Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana
fizică
"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"
__________________________ __________________________ __________ | | | | | | | | | | | Timbru | |__________________________| |__________________________| | fiscal de| (nr. şi data înregistrării (nr. şi data înregistrării | | la unitatea care primeşte la unitatea competentă a | (matcă) | cererea) elibera certificatul) | | |__________| S-a eliberat certificatul de cazier judiciar Seria ________ numărul ___________________ data_____________
CERERE pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar
Subsemnatul (numele de familie): __________________________________________
prenumele _____________________________ numele anterior _______________________ fiul/fiica lui ______________________________ şi ______________________________ născut(ă) în anul ______ luna ___________ ziua ____ în ________________________ judeţul (sectorul) _________________ cu domiciliul în _________________ judeţul (sectorul) _________________ str. __________________ nr. ___, bl. ___, ap. ___. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Posed actul de identitate seria __ nr. _____ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| S A A L L Z Z N N N N N C Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar pentru ________________________________________________________________________
Declar pe proprie răspundere că nu am avut şi nici nu am folosit alte nume şi
date de identificare în afară de cele înscrise în prezenta cerere şi îmi exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.
Rezultatul verificării Semnătura, ________________ Data ______________________
