Sunteți pe pagina 1din 38

TRANSPLANTUL RENAL

ISTORIC Având o istorie şi o experienţă clinică de peste 40 de ani, transplantul renal este azi cel mai bun tratament pentru insuficienţa renală cronică în stadiul terminal. Supravieţuirea pacienţilor grefaţi este superioară comparativ cu cea a pacienţilor dializaţi, înscrişi pe lista de transplant: câştigul în supravieţuire este în medie de 9 ani pentru toate categoriile de pacienţi transplantaţi, vârstnici şi diabetici în particular. Banalizată, grefa renală rămâne o metodă terapeutică cu risc dacă nu este aplicată cu o rigurozitate extremă: evaluarea precisă a candidaţlor permite identificarea pacienţilor ce prezintă contraindicaţii temporare sau definitive. În transplantul renal persistă încă câteva necunoscute: a) rejetul cronic nu este stăpânit; b) tratamentele imunosupresive comportă efecte secundare, pe primul loc situându-se riscul carcinogenetic şi riscul infectios. Mai grav, pacientul plăteşte preţul succesului metodei:

criza de organe pentru transplant şi listele de aşteptare care cresc într-o manieră îngrijorătoare.

Insuficienţă renală cronică Insuficienţa renală cronică terminală (1RCT) se defineşte ca o reducere majoră şi permanentă a filtrării glomerulare (sub 10ml/min/l,73 m2 de suprafaţă corporală) corespunzătoare unei pierderi de peste 90 % din funcţia reală. Această afectare organică pune în joc prognosticul vital. 1RCT beneficiază concomitent de dezvoltarea rinichiului artificial şi a transplantului renal. Epidemiologie Incidenţa 1RCT este, în medie, de 110 cazuri noi/l milion locuitori/an, în Franţa, cu mari diferenţe regionale. Incidenţa deceselor la populaţia cu 1RCT este de 60 /l milion locuitori/an. Câştigul în supravieţuire rămâne,prin diferenţă, de 50 /l milion locuitori/an. Dacă se consideră o populaţie de aproximativ 60 milioane de locuitori pentru Franţa, aceasta ne conduce la 6600 cazuri noi de IRCT, 3600 decese din rândurile pacienţilor cu IRCT şi o creştere de 3000 de noi cazuri de IRCT anual. Aceste cifre oferă o idee asupra dificultăţilor în tratamentul acestor bolnavi: un post de dializă permite tratamentul, în medie, a 4 pacienţi zilnic. Numărul de grefe renale realizate în Franţa se apropie de 2000/an, din care 15% cazuri iterative.

Cauzede IRCT Acestea sunt prezentate în tabelul 8.1. Se remarcă o creştere a nefropatilor diabetice (glomerulscleroza diabetică) prin ceşterea numărului cazurilor de diabet zaharat tip II şi a nefropatiilor vasculare secundare hipertensiunii arteriale (nefro-angioscleroză). Aceste două cauze reprezintă aproape 50% din etiologia IRCT. In condiţiile unor servicii eficiente de nefrologie, cazurile de IRCT de cauza nedeterminată ar trebui să diminue semnificativ. Transplantul renal poate fi propus pacientului oricare ar fi etiologia nefropatiei, în absenţa unei contraindicaţii. Cu toate acestea, unele etiologii trebuie studiate cu mai multă atenţie datorită riscului recidivei nefropatiei iniţiale pe grefon. Tabel 8.1. Cauze de insuficienţă renală cronică terminală.

Nefropatii glomerulare cronice (NGC)

35

- NGC primare:

%

- nefropatia cu IgA

30

- hialinoza segmentară focală

%

- extramembranoase

(10

- NGC secundare:

%)

- vascularite/ LED

5%

- Amiloidoza, boli sistemice

Nefropatii interstiţiale / pielonefrite cronice

5%

Uropatii malformative

5%

Nefropatii vasculare secundare/nefroangioscleroza (periferice sau proximale)

20

%

Nefropatii ereditare

10

- Polichistoza renală

%

- Maladia Alport, altele.

Nefropatii diabetice/ Glomeruloscleroza diabetică

20

%

IRCT de origine nedeterminată

5%

Consecinţe ale pierderii ireversibile a tuturor funcţiilor renale Este afectată funcţia principală "exocrină" ce asigură epurarea substanţelor provenind din metabolismul azotat şi menţine echilibrul hidroelectrolitic, dar în acelaşi timp şi funcţia "endocrină" participând la reglarea tensiunii arteriale (producerea de renină), la producerea de eritropoietină şi la reglarea metabolismului fosfocalcic (producrea de vitamină D3 activă şi 1- 25 dihidroxicolecalciferol). Până la un stadiu foarte avansat, insuficienţa renală cronică este compatibilă cu o viaţă de calitate acceptabilă în condiţiile unei supravegheri clinice şi biologice regulate, de preferinţă într-un serviciu de nefrologie. Obiectivele constau în controlul perfect al HTA, al proteinuriei (dacă aceasta depăşeşte lg/zi), instituirea unui regim alimentar restriciv pentru proteine, NaCl şi K, şi de asemenea un control al hiperfosforemiei şi al anemiei. Când filtrarea glomerulară, măsurată prin clearence-ul de creatinină şi/sau calculată prin formula lui Cockroft, devine inferioară limitei de 10 ml/min (stadiul 5 de filtrare glomerulară), iar starea generală a pacientului se alterează (ceea ce corespunde unui nivel al creatininei serice foarte variabil în funcţie de sex, vârstă şi greutate), este necesar de a se recurge la o metode de supleere a funcţiei excretorii - hemodializa cronică (HDC), dializă peritoneală cronică(DPC) - sau la înlocuirea organului (transplantul renal). Este posibil de a beneficia de transplant renal fără a trece prin etapa de dializă; este cazul transplantului preemptiv. Acesta este frecvent întâlnit în cazul donatorului viu şi foarte rar (de excepţie) în cazul donatorului cadaveric. Această eventualitate este restrânsă de penuria de grefoane care incită de a grefa mai întâi pacienţi dializaţi, înscrişi pe lista de aşteptare. în consecinţă, în practică, candidatul la transplant renal este un pacient dializat după una din modalităţile descrise la capitolul 18. Strategia terapeutică în IRCT Un pacient purtător al unei IRC progresive, supravegheat de un nefrolog, trebuie să fie informat despre posibilităţile terapeutice de îndată ce filtrarea sa glomerulară (FG) scade sub 15 ml/min (stadiul 5). Această informare vizează metodele de dializă: hemodializa cronică (HDC), sau dializa peritoneală cronică (DPC) şi variantele acestora. Pacientul trebuie să participe la această alegere (importanţa consultaţiilor de predializă). Dacă acesta este la o vârstă posibilă pentru transplant (sub 70 ani), el trebuie informat de avantajele transplantului renal: plus de supravieţuire, o calitate a vieţii mai bună şi de asemenea despre riscurile grefei şi rezultatele sincere ale centrului de transplant. În prezent, putem considera ca în Franţa, 30% din pacienţi cu IRCT sunt transplantaţi şi au un grefon funcţional. De cealaltă parte, 70% din pacienţi sunt dializaţi în proporţie de

7% în DPC (10% din totalul dializaţilor) şi 63% în HDC (90% din totalul pacienţilor dializaţi).

In mod ideal toate competenţele trebuie reunite într-un singur centrii regional. In lipsa unui

asemenea centru, colaborarea între nefrologi şi centrul de transplant trebuie să fie foarte apropiată. Vârsta limită pentru transplant a evoluat mult în ultimele decenii: în urma cu 15 ani era de 55 ani, iar de aproximativ 10 ani limita este la 60 ani. în prezent, aceasta este de 70 ani pentru

majoritatea centrelor. Rezultatele în ceea ce priveşte supravieţuirea grefonului sunt superioare

la pacienţii tineri, cu rezerva că mortalitatea după transplant este mai ridicată. Strategia

tratamentului IRCT ar putea fi după cum urmează:

• Pacient >70 ani: exclusiv dializă (HDC sau DPC).

• Pacient > 80 ani : de preferat DPC.

• Pacient 15 - 70 ani:

- Transplant, dacă pacientul este de acord;

- HDC sau DPC în aşteptarea deciziei de transplant;

- Includerea pacienţilor autonomi în grupuri de supraveghere.

• Pacient < 15 ani:

- Trimiterea într-un centru de transplant pediatric.

- Transplant prioritar.

Rezultatele transplantului renal trebuie discutate în mod onest cu viitorii pacienţi candidaţi la transplant (potenţiali primitori) :

- mortalitatea: în mod obişnuit sub 2% pentru perioada perioperatorie de la 0 la 3 luni; în

continuare mortalitatea este de aproximativ 1% la fiecare an posttransplant (în toate cazurile

se divide la 2 dacă pacienţii se întorc la dializă). Supravieţuirea pacienţilor la 10 ani posttransplant este de 85 -90%.

- supravieţuirea grefonului pentru un prim transplant (rinichi cadaveric) este de 85-90% la 1

an, de 75% la 5 ani, si >50% la 10 ani; rezultatele se îmbunătăţesc constant.

- riscul infecţios: infecţii virale (CMV) sau bacteriene.

- riscul carcinogenetic, pe termen lung, mai ales cancerul cutanat sub acţiunea favorizantă a razelor solare.

SELECTIA PACIENTULUI Fragilizat prin insuficienţa renală cronică terminală, candidatul la transplant trebuie să accepte riscul operator şi rigorile tratamentului imunosupresiv.

O evaluare precisă a condiţiei medicale, chirurgicale, psihologice şi imuno logice este

efectuată în cadrul unei colaborări între nefrolog şi echipa de transplant - este vorba de bilanţul pretransplant. Acesta permite aprecierea factorilor de risc, contraindicaţiile tranzitorii sau definitive şi modul de pregătire pentru transplant a pacienţilor selectaţi. Evaluarea candidatului la transplant Evaluarea medicală

■ Istoricul insuficienţei renale

liste importantă precizarea antecedentelor medicale şi chirurgicale, tipul maladiei renale iniţiale, modalitatea de epurare extrarenală şi problemele inerente acesteia (accesul vascular precar pentru hemodializă, complicaţiile dializei, perilonite repetate). Aceste date pot influenţa gradul de urgenţă a grefei. Trebuie cunoscut istoricul unei eventuale grefe anterioare, cauzele eşecului şi caracteristicile imunologice ale primului donator (tipărea HLA) şi a primului transplant (imunizare anti-HLA, incompatibilităţi HLA, tratament imunosupresor).

■ Bilanţ cardiovascular

IRC este frecvent însoţită de ateroscleroză (ateromatoză) cronică cu evoluţie rapidă. La aceasta se adaugă o entitate particulară: calcificarea tunicii medii vasculare. Insuficienţa cardiacă este frecventă şi multifactorială: hipertensiune arterială, . retenţie hidrosodată, anemie, coronaropatie, denutriţie. Evaluarea cardiovasculară trebuie adaptată fiecărui pacient în funcţie de vârstă, prezenţa unei maladii sistemice, a diabetului, şi a simptomelor descrise la anamneză. Trebuie amintit că prima cauză de deces după transplant este cea cardiovasculară (50%). Evaluarea cardiovasculară comportă cel puţin o radiografie toracică, ECG şi ecografie cardiacă cu măsurarea masei ventriculului stâng raportat la suprafaţa corporală ( MVSi exprimată în g/m 2 ). După caz, se poate recurge la o scintigrafie miocardică cu Thalium sub Dipiridamol IV si/sau coronarografie. Un pacient diabetic, asimptomatic, în vârstă de 60 ani sau peste, trebuie să fie supus unei scintigrafii având în vedere frecvenţa ischemiei miocardice silenţioase. Un diabetic simptomatic (angor, IM) trebuie supus unei coronarografii. Ecografia Doppler arterială a trunchiurilor supraaortice şi a membrelor inferioare trebuie frecvent utilizată, chiar efectuată sistematic, la pacienţi peste 60 ani. Explorarea aortoiliacă trebuie efectuată preferenţial prin metode neinvazive cum ar fi angio- IRM aortorenală sau angiotomografie (CT spirală) aortoiliacă cu reconstrucţie 2D sau 3D. CT vizualizează mai bine plăcile calcificate dar utilizează un produs de contrast iodat. Angio- IRM este preferată la pacienţii care nu au ajuns încă la dializă.

Bilanţ digestiv Este orientat spre antecedentele pacientului. Depistarea hemoragiilor digestive prin testul hemocult (tripla determinare) este un examen simplu şi de rutină. Cancerul de colon este unul din cele mai frecvete în populaţia generală. Bilanţ pulmonar Examenul clinic şi radiografia pulmonară sunt suficiente cel mai adesea pentru aprecierea statusului respirator. Explorarea funcţională respiratorie este un examen neagresiv ce furnizează rezultate obiective necesare în caz de antecedente patologice brohopulmonare.

Bilanţ neurologic Urmăreşte antecedente de comiţialitate în privinţa riscului convulsiv sporit dat de acţiunea ciclosporinei şi antecedente de polinevrită a membrelor inferioare. Bilanţ metabolic Indicele de masă corporală (IMC) va fi calculat plecând de la gretatea şi talia pacientului. Excesul de greutate se defineşte cu un IMC cuprins între 25 şi 29,9 kg/m 2 , iar obezitatea ca un IMC >/= 30 kg/m 2 . Depistarea diabetului zaharat se realizează prin glicemie a jeun (>1,27 g/l) şi hemoglobina glicozilată, HBA 1 C (>6%). Dislipidemiile se depistează prin dozajul a jeun a colesterolului total, HDL-colesterol, LDL- colesterol şi trigliceridelor. Hiperparatiroidia secundară insuficienţei renale cronice este apreciată prin dozajul calcemiei, fosforemiei, fosfatazei alcaline osoase şi a parathormonului (PTH). Bilanţ infectios De o importanţă particulară, el este efectuat pentru depistarea unui focar infectios ocult care riscă să se reactiveze sub imunosupresie. El cuprinde:

- un examen stomatologic cu eventuale tratamente (extracţii, dacă se

impun). îngrijirile pentru igiena dentară trebuiesc repetate periodic.

- o urocultură cu numărătoare de germeni.

- restul examenelor vor fi orientate în funcţie de antecedentele pacienţilor.

Statusul imunitar al receptorului vis a vis de un mare număr de agenţi infecţioşi va fi

determinat pentru a servi ca valoare de referinţă.

• Serologia virală:

Determinare de anticorpi de clasă IgG prin tehnica EL1SA: HIV 1 şi 2, HTLV 1 şi 2, citomegalovirus (CMV), virus herpex simplex (HSV), virus herpes zoster (HZV), virusul

Ebstein-Barr (EBV).

Determinare de virusuri cu tropism hepatic:

- virusul hepatitei B (HVB) cu antigenul (Ag) HBs, anticorpi (Ac) HBs şi Ac HBc. în caz de AgHBs pozitiv, se completează examenele prin Ag e, Ac e, IgM anti-HBc şi mai ales cuantificarea viremiei (ADN al HVB).

- Virusul heaptitei C (VHC) cu Ac anti-VHC, ARN al VHC, şi în caz de rezultate pozitive se apreciază cantitativ viremia.

- Virusul hepatitei G (VHG) - depistarea ARN viral. Serologii pentru virusuri mai rare:

parvovirus Bl9, HHV6, HHV8.

• Serologia parazitară:

- sifilis, toxoplasmoză, aspergillus, chlamidia.

Evaluarea chirurgicală Implică aprecierea locului de implantare a grefonului, adică vasele iliace şi aparatul urinar.

■ Vasele iliace

Aprecierea lor se realizează prin căutarea semnelor funcţionale de ischemie, palparea pulsului periferic pe tot axul vascular, ascultaţia. Explorările imagistice vor fi realizate conform unui protocol arătat la pagina 145. O arteriografie aortoiliacă convenţională va fi realizată la nevoie.

■ Aparatul urinar

Sunt notate antecedentele chirurgicale şi semnele de disurie. Tuşeul pelvin este indispensabil. Ecografia pelvină permite în caz de reziduu vezical, aprecierea volumului rezidual şi golirea acesteia. Frecvent se efectuează o uretrocistografie retrogradă micţională (UCRM) la bărbat şi o cistografie simplă la femeie. Dozajul PSA (antigenul specific prostatic) este indispensabil la bărbat. Este foarte important de asemenea de a depista o vezică neurologică care ar putea ridica probleme dificile de conduită terapeutică. Evaluare psihologică Este important de testat aptitudinea pacientului de a se supune controaleloi regulate, de a urma tratamentul imnosupresor, precum şi depistare» eventualelor psihoze sau nevroze grave şi evaluarea suportului famili;il Comportamentul prealabil în timpul dializei poate fi un element orientativ.

Evaluare imunologică Comportă determinarea următorilor parametri:

- grup sanguin ABO cu fenotip şi cercetarea aglutininelor neregulate.

- grup tisular HLA cu determinarea antigenelor de clasă 1 (HLA-A şi HLA-B) prin reacţii

serologice şi antigenele de clasă II (HLA-DR şi HLA-DQ) prin biologie moleculară.

- anticorpi anti-HLA de clasă I şi/sau II prin reacţii serologice (Ac citotoxici) sau alte metode

(ELISA, FACS, etc). In caz de rezultat pozitiv, aceşti anticorpi trebuie caracterizaţi pe categorii de clasă (IgM sau IgG), de ţintă (clasă I sau clasă II), de specificitate, sau de titru serologic. Amintim că transplantul renal nu se realizează decât cu un grefon izogrup în sistemul ABO, după realizarea probei cross match verificând absenţa în sângele potenţialului primitor, anticorpi dirijaţi contra antigenelor HLA din grefon. Anticorpii citotoxici anti-HLA, apăruţi în urma transfuziilor, sarcinilor sau transplantelor

anterioare, sunt clasificaţi în funcţie de numărul limfocitelor distruse în panel. Panelul este constituit din 40 (sau mai multe) tipuri diferite de limfocite acoperind majoritatea antigenelor populaţiei franceze. Un ser de receptor care distruge 10 limfocite din 40 are un nivel de imunizare de 25%(PRA=Panel Reactive Antibody). Un ser este considerat negativ dacă PRA este inferior de 5%. Un subiect este considerat neimunizat dacă toate serurile au un titru cuprins între 0 şi 5%. Dincolo de această valoare, pacientul este considerat imunizat. Receptorii sunt hiperimunizaţi dacă titrul anticorpilor din cel puţin două seruri depăşesc 80%, în absenţa autoanticorpilor (dirijaţi contra propriilor limfocite). ontraindicatii în cursul bilanţului pretransplant este posibilă identificarea unor pacienţi ce prezintă contraindicaţii absolute, relative sau factori de risc. Contraindicatii absolute

• Cancerele evolutive sau recente: intervalul minim după un cancer tratat aflat în urmărire este de 3 ani, cel mai frecvent de 5 ani pentru ca grefarea să fie acceptată.

• SIDA sau infecţia cu VIH; pe viitor însă, se întrevede că o infecţie cu

VIH tratată şi cu evoluţie controlabilă ar putea să nu mai fie o contraindicaţie absolută.

• Alte infecţii evolutive cu evoluţie necontrolabilă sau care nu au beneficiat de un tratament adecvat.

• Condiţie psihosocială improprie şi deficienţe mentale grave.

Contraindicatii relative

• Vârsta >70 ani; vârsta biologică primează totuşi faţă de vârsta cronologică.

• Status cardiovascular precar: insuficienţă coronariană cu angor instabil, stenoză coronariană tritronculară, insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie scăzută.

• Ateromatoză aortoiliacă importantă sau anevrism de aortă abdominală cu excepţia cazului de corecţie chirurgicală prealabilă.

Insuficienţă respiratorie cronică severă cu VEMS < 11.

• Pacienţi infectaţi cu VHB şi/sau VHC în stadiul de ciroză evidentă clinic sau confirmată

histologic (stadiul de fibroză > 3 la biopsia hepatică).

• Pacienţi grefaţi anterior care au dezvoltat rapid rejet faţă de două grefoane (în mai puţin de

6 luni posttransplant). Aceştia au tot riscul de a rejeta şi un al treilea grefon; se recomandă

prudenţă faţă de al treilea transplant.

Factori de risc Aceştia nu contraindică transplantul dar implică precauţii în a încuraja pacientul şi anturajul acestuia.

• Vârsta extremă la care riscurile sunt mult sporite: vârsta <5 ani ridică probleme tehnice şi risc de tromboze vasculare; la vârsta > 65 ani se ia în considerare perioada (ani) de hemodializă care antrenează complicaţii cardiovasculare şi osoase.

• Diabetul zaharat cu tot cortegiul său de complicaţii: micro- şi macroangiopatia, ischemie

miocardică silenţioasă, riscul crescut de accidente vasculare cerebrale, infarct de miocard şi de moarte subită.

• Hepatopatii cronice:

- riscul este majorat de tratamentele imunosupresoare (azatioprina, ciclosporina, micofenolat

mofetil, tacrolimus, etc.) prin toxicitatea lor proprie dar mai ales prin sporirea replicării virale.

- Infecţia cu VHB şi/sau VHC constituie o indicate de puncţie biopsie hepatică înainte de

transplantul renal (mai ales la pacienţii cu citoliză, ALAT crescută şi/sau replicare virală); în funcţie de leziunile obiectivate se va institui un tratament antiviral în timpul dializei. Infecţia cu VHB beneficiază de un tratament foarte eficace cu Lamivudinl (Zeffix). Infecţia cu VHC are un tratament mai dificil şi limitat pentru un subiect cu IRC. Pentru pacientul în dializă Ribavirina nu este indicată; acesta poale beneficia însă de Interferon alfa. După transplantul renal situaţia se inversează, însă dozele de utilizabile de Ribavirina sunt foarte limitate iar eficacitatea nu este încă demonstrată.

• Antecedente de infecţii specifice precum tuberculoza: un tratament antituberculos preventiv

este instituit sistematic. Aceste tratamente sunt activatoare ale citocromului P450, 3A4 şi în consecinţă, tratamentul imunosupresor va fi dificil de echilibrat.

• Anumite afecţiuni renale pot ridica unele probleme de tratament, cazuri în :are este

recomandată prudenţă:

- este cazul particular al anumitor glomerulonefrite (GN) cronice precum GN cu hialinoză

segmentară şi focală (HSF): recidiva apare cel mai frecvenl sub forma unei proteinurii masive la câteva ore de la declampaj sau la câteva zile după realizarea transplantului. Cazul evoluează

spre constituirea unui sindrom nefrotic finalizând cu pierderea grefonului în câteva luni sau îni.

- alte GN primitive precum glomerulopatia mezangială cu depozite de IgA [maladia Berger),

GN extramembranoase (GNEM), GN membranoproliferative (GNMP) şi Gn cu anticorpi anti- membrana bazală glomerulară, pot de asemenea recidiva pe grefon. Pentru acestea nu exista veritabile contraindicaţii pentru transplant. Recidiva este foarte frecvent [listologică şi mai puţin manifestă clinic. Incidenţa cumulativă la 10 ani posttransplant a pierderii grefonului datorită recidivei GN este de 8,4% în medie, cu valori particulare de: 14,4% pentru GNMP, 12,7% pentru HSF, 12,5% pentru GNEM şi 9,7% pentru boala Berger.

- alte nefropatii pot recidiva de asemeni la nivelul grefonului: sindromul lemolilic şi uremie (SHU), microangiopatia trombotică (MAT), vascularite ji afecţiuni metabolice precum oxaloza.

- recidiva este constantă în cazul oxalozei - boală metabolică ereditară ce >e mainfestă mai

ales la copii. Oxalatul se depune quasiconstant la nivelul grefonului renal. Aceşti copii au o evoluţie dificilă şi pe parcursul dializei. Dubla grefă ficat-rinichi, acceptată azi unanim, aduce

speranţa unei /indecări definitive prin corectarea viciului enzimatic la nivel hepatic.

- nefropatia diabetică secundară diabetului insulinodependent (tip I) este o mnă indicaţie de

grefă combinată rinichi-pancreas, dar nu este aplicată în jrezent decât la 5% din nefropatiile diabetice. Aceasta permite, cel puţin eoretic, reglarea glicemiei protejând grefonul renal de o nouă afectare liabetică. Nefropatia secundară diabetului tip II este o bună indicaţie pentru ransplantul renal. Rezultatele sunt mai slabe faţă de alte indicaţii de transplant renal dar asigură o supravieţuire superioară celei prin dializă. Comorbiditatea constituie un element important în adoptarea deciziei de a transplanta un pacient cu IRC. În concluzie, transplantul renal este indicat la un pacient cu IRC terminală care doreşte transplantul, are vârsta < 70 ani şi care nu prezintă contraindicaţii sau factori de risc importanţi. Toate aceste aspecte trebuie discutate cu viitorul primitor de grefon renal. Absenţa căii de abord vascular pentru hemodializă poate constitui o formă de urgenţă pentru realizarea transplantului renal. Pregătirea pentru transplant După analiza atentă a bilanţului pretransplant şi de comun acord cu primitorul, se ia decizia de înscriere pe lista de aşteptare. Viitorul primitor trebuie supus unei pregătiri medicale, chirurgicale şi imunologice în vederea transplantului. Această pregătire poate fi efectuată chiar şi înaintea inscrierii pe lista de aşteptare sau se aplică în mod repetat la intervale de timp regulate în aşteptarea transplantului.

Pregătirea medicală Presupune în funcţie de necesităţi:

- tratamentul focarelor infecţioase;

- tratamentul medical al unui ulcer gastroduodenal sau a unei gastrite cronice; infecţia cu Helicobacter pylori trebuie căutată şi tratată conform protocoalelor în vigoare; inhibitorii de pompă de protoni pot fi utilizaţi timp îndelungat;

- verificarea vaccinării împotriva hepatitei B sau pneumococului (în caz de antecedente de

splenectomie);

- oprirea fumatului este recomandată sau este o condiţie pentru înscriere pe lista de aşteptare

la unele echipe de transplant.

- verificarea şi controlul optim al hipertensiunii arteriale şi a altor patologii asociate.

Pregătirea chirurgicală ■ Nefrectomia bilaterală a rinichilor proprii. Indicaţiile acestei intervenţii au devenit excepţionale (sub 1%) de vreme ce absenţa rinichilor nativi predispune la hipotensiune, suprimă confortul dat de o diureză reziduală şi antrenează o anemie severă, ce poate fi compensată prin administrarea sau majorarea dozelor de eritropoietină (EPO). Nefrectomia este totuşi indicată în caz de hipertensiune arterială severă ■ Priorităţi naţionale Ele sunt determinante în alegerea receptorului:

- primitorii pediatrici (16 ani şi mai puţin) sunt prioritari pentru toati grefoanele renale;

- superurgenţele sunt excepţionale şi se referă la primitorii care au epuizai toate căile de acces vascular.

- hiperimunizaţii (cod H3), definiţi ca având un titru de aloanticorpi antilimfocitari polivalenţi de clasă IgG >/= de 80%, adică serul primitorului distruge peste 80% din limfocitele panelului. în practică, la apariţia unui grefon disponibil, selectarea primitorului se fac< în ordinea criteriilor.

- superurgenţă;

- primitor pediatric;

- pacient hiperimunizat;

- pacient imunizat;

- pacient fără răspuns imun („non-repondeur").

Se alege pacientul izogrup care are maximum de identităţi HLA faţă de grefon şi, în caz de compatibilităţi egale, se alege cel mai vechi de pe lisla de aşteptare.

TEHNICA CHIRURGICALĂ A TRANSPLANTULUI Grefonul renal este implantat în fosa iliacă, în poziţie heterotopică, pe vasele iliace, la dreapta sau la stânga, în mod obişnuit de partea opusă rinichiului prelevat. Această tehnică, pusă la punct de către Rene Kuss în 1951, oferă avantaje multiple:

- uşurinţa anastomozelor vasculare, mai accesibile decât în poziţie ortotopică.

- intervenţia se realizează în spaţiul retroperitoneal;

- grefonul rămâne accesibil la palpare, ascultaţie, pentru supravegherea ecografică şi puncţia biopsie ecoghidată percutană.

- în mod obişnuit transplantul renal este o intervenţie simplă, realizabilă în 2-3 ore. Totuşi

chirurgul poate fi confruntat cu situaţii complexe, necesitând o cunoaştere deplină a tuturor

tehnicilor dintre cele mai complexe ale chirurgiei vasculare şi urologice.

Incizia (fig 8.1) Aceasta descrie un arc de cerc sau este de forma unei „crose de hochei" la nivelul fosei iliace. Muşchii abdominali sunt disociaţi sau secţionaţi împreună cu pediculul epigastric şi ligamentul rotund la femei. La bărbat, cordonul spermatic este păstrat. Prin decolarea peritoneului parietal spre linia mediană se ajunge la planul psoasului şi al vaselor iliace.

se ajung e la planul psoasului şi al vaselor iliace. Fig. 8.1. Transplantul renal pe cale

Fig. 8.1. Transplantul renal pe cale retroperitoneală. Incizie iliacă în „crosa de hochei". Disecţia vaselor iliace (fig 8.2.)

Arterele şi venele iliace primitive şi externe sunt separate de atmosfera celulolimfatică, câteodată abundentă, care le înconjoară. Trebuie efectuată o limfostază perfectă. Noi avem obişnuinţa de a lega vena iliacă internă şi de a o secţiona, ceea ce permite superficializarea venei iliace primitive şi poziţionarea mai bine a anastomozei venoase, artificiu necesar la fiecare grefă pentru evitarea unei tensiuni sau a efectului de masă a muşchiului psoas asupra venei grefonului (fig 8.3.). Mulţi chirurgi se mulţumesc să abordeze numai vasele iliace externe, fără a lua în considerare aceste precauţii. Pregătirea grefonului Grefonul este inspectat. Patch-urile aortic şi cav sunt decupate în jurul ostiumurilor arterial şi venos. Dacă există o distribuţie arterială anormală (10-20% din cazuri), optăm pentru tehnica reparaţiei vasculare. Aceasta estl efectuată la ex vivo, pe un grefon golit de sânge, scufundat în lichid dl conservare la 4,8 grade Celsius, şi cu cele mai bune condiţii de iluminare f| expunere chirurgicală din partea ajutorului. O eventuală leziune a unei artere polare, uneori identificată la acest stadiu, poate face obiectul unei reconstrucţii directe sau prin intermediul unui grefon venos safen. I | perfuzia hipotermică complementară (după explantare) decoloraiv;i omogenă a grefonului înlătură dubiile asupra eficacităţii perfuziei iniţiale eu lichid de conservare înaintea explantării. Anastomozele vasculare Grefonul este plasat cât mai natural în loja creată la nivelul fosei iliaci Vasele liace sunt clampate de o parte şi de alta a locului arteriotomiei yl venotomiei. Prima este efectuată anastomoza venoasă, urmată imediat dl anastomoza arterială. în majoritatea cazurilor este vorba de o anastomo/fl termino-laterală efectuată prin surjet de fir monfilament nerezorbabil Prolene (fig 8.4). In continuare vasele iliace sunt declampate şi grefonul este revascularizat. Acesta trece de la culoarea galben-gri la culoarea roî roşiatică şi capătă consistenţă fermă. Câteva puncte de hemosta/;i suplimentară se dovedesc necesare în mod constant. Este important dl verificat omogenitatea recolorării grefonului. Primele picături de urină apM la scurt timp după declampaj, intraoperator, la majoritatea cazurilor(flj 8.5.).

Fig. 8.2. Disecţia vaselor iliace. Peritoneul este decolat şi reclinat. Vaselo sunt eliberate de ţesutul

Fig. 8.2. Disecţia vaselor iliace. Peritoneul este decolat şi reclinat. Vaselo sunt eliberate de ţesutul celulolimfatic.

reclinat. Vaselo sunt eliberate de ţesutul celulolimfatic. Fig. 8.3. Trasarea flebotomiei, sediul anastomozei

Fig. 8.3. Trasarea flebotomiei, sediul anastomozei venoase. Poate fi oportună legarea vaselor iliace interne pentru superficializarea venelor iliace externe şi primitive.

superficializarea venelor iliace externe şi primitive. Fig. 8.4. Anastomoza venoasă renoiliacă termino -

Fig. 8.4. Anastomoza venoasă renoiliacă termino-laterală. Ligatura afluenţilor venei iliace interne.

Fig. 8.5. Declampajul. Aspect după confecţionarea anastomozei arteriale renoiliace termino - laterale cu ajutorul

Fig. 8.5. Declampajul. Aspect după confecţionarea anastomozei arteriale renoiliace termino- laterale cu ajutorul unui patch aortic. In mod ideal, după reperfuzie, rinichiul capătă o culoare roz omogenă, devine mai ferm şi primele picături de urină apar la extremitatea distală a ureterului. Este posibilă utilizarea arterei iliace interne secţionată distal înaintM ramificării şi anastomozată termino-terminal cu artera grefonului. Accsln constituie procedeul tehnic de bază pentru unii chirurgi sau este prefera atunci când nu există patch aortic în jurul arterei renale, ca în ca/ul donatorului viu. Anastomoză urinară Alegerea tehnicii este condiţionată de lungimea şi aspectul ureterala grefonului pe de o parte şi calitatea peretelui vezicii urinare a receptorului. Cel mai frecvent ureterul grefonului este implantat pe vezica primitorului anastomoză ureterovezicală numită şi uretero-neocistostomie. Sunt posibile două variante: tehnica extravezicală Gregoire-Lich (fig 8.6 a,b,c şi d), de departe fiind cel mai utilizat procedeu, sau reimplantarcn intravezicală clasică Leadbetter-Politano (fig 8.7 a,b şi c). Scopul fiecărui prcedeu este de a asigura un mecanism antireflux. Tehnica extravezicală nu necesită decât o mică deschidere a vezicii, reducând riscul fistulelor vezicale sau colmatarea vezicii urinare cu cheaguri.

o mică deschidere a vezicii, reducând riscul fistulelor vezicale sau colmatarea vezicii urinare cu cheaguri. a

a

b

d

Fig. 8.6. Reimplanarea ureterovezicală după Gregoire-Lich. Este procedeul cel mai utilizat. Spatularea ureterului prin incizie longitudinală de 5 mm (a). Montarea unei sonde „JJ" după efectuarea planului posterior prin sutura peretelui ureteral la mucoasa vezicală (b). Acoperirea anastomozei ureterovezicale prin sutura planului seromuscular realizând un efect antireflux prin crearea unui tunel extramucos (d). Alte tehnici utilizează ureterul propriu al primitorului, dacă acesta este prezent şi nu este modificat patologic: anastomoză pieloureterală (pielo-ureterostomie), sau uretero-ureterală (uretero-ureterostomie). Anastomoză uretero-ureterală este rezervată cazurilor cu vezică mică defuncţionalizată (dializă cronică şi anurie timp de mai mulţi ani). Ureterul propriu al receptorului poate fi utilizat de asemenea ca alternativă de salvare în caz de problemă la reimplantarea uretero-vezicală. în caz de vezică inexistentă sau neurologică, ureterul poate fi implantat într-un segment digestiv izolat cu pedicul propriu confecţionat înaintea grefei şi exteriorizat în stomie cutanată după tehnica Bricker-Wallace. O sondă numită "JJ" este frecvent utilizată, ca tutore intern de la nivelul bazinetului până la vezică. Ea va fi scoasă prin cistoscopie după câteva săptmâni. Verificarea hemostazei, lavaj-aspiraţie, închiderea peretelui Prevenim formarea unei eventuale colecţii hematice sau limfatice printr-un drenaj aspirativ a zonei operate lăsat pe loc 48 ore.

drenaj aspirativ a zonei operate lăsat pe loc 48 ore. Fig. 8.7. Reimplanarea ureterovezicală după Leadbetter

Fig. 8.7. Reimplanarea ureterovezicală după Leadbetter-Politano. Introducerea ureterului în vezică printr-o deschidere punctiformă, plasat în mod ideal cât mai jos posibil, în vecinătatea trigonului (a). Trecerea ureterului printr-un traiect submucos de 15-20 mm lungime.

Ancorarea ureterului la mucoasa vezicală la nivelul orificiului distal. Mucoasa vezicală este de asemenea suturată la nivelul breşei proximale de intrare (c).

ÎNGRIJIRI MEDICALE Şl SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI GREFAT

Pregătirea preoperatorie De îndată ce se anunţă un grefon disponibil, receptorul selectat de pe lisla de aşteptare este invitat să se prezinte la centrul de transplant în cel mai scurt timp. Cu toate că putem transplanta în maximă siguranţă pacientul cu un rinichi conservat timp de 36 ore sau mai mult, totuşi nu există timp de pierdut: în caz de cross-match pozitiv trebuie apelat un alt receptor, sau de expediat imediat grefonul la un alt centru. De la internarea sa în centrul de transplant, primitorul este supus unui examen clinic complet, în mod particular orientat spre depistarea unei patologii infecţioase şi/sau cardiovasculare care ar putea contraindica transplantul. Dacă pacientul este în DPCA, este inspectat punctul de emergenţă a cateterului, lichidul intraperitoneal este evacuat, apreciat macroscopic şi trimis la laboratorul de microbiologic Se recoltează o probă de sânge pentru cross match: se aşteaptă în medie 3 Sunt efectuate examene bacteriologice - urocultura în caz de diureză reziduală - şi parazitologice, iar serologia virală este repetată cu titlu de referinţă. în caz de retenţie hidrică importantă sau hiperkaliemie (6 mEq/l), este preferabil de a se efectua o şedinţă de dializă preoperatorie, programând o pierdere de greutate moderată pentru a rămâne deasupra greutăţii de bază, de vreme ce o bună hidratare a pacientului este utilă funcţionării imediate a grefonului. Dacă testul cross-match este negativ, este începută imunosupresia şi pacientul este transferai în blocul operator. Accesul vascular este protejat pentru a evita compresiunea sa accidentală în timpul operaţiei.

Anestezia şi problemele preoperatorii Intervenţia este efectuată sub anestezie generală sau locoregională. Anestezistul trebuie să menţină volemia la un nivel ridicat în timpul intervenţiei pentru a facilita apariţia diurezei. Presiunea venoasă centrală este un indicator direct pentru gradul de hidratare. Umplerea palului vascular se realizează cu soluţii cristaloide, soluţii macromoleculare (albumină) şi, la nevoie, concentrat eritrocitar filtrat. în momentul declampajului anastomozelor, perfuzia cu

dopamină în doză diuretică şi aministrarea de furosemid, stimulează grefonul pentru reluarea precoce a diurezei.

() cădere a tensiunii arteriale în timpul intervenţiei poate corespunde:

unei hemoragii în caz de dificultăţi vasculare; unei umpleri vasculare insuficiente la un pacient hipovolemic tocmai ieşit ilintr-o şedinţă de hemodializă; unui dezechilibru electrolitic precum eliberare în circulaţie de potasiu conţinut în soluţiile de conservare la momentul revascularizării rinichiului, putând induce tulburări de ritm. Imunosupresia(IS) Se disting 3 tipuri de imnosupresie: tratament imunosupresor preventiv (pentru diferite tipuri de rejet) pe termen îndelungat, tratamentul de inducţie (completarea imunosupresiei la debutul transplantului) şi tratamentul rejetului acut. Tratamentul IS profilactic pe termen lung Medicaţie disponibilă:

- Prednison (Cortancyl) şi Prednisolon (Solupred).

- Azatioprina (Imurel), medicament antipurinic introdus în 1962; nu are toxicitate renală.

- Ciclosporina A (Sandimun, Neoral), primul medicament al clasei de anticalcineurine

introdus în 1983; a permis ameliorarea spectaculoasă a supravieţuirii pacienţilor şi a supravieţuirii grefonului; face posibilă oprirea medicaţiei corticoide de lungă durată. Inconvenientul major este toxicitatea renală şi vasculară.

- Tacrolimus (Prograf), altă moleculă a clasei anticalcineurinelor introdus în 1996; în grefa

renală a diminuat frecvenţa rejetului acut, având o toxicitate renală şi vasculară diminuată, dar un efect diabetogen crescut faţă de ciclosporina.

- Micofenolat mofetil (MMF, Cellcept) este un precursor care se transformă în acid

micofenolic, inhibitor al sintezei de novo a purinelor; nu are nici o toxicitate renală dar posedă

o

toxicitate digestivă şi hematologică; a fost introdus în 1997. Este mai eficace decât Imurelul

şi

permite ca efect colateral o scădere şi chiar oprire a anticalcineurinelor.

-

Sirolimus (Rapamune) are un mecanism de acţiune diferit fiind introdus în 1999 în asociere

cu Ciclosporina; nu are toxicitate renală semnificativă dar antrenează dislipidemie majoră în mod frecvent.

Tratamentul IS de inducţie Principiul este de a administra la subiecţi cu risc crescut de rejet acut un tratament cu

anticorpi la debutul transplantului pe durată limtată de câteva zile până la maximum 14 zile.

• Serurile antilimfocitare (SAL) policlonale:

- ser (globuline) de cal antilimfocite umane (Limfoglobuline);

- ser (globuline) de iepure antilimfocite umane (Timoglobuline).

Aceste produse conţin un amestec de anticorpi dirijaţi contra diferi le molecule de pe suprafaţa limfocitelor care vor inhiba şi reduce răspunsul imun limfocitar.

• Anticorpii (Ac) antilimfocitari monoclonali:

- anticorpi monoclonali dirijaţi contra moleculei CD3 a receptorului la antigenul prezent pe

limfocitele T, Muromonab-CD3 (Orthoclone OKT3).

- anticorpi dirijaţi contra moleculei CD25 a receptorului la interleukină 2 prezent pe suprafaţa limfocitelor activate. Există 2 variante:

- Un Ac himeric murin, Baziliximab (Simulect), administrat în 2 injecţii ZO

şiZ4;

- Un Ac uman, Daclizumab (Zenapax) administrat în 5 injectabil în 5 prize:

Z0,Z15,Z30,Z45şiZ60.

Protocoale de IS cronică Tratamentul imunosupresor convenţional utilizat din 1962 până în 1984 asocia azatioprina, prednisonul şi câte o dată SAL la debut. Tripla asociere de imunosupresoare a fost şi rămâne cea mai utilizată. Această asociere cuprinde Ciclosporina A, Azatioprina şi corticoizi în doze progresiv descrescătoare. Incidenţa rejetului sub acest tratament este de aproximativ 45%. Introducerea MMF a permis înlocuirea azatioprinei şi scăderea dozelor de ciclosporina. Tacrolimus poate înlocui ciclosporina în toate protocoalele. Imunosupresia modernă (după 1996) reduce considerabil frecvenţa rejetului acut (aproximativ 15%) dar nu permite încă renunţarea la anticalcineurine în timpul primelor luni postgrefă. Imunosupresia modernă evoluează către un tratament standardizat, în funcţie de profilul imunologic al pacientului.

Tratamentul rejetului acut Rejetul acut este clasificat pe criterii clinice şi histologice (clasificarea Banff). Următoarele variante sunt disponibile:

- metilprednisolon (Solumedrol) în doză mare în bolus intravenos: lg/zi X 3, consecutiv sau alternând cu câte o zi pauză. - SAL: limfoglobulină sau timoglobulină în caz de corticorezistenţă, timp de 7-8 zile.

- OKT3 în doză de 5 mg cel puţin timp de 7-10 zile.

- plasmafereză în caz de rejet umoral asociat sau nu, cu perfuzie de imunglobuline în doze mari intravenos (400mg/kg).

îngrijiri postoperatorii şi supraveghere Evoluţia unui transplant renal, în cazul în care nu survin complicaţii, poate II descompusă în 3 etape:

Perioada de terapie intensivă (1-3 zile) Probleme principale:

- menţinerea volemiei şi a echilibrului hemodinamic;

- evitarea infecţiilor iatrogene şi a medicamentelor nefrotoxice.

Pacientul transplantat este spitalizat într-o unitate specializată de terapie intensivă sau de reanimare. Camera nu este sterilă dar tot personalul medical sau paramedical este instruit special în privinţa regulilor de igienă şi asepsie. Grefonul a suferit numeroase agresiuni înainte de revascularizare: episoade de instabilitate hemodinamică la donator, manipularea în timpul prelevării, ischemie rece, ele. Rezultă în mod obligatoriu un grad variabil de afectare

tubulară (nefroză osmotică şi necroză tubulară acută) care pot fi agravate de hipovolemie şi de diverse complicaţii. Expresia acestei tubulopatii este variabilă:

- în cel mai bun caz nu are nici o traducere clinică; diureza este imediată, peste 1 litru în ZO

(ziua operaţiei) cu o scădere rapidă a creatininei plasmatice (autonomie reală în ZO sau ZI), şi obţinerea unei bune funcţii renale (creatinina < 250 micromoli/1) în câteva zile.

- cel mai frecvent leziunile de tubulopatie sunt moderate şi se manifestă printr-o întârziere de

câteva zile a recăpătării autonomiei renale şi o normalizare mai lentă a filtrării glomerulare.

- în cea mai severă formă de tubulopatie, pacientul este oligoanuric în postoperator şi va

necesita şedinţe de dializă; începând din a 5-a zi trebuie efecuate biopsii din grefon pentru a

ne asigura că nu există un rejet asociat leziunilor de necroză tubulară acută (NTA). Toxicitatea renală a anticalcineurinelor poale complica şi agrava această fază. Reluarea funcţiei renale poate fi cuantificată cu ajutorul a 4 parametri:

- ziua obţinerii unei diureze de 1 litru,

- ziua obţinerii autonomiei funcţiei renale (scăderea spontană a creatininei serice),

- ziua în care creatinina serică ajunge < 250micromol/l şi,

- numărul şedinţelor de dializă necesare.

Obiectivul esenţial al perioadei iniţiale este de menţinere a unei hidratM corecte corelând umplerea vasculară cu diureza. Umplerea vasculară effl controlată prin măsurarea presiunii

venoase centrale care trebuie să rămân] superioară de 5 cm H20. Se utilizează serul fiziologic (NaCl 9%o) cu apoi de glucoza şi la nevoie, de soluţii macromoleculare (albumină diluata] Analize biochimice repetate permit ajustarea diferiţilor parametri.

în scopul prevenirii infecţiilor iatrogene, tuburile de drenaj sunt suprimaţi cât mai repede

posibil.

- drenajul Redon în a 2-a sau a 3-a zi;

- sonda urinară în a 5-a sau a 7-a zi în funcţie de protocol;

- cateterul venos central cât mai repede posibil;

- sonda „JJ" care intubează anastomoza urinară şi care diminua riscul complicaţiilor de

necroză şi fistulă va putea fi suprimată din a 3-a săptămână.

O ecografie a grefonului verifică absenţa dilataţiei pielocaliceale şi colecţiile perirenale

începând din a 2 a zi posloperator (tabel 8-II). Mobilizarea precoce din pat este posibilă încă din prima zi posloperator A alimentaţia orală este reluată foarte rapid după reluarea tranzitului pentru gaze, adesea din Z2. Imunosupresia este condusă prin supravegherea diferiţilor parametri biologici:

hemoleucogramă, probe hepatice, concentraţia reziduală de imunosupresoare. Protecţia mucoasei gastrice este asigurată sistematic prin inhibitori ai pompei de protoni, de

tip Omeprazol, la fel ca profilaxia infecţiei cu Candida prin amfotericină orală.

Perioada de spitalizare normală (3 - 12/20 zile) Probleme principale: rejetul şi infecţia. Parametrii funcţiei renale se apropie de valorile normale. Trebuie controlaţi şi urmăriţi parametrii hemodinamici (hipertensiunea arterială, retenţi'a hidrică) şi metabolici, de vreme ce grefonul nu este încă suficient de autonom pentru a le putea compensa. Riscurile de rejet acut sunt importante deoarece răspunsul imun atinge amplitudinea maximă:

trebuie efectuate sistematic test de depistare a rejetului. Imunosupresia este maximală şi în consecinţă cresc riscurile de infecţie şi de manifestări toxice. Tratamentul imunosupresor trebuie adaptat în permanenţă. Mijloacele de supraveghere sunt examenul clinic, testele biologice, explorare radiologică şi histologică (tabel 8.111). Nu recomandăm practicarea biopsiilor sistematice deoarece ele nu sunt lipsite de complicaţii (hematurie, fistule arteriovenoase). Biopsiile sunt realizate percutan cu ace speciale (calibru 18G, 16G şi 14 G) în caz de oligoanurie prelungită şi rejet clinic. Examinarea microscopică etichetează modificările histologice conform criteriilor Banff. I'uncţia aspiraţie cu examen citologic a fost abandonată.

Tabel 8.11 Conduita în caz de oligoanurie postoperatorie precoce.

1. Verificarea sondei urinare (lavaj vezical)

- obstruată -> lavaj -> reluarea diurezei

- permeabilă

2. Presiunea venoasă centrală

- < 10 cm H2Q umplere vasculară (cristaloizi şi macromolecule)

3. Ecografie de grefon

- dilatare de căi urinare -> explorare endoscopică +/- reintervenţie chirurgicală

- căi urinare normale

doppler

pulsatil/angioscintigrafie

- suspiciune asupra unei vene sau artere -> arteriografie clasică -^ reintervenţie chirurgicală

- artere şi vene permeabile

5. Excluderea unui supradozaj de anticalcineurine

6. Investigarea unui rejet hiperacut/accelerat

- în caz de cross-match diferenţial pozitiv: cross match B pozitiv cu ser istoric şi/sau de zi;

4.

Excluderea

complicaţiilor

vasculare:

cross

match

T

pozitiv

pe

ser

istoric

->

biopsie

în

urgenţă

7. Necroză tublară acută : diagnostic prin excludere

- foarte probabil dacă ischemia rece a fost îndelungată;

- concentraţie crescută de Na urinar> 40mmol/l

- captare bună a trasorului Mag3 la scintigrafie în absenţa eliminării -> se programează şedinţe de hemodializă

Perioada de control ambulatoriu (supraveghere uzuală) întorcându-se la domiciliu după un transplant renal cu evoluţie simplă, pacientul se bucură de

o stare de bine şi confort care însă nu trebuie să conducă la relaxarea vigilenţei în

supraveghere. Aceasta trebuie asigurată prin colaborare între pacientul corect educat în timpul

spitalizării, medicul nefrolog şi specialistul centrului de transplant. Ritmul consultaţiilor este adaptat riscului de rejet care este maximum pf parcursul primelor 3 luni posttransplant.

în serviciul nostru pacienţii sunt revăzuţi sistematic după cum urmează:

- o dată pe săptămână în primele 3 luni.

- o dată la 2 săptămâni în intervalul 3-6 luni.

—o dată pe lună de la 6 luni la 1 an.

—o dată la 2 - 4 luni după primul an posttransplant în funcţie de starea dl sănătate şi eventualele probleme care pot surveni. Tabel 8.III. Parametrii supravegherii transplantului renal în perioada postoperatorie.

Clinici

---------------------------------------

------

Biologici

diureza,

- temperatura, TA

greutatea,

-

uree, creatinină, ionogramă

 

sanguină şi urinară, proteinurie

- palparea grefonului

-

hemoleucogramă, teste de

- semne infecţioase

coagulare

semne de toxicitate medicamentoasă

-

 

- probe funcţionale hepatice

- dozare plasmatică a

 

medicamentelor imunosupresoare

teste bacteriologice (uroculturi) depistare de virus în sânge şi urină

-

(CMV)

-

serologia virală

Radiologiei

Histologici

ecografie doppier pulsatil a grefonului

-

- biopsie grefon

- criterii histologice Banff

- nesistematic:

- scintigrafie

- angio RMN grefon

- arteriografie

După 2 ani posttransplant periodicitatea controalelor poate fi spatiată dacă funcţia renală este în parametri stabili. Ritmul analizelor biologice este următorul:

- de 2 - 3 ori pe săptămână de la externare până la 3 luni. —o dată pe săptămână în intervalul 3-6 luni. —o dată la 15 zile în intervalul 6-12 luni.

—o dată pe lună de la 1 la 2 ani. —o dată la două luni după primii doi ani. Parametrii supravegherii uzuale sunt diureza, greutatea, tensiunea arterială şi temperatura. Din punct de vedere biologic se urmăresc următorii parametri:

funcţia renală cu creatinină serică şi clearence-ul creatininei apreciat pe urina din 24 ore. dozajul regulat al proteinuriei pe 24 ore. —teste funcţionale hepatice care oglindesc toxicitatea imunosupresoare lor —urocultura, ce verifică sterilitatea urinii. —nivelul plasmafic al Ciclosporinei sau Tacrolimus. Ameliorarea spectaculoasă se observă prin recăpătarea „formei fizice" şi apetitului precum şi prin corectarea spontană a anemiei în decurs de 2 - 3 luni. Se recomandă un regim alimentar după transplant pentru profilaxia hipertensiunii arteriale şi pentru a evita hiperfiltrarea glomerulară (6 g NaCl/zi, şi maximum 1,2 g/kg de proteine zilnic). Hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat sunt favorizate de medicaţia anticalcineurinică (mai ales tacrolimus pentru diabet) şi corticoizi. Reapariţia apetitului şi corticoizii pot antrena un câştig excesiv în greutate; se recomandă monitorizarea greutăţii, limitarea aportului nutriţional şi reluarea activităţii fizice. Sarcina este permisă la pacientele transplantate renal dacă funcţia grefonului este stabilă şi satisfăcătoare, dar numai după un an posttransplant. De asemenea, din primele săptămâni posttransplant trebuie asigurată contracepţia pacientelor. Dispozitivele intrauterine trebuie evitate datorită riscului complicaţiilor septice. Pilulele contraceptive microdozale constituie cea mai bună metodă. Funcţia sexuală rămâne lotuşi perturbată la ambele sexe cu toate că se observă ameliorări nete comparativ cu perioada de dializă. Reluarea activităţii profesionale este încurajată începând cu a 3 a lună postgrefa. Toţi pacienţii transplantaţi renal trebuie să revină în serviciul de transplant pentru investigaţii în mod regulat la 3 luni, 6 luni, 1 an, apoi o dată pe an. Rejetul Se disting 4 tipuri de rejet pe plan clinic:

- rejetul hiperacut la mai puţin de 24 ore;

- rejetul acut accelerat în primele zile;

182 Particularităţi de organ în transplant

- rejetul acut;

- rejetul cronic (după 6 luni).

Reacţia de rejet poate fi imediată, aportul antigenic adus de grelbii interacţionează cu anticorpii circulanţi formaţi înainte de transplant. Aceaslfl situaţie ce poate fi prevenită în mod teoretic prin proba cross-malch, esk-din fericire excepţional de rară. Este vorba de rejetul hiperacut care conduce la distrugerea rapidă a organului transplantat.

In afara acestei situaţii foarte rare, răspunsul imun faţă de antigenelc grefonului se prezintă

sub forma unui proces dinamic: intensitatea sa esk maximă în perioada imediat posttransplant.

Pe termen lung apare un fenomen de „acceptare" a grefonului prin multiple mecanisme:

- diminuarea antigenicităţii grefonului;

- limfocitele T supresoare;

- anticorpii „facilitanţi".

In perioada primelor luni posttransplant răspunsul imun sub acţiunea medicaţiei imunosupresoare este în echilibru instabil. Această condiţie explică frecvenţa relativ crescută

a rejetului acut, reversibil în majoritatea cazurilor prin majorarea bruscă şi pentru scurtă durată a dozelor de imunosupresoare. Cel mai frecvent o asemenea criză este unică, dar ne

putem aştepta la al doilea sau chiar al treilea episod de rejet acut. De fiecare dată, indicaţia de tratament antirejet trebuie bine cântărită din motivul reacţiilor adverse.

O dată trecută perioada primelor 6 luni, între receptor şi grefon se instalează un status de

„acceptare" reciprocă, fapt ce permite diminuarea lentă a dozelor de imunosupresoare. Rămâne în continuare temerea faţă de apariţia unor multiple tipuri de leziuni grupate sub denumirea de rejet cronic. Acest fenomen este progresiv şi nu beneficiază de un tratament veritabil, conducând la pierderea grefonului într-un interval variabil de la câteva luni la câţiva ani.

Rejetul hiperacut Survine dacă înainte de transplant, în organismul receptorului, există anticorpi citotoxici specifici antigenelor HLA ale grefonului. Imunizarea poate fi indusă de o sarcină, transfuzii, sau un transplant anterior. Fixarea acestor anticorpi pe endoteliul vascular al grefonului activează sistemul complement

si declanşează o cascadă imunologică culminând cu o distrucţie celulară masivă cu obliterări

vasculare multiple.

Rejetul hiperacut poate fi constatat în timpul intervenţiei, imediat după declampajul anastomozelor vasculare: rinichiul este albastru, moale, evident ischemic, în ciuda unor anastomoze permeabile. Uneori diagnosticul este pus la câteva ore posttransplant odată cu instalarea unei anurii şi de fenomene toxice însoţite de tulburări de coagulare. In acest stadiu, grefonul trebuie explantat imediat. O asemenea catastrofa a devenit extrem de rară după introducerea probei cross-match (XM). Rejetul accelerat Se observă pe parcursul primelor 5 zile posttransplant, mai ales la receptori imunizaţi. Se prezintă ca un rejet acut. Receptorii cu risc sunt cei grefaţi în condiţiile unui cross matchError! Bookmark not deHned. diferenţial pozitiv: XM-T din serul actual negativ dar XM-T din ser istoric pozitiv şi/sau XM-B din ser actual pozitiv şi/sau XM-B din ser istoric pozitiv. Rejetul acut Apare din a 6-a zi. Se disting două tipuri de rejet acut care se pot intrica :

- rejetul acut umoral consecutiv atacului asupra endoteliului vascular de către anticorpi

citotoxici formaţi după transplant; rezultă o tromboză a arteriolelor renale de unde şi denumirea de rejet vascular adesea utilizat.

- rejetul acut celular tradus prin infiltraţie interstiţială şi tubulară (tubulită) cu numeroase limfocite.

■ Diagnosticul rejetului acut Rejetul acut se caracterizează pe plan clinic prin:

- scăderea diurezei până la oligoanurie, creştere în greutate, hipertensiune arterială, retenţie hidrosalină.

- semne inflamatorii: durere la nivelul lojei grefonului, edem al grefonului.

- astenie fizică şi psihică.

Cu imunosupresia actuală semnele clinice de rejet sunt absente cel mai frecvent. Pe plan

biologic survine o reducere brutală a filtrării glomerulare cu creşterea creatininei şi scăderea clearence-ului creatininei. Concentraţia urinară a sodiului scade (<40 mmol/1). Numeroase complicaţii sunt susceptibile de a determina disfuncţie acută de grefon în perioada postoperatorie; din acest motiv diagnosticul de rejet acut trebuie confirmat prin examene complementare:

- ecografie doppler puls color a grefonului care asociază modul B de lucru (morfologic ) cu

explorarea vasculară (artere + vene) combinată cu studiul fluxului şi indexului de rezistenţă

(IR); în caz de rejet aspectul ecografic + doppler este normal cu excepţia indicelui de rezistenţă (IR) intrarenal care este crescut.

- complicaţiile vasculare sunt rare dar trebuie să ne gândim la ele sistematic deoarece o

explorare chirurgicală în urgenţă poate salva grefonul în caz de tromboză venoasă; pentru o tromboză arterială această explorau chirurgicală se dovedeşte

adesea a fi tardivă. O durere violentă la nivelul lojei grefonului şi o anurie brutală constituie un semnal de alarmă. Ecografia doppler de puls este examenul cel mai des utilizat: acesta arată Iic o tromboză arterială fie absenţa fluxului venos.

- Complicaţiile urologice pot fi de asemenea responsabile de aceasia disfuncţie acută;

ecografia grefonului evidenţiază o dilataţie bazinetală +/<■ ureterală şi diverse colecţii în jurul grefonului.

- Infecţiile pot fi de asemenea responsabile de disfuncţie acută a grefonului; infecţia urinară, frecventă în faza precoce se poate complica cu pielonefrila acută a grefonului. Urocultura şi hemoculturile sunt pozitive. Diagnosticul infecţiei cu citomegalovirus (CMV) devine evident dupâ 3 săptămâni pe seama unei febre de tip hectic dar bine tolerată, leucopeniei, pe seama unei citolize hepatice moderate şi dispneei. Izolarea virusului din sânge şi urină certifică diagnosticul. Serologia va confirma ulterior diagnosticul, cu o seroconversie sau creştere a titrului de anticorpi (IgM şi/sau IgG) specifici. - Nefrotoxicitatea medicamentoasă este, probabil, cauza cea mai frecventă de disfuncţie acută

a grefonului, de la intrarea Ciclosporinei şi Prografului (Tacrolimus) în uzul curent. Utilizarea de doze mai mici şi eventual introducerea lor seriată, poate reduce amploarea fenomenelor toxice. Concentraţiile sanguine reziduale ale anticalcineurinelor, prezenţa altor semne (tremurături, hipertrofie gingivală, hirsutism) orientează diagnosticul către o toxicitate medicamentoasă. Biopsia grefonului este utilă în cazurile dificile, însă interpretarea acesteia rămâne o problemă delicată. Proba terapeutică cu reducerea semnificativă a dozelor de anticalcineurine poate servi ca metodă de diagnostic pentru toxicitatea medicamentoasă. Trebuie avut în vedere că rejetul şi toxicitatea medicamentoasă pot coexista. De asemenea alte medicamente pot altera funcţia grefonului: antibiotice aminoglicozide, antiinflamatoarele nesteroidiene, amfotericina etc.

- Necroza tubulară acută sporeşte riscul de alterare a funcţiei grefonului şi poate masca un

rejet acut în contextul unei oligoanurii. De regulă, noi practicăm biopsia grefonului dacă anuria se prelungeşte peste 5 zile pentru a deosebi rejetul de necroza tubulară, leziuni ce pot coexista.

- Recidiva precoce a glomerulopatiei pe grefon se ia în discuţie mai ales în cazul hialinozei

segmentare şi focale ca maladie iniţială; se constată persistenţa unei proteinurii şi creşterea progresivă sub forma sindromului nefrotic. în acest stadiu, diagnosticul histologic de recidivă este adesea dificil şi tardiv. Indicaţiile biopsiei grefonului pot fi lărgite atunci când se anticipează o problemă dificilă de diagnostic. Biopsia este practicată ori de câte ori se înregistrează o creştere a creatininei a cărei etiologie nu poate fi explicată. Examenul anatomopatologic comportă examinarea în microscopie optică uzuală şi cu imunfluorescenţă şi se exprimă conform criteriilor clasificării internaţionale Banff. Pozitivilatea testului în imunofluorescenţă pentru CD4 Iraduce un mecanism umoral al rejetului. ■ Tratamentul şi prognosticul rejetului acut Cu tripla asociere de Ciclosporină A, Azatioprină şi Prednisolon, incidenţa rejetului acut este în jur de 40%. Cu schemele moderne de imunosupresie (Tacrolimus, MMF, Sirolimus), incidenţa scade la 15%. Tratamentul rejetului acut a fost deja prezentat. S-a observat din numeroase studii că supravieţuirea grefonului nu este afectată de primul rejet, dar, aceasta diminua progresiv odată cu rejeturile iterative. Rejetul iterativ obligă reevaluarea tratamentului imunosupresor profilactic, cel mai frecvent în sensul creşterii nivelului de imunosupresie. Rejetul acut iterativ conduce cel mai frecvent la rejet cronic. Prognosticul rejeturilor acute cu cointeresare vasculară (Banff IIB şi III) rămâne peiorativ în ciuda tuturor tratamentelor utilizate. Rejetul cronic (disfuncţia cronică a grefonului) Rejetul cronic este responsabil de o reducere tardivă (6 luni posttransplant) a filtrării glomerulare după o perioadă de luni sau ani de stabilitate. Se manifestă printr-o ascensionare progresivă a creatininei sanguine, apariţia unei proteinurii şi câte o dală de hemalurie macroscopică. Rejetul cronic se caracterizează pe plan histologic prin leziuni arteriolare de tip arterioscleroză şi endotelită, endarterită fibrozantă cu îngroşarea tunicii medii şi tromboză arteriolară, concomitent cu leziuni glomerulare secundare de tip hialinoză segmentară şi focală sau glomerulonefrită pseudomembranoproliferativă. Noua terminologie pentru acest tip de leziune este de nefropalie cronică de alogrefă (NCA). Factorii etiologici ai NCA se împart în factori imunologici (rejeturi acute anterioare, tratament imunosupresor insuficient, întreruperea administrării corticoizilor, imunizarea tardivă specifică în contextul unui cross match pozitiv la serurile tardive şi pozitivitate (CD4) şi factori neimunologici. Aceştia din urmă au fost subestimaţi în trecut (perioada 1990-1999) şi

au avut un impact major asupra morbidităţii şi mortalităţii: prima cauză de pierdere a

grefonului după 2 ani posttransplant. Aceşti factori nonimunologici ce determină apariţia NCA sunt:

- hipertensiunea arterială prezentă la aproximativ 75% din receptori (scopul terapiei

profilactice este de a menţine valorile tensiunii arteriale inferior de 130/85 mmHg, şi dacă

există proteinurie >/= lg/24 ore valorile tensionale se vor menţine sub 125/75 mmHg.

- proteinuria masivă este un factor de autoprogresie a insuficienţei renale cronice (se

doreşte diminuarea proteinuriei <lg/24 ore cu ajutorul medicaţiei antihipertensive antiproteinurice precum inhibitorii enzimei de conversie (IEC) sau

antagonişti ai receptorilor de angiotensină II (ARA II).

- dislipidemia cu creşterea colesterolului +/- a trigliceridelor (valorile LDL-colesterolului

trebuie menţinute < l ,3 g/l sau chiar <1,00 g/l). - sindromul de hiperfiltrare indus de existenţa unei insuficienţe renale cronice; acesta justifică instituirea unui regim alimentar cu aport de NaCI <6g /zi şi o raţie proteică inferioară de

1,2g/kg/zi.

- excesul ponderal/obezitatea şi fumatul joacă un rol important în evoluţia unei nefropatii

cronice de alogrefa dar cu un efect incomplet cuantificat. Nu există tratament eficace contra rejetului cronic, dar toţi factorii mai sus menţionaţi trebuie cu atenţie urmăriţi. Grefonul se pierde prin rejet cronic după o perioadă îndelungată. Optimizarea tratamentului imunosupresor permite stabilirea funcţiei renale la mulţi dintre pacienţi transplantaţi. în caz de întrerupere recentă a terapiei corticoide, reluarea administrării de Prednisolon în doze mici, poate fi utilă.

COMPLICAŢII

Complicaţii vasculare Grefa renală comportă două anastomoze vasculare, efectuate la pacienţi de regulă cu anemie, prezentând tulburări de coagulare şi un teren vascular precar cu artere ateromatoase, la care se adaugă imunosupresia. In ciuda acestui context nefavorabil, complicaţiile vasculare sunt rare. Cu toate acestea, creşterea numărului de grefe la pacienţi cu risc vascular crescut (vârstnici, diabetici, dializă îndelungată) reclamă mai mulla prudenţă.

Complicaţii arteriale ■ Precoce • Hemoragia

- hemoragia peroperatorie sau perioperatorie este cauzată de un defect de etanşeitate a

anastomozei, sau un ram arterial secţionat la nivelul nilului la prelevare. în acest caz se

«^

impune repararea imediată a defectului evitând pe cât posibil reclampajul vaselor iliace (ischemie caldă). - hemoragia tardivă are drept cauză o anastomoză vasculară infectată cu constituirea unui anevrism micotic care se rupe; această catastrofă impune sacrificarea grefonului şi rezecţia parţială a arterei iliace. • Tromboza Este o complicaţie rară (1%) ce poate fi cauzată de o greşeală de tehnică (disecţia intimală în timpul realizării anastomozei, poziţionare greşită a arterei cu realizarea unei torsiuni sau cuduri), sau lezarea arterei grefonului la prelevare (canulare traumatică, tracţiune cu alungire şi ruptură intimală). In faţa unei anurii brutale, tromboza vasculară este primul diagnostic la care ne gândim; este cea mai gravă situaţie ce impune transplantectomia (în absenţa unei circulaţii colaterale la rinichiul transplantat). Examinarea doppler pulsatil şi/sau scintigrafia orientează diagnosticul iar arteriografia îl confirmă (de certitudine). ■ Tardive • Stenoza arterei grefonului Este o complicaţie frecventă, sugerată de apariţia sau agravarea unei hipertensiuni arteriale şi/sau variaţii aparent inexplicabile ale creatininei serice. La ascultaţia grefonului se poate percepe un suflu. Diagnosticul este stabilit prin angio-RMN ilio-renal. Arteriografia confirmă diagnosticul şi permite efectuarea unei angioplastii cu sau fără plasarea unui stent. In general stenoza este situată pe trunchiul arterei renale la mai puţin de 2 cm distanţă de anastomoză (fig 8.8). Ea poate apare şi mai distal pe ramificaţiile arterei renale. în cazuri grave se pot depista stenoze multiple.

renale. în cazuri grave se pot depista stenoze multiple. Fig. 8.8. Stenoza trunchiului arterei grefonului în

Fig. 8.8. Stenoza trunchiului arterei grefonului în aval de anastomoză. Multiple cauze sunt

posibile: cauză inflamatorie concomitentă unui rejet, torsiune axială sau kinking, traumatism intimai prin tracţiune asupra rinichiului în timpul prelevării. Tratamentul stenozelor simptomatice este înainte de toate prin:

- radiologie intervenţională (angioplastie endoluminală, efectuată în ni.n multe şedinţe). - reintervenţie chirurgicală - metodă dificilă care rămâne totdeauna 11 ultimă resursă terapeutică). • Fistula arteriovenoasă intrarenală Este o complicaţie a biopsiei percutane. Este posibilă embolizarea selectivii a arteriolei care alimentează fistula, dacă aceasta este importantă. Complicaţii venoase Este vorba cel mai frecvent de o tromboză a venei renale a grefonului sn tromboză a axului venos ilio-femural. Incidenţa acestor tromboze a crescut după introducerea Ciclosporinei ajungând la 5% în unele serii publicate Factorii favorizanţi sunt: obezitatea, multiple trunchiuri venoase, inegalitatea lungimii venei faţă de arteră, necesitând plastii de alungite. Extensia trombozei la axul femural antrenează semne în amonte pe membrul inferior omolateral (edem), cu risc de tromboembolism pulmonar. Tabloul clinic este acela al unei anurii secundare cu grefon mare şi dureros. Diagnosticul este bazat pe examenul doppler pulsatil pentru fluxul venos| confirmat printr-o angio-RMN sau flebografie ilio-renală. Numai

o reintervenţie chirurgicală precoce poate salva grefonul. Tromboză venoasa poate fi

prevenită printr-un tratament anticoagulant profilactic în postoperator (heparine cu greutate moleculară mică asociate cu aspirină).

Limfocelul Este o colecţie de limfa în jurul grefonului, generată de limfaticele secţionate la disecţia vaselor iliace ale primitorului. O limfostază minuţioasă este recomandată la acest moment!

In majoritatea cazurilor limfocelul este de volum moderat, asimptomatic şi este descoperit cu

ocazia unei ecografii de rutină. Nu se instituie nici un tratament pentru acesta. Se întâmplă uneori ca limfocelul să devină voluminos. El determină o proieminenţă la nivelul cicatricei şi câteodată provoacă compresiune ureterală afectând funcţia grefonului. Simpla puncţie ecoghidată este suficientă pentru a-l evacua, dar adesea colecţia se reface rapid. Unele centre obţin rezultate bune injectând periodic PVPI (Betadine) printr-o sondă Foley plasată la nivelul colecţiei prin puncţie eco-ghidată. în caz de eşec, cea mai bună soluţie este de a „marsupializa" , adică de a crea o comunicare între colecţie şi cavitatea peritoneală, incizând peritoneul parietal posterior, de preferinţă pe cale laparoscopică.

Complicaţii urologice

Incidenţa lor trebuie să rămână sub 5%. II s tu la urinară Este complicaţia cea mai frecventă:

- fistula caliceală practic nu se mai întîlneşte de la abandonul drenajului căii excretorii pe cale transrenală în favoarea sondei „JJ".

- fistula vezicală nu este observată decât în caz de anastomoză ureterovezicală cu

deschiderea vezicii; majoritatea echipelor preferă însă anastomoză Gregoire.

- fistula ureterală este cea mai dificilă complicaţie; protezarea anastomozei uretero-vezicale

sau uretero-ureterale cu sonda „JJ" diminua considerabil acest tip de complicaţie cu preţul unui risc crescut de infecţii urinare şi de pielonefrită acută pe grefon. Dacă urina se exteriorizează prin cicatricea postoperatorie sau pe tubul de drenaj imediat postoperator, este vorba de un viciu de execuţie a anastomozei şi acesta trebuie corectat imediat. Dacă fistula apare la câteva zile postoperator, este vorba cel mai probabil de o necroză ischemică a ureterului distal (disecţie exagerată a ureterului distal la prelevare sau tromboză unei artere polare inferioare. In caz de fistulă pe sondă „JJ", trebuie verificată poziţionarea sondei şi păstrat drenajul, iniţial în aspiraţie, apoi prin sifonaj până la închiderea fistulei. Cel mai sigur este de a reinterveni rapid pentru efectuarea fie a unei noi reimplantări uretero- vezicale după recupa segmentului de ureter necrozat, fie efectuarea unei anastomoze între bazinetul grefonului cu ureterul propriu al primitorului (anastomoză pielo-ureterală).

Stenoze de căi urinare Au devenit rare odată cu utilizarea drenajului cu sondă „JJ". In perioada postoperatorie imediată, stenozele de căi urinare se manifestă prin oligoanurie. Ecografia arată o dilatatie pielocaliceală şi indică reintervenţia pentru corecţia unei greşeli tehnice: obstrucţia ureterului distal printr-un hematom pe traiectul intraparietal vezical sau printr-o anastomoză defectuoasă. Tardiv posttransplant, stenozele de căi urinare sunt puse în evidenţă cu ocazia unui bilanţ determinat de diminuarea progresivă a fucţiei grefonului. O ecografie relevă diagnosticul şi pennite ghidajul unei puncţii pe o cavitate renală urmată de pieloureterografie anterogradă şi drenajul temporar al urinei până la corecţia chirurgicală. Cel mai frecvent este vorba de o stenoză

190 Particularităţi de organ în transplant

ureterală joasă (figura 8.9) prin ischemie cronică. Hidrocelul

Apare uneori dacă chirurgul leagă cordonul spermatic pentru a facilil;i accesul la vâsle iliace. Hidrocelul poate deveni supărător necesitând curii chirurgicală.

poate deveni supărător necesitând curii chirurgicală. f~~~\~ X~'~ Fig. 8.9. Stenoza extremităţii distale

f~~~\~ X~'~ Fig. 8.9. Stenoza extremităţii distale a ureterului. Dilatatia pieloureterală suprajacentă poate fi în raport cu o anastomoză defectuoasă, o compresiune pe traiectul intramural printr-un muşchi detrusor hipertrofie, sau datorită unei devascularizări ureterale la prelevare. Funcţia sexuală Răsunetul transplantului renal asupra acesteia nu este spectacular şi este în general puţin urmărit. în ciuda tuturor ameliorărilor posttransplant, 40% din bărbaţii transplantaţi rămân impotenţi. Este vorba aproape de regulă de un aspect jenant, evitat de către pacient. Tratamentul medicamentos de tipul Sildenafil (Viagra) şi apomorfină (Uprima, Ixense, Apokinon) este eficace. Vezica urinară anormală In caz de disfuncţie vezicală, se poate ameliora simptomatologia prin mijloace farmacologice. în mod obişnuit, pacienţii care sunt anurici de mai mulţi ani, au o vezică foarte mică, scleroasă. Trebuie fără doar şi poate utilizată această vezică care rămâne cu o capacitate considerabilă de a-şi recupera funcţia. La aceste cazuri se preferă anastomoză uretero-ureterală. Sonda urinară va fi menţinută mai mult timp cu clampaj intermitent începând cu ziua a 6-a. Când capacitatea vezicală depăşeşte 150 ml sonda urinară poate fi suprimată. Implantarea ureterului grefonului într-un segment digestiv izolat cu pedicul (tip Bricker) prealabil transplantului şi exteriorizat prin stomie cutanată, rămâne o soluţie de excepţie în caz de vezică neurologică. Infecţiile la pacientul transplantat renal Studiul infecţiilor la imunodeprimaţi este abordat în capitolul 7, limitându-ne în acest capitol

la a aminti problemele particulare transplantului renal. Infecţii urinare Sunt frecvente la pacienţii cu vezică urinară atonă, fiind favorizate de sondajul vezical. Suprimarea sondei ă demeure între Z4 şi Z6 constituie un hun compromis între protejarea anastomozei şi riscul infecţios. Infecţia urinară se poate complica cu pielonefrită acută pe grefon mai ales în prezenţa sondei „JJ". Monitorizarea pacientului prin urocultură se face zilnic pe parcursul primei săptămâni apoi săptămânal pentru perioada următoare.

Infecţii parietale Ar trebui să fie foarte rare. Acestea au un potenţial evolutiv grav deoarece se pot complica cu supuraţii perirenale dacă difuzează în profunzime. Incidenţa acestor infecţii diminua prin antibioprofilaxie peroperatorie acoperind stafilococul şi flora microbiană de spital. Pacienţii purtători sănătoşi de stafilococ auriu trebuie depistaţi înainte de transplant. Infecţii cu citomegalovirus Pot fi transmise prin grefonul renal şi/sau transfuzii sanguine, sau pot apare prin activarea unei tulpini virale endogene. Asocierea cu risc este între un donator CMV pozitiv şi un primitor CMV negativ. Regulile de bună practică recomandă un tratament profilactic pentru această asociere precum şi în cazul utilizării SAL ca tratament de inducţie sau tratament al rejetului. Se folosesc imunglobuline specifice cu administrare intravenoasă sau antivirale (Valaciclovir) timp de 3 luni. Tratamentul infecţiei şi a bolii manifeste utilizează Ganciclovir intravenos apoi per os de manieră perfect codificată. Numeroase alte infecţii bacteriene, virale sau parazitare pot surveni (vezi capitolul 7). Particularităţi de organ în transplant Alte complicaţii ale transplantului renal Hipertensiunea arterială Etiologia sa este plurifactorială:

- în relaţie cu patologia rinichilor proprii (este prezentă înaintcn transplantului);

- cauza poate fi la nivelul grefonului, în caz de rejet acut sau cronic;

- poate fi consecinţa tratamentului imunosupresor: corticoizi, Ciclosporina, Tacrolimus;

Factorii esenţiali sunt retenţia hidrosodată şi vasoconstricji;i arteriolei aferente glomerulare;

- în toate cazurile trebuie căutată o eventuală stenoză a arterei grefonului;

Tratamentul HTA trebuie instituit imediat după depistarea acesteia vizând în primul rând regimul hiposodat (<6g sare/zi), blocanţi calcici şi diuretice. Exigenţa terapeutică este deosebită, majoritatea pacienţilor primind asocieri de 3-4 preparate antihipertensive. Diabetul zaharat Este bine stabilită responsabilitatea corticoizilor în apariţia diabetului zaharat în postoperator.

Anticalcineurinele au majorat acest risc, mai ales pentru tacrolimus, cu o strictă dependenţă faţă de doză. în mod obişnuit apare un diabet moderat şi temporar care răspunde bine la simpla ajustare a dietei. Uneori diabetul poate necesita insulinoterapie cu doze strict adaptate. Riscul maxim la 1 an este de 5% pentru ciclosporina şi de 8% pentru tacrolimus. Complicaţii osoase ■ Osteonecroza aseptică a şoldului Este o complicaţie gravă a transplantului renal, ce compromite calitatea vieţii pacienţilor. Este caracterizată printr-o distrucţie a celulelor osoase şi medulare de etiologie ischemică printr-un mecanism patogenic puţin cunoscut. Osteonecroza aseptică interesează cel mai frecvent capul femural, mai rar condilii femurali şi excepţional capul humeral. Simptomele majore sunt durerea şi limitarea mişcărilor articulare. Diagnosticul este indicat prin radiografia convenţională şi confirmat prin prin computer tomografie (CT) sau RMN. Profilaxia se face prin administrarea vitaminei D3 active (1-25 dihidroxicolecalciferol) în perioada postoperatorie şi care pemiite frenarea hiperparatiroidiei secundare. Tratamentul este în funcţie de stadiul evolutiv:

- dacă osteonecroza este simptomatică dar nu există modificări radiologice, forajul capului femural poate avea efect decompresiv şi să amelioreze

\ ascularizaţia osoasă; dacă există modificări radiologice, scoaterea din sarcină a articulaţiei poate stabiliza leziunile; în alternativă rămâne înlocuirea capului femural sau artroplastia totală de şold;

■ Algodistrofia multifocală (sindromul microfisurar)

liste favorizată de utilizarea Ciclosporinei A şi a blocantelor calcice simultan. Se caracterizează prin dureri articulare şi impotenţă funcţională la solicitare mecanică. Nu există dureri nocturne sau de repaus. Leziunile apar de regulă la membrele inferioare: gleznă, genunchi şi în mai mică măsură articulaţia şoldului. Diagnosticul este scintigrafic (hiperfixaţie

precoce a trasorului în articulaţiile interesate). Angio-RMN osoasă poate evidenţia microfisurile caracteristice.

Tratamentul constă într-o reducere a solicitării mecanice (bicicletă de apartament) şi administrarea preparatelor fosfocalcice pe durata de câteva luni.

■ Hiperparatiroidie secundară autonomă (aşa zisă terţiară)

I lipersecreţia de parathormon prezentă pe parcursul dializei este dificil de corectat. Asistăm la o creştere a calcemiei cu hiperfosforemie. PTH nu diminua în ciuda nivelului normal al 25- hidroxi-D3 şi 1-25- hidroxi-D3 plasmatice. Ca tratament se utilizează medicamentele bifosfonate şi în caz de eşec al tratamentului la 6

luni posttransplant se efectuează paratiroidectomia de reducţie (ablaţia a 3 glande din 4). Complicaţii digestive

■ Ulcer gastroduodenal

A dispărut aproape complet de la utilizarea medicaţiei inhibitoare a pompei de protoni

(Omeprazole) în perioada postoperatorie, iniţial administrate intravenos, apoi oral.

Cu toate acestea endoscopia digestivă este indispensabilă pentru unii pacienţi cu risc şi pentru

biopsie de identificare a Helicobacter pylori (HP). Prezenţa HP impune tratament de eradicare. Ulcerul este relevat aproape totdeauna de o complicaţie (hemoragie sau perforaţie) a cărei

mortalitate este mare în caz de întârziere a diagnosticului.

■ Complicaţii colice

Sunt posibile imediat postoperator mai ales când grefonul este plasat în fosa

194 Particularităţi de organ în transplant

iliacă stângă: risc de sigmoidită infectioasă şi/sau ischemică. Perforaţiiu colice sunt grevate de o mortalitate ridicată.

Tardiv posttransplant se pot produce inflamaţii şi/sau perforaţia unui diverticul colic sau pot apare colite pseudomembranoase consecutive unui tratament antibiotic cu spectru larg.

■ Complicaţii hepatice Hepatitele virale sunt cauza cea mai frecventă de hepatopatie la pacienta transplantat renal. în mod obişnuit este vorba de un primitor VHB po/ili\ (antigen HBs pozitiv) sau VHC pozitiv deja cunoscut care primeşte un grefon renal. Markerii virali şi replicarea virală cantitativă trebuie evaluai în mod regulat. Tratamentul imunosupresor creşte sau poate declanşa j replicare virală intensă. Infecţia cu VHB este cea mai periculoasă pe termen scurt. Ea poate antren! rapid o hepatită cronică activă (HCA) fibrogenă (evoluţie către ciroză). I jj câţiva ani Lamivudina s-a dovedit

a fi un agent antiviral eficace şi bine tolerat.

Infecţia cu VHC este mai silenţioasă dar cu consecinţe tardive pe plan hepatic (HCA, ciroză,

mai rar cancer) şi extrahepatic (glomerulonefriln membranoproliferativă tip I de novo cu crioglobulinemie). Tratamenlul actual este descurajant: interferonul nu este utilizabil, iar Ribavirina 1 monoterapie este greu suportată şi puţin eficace. Conduita în caz de modificare a bilanţului hepatic la un pacient transplanta! renal:

- eliminarea etilismului acut, anesteziei cu Halotane, colestazei şi n infecţiilor;

- întreruperea unui eventual tratament cu alfametildopa, fenotiazine sau izoniazide, etc;

- efectuarea serologiilor pentru hepatita A, B, C, G, CMV, EBV, HSV, completată de teste de

replicare virală la nevoie; - investigarea unei eventuale hepatite toxice medicamentoase (azatioprina mai rar anticalcineurinele) şi oprirea medicaţiei, reducerea dozelor sau înlocuirea medicamentului; - biopsie hepatică în caz de citoliză persistentă şi/sau replicare virală intensă.

■ Complicaţii oculare

Cataracta este una din complicaţiile corticoterapiei. Retinita prin infecţie cu CMV este o complicaţie infectioasă rară dar foarte gravă putând

determina cecitate.

■ Complicaţii psihice

In majoritatea cazurilor, transplantul renal reuşit este resimţit de către pacient ca o mare binefacere. lotuşi, inserţia grefonului, întrebările cu privire la identitatea donatorului, întreruperea relaţiilor vechi cu centrul de dializă, corticoterapia, teama de eşec, sunt factori care pot perturba echilibrul psihic al unor pacienţi care lind, în perioada posttransplant, spre un alt echilibru psihic.

■ Complicaţii neoplazice

('omparativ cu populaţia generală, riscul de dezvoltare a unui cancer este crescut la un pacient

transplantat. Anumite varietăţi de tumori au o incidenţă crescută în mod deosebit:

Cancerul de piele, relevă predominenţa proliferărilor de tip spinocelular în raport cu cancerul bazocelular, raport inversat faţă de populaţia generală. Incidenţa cumulativă la 10 ani postgrefă este de 20-25%, atingând 40-50% la 20 ani. Cancerele pielii survin pe zonele expuse radiaţiilor solare, zone neacoperite, pe primul plan situându-se regiunea feţei. Aceste cancere sunt multiple şi recidivante. Profilaxia constă în evitarea expunerii la acţiunea radiaţiilor solare şi utilizarea unor mijloace de protecţie antisolară. Preparatele retinoide cu utilizare topică locală au oarecare eficacitate. Trebuie avută în vedere şi reducerea nivelului imunosupresiei. Rolul papilomavirusurilor (HPV 16) în etiologie nu este complet elucidat. Limfoamele nonhodgkin au o prevalentă globală de 1 - 1,5% din totalul grefelor renale. Ele survin precoce (în primii ani) sau, mai frecvent, tardiv după mulţi ani de la transplant. liste vorba de o proliferare clonală limfocitară B la apariţia căreia contribuie anumiţi agenţi infecţioşi:

- în primi rând virusul Epslein-Barr (EBV); riscul este crescut în special la cuplul donator EBV pozitiv/primitor EBV seroneganiv (5% din pacienţi); încărcarea virală cu EBV este un parametru important.

- infecţia cu Helicobacter Pylori care predispune la proliferări limfocitare ale MALT (mucosal asociated lymphoid tissue); tratamentul pentru eradicarea HP poate determina o vindecare spectaculară.

- în mod excepţional infecţia cu VHC; Tratamentul implică următoarele măsuri:

- reducerea importantă a imunosupresiei;

- tratament antiviral prelungit în caz de încărcare virală EBV importantă;

- administrare de Ac monoclonali anti-CD20 (Rituximab).

- în cazul absenţei unui răspuns la tratamentul de mai sus, se asociază chimioterapie tip CHOP cu reducerea sau oprirea imunosupresiei. Mortalitatea globală este de 30-35%. Sctrcomul Kaposi, în relaţie cu infecţia HHV8, este accesibil tratamenlului antiviral +

radioterapie cutanată; se constată o predispoziţie particularii ■ populaţiei mediteraneene. Cancerul pe rinichii nativi are o incidenţă net superioară comparativ otl pacienţii aflaţi în dializă; necesită depistare activă mai ales după 5 ani de l| transplant. Măsurile de screening antineoplazic aplicate populaţiei generale se aplică şl la pacenţii transplantaţi, la care beneficiul este superior. Mai multe ipoteze pot explica frecvenţa crescută a tumorilor la pacienţii transplantaţi:

- imunsupresia împiedică sistemul imunitar de a elimina celulele neopla/u I apărute în urma

unor mutaţii;

- imunsupresoarele pot potenţa efectul nociv cancerigen al unor substanţi din mediu (tutun,

ultraviolete);

- unele tumori sunt induse de virusuri, iar tratamentul imunosupresor creşti nivelul încărcării virale (EBV, HPV, HHV8, VHC).