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Fecha: ___/___/_____
FICHA DE ANAMNESIS
I. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre completo: RUT:
Dirección: Fono:
¿Alguna Enfermedad?
Tratamiento:
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Fecha de Inicio: Primeros síntomas:
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Aparición (Fecha/Forma):
___________________
Intensidad: Ligera____ Moderada ____ Severa____
Factores que aumentan el síntoma:
_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Factores que disminuyen el síntoma:
_____________________________________________________________
Trabajo:
¿Alguna Enfermedad?
Tratamiento:
Dirección: Fono:
Antecedentes de la madre:
Ocupación:
Edad: Escolaridad:
Trabajo:
¿Alguna Enfermedad?
Tratamiento:
Dirección: Fono:
Escolaridad:
_______________________________________________________________
Dirección: Fono:
Nombre:
Edad: Fecha de Nacimiento:
Escolaridad:
_____
Dirección: Fono:
Nombre:
Edad: Fecha de Nacimiento:
Escolaridad:
_____
Dirección: Fono:
Nombre:
Edad: Fecha de Nacimiento:
Escolaridad:
_____
Dirección: Fono:
Nombre:
Edad: Fecha de Nacimiento:
Escolaridad:
_____
Dirección: Fono:
1. Desarrollo previo:
Lugar de nacimiento y crianza:
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Hechos importantes en la infancia:
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Hechos importantes en la adolescencia:
_________________________________________________
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2. Educación y ocupación:
Escolaridad: _____________________________________________________________________
Perfil ocupacional:
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Ocupación: ______________________________________________________________________
Satisfacciones en el área laboral:
_____________________________________________________
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Insatisfacción en el área laboral:
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Retiro/Jubilación:
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3. Ambiente:
Estado de la
vivienda:__________________________________________________________________
Creencias religiosas:
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Situación familiar:
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Situación económica:
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Recreación:
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4. Autoconcepto:
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Visión del futuro:
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5. Adaptación:
Tensión emocional:
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Humor predominante:
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