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Continuada a Distância
Curso de
Entrevista Motivacional
Aluno:
MÓDULO I
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para
este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
descritos nas Referências Bibliográficas.
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SUMÁRIO
MÓDULO I
1 PRINCÍPIOS BÁSICOS
1.1 O QUE É ENTREVISTA MOTIVACIONAL
1.2 CINCO PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
1.2.1 Expressar Empatia
1.2.2 Desenvolver Discrepância
1.2.3 Evitar a Argumentação
1.2.4 Acompanhar a Resistência
1.2.5 Promover a Autoeficácia
1.3 AMBIVALÊNCIA
1.4 RESISTÊNCIA
MÓDULO II
2 MOTIVAÇÃO PARA MUDANÇA DE COMPORTAMENTO
2.1 O QUE É MOTIVAÇÃO
2.2 COMO ESTIMULAR A MOTIVAÇÃO
2.3 AVALIAÇÃO DA MOTIVAÇÃO E ESTADO GERAL DO PACIENTE
2.4 SITUAÇÕES ESPECIAIS NA PRÁTICA DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
MÓDULO III
3 O PROCESSO DE MUDANÇA
3.1 MODELO TRANSTEÓRICO
3.2 OS ESTÁGIOS DE MUDANÇA
3.2.1 Pré-contemplação: Não está pronto para mudar! Estágio da Resistência!
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3.2.2 Contemplação: Pensando sobre mudar! Estágio da análise de riscos e
benefícios!
3.2.3 Preparação: Preparando-se para fazer mudanças! O estágio do compromisso
com a ação
3.2.4 Ação: Fazendo a mudança! O estágio da implementação do plano!
3.2.5 Manutenção: Sustentar a mudança de comportamento até que seja integrada
ao estilo de vida!
3.3 OS PROCESSOS DE MUDANÇA
3.4 BALANÇA DECISIONAL
3.5 AUTOEFICÁCIA
3.6 MANUTENÇÃO DA MUDANÇA
MÓDULO IV
4 INTERVENÇÕES BREVES, TERAPEUTA E EXEMPLO DE CASO
4.1 AS INTERVENÇÕES BREVES
4.2 O APRENDIZADO DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
4.3 O EXEMPLO DE UM CASO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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MÓDULO I
1 PRINCÍPIOS BÁSICOS
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confronto, que preconizam que a confrontação das situações problema do paciente
e pressão para mudar o comportamento é a melhor forma de tratamento para esse
tipo de conflito.
Com a Entrevista Motivacional, que é uma intervenção terapêutica que visa
a ajudar as pessoas a reconhecer e modificar seu comportamento-problema, foi
possível mudar a mentalidade a respeito dos conflitos que envolvem a necessidade
de mudança no estilo de vida ou de comportamento. Assim, é uma intervenção que
pode ser utilizada no tratamento de qualquer problema que envolva motivação,
ambivalência e mudança de comportamento (como no caso de transtornos
alimentares, do jogo patológico, de dependência de substâncias psicoativas, e até
mesmo em comportamentos não patológicos com o objetivo de promover a saúde –
pré-natal, por exemplo).
É uma abordagem composta por várias abordagens já existentes, como
terapia centrada no cliente, terapias breves, terapia cognitiva e terapia sistêmica,
com alguns novos conceitos. A partir de um aconselhamento diretivo, ajuda na
resolução de problemas que envolvem sentimentos como a ambivalência e, assim, é
útil com pessoas que têm dificuldades para promover mudanças de comportamento
em suas vidas. É um método de comunicação para facilitar a mudança natural de
comportamento, ou seja, trabalha com a motivação intrínseca do paciente.
Desta forma, a Entrevista Motivacional configura-se como uma intervenção
terapêutica individualizada e direcionada para cada estágio de mudança
comportamental. Desempenha o papel de aumentar a adesão ao tratamento,
promover junto ao paciente a mudança do comportamento-problema para um novo
comportamento e mantê-lo na nova situação. Além disso, também se preocupa com
possíveis recaídas que o paciente possa ter.
Nesta abordagem, o terapeuta não assume um papel autoritário e os
pacientes são livres para aceitar ou não seus conselhos. Portanto, as estratégias da
Entrevista Motivacional são mais persuasivas do que coercitivas, mais encorajadoras
do que argumentativas. Assim, a relação terapeuta-paciente é de troca e
colaboração entre as partes, visando à autonomia e escolha do paciente. Será o
paciente quem apresentará os argumentos para mudança de comportamento, muito
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mais que o terapeuta. A meta final do terapeuta é aumentar a motivação intrínseca
do paciente, de forma que a mudança venha de dentro em vez de imposta de fora.
Embora possa parecer que o terapeuta motivacional tenha que assumir um
papel relativamente inativo, não é o que acontece. Simplesmente ele trabalha com
estratégias muito bem focadas e tem objetivos claros quanto à meta que pretende
alcançar junto ao paciente. Além disso, é essencial que tenha noção do tempo exato
de fazer interferências em momentos cruciais ao tratamento.
Portanto, para que a Entrevista Motivacional se estruture na sessão
terapêutica e possa ser eficaz no tratamento dos pacientes, é essencial que siga
alguns conceitos que serão apresentados abaixo de forma ampla e, nos demais
módulos de forma detalhada. São eles:
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QUADRO 1 - DIFERENÇAS ENTRE A ABORDAGEM DO CONFRONTO DA
NEGAÇÃO E ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Abordagem do Abordagem da
Confronto da Negação Entrevista Motivacional
A aceitação do diagnóstico é vista A aceitação do diagnóstico é vista
como essencial para a mudança. como desnecessária para a mudança.
Ênfase na escolha pessoal e na
Ênfase na patologia da personalidade. responsabilidade pela decisão quanto
ao comportamento futuro.
O terapeuta tenta convencer o
O terapeuta faz avaliações objetivas,
paciente a aceitar o diagnóstico a
concentrando-se em eliciar as
partir das evidências do problema
preocupações do paciente.
percebidas pelo terapeuta.
A resistência é tratada com reflexão e
A resistência é vista como negação do
vista como um padrão de
problema e, assim, deve ser
comportamento interpessoal,
confrontada com correção e
influenciado pelo comportamento do
argumentação.
terapeuta.
As metas de tratamento e as
Em razão da negação, o paciente é
estratégias de mudança são
visto como incapaz de tomar decisões
negociadas entre paciente e terapeuta,
a respeito de seu problema. Assim, o
baseadas em dados e aceitabilidade.
terapeuta estabelece as metas de
O envolvimento do paciente e sua
tratamento e as estratégias de
aceitação das metas são vistas como
mudança.
essenciais ao tratamento.
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O principal problema da abordagem Confronto da Negação é a falta de
evidências em relação a sua eficácia no tratamento de comportamentos aditivos.
Inclusive, seu caráter confrontador pode ser prejudicial a indivíduos com baixa
autoestima. Além disso, por preconizar que a adição está fortemente enraizada na
personalidade do indivíduo, sendo assim um transtorno de personalidade, apoia-se
no preceito de que o indivíduo terá muitas defesas e sua recuperação ficará muito
difícil de ser tratada com terapias sem confrontação. Já que, segundo esta linha, os
transtornos de personalidade são difíceis de tratar com abordagens não
confrontacionais.
Abordagem do Abordagem da
Treinamento de Habilidades Entrevista Motivacional
Pressupõe que o paciente esteja Emprega princípios e estratégias
motivado, nenhuma estratégia direta é específicas para estimular a motivação
usada para estimular a motivação. do paciente para a mudança.
Busca identificar e modificar cognições Explora e reflete as percepções do
desadaptadas. paciente sem rotulá-las ou corrigi-las.
Prescreve estratégias específicas de Elicia estratégias possíveis de
enfrentamento. mudança do paciente.
Ensina comportamentos de
A responsabilidade pelos métodos de
enfrentamento por meio da instrução,
mudança é do paciente, não há
da modelagem, de prática dirigida e do
treinamento, modelagem ou prática.
feedback.
Processos naturais de solução de
São ensinadas estratégias específicas
problemas do paciente e de seus
de solução de problemas.
familiares são eliciados.
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Neste caso, é uma abordagem que também é usada com frequência com o
nome de cognitivo-comportamental e, o maior problema está em supor que o
indivíduo já está motivado à mudança quando este ainda não está. Desta forma, o
trabalho do terapeuta será focado em mudar o comportamento antes mesmo de o
paciente entender-se capaz de produzir tal mudança. Todavia, a abordagem
cognitivo-comportamental tem grande influência na Entrevista Motivacional, uma vez
que muitas de suas técnicas podem ser utilizadas, desde que o paciente esteja
pronto para isso.
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Na abordagem não diretiva, o maior entrave está no fato de seguir uma
terapêutica muito passiva. Embora a Entrevista Motivacional seja centrada no
paciente (como são as abordagens não diretivas), ainda assim há um
direcionamento de objetivos e estratégias para motivá-lo à mudança, ele é instigado
a pensar sobre seu problema e resolver os conflitos que o impedem de mudar. Na
abordagem não diretiva, o terapeuta espera que o cliente se manifeste em relação à
mudança, o que pode demorar muito tempo e causar um sofrimento prolongado ao
mesmo.
Empatia pode ser confundida com simpatia, mais é importante ressaltar que
a definição de Empatia é colocar-se no lugar do outro, compreender seu sofrimento.
É, pois, o entendimento do problema que envolve a vida do paciente, é a capacidade
de partilhar dos sentimentos e emoções de outra pessoa. Enquanto simpatia trata-se
da afinidade que aproxima duas ou mais pessoas.
Outro ponto de confusão quanto ao conceito de empatia é pensar que, para
ser empático, o terapeuta tem que identificar-se com os problemas do paciente. Na
verdade, a identificação não é necessária, não é preciso ter vivências semelhantes
as do paciente para entender sua situação e seu problema. O terapeuta precisa
entender o contexto do paciente e compreender os seus significados para o
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problema vivido. E isso não significa que o terapeuta precise aprovar ou concordar
com a forma como o paciente lida com seus problemas. É possível ser empático e
ao mesmo tempo diferir dos pontos de vista do paciente. Esta é uma questão
importante na compreensão do papel do terapeuta que, como em qualquer
abordagem terapêutica, deve desenvolver o máximo de neutralidade possível e não
confundir sua vida e valores com os do paciente. Cada pessoa tem motivações
diferentes para entender os fatos e, embora o terapeuta tenha o papel de auxiliar na
mudança de paradigmas do paciente, ele não pode conduzir a vida do mesmo como
conduz a sua.
O ponto-chave do estilo empático é a escuta respeitosa do paciente e a
intenção de compreender suas perspectivas. É fundamental na Entrevista
Motivacional, pois é a aceitação da posição do paciente em relação ao seu
problema, sem julgar ou criticar tal postura. É aplicado em todo o processo da
Entrevista Motivacional, do início ao fim da intervenção. A aceitação do
entendimento do paciente em relação ao seu problema, portanto, é o princípio que
fundamenta a empatia e, esta aceitação é trabalhada com o paciente por meio do
uso da escuta reflexiva.
A escuta reflexiva é uma técnica da Entrevista Motivacional e requer do
terapeuta treinamento e habilidade para usá-la. Escutar reflexivamente não significa
apenas ouvir o que o paciente tem a dizer, é primordialmente a forma de responder
ao que o paciente diz. O terapeuta ouve o que o paciente diz, entende, decodifica e
refaz a frase do paciente em forma de nova afirmação.
Exemplo 1:
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Exemplo 2:
Paciente: “Eu poderia comer um pouco menos”.
Exemplo 3:
A escuta reflexiva deve fazer uma inferência quanto ao que o paciente quer
dizer e não diz. É preciso escutar atentamente e decodificar a mensagem que está
sendo transmitida. Existem algumas respostas que poderiam ser dadas ao paciente
que são contraproducentes, são chamadas de Obras na pista, pois atrapalham o
desenvolvimento da intervenção e da escuta reflexiva, interrompendo a direção na
qual o paciente está se desenvolvendo. Assim, o paciente terá que se ocupar de
“desviar” das obras na pista o que atrapalhará o processo da intervenção. São elas:
Envergonhar, rotular Ordenar
Aprovar, elogiar, concordar Ameaçar, advertir
Consolar, solidarizar‐se Fazer sugestões, oferecer soluções
Analisar, interpretar Moralizar, dizer o que o paciente
deve fazer
Mudar de assunto, distrair‐se
Julgar, culpar Usar argumentações
Interrogar
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Exemplo:
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Então, as respostas de escuta reflexiva devem ser feitas na forma de
afirmações. Para isso é preciso ter atenção à inflexão feita ao pronunciar a frase,
veja a diferença:
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1.2.2 Desenvolver Discrepância
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resolução do problema. Argumentações geram discussões que são contraprodutivas
no processo de mudança, pois suscitam defesas.
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A promoção da autoeficácia está relacionada à autoestima do paciente, mas
ainda assim, mesmo que este tenha uma baixa autoestima, poderá ser orientado em
direção a sua capacidade de ter sucesso.
Uma forma de promover a autoeficácia é por meio da responsabilidade
pessoal do paciente com seu comportamento-problema. Somente o paciente poderá
fazer a mudança, ninguém poderá fazê-la em seu lugar. “Se você quiser, poderei
ajudá-lo a mudar”; “Você decidirá o que fazer com essas informações, se a mudança
ocorrer será você que terá feito”; frases como estas podem ajudar no processo.
Outra forma de encorajar o paciente a sentir-se capaz é usar exemplo de pessoas
que conseguiram alcançar objetivo semelhante ao pretendido pelo paciente.
A existência de uma gama de abordagens existentes para resolução de
problemas pode servir de alternativa para motivar o paciente a encontrar a melhor
abordagem para si. Algumas vezes, o não sucesso do paciente em outras tentativas
de mudar o comportamento, está ligado à abordagem de trabalho que está sendo
aplicada e não a sua capacidade de promover a mudança de comportamento.
1.3 AMBIVALÊNCIA
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decidir entre duas opções. Ela existe porque em cada lado do conflito há benefícios
e prejuízos.
A ambivalência, no contexto da entrevista motivacional é o primeiro princípio
norteador do processo de mudança. Trabalhar a ambivalência é trabalhar a
essência do problema e entendê-la ajuda o terapeuta a conhecer o problema e a
forma como o paciente vive suas escolhas.
QUERO parar NÃO QUERO
de beber. parar de beber.
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Uma maneira de ilustrar a ambivalência é usando a imagem de uma
balança, a Balança Decisória, em que se colocam de um lado aspectos negativos e
do outros aspectos positivos do comportamento-problema. Essa é uma forma do
paciente enxergar os dois lados de sua ambivalência.
Benefícios da
Custos da
mudança.
mudança.
LEMBRE-SE:
Outra forma é usar uma Folha de Balanço, que pode ser útil para criar
possibilidades positivas e negativas para cada item pensado. Veja abaixo:
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Continuar a fumar Mudar o hábito de fumar
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1.4 RESISTÊNCIA
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Interromper – o paciente interrompe a fala do terapeuta de maneira
defensiva, sobrepondo sua fala enquanto o terapeuta ainda está falando, ou
simplesmente “cortando” a fala do terapeuta.
Negar – o paciente nega seu problema, culpando outras pessoas,
discordando das sugestões do terapeuta. Justifica seu comportamento e diz que não
corre risco algum, minimiza sua situação e diz que o terapeuta está exagerando.
Assume uma postura pessimista em relação a si e aos outros, mostra relutância
contra as orientações do terapeuta, mostra-se sem disposição para mudar.
Ignorar – o paciente ignora o terapeuta, ficando desatento à sessão,
não responde as perguntas do terapeuta (oferece outra informação ao invés da
resposta), não oferece reação às perguntas do terapeuta, o paciente muda de
assunto.
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Exemplo:
Exemplo:
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Exemplo:
Exemplo:
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Também é possível usar a estratégia de reformulação para acompanhar a
resistência. Consiste em reconhecer as informações fornecidas pelo paciente dando
uma nova interpretação a elas, com informações detalhadas do problema.
Especialmente quando o paciente está se utilizando de negação do problema.
Exemplo:
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Exemplo:
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Programa de Educação
Continuada a Distância
Curso de
Entrevista Motivacional
MÓDULO II
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descritos nas Referências Bibliográficas.
MÓDULO II
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Geralmente a preocupação em torno da motivação está em avaliar o que o
paciente diz a esse respeito e não o que faz. No entanto, um paciente que faz
afirmações que levam o terapeuta a pensar que está motivado, não garante que a
mudança de comportamento seja feita. Essa mudança se dará à medida que houver
adesão ao tratamento ou ao plano terapêutico, isso está relacionado com resultados
bem-sucedidos e com a motivação do paciente. De forma geral, os quadros abaixo
descrevem como se costuma avaliar, de maneira precipitada, um paciente como
motivado ou desmotivado.
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2.2 COMO ESTIMULAR A MOTIVAÇÃO
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Oferecer Escolhas (providing Choices):
Todo comportamento que é mantido tem uma razão, ou seja, tem algo de
bom. Por isso, o terapeuta deve identificar os aspectos positivos do comportamento-
problema e buscar formas de diminuir estes aspectos e aumentar os aspectos
negativos. Nesse caso, técnicas comportamentais podem ajudar.
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Proporcionar Feedback (providing Feedback):
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As oito estratégias descritas acima são questões amplas que devem
permear o clima terapêutico da Entrevista Motivacional em relação à motivação do
paciente. Porém, existem outras cinco estratégias mais específicas que podem ser
úteis como técnicas de apoio ao processo motivacional. A primeira delas é o uso das
perguntas abertas.
Como podemos
fazer isso?
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Perceba que em nenhuma das perguntas o paciente poderia dar uma
resposta do tipo sim ou não. Isso são perguntas abertas!
A segunda estratégia específica é o uso da escuta reflexiva. Embora esse
tópico já tenha sido explorado no Módulo 1, é importante relembrar que se trata de
uma técnica baseada na escuta sem julgamentos e seu produto é uma afirmação
feita, ao paciente, a partir do que o terapeuta ouve e infere sobre o discurso. Não
devemos usar perguntas, a escuta reflexiva pressupõe afirmações!
Embora a escuta reflexiva seja uma forma de encorajar o paciente em sua
motivação, fazer isso de forma direta também pode ser muito útil em determinados
momentos. Elogios e afirmações de compreensão e apreciação ajudam a encorajar
o paciente a não desistir e a dar espaço a sua motivação. Esta é a terceira estratégia
específica para motivar o paciente.
Exemplo:
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afirmações dividem-se em quatro categorias: reconhecimento do problema,
expressão de preocupação, intenção de mudar e otimismo. Assim, existem algumas
maneiras de auxiliar na evocação das afirmações automotivacionais. Para cada
categoria há afirmações automotivacionais que podem ser proferidas pelo paciente e
perguntas para evocar tais afirmações que podem ser proferidas pelo terapeuta.
Técnicas como perguntas evocativas, balança decisória, aprofundar tópicos
motivacionais, usar extremos, olhar para trás, olhar para frente, explorar metas, usar
paradoxo, podem ser úteis para eliciar as afirmações motivacionais.
Abaixo quadros com afirmações automotivacionais e sugestões de
perguntas evocativas de tais afirmações.
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Mais uma alternativa para ajudar o paciente a manter sua motivação é a
técnica da Balança Decisória (ou decisional). Consiste em discutir os aspectos
positivos e negativos do comportamento-problema. Tem por objetivo resolver a
ambivalência e fazer com que o paciente sinta-se a vontade para falar. Pode-se
solicitar ao paciente que faça uma lista do que gosta e o que não gosta em seu
comportamento-problema. Depois, discutir com ele o que tem mais peso neste
momento e na sua vida futura. Esta técnica é muito boa para que o paciente pense
nos dois lados da situação em que se encontra.
Aprofundar um tópico motivacional significa aproveitar quando um tema
importante sobre o comportamento-problema do paciente surgir para falar um pouco
mais sobre ele. Pedir ao paciente que use exemplos para explicar o que acontece
(como descrever um dia típico em que o comportamento-problema é observado) e o
quanto se sente preocupado com tal situação ajudará na evocação de afirmações
automotivacionais, pois fará com que reflita sobre esta situação.
Dentro desta mesma perspectiva, podemos solicitar ao paciente que reflita
sobre o ponto mais extremo de sua preocupação, o que ele acha que poderia
acontecer de pior se ele continuar com o comportamento atual (O que mais lhe
preocupa nesta situação? Quais as piores coisas que podem acontecer?).
Duas outras formas de ajudar nesta tarefa são: pedir ao paciente que olhe
para trás, relate como era sua vida antes de ter o problema, e compare com a
situação atual; então, solicitar que pense em como será seu futuro a partir da sua
mudança de comportamento e discutam sobre isso. Em seguida, a técnica de
explorar metas pode ser uma sequência interessante ao processo motivador. O
objetivo é desenvolver discrepância entre o que o paciente quer e acredita como
valores de vida e seu comportamento atual. Consiste apenas em perguntar ao
paciente sobre seus objetivos e valores, para que ele possa fazer a reflexão sobre o
quão longe está disso tudo no momento presente.
O uso do paradoxo deve ser feito com muito cuidado e principalmente
quando o terapeuta já se sente mais seguro. À medida que se trata de uma técnica
em que o terapeuta assume uma postura do tipo “não existe problema algum em seu
comportamento atual”, pode criar uma ideia de que o terapeuta não está entendendo
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bem o problema ou não está se importando com ele. Todavia, se o terapeuta for
habilidoso para tal técnica poderá suscitar o oposto do que está dizendo no
paciente, ou seja, o paciente evocará expressões de otimismo, preocupação e
intenção e mudar o comportamento.
Além de usar estratégias para estimular a motivação do paciente, também é
útil ter cuidado com armadilhas que podem comprometer o progresso do
tratamento.
O que acontece?
O terapeuta faz perguntas durante toda a sessão
e o paciente responde com respostas curtas do
tipo sim ou não.
Qual é o prejuízo?
Ensina o paciente a responder com respostas
curtas e simples; sugere que o terapeuta seja o
especialista ativo no processo e o paciente
passivo; diminui as oportunidades do paciente de
explorar seu problema.
Como evitar?
Uso de perguntas abertas e escuta reflexiva.
O que acontece?
O terapeuta percebe que o paciente tem um
problema e passa a afirmar que este problema é
sério. O paciente passa a se opor à ideia de que
seu problema é tão sério.
Armadilha do Por que isso acontece?
Confronto Negação Porque o terapeuta pretende alertar o paciente
para a gravidade de seu problema e esquece que
argumentações desse tipo geram relutância.
Qual é o prejuízo?
Criar resistência no paciente e este pode decidir
não mudar.
Como evitar?
Uso de escuta reflexiva e estimulação de
afirmações automotivacionais.
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O que acontece?
O terapeuta cria a ideia de que sabe todas as
respostas.
Armadilha do
Especialista Por que isso acontece?
Porque o terapeuta pode entusiasmar-se com seu
conhecimento.
Qual é o prejuízo?
Criar uma condição de passividade para o
paciente, em que ele não explore seus problemas.
Como evitar?
Uso de escuta reflexiva e perguntas abertas,
permitindo ao paciente explorar sua ambivalência.
O que acontece?
O terapeuta rotula o paciente (ex. alcoolista).
Qual é o prejuízo?
Pelo estigma social dos rótulos, algumas pessoas
resistem a eles e, novamente, gera resistência.
Como evitar?
Deixar de lado os rótulos.
O que acontece?
O terapeuta direciona o foco da discussão para o
comportamento-problema específico (ex.
alcoolismo), enquanto o paciente quer falar de
questões mais amplas.
Qual é o prejuízo?
Desmotivar o paciente, que pode ficar na
defensiva.
Como evitar?
Iniciar pelas preocupações do paciente e não do
terapeuta.
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O que acontece?
O paciente sente-se culpado por seu
comportamento. Terapeuta e paciente passam
muito tempo falando disso.
Armadilha da Culpa Por que isso acontece?
Porque o paciente sente-se culpado por tudo que
está acontecendo em sua vida.
Qual é o prejuízo?
Gerar defesas no paciente.
Como evitar?
Usar reflexão e reformulação das preocupações
do paciente.
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são utilizadas para pacientes com problemas de dependência, focando no problema-
alvo do paciente. Todavia, é importante ressaltar que a escala URICA mede estágios
gerais de mudança e não apenas os relacionados aos comportamentos aditivos.
Os exames laboratoriais configuram-se em recursos fundamentais para
tratamento de dependentes químicos. O mais comumente utilizado é a análise de
urina, que detecta a presença de droga no organismo; o exame de sangue também
pode ser utilizado para detecção de intoxicação aguda de drogas e para detecção de
prejuízos causados ao fígado pelo uso crônico de álcool. Outro exame utilizado é o
screening, que avalia as enzimas no fígado por meio de provas de função hepática.
Esses tipos de avaliação podem ser necessários para que o terapeuta saiba
a frequência e a quantidade de uso da droga. Como o uso de drogas pode afetar
vários sistemas no organismo, é prudente solicitar ao paciente que vá a um médico
para fazer exames gerais de revisão. Esses exames devem incluir avaliação
neuropsicológica ou neurológica. Falar para o paciente sobre os danos já existentes
em seu organismo provenientes do uso de drogas pode ser um bom motivador à
parada, pois a motivação para a mudança se dá quando o paciente consegue
perceber a discrepância entre a posição que ele está (as condições de vida e saúde
que tem) e aquela na qual gostaria de estar.
No entanto, alguns cuidados com o feedback dos resultados de inventários
ou instrumentos devem ser observados:
O terapeuta não deve usar os resultados como “provas” de alguma
coisa que disse ao paciente ou para pressioná-lo a aceitar o diagnóstico. Exemplos
de como iniciar o feedback no momento de ler os resultados obtidos na avaliação:
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O terapeuta deve cuidar para não usar um tom de advertência ao ler o
resultado da avaliação. Isso poderá gerar constrangimento e resistência no paciente.
É preciso sempre solicitar e refletir as reações do paciente ao ouvir os
resultados. Aqui é possível eliciar afirmações automotivacionais.
Isso realmente lhe pegou de surpresa, não era o que você esperava.
É difícil acreditar.
Isso é perturbador para você.
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O terapeuta deve lembrar-se de resumir o que foi dito no feedback.
Como esse é um resumo um pouco mais difícil de ser feito, existem alguns
elementos básicos que devem constar:
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2.4 SITUAÇÕES ESPECIAIS NA PRÁTICA DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
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Motivacional para incluir a pessoa significativa no tratamento e utilizar sua ajuda são
semelhantes às utilizadas com o paciente. Para conseguir êxito num tratamento com
a presença da pessoa significativa, o terapeuta precisa tomar alguns cuidados:
1. Evitar a armadilha da culpa, em que surgem acusações referentes a
quem é o culpado pela situação atual. Isso é possível mantendo o
controle da sessão.
2. Promover a motivação da pessoa significativa, pois algumas vezes ainda
não está comprometida com a mudança. Aqui podem ser utilizadas
técnicas que estimulem a reflexão e eliciem afirmações
automotivacionais.
3. Envolver a pessoa na avaliação de metas e montagem do plano de
mudança, pois essa pessoa pode ajudar no processo de mudança e
será como uma testemunha do compromisso do paciente.
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Exemplos de perguntas fechadas e abertas:
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Outra situação semelhante é quando o paciente desvia para um assunto
menos produtivo ao tratamento, isso ocorre porque o paciente tem associações
naturais de pensamento ou ainda pode ser intencional para escapar de falar do
problema que o levou ao tratamento. A melhor estratégia, neste caso, é fazer um
resumo do que o paciente está falando, mostrando um claro entendimento de seu
discurso e, então, redirecioná-lo para a questão principal.
Por se tratar de uma intervenção terapêutica que pode ser aplicada por
profissionais não especializados, a gama de locais e de situações na qual a
Entrevista Motivacional pode ser usada é grande. Os profissionais não
especializados trabalham em muitos lugares em que os terapeutas especializados
não estão. Além disso, pessoas com problemas relacionados a drogas, geralmente
não procuram tratamento, todavia, algumas apresentam outros problemas de saúde
associados que as leva a procurar um médico, então, surge a oportunidade para
tratar também a dependência de drogas.
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Para conseguir realizar uma boa intervenção com o uso da Entrevista
Motivacional é importante seguir alguns critérios gerais que poderão ser úteis.
Geralmente os pacientes chegam ao consultório com uma carga muito pesada a
respeito de seu comportamento-problema. Algumas vezes têm vergonha por não
conseguirem mudar sua situação mesmo sabendo que têm problemas de ordem
biopsicossocial advindas de seu comportamento. Então, procurar não usar rótulos
(como no caso de dependentes químicos, a palavra drogado) para se referir ao
paciente, poderá facilitar a aliança terapêutica estabelecendo-se assim a confiança
entre profissional e paciente.
Além disso, a Entrevista Motivacional também pode ser utilizada com
pacientes adolescentes, que, geralmente, apresentam um comportamento bastante
resistente a tratamentos. Nesse caso, é necessário adequar alguns aspectos para
direcionar as características do adolescente e atingir bons resultados.
Algumas alternativas:
Planejar entrevistas mais curtas.
Fortalecer os sentimentos de autoestima e autoeficácia, pois é muito
comum que os adolescentes sintam-se afastados das decisões tomadas sobre sua
vida e por isso desenvolvam pouca confiança em si mesmo e baixa autoestima. Esta
estratégia também pode auxiliar a evitar atitudes de hostilidade e resistência, pois
criam a ideia de que o terapeuta acredita no potencial do adolescente e em seu
direito de escolha.
Algumas situações, como o uso de drogas, são vividas na sociedade
como uma experiência de grupo e, assim, o adolescente entende como algo
“normal”. É possível que outro adolescente de seu grupo use a mesma droga e não
viva os mesmos problemas relacionados a isso, assim essa situação trará uma
ilusão de que também para ele os problemas são frutos da cabeça de seus pais. O
terapeuta deve ater-se para não aliar-se a essa ideia e trabalhar focalizando os
problemas que existem na vida desse adolescente provenientes do uso de droga.
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Programa de Educação
Continuada a Distância
Curso de
Entrevista Motivacional
MÓDULO III
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para
este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
descritos nas Referências Bibliográficas.
MÓDULO III
3 O PROCESSO DE MUDANÇA
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1. Os Estágios de Mudança, que são cinco estágios e envolvem alguma
mudança de comportamento;
2. Os Processos de Mudança, que são estratégias e técnicas que dão
suporte aos processos de mudança;
3. A Balança Decisional, que expõe as vantagens e desvantagens da
mudança de comportamento;
4. A Autoeficácia, que é a autoconfiança de mudar e manter o novo
comportamento.
Saída Entrada
Recaída
Manutenção Pré-contemplação
Ação Contemplação
Determinação
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O Modelo da porta giratória dos estágios de mudança considera que uma
pessoa passa várias vezes por todos os estágios antes de alcançar a mudança
estável.
Mais tarde, um modelo em espiral foi apresentado para explicar melhor
como a maioria dos indivíduos se move por meio dos estágios. Veja a figura abaixo:
Término
Contemplação
Manutenção
Preparação
Ação
Pré-contemplação
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O paciente pode chegar ao tratamento em qualquer um dos estágios de
mudança e, assim, o terapeuta precisa identificar em qual estágio seu paciente se
encontra para usar as estratégias adequadas ao seu momento de compreensão do
comportamento-problema.
Características dos estágios de mudança:
• Esquematizam para o entendimento e segmentação do processo de
mudança do comportamento;
• Oferecem alternativas às abordagens que tendem a ver as pessoas
como negadoras, resistentes, ou não cooperativas quando não
preparadas para a mudança;
• Percebem a motivação como um estado de disposição para passar
pelos estágios de mudança;
• Propõem um caminho previsível para as mudanças de comportamento.
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Rebeldia – os pré-contempladores rebeldes não aceitam ser instruídos
sobre o que podem fazer; são hostis e resistentes a mudança. Esse paciente tem
muita energia investida no comportamento-problema. Uma boa estratégia: oferecer
opções de forma sutil, a ideia é tentar deslocar essa energia para a ponderação da
mudança.
Resignação – os pré-contempladores resignados têm pouca energia e
investimento na mudança. Têm a ideia de que não vão conseguir (baixa
autoeficácia), pois acreditam que não têm controle sobre o problema. Uma boa
estratégia: explorar as barreiras à mudança e experiências bem-sucedidas.
Racionalização – os pré-contempladores racionalizadores têm todas as
respostas prontas, pensam que já sabem os riscos que correm e têm boas razões
para não considerar seu problema um problema. A sessão passa a ser parecida com
um debate. Uma boa estratégia: usar a empatia e escuta reflexiva.
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A principal tarefa na pré-contemplação é aumentar a percepção
da necessidade de mudança e preocupação sobre o padrão atual
de comportamento; considerar possibilidade de mudança.
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Incentive-o a falar sobre as vantagens e desvantagens de seu
comportamento atual;
Construa uma autoconfiança no paciente, mostre que ele pode mudar;
Use a balança decisional a favor da mudança, esta estratégia pode
explorar as razões do cliente a favor e contra a mudança;
Obtenha com o paciente razões para mudar, riscos de não mudar, e
fortaleça a confiança dele (autoeficácia) para mudar o comportamento
atual. Utilize experiências anteriores sobre mudança de comportamento
(se houver);
Ajude o paciente a elaborar a ambivalência, pois ela pode mantê-lo
muito tempo em contemplação.
CUIDADO!!!
Ir direto a estratégias de ação (por exemplo, passos que o cliente pode
dar para mudar) possivelmente irá gerar resistência nesta fase.
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Na contemplação, o cliente deve perceber que a mudança de
comportamento vai trazer fatos positivos para sua vida e, para isso, é importante que
o paciente fale sobre as razões que tem para mudar seu comportamento.
O paciente contemplador pode se beneficiar de todas as estratégias da
Entrevista Motivacional, ele está no estágio em que será construída a mudança de
comportamento.
Importante!!!!
O uso da balança decisional não deve se limitar aos prós e contras do
comportamento-problema, deve também levar em consideração os prós e contras da
mudança, pois esse aspecto geralmente não é considerado pelo contemplador.
Assim, ficará mais fácil remover barreiras e esclarecer metas.
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Auxiliar o cliente a fortalecer o comprometimento e motivação para
mudar;
Ajudá-lo a encontrar uma estratégia de mudança que seja aceitável,
acessível e efetiva. Pode ser útil pensar junto com o paciente como será
a primeira semana em que ocorrerá a mudança de seu comportamento e
trabalhar possíveis dificuldades;
Ajudar o cliente a fazer escolhas e se comprometer com um plano e
estratégia factíveis.
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Deve ser desconfortável para você agora, vendo tudo isso... Qual é o
próximo passo?
O que você acha que tem que mudar?
O que você poderia fazer? Quais são suas opções?
O que lhe preocupa quanto ao seu comportamento?
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Auxilie o paciente a identificar recursos adicionais que possam ser úteis;
Focalize atividades bem-sucedidas para aumentar a autoeficácia.
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Aqui também é possível utilizar algumas estratégias para assegurar a
manutenção da mudança já feita:
Elogie o paciente pelo sucesso da mudança de comportamento;
Reforce as estratégias de enfrentamento para prevenir a recaída;
Reforce o comprometimento do cliente e esforços para mudar (apoiar
autoeficácia);
Acentue os benefícios vistos desde a mudança de comportamento;
Ajude a identificar potenciais situações tentadoras e desenvolver
estratégias para prevenir recaídas.
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Neste momento do tratamento o terapeuta precisa esclarecer ao paciente
que lapsos e recaídas são normais e podem ser superados; ajudá-lo a ver os lapsos
como experiências de aprendizagem; auxiliar o cliente a não se sentir desencorajado
ou desmoralizado; ajudá-lo a renovar a determinação e confiança para retomar a
força de mudar.
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É possível identificar sinais de prontidão à mudança a partir de alguns
comportamentos expressos pelo paciente. São eles:
Prefiguração Experimentação
O paciente inicia a reflexão sobre O paciente começa a
como poderia ser sua vida se experimentar a mudança de
fizesse a mudança, antecipando comportamento entre as sessões.
dificuldades e discute vantagens Faz pequenas mudanças.
disso.
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Menos perguntas sobre o
problema
O paciente não faz mais tantas
perguntas sobre seu problema,
parece já ter informações suficientes.
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6. Autoliberação – é o processo no qual o paciente entende que mudar é
possível e faz a escolha pela mudança de comportamento. É com esse processo
que se dá a entrada no estágio de preparação, seguindo para os demais estágios
(ação e manutenção) à medida que o paciente continuará fazendo uso dos
processos de liberação social, recompensa emocional, reavaliação ambiental e
autorreavaliação.
7. Condicionamento contrário – é o processo no qual se dará a
substituição do comportamento-problema pelo comportamento alternativo ou novo
comportamento. Acontece nos estágios de ação e manutenção.
8. Controle de estímulos – é o processo no qual acontece a
reestruturação do ambiente do paciente a fim de aderir ao novo comportamento.
Acontece nos estágios de ação e manutenção.
9. Ajuda de relacionamentos – é o processo no qual os pacientes adotam
a ajuda de outras pessoas para mudar seu comportamento. Acontece nos estágios
de ação e manutenção.
10. Recompensa – é o processo que se refere ao manejo para mudar as
contingências que controlam ou mantêm o comportamento-problema. Acontece nos
estágios de ação e manutenção.
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enxergar esse comportamento como prejudicial. Inversamente, os contras da
mudança de comportamento são maiores que os prós.
Portanto, à medida que o paciente progride nos estágios de mudança, os
contras do comportamento-problema passam a ser maiores que os prós desse
comportamento (mais motivos para mudar). Inversamente, os prós da mudança
passam a ser maiores do que os contras, pois agora os pacientes já começam a se
conscientizar dos prejuízos causados por seu comportamento-problema.
Veja abaixo a exemplificação desse componente do modelo transteórico:
PRÓS
CONTRAS
Pré-contemplação
Contemplação
Manutenção
Preparação
Ação
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores.
Mudança de comportamento na progressão dos estágios de mudança
CONTRAS
PRÓS
Pré-contemplação
Preparação
Contemplação
Manutenção
Ação
3.5 AUTOEFICÁCIA
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Da mesma forma, à medida que o paciente progride nos estágios de
mudança, a sua autoeficácia passa a ser maior do que as tentações de não mudar
do comportamento-problema para o novo comportamento. Inversamente, as
tentações para não mudar do comportamento-problema para o novo comportamento
são menores do que a autoeficácia do paciente.
Veja abaixo a exemplificação desse componente do modelo transteórico:
TENTAÇÕES
AUTOEFICÁCIA
Manutenção
Ação
Preparação
Pré-contemplação
Contemplação
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores.
Autoeficácia do paciente na progressão dos estágios de mudança
AUTOEFICÁCIA
TENTAÇÃO
Manutenção
Pré-contemplação
Ação
Preparação
Contemplação
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comportamento. Assim, o terapeuta precisa manter o ambiente terapêutico seguro e
livre de julgamentos para que o paciente possa expressar a sua ambivalência de
forma clara. É preciso, pois, trabalhar com o paciente com a ideia de que as
mudanças de pensamentos, sentimentos e comportamentos devem ser adotadas
para sua vida a fim de que permaneçam nela, tentando assim diminuir as
possibilidades de recaídas.
Na maioria dos casos, o tratamento não se encerra quanto o paciente faz a
mudança de comportamento, é necessário um programa sistemático para ajudar o
paciente a se reorganizar com o novo estilo de vida que adotou. Enfim, o terapeuta
terá que trabalhar as questões de ambivalência do paciente durante o estágio de
manutenção da mudança. Deve-se estar atento ao novo momento do paciente e ter
a consciência de que ele está submerso em uma sociedade que lhe cobrará a
manutenção da mudança.
Filhos, cônjuges, amigos, ficarão tão satisfeitos e aliviados que se
esquecerão de dar o apoio que o paciente precisará. Ao mesmo tempo, diante de
qualquer sinal de recaída, exercerão uma forte pressão para que o comportamento-
problema não volte a se instalar. Sabemos, pois, que esse tipo de pressão só faz
aumentar a resistência do paciente e, por isso, o terapeuta deverá permanecer por
perto para ajudar nesses momentos. Então, mais uma vez, no estágio de
manutenção, o terapeuta deverá trabalhar com a resistência do paciente.
O terapeuta não deve perder de vista que o paciente que produziu uma
mudança de comportamento teve que alterar muitas rotinas em sua vida (além de
sentimentos, pensamentos e crenças), portanto, não será fácil se adaptar ao novo
padrão de comportamento. Aqui se encontra o grande risco de acontecer uma
recaída, pois parecerá ao paciente que ele sentir-se-á mais confortável voltando ao
comportamento-problema do que se adaptando à nova vida ou sofrendo as pressões
sociais. O terapeuta, então, deverá utilizar todo o conhecimento da Entrevista
Motivacional para explorar junto com o paciente todas essas expectativas e
dificuldades quanto a ter produzido a mudança comportamental.
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Programa de Educação
Continuada a Distância
Curso de
Entrevista Motivacional
MÓDULO IV
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este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do
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descritos nas Referências Bibliográficas.
MÓDULO IV
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Intervenções breves podem basear-se nos princípios da Entrevista
Motivacional. Há evidências de que quando as intervenções são baseadas nestes
princípios produzem melhores resultados. Assim, a junção da Entrevista
Motivacional com as Intervenções Breves, resulta na técnica denominada
Intervenção Breve Motivacional.
A Intervenção Breve Motivacional é uma técnica adaptada da entrevista
motivacional para ser utilizada em contatos breves nos serviços de atenção básica a
saúde e baseia-se no modelo dos estágios de mudança. É uma técnica de curta
duração que pode ser utilizada por profissionais não especializados, assim como a
abordagem da Entrevista Motivacional.
As pressuposições teóricas da Intervenção Breve baseiam-se na ideia de
que um comportamento disfuncional pode ser mudado, que a motivação deve ser
avaliada e adaptada para a ação e que a percepção dos pacientes diz respeito a sua
responsabilidade no equilíbrio do processo de mudança de comportamento a ser
desenvolvido. O objetivo da Intervenção Breve é estabelecer para cada indivíduo os
padrões de consumo (utilizando-se de instrumentos adequados para tal) e fazer
associação com riscos que ele pode estar submetido quando faz uso de drogas.
Além disso, aconselhar sobre alternativas de mudanças de comportamento e ajudar
a traçar estratégias adequadas para alcançá-las, reforçando a capacidade do
indivíduo de produzir tais mudanças, ou seja, sua autoeficácia.
A Intervenção Breve é uma técnica que foca a educação e a motivação do
paciente para diminuir o uso de drogas. Os estudos relativos à Intervenção Breve
apresentam enfoque em sua efetividade na redução do padrão de uso de
substâncias, bem como no preparo dos profissionais envolvidos. Essa intervenção é
caracterizada por seis elementos básicos, que foram reunidos num acróstico
(FRAMES) a partir das palavras em inglês:
Feedback
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Responsabilidade
Aconselhamento
Afeto (Empathy)
Autoeficácia (Self-efficacy)
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Para o mesmo objetivo de memorização, pode-se utilizar
a palavra ADERIR, em português:
Autoeficácia;
Devolução;
Empatia;
Responsabilidade;
Inventário;
Recomendações.
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Perceba que os elementos das Intervenções Breves
são muito semelhantes ao da Entrevista
Motivacional, por isso elas se complementam em
Intervenção Breve Motivacional.
A diferença está no período de aconselhamento que
é mais breve na Intervenção Breve Motivacional.
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O estilo do terapeuta será determinante na resistência
do paciente quanto à mudança de comportamento, pois
quando ela surge, o paciente desenvolve a tendência de
não produzir a mudança de comportamento.
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Esses pontos servem de base para o início do trabalho com a Entrevista
Motivacional, evitando a resistência, resolvendo a ambivalência e introduzindo a
mudança.
Outro ponto-chave para tornar-se um terapeuta motivacional está em mudar
o estilo de trabalho. Para sentir-se seguro em relação à aplicação da Entrevista
Motivacional, o terapeuta deverá suprir as três fases do processo de aprendizagem:
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São elas: perguntar, escutar e informar.
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Como melhorar a orientação:
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Para melhor orientar o terapeuta, há uma diretriz que pode servir de guia
para o terapeuta, no entanto sem que se pretenda criar uma forma única de trabalho
(como receita de bolo).
O terapeuta deverá:
Para entender melhor como se devem juntar todas as peças desse quebra-
cabeça apresentado até aqui, é importante um exemplo de um fragmento de caso.
Todavia, esse não deve ser um exemplo a ser seguido como “receita de bolo”, pois a
Entrevista Motivacional, embora com pressupostos e estratégias específicas para
sua estruturação, é uma abordagem individualizada e personalizada. Seu uso
dependerá das características de cada paciente. É preciso esclarecer que, para uma
abordagem mais didática, algumas partes do tratamento serão puladas.
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Caracterização do caso
Sexo: feminino
Idade: 40 anos
Demanda: não está feliz com seu peso, sente-se gorda. Recentemente foi
ao médico e os resultados de exames mostraram alterações importantes em seu
estado geral de saúde relacionadas ao excesso de gordura corporal.
Terapeuta: O que você está me dizendo é que seu marido e o médico estão
preocupados com seu peso (o terapeuta faz uma reflexão simples).
Terapeuta: Então, você notou que está comendo mais do que antes (aqui o
terapeuta faz mais uma reflexão).
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Paciente: Não muito bem, mais acho que isso, às vezes, acontece com as
pessoas. Eu gosto de comer e acho um sacrifício fazer dieta.
Terapeuta: Isso é muito importante. Tem mais alguma coisa que você tenha
notado em relação ao seu problema?
Paciente: Sim.
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Terapeuta: Existe alguma forma de tentar evitar esse comportamento?
Terapeuta: Você dorme tarde, após todos terem ido dormir (escuta
reflexiva).
Terapeuta: O que você acredita que teria que reduzir em sua comida? O
médico lhe deu informações sobre isso?
Paciente: Sim, ele me disse que posso apenas substituir alguns alimentos
mais calóricos por outros menos calóricos.
Terapeuta: O quanto você se sente confiante para fazer isso numa escala
de 1 a 10? (medindo autoeficácia).
Paciente: Talvez 4.
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Até agora, o terapeuta procurou ter informações a respeito dos
sentimentos da paciente quanto ao seu problema, mostrar-se respeitoso e que
entende seu drama. Procurou verificar algumas possibilidades de mudança, mas
seu principal objetivo até aqui foi verificar seu estágio motivacional.
Pelas afirmações da paciente, é possível perceber que ela encontra-se no
estágio de contemplação, ou seja, já consegue perceber seu problema, mas
ainda está resistente a mudar. A partir disso, o terapeuta deverá trabalhar com
ela as estratégias referentes a esse estágio.
Seguindo a sessão:
Paciente: Bom, na verdade, não vejo muitas coisas ruins nisso. Apenas pelo
fato de ficar com imensa vontade de comer.
Paciente: Sim.
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Terapeuta: E como seria sua vida se diminuísse a ingestão alimentar?
Terapeuta: E se você pensasse que numa festa você pode comer, apenas
quando estiver em casa é que terá que fazer a dieta? (aumentando a autoeficácia).
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Iniciamos agora a passagem para estágios mais avançados, o estágio de
preparação:
Paciente: Acho que preciso mudar, gostaria de mudar, mais não sei como.
Paciente: Bom, não é por causa delas, é que me esqueço de seguir a dieta
quando me distraio com outras coisas.
Terapeuta: Então, que estratégias podemos usar para que você lembre-se
de sua dieta?
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Paciente: Não sei, talvez se eu pedir ao meu esposo que me avise quando
eu estiver exagerando.
Terapeuta: Você acha que ele poderá ajudá-la. Ele está sempre com você?
Paciente: Acredito que sim. Nos finais de semana sempre estamos juntos.
Paciente: Sim.
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No estágio seguinte (ação), a paciente põe em prática aquilo que
combinou com o terapeuta e sente-se mais motivada a continuar tentando.
Após alguns meses, já havia emagrecido e havia também uma melhora em
seus níveis de gordura no sangue, seus exames já estavam melhores.
Durante esse processo, o terapeuta seguiu trabalhando questões
voltadas à continuação das tentativas de seguir a dieta (manutenção da
mudança).
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Terapeuta: É importante que você lembre que embora tenha feito muitos
avanços nas últimas semanas, é preciso estar sempre atenta aos perigos de
recaída. Sabemos também que, ao contrário do que você pensou, a recaída não
significa a perda de tudo que conquistou até aqui, certo? (trabalho de prevenção e
preparação de recaídas).
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Porém, não se esqueça:
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BIEN, T.; MILLER, W.; & TONIGAN, J. Brief interventions for drugs problems: a
review. Addiction, 88, 3, p. 315-335, 1993.
92
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores.
MILLER, W.; ROLLNICK, S. Entrevista motivacional: preparando as pessoas para
a mudança de comportamentos adictivos. Porto Alegre: Artes Médicas, 2001.
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