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Autores
Objetivos de la Enseñanza de la Geriatría
Inmovilidad / H. Gac
Caídas / H. Gac
Incontinencia / PP.Marín, J. Lim
Delirio / M. T. Hoyl.
Demencia / M. T. Hoyl
Depresión / J. Santander
Discapacidad sensorial: visión y oído / H. Gac, C. Barnett A. Borzutzky
Hipotermia / PP Marín, L. Morel
Sexualidad / H. Gac
Temblor / PP Marín, H. Gac
Hipertensión arterial / J. Montero, J.Lim
Osteoporosis / G Duque
Farmacoterapia / E Valenzuela
Iatrogenia / PP.Marin
Nutrición / C.Albala, C Bunout
Salud oral / P. Gonzalez
Prevención / PP.Marin
Rehabilitación y actividad física / PP.Marin F Rodriguez,
Cuidados de Enfermería en el adulto Mayor / A. Araya M.A. Piwonka,
Etica en Geriatría / PP.Marin
Abuso y maltrato / PP.Marin, S.Castro
Dermatología en Geriatría / RM Soto
Escaras o Ulceras por presión / PP Marín, J Lim
El MANUAL de GERIATRIA y GERONTOLOGIA ha sido producido por la Vicerrectoria Académica, através del Fondo para el Desarrollo de la Docencia
(FONDEDOC) y es el resultado de un esfuerzo común realizado por un equipo profesional multidisciplinario que trabajan en el Programa de Geriatría de la
Facultad de Medicina en conjunto con otros docentes invitados.
Este Manual cuenta con el auspicio del Centro de Geriatría y Gerontología PUC, Chile, y no pretende ser un libro o texto donde los desafíos y problemas
relacionados con el adulto mayor se abordan en completa profundidad y por lo tanto este texto no abarca todos los temas que incluyen la amplia y variada rama
de la Gerontología y la Geriatría. Aquí se describen por un lado, la experiencia personal y por otro se resume parte de la información internacional para brindar
una orientación y visión general, que estimulen al lector para una mayor profundización posterior. Pretende ser una guía útil para los alumnos de las carreras de
la Facultad de Medicina (Escuela de Medicina y Escuela de Enfermería) como también los alumnos de otras Escuelas afines, como también a los docentes que
se interesen en saber algo más de como enfrentar mejor el desafío que representa el incremento de la población de adultos mayores en nuestra actual sociedad.
Así es como nuestra Universidad conformó el Centro de Geriatría y Gerontología PUC, Chile para difundir, investigar y enseñar en toda la Universidad el amplio y
variado tema del envejecimiento.
Los editores.
Editores: Dr. Pedro Paulo Marín L. y Dr. Homero Gac E.
Autores
Dra. Cecilia Albala B.- Profesor Titular de Medicina, Universidad de Chile, INTA
Sra. Alejandra Araya – Enfermera Universitaria PUC, Postgrado en Enfermería Geriátrica PUC
Srta. Carolina Barnett - Alumno Medicina, Facultad de Medicina PUC
Sr. Arturo Borzuztky – Alumno Medicina, Facultad de Medicina PUC
Dr. Daniel Bonout – ProfesorMedicina, Universidad de Chile, INTA
Dr. Sergio Castro H. – Médico adscrito Programa de Geriatría y Gerontología, Facultad de Medicina PUC
Sra. Mónica De la Paz G. - Asistente Social, Hospital Clínico PUC
Dr. Gustavo Duque N. – Médico Internista y Geriatra, Universidad de Mc Gill, Canadá
Dr. Homero Gac E. – Profesor Instructor, Programa de Geriatría y Gerontología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina PUC
Dra. Paulina Gonzalez A. – Cirujano Dentista, Fellow Ortodoncia, Dallas, USA
Dra. Trinidad Hoyl M.- Profesor Instructor, Programa de Geriatría y Gerontología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina PUC
Dr. Jonsung Lim S. – Becario de Medicina Interna, Facultad de Medicina PUC
Dr. Pedro Paulo Marín L. – Profesor Adjunto, Jefe Programa de Geriatría y Gerontología de la Facultad de Medicina y Director Ejecutivo del Centro de Geriatría
y Gerontología PUC, Chile.
Dr. Joaquín Montero L. – Profesor Titular, Jefe Departamento Medicina Interna, Facultad de Medicina PUC
Dr. Ladislado Morel – Becario Medicina Interna, Facultad de Medicina PUC
Sra. María Angélica Piwonka.- Enfermera Universitaria, Escuela de Enfermería, Facultad de Medicina PUC
Sr. Francisco Rodriguez J. - Kinesiólogo, Hospital Clínico PUC
Dr. Jaime Santander T. – Profesor Auxiliar, Departamento de Psiquiatría PUC
Dra. Rosamary Soto P. – Profesor Auxiliar, Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina PUC
Dr. Eduardo Valenzuela A. – Profesor Auxiliar, Programa de Geriatría y Gerontología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina PUC
Objetivos de la enseñanza de la Geriatría
Ser capaz de evaluar los aspectos físicos, mentales, sociales y funcionales del paciente de edad.
Ser capaz de distinguir el proceso normal de envejecimiento de las manifestaciones de las enfermedades.
Ser capaz de construir un plan de manejo para los problemas identificados, haciendo uso apropiado de los recursos médicos y paramédicos disponibles en el
hospital y en la comunidad.
Conocer los principios y prácticas del cuidado ambulatorio crónico en los pacientes con enfermedad irremediable y el cuidado del paciente moribundo.
Conocer la organización del cuidado del paciente ancianos en el hospital y en la comunidad y los servicios de apoyo disponible.
Conocer los propósitos y funciones de los diferentes miembros del equipo multidisciplinario que participa en el cuidado del paciente.
Ser capaz de comunicarse con el paciente de edad.
Tener una actitud de optimismo en el cuidado del anciano.
Algunos Cambios asociados al Envejecimiento.
Anatomía General.
Entre los 30 y los 40 años se alcanza el máximo de altura, disminuyendo luego 5 mm por
año a partir de los 50; este cambio es más acentuado en las mujeres. Se explica por cambios
posturales (mayor flexión de cadera y rodillas), disminución de la altura de los cuerpos
vertebrales y alteración de los discos intervertebrales.
El peso alcanza su máximo a los 50 años y luego disminuye. El compartimento de tejido
graso sufre un aumento de 15 a 30% entre los 40 y 55 años para luego disminuir a
aproximadamente un 20 % promedio.
Piel y Fanéreos.
La piel, por su extensión, es el órgano más susceptible de recibir daño ambiental a través
de los años, en especial por la acción de la luz solar.
Con el tiempo se hace más delgada, más seca, más transparente y se vuelve menos
elástica, arrugada y de tinte amarillento.
La epidermis sufre depresiones irregulares por pérdida de la polaridad de los
queratinocitos, hay disminución de los melanocitos y existe tendencia a la displasia celular.
La dermis pierde parte de su contenido colágeno produciéndose arrugas, la pérdida de la
elastina e incremento de los glicosaminoglicanos inducen la formación de pseudo elastina que da
el color amarillento a la piel.
La hipodermis se ve adelgazada por la disminución del tejido graso.
Los folículos pilosos se atrofian y disminuyen su densidad, se pierde la producción de
pigmentos por el decremento de los melanocitos.
Las uñas reducen su velocidad de crecimiento, aumentan su grosor y se vuelven opacas y
más duras por aumento proporcional de la queratina, llegando a presentar onicogrifosis.
El tejido conectivo disminuye su contenido colágeno y los fibroblastos reducen su
recambio. Por pérdida del soporte elástico los traumatismos pueden provocar la ruptura de vasos
capilares apareciendo y existe trasvasación de sangre con menor degradación. A los 90 años el
70% de los adultos mayores presentan el llamado púrpura senil.
Entre los 30 y los 80 años se pierde un 30 a 40% de la masa muscular. Dicha pérdida no
es lineal y se acelera con la edad. La fuerza muscular disminuye asimismo con los años ya que las
fibras tipo II (rápidas) disminuyen más que las fibras tipo I y las unidades motoras reducen su
densidad. Las enzimas glicolíticas reducen su actividad más que las oxidantes. La menor
actividad de la hormona de crecimiento y andrógenos contribuye a la disfunción muscular.
La remodelación de tendones y ligamentos se vuelve más lenta.
Los cambios óseos son de particular importancia por las implicancias clínico-
epidemiológicas que pueden tener.
Hay disminución en la actividad osteoblástica, decremento de la masa ósea, reducción del
grosor de la cortical. En los hombres la masa ósea es mayor a través de toda la vida y la pérdida
de los estrógenos femeninos termina con el efecto inhibidor de éstos sobre los osteoclastos.
Se produce osteoporosis (pérdida de la masa ósea con composición normal del hueso)
típicamente en caderas, fémures y vértebras. También puede aparecer osteomalacia (falla en la
calcificación de la matriz ósea y acumulación de hueso no calcificado) lo cual se asocia a déficit
de vitamina D.
Sistema Nervioso.
El sistema nervioso se afecta de manera importante con el paso del tiempo. El peso
cerebral disminuye con la edad y el flujo cerebral se reduce en un 20% produciendo alteraciones
de los procesos de autorregulación de flujo.
Existe pérdida de neuronas no generalizada. Las circunvolución temporal superior pierde
la mitad de su masa neuronal, mientras que la inferior sólo un 10%. Las mayores pérdidas son de
los grupos de neuronas largas como los haces piramidales, células de Purkinje, haces
extrapiramidales ; por el contrario los grupos de núcleos del tronco, neuronas pontinas e
hipotalámicas tienen pérdidas reducidas.
La mielina disminuye al igual que la densidad de conexiones dendríticas enlenteciendo al
sistema. Aparecen inclusiones de lipofucsina en el hipocampo y la corteza frontal.
Hay disminución de la síntesis de catecolaminas, VIP y sustancia P. Los receptores de
catecolaminas, serotonina y opioides se reducen.
Estos cambios en los neurotransmisores y sus receptores no se traducen necesariamente en
cambios intelectuales y conductuales, sino que es el conjunto de cambios lo que provoca dichas
variaciones.
Los reflejos osteotendíneos disminuyen en intensidad de respuesta.
La arquitectura del sueño se altera con reducción de la fase 3 y en especial de la fase 4 de
sueño profundo, con lo cual se observa dificultad en la conciliación del sueño, despertar precoz,
reducción del número de horas de sueño y disminución del efecto reparador del mismo.
Oído y Audición.
Ojo y Visión.
La órbita pierde contenido graso y produce efecto de ojos hundidos. La laxitud de los
párpados pude provocar entropion o ectropion. La córnea pierde transparencia y depósitos de
lípidos producen el “arco senil”. La pupila reduce su diámetro y el iris disminuye la capacidad de
acomodación por fibrosis de sus elementos musculares. El cristalino aumenta su tamaño y se
vuelve más rígido, frecuentemente aparecen cataratas por depresión en la actividad de los
fenómenos de deshidratación del lente. A nivel de retina se reduce la fagocitosis de pigmentos
produciéndose acumulación de ellos, hay marcada reducción de los conos con pérdida de la
agudeza visual con los años.
Sistema Endocrino.
Tiroides : Con los años el tiroides se vuelve más fibroso y nodular. Disminuye la
secreción de T4 pero su depuración también disminuye hasta un 50%, los niveles de TBG se
mantienen constantes, la conversión de T4 a T3 se ve reducida mientras que la conversión reversa
está incrementada. Con los años aumenta la tendencia a presentar nódulos tiroideos así como la
incidencia de fenómenos autoinmunes contra el tiroides.
Los riñones sufren importantes cambios con el envejecimiento, los cuales no se hacen
notorios dada la gran reserva funcional de estos órganos; sin embargo situaciones de estrés para
la actividad excretora de este sistema, tales como hipoperfusión, uso de nefrotóxicos o patologías
que afecten directamente a l riñón pueden provocar la aparición de insuficiencia renal.
Cerca de un 50% de los nefrones desaparecen entre los 30 a 70 años y la tasa de filtración
glomerular decae en 8 ml min. cada 10 años.
Es probable que la disminución normal del flujo renal que equivale a un 10% por década
en los adultos, la mayor permeabilidad de la membrana glomerular, la menor superficie
disponible de filtración y el aumento de uso de nefrotóxicos con la edad sean los factores que
expliquen la disminución de la función renal.
En cuanto a las vías urinarias estas se ven afectadas por una mayor tendencia a la
producción de cálculos, la presencia de obstrucción prostática por crecimiento normal de la
glándula en los hombres y los cambios producidos por la caída de los estrógenos en mujeres.
Sangre y coagulación.
A nivel del sistema cardiovascular es sumamente difícil discernir entre los cambios
propios de la edad y las alteraciones derivadas de diversas patologías que se manifiestan a través
de los años. Por otra parte estos cambios afectan de manera variable otros órganos que dependen
estrechamente del sistema cardiovascular para su funcionamiento.
El corazón aumenta su tamaño y peso, presentando alrededor de los 70 años aumento del
grosor de ambos ventrículos como respuesta a la resistencia periférica elevada del adulto mayor.
Este cambio, generado por hipertrofia de los miocitos puede producir disminución de la
distensibilidad miocárdica y un tiempo mayor de fase de relajación. Posteriormente se produce
una disminución de la cantidad de miocitos por fenómenos aún no bien aclarados dentro de los
cuales se ha postulado a la apoptosis como mediador.
A nivel miocárdico se deposita lipofucsina, hay degeneración celular con infiltración
grasa que puede comprometer al sistema éxcitoconductor. Puede aparecer infiltración amiloide,
incremento de los depósitos de colágeno que provoca fibrosis y por ende rigidez ventricular.
El endocardio se adelgaza difusamente, las válvulas presentan calcificaciones. El tejido
excito-conductor tiene pérdida progresiva de su actividad marcapasos, por ejemplo, a los 75 años
sólo hay un 10 a15% del número de células marcapaso del nodo sinoauricular que normalmente
tiene una persona de 20 años, por lo tanto es mucho más frecuente la aparición de arritmias en el
adulto mayor.
Aparece una mayor activación intracardíaca de angiotensina lo que derivaría en cambios
estructurales con mayor fibrosis cardíaca.
El corazón del anciano es en términos generales capaz de mantener adecuadamente un
gasto cardíaco suficiente para suplir las necesidades del paciente, pero su adaptación al estrés se
reduce paulatinamente con el paso de los años. El consumo de O2 máximo disminuye así como
las frecuencias máximas en ejercicio.
Hay disminución de la respuesta de los receptores beta-adrenérgicos a lo cual contribuye
la reducción de la actividad de la enzima adenilato ciclasa del músculo cardíaco.
Las arterias se comprometen por depósitos de lípidos lo que derivará en cambios
aterotrombóticos y riesgo de cardiopatía coronaria y eventos embólicos.
El incremento de las presiones sistólicas y diastólicas con la edad es un hecho
cuestionable, este fenómeno se observa en varios estudios de poblaciones de países desarrollados
y se atribuye a una disminución de la elasticidad arterial.
Sistema Respiratorio.
Sistema Digestivo.
Como puede ser visto, a través de este resumen de cambios asociados a la envejecimiento
y sus implicancias, es muy difícil en algunas situaciones desligar dichos cambios a la aparición
de enfermedades; sin embargo es necesario intentar reconocer cuales son las diferencias que se
producen con el paso de los años para poder actuar a través de este conocimiento en la resolución
de los problemas que la disminución de la reserva funcional trae aparejados.
Por qué envejecen las células? : la búsqueda de los
secretos del envejecimiento
Envejecimiento celular
Hay algo que todos los seres vivos tenemos en comun: nuestras células envejecen desde el
mismo momento en que son producidas. Cada especie tiene un ritmo y unas características
de envejecimiento particulares y aun dentro de una misma especie, diferentes tipos de
organismos viven más largo que otros. La sobrevida de un organismo no depende de su
número de células, porque si asi fuera, el elefante o la ballena vivirían mucho más tiempo
que una tortuga lo que en la naturaleza no sucede.
Por muchos años los científicos han tratado de explicar los secretos del envejecimiento,
cada uno postula una teoría que luego es ampliada por alguien más o que por lo general es
criticada por otros. De esa manera se han llegado a postular casi 200 teorías diferentes que
van desde complejos mecanismos moleculares hasta metafísicas explicaciones de las
“razones del ser”. En esta revisión trataré de no usar el término “teorías” y mas bien voy a
integrar varios mecanismos que pueden explicar el envejecimiento celular de una manera
práctica partiendo de un concepto general “la célula esta programada para vivir y tambien
para morir”.
La conección genética
No hay duda que los genes ejercen un papel importante en la longevidad. Es solo
observar diferentes especies para comprobar que unas viven mas que otras, por ejemplo el
hombre vive mas que los perros o las tortugas que los ratones. Pero los mayores avances se
han dado luego que el hombre ha encontrado la manera de manipular geneticamente
algunos organismos para vivir mas tiempo. Los resultados obtenidos en moscas de la fruta
(Drosophila) han podido multiplicar por dos el promedio de vida de esta especie, el
verdadero problema radica en encontrar el interruptor de la longevidad.en un nucleo que
como en el caso humano tiene 23 pares de cromosomas con alrededor de 100000 genes.
Los cromosomas habitan en un nucleo que flota en un mar de citoplasma junto con otros
organelos que mantienen el balance y la función celular, todos ellos rodeados por una
membrana en la superficie a traves de la cual las células envían y reciben mensajes de otras
células. Durante la división celular, los cromosomas se condensan, se dividen en dos y el
nucleo desaparece para dar paso a la migración de los cromosomas hacia dos nuevas células
casi identicas a la célula madre. Cuando digo “casi” identicas me refiero a que la nueva
célula tiene una pequeña pero significativa diferencia con su madre: sus cromosomas ya no
son iguales, son mas cortos. La posible explicación para este defecto será explicada mas
tarde en esta revisión.
El proceso de división celular ocurre en al menos 100 trillones de células para construir un
cuerpo humano, pero no ocurre de manera infinita; las células tienen un número limitado de
divisiones después de las cuales comienza un proceso de “senecencia celular” que se puede
observar en experimentos in vitro. Por ejemplo los fibroblastos humanos se pueden dividir
50 veces y despues se detienen; en nuestro laboratorio, los osteoblastos humanos se dividen
por un máximo de 20 veces para luego cambiar de forma y características hasta detener su
crecimiento de manera permanente. Esto se conoce como el “límite de Hayflick”.
Que pasa si tomamos fibroblastos de un niño, un anciano y un paciente con progeria y los
sembramos en cultivos celulares?; la respuesta es que en el anciano y en el paciente las
células tienen mucho menos divisiones y el límite de Hayflick llega mas temprano.
Genes proliferativos
Tratando de explicar de adentro hacia afuera las causas del envejecimiento celular
debemos partir de los elementos constitutivos del cromosoma, los genes. Los trabajos de
investigación para encontrar los genes involucrados en la regulación de la senescencia usan
dos tipos celulares: los que utilizan células llamadas “inmortales” o que no poseen un límite
en su número de divisiones, que para el caso la mejor fuente son las células cancerosas y
otros usan células normales.
En el caso de células normales, los científicos han aislado tanto de ratones como de
humanos el gene qu regula una proteina llamada klotho ( por el dios Griego de la muerte);
esta proteina está relacionada con sindromes de progeria y determina el acelerado inicio de
enfermedades como ateriosclerosis y osteoporosis en estos pacientes. Experimentos en
ratones relacionados con esta proteina han podido postular el concepto de “proteina gatillo”
que dependiendo de su interacción con uno u otro tejido va a determinar que ese tejido
entre en proceso de envejecimiento, es asi como cada organo responderá de manera
diferente a las varias proteina gatillo que se cree existen.
Bajo el concepto de genes reguladores y proteinas gatillo, los científicos han podido
manipular geneticamente una especie de gusano conocida como Caenorhabditis elegans
usando una proteina llamada Sir2. Esta proteina es una “silenciadora genética”, lo que
quiere decir que mantiene genes silentes durante el proceso de replicación y vida celular.
Sin embargo, cuando el organismo envejece, la capacidad reguladora de la proteina
disminuye y algunos genes que estaban previamente “dormidos” se reactivan para iniciar el
proceso de envejecimiento. En C. Elegans con inhibición de esta proteina ocurre un
envejecimiento acelarado, lo mismo ha sido descrito en ratones recientemente por Howard
et al. en el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos. Otro gene encontrado en C.
elegans es el LAG-1 (longevity assurance gene) el cual se ha visto que influencia el número
de divisiones celulares en esta especie. Algunos de estos genes y proteinas han sido
encontrados en humanos, sus efectos y organos blanco son materia de intensivo estudio.
Pero como todas las relaciones, la relación célula-mitocondria con el tiempo deja de ser
perfecta. En el proceso de respiración celular se producen partículas conocidas como
radicales libres con iones superóxido; en condiciones normales tanto la célula como la
mitocondria son capaces de neutralizar estas sustancias utilizando diferentes mecanismos
de regulación enzimática (superóxido dismutasa, catalasa, ácido ascórbico etc). Si a pesar
de los controles algun daño ocurre, la célula tiene mecanismos de reparación dependiendo
de la estructura afectada, generalmente los radicales libres afectan ácidos nucleicos y
sustancias lipoides las cuales son reparadas por proteasas, lipasas y recambio lisosómico,
solo en casos extremos las estructuras que no pueden ser reparadas son destruidas.
Cuando la célula envejece, la mitocondria produce una mayor cantidad de radicales libres y
los mecanismos de regulación son deficientes, los daños son más marcados y la reparación
celular se hace más dificil. De nuevo, los mas afectados son los encargados de transmitir la
información genética de la célula en caso de células en replicación, o las estructuras
reguladoras de la fisiología celular en caso de células no replicativas. En este proceso
descrito por Beckman como el circulo vicioso de la oxidación la consecuencia final será
que la célula envejece y en algunos casos muere.
Por otro lado, la célula requiere de fuentes energéticas para sobrevivir, la principal de ellas
es la glucosa. En un proceso llamado glicosilación no enzimática las moléculas de glucosa
se fijan a las proteinas; estas proteinas glicosiladas se fijan unas a otras llevando en algunos
casos a daño celular. El daño es causado por unas ‘marañas proteicas” conocidas como
prouctos finales de la glicosilación o AGEs (por sus siglas en inglés); estas AGEs son
reguladas por los macrófagos que las engloban y destruyen en fragmentos para eliminarse
via renal. Cuando estas moléculas aumentan, como en el caso del envejecimiento, los daños
producidos explican la aparición de arterias mas gruesas, pérdida de función renal o
defectos neurológicos. La diabetes es el mejor ejemplo del envejecimiento acelerado debido
a glicosilación proteica con un aumento exagerado de proteinas glicosiladas y muchas
alteraciones que se asemejan a las ocurridas durante el envejecimiento normal pero de
manera más severa y rápida.
En caso de que el telómero se mantenga estable a pesar de las divisiones celulares múltiples
la célula sera “inmortal”, como ocurre en las células cancerosas. Los científicos que
trabajan en este campo postulan que el envejecimiento tiene su lado bueno ya que con el
acortamiento de los telómeros se crea una protección contra la “malignización”de las
células.
Los telómeros son reparados por una enzima conocida como telomerasa. Las telomerasas
son activas durante el periodo germinal para inactivarse en la célula adulta. En casos de
células cancerosas o en estudios in vitro de inducción de telomerasas las células son
inmortales lo que quiere decir que no tienen un límite en sus divisiones celulares.
Cada minuto llegan a las células estímulos para inducir o inhibir la producción de proteinas,
estimular la división celular o regular una función fisiológica específica. Los mensajes son
enviados a través de los mejores mensajeros intercelulares, las hormonas. Existen
evidencias de que varias hormonas son determinantes en el proceso de envejecimiento, su
deficiencia induce características fenotípicas de la senecencia; ejemplo de ello es la
menopausia, el deficit de estrógenos hace que las mujeres entren en un periodo durante el
cual hay cambios en su masa osea, aceleración en la arteriosclerosis, inestabilidad vascular
etc. Si estas hormonas son reemplazadas, el proceso puede revertirse y la aparición de
algunas enfermedades relacionadas con el envejecimiento puede prevenirse.
Algo similar ocurre con la hormona del crecimiento. Los niveles de esta hormona
disminuyen con la edad y al darse como suplencia, algunos de los cambios relacionados
con el envejecimiento (masa muscular, masa osea) pueden recuperarse.Sin embargo, es el
envejecimiento consecuencia de los deficits hormonales o son los deficit hormonales
consecuencia del envejecimiento?
La apoptosis es un proceso fisiológico y ocurre en todos los tejidos del cuerpo. Es una
manera de mantener la forma y la función de los órganos así como de eliminar células
defectuosas o malignas. Lo que ha sido demostrado y actualmente es un interesante campo
de investigación, es que la apoptosis ejerce un papel importante en el envejecimiento de
varios organos para mencionar solo algunos existe apoptosis en el cerebro, en el hueso o en
el sistema inmune.
La célula esta programada para envejecer. Esto se explica a través de los genes reguladores
y el acortamiento de los telómeros en donde probablemente reside nuestro “reloj
biológico
El daño celular aumenta a medida que envejecemos y los mecanismos para protegernos
disminuyen. El stress oxidativo y la glicosilación son ejemplos de ello.
La célula esta programada para morir tarde o temprano. La inducción espontanea de
apoptosis en el envejecimiento es el ejemplo mas claro de ello.
Si miramos con detenimiento estos tres postulados encontramos que el envejecimiento es
multifactorial, si le añadimos el tipo de vida del organismo, su dieta, sus hábitos y su carga
genética podremos encontrar la explicación aun fenómeno tan apasionante como la
senescencia.
Intranuclear
Acortamiento del telómero
Genes reguladores
Citoplasmático
Stress oxidativo
Glicosilación
Interacción célula-célula
Hormonas
Factores de crecimiento
Interleukinas
Muerte celular programada (apoptosis)
Factores externos: medio ambiente, hábitos, dieta
INTRODUCCION
Hay varias entidades patológicas que son mucho más frecuentes en el adulto mayor,
y que antes se pensaba que eran propias del envejecimiento, pero en la actualidad se sabe
que son enfermedades. Este es el caso de la osteoporosis, Enfermedad de Alzheimer,
enfermedad de Parkinson, cataratas y otros. Afortunadamente, muchas de estas entidades
pueden prevenirse o manejarse de modo que no determinen tan tempranamente
discapacidad.
Sólo los cambios que están presentes en todos los individuos que envejecen, y que
aumentan en magnitud con la edad, representan envejecimiento per se.
Definición de envejecimiento
Se han propuesto muchas teorías para explicar el proceso de envejecimiento, Goldstein (1)
y colaboradores las han revisado extensamente y finalmente las han dividido en dos
grandes categorías: Las que afirman que el proceso de envejecimiento sería el resultado de
la suma de alteraciones que ocurren en forma aleatoria y se acumulan a lo largo del tiempo
(teorías estocásticas), y las que suponen que el envejecimiento estaría predeterminado
(teorías no estocásticas).
I. TEORIAS ESTOCASTICAS
1. Teoría del error catastrófico: Orgel, 1963 (poca evidencia científica lo apoya).
Esta teoría propone que con el paso del tiempo se produciría una acumulación de
errores en la síntesis proteica, que en último término determinaría daño en la función
celular.
Esta teoría postula que ocurrirían enlaces o entrecruzamientos entre las proteínas y otras
macromoléculas celulares, lo que determinaría envejecimiento y el desarrollo de
enfermedades dependientes de la edad.
Esta teoría no explica todos los fenómenos relacionados al envejecimiento, pero sí algunos.
Se sabe que el desarrollo de "cataratas" es secundario a que las proteínas del cristalino
sufren glicosilación y comienzan a entrecruzarse entre ellas, lo que lleva a opacificación
progresiva de éste. También se ha observado entrecruzamiento de las fibras de colágeno
entre ellas, pero su significado clínico no es del todo claro.
Esta teoría propone que cada organismo estaría compuesto de partes irremplazables, y que
la acumulación de daño en sus partes vitales llevaría a la muerte de las células, tejidos,
órganos y finalmente del organismo. La capacidad de reparación del ADN se correlaciona
positivamente con la longevidad de las diferentes especies. Estudios animales no han
demostrado una declinación en la capacidad de reparación de ADN en los animales que
envejecen. Faltan aún más estudios para saber si realmente se acumula daño en el ADN
con el envejecimiento.
4. Teoría de los radicales libres: Denham Harman, 1956.
Esta es una de las teorías más populares. Propone que el envejecimiento sería el resultado
de una inadecuada protección contra el daño producido en los tejidos por los radicales
libres.
Se ha encontrado una buena correlación entre los niveles celulares de superóxido dismutasa
(enzima de acción antioxidante) y la longevidad de diferentes primates.
Desgraciadamente, faltan más estudios para lograr comprender más a fondo el rol de los
radicales libres en el proceso de envejecimiento.
Lo que sí es claro, es el importante papel que juega el daño producido por la liberación de
radicales libres en ciertas patologías relacionadas con el envejecimiento, tales como las
enfermedades cardiovasculares, cáncer, cataratas, Enfermedad de Alzheimer, y otras.
Según la evidencia con la que contamos hasta el momento, si logramos disminuir la
generación de radicales libres o neutralizamos su daño, lograríamos disminuir estas
enfermedades. Entonces, seríamos capaces de prevenir una muerte precoz por estas
patologías.
2. Teoría genética:
Faltan más estudios que analicen la correlación entre este control genético y los factores
ambientales.
Factores determinantes:
GENESIS MULTIFACTORIAL
Es ésta la que va a indicar su capacidad de autovalencia para las actividades del diario vivir.
"Más importante que añadir más años a la vida, es dar más vida a los años".
SITUACION DEMOGRAFICA EN CHILE
La problemática del envejecimiento había sido, hasta ahora, una realidad del
mundo desarrollado. Hoy en día, lo más importante está ocurriendo en los países en
vías de desarrollo, ya que el número de adultos mayores tiende a crecer a mayor
velocidad que en los países desarrollados.
Entre los años 1920 y 1940, la población adulta mayor en Chile no superaba
el 3,5% del total de la población, mientras que en la década del noventa alcanza a un
10%, con un número estimado de 1.300.000 personas de 60 años y más.
Proyectándose un 16% para el año 2025, con una población superior a los
3.000.000.
Según los datos del último Censo del año 1992, el crecimiento poblacional en
Chile alcanza a un 1,56% anual, cifra muy cercana a la de los países desarrollados.
Al analizar comparativamente la información mundial, observamos que si bien los
países desarrollados tienen un mayor porcentaje de adultos mayores, más de la mitad
del total de esta población vive en países en vías de desarrollo y, hacia el año 2000,
se estima que este porcentaje aumentará a un 75%. Nuestro país no es el único de
América Latina y del Caribe que exhibe tasas de crecimiento poblacional tan
cercanas a la de países desarrollados. También tenemos a México, Cuba, Costa
Rica, Uruguay y Argentina, entre otros.
¿Mayor de 60 o de 65 años?
Una línea divisora a una edad más avanzada minimiza el problema y, por el
contrario, fijar el límite a los 60 años, otorga una mayor magnitud al fenómeno. El
principal fundamento de Naciones Unidas para bajar el límite es que permite
desarrollar una mayor cantidad de acciones preventivas, en el entendido de que a
edades más tempranas los daños a la salud son menores y, por lo tanto, es posible
lograr un mayor impacto en mejorar la calidad de vida.
Con fines didácticos y prácticos parece útil hacer una división de los adultos
mayores en dos grandes sub-grupos: Los "viejos-jóvenes" entre 60 y 75 años;
generalmente jubilados, sanos, que buscan darle un sentido a esta nueva etapa de la
vida, y los "ancianos", personas de 75 - 80 y más años, la mayoría de los cuales
requieren de servicios médicos asistenciales. El grupo de adultos mayores chilenos
son más bien jóvenes, ya que más de un tercio (37,5%) de ellos tiene entre 65-69
años y sólo un 16% son octogenarios.
El estado Civil
La Salud
Es un hecho que hoy las personas viven más años, pero ¿cómo se viven estos
años?. Un conocido slogan nos dice que,"lo importante no es añadir años a la vida,
sino más vida a los años".
Nivel educacional
Las estadísticas muestran que sobre un 80% de los adultos mayores saben
leer y escribir. Esta proporción de alfabetos es significativamente más alta en los
varones quienes, además, tienen un mayor número de años con estudios aprobados.
El grado de instrucción que actualmente tienen los adultos mayores, corresponde a
las políticas y costumbres de tiempos pasados. En muchos países el nivel de
instrucción disminuye fuertemente con la edad y esta realidad repercute en la
implementación de programas eficaces.
La pobreza y la vejez
No sólo los ancianos son los más vulnerables en razón de sus condiciones
físicas, de salud y habitacionales, sino también por el hecho de que son menos
instruidos y con menos recursos económicos que el resto de la población.
El nivel socio económico de un individuo es el factor de mayor importancia
en determinar la calidad de vida en la vejez, tanto es así, que algunos autores han
aseverado que la diferencia entre una vejez saludable y un enfermo está en la
cantidad de dinero disponible. La falta de recursos materiales es causa directa o
indirecta de procesos carenciales como la desnutrición, deficiencias vitamínicas, y
de la producción de muchas enfermedades y situaciones que determinan una
reducción en la expectativa de vida.
Aunque en nuestro país las cifras exactas son motivo de controversia, existe acuerdo
en que la pobreza es una realidad que afecta a millones de chilenos. Dentro de este
contexto, los adultos mayores son uno de estos grupos sociales con más bajos
ingresos económicos. La jubilación sólo agrava una situación previa: Desde el
momento que una persona jubila disminuyen sus ingresos a un tercio de lo que
ganaba como trabajador activo y las pensiones y montepíos son aún menores, ya que
corresponden a una sexta parte del sueldo. Se estima que aproximadamente una de
cada tres personas pensionadas gana menos de US$ 40 mensuales. Con fines de
comparación, basta recordar que el sueldo mínimo en nuestro país es de
aproximadamente US$ 100 mensuales. De todos los ancianos pobres, la mayoría
son mujeres y viudas, y personas que viven en zonas rurales. En Chile se han
desarrollado algunas acciones y políticas para cambiar la situación actual del
adulto mayor, pero aún su desarrollo es bastante precario y carecen de importante
apoyo financiero, tanto del gobierno como de empresas e instituciones privadas.
Por parte del estado, existen leyes e instituciones públicas destinadas a servir a
los adultos mayores, principalmente mediante beneficios previsionales y de salud.
Los beneficios previsionales consisten en la posibilidad de jubilación a los 60 años
para la mujer y 65 años para el hombre, con el requisito de tener a lo menos 20
años de imposiciones. La pensión de vejez es vitalicia y no puede ser inferior a la
pensión mínima establecida por el estado. Además, todo pensionado de vejez
tiene derecho a recibir asignación familiar por su cónyuge, ascendientes y
descendientes que vivan a sus expensas. Los beneficios de salud para los
ancianos en Chile están incluidos en los de toda la población, que tiene derecho a
ser atendida en sus necesidades de salud. En algunos consultorios se llevan a
cabo programas especiales de atención a ancianos. También existe el Centro
Geriátrico perteneciente al Servicio de Salud Oriente de Santiago, hospital
especializado en la atención de pacientes de avanzada edad. Otras acciones
impulsadas por el estado son el “Consejo Nacional de Protección a la Ancianidad”
que colabora con clubes de ancianos, y la “Comisión Técnica Nacional de
Senescencia” del Ministerio de Educación en que se capacita a jóvenes y
docentes para promover actitudes favorables hacia los adultos mayores.
Las instituciones privadas nacen principalmente de instituciones religiosas,
colonias extranjeras o asociaciones particulares de beneficencia sin fines de lucro.
Tienen una cobertura significativa, pero bastante limitada comparada con las
necesidades del país. Las instituciones privadas son de dos tipos principalmente:
hogares de ancianos y clubes de ancianos. Los hogares de ancianos son
instituciones donde residen ancianos con impedimentos físicos, mentales o
económicamente desvalidos. Los clubes de ancianos son organizaciones
comunitarias que ofrecen actividades recreativas, educativas y sociales.
Generalmente están ligados a instituciones como Caritas, CONAPRAN y la Cruz
Roja. Una importante labor en el cuidado de ancianos cumple el Hogar de Cristo
que proporciona vivenda, comida y otros servicios a ancianos en estado de
pobreza. Para la educación del adulto mayor existen escuelas y cursos en
instituciones privadas y universidades. En la Universidad Católica, por ejemplo, se
ofrecen diversos cursos como computación, literatura, arte entre otros. Sin
embargo, estos están destinados a ancianos con una situación económica más
estable.
RESUMEN
• Para afrontar todos los problemas que nacen del envejecimiento de la población,
es necesario implementar una política médica - social global que considere
aspectos tales como trabajo, salud, pensiones y otros.
Actualmente se postula que para lograr el desarrollo humano a lo largo del ciclo
vital, la sociedad debe de proveer oportunidades para que “todos los individuos puedan
alcanzar una edad avanzada con habilidades para adaptarse a los cambios, con habilidades
para seguir contribuyendo productivamente, con buena salud y con una red de apoyo
familiar y social.”
1
iniciado diferentes acciones para promover un envejecimiento más saludable y lograr la
protección de la calidad de vida en las personas mayores.
En este siglo los adultos mayores serán uno de los segmentos de la población que
crecerá más rápido en todos los países del mundo. Por consiguiente, todos los países deben
impulsar el promover un mayor conocimiento del público acerca de cómo hacer que los
últimos años de vida sean más saludables o placenteros y evitar la dependencia.
Las agencias internacionales (ONU, OMS, OPS) recomiendan a todos los países
“promover el mejoramiento de las condiciones de vida y bienestar de la población
impulsando acciones orientadas al desarrollo humano a lo largo del ciclo vital y con énfasis
2
en los grupos mas postergados socialmente”. Para la OMS y OPS, los aspectos más
importantes sobre el envejecimiento saludable son los hábitos de vida. Se estable que por
los cambios demográficos observados "los ancianos del mañana en los países del sur son
los niños mal nutridos de hoy, por ello es necesario establecer una estrategia global con
mejoras políticas, no sólo en sanidad sino también en los servicios sociales e inmigración".
Envejecimiento satisfactorio
Si bien la mayoría de las personas de edad pueden satisfacer sus necesidades con los
servicios habituales de salud donde se atiende la población en general, un grupo de ellos,
los frágiles y los que se encuentran en estado de necesidad, demandan la especialización
geriátricas de esta atención, por tener ellos demandas de salud únicas y especiales. Ellos
deben ser evaluados por un médico geriatra y por un equipo multidisiplinario con
formación en gerontología. A continuación se definen brevemente algunos de estos
conceptos:
3
Prevención de las enfermedades y discapacidades
Una sociedad más amigable con las personas de edad
Anciano frágil: Personas mayores que por condiciones biológicas, psicológicas, sociales o
funcionales están en riesgo de desarrollar un estado de necesidad.
Anciano en estado de necesidad: Personas que por su discapacidad física o mental, por
abandono social o por privación económica necesitan de un sistema de cuidados
continuados y de largo plazo.
Cuidados a largo plazo: Sistema de cuidados que se brinda por tiempo prolongado, en la
comunidad, pudiendo ser brindadas en sus domicilios o en instituciones (hospitales o
distintas instituciones)
• Las afecciones crónicas más frecuentes en los adultos mayores en todo el mundo son las
cardiovasculares, el cáncer, la diabetes, la osteoartrosis, las pulmonares y los
desórdenes mentales como la depresión y la demencia (enfermedad de Alzheimer).
• Según las proyecciones, hacia 2020 las tres cuartas partes de las muertes en los países
en desarrollo estarán relacionadas con el envejecimiento. La proporción más cuantiosa
corresponderá a las enfermedades no transmisibles.
• Los índices de hipertensión y la prevalencia de la diabetes aumentan rápidamente en el
mundo en desarrollo. Las enfermedades circulatorias y el cáncer ya son las principales
causas de mortalidad en Chile, Argentina, Cuba, el Uruguay y partes de Asia.
4
• En los países en desarrollo (pobres), todas las enfermedades agudas y crónicas de los
adultos mayores están exacerbadas por la pobreza persistente y la falta de servicios
apropiados.
• Las enfermedades oftalmológicas, como las cataratas, glaucoma, tracoma y xeroftalmia
son causa de discapacidades visuales en el mundo en desarrollo.
• En las regiones más desarrolladas, las principales afecciones crónicas de los adultos
mayores son la osteartrosis y otras enfermedades osteomusculares, las deficiencias
sensoriales (de la vista y el oído), la incontinencia urinaria y el edutulismo (pérdida de
la dentadura).
• Entre los más ancianos, las afecciones más limitantes son la demencia, los ataques
apopléticos (accidentes vasculares cerebrales) y la fractura del cuello del fémur
(cadera).
5
Sabemos que la “salud” constituye el aspecto más relevante de la calidad de vida a
medida que la persona avanza en años y que es conveniente mantener la independencia y
vivir en un entorno social estable. Si descubrimos maneras de prolongar y mantener nuestra
vitalidad física e intelectual por un período tan largo como sea posible, podremos seguir
aportando a nuestras familias y a la comunidad, al mismo tiempo que ellos siguen
beneficiándose de nuestras experiencias y éxitos.
Varios estudios han concluido que para lograr una vida larga y feliz, llamado
envejecimiento saludable, es el resultado de las opciones de cada persona en asuntos como
la dieta, el ejercicio y los mecanismos adecuados para enfrentar las adversidades. Los
investigadores de la Universidad de Harvard llevaron a cabo un estudio sin precedentes de
la salud física y mental de 724 personas a medida que envejecían y a lo largo de 60 años.
Allí, los investigadores identificaron siete factores que parecían predecir un envejecimiento
saludable y feliz: el consumo moderado de bebidas alcohólicas, no fumar, un matrimonio
estable, el ejercicio, el peso adecuado, los mecanismos positivos para lidiar con las
dificultades y la ausencia de depresión. Concluyen que "una ancianidad activa y feliz bien
puede que no sea cuestión de los astros ni de la suerte, sino de nuestros genes y de nosotros
mismos”.
6
Presentación de las Enfermedades en el adulto mayor, características de la
anamnesis y el examen físico
Aceptación de Enfermedad
Es común en nuestro medio que tanto el paciente mayor como las personas que
lo rodean (familiares, cuidadores) consideren las manifestaciones de una enfermedad
actual como un cambio normal del proceso de envejecimiento. Debido a esto, dejan
pasar síntomas leves y sólo consultan en situaciones dramáticas o agudas tales como
síncope, hemorragia, etc. Otro factor importante es que muchas veces, el adulto mayor
se considera una “carga” para sus cuidadores, por lo que minimiza sus molestias.
Además es frecuente encontrar ancianos con alteraciones de la memoria y/o dificultades
para comunicarse, como sordera, ceguera e incluso compromiso de conciencia. En
estos casos debe prestarse especial atención a cualquier cambio del estado basal del
paciente, por pequeño que este sea.
La suma de estos factores lleva a una demora en la consulta, lo que se ha
demostrado que incide directamente en la eficacia del tratamiento médico. Es así como
patologías simples que pueden ser solucionadas si son tratadas oportunamente, quedan
sin tratamiento o sólo con manejo paliativo, contribuyendo así al deterioro y a mayor
dependencia de ese adulto mayor.
Presentación Atípica
Evaluación de Laboratorio
Hallazgos de laboratorio anormales frecuentemente son atribuidas al
envejecimiento. Pocos de estos cambios son “normales” de la edad y la mayor parte de
las veces representan una enfermedad subyacente. La malinterpretación de resultados
puede llevar en algunos casos a subdiagnosticar y a no dar tratamiento a una
enfermedad curable; sin embargo, en otros casos no conocer los cambios normales lleva
a sobrediagnosticar y a elevados gastos monetarios para el paciente. Es por esto que se
debe conocer muy bien que parámetros se alteran normalmente a edad avanzada y
cuales traducen siempre un proceso patológico.
Referencias:
The Essentials of Health Care and Old Age. Second Edition 1995. Bennett G, Ebrahim
S.
Essentials of Clinical Geriatrics. Third Edition 1994. Kane R, Ouslander J, Abrass I.
INMOVILIDAD EN EL ADULTO MAYOR.
ETIOLOGÍAS
Capítulo aparte constituyen los problemas en los pies ya que son extremadamente
frecuentes e incluyen verrugas plantares, úlceras, hiperqueratosis, onicogrifosis y alteraciones
distróficas de las uñas. El calzado inadecuado es causa frecuente de estas afecciones.
La alteración del equilibrio y temor a las caídas son de las mayores causas de inmovilidad.
El desequilibrio puede ser el resultado de debilidad general, causas neurológicas (ej.: AVE,
pérdida de reflejos posturales, neuropatía periférica, debida a diabetes, alcohol o mal nutrición;
anormalidades vestibulococleares), ansiedad, hipotensión ortostática o hipotensión postprandial,
o drogas (ej.: Diuréticos, hipertensivos, neurolépticos, y antidepresivos) o puede ocurrir
siguiendo a un prolongado reposo en cama.
1.1. Musculoesqueléticas:
- Osteoartrosis extremidades inferiores
- Fracturas extremidades inferiores
- Artritis inflamatorias
- Enfermedad muscular primaria o debilidad muscular por hipotiroidismo
- Trastornos dolorosos de los pies (onicolisis, hiperqueratosis, hallux valgus, etc.).
- Polimialgia reumática.
1.2. Neurológicas:
- AVE
- Enfermedad de Parkinson
- Neuropatía periférica
- Deficiencia de vitamina B 12
- Espondilosis cervical
- Estenosis espinal
- Demencia
- Hidrocefalia normotensiva
1.3. Cardiovasculares:
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Enfermedad coronaria (ej.: angina de pecho)
- Vasculopatía periférica
- Miocardiopatía hipertrófica
1.4. Pulmonares:
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- Enfermedad pulmonar restrictiva
1.5. Otras:
- Ceguera
- Enfermedad sistémica grave
- Caquexia
- Diabetes
2.1. Sensoriales:
- Disminución sensibilidad propioceptiva y parestesia
- Tiempo de reacción lento
- Disminución de los reflejos correctores
2.2. Motoras:
- Pérdida de masa muscular
- Disminución de las contracciones voluntarias máximas
2.3. Cardiovasculares:
- Alteraciones de los barorreceptores
- Disminución de la capacidad aeróbica máxima
3. Factores psicológicos:
- Depresión, desesperanza
- Desamparo
- Temor a las lesiones
- Falta de motivación
- Ganancias secundarias por la discapacidad
SOCIALES PSICOLÓGICAS
FÍSICAS
* Caídas
* Incontinencia
* Pérdida de fuerza y capacidad aeróbica
* Alteraciones metabólicas (dism. glucosa, balance Ca y N negativos).
* Ulceras por decúbito
* Contracturas
* Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar
TRATAMIENTO:
Trombosis venosa: De especial interés por la altísima morbi-mortalidad que acarrean son los
problemas tromboembólicos que derivan de la inmovilidad. La presencia de trombosis venosa
profunda y tromboembolismo pulmonar puede darse en pacientes por el sólo hecho de estar
inmóviles y en mucho mayor medida en aquellos que tienen factores congénitos condicionantes
para estas enfermedades (déficit de proteína C activada por mutación del Factor V de Leyden,
mutación 20210 del gen de protrombina, déficit de proteína C y S, déficit de antitrombina III,
etc).
Las medidas para evitar estas complicaciones junto al ejercicio físico, son la utilización de
heparina profiláctica, ya sea no fraccionada o de bajo peso molecular o el vendaje intermitente de
extremidades inferiores.
Incontinencia urinaria y fecal: Es frecuente que estos pacientes sufran incontinencia fecal
secundaria a impacto fecal con pseudodiarrea y luego incontinencia urinaria por fecaloma.
Por lo tanto debe realizarse tacto rectal frente a la sospecha de este cuadro y manejarse
una dieta rica en fibra, líquido abundante y uso de prokinéticos para prevenir la aparición de
constipación y sus consecuencias.
Dentro de los conceptos de importancia en torno a este tema es necesario señalar que la
mayoría de las caídas en el adulto mayor traducen un síntoma de enfermedad o trastorno
subyacente (incluyendo iatrogenia), por lo que no es apropiado atribuir la caída solamente a
peligro ambiental o a la edad.
Es sabido que las caídas son más frecuentes en personas con más años, ya que existen
cambios propios del envejecimiento que predisponen a estos eventos y suelen anteceder a un
período de declinación gradual de las funciones de la vida diaria y al desarrollo de estados
confusionales agudos.
Las caídas pueden ocasionar fracturas, hemorragias internas, neumonía aspirativa,
lesiones de tejidos blandos y pérdida de la funcionalidad e independencia, entre otros.
El proceso de envejecimiento se asocia con varios cambios que predisponen a las caídas. Estos
cambios se pueden clasificar en dos categoría: Los responsables de la estabilidad postural y los
que afectan la homeostasis de la presión arterial o que pueden producir mareos o síncope:
- Cambios en la marcha.
- Alteraciones auditivas.
ETIOLOGIA
Las caídas en el anciano suelen ser de etiología multifactorial, asociando factores ambientales,
patologías y/o medicamentos.
Factores predisponentes
A) Peligros ambientales:
- Suelos resbaladizos
- Camas altas
- Escalas sin barandillas
- Escalones altos y estrechos
- Iluminación deficiente
- Muebles u objetos mal ubicados (obstáculos para el desplazamiento inseguro).
- Ropa y calzado inapropiado
- Otros
C) Fármacos (iatrogenia):
- Hipotensos (recordar que existe menor compensación cronótropa del corazón por
disminución de sensibilidad de barorreceptores).
- Betabloqueadores
- Diuréticos
- Hipoglicemiantes
- Hipnóticos
- Antidepresivos
- Neurolépticos
- Alcohol
- Otros
Causas neurológicas:
- AVE, TIA
- Drop attack
- EPI u otras convulsiones
- Trastornos laberínticos: Isquémicos, infecciosos, traumáticos
- Secuelas de AVE u otros con trastornos de la marcha Parkinson
- Hidrocéfalos normotensivo
- Miopatías
- Mielopatías
- Alteraciones cognitivas, cuadros confusionales
Causas diversas:
- Hipoglicemias
- Anemias
- Infecciones
- Intoxicaciones
- Endocrinos (tiroides)
- Psicógeno
- Síncopes neurovegetativos
Dentro de los factores de riesgo que han podido ser identificados como significativos
destacan los encontrados por el equipo de Tinetti y colaboradores:
Sexo femenino
Edad
Historia de caídas
Debilidad de extremidades inferiores
Problemas de equilibrio
Artritis u osteoartrosis
Uso de drogas psicotrópicas.
Consecuencias de una caída en el adulto mayor:
Anamnesis:
Debe consignar:
- Enfermedades previas
- Uso de medicamentos (incluyendo automedicación y de uso oftálmico).
- Descripción detallada de la caída inicio, pérdida o no de conciencia, etc.,
complementada por observaciones de familiares tanto del estado previo como de cambios
recientes que puedan orientar al mecanismo.
- Factores ambientales contribuyentes.
Examen físico:
Debe ser completo y cuidadoso, destacando:
Exámenes de laboratorio: Deberán estar enfocados a patologías sospechadas. Sin embargo, dado
la alta frecuencia de presentación atípica de enfermedades en ancianos se recomienda siempre
realizar Hto, Recuento de blancos, BUN, Electrólitos, creatinina, glicemia, niveles de fármacos
(digoxina, litio) que requieran control y por supuesto un Electrocardiograma. Si existen síntomas
sugerentes de enfermedad coronaria o Electrocardiograma alterado deben tomarse enzimas
cardíacas. El Holter o monitorización contínua se utiliza en aquellas caídas o síncopes en que se
sospeche arritmia, pero es de difícil interpretación por el alto número de arritmias asintomáticas
en el adulto mayor.
PRONÓSTICO
TRATAMIENTO
Se recomienda:
Si las medidas anteriores fracasan, está indicando el uso de fludrocortisona a dosis de 0.3 a 0.8
mg. diarios.
Incontinencia Urinaria en el adulto mayor.
Conceptos generales
Existe en los miembros del equipo de la salud y en la población general, una escasa
y mala concepción sobre que es la incontinencia urinaria. Frecuentemente, se atribuye a una
consecuencia normal del proceso de envejecimiento y lo que es aún peor a un trastorno sin
solución o irreversible. La Geriatría a demostrado que dichas suposiciones son falsas y
promueve que el médico de atención primaria y los otros especialistas deben tener
conocimientos suficientes para detectar y evaluar casos de incontinencia urinaria en el
adulto mayor. Todo médico debe saber cuáles son las posibilidades terapéuticas en cada
caso y saber cuando derivar a tiempo a los pacientes. En el adulto mayor siempre debemos
buscar una solución que mejore su calidad de vida y poder aliviar a los cuidadores.
Prevalencia.
Los síntomas, pueden ser producidos cuando se afecta la vegiga y la uretra por:
procesos inflamatorios, problemas de almacenamiento, disfunción del vaciamiento, vegiga
neurogénica y nicturia.
Poliuria: relativamente poco común de observar en los ancianos. Buscar y manejar los
trastornos como diabetes mellitus mal controlada, hipercalcemia, ingesta de bebidas que
contienen cafeína y reabsorción de edemas entre otros.
Incontinencia Mixta: probablemente ocurre en el 10% de los casos de adultos mayores; co-
existe inestabilidad del detrusor y debilidad del esfínter uretral.
Siempre y lo primero que debe realizar el médico, es debe buscar, para descartar y/o
tratar alguna de las condiciones reversibles que predisponga a la incontinencia urinaria.
Para ello, en la literatura se sugiere solicitar a todos los pacientes mayores:
examen de orina completa
urocultivo
niveles plasmáticos de glucosa, urea y creatinina
tacto rectal y ginecológico
determinación del volumen residual postmiccional.
Anamnesis :
Antecedente de cirugía del tracto urinario inferior o pelviana, irradiación pelviana en
los últimos 6 meses.
Recaída o recurrencia frecuente de infecciones sintomáticas del tracto urinario.
Examen Físico:
Prolapso pelviano pronunciado o masa pélvica.
Hipertrofia prostática o sospecha de carcinoma
Pruebas simples de función del tracto urinario inferior:
Dificultad marcada en el inicio de la micción o interrupción del chorro urinario.
Incontinencia urinaria de esfuerzo marcada en una mujer que es candidata para cirugía,
fracaso de la terapia conductual o farmacológica, incontinencia urinaria de esfuerzo
en un hombre.
Pasaje dificultoso de un catéter recto French 14.
Residuo postmiccional mayor a 100 ml.
Análisis de orina.
Microhematuria en ausencia de bacteriuria y piuria.
Incertidumbre diagnóstica, incapacidad para realizar un diagnóstico luego de la evaluación
inicial y pruebas simples de la función del tracto urinario inferior.
Falla de respuesta a un ensayo terapéutico adecuado en aquellos casos de incontinencia de
urgencia o de esfuerzo.
Estudio Urodinámico.
Es muy importante asimismo, informar a los pacientes que los resultados positivos
de cualquier intervención terapéutica no siempre son inmediatos, pudiendo pasar semanas
a meses para observar alguna mejoría.
Dependientes de los cuidadores: útiles en pacientes que estén mental y/o físicamente
deteriorados. Más que cambiar un hábito, se intenta en ellos mantener al paciente
no mojado. Un método demostrado como eficaz es el Prompt voiding, en que el
paciente es preguntado a intervalos regulares si desea orinar.
Incontinencia urinaria de esfuerzo: incluye los ejercicios del suelo pélvico (Kegel) y
para fortalecer la acción del esfínter uretral. Si son comprendidos y practicados
regularmente se ha reportado hasta un 70% de éxito a las 6 semanas y 50% a los 5
años. Se recomienda además apoyo farmacológico: estrógenos orales o tópicos para
tonificar las partes blandas combinado o no a un agonista alfaadrenérgico como la
fenilpropanolamina (que eleva el tono muscular uretral). En los casos que no
responde a estas terapias, se indica la cirugía.
Cateter definitivo:
Cuando todas las medidas terapeúticas fallan o si el paciente no tolera el
cateterismo intermitente o en situaciones especiales como el pacientes terminal, se
puede usar los catéteres permanentes o también los colectores externos, que no
deben ser más de 1-2% de los casos. Las complicaciones y los riesgos potenciales
de su uso, que son entre otras las infecciones urinarias, sepsis, formación de
cálculos en la vegiga.
SINDROME CONFUSIONAL AGUDO en GERIATRIA.
INTRODUCCION.
Por otro lado, aquellos pacientes que al momento del alta no han recuperado su
estado mental previo, requieren mayor cuidado en su domicilio o incluso
institucionalización, todo lo cual implica un mayor costo.
CUADRO CLINICO.
Por defición, se trata de un proceso agudo , de comienzo en horas, días o hasta 3 meses.
Característicamente presenta fluctuaciones a lo largo del día (muchas veces están
tranquilos durante el día, pero al comenzar a oscurecer se agitan, fenomeno conocido
como “sundowning” ).
Características clínicas:
Se trata de un sindrome orgánico mental transitorio, con una alteración global de la
función cognitiva, la cual característicamente presenta un deterioro significativo desde el
nivel de funcionamiento previo.
No son raros los sindromes parciales, de hecho muchas veces no se dan todas estas
características en un mismo enfermo, lo que hace mas difícil el diagnóstico.
El subdiagnóstico de delirio es frecuente, aún 30-50%, esto mejora cuando el médico
recolecta información de enfermeras, cuidadoras y familiares.
El examen físico debe incluir un examen mental (mini mental test, inversión de
series) y la búsqueda de factores causales (globo vesical, abdomen agudo, fecaloma,etc).
En los enfermos con confusión de inicio insidioso en días a semanas es útil descartar
hipo e hipertiroidismo, déficit de B12 , intoxicación por metales pesados, e ingesta
desconocida de medicamentos.
DIAGNOSTICO.
Tabla 1.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DELIRIO (Basado en clasificacion DSM IV,
modificado).
FISIOPATOLOGIA.
También hay evidencia que apoya la hipótesis que el delirio es mediado por un
trastorno en el sistema colinérgico. La intoxicación por anticolinérgicos determina un
cuadro clínico y EEG típico de delirio agudo, que es reversible con el uso de
anticolinesterásicos. Además, los niveles plasmáticos de anticolinérgicos se correlacionan
bien con la presencia de delirio en el postoperatorio.
Se sabe que mediadores de la inflamación como interleuquinas y linfoquinas pueden
provocar los cambios electroencefalográficos relacionados al delirio, y producir un
cuadro clínico similar. Las endorfinas también están implicadas, y podrían explicar el
delirio asociado al uso de narcóticos.
CAUSAS PRINCIPALES.
En un estudio realizado por Levkoff (3), detectó que el 80% de los pacientes con delirio
de su estudio, presentaban alguno de los siguientes cuatro factores asociados:
1) infección urinaria (al ingreso o durante la hospitalización)
2) hipoalbuminemia al ingreso
3) leucocitosis
4) proteinuria.
Otro estudio, realizado por especialistas del Hospital John Hopkins, Baltimore, logró
correlacionar en forma significativa los niveles plasmáticos de actividad anticolinérgica
(muscarínica) con la aparición de delirio postoperatorio. Observaron un 34% de delirio en
los enfermos post operados de cirugía cardiaca. De estos, 7 de 8 deliriosos tenían niveles
plasmáticos de drogas anticolinérgicas >1,5 veces lo normal. Hubo personas con niveles
altos de drogas y sin delirio también. Además de los anticolinérgicos típicos, se encontró
relación con las fenotiacinas (CPZ), antihistamínicos (difenhidramina) , hipnóticos
(flurazepam y otros), y narcóticos (demerol), que bloquean receptores muscarínicos.
Otro estudio reciente sobre las causa médicas más frecuentes de delirio, destaca que las
infecciones (ITU y BNM) y la insuficiencia cardiaca son responsables de la mayor parte
de los casos. En la mayoría el delirio duró menos de 24hs, en un caso duró 7 días.
Sedantes triazolam
alprazolam
Bloqueadores H2 ranitidina
famotidina
nizatidina
Antiparkinsonianos amantadina
levodopa/ carbidopa
bromocriptina
benztropina (anticolinérgico)
Anticolinérgicos amitriptilina
difenhidramina
tioridazina
atropina
escopolamina
quinidina
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
PRONOSTICO.
El delirio ocurre en personas con enfermedades graves, por lo que no debe extrañar
que se asocie a una alta mortalidad. Estudios reportan una mortalidad 2 a 20 veces mayor
que el grupo control. Además, la morbilidad a corto plazo es también mayor, hay mayor
estadía intrahospitalaria, mayor frecuencia de complicaciones médicas y mayor riesgo de
institucionalización.
TRATAMIENTO.
Tratamiento de soporte:
En relación al manejo sintomático, la mayoría de las veces las medidas no farmacológicas
son suficientes.
No es favorable juntar en la misma sala a dos enfermos con delirio, pues se van a
potenciar uno y otro. Se recomienda también corregir problemas de visión y audición, con
lentes y audífonos adecuados.
Evitar la contención física, pues solo se logra aumentar la agresividad. Es preferible el uso
de cuidadoras o "sitters", que acompañen, tranquilizen y reorienten al paciente.
Además, se debe complementar el manejo con apoyo psicosocial y de terapia
ocupacional, y orientación por la trabajadora social.
Se debe preparar el ambiente para el alta, y decidir con cautela si se requerirá
institucionalización.
Para evaluar la progresión del enfermo es útil hacer una evaluación mental seriada
(mini mental test u otro, diariamente).
CONCLUSIÓN.
Evaluación inicial.
En todo paciente con deterioro cognitivo se debe investigar la patología de base y
evaluar su repercusión funcional.
Para determinar si los síntomas de un paciente son suficientes como para hacer el
diagnóstico de demencia, se debe combinar información de diferentes fuentes. Es
necesario hacer una anamnesis y examen físico dirigidos, examen mental,
evaluación funcional y conocer el estado mental y funcional previo del sujeto.
El examen físico debe ir dirigido a detectar enfermedades sistémicas que pudiesen dar
deterioro cognitivo, y debe realizarse un examen neurológico cuidadoso buscando
signos de focalización, reflejos arcaicos, alteraciones motoras o sensitivas,
alteraciones del tono muscular, y pares craneanos pensando en descartar otras causas
menos frecuentes de demencia.
El examen mental debe incluir una evaluación en las áreas cognitiva y afectiva. Se
recomienda usar instrumentos estandarizados como el Mini-Mental de Folstein que es
ampliamente aceptado en el mundo, es fácil de usar y puede ajustarse por edad y
educación (ver Anexo 1). El Mini Mental es una escala de 11 items, que evalua
orientación, atención y concentración, registro, memoria, lenguaje escrito y oral,
capacidad de realizar una orden de 3 pasos y organización visuoespacial. El puntaje
va de 0 a 30, siendo 30 normal y 0 deterioro cognitivo muy severo; en general, un
puntaje menor de 24 en un sujeto con educación completa, sugiere deterioro
cognitivo. Para una mejor comprensión de los resultados hay tablas para ajustar el
puntaje según edad y educación. Antes de realizar cualquier examen cognitivo
destinado a evaluar una demencia debe evaluarse la capacidad de atención y
concentración, pues si el sujeto tiene severamente afectada la atención va a fallar en el
resto de las pruebas por esta causa. En el delirio o sindrome confusional agudo el
principal síntoma es el déficit de atención. Además de la evaluación cognitiva, se
recomienda hacer un tamizaje para depresión (un instrumento útil es la Escala de
Depresión Geriátrica) ya que esta puede estar jugando un rol importante en el déficit
cognitivo.
Para el diagnóstico diferencial de las demencias en algunos casos es útil hacer una
evaluación neuropsicológica más detallada.
Las imágenes del cerebro, scanner o resonancia nuclear magnética, son útiles para
descartar lesiones estructurales (tumores, hidrocefalia, infarto, etc) que puedan
contribuir a la demencia. En la mayoría de los casos de deterioro cognitivo
progresivo sin alteraciones en el examen neurológico, un scanner cerebral sin
contraste sería suficiente. Sin embargo, si hay alteraciones motoras tales como
rigidez o asimetría de los reflejos, tiene mayor sensibilidad la Resonancia Nuclear
Magnética para identificar lesiones isquémicas no detectadas por el scanner. En caso
de detectarse isquemia, debe instaurarse una terapia agresiva para prevenir AVE,
terapia que también ayudaría a disminuir la progresión de la demencia.
En algunos casos, el SPECT (single photon emission computed tomography) puede
ser útil en el disgnóstico diferencial de las demencias. Este muestra patrones
bastante típicos de hipoperfusión en la corteza temporoparietal bilateral posterior en
la Enfermedad de Alzheimer; en la Enfermedad de Pick hay típicamente
hipoperfusión frontal; en la demencia vascular hay un patrón multifocal asimétrico; y
la perfusión es normal en la pseudodemencia depresiva.
Enfermedad de Alzheimer
En 1907, Alois Alzheimer describió por primera vez la enfermedad que más tarde
llevaría su nombre. La Enfermedad de Alzheimer (EA) se definió originalmente
como una demencia presenil progresiva (de inicio antes de los 65 años), que en la
autopsia se caracterizaba por presentar atrofia cerebral con placas neuríticas y
degeneración neurofibrilar en la corteza cerebral. La EA se consideraba una entidad
neuropatológica poco frecuente hasta mediados de la década de los 60 en que
comenzó a hacerse progresivamente más frecuente, llegando actualmente a ser
considerada una de las enfermedades más comunes y costosas del ser humano. La
EA es actualmente la 4º causa de muerte en USA.
Más tarde, en estudios neuropatológicos se descubrió que en muchos casos de
demencia de comienzo tardío (después de los 65 años), había las mismas
características que en la EA originalmente descrita. Por ello, en la actualidad se ha
dejado de tomar en cuenta como criterio diagnóstico la edad de presentación, y se
hace el diagnóstico de EA en toda demencia gradualmente progresiva que presenta
degeneración neurofibrilar y placas neuríticas en la anatomía patológica (definición
de Cummings y Benson, 1992).
El hecho de que la medicina moderna haya logrado prolongar la sobrevida de la
población ha tenido un dramático impacto en el crecimiento del número de adultos
mayores. Esto a su vez, ha llevado a un aumento creciente del número de pacientes
con Enfermedad de Alzheimer, patología cuya prevalencia aumenta progresivamente
con la edad.
Epidemiología
La EA es una patología casi exclusivamente del viejo. Aunque se han descrito casos
de EA en sujetos de hasta 40 años, es lejos mucho más común después de los 60 años,
y es muchísimo más frecuente después de los 80 años. Se sabe que la prevalencia de
EA se duplica cada 5 años, después de los 60 años. Es así como la prevalencia de EA
es de 1% en el grupo de 60- 65 años, de 2% en el grupo de 65- 70 años, de 4% en
aquellos entre 75 y 80 años, de 16% en aquellos entre 80 y 85 años, y de más de 30-
40% en aquellos de 85 años y más.
La mayoría de los casos de comienzo tardío son esporádicos, y se asocian a una serie
de factores de riesgo, tales como: edad avanzada, sexo femenino, bajo nivel
educacional, antecedente de traumatismo cerebral en el pasado y presencia de alelo 4
de Apo E. Estudios en población de USA, han descrito el siguiente riesgo de
desarrollar EA en familiares de pacientes con EA esporádica, según ApoE: sin alelo
E4 = 20% riesgo, con un alelo E4= 47% riesgo y con 2 alelos E4= 91% riesgo.
Los sujetos sin alelo E4 pueden desarrollar EA, y aquellos con Apo E4 pueden no
hacerla, por lo que la medición de ApoE4 NO es un test diagnóstico de EA (no es un
criterio suficiente ni necesario para diagnosticar la enfermedad, por lo que no se
recomienda su uso clínico masivo).
La presencia del alelo E4 en un paciente con demencia, aumenta sustancialmente la
probabilidad de que se trate de demencia por EA; la usencia del alelo E4 en un
paciente con demencia, aumenta la posibilidad de que se trate de una demencia no-
EA. En conclusión, la medición de alelo E4 sería un test útil en el diagnóstico de
enfermos con demencia, para estimar la probabilidad de que se trate de EA. No tiene
utilidad como predictor en sujetos sin demencia.
El traumatismo cerebral también es un factor predictivo, pero débil de EA. La
mayoría de los casos de traumatismo cerebral no termina con EA, pero en los
pacientes con EA hay una frecuencia inesperadamente alta de antecedente de trauma
en el pasado. El traumatismo cerebral aumenta la producción de amiloide y
disminuye las sinapsis intercelulares.
Las mujeres tienen una leve mayor probabilidad de desarrollar EA que los hombres.
Hay más mujeres que hombres con EA, pero esta discrepancia puede ser atribuida a
que la mujer vive más años, y por ello hay más mujeres que llegan a edad más
avanzada, donde la EA es más prevalente.
La baja educación se asocia a un menor número de sinapsis entre neuronas, y esto se
postula como la explicacion al hecho de que la EA es más frecuente y aparece más
precozmente en los sujetos de baja educación que en los más educados.
Finalmente, la herencia hace a la persona más susceptible a factores ambientales, para
desarrollar EA. Quienes tienen un progenitor con EA tienen 3 veces más
probabilidad de sufrir la enfermedad y si los dos padres tienen EA el riesgo es 5
veces mayor. El stress, alcohol, aluminio, infecciones y nutrición, no son
considerados factores de riesgo de EA.
Etapa 3.
Las funciones intelectuales están severamente deterioradas. No reconocen a su propia
familia o a su imagen en el espejo. No pueden comunicarse.
En el lenguaje aparece ecolalia, palilalia.
En el sistema motor destaca rigidez de las extremidades y postura en flexión.
Inmovilidad y riesgo de escaras e infecciones cutáneas.Hay dificultad en la deglución
y frecuentes aspiraciones.
Incontinencia urinaria y fecal. Pérdida de peso.
El EEG muestra enlentecimiento difuso.
Scanner/ RNM- atrofia cerebral
PET/ SPECT- hipometabolismo/ hipoperfusión bilateral posterior y anterior.
Diagnóstico Diferencial.
Antes de plantearse un diagnóstico de demencia debe descartarse siempre el delirio,
que es una alteración de conciencia aguda y reversible, fluctuante en el tiempo. El
delirio es a su vez, una frecuente complicación de la demencia avanzada.
Una vez descartadas las posibles causas reversibles de demencia como son:
hipotiroidismo o hipertiroidismo, déficit de vitamina B12, vasculitis cerebral,
neurosífilis, HIV, se puede plantear la posibilidad de una demencia degenerativa
como la EA
Laboratorio.
En el enfoque inicial del paciente con demencia, se recomienda hacer una evaluación
de laboratorio para descartar enfermedades potencialmente reversibles o que
requieren un tratamiento específico; éstas pueden ser la causa del déficit cognitivo o
co-existir con la EA. Los exámenes recomendados por la Academia Americana de
Neurología fueron descritos al comienzo de este capítulo.
Tratamiento.
Todas las demencias son tratables, al menos con intervenciones psicosociales. Lo
ideal es que el paciente con EA sea manejado por un equipo multidisciplinario. Sus
necesidades son variadas y van cambiando con el avance de la enfermedad. El
manejo comprende diversas esferas tales como el apoyo a la familia y al cuidador,
manejo farmacológico y conductual del déficit cognitivo y las alteraciones de
conducta asociadas a la enfermedad, la estimulación física y mental y la supervisión o
realización de las actividades básicas de la vida diaria.
Las siguientes drogas pueden tener algún efecto para disminuir la progresión de la
enfermedad:
- Alfa-tocoferol (vitamina E) y selegilina. Efecto antioxidante.
- Idebenona
- Propentofilina
- Ginkgo Biloba
Introducción :
Los trastornos del ánimo tienen una prevalencia de vida de 16,3% en Chile, y entre
estos, los cuadros depresivos son los más relevantes, con una prevalencia de vida de 11,3%. Al
considerar la depresión en el adulto mayor se debe tener algunas consideraciones especiales:
Psicosociales: Se une la disminución de actividad física y psíquica con la muerte de
amigos y familiares y declinación socio-económica.
Somáticas: Con frecuencia coexisten múltiples patologías orgánicas que implican a su
vez diversos tratamientos; esto implicará considerar variables farmacológicas y
económicas adicionales al decidir el tratamiento de la depresión.
Depresión v/s demencia: Sus síntomas frecuentemente se confunden, coexisten o se
agravan mutuamenta.
Terapéuticas: Se debe tener especial cuidado con los potenciales efectos colaterales de
los psicofármacos, así como con las posibles interacciones derivadas de la
polifarmacia usual en este grupo etáreo.
Dada la vastedad del tema nos centraremos en algunos tópicos especialmente
significativos en la depresión del adulto mayor.
Definición:
Para entrar de lleno en el tema debemos primero definir el problema. En estricto rigor el
diagnóstico de depresión en un adulto mayor debe ajustarse a los mismos criterios que para
otras etapas de la vida. Con la idea de presentar una definición operacional relativamente
sencilla y fácilmente comunicable presentamos en la tabla adjunta los criterios para depresión
de la Asociación Psiquiátrica Americana, contenidos en el DSM-IV (manual diagnóstico y
estadístico, cuarta versión).
Episodio Depresivo Mayor. Adaptado de los criterios diagnósticos para Episodio Depresivo
Mayor del DSM - IV
A. Al menos cinco de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo período
de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de estos
síntomas es (1) ánimo deprimido o (2) anhedonia.
1. Ánimo deprimido casi todo el día, casi cada día, sugerido por reporte subjetivo o por
la observación de otros.
2. Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades, la
mayor parte del día, casi cada día (anhedonia, apatía).
3. Significativo aumento o pérdida de peso (más de 5% del peso corporal en un mes), o
disminución o incremento en el apetito casi cada día.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5. Agitación psicomotora o enlentecimiento casi cada día (observable por otros, no la
sensación subjetiva).
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada casi cada día.
8. Disminución de la capacidad para concentrarse o pensar, o marcada indecisión, casi
cada día.
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida sin un plan específico, o un
intento de suicidio, o un plan específico para cometerlo.
Los síntomas no cumplen criterios para episodio mixto.
Los síntomas causan alteraciones clínicamente significativas o entorpecen el funcionamiento
social, ocupacional o en otra área importante.
Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej., abuso de
drogas, medicación) ni a una condición médica general (ej., hipotiroidismo).
Los síntomas no son mejor explicados por un duelo, aunque este puede complicarse por un
cuadro depresivo.
Aspectos Epidemiológicos:
La prevalencia en la comunidad de depresión entre mayores de 65 años se ubica entre el
2 y 3 % en Estados Unidos, en tanto la prevalencia de los últimos 6 meses en Santiago de Chile
alcanza al 5,6%, lo cual es más bajo que para la población general. Sin embargo, en
instituciones tales como casas de reposo u hogares de ancianos la prevalencia de depresión se
eleva hasta un 17-20%, con un 28 a 40% de los internos con síntomas depresivos.
Por otra parte, según estudios de seguimiento, la presencia de depresión en pacientes
geriátricos hospitalizados por causas no psiquiátricas sería un factor de riesgo para morir 30
meses después del diagnóstico.
Entre los ancianos con depresión, entre un 18 y un 57% presenta un síndrome
demencial que desaparece una vez que remite el cuadro depresivos. Este tipo particular de
“demencia reversible”, o “pseudodemencia depresiva” como también ha sido denominada, se
asociaría con un riesgo 4 a 5 veces mayor de presentar demencia irreversible a 34 meses que
aquellos que presentan un cuadro depresivo puro. Para complicar un poco más la situación se
debe agregar que alrededor de 1/3 de los cuadros demenciales coexisten con depresión. Dado la
importancia de esta relación, entre depresión y demencia, especialmente en este grupo etáreo,
será este aspecto en el que profundizaremos algunos conceptos.
Tratamiento:
Medidas Generales:
Variables ambientales. Se debe tener en cuenta el lugar donde el paciente vive y se
desenvuelve, con quienes se relaciona y constituyen su red de apoyo social. ¿A
quién podremos solicitar apoyo o cuidados especiales en caso de requerirlo?
Autonomía del paciente. ¿Es el paciente capaz de cuidar de si mismo, de encargarse de
su tratamiento?. O tal vez debamos considerar el concurso especial de familiares o
amigos, y de no lograrlo evaluar la hospitalización del paciente como medida de
protección y medio de asegurar el cumplimiento de las indicaciones.
Factores económicos. Se debe evaluar la existencia de un sistema previsional adecuado
o en su defecto la posibilidad de apoyo económico familiar. Debemos estar seguros
de que el paciente tiene los recursos para cumplir con las indicaciones que estamos
dando. Si no es así tendremos que reconsiderar nuestras opciones.
Enfermedades somáticas concomitantes. La presencia de otras enfermedades hará
considerar en forma especial la tolerancia del paciente a nuestros tratamientos tanto
por factores orgánicos (ej., disminución de proteínas plasmáticas, falla hepática, falla
renal, etc.) como por la interacción con otros fármacos.
Necesidad de hospitalizar. En casos en que la severidad del cuadro así lo requiere, por
ideación suicida franca o necesidad de cuidados de enfermería se debe indicar la
hospitalización. También se debe efectuar cuando tenemos dudas de que el paciente
por razones de poca autonomía o escasa red de apoyo pueda cumplir las
indicaciones.
Medicación antidepresiva
Antidepresivos tricíclicos. En Chile sólo están disponibles la imipramina, la amitriptilina
y la clomipramina (Anafranil), los cuales tiene una excelente acción antidepresiva,
pero debido a sus importantes efectos anticolinérgicos no son recomendable como
primera opción ya que se arriesgan hipotensión, retención urinaria, constipación y
arritmias. En los casos que se deben utilizar pueden bastar dosis de 75 a 150 mg./día,
dosis que se debe alcanzar con aumentos sucesivos de 25-50 mg. cada 3 o 4 días
para asegurar su tolerancia.
Inhibidores de recaptura de serotonina. Se han convertido en la primera opción debido a
su fácil posología, generalmente una toma diaria, y a su perfil de efectos colaterales
relativamente benignos. En Chile disponemos de fluoxetina (Prozac) sertralina
(Altruline), paroxetina (Aroxat), citalopram (Cipramil) y fluvoxamina (Luvox). Para
fluoxetina, paroxetina y citalopram la dosis útil suele ser de 20 mg./día., aunque se
sugiere comenzar con la mitad de esa dosis y subir al cabo de unos días. En el caso
de sertralina y fluvoxamina la dosis útil habitual es 50 y 100 mg./día
respectivamente. Debido a la larga vida media de la fluoxetina (hasta 7 días con sus
metabolitos activos) se tiende a preferir cualquiera de los otros cuando existe una
mejor disponibilidad económica, aunque son comparables en efecto antidepresivo.
Otros antidepresivos. Son también seguros en este grupo etáreo:
-. Mianserina (Athimil): antidepresivo de acción noradrenérgica, útil en dosis de 30 a 60
mg./día, con un muy buen efecto sedante que lo hacen recomendable en sujetos con
gran angustia o trastornos del sueño.
-. Venlafaxina (Depurol): de acción mixta noradrenérgica y serotoninérgica, útil en
ancianos en dosis de 75 a 150 mg./día.
-. Mirtazapina (Promirtyl), moclobemida (Aurorix),tianeptina (Stablon), amineptino
(Survector) y trazodona (Trittico) son también seguros en ancianos.
Como en todo tratamiento antidepresivo este se debe mantener por al menos 6 meses
tras la recuperación completa del episodio índice, utilizando siempre la misma dosis que se
requirió para obtener la mejoría. En los casos recurrentes se evaluará el tratamiento a
permanencia de por vida.
Medicación ansiolítica e hipnótica
En general se recomienda evitar las benzodiazepinas por los riesgos de reacciones
paradojales y por su impacto mermando funciones cognitivas. Como ansiolítico se puede optar
por la buspirona (Paxón) en dosis de 10-30 mg./día y como hipnóticos se usan con éxito
antihistamínicos, hidrato de cloral o antidepresivos como la trazodona (Trittico) en dosis de 25
a 100 mg./noche.
Uso de antipsicóticos
En los casos de depresión con síntomas psicóticos se recomienda utilizar fármacos con
poco efecto anticolinérgico, especialmente haloperidol (Haldol) en dosis de 2 a 5 mg./día, o, si
se quiere disminuir el riesgo de síntomas extrapiramidales, se puede indicar risperidona
(Risperdal) en dosis de 1-3 mg./día
Terapia electroconvulsiva
Este es el tratamiento de elección de los cuadros depresivos con síntomas psicóticos,
particularmente en sujetos incapaces de tolerar mezclas de antidepresivos y antipsicóticos o en
quienes por cuya gravedad no se pueda esperar la latencia habitual en el inicio del efecto
antidepresivo de las psicofármacos.
Psicoterapia
Las herramientas psicoterapéuticas deben ser consideradas en el manejo de duelos,
aceptación de los cambios de roles que esta etapa trae consigo, e importantemente el manejo de
la desesperanza como elemento perpetuador de los cuadros depresivos del anciano. La
consideración del sistema en que el paciente se desenvuelve, habitualmente la familia, debe
siempre tenerse en cuenta ya que el funcionamiento sistémico puede estar íntimamente
relacionado con el funcionamiento y roles del sujeto.
Discapacidad Sensorial: Visión y Oído
Oído
TINITUS
El tinitus es la percepción de sonido en uno o ambos oídos sin estimulo externo.
Normalmente se interpreta como un pito en el oído, pero también puede tomar otras
formas. Se presenta a todas las edades, pero tiene más alta prevalencia en los mayores
de edad. El tinitus normalmente es subjetivo, o sea sólo el paciente lo oye, pero también
puede ser objetivo, como por ejemplo, debido a un soplo carotídeo. Puede ser descrito
como pulsátil o no pulsátil. Es muy usual encontrar una hipoacusia, ya sea de
conducción o sensorio-neural, concomitante con el tinitus.
Las causas pueden ser locales o sistémicas. Las locales conforman un amplio
espectro de patologías del oído incluyendo tapón de cerumen, otitis externa, media e
interna, disfunción de la trompa de eustaquio, hipoacusias de conducción y sensorio-
neurales. Las causas sistémicas son más infrecuentes e incluyen meningitis, aracnoiditis,
sífilis, reacción adversa por drogas (ototoxicidad), hipertensión y anemia.
La evaluación de un tinitus además de incluir un examen de oído debiera
realizarse una audiometría. El tratamiento, generalmente se enfoca en corregir la
enfermedad de base.
ENFRENTAMIENTO
Es importante para el personal de salud saber como mediar con pacientes con
trastornos auditivos. Gritar NO ayuda y puede reducir la habilidad de la persona sorda
para entender lo que se le dice. Sin embargo, sí resulta útil aumentar levemente el
volumen de la voz. Otras técnicas de comunicación con el paciente son: captar la
atención y la mirada de la persona, sentarse frente a frente y modular bien la voz. Es
importante también reducir el ruido ambiental al mínimo. En casos de hipoacusia más
grave puede ser necesario enseñar lectura labial si el anciano está en condiciones de
aprenderlo.
En un paciente que a pesar de tener audífonos no escucha, muchas veces el
problema es de funcionamiento del aparato. Hay que asegurarse de que este contenga
pilas en buen estado, esté encendido y con un volumen adecuado. También puede
ocurrir que el audífono esté bloqueado con cerumen, el que se puede extraer con un clip.
Visión
El envejecimiento produce una serie de cambios en el ojo, sin embargo puede ser
difícil distinguir estos cambios fisiológicos de algunos cambios patológicos. Algunos
cambio propios del envejecimiento son ptosis, entropión o ectropion, alteraciones del
cristalino, iris y cornea así como también alteraciones neurales y de la presión
intraocular. Todo esto facilita la aparición de múltiples patologías que afectan la visión
en el adulto mayor. Es importante pesquisar estas alteraciones con el fin de evitar su
progresión a patologías más complejas y a eventual pérdida de la visión.
PRESBISCIA
Es una patología muy frecuente en el anciano y consiste en la dificultad de
acomodación del cristalino para enfocar objetos cercanos. Se debe a esclerosis nuclear
del cristalino y atrofia del músculo ciliar.
Los pacientes generalmente se quejan de dificultad para leer y para realizar
trabajos manuales finos. Esta afección se corrige con lentes que acercan el punto más
cercano de acomodación permitiendo enfocar mejor de cerca.
OJO SECO
Se produce por la disminución de secreción de lágrimas, trastorno muy frecuente
en adultos mayores. Esto lleva a sequedad ocular produciendo irritación que a largo
plazo puede dañar la cornea. El tratamiento consiste en lagrimas artificiales según
necesidad para mantener una hidratación adecuada.
CEGUERA
Es una patología frecuente en el adulto mayor teniendo distintas etiologías. Se
puede presentar en forma progresiva o súbita. Las causas de ceguera súbita son
principalmente oclusión arterial, desprendimiento de retina, hemorragia y glaucoma
agudo. Hay que recordar que si un ojo está afectado el otro está en peligro por lo que se
requiere evaluación de urgencia por un especialista.
La ceguera progresiva es la más frecuente en el adulto mayor y obedece a
distintas causas que detallaremos a continuación.
Cataratas: Esta patología tiene una alta prevalencia en el adulto mayor y se debe a una
opacificación del cristalino. Su etiología no está del todo clara, pero se cree que la luz
UVB está implicada, probablemente por degradación de proteínas del cristalino. Otros
factores de riesgo para cataratas son antecedentes familiares, diabetes mellitus y uso de
esteroides.
Cuando la extensión de las cataratas es tal que llega a interrumpir con las
actividades diarias, el tratamiento es quirúrgico.
ENFRENTAMIENTO
La disminución de la visión es una causa frecuente de accidentes, especialmente
en el hogar. Se debe, por lo tanto, educar al paciente y a su familia para mantener una
buena iluminación sobre todo en pasillos y baños. Además, se debe procurar mantener
alfombras en buen estado, y evitar dejar juguetes (y artículos en general), en el suelo.
Es importante al examinar al paciente preguntar si usa lentes, desde cuando,
como ve con ellos, y en lo posible revisarlos para comprobar su buen estado.
Hipotermia
Objetivos:
1. Definir la hipotermia y reconocer su importancia en el adulto mayor.
2. Discutir los factores predisponentes.
3. Describir los signos, síntomas y etapas de la hipotermia.
4. Proponer un tratamiento adecuado al nivel del problema.
5. Describir las estrategias preventivas.
Definición:
Condición clínica provocada por una temperatura corporal inferior a 35°C. Para
reconocerla se requiere un termómetro de bajo registro. La hipotermia no depende de
temperaturas ambientales extremas sino de una serie de factores:
Factores predisponentes:
• Disminución en la producción de calor: Hipotiroidismo, hipoglicemia, malnutrición,
inmovilidad (enfermedad vascular cerebral, Parkinson, etc.)
• Aumento de pérdidas de calor: Disminución de la grasa corporal, exposición al frío
(inmersión)
• Alteración de la termorregulación:
• Disfunción de sistema nervioso central a nivel del hipotálamo por trauma, por
hipoxia, por tumor o por enfermedad cerebrovascular
• Inducida por drogas como: alcohol, barbituricos, tranquilizantes mayores y
menores, antidepresivos tricíclicos, salicilato, acetoaminofén y anestésicos
generales
Presentación Clínica:
Signos Tempranos Posteriores Tardíos
(37-33º) (32-28º) (<27º)
Fatiga Hipopnea Apnea
Apatía Cianosis Arreflexia
Confusión Bradicardia Pupilas fijas
Decaimiento Arritmias auriculares y Fibrilación Ventricular
Piel fría ventriculares Rigidez
Sensación de frío Hipotensión Aspecto de clínicamente
Escalofrío Coma muerto
Rigidez muscular que
reemplaza al escalofrío
Edema
Arreflexia
Poliuria u oliguria
Tratamiento:
• En el manejo de esta patología, sin duda lo más importante es la prevención del
fenómeno y el reconocimiento precoz de un cuadro de síntomas y signos
inespecíficos, donde la valoración de los antecedentes y la consideración de la
entidad en nuestro abanico de posibilidades diagnósticas, se torna parte fundamental
de la terapia.
• Se recomienda el tratamiento activo usando como punto de corte una temperatura de
32°C.
• A temperaturas mayores de 32°C se utilizarán técnicas de reentibiamiento pasivo
externas, no se utilizaran técnicas activas externas dado su riesgo de alteraciones
hemodinámicas asociadas, por la brusca vasodilatación.
• En pacientes con temperatura menor de 32°C el manejo en unidad de cuidados
intensivos y con técnicas de reentibiamiento internas activas es recomendable.
• El manejo de las complicaciones asociadas como arritmias, alteraciones ácido-base
y electrolíticas concomitantes al reentibiamiento necesita también de una estrecha
vigilancia en cuidados intensivos.
Técnicas de reentibiamiento
CAMBIOS EN EL HOMBRE
CAMBIOS EN LA MUJER
Objetivos:
1. Reconocer los síndromes clínicos que son más frecuentemente causa de temblor.
2. Identificar las modalidades terapéuticas al alcance del médico general.
3. Reconocer las indicaciones para referencia al especialista.
Definición:
Usualmente el temblor traduce una condición patológica, con excepción del temblor
fisiológico. Es un problema común en el adulto mayor y suele ser susceptible de
tratamiento. El temblor es definido como una oscilación mecánica, rítmica e
involuntaria de una parte del cuerpo. Esta puede resultar de procesos normales o
patológicos. Se le caracteriza en términos de frecuencia, amplitud y forma de la onda.
Los temblores se agrupan bajo el síndrome hiperquinético en rítmicos y arrítmicos.
Síndromes Hiperquinéticos
Rítmicos Arrítmicos
ClasificaciónClínica:
• Temblor de reposo (ocurre cuando la actividad muscular esta ausente) Ej.
Enfermedad de Parkinson
• Temblor postural (ocurre durante el mantenimiento de la postura) Ej. Esencial -
Inducido por drogas
• Temblor de movimiento (ocurre durante o por cualquier tipo de movimiento) Ej.
Temblor esencial
Diagnóstico diferencial:
Para el correcto diagnóstico, basado en la clínica, practique una cuidadosa anamnesis
para identificar los antecedentes de consumo de drogas, historia familiar, etc., y
complemente con la observación a través del examen físico y neurológico (tabla). Los
métodos de laboratorio no suelen ser de gran utilidad.
Evaluación y manejo
Especial atención merecen tres presentaciones clínicas de gran prevalencia dentro del
grupo de adultos mayores: El temblor esencial, la enfermedad de Parkinson y los
temblores inducidos por drogas.
Temblor esencial
Se presenta como un temblor monosintomático de postura y movimiento. El diagnóstico
depende de la ausencia de otros signos neurológicos, alteraciones metabólicas o agentes
farmacológicos. Su etiología es desconocida. En 40% de los casos hay una historia
familiar. Lo más común es que afecte manos y con menor frecuencia cabeza, piernas,
ojos y voz.
No afecta la expectativa de vida, pero puede llegar a ser muy invalidante. Típicamente
la severidad progresaría lentamente a través del tiempo. Aunque pueden existir formas
graves a temprana edad.
En cuanto a la terapia, muchos pacientes no requieren de medicamentos, dada la
levedad de sus síntomas y se tranquilizan al saber el buen pronóstico del cuadro.
El tratamiento con betabloqueadores es ampliamente utilizado, con respuestas muy
variables entre pacientes (responde sólo un 45% de los casos). Cabe destacar que las
contraindicaciones de uso son patologías más prevalentes en el adulto mayor
(insuficiencia cardíaca, bloqueo AV, asma, etc.) y quepor cambios en la
farmacodinamia de los beta bloqueadores, suelen requerirse dosis bajas de propanolol
(de 10 a 60 mg /d).
Frente a la falta de respuesta se sugiere el uso de la primidona, sin embargo este
fármaco debe ser prescrito por el especialista pues su inicio suele acompañarse de
efectos secundarios muy aparatosos que requieren una estrecha supervisión y con
frecuencia la interrupción del tratamiento.
Las exacerbaciones del temblor basal se pueden deber a factores corregibles: nuevas
drogas, ansiedad, y su identificación y corrección disminuiría los síntomas, quizás al
punto de que el temblor esencial no requeriera de terapia.
Enfermedad de Parkinson:
Cuadro caracterizado por la triada clásica de síntomas de temblor de reposo (70 % de
los casos), rigidez y bradikinesia. El temblor de reposo que es muy característico de esta
enfermedad puede comenzar unilateralmente comprometiendo progresivamente pulgar,
dedos y mano, provoca el típico efecto de “cuenta monedas”. Podrá mantenerse así a
través del tiempo, o progresar a otras partes del cuerpo. El clásico temblor de reposo es
abolido al inicio de un movimiento involuntario. En este tipo de temblor otras causas
también pueden exacerbar los síntomas hiperquinéticos (medicamentos, ansiedad,
fatiga).
En cuanto al manejo la mayoría de los pacientes requerirán un combinado de drogas
consistente en un dopaminérgico y un inhibidor de la decarboxilasa periférica. O bien
un agonista que actúe directamente como la bromocriptina. La dosis a utilizar dependerá
del preparado y especialmente del paciente debido a lo particular de la farmacocinética
del adulto mayor. La respuesta del temblor es de lejos la más variable de todos los
síntomas en la evolución del tratamiento.
Se utilizan también drogas anticolinérgicas que son mínimamente efectivas y no se
recomiendan como tratamiento de primera intención sino en los casos donde predomina
el temblor y con especial cuidado en evitar los efectos secundarios anticolinérgicos que
aparecen al incrementar la dosis. La amantadina podría favorecer a algunos casos, si
bien puede provocar confusión mental.
En general ante el diagnóstico de éste padecimiento, se recomienda referir el caso al
siguiente nivel de atención para su completa evaluación y diagn´stico diferencial antes
del inicio del tratamiento.
Por muchos años se tuvo el concepto del hueso como sistema de soporte y como
fuente de calcio y fósforo, desde hace unas dos décadas el hueso se ha convertido en mucho
más que tan solo una estructura mineral para convertirse en un sistema fisiológico con
numerosas interacciones celulares que incluyen diversas hormonas y células oseas.
Interacción osteoclasto-osteoblasto
Existen dos tipos de huesos, cada uno con dieferente estructura y función. El hueso
trabecular es como su nombre lo indica un conjunto de numerosas trabéculas o puentes que
alojan la médula ósea, este hueso es rico en células, factores de crecimiento y hormonas
con una alta tasa de recambio de alrededor del 80% de su estructura en permanente
actividad osteoblasto-osteoclasto. El otro tipo de hueso es el cortical, con una estructura en
forma de “cortes de cebolla” cuya función es basicamente el soporte, su tasa de recambio es
bastante mas baja que la del hueso trabecular aunque mantiene alrededro del 20% de su
estructura en actividad osteoblasto-osteoclasto, el hueso cortical depende de la actividad
osteoblástica de la que es rica contrario al hueso trabecular que tiene una rica actividad
osteoclástica que explica la alta tasa de resorción y recambio oseo.
- Osteopenia involutiva
Es por esto que es necesario no solo detectar a la población en riesgo sino realizar una
detección temprana del problema y si es posible un tratamiento precoz pero sobre todo
basados en un adecuado conocimiento de su fisiopatología.
Dentro del ejercicio clínico que todo médico hace en su consultorio está el de detectar
los factores de riesgo para las patologías mas frecuentes entre sus pacientes, existen
factores de riesgo comprobados para la osteoporosis (tabla 2), algunos de estos factores
varían de acuerdo a la ubicación geográfica del paciente pero en general su detección
permite al clínico tomar una decisión acertada acerca de a quien solicitar un estudio de
tamizaje y aun de diagnóstico.
A quien tratar?
Tratamiento
Tratamiento general : El cual debe administrarse a todos los pacientes con osteoporosis
Tratamiento específico: Teniendo en cuenta la fisiopatología, los factores demográficos,
etareos, de género y recursos económicos.
Tratamiento general:
Tratamiento específico:
Hormona del crecimiento: Aprobada en los EEUU para ser usada en casos de deficit
demostrado en hormona del crecimiento en ancianos los resultados en cuanto a masa
osea no son muy significativos y la disminución en la incidencia de fracturas no es
contundente ya que la hormona del crecimiento no tiene un importante efecto anabólico
en el esqueleto envejecido.
Conclusión
.
. ..
PTH + +
Vitamina D +/- +
Calcitonina ++ -
Estrógenos - +
IL-6 + +/-
TNF + +
Bifosfonatos -- +/-
Andrógenos - +
Factores No Farmacológicos
Modificaciones Farmacocinéticas:
Absorción
La absorción de fármacos puede modificarse con la edad, sin embargo, diversos
estudios demuestran que es el parámetro farmacológico menos afectado.
Algunos factores asociados a estos cambios son:
Distribución
Se han demostrado varios cambios en la composición corporal
en el anciano que pueden afectar la distribución de fármacos en los
distintos compartimientos del organismo:
Aclaramiento renal
Entre los cambios fisiológicos que tienen lugar en el riñón
tenemos:
♣ Disminución del flujo sanguíneo renal.
♣ Disminución de la filtración glomerular.
♣ Disminución de la excreción tubular.
♣ aminoglucósidos
♣ atenolol
♣ digoxina
♣ litio
♣ cimetidina
♣ clorpropamida
♣ Procainamida
Aclaramiento Hepático
Algunos de los cambios fisiológicos hepáticos asociados a la edad son los siguientes:
Ente los medicamentos que deben ser vigilados más estrictamente debido a la
reducción de su aclaramiento hepático se encuentran:
Farmacodinamia
Aún cuando se requiere de mayores estudios, existe ya evidencia de
diferencias en la respuesta a fármacos entre jóvenes y ancianos.
Fármacos con acción sobre el sistema nervioso central tales como sedantes y
tranquilizantes pueden entorpecer el control postural y favorecer la
ocurrencia de caídas.
Anticolinérgicos Estreñimiento
Retención urinaria
Delirio
Antihipertensivos Hipotensión
Diuréticos Deshidratación
Hiponatremia
Hipopotasemia
Incontinencia
Digoxina Arritmias
Como se puede observar las RAM en adultos mayores a menudo exhiben un patrón
diferente, atípico e inespecífico, destacándose:
♣ Incontinencia urinaria
♣ Depresión
♣ Intranquilidad
♣ Confusión
♣ Síntomas extrapiramidales
♣ Constipación
♣ Caídas
Como principio general se debe considerar siempre como posible RAM la aparición de
síntomas o cambios en el curso de una enfermedad que no son atribuibles claramente a
algo previsto.
Las RAM pueden ser atribuidas con frecuencia a la edad o simular otra enfermedad. En
este caso, el médico puede indicar fármacos para tratarlas, aumentando con esto los
riesgos del paciente (“cascada de prescripciones”).
Un ejemplo ilustrativo puede ser el siguiente:
Constipación
Fecaloma
Cascada de Desastres
RESPUESTA TERAPEUTICA
VENTANA TERAPEUTICA
RESPUESTA TOXICA
>EDAD
Los hospitales son lugares de tratamiento y/o estudio de pacientes complejos, pero
presentan un riesgo para los ancianos, tanto por sus condiciones arquitectónicas como por el
trato recibido (mundo no familiar). Siempre al hospitalizar se deben sopesar los riesgos
versus los beneficios esperados. Algunos de los riesgos son:
Se debe estimular el caminar y el ejercicio ya que las complicaciones del reposo en cama
prolongado son:
• úlceras de decúbito (por presión, escaras)
• > reabsorción ósea
• hipercalcemia
• hipotensión postural
• atelectasia y neumonias aspirativas
• tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar
• incontinencia urinaria
• constipación, fecaloma, impacto fecal
• pérdida fuerza muscular
• contraturas musculares
• depresión y ansiedad
Además en los hospitales es muy común que a los pacientes ancianos se les hagan las
actividades de la vida diarias (comer, bañarse, vestirse, levantarse etc.) y no se les estimule o
permita que ellos las realicen por si mismo, esto aumenta la dependencia y disminuye la
autoestima.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL ANCIANO
A. INTRODUCCIÓN
El peso y la talla han sido las mediciones más corrientemente utilizadas, con-
siderándose que solas o combinadas, son buenos indicadores del estado nutritivo
global, pero no indican necesariamente, las modificaciones que ocurren en cada
uno de los compartimentos del cuerpo.
El peso es un indicador necesario pero no suficiente para medir composición
corporal; sin embargo, la comparación del peso actual con pesos previos permite
estimar la trayectoria del peso. Esta información es de utilidad considerando que
las pérdidas significativas son predictores de discapacidad en el anciano (14).
1.2. IMC
Este indicador es simple y útil y presenta moderadamente buenas correlaciones
tanto con masa grasa como con masa magra (r = 0.6- 0.8).
El IMC ideal para los ancianos no está definido pero se ubica dentro de un amplio
margen, estimado actualmente entre 23-28 kg/m2 (2). No existe evidencia de que
en el anciano las cifras ubicadas cerca del rango superior se asocien con un
aumento significativo de riesgo. Sin embargo niveles significativamente mas altos
o bajos que este rango son claramente no recomendables.
2.2 Albúmina
3. Mediciones inmunológicas
4. Función muscular:
A pesar del obvio compromiso del sistema muscular en el ayuno, su función como
un gran reservorio de proteínas es poco apreciado. Mucha de esta proteína es
lábil, siendo catabolizada y resintetizada a una velocidad considerable,
posibilitando que el músculo esquelético actúe como un órgano regulatorio. El
hecho de ser una reserva importante de aminoácidos (principalmente
gluconeogénicos), permite que éstos sean movilizados en condiciones de "estrés" o
de ayuno. Por ello, deben considerarse como funciones vitales del músculo el
almacenamiento, homeostasis y metabolismo proteico. Un período con deficiente
aporte de nutrientes, puede manifestarse por cambios en la función muscular, que
pueden preceder a variaciones de la composición corporal (14).
4.1. Dinamometría
Klidjian et al. demostraron que la medición de la fuerza de agarre de la mano,
con un dinamómetro simple, es un test de la función del músculo esquelético que
permite detectar depleción proteica preoperatoria, y su disminución se
correlaciona con mayor susceptibilidad del paciente a complicaciones
postoperatorias. Posteriormente se ha utilizado en estudios colectivos obteniéndose
una buena correelación con la masa muscular(21,22). Esta técnica ofrece la
ventaja de no ser invasiva, es de bajo costo y reproducible.
4.2. Presión inspiratoria y expiratoria
Se puede medir la fuerza de la musculatura respiratoria, midiendo la presión
inspiratoria y expiratoria máximas. Esto se hace pidiendo el enfermo que sople o
inspire con toda su fuerza en contra de un manómetro que detecta presiones
positivas y negativas. Estas mediciones tienen una buena correlación con medidas
de masa magra y potencialmente podrían ser buenos predictores de
complicaciones asociadas a desnutrición
Déficit IMC<23
Normal IMC 23-28
Sobrepeso IMC 28-29.9
Obeso IMC >30
2. Circunferencias (cm):
medio braquial
cintura
cadera
3. Dinamometría de mano
>3kg
1 a 3kg
Sin pérdida
No sabe
< de 3 VAS0S
3 a 5 VAS0S
>de 5 vasos
7. Movilidad:
Con asistencia
Alimentación autónoma con dificultades
Sólo y sin dificultades
Porciones diarias de
• Leche o productos lácteos
• Leguminosas, huevo, carne, pollo o pescado
• Pan, arroz, fideos, cereales
• Frutas y/o verduras (incluye jugos naturales)
ANEXO 1
C) Cereales
D) Frutas y verduras
Cuando se hace mención a las enfermedades que pueden afectar al adulto mayor, suelen
venir a la mente una serie de sistemas que pueden estar comprometidos. Es así como casi en
forma automática, se recuerdan el sistema cardiovascular, músculo esquelético y genitourinario
entre otros, olvidando comúnmente uno, que en cualquiera de sus estructuras puede comprometer
en diversos grados la salud oral del adulto mayor: el sistema estomatognático.
El sistema estomatognático está definido como un grupo de órganos que participan en
importantes funciones como son la masticación, deglución y fonación, que está integrado por
diversas estructuras compartiendo un pequeño territorio. Así en él encontramos huesos,
músculos, articulaciones, glándulas salivales, dientes, mucosas y piel.
Probablemente debido a su pequeña extensión y a que con poca frecuencia puede llegar a
comprometer la vida del paciente, a es relegado es a un segundo plano y hasta omitido del
examen rutinario.
A pesar de que la salud oral del paciente adulto mayor está determinada por diversos
factores tanto propios como ambientales, es un útil indicador de los cuidados odontológicos
recibidos por el paciente durante toda su vida. Al respecto, hoy se sabe que en un alto porcentaje,
la población geriátrica presenta condiciones de salud oral bastante precarias, reflejadas en el
hecho de que la condición de mayor prevalencia es la ausencia de todos los dientes o edentulismo
total.
La patología que es posible encontrar en la boca del adulto mayor es variada, pero
claramente existen cuadros más frecuentes, que debieran orientar en cuanto al énfasis preventivo
y al tratamiento de elección. Como todo sistema, éste puede presentar alteraciones de orden
degenerativo, patología tumoral, traumatismos y enfermedades de origen infeccioso. Dentro de
estas últimas, existen dos que merecen especial análisis por constituir ambas problemas de salud
pública; la caries y la enfermedad periodontal.
Es esencial entender que aparte de todos aquellos factores que convierten a cualquier
paciente en un individuo propenso a sufrir alteraciones de la salud oral, existen en el paciente
geriátrico una serie de características que aumentan este riesgo y que con frecuencia dificultan
que todas las medidas preventivas y terapéuticas disponibles puedan llevarse a cabo en forma
ideal. Este hecho evidentemente puede alterar el curso de una enfermedad, prolongando su
duración o empeorando el pronóstico, posibilidad que debe ser conocida por el paciente.
A continuación se presentan los principales factores que pueden influir en la salud oral del
adulto mayor y en el resultado de las terapias a realizar:
Muchos de los fármacos utilizados por pacientes geriátricos provocan como efecto
secundario una disminución del flujo salival o xerostomía. Dentro de ellos están algunos
analgésicos y antidepresivos, antihistamínicos, antipsicóticos, antihipertensivos, anticolinérgicos
en general y derivados de los alcaloides opiáceos.
La principal complicación derivada de xerostomía de larga duración es el aumento de
incidencia de caries radiculares y de candidiasis oral, además de la aparición o aumento de las
molestias en pacientes portadores de prótesis removible.
Cuando un paciente padece esta alteración del flujo salival, es prioritario determinar la
causa que la genera, antes de indicar cualquier producto. Así, en el caso de alteraciones
reversibles como el stress y la ansiedad, pacientes con deshidratación, casos de diabetes no
compensada o cuando la xerostomía es debida a determinados fármacos, la resolución del
problema a menudo radicará en estabilizar la condición primaria, por ejemplo disminuyendo la
dosis de un fármaco o reemplazándolo por uno no xerostomizante, cuando sea posible.
Existen, sin embargo ocasiones en que la solución del problema es más difícil porque
existe pérdida irreversible de elementos necesarios para el reflejo salival, por ejemplo a causa de
la disminución de estímulos debida al deterioro senil, o más complicado aún, en las destrucciones
de parénquima salival en pacientes con síndrome de Sjögren o pacientes irradiados por tumores
de cabeza y cuello. En estos casos o cuando el tratamiento con fármacos xerostomizantes se
extienda por períodos largos, es altamente recomendable indicar productos que estimulen la
secreción salival o bien otros que actúen humectando la mucosa bucal.
Pacientes bajo terapia con anticoagulantes, requieren la suspensión temporal del fármaco,
cuando el odontólogo requiera realizar procedimientos que provoquen algún grado de
hemorragia. Todo el proceso ha de efectuarse en estrecha comunicación con el médico tratante,
pues es él quien determina cuándo y por cuánto tiempo el paciente suspenderá la terapia.
CARIES DENTAL
La caries dental se define como la pérdida de estructura del diente debida a una
desmineralización de las estructuras duras que lo componen.
Para que este fenómeno se produzca es necesaria la presencia de placa bacteriana, entidad
definida como una película de bacterias adherida al diente, y de hidratos de carbono, sustrato
sobre el cual la placa bacteriana ejerce su metabolismo. Cuando se inicia este proceso
metabólico, da como resultado productos ácidos que en contacto con el esmalte dental, provocan
una sucesiva pérdida de minerales y posterior formación de una cavidad, por todos ampliamente
conocida como “caries”.
La caries dental, es por lo tanto una enfermedad infecciosa, ya que es producida por
microorganismos, multifactorial, debido a que deben coincidir varios elementos para que se
produzca y en función de esta última característica, también es prevenible pues existen varios
niveles dentro de su curso, en los cuales se puede intervenir.
Cabe destacar que la caries es la primera causa de pérdida dentaria y que en el caso de los
pacientes adultos mayores su ubicación es predominantemente a nivel radicular.
La caries dental se ha estudiado extensamente, determinándose con certeza ciertos
factores que aumentan el riesgo de que se produzca. Así, mientras mayor sea la concentración de
microorganismos cariogénicos en la boca de un paciente, mayor será su probabilidad de tener
caries. Por otro lado, mientras más frecuente sea el consumo de hidratos de carbono fermentables,
mayor también será el riesgo de caries en ese paciente, riesgo que disminuye proporcionalmente
de acuerdo al número de veces con que realice su cepillado dental.
Además existen factores que modifican la incidencia de caries:
-Flujo salival. Un buen flujo salival ejerce un efecto de barrido constante sobre la superficie
dentaria y gracias a las propiedades neutralizantes de la saliva, contrarresta el pH ácido del
metabolismo bacteriano.
-Uso de productos fluorados. El flúor en adecuadas concentraciones actúa frenando el proceso
de desmineralización dentaria, y produce una remineralización de lesiones incipientes que aún no
han formado una cavidad.
ENFERMEDAD PERIODONTAL
ATENCION PRIMARIA
RECOMENDAR
• Cepillado, idealmente 5 veces al día (al despertar, después del desayuno, la comida, la
cena y antes de acostarse) y como mínimo después de cada comida.
• Cepillos dentales de mango ancho y cerdas suaves.
• Utilización diaria de pasta dental fluorada
• Utilización diaria o semanal de enjuagues bucales con flúor
• De acuerdo a las capacidades y necesidades del paciente indicar aditamentos especiales
como seda dental, cepillos interdentales y eventualmente cepillos eléctricos.
• Control odontológico mínimo una vez al año
Sabemos por estudios internacionales que los adultos mayores con mayor riesgo de
fragilidad son: los que viven solos (escasa red social-familiar en caso de necesidad),
presenten alteraciones cognitivas (depresión, memoria) y/o sensoriales, tomen más de tres
fármacos, estén limitados en las actividades de la vida diaria (requieren ayuda o supervisión).
EXAMENES SUGERIDOS A TODOS LOSADULTOS MAYORES.
1. ACEPTADOS INTERNACIONALMENTE
• PRESIÓN ARTERIAL
• MAMOGRAFIA - EXAMEN MAMARIO (<70 años)
• PAP salvo que el anterior reciente sea normal
• VACUNA INFLUENZA Y NEUMOCOCO
• TEST DE AUDICION Y VISION
• EXAMEN DENTAL
• EDUCACION NUTRICIONAL, TABACO Y EJERCICIO
2. CONTROVERTIDOS
• COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS
• EXAMEN RECTAL
• ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO
• USO RUTINARIO DE ESTROGENO POSTMENOPAUSEA
• TEST TIROIDEOS
• SANGRE OCULTA EN DEPOSICIONES
• COLONOSCOPIA - GASTROSCOPIA
• EXAMEN ORAL y PIEL PARA CANCER
• OSTEOPOROSIS
Introducción
Perfil de enfermería
Mapa Conceptual
Cuidado de
Enfermería
Etica del Autocuidado
envejecimiento
• Piwonka MA 20000
Según Erickson los logros de esta etapa son adquirir la aceptación del
ciclo de vida y de la muerte. De esta manera se adquieren las virtudes de
aceptación y sabiduría. La no consecución de estas tareas del desarrollo
traen como consecuencia temor a morir, desesperanza, negación, rebeldía,
malestar y desesperación. Quizás la última tarea evolutiva sea aceptar la
muerte como algo inevitable, pero con una actitud positiva (merecido
descanso).
Adultez tardía (60y más años): Ajuste a la menor fuerza física y salud
Ajuste a la muerte del cónyuge
Ajuste a la jubilación e ingresos
Establecer afiliación explícita con su grupo
Aceptar obligaciones sociales y cívicas
Establecer arreglos de vida satisfactorios
Las autoras del texto, han incluido sólo estas dos teorías por
considerarlas orientadoras y aplicables en la práctica de enfermería. Sin
embargo, para la realización de la valoración integral del adulto mayor
deberá primar el criterio de funcionalidad en el contexto social y cultural en
el que se encuentra inserto. Para esto se incluyen más adelante valoraciones
de la funcionalidad tales como las Actividades de la Vida diaria y el Indice
de Katz.
Modelo de Orem
Autocuidado
Cuidado Dependiente
Principales conceptos y definiciones:
TIPOS DE REQUISITOS
1. Requisito de
autocuidado universal genera Autocuidado propio
Es aquel que está
basado en las necesi-
dades básicas del ser
humano.
2. Requisito de
autocuidado de desa- genera Autocuidado de
rrollo. dependientes.
Es aquel que está en
directa relación con el
desarrollo del hombre
desde la vida intra-
uterina hasta la muerte.
3. Requisito de
autocuidado por des- genera Autocuidado terapéutico.
viaciones de salud.
Es aquel que incluye
aspectos relacionados
con alteraciones
genéticas y procesos
patológicos.
*
* Prieto AA, 1994
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL
METODOS DE AYUDA
* Compensar las
Totalmente incapacidades para el
compensatorio autocuidado.
* Apoyar y proteger.
* Emitir juicios y tomar
decisiones para los
pacientes.
* Cultivar las
capacidades existentes.
* Compensar las
* Realizar algunas incapacidades para el
medidas de autocuidado.
autocuidado. Parcialmente * Apoyar y proteger.
* Aceptar de buen compensatorio * Emitir juicios y tomar
grado la ayuda del decisiones para los
equipo de pacientes.
enfermería * Cultivar las
capacidades existentes.
* Satisfacer los
requerimientos de
autocuidado.
* Continuar * Ayudar a tomar
aprendiendo y decisiones.
De apoyo/educación
desarrollar * Ayudar al paciente a
capacidades de aprender
autocuidado. * Actualizar
periódicamente la
información.
*Orem, 1993
FACTORES CONDICIONANTES BASICOS
Enfermería Demandas
Agencia Terapéuticas Agencia de
Autocuidado Autocuidado
1. Edad
2. Sexo
3. Estado del desarrollo: físico, funcional, cognitivo y psicosocial.
4. Estado de salud: pasado, presente y la propia percepción.
5. Sistema de salud
6. Orientación sociocultural y espiritual
7. Sistema familiar
8. Patrones de vida
9. Ambiente
10. Recursos disponibles
TIPOS DE FAMILIA
1) Familia energizada
2) Familia vulnerable
3) Familia adaptada
4) Familia en crisis
5) Disfunción familiar
6) Familia negligente
(a) Autonomía
(b) No maleficencia
(c) Beneficencia
(d) Justicia
Concepto
Salud como
Apoyo educativo Armonía
Autosuficiente Orientación y guía Racionalizada.
Parcialmente
dependiente Ayuda Autosuficien
Indicar necesidades compensatoria cia para el
alteradas. Parcial. Indicar los autocuidado
Capacidades
cuidados requeridos universal.
Autocuidado
y tecnología a
utilizar.
Totalmente
dependiente Cuidados y ayuda Llevarlo
Indicar compensatoria total. hacia un
complejidad Indicar tipos y autocuidado
del problema complejidad de los compensato-
que desencadenó cuidados requeridos y rio parcial.
la dependencia. tecnología a utilizar
I. VALORACION DE ENFERMERIA EN EL ADULTO MAYOR
Variaciones normales durante el envejecimiento
1) Valoración Física
Ojos
Oído
Nariz
− Reducción del sentido del olfato por una disminución de la
vascularización de los senos paranasales
− Observar el crecimiento del cartílago nasal e hipertrofias de las
vellosidades del ala de la nariz
Aparato Respiratorio
− Reducción del volumen respiratorio
− Reducción de la perfusión periférica
− Aumento del diámetro anteroposterior y la rigidez torácica
− Reducción del movimiento ciliar y de la eficacia de la tos
− Reducción de la distensibilidad muscular; hipoventilación de los
alvéolos con la consiguiente disminución a la tolerancia del ejercicio
− Reducción de moco producto de la resequedad de las membranas
mucosa lo que predispone a las infecciones respiratorias
− Valorar frente a un cuadro respiratorio la mecánica de la tos y favorecer
la hidratación para fluidificar las secreciones.
Sistema Cardiovascular
− Aumento de la presión sistólica con un ligero aumento de la presión
diastólica; hipotensión ortostática.
− Reducción de la frecuencia y del gasto cardíaco, entre un 30 y 40%
durante el esfuerzo físico
− Reducción de la circulación arterial
− Palpar pulsos periféricos fácilmente palpables (pulsos pedios más
débiles)
− Valorar la presencia de insuficiencia venosa especialmente en las
extremidades inferiores, lo que aumenta el riesgo de úlceras, estasis,
varices, edemas e inflamaciones.
Aparato Gastrointestinal
− Reducción de la producción de saliva, ácido gástrico, enzimas digestivas
y moco intestinal.
− Reducción de la motilidad intestinal, debido al envejecimiento neuronal
en el sistema nervioso central y a los cambios del colágeno.
− Reducción del peristaltismo esofágico
− Reducción de la tolerancia alimentaria producto de la disminución de la
flora bacteriana
− Valorar el patrón de eliminación (estreñimiento)
− Valorar la presencia de incontinencia fecal, asociada a tres causas
principales: impactación fecal, enfermedad subyacente y enfermedad
neurológica
− Observar prognatismo (pérdida de altura facial)
− Valorar síntomas de esofagitis o reflujo gastroesofágico, producto de la
dilatación esofágica.
− Existe una sensación de plenitud gástrica precoz
− Reducción del tamaño del hígado y de la capacidad de metabolizar
ciertos fármacos
− Observar signos de malnutrición
− Valorar las preferencias y gustos alimenticios
Aparato Renal
− Reducción de la perfusión renal
− Valorar el patrón de eliminación (nicturia)
− Valorar la presencia de síntomas y/o signos de incontinencia urinaria,
(de estrés, urgencia, inaplazable, rebosamiento y funcional), las cuales
pueden presentarse en forma única o simultánea
− Valorar la dificultad para iniciar y terminar el chorro de orina en el
varón, debido a una hipertrofia prostática
Sistema Musculoesqueletico
− Reducción de los movimientos voluntarios rápidos
− Reducción de la amplitud de los movimientos debido a la rigidez
muscular
− Existe una respuesta diferida ante los reflejos (constricción y esclerosis
de tendones y músculos).
− Reducción de la masa muscular, no asociándose a pérdida de fuerza
− Reducción de la estatura 2.5 a 10 cm (pérdida de agua el tejido
cartilaginoso y un estrechamiento discos vertebrales).
− Observar cambios artrósicos en las articulaciones
− Reducción y desmineralización de los huesos (osteoporosis y fragilidad
ósea), siendo los huesos más propensos a la fractura: cadera, cuerpos
vertebrales, hombro y muñeca.
− Observar postura de flexión generalizada, se inclina la cabeza y cuello,
los hombros cuelgan, se acentúa la curvatura dorsal y las rodillas se
doblan (fibrosis de los tejidos periarticulartes y ligamentos)
− Valorar el uso de silla de rueda, bastones, etc.
Sistema Tegumentario
− Observar piel más fina y floja destacándose las prominencias óseas de
antebrazos, pantorrilla y dorso de manos y pies; más pálida con
depósitos de pigmentos (pecas).
− Obsevar la resequedad y descamación de la piel producto de la
disminución del número, tamaño y función de las glándulas sudoríparas.
− Observar la presencia de manchas hiperpigmentadas en las regiones
expuestas al sol
− Observar las púrpuras seniles (aumento de la fragilidad vascular).
− Observar la presencia de arrugas, pliegues y ptosis secundario a la
disminución de la elasticidad
− Frialdad en las extremidades debido a un enlentecimiento en las
funciones de termorregulación, sensación del dolor, presión y vibración.
− Reducción en el proceso de cicatrización
− Reducción del crecimiento del cabello y aparecimiento de “canas”
− Reducción del vello pubiano y axilar, después del climaterio
− Observar la presencia de “telangectiasia senil”, son pequeños tumores
diseminados de color escarlata.
− Reducción de la velocidad de su crecimiento de las uñas
− Valorar la turgencia cutánea
Sistema Neurológico
− Reducción de la velocidad de conducción de algunos nervios
− Reducción del sentido del olfato
− Reducción del sentido postural
− Reducción de la sensación táctil y de la sensibilidad a las temperaturas
extremas
− Valorar el patrón de sueño
− Reducción del rango, intensidad y duración de la voz
4) Valoración Psicoafectiva
Afectividad
Una de las principales tareas afectivas del adulto mayor es revisar los
logros de la vida. Ellos logran una sensación de satisfacción e integridad
del ego cuando sienten que los sucesos vitales de su vida han sido
positivos.
La espiritualidad se aumenta en esta etapa de la vida lo cual se traduce
en una mayor filosofía de la vida. Con esto es posible experimentar una
sensación de importancia, lo cual puede ayudarle en su aceptación y
autoestima.
La sexualidad en esta edad esta llena de mitos y creencias y a su vez
se le da menos importancia que a otros aspectos de la salud de los adultos
mayores. Es importante destacar que la expresión de sexualidad de ellos
gira en torno a la expresión de ternura, afectividad, cariño, respeto,
compresión, expresiones verbales y no verbales y la ayuda mutua. Sin lugar
a dudas que en la expresión de la sexualidad influyen los aspectos físicos,
psicológicos, socioemocionales y el manejo que hayan tenido de su
sexualidad durante toda su vida.
En cuanto a los cambios descritos en la sexualidad de los adultos
mayores se destaca que disminuye la frecuencia o deseo de la actividad
sexual relacionado con viudedad o otras parejas sexuales; entorno
sexualmente restrictivo; depresión; enfermedades debilitantes (Seidel, H,
1997). Cabe destacar que estos cambios deben se relacionan con la anterior
actividad sexual.
En las mujeres la libido y la capacidad orgásmica no disminuyen con
la edad, existe una reducción de la lubricación vaginal y puede existir
dispaneuria. Además se describe en la literatura que existe una mayor
capacidad de disfrute sexual (Tucker, S et al, 1997).
En el hombre existe mayor dificultad para llegar a una erección que
para llegar a un orgasmo, disminuye el número de eyaculaciones, reducción
de la cantidad y viscosidad del líquido seminal, existe una mayor duración
de la fase de excitación y la meseta del orgasmo; la fase de resolución
puede durar de 12 a 24 horas y la líbido y sensación de satisfacción no
suelen cambiar con la edad.
5) Social y Familiar
Calcular demandas
terapéuticas de
Determinar los déficits
autocuidado
de autocuidado
Requisitos de
(déficits de
autocuidado
Valorar el autocuidado
particulares. dependiente).
agente de
* Orem, 1997
Diagnóstico Nº1
Demandas Terapéuticas
Diagnóstico Nº2
Demandas Terapéuticas
Demandas Terapéuticas
Agente de Autocuidado Agente de Autocuidado
Enfermera Adulto Mayor y Cuidadores
• Acoger al adulto mayor y sus • El adulto mayor y sus cuidadores
cuidadores verbalizarán sus miedos,
• Valorar la funcionalidad de los inquietudes y expectativas.
cuidadores • Colabora de buena forma para la
• Valorar el deterioro cognoscitivo aplicación de los instrumentos
a través de instrumentos tales • Aplicará algunas acciones
como: Escala MINIMENTAL de aprendidas tales como: mantener
Folstein y Cuestionario de horarios fijos de alimentación y
Actividades Funcionales de baño; dejara que realicen
Pfeffer pequeñas tareas mientras tenga
• Desarrollar un plan de cuidados posibilidad de hacerlas; Evitara la
para: establecer rutinas, mantener exposición innecesaria de sus
su independencia, ayudarle a comportamientos deficitarios;
mantener su dignidad, evitar la Evitara los conflictos; entrara en el
confrontación, entender el ” aquí tema que el adulto mayor le
y el ahora”, estimular la propone sin burlarse de él;
reminiscencia, tomar medidas de Estimulara conversar lo que aún
seguridad, estimular la salud y el recuerda sobretodo si son
ejercicio, mantener las recuerdos positivos; Planificara su
habilidades remanentes y la rutina de ejercicios (caminar); Lo
comunicación. integrara en actividades
• Enseñar a los cuidadores a recreativas importantes para él.
identificar signos de carencia o • Explicara sus nuevos canales de
incomodidad en aspectos tales comunicación
como: hambre y sed, • Aplicara medidas de seguridad en
eliminación, temperatura, la casa
higiene. • Explicara signos y síntomas de
• Ayudar a los cuidadores a incomodidad del adulto mayor
afrontar comportamientos • Los cuidadores pedirán ayuda
difíciles como: preguntas cuando lo necesiten
repetitivas, pérdida de objetos,
alucinaciones, inquietud y
agitación, irritabilidad y
agresividad
III. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA EL
ADULTO MAYOR (Pauta de intervención)
Seleccionar el Sistema de
Enfermería
Determinar el Plan de
Cuidados
*Orem, 1997
Prevención
− Eviten conducir de noche.
− Utilizar lentes los adultos mayor que lo requieran
− Tener controles de salud frecuentes
− Participar de grupos organizados
Aseo e higiene
− Educar en cuanto a la limpieza del tapón ceroso
− Educar en cuanto a la limpieza personal
− Estimular el cepillado de dientes después de la comida para evitar la
halitosis y la limpieza de las prótesis, con agua con bicarbonato
− Higiene de las prótesis dentales con agua con bicarbonato
Piel
− Lubricar y masajear superficialmente las zonas de las articulaciones
− Hidratar el lóbulo de la oreja para evitar resequedad y prurito en la
zona
− Hidratar la piel en general con cremas lubricantes
− Usar protectores solares en la exposición al sol.
− Objetivar signos de deshidratación (turgencia cutánea)
Alimentación
− Estimular la ingesta hídrica, ya que el adulto mayor es más
susceptible de caer en una deshidratación por las alteraciones que se
producen con la edad en cuanto a la capacidad de dilución y de
concentración de agua.
− Calcular el índice de masa corporal
− Mantener una dieta alimenticia adecuada
− Estimular la alimentación con una presentación atractiva de los
alimentos
− No consumir alimentos muy salados, calientes o ácidos
− Dar alimentos con abundante salsas en aquellos adultos mayores con
resequedad de la mucosa oral
− Apoyar el déficit en la masticación y la deglusión con la preparación
de alimentos blandos
Incontinencias
− Fomentar un buen patrón de eliminación intestinal
− Observe signos de estreñimiento, si existiera apoyar con dieta rica en
fibras y con vaselina líquida hasta lograr un tránsito normal.
− Planificar una educación vesical con eliminación de orina cada
cuatro horas, ya que los adultos mayores son más susceptibles a las
infecciones por un aumento de la orina residual
− Educar sobre el uso de ropa interior de algodón
− Valorar la presencia de signos y síntomas de Incontinencia Urinaria
− Educar al adulto mayor y familiares sobre las medidas de sostén para
los adultos mayores incontinentes, tales como: toallas higiénicas,
pañales, entre otros
− Derivar al adulto mayor a un programa de educación sistemática
Eliminación
− Tener libre de secreciones la vía área superior
− Estimular la ingesta hídrica con el objeto de fluidificar las
secreciones
− Enseñar mecánica de la tos efectiva
Caídas
− Valorar el riesgo de caídas (existe una pérdida de fuerza, tono y
tamaño muscular).
− Evaluar las condiciones ambientales en donde de desenvuelve el
adulto mayor como: baño, dormitorio, cocina, salas, escaleras y fuera
de la casa. También es importante tener buena iluminación, contar
con pisos antideslizantes, entre otras cosas.
− Utilizar zapatos cómodos, anchos, bajos y antideslizantes.
− Promover los beneficios del ejercicio muscular activo
− Promover la recuperación y mantenimiento de la postura corporal
− Vestir al adulto mayor cómodo y adecuado al clima
− Si el adulto mayor ha sufrido caídas durante los últimos 3 meses, se
debe derivar junto con sus cuidadores a un programa de educación
sistemática.
Medicamentos
− Registrar: nombre, dosis y horario de todos los medicamentos
recetados o autorrecetados que el adulto mayor se encuentre
ingiriendo
− Pesquisar efectos colaterales de estos
− Investigar sobre la adherencia al tratamiento farmacológico recetado
− Educar sobre la utilización de métodos de organización de la
administración de los medicamentos
Actividad y reposo
− Indagar sobre la capacidad para desarrollar Actividades de la Vida
diaria (AVD)
− Incentivar el ejercicio moderado según su estado de salud, se les
puede recomendar que caminen todos los días
− Educar sobre el equilibrio entre la actividad y el reposo
− Educar sobre los cuidados al utilizar silla de rueda, bastones, etc.
Controlar
Regular
Monitorear y juzgar:
* Efectividad de las
*Piwonka, 2000
Resumen:
Esta sección tiene como objetivo instruir a otros profesionales del área
de salud el cuidado de algunos aspectos de salud más relevantes del adulto
mayor. De esta manera se han seleccionado aquellos tópicos más frecuentes
de la educación que se observan en la práctica clínica. Además será
complementados con algunas sugerencias de acercamiento a este grupo de
edad a través de la entrevista.
Entrevista
La entrevista de un adulto mayor debe considerar las variaciones
individuales con respecto a la experiencia, conocimientos, capacidad
intelectual y personalidad. También es necesario tener en cuenta que el
ritmo del envejecimiento varía entre los adultos mayores y que muchas
veces la edad fisiológica y la edad cronológica no coinciden.
Problema
Intervención
En resumen:
Creemos que es importante abordar el cuidado de los adultos mayores
desde una perspectiva biosicosocial e integral abordando el quehacer de
varias disciplinas para lograr un cuidado humanizado y transdisciplinario.
BIBLIOGRAFIA
16. Seidell, MH. Ball,WJ. Dains, EJ. y Benedict, WG. Manual Exploración
Física” Editorial Harcovat Bracet tercera edición Capítulos del 1-18
pág. 1-724 España 1997
ETICA EN GERIATRÍA
Sabemos que la fecha de nuestra muerte nos es desconocida y que puede ocurrir a
cualquier edad . Además sabemos que la vida es un proceso continuo, desde que nacemos
estamos envejeciendo, por lo tanto no podemos considerar sólo a la vejez como la antesala
de la muerte. Es así como envejecer no es el sinónimo de la muerte, de la que la actividad
vital es el antídoto. Quien permanece curioso y entregado por vivir envejece normalmente.
Pero aunque “la vejez es siempre vida”, no es posible silenciar las relaciones entre
el anciano y la muerte. Estas relaciones son complejas, cambiantes y angustiosas, pero se
encuentran también a cualquiera edad frente al final falta. Mientras no es inminente la
muerte, ella aparece como una noción abstracta que cada uno, viejo o no, ve acercarse con
más o menos lucidez.
¿Cómo tratar lo terminal? ¿Acaso tratar es menos que curar? ¿Son todos los viejos
irremediables?. Estas son algunas de las preguntas que nos deberíamos hacer y según sus
respuestas se determinarán las actitudes más importantes con respecto a este tema.
Sabemos que si un anciano está grave es porque está enfermo y no viejo. Entonces,
¿Quiénes NO son irremediables? . Los mal diagnosticados por el equipo de salud, son los
confusos mentales, los incontinentes y otros que algunos llaman “seniles”, palabra que a
los Geriatras nos ofende.
Por otro lado, sabemos que son pocas las enfermedades que curamos, incluso en los
más jóvenes, además, muchas enfermedades del ser humano son irreversibles y se
transforman en crónicas.
Distinguiremos con fines didácticos en tres rubros los cuidados que según nuestra
experiencia clínica son fundamentales.
a) Cuidado espiritual:
El anciano enfermo muchas veces sabe que la muerte es inevitable, pero no todos
están “listos” para morir. Quienes han asistido a personas ancianas o moribundas saben que
secreto espiritual se esconde en la intimidad de la conciencia bajo apariencias engañosas.
La vejez no es el tiempo de la esterilidad espiritual; puede ser, por el contrario, el tiempo
del nuevo nacimiento de sí mismo o del reencuentro con los otros y con Dios.
El equipo de salud debe estar atento e indagar con el paciente cuando es posible, o
con sus familiares, sus convicciones religiosas y ofrecerle el acceso a la ayuda espiritual
que corresponda. Por eso, es respeto a la vida hasta su último aliento obliga a los
cuidadores, que parecen tener un poder especial sobre la vida de los demás, a hacer un acto
de fe en el destino espiritual del enfermo o agonizante. El médico que alarga la existencia
corporal puede creerse todopoderoso: ¿No le pertenece a él el “desconectar”, como se dice,
para interrumpir el curso corporal de la vida? ¿En qué momento es legítimo - si lo es –
hacerlo? ¿Puede el hombre convertirse en dueño supremo de la vida y de la muerte de
otro?. En efecto, puede ser dueño de la muerte pero no de la vida. Es dueño de la muerte si
le pertenece interrumpir la vida. Pero no es dueño de la vida cuando ayuda a prolongarla.
El hombre puede matar; sólo Dios hace vivir. Pero cuando el hombre ayuda a vivir, le
otorga una nueva oportunidad suplementaria de vivir en plenitud.
b) Cuidado Psicológico
Todos los seres vivientes mueren, pero el ser humano es el único que llega a tomar
conocimiento consciente de su muerte. Puede reflexionar sobre ella, y esto suele producirle
molestia, angustia, miedo, sufrimiento y sensación de soledad.
Según los postulados de la Dra. Kübler –Ross hay por lo menos cinco fases
psicológicas que se suceden luego que alguien se entera que pronto va a morir. Este
proceso psicológico sería similar para todas las personas, al menos los que habitamos en el
mundo occidental.
Dichas fases son: 1) Negación: es uno de los mecanismos de defensa frente al
miedo y la ansiedad de la noticia. Normalmente dura poco tiempo. 2) Rabia: es la más
difícil de manejar por el equipo de salud que atiende al paciente y a los familiares. Se
necesita entender los conflictos, susceptibilidad y frustración del paciente y mantener una
muy buena comunicación. 3) Regateo: quiere ganar más tiempo de vida y realiza
promesas de buen comportamiento para con Dios y con la vida. 4) Depresión: es la
respuesta a las pérdidas físicas o simbólicas del paciente y con frecuencia se acompaña de
sentimientos de culpa o de vergüenza. Es quizás la más larga y dolorosa. 5) Aceptación:
deseará estar solo, ya no se encuentra deprimido ni rabioso. Aquí los familiares necesitan
de toda la ayuda y comprensión.
Ayudar al enfermo requiere de diferentes modos de acercamiento, dependiendo de
la fase que esté e idealmente de un equipo multidisciplinario interesado e informado sobre
el tema, así se ayudará más eficazmente al paciente y a sus familiares.
c) Cuidados prácticos
Con respecto al manejo del dolor debemos decir que la analgesia es un suplemento
y no reemplaza a una buena atención de enfermería. Esto es, preocuparse de lograr una
buena posición en la cama, no sentirse solo, calmar la ansiedad, entre otros. Debemos
conocer algunos fármacos analgésicos y usarlos en las dosis apropiadas y no
mezquinamente. Los pacientes, muchas veces, son víctimas pasivas que pierden la voluntad
de vivir y temen a lo desconocido. Por ello, el equipo de salud debe establecer una
comunicación abierta, verbal y no verbal, y estar disponible, saber escuchar y mantenerlo
informado. La eficacia de un buen cuidado es más bien de humanidad que de técnica.
Ayudando a un buen morir se puede aprender a vivir.
En el cuidado de los pacientes de edad, los problemas legales y éticos aparecen con
frecuencia y ofrecen un desafío para el médico. Los problemas más comunes son la
evaluación de la competencia, determinar el rango de las posibilidades terapéuticas y
anticiparse de buena forma a la muerte. Además de estos dilemas deberá mencionarse el
control de los costos y el uso de recursos, sobre todo la cuestión de limitar o abtenerse del
empleo de terapéuticas destinadas a mantener la vida de pacientes terminales. Estos
problemas surgen cuando el médico, el paciente o sus familiares consideran que los
tratamientos implementados no benefician al enfermo.
d) La carga psicológica, económica y moral para los que cuidan al enfermo –por lo general,
la familia- es otro de los criterios objetivos a considerar. Este elemento, es determinante
cuando se trata de pacientes incompetentes mentales, no autónomos en su vida diaria y/o
económicamente dependientes. Una intervención médica que tenga como consecuencia
previsible, un estado de alta dependencia del paciente de la asistencia familiar, no puede ser
decidida por el médico en ignorancia de la posibilidad real de asumir esa situación por parte
de la familia o de la red de apoyo social.
e) La calidad de vida que se espera lograr con la medida en evaluación, es una cuestión de
gran actualidad en la literatura médica, pero cuya aplicación se presta para grandes abusos.
Creemos que, salvo casos extremos y netos como la muerte cerebral o el estado vegetativo
persistente, la calidad de vida no debiera ser una consideración válida para que el médico
tratante decida suspender una medida diagnóstica o terapéutica. Este juicio podría parecer
exagerado, pero nos parece prudente dado el estado actual de los conocimientos médicos y
de las investigaciones ético-clínicas. Mayor claridad en este punto es urgente sobre todo en
la atención médica del recién nacido como en la de pacientes de edad avanzada”.
ANTECEDENTES:
CARACTERISTICAS GENERALES:
CLASIFICACION
GENERAL:
Físicas :
Es el uso de fuerzas físicas no accidentales para coercionar. Es la forma más obvia y
fácil de definir pero una de las menos comunes. Se pueden apreciar por la existencia de
heridas, golpes, bofetones, golpes con objetos contundentes, etc. En general se relaciona más
con las características del abusador y no tanto del abusado. Se ha correlacionado también con
la ingesta excesiva de alcohol, deterioro de la personalidad y escasa comunicación.
Verbal:
Depende en gran medida de las malas relaciones interpersonales previas a la situación
mórbida actual. Se asocia con depresión y ansiedad de los cuidadores. Por ejemplo la
agresión verbal crónica, los insultos repetidos y las amenazas.
Psicológico:
Intimidación verbal, humillación y la infantilización del residente. En general ocurre
junto a otras formas de abuso.
Financiero:
Es la forma inapropiada o ilegal de usar el dinero, propiedades y otras; es quizás la
más común.
Abandono: Es la deprivación de las necesidades básicas de servicios como comida,
medicamentos, transferencia al baño, aseo personal, acceso a la salud y otras.
Abuso sexual :
Sodomía, copulación oral, penetración de objetos extraños, incesto, violación.
Dentro de los “Actos por Omisión”, las negligencias pasivas ocurren cuando las
necesidades del residente son desconocidas por el cuidador o no son dadas con propiedad.
Algunos ejemplos son el no-tratamiento de los problemas visuales o auditivos; los cuales van
en contra de la falta de cuidado de parte de los cuidadores, de la existencia del problema o
falta para suplir planes correctivos como anteojos, dentaduras, audífonos y bastones.
El maltrato por “comisión” es la forma de abuso en las cuales incluyen el abuso físico
o el trato con violencia hacia el residente por parte del cuidador y en la forma de violación de
derechos y libertades. Ejemplos: reglas restringidas a los residentes en el uso de su propia
ropa, tener sus propias pertenencias, estar solo, cerrar su puerta, entrar y salir libremente del
hogar de ancianos y acostarse cuando lo desee entre otras.
Casos de explotación pueden ser también encontrados en los hogares, por ejemplo el
residente puede ser obligado a trabajar sin remuneración, otro ejemplo es el pago por mejores
servicios. Tanto la pobre calidad de cuidado y maltrato apuntan hacia una negligencia o
deficiencia en el cuidado del residente impactando en el bienestar de éstos, Estos conceptos
difieren, ya que el foco de análisis del concepto de pobre calidad de cuidado es en el sistema
entero/integral de cuidado, mientras que el concepto de maltrato afecta y enfoca a una víctima
individual.
Los factores que contribuyen a la producción de maltrato, parecen ser los mismos que
participan en los casos de violencia intrafamiliar. No hay una causa única sino que son
numerosas, complejas e interactúan entre ellas, muchas veces existe una situación
mutuamente abusiva previamente y por largo tiempo. Hay una cierta relación de cómo han
sido tratados los abusadores cuando eran niños y como tratan en forma abusiva
posteriormente a otros. El estrés de cuidar a una persona se considera el gatillo y no la causa
del abuso.
En general ocurren distintos tipos de abuso y por diferentes razones, estimándose que
sólo uno de cada cinco casos son reportados a las autoridades. Los datos de 29 estados del
año fiscal 1990 y de 30 estados en el año fiscal de 1991 sugieren que el 20% de los casos de
abusos fueron físicos, mientras que el 45% fueron por negligencia.
En general la víctima es mayor de 70 años, viuda, con una disminución progresiva de
sus capacidades físicas o mentales, aislado socialmente, además, puede presentar problemas
de comportamiento y ser dependiente del abusador. Obviamente la dependencia por sí sola
no es suficiente para explicar el abuso.
Poco de los sujetos abusados se quejan, estimándose que lo hacen uno de siete de los
abusados físicamente y nueve de veintiuno de los abusados verbalmente. Los datos que se
disponen permiten concluir que no hay una buena correlación entre los signos externos
observados y el abuso físico, no hay asociación entre la cantidad de servicios ofrecidos por la
comunidad y los tipos y frecuencia del abuso, no se correlaciona con el estado de demencia
del abusado y el abuso del alcohol es un factor que contribuye muy importantemente.
PREVENCION
Lo ideal es siempre prevenir, para ello hay que anticiparse antes de la crisis. Las
actividades de prevención deben incluir educación poblacional masiva, consejos prácticos a
los familiares y adultos mayores, asistencia lo más personal posible. Actualmente además,
hay un mayor énfasis para lograr alivio de los cuidadores e intervención pronta en las crisis.
Por último, cabe resaltar que este es un tema actual y en que la investigación
gerontológica juega un rol muy importante para un mejor diagnóstico y futura educación al
público en general.
Escaras o Ulceras por presión
Las úlceras por presión constituyen un tipo especial de lesiones causadas por un
trastorno de irrigación sanguínea y nutrición tisular como resultado de presión prolongada
sobre prominencias óseas o cartilaginosas. Aún se utiliza el término de “úlceras por
decúbito”, que es errado. Las lesiones no solo se producen en posición supina, sino también
en los pacientes confinados a la silla de ruedas. Como el mecanismo primordial es la
presión, es preferible denominarlos como “úlceras por presión”.
Ocurren con mayor frecuencia en la edad avanzada, pacientes confinados en cama o
a silla de ruedas, desnutridos, comprometidos de conciencia y mal apoyo familiar.
Los sitios más comprometidos en más del 80% de los casos son: sacro, trocánteres,
nalgas, maléolos externos y talones.
Manifestaciones clínicas.
Etiología y Patogenia.
Prevalencia e Incidencia.
Factores de riesgo.
Ya nombramos los factores más importantes, que son pacientes confinados por
diversas causas a la cama o silla de ruedas, en especial los pacientes que sufren de
inmovilidad secundario a un accidente vascular encefálico. Otros son : la mala nutrición,
incontinencia fecal y urinaria, fracturas.
A nivel de la comunidad : destacan el tabaquismo, piel seca y descamativa,
inactividad y la edad avanzada por sí sola; es porque el fenómeno del envejecimiento trae
consigo una serie de cambios que facilitan la formación de úlceras :
• regeneración epidérmica más lenta
• disminución de la cohesión de las células epiteliales
• menor densidad de vasos sanguíneos dérmicos
• menor percepción del dolor
• adelgazamiento de la dermis
• trastornos a nivel de la formación y regeneración del colágeno y tejido elástico
• menor reserva de ácido ascórbico que determina una mayor fragilidad capilar
• Prevención
Constituye la medida más importante. En todos los pacientes portadores de factores
de riesgo, se deben instalar las siguientes medidas preventivas:
- cambios de posición cada 2 horas como mínimo de decúbito supino a decúbito lateral
30º.
- buen estado nutricional
- higiene de la piel: útil mantenerlo lubricado.
- uso de dispositivos anticompresión. Colchón “antiescaras” disminuye en un 50%
aparición de úlceras. No se recomienda utilizar los “picarones”.
- almohadones entre rodillas y tobillos.
- manejo de la espasticidad muscular con kinesioterapia motora.
• Tratamiento.
a) Sistémico: incluye
b) Medidas locales:
Los pasajes que aparecen entre comillas se han tomado directamente del Plan de
Acción Internacional sobre el Envejecimiento a fin de que el lector tenga alguna idea de
los puntos respecto de los que ya se ha logrado un consenso internacional. Habida
cuenta de que la presente declaración se fundamenta en ese importante documento,
consideramos improcedente hacer caso omiso de él.
A. PRINCIPIOS GENERALES
Las personas de edad tienen derecho :
Principio 1
a vivir con dignidad y en condiciones de seguridad y a no ser objeto de explotación y
maltrato físico o mental;
Principio 2
a que se reconozca su individualidad y el hecho de que pertenecen a grupos étnicos,
raciales, religiosos o socioeconómicos determinados;
Principio 3
a ser tratadas en condiciones de igualdad, sin discriminación por motivos de sexo;
Principio 4
a la libre determinación. Es especialmente importante el derecho de las personas de
edad a "participar activamente en la formulación y aplicación de las políticas, incluidas
las que les afectan especialmente",
Principio 5
a recibir apoyo y cuidados de su familia en la medida en que ello sea compatible con
los mejores intereses y deseos de la familia y de cada uno de sus miembros.
Principio 6
a disponer de los medios para satisfacer las necesidades físicas básicas de vivienda,
alimento, agua, vestimenta y atención de la salud. Esas necesidades básicas se pueden
satisfacer mediante una combinación apropiada de suministro de ingreso mínimos,
apoyo de la familia y la comunidad y medidas de autoayuda;
Principio 7
aprovechar las oportunidades de empleo y de ascenso con salario que guarden
proporción con su experiencia, y a utilizar programas y servicios de capacitación y otras
oportunidades de generación de ingresos, tales como el empleo por cuenta propia y la
participación en cooperativas, sin barreras por motivos de edad;
Principio 8
a seguir trabajando mientras estén en condiciones de hacerlo, sin coacción alguna para
que se jubilen, y a determinar la forma en que han de retirarse de la fuerza de trabajo
dentro de parámetros de edad razonables.
C. VIVIENDA Y TRANSPORTE
Las personas de edad tienen derecho:
Principio 9
a una gama de "viviendas" adecuadas, seguras, a su alcance y adaptables "de varios
tipos que tengan en cuenta las diferentes categorías de estado civil y el grado de
autonomía" de dichas personas y "en lugares que les sean familiares".
Principio 10
a "medios de transporte adecuados" para "facilitar la movilidad y la comunicación".
Principio 11
a disponer de servicios de atención sanitaria accesibles, adecuados y que estén a su
alcance, concebidos para ayudar a esas personas a mantener o recuperar su máximo
nivel de bienestar físico, mental y emocional y prevenir las enfermedades;
Principio 12
a proceder con autonomía personal en la adopción de decisiones en materia de atención
sanitaria, incluido el derecho a morir con dignidad y a dar su asentimiento a los
tratamientos destinados a prolongar la vida, o a rechazarlos;
Principio 13
a disponer de servicios sociales accesibles y que estén a su alcance, establecidos para
aumentar su capacidad de independencia y que, sin embargo, ofrezcan protección y
cuidados en caso necesario;
Principio 14
a disponer de formas apropiadas de atención en instituciones, según sea necesario para
proporcionarles protección, servicios de rehabilitación y estimulación social y mental en
un ambiente humano y seguro;
Principio 15
a conservar sus derechos humanos y civiles básicos cuando residan en instituciones
destinadas a suministrarles alojamiento, cuidados y tratamiento, y a gozar "del pleno
respeto a su dignidad, sus creencias, sus necesidades, sus intereses y su privacidad" y a
participar en las decisiones relacionadas con su atención y con la calidad de su vida;
Principio 16
a recibir servicios médicos, sociales, educacionales, de asesoramiento y de otro tipo,
prestados por personal especialmente capacitado en lo que respecta a las necesidades de
las personas de edad y sensible a tales necesidades;
Principio 17
a tener a su disposición "amplia información sobre todos los aspectos de su vida, en
forma clara y comprensible".
Principio 18
a tener oportunidades permanentes de desarrollar plenamente su personalidad;
Principio 19
a tener igualdad de acceso a oportunidades educacionales que permitan la planificación
y la adopción de decisiones con conocimiento de causa, que aumenten la satisfacción
personal, que faciliten el empleo continuado y que permitan compartir los
conocimientos y las experiencias de la vida;
Principio 20
a tener pleno acceso a los recursos culturales, espirituales, recreativos y de
esparcimiento de la sociedad;
Principio 21
a seguir aportando su contribución como miembros de la comunidad de acuerdo con su
capacidad y sus deseos, y a prestar servicios en la comunidad como voluntarias en
puestos apropiados a sus intereses y sus capacidades.
Principio 1
permanecer activas, alertas, capaces, confiadas en el esfuerzo propio y útiles;
Principio 2
aprender y aplicar principios sanos de salud física y mental a su propia vida;
Principio 3
hacer planes y prepararse para la vejez y la jubilación y aprovechar la enseñanza
encaminada a la alfabetización;
Principio 4
adaptarse a los cambios que con el tiempo puedan ocurrir en las relaciones familiares;
Principio 5
actualizar sus conocimientos y su adiestramiento, si fuera necesario, para aumentar sus
posibilidades de obtener empleo si desean participar en la fuerza de trabajo;
Principio 6
poner a disposición de los demás, en particular de las generaciones más jóvenes sus
conocimientos, aptitudes y valores espirituales;
Principio 7
participar lo más plenamente posible en la vida cívica de su sociedad;
Principio 8
buscar y desarrollar posibilidades de prestar servicios a los menos afortunados;
Principio 9
dar a conocer a su médico y sus seres queridos su voluntad respecto de los cuidados que
quieren que se les dispense en la última fase de una enfermedad incurable.
Principio 2
"Las organizaciones oficiales y no oficiales deberán tener en cuenta las necesidades
especiales de las personas de edad e incluirlas en sus programas actuales y en sus planes
futuros".
Principio 3
1) Los gobiernos deberán erradicar todas las formas de discriminación por motivo de sexo
que puedan existir en los planes de seguridad social y de protección social. "En los
sistemas de seguridad social (los gobiernos deberán procurar) que tanto los hombres
como las mujeres adquieran sus propios derechos". Además deberán velar por que
hombres y mujeres reciban igual trato en el lugar de trabajo y en la sociedad a fin de que
puedan percibir pensiones y beneficios sociales adecuados en la ancianidad.
Principio 4
1) "A fin de facilitar la ayuda mutua de las personas de edad y aumentar su posibilidad de
ser oídas, los gobiernos y las organizaciones no gubernamentales deberán estimular la
formación y la libre iniciativa de grupos y movimientos de personas de edad."
2) Al mismo tiempo, la política pública deberá promover una sociedad integrada desde el
punto de vista de la edad en la que se elimine la discriminación y la segregación
involuntaria por motivos de edad y se aliente la solidaridad y el apoyo mutuo entre las
generaciones.
Principio 5
1) Las políticas y los programas públicos deberán ayudar a la familia a cuidar de sus
miembros de edad en los casos en que la familia quiera prestar esos cuidados y la
persona anciana desee recibirlos. "La familia es la unidad básica reconocida de la
sociedad, y se deberán desplegar todos los esfuerzos necesarios para apoyarla,
protegerla y fortalecerla de acuerdo con el sistema de valores culturales de cada
sociedad y atendiendo las necesidades de sus miembros de edad avanzada."
2) La política pública en pro de la familia deberá facilitar una división más equitativa de
las responsabilidades de prestación de cuidados entre hombres y mujeres.
Principio 6
1) "Los gobiernos deberán ... crear o ampliar sistemas de seguridad social, a fin de que el
mayor número de personas de edad pueda beneficiarse de esa protección. De no ser ello
posible deberán buscarse otros medios, como beneficios en especie, ayuda directa a las
familias e instituciones cooperativas locales."
2) "(Los gobiernos deberán) asegurar que el nivel mínimo de recursos permita satisfacer
las necesidades esenciales de las personas de edad y garantizar su independencia.
Deberá tratarse de que las prestaciones de la seguridad social ... mantengan su poder
adquisitivo."
3) Los gobiernos deberán estudiar los medios "para proteger los ahorros de las personas de
edad contra los efectos de la inflamación."
Principio 7
1) "El derecho de los trabajadores al empleo debe basarse en su capacidad para cumplir las
labores de que se trate, más bien que en su edad cronológica". "Los gobiernos deberán
eliminar todo tipo de discriminación en el mercado de trabajo y garantizar una auténtica
igualdad de trato en la vida profesional."
Principio 8
1) Los sistemas de pensiones públicos y privados deberán incluir requisitos mínimos
razonables para la jubilación que "hagan más flexible la edad en que se tiene derecho" a
acogerse a ese beneficio. Dichos sistemas también deberán ser flexibles en lo que
respecta al retiro gradual de las personas de edad de la fuerza de trabajo.
Principio 9
1) Deberá proporcionarse una gama de opciones de vivienda para atender las necesidades
sumamente diversas de las personas de edad. Deberán incluirse otras posibilidades que
faciliten la residencia en común de varias generaciones y que incorporen el acceso a
servicios que permitan la vida independiente.
2) Deberán diseñarse nuevos ambientes para vivir que tengan en cuenta la capacidad
funcional de las personas de edad a fin de que puedan seguir viviendo de manera
independiente en lugares familiares el mayor tiempo posible.
3) Las viviendas deberán emplazarse de manera tal que ofrezcan las máximas
oportunidades de participación e integración.
Principio 10
1) Deberán proporcionarse otros medios de transporte para el creciente número de
personas que no conducen vehículos y deberá el sistema de carreteras para una
población de conductores cada vez más ancianos.
Principio 11
1) El gobierno tiene la responsabilidad de elaborar un sistema que asegure el acceso
razonable y equitativo de todos a los servicios de salud que necesiten. "La finalidad de
los esfuerzos en materia de salud (para las personas de edad) debe ser permitirles llevar
una vida independiente en el seno de sus propias familias y comunidades durante el
mayor tiempo posible..."
2) "La atención de las personas de edad debe ir más allá del enfoque puramente patológico
y debe abarcar la totalidad de su bienestar, teniendo en cuenta la interdependencia de los
factores físicos, mentales, sociales, espirituales y ambientales."
2) Los gobiernos deberán asegurar la validez jurídica de los deseos expresados por las
personas de edad en cuanto a la prestación de cuidados para enfermos incurables que se
encuentren en la última fase de su enfermedad.
Principio 13
1) Entre los servicios que podrían abarcarse en un sistema de gran alcance figuran la
evaluación de necesidades, la información acerca de los beneficios y el reenvío a otros
servicios, el asesoramiento, el tratamiento de casos individuales, la prestación de
cuidados y ayuda doméstica, el suministro de comidas, la atención diurna, centro para
personas de edad, servicios para acompañar a las personas de edad cuando tienen que
salir y para hacerles mandados, servicios de relevo para las personas que tienen
familiares ancianos a su cargo, instalaciones de baño, servicios jurídicos y servicios de
tutela para velar por sus interés, con sujeción a las salvaguardias adecuadas.
Principio 14
1) "Se deberá hacer todo lo posible para asegurar que (las personas que viven en
instituciones) gocen de una calidad de vida que corresponda a las condiciones que
normalmente se dan en su comunidad" con objeto de preservar la autoestima y la
dignidad individuales.
3) "Deberá estimularse a los Estados a definir los criterios mínimos para asegurar una
mejor calidad de la atención institucional."
Principio 15
Deberá alentarse la formación de consejos de residentes o la participación de miembros
de la familia, amigos u otras personas en sustitución de los residentes, para promover
los puntos de vista de éstos acerca de la administración y el funcionamiento de la
institución.
Principio 16
1) "Deberá capacitarse a los médicos y a los estudiantes de profesiones que tienen a su
cargo el cuidado de seres humanos ... en los principios y las aptitudes pertinentes en las
áreas de gerontología, geriatría, psicogeriatría y cuidado de personas de edad."
Principio 19
1) La política pública deberá promover la alfabetización, la planificación de la vida,
incluidos la preparación para la jubilación, la capacitación profesional, los programas de
promoción de la salud, el desarrollo intelectual y las actividades de recreo. "La
necesidad de la educación continua de adultos a todos los niveles debe encontrar
reconocimiento y estímulo."
2) "ha de tenerse cuidado de adoptar los métodos de enseñanza a las capacidades de los
senescentes, de modo que puedan participar equitativamente en cualquier tipo de
educación que se ofrezca y aprovecharla."
Principio 20
1) La política pública deberá tratar de eliminar las barreras físicas, financieras y de otros
tipos que se oponen a la participación de las personas de edad en actividades culturales,
recreativas y de esparcimiento.
Principio 21
1) "Los gobiernos deberán esforzarse por reducir o eliminar cualquier restricción de tipo
fiscal o de índole similar que pese sobre las actividades voluntarias y no estructurales,
así como las normas jurídicas que impidan o dificulten ... la autoayuda recíproca y el
empleo de voluntarios en la prestación de servicios junto al personal profesional o en
instituciones destinadas a los ancianos".
(1) La división « población » del Departamento de asuntos económico-sociales de las Naciones Unidas
publicó, el 26 de octubre de 1998, una actualización de los cálculos y proyecciones en materia
demográfica. En el capítulo dedicado al aumento del número de personas ancianas, resulta, entre otras
cosas, que los 66 millones de personas de más de ochenta años de edad, presentes hoy en el mundo,
están destinados a aumentar a 370 millones en el año 2050, cuando se contarán entre ellos 2,2 millones
de centenarios.
(2) Los últimos estudios de las Naciones Unidas están modificando —tendiendo siempre a la baja— las
previsiones sobre el aumento de la población en las próximas décadas. El FNUAP (Fondo de Población
de las Naciones Unidas), en su informe sobre el estado de la población mundial de 1998, confirma esa
parálisis demográfica. Sólo en un número muy reducido de países de África sigue siendo elevada la
natalidad. En las otras partes —de Asia hasta América Latina— la tasa de natalidad va moderando el
paso cada vez más.
(3) La aplicación de estos principios, la quinta revisión del Plan internacional de acción, así como la
revisión de la estrategia adoptada en 1992 por la Asamblea de las Naciones Unidas, constituyen los «
Objetivos globales relativos al envejecimiento para el año 2001 ».
(4) Insegnamenti di Giovanni Paolo II VII, 1 (1984), p. 744.
(5) Insegnamenti, V, 3 (1982), p. 125.
(6) Juan Pablo II, Discurso a la Iglesia italiana reunida en Palermo con motivo del tercer Encuentro
eclesial, L'Osservatore Romano, 24 de noviembre de 1995, p. 5.
(7) Insegnamenti V, 3 (1982), p. 130.
(8) Insegnamenti III, 2 (1980), p. 539.
(9) Cf. Juan Pablo II, Homilía durante la Vigilia de Pentecostés, L'Osservatore Romano, 27-28 de mayo,
1996, p. 7.
(10) Constitución pastoral Gaudium et spes, 1.
(11) Insegnamenti III, 2 (1980), p. 538.
(12) Carta encíclica Evangelium vitae, 65.
1. Setenta eran muchos años en el tiempo en que el Salmista escribía estas palabras, y eran
pocos los que los superaban; hoy, gracias a los progresos de la medicina y a la mejora de
las condiciones sociales y económicas, en muchas regiones del mundo la vida se ha
alargado notablemente. Sin embargo, sigue siendo verdad que los años pasan aprisa; el don
de la vida, a pesar de la fatiga y el dolor, es demasiado bello y precioso para que nos
cansemos de él.
1
acontecimientos y suaviza sus aspectos dolorosos. Por desgracia, en la existencia de cada
uno hay sobradas cruces y tribulaciones. A veces se trata de problemas y sufrimientos que
ponen a dura prueba la resistencia psicofísica y hasta conmocionan quizás la fe misma. No
obstante, la experiencia enseña que, con la gracia del Señor, los mismos sinsabores
cotidianos contribuyen con frecuencia a la madurez de las personas, templando su carácter.
La reflexión que predomina, por encima de los episodios particulares, es la que se refiere al
tiempo, el cual transcurre inexorable. " El tiempo se escapa irremediablemente ",
sentenciaba ya el antiguo poeta latino.(3) El hombre está sumido en el tiempo: en él nace,
vive y muere. Con el nacimiento se fija una fecha, la primera de su vida, y con su muerte
otra, la última. Es el alfa y la omega, el comienzo y el final de su existencia terrena, como
subraya la tradición cristiana al esculpir estas letras del alfabeto griego en las lápidas
sepulcrales. No obstante, aunque la existencia de cada uno de nosotros es limitada y frágil,
nos consuela el pensamiento de que, por el alma espiritual, sobrevivimos incluso a la
muerte. Además, la fe nos abre a una " esperanza que no defrauda " (cf. Rm 5, 5),
indicándonos la perspectiva de la resurrección final. Por eso la Iglesia usa en la Vigilia
pascual estas mismas letras con referencia a Cristo vivo, ayer, hoy y siempre: Él es "
principio y fin, alfa y omega. Suyo es el tiempo y la eternidad ".(4) La existencia humana,
aunque está sujeta al tiempo, es introducida por Cristo en el horizonte de la inmortalidad. Él
" se ha hecho hombre entre los hombres, para unir el principio con el fin, esto es, el hombre
con Dios ".(5) Un siglo complejo hacia un futuro de esperanza
3. Al dirigirme a los ancianos, sé que hablo a personas y de personas que han realizado un
largo recorrido (cf. Sb 4, 13). Hablo a los de mi edad; me resulta fácil, por tanto, buscar una
analogía en mi experiencia personal. Nuestra vida, queridos hermanos y hermanas, ha sido
inscrita por la Providencia en este siglo XX, que ha recibido una compleja herencia del
pasado y ha sido testigo de numerosos y extraordinarios acontecimientos. Como tantas
otras épocas de la historia, nuestro siglo ha conocido luces y sombras. No todo han sido
penumbras. Hay muchos aspectos positivos que han sido el contrapeso de otros negativos o
han surgido de éstos últimos, como una beneficiosa reacción de la conciencia colectiva. No
obstante, es cierto -y sería tan injusto como peligroso olvidarlo- que se han producido
daños inauditos, que han incidido en la vida de millones y millones de personas. Bastaría
pensar en los conflictos surgidos en diversos continentes, debidos a contenciosos
territoriales entre Estados o al odio entre diversas etnias. Tampoco se han de considerar
menos graves las condiciones de pobreza extrema de amplios sectores sociales en el Sur del
mundo, el vergonzoso fenómeno de la discriminación racial y la sistemática violación de
los derechos humanos en muchos países. Y, en fin, ¿qué decir de los grandes conflictos
mundiales? Sólo en la primera parte del siglo hubo dos, de una magnitud hasta entonces
desconocida por las muertes y la destrucción ocasionadas. La primera guerra mundial segó
la vida de millones de soldados y civiles, truncando la existencia de muchos seres humanos
casi en la adolescencia o incluso en su niñez. Y, ¿qué decir de la segunda guerra mundial?
Estalló tras pocos años de una relativa paz en el mundo, especialmente en Europa, y fue
más trágica que la anterior, con tremendas consecuencias para las naciones y los
continentes. Fue guerra total, una inaudita explosión de odio que se abalanzó brutalmente
también sobre la inerme población civil y destruyó generaciones enteras. Fue incalculable
el tributo pagado en los diversos frentes al delirio bélico y terroríficos los estragos llevados
a cabo en los campos de exterminio, auténticos Gólgotas de la época contemporánea.
Durante muchos años, en la segunda mitad del siglo, se ha vivido la pesadilla de la guerra
2
fría, esto es, la confrontación entre los dos grandes bloques ideológicos contrapuestos, el
Este y el Oeste, con una desenfrenada carrera de armamentos y la amenaza constante de
una guerra atómica capaz de destruir la humanidad entera.(6) Gracias a Dios, esta página
oscura se ha terminado con la caída en Europa de los regímenes totalitarios opresivos,
como fruto de una lucha pacífica, que ha empuñado las armas de la verdad y la justicia.(7)
Se ha comenzado así un arduo pero provechoso proceso de diálogo y reconciliación
orientado a instaurar una convivencia más serena y solidaria entre los pueblos. No obstante,
demasiadas Naciones están todavía muy lejos de experimentar los beneficios de la paz y la
libertad. En los últimos meses, el violento conflicto surgido en la región de los Balcanes,
que ya en los años precedentes había sido teatro de una terrible guerra de carácter étnico, ha
suscitado gran conmoción; se ha derramado más sangre, se han intensificado las
destrucciones y se han alimentado nuevos odios. Ahora, cuando finalmente el fragor de las
armas se ha apaciguado, se comienza a pensar en la reconstrucción en la perspectiva del
nuevo milenio. Pero, mientras tanto, siguen propagándose también en otros continentes
numerosos focos de guerra, a veces con masacres y violencias olvidadas demasiado pronto
por las crónicas.
Así pues, hay tantos motivos por los que debemos dar gracias a Dios. A pesar de todo, este
final de siglo presenta grandes posibilidades de paz y de progreso. De las mismas pruebas
por las que ha pasado nuestra generación surge una luz capaz de iluminar los años de
nuestra vejez. Se confirma así un principio muy entrañable para la tradición cristiana: " Las
tribulaciones no sólo no destruyen la esperanza, sino que son su fundamento ".(8) Por tanto,
mientras el siglo y el milenio están llegando a su ocaso y se vislumbra ya el alba de una
nueva época para la humanidad, es importante que nos detengamos a meditar sobre la
3
realidad del tiempo que pasa con rapidez, no para resignarnos a un destino inexorable, sino
para valorar plenamente los años que nos quedan por vivir. El otoño de la vida
5. ¿Qué es la vejez? A veces se habla de ella como del otoño de la vida -como ya decía
Cicerón (9) -, por analogía con las estaciones del año y la sucesión de los ciclos de la
naturaleza. Basta observar a lo largo del año los cambios de paisaje en la montaña y en la
llanura, en los prados, los valles y los bosques, en los árboles y las plantas. Hay una gran
semejanza entre los biorritmos del hombre y los ciclos de la naturaleza, de la cual él mismo
forma parte. Al mismo tiempo, sin embargo, el hombre se distingue de cualquier otra
realidad que lo rodea porque es persona. Plasmado a imagen y semejanza de Dios, es un
sujeto consciente y responsable. Aún así, también en su dimensión espiritual el hombre
experimenta la sucesión de fases diversas, igualmente fugaces. A San Efrén el Sirio le
gustaba comparar la vida con los dedos de una mano, bien para demostrar que los dedos no
son más largos de un palmo, bien para indicar que cada etapa de la vida, al igual que cada
dedo, tiene una característica peculiar, y " los dedos representan los cinco peldaños sobre
los que el hombre avanza ".(10) Por tanto, así como la infancia y la juventud son el periodo
en el cual el ser humano está en formación, vive proyectado hacia el futuro y, tomando
conciencia de sus capacidades, hilvana proyectos para la edad adulta, también la vejez tiene
sus ventajas porque -como observa San Jerónimo-, atenuando el ímpetu de las pasiones, "
acrecienta la sabiduría, da consejos más maduros ".(11) En cierto sentido, es la época
privilegiada de aquella sabiduría que generalmente es fruto de la experiencia, porque " el
tiempo es un gran maestro ".(12) Es bien conocida la oración del Salmista: " Enséñanos a
calcular nuestros años, para que adquiramos un corazón sensato " (Sal 90 [89], 12).
6. " Juventud y pelo negro, vanidad ", observa el Eclesiastés (11, 10). La Biblia no se recata
en llamar la atención sobre la caducidad de la vida y del tiempo, que pasa inexorablemente,
a veces con un realismo descarnado: " ¡Vanidad de vanidades! [...] ¡vanidad de vanidades,
todo vanidad! " (Qo 1, 2). ¿Quién no conoce esta severa advertencia del antiguo Sabio?
Nosotros los ancianos, especialmente nosotros, enseñados por la experiencia, lo
entendemos muy bien. No obstante este realismo desencantado, la Escritura conserva una
visión muy positiva del valor de la vida. El hombre sigue siendo un ser creado " a imagen
de Dios " (cf. Gn 1, 26) y cada edad tiene su belleza y sus tareas. Más aún, la palabra de
Dios muestra una gran consideración por la edad avanzada, hasta el punto de que la
longevidad es interpretada como un signo de la benevolencia divina (cf. Gn 11, 10-32). Con
Abraham, del cual se subraya el privilegio de la ancianidad, dicha benevolencia se
convierte en promesa: " De ti haré una nación grande y te bendeciré. Engrandeceré tu
nombre; y sé tú una bendición. Bendeciré a quienes te bendigan y maldeciré a quienes te
maldigan. Por ti se bendecirán todos los linajes de la tierra " (Gn 12, 2-3). Junto a él está
Sara, la mujer que vio envejecer su propio cuerpo pero que experimentó, en la limitación de
la carne ya marchita, el poder de Dios, que suple la insuficiencia humana. Moisés es ya
anciano cuando Dios le confía la misión de hacer salir de Egipto al pueblo elegido. Las
grandes obras realizadas en favor de Israel por mandato del Señor no las lleva a cabo en su
juventud, sino ya entrado en años. Entre otros ejemplos de ancianos, quisiera citar la figura
de Tobías, el cual, con humildad y valentía, se compromete a observar la ley de Dios, a
ayudar a los necesitados y a soportar con paciencia la ceguera hasta que experimenta la
4
intervención finalmente sanadora del ángel de Dios (cf. Tb 3, 16-17); también la de
Eleazar, cuyo martirio es un testimonio de singular generosidad y fortaleza (cf. 2 Mac 6,
18-31).
5
advierte el libro de la Sabiduría- no es la de los muchos días ni se mide por el número de
años; la verdadera canicie para el hombre es la prudencia, y la edad provecta, una vida
inmaculada " (4, 8-9). Es la etapa definitiva de la madurez humana y, a la vez, expresión de
la bendición divina. Depositarios de la memoria colectiva
9. En el pasado se tenía un gran respeto por los ancianos. A este propósito, el poeta latino
Ovidio escribía: " En un tiempo, había una gran reverencia por la cabeza canosa ".(13)
Siglos antes, el poeta griego Focílides amonestaba: " Respeta el cabello blanco: ten con el
anciano sabio la misma consideración que tienes con tu padre ".(14) Si nos detenemos a
analizar la situación actual, constatamos cómo, en algunos pueblos, la ancianidad es tenida
en gran estima y aprecio; en otros, sin embargo, lo es mucho menos a causa de una
mentalidad que pone en primer término la utilidad inmediata y la productividad del hombre.
A causa de esta actitud, la llamada tercera o cuarta edad es frecuentemente infravalorada, y
los ancianos mismos se sienten inducidos a preguntarse si su existencia es todavía útil. Se
llega incluso a proponer con creciente insistencia la eutanasia como solución para las
situaciones difíciles. Por desgracia, el concepto de eutanasia ha ido perdiendo en estos años
para muchas personas aquellas connotaciones de horror que suscita naturalmente en
quienes son sensibles al respeto de la vida. Ciertamente, puede suceder que, en casos de
enfermedad grave, con dolores insoportables, las personas aquejadas sean tentadas por la
desesperación, y que sus seres queridos, o los encargados de su cuidado, se sientan
impulsados, movidos por una compasión malentendida, a considerar como razonable la
solución de una " muerte dulce ". A este propósito, es preciso recordar que la ley moral
consiente la renuncia al llamado "ensañamiento terapéutico ", exigiendo sólo aquellas curas
que son parte de una normal asistencia médica. Pero eso es muy diverso de la eutanasia,
entendida como provocación directa de la muerte. Más allá de las intenciones y de las
circunstancias, la eutanasia sigue siendo un acto intrínsecamente malo, una violación de la
ley divina, una ofensa a la dignidad de la persona humana.(15)
10. Es urgente recuperar una adecuada perspectiva desde la cual se ha de considerar la vida
en su conjunto. Esta perspectiva es la eternidad, de la cual la vida es una preparación,
significativa en cada una de sus fases. También la ancianidad tiene una misión que cumplir
en el proceso de progresiva madurez del ser humano en camino hacia la eternidad. De esta
madurez se beneficia el mismo grupo social del cual forma parte el anciano. Los ancianos
ayudan a ver los acontecimientos terrenos con más sabiduría, porque las vicisitudes de la
vida los han hecho expertos y maduros. Ellos son depositarios de la memoria colectiva y,
por eso, intérpretes privilegiados del conjunto de ideales y valores comunes que rigen y
guían la convivencia social. Excluirlos es como rechazar el pasado, en el cual hunde sus
raíces el presente, en nombre de una modernidad sin memoria. Los ancianos, gracias a su
madura experiencia, están en condiciones de ofrecer a los jóvenes consejos y enseñanzas
preciosas. Desde esta perspectiva, los aspectos de la fragilidad humana, relacionados de un
modo más visible con la ancianidad, son una llamada a la mutua dependencia y a la
necesaria solidaridad que une a las generaciones entre sí, porque toda persona está
necesitada de la otra y se enriquece con los dones y carismas de todos. A este respecto son
elocuentes las consideraciones de un poeta que aprecio, el cual escribe: " No es eterno sólo
el futuro, ¡no sólo!... Sí, también el pasado es la era de la eternidad: lo que ya ha sucedido,
no volverá hoy como antes... Volverá, sin embargo, como Idea, no volverá como él mismo
"(16). " Honra a tu padre y a tu madre "
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11. ¿Por qué, entonces, no seguir tributando al anciano aquel respeto tan valorado en las
sanas tradiciones de muchas culturas en todos los continentes? Para los pueblos del ámbito
influenciado por la Biblia, la referencia ha sido, a través de los siglos, el mandamiento del
Decálogo: " Honra a tu padre y a tu madre ", un deber, por lo demás, reconocido
universalmente. De su plena y coherente aplicación no ha surgido solamente el amor de los
hijos a los padres, sino que también se ha puesto de manifiesto el fuerte vínculo que existe
entre las generaciones. Donde el precepto es reconocido y cumplido fielmente, los ancianos
saben que no corren peligro de ser considerados un peso inútil y embarazoso. El
mandamiento enseña, además, a respetar a los que nos han precedido y todo el bien que han
hecho: " tu padre y tu madre " indican el pasado, el vínculo entre una generación y otra, la
condición que hace posible la existencia misma de un pueblo. Según la doble redacción
propuesta por la Biblia (cf. Ex 20, 2-17; Dt 5, 6-21), este mandato divino ocupa el primer
puesto en la segunda Tabla, la que concierne a los deberes del ser humano hacia sí mismo y
hacia la sociedad. Es el único al que se añade una promesa: " Honra a tu padre y a tu madre,
para que se prolonguen tus días sobre la tierra que el Señor, tu Dios, te va a dar " (Ex 20,
12; cf. Dt 5, 16).
12. " Ponte en pie ante las canas y honra el rostro del anciano " (Lv 19, 32). Honrar a los
ancianos supone un triple deber hacia ellos: acogerlos, asistirlos y valorar sus cualidades.
En muchos ambientes eso sucede casi espontáneamente, como por costumbre inveterada.
En otros, especialmente en las Naciones desarrolladas, parece obligado un cambio de
tendencia para que los que avanzan en años puedan envejecer con dignidad, sin temor a
quedar reducidos a personas que ya no cuenta nada. Es preciso convencerse de que es
propio de una civilización plenamente humana respetar y amar a los ancianos, porque ellos
se sienten, a pesar del debilitamiento de las fuerzas, parte viva de la sociedad. Ya observaba
Cicerón que " el peso de la edad es más leve para el que se sienterespetado y amado por los
jóvenes ".(17) El espíritu humano, por lo demás, aún participando del envejecimiento del
cuerpo, en un cierto sentido permanece siempre joven si vive orientado hacia lo eterno; esta
perenne juventud se experimenta mejor cuando, al testimonio interior de la buena
conciencia, se une el afecto atento y agradecido de las personas queridas. El hombre,
entonces, como escribe San Gregorio Nacianceno, " no envejecerá en el espíritu: aceptará la
disolución del cuerpo como el momento establecido para la necesaria libertad. Dulcemente
transmigrará hacia el más allá donde nadie es inmaduro o viejo, sino que todos son
perfectos en la edad espiritual ".(18) Todos conocemos ejemplos elocuentes de ancianos
con una sorprendente juventud y vigor de espíritu. Para quien los trata de cerca, son
estímulo con sus palabras y consuelo con el ejemplo. Es de desear que la sociedad valore
plenamente a los ancianos, que en algunas regiones del mundo -pienso en particular en
África- son considerados justamente como "bibliotecas vivientes " de sabiduría, custodios
de un inestimable patrimonio de testimonios humanos y espirituales. Aunque es verdad que
a nivel físico tienen generalmente necesidad de ayuda, también es verdad que, en su
avanzada edad, pueden ofrecer apoyo a los jóvenes que en su recorrido se asoman al
horizonte de la existencia para probar los distintos caminos. Mientras hablo de los ancianos,
no puedo dejar de dirigirme también a los jóvenes para invitarlos a estar a su lado. Os
exhorto, queridos jóvenes, a hacerlo con amor y generosidad. Los ancianos pueden daros
mucho más de cuanto podáis imaginar. En este sentido, el Libro del Eclesiástico dice: " No
desprecies lo que cuentan los viejos, que ellos también han aprendido de sus padres " (8, 9);
7
" Acude a la reunión de los ancianos; ¿que hay un sabio?, júntate a él " (6, 34); porque "
¡qué bien parece la sabiduría en los viejos! " (25, 5).
13. La comunidad cristiana puede recibir mucho de la serena presencia de quienes son de
edad avanzada. Pienso, sobre todo, en la evangelización: su eficacia no depende
principalmente de la eficiencia operativa. ¡En cuantas familias los nietos reciben de los
abuelos la primera educación en la fe! Pero la aportación beneficiosa de los ancianos puede
extenderse a otros muchos campos. El Espíritu actúa como y donde quiere, sirviéndose no
pocas veces de medios humanos que cuentan poco a los ojos del mundo. ¡Cuántos
encuentran comprensión y consuelo en las personas ancianas, solas o enfermas, pero
capaces de infundir ánimo mediante el consejo afectuoso, la oración silenciosa, el
testimonio del sufrimiento acogido con paciente abandono! Precisamente cuando las
energías disminuyen y se reducen las capacidades operativas, estos hermanos y hermanas
nuestros son más valiosos en el designio misterioso de la Providencia. También desde esta
perspectiva, por tanto, además de la evidente exigencia psicológica del anciano mismo, el
lugar más natural para vivir la condición de ancianidad es el ambiente en el que él se siente
" en casa ", entre parientes, conocidos y amigos, y donde puede realizar todavía algún
servicio. A medida que se prolonga la media de vida y crece del número de los ancianos,
será cada vez más urgente promover esta cultura de una ancianidad acogida y valorada, no
relegada al margen. El ideal sigue siendo la permanencia del anciano en la familia, con la
garantía de eficaces ayudas sociales para las crecientes necesidades que conllevan la edad o
la enfermedad. Sin embargo, hay situaciones en las que las mismas circunstancias
aconsejan o imponen el ingreso en " residencias de ancianos ", para que el anciano pueda
gozar de la compañía de otras personas y recibir una asistencia específica. Dichas
instituciones son, por tanto, loables y la experiencia dice que pueden dar un precioso
servicio, en la medida en que se inspiran en criterios no sólo de eficacia organizativa, sino
también de una atención afectuosa. Todo es más fácil, en este sentido, si se establece una
relación con cada uno de los ancianos residentes por parte de familiares, amigos y
comunidades parroquiales, que los ayude a sentirse personas amadas y todavía útiles para la
sociedad. Sobre este particular, ¿cómo no recordar con admiración y gratitud a las
Congregaciones religiosas y los grupos de voluntariado, que se dedican con especial
cuidado precisamente a la asistencia de los ancianos, sobre todo de aquellos más pobres,
abandonados o en dificultad? Mis queridos ancianos, que os encontráis en precarias
condiciones por la salud u otras circunstancias, me siento afectuosamente cercano a
vosotros. Cuando Dios permite nuestro sufrimiento por la enfermedad, la soledad u otras
razones relacionadas con la edad avanzada, nos da siempre la gracia y la fuerza para que
nos unamos con más amor al sacrifico del Hijo y participemos con más intensidad en su
proyecto salvífico. Dejémonos persuadir: ¡Él es Padre, un Padre rico de amor y
misericordia! Pienso de modo especial en vosotros, viudos y viudas, que os habéis quedado
solos en el último tramo de la vida; en vosotros, religiosos y religiosas ancianos, que por
muchos años habéis servido fielmente a la causa del Reino de los cielos; en vosotros,
queridos hermanos en el Sacerdocio y en el Episcopado, que por alcanzar los límites de
edad habéis dejado la responsabilidad directa del ministerio pastoral. La Iglesia aún os
necesita. Ella aprecia los servicios que podéis seguir prestando en múltiples campos de
apostolado, cuenta con vuestra oración constante, espera vuestros consejos fruto de la
experiencia, y se enriquece del testimonio evangélico que dais día tras día. " Me enseñarás
el sendero de la vida, me saciarás de gozo en tu presencia " (Sal 15 [16], 11)
8
14. Es natural que, con el paso de los años, llegue a sernos familiar el pensamiento del "
ocaso de la vida ". Nos lo recuerda, al menos, el simple hecho de que la lista de nuestros
parientes, amigos y conocidos se va reduciendo: nos damos cuenta de ello en varias
circunstancias, por ejemplo, cuando nos juntamos en reuniones de familia, encuentros con
nuestros compañeros de la infancia, del colegio, de la universidad, del servicio militar, con
nuestros compañeros del seminario... El límite entre la vida y la muerte recorre nuestras
comunidades y se acerca a cada uno de nosotros inexorablemente. Si la vida es una
peregrinación hacia la patria celestial, la ancianidad es el tiempo en el que más
naturalmente se mira hacia umbral de la eternidad. Sin embargo, también a nosotros,
ancianos, nos cuesta resignarnos ante la perspectiva de este paso. En efecto, éste presenta,
en la condición humana marcada por el pecado, una dimensión de oscuridad que
necesariamente nos entristece y nos da miedo. En realidad, ¿cómo podría ser de otro modo?
El hombre está hecho para la vida, mientras que la muerte -como la Escritura nos explica
desde las primeras páginas (cf. Gn 2-3)- no estaba en el proyecto original de Dios, sino que
ha entrado sutilmente a consecuencia del pecado, fruto de la " envidia del diablo " (Sb 2,
24). Se comprende entonces por qué, ante esta tenebrosa realidad, el hombre reacciona y se
rebela. Es significativo, en este sentido, que Jesús mismo, " probado en todo igual que
nosotros, excepto en el pecado " (Hb 4, 15), haya tenido miedo ante la muerte: " Padre mío,
si es posible, que pase de mí esta copa " (Mt 26, 39). Y ¿cómo olvidar sus lágrimas ante la
tumba del amigo Lázaro, a pesar de que se disponía a resucitarlo (cf. Jn 11, 35)? Aún
cuando la muerte sea racionalmente comprensible bajo el aspecto biológico, no es posible
vivirla como algo que nos resulta " natural ". Contrasta con el instinto más profundo del
hombre. A este propósito ha dicho el Concilio: " Ante la muerte, el enigma de la condición
humana alcanza su culmen. El hombre no sólo es atormentado por el dolor y la progresiva
disolución del cuerpo, sino también, y aún más, por el temor de la extinción perpetua ".(19)
Ciertamente, el dolor no tendría consuelo si la muerte fuera la destrucción total, el final de
todo. Por eso, la muerte obliga al hombre a plantearse las preguntas radicales sobre el
sentido mismo de la vida: ¿qué hay más allá del muro de sombra de la muerte? ¿Es ésta el
fin definitivo de la vida o existe algo que la supera?
15. No faltan, en la cultura de la humanidad, desde los tiempos más antiguos hasta nuestros
días, respuestas reductivas, que limitan la vida a la que vivimos en esta tierra. Incluso en el
Antiguo Testamento, algunas observaciones del Libro del Eclesiastés hacen pensar en la
ancianidad como en un edificio en demolición y en la muerte como en su total y definitiva
destrucción (cf. 12, 1-7). Pero, precisamente a la luz de estas respuestas pesimistas,
adquiere mayor relieve la perspectiva llena de esperanza que se deriva del conjunto de la
Revelación y especialmente del Evangelio: Dios " no es un Dios de muertos, sino de vivos
" (Lc 20, 38). Como afirma el apóstol Pablo, el Dios que da vida a los muertos (cf. Rm 4,
17) dará la vida también a nuestros cuerpos mortales (cf. ibíd., 8, 11). Y Jesús dice de sí
mismo: " Yo soy la resurrección y la vida. El que cree en mí, aunque muera, vivirá; y todo
el que vive y cree en mí, no morirá jamás " (Jn 11, 25-26). Cristo, habiendo cruzado los
confines de la muerte, ha revelado la vida que hay más allá de este límite, en aquel "
territorio " inexplorado por el hombre que es la eternidad. Él es el primer Testigo de la vida
inmortal; en Él la esperanza humana se revela plena de inmortalidad. " Aunque nos
entristece la certeza de la muerte, nos consuela la promesa de la futura inmortalidad ".(20)
A estas palabras, que la Liturgia ofrece a los creyentes como consuelo en la hora de la
9
despedida de una persona querida, sigue un anuncio de esperanza: " Porque la vida de los
que en ti creemos, Señor, no termina, se transforma; y al deshacerse nuestra morada
terrenal, adquirimos una mansión eterna en el cielo ".(21) En Cristo, la muerte, realidad
dramática y desconcertante, es rescatada y transformada, hasta presentarse como una "
hermana " que nos conduce a los brazos del Padre.(22)
17. Con este espíritu, mientras os deseo, queridos hermanos y hermanas ancianos, que
viváis serenamente los años que el Señor haya dispuesto para cada uno, me resulta
espontáneo compartir hasta el fondo con vosotros los sentimientos que me animan en este
tramo de mi vida, después de más de veinte años de ministerio en la sede de Pedro, y a la
espera del tercer milenio ya a las puertas. A pesar de las limitaciones que me han
sobrevenido con la edad, conservo el gusto de la vida. Doy gracias al Señor por ello. Es
hermoso poderse gastar hasta el final por la causa del Reino de Dios. Al mismo tiempo,
encuentro una gran paz al pensar en el momento en el que el Señor me llame: ¡de vida a
vida! Por eso, a menudo me viene a los labios, sin asomo de tristeza alguna, una oración
que el sacerdote recita después de la celebración eucarística: In hora mortis meae voca me,
et iube me venire ad te; en la hora de mi muerte llámame, y mándame ir a ti. Es la oración
de la esperanza cristiana, que nada quita a la alegría de la hora presente, sino que pone el
futuro en manos de la divina bondad.
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18. " Iube me venire ad te!: éste es el anhelo más profundo del corazón humano, incluso
para el que no es consciente de ello. Concédenos, Señor de la vida, la gracia de tomar
conciencia lúcida de ello y de saborear como un don, rico de ulteriores promesas, todos los
momentos de nuestra vida. Haz que acojamos con amor tu voluntad, poniéndonos cada día
en tus manos misericordiosas. Cuando venga el momento del " paso " definitivo,
concédenos afrontarlo con ánimo sereno, sin pesadumbre por lo que dejemos. Porque al
encontrarte a Ti, después de haberte buscado tanto, nos encontraremos con todo valor
auténtico experimentado aquí en la tierra, junto a quienes nos han precedido en el signo de
la fe y de la esperanza. Y tú, María, Madre de la humanidad peregrina, ruega por nosotros "
ahora y en la hora de nuestra muerte ". Manténnos siempre muy unidos a Jesús, tu Hijo
amado y hermano nuestro, Señor de la vida y de la gloria.
¡Amén!
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PROGRAMA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA
Ficha de Evaluación Geriátrica Ambulatoria de la Universidad
Católica - F.E.G.A.U.C.
FISICA
0 = Se vale totalmente por si mismo. Camina con normalidad.
1. = Realiza suficientes actos de la vida diaria (AVD). Algunas dificultades para
desplazamientos complicados (viajes, etc.)
2. = Algunas dificultades en AVD, por lo que necesita ocasional apoyo. Camina con
ayuda de bastón o similar.
3 .= Graves dificultades en AVD, necesitando apoyos en casi todas. Camina con
dificultad, ayudado al menos por una persona.
4. = Imposible realizar, sin ayuda, cualquiera de las AVD. Capaz de caminar con
extraordinaria dificultad, ayudado al menos por dos personas. Incontinencia
habitual.
5. = Inmovilizado en cama o sillón. Necesita cuidados continuos. Incontinencia habitual.
MENTAL
0 = Absolutamente normal.
1. = Trastornos en la memoria. Mantiene conversación totalmente normal.
2. = Claras alteraciones en memoria y, ocasionalmente, en la orientación. La
conversación razonada es posible, pero imperfecta.
3. = Alteraciones severas en memoria y orientación. Imposible mantener una
conversación lógica. Trastornos evidentes de comportamiento. Graves dificultades
para el autocuidado. Frecuente incontinencia.
4. = Desorientación completa. Claras alteraciones mentales etiquetadas ya de demencia.
Incontinencia habitual.
5. = Demencia senil avanzada. Vida vegetativa con o sin episodios de agitación.
VALORACION SOCIAL
0 = Puede recibir apoyo y/o cuidados indefinidos de al menos un familiar cercano.
1. = Puede recibir apoyo y/o cuidados indefinidos de al menos una persona no
perteneciente a la familia.
2. = Puede recibir apoyo y/o cuidados temporales (meses) de al menos un familiar
cercano.
3. = Puede recibir apoyo y/o cuidados temporales de al menos un cuidador no
perteneciente a la familia.
4. = Puede recibir apoyo y/o cuidados esporádicos de al menos un familiar o persona
ajena a la familia.
5. = No dispone de posibilidades de apoyo y/o cuidados, o son muy escasos.
(las Escalas de Valoración Física y Mental son tomadas de las Escalas de V.G. de la Cruz Roja Española)
PROGRAMA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE
Indice de BARTHEL
ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA DIARIA
C.- VESTIRSE
2) Independiente : Capaz de poner y quitarse la ropa, atarse los zapatos,
abrocharse los botones y colocarse otros complementos
que prescisa ( por ejemplo, braguero, corsé, etc.) sin
ayuda.
1) Necesita Ayuda : Pero realiza sólo al menos la mitad de tareas en un
tiempo razonable.
0) Dependiente
D.- ARREGLARSE
1) Independiente : Realiza todas las actividades personales sin ninguna
ayuda. Incluye lavarse cara y manos, peinarse,
maquillarse, afeitarse y limpiarse los dientes. Los
complementos necesariso para ellos pueden ser
provistos por otra persona.
0) Dependiente : Necesita alguna ayuda.
E.- DEPOSICION
2) Continente : Ningún episodio de incontinencia. Si necesita enema o
supositorios es capaz de administrárselo por sí solo.
1) Accidente Ocasional : Menos de una vez por semana o necesita ayuda para
enema o supositorios.
0) Incontinente : Incluye administración de enemas o supositorios por
otro.
F.- MICCION (VALORAR LA SITUACION EN LA SEMANA PREVIA)
2) Continente : Ningún episodio de incontiencia (seco día y
noche). Capaz de usar cualquier dispositivo. En
paciente sondado, incluye poder cambiar la
bolsa solo.
1) Accidente Ocasional : Máximo uno en 24 horas, incluye necesitar ayuda en la
manipulación de sondas o dispositivos.
0) Incontinente : Incluye pacientes con sondas incapaces de manejarse.
G) IR AL RETRETE
2) Independiente : Entra y sale solo. Capaz de quitarse y ponerse la ropa,
limpiarse, prevenir el manchado de la ropa y tirar la
cadena. Capaz de sentarse y levantarse de la taza sin
ayuda (puede utilizar barras para soportarse). Si usa
bacinilla (orinal, botella, etc.), es capaz de utilizarla y
vaciarla completamente sin ayuda y sin manchar.
1) Necesita Ayuda : Capaz de manejarse con pequeña ayuda en el equilibrio,
quitarse y ponerse la ropa pero puede limpiarse solo.
Aún es capaz de utilizar el retrete.
0) Dependiente : Incapaz de manejarse sin asistencia mayor.
H) TRASLADARSE SILLON/CAMA
3) Independiente : Sin ayuda en todas las fases. Si utiliza silla de ruedas se
aproxima a la cama, frena , desplaza el apoyapiés,
cierra la silla, se coloca en posición de sentado en un
lado de la cama, se mete y tumba, y puede volver a la
silla sin ayuda.
2) Mínima Ayuda : Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda, pero
necesita mucha asistencia (persona fuerte o muy fuerte
o sin entrenamiento).
1) Gran Ayuda : Capaz de estar sentado sin ayuda, pero necestia mucha
asistencia (persona fuerte o entrenada) para salir/entrar
en la cama o desplazarse.
0) Dependiente : Necesita grúa o completo alzameinto por dos personas.
Incapaz de permanecer sentado.
I.- DEAMBULACION
3) Independiente : Puede caminar al menos 50 metros o su equivalente en
casa sin ayuda o supervisión. La velocidad no es
importante. Puede usar cualquier ayuda (bastones,
muletas, etc.) excepto andador. Si utiliza prótesis, es
capaz de ponérsela y quitársela solo.
2) Necesita Ayuda : Supervisión o pequeña ayuda física (persona no muy
fuerte) para andar 50 metros. Incluye instrumentos o
ayudas para permanecer de pie (andador).
1) Independiente en silla de
ruedas : En 50 metros debe ser capaz de desplazarse, atravesar
puertas y doblar esquinas solo.
Programa de GERIATRIA y GERONTOLOGIA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE
LAWTON - BRODY
2. Compras
3. Preparación de la comida
4. Cuidado de la casa
Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (ej.: ayuda doméstica para
el trabajo pesado) 1
Realiza tareas ligeras, tales como lavar platos, la cama otros. 1
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener aceptable nivel de
limpieza 1
Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1
No participa en ninguna labor de la casa 0
5. Lavado de ropa
Vestirse: Continencia:
Independiente: Habilidad para funcionar sin supervisión, dirección o asistencia personal activa,
excepto si es epecíficamente aclarado en las definiciones.
Se basa en el estado actual, no en la habilidad que tenga.
A los pacientes que se niegen a realizar una función, se les considerará incapaces
de realizarla, aunque parezcan capaces.
PROGRAMA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE
2.¿Es él/ella capaz de comprar ropa sola, cosas para la casa y comestibles?
0 Normal 0 Nunca lo ha hecho, pero podría hacerlo ahora
1 Difícilmente, pero lo hace 1 Nunca lo ha hecho, y tendría dificultades ahora
2 Requiere ayuda 3 Dependiente
6. ¿Es él/ella capaz de poner atención y entender discutir un programa de radio o T.V., diario
o revista?
0 Normal 0 Nunca lo ha hecho, pero podría hacerlo ahora
1 Difícilmente, pero lo hace 1 Nunca lo ha hecho, y tendría dificultades ahora
2 Requiere ayuda 3 Dependiente
9. ¿Es él/ella capaz de pasear por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?
0 Normal 0 Nunca lo ha hecho, pero podría hacerlo ahora
1 Difícilmente, pero lo hace 1 Nunca lo ha hecho, y tendría dificultades ahora
2 Requiere ayuda 3 Dependiente
Nombre............................................................................................. Fecha............................
Sexo 1=Masc 2= Fem Edad: Peso en Kg. Talla en cm
Altura Talón Rodilla:
1 = IMC 19 a <21 Sí No
3 = IMC > 23 No
0 = CP < 31 1 ¨= CP > 31 0 = no 1 = sí
4. Pérdida reciente de peso (< 3 meses) 14. Ha disminuido su apetito los últimos 3 meses por:
0 = sí 1 = no 0.5 = De 3 a 5 vasos
0 = sí 1 = no 0 = Necesita ayuda
10. Ulceras o lesiones en la piel 18. En comparación con las personas de su edad:
“Le voy a nombrar 3 palabras. Quiero que las repita después de mí. Trate de
memorizarlas, pues se las voy a preguntar en 1 minuto más”.
ARBOL MESA PERRO
4. Memoria (0-3)
Pedir que repita las 3 palabras previas, dar 1 punto por cada respuesta correcta.
5. Lenguaje (0- 9)
Mostrar un LAPIZ __ y un RELOJ ___ (el paciente debe nombrarlos) = (0-2) ____
Repetir una frase = (0-1) ____
Orden: “Tome este papel con su mano derecha,
dóblelo por la mitad con ambas manos,
y déjelo en el suelo” = (0-3) ____
Leer y obedecer: “cierre los ojos” = (0-1) ____
Escribir una frase (con sujeto, verbo, predicado) = (0-1) ____
Copiar los pentágonos = (0-1) ____
(Punto de corte: < 24 sugiere demencia (en una persona con educación completa)
El punto de corte varía según educación ver JAMA 1993; 269(18): 2386-91.
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