SATISFACEREA NEVOILOR SI CERERILOR MURIBUNDULUI

Singura alternativa etic, acceptabila intre incapatanarea terapeutica inutila si eutanasia activa, insotirea
muribunzilor si ingrijirile paleative fac din ce in ce mai mult parte integranta din practica geriatrica
curenta. De fapt, daca un anumit numar de bolnavi in varsta decedeaza brutal, altii, pe de alta parte, vor
muri in mod progresiv si traiesc, inainte de moarte, o perioada de mai multe zile sau de mai multe
saptamani in timpul carora este absolut necesar sa li se procure ingrijiri adaptate, ca si pastrarea relatiei
cu acestia. Oricare ar fi procesul sau procesele patologice ce sunt la originea situatiei terminale (cancer,
polipatologie, insuficienta viscerala sau boala Alzheimer intr-un stadiu foarte avansat), raman esentiale
un anumit numar de obiective.

1.Permiterea, pe cat posibil, bolnavului sa moara intr-un cadru ce-I este propriu, evitand transferurile
in spital sau in alt serviciu, mutarile prin camere sau izolarea intr-un loc special, in extremis. De fapt,
toate aceste demersuri ce priveaza bolnavul de mediul sau material si uman obisnuit sunt generatoare
de teama si de disconfort.

2.Eliminarea durerii fizice, de fiecare data cand exista cunoscand ca:

-aceasta este deseori dificil de evaluat la muribundul varstnic datorita tulburarilor de comunicare
frecvente (aici exista interese de evaluare comportamentala a durerii).

-necesita deci a fi observata (valoarea modificarilor mimicii obisnuite, ale fetei si ale atitudinii corpului in
pat).

-este foarte frecvent subestimata datorita absentei plangerilor si a unei atitudini de prostratie sau
retragere.

-are mai multe sanse de a fi recunoscuta de mai multi observatori iar infirmierele si ingrijitorii au sanse
mai mari de a observa decat medicul.

-este deseori autentificata a posteriori de catre rezultatele pozitive ale unui test terapeutic, care trebuie
realizat intotdeauna, in caz de indoiala.

-daca ea nu este eliminata corect, ceea ce este realizabil la ora actuala in mai mult de 90% din cazurile
de dureri canceroase, mai ales, ea este generatoare de cereri de eutanasie de catre bolnavi dar mai ales
de catre familie si ingrijitori.

Diagnosticul etiologic precis al durerii va orienta utilizarea antalgicelor:

-durerile nociceptive se bucura de utilizarea unor antalgice preconizate intr-un mod foarte codificat de
catre Organizatia Mondiala a Sanatatii, conform gradatiilor urmatoare:

Tipul de durere Medicatie

Dureri intense Morfinice majore – morfina pe cale orala

Clorhidrat la fiecare 4 ore

Sulfat la fiecare 12 ore - Moscontin

Dureri de intensitate medie Antalgice morfinice minore

Di Antalvic (Dextropropoxifen+Paracetamol), un drajeu la 4 ore

Eferalgan codeina (Codeina+Paracetamol), un drajeu la 4 ore

Dureri de mica intensitate Antalgice nemorfinice

Paracetamol 500mg la 4 ore sau Aspirina 500mg la 4 ore

Intensitatea durerii poate justifica recursul la morfina de la debut.

In toate cazurile, medicamentele nu trebuie administrate la cerere, ci, din contra, la fiecare 4 ore,
pentru a preveni reaparitia durerii si chiar de a-I sterge amintirea din mintea bolnavului (daca bolnavul
doarme noaptea fara a fi trezit de catre durere putem suprima priza nocturna. Daca este trezit de durere
trebuie sa-I administram doza nocturna prescrisa).

Nu trebuie sa ezitam sa recurgem la morfina, care este un medicament eficace, si, conform
experientei noastre, nepericulos, si aceasta impotriva tuturor ideilor primite se a acelora a priori livresti,
atunci cand este prescrisa corect. Utilizarea sa in crestere in Franta si in Europa o demonstreaza evident.

Dar trebuie sa timen cont de reducerea functiei renale, ce exista in mod fiziologic la batrani si care
favorizeaza acumularea de morfina si a metabolitilor sai activi. Trebuie deci sa incepem prin
administrarea de doze mici de morfina la batrani, 2,5mg, 5mg sau 10mg la 4 ore, adaptand progresiv
posologia in functie de intensitatea durerii si de rezultatul observat dupa fiecare priza.

Trebuie sa stim ca majoritatea bolnavilor geriatrici pot fi usurati eficace cu doze de morfina de 10-
15mg/priza, fie 60-90mg morfina/zi.

Cand dorim sa utilizam morfina cu eliberare prelungita, ceea ce este indicat in special la pacientii inca
ambulatorii, este preferabil sa controlam durerea folosind clorhidratul de morfina la 4 ore apoi sa
trecem doza utila in doua comprimate de Moscontin la 12 ore. Primul comprimat de Moscotin trebuie sa
fie dat in acelasi timp cu ultima doza de morfina orala la 4 ore. Trebuie sa ne amintim ca aceste
comprimate nu pot fi supte, si in acelasi timp nu trebuie faramate inainte de inghitire. Cand pacientul nu
poate inghiti, se pot administra aceleasi doze de clorhidrat de morfina pe cale sublinguala. Dar daca
bolnavul regurgiteaza trebuie efectuate injectii subcutanate de morfina la fiecare 4 ore, divizand de
aceasta data doza orala in jumatate.

Unii medici utilizeaza si Temgesic. Situat intre palierele 2 si 3 ale scarii antalgice ale OMS, are
avantajul de a putea fi administrat pe cale sublinguala, 1-2 casete 8 ore, dar este un agonist partial al
morfinei pe care nu trebuie in nici un caz sa-l asociem cu aceasta daca antalgia este insuficienta.
-durerile de dezaferentatie nervoasa beneficiaza de administrarea de antidepresoare sau de
anticonvulsive (Rivotril sau Tegretol).

In anumite cazuri (hipertensiune intracraniana, compresiuni medulare, compresiuni nervoase...) sunt

utile si corticosteroidele (Predinson 40-80 mg/zi sau Dexametazonul 4-16 mg/zi).

Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt eficace la durerile datorate metastazelor osoase, deseori

asociate cu morfinice.

Durerile datorate pansamentelor sau ingrijirilor escarelor justifica administrarea de Palfium, ½-1 fiola
per os cu actiune scurta. De asemeni putem creste si doza de morfina care precede pansamentul daca
pacientul se afla deja sub morfina la 4 ore.

In toate cazurile tratamentul antalgic morfinic minor sau major justifica o supraveghere a tranzitului
intestinal si prescrierea cvasistematica a laxativelor.

Uneori, la inceputul tratamentului se poate observa somnolenta (somn de recuperare), dar un

tratament bine dozat poate permite eliminarea durerii in mod eficace, fara alterarea vigilentei
pacientului.

Greturile si varsaturile produse de morfina sunt rare in practica geriatrica. Cand apar, trebuie sa ne
faca sa cautam alta cauza si pot fi eliminate in mod eficace prin mici doze de antiemetice sau de
neuroleptice.

3.Asigurarea alimentarii si hidratarii adaptate starii bolnavului

In faza terminala, alimentatia sa fie deseori fractionala, ghidata inainte de toate de gusturile si
placerile bolnavului. Se vor privilegia aporturile putin voluminoase, bogate in calorii si agreabile, la fel ca
si dorintele de bauturi sau de preparate particulare exprimate de catre bolnav.

Apetitul poate fi ameliorat si cu ajutorul alcoolului (vin sau aperitive) sau cu corticoterapie in doza
mica. Colaborarea intregii echipe de ingrijire, a dieteticianului si/sau a familei este aici primordiala.

Hidratarea poate fi asigurate pe cale orala daca se fractioneaza aportul, alegand lichidele apreciate
de catre bolnav si folosind mijloace precum cescute cu cioc, pipete sau seringi, turnand in santul
gingivolabial. In acest caz scopul nu este asigurarea echilibrului hidroelectrolitic corect, ci de a impiedica
eventuala senzatie de sete, stiind ca oricum batranii prezinta o diminuare fiziologica a senzatiei de sete.

Alimentarea si hidratarea acestor bolnavi presupun ingrijiri regulate ale gurii. Acestea din urma,
asociate cu pulverizari apoase regulate ale cavitatii bucale inlocuiesc in mod avantajos perfuziile
intravenoase sau subcutanate terminale, conform experientei noastre si a celor cu care am putut face
schimb de informatii (pentru a se realiza ingrijiri bucale optime, putem folosi amestecul urmator: 125 ml
ser fiziologic, 500mg bicarbonat de sodiu, 1ml de Mycostatin, 1 ml de Cernevit).

4.Asigurarea confortului:
 Controlul durerii, alimentatiei si al hidratarii adaptate nu sunt suficiente. Mai trezuie realizat un
nursing perfect, care in afara de rolul sau in prevenirea escarelor prin masaj si decubitul altern regulat,
favorizeaza anturajul psihoactiv al bolnavului si mentin comunicarea chiar atunci cand comunicarea
verbala devine dificila. Trebuie asigurata o ambianta calma, de siguranta, care are si ea rolul sau in
controlul durerii si in eliminarea anxietatii, pe care o pot resimti anumiti pacienti.

Uneori trebuie controlate si alte simptome decat durerea, mai ales:

-dispneea poate beneficia, dupa etiologie, de oxigenoterapie, corticoterapie sau de administrarea de

opiacee. In special, micile doze de morfina, 2,5-5 mg la 4 ore, pot ameliora confortul respiratoriu al
anumitor pacienti.

-anxietatea, atunci cand rezista la unanturaj relational satisfacator, poate justifica prescrierea de doze
mici de anxiolotice.

-contracturile musculare pot fi ameliorate prin folosirea de miorelaxante de tipul Valiumului.

-ralurile terminale, datorateancombarilor bronsice, foarte impresionante pentru anturaj, pot beneficia
de administrarea de Scopolamina (0-125g subcutanat la 8 ore) sau de patch-uri de Scopoderm (1-2 in 24
de ore).

5.Favorizarea prezentei membrilor familiei si a apropiatilor in jurul muribundului in varsta:

In ciuda mortii din ce in ce mai frecvente in institutii, aceasta este inainte de toate un eveniment
familial si trebuie sa ramana astfel. Aceasta presupune oferirea tuturor informatiilor necesare familiei,
ca si a tuturor posibilitatilor materiale a timpului si a sprijinirilor adaptate pentru ca familia sa-si poata
juca rolul indispensabil in jurul rudei lor di aceasta, la fel de bine la domiciliu ca si in institutii. Cunoscand
faptul ca nivelul ingrijirilor oferite muribundului in timpul perioadei terminale, sprijinul oferit familiei,
posibilitatile pe care le va avea familia in sprijinirea rudei sale prin prezenta si gesturi vor facilita doliul
ulterior.

Acest lucru cu familia face parte integranta din insotirea muribunzilor. Necesita cooperarea si
coordonarea tuturor profesionistilor ce graviteaza in jurul bolnavului si poate continua dupa deces
(prelucrarea urmarilor doliului pentru familiile care o necesita).

6.Mentinerea comunicatiei:

Stiind:

-ca este ceea ce permite ascultarea dorintelor si nevoilor bolnavului.

-ca este mai usor de mentinut comunicare cand se cunoaste deja bine bolnavul.

-faptul ca intelegera reciproca nu se exprima intotdeauna in mod verbal. Multi batrani vorbesc putin sau
deloc dar contactul se poate mentine, mai ales prin intermediul atingerilor.

-ca ea se poate stabili in mod privilegiat cu un anumit ingrijitor.

-ca in ciuda tuturor acestor dificultati, poate imbogati starea psihica a bolnavului dar si a ingrijitorilor.

7.Satisfacerea nevoilor si cererilor:

Este incercarea de a satisface ultimele dorinte mici sau mari ale unui bolnav fara a incerca sa facem
judecati de valoare, respectand in special dorintele spirituale si religioase pe care le poate exprima.