ESQUEMA DE PROCESO DE ENFERMERIA

I VALORACION

1) INFORMACIÓN GENERAL

Hospital Regional III José Cayetano Heredia - ESSALUD

1.1) DATOS PERSONALES

Apellidos : Cabrejos Prieto

Sexo : FEMENINO

Etapa de vida : RECIEN NACIDO

Lugar nacimiento : PIURA

Servicio : NEONATOLOGIA

Fecha de nacimiento : 30/11/16

Hora de nacimiento : 21:00 pm

PESO : 3 kilo

TALLA : 48cm

Condición : Asegurado

Hospitalizado : HOSPITAL REGIONAL III JOSE CAYETANO HEREDIA.

Fuente de información : HISTORIA CLINICA.

1.2) DIAGNOSTICO MEDICO:

Ictericia Neonatal.

1.3) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Ninguno
 1.4) ANTECEDENTES FAMILIARES.
Ninguno

1.5) TRATAMIENTO MEDICO:

Dextrosa 10 % + cl N. 1.2, Cl K: 0.8
Fototerapia continúa
1.6) FUNCIONES VITALES

Frecuencia Respiratoria: 60 x´

Frecuencia Cardiaca: 141 x´

Saturación O2: 99 %

Temperatura: 37.2 c0

1.7) ANALISIS MEDICOS

EXAMENES DE SANGRE: (02/ 12//16)
 Hematocrito: 35%
 Hemoglobina: 11.61 gr %
 Bilirrubinas totales: 12 mg/dl
 Bilirrubinas directas: 1.59 mg/dl
 Bilirrubinas indirectas: 10.41 mg/dl
 Glucosa: 54
EXAMEN PARASITOLOGICO: (02/ 12/16)
 Parasitológico: negativo
 Leucocito: 19.200/ UL
 Hematíes: 3.790/UL
1.8) SITUACIÓN PROBLEMA
Motivo de ingreso: RN de sexo femenino de 1 días de vida, nacida de parto
eutócico, con APGAR de 9´, ingresa al servicio de UCI traída por la madre de
familia presentando ictericia en piel. Es hospitalizada en el servicio de
neonatología por indicación médica.

Presenta: Frecuencia Respiratoria: 60 x´, Frecuencia Cardiaca: 141 x´, Saturación

O2: 99 %, Temperatura: 37.2 c0

2) VALORACION SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 2: NUTRICION
Neonato presenta ictericia en piel, Bilirrubina Total = 12mg/dl
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Somnoliento
DOMINIO 7 : ROL / RELACIONES
Madre no presenta conocimientos suficientes sobre patología del RN y métodos de
Lactancia materna
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN
Neonato en fototerapia continúa.
3) DATOS RELEVANTES
3.1 DATOS SUBJETIVOS:
 Historia clínica
 Madre de familia refiere que su niña tiene ictericia en el cuerpo, la madre es
primeriza y joven
3.2. DATOS OBJETIVOS:
 Se observa madre de neonato muy joven con desconocimiento a la hora de
realizar alimentación a su menor hija, angustiada por el estado de salud de su
hija.
FUNCIONES VITALES
- FC: 141 x´
- FR: 60 x´
- Tº: 37.2°C
- SPO: 99 %
SOMATOMETRIA
- Peso: 3000 gr
- Talla: 48cm
- Perímetro cefálico: 32 cm
- Perímetro torácico. 34 cm