc şi este uneori definit ca un caz de spitalizare continuă. Chiar

56
dacă cele mai multe ţări care utilizează sistemele DRG fac o anumită delimitare între
pacienţii cu internare de scurtă durată şi cei cu internare de lungă durată, cei cu 12 ore se
încadrează în prima categorie. Se utilizează un proces de plată bazat pe principiile sistemelor
de plată prospectiva (DRG-uri). Analiza setului de date al DRG-ului naţional indică faptul că,
în anul 2006, 9 dintre cele 20 de DRG-uri cel mai frecvent observate, pe volum de activitate,
au fost cele care în alte ţări sunt tratate în mod obişnuit ca pacienţi în regim ambulatoriu sau
de aceeaşi zi. În România, aceşti pacienţi reprezentau 15% din totalul cazurilor de spitalizare.
Aceştia ar putea şi ar trebui trataţi în unităţi nespitaliceşti, care vor fi mai sigure, mai ieftine
şi mai convenabile pentru pacient (a se vedea şi paragraful 84 de mai sus).

157. CNAS negociază un contract anual de servicii cu fiecare spital. Acest contract
prevede numărul de pacienţi pentru care poate fi plătit spitalul în ceea ce priveşte valoarea
relativă a fiecărui pacient. Aceasta din urmă se calculează pe baza:

a. Numărului estimat de pacienţi pe care spitalul îi va externa. O astfel de estimare se


convine prin negociere între CNAS şi spitale. Aceasta se bazează pe: (i) o rată de
ocupare a paturilor de 70% pentru cazurile chirurgicale şi (ii) numărul real de
internări ne-chirurgicale din anul precedent, din care se scade numărul de internări
care nu au fost necesare.

b. Indicelui de complexitate a cazului pentru spital. Acesta este un index al gravităţii


cazurilor tratate de spital comparativ cu gravitatea cazurilor la nivelul întregii ţări. Un
index mai mare de 1,00 indică faptul că pacientul mediu este mai costisitor faţă de
media la nivel naţional.

c. Un tarif detaliat per pacient bazat pe grupul de diagnostic (DRG) în cadrul căruia este
repartizat fiecare pacient. DRG-urile reprezintă un sistem recunoscut la nivel
internaţional care grupează pacienţii în funcţie de starea clinică şi costul pe care îl
implică tratamentul acestora.

158. În 2011 a avut loc o îmbunătăţire tehnica semnificativă a procesului. De acum încolo
CNAS va folosi modificările aduse A-DRG de către România precum şi ponderile de costuri
româneşti în calculul plăţilor către spitale. CNAS va estima numărul probabil din fiecare
dintre activităţile spitalelor pentru fiecare DRG. Va aplica apoi ponderile de costuri româneşti
la aceste cifre şi va stabili un buget anual bazat pe natura şi gravitatea cazurilor din spitale.
Va folosi un preţ naţional pentru fiecare DRG în majoritatea spitalelor, şi astfel va începe să
funcţioneze stimulentul de baza pentru adoptarea sistemelor DRG . Plăţile se vor efectua mai
degrabă pe baza unui preț „echitabil decât pe baza costurilor proprii ale spitalului, încurajând
astfel spitalele să devină mai eficiente şi mai eficace din punctul de vedere al costurilor.
CNAS agreează un buget anual pe baza acestui calcul. Apoi primeşte informaţii
complexitatea reala a cazurilor, informaţii care în mod normal sunt verificate de Școala
Naţională de Sănătate Publica si de Management Sanitar. Dacă valoarea acestei cifre este mai
mică decât bugetul, CNAS va reduce cuantumul plăţilor către spital până la valoarea real
datorata. Dacă se depăşeşte cifra atunci CNAS poate plăti suplimentar în funcţie de
disponibilul din fondul său. Această reconciliere se face trimestrial.

57
159. Din cauza costurilor iniţiale mari, un număr de aproximativ 50 de spitale primesc o
sumă care este mai mare decât rata la nivel naţional, în timp ce alte 350 sunt plătite la rata
naţională. Există un program de tranziţie, etapizat, pentru a aduce şi celelalte spitale la rata
naţională, şi din nou acesta este un proces adoptat de majoritatea ţărilor europene care au
introdus sisteme DRG , inclusiv Germania, Franţa şi Anglia.

160. S-au făcut progrese în rafinarea sistemului DRG in conformitate cu politicile de


sănătate din România şi practica internaţionala. Totuşi, mai există domenii unde o
îmbunătăţire suplimentară ar creşte şansele de atingere a obiectivelor de politici ale ţării.
Aceste îmbunătăţiri ar putea include plăţi DRG pentru servicii în ambulatoriu precum şi
sisteme de stimulente financiare pentru a încuraja transferul de tratamente adecvate şi al
pacienţilor către medii non-spitaliceşti. Ar fi utilă şi o dezvoltare pe mai departe a
variațiunilor româneşti ale sistemului DRG, îndeosebi pentru a ţine cont de complicaţii şi
comorbidităţi care nu sunt bine recunoscute în cadrul procesului actual. În sfârşit, ar fi util să
se definească acele DRG pentru care sunt mai potrivite procedurile rapide, în aceeaşi zi sau
ambulatorii mai curând decât un tratament sub internare în spital.

161. Există reguli rigide cu privire la modul în care se poate aplica bugetul. De exemplu,
numărul de salariaţi permis pentru fiecare spital este legat mai degrabă de caracteristicile
structurii spitalului decât de activităţile care se desfășoară în acel spital. Costurile de personal
(salarii) sunt stabilite prin lege şi reprezintă peste 70% din totalul costurilor în majoritatea
spitalelor. Acest lucru împiedică conducerile spitalelor să poată aloca bani din bugetul lor
total în funcţie de nevoile concrete ale spitalului (v. şi paragraful 86 de mai sus).

162. Spitalele care asigură îngrijire psihiatrică şi paleativă sunt şi ele plătite pe baza unui
sistem asemănător cu cel al tarifelor.

163. Investiţiile de capital sunt finanţate dintr-un fond separat şi autonom al MS. În plus,
spitalele au dreptul de a păstra veniturile obţinute din co-plăţi şi din furnizarea de servicii
către persoane fizice şi juridice din sectorul privat.

3.5. Stimulente financiare

164. Deşi în sine procesele de plăţi din venituri sunt rezonabil raţionale, reglementările şi
constrângerile impuse sistemului de către diverse legi şi reglementări duc la unele
insuficienţe şi stimulente neadecvate la diverse niveluri ale sistemului.

Stimulente financiare în cadrul îngrijirilor primare

a) Aplicarea de plafoane de activitate prin sistemul de plăţi pe baza de puncte duce la o


utilizare ineficientă a timpului medicilor. In mod evident, ei au un timp suplimentar la
dispoziţie, care ar putea fi folosit pentru a trata pacienţi mai mulţi. Pe de altă parte
poate ar fi posibilă reducerea numărului de medici care au obligaţia de a furniza
servicii de medicina de familie.

58
b) Pentru a încuraja clinicienii să practice în mediile rurale, ar fi potrivit să li se acorde
mai multe stimulente în această direcţie.

c) Echilibrul între capitaţie şi plăţile la servicii va fi amendat în 2011, ceea ce va ridica


ponderea plăţii bazate pe servicii prestate la 50% din veniturile medicilor. Aceasta va
încuraja pacienţii să caute îngrijire în sistemul primar, lucru care este de dorit. Totuşi,
eficacitatea şi eficienţa acestor servicii devenite disponibile mai nou trebuie studiată şi
analizată pentru a asigura că bolile cu prioritate şi factorii de risc sunt abordaţi
corespunzător, că sunt acoperite toate segmentele de populaţie şi că toate tipurile de
îngrijire oferite sunt corespunzătoare.

Stimulente financiare în cadrul îngrijirilor în ambulatoriu

a) Ca şi în cazul medicilor de familie, sistemul de puncte şi plafonul de plăţi pe baza de


capitație duce la o utilizare ineficientă a timpului specialistului.

b) Nu există nici un stimulent vizibil pentru ca medicii să evite trimiterea pacienților la


spital.

c) Există foarte puţină armonizare a cheltuielilor de capital şi din venituri. Achiziţiile de


echipamente la nivel naţional s-ar putea să nu se potrivească nevoilor prioritare aşa
cum sunt ele percepute la nivelul practicianului.

Stimulente financiare în cadrul îngrijirilor în spital

a) Actualul sistem DRG nu diferenţiază corespunzător între serviciile care pot şi trebuie
asigurate fie în ambulatoriu fie în internare pe termen scurt.

b) Utilizarea liniilor bugetare şi lipsa unei flexibilităţi la sfârşitul anului care să permită
ca surplusurile sau pierderile să se reporteze pe anul următor împiedică o utilizare
eficientă a fondurilor.

c) Asigurarea îngrijirii în spital la ora actuală poate crea stimulente necorespunzătoare în


sistem care să meargă împotriva echităţii verticale (împotriva grupurilor mai
vulnerabile de pacienţi). Medicamentele în spital sunt asigurate gratuit, dar la
îngrijirea primară ele sunt furnizate contra cost.

165. Există o nevoie foarte mare de a se introduce un element de performanţă în toate


sectoarele sistemului. Acestea s-au dezvoltat în ţările unde sistemul de tarife şi cel al
complexității cazurilor au fost deja puse în aplicare, şi unde există o istoric de plăţi către
medicii de familie pe baza criteriului de performanţa. Totuşi, indicatorii vizați pentru
realizarea îmbunătăţirilor specifice calităţii sunt încă in proces de elaborare in Romania.

166. Calitatea este dificil de definit şi dificil de măsurat. Totuşi, există unii indicatori
recunoscuţi şi unii indicatori indirecţi care au fost elaboraţi şi folosiţi pentru a încuraja şi
întări calitatea în alte sisteme de sănătate. Multe ţări au introdus sisteme de tip „Spitalele

59
Plătesc pentru Performanţă‖, şi acestea au fost chiar descrise în lucrări de specialitate.43
Aceste iniţiative măresc sau reduc plăţile către spitale pe baza performanţei lor măsurate
conform unui set de indicatori prestabiliţi şi măsurabili.

167. Există de asemenea modele dezvoltate cu succes pentru a măsura şi recompensa


performanţa şi calitatea în îngrijirea primară. Medicii generaliști sunt plătiţi pe sistemul tarife
pentru servicii. Adăugarea de indicatori care măsoară sau răsplătesc calitatea este acceptabilă
pentru ei, cu condiţia ca stimulentul financiar să fie corespunzător. Un asemenea exemplu
este sistemul cunoscut sub denumirea „Quality and Outcomes Framework (QUOF)‖ – Cadrul
de Calitate şi Rezultate, care a fost introdus recent în Anglia.

3.6. Recomandări şi concluzii

168. Clarificarea strategiei de finanţare a sănătăţii. Există două abordări diferite care
coexistă la nivelul decidenţilor în România cu privire la problemele de finanţare în sectorul
de sănătate. Acestea îşi au originea în diagnostice diferite ale evoluţiei finanţării sănătăţii în
anii din urmă şi au avut ca rezultat o lipsă de încredere şi dialog cele două grupuri. Prima
abordare – susţinută de oficialii din cadrul autorităţilor de finanţare – este aceea că sectorul
sănătăţii nu are control asupra cheltuielilor sale. Cheltuielile în sectorul public au crescut
semnificativ în ultimii ani, dar atunci când România a fost lovită de criză a fost foarte dificil
să se taie cheltuieli din sectorul sănătăţii din cauză că acesta efectuase cheltuieli ascunse
semnificative care deveniseră arierate şi care trebuiau acoperite de guvernul central. Conform
acestui punct de vedere sectorul de sănătate refuză să recunoască limitele financiare conforme
cu plafoanele bugetului de stat.

169. A doua abordare – susţinută de oficialii sectorul de sănătate – este că sectorul de


sănătate a avut de suferit de pe urma unei schimbări arbitrare a regulilor de către autorităţile
de finanţare. Susţinătorii acestei abordări spun că reforma post-comunistă a sistemului de
sănătate a creat un sistem de asigurări de sănătate finanţat dintr-o taxă fixă pe salariu,
aprobată de parlament, independent de restul bugetului public, şi care era menită a fi o sursă
constantă de venit în acest sector. Cu toate acestea, procentul de taxă pe salariu destinat
sectorului de sănătate a fost redus semnificativ de-a lungul anilor de creştere economică şi nu
a fost readus la nivelul său anterior în timpul scăderii economice, având ca rezultat o pierdere
în totalul veniturilor bugetare destinate sectorului de sănătate. Oficialii din sectorul de
sănătate susţin de asemenea că o serie de decizii (implicând eliminarea unor plafoane la
medicamentele prescrise în ambulatoriu şi o creştere puternică a salariilor) luate în afara
sectorului de sănătate, în cea mai recentă campanie electorală din 2008, nu au fost însoţite de
o creştere corespunzătoare a veniturilor din sector, forţându-l astfel să ajungă într-o poziţie pe
care nu o putea menţine şi astfel ducând la apariţia arieratelor. Conform acestui punct de
vedere sectorul de sănătate are dreptul la o creştere semnificativă a bugetului său pentru a
compensa aceste decizii şi pentru a permite României să ofere cetăţenilor săi un nivel de
sănătate care să corespundă statutului său de ţară membră a UE.

43
Vezi de ex. Felt-Lisks and M.Laschomber , Pay for Performance: Are hospitals Ready?, Mathematica 4, November 2006
, sau Lindenauer M.d et al, Public reporting and Pay for Performance in hospital; quality improvement, New England
Journal of Medicine, Volume 356:486-496.
60
170. Coexistenţa acestor două puncte de vedere opuse şi considerabila lipsă de încredere
între cele două părţi face ca dialogul să fie foarte dificil. Concret, ambele părţi sunt de acord
că sectorul de sănătate este sub-finanţat, dar nu reuşesc să se pună de acord asupra unei
soluţii. Pentru MS soluţia constă în principal într-o creştere a bugetului, în timp ce autorităţile
financiare preferă să încurajeze o creştere a finanţării private. Este necesară o strategie pe
termen lung pentru sectorul de sănătate; ea trebuie să combine un plan de măsuri în direcţia
creşterii eficienţei în sector, precum şi o creştere măsurată a finanţării publice a sectorului cu
un impuls puternic de creştere a finanţării private inclusiv dezvoltarea unei asigurări private
pentru aceia care şi-o pot permite, şi va trebui de asemenea instituite măsuri compensatorii
pentru cei săraci.

171. Întărirea controalelor financiare. Pe termen scurt, există nevoia unui control mai
eficient asupra cheltuielilor. În ultimele luni Guvernul a înaintat în Parlament proiecte de legi
care înfiinţează un sistem de co-plată, reduc cu 10% numărul contractat de pacienţi internaţi,
faţă de nivelul din 2010, reduc adaosul comercial plătit de guvern pentru medicamentele din
programele naţionale de sănătate (lista C2), şi reduc cuantumul de decontare per capita către
medici, de la 70% la 50%. Guvernul este în curs de punere în aplicare a unui sistem
transparent şi integrat IT în sectorul de sănătate pentru a monitoriza şi creşte eficienţa
cheltuielilor din sănătate, şi au deja fost scoase la iveală o serie considerabilă de cereri de
decontare dubioase. În plus, guvernul este în curs de eliminare a contractului obligatoriu cu
toate spitalele, permiţând o contractare competitivă cu spitale selectate pentru a asigura
transparenţa şi supravegherea, instituind plafoane indicative pentru servicii trimestriale
contractate cu spitalele şi medicii, cu stimulente pentru medicii care se încadrează în
plafoane, şi care revizuiesc lista de medicamente compensate şi gratuite aprobată în 2008
pentru a reduce numărul acestor medicamente şi, oriunde este posibil, îndreptarea către
medicamente generice.

172. Creşterea echităţii la finanţare. România are o problemă semnificativă de sărăcie şi


echitate. În 2008 se clasa pe locul doi în Europa în ceea ce priveşte procentul din populaţie
aflat la risc de sărăcie, cu 23%, imediat după Letonia care avea 26% (Eurostat). Săracii sunt
definiţi ca acea parte a populaţiei care câştigă mai puţin de 60% din venitul mediu naţional pe
cap de locuitor adult. Având în vedere această inegalitate la scară largă ar fi de dorit ca
guvernul să elaboreze politici specifice pentru a se asigura că săracii au acces la îngrijiri de
sănătate. În teorie România oferă această protecţie prin scutirea acelora care sunt înregistraţi
cu venitul minim de la plata contribuţiilor şi co-plăţilor. În practică acest mecanism este
insuficient deoarece analiza noastră a arătat că săracii se confruntă cu probleme mari în ceea
ce priveşte accesul la îngrijiri de sănătate, lucru care s-ar putea lega şi de faptul că nu-şi pot
permite să efectueze plăţile neoficiale către furnizori. Analiza noastră mai sugerează şi că o
mare parte din subvenţia acordată de guvern este în principal în beneficiul segmentelor mai
bogate de populaţie, care probabil şi-ar putea permite asigurare privată. Deoarece scutirile
stabilite prin lege nu sunt efective, având în vedere nevoia de a se creşte stimulentele pentru
furnizori şi existenţa unor sume mari din plăţi neoficiale, guvernul ar trebuie să aibă în vedere
îmbunătăţirea modului în care sunt ţintite subvenţiile sale, în moduri care să crească accesul
celor săraci la servicii de sănătate.

61
173. Alinierea strategiei declarate la sistemele de plăţi. Politica declarata a guvernului
este de a creşte eficienţa alocării în sectorul de sănătate prin reducerea utilizării serviciilor în
regim de internare, creşterea utilizării serviciilor în regim ambulatoriu, şi prin restricţionarea
utilizării facilităţilor complexe (şi costisitoare) exclusiv pentru activităţi complexe. În
practică actualul sistem de plăţi creează stimulente financiare care sunt contrare politicii
declarate. Aceste măsuri pe termen scurt sunt îndreptate în direcţia dorită, dar au nevoie să fie
corelate cu (şi pe termen lung înlocuite de) semnale de preţuri aliniate cu politica guvernului.

174. Unii observatori ai sistemului românesc de sănătate au criticat întrebuinţarea de


„ponderi australiene‖ în sistemul DRG folosit în România. Deşi suntem de acord că aceasta a
fost o problemă, considerăm că este un obstacol minor în comparaţie cu problemele mult mai
serioase discutate în capitolul de faţă. Suntem încurajaţi de evoluţiile recente şi sprijinim
guvernul în luarea unei abordări treptate în direcţia adoptării unui tipar românesc.

175. Păstrarea actualului nivel de autonomie al CNAS. Observatorii sectorului de


sănătate din România au remarcat adesea fragmentarea sistemului. Analiza noastră conchide
că nivelul de fragmentare nu este unul substanţial. Există unele mici sub-sisteme (de ex. în
sectorul transporturilor şi cel al forţelor armate), dar acestea îşi canalizează din ce în ce mai
mult plăţile prin CNAS. Cea mai mare sursă de tensiune pe care am observat-o este între
Ministerul Sănătăţii şi CNAS . Din punctul nostru de vedere o mare parte din tensiunea dintre
aceste două instituţii există în mod deliberat şi este un element dificil, dar necesar, al
majorităţii sistemelor care separă furnizarea a de finanţare. Au existat unele discuţii despre
reducerea autonomiei CNAS prin subordonarea acestuia faţă de MS. Noi nu am fi în favoarea
unei asemenea schimbări deoarece este esenţial să se păstreze independenţa CNAS pentru a
lua decizii financiare fără a se referi la nevoile furnizorilor. Totuşi, noi am recomanda ca
acele criterii care guvernează răspunderea CNAS să fie făcute explicite şi să fie monitorizate
conform unor indicatori obiectivi. Este limpede că acesta trebuie să răspundă de efectuarea de
cheltuieli în cadrul bugetului disponibil. Dincolo de aceasta, totuşi – reuşeşte CNAS să
crească accesul, sa întărească protecţia financiară, şi sa îmbunătăţească nivelul calitativ al
îngrijirii? Foarte important, CNAS ar putea raporta concret asupra a cât de bine sporeşte
accesul, mai ales pentru cei săraci. Fără această schimbare a răspunderii CNAS, aceasta riscă
să devină o simplă instituţie de plăţi, administrativă, o funcţiune care ar putea să fie
îndeplinită la fel de bine şi de MFP.

62
4. ASPECTE ESENŢIALE PRIVIND STEWARDSHIP-UL ÎN ROMÂNIA

4.1. FUNCȚIA DE Stewardship IN DOMENIUL Sănătăţii în România

176. Prezenta Evaluare Funcţională a Sectorului de Sănătate reprezintă o parte a unei


evaluări strategice şi funcţionale mai ample a administraţiei publice centrale efectuate de
Banca Mondială în numele Comunităţii Europene şi al Guvernului României. Prezenta parte
a evaluării include un studiu al administrării si managementului ca si funcții esenţiale a
sistemului de sănătate (după cum apare specificat în Carta de la Tallinn din 2008)44 şi ar
trebui să fie avută în vedere împreună cu secţiunile referitoare la furnizarea de servicii,
finanţare şi managementul resurselor umane.

177. Stewardship-ul in sectorul de sănătate (şi conceptul corelat de conducere ) sunt


elemente esenţiale pentru viitorul sănătăţii oricărei societăţi, în sensul că se referă la regulile
urmate de societate in vederea îmbunătăţirii stării de sănătate. Stewardship-ul reprezintă
denumirea dată iniţial de Organizaţia Mondială a Sănătăţii acelei „funcţii a guvernului
răspunzătoare pentru bunăstarea populaţiei, preocupată de încrederea şi legitimitatea cu care
cetăţenii îi analizează activităţile‖45, deşi în prezent, multe agenţii folosesc această denumire.
Mai recent, a fost definită drept „rolul guvernului în sectorul de sănătate şi în ceea ce
priveşte legătura sa cu alţi factori interesaţi, ale căror activităţi au impact asupra sănătăţii‖46.
Toate Statele Membre UE au afirmat în Carta de la Tallinn din 2008 că:

i) Fiecare Stat Membru are modalitatea proprie de guvernare şi gestionare a sistemului


de sănătate, Miniştrii sănătăţii stabilesc viziunea privind dezvoltarea sistemului de
sănătate şi au mandatul şi responsabilitatea pentru legiferarea, reglementarea şi
aplicarea politicilor de sănătate, precum pentru strângerea de informaţii privind
sănătatea şi factorii sociali, economici şi de mediu ai acesteia.
ii) Miniştrii sănătăţii trebuie să promoveze includerea aspectelor de sănătate în toate
politicile şi să susţină implementarea efectivă a acestora în toate sectoarele, în
vederea maximizării rezultatelor din domeniul sănătăţii.
iii) Monitorizarea şi evaluarea randamentului sistemului de sănătate şi a coordonării
echilibrate cu factorii interesaţi de la toate nivelurile de conducere sunt esenţiale
pentru promovarea transparenţei şi a responsabilizării.

178. Publicaţiile recente din domeniile academice, de cercetare şi de politici au subliniat


importanţa stewardship-ului şi a guvernanţei.47 De fapt, cercetările recente demonstrează că
există o legătură directă între guvernanţă şi progresele indicatorilor de sănătate, cuantificaţi în
termeni de niveluri, dar şi de distribuţie, materializata, în mod concret, intr-o rata mai mica a

44
Carta de la Tallinn: Sistemele de Sănătate pentru Sănătate şi Bunăstare,
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf
45
Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2000, The World Health Report 2000. Health systems: Improving
performance. Geneva.
46
Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2007, Everybody‟s business. Strengthening health systems to improve
health outcomes: OMS‟s framework for action. Geneva.
47
Saltman RB şi Ferroussier-Davis O (2000), The concept of stewardship in health policy. Bulletin of the World
Health Organization 78(6): 732–739; Reich MR (2002) Reshaping the state from above, from within, from
below: Implications for public health. Social Science and Medicine 54: 1669–1675;
63
mortalității infantile48. Această idee de conducere în strânsă legătură cu eficienţa sistemului
de sănătate este în conformitate cu concluziile conferinţei de la Tallinn din 2008 privind
Sistemele de Sănătate, Sănătatea şi Bunăstare49.

179. Funcția de stewardship in sănătate în România a evoluat pe parcursul trecerii anilor,


pe măsură ce ţara a trecut de la un regim politic nedemocratic la un sistem democratic care
încă mai necesită modernizare şi ajustare. Integrarea în Uniunea Europeană, descentralizarea
serviciilor de sănătate către autorităţile locale, precum şi evoluţia comunităţii de sănătate în
contextul globalizării au modificat şi mai mult modul de conducere în sectorul sănătăţii.

180. Din momentul în care a devenit membru al UE, România a cooperat strâns cu
celelalte state UE în ceea ce priveşte, de exemplu, elaborarea politicilor comune, combaterea
problemelor comune (cu ar fi crizele din domeniul sănătăţii), precum şi instituirea unor
structuri de reglementare comune (un exemplu fiind coordonarea în ceea ce priveşte
reglementarea produselor farmaceutice).

181. În timp ce o serie de ministere şi instituţii, altele decât MS, au continuat să îşi
coordoneze propriile reţele de sănătate (de exemplu, Ministerul Transporturilor şi Ministerul
Justiţiei), sistemul de sănătate a fost, de asemenea, reformat fundamental prin transferul
responsabilităţilor de proprietate şi de management către autoritățile locale. Acest lucru a
avut loc în contextul unei tendinţe mai largi de descentralizare a serviciilor publice române
care a continuat încă de la adoptarea Constituţiei din 1991 (revizuită în 2003). Un eveniment
semnificativ în această privinţă l-a constituit descentralizarea recentă a responsabilităţii
pentru serviciile de sănătate de la Ministerul Sănătăţii către consiliile şi primăriile judeţene
din vara anului 2010.

182. Descentralizarea a redefinit într-adevăr relaţiile şi a incorporat actori noi în procesul


de politici. În timp ce MS continuă să fie principalul administrator pentru sănătate, Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS), de exemplu, joacă un rol distinct în finanţarea şi
achiziţionarea de servicii de sănătate, în timp ce consiliile şi primăriile judeţene – care
raportează Ministerului de Interne, mai curând decât Ministerului Sănătăţii – sunt în prezent
cei care administrează unităţile sanitare.

183. La o scală mai largă, e posibil ca aderarea la UE să fi făcut ca aşteptările cetăţenilor şi


ale politicienilor să se afle la un nivel nerealist în prezent. În plus, problemele presante
financiare şi instituţionale ca o consecinţă a crizei economice actuale (niveluri copleşitoare
ale sărăciei şi confruntarea cu cererea crescută din cauza greutăţilor economice) au un efect
de polarizare în sensul ca va trebui realizat mai mult cu mai puţine resurse (de exemplu, mai
puţine resurse economice şi de personal din cauza migraţiei). În mod ironic, nevoia de
instrumente de stewardship mai atent personalizate este consolidată în prezent de criza
financiară internaţională, tocmai într-un moment în care consensul e mai mult decât necesar

48
Reidpath D, Allotey P. Structure, (governance) and health: an unsolicited response. BMC International,
Health and Human Rights 2006, 6:12
49
Figueras J, McKee M, Lessof S, Duran A, Menabde N. Health systems, health and wealth: assessing the case
for investing in health systems. Copenhaga: Biroul Regional OMS pentru Europa, 2008.
64
pentru a asigura dezvoltarea şi implementarea cu succes a noului program de reforme în
sănătate.

184. Imaginea rezultantă este complexă, iar dinamica implicată impune noi provocări
pentru administratorii sectorului sănătăţii din România. De exemplu, eforturile guvernului de
adaptare la cerinţele calităţii de membru al UE prin grăbirea adoptării regiunilor
administrative au fost acuzate că „pun în pericol autoritatea statului central‖50 şi au condus la
nişte conflicte instituţionale grave între autorităţile locale, deoarece limitele şi
responsabilităţile nu au fost suficient de clarificate.

185. Prin urmare, este clar că sistemul de sănătate românesc este mult mai complex ca
înainte, din moment ce abordările şi instrumentele de guvernare ale acestuia s-au schimbat şi
trebuie să se schimbe în continuare, ceea ce nu mai poate fi evitat. Ca şi în toate celelalte ţări
occidentale democratice, stilurile tradiţionale de comandă şi control cu luarea de decizii de
sus în jos trebuie să cedeze în faţa unor abordări mai consensuale şi mai cuprinzătoare.

186. În scopul unei clarităţi conceptuale, prezentul capitol este structurat în jurul a trei sub-
funcţii specifice de stewardship, care sunt folosite în literatura internaţională, mai precis51:

 Conducere (furnizează o viziune şi o direcţie pentru sistemul de sănătate)


 Reglementare (asigură comportamentul corect al actorilor din sănătate şi un nivel
echitabil pentru toţi)
 Responsabilitate (desfăşoară controale şi verificări asupra rezultatelor privind
performanta).

187. În concluzie, prezenta secţiune de Stewardship va oferi o evaluare sistematică a


tuturor acestor trei sub-funcţii. Vom descrie mai întâi mecanismele, instrumentele şi agenţiile
care asigura conducerea, orientarea şi planificarea, apoi pe cei responsabili cu reglementarea,
arbitrajul şi modularea sectorului, şi, în sfârşit, vom discuta problemele legate de asigurarea
responsabilizării prin colectarea datelor şi al monitorizării şi inspectării în vederea măsurării
rezultatelor privind performanta.

4.2. Capacitatea de conducere şi de stabilire a politicii


188. Capacitatea de conducere (leadership) include abilitatea de a stabili direcţii, de a
formula politici şi de a pune in aplicare decizii. Scopul acestei subsecţiuni este să evalueze
multitudinea de factori care afectează capacitatea administratorilor sistemului de sănătate din
România pentru a elabora politici înţelepte şi eficiente care să poată fi implementate cu
succes şi să îndeplinească astfel obiectivele sectorului. Analizăm aceste trei dimensiuni
înainte de a evalua capacitatea organizaţională a MS şi capacitatea sa de pregătire pentru a
oferi o conducere eficientă pentru întregul sector de sănătate.

50
Dobre A. (2008) Designing and justifying regional reforms: lessons from România, Policy & Politics, vol. 36,
nr. 4, pp. 587-600.
51
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (2000) The World Health Report 2000. Health systems: Improving
performance. Geneva.
65
189. Un set de exemple din cadrul evaluării noastre a procesului de politici din cadrul
sectorului de sănătate (a se vedea mai jos) a confirmat observaţiile făcute în cursul Analizai
Funcţionale a Guvernului, desfăşurate în cursul primei etape a unei evaluări mai
cuprinzătoare, strategice şi funcţionale a administraţiei publice centrale a României. Conform
respectivei evaluări, în ultimul deceniu, „au fost adoptate legi, au fost înfiinţate instituţii, şi s-
au făcut investiţii semnificative în sensul implementării unui proces de politici moderne,
susţinut de instituţii capabile din punctul de vedere al politicilor. Cu toate acestea,
planificarea de politici rămâne un aspect ad hoc, iar factorii de decizie se confruntă cu un
sistem care nu produce calitatea analizei de care au aceştia nevoie pentru a lua decizii
informate asupra politicilor. Persistă un decalaj însemnat între ceea ce prevede legea şi ceea
ce se petrece în practică.‖52

Planificarea strategică

190. Finalmente, răspunderea şi dreptul îi aparţin MS (în calitatea sa de administrator al


sănătăţii) pentru a stabili direcţia şi priorităţile pentru întregul sectorul al sănătăţii. Prin
urmare, rolul esenţial al administratorului de sănătate este de a stabili direcţia generală pentru
sector şi de a o comunica într-un mod transparent cetăţenilor, actorilor din domeniul sănătăţii,
precum şi pentru factorilor interesaţi. După cum se precizează în The World Health Report
2000 (Raportul privind sănătatea mondială 2000), publicat de OMS, „politicile explicite de
sănătate îndeplinesc mai multe lucruri: definesc viziunea pentru viitor, care, la rândul său,
ajută la stabilirea criterii de referința pentru termenul scurt şi mediu. Subliniază priorităţile şi
rolurile aşteptate de la diferitele grupuri. Consolidează un consens şi îi informează pe
cetăţeni, şi, procedând astfel, îndeplineşte un rol important al guvernanţei.‖53 Raportul OMS
se referea la trecerea care are loc la nivel internaţional către „nişte cadre de politici mai
cuprinzătoare – dar mai puţin detaliate – care cartografiază direcţia, însă nu consfinţesc
detaliile operaţionale.‖54

191. În statele UE, această viziune este stabilită, de obicei, şi comunicată părţilor interesate
prin generarea unui document de politica strategica în acelaşi timp cu un plan de activitate
pentru MS. În Marea Britanie, de exemplu, o strategie privind politicile se elaborează prin
intermediul legislaţiei primare, al cartelor albe, precum şi al unui Cadru de Funcţionare anual
bazat pe cadrul de planificare pe trei ani al guvernului.55 Acest cadru specifică priorităţile şi
obiectivele naţionale pentru sectorul de sănătate şi are în vedere agenda de reformă generală a
sectorului de sănătate, după cum este prevăzută în documentele esenţiale de politici. De
exemplu, Cadrul de Funcţionare pentru 2009/10 pentru sectorul de sănătate din Marea
Britanie descrie priorităţile naţionale pentru anul în curs şi cum se poate pune în practică
viziunea. Stabileşte modul în care guvernul se aşteaptă să fie transformate serviciile, astfel
încât calitatea să fie principiul de organizare, iar pacienţii să fie arbitrii succesului. În acelaşi

52
Banca Mondială (15 octombrie 2010) Romania. Functional Review Center of Government. Final Report, p. 7
53
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (2000) The World Health Report 2000. Health systems: Improving
performance. Geneva, p. 122.
54
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (2000) The World Health Report 2000. Health systems: Improving
performance. Geneva, p. 121.
55
Ettelt S. et al. (2008) Capacity Planning in Health Care. A review of the International Experience, Policy
Brief, WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, p. 22
66
timp, Ministerul Sănătăţii îşi publică Planul de Activitate (cel din prezent pentru 2011-
2015),56 care stabileşte priorităţile şi angajamentele esenţiale ale ministerului implicat în
furnizarea programului de reformă. În Italia, Ministerul Sănătăţii stabileşte cadrul esenţial şi
elaborează planul naţional de sănătate pe trei ani care prevede strategia naţională de sănătate
şi defineşte obiectivele, direcțiile şi indicatorii de performanta din domeniul asistenţei
medicale.

192. În acest context, existenţa celor două, a unui document strategic de politici şi a unui
plan de activitate al MS ar armoniza politicile şi celelalte elemente (cum ar fi planurile
financiare, resursele umane şi unităţile) implicate în domeniul conducerii şi al reformei
sistemului de sănătate. În România, Planul Strategic de Sănătate ar trebui să includă politici
esenţiale (cum ar fi programul guvernului pentru 2009-2012) reflectând priorităţile
guvernului şi ale MS de îmbunătăţire a sănătăţii populaţiei şi a obiectivelor de performanta
pentru sistemul de sănătate. Aceste politici cheie ar trebui elaborate pe baza contribuţiei
tuturor factorilor interesaţi şi din interiorul, dar şi din exteriorul sectorului de sănătate,
precum şi a tuturor actorilor non-statali, interesaţi de domeniul sănătăţii şi al asistenţei
medicale. La rândul său, Planul de Activitate al MS ar transforma aceste priorităţi strategice
în obiective şi în planul de acţiune al Ministerului Sănătăţii (inclusiv al tuturor agenţiilor
sale).

193. Cu toate acestea, adevărul este că neajunsurile abundă în procesul oficial de


planificare strategică şi de stabilire a priorităţilor din România. În timp ce Ministerul Sănătăţii
elaborează un Plan Strategic o dată la doi ani, conţinutul în termeni stricţi corespunde mai
curând unui Plan de Activitate decât unui document adecvat de politici şi de strategie. Am
constatat că procesul prin care a fost formulat Planul Strategie pentru Sănătate 2011-2013, de
exemplu, a fost elaborat, prin intermediul unui canal unidirecţional în sus, de către Unitatea
de Politici Publice (UPP) din cadrul Ministerului Sănătăţii aflata sub conducerea Secretarului
General, cu consultări doar formale cu celelalte departamente din cadrul MS. Au existat mai
multe modalităţi care au făcut ca procesul să fie departe de unul ideal.

i. Nu a reuşit să producă un document care să stabilească o strategie bazată pe


evaluarea atentă a sănătăţii şi a orizontului instituţional.

ii. Nu a permis schimbul de idei sau discutarea politicilor.

iii. A părut să fie elaborat în special pentru îndeplinirea cerinţelor de planificare a


bugetului.

iv. A fost departe de a fi un proces iterativ bogat care să fi promovat un sentiment al


proprietăţii MS asupra planului.

194. Acest lucru înseamnă că strategia şi planificarea financiară din sectorul de sănătate nu
sunt în mod necesar armonizate. Analiza Funcţională a Guvernului a scos în evidenţă în mod
concret că strategia privind politicile nu stimulează deciziile de alocare de resurse în România

56
Ministerul Sănătăţii din Marea Britanie (8 noiembrie 2010) Department of Health Business Plan 2011-2015
http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_121393
67
şi a efectuat o serie de recomandări pe care le aprobă în totalitate echipa de Analiza
Funcţională a Sectorului de Sănătate.

195. Mai important, în lumina problemelor şi a aspectelor identificate, există motive să se


considere că Ministerul Sănătăţii are doar o capacitate limitată de efectuare a tipului de
planificare strategică cuprinzătoare şi determinantă care este necesară. De exemplu, unitatea
de politici publice existentă (UPP) prezintă in acest moment o lipsa acuta de personal.

Calitatea formulării de politici

196. Capacitatea de conducere se mai reflectă, de asemenea, şi în abilitatea de a transforma


viziunile strategice în politici bazate de dovezi, bine analizate şi eficiente.57 Majoritatea
ţărilor dezvoltate şi a organizaţiilor internaţionale şi-au îndreptat atenţia în ultimul deceniu
asupra elaborării de standarde şi de strategii pentru a crea politici mai bune.58 Două elemente
esenţiale ale oricărui model de bune practici în sensul elaborării de politici sunt:59

i. Politicile trebuie să se bazeze pe dovezi solide (sau cel puţin să îşi găsească sursa
de informaţii în dovezi).

ii. Trebuie să existe un proces de formulare de politici sistematic şi oficial, care să


includă şi factorii interesaţi.

197. România are o bază de reglementare pentru un proces de elaborare de politici.


Hotărârea de Guvern nr. 775/2005 a reglementat formularea şi monitorizarea de politici
publice, în timp ce Hotărârea de Guvern nr. 1361/2006 a acoperit redactarea de note de
fundamentare.60 Ca şi în alte domenii, cu toate acestea, calitatea elaborării de politici de
sănătate continuă să fie scăzută prin comparaţie cu celelalte state UE, iar politicile de sănătate
sunt rar bazate pe dovezi solide.

198. Politicile nu se bazează pe analiza datelor calitative de pe teren. Nici CNAS şi nici un
alt factor interesat major nu contribuie cu date sau dovezi in cadrul procesului decizional, iar
datele care există nu sunt suficient utilizate în cazul negocierii Contractului Naţional Cadru.
Nici o unitate, departament sau direcţie din cadrul MS nu este răspunzătoare pentru analiza
datelor de sănătate. Cele 30 puternice unităţi de analiză ale CNAS se dedică în special
verificării informaţiilor financiare înaintate de furnizorii de asistenţă medicală.

199. Această absenţă a vreunui proces oficial, sistematic, de formulare de politici, are
diferite efecte negative, inclusiv stimularea unui sentiment al instabilităţii de la nivelul

57
Peters, G.B. (1996) The Policy Capacity of Government, Canadian Centre for Management Development,
Research Paper no. 18; Bovaird, T. and Löffler, E. (eds.) (2003) Public Management and Governance, Londra:
Routledge, pp. 3-12.
58
Cabinetul Primului Ministru al Marii Britanii (March 1999), Modernising Government White Paper, CM
4310; Comisia Comunităţilor Europene (2001) European Governance. A White Paper, COM(2001) 428 final;
OECD (2005) Modernising Government. The way forward, OECD.
59
Bochel H. şi Duncan S. (2007) Making Policy in Theory and Practice, Londra: The Policy Process
60
Banca Mondială (15 octombrie 2010), Romania Functional Review Center of Government Final Report, p. 11
68
sectorului. În doar cinci ani de zile, de exemplu, Legea Reformei Sanitare nr. 95/2006 a fost
modificată de 43 de ori, în principal prin intermediul legislaţiei secundare, ad hoc, de ultima
clipă (consultaţi Tabelul 4.1). Şi mai important, utilizarea legislaţiei secundare a devenit mai
curând regula decât excepţia, cel mai curând într-o încercare de a trece peste legile
parlamentare aprobate sau de a implementa noi legi fără a se mai aştepta aprobarea
Parlamentului.61 Legislaţia ad-hoc, de ultima clipă, împiedică şi factorii interesaţi din
domeniul sănătăţii să contribuie la elaborarea de politici, şi, prin urmare, limitează
posibilitatea de a se atinge consensul necesar pentru a asigura implementarea cu succes a
reformelor din domeniul sănătăţii.

Tabelul 4.1: Lista amendamentelor la Legea nr. 95/2006


# M1 Corecţie publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 391 din 5 mai 2006
# M2 Ordonanţa de Guvern nr. 35/2006
# M3 Ordonanţa de Guvern nr. 72/2006
# M4 Corecţie publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 823 din 6 octombrie 2006
# M5 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 88/2006
# M6 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 104/2006 * respinsă prin Legea nr. 284/2007 (# M15)
# M7 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 122/2006 * respinsă prin Legea nr. 147/2007 (# M11)
# M8 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 116/2006
# M9 Legea nr. 34/2007
# M10 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 20/2007
# M11 Legea nr. 147/2007
# M12 Legea nr. 264/2007
# M13 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 90/2007
# M14 Legea nr. 281/2007
# M15 Legea nr. 284/2007
# M16 Legea nr. 388/2007
# M17 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 93/2008
# M18 Legea nr. 157/2008
# M19 Corecţie publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 15 august 2008
# M20 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 170/2008
# M21 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 162/2008
# M22 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. * 192/2008, abrogată prin Ordonanţa de Urgenţă a
Guvernului nr. 226/2008 (# M24) şi respinsă prin Legea nr. 121/2009 (# M26)
# M23 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 197/2008
# M24 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 226/2008
# M25 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 227/2008
# M26 Legea nr. 121/2009
# M27 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 69/2009
# M28 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 88/2009
# M29 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 104/2009
# M30 Legea nr. 329/2009
# M31 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 114/2009
# M32 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 1 / 2010
# M33 Legea nr. 11/2010
# M34 Legea nr. 91/2010
# M35 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 48/2010
# M36 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 58/2010
# M37 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 72/2010
# M38 Legea nr. 165/2010
# M39 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 82/2010
# M40 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 107/2010
# M41 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 117/2010

61
Banca Mondială (15 octombrie 2010) Romania. Functional Review Center of Government Final Report, p. 14
69
# M42 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 133/2010
# M43 Legea nr. 276/2010

200. Pentru a îmbunătăţi elaborarea de politici bazata pe dovezi de la nivelul sectorului de


sănătate din România, o echipă din cadrul MS ar putea aduce laolaltă epidemiologi,
specialişti pe sănătate publică, economiști, statisticieni, cercetători operaţionali şi sociologi,
împreună cu alți experţi. Aceştia ar putea, de asemenea, tine legătura cu CNAS şi ar putea
beneficia de contribuţia Şcolii Naţionale de Sănătate Publică, a Institutului Naţional de
Sănătate Publică, precum şi a altor instituţii relevante.

201. Reforma de descentralizare a fost un alt exemplu de proces slab structurat şi planificat
de formulare de politici. Reforma a fost adoptată conform Ordonanţei de Urgenţă nr. 162/
2008, modificată ulterior prin Ordonanţa nr. 17/2009, Ordonanţa nr. 12/2010, şi Ordonanţa de
Urgenţă nr. 48/2010. În locul acestor ordonanţe ad hoc, o reînnoire atât de radicală a
sistemului ar fi beneficiat mai mult de pe urma unui proces de legiferare mai oficial,
cuprinzător şi sistematic.

202. De fapt, legea cadru privind descentralizarea nr. 195/2006 a stipulat un număr de paşi
şi condiţii preliminare pentru ca ministerele şi celelalte organisme guvernamentale centrale:

a) Să elaboreze strategii privind transferul responsabilităţilor sale către autoritățile


locale şi să documentația necesara pentru ca acest transfer să fie implementat.

b) Să transfere resursele utilizate pentru finanţarea acestor responsabilităţi către


administraţiile locale în conformitate cu prevederile legale.

c) În cooperare cu asociaţiile reprezentative ale autorităţilor locale, să se asigure că sunt


acoperite pe termen lung toate variațiile de cost în legătură cu furnizarea de servicii
publice descentralizate.

d) Pe baza transferului de responsabilităţi să efectueze analize de impact în conformitate


cu metodologiile specifice şi cu indicatori de monitorizare elaboraţi de toate
ministerele implicate în procesul de descentralizare.

e) Să stabilească standardele de cost pentru finanţarea serviciilor publice descentralizate,


precum şi standardele de calitate pentru furnizarea de servicii publice de către
autoritățile locale.

f) Să solicite autorităţilor locale să îndeplinească aceste standarde de cost şi de calitate


în legătură cu serviciile publice descentralizate.

203. În realitate, cu toate acestea, reformarea sistemului, împreună cu reforma


descentralizării în sectorul sanitar:

 nu a fost însoţită de o strategie de reformă coerentă,

 nu a fost susţinută de mijloacele financiare suficiente,


70
 nu a beneficiat de reguli clare privind transferul competenţelor de la autoritatea
centrală la cea locală, şi

 nu a anticipat necesarul de RU şi de conducere de la nivelul local pentru a asigura


transferul cu succes al serviciilor către autorităţile locale.

204. Ar putea fi urmărit un proces de elaborare de politici bazat mai mult pe dovezi, mai
transparent şi asupra căruia să se fi reflectat mai cu atenţie, după cum s-a recomandat în
Analiza Funcţională a Guvernului. Analiza a recomandat reducerea luării de decizii ad hoc,
în special prin reducerea utilizării de ordonanţe de urgenţă. Aprobăm în totalitate această
recomandare pentru sectorul de sănătate.

Implementarea insuficientă

205. Dovada supremă a capacităţii unui administrator de a gestiona sistemul de sănătate


este să îşi pună în practică viziunea şi politicile. După cum au observat analiştii, „Producerea
unei viziuni sau a unei strategii reprezintă adesea partea usoara… asigurarea implementării
efective este mult mai problematică, deoarece înseamnă consolidarea alianţei dintre mai
multe interese potenţial concurente, care durează.‖62 Şi este cu mult mai important în prezent,
din moment ce implementarea de politici publice nu mai poate fi interpretată doar ca simpla
transmitere de instrucţiuni de la centrul politic către periferie.63

206. Din cauza complexităţilor legate de guvernanţă în domeniul sănătăţii, fiecare guvern
modern elaborează strategii şi abordări noi pentru a crea condiţiile necesare pentru
implementarea politicilor.64 În Marea Britanie, de exemplu, au trebuit să fie elaborate mai
multe strategii inovatoare, inclusiv stabilirea de unităţi de furnizare la diferite niveluri de
guvernare, pentru a îmbunătăţi aptitudinile de furnizare ale funcţionarilor publici şi pentru a
implica personalul din linia întâi în elaborarea de politici. 65 Conform unei evaluări a
reformelor reuşite din sistemul de sănătate din Finlanda, Coreea, Mexic, Elveţia şi Turcia
(Hurst, 2010), printre factorii cheie în sensul implementării se includ:66

 Folosirea dovezilor şi a analizei, inclusiv a comparaţiilor la nivel internaţional

 Asigurarea conducerii politice şi implicarea factorilor cheie interesaţi (inclusiv a


medicilor)

62
Hunter D.J, Shishkin S. şi Taroni F., (2005) ―Steering the purchaser: stewardship and government‖, în
Figueras J. et al. (eds.) Purchasing to improve health systems performance, Observatorul European al
Sistemelor şi Politicilor din Sănătate, p. 171.
63
Pressman, J.L. şi Wildavsky, A. (1973) Implementation, Berkeley, CA: University of
California Press.
64
Hill M. şi Hupe P. (2002) Implementing Public Policy, Londra: Sage.
65
Policy Hub, UK National School of Government, Improving Delivery,
http://www.nationalschool.gov.uk/policyhub/improving_delivery/index.asp
66
Hurst J. (2010) Effective Ways to Realise Policy Reforms in Health Systems, OECD Health Working Papers,
nr.51.
71
 Stabilirea de stimulente (şi sancțiuni) pentru susţinerea atingerii obiectivelor dorite

 Strângerea resurselor suficiente pentru susţinerea reformelor.

207. În România, implementarea este, poate, cea mai mare problemă din domeniul
stewardship-ului. Foarte adesea, politicile şi programele sunt aprobate , stampilate, şi chiar
bugetate, dar nu sunt niciodată aplicate. Nevoia de a îndeplini cerinţele impuse de UE şi de
alte agenţii drept condiţii preliminare de plata au contribuit probabil destul de mult la această
problemă. În alte situaţii apare „un decalaj de implementare‖; cu alte cuvinte, modificările
succesive ale politicii iniţiale fac astfel încât obiectivele finale ale acesteia să fie foarte
diferite de ceea ce se afirma în legislaţia iniţială. Acesta pare să fi fost cazul, de exemplu, cu
Legea Asigurărilor.67

Organizarea Ministerului Sănătăţii

208. Din punct de vedere instituţional, chiar şi structura MS pare să explice, de asemenea,
anumite deficienţe de la nivelul procesului de elaborare de politici de sănătate din România.

209. În mod ideal, formula organizaţională logică a unui minister al sănătăţii ar trebui să
includă o combinaţie de: (i) funcţii, responsabilităţi şi sarcini (ce trebuie să realizeze şi să
facă MS?); (ii) structuri, relaţii şi arhitectură organizaţională (ce structuri sunt necesare la
nivelul MS?); şi (iii) numărul şi tipurile de angajaţi (câţi şi ce tipuri de cadre sunt necesare?)

210. Cu toate acestea, analiza noastră a MS în practică a scos în evidenţă nişte linii
manageriale interne neclare, fragmentate şi un comportament corporatist diminuat.
Persoanele intervievate de la MS le-au vorbit membrilor echipei de Analiza Funcţională pe
Sectorul de Sănătate despre practicile „de-a valma‖ din cadrul ministerului, şi despre o
coordonare foarte scăzută inter-departamentala. Nu se înţeleg foarte clar sarcinile şi
responsabilităţile: „nimeni nu ştie ce să facă, toată lumea pare să facă de toate‖, după cum a
afirmat unul dintre intervievaţi. Din câte cunoaştem, nu există fluxuri oficiale ale activităţii,
fişe ale posturilor sau manuale operaţionale interne. Nivelul de satisfacţie la locul de muncă
al funcţionarilor publici este scăzut, iar dovezile sugerează că numărul celor care pleacă din
MS pentru a accepta slujbe în altă parte continuă să crească. Descentralizarea responsabilităţii
pentru servicii către autorităţile locale s-a adăugat complexităţii rolului deja dificil al MS de
coordonare a sistemului de sănătate.

211. Organizarea MS este data de Hotărârea Guvernului nr. 144/2010, însă structura
teoretică nu are nici o legătură cu dezechilibrele multiple şi complexităţile din practică ale
organizaţiei. Alocarea numărului de 258 de angajaţi la nivelul MS în special nu urmează nici
o formulă coerentă. De exemplu:

67
Vlădescu C. et al. (2008) Romania. Health System Review, Health System in Transition (HiT), vol. 10, nr. 3,
Observatorul European al Sistemelor şi Politicilor din Sănătate.
72
 Conducerea departamentelor pare să fie alocată în funcţie de numărul de angajaţi pe
care îl includ (Direcţie Generală, Direcţie, Serviciu şi Compartiment) mai curând şi nu
în baza importanţei funcţionale, a sarcinilor sau a responsabilităţilor acestora.

 În prezent, anumite unităţi se subordonează direct Ministrului, altele Sub-Secretarului


de Stat (A&E) şi majoritatea unităţilor funcţionale Secretarului General, fără să existe
o logică clară (posibil exprimând procesele istorice sau preferinţele politice);

 Responsabilităţile din cadrul MS (cine se subordonează cui?) nu sunt foarte clar


definite.

212. Tabelul 4.1 de mai jos prezintă personalul de la nivelul celor patru unităţi de
coordonare de bază din toate ministerele române. Dată fiind implicarea limitată a MS în ceea
ce priveşte finanţarea şi achiziţionarea serviciilor de sănătate şi accentul său presupus pe
furnizarea de orientare privind politicile, există un contrast izbitor între nivelurile de alocare
de personal de la nivelul Unităţii de Politici Publice (UPP) şi Direcția Economica/ Buget.
După cum se poate constata, Direcția Economică/ Buget şi Direcția de Afaceri Europene
deţin personalul necesar (toate posturile bugetate sunt ocupate). UPP, pe de altă parte, care
deţine mandatul de coordonare a formulării de politici interne, suferă grav datorita lipsei de
personal, deoarece doar două dintre cele opt posturi bugetate sunt ocupate (şi în prezent, unul
dintre cei doi membri ai UPP a fost detaşat la o altă Direcţie). În plus, în ciuda importanţei
politice extrem de mari a sectorului de sănătate şi a nevoii de elaborare a viziunii strategice a
MS, numărul de persoane dedicate acestei sarcini (cele două posturi ale UPP) este cu mult
sub media pentru toate ministerele (cinci posturi). Celelalte două ministere concentrate pe
bunăstare au o capacitate analitică şi strategică mult sporită faţă de MS; UPP de la Ministerul
Educaţiei are şapte angajaţi, în timp ce UPP de la Ministerul Muncii, Familiei şi Protecţiei
Sociale are 13.

73
Tabelul 4.2: Nivelurile de ocupare a posturilor pentru Unităţile de Bază de Coordonare din
cadrul Ministerelor
Unitatea Unitatea de
Unitatea
Minister UPP economică/ Afaceri Total
juridică
buget Europene
Bugetat Bugeta Ocupat Bugeta Ocupat Bugetat
Ocupate Ocupate Bugetate Ocupate
e te e te e e
Administraţiei şi
13 13 63 81 73 78 91 97 240 269
Internelor
Agriculturii şi
2 3 117* 126* * * * * 119 129
Dezvoltării Rurale
Comunicaţiilor şi
Societăţii 2 2 6 15 2 8 4 12 14 37
Informaţionale
Culturii 1 1 15 16 4 4 6 7 26 28
Economiei, Comerţului 28 31
şi Mediului de Afaceri 3 3 87 94 24 27 142 155
*** ***
Educaţiei, Cercetării,
7 10 19 19 16 16 28 28 70 73
Tineretului şi Sportului
Mediului şi Pădurilor 2 3 12 29 14 17 15 29 43 78
Afacerilor Externe 6 6 46 47 14 16 4 8 70 77
Sănătăţii 2 8 30 31 5 5 11 16 48 60
Justiţiei 7 8 24 24 18 19 23 23 72 74
Muncii, Familiei şi
13 13 34 39 12 16 13 16 72 84
Protecţiei Sociale
Finanţelor Publice 4 8 30 33 22 25 37 45 93 111
Dezvoltării Regionale şi
Turismului 2 5 42 43 9 9 26 27 79 84

Transporturilor ** ** 42 42 27 27 31 31 100 100


Media la nivelul
5 6 30 35 23 26 24 28 82 95
tuturor Ministerelor
Sursa: Banca Mondială (15 octombrie 2010) Romania. Functional Review Center of Government Final Report,
p. 19
Note: „Unitatea de Politici Publice‖, „Unitatea economică/ buget‖, „Unitatea de Afaceri Europene‖ şi „Unitatea
juridică‖ sunt termeni generici şi pot avea diferite titulaturi în diferitele ministere.
* Numerele de angajaţi care nu sunt defalcate pe Unitatea economică/ buget, Unitatea de Afaceri
Europene şi Unitatea juridică.
** Nu este o unitate oficială de politici, funcţia este îndeplinită de un grup de lucru.
*** Funcţia este acoperită de două unităţi diferite.

213. Consolidarea sistemului sanitar va necesita, de asemenea, şi întărirea capacităţii MS


de a îşi coordona activitatea cu cea a CNAS, a consiliilor judeţene şi locale, a Ministerului
Finanţelor Publice, a Ministerului de Interne, a Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor,
precum şi cu cea a furnizorilor de asistenţă în fapt.

4.3. Sistemul de reglementare

214. După cum s-a indicat deja, transformarea radicală a sistemului românesc de sănătate
în 2010 a creat un cadru complex de reglementare. Acesta necesită acum o ajustare fină şi o
raţionalizare pentru a se asigura urmărirea coordonată şi coerentă a câştigurilor de sănătate, a
protecţiei financiare, a eficienţei şi a reacţiei corespunzătoare la aşteptările cetăţenilor.
74
215. În prezenta Analize, termenul de reglementare se defineşte ca fiind „controlul susţinut
şi concentrat exercitat de o agenţie publică asupra activităţilor care sunt valorizate de o
comunitate‖.68 Această definiţie mai implică, de asemenea, şi crearea de mecanisme care să le
permită administratorilor din domeniul sănătăţii să influenţeze comportamentul actorilor (de
exemplu, agenţii, furnizori publici şi privaţi, şi angajaţii din sănătate) pentru a asigura
realizarea obiectivelor guvernamentale cum ar fi eficienţa şi siguranţa consumatorului în faţa
potenţialelor eşecuri ale pieţei.

216. Conceptual, analiza pe care o vom face în ceea ce priveşte sistemul de reglementare
din sănătate se va împărţi în reglementarea economică şi reglementarea de calitate.69

 Reglementarea economică se adresează dimensiunilor financiare şi economice (de


exemplu, cum intră noii furnizori pe piaţă, cum se stabilesc preţurile, cum se
promovează sau cum se menţine concurenţa, cum sunt instituite monitorizarea,
intervenţia financiara, precum şi ieşirea de pe piaţă, cum se face evaluarea eficienţei
intervenţiilor clinice din punctul de vedere al costului).

 Reglementarea calităţii se adresează acoperirii serviciilor (asigurarea că serviciile sunt


disponibile efectiv pentru pacienţi), asigurarea şi controlul calităţii (pentru protejarea
pacienţilor de furnizorii sub-standard), alegerea şi capacitatea de reacţie adecvate
(pentru a se face auzite vocile pacienţilor).70

217. Reglementarea economică a serviciilor este acoperită în detaliu în secţiunea financiară


anterioară a prezentului document, prin urmare nu se va include aici.

Reglementarea personalului medical

218. Există un cadru fundamental de reglementare aplicabil medicilor şi celorlalte cadre


medicale. Medicii, stomatologii şi farmaciştii sunt autorizaţi/ înregistraţi de asociaţiile lor
profesionale, în timp ce asistentele medicale sunt înregistrate de MS şi de Ordinul
Asistentelor Medicale. În cazul doctorilor, Colegiul Medicilor (CM) operează un Registru al
Medicilor care este publicat pe pagina de internet a Colegiului. CM a mai instituit şi un Cod
de Deontologie Medicală. La nivel naţional, Autorităţile de Sănătate Publică au instituit
Comitetul de Monitorizare a Competenţei Profesionale în Cazuri de Malpraxis.

Reglementarea calităţii

68
Selznick P (1985) ‗Focusing organizational research on regulation‘ in Regulatory Policy and the Social
Sciences, Noll RG ed, pp 363–8. Berkeley: University of California Press.
69
Monitor (October 2005) Developing an effective market regulatory framework in healthcare. Londra:
Monitor; Lewis R. et al. (2006) How to regulate healthcare in England. An international perspective, Londra:
The King´s Fund.
70
Lewis R. et al. (2006), How to regulate healthcare in England; an international perspective, Londra: The
King´s Fund
75
219. Analiza noastră privind performanta sistemului de sănătate a identificat arii
importante de îmbunătăţire în legătură cu mortalitatea care poate fi evitată în domenii cum ar
fi mortalitatea infantilă şi maternă, precum şi mortalitatea cauzată de cancerul de col uterin.
În concluzie, se pare că acesta este locul cel mai potrivit pentru a accentua aspectele privind
calitatea asistenţei medicale. În această privinţă, literatura (Scrivens and Skelton, 2008) face
distincţia între licențierea organizaţională („un mecanism de instituire a competenţelor de
bază privind furnizarea serviciilor sau a tratamentelor specificate sau a asistenţei‖) şi
acreditarea organizaţională („o evaluare externă a standardelor folosite la promovarea
îmbunătăţirii calităţii‖).71 Acreditarea organizaţională implică un control mai cuprinzător şi
mai susţinut asupra activităţilor indivizilor şi a organizaţiilor.

220. În România există condiţiile fundamentale de autorizare a deschiderii centrelor de


asistenţă medicală. De exemplu, condiţiile juridice aplicabile deschiderii unui centru de
medicină generală sunt prezentate în Figura 4.1.

Figura 4.1. Condiţiile juridice aplicabile deschiderii unui centru de medicină generală

Direcţia de Sănătate Casa Judeţeană de


Autoritatea locală –
Publică Judeţeană – Asigurări de Sănătate –
Concesionarea
Autorizatia Sanitară de Acreditarea pentru
spaţiului de
Funcţionare furnizarea de servicii
funcţionare
medicale

Colegiul
Judeţean al Administraţia
Medicilor – Cabinet Financiară
Certificatul de medicină de Judeţeană – Taxa
membru al familie de înregistrare
colegiului

221. Spitalele mai necesită şi o „autorizaţie sanitară‖ pentru a funcţiona în România. După
obţinerea autorizaţiei sanitare, spitalele trebuie să solicite „acreditarea‖ din partea Comisiei
Naţionale de Acreditare a Spitalelor (CoNAS). Procesul nu poate dura mai mult de cinci ani
după obţinerea autorizaţiei sanitare, în caz contrar, spitalul va fi închis.

222. Cu alte cuvinte, există un sistem pentru autorizarea furnizorilor de asistenţă medicală
(asistenţă primară, în ambulatoriu şi spitale). Cu toate acestea, nu există acreditare
organizaţională cuprinzătoare şi susţinută a furnizorilor de asistenţă primară, în ambulatoriu
sau a spitalelor care să ofere asigurări că serviciile sunt disponibile efectiv pentru pacienţi
atunci când aceştia au nevoie de ele, sau că sunt de cea mai înaltă calitate posibilă. Orice
proces cuprinzător de monitorizare a calităţii ar trebui să includă indicatori de performanta,
inclusiv rezultate de calitate, cum ar fi mortalitatea evitată şi indicatori de proces, cum ar fi
rata de ocupare a paturilor.

71
Scrivens E. and Skelton L. (2008) ―The role of organizational licensing in healthcare,‖ The Journal of the
Royal Society for the Promotion of Health, vol. 128 (6), p.300
76
223. Destul de interesant, Legea Reformei în domeniul Sănătăţii (95/2006) stipulează că
Ministerul Sănătăţii şi CNAS sunt răspunzători pentru stabilirea criteriilor de calitate pentru
asistenţa furnizată persoanelor asigurate şi toţi furnizorii de asistenţă medicală care au semnat
contracte cu fondurile de asigurări de sănătate trebuie să adere la aceste criterii.

224. La nivel clinic, Colegiul Medicilor şi MS au elaborat protocoale şi ghiduri clinice,


deşi dovezile sugerează că acestea au tendinţa de a nu reflecta modul în care sunt furnizate
serviciile şi nici cerinţele pacienţilor reali de la nivelul ţării.

225. CoNAS depinde funcţional de Primul Ministru, prin intermediul unui consilier de stat
desemnat în acest scop. Motivul acestei situaţii a fost să i se asigure independenţa de MS, un
motiv corect, din moment ce MS gestionează direct furnizorii de asistenţă medicală şi era
necesar un factor de reglementare independent, deşi se poate argumenta că descentralizarea
către autorităţile locale a schimbat această situaţie. Cu toate acestea, cel mai mare risc pentru
moment îl constituie fragmentarea sistemului de reglementare.

226. Deşi poate părea surprinzător, CoNAS nu deţine protocoalele necesare pentru
desfăşurarea evaluărilor periodice privind performanta (evaluări ale calităţii, concentrate pe
rezultate), iar formula actuală pare să considere acreditarea pur şi simplu ca pe un sistem
extins de licențiere care include câteva dintre caracteristicile programelor de acreditare.
CoNAS deţine în prezent 11 referinţe, 90 de standarde, 391 de criterii şi 1914 de indicatori
măsurabili care sunt extrem de dificil de implementat, si în opoziţie, se poate prezenta
abordarea practică implementată de Comisia privind Calitatea Asistenţei Medicale
(organismul independent de reglementare a asistenţei medicale şi sociale din Anglia), un
sistem care nu foloseşte decât 25 de indicatori pentru a evalua randamentul.

227. Oricum, CoNAS are atribuții de planificare a sarcinilor, care, logic, ar trebui să fie
cuprinse doar în mandatul MS. Cu toate ca 500 evaluatori externi au fost instruiți, CoNAS nu
are suficient personal alocat, doar 31 dintre cele 60 de posturi fiind ocupate, acest rol instituie
o presiune suplimentară asupra CoNAS pentru a îşi putea îndeplini rolul de reglementare. Cu
alte cuvinte, CoNAS nu reuşeşte să îşi îndeplinească rolul de factor de reglementare a
calităţii, în timp ce desfăşoară responsabilităţi şi sarcini adiționale care merg mai departe de
mandatul său de reglementare.

228. În sfârşit, nu există nici un mecanism formal care să asigure că vocile pacienţilor şi
ale utilizatorilor în ceea ce priveşte calitatea sunt ascultate.72

4.4. Raporturi de responsabilitate

229. În scopurile prezentei evaluări, responsabilitatea se defineşte ca fiind relaţia


permanentă dintre entitatea faţă de care este răspunzătoare („principalul‖, de exemplu,
autoritatea de sănătate) şi entitatea răspunzătoare („agentul‖, de exemplu, managerul

72
Leatherman S. and Sutherland K. (2005), The Quest for Quality: a Chartbook on Quality of Care in the UK,
Londra: The Nuffield Trust. Calitatea este definită în termeni de acces, eficienţă, capacitate, siguranţă şi
concentrare pe pacient.
77
spitalului sau al unităţii). Implică situaţia în care entitatea răspunzătoare trebuie să dea
socoteală de modul în care a utilizat resursele publice şi pentru acţiunile pe care le-a
întreprins pentru a îndeplini obiectivele care îi sunt solicitate. Mai implică, de asemenea, şi
situaţia în care entitatea faţă de care este răspunzătoare are sarcina de a impune sancţiuni şi de
a le aplica atunci când este necesar.73

230. Responsabilitatea este interpretată din ce în ce mai mult ca fiind un instrument


esenţial de îmbunătăţire a performantei sistemului de sănătate, prin aceea că reduce abuzul şi
asigură respectarea procedurilor şi a standardelor.74 Peste tot în lume, guvernele resimt nevoia
de a localiza în mod clar responsabilitatea pentru acţiunile întreprinse. 75 În contextul crizei
financiare actuale, sporirea responsabilității ajută la „depistarea şi, prin urmare, la reducerea
risipei sau a folosirii abuzive a resurselor, a malpraxisului sau a neglijenţei. În plus, un bun
stewardship presupune asigurarea faptului ca mecanismele de stabilire a responsabilităților
sunt corecte si nu exclud anumite grupuri.‖ (Travis et al, 2002).76

231. Prin urmare, scopul acestei secţiuni îl constituie tocmai identificarea mecanismelor
actuale de responsabilitate pentru a le consolida pe cele deja existente şi pentru a umple
golurile existente sau pentru a reduce sarcina unei supravegheri care nu este necesară.

232. După cum a fost deja indicat, recentele reforme de îmbunătăţire a randamentului
sistemului de sănătate au transformat raporturile de responsabilitate din România. Aceste
reforme au inclus instituirea CNAS pentru administrarea şi reglementarea sistemului
asigurărilor de sănătate, utilizarea unui Contract Cadru ca baza pentru elaborarea de contracte
individuale cu furnizorii de servicii medicale, precum şi instituirea CoNAS. Cu toate acestea,
probabil că descentralizarea furnizării de servicii către autorităţile locale va avea cel mai
mare impact asupra responsabilizării din domeniul sănătăţii. Sunt implicate două riscuri
opuse – primul, riscul ca o astfel de schimbare radicală să poată conduce la verificări si
raportări excesive, iar cel de-al doilea şi mai important, riscul ca aceasta să conducă la
discrepante majore de responsabilitate, şi să permită potenţial dezvoltarea practicilor corupte.

233. Figura 4.2 are ca scop descrierea relaţiilor de responsabilitate de la nivelul sistemului
actual românesc de sănătate, după descentralizarea către autoritățile locale a serviciilor
medicale. Săgeţile cu roşu reprezintă relaţia contractuală dintre furnizorii de asistenţă
medicală şi CNAS prin intermediul CJAS, care diferă de legăturile ierarhice sau simpla
înaintare de informaţii care caracterizează celelalte raporturi din cadrul sistemului.

Figura 4.2: Relaţiile de responsabilitate din cadrul sistemului românesc de sănătate

73
Dixon A et al. (2010) ‗The Accountability Maze in the Reformed NHS: The experience of foundation trusts‘,
Journal of Health Services Research and Policy, vol. 15, pp. 82-89.
74
Brinkerhoff D (2004) Accountability and health systems: toward conceptual clarity and policy relevance,
Health Policy and Planning 19(6): 371–379.
75
Tuohy C. (2003) Agency, Contract, and Governance: Shifting Shapes of Accountability in the Health Care
Arena, Journal of Health Politics, Policy and Law, Vol. 28, Nos. 2–3, 195-215.
76
Travis, P. et al. (2002) Towards better stewardship: concepts and critical issues, Geneva: OMS,
http://www.who.int/healthinfo/paper48.pdf
78
234. Prima noastră concluzie intuitivă a fost că sistemul este mult prea complex, fapt
confirmat şi de persoanele intervievate de la nivel naţional, local şi din spitale. Am avut
discuţii de grup la nivel judeţean cu reprezentanţi ai autorităţii judeţene de sănătate publică, ai
consiliului judeţean, ai primăriei şi ai casei judeţene de asigurări de sănătate, precum şi cu
managerii de spitale. La aceste discuţii, la întrebarea noastră „Cine este proprietarul/ şeful
unităţilor sanitare?‖ răspunsurile au fost diferite, şi chiar contradictorii, ceea ce reflectă un
nivel scăzut al înţelegerii cu privire la cine este răspunzător si pentru ce.

Responsabilitatea furnizorilor de servicii medicale

235. După cum a fost reflectat în interviurile pe care le-am desfăşurat, managerilor nu este
foarte clar (în special managerilor de spitale) cine ii conduce. În prezent, managerii au trei
raporturi de responsabilitate separate, mai precis cu: (i) consiliile judeţene şi primăriile; (ii)
MS; şi (iii) CNAS. Această situaţie are drept consecinţă cerinţe diferite de raportare (deşi, de
multe ori sunt solicitate aceleaşi date), ceea ce instituie o povară birocratică asupra
managerilor unitarilor medicale. Mai îngrijorător este faptul că nu este clar care sunt
sancţiunile pentru furnizorii neperformanți de servicii medicale şi cine le poate aplica.

236. Multe probleme reies din faptul că unităţile de asistenţă primară, unităţile de
ambulatoriu şi spitalele sunt în prezent, în mare măsură, sub autoritatea consiliilor judeţene şi
a primăriilor. În primul rând, aşa cum s-a discutat deja, autorităţile locale se subordonează
Ministerului de Interne şi nu MS în ceea ce priveşte performanta pentru serviciile pe care le
administrează. În al doilea rând, managerii de spitale semnează un contract cu consiliul
judeţean sau cu primăria, conform căruia pot fi demiși dacă nu dau randamentul scontat.
Prima evaluare desfăşurată de autorităţile locale cu privire la aceşti manageri a avut loc în
timp ce prezenta Analiza Funcţională era în curs de a fi redactată, iar rezultatele nu au fost
încă făcute publice, prin urmare impactul acestui nou sistem asupra sectorului încă nu este
79
cunoscut. În al treilea rând, autorităţile locale au doar o capacitate limitată de a responsabiliza
spitalele. În plus, cadrul juridic care reglementează alocarea de responsabilităţi către
administraţiile locale nu este foarte structurat sau integrat. Există diferite prevederi legate de
alocarea responsabilităţilor privind cheltuielile către administraţiile locale în mai multe
documente legislative, ceea ce a condus la o confuzie şi mai mare în această privinţă. În plus,
formulările nu au fost clare, cu sintagma omniprezentă „conform legii‖, care face referire la
alte legi adesea incomplete, complicate sau confuze.

237. Cel de-al doilea palier al responsabilizării pentru unităţile de asistenţă medicala
primară, unităţile de asistenţă în ambulatoriu şi spitale este faţă de MS prin intermediul
autorităţilor judeţene de sănătate publică. În prezent, 47 spitale terţiare care furnizează
servicii la nivelul mai multor judeţe, spitalele de psihiatrie şi centrele cu mono-specializare
rămân în sarcina MS. Centrele de ambulanţe şi de urgenţă, pe de altă parte, se subordonează
MS prin intermediul autorităţilor judeţene de sănătate publică. Totuși, contrar regulilor
obișnuite, constatăm că legătura dintre unităţile sanitare şi autorităţile locale de sănătate este
extrem de slabă. Fiecare furnizor trebuie să înainteze un raport anual cu privire la activitatea
proprie către MS, dar în afară de asta, nu am constatat să existe vreun mecanism oficial de
responsabilizare.

238. Responsabilitatea centrelor de asistenţă medicala primară, a unităţilor de ambulatoriu


şi a spitalelor faţă de casele judeţene de asigurări de sănătate nu este ierarhică, ci este mediată
prin intermediul unui contract. Aceste contracte se bazează pe Contractul Cadru convenit
între MS şi CNAS. MS le solicită unităţilor să raporteze anual, în timp ce CNAS le solicită să
raporteze bianual. În plus, dat fiind nivelul de detaliu din Contractul Cadru, nu mai rămâne
mare lucru de adăugat la nivelul local din punctul de vedere al volumelor specifice de
activitate, al indicatorilor de calitate importanţi pentru respectiva zonă locală, sau al
obiectivelor adaptate condiţiilor locale. Prin urmare, se pierde potenţialul contractelor
individuale dintre un manager de spital şi CJAS locală de a consolida responsabilizarea.

239. In concluzie, chiar dacă suprapunerea celor trei relaţii distincte de responsabilitate
adaugă mai multă birocraţie sistemului, nici una nu pare să îndeplinească eficient sarcina de a
îi trage la răspundere pe furnizori. Ceea ce este şi mai îngrijorător este că nimeni nu pare să
monitorizeze calitatea serviciilor medicale într-o manieră detaliată.

Competenta la nivelul local

240. Reprezintă un motiv de îngrijorare dacă primăriile şi consiliile judeţene vor fi în stare
să tragă la răspundere adecvat furnizorii de asistenţă medicală. Vor trebui să îşi creeze unităţi
speciale (cunoscute şi ca „unităţile pentru managementul spitalelor‖) în acest scop şi pentru
moment doar câteva consilii judeţene le-au şi creat. Un proiect cu finanţare UE este în curs de
a fi implementat cu scopul de pregătire a cadrelor locale în vederea auditării şi inspectării
serviciilor publice descentralizate.

241. De asemenea, creşterea responsabilizării va necesita o transformare radicală din


punctul de vedere al transparenţei şi al comunicării deschise transversale, care sunt clar sub
80
nivelurile optime pentru moment în multe domenii, începând cu MS şi cu CNAS. Nici unul
dintre aceste organisme nu şi-a făcut publice rapoartele anuale către pacienţi şi cetăţeni în
ultimii ani, fie pe internet, fie prin alte mijloace.

242. Prin urmare, este necesar efortul de a clarifica, consolida sau reproiecta relaţiile de
responsabilizare. Sporirea transparenţei stă la baza acestui efort. Consolidarea rolului MS în
calitate de lider de politici (în opoziţie cu rolul său administrativ) şi a rolului CNAS în
calitate de achizitor de servicii (în opoziţie cu aceea de simplu plătitor) ar trebui să reprezinte
o prioritate specială. Rolurile autorităţilor locale ar trebui, de asemenea, clarificate, iar
capacitatea acestora de auto-auditare şi de inspectare a serviciilor de asistenţă medicală ar
putea fi consolidată.

Autonomia şi Transparenţa CNAS

243. Înființarea de agenții independente la distanta de guvern pentru conducerea serviciilor


publice a reprezentat o tendinţă comună a administrațiilor publice moderne din întreaga
lume.77 Scopul acestor agenţii este să asigure un mediu de activitate echitabil şi pentru
furnizorii publici, şi pentru furnizorii privaţi, şi să sporească eficienţa şi transparenţa printr-un
plus de flexibilitate, pregătire specializată şi experienţă care, în mod normal, nu ar fi
disponibile într-un departament guvernamental.78

244. Nu exista îndoială, pe baza acestor tendinţe internaţionale, că CNAS trebuie să


rămână autonomă pentru a îşi îndeplini misiunea. Cu toate acestea, trebuie să îşi sporească
mult nivelul de transparenţă, prin publicarea rapoartelor sale anuale, a rapoartelor de audit,
precum şi a documentelor tehnice, ca o modalitate de a îşi consolida rolul independent de
reglementare.79 Acest lucru ar ajuta la împiedicarea posibilelor interferenţe din partea şi
preluarea acesteia de către grupurile puternice de lobby.

245. CNAS ar putea, de asemenea, juca un rol mai pro-activ în furnizarea de informaţii
privind calitatea serviciilor medicale a furnizorilor identificaţi. Multe state, inclusiv
Danemarca, Anglia, Germania, Olanda, Suedia, Australia, Canada şi Statele Unite sunt în
curs de a implementa scheme naţionale de evaluare a calităţii si a performantei în scopul
consolidării responsabilizării din sistemul de sănătate.80

246. În prezent, CNAS verifică datele raportate de către spitale şi poate să facă inspecţii în
spitale şi să impună sancţiuni pentru conduită inadecvată (deşi aceste inspecţii au tendinţa de

77
OECD (2002) Distributed Public Governance. Agencies, Authorities and other Government Bodies, Paris:
OECD; Thatcher M (2002) Regulation after delegation: independent regulatory agencies in Europe. Journal of
European public policy, 9 (6). pp. 954-972.
78
Dixon, A. şi Alvarez-Rosete (2007) Governing the NHS. Alternatives to an independent board, Londra: The
King´s Fund
79
Savedoff W et al (2010) Promoting accountability in health care financing institutions, in Kutzin J, Cashin
and Jakab (eds.) Implementing Health Financing Reforms, OMS/ Observatorul European al Sistemelor şi
Politicilor din Sănătate, pp. 361-380
80
Cacace M. et al. (June 2010) How health systems inform on provider performance: Experience in seven
countries. Proiect final de Raport, Londra: Rand Europe şi LSHTM

81
a fi aleatorii, se desfăşoară pur şi simplu pentru a asigura consecvenţa datelor înaintate de
furnizor). Sistemul de informaţii in domeniul sănătății care este în curs de a fi dezvoltat
(SIUI) ar trebui să permită o regim de control mai eficace (de exemplu, pe baza evaluărilor
anterioare ale riscului). Astfel de informaţii ar putea fi împărtăşite şi publicului într-o mult
mai mare măsură.

4.5. Recomandări şi Concluzii


247. Sunt esenţiale schimbări în ceea ce priveşte funcţia de stewardship şi acestea sunt
necesare de urgenţă. Din acest motiv, recomandările noastre sunt proiectate specific pentru
contextul românesc pentru a avea un efectul maxim asupra sistemului. Cu toate acestea,
costul intervenţiilor de la nivelul funcţiei de stewardship ar trebui să fie cât mai scăzut cu
putinţă pentru a păstra maximumul de fonduri alocate pentru îmbunătăţirea furnizării de
servicii şi pentru a genera resurse la nivelul sistemului (cum ar fi personal, tehnologie şi
clădiri). În acelaşi timp, reformele instituţionale care nu sunt necesare ar putea distrage
concentrarea factorilor de decizie şi a celor însărcinaţi cu implementarea de la alte acţiuni mai
presante şi mai necesare la toate nivelurile. Prin urmare, noi recomandăm următoarele
acţiuni:

a. Consolidarea conducerii (leadership)

248. Conform constatărilor noastre în urma evaluării sub-funcţiei de leadership din


România, a fost stringent indicată nevoia de creştere a rolului de conducere (leadership) al
administratorilor sănătăţii publice. Sunt necesare politici înţelepte şi eficace care să poată fi
implementate cu succes pentru a îşi atinge obiectivele. În centrul acestui efort este
convingerea că reformele şi politicile din sănătate nu pot avea succes decât dacă sunt
rezultatul unui consens solid dintre Ministerul Sănătăţii şi cel al Finanţelor, pentru a le fi
garantată fezabilitatea şi durabilitatea în timp.

249. Crearea unui Consiliu/ unei Comisii Naţional(e) de Sănătate pentru a consolida
consensul şi pentru a implementa propunerile adecvate de politici. MS trebuie să
recunoască importanţa implicării tuturor actorilor cheie din sănătate pentru formularea şi
implementarea reformelor şi politicilor din sănătate. Acest lucru va necesita un proces de
elaborare de politici deschis şi cuprinzător. Chiar dacă alegerea direcţiei generale pentru
sector reprezintă rolul esenţial al unui administrator din sănătate, viziunea sa trebuie să fie
comunicată deschis şi transparent cetăţenilor şi altor factori interesaţi din sănătate dacă se
doreşte a fi de succes.

250. Proiectarea şi implementarea unei campanii de comunicare (pentru cetăţeni şi


alţi factori interesaţi în sănătate) care să explice viziunea sectorului şi reforma ce este în
curs de a fi implementată. Elaborarea unei strategii adecvate de comunicare la nivelul MS
va ajuta la explicarea acestei viziuni şi a obiectivelor reformei.

251. Consolidarea departamentelor-cheie ale MS, în special UPP, intr-o combinație


adecvata de număr si competente pentru a îi consolida capacitatea de realizare si de
82
livrare a politicilor. Această consolidare ar putea, de asemenea, acoperi şi acordurile/
contractele cu Institutul de Sănătate Publică pentru desfăşurarea activităţilor specifice.

b. Îmbunătăţirea cadrului de reglementare

252. Desfăşurarea unei evaluări detaliate a reglementărilor existente in vederea


modernizării şi simplificării. Cadrul de reglementare din domeniul sanitar din România
necesită, de asemenea, consolidare şi raţionalizare. Au fost constatate şi decalaje de
reglementare, dar şi suprapuneri, iar reglementările sunt adesea adoptate în lipsa mijloacelor
şi a instrumentelor necesare pentru aplicarea efectivă a acestora. De asemenea, noile niveluri
de reglementare (de exemplu, legile şi cerinţele UE) sunt adăugate legilor vechi, naţionale,
ineficiente, ceea ce conduce la confuzie şi suprapuneri. Descentralizarea serviciilor către
autorităţile locale a făcut ca sistemul să devină şi mai complex. Printre recomandările noastre
în scopul raţionalizării şi consolidării reglementărilor din România se includ:

253. Revizuirea cadrului juridic privind Comisia Naţională de Acreditare a


Spitalelor. Aceasta agenție ar trebui sa se concentreze pe evaluările simultane de
performanta orientate pe calitate. În contextul procesului de descentralizare, i-ar putea fi, de
asemenea, re-examinată autonomia. Revizuirea s-ar putea concentra pe crearea unui sistem de
reglementare a calităţii în concordanta cu priorităţile generale strategice susţinute de
monitorizarea calităţii şi de verificarea furnizorilor de servicii medicale în conformitate cu
criteriile adecvate de calitate. Sistemul ar trebui să asigure că pacienţilor le sunt furnizate
serviciile atunci când au nevoie de acestea, la cel mai înalt nivel de calitate posibil, precum şi
în conformitate cu preferinţele acestora.

254. Clarificarea şi creșterea puterii managementului unităţilor, prin reducerea


reglementărilor actuale şi prin acordarea permisiunii acestora de a adopta noi masuri
(inclusiv norme de personal). Eliminarea sarcinilor şi a rigidităţilor excesive de
reglementare pentru a se putea permite un management mai eficient al serviciilor de sănătate.

c. Clarificarea responsabilităților şi sporirea transparenţei in cadrul sistemului

255. Reformele recente menite să îmbunătăţească performantele sistemului de sănătate au


transformat raporturile de la nivelul instituţiilor din sectorul de sănătate. Înființarea CNAS
pentru administrarea şi reglementarea unui sistem al asigurărilor de sănătate, utilizarea unui
Contract - Cadru drept bază pentru elaborarea de contracte individuale cu furnizorii de
servicii medicale, precum şi stabilirea unei Comisii Naţionale de Acreditare a Spitalelor au
fost câţiva dintre paşii majori întreprinşi în ultimii ani. Descentralizarea majorităţii unitarilor
de furnizare de servicii de sănătate publică către autorităţile locale va avea, de asemenea, cu
siguranţă, un impact enorm asupra sistemului. Cu toate acestea, există un risc, şi-anume acela
că aceste schimbări radicale ar putea distorsiona raporturile generale de responsabilitate, şi ar
putea conduce, pe de o parte, la o auditare şi raportare excesivă, şi, pe de altă parte, la
discrepante severe de responsabilitate.

83
256. Prin urmare, guvernul ar putea revizui toate reglementările pentru a stabili in mod
clar responsabilitatea pentru acţiunile tuturor participanţilor de la nivel central şi local,
făcând un efort să clarifice, consolideze sau să realoce responsabilităţile la nivelul
întregului sistem. Creșterea transparenţei sta la baza acestui efort. Nuanţarea rolului de lider
al MS în ceea ce priveşte politicile (prin contrast cu rolul său administrativ) precum şi a
rolului de achizitor al CNAS (prin contrast cu rolul său de simplu plătitor) ar putea fi o
prioritate specială. Rolurile autorităţilor locale ar putea, de asemenea, fi clarificate, iar
capacitatea acestora de auto-auditare şi inspectare a serviciilor de asistenţă medicală ar trebui,
de asemenea, consolidate. În general, printre acţiunile pe care le recomandăm in acest sens se
includ:

a. Asigurarea că MS preia conducerea în ceea ce priveşte atribuirea fără echivoc a


responsabilităţilor pentru acţiunile tuturor participanţilor de la central şi de la nivel
local (inclusiv MS, CNAS, CoNAS, autorităţile judeţene, primăriile, furnizorii de
asistenţă medicală, incluzând institutele şi celelalte agenţii).

b. Asigurarea că sarcinile, responsabilităţile şi responsabilizările de mai sus sunt


formulate clar şi discutate în cadrul strategiei de comunicare a MS.

c. Garantarea autonomiei CNAS în calitate de achizitor al serviciilor de sănătate,


după cum se recomandă în capitolul privind finanţarea. Cu toate acestea, este
necesar să existe o claritate mai mare referitoare la responsabilizarea CNAS şi o
mai mare transparenţă la nivelul întregului sistem.

d. Dezvoltarea şi consolidarea capacităţii tuturor factorilor interesaţi de a se putea


trage la răspundere unii pe ceilalţi, precum şi a instrumentelor conexe (publicarea
de rapoarte periodice, actualizate, a auditurilor şi a planurilor de activitate).

84
5. MANAGEMENTUL RESURSELOR (FARMACEUTIC ŞI AL RESURSELOR
UMANE)

5.1. Managementul produselor farmaceutice

257. După cum se afirmă în Carta de la Tallinn (2008),81 „Stimularea politicilor de


sănătate, cercetarea sistemelor, precum şi utilizarea etică şi eficientă a inovaţiilor privind
tehnologiile medicale şi farmaceutice, sunt relevante tuturor statelor; evaluarea tehnologiei
medicale trebuie să fie utilizată în vederea susţinerii unui proces decizional avansat
informat‖.

258. Medicamentele reprezintă un procent mare şi în creştere rapidă a cheltuielilor cu


asistenţă medicală din România. Piaţa medicamentelor din România a fost evaluată la 1,68
Euro în 2008, ceea ce reprezintă o creştere cu 7% faţă de anul precedent, însă urmează unei
creşteri cu 19% în 2006. Cheltuielile cu medicamentele cresc mai rapid decât creşterea
economică din celelalte sectoare ale sistemului de asistenţă medicală. În consecinţă, costurile
incluse şi realizarea valorii în schimbul banilor reprezintă o provocare continuă.

259. Un procent foarte însemnat al fondurilor de la dispoziţia CNAS se cheltuieşte pe


medicamente. Valoarea bugetată pentru 2011 a fost de 20,7% din bugetul total al CNAS, ceea
ce este mult în comparaţie cu celelalte state europene şi chiar şi cu statele din fostul bloc de
Est şi reprezintă un dezechilibru fiscal în ceea ce priveşte gestionarea bugetului de sănătate.
Acestea fiind spuse, valoarea totala a cheltuielilor pe medicamente nu este mare în
comparaţie cu statele vecine României sau cu celelalte cu o bunăstare naţională similară. Cu
toate acestea, magnitudinea acestei creşteri, în special a medicamentelor noi, mai scumpe,
împreună cu modalitatea de stabilire a prețurilor pentru medicamentele compensate reprezintă
chestiuni de interes.

260. Există mai multe elemente diferite care par să fie slab integrate, iar unele dintre
politicile existente sunt contraproductive, în cazul cel mai rău, iar în cazul cel mai bun,
complexe într-un mod care nu este necesar, ceea ce creează nesiguranţă şi o lipsă de încredere
la nivelul factorilor interesaţi.

261. În timp ce media cheltuielilor globale pe medicamente in România nu este ridicata per
cap de locuitor, în schimb creşte rapid fără să existe o evidentă îmbunătăţire corespunzătoare
a rezultatelor din sănătate şi creste inechitatea privind accesul la servicii medicale in rândul
populaţiei. Creșterea dezechilibrată a acestui factor reduce resursele disponibile pentru
finanţarea celorlalte nevoi ale sistemului de sănătate. Guvernul are la dispoziție o gamă de
opţiuni politice din care poate alege pentru a se raporta la preocupările diferiţilor factori
interesaţi din cadrul sistemului, pentru a îmbunătăţi procesul decizional, consolida raportul
calitate-preț, spori eficienţa şi intervalele de timp legate de distribuţie şi plată, precum şi

81
Carta de la Tallinn: Sistemele medicale pentru Sănătate şi Bunăstare,
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf
85
pentru a reduce nivelul plăţilor informale şi a stimulentelor pentru exportul paralel (ceea ce
creează lipsa medicamentelor esenţiale). Vor fi necesare iniţiative atât din partea furnizorilor
cat si din partea cererii, pentru a creste raportul calitate-preț şi pentru a limita costurile
referitoare la cheltuielile cu medicamentele, în acelaşi timp promovând echitatea şi
consolidând accesul la medicamente esenţiale pe baza mecanismului de cost-eficienta,.

262. Implementarea acestor politici va necesita timp şi resurse, şi, mai presus de toate,
voinţă politică. De asemenea, aceste intervenţii vor trebui să fie consolidate de intervenţiile
sugerate în alte secţiuni ale prezentei analize funcţionale, în absenţa cărora, măsura în care
modificările de la nivelul reglementărilor şi a politicilor privind medicamentele vor putea să
îşi îndeplinească obiectivele lor esenţiale, va fi limitată. În plus, atâta vreme cât România
continuă să nu aibă o politica naţionala superioara privind medicamentele, diferitele
reglementări şi politici privind medicamentele vor continua să fie slab integrate şi ad hoc, şi
nu va fi posibil să pună în practică o egalitate, eficienţă şi disponibilitate mai mari, precum şi
să asigure accesul adecvat.

Principalele Probleme de la nivelul Managementului Farmaceutic

263. Cadrul de Reglementare. Aderarea României la Uniunea Europeană şi participarea sa


la Acordul de Colaborare dintre Autorităţile de Reglementare a Medicamentelor din Statele
Asociate UE (CADREAC) a facilitat instituirea standardelor UE de reglementare a
medicamentelor în România. Cu toate acestea, există în prezent întârzieri însemnate în ceea
ce priveşte re-aprobările şi modificările pentru medicamentele care au fost aprobate anterior
conform legislaţiei române din cauza lipsei de personal la Agenţia Naţională a
Medicamentului (ANMDM) şi a exodului de personal cu experienţă în urma reducerilor
salariale. În consecinţă, agenţia are în prezent o capacitate limitată de monitorizare şi
aplicare.

264. Finanţare. Constrângerile bugetare au condus la întârzieri însemnate în ceea ce


priveşte decontarea către farmacii, întârzieri care în prezent depăşesc 300 de zile. Ceea ce, la
rândul său, înseamnă că farmaciile trebuie să întârzie cu plata către distribuitori şi producători
până la circa un an. Datoria totală referitoare la medicamente este raportată ca fiind în jurul a
1 miliard Euro. Nouă distribuitori despre care s-a raportat că au aşteptat plata a mai mult de
25 milioane Euro au intrat recent în insolvenţă şi multe farmacii au intrat, de asemenea, în
faliment. Plăţile întârziate sunt extrem de grave în cazul medicamentelor furnizate incluse în
programele naţionale (pentru care nu sunt necesare co-plăţile). Plăţile întârziate către farmacii
le determina să promoveze vânzarea de medicamente cu plata pe loc, cu costuri foarte mari
suportate exclusiv de pacienţi (de exemplu, prin intermediul reţetelor private sau ca
medicamente pentru care nu este necesară reţetă sau medicamente cu preţ superior celui de
referinţă), deoarece astfel, farmaciile îşi îmbunătăţesc fluxul de monetar. Se presupune că
până la 60% din valoarea pieţei de medicamente se plăteşte în numerar (ceea ce implică o
contribuţie la decontarea costurilor de doar 40%).

265. Listele de Medicamente. În prezent funcţionează un sistem complex de stabilire a


preţurilor şi de rambursare. Aceasta a făcut obiectul unor modificări substanţiale şi frecvente

86
în ultimii ani în încercarea de a limita costurile. Aceste eforturi au mai inclus şi (dar au şi fost
subminate de) adăugirile pe lista de decontare, care au avut loc, se pare, în absenţa unei
analize clare cost-beneficiu şi fără a se avea în vedere capacitatea sistemului de a finanţa
medicamentele respective. Formularul de decontare este alcătuit din trei sub-liste cu diferite
niveluri de co-asigurare. Procesul prin care se adaugă medicamente pe listă pare
netransparent, necoerent şi doar foarte puţin bazat pe dovezi. Eficienţei din punct de vedere a
costurilor i se acordă doar o atenţie indirectă şi nu există nici o evaluare a impactului asupra
bugetului. Medicamentele care sunt adăugate pe lista de decontări nu se limitează la anumite
indicaţii, populaţii de pacienţi sau condiţii de tratament, iar cantităţile nu sunt plafonate. În
plus, MS şi CNAS par să deconteze o serie de medicamente destinate unor afecțiuni medicale
altele decât cele pentru care sunt înregistrate medicamentele respective.

266. Acces şi Preţuri disponibile. Există trei elemente în legătură cu disponibilitatea şi


preţurile adecvate ale medicamentelor din România. Primul este reprezentat de gradul şi de
structura contribuțiilor pacienţilor, care sunt stabilite la diferite niveluri de co-asigurare si nu
ca nişte co-plăţi fixe. Cel de-al doilea se referă la utilizarea unui preţ de referinţă extern, care,
la rândul său, le oferă producătorilor de medicamente un stimulent pentru exportul paralel
(estimat la circa 20% pentru anumite medicamente) şi contribuie la anumite lipse ale ofertei
interne. Un al treilea aspect reiese din procesul lunar de bugetare de la nivelul caselor
judeţene de asigurare de sănătate. Atunci când casa judeţeană de asigurări de sănătate şi-a
depăşit fondurile alocate către farmacii pentru o anumită lună, farmaciile pot continua să
elibereze medicamentele respective în plus faţă de plafonul financiar, însă acestea nu li se vor
deconta. Situaţia conduce fie la lipsa anumitor medicamente, fie la plata reţetelor de către
pacienţi din buzunarul propriu. Chiar dacă legea prevede prescrierea medicamentelor cu
denumire comuna internaţională (DCI) urmând ca înlocuirea legală cu un medicament de
marcă să se facă la farmacie, volumul şi valoarea vânzărilor de medicamente generice sunt
scăzute şi au scăzut în ultimii ani. Există o neîncredere răspândită a populaţiei cu privire la
calitatea şi siguranţa genericelor, o perspectivă care nu este descurajată de producătorii de
medicamente de marcă. Aceştia promovează susţinut orice noi medicamente către doctori, iar
prescrierea obligatorie de DCI poate fi evitată. Un procent însemnat de reţete se eliberează
pentru produsele care nu sunt la preţul de referinţă sau jalon, crescând costurile pentru
pacienţi. Acest lucru poate fi din cauză că produsul de la preţul de referinţă nu este disponibil,
din cauza influenţei farmacistului asupra pacientului, sau din cauză că anumite mărci sunt
preferate de pacienţi şi/ sau de doctorii care le prescriu, ceea ce conduce la costuri extrem de
mari suportate de pacienţi din buzunarul propriu. Efectul net este că noile medicamente de
marcă rămân în continuare la o cotă de piaţă majoritară, ceea ce înseamnă că trebuie sa existe
si posibilitatea de creștere a cotei genericelor de pe piaţă.

267. Utilizarea raţională a medicamentelor. În prezent se fac puţine demersuri pentru


monitorizarea şi/ sau evaluarea prescrierii sau a promovării utilizării raţionale a
medicamentelor. Introducerea actuală, etapizată a unei monitorizări electronice, mai
sofisticate, a reţetelor de către CNAS poate permite o mai bună monitorizare a practicilor de
prescriere, ceea ce îi permite CNAS să ofere feedback doctorilor care prescriu. Ar stimula, de
asemenea, şi reducerea fraudelor cu reţete. Conform Contractului Cadru din 2011, trebuie

87
introduse bugetele orientative de prescriere pentru doctorii de familie şi pentru specialişti.
Mai multe surse s-au referit la diferite acuzaţii legate de mai multe practici frauduloase,
printre care se numără vânzarea de reţete, reţetele pentru pacienţi inexistenţi, reţete fictive
pentru pacienţi reali, precum şi vânzarea la liber a medicamentelor care se eliberează doar cu
reţetă.

268. Sistemul de Distribuţie. Numărul total al distribuitorilor de medicamente din România


este de circa 40 (deşi există un număr de farmacii care sunt înregistrate ca distribuitori de
asemenea), însă există o concentraţie semnificativă a pieţei, cu 12 angrosişti care
aprovizionează 80% din piaţă. În plus, există o integrare verticală semnificativă, cu opt dintre
angrosiştii majori care deţin 25% dintre farmaciile din ţară. Deoarece angrosiştii oferă nişte
condiții mai puţin favorabile farmaciilor independente, mai multe dintre acestea au intrat în
faliment. Marjele/adaosul de angro şi cu amănuntul sunt reglementate şi progresive, ceea ce
creează stimulente pentru ca farmaciile să ofere medicamente la preţuri mai mari, cu adaosuri
mai mari, şi le descurajează să promoveze genericele pentru pacienţi. Promovarea produselor
care necesită plăţi mai mari din buzunarul propriu al pacienţilor le îmbunătăţeşte farmaciilor,
de asemenea, şi fluxul de monetar. Reducerile substanţiale şi facturarea globală şi la nivel de
distribuitori şi la nivel de farmacie le oferă farmaciilor un stimulent să pună la dispoziţie
anumite produse şi să creeze profituri excepţionale din moment ce produsele sunt decontate
de CNAS la valoarea integrala de compensare.

269. Impozitarea. TVA-ul pentru medicamente este mare în România (9%), mai ales că
plăţile din buzunarul propriu pentru medicamente au împovărat excesiv grupurile cu
veniturile cele mai mici. Procentul este foarte mare in comparație cu multe tari din UE. De
exemplu, în Marea Britanie, Suedia şi Cipru, nu există TVA pentru medicamentele pe reţetă,
iar în Franţa, aceasta este de doar 2%, în timp ce în Ungaria, Letonia şi Lituania, este 5%. În
plus, guvernul a impus o taxă de „clawback‖ de la 5 la 11% pe vânzările de medicamente,
care este în fapt o taxă pe cifra de afaceri din industria farmaceutica.

Recomandări şi Concluzii

270. Elaborarea şi implementarea unei politici naţionale integrate privind


medicamentele. Înainte de efectuarea oricăror modificări majore aduse cadrului de
reglementare şi de rambursare, ar putea fi elaborată o politică privind medicamentele care să
fie cuprinzătoare şi integrată, cu obiective clare care să se raporteze la aspectele privind
durabilitatea, finanţarea şi limitarea costurilor, buna guvernanţă şi transparenţa procesului de
luare de decizii, egalitatea accesului pentru şi protecţia segmentelor vulnerabile de populaţie,
precum şi creşteri ale eficienţei tehnice şi de alocare.

271. Revizuirea listei actuale de medicamente compensate. Lista de medicamente


compensate necesită o re-examinare detaliată, cu obiectivul de a elimina acele articole pentru
care există puţine dovezi în sensul eficacităţii sau al eficienţei din punct de vedere al
costurilor (cum ar fi gingko biloba). Până la înfiinţarea unei entităţi care să se ocupe de
Evaluarea Economică de Sănătate (EES), această revizuire ar putea fi facilitată prin
88
intermediul solicitării de dovezi care să ateste că medicamentul este rambursat în baza unei
EES in cel puţin un alt Stat Membru al UE (şi s-ar elimina în absenţa unor astfel de dovezi).
În plus, toate produsele de pe lista de compensare care au costuri unitare mari şi un volum
mare ar putea fi re-examinate pentru a se stabili dacă se poate limita rambursarea din punctul
de vedere al indicaţiilor, al populaţiilor de pacienţi, al modalităţilor de tratament anterioare, al
duratei tratamentului, şi/ sau al cantităţilor maxime, pentru a asigura că sunt folosite eficient
din punct de vedere al costurilor. MS şi CNAS ar putea avea în vedere acordarea unei
autorizări prealabile pentru toate medicamentele pentru care eşecul unei alte terapii este o
condiţie preliminară. Acest lucru ar putea fi grăbit prin adoptarea unor restricţii (dacă există)
care sunt prevăzute în ţara din care a fost preluat preţul de referinţă, precum şi prin solicitarea
negocierii Acordurilor de Împărţire a Riscurilor (APR) pentru toate produsele pentru care
cheltuielile au depăşit un prag pre-stabilit în anul financiar precedent.

272. Introducerea unei Evaluări Economice in Sănătate (EES) pentru medicamente


ca o condiţie preliminară pentru includerea pe Lista de Compensare şi luarea in
considerare a întocmirii unui proces simplificat de facto. Introducerea unei EES în calitate de
condiţie preliminară pentru adăugarea unui medicament pe listă este în mod clar un obiectiv
pe termen lung. Intre timp ar putea fi introdus un proces EES de facto utilizându-se un
mecanism simplu de punctaj referitor la măsura în care un medicament a reprezentat obiectul
unei EES şi dacă este compensat în altă parte în Europa.

273. Introducerea unor evaluări obligatorii ale impactului asupra bugetului şi


utilizarea de acorduri pentru partajarea riscurilor (APR) pentru toate medicamentele
noi cu cost anticipat mare sau cu o largă utilizare. Evaluările privind impactul asupra
bugetului ar trebui să fie desfăşurate pe baza estimărilor epidemiologice şi avându-se în
vedere tiparele actuale şi anticipate de prescriere. Asimilarea ar putea fi monitorizată
împreună cu re-examinarea periodică a utilizării constatate faţă de cea aşteptată. APR ar
putea include limite absolute ale cheltuielilor (cu bonificaţii pentru utilizarea în exces faţă de
estimările convenite) şi acorduri preţ-volum (cu preţuri unitare reduse pentru utilizarea în
contexte mai puţin eficiente din punct de vedere al costurilor), atunci când utilizarea nu s-ar
putea limita uşor, sau nu ar putea fi de dorit să fie limitată în afara contextelor celor mai
eficiente din punct de vedere al costurilor. Acest lucru ar spori claritatea impactului asupra
bugetului şi ar descuraja promovarea inadecvată a medicamentelor către doctorii care le
prescriu şi în cadrul lanţului de distribuţie.

274. Introducerea unor campanii de conştientizare a consumatorilor în ceea ce


priveşte siguranţa şi calitatea medicamentelor generice, costul real al medicamentelor şi
oportunitatea consumatorilor de a economisi bani la farmacie dacă aleg generice. Este
necesară o campanie de conştientizare pentru a crea o atmosferă de acceptare necondiţionată
a medicamentelor generice în rândul pacienţilor, precum şi al doctorilor care le prescriu. În
plus, consumatorii pot fi educaţi să înţeleagă că, în multe situaţii, costurile medicamentelor
sunt cu mult mai mari decât coplăţile efectuate de ei (acest lucru poate fi întărit prin
intermediul solicitării ca preţul real de pe listă să fie imprimat pe eticheta de eliberare).
Consumatorii ar putea fi făcuţi să conştientizeze de asemenea că, în cazul multor

89
medicamente, există o opţiune de generice care implică preţul cel mai mic plătit din buzunar
la farmacie, precum şi că au dreptul să ceară şi să primească acest lucru.

275. Introducerea coplăţilor fixe pentru a spori accesibilitatea preţurilor, siguranţa şi


egalitatea. Structura actuală a coplăţii se bazează pe diferite niveluri de co-asigurare. În timp
ce costul este clar o barieră potenţială în calea accesului, cu toate acestea, există dovezi
substanţiale că şi magnitudinea şi nesiguranţa referitoare la partajarea costurilor au efecte
adverse asupra respectării medicaţiei de către pacienţi. MS ar putea avea în vedere
introducerea a două niveluri de coplată fixă, care ar urma să fie stabilite pe baza modelării
pentru asigurarea neutralităţii costurilor. Coplata mai scăzută ar fi disponibilă acelor
beneficiari care în prezent sunt scutiţi de la plata contribuţiilor asigurărilor de sănătate – cu
alte cuvinte, pensionarii cu un venit mai mic de 700 RON/lună, copiii şi adolescenţii, precum
şi femeile însărcinate. Medicamentele prescrise şi furnizate în cadrul PNS nu ar fi scutite de
coplată.

276. Introducerea bugetelor individuale de prescriere, cu rol orientativ, simultan cu


monitorizarea comportamentului de prescriere al medicilor şi cu oferirea de feedback
pentru doctorii care prescriu reţete. Contractul-Cadru pe 2011 include o prevedere de
introducere a bugetelor de prescriere cu rol orientativ şi pentru medicii de familie, şi pentru
specialişti. CNAS a elaborat un algoritm de stabilire a bugetelor practicienilor individuali pe
baza practicilor anterioare de prescriere de reţete ale acestora şi pe baza caracteristicilor
pacienţilor (care va fi furnizat). În absenţa unor procese sofisticate de ajustare a riscurilor,
aceste bugete ar putea rămâne doar cu rolul orientativ; ele ar putea fi susţinute de feedback-ul
adecvat către doctorii care prescriu reţete şi nu ar putea implica nici o sancţiune.

277. O componentă esenţială a acestui proces trebuie să fie oferirea unui feedback
constructiv medicilor care prescriu reţete, cu privire la practicile acestora de prescriere de
reţete şi s-ar putea concentra pe proporția în care aceştia prescriu in mod rentabil decât pe
proporția in care îşi pot reduce costurile generale de prescriere de reţete. În situaţia în care
doctorii prescriu doar produse la preţul de referinţă în cantităţi standard, orice reducere
ulterioară a prescrierii generale de reţete poate conduce la tratamentul inadecvat al pacienţilor
lor.

5.2. Managementul Resurselor Umane

278. Resursele umane reprezintă o componentă cheie a funcţiei de resursă a sistemelor de


sănătate. În Carta de la Tallinn se afirmă că „Investiţiile în forţa de muncă medicală sunt
crucială, din cauza implicaţiilor nu numai pentru ţara investitoare, ci şi pentru celelalte, din
cauza mobilitatea cadrelor medicale; recrutarea în străinătate a cadrelor medicale ar putea fi
orientată de consideraţii etice şi solidaritate trans-frontalieră, şi asigurat prin intermediul unui
cod de practică.‖82 Ministerul Sănătăţii din România elaborează în prezent o strategie a

82
Sistemele medicale pentru Sănătate şi Bunăstare,
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf
90
resurselor umane pentru sănătate care, pentru prima oară, va contura o strategie cuprinzătoare
pentru guvern. În prezentul capitol, vom trece în revistă câteva dintre principalele provocări
legate de resursele umane cu care se confruntă România în ceea ce priveşte sectorul se
sănătate. Nu este menită să fie o analiză cuprinzătoare, deoarece se concentrează doar pe
acele chestiuni care sunt cele mai relevante pentru analiza funcţională. În plus, din cauza mai
multor constrângeri, capitolul se concentrează mai susţinut pe medici şi mai puţin pe forţa de
lucru în general.

Tendinţe în ceea ce priveşte medicii şi asistentele medicale

279. Din mai multe raţiuni, inclusiv lipsa informaţiilor disponibile, anumite părţi ale
prezentei secţiuni se concentrează mai mult pe doctori şi mai puţin pe celelalte profesiuni din
sectorul sănătăţii. Conform datelor din 2009, România are 221 de doctori înregistraţi la
100.000 de locuitori. Aceasta este o medie semnificativ mai scăzută decât media UE (324) şi
decât media pentru statele care au aderat la UE în 2005 (UE-12). De fapt, doar Polonia are
mai puţini doctori decât România dintre toate cele state din UE-12. România se situează, de
asemenea, sub medie şi din punctul de vedere al mediei asistentelor medicale, prin
comparaţie cu celelalte state din UE-12, deşi decalajul nu este atât de izbitor.

91
Figura 5.1: Numărul de doctori şi asistente din Statele Membre UE-12, 2009

Medici Asistente
Lithuania 370 Czech Republic 793
Bulgaria 360 Slovenia 781
Czech Republic 354 Lithuania 711
Estonia 335 Estonia 640
Hungary 309 Slovakia 625
Malta 304 Malta 619
Slovakia 300 Hungary 615
Latvia 299 România 552
Cyprus 287 Poland 519
Slovenia 238 Cyprus 467
România 221 Latvia 465
Poland 216 Bulgaria 424

0 50 100 150 200 250 300 350 400 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

la 100.000 locuitori la 100.000 locuitori


population
Sursa: Baza de date Sănătatea Europeană pentru Toţi. http://data.euro.who.int/hfadb/

280. Numărul de cadre medicale de toate tipurile, inclusiv medici, a crescut în România în
ultimii câţiva ani. De exemplu, în 2003, erau 216 de medici la 100.000 de locuitori, dar în
2008, acesta a crescut la 235.

Tabelul 5.1: Numărul de Cadre Medicale la 10.000 locuitori,


1990-2008
1990 1995 2005 2006 2007 2008
Nr. de medici 41.813 40.112 47.388 46.936 48.199 50.267
- la 10,000 de locuitori 18,0 17,7 21,9 21,7 22,4 23,5
Nr. de dentişti 6.717 6.045 10.249 10.620 11.651 11.901
- la 10,000 de locuitori 2,9 2,7 4,7 4,9 5,4 5,5
Nr. de farmacişti 6.286 2.646 9.283 9.932 11.108 11.704
- la 10,000 de locuitori 2,7 1,2 4,3 4,6 5,2 5,6
Nr. de cadre sanitare medii 131.949 128.460 123.455 126.613 136.353 132.464
- la 10,000 de locuitori 56,9 56,6 57,1 58,7 63,3 61,6

Sursa: Anuarul Statistic Sanitar, MS 2009

281. România are mai puţini medici per capita faţă de aşteptări în ceea ce privește corelația
dintre PIB şi numărul de medici din statele UE. Cu toate acestea, din cauză că România are
un nivel atât de scăzut al PIB per capita, există foarte puţine ţări cu care se poate compara în
cadrul UE. Polonia are, de fapt, un nivel puţin mai mare al cheltuielilor cu sănătatea per
capita prin comparaţie cu România, deși are un număr similar de medici.

92
Figura 5.2: Cheltuielile cu sănătatea şi densitatea medicilor

Sursa: Baza de date Sănătatea Europeană pentru Toţi. http://data.euro.who.int/hfadb/

282. În concordanta cu preponderenta spitalelor din punctul de vedere al furnizării de


servicii, dar şi din punct de vedere financiar, mai mult de jumătate din toţi medicii şi
asistentele lucrează în spitale. Această situaţie plasează România în mijlocul grupei în
termeni de state UE-12 şi cu puţin deasupra mediei pentru UE în general.

283. Există variaţii geografice majore în ceea ce priveşte disponibilitatea medicilor, a


asistentelor şi a altor cadre medicale. România devine o societate bazată pe urban, iar în
cursul acestui proces, zonele rurale sunt abandonate, după cum s-a întâmplat adesea în
trecutul ţărilor dezvoltate. Majoritatea medicilor se concentrează în oraşele mari cum ar fi
Bucureşti, Cluj-Napoca, Iaşi şi Timişoara şi în regiunile cele mai dezvoltate din punct de
vedere economic. În 2009, numărul de medici din zonele rurale era mai scăzut de şase ori
prin comparaţie cu zonele urbane. În medie, există 379 de medici la 100.000 de locuitori în
zonele urbane, prin comparaţie cu doar 58 în zonele rurale ale României. Acoperirea cea mai
scăzută este în regiunile cel mai puţin dezvoltate economic din România ‒ Sud (Muntenia),
Sud-Est şi Nord-Est. Acoperirea cea mai scăzută din zonele rurale este în regiunea Nord-Est
(doar 39,1 medici la 100.000 de locuitori). Această variaţie pare să arate că guvernul
României face o alegere privind dezvoltarea, favorizând clasele mijlocii bogate şi urbane
(ceea ce reprezintă o cauză însemnată a problemelor de egalitate analizate în Capitolul 1 al
prezentului raport).

93
284. Pentru a estima ce se va întâmpla cu cadrele medicale superioare pe termen de la scurt
la lung, este util să se analizeze tendinţele de la nivelul câtorva dintre principalele surse de
intrare şi ieşire de pe piaţa muncii în ceea ce îi priveşte pe medici.

285. Facultăţile naţionale de medicină rămân principala sursă de medici noi în România. În
2009, 3.700 de studenţi au absolvit facultăţile de medicină. Numărul de absolvenţi a fost în
scădere constantă în ultimii ani. În ultimul deceniu s-a înregistrat, de asemenea, şi o scădere
majoră în ceea ce priveşte numărul de candidaţi la facultăţile de medicină, de la şapte
candidaţi pe un loc la doar un candidat pe loc în 2009. Această situaţie demonstrează clar că
interesul studenţilor de a absolvi o facultate de medicină este în scădere, poate din cauza
lungimii pregătirii de specialitate necesară pentru doctori şi poate din cauza noilor
oportunităţi oferite de alte profesiuni în România şi în UE.

286. Există foarte puţine informaţii disponibile cu privire la intrările pe piaţă prin
intermediul migraţiei. Deşi există doctori migranţi din Republica Moldova care lucrează în
România, în principal specialişti în domenii pre-clinice, cum ar fi epidemiologie şi sănătate
publică, nu este disponibilă nici o listă de înregistrare. Perioadele de pregătire pentru celelalte
specialităţi sunt mult prea scurte în Republica Moldova pentru a fi recunoscute în UE. Într-
adevăr, din cauza noilor reguli UE privind recunoaşterea diplomelor, este puţin probabil să fi
venit în România mulţi doctori din afara UE după 2007, deşi e posibil ca unii dintre aceştia să
fi venit pentru pregătirea universitară.

287. În ceea ce privește ieșirile de pe piața muncii, România are una dintre cele mai mari
rate ale emigraţiei medicilor din UE-12, imediat după Malta. În 2007, peste 9% din toţi
medicii pregătiţi în România practicau în alte ţări.

Tabelul 5.2: Ratele de migraţie ale medicilor după ţara de pregătire


Doctori în
Doctori în Doctori în Factorul de
Ţara de pregătire străinătate în
ţară străinătate emigraţie
Statele UE
Malta 1.254 376 328 23,1%
România 42.538 4.397 1.523 9,4%
Ungaria 32.877 2.461 1.043 7,0%
Polonia 95.272 6.568 3.130 6,4%
Slovacia 17.172 888 888 4,9%
Republica Cehă 35.960 1.809 900 4,8%
Bulgaria 28.128 1.084 545 3,7%
Cipru 1.864 48 48 2,5%
Letonia 6.940 172 129 2,4%
Lituania 13.682 338 274 2,4%
Estonia 6.118 92 77 1,5%
Slovenia 4.475 44 44 1,0%
Sursa: Garcia-Perez et al (2007)

288. Interesant, la acel moment, mai puţin de jumătate dintre cei care practicau în afara
României erau localizaţi în alte state UE. Această tendinţă este în schimbare. Peste 90% din
medicii care au plecat din România în 2007 au plecat către un alt stat UE (Dragomirişteanu et
94
al, 2008). În mod clar, aderarea la UE a avut un efect major asupra tiparului de migraţiune a
medicilor. Conform unui studiu recent al Colegiului Medicilor din România, 60% dintre
doctori au declarat că ar dori să emigreze din România – o cifră extraordinar de mare
(Colegiul Medicilor din România, 2010).

289. Regiunea din România de unde emigrează majoritatea medicilor este Nord-Est, care
este şi cea mai defavorizata regiune din România, din punct de vedere economic. Cele mai
frecvente specializări ale acestor doctori sunt: medicina de familie, terapia intensivă şi
psihiatria. Franţa, Germania, Italia şi Marea Britanie par să fie ţările preferate de destinaţie,
ceea ce coincide cu numerele mari de doctori imigranţi raportate de ţările de destinaţie.
Conform datelor din 2009 ale Ordinului Medicilor din Franţa, 1000 de doctori români s-au
înregistrat în Franţa între ianuarie 2007 şi iulie 2008 (CNOM, 2009). Între 2003 şi 2008,
Ordinul Federal al Medicilor din Germania raporta sosirea a 927 de doctori străini din
România (Ordinul Federal al Medicilor, 2009), iar Consiliul General Medical din Marea
Britanie (GMC) înregistrase 671 de medici noi veniţi din România între aceşti ani. În Italia,
555 de medici români erau înregistraţi în Asociaţia Medicală Italiană în 2009 (EMN, 2009).

290. Migraţia doctorilor şi a asistentelor medicale rămâne o preocupare majoră a factorilor


de decizie politica. Într-un interviu recent, Ministrul Sănătăţii a recunoscut că nivelurile de
migraţiune sunt în creştere şi că probabil tendinţa va continua în următorii 10 până la 15
ani.83 A recunoscut că peste 9.000 de medici au solicitat un certificat de verificare din 2007.

291. Creşterea pensionărilor în rândul medicilor este posibilă în anii următori, din moment
ce jumătate din cadrele medicale superioare au peste 45 de ani. Situaţia este similară cu cea
din, spre exemplu, Germania şi SUA, unde nivelurile pensionărilor creează preocupări
referitoare la împrospătarea rândurilor doctorilor. O problemă obişnuită cu care se confruntă
majoritatea statelor OCDE şi mai multe state UE o reprezintă tot cadrele medicale superioare
îmbătrânite (OCDE, 2008). Conform Legii nr. 263/2010 privind sistemul de pensii publice,
vârsta oficială de pensionare în România pentru toate profesiile este de 63 pentru femei şi 65
pentru bărbaţi. În 2008, Colegiul Medicilor din România a emis o Decizie (nr. 4/2008),
acceptată de toate organismele competente, conform căreia toţi medicii, indiferent de sex, pot
continua să lucreze până la vârsta de 65 cu condiţia să obţină o autorizare anuală din partea
Colegiului Medicilor. Mai mult decât atât, doctorii de familie care locuiesc şi profesează în
zonele rurale pot continua să lucreze până la vârsta de 70. De asemenea, nu există stimulente
pentru ca medicii să se pensioneze anticipat.

83
http://www.realitatea.net/ministrul-sanatatii-migratia-medicilor-va-continua-in-urmatorii-15-20-de-
ani_729148.html
95
Figura 5.3: Distribuţia pe vârste a medicilor

Sursa: OCDE (2008); Institutul Naţional de Statistică, Activitatea Unităţilor Sanitare, 2010

Remuneraţia medicilor – oficială şi neoficială

292. La nivelul cel mai cumulat, în ultimii ani s-a constatat ceea ce se poate dovedi a fi un
progres semnificativ în termeni de niveluri de venit profesional pentru toate cadrele din
sectorul de sănătate. Nivelurile medii de venit ale cadrelor din domeniul sănătăţii au scăzut
semnificativ prin comparaţie cu cele din educaţie, administraţia publică şi sectoarele de
apărare. În 2008, nivelurile de venit din sectorul de sănătate erau deasupra tuturor sectoarelor
şi deasupra celor din sectoarele de educaţie, administraţie publică şi apărare, însă în 2010,
veniturile din sectorul de sănătate erau cele mai scăzute de la nivelul celor trei sectoare.

96
Figura 5.4: Venitul mediu pentru sectoarele profesionale selectate din România

Sursa: Institutul Naţional de Statistică

293. Referindu-ne in mod specific la medici, se pot folosi două indicatoare obişnuite
pentru a compara veniturile medicilor la nivelul mai multor ţări. Primul o constituie ajustarea
veniturilor la puterea de cumpărare. Cel de-al doilea se referă la comparaţia dintre veniturile
medii ale doctorilor cu nivelurile medii de venit la nivel de economie, conform măsurării
PIB-ului pe cap de locuitor. La nivelul unui eșantion de tari pentru care sunt disponibile date
comparabile, în conformitate cu ambii indicatori, medicii români sunt plătiţi mult mai puţin,
în medie, decât medicii din alte state. De asemenea, medicul român încasează în medie
echivalentul nivelului de venit per capita, în timp ce în alte ţări, un doctor câştigă în medie de
1,6 ori mai mult decât nivelul de venit per capita.

Tabelul 5.3: Venitul mediu al medicilor din ţările selectate


Lunar în USD (2005) ajustat
Ca parte din PIB per capita
conform puterii de cumpărare

SUA 8.189 2,31

Taiwan 5.388 2,56

Marea Britanie 5.210 1,91

Japonia 4.594 1,82

Australia 4.164 1,53

Singapore 3.843 1,02

Franţa 3.620 1,46

97
Finlanda 3.177 1,24

Italia 3.051 1,30

Portugalia 2.936 1,12

Republica Cehă 2.371 0,87

România 1.984 1,07

Sursa: Ministerul Muncii din SUA, Statistici Naţionale, China, Departamentul de Şomaj din Marea Britanie,
Anuarul Statistic Japonez, Biroul Australian de Statistică, Institut National de la Statistique et des Études
Économiques, Statistici Finlanda, Instituto Nazionale di Statistica, Instituto Nacional de Statistica, Biroul
Statistic Ceh, România Institutul Naţional de Statistică.

294. Cu toate acestea, în Tabelul 5.3 prezintă doar mediile veniturilor oficiale (formale).
Doctorii din România sunt plătiţi diferit în funcţie de locul de muncă. Medicii din spitale sunt
plătiţi cu un salariu bazat pe veniturile acumulate din plăţi ajustate pe baza cazurilor şi a
alocaţiilor bugetare directe de la guvern. Medicii de familie primesc o combinaţie de plată din
plata per capita, împreună cu tarifele per servicii în cazul activităţilor specifice. Acest sistem
combinat este obişnuit în cazul asistenţei primare în mai multe state. În Capitolul 2 sunt
prezentate mai multe detalii legate de mecanismele de plată pentru spitale şi asistenţa
primară. În acest capitol vom sublinia pur şi simplu câteva dintre aspectele de bază referitoare
la veniturilor medicilor în contextul de spital şi în contextul asistenţei medicale primare.

295. Salariile personalului medical care lucrează în spitale (inclusiv doctorii) sunt stabilite
conform Legii nr. 284/2010 (Monitorul Oficial nr. 877/28.12.2010), legea cadru pentru plata
universală a personalului public. În conformitate cu legea, valoarea de referinţă a salariilor
tuturor angajaţilor din sectorul public se stabileşte anual de către Ministerul Finanţelor
Publice şi Ministerul Muncii (pentru 2011, valoarea de referinţă este de 600 RON pe lună).
Nivelurile de salarizare pentru fiecare profesie se determină prin aplicarea unui coeficient
relativ la această valoare de referinţă. Pentru doctorii din spitale, coeficienţii actuali sunt
prevăzuţi în Tabelul 5.4.

Tabelul 5.4. Coeficienţii pentru Stabilirea Salariilor Medicilor


Profesie Coeficient
(Consultant) Principal 5,77
Doctor Specialist 4,51
Doctor Rezident (anii VI-VII de studii) 3,99
Doctor Rezident (anii IV-V de studii) 3,89
Doctor Rezident (anul III de studii) 3,79
Doctor Rezident (anul II de studii) 3,70
Doctor Rezident (anul I de studii) 3,52
Medic de familie 3,61
Sursa: Legea nr. 284/2010 (Monitorul Oficial nr. 877/28.12.2010)

98
296. Nivelurile de salarizare din spitale, cu toate acestea, sunt determinate în principal de
nivelul de pregătire al personalului, cu mici ajustări legate de rezultate sau de alţi factori.
Salariul cel mai mare al unui doctor este de 3.462 RON pe lună (5,77 multiplicat cu 600
RON). Este, de asemenea, important de observat că grilele de salarizare din spitale sunt
naţionale şi nu sunt ajustate prin intermediul acelor zone geografice unde este cel mai greu să
se recruteze doctori. Managerii de spitale au puţine posibilităţi de a introduce orice noi
aranjamente pentru a adapta personalul să îndeplinească nevoile spitalelor.

297. Nivelurile de salarizare din spitale au scăzut în iulie 2010 odată cu implementarea
unei legi care a prevăzut reducerea cu 25% a salariului angajaţilor din instituţiile publice
(Tabelul 5.4). Sectorul de sănătate nu a fost exclus din cadrul acestei iniţiative de reducere a
salariilor. În ianuarie 2011, salariile din sectorul public au crescut, dar nu la nivelurile lor
anterioare.

99
Tabelul 5.4: Salariile Lunare ale Doctorilor de Spitale, RON
Categorie Salariu
Salariu iulie-
Salariu 2011
iunie 2010 decembrie
2010
Doctor Consultant, cel mai înalt nivel profesional 3.254 2.441 2.808
Doctor Consultant, doctorat 3.584 2.688 3.092
Doctor Consultant (gradul 5), care face şi gărzi 3.254 + 14,8 x # 2.441 + (11,1 x 2.808 + (12,8
numărul de ore de # numărul de x # numărul
gardă ore de gardă) de ore de
gardă)
Doctor Consultant (grad mai mic) 2.829 2.121 2.525
Doctor Specialist (nivel mediu) 2.664 1,998 2.397
Doctor rezident anii VI-VII de studii 2.035 1.526 1.729,5
Doctor rezident anii IV-V de studii 1.833 1.374,8 1.649,7
Doctor rezident anul III 1.715 1.287 1.650,8
Doctor rezident anul II 1.533 1.149,8 1.379,7
Doctor rezident anul I 1.301 975,8 1.170,9
Sursa: Analiza legislaţiei relevante 2010-2011

298. În fiecare an, medicii de familie sunt plătiţi în conformitate cu Contractul Cadru pe
care îl semnează cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi cu Ministerul Sănătăţii. În
conformitate cu normele tehnice ale Contractului Cadru pentru 2010, medicii de familie
primesc 70% din venitul lor total din plata pe pacient şi 30% din tariful pentru servicii.
Venitul acestora se calculează în baza unui sistem pe puncte. În ceea ce priveşte partea de
plată pe pacient, valoarea totală a punctelor se calculează prin multiplicarea valorii punctului
pentru grupe specifice de vârstă pe baza numărului de persoane pe listă din fiecare grupă de
vârstă. După un anumit număr de pacienţi înregistraţi pe listă, valoarea punctului descreşte,
pentru a descuraja înregistrarea unui număr prea mare de pacienţi pe listă. În ceea ce priveşte
partea de tarif pentru servicii, fiecare serviciu are o anumită valoare a punctului şi în fiecare
an, MS stabileşte nivelul de plată pe punct. Din cauza depăşirilor bugetului din cadrul Casei
Naţionale a Asigurărilor de Sănătate, plăţile efectuate către medicii de familie descresc, de
obicei, în cel de-al patrulea trimestru. Cu alte cuvinte, nivelul de plată al punctului se reduce
la sfârşitul anului pentru a ajusta depăşirile de buget. Ceea ce înseamnă că medicii de familie
trebuie să asigure [lipseşte complementul direct, n. tr.] semnificativ, nefiind siguri de nivelul
real al veniturilor lor şi se reduce stimulentul lor financiar de a furniza asistenţă medicală în
trimestrul al patrulea.

299. Prin intermediul Casei Naţionale a Asigurărilor de Sănătate sunt disponibile


informaţii privind veniturile tuturor medicilor de familie. Venitul mediu al medicilor de
familie pentru trimestrul al treilea al anului 2010 a fost de 24.760 RON sau 8.253 RON pe
lună. Analizând mai în detaliu datele separate pe județe există o variaţie însemnată a venitului
după situarea geografică. De exemplu, veniturile medii cele mai scăzute au fost înregistrate în
judeţele centrale şi vestice ale ţării, precum şi în judeţele din Moldova (exclusiv Botoşani,
Bacău şi Vaslui). În mod clar, în judeţele vestice ale României, medicilor le vine mai greu să
genereze un venit. La fel de interesant, analiza noastră a semnalat că variaţia de venit de la
nivelul medicilor de familie se corelează, însă corelaţia nu se explică în totalitate, cu numărul

100
de pacienţi de pe listă. Chiar şi cu acelaşi număr de pacienţi înregistraţi pe medic de familie,
există, cu toate acestea, variaţii geografice semnificative ale nivelurilor de venit.

101
Figura 5.5: Venitul Mediu al Medicilor de Familie din România, Trimestrul III al 2010

Legenda: Venitul Mediu

Note: 1 punct = 1 medic de familie, iar cifrele reprezintă numărul de medici de familie pe judeţ;
Bucureşti = 853 medici de familie cu 25547 RON venit total

300. Contractul Cadru stabileşte câteva stimulente pentru atragerea medicilor de familie în
zonele defavorizate – definite drept regiuni în care autoritatea judeţeană de sănătate a efectuat
mai multe tentative pentru a atrage medici de familie, însă nu au fost încununate de succes).
Ajustarea se face prin alocarea unui „puncte premiu‖ pentru medicii care aleg să îşi exerseze
meseria în zonele respective. Nu este clar dacă formula punctelor premiu are succes în sensul
eliminării deficitului medicilor din zonele rurale.

301. Mai există, de asemenea, şi un sistem de stimulente reglementat de Ministerul


Sănătăţii şi constând din beneficii materiale şi alte tipuri de beneficii acordate de autorităţile
de sănătate şi de autorităţile locale. Printre aceste stimulente se include o creştere a salariilor
cu până la 20% în conformitate cu Ordinul de Ministru nr. 547/2010, facilităţi de transport şi
o reducere a anumitor taxe locale. Cu toate acestea, este important de observat că salariile
oficiale din spitale se stabilesc la nivel naţional, fără să existe ajustări pentru localizarea
rurală sau pentru lipsa doctorilor. E posibil ca Ministerul Sănătăţii să dorească să analizeze şi
alternative, cum ar fi o combinație de stimulente financiare şi nefinanciare. E necesară o
activitate de analiză suplimentară pentru a observa care combinaţie de stimulente ar fi mai
eficientă din punctul de vedere al costului pentru a spori recrutarea şi reţinerea doctorilor în
zonele rurale.

302. Un progres important îl constituie propunerea legislativa privind coplata, care se


aşteaptă să genereze circa 750 milioane RON pentru sectorul de sănătate. Din această sumă,
circa 160 milioane RON se estimează că vor fi strânse prin intermediul serviciilor de
medicină de familie, 205 milioane din serviciile specializate de sănătate din asistenţa în
102
ambulatoriu, 324 milioane din asistenţa în spitale, iar restul în general din testele de
investigare medicală. Aceste estimări oferă o bază pentru stimularea impactului general al
propunerii legislative privind coplata asupra veniturilor doctorilor – deşi într-o manieră foarte
brută.

303. Dacă toate coplăţile colectate la nivel de asistenţă medicala primară ar rămâne la
medicii de familie (o limită superioară), dat fiind că există circa 11.000 de medici de familie
în România, acest lucru ar avea drept consecinţă un plus de 14.500 RON pe an în medie
pentru fiecare medic. Această sumă de la limita superioară reprezintă un spor mediu de circa
15% la venitul medicilor de familie. În cazul spitalelor, calculul este mai complicat, deoarece
nu toate coplăţile care sunt strânse vor reveni medicilor. De asemenea, date fiind nivelurile de
salarizare diferite din cadrul spitalelor, este imposibil să se facă estimări raţionale în lipsa
unor date mai detaliate.

304. După cum se observă în Capitolul 2, plăţile neoficiale sunt foarte răspândite în
România, despre care se consideră că reprezintă o sursă importantă a venitului doctorilor.
Însă cât de mari sunt acestea în comparaţie cu venitul oficial? Este extrem de dificil să obţii
date credibile cu privire la plăţile neoficiale cumulate de doctori. Cu toate acestea, conform
unui sondaj naţional efectuat în 2010 de IMAS la solicitarea Asociaţiei pentru Implementarea
Democraţiei, 63% dintre pacienţi ofereau plăţi neoficiale medicilor din spitale, în timp ce
doar 20% au oferit medicilor de familie. Sondajul a mai constatat că distribuţia sumelor
oferite doctorilor era cea prezentată în Tabelul 5.5.

Tabelul 5.5: Plăţile Neoficiale Oferite Doctorilor


% din
Cât aţi plătit la ultima vizită la doctor? respondenţi
Mai puţin de 50 RON 46%
50 - 200 RON 26%
200 - 500 RON 10%
Peste 500 RON 10%
Nu am oferit niciodată bani 7%

Sursa: Sondajul „Romnibus‖ din 2010, proiectul de Promovare a Integrităţii în


Sectorul de Sănătate, al Asociaţiei pentru Implementarea Democraţiei
AID/IMAS, (studiu disponibil la cerere la adresa: office@aid-romania.org)

305. Sumele cele mai mari au fost plătite în spitale, iar majoritatea respondenţilor au
declarată că au oferit bani pentru a beneficia de un tratament mai bun. Doar 12% au indicat că
a fost un simbol al aprecierii pentru asistenţa pe care au primit-o.

306. Pe baza datelor din sondaj pentru medicii de familie şi pentru medicii din spitale,
separat, este posibil să se facă nişte estimări foarte brute cu privire la valoare anuală medie a
venitului suplimentar al fiecărui medic sub forma plăţilor neoficiale. Pe baza datelor privind
numărul de medici care lucrează în spitale, numărul de medici de familie, numărul de
internări în spitale şi a numărului de consultaţii la medicii de familie, calculele noastre brute
semnalează că medicii de familie, în medie, primesc 350 RON pe an din plăţi neoficiale, prin
103
comparaţie cu 60.784 RON pe an pentru doctorii din spitale. Chiar dacă aceste cifre sunt
estimări şi pot foarte bine să nu fie credibile, conduc clar la o concluzie foarte importantă ‒ în
România, medicii pot câştiga mult mai mult din plăţile informale din spitale prin comparaţie
cu cei din asistenţa primară. Sistemul de plăţi neoficiale le oferă medicilor un stimulent
financiar foarte puternic pentru a lucra în spitale, din moment ce asistenţa primară le oferă cu
mult mai puţine şanse de a beneficia de plăţi neoficiale.

Cheltuiala cu Salariile din Spitale, Ratele de Trimitere şi Nivelurile de Activitate


307. După cum s-a observat, în România, consecința a unor serii de măsuri, există o
încadrare a angajaţilor foarte scăzută în sectorul de sănătate. Se pune, totuşi, întrebarea
esenţială dacă există resursele financiare disponibile pentru susţinerea unei creşteri a forţei de
muncă din sănătate.

308. În 2010, guvernul a adoptat o lege care prevedea că un maximum de 70% din bugetul
unui spital poate fi cheltuit pe salarii.84 Această lege ar putea avea nişte implicaţii foarte
importante asupra nivelurilor de încadrare a angajaţilor din spitale. De exemplu, conform
datelor cele mai recente, circa 50% din spitalele din România au cheltuit cel puţin 70% din
bugetul lor pe salarii în 2010. Exprimată altfel, cheltuiala medie cu salariile din spitale este la
nivelul de 70% din bugetul total în prezent. Acest lucru sugerează că dacă se aplică noua lege
de limitare a cheltuielilor cu salariile, aceste spitale vor trebui să reducă numărul de angajaţi
dacă nivelul veniturilor va rămâne constant. Cu toate acestea, conform declaraţiilor publice
ale Ministrului Sănătăţii, dacă se vor concedia angajaţi, aceştia nu vor fi cadre medicale
(medici şi asistente medicale). În plus, din moment ce strategia Ministerului Sănătăţii este
axată, de fapt, să consolideze furnizarea de servicii de asistenţă primară, prin urmare, să
reducă situaţia în care populaţia se bazează mult prea mult pe spitale, atunci ar fi de dorit un
anumit flux de angajaţi dinspre spitale către unităţile de asistenţă primară. Prin urmare,
rămâne neclar modul în care trebuie să respecte spitalele reducerile de cheltuieli cu salariile
fără a concedia angajaţi.

Figura 5.6: Cheltuielile Spitalelor pe Categorii, România, 2010 (mii RON)

84
Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 133/2010 de modificare a Legii nr. 95/2006. Publicată în Monitorul
Oficial, Partea I, nr. 893/30.12.2010
104
309. La nivelul naţional, din cele 5.067.984 de internări în spitale în 2010, doar 1.211.109
(23%) s-au făcut pe baza trimiterilor medicilor de familie. Există mari diferenţe între ratele de
trimiteri la nivel judeţean şi de regiune, care merită analizate mai aprofundat. În regiunea
Bucureşti, aproape jumătate din toţi pacienţii internaţi în spitale sunt trimişi de medicii de
familie, prin comparaţie cu Ialomiţa unde doar 3,8% au beneficiat de trimiteri. În general
vorbind, se pare că în judeţele care sunt localizate în zonele rurale şi au niveluri ale PIB-ului
per capita mai scăzute, nivelul de trimiteri ale medicilor de familie este cu mult mai mic decât
în alte judeţe (de exemplu, Tulcea are 4,7%, Vaslui are 6,2%, Gorj are 6,9%, iar Bacău
6,4%).

Figura 5.7: Numărul mediu de trimiteri din asistenţa medicală primară pe medic de familie
în șase luni, 2010

105
Alba
Satu Mare
Bucuresti
Ialomita
Ilfov
Botosani
Constanta
Bacau
Dolj
Sibiu
Calarasi
Giurgiu
Maramures
Dambovita
Vaslui
Valcea
Arges
Harghita
Mehedinti
Arad
RO
Suceava
Vrancea
Tulcea
Galati
Caras
Teleorman
Hunedoara
Gorj
Timis
Prahova
Bistrita
Neamt
Brasov
Bihor
Olt
Covasna
Braila
Iasi
Buzau
Cluj
Salaj
Mures

0 100 200 300 400 500 600


Numărul mediu de trimiteri din asistenţa medicală primară (6 luni)/ medic de familie

310. În ceea ce privește volumul de muncă al medicilor, o măsură foarte dura pentru
medicii din asistenţa primară o constituie numărul de consultaţii pe medic de familie pe an. În
conformitate cu datele cele mai recente disponibile, medicii români au un nivel relativ scăzut
de consultaţii ale pacienţilor prin comparaţie cu ţările în care sunt disponibile date
comparabile. Acest lucru ar putea sugera că volumul actual de muncă pentru medicii de
familie din România nu este extrem de mare în medie.

311. Acest lucru oferă dovezi în plus că, în cadrul contextului de asistenţă primară din
România, ar putea fi revizuita plafonul normativ privind numărul de pacienți pentru care este
plătit într-o zi de lucru, impus prin Contractul Cadru. Sistemul actual stabileşte efectiv un
volum de lucru nominal zilnic de circa 28 de consultaţii de pacienţi, după care valorile
punctului devin obiectul unor reduceri succesive. Deşi această situaţie are un potenţial
dinamic pozitiv – fiecărui pacienţilor ii este alocat mai mult timp pentru consultaţie – în
practică, acest lucru nu este necesar. După cum o demonstrează şi datele, volumul de
activitate din asistenţa primară din România nu este nejustificat de mare prin comparaţie cu
alte state.

Recomandări şi Concluzii

312. Revizuirea legislaţiei referitoare la ce e permis şi ce nu e permis în legătură cu


coplăţile neoficiale. Date fiind nişte niveluri atât de scăzute ale remuneraţiei oficiale, plăţile
neoficiale au devenit obişnuite şi în prezent constituie o structura de stimulare separată şi
paralelă pentru medici , asupra căreia factorii de decizie politica au foarte puţin control. După
cum s-a observat mai sus, un obiectiv principal al reformei din sistemul de sănătate din
România este de a înclina balanţa în ceea ce priveşte furnizarea de asistenţă medicală de la

106
spitale către unităţile de asistenţă primară, unde se pot furniza mai multe servicii medicale
mai ieftin. Cu toate acestea, am constatat că plăţile neoficiale – pe baza estimărilor noastre
foarte brute – sunt mult mai mari în spitale decât în unitățile de asistenţă medicala primară, şi
de fapt, cu câteva ordine de mărime mai mari. Cu alte cuvinte, medicii pot câştiga mult mai
mult de pe urma plăţilor neoficiale lucrând în spitale decât ar face-o în unităţile de asistenţă
primară. Acest lucru este extrem de important şi semnalează că în cadrul sistemului actual
există un stimulent puternic inerent pentru ca medicii să nu renunţe la angajarea în cadrul
spitalelor. Nu am reuşit să efectuăm în cadrul prezentului raport o comparaţie totală a
nivelurilor de venit ale medicilor de familie şi ale medicilor de spitale deoarece datele privind
nivelurile de salarizare din spitale sunt dificil de strâns. Cu toate acestea, rezultatele noastre
arată clar că plăţile neoficiale au potenţialul de a dilua în mod semnificativ stimulentele
prevăzute în strategia de remunerare oficială.

313. Creșterea ariei de cuprindere a managementului unităţilor, în sensul contractării


resurselor umane şi al flexibilităţii suplimentare în ceea ce priveşte salariile. Legea
salarizării unice, plafonarea bugetelor spitalelor pentru salarii, precum legea de încadrare
acţionează adesea unele împotriva celorlalte şi nu se bazează pe nici o strategie clară,
integrată. Sistemul actual de remunerare din cadrul spitalelor este uniform la nivel naţional.
În cadrul asistenţei primare, există un sistem în care nivelurile punctelor pot fi sporite în cazul
acelor judeţe unde există dificultăţi în ceea ce priveşte recrutarea medicilor. Ar fi util pentru
Ministerul Sănătăţii să efectueze o activitate analitică pentru a stabili eficienţa eforturilor
actuale de recrutare a cadrelor medicale care să lucreze în zonele nepopulare şi pentru a
încorpora cele mai bune practici internaţionale în politicile viitoare. Recomandările Globale
de Politici privind Sporirea Accesului Cadrelor Medicale în Zonele Îndepărtate şi Rurale prin
intermediul unei Retenţii Îmbunătăţite, o iniţiativă recentă coordonată de OMS (OMS, 2010),
poate servi drept bază pentru un set de politici adecvate în domeniul resurselor umane din
România.

314. Proiectarea şi implementarea unui sistem de informaţii privind resursele umane.


În prezent nici măcar o singură agenţie nu poartă răspunderea pentru monitorizarea datelor
esenţiale privind forţa de muncă din sănătate, ceea ce înseamnă că informaţiile privind forţa
de muncă din sănătate din România sunt răspândite la nivelul mai multor instituţii diferite. În
plus, se plătește pentru obţinerea anumitor informaţii (de exemplu, de la Institutul Naţional de
Statistică). După cum nu există nici un sistem instituit pentru monitorizarea mobilităţii
externe şi interne a forţei de muncă din sănătate, iar datele existente sunt extrem de puţine şi
de o calitate slabă din punctul de vedere al preciziei şi al datelor complete.

107
Bibliografie
Chaloff J (2008). Mismatches in the formal sector, expansion of the informal sector: immigration of health
professionals to Italy. Paris, Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică (Documente de Lucru
OCDE pe Sănătate nr. 34).

Raportul CNAS pentru 2009 (http://www.casan.ro/informatii-publice/rapoarte-de-activitate, accesat în ianuarie


2011)

CNOM (2009). Atlas de la démographie médicale 2009. Situation au 1 er janvier 2009. Paris, Conseil National
de l‘Ordre des Médecins.

Dragomirişteanu A., Faracaşanu D., Galan A (2008). Migraţia medicilor din România [The migration of medical
doctors from România]. Revista Medica, 17 martie 2008 (http://www.medicalnet.ro/content/view/498/31/,
accesat în ianuarie 2011).

EMN (2009). Politiche migratorie, lavoratori qualificati, settore sanitario [Migratory policies, qualified
workers, health sector]. Roma, Reţeaua de Migraţie Europeană, Italia (Primul Raport EMN Italia).

Agenţia Federală de Ocupare a Forţei de Muncă (2009). Statistik Beschäftigung. Bonn


(http://www.pub.arbeitsagentur.de/hst/services/statistik/detail/b.html?call=l, accesat în ianuarie 2011).

Ordinul Federal al Medicilor (2009). Ärztestatistik. Berlin


(http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.3, accesat în ianuarie 2011).

Galan A (2006). Health worker migration in selected CEE countries – România, Czech Republic, Serbia and
Croatia. In: Health worker migration flows in Europe: overview and case studies in selected CEE countries –
România, Czech Republic, Serbia and Croatia. Geneva, Organizaţia Internaţională a Muncii (Documente de
Lucru OIM nr. 245).

García-Pérez et al. Physicians' migration in Europe: an overview of the current situation BMC Health Services
Research 2007 7:201 doi:10.1186/1472-6963-7-201

Legea nr. 118/2010 privind unele măsuri necesare în vederea restabilirii echilibrului bugetar, Publicată în
Monitorul Oficial, Partea I nr. 441/30.06.2010 (Legea nr. 118/2010 – reducerea cu 25% a salariilor bugetare)

Legea nr. 285/2010 privind salarizarea în anul 2011 a personalului plătit din fonduri publice. Publicată în
Monitorul Oficial, Partea I nr. 878/28.12.2010 (Legea nr. 285/2010 - 15% creşterea salariilor din surse publice
pentru 2011)

Legea nr. 263/2010 referitoare la sistemul de pensii publice şi alte drepturi de asigurări sociale. (Monitorul
Oficial nr. 852/20.12.2010).

Legea nr. 284/2010 Lege-cadru privind salarizarea unitară a personalului plătit din fonduri publice. Publicată în
Monitorul Oficial, Partea I nr. 877 din 28/12/2010 Legea nr. 284/2010 (standardizarea salariilor din surse
publice)

Ministerul Sănătăţii – Centrul Naţional pentru Statistici de Sănătate Publică (2010). Anuarul Statistic 2009.
Bucureşti

Ministerul Muncii, Familiei şi al Protecţiei Sociale (2007). Buletinul Statistic Trimestrial, nr.1 (57)/2007.

Ministerul Muncii, Familiei şi al Protecţiei Sociale (2008). Buletinul Statistic Trimestrial, nr.1 (61)/2008.

Ministerul Muncii, Familiei şi al Protecţiei Sociale (2009). Buletinul Statistic Trimestrial, nr.1 (65)/2009.

108
Institutul Naţional de Statistică (2010). Activitatea unităţilor sanitare 2009. Bucureşti.

Institutul Naţional de Statistică (2009). Anuarul statistic 2008. Bucureşti.

OCDE (2008) The Looming Crisis in the Health Workforce: How Can OCDE Countries Respond?, OCDE,
Paris.

Ordinul 77/2011 privind aprobarea Normelor metodologice pentru aplicarea prevederilor Legii nr. 285/2010
privind salarizarea in anul 2011 a personalului plătit din fonduri publice

Ordonanţa de Urgenţă nr. 133/2010 pentru modificarea şi completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătăţii, în vederea eficientizării unor instituţii şi activităţi în acest domeniu, Publicată în Monitorul
Oficial al României, Partea I, Nr. 893/30.12.2010 (Ordonanţa de Urgenţă nr. 133/2010 pentru modificarea
Legii nr. 95/2006 „reforma în domeniul sănătăţii” – max. 70% din bugetul spitalelor alocat pentru salarii)

Realitatea.net (2010). Ministrul Sănătăţii: Migraţia medicilor va continua în următorii 15–20 de ani
Realitatea.net, 12 august 2010 (http://www.realitatea.net /ministrul-sanatatii-migratia-medicilor-va-continua-in-
urmatorii-15-20-de-ani_729148.html, accesat în ianuarie 2011).

Colegiul Medicilor din România, 2010, report nepublicat, disponibil la cerere

Sondajul „Romnibus‖ din 2010, proiectul „Promovarea Integrităţii din Sectorul de Sănătate, Asociaţia pentru
Implementarea Democraţiei AID/IMAS, (sondaj disponibil la cerere la adresa: office@aid-romania.org)

RCP (2009). Migraţie medici. Comunicat de presă, 18 februarie 2009. Bucureşti, Colegiul Medicilor din
România (http://cmr.ro/content/view/672/11/, accesat în ianuarie 2011).

Tuffs, A. (2009) „Germany abolishes its compulsory retirement age for doctors.‖ BMJ 2009; 338:b97
http://www.bmj.com/content/338/bmj.b97.full.

Vlădescu C et al. (2008a). Report of the Presidential Commission for Romanian Public Health Policies Analysis
and Development. Bucureşti (http://www.presidency.ro/?lang=ro, accesat la 22 iunie 2009).

Vlădescu C et al. (2008b). România: Health system review. Health Systems in Transition, 10(3):90-94.

OMS (2009). Baza de date Sănătatea Europeană pentru toţi. Copenhaga, Biroul Regional OMS pentru Europa
(http://data.euro.who.int/hfadb/, accesat la 22 iunie 2009).

OMS (Organizaţia Mondială a Sănătăţii). 2010. Increasing Access to Health Workers in Remote and Rural
Areas through Improved Retention: Global Recommendations. Geneva.
http://www.who.int/hrh/retention/guidelines/en/index.html.

http://www.euro.who.int/en/home/projects/observatory/activities/research-studies-and-projects/prometheus

(http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/table.do?tab=table&tableSelection=1&labeling=labels&footnotes=yes&la
nguage=en&pcode=tps00044&plugin=0

109
6. PRINCIPALELE CONSTATĂRI ŞI RECOMANDĂRI PENTRU UN PLAN DE ACŢIUNE
315. În acest capitol se prezintă concluziile şi principalele recomandări ale prezentei
Evaluări Funcţionale. Prezenta analiza utilizează cadrul OMS, acceptat de Statele Membre
UE prin Carta de la Tallinn din 2008 85. În conformitate cu acest cadru, sistemele de sănătate
produc patru tipuri de rezultate – starea de sănătate, satisfacerea aşteptărilor populaţiei,
protecţia financiară şi sustenabilitatea fiscală. Aceste produse finite sunt rezultatul
interacţiunii a patru „funcţii‖ sau sub-sisteme: administrare, furnizarea de servicii, finanţare şi
managementul resurselor. Capitolul I de mai sus a examinat realizările din sistemul de
sănătate românesc cu referire la fiecare dintre aceste patru produse finite — şi a constatat
nişte deficiente semnificative la nivelul fiecăruia dintre aceste produse finite. Capitolele de la
II până la V de mai sus analizează fiecare dintre cele patru funcţii ale sistemului de sănătate,
identificând pentru fiecare funcţie câte un set de puncte slabe care pot contribui la producerea
deficientelor identificate în Capitolul I. Deficientele sistemului de sănătate, cum ar fi, de
exemplu, acoperirea categoriilor sărace, îmbunătăţirea indicatorilor de sănătate sau
contribuţia la sustenabilitatea fiscală, nu sunt rezultatele punctelor slabe ale nici unei funcţii
individuale. Mai curând, sunt rezultatul interacţiunii dintre punctele slabe ale mai multor
funcţii. În acest capitol vom trece în revistă constatările capitolelor anterioare şi ne vom
grupa constatările într-o strategie axată pe trei aspecte: nevoia de (a) a îmbunătăţi
stewardship-ul (b) a fluidiza reţeaua de servicii şi de a elabora sisteme de asigurare a calităţii,
şi de (c) a consolida serviciile de prevenire şi de a spori egalitatea sistemului. Fiecare dintre
aceste provocări este discutată în cele ce urmează. Capitolul mai include, de asemenea şi
recomandări şi se încheie cu o matrice în cadrul căreia sunt rezumate recomandările pentru
fiecare dintre aceste domenii de provocări.

Îmbunătăţirea conducerii şi a managementului

316. Două seturi de chestiuni se includ în prezenta secţiune: formularea de politici şi


responsabilitatea, precum şi consolidarea controalelor financiare în domeniul sănătăţii.

317. Formularea de politici şi asumarea responsabilității. România a adoptat deja


reglementări în sensul instituirii unui proces modern de elaborare de politici. Hotărârea de
Guvern nr. 775/2005 a reglementat elaborarea şi monitorizarea de politici publice, Hotărârea
de Guvern nr. 1361/2006 a acoperit redactarea de note de fundamentare, iar Ministerul
Sănătăţii elaborează un Plan Strategic o dată la doi ani. În ciuda acestor paşi oficiali, am
constatat că există deficiente în ceea ce priveşte procesul de planificare strategică. De
exemplu, conţinutul Planului Strategic corespunde mai curând unui plan de afaceri decât unui
document adecvat de politici şi de strategie. De asemenea, am constatat că procesul prin care
a fost formulat Planul Strategie pentru Sănătate 2011-2013, de exemplu, a fost elaborat, prin
intermediul unui canal unidirecţional de sus in jos, de către Unitatea de Politici Publice (UPP)

85
Carta de la Tallinn Charter: Health Systems for Health and Wealth,
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf
110
din cadrul Ministerului Sănătăţii, aflata in coordonarea Secretarului General. Procesul nu a
fost utilizat pentru încurajarea schimbului de idei, iar documentaţia pare să fi fost scrisă în
principal pentru îndeplinirea cerinţelor de planificare a bugetului. Nici CNAS şi nici un alt
factor interesat major nu pare să fi contribuit la luarea acestor decizii, iar datele puţine care
există nu au fost folosite suficient pentru negocierea Contractului Cadru. Nici o unitate,
departament sau direcţie din cadrul MS nu are sarcina de analiză a datelor din sănătate. Cele
30 puternice unităţi de analiză ale CNAS se dedică în special verificării informaţiilor
financiare înaintate de furnizorii de asistenţă medicală. În cadrul acestei evaluări facem un set
de recomandări pentru îmbunătăţirea calităţii formulării de politici, inclusiv al unui proces de
elaborare de politici deschis şi cuprinzător. Dacă alegerea direcţiei generale pentru sector
reprezintă rolul esenţial al Ministerului Sănătăţii, viziunea sa trebuie să fie comunicată
deschis şi transparent cetăţenilor şi altor factori interesaţi din sănătate dacă se doreşte a fi de
succes. Acest lucru se poate face prin: (i) informarea tuturor asupra priorităţilor din sănătate
prin intermediul unui document adecvat de politici care să circule în cadrul larg la nivelul
tuturor actorilor din sănătate şi al publicului şi prin instituirea unui Consiliu/ a unei Comisii
de Sănătate pentru stabilirea unui consens şi care să implementeze propunerile adecvate de
politici; (ii) reducerea legislaţiei ad hoc, adoptată în ultima clipă (ordonanţe de urgenţă),
deoarece acestea împiedică adesea factorii interesaţi să mai contribuie la elaborarea de
politici; (iii) elaborarea unei strategii adecvate de comunicare la nivelul MS care să explice
viziunea şi obiectivele de reformă; şi (iv) consolidarea departamentelor cheie ale MS, în
special UPP, cu numărul suficient de personal cu o combinaţie adecvată de competente
pentru a creste capacitatea de elaborare a politicilor.

318. În urma descentralizării recente a spitalelor, relaţiile de responsabilizare din sistemul


românesc de sănătate au devenit mai complexe. Managerii spitalelor trebuie acum să se
subordoneze consiliilor judeţene şi primăriilor, MS şi CNAS. Autorităţile locale se
subordonează Ministerului de Interne şi nu MS cu privire la randamentul serviciilor pe care le
gestionează. Managerii de spitale semnează un contract cu consiliul judeţean sau cu primăria,
conform căruia pot fi destituiţi dacă nu îşi îndeplinesc obiectivele specificate. Cu toate
acestea, autorităţile locale au doar o capacitate limitată de a trage la răspundere spitalele. În
plus, cadrul juridic care reglementează alocarea de responsabilităţi către autorităţile locale nu
este nici foarte structurat, şi nici integrat pentru moment. Cel de-al doilea nivel de
responsabilizare pentru asistenţa primară, în ambulatoriu şi pentru centrele spitaliceşti ţine de
MS prin intermediul autorităţilor judeţene de sănătate publică. Am constatat că această
legătură este extrem de slabă. Pentru guvern va fi esenţial să clarifice, consolideze sau să
realoce responsabilizările la nivelul întregului sistem, şi în consecinţă să sporească
transparenţa. Această clarificare ar trebui să restabilească rolul de lider de politici al MS (prin
comparaţie cu rolul său administrativ) şi ar trebui să garanteze autonomia CNAS în rolul său
de achizitor de sănătate (prin comparaţie cu rolul său de simplu plătitor), dar ar promova în
acelaşi timp şi o mai mare clarificare referitoare la responsabilizarea CNAS şi o mai mare
transparenţă la nivelul sistemului (prin publicarea rapoartelor anuale ale acesteia, a notelor de
audit, precum şi a documentelor tehnice pentru a îşi consolida funcţia de reglementare
independentă).

111
319. Consolidarea controalelor financiare. Evoluţia cheltuielilor cu sănătatea în ultimii
ani au demonstrat că, în absenţa unui control atent, cheltuielile pot creşte într-un mod
exploziv. Pe termen scurt, provocarea este de a se consolida controalele financiare. Pe termen
lung, provocarea este să se elaboreze sisteme capabile de stabilire a priorităţilor pentru
utilizarea noilor tehnologii şi medicamente în moduri consistente cu finanţarea disponibilă.

320. În 2009 şi în 2010 s-au făcut cheltuieli semnificative în cadrul sectorului care au
depăşit bugetul aprobat, în special pe medicamente şi servicii spitaliceşti. S-au acumulat nişte
arierate foarte însemnate, şi timp de mai multe luni, nu s-a cunoscut aria totală de răspândire
a acestei probleme. De atunci, guvernul, cu sprijinul FMI şi al UE, a elaborat un număr de
măsuri pentru a exercita un control mai eficient în ceea ce priveşte cheltuielile din sănătate. În
ultimele luni, acestea au inclus limitarea numărului de pacienţi spitalizaţi contractaţi la cu 10
procente mai puţin decât nivelul din 2010 şi reducerea adaosului de preţ plătit de guvern
pentru medicamentele incluse în cadrul programelor naţionale de sănătate. Guvernul mai
implementează şi un sistem de tehnologia informaţiei ambiţios la nivelul CNAS pentru
monitorizarea şi sporirea eficienţei cheltuielilor din sănătate. Controale suplimentare vor fi
implementate în viitorul apropiat, inclusiv: (i) furnizarea de plafoane orientative pentru
serviciile trimestriale contractate cu spitalele şi cu medicii, oferind stimulente medicilor care
respectă aceste plafoane de prescriere; şi (ii) reducerea numărului de medicamente
compensate şi gratuite aprobate în 2008, în vederea orientării către generice, acolo unde este
posibil.

O trăsătură neobişnuită a sectorului de sănătate din România o constituie existenţa unor


programe naționale de sănătate de amploare. Aceste programe s-au dezvoltat într-un ritm
mult mai rapid decât orice alt capitol din bugetul de sănătate, un buget echivalent cu aproape
o cincime din totalitatea cheltuielilor de sănătate, şi de 2,3 ori mai mare decât bugetul total
pentru asistenţa primară. Trei grupuri de programe sunt readuse laolaltă în cadrul
Programelor Naţionale de Sănătate. Primul grup constă în programele de prevenire şi de
promovare, care înseamnă un procent foarte mic din finanţarea totală. Cel de-al doilea grup
constă în programe pentru combaterea bolilor transmisibile, inclusiv HIV/SIDA şi TBC, care
înseamnă împreună circa 10% din bugetul Programelor Naţionale. În multe state din Europa
de Est, aceste două grupuri de programe sunt centralizate şi reprezintă o prioritate însemnată
în cadrul Ministerelor Sănătăţii. În România, există şi un al treilea grup de programe care
constă în condiţii şi tratamente foarte costisitoare, cu o frecvenţă scăzută, iar acestea acum
constituie cea mai mare parte din Programele Naţionale. Se includ aici cancerul (31% din
bugetul total al Programelor Naţionale), diabetul zaharat (13%), transplanturile de organe şi
ţesuturi (2%), şi dializa renală (23%). Aceste programe sunt finanţate de MS şi de CNAS şi
beneficiază de tratament special. Nu numai că li se acordă o mare prioritate din punctul de
vedere al bugetului, dar au mai şi fost scutite de reducerile cauzate de criza economică din
2009. Mai sunt, de asemenea, scutite de la regulile care necesită coplata de către utilizatori şi
de la practica de favorizare a genericelor, şi au tendinţa să implice noi tehnologii extrem de
costisitoare, în absenţa unei evaluări adecvate a tehnologiei sanitare. În cadrul prezentei
analize funcţionale, recomandăm mai întâi eficientizarea programelor naţionale de sănătate
cu accent pe prevenirea bolilor netransmisibile şi a cancerului de col uterin, precum şi

112
controlul bolilor infecţioase, iar în al doilea rând, transformarea celorlalte programe naţionale
de sănătate care finanţează în prezent intervenţiile foarte costisitoare şi foarte rare într-un
fond special pentru bolile grave cu un plafon bugetar clar şi cu reguli transparente pentru
luarea de decizii.

Trebuie instituite controale financiare pentru a susţine cheltuielile cu medicamentele care


cresc mai rapid decât creşterea economică şi mai rapid decât cheltuielile din restul sistemului
de sănătate. În consecinţă, limitarea costurilor şi realizarea uni raport calitate-preț reprezintă
provocări permanente. În termeni de limitare a costurilor, trebuie să fie controlate mai
îndeaproape noile tehnologii, inclusiv cu utilizarea de evaluări economice ale sănătăţii,
evaluări obligatorii ale impactului asupra bugetului şi un sistem transparent de conducere.
Din acest punct de vedere, propunem: (i) elaborarea şi implementarea unei politici naţionale
integrate privind medicamentele; (ii) revizuirea listei actuale de medicamente compensate
pentru a elimina acele medicamente pentru care există puţine dovezi cu privire la eficacitate
şi eficienţă din punctul de vedere al costului şi pentru a se asigura că medicamentele incluse
în sub-grupurile specifice pentru boli sunt eficace şi eficiente din punct de vedere al costului
şi au cele mai adecvate indicaţii înregistrate; (iii) introducerea unei tehnologii medicale de
evaluare ca o condiţie preliminară pentru medicamentele incluse pe lista de decontare; (iv)
introducerea de evaluări obligatorii ale impactului asupra bugetului şi utilizarea de scheme de
partajare a riscului pentru toate medicamentele noi cu costuri mari sau utilizare la scală largă
anticipate; (v) introducerea de campanii de conştientizare a consumatorilor cu privire la
siguranţa şi calitatea medicamentelor generice, costurile reale ale medicamentelor şi
oportunităţile de economisire a banilor de către clienţi la farmacie prin alegerea genericelor;
(vi) introducerea de coplăţi fixe pentru a creşte disponibilitatea, siguranţa şi egalitatea; şi (vii)
introducerea de bugete orientative de prescriere individuale, concomitent cu monitorizarea
comportamentului de prescriere al doctorilor şi furnizarea de feedback pentru doctorii care
prescriu reţete.

Optimizarea reţelei de servicii de sănătate şi relansarea sistemelor de control al calităţii

321. România a moştenit un sector spitalicesc mare, învechit şi deformat , foarte puţine
unităţi de tratament în ambulatoriu şi un sistem slab de reglementare a calităţii de la vechiul
sistem comunist. Deşi s-au făcut progrese în sensul modernizării reţelei, cu toate acestea, mai
sunt multe de făcut, din moment ce stimulentele profesionale şi financiare au continuat să
direcţioneze investiţiile şi resursele umane către furnizarea de servicii spitaliceşti.

322. Optimizarea reţelei ar implica reformarea instituţiilor existente ‒ care operează


independent unele de celelalte ‒ în reţele capabile de funcţionare în cadrul unui sistem de
trimiteri şi contra-trimiteri. Acest lucru ar necesita clasificarea unităţilor existente de
furnizare de servicii medicale pe nivele şi tipuri şi identificarea centrelor de nivel terţiar care
ar putea deveni capetele fiecărei reţele de trimiteri. Ar mai necesita, de asemenea, şi
reducerea unităţilor sanitare spitaliceşti care nu sunt necesare, reformarea spitalelor cu profil
unic şi reducerea paturilor pentru acuţi la un maximum de patru la 1000 de locuitori.
113
Deoarece se reduce oferta de servicii spitaliceşti, va exista nevoia de sporire a ofertei de
servicii specializate pe ambulatoriu şi pe asistenţă de zi (acestea ar putea funcţiona în cadrul
spitalelor, în calitate de clinici satelit sau unităţi independente). Unele dintre aceste acţiuni ar
putea necesita ajustarea, după caz, a programului existent de investiţii, finanţat de UE, pentru
reabilitarea spitalelor şi echipamentul medical.

323. Sistemele actuale de plăţi creează stimulente financiare care sunt contrare politicii
afirmate de guvern privind reducerea utilizării serviciilor spitaliceşti şi sporirea utilizării
serviciilor primare şi a celor specializate din ambulatoriu. Printre exemple se includ:

 Mulţi medici de asistenţă medicală primară lucrează doar câteva ore pe zi şi şi-ar
putea spori semnificativ volumul de servicii. Acest lucru se datorează parţial
procentului relativ mic din venitul lor care este plătit prin intermediul tarifelor pentru
servicii, însă, în special din cauza limitei reglementate privind numărul de vizite ale
pacienţilor pe care le pot taxa pe zi. Deja există planuri de sporire a onorariului
pentru componenta de servicii din venitul medicilor de la 30% la 50%, însă, dacă nu
se elimină şi limita reglementată, nu vor putea răspunde la aceste stimulente.

 Similar, există rapoarte conform cărora specialiştii din ambulatoriu sunt extrem de
puţin utilizaţi. Această situaţie este cauzată din nou de limita privind numărul de
puncte pe care le pot câştiga pe fiecare zi de muncă şi de lipsa stimulentelor pentru
furnizarea de proceduri în ambulatoriu.

 Medicii nu au nici un stimulent pentru a îşi limita trimiterile, din moment ce pot taxa
fiecare trimitere, nu se confruntă cu nici o penalizare pentru efectuarea de trimiteri în
exces, şi nu sunt stimulaţi pentru a furniza ei înşişi o gamă mai largă de servicii decât
în prezent.

 Medicii nu au nici un stimulent pentru a îşi limita practicile de prescriere la nevoia


medicală sau pentru a favoriza genericele sau medicamentele mai ieftine.86

 Spitalele sunt plătite în baza sistemului de grupuri de diagnostice (DRG) pentru


serviciile spitaliceşti, ceea ce le oferă un stimulent în sensul creşterii numărului de
internări. În 2006, 9 dintre cele 20 DRG cel mai frecvent observate au fost cele care
sunt tratate de rutină în alte state în cadrul serviciilor în ambulatoriu sau de asistenţă
de zi. Aceşti pacienţi reprezintă 15% din procentul de pacienţi internaţi în România şi
ar putea uşor fi trataţi în unităţi ambulatorii.87

86
Există în prezent planuri de stabilire a unui plafon orientativ privind valoarea reţetelor pentru fiecare doctor
care prescrie reţete şi de dezvoltare a stimulentelor financiare pentru a îi încuraja pe doctori să respecte aceste
plafoane.
87
Unii observatori ai sistemului de sănătate românesc au criticat utilizarea ―ponderărilor australiene‖ din cadrul
sistemului de DRG utilizat în România. Deşi suntem de acord că aceasta este o problemă, considerăm că este un
inconvenient minor, prin comparaţie cu problemele cu mult mai grave discutate mai sus. Sfatul nostru ar fi pur
şi simplu să se facă nişte corecţii mici, esenţiale la nivelul ponderărilor existente, care nu ar necesita o asistenţă
tehnică extensivă.
114
 Se presupunea că DRG va stimula competiţia, cu toate acestea, CNAS pretinde că este
obligată să contracteze toate spitalele, indiferent de cost sau calitate.88

 Există deja bazele tehnice, într-o măsură destul de mare, în sensul instituirii
stimulentelor pozitive în cadrul sistemului de plăţi. Taxele pentru servicii, în legătură
cu plata pentru fiecare pacient, pot conduce la un echilibru între diferitele niveluri de
furnizare şi asigură accesul la întreaga populaţie. Plăţile conform DRG, dacă sunt
structurate adecvat, pot încuraja furnizarea de asistenţă în ambulatoriu şi în centre de
zi, în locul tratamentului spitalicesc. Modificarea regulilor, astfel încât CNAS să nu
mai plătească reinternările, care reprezintă o propunere a contractului cadru actual,
este un exemplu bun pentru o astfel de nuanţare. Se pot adăuga indicatori de calitate
pentru a nuanţa aceste plăţi. Există multe exemple uşor adaptabile din celelalte ţări
europene. Cu toate acestea, constrângerile de la nivelul contractului cadru actual care,
într-adevăr, limitează volumul activităţilor specialiştilor din primar şi din ambulatoriu
şi recalcularea trimestrială a valorilor punctelor ar putea compensa orice avantaje
potenţiale de pe urma ajustării tarifelor de plată.

324. În această privinţă, în cadrul prezentei evaluări, recomandam guvernului: introducerea


de stimulente pentru consolidarea şi dezvoltarea serviciilor de prevenire şi promovare a
sănătăţii; introducerea de stimulente pentru medici pentru ca pacienţii să folosească serviciile
de ambulatoriu şi de asistenţă de zi; eliminarea tuturor contractărilor obligatorii, eliminarea
ajustărilor DRG de către spitale şi limitarea plăţilor pentru servicii la serviciile pe care
spitalele ar trebui să le furnizeze pe baza clasificărilor spitaliceşti (nivelul din cadrul reţelei).
Mai susţinem şi implementarea unui mecanism financiar pentru plata serviciilor furnizate
prin intermediul sistemului de trimiteri (permiţând banilor să urmeze pacienţilor).

325. Analiza Funcţională a mai constatat că sistemul de reglementare a calităţii este slab.
Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor (CoNAS) funcţionează în prezent în calitate de
agenţie independentă sub egida cabinetului Primului-ministru. Datorita lipsei protocoalelor
clinice (traseele de îngrijire medicala), instrumentele tehnice ale acestui organism sunt in
mica măsură capabile de a măsură calitatea serviciilor de sănătate si accentul este îndreptat
către licențiere. CoNAS trebuie să îşi elaboreze protocoalele pentru desfăşurarea evaluărilor
de performanta la toate nivelurile de asistenţă (asistenţă medicală primară, centre de
ambulatoriu şi spitale). De asemenea, în noul context al descentralizării, poate părea util să i
se revizuiască autonomia şi să îşi grăbească ritmul de activitate. În paralel, guvernul ar putea
realiza protocoalele de evaluare a performantei pe niveluri de asistenţă (asistenţă medicală
primară, centre de ambulatoriu şi spitale) în conformitate cu noile hărţi de furnizare a
serviciilor, defini şi implementa o schemă de audit tehnic, care să includă stimulente şi
sancţiuni, precum şi un mecanism oficial pentru a se asigura că sunt ascultate vocile
pacienţilor cu privire la problema calităţii serviciilor medicale.

326. O altă componentă cheie a calităţii sistemului de sănătate o reprezintă utilizarea de


ghidurilor clinice internaţionale, care sunt algoritmi care le oferă practicienilor orientări

88
În prezent există planuri să li se permită CNAS să încheie contracte selective cu spitalele.
115
privind diagnosticul, managementul şi tratamentul în domenii specifice ale asistenţei
medicale. Fiecare ţară trebuie să adapteze aceste ghiduri clinice astfel încât să se conformeze
contextului propriului sistem de sănătate, sistemului de trimiteri şi resurselor. Ghidurile
clinice creează ceea ce sunt cunoscute drept trasee de îngrijire medicala, care oferă îndrumări
detaliate pentru gestionarea pacienţilor care suferă de anumite boli într-o perioadă de timp
dată, inclusiv detalii cu privire la progresul şi rezultatele acestora. În acest mod, traseele de
îngrijire medicala sunt menite să sporească egalitatea, calitatea, continuitatea şi coordonarea
asistenţei la nivelul întregului sistem de sănătate. Noi sugerăm ca guvernul să instituie
protocoale bazate pe dovezi, specifice României şi să implementeze o nouă procedură pentru
a crea şi actualiza ghidurile clinice ale României după nivelurile de îngrijire medicala. În
plus, aceste protocoale româneşti ar putea fi utilizate pentru reformarea sau instituirea
pachetului de bază de servicii personale, astfel încât să sublinieze nu doar o listă pozitivă de
boli, ci mai curând egalitatea şi accesul uşor, precum şi utilizarea „traseelor de îngrijire
medicala.‖

Întărirea serviciilor de prevenție şi a echitații

327. După cum s-a indicat deja, România are o problemă însemnată legată de sărăcie şi
egalitate. Printre ţările UE, s-a clasat cea de-a doua în 2008 după procentul de 23% al
populaţiei aflate la risc de sărăcie, chiar sub Letonia, care are 26% (Eurostat).89 Dată fiind
această inegalitate extinsa, ar fi de dorit pentru guvern să elaboreze politici specifice pentru a
se asigura că săracii au acces la asistenţă medicală. În teorie, România oferă o astfel de
protecţie, deoarece îi scuteşte pe cei înregistraţi ca având un venit minim de la plata
contribuţiilor şi a coplăţilor. Cu toate acestea, în practică, mecanismul este insuficient,
deoarece analiza noastră a demonstrat că săracii se confruntă cu probleme importante legate
de accesul la asistenţă medicală, probabil pentru ca nu îşi pot permite să facă plăţi neoficiale
către furnizori. Conform datelor, dacă ai un venit scăzut, acesta reprezintă un factor care
determină o lipsă mai mare de acces prin comparaţie cu domiciliul într-o zonă rurală. Analiza
noastră mai sugerează că de subvenţiile oferite de guvern beneficiază mai mult segmentele
mai bogate de populaţie, care ar putea probabil să îşi permită o asigurare privată, astfel încât
guvernul ar face mai bine să aibă în vedere modalităţi de îmbunătăţire a acoperirii
subvenţiilor sale. Scutirile legale actuale nu sunt eficace dată fiind nevoia de creştere a
stimulentelor pentru furnizori şi existenţa marilor plăţi neoficiale (care, în prezent, sunt, de
facto, stimulente pentru furnizori). Guvernul poate avea în vedere introducerea mecanismelor
explicite (cum ar fi tichetele valorice) care constituie legătura dintre plăţile sale către
furnizorii de asistenţă medicală în schimbul prestării de servicii eficace pentru săraci. În plus,
guvernul ar trebui să reflecteze atent asupra sporirii finanţării private pe termen lung, inclusiv
asupra dezvoltării asigurării private pentru cei care şi-o pot permite. Mai sugerăm, de
asemenea, ca guvernul să revizuiască legislaţia concentrându-se asupra a ceea ce este şi ceea
ce nu este permis în legătură cu coplăţile neoficiale, să implementeze campanii de
comunicare în ceea ce priveşte drepturile populaţiei, coplăţile şi ce tip de plăţi nu sunt
permise şi să desfăşoare audituri şi investigaţii.

89
Aceasta măsoară procentul de populaţie care câştigă mai puţin de 60% din venitul naţional per adult.
116
328. Experienţa altor state în care săracii au acces limitat la servicii medicale sugerează că
aceştia pot beneficia rapid şi foarte mult de extinderea asistenţei primare. După cum s-a
observat mai sus, există semnale conform cărora asistenţa preventivă este foarte slabă în
România. Ambele motive sugerează că ar avea sens creşterea gradată, dar substanţială a
bugetului pentru asistenţa medicală primară. Această creştere ar atinge cel puţin 10 până la
12% din cheltuielile totale de sănătate în cel mult cinci ani pentru a crea o bază financiară şi
profesională pentru ca medicii de familie să îşi sporească prestigiul şi să îşi crească profilul.
Medicii de familie ar trebui să furnizeze servicii de prevenire, cum ar fi evaluarea pentru
depistarea timpurie a cancerului, a diabetului şi a TBC şi trebuie să fie implicaţi în asistenţa
acordată bătrânilor, în special în zonele defavorizate, în spitalele mici care au fost
transformate special în acest scop. De asemenea, vor fi necesare fonduri pentru pregătirea
medicilor de familie, achiziţionarea de echipamente noi şi angajarea de personal suplimentar
cum ar fi secretare şi asistenţi sociali. În plus, mai recomandăm guvernului să proiecteze şi să
implementeze acțiuni de Sănătate in Toate Politicile (programe de prevenire transversale
pentru populaţie), inclusiv să introducă: legislaţie pentru reducerea factorilor de risc (de
exemplu, creşterea taxelor la tutun şi interzicerea fumatului în locurile publice), campanii
naţionale de comunicare şi intervenţii, programe de prevenire adresate populației dar si
individului, cu scopul de a reduce cei mai frecvenți factori de risc, şi evaluări pentru
depistarea cancerului, pentru vaccinări şi monitorizarea dezvoltării.

117
Recomandări pentru un Plan de Acţiune
Sectorul de Sănătate

Prioritatea Perioada de Progres /


Legături cu impactului implementare
Responsab Indicator Ţinta/ Resurse
Obiectiv Acţiuni in următoarea ordine Funcţia(iile) critic, mare, < 6 luni,
ilitate rezultat Rezultat financiare
de Sănătate permisiv < 18 luni,
> 18 luni

1. Îmbunătăţirea guvernanţei şi a managementului


1.1 Un proces de elaborare de politici
Consolidarea deschis şi incluziv pentru
capacităţii MS Numirea legală a dezvoltarea unei viziuni pe termen
1.1.1 Crearea unui Consiliu/ a unei Consiliului/ lung pentru sectorul de sănătate.
de a
Comisii Naţionale de Sănătate Comisiei Trebuie să includă o Strategie de
îmbunătăţi pentru realizarea si consolidarea Stewardship permisiv < 18 luni GovR/MS Naţionale de Dezvoltare a Sectorului Privat şi o 0
Formularea de unui consens şi implementarea Sănătate viziune pe termen lung pentru
Politici şi a propunerilor adecvate de politici. cheltuiala publică în domeniul
Responsabilităț Minuta reuniunii sănătăţii. Trebuie să implice explicit
ii politicile privind coplata,
alegerea/concurenţa.
1.1.2 Proiectarea şi implementarea Comunicarea către cetăţeni şi alţi
unei campanii de comunicare factori interesaţi din sănătate cu
(pentru cetăţeni şi alţi factori Evaluare privire la viziunea MS şi
interesaţi în sănătate) care să explice îmbunătăţirile pe care le va aduce
Stewardship permisiv < 18 luni GovR/MS
Acoperirea în schimbarea, prin urmare reducându-

viziunea asupra sectorului şi
reforma care este în curs de a fi mass-media se progresiv rezistenţa publicului, a
factorilor interesaţi şi a personalului
implementată. la schimbări.
1.1.3 Creşterea personalului (număr Capacitatea sporită în cadrul MS.
mai mare/ mai bun/ redistribuire) Înţelegere clară a sarcinilor şi a
din cadrul MS, în special al Unităţii responsabilităţilor; consolidarea
de Politici Publice (UPP). Această Stewardship Resurse umane fluxurilor oficiale de activitate, a
consolidare ar trebui, de asemenea, Resurse umane
mare < 6 luni GovR/MS
desemnate fişelor posturilor, precum şi a

să includă acordurile/ contractele cu manualelor de proceduri interne.
Institutul de Sănătate Publică pentru Roluri alocate clar pentru Institutul
efectuarea activităţilor specifice. de Sănătate Publică.
1.1.4 Revizuirea tuturor Responsabilităţi clarificate şi o mai
Cadrul de
reglementărilor pentru a stabili fără mare transparenţă la nivelul
echivoc responsabilitatea pentru
Stewardship permisiv < 6 luni GovR/MS reglementare
sistemului.
0
revizuit
acţiunile tuturor participanţilor de la

118
Prioritatea Perioada de Progres /
Legături cu impactului implementare
Responsab Indicator Ţinta/ Resurse
Obiectiv Acţiuni in următoarea ordine Funcţia(iile) critic, mare, < 6 luni,
ilitate rezultat Rezultat financiare
de Sănătate permisiv < 18 luni,
> 18 luni
nivel central şi local Roluri, funcţii şi responsabilităţi
definite clar pentru toţi participanţii
de la nivel central şi local (MS,
CNAS, CoNAS, autorităţile
judeţene, primării, furnizori de
asistenţă medicală, inclusiv
institute, şi alţii).
Noile acorduri
1.1.5 Îmbunătăţirea aranjamentelor
funcţionale
funcţionale, pentru a sublinia
definesc rolul
rolurile unităţilor sanitare MS/
autorităţilor Furnizarea raţionalizată a serviciilor
descentralizate. Aceasta include o Stewardship permisiv < 18 luni Autorităţile 0
locale şi aria de (şi fragmentarea redusă).
modificare a rolului Autorităţilor/ judeţene
cuprindere a
Unităţilor Judeţene de Sănătate
managementului
Publică.
unităţilor
1.1.6 Continuarea CNAS ca agenţie Rapoarte anuale,
independentă, însă responsabilizarea rapoarte de audit,
mai mare a acesteia. Ar fi important documente
pentru CNAS să îşi publice tehnice, etc.
Responsabilizare sporită, prevenirea
rapoartele anuale, notele de audit,
interferenţelor posibile şi a
documentele tehnice pe baza cărora Furnizarea
interceptării de către grupurile
sunt luate decizii, pentru a îi Stewardship periodica de
consolida rolul sau independent de Finanţare
mare < 18 luni CNAS
informaţii cu
puternice de lobby. 0
reglementare. În plus, CNAS ar privire la
Crearea de stimulente pentru
trebui să joace un rol mai important calitatea
îmbunătăţirea calităţii.
in furnizarea de informaţii către asistenţei
public cu privire la calitatea medicale oferite
asistenţei medicale oferite de de furnizorii
furnizorii identificaţi. identificaţi
Reglementările
care fac legătura
dintre numărul Crearea condiţiilor necesare pentru
1.1.7 Clarificarea şi creșterea puterii
de angajaţi şi a li se permite unităţilor sanitare să
manageriale, reducând
Stewardship MF, MS şi numărul de satisfacă cererea şi să sporească
reglementările actuale şi
permisiunea de adoptare a noi
Furnizare de permisiv < 6 luni Autorităţile paturi desfiinţate. eficienţa. €
servicii judeţene Introducerea de
masuri (inclusiv norme privind
contracte mai Echilibrarea îmbunătăţită a
personalul).
flexibile şi resurselor umane
responsabilizate
cu personalul

119
Prioritatea Perioada de Progres /
Legături cu impactului implementare
Responsab Indicator Ţinta/ Resurse
Obiectiv Acţiuni in următoarea ordine Funcţia(iile) critic, mare, < 6 luni,
ilitate rezultat Rezultat financiare
de Sănătate permisiv < 18 luni,
> 18 luni
specific.
Furnizare de Condiţia ca toţi managerii unităţilor
Raportul
1.1.8 Implementarea unei scheme de servicii MS şi sanitare de nivel secundar şi terţiar
SNSPMP şi lista
reprofilare a managerilor de unităţi Resurse umane mare < 18 luni Autorităţile
actualizată a
să treacă cu succes la testul Şcolii €
sanitare in domeniul judeţene Naţionale de Sănătate Publică şi
managerilor
sanitar Management Sanitar (SNSPMPS)
Un sistem de
bază de date
Resurse privind resursele Crearea unui mecanism de
1.1.9 Elaborarea şi implementarea umane este informare cu privire la resursele
umane in
unui sistem de informaţii privind permisiv 18 luni MS stabilit şi în umane existente şi de elaborare a €
resursele umane. domeniul legătură cu un politicilor pentru îmbunătăţirea
sanitar sistem de managementului
acreditare
periodic
1.2 Desemnarea
1.2.1 Creşterea nr. de personal in
Consolidarea personalului
cadrul Direcţiei Generale Buget, în Stewardship Sporirea capacităţii personalului in
controalelor special în serviciul Finanţare
permisiv < 6 luni MS suplimentar în
cadrul Direcției Generale Buget
0
serviciul
financiare financiar/contabilitate
financiar/contabil
1.2.2 Finalizarea selecţiei şi numirii Conducere şi management
Stewardship Numirea noului
directorului general al Direcţiei permisiv < 6 luni MS consolidate la nivelul direcţiei 0
Finanţare director general
Generale Buget generale buget.
Finalizarea
1.2.3 Finalizarea şi aprobarea tuturor procedurilor de Eficienţă sporită a controlului,
Stewardship
procedurilor scrise de control intern
Finanţare
permisiv < 6 luni MS control intern şi facilitarea învăţării pentru noii €
de către Direcţia Generală Buget aprobarea lor de angajaţi şi transparenţă sporită.
către Ministru
Reorganizarea ca
direcţie.
Angajarea de
Capacitatea sporită de audit intern şi
1.2.4 Creşterea capacităţii de audit personal
Stewardship conştientizarea conducerii cu privire
intern a MS (angajaţi şi
Finanţare
permisiv < 6 luni MS suplimentar şi
la rolul şi constatările auditului

echipamente) alocarea de mai
intern.
multe fonduri
pentru auditul
intern
1.2.5 Actualizarea sistemului de soft Actualizarea O planificare, bugetare,
Stewardship
de management financiar al MS
Finanţare
permisiv < 6 luni MS sistemului de contabilizare, raportare şi proces €
(pentru a include ALOP şi module software de decizional strategic mai eficiente.

120
Prioritatea Perioada de Progres /
Legături cu impactului implementare
Responsab Indicator Ţinta/ Resurse
Obiectiv Acţiuni in următoarea ordine Funcţia(iile) critic, mare, < 6 luni,
ilitate rezultat Rezultat financiare
de Sănătate permisiv < 18 luni,
> 18 luni
de date de angajament, management
îmbunătăţirea raportării către MF şi financiar
adăugarea altor module necesare)
Instalarea unui
server nou de o
1.2.6 Consolidarea capacităţii de capacitate mai
O planificare, bugetare,
hardware a sistemului de Stewardship mare şi sporirea
management financiar (server şi Finanţare
permisiv < 18 luni MS
frecvenţei de
contabilizare, raportare şi proces €
decizional strategic mai eficiente.
comunicare) bandă pentru
comunicare

Modificarea
legislaţiei Responsabilitatea şi
1.2.7 Modernizarea sistemului de finanţelor publice responsabilizarea sporite ale
Finanţare mare < 6 luni MF 0
deschidere bugetara şi a Ministerului Sănătăţii conform noii
implementării Legi de Responsabilitate Fiscală.
acesteia
Modificarea
legislaţiei
O planificare, bugetare,
1.2.8 Consolidarea implementării finanţelor publice
IPSAS
Finanţare mare < 18 luni MF
şi a
contabilizare, raportare şi proces €
decizional strategic mai eficiente.
implementării
acesteia
Adoptarea şi
implementarea
legislaţiei privind Hârtii reduse semnificativ. Sistem
1.2.9 Adoptarea şi implementarea
Stewardship semnătura de plată îmbunătăţit şi reducerea
legislaţiei privind semnătura
Finanţare
mare < 18 luni GovR
electronică la arieratelor. Responsabilitate şi
€€
electronică
nivelul întregului responsabilizare sporite.
sector public

1.3 Un sistem IT care:


Dezvoltarea  Să permită identificarea
instrumentelor serviciilor de către indivizi
de 1.3.1 Finalizarea implementării unui Sistem IT ad hoc  Face legătura dintre servicii şi
management
sistem informatic in sistemul Stewardship Mare < 18 luni CNAS şi rapoarte de traseele îngrijirii de sănătate €€€
medical/ sistem de IT integrat căutare  Conţine algoritmi pentru
ale sistemului identificarea reclamațiilor
de sănătate îndoielnice
 Păstrează bazele de date ale

121
Prioritatea Perioada de Progres /
Legături cu impactului implementare
Responsab Indicator Ţinta/ Resurse
Obiectiv Acţiuni in următoarea ordine Funcţia(iile) critic, mare, < 6 luni,
ilitate rezultat Rezultat financiare
de Sănătate permisiv < 18 luni,
> 18 luni
pacienţilor cu tratamente cronice
 Implementează programe
specifice de prevenire în
domeniul sănătăţii, cum ar fi
cancerul de col uterin şi prevenție
secundară pentru bolile
netransmisibile.
1.4 Numărul redus
Reorientarea de programe
Programelor 1.4.1 Optimizarea programelor naţionale de
naţionale de sănătate cu accentul sănătate
Naţionale de
asupra prevenirii bolilor Prevalenţa redusă a factorilor de
Sănătate netransmisibile, a cancerului de col Axarea pe risc în cazul bolilor netransmisibile.
uterin şi controlul bolilor infecţioase prevenirea
bolilor Reducerea ratei mortalităţii SMR în
Furnizare de
1.4.2 Restructurarea celorlalte netransmisibile cazul bolilor netransmisibile şi al
programe naţionale de sănătate care
servicii mare > 18 luni MS
cancerului de col uterin.
0
Finanţare
finanţează în prezent intervenţiile cu Creşterea
costuri mari, cu frecvenţă redusă şi procentului de Crearea unui fond al bolilor grave
transformarea acestora într-un fond femei care sunt pentru finanţarea intervenţiilor cu
special al bolilor grave, cu un plafon evaluate din cost mare şi frecvenţă scăzută.
bugetar clar şi regulile transparente punctul de
pentru luarea de decizii. vedere al
cancerului de col
uterin
1.5 Crearea unei baze de reglementare
Introducerea pentru o politică integrată şi
de măsuri cuprinzătoare privind
medicamentele, cu obiective clare
pentru
de abordare a problemelor de
controlul 1.5.1 Elaborarea şi implementarea Re-examinarea sustenabilitate, de finanţare şi de
cheltuielilor cu Stewardship
unei politici naţionale integrate
Medicamente
critic < 18 luni MS/GR cadrului de reducere a costurilor, buna €
medicamentele privind medicamentele reglementare guvernanţă şi transparenţa
procesului decizional, egalitatea
accesului şi protecţia segmentelor
vulnerabile ale populaţiei. Creşterea
eficienţei tehnice şi a celei de
alocare.
1.5.2 Revizuirea listei actuale de Eliminarea Reducerea utilizării medicamentelor 0
Stewardship
medicamente compensate şi a) critic < 6 luni MS medicamentelor pentru care există puţine dovezi de
Medicamente
eliminarea celor pentru care există pentru care există eficacitate sau eficienţă din punctul
122
Prioritatea Perioada de Progres /
Legături cu impactului implementare
Responsab Indicator Ţinta/ Resurse
Obiectiv Acţiuni in următoarea ordine Funcţia(iile) critic, mare, < 6 luni,
ilitate rezultat Rezultat financiare
de Sănătate permisiv < 18 luni,
> 18 luni
puţine dovezi în sensul eficacităţii şi puţine dovezi de vedere al costurilor.
al eficienţei din punctul de vedere al legate de
costurilor; b) asigurarea că eficacitatea sau
medicamentele incluse în sub- eficienţa din
grupurile specifice de boli sunt punctul de
eficace şi eficiente din punctul de vedere al
vedere al costului şi sunt înregistrate costurilor
indicaţiile adecvate.
1.5.3 Introducerea unei Evaluări Evaluarea €
Economice in Sănătate (EES) pentru economică de
medicamente ca o condiţie sănătate (EES)
preliminară pentru includerea pe Stewardship este
critic < 18 luni MS/CNAS
Lista de Compensare şi luarea in Medicamente implementată
considerare a inițierii unui proces pentru toate
simplificat de facto in perioada medicamentele
interimara . noi Limitarea cheltuielilor cu
Evaluarea medicamentele în cadrul limitelor €
1.5.4 Introducerea evaluărilor obligatorie a bugetului.
obligatorii ale impactului asupra impactului
bugetului şi utilizarea asupra bugetului
Finanţare
aranjamentelor de partajare a critic < 18 luni MS/CNAS este
Medicamente
riscului (APR) pentru toate implementată
medicamentele noi cu costuri sau pentru toate
utilizare mari anticipate. medicamentele
noi
1.5.5 Introducerea de campanii de
informare a consumatorilor privind
a) siguranţa şi calitatea
Campania de
medicamentelor generice; b) costul Stewarship Utilizarea sporită a medicamentelor
real al medicamentelor; şi c) Medicamente
mare <18 MS comunicare
generice.
€€
implementată
oportunităţile pentru ca la farmacie
consumatorii să economisească bani
dacă aleg genericele.
1.5.6 Introducerea de coplăţi fixe
Un sistem nou de
pentru sporirea produselor Finanţare Sporirea accesibilității produselor în
mare >18 MS coplăţi este 0
disponibile, a siguranţei şi a Medicamente rândul săracilor.
instituit
egalităţii.
1.5.7 Introducerea de bugete Existenţa
Îmbunătăţirea practicilor de
orientative individuale privind Stewardship bugetelor
reţetele, concomitent cu Medicamente
mare <6 MS/CNAS
orientative
prescriere, sporirea controlului 0
financiar
monitorizarea comportamentului de individuale de
123
Prioritatea Perioada de Progres /
Legături cu impactului implementare
Responsab Indicator Ţinta/ Resurse
Obiectiv Acţiuni in următoarea ordine Funcţia(iile) critic, mare, < 6 luni,
ilitate rezultat Rezultat financiare
de Sănătate permisiv < 18 luni,
> 18 luni
prescriere al medicilor şi acordarea prescriere
de feedback pentru aceştia.

2. Optimizarea Reţelei de Servicii de Sănătate şi Relansarea Sistemului de Control al Calităţii


2.1 Pagina de Pentru 100% dintre unităţile sanitare
Reorientarea internet a MS (spitale şi centre de asistenţă în
2.1.1 Clasificarea unităţilor de
unităţilor de Furnizare de inclusiv cu lista ambulatoriu), o clasificare-
furnizare a serviciilor medicale după mare < 6 luni MS 0
servicii unităţilor reclasificare care să includă o listă a
furnizare a niveluri şi tipuri
clasificate - gamei de servicii furnizate de
serviciilor reclasificate fiecare.
medicale 2.1.2 Identificarea centrelor de nivel Lista reţelelor
Furnizare de Furnizarea raţionalizată de servicii
terţiar (capetele fiecărei reţele de mare < 6 luni MS de sănătate 0
servicii (mai puţin fragmentată) prin
trimiteri) regionale şi
intermediul reţelelor eficiente de
spitalele lor
2.1.3 Reformarea instituţiilor de sănătate, implicând nivelurile
terţiare
furnizare de servicii ca reţele, Furnizare de regional şi local cu spitale terţiare în
inclusiv sistemele privind trimiterile servicii
mare < 6 luni MS respective
vârful piramidei, în contextul 0
funcţionale şi
şi contra-trimiterile. raţionalizării furnizării de servicii.
instituite legal
2.1.4 Ajustarea, dacă este necesar, a
programului de investiţii pentru Finanţare Rapoarte privind
Fonduri MS Întărirea reţelei raţionalizate de
reabilitarea spitalelor şi a Furnizare de mare < 18 luni
+ UE
progresele cu
servicii de sănătate
€€€
echipamentelor medicale (fonduri servicii fondurile UE
UE).
Numărul de
2.1.5 Reducerea (închiderea sau
paturi pentru Reducerea stocului de paturi de
reformarea) unităţilor sanitare Furnizare de
spitaliceşti care nu sunt necesare/ servicii
critic < 18 luni MS acuţi din spitale pentru acuţi la o rată de 4,5 la €
spitalele 1000 de locuitori.
sunt redundante
contractate
Raportul dintre
2.1.6 Creşterea furnizării de servicii
serviciile de Servicii furnizate prin intermediul
secundare specializate în
asistenţă în clinicilor de asistenţă de zi şi al celor
ambulatoriu şi în centrele de zi (în Furnizare de
cadrul spitalelor, în calitate de servicii
critic < 18 luni MS ambulatoriu/ de ambulatoriu care să ajungă la €
centrele de zi şi 10% din totalul serviciilor
clinici satelit sau unităţi
serviciile spitaliceşti.
independente)
spitaliceşti
Numărul de
2.1.7 Continuarea reducerilor paturi pentru Reducerea stocului de paturi pentru
Furnizare de
paturilor pentru acuţi la un mare > 18 luni MS acuţi din acuţi instalate în spitale la o rată de 4 0
servicii
maximum de 4 la mia de locuitori. spitalele la 1000 de locuitori.
contractate

124
Prioritatea Perioada de Progres /
Legături cu impactului implementare
Responsab Indicator Ţinta/ Resurse
Obiectiv Acţiuni in următoarea ordine Funcţia(iile) critic, mare, < 6 luni,
ilitate rezultat Rezultat financiare
de Sănătate permisiv < 18 luni,
> 18 luni
Numărul
Reducerea numărului spitalelor cu
2.1.8 Reformarea spitalelor cu Furnizare de spitalelor cu
specializare unică servicii
mare > 18 luni MS
specializare
specializare unică existente în afara €
reţelelor raţionalizate de sănătate.
unică
Numărul de
2.1.9 Identificarea schemelor Furnizare de MS/judeţele
potenţiale 3x(1+1) servicii
permisiv < 18 luni
locale
scheme
Reducerea repetiţiei serviciilor şi a

identificate
cheltuielilor nejustificate şi calitatea
Numărul de
2.1.10 Implementarea şi Finanţare prin îndeplinirea economiilor la
MS/ judeţele scheme
contractarea noilor tipuri de centre Furnizare de mare > 18 luni
locale implementate şi
scală. €€
create în cadrul schemelor 3x(1+1) servicii
contractate
2.2 Numărul de
Reorganizarea ghiduri clinice şi
serviciilor de 2.2.1 Instituirea protocoalelor protocoale de
româneşti bazate pe dovezi şi pe management al Utilizarea consolidată a
sănătate
resursele disponibile şi bolilor elaborate medicamentelor bazate pe dovezi
Stewardship
implementarea unei noi proceduri pe baza (MBD) în scopul îmbunătăţirii
pentru crearea şi actualizarea
Furnizare de capacitare < 18 luni MS/CNAS
dovezilor şi calităţii şi creşterii egalităţii de

servicii
ghidurilor clinice româneşti după adoptate pentru furnizare a serviciilor prin
nivelul de asistenţă („traseele de furnizarea de intermediul sistemului.
îngrijire medicala‖). servicii în cadrul
reţelelor de
trimiteri
2.2.2 Reformarea pachetului de bază Procentul de
de servicii personale prin unităţi sanitare
accentuarea nu a unei liste pozitive care trec cu
Stewardship Serviciile care aplică MBD, structura
de boli, ci a egalităţii şi a accesului succes
efectiv şi utilizarea „traseelor de
Furnizare de mare > 18 luni MS/CNAS
evaluările
sistemului de sănătate românesc şi €
servicii resursele disponibile.
îngrijire medicala‖ randamentului
orientate pe
calitate
2.3 2.3.1 Introducerea stimulentelor 0
Introducerea (inclusiv mecanismele de plată)
Prevenire şi servicii sporite la nivelul
plăţii unor pentru consolidarea şi dezvoltarea Finanţare
Stimulente noi de asistenţă primară.
serviciilor de prevenire primare şi Furnizare de mare < 18 luni MS/CNAS
stimulente stabilite Îmbunătăţiri rolului de „filtru‖ la
secundare individuale, serviciilor de servicii
nuanţate nivelul asistenţei primare.
promovare a sănătăţii la nivel
individual
2.3.2 Introducerea stimulentelor Finanţare Rata dintre Reducerea serviciilor spitaliceşti. 0
mare < 18 luni MS/CNAS
pentru ca pacienţii să utilizeze Furnizare de serviciile în Servicii sporite, costuri reduse şi

125
Prioritatea Perioada de Progres /
Legături cu impactului implementare
Responsab Indicator Ţinta/ Resurse
Obiectiv Acţiuni in următoarea ordine Funcţia(iile) critic, mare, < 6 luni,
ilitate rezultat Rezultat financiare
de Sănătate permisiv < 18 luni,
> 18 luni
serviciile din ambulatoriu şi de servicii ambulatoriu/ riscul redus de infecţii nosocomiale.
asistenţă de zi asistenţă de zi şi
serviciile
spitaliceşti
2.3.3 Perfecționarea modului de Eliminarea 0
încheiere a contractelor cu spitalele, contractului Rata sporită a diagnosticului şi
eliminarea contractării obligatorii a obligatoriu şi tratamentului în ambulatoriu
tuturor spitalelor, eliminarea actualizarea (precum şi în clinicile de tratamente
Finanţare
ajustărilor DRG de către spitale şi DRG standard ambulatorii) faţă de serviciile
Furnizare de mare < 18 luni MS/CNAS
limitarea plăţilor pentru servicii în aplicate tuturor spitaliceşti.
servicii
funcţie de clasificarea spitalului contractelor în Eliminarea stimulentelor corupte.
(nivelul din cadrul reţelei) funcţie de Sporirea serviciilor orientate pe
nivelul de rezultate.
servicii
2.3.4 Implementarea mecanismelor Nivelurile terţiare finanţate pe baza 0
financiare pentru plata serviciilor Finanţare populaţiei pe care o deservesc.
Noul mecanism
prin intermediul reţelei de trimiteri Furnizare de mare < 18 luni MS/CNAS Pacienţii se pot „deplasa‖ în cadrul
instituit
(permiţând ca banii să urmeze servicii reţelei de trimiteri, în timp ce banii
pacienţii) urmăresc pacienţii.
2.4 2.4.1 Revizuirea cadrului legislativ
InstituţionaIiza referitor la Comisia Naţională de
rea evaluărilor Acreditare a Spitalelor. Această Evaluarea performantei orientate
agenţie ar trebui să se concentreze Stewardship către calitate efectuata periodic.
randamentului Noul cadru
pe evaluările de performanta Furnizare de capacitare < 18 luni MS/GR (În prezent, spitalele au 4 ani pentru 0
orientate către orientate către calitate. În contextul servicii
juridic aprobat
a solicita prima acreditare. După
calitate procesului de descentralizare, şi aceasta, ar trebui închise.)
autonomia acesteia ar trebui
revizuită
2.4.2 Elaborarea protocoalelor Noile protocoale
pentru evaluarea performantei după de evaluare a
nivelurile de asistenţă (asistenţă Stewardship performantelor Sporirea utilizării instrumentelor
medicală primară, centre de Furnizare de capacitare < 18 luni MS/GR pentru spitale şi standard pentru implementarea €
ambulatoriu şi spitale) conform servicii serviciile de auditurilor tehnice.
noilor hărţi de furnizare a serviciilor ambulatoriu
aprobate
2.4.3 Definirea şi implementarea Calendarul şi
Stewardship O creştere progresivă a controlului
unei scheme de audit tehnic, inclusiv rapoartele
cu stimulente şi sancţiuni
Furnizare de mare < 18 luni MS/GR
auditurilor
calităţii şi a egalităţii de la nivelul €€
servicii sistemului de sănătate.
tehnice
2.4.4 Pregătirea personalului pe Furnizare de mare < 18 luni MS/Judeţele Numărul de Creşterea procentului de angajaţi €

126
Prioritatea Perioada de Progres /
Legături cu impactului implementare
Responsab Indicator Ţinta/ Resurse
Obiectiv Acţiuni in următoarea ordine Funcţia(iile) critic, mare, < 6 luni,
ilitate rezultat Rezultat financiare
de Sănătate permisiv < 18 luni,
> 18 luni
traseele de îngrijire medicala după servicii locale angajaţi pregătiţi care aplică traseele de îngrijire
nivelul serviciilor Resurse umane cu succes medicala.
2.4.5 Implementarea unui mecanism Noul mecanism Responsabilizarea sporită şi vocea
oficial care să asigure că se fac implementat utilizatorilor cu privire la acces şi
MS/ Judeţele
ascultate vocile pacienţilor şi ale Stewarship mare < 18 luni calitate. 0
locale
utilizatorilor în ceea ce priveşte Furnizarea unor servicii
calitatea. îmbunătăţite.

3. Creşterea Serviciilor de Prevenire şi a Egalităţii


3.1 Reducerea Elaborarea şi implementarea Cadru juridic
factorilor de Sănătăţii in Toate Politicile actualizat pentru
risc pentru (programe de prevenire transversale reducerea
Stewardship Reducerea ratei mortalităţii SMR în
pentru populaţie), inclusiv legislaţia factorilor de risc
sănătate Furnizare de mare > 18 luni MS cazul bolilor netransmisibile şi al €
pentru reducerea factorilor de risc existenţi şi
servicii cancerului de col uterin.
(de ex. taxele pe tutun, interzicerea campanii de
fumatului în locurile publice etc.) şi comunicare
campaniile de comunicare naţionale implementate
3.2 Creşterea serviciilor de asistenţă
Îmbunătăţirea medicală primară şi acoperirea şi
nivelului de calitatea serviciilor permise la acest
nivel prin:
asistenţă
 Creşterea plafonului bugetar
primară pentru asistenţa medicală
Furnizare de Rapoarte de
Creşterea la 50% a numărului de
servicii progres şi
primară de la 5% la cel puţin
Finanţare
mare < 18 luni MS/CNAS
rapoarte de audit
servicii de la nivelul asistenţei €€
10% medicale primare.
Resurse umane produse
 Creşterea procentului de plăţi
pe servicii ţintă
 Implementarea programelor de
pregătire continuă pe baza
traseelor de îngrijire medicala
3.3 3.3.1 Creşterea intervenţiilor in Mare < 18 luni MS €
Îmbunătăţirea sprijinul săracilor prin realocarea
resurselor folosite în prezent pentru Lista actualizată Acces sporit la servicii de o bună
direcționării calitate.
finanţarea 100% a unei listei de Finanţare de medicamente
subvenţiilor medicamente, pentru a finanţa o adoptată
guvernamental gamă mai mare de servicii pentru o Reducerea inegalităţii verticale la
e populaţie cu venituri mici. nivelul grupurilor sărace şi
3.3.2 Luarea in considerare a Mare > 18 luni MS/GR Noi mecanisme vulnerabile. €€
mecanismelor explicite (cum ar fi Finanţare proiectate pentru
tichetele valorice) pentru a ţintirea
127
Prioritatea Perioada de Progres /
Legături cu impactului implementare
Responsab Indicator Ţinta/ Resurse
Obiectiv Acţiuni in următoarea ordine Funcţia(iile) critic, mare, < 6 luni,
ilitate rezultat Rezultat financiare
de Sănătate permisiv < 18 luni,
> 18 luni
direcționa plăţile pentru serviciile populaţiei sărace
medicale astfel încât să se lărgească
accesul săracilor la servicii de
asistenţă medicală
Mare > 18 luni MS/Adminis Noi programe in €€
traţia sprijinul
judeţeană populației sărace
3.3.3 Elaborarea unor programe de
elaborate,
prevenire si intervenție adresate
inclusiv
populației dar si individului, cu
Stewardship campanie de
scopul de a reduce cei mai frecvenți
Furnizare de comunicare
factori de risc, şi evaluări pentru
servicii pentru a spori
depistarea cancerului, pentru
cererea pentru
vaccinări şi monitorizarea
servicii de
dezvoltării
prevenire şi
servicii
medicale
3.4 Reducerea 3.4.1 Revizuirea legislaţiei pentru a
Cadrul de
plăţilor vedea ce este permis şi ce nu este
permis în legătură cu coplăţile
Stewardship permisiv < 18 luni MS/GR reglementare 0
neoficiale revizuit
neoficiale
3.4.2 Implementarea de campanii de
Campania de Reducerea barierelor financiare în
comunicare referitoare la drepturile
populaţiei, coplăţi şi ce tip de plăţi
Stewardship mare < 18 luni MS/CNAS comunicare scopul accesului la servicii de €
implementată asistenţă medicală de calitate.
nu sunt permise
Rapoarte de
3.4.3 Desfăşurarea de audituri şi audituri şi de
investigaţii
Stewardship mare < 18 luni MS/CNAS
investigare

produse
3.5 Analizarea Elaborarea unui cadru juridic pentru
opţiunilor introducerea asigurărilor private
Fonduri private de co-finanţare a
pentru Cadrul de sistemului de asistenţă medicală prin
Stewardship
procesele mare > 18 luni MS/GR reglementare intermediul asigurării private de 0
Finanţare
durabile revizuit sănătate (care să includă atât servicii
pentru a lărgi medicale şi medicamente).
sectorul

128
129
ANEXA 1. EGALITATEA DIN SĂNĂTATE (DATE PROVENIND DE LA HBS 2008)

Tabelul 1: Prevalenţa problemelor de sănătate (dizabilităţi, boli cronice sau acute, sau
accidente) în funcţie de cincimea de populaţie

Persoane care… Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total

Au un handicap (%) 2,3 2,2 1,9 1,8 1,4 1,9


Suferă de o boală cronică (%) 7,7 11,6 14,2 16 15,7 13
Au fost bolnave sau au avut un accident în luna de
8,5 12,7 15,3 17,3 16,4 14
referinţă (%)
Au fost bolnave sau au avut un accident în luna de
10,6 15,4 17,9 20,3 20 16,9
referinţă/ suferă de o boală cronică/ au un handicap (%)
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 2: Prevalenţa problemelor de sănătate (dizabilităţi, boli cronice sau acute, sau
accidente) în funcţie de zonă

Persoane care… Urbană Rurală Total

Au un handicap (%) 1,7 2,2 1,9

Suferă de o boală cronică (%) 14,5 11,3 13

Au fost bolnave sau au avut un accident în luna de referinţă (%) 15 12,9 14

Au fost bolnave sau au avut un accident în luna de referinţă/ suferă de o


18,3 15,1 16,9
boală cronică/ au un handicap (%)
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 3: Prevalenţa problemelor de sănătate (dizabilităţi, boli cronice sau acute, sau
accidente) în funcţie de starea de sărăcie

Persoane care… Nu sunt Sărace Total


sărace

Au un handicap (%) 1,9 2,1 1,9

Suferă de o boală cronică (%) 13,5 5,2 13

Au fost bolnave sau au avut un accident în luna de referinţă (%) 14,6 5,4 14

Au fost bolnave sau au avut un accident în luna de referinţă/ suferă


17,4 7,2 16,9
de o boală cronică/ au un handicap (%)
Sursa: HBS, 2008

1
Tabelul 4: Procentul de persoane care nu s-au prezentat la consultaţii, analize medicale sau nu
au urmat vreun tratament, în funcţie de cincimea de populaţie

Persoane care… Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total

Au un handicap (%) 69,9 62,2 46,1 43,2 30,5 52,8

Suferă de o boală cronică (%) 42,3 32 25,5 23,1 17,4 26,1

Au fost bolnave sau au avut un accident în luna de referinţă


41,1 31,4 24,8 23,9 17,9 26,1
(%)
Au fost bolnave sau au avut un accident în luna de referinţă/
47,9 36,6 27,9 25,9 19,5 29,5
suferă de o boală cronică/ au un handicap (%)
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 5: Tipul de furnizor de consultaţii, analize medicale şi tratamente pentru luna de


referinţă (%)

Persoane care au un handicap Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total


1. nicăieri 69,9 62,2 46,1 43,2 30,5 52,8
2. cabinet privat sau policlinică cu servicii plătite 0,3 0,3 1,1 2,3 3,6 1,3
3. cabinet privat sau policlinică cu servicii acoperite de
asigurarea de sănătate 0,5 1,1 1,5 1,1 2,9 1,3
4. medic de familie sau dispensar 26,4 31,4 46,4 50,4 58,6 40,6
5. cabinetul medicului specialist 3,2 6,7 7,3 6,3 18,4 7,6
6. spital 1,1 0 3,9 1,7 4 1,9
7. sanatoriu 0,2 0,5 0 0 0,4 0,2
8. clinica de urgenţă 0 0 0 0,3 0,6 0,1
9. alte locuri 0 0 0 0,3 1,2 0,2

Persoane care suferă de o boală cronică Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total


1. nicăieri 42,3 32 25,5 23,1 17,4 26,1
2. cabinet privat sau policlinică cu servicii plătite 1,1 0,9 0,8 1,8 2,9 1,6
3. cabinet privat sau policlinică cu servicii acoperite de
asigurarea de sănătate 0,2 0,8 0,7 1 1,7 1
4. medic de familie sau dispensar 53,3 62,8 68,6 70,2 74,9 67,7
5. cabinetul medicului specialist 4,1 4,7 6,7 10,3 13,1 8,5
6. spital 0,7 1,7 1,8 1,9 2,9 1,9
7. sanatoriu 0 0,1 0,2 0 0,1 0,1
8. clinica de urgenţă 0 0 0 0,1 0,1 0,1
9. alte locuri 0 0 0,1 0 0,1 0,1

Persoane care au fost bolnave sau au avut un accident în Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total

2
luna de referinţă
1. nicăieri 41,1 31,4 24,8 23,9 17,9 26,1
2. cabinet privat sau policlinică cu servicii plătite 1,2 1,5 2,5 3,6 5,3 3,1
3. cabinet privat sau policlinică cu servicii acoperite de
asigurarea de sănătate 0,3 0,8 1,2 1,1 2 1,2
4. medic de familie sau dispensar 53,2 61,7 66,4 65,5 67,8 64,1
5. cabinetul medicului specialist 4,8 5,2 7,2 9,9 13,6 8,7
6. spital 1,3 2 2,4 2,9 4,1 2,7
7. sanatoriu 0 0,2 0,2 0 0,1 0,1
8. clinica de urgenţă 0 0 0 0,1 0,1 0,1
9. alte locuri 0,2 0,2 0,1 0,2 0,5 0,2

Persoane care au oricare dintre problemele de mai sus Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total

1. nicăieri 47,9 36,6 27,9 25,9 19,5 29,5


2. cabinet privat sau policlinică cu servicii plătite 1,1 1,4 2,1 3,1 4,7 2,7
3. cabinet privat sau policlinică cu servicii acoperite de
asigurarea de sănătate 0,3 0,7 1,1 1 1,8 1,1
4. medic de familie sau dispensar 47,3 57,2 64,2 64,5 68 61,8
5. cabinetul medicului specialist 4,2 4,9 7,1 10,5 14,2 8,8
6. spital 1,1 1,7 2 2,5 3,4 2,3
7. sanatoriu 0 0,1 0,1 0 0,1 0,1
8. clinica de urgenţă 0 0 0 0,2 0,1 0,1
9. alte locuri 0,1 0,2 0,1 0,2 0,4 0,2
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 6: Procentul de persoane care nu s-au prezentat la consultaţii, analize medicale sau nu
au urmat vreun tratament în luna de referinţă, în funcţie de zonă

Persoane care… Urbană Rurală Total

Au un handicap (%) 45 60,1 52,8

Suferă de o boală cronică (%) 23,3 30,5 26,1

Au fost bolnave sau au avut un accident în luna de referinţă (%) 23,8 29,4 26,1

Au fost bolnave sau au avut un accident în luna de referinţă/ suferă de o 26,3 34,4 29,5
boală cronică/ au un handicap (%)
Sursa: HBS, 2008

3
Tabelul 7: Tipul de furnizor de consultaţii, analize medicale şi tratamente pentru luna de
referinţă, în funcţie de zonă (%)

Persoane care au un handicap Urbană Rurală Total


1. nicăieri 45 60,1 52,8
2. cabinet privat sau policlinică cu servicii plătite 1,9 0,8 1,3
3. cabinet privat sau policlinică cu servicii acoperite de asigurarea de
sănătate 1,3 1,2 1,3
4. medic de familie sau dispensar 46,6 35 40,6
5. cabinetul medicului specialist 11,6 3,8 7,6
6. spital 2,3 1,6 1,9
7. sanatoriu 0,2 0,2 0,2
8. clinica de urgenţă 0,3 0 0,1
9. alte locuri 0,4 0,1 0,2

Persoane care suferă de o boală cronică Urban Rural Total

1. nicăieri 23,3 30,5 26,1


2. cabinet privat sau policlinică cu servicii plătite 1,8 1,2 1,6
3. cabinet privat sau policlinică cu servicii acoperite de asigurarea de
sănătate 1,1 0,9 1
4. medic de familie sau dispensar 69,8 64,3 67,7
5. cabinetul medicului specialist 10,8 4,8 8,5
6. spital 2 1,8 1,9
7. sanatoriu 0,1 0,1 0,1
8. clinica de urgenţă 0,1 0 0,1
9. alte locuri 0,1 0 0,1

Persoane care au fost bolnave sau au avut un accident în luna de referinţă Urban Rural Total
1. nicăieri 23,8 29,4 26,1
2. cabinet privat sau policlinică cu servicii plătite 3,7 2,2 3,1
3. cabinet privat sau policlinică cu servicii acoperite de asigurarea de
sănătate 1,3 1 1,2
4. medic de familie sau dispensar 65 62,7 64,1
5. cabinetul medicului specialist 10,5 6,1 8,7
6. spital 2,8 2,6 2,7
7. sanatoriu 0,1 0,1 0,1
8. clinica de urgenţă 0,1 0 0,1
9. alte locuri 0,3 0,2 0,2

4
Persoane care au oricare dintre problemele de mai sus Urban Rural Total

1. nicăieri 26,3 34,4 29,5


2. cabinet privat sau policlinică cu servicii plătite 3,2 2 2,7
3. cabinet privat sau policlinică cu servicii acoperite de asigurarea de
sănătate 1,2 1 1,1
4. medic de familie sau dispensar 63,9 58,6 61,8
5. cabinetul medicului specialist 11 5,6 8,8
6. spital 2,3 2,3 2,3
7. sanatoriu 0,1 0,1 0,1
8. clinica de urgenţă 0,1 0 0,1
9. alte locuri 0,2 0,1 0,2
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 8: Procentul de persoane care nu s-au prezentat la consultaţii, analize medicale sau nu
au urmat vreun tratament în luna de referinţă, în funcţie de starea de sărăcie

Persoane care… Nu sunt Sărace Total


sărace

Au un handicap (%) 51 79,5 52,8

Suferă de o boală cronică (%) 25,5 52,6 26,1

Au fost bolnave sau au avut un accident în luna de referinţă (%) 25,6 48,8 26,1

Au fost bolnave sau au avut un accident în luna de referinţă/ suferă de


o boală cronică/ au un handicap (%) 28,8 59,3 29,5

Sursa: HBS, 2008

Tabelul 9: Tipul de furnizor de consultaţii, analize medicale şi tratamente în luna de referinţă,


în funcţie de starea de sărăcie (%)

Persoane care au un handicap Nu sunt Sărace Total


sărace

1. nicăieri 51 79,5 52,8


2. cabinet privat sau policlinică cu servicii plătite 1,4 0 1,3
3. cabinet privat sau policlinică cu servicii acoperite de asigurarea de
sănătate 1,4 0 1,3
4. medic de familie sau dispensar 42,1 18,2 40,6
5. cabinetul medicului specialist 7,9 2,3 7,6
6. spital 2 0 1,9
7. sanatoriu 0,2 0 0,2

5
8. clinica de urgenţă 0,1 0 0,1
9. alte locuri 0,2 0 0,2

Persoane care suferă de o boală cronică Nu sunt Sărace Total


sărace

1. nicăieri 25,5 52,6 26,1


2. cabinet privat sau policlinică cu servicii plătite 1,6 0,4 1,6
3. cabinet privat sau policlinică cu servicii acoperite de asigurarea de
sănătate 1 0 1
4. medic de familie sau dispensar 68,2 44,6 67,7
5. cabinetul medicului specialist 8,6 2,9 8,5
6. spital 2 0 1,9
7. sanatoriu 0,1 0 0,1
8. clinica de urgenţă 0,1 0 0,1
9. alte locuri 0,1 0 0,1

Persoane care au fost bolnave sau au avut un accident în luna de Nu sunt Sărace Total
referinţă sărace

1. nicăieri 25,6 48,8 26,1

2. cabinet privat sau policlinică cu servicii plătite 3,2 0,4 3,1


3. cabinet privat sau policlinică cu servicii acoperite de asigurarea de
sănătate 1,2 0 1,2

4. medic de familie sau dispensar 64,4 48,6 64,1

5. cabinetul medicului specialist 8,8 2,8 8,7

6. spital 2,8 0 2,7

7. sanatoriu 0,1 0 0,1

8. clinica de urgenţă 0,1 0 0,1


9. alte locuri 0,2 0 0,2

Persoane care au oricare dintre problemele de mai sus Nu sunt Sărace Total
sărace

1. nicăieri 28,8 59,3 29,5

2. cabinet privat sau policlinică cu servicii plătite 2,8 0,3 2,7


3. cabinet privat sau policlinică cu servicii acoperite de asigurarea de
sănătate 1,1 0 1,1

4. medic de familie sau dispensar 62,3 38,6 61,8

5. cabinetul medicului specialist 9 2,2 8,8

6
6. spital 2,3 0 2,3

7. sanatoriu 0,1 0 0,1

8. clinica de urgenţă 0,1 0 0,1


9. alte locuri 0,2 0 0,2

Sursa: HBS, 2008

Tabelul 10: Procentul de persoane care au plătit pentru asistenţa medicală din rândul celor care
au fost bolnave/ au avut un accident în luna de referinţă, sau suferă de o boală cronică/ au un
handicap

Persoane care au plătit pentru asistenţa medicală %

Nimic 20
(doar) cu chitanţă 77
(doar) fără chitanţă 0,5
Şi cu chitanţă şi fără chitanţă 2,4
Total 100
Total N (neponderat) 15380
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 11: Procentul de persoane care au plătit pentru asistenţa medicală din rândul celor care
au fost bolnave/ au avut un accident în luna de referinţă, sau suferă de o boală cronică/ au un
handicap, în funcţie de cincimea de populaţie

Persoane care au plătit pentru asistenţa


Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
medicală
Nimic 36,8 24,3 20,1 15,7 12,3 20
(doar) cu chitanţă 62,1 73,8 77,5 80,9 83,1 77
(doar) fără chitanţă 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,5
Şi cu chitanţă şi fără chitanţă 0,8 1,5 1,9 2,8 3,9 2,4
Total 100 100 100 100 100 100
Total N (neponderat) 1804 2763 3301 3795 3717 15380
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 12: Procentul de persoane care au plătit pentru asistenţa medicală din rândul celor care
au fost bolnave/ au avut un accident în luna de referinţă, sau suferă de o boală cronică/ au un
handicap, în funcţie de zonă

Persoane care au plătit pentru asistenţa medicală Urbană Rurală Total


Nimic 17,7 23,5 20
(doar) cu chitanţă 79,6 73,3 77
7
(doar) fără chitanţă 0,4 0,7 0,5
Şi cu chitanţă şi fără chitanţă 2,3 2,6 2,4
Total 100 100 100
Total N (neponderat) 8190 7190 15380
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 13: Procentul de persoane care au plătit pentru spitalizare din rândul celor care au fost
spitalizate în luna de referinţă, în funcţie de cincimea de populaţie

Persoane care au plătit pentru asistenţa


Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
medicală
Nimic 56,8 53,9 39,4 24,1 13,3 29,8
(doar) cu chitanţă 6,5 3,3 4,9 13,5 11,9 9,4
(doar) fără chitanţă 36,6 37,2 54 59,2 70,1 57,4
Şi cu chitanţă şi fără chitanţă 0 5,6 1,7 3,2 4,7 3,5
Total 100 100 100 100 100 100
Total N (neponderat) 24 42 65 75 109 315
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 14: Procentul de persoane care au plătit pentru spitalizare din rândul celor care au fost
spitalizate în luna de referinţă, în funcţie de zonă

Persoane care au plătit pentru asistenţa medicală Urbană Rurală Total


Nimic 28,4 31,5 29,8
(doar) cu chitanţă 11,7 6,2 9,4
(doar) fără chitanţă 57 57,9 57,4
Şi cu chitanţă şi fără chitanţă 2,9 4,3 3,5
Total 100 100 100
Total N (neponderat) 155 160 315
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 15: Procentul de persoane care au plătit pentru consultaţii, analize de laborator sau
tratamentul din rândul celor care s-au prezentat la consultaţii, analize de laborator sau
tratamente, cândva, în cursul lunii de referinţă, în funcţie de cincimea de populaţie

Persoane care au plătit pentru consultaţii, analize de


Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
laborator sau tratamente
Nimic 94,7 93,1 90 85 78 86,4
(doar) cu chitanţă 3,6 4,7 7,9 11,7 18 10,7
(doar) fără chitanţă 1,4 2 1,7 2,7 3 2,4
Şi cu chitanţă şi fără chitanţă 0,2 0,2 0,4 0,6 0,9 0,5
Total 100 100 100 100 100 100

8
Total N (neponderat) 1100 2008 2706 3165 3363 12342
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 16: Procentul de persoane care au plătit pentru consultaţii, analize de laborator sau
tratamentul din rândul celor care s-au prezentat la consultaţii, analize de laborator sau
tratamente, cândva, în cursul lunii de referinţă, în funcţie de zonă

Persoane care au plătit pentru consultaţii, analize de laborator


Urbană Rurală Total
sau tratamente

Nimic 85 88,6 86,4


(doar) cu chitanţă 12,2 8,3 10,7
(doar) fără chitanţă 2,2 2,6 2,4
Şi cu chitanţă şi fără chitanţă 0,6 0,5 0,5
Total 100 100 100
Total N (neponderat) 6805 5537 12342
Sursa: HBS, 2008

Medicamente

Tabelul 17: Procentul de persoane care au plătit sau au beneficiat de medicamente decontate
complet din rândul celor care au fost bolnave/ au avut un accident în luna de referinţă, sau
suferă de o boală cronică/ au un handicap, în funcţie de cincimea de populaţie

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total

% persoane care au plătit sau au beneficiat de


63,9 77,3 81,9 84 86,9 80,5
medicamente decontate complet
Procentul de persoane care au plătit pentru
62,4 74,2 77,5 80,9 83,2 77,2
medicamente
Procentul de persoane care au beneficiat de
15,2 22,7 32,5 37,7 43,5 32,4
medicamente cu decontare
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 18: Rata medie de decontare pentru medicamente pentru persoanele care au beneficiat
de acest tip de reducere şi au fost bolnave/ au avut un accident în luna de referinţă, sau suferă
de o boală cronică/ au un handicap, în funcţie de cincimea de populaţie

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total

63,85 63,1 64,47 61,48 64,49 63,42

Sursa: HBS, 2008

9
Tabelul 19: Costurile asistenţei medicale pentru toate gospodăriile, în funcţie de cincimea de
populaţie

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
Plăţi pentru asistenţa medicală, preţuri: decembrie 2008 17.0 31,3 44,8 62,9 110,3 57,5
Decontări, preţuri: decembrie 2008 3.0 7.0 12.0 16,8 30,8 15,1
Decontări/ plăţi pentru asistenţa medicală *100 17,7 22,3 26,8 26,8 27,9 26,2
Plăţi pentru asistenţa medicală din consumul total (%) 2,1 2,8 3,3 3,9 4,6 3,8
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 20: Costurile asistenţei medicale pentru gospodăriile în care există cel puţin un membru
care a fost bolnav/ a avut un accident în luna de referinţă, sau suferă de o boală cronică/ are un
handicap, în funcţie de cincimea de populaţie

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total

Plăţi pentru asistenţa medicală, preţuri: decembrie


2008 46,3 73,3 101,5 135,1 251,1 132,9
Decontări, preţuri: decembrie 2008 9,8 18,4 30,2 39,8 80,3 39,6
Decontări/ plăţi pentru asistenţa medicală *100 21,1 25,1 29,8 29,5 32.0 29,8
Plăţi pentru asistenţa medicală din consumul total 5,4 6,4 7,4 8,3 10,4 8,5
(%)
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 21: Costurile asistenţei medicale pentru toate gospodăriile, în funcţie de zonă

Urbană Rurală Total


Plăţi pentru asistenţa medicală, preţuri: decembrie 2008 71,3 39,2 57,5
Decontări, preţuri: decembrie 2008 20,6 7,9 15,1
Decontări/ plăţi pentru asistenţa medicală *100 28,9 20,2 26,2
Plăţi pentru asistenţa medicală din consumul total (%) 4,1 3,1 3,8
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 22: Costurile asistenţei medicale pentru gospodăriile în care există cel puţin un membru
care a fost bolnav/ a avut un accident în luna de referinţă, sau suferă de o boală cronică/ are un
handicap, în funcţie de zonă

Urbană Rurală Total


Plăţi pentru asistenţa medicală, preţuri: decembrie 2008 160,1 93,8 132,9
Decontări, preţuri: decembrie 2008 51,9 21,9 39,6
Decontări/ plăţi pentru asistenţa medicală *100 32,4 23,4 29,8
10
Plăţi pentru asistenţa medicală din consumul total (%) 9,2 7,1 8,5
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 23: Costurile asistenţei medicale pentru toate gospodăriile, în funcţie de nivelul de
sărăcie

Nu sunt săraci Săraci Total


Plăţi pentru asistenţa medicală, preţuri: decembrie 2008 59,4 9,2 57,5
Decontări, preţuri: decembrie 2008 15,7 1,2 15,1
Decontări/ plăţi pentru asistenţa medicală *100 26,4 13,3 26,2
Plăţi pentru asistenţa medicală din consumul total (%) 3,8 1,4 3,8
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 24: Costurile asistenţei medicale pentru gospodăriile în care există cel puţin un membru
care a fost bolnav/ a avut un accident în luna de referinţă, sau suferă de o boală cronică/ are un
handicap, în funcţie de nivelul de sărăcie

Nu sunt săraci Săraci Total


Plăţi pentru asistenţa medicală, preţuri: decembrie 2008 135,6 28,8 132,9
Decontări, preţuri: decembrie 2008 40,5 5,2 39,6
Decontări/ plăţi pentru asistenţa medicală *100 29,9 18.0 29,8
Plăţi pentru asistenţa medicală din consumul total (%) 8,5 4,4 8,5
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 25: Procentul de persoane care nu au beneficiat de asistenţă medicală atunci când au
fost necesare consultaţii sau tratamente (în funcţie de cincimea de populaţie)

Anul Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total

1996 48,1 43,7 41,1 33,3 34,5 39,1


2000 42,6 39,7 35 34 28,5 35
2004 48,2 38,7 31,7 28,6 25,8 33,1
2008 47,9 36,6 27,9 25,9 19,5 29,5
Sursa: Banca Mondială pe baza datelor RHS, 2008; PER 2010

11
ANEXA 2. TABELE PRIVIND FURNIZAREA DE SERVICII ÎN
ROMÂNIA 2011

Speranţa de viaţă la naştere (ani)

Bărbaţi Femei Ambele sexe

1990 2000 2008 1990 2000 2008 1990 2000 2008

România 67 68 70 73 75 77 70 71 73

Regiunea europeană 68 68 71 75 77 79 72 72 75

Statele cu venit mare 72 75 77 79 81 83 76 78 80

Rata mortalităţii adulte în ani (probabilitatea decesului între 15 şi 60 de


ani la 1000 de indivizi)

Bărbaţi Femei Ambele sexe

1990 2000 2008 1990 2000 2008 1990 2000 2008

România 239 237 220 114 106 90 177 173 156

Regiunea europeană 215 229 208 97 98 90 157 165 149

Statele cu venit mare 155 129 113 77 67 61 117 98 87

Sursa: Statisticile Sănătăţii Mondiale 2010, OMS

Evoluţia ratei mortalităţii privind cauzele principale (la 100.000 de locuitori, 1990-2009

12
900.0
800.0
700.0
600.0 Cancer
Boli cardio-vasculare
500.0
Boli respiratorii
400.0
Boli digestive
300.0 Accidente, traume
200.0
100.0
0.0
1990 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

Sursa: Statisticile Ministerului Sănătăţii, 2010

Rata mortalităţii infantile (ani)

(probabilitatea decesului la vârsta de 1 an per 1000 de naşteri în viu)

Bărbaţi Femei Ambele sexe

1990 2000 2008 1990 2000 2008 1990 2000 2008

România 26 21 13 21 17 10 23 19 11

Regiunea europeană 30 20 13 24 16 10 27 18 12

Statele cu venit mare 11 7 6 9 6 5 10 7 6

Rata mortalităţii la sub 5 (ani)

(probabilitatea decesului la vârsta de 5 ani per 1000 de naşteri în viu)

Bărbaţi Femei Ambele sexe

1990 2000 2008 1990 2000 2008 1990 2000 2008

România 34 24 15 27 20 11 31 22 13

Regiunea europeană 36 24 15 29 19 12 32 22 14

Statele cu venit mare 13 9 8 11 7 6 12 8 7

Sursa: Statisticile Sănătăţii Mondiale 2010, OMS

13
14
Indicatori ai cancerului în România 2007 2008 2009

Numărul de cazuri noi/ an 59.886 60.557 60.693

Incidenţa (la 100.000 locuitori) 278 281 283

15
Numărul de pacienţi cu cancer 364.312 384.972 402.328

Prevalenţa (la 100.000 locuitori) 1,7 1,8 1,9

Mortalitatea (la 100.000 locuitori) 208,6 214,6 219,6

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Bugetul total pentru cancer


202,226 215,132 293,152 327,151 728,202 830,573 796,608
(x1.000 RON), din care

De la: - CNAS 199,996 213,252 290,242 323,241 18,736 493,653 215,383

- MS 2,230 1,880 2,910 3,910 709,466 336,920 581,225

Nr. de pacienţi cu tratament 66,604 73,547 75,826 84,033 90,474 96,951

900,000
800,000
700,000
600,000
500,000 Buget (x1.000 RON)
400,000 Nr. de pacienţi

300,000
200,000

100,000
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Indicatori ai diabetului 2007 2008 2009

Numărul de cazuri noi / an 81.605 94.002 72.038

Incidenţa (la 100.000 locuitori) 378,9 437,1 335,5

Numărul de pacienţi diagnosticaţi cu diabet 577.201 643.410 703.324

Prevalenţa (la 100.000 locuitori) 2,7 3,0 3,3

Mortalitatea (la 100.000 locuitori) 10,62 10,25 10,59

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

16
Bugetul total din care: 181.984 198.157 217.035 297.925 367.606 397.566 353.000

- CNAS 177.974 193.677 211.718 267.625 23.610 19.051

- MS 4.010 4.480 5.317 30.300 343.996 378.515

Nr. de pacienţi, din care 309.257 349.890 363.131 457.530 530.482 564.896

- cu teste de
monitorizare 5.100 5.300 10.000 53.000 61.225 130.400

600,000

500,000

400,000

Buget total (x1000RON)


300,000
Nr. de pacienţi

200,000

100,000

0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Valoarea în RON a unui punct din decontarea per capita – această valoare în RON a unui punct
pentru rambursarea taxă contra serviciu are o valoare minimă garantată şi se ajustează în fiecare
trimestru, în funcţie de bugetul total alocat pentru aceste servicii şi de numărul de servicii furnizate
în perioada respectivă de către furnizorii de asistenţă primară.

2007 2008 2009 2010

Plata pe pacient 2,38 4,66 4,25

Plata pe serviciu 0,49 2,34 1,50

PROGRAMELE MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII


I. Programe de sănătate publică pentru bolile transmisibile
1. Vaccinări
17
Vaccinurile sunt achiziţionate de MS (circa 3 mil. vaccinuri/ an) şi sunt distribuite Autorităţilor
Judeţene de Sănătate Publică şi doctorilor de familie.
Acoperirea de imunizare este peste 95% pentru toate tipurile de vaccinuri enumerate mai jos.
Vârsta recomandată Vaccin Comentarii
Prima zi Hep B În maternitate
1-7 zile BCG
2 luni DTPa-VPI-Hib, Hep B Simultan
4 luni DTPa-VPI-Hib Simultan
6 luni DTPa-VPI-Hib, Hep B Simultan
12 luni DTPa-VPI-Hib, RRO Simultan
4 ani DTPa
7 ani RRO În şcoală
9 ani VPO În şcoală
14 ani dT În şcoală

Buget: 45.463.000 RON – de la MS

2. Controlul bolilor transmisibile (HIV/SIDA, TBC, BTS, gripă)


BTS – activităţi de diagnostic şi prevenire a BTS, efectuate de institutele de sănătate publică,
spitalele de dermatologie şi doctorii de familie
Buget: 98.703.000 RON – de la MS
152.450.000 RON – de la CNAS (pentru tratament)

3. Controlul infecţiilor nosocomiale şi al rezistenţei la medicamente


Se furnizează fonduri spitalelor pentru depistarea infecţiilor nosocomiale şi a rezistenţei la anumite
medicamente.
Buget: 2.203.000 RON – de la MS

II. Programe de sănătate publică pentru controlul factorilor de mediu şi al celor legaţi de riscurile
profesionale
Buget: 6.058.000 RON – de la MS

III. Programe de sănătate publică pentru securitatea transfuziilor

18
Programul este implementat prin intermediul centrelor de transfuzie sangvină, iar principalele
activităţi le constituie promovarea donărilor de sânge, colectarea şi testarea sângelui, furnizarea de
bonuri de masă pentru donatori.
Buget: 93.357.000 RON – de la MS

IV. Programe de sănătate publică bolile netransmisibile


1. Bolile cardiovasculare
Programul pune la dispoziţie dispozitive chirurgicale şi materiale pentru pacienţii cu boli
cardiovasculare (circa 7.300/ an). Fondurile sunt alocate spitalelor de boli cardiovasculare, pentru
tratamentul pacienţilor internaţi (plătiţi, de asemenea, prin intermediul GD).
Buget: 400.000 RON – de la MS (pentru un registru)
55.491.000 RON – de la CNAS

2. Programul pentru cancer


Principalele activităţi sunt:
a) vaccinarea HPV
b) testarea pentru cancerele de col uterin, mamar şi colono-rectal (activităţile au rămas doar la nivel
de intenţie în ultimii 3 ani)
c) furnizarea de medicamente şi de teste de monitorizare pentru pacienţii cu cancer. Medicamentele
sunt eliberate prin intermediul spitalelor şi al farmaciilor.
Buget: 1.385.000 RON (pentru vaccinarea HPV) şi 270.311.000 RON (pentru tratament) – de la
MS
493.645.000 RON – de la CNAS (pentru tratament)

3. Programul pentru sănătate mentală


Programul este implementat în spitale şi centre de tratament în ambulatoriu pentru sănătate mentală
şi include activităţi care se referă la:
a) formarea personalului
b) activităţi ocupaţionale pentru pacienţii cu tulburări mentale
c) furnizarea de teste şi tratament pentru pacienţii consumatori de droguri (circa 3.400/an).
Buget: 6.525.000 RON – de la MS
4. Programul de diabet
Programul furnizează medicamente şi teste de monitorizare a glicemiei pentru pacienţii cu diabet
(circa 565.000 pacienţi cu tratament farmaceutic din totalul de 700.000 de pacienţi diagnosticaţi cu
diabet în 2009).
19
Buget: 2.764.000 RON– de la MS (pentru tratamentul cu insulină)
341.600. 000 RON – de la CNAS (pentru monitorizare şi tratament)
5. Programul de transplanturi
Programul include toate activităţile referitoare la transplantul de organe, ţesuturi şi celule:
prelevarea şi transportul organelor, procedurile chirurgicale, tratamentul farmaceutic după
transplant.

Numărul de transplanturi 2006 2007 2008 2009 2010

- inimă 1 4 6 8 16

- măduvă spinării (auto-transplant) 28 60 91 79 130

- măduva spinării (de la donator) 0 0 24 24 35

- rinichi 157 220 227 207 272

- ficat 17 29 43 28 60

- pancreas 0 2 0 36 10

Buget: 55.311.000 RON– de la MS


4.490.000 RON – de la CNAS (pentru tratamentul farmaceutic după transplant)

6. Programul de boli rare


Include activităţi referitoare la depistarea timpurie şi tratamentul bolilor rare cu costuri mari: boala
Fabry, sindromul Prader Willi, boala Pompe, osteogeneză imperfectă, scleroză multiplă etc. Lista
bolilor creşte an de an, costul pe pacient este enorm (până la 30.000 Euro/an) iar bugetul
programului nu poate acoperi costurile suportate de toţi pacienţii. ????
Buget: 32.857.000 RON– de la MS
65.496.000 RON – de la CNAS

7. Programul de asistenţă de urgenţă


Programul furnizează finanţare pentru:
a) pregătirea personalului care lucrează în unităţile de urgenţă
b) întreţinerea dispecerelor judeţene de urgenţă
Buget: 1.654.000 RON– de la MS

20
8. Diagnoza şi tratamentul cu echipament de înaltă tehnologie
Programul furnizează fonduri pentru tratamentul anumitor boli pe baza tehnologiilor scumpe, noi:
chirurgia robotică (circa 150 pacienţi/ an), chirurgia craniană Gamma-Knife (circa 100
pacienţi/an), implanturi pentru urechea internă etc.
Buget: 50.330.000 RON– de la MS

9. Programul de endocrinologie
Programul furnizează teste pentru identificarea disfuncţiilor tiroidiene cauzate de deficitul de iod.
Buget: 3.195.000 RON– de la MS
6.597.000 RON – de la CNAS (pentru tratament)

10. Registrul pentru copiii cu dizabilităţi motrice


Activitate: elaborarea unui registru pentru copiii cu dizabilităţi motrice

V. Promovarea unui stil de viaţă sănătos şi a educaţiei de sănătate, inclusiv prin:


1. campaniile de informare şi educare pentru un stil de viaţă sănătos
2. activităţi referitoare la prevenirea şi abandonul fumatului
3. supravegherea stadiului de sănătate al populaţiei
Buget: 6.315.000 RON– de la MS

VI. Programe de sănătate publică pentru sănătatea mamei şi a copilului


Include mai mult de 20 de programe şi sub-programe destinate îmbunătăţirii sănătăţii mamei şi
copilului:
- planning familial
- îmbunătăţirea serviciilor de asistenţă medicală pentru femeile însărcinate şi pentru
lăuze
- evaluarea pentru boli genetice
- serviciile îmbunătăţite de asistenţă medicală pentru noii născuţi
- evaluarea pentru deficienţe de auz şi de văz
- promovarea alăptării
- prevenirea malnutriţiei (furnizarea de lapte praf)
- prevenirea anemiei, rahitismului, a bolilor neurologice şi cronice etc.

21
Programul a avut un start bun la începutul anilor 90, cu impact vizibil asupra indicatorilor de
sănătate, dar s-a răspândit apoi la nivelul a mult prea multor activităţi, în majoritatea cazurilor
suprapunându-se peste plata GD, şi cu rezultate insuficiente.
Buget: 40.970.000 RON– de la MS
VII. Programul pentru tratamentul în străinătate
Programul finanţează diagnosticul şi serviciile de tratament efectuate în străinătate pentru bolile
care nu pot fi nici diagnosticate şi nici tratate în România şi care nu sunt incluse în pachetul de
asigurări de sănătate.
Buget: 20.950.000 RON– de la MS
VIII. Programul pentru compensarea medicamentelor
Furnizează fonduri pentru acoperirea contribuţiei personale la costul medicamentelor, în cazul
pensionarilor cu o pensie mai mică de 700 RON/lună.
Buget: 56.085.000 RON– de la CNAS

Incidenţa SIDA în România, 1985-2009 (la 100.000 de locuitori), copii (verde) şi adulţi (galben)

Prevalenţa SIDA în România, 1985-2009 (la 100.000 de locuitori), copii (roşu) şi adulţi (galben)

22
SIDA – distribuţia după vârstă şi sex (în momentul diagnosticului), 1985-2009

NR. TOTAL DE PACIENŢI CU HIV/SIDA (cumulativ 1985-2010): 16.433

- Copii (0-14 ani în momentul diagnosticului) 9.825

- Adulţi (>14 ani în momentul diagnosticului) 6.608

Decese cauzate de SIDA 5.626

Pacienţi ieşiţi din evidenţe 562

23
Nr. total de pacienţi cu SIDA (cumulativ 1985-2009) 11.885

- Copii (0-14 ani în momentul diagnosticului) 7.866

- Adulţi (>14 ani în momentul diagnosticului) 4.019

Nr. total de pacienţi cu HIV (cumulativ 1985-2009) 4.548

- Copii (0-14 ani în momentul diagnosticului) 1.958

- Adulţi (>14 ani în momentul diagnosticului) 2.589

Decese noi în 2009 428

Decese în 2009 113

NR. TOTAL DE PACIENŢI CU HIV/ SIDA, dintre care: 8.734

- Copii (0-14 ani – vârsta actuală) 236 12,5%

- Adulţi (>14 ani – vârsta actuală) 8.498 87,5%

NR. TOTAL DE PACIENŢI CU TRATAMENT 7.306


ANTIRETROVIRAL, dintre care:

- Copii (0-14 ani – vârsta actuală) 203

- Adulţi (>14 ani – vârsta actuală) 7.103

24
20,000
18,000
16,000
14,000
12,000
buget (x 10.000 RON)
10,000
nr. de pacienţi
8,000
6,000
4,000
2,000
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Bugetul total budget


pentru SIDA (x1000
RON), din care: 102.709 110.484 120.301 130.047 132.000 150.146 148.000

- CNAS 98.198 108.704 118.421 118.000 128.134 147.523 148.000

- MS 4.511 1.780 1.880 12.047 3.866 2.623

Nr. de pacienţi, din


care: 159.168 114.040 162.223 179.600 185.111 311.387 0

- prevenire (teste) 159.168 114.040 162.223 172.000 178.000 302.000

- tratament 6.125 6.641 6.963 7.170 7.628 7.656

Incidenţa TBC în România, 1985-2009 (cazuri noi şi recidive)

25
Sursa: www.tbnews.ro

Incidenţa TBC pe grupe de vârstă şi sex în


Inciden
România 2008
2008
Barbati
%000
300 270,7
285,6

250
227,6 239,3

200 183,1
167,8 186,8
142,2 147,8 168,6
150 Femei
119,1 134,9
Total
113,9 139,7 133,5
102,1
111,4 110,8
100 102,4102,6 102,7 104,7 91,3

25,8 89,5 85,3


32,2 91 79
50 22,9 67,2 62,3
31,8 67,2 59,2 50,3
33,9 28,7 46,1
35,7
23,9 23,4
0
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65 si
>

global masculin feminin

Distribuţia geografică a TBC, 2009

26
Sursa: www.tbnews.ro

Mortalitatea TBC în România, 1985-2009

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Bugetul total
pentru TBC
(x1000 RON), din
care: 16,259 15,632 17,484 18,804 17,640 20,596 15,758

27
- CNAS 11,101 12,552 13,184 13,784 14,720 14,935 15,758

- MS 5,158 3,080 4,300 5,020 2,920 5,661

Nr. de pacienţi,
din care: 348,224 328,440 370,340 379,690 426,000 367,330 0

- prevenire (teste) 291,630 273,320 320,750 330,000 380,000 325,000

- tratament 56,594 55,120 49,590 45,029 43,631 42,330

60,000

50,000

40,000
Buget (x1000 RON)
30,000
Nr. de pacienţi
20,000

10,000

0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Sondajul privind bugetul gospodăriilor, realizat de Banca Mondială în 2009: Accesul la servicii
medicale în România s-a îmbogăţit în ultimii ani, însă rămâne inegal. Prin urmare, dacă în 1996
circa 40% din populaţie nu solicita asistenţă medicală când era necesar, procentul a scăzut la sub
30% în 2008, în principal din cauza unei îmbunătăţiri semnificative a serviciilor de urgenţă. Circa
60% dintre persoanele internate în spital au afirmat că au făcut plăţi neoficiale în 2008, prin
comparaţie cu circa 30% în 2001. Studiul mai arată, de asemenea, că 63% dintre gospodăriile aflate
în cincimea de populaţie cea mai săracă plătesc din buzunar, prin comparaţie cu 88% din cea mai
bogată.

Alocarea bugetului sănătăţii, 2009

28
Numărul de doctori specialişti pentru tratamentul în ambulatoriu, cu contract cu CNAS, 2007 şi
2009

Specializare Doctori 2007 Doctori 2009 Diferenţa

1 Alergologie 63 72 14%

2 Cardiologie 352 536 52%

Chirurgie generală -
3 adulţi 690 1,062 54%

4 Chirurgie infantilă 84 105 25%

5 Chirurgie plastică 61 96 57%

6 Dermatologie 436 435 0%

7 Diabet 248 294 19%

8 Endocrinologie 210 242 15%

9 Gastroenterologie 104 163 57%

10 Genetică 6 8 33%

11 Hematologie 39 53 36%

12 Neurologie 481 622 29%

13 Neurologie pediatrică 67 52 -22%

14 Nefrologie 60 84 40%

15 Oncologie 184 220 20%

16 Obstetrică şi ginecologie 714 1,074 50%

17 Oftalmologie 608 634 4%

29
18 ENT 555 641 15%

19 Ortopedie 297 403 36%

20 Ortopedie infantilă 10 21 110%

21 Pneumologie 159 287 81%

22 Psihiatrie 532 675 27%

23 Psihiatrie infantilă 53 64 21%

24 Radioterapie 32 42 31%

25 Reumatologie 95 131 38%

26 Urologie 162 229 41%

27 Medicină internă 1,166 1,397 20%

28 Geriatrie 32 41 28%

29 Pediatrie 725 804 11%

30 Planning familial 13 14 8%

31 Acupunctură 46 40 -13%

34 Boli infecţioase 28 15 -46%

36 Neurochirurgie 17 22 29%

39 Chirurgie maxilo-facială 4 7 75%

40 Chirurgie toracică 5 6 20%

41 Chirurgie vasculară 2 4 100%

TOTAL 8.347 10.606 27%

Nr. de furnizori de medicamente cu contract cu CNAS, 2004-2009

30
Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Consumul de medicamente

Nr. de servicii de reabilitare în ambulatoriu, decontate de CNAS, 2004-2009

31
Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de contracte cu furnizorii de dispozitive medicale, încheiate de CNAS, 2004-2009

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de contracte pentru asistenţă la domiciliu, încheiate de CNAS, 2004-2009

32
Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de servicii de vizite la domiciliu decontate de CNAS, 2004-2009

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de doctori de familie cu contract cu CNAS, 2004-2009

33
Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Procentul de populaţie înregistrată pe listele doctorilor de familie, 2004-2009

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de contracte şi doctori specialişti în asistenţă în ambulatoriu cu contract cu CNAS, 2004-2009

34
Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de consultaţii şi servicii medicale de specialitate în ambulatoriu, decontate de CNAS, 2004-


2009

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Contracte pentru laborator şi radiologie, precum şi doctori pentru tratamentul în ambulatoriu,


decontate de către CNAS, 2004-2009

35
Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de teste de laborator şi de radiologie decontate de CNAS, 2004-2009

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de contracte cu spitalele încheiate de CNAS, 2004-2009

36
Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Numărul de transplanturi 2006 2007 2008 2009

- inimă 1 4 6 8

- măduvă spinării (autotransplant) 28 60 91 79

- măduva spinării (de la donator) 0 0 24 24

- rinichi 157 220 227 207

- ficat 17 29 43 28

- pancreas 0 2 0 36

B. PROGRAME FINANŢATE DOAR DE CĂTRE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE


I. Programul pentru dializă renală
Programul furnizează fonduri pentru medicamente şi materiale medicale pentru pacienţii cu
insuficienţă renală (circa 13.000 pacienţi/ an).
Buget: 491.286.000 RON– de la CNAS
II. Programul pentru chirurgie ortopedică
Programul furnizează fonduri pentru achiziţia de proteze medicale pentru pacienţii cu boli
ortopedice (circa 11.000 beneficiari/ an).

37
Buget: 30.866.000 RON– de la CNAS

Distribuţia doctorilor de familie

Concentrarea centrelor universitare, a institutelor şi a asistenţei terţiare

Distribuţia geografică a serviciilor de asistenţă în ambulatoriu – 2007

38
Alocarea Casei de Asigurări de Sănătate cu privire la principalele componente ale sistemului de
sănătate, 1999-2009

8000

7000

6000

5000 primary care


ambulatory care
4000
hospital
3000 drugs
2000

1000

0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Nr. de contracte încheiate de CNAS cu furnizorii de asistenţă medicală de urgenţă, 2004-2009

39
Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de cazuri de urgenţă contractate şi plătite efectiv de către CNAS, 2004-2009

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Subliniaţi problemele cu asistenţa medicală de urgenţă

Nr. de pacienţi spitalizaţi (în ambulatoriu şi internaţi), cu decontarea de către CNAS, 2004-2009

40
Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

BIBLIOGRAFIE

1. www.ms.ro – Ministerul Sănătăţii – Rapoarte anuale privind programele naţionale de


sănătate publică
2. www.CNAS.ro – Casa Naţională de Asigurări de Sănătate – rapoartele anuale de activitate
2007-2009
3. Mardarescu M. – Epidemiologia infectării cu HIV în România, „România încotro?‖, Cel
de-al Cincilea Congres Naţional privind Infectarea cu HIV
4. www.tbnews.ro -
5. www.fondulglobal.ro -
6. eu-cancer.iarc.fr - Observatorul European privind Cancerul
7. Organizaţia Mondială a Sănătăţii – Statistici privind Sănătatea Mondială 2010
8. www.worldbank.org – Indicatori de Sănătate
9. www.sar.org – Societatea Academică Română – Dosarul de Politici nr. 52 – Sistemul de
Sănătate, activitate în curs – decembrie 2010

41
Titlul proiectului: Analiza funcțională a administrației publice centrale din România - II
Proiect cofinanțat din Fondul Social European

Data publicării: 25 mai 2011

Conţinutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu poziţia oficială a Uniunii


Europene sau a Guvernului României.

Această traducere nu este considerată traducere oficială a Băncii Mondiale. Banca


Mondială nu va fi făcută răspunzătoare pentru conținutul sau orice eroare a acestei
traduceri.