Sunteți pe pagina 1din 31

CURS 8

FIZIOPATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR (1)

Capitole:
I. Dispneea
II. Pneumotoraxul
III. Colec iile pleurale
IV. Atelectazia pulmonar
V. Astmul bron ic
VI. BPOC

I. Dispneea
Defini ie:
“termen folosit pentru a descrie o experien subiectiv de disconfort respirator ce
const în senza ii distincte calitativ ce pot varia în intensitate; aceast experien
subiectiv provine din interac iunea dintre multiplii factori fiziologici, psihologici,
sociali sau de mediu”
“modelul por ii senzoriale” – când semnalele c tre cortexul senzorial de la centrii
respiratori, mecano-receptorii din mu chii intercostali, receptorii vagali pulmonari,
chemoreceptorii centrali i periferici ating un anumit prag respira ia devine un
proces con tientizat

Mecanismele dispneei:
Modific ri de pattern respirator (frecven respiratorie, raport inspir/expir,
amplitudinea respira iilor)
Anomalii ale gazelor sanguine
Hipoxemia stimuleaz chemoreceptorii periferici
Hipercapnia stimuleaz chemoreceptorii centrali (stimulati i de acidoz ) i
periferici
Disfunc ia pompei mecanice ventilatorii (necesarul ventilator dep te
capacitatea aparatului respirator de a ventila)
Sc derea capacit ii musculaturii respiratorii prin afectare neuromuscular sau
hiperinfla ie pulmonar
Cre terea înc rc rii mecanice a musculaturii respiratorii prin impedan
ventilatorie anormal (cre te rezisten a, scade elasticitatea pulmonar )

Tipuri de dispnee:
Senza ia de efort respirator, apare în cursul efortului, odat cu cre terea comenzii
motorii c tre musculatura respiratorie, la indivizi cu:
- BPOC
- boli pulmonare restrictive
- boli neuromusculare
- afectarea cutiei toracice
Senza ia de constric ie toracic este evocat aproape exclusiv de bronhospasmul din
astmul bron ic, via receptorii vagali
Setea de aer se înso te uneori i de senza ia subiectiv de fric de moarte i este
indus de hipercapnie sau cre terea ventila iei la bolnavii cu BPOC sau IC stâng

1
Senza ia de efort inspirator nesatisf tor apare în caz de discordan între
comanda motorie c tre musculatura respiratorie i r spunsul mecanic al sistemului
ventilator (disocia ie neuroventilatorie), atât bolile restrictive, cât i în cele obstructive
care se înso esc de hiperinfla ie dinamic
Respira ie frecvent /rapid apare în caz de patologie pulmonar intersti ial sau IC
stâng .

II. Pneumotoraxul
Defini ie:
- p trunderea aerului în cavitatea pleural datorit producerii unei c i de comunicare între
cavitatea pleural i aerul atmosferic cu:
pozitivarea presiunii intrapleurale
colabarea par ial /total a pl mânului de partea afectat

Clasificare:
Dupa mecanismul de producere:
Pneumotoraxul traumatic
Pneumotorax spontan

Dupa consecin ele fiziopatologice:


Pneumotorax deschis
Pneumotorax cu supap (sufocant)

1) Pneumotoraxul traumatic
Cauze:
traumatisme toracice
• nepenetrante (fracturi costale ce lezeaza pleura)
• penetrante (fracturi costale deschise)
rupturile traheei/bronhiilor mari sau ale esofagului
manevre medicale:
• ventila ia cu presiune pozitiv
• punc ii transtoracice
• intuba ia pulmonar
• resuscitare cardio-pulmonar
Consecin e:
presiunea pleural = presiunea atmosferic :
• în inspir aerul p trunde în cavitatea pleural
• în expir aerul iese din cavitatea pleural
durere pleural violent , tuse iritativa
dispnee tip polipnee superficial
± hemotorax

2) Pneumotoraxul spontan
Clasificare:
a) Pneumotoraxul spontan PRIMAR
la persoane considerate s toase
idiopatic i recidivant
b) Pneumotoraxul spontan SECUNDAR (bolilor pulmonare preexistente)
emfizemul pulmonar (BPOC)

2
TBC cavitar
abces deschis în pleur
cancer bron ic/metastaze pleurale
fibroza chistic
astm bron ic
Manifestari:
Clinic:
Simpt.: junghi pleural, tuse iritativ , dispnee paroxistic cu tahipnee
Ex. obiectiv:
• inspec ie: ampliatiilor respiratorii unilateral
• palpare: abolirea freamatului pectoral
• percu ie: hipersonoritate timpanic
• ausculta ie: abolirea murmurului vezicular

Paraclinic: disfunctie ventilatorie restrictiv

3) Pneumotoraxul cu supap (sufocant)


Defini ie: form clinic cu risc vital major caracterizat prin:
intrarea aerului în cavitatea pleural în inspir i
imposibilitatea ie irii lui în expir
Cauze:
cele ale pneumotoraxului traumatic
pneumotoraxul spontan (rar)
Consecin e:
deplasarea structurilor mediastinale spre hemitoracele neafectat
compresiunea venei cave ± distensia venelor gâtului
emfizem subcutanat
insuficien respiratorie acut (hipoxemie, cianoz )
oc cardio-circulator (tahicardie, hipotensiune arterial , colaps)

III. Colec iile pleurale

Defini ie: acumularea excesiv de lichid în cavitatea pleural :


exudat pleurezie
transudat pleurezie
sânge hemotorax
puroi empiemul pleural
limf chilotorax
Mecanisme:
permeabilit ii capilare exudat
presiunii hidrostatice Ph
presiunii oncotice plasmatice Pop transudat
drenajului limfatic

1. Exudatul pleural (pleurezia exudativ )


Mecanism:
permeabilit ii capilarelor pleurale in inflama ii
Cauze:
infec ii bacteriene i virale (pleurezii para/metapneumonice)

3
infarctul pulmonar
TBC pumonar (pleurezia TBC)
neoplasmul pulmonar/metastazele pleurale
afec iuni subdiafragmatice (pancreatita acut , abces subfrenic, chist hidatic
hepatic)
boli de colagen (lupus eritematos diseminat – LED, poliartrita reumatoida –
PR, periarterita nodoasa – PAN)
Caracteristicile exudatului pleural:
proteine > 3g%
r. Rivalta pozitiv
densitate > 1018
citologie bogat (limfocite, neutrofile, celule neoplazice)
raportul proteine pleurale / proteine plasmatice > 0.5
LDH pleural > 2/3 LDH plasmatic (> 250 mg%, raportul lor > 0.6)

2. Transudatul pleural (hidrotorax)


Mecanisme (non-inflamatorii !):
presiunii hidrostatice Ph:
• insuficien a cardiac congestiv
presiunii oncotice plasmatice Pop (hipoalbuminemie):
• sindrom nefrotic
• ciroz hepatic cu ascit /insuficien hepatic
• insuficien renal decompensat
Caracteristicile transudatului pleural:
proteine < 3g%
r. Rivalta negativ
densitate < 1015
citologie s rac

3. Empiemul pleural
Defini ie: colec ie pleural purulent
Cauze:
pneumonii microbiene, TBC
abces pulmonar rupt în pleur
infec ie subdiafragmatic
posttraumatic

4. Chilotoraxul
Defini ie: prezen a limfei în cavitatea pleural
Cauze:
ruptura can. toracic (posttraumatic, dupa interven ii chirurgicale)
obstructia can. toracic (tumoral , adenopatii metastatice)
Caracteristici: lichid tulbure, lactescent, bogat în gr simi (> 5g/l)

5. Hemotoraxul
Defini ie: prezen a sângelui în cavitatea pleural
Cauze:
! neoplasmul pulmonar (refacere rapida + citologie neoplazica)
traumatism toracic
ruptur de anevrism aortic

4
punc ie pleural sub tratament anticoagulant/sdr. hemoragipar
Caracteristici:
Mic: 300 – 500 ml, resorb ie spontan
Moderat: 500 – 1000 ml, > 1/3 spa iu pleural, ± compresiune
pulmonar cu dispnee (DVR), necesit drenaj ± terapie lichidian
Mare: >1000 ml, > 1/2 spa iu pleural, drenaj imediat ± hemostaz
chirurgical
Complica ii: fibrotorax

IV. Atelectazia pulmonar

Defini ie: sindrom de condensare pulmonar retractil prin colabarea unor teritorii pulmonare
in:
- obstruc ii bron ice
- compresiune pulmonar
- cre terea retrac iei pulmonare
Clasificare:
1. Atelectazie PRIMAR
- prezent de la na tere la n.n. prematuri
2. Atelectazie SECUNDAR /dobândit
Debut in perioad neonatal prin:
- deficit de surfactant (sindromul de detres respiratorie)
- obstruc ia c ilor respiratorii (aspira ii de sg./lichid amniotic)
Debut la adult prin:
- obstruc ie intrinsec - atelectazia de absorb ie
- compresiune extrinsec - atelectazia de compresie

1. Atelectazia de absorb ie
Mecanism: obstruc ia bron ic intrinsec determin absorb ia aerului din unit ile
pulmonare corespunz toare
Consecin e:
colaps alveolar (absen a ventila iei, p strarea perfuziei = unt a-v
insuficien respiratorie)
retrac ia teritoriului pulmonar respectiv i a zonelor vecine
deplasarea inspiratorie a traheei i mediastinului de partea afectat
Cauze:
cancer bron ic cu obstr. completa
dopuri de mucus + secre ii vâscoase, corpi str ini aspira i
postinterven ii chirurgicale, det. de:
– inhalarea de O2 pur ± resp. superf., clinostatism
– anestezice secr. vâscoase
Tratament: kinetoterapie respiratorie, schimbarea pozi iei, mobilizare precoce

2. Atelectazia de compresie
Mecanism: compresiunea extrinsec a unei por iuni din pl mân
Consecin e:
colaps alveolar
devierea mediastinului de partea opus pl mânului afectat
Cauze:

5
colec ii pleurale masive
pneumotorax
mas tumoral pulmonar
distensia abdominal important

V. Astmul bron ic
Defini ie: inflama ie cronic a c ilor respiratorii distale caracterizat prin:
cre terea reactivit ii bron ice la diferi i stimuli
obstruc ie bron ic difuz i reversibil determinat de 3 procese:
spasmul musculaturii bron ice
edemul mucoasei
hipersecre iea de mucus vâscos i aderent
Clinic: crize de dispnee paroxistic expiratorie + wheezing + tuse cu expectora ie

Etiopatogenie

Clasificare:
1. Astm bron ic extrinsec (alergic)
2. Astm bron ic intrinsec (idiosincrazic)

Astm bron ic extrinsec (astm alergic)


• apare la indivizii atopici; ace tia prezint
– antecedente alegice
– teste cutanate pozitive
– nivel seric crescut al IgE)
• este declan at de expunerea la alergeni de inhala ie
• în patogenia lui intervine un mecanism imunologic (reac ia anafilactic )
– la primul contact cu alergenul sensibilizant: sinteza de IgE (reagine) fixarea
IgE pe membrana bazofilelor i a mastocitelor pulmonare
– la al doilea i urm toarele contacte cu alergenul sensibilizant: reac ia dintre
antigen si IgE fixate pe mastocite degranularea mastocitelor
• apare cu predilec ie la copii i tineri i în cazul formelor non-intricate severitatea
crizelor diminu odat cu evolu ia bolii

Astm bron ic intrinsec (astm idiosincrazic)


• antecedente alergice absente, teste cutanate negative, nivel seric al IgE normal
• este declan at de expunerea la factori nespecifici (stimuli farmacologici, poluan i
atmosferici, factori iritativi, factori infec io i, efort, emo ii)
• este greu de definit patogenic, mecanismele apari iei hiperreactivit ii bron ice fiind
obscure (posibil incriminat i inflama ia neurogen )
• apare cu predilec ie la adul i, iar în evolu ia bolii crizele cresc în severitate i frecvent
se asociaz i cu leziuni de BPOC
• frecvent este asociat cu polipoza nazal , iar uneori crizele pot fi induse de aspirina sau
alte antiinflamatorii non-steroidiene

Factorii de risc pentru apari ia astmului bron ic se pot împ i în 3 categorii:


- factori predisponzan i (predispozi ie genetic pentru astm cu trasmitere poligenic i
incomplet , atopia)

6
- factori cauzali, care determin apari ia bolii la indivizii predispu i (alergenii de
inhala ie, factori ocupa ionali etc)
- factori adjuvan i, care se pare c favorizeaz apari ia bolii în cazul expunerii
indivizilor predispu i (fumatul pasiv în copilarie, poluan ii atmosferici i de interior,
infec ii respiratorii virale)

Factorii declan atori:


• ALERGENI DE INHALA IE (induc criza de astm bron ic prin mecanism
imunologic, în special reac ia de hipersensibilitatea de tip I = reac ia anafilactic )
• praf de casa (caracter peren)
• polen (caracter sezonier)
• par/resturi de excremente de animale, pene de pasari
• mucegaiuri etc.
• STIMULI FARMACOLOGICI :
• aspirina (care prin inhibi ia ciclooxigenazei induce un dezechilibru între
metaboli ii acidului arahidonic în favoarea leucotrienelor)
• medicamentele -blocante (blocheaz receptorii 2-adrenergici care au efect
bronhodilatator)
• FACTORI OCUPA IONALI
• pulberi de metale, pulberi animale, prafuri vegetale, produse farmaceutice
(sunt alergeni)
• colofoniu, izociana ii (sunt factori iritativi)
• FACTORI INFECTIO I VIRALI
• FACTORI DE POLUARE A MEDIULUI:
• gaze (NO2, ozon, SO2)
• fum de igara
• vapori iritan i
• AGEN I SULFATAN I (utiliza i pentru conservarea alimentelor i condi ionarea
unor medicamente)
• EFORTUL FIZIC
• FACTORI EMOTIONALI

- de i factorii care pot declan a criza de astm bron ic sunt foarte varia i, elementul comun
patogenic al tuturor formelor de astm îl constituie hiperreactivitatea bron ic nespecific
(HRB este determinat de prezen a inflama iei eozinofilice a c ilor aerifere la indivizii cu
predispozi ie genetic );
- factorii trigger, ac ionând pe fondul unei HRB, induc criza de astm bron ic pintr-o cale
final comun i anume eliberarea unor mediatori chimici din mastocite;
- ac iunea mediatorilor pe celulele int de la nivel bron ic (musculatura neted vascular i
bron ic , celulele secretante de mucus) poate fi modificat i amplificat de mecanisme
neurogene;
- HRB i AB se dezvolt la indivizii cu predispozi ie genetic care sunt expu i în mod
repetat la anumi i factori de mediu: alergeni (în special de inhala ie), unele infec ii virale
respiratorii, factori iritan i de mediu (fumul de igar , poluan i atmosferici); dac mecanismul
de inducere a inflama iei este bine cunoscut în cazul alergenilor (reac ie de hipersensibilitate
de tip I), pentru inflama ia indus de expunerea la factori iritan i o explica ie clar nu exist
înc (un rol semnificativ le revine tahikininelor, eliberate consecutiv activ rii unor reflexe de
axon prin iritarea termina iilor nervoase libere; acestea pot sta la baza a a numitei "inflama ii
neurogene").

7
Figura 1. Patogeneza astmului bronsic

Reac ia acut (r spunsul imediat)


Evolu ia temporal :
debut: minute
maxim: 10-20 minute
cedare: 60-90 minute
Manifestarea major : BRONHOCONSTRIC IA REVERSIBIL
bronhospasm
edemul mucoasei bron ice
hipersecre ia de mucus vâscos i aderent
Celulele implicate :
mastocitele (rolul principal în reac ia imediat )
neutrofilele/microfagele
celule epiteliale bron ice
Consecin ele :
criza de astm bron ic

Reac ia tardiv (r spunsul întârziat)


Evolu ia temporal :
debut: 3-5 ore
maxim: 8-24 ore
cedare: zile/s pt mâni
Manifestarea major : INFLAMA IE BRON IC (infiltratul inflamator
eozinofilic)
Celulele implicate:
eozinofilele (rolul principal in reac ia tardiv )
o secret o proteina bazic major i o proteina cationic , ambele
citotoxice aparitia corpilor Creola in sputa pacientilor

8
limfocitele T helper (Th) tip 2
o Th2 secret IL-4, IL-5 i IL-13 ce determin .:
- stimularea secre iei de Ac în special de tip IgE
- activarea eozinofilelor (doar IL-5)
monocitele/macrofagele
celule epiteliale bron ice
o secret factori de cre tere (TGF , TGF i FGF) care determin .:
- proliferarea fibrobla tilor cu fibroza submucoasei
Consecin e:
obstruc ie bron ic fix prin remodelarea c ilor respiratorii
infiltrarea/îngro area mucoasei bron ice
fibroz submucoas
hipertrofia musculaturii netede
hipertrofia glandelor mucoase
hiperreactivitate bron ica prin denudarea terminatiunilor nervoase cu
declansarea unei inflama ii neurogene

Eviden ierea hiper-reactivit ii bron ice :


sc derea cu > 20% a VEMS dup administrarea agen ilor bronhoconstrictori
(histamina, metacolina); PC20 < 8 mg/ml solu ie metacholin
cre terea cu > 12 %, respectiv 200 ml a VEMS dup administrarea agen ilor
bronhodilatatori ( 2 adrenergici)

Mediatorii chimici
- sunt elibera i prin degranularea mastocitelor pulmonare determinat de factori specifici
(intervin mecanisme imunologice; ex. reac ia anafilactic ) sau nespecifici.
- degranularea mastocitelor induce eliberarea de mediatori primari i secundari (vezi
fiziopatologia r spunsului imun):
- cea mai important clasificarea a mediatorilor este cea din punct de vedere a ac iunii lor:
a) mediatori chimici cu ac iune asupra: - musculaturii netede bron ice i vasculare;
- celulelor caliciforme;
- sunt r spunzatori de raspunsul acut (imediat) determinat de expunerea la factorii
declan an i, i anume obstruc ia reversibil a c ilor aerifere prin:
Bronhospasm (spasm al musculaturii netede bron ice)
Edemul mucoasei bron ice (datorit hiperpermeabiliz rii capilarelor din
stratul submucos);
Secre ia de mucus vâscos i aderent.
- ace ti mediatori sunt:
Histamina;
Leucotrienele C4, D4, E4 (Substan ele lent reactive a anafilaxiei = SRS-A), care
reprezint cei mai puternici agen i bronhoconstictori din organism;
Prostaglandinele D2, F2 .
b) mediatori chimici cu efect chemotactic (citokine);
- sunt r spunz tori de formarea unui infiltrat celular inflamator la nivelul mucoasei
bronsice, care constituie spunsul cronic (tardiv) determinat de expunerea la factorii
declan an i;
- ace ti mediatori sunt:
Factorul chemotactic pentru eozinofile (ECF);
Factorul chemotactic pentru neutrofile (NCF);

9
Leucotriena B4 (cel puternic factor chemotactic din organism).

Dintre celulele infiltratului inflamator (PMN neutrofile, eozinofile, macrofage, limfocite,


trombocite) un important rol îl joaca eozinofilele:
- prin degranulare elibereaz factorul de agregare plachetara (PAF), care are efecte strâns
legate de HRB:
Efect chemotactic pentru eozinofile;
Stimuleaz aderarea i agregarea trombocitelor eliberarea unor factori mitogeni

hiperplazia i hipertrofia musculaturii netede bron ice);


- elibereaz proteina cationic eozinofilic i proteina bazica major , cu urm toarele
efecte:
ac iune citotoxic asupra celulelor epiteliale ale mucoasei bron ice lezarea
integrit ii epiteliului respirator;
- elibereaz factori ce determin degranularea mastocitelor (bucl de feedback pozitiv prin
care inflama ia este autosus inut ).
În ultimul timp se acord o aten ie sporit i limfocitelor, ele fiind prezente în num r
mare în infiltratul inflamator cu un dezechilibru LTh1/LTh2 în favoarea LTh2. Limfocitele
elibereaz o serie de citokine, dintre care cele produse de LTh2 (LTh responsabile de
hipersensibilizare) au o importan deosebit : IL-4, IL-13 stimuleaz secre ia de Ig-E de c tre
LB, iar IL-5 induce proliferarea i activarea eozinofilelor. Din LTh2 sunt elibera i i factori de
degranulare mastocitar . Prin toate aceste propriet i LTh2 de in rolul central în
orchestrarea reac iei inflamatorii cronice din astmul bron ic.
Inflama ia cronic corticodependent a c ilor aerifere poate explica
hiperreactivitatea bron ic prin urm toarele mecanisme:
alterarea epiteliului bron ic, care determin expunerea mastocitelor i a termina iilor
nervoase libere din submucoasa la factorii declan an i;
hipertrofia si hiperplazia musculaturii netede bronsice sub actiunea în special a factorilor
de cre tere deriva i din trombocite;
unii mediatori ai inflamatiei scad pragul receptorilor de irita ie din epiteliul bronsic.

Neutrofile

Mastocite Plachete
PAF
Factori mitogeni
Eozinofile
Hiperplazia musculaturii
netede
PBM
PCE
Descuamarea epiteliului

respirator HRB

Figura 2. Rela ia dintre inflama ia c ilor aerifere i hiperreactivitatea bron ic (HRB)

10
Mecanismele neurogene
- constau dintr-un dezechilibru între mecanismele colinergice (efect bronhoconstrictor) i cele
adrenergice (efect bronhodilatator) de control al tonusului musculaturii bron ice, în favoarea
sistemului colinergic prin activarea termina iilor nervoase libere i a receptorilor de irita ie din
mucoasa bron ic (datorit denud rii lor + prin ac iunea unor mediatori) = reflex colinergic.

Tulbur rile func ionale


Tulburarea major : cre terea rezisten ei la flux (Rf) a c ilor aeriene distale
Cauze: Rf este secundara reducerii calibrului acestora prin:
Hiperreactivitatea musculaturii bron ice
Inflama ie cronica
Îngustarea organic prin remodelarea cronic
Consecintele Rf (tulburarile functionale) sunt prezentate in Fig.3.

Figura 3. Tulburarile functionale in astmul bronsic.

1) tulbur ri de ventilala ie
- îngustarea lumenului bron ic are 2 consecin e (în func ie de localizarea procesului):
sindrom obstructiv
- îngustarea cailor aerifere mari rezisten a la flux (Rf) indicele de
permabilitate bron ic (IPB) VEMS < 75% din CV;
- teste bronhodilatatoare pozitive: administrarea de substante bronhodilatatoare
VEMS-ul cu mai mult de 15%.
sindrom de „aer captiv”

11
- îngustarea cailor aerifere mici volumul rezidual (VR) CV.
2) datorit tulbur rilor de ventila ie pulmonar afectate schimburile gazoase pulmonare
(insuficien respiratorie):
- criza u oar /medie
obstruc ia nu afectez toate teritoriile pulmonare tulbur ri de distribu ie a ventila ie
Pa O2 (hipoxemie)
I.R. PAR IAL
Pa CO2 (hipocapnie) alcaloz respiratorie;
- criza sever (status asmaticus)
obstruc ia afectez toate teritoriile pulmonare hipoventila ie alveolar global
Pa O2 (hipoxemie)
I.R. GLOBAL
Pa CO2 (hipercapnie) acidoz respiratorie.
Între crize obstruc ia bron ic poate ceda total dar HRB persist i poate fi eviden iat prin:
determinarea variabilit ii PEFR (PEFRmax - PEFRmin/PEFRmax X 100), care este
> 15%;
teste bronhoconstrictoare (a a numitele teste de provocare); administrarea de
metacholin determin la pacien ii cu AB o sc dere a VEMS cu mai mult de 20% la
concentra ii mici de substan (PC20 < 8mg/ml);
teste de efort; la pacien ii cu AB în efort, fluxul expirator de vârf (PEFR) dup o
oar cre tere ini ial , scade brusc.

VI. Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC)


Defini ie - 2 elemente definitorii:
• asocierea în grade variabile a leziunilor de bron it cronic (obstruc ie
intrinsec ) cu cele de emfizem pulmonar (obstruc ie extrinsec )
• limitarea fluxului de aer la nivelul c ilor respiratorii in expir care este
incomplet reversibil i progresiv , fiind asociat unei reac ii inflamatorii
anormale declan at la nivelul pl mânilor de c tre noxele inhalatorii;

BPOC tip A – Emfizemul pumonar

Defini ie: dilatarea anormal , permanent a c ilor aeriene DISTAL fa de bronhiola


terminal + distruc ia pere ilor alveolari

Mecanismul major de a Rf: sc derea reculului elastic

Clasificare:

I. Dup etiologie

1. Emfizemul PRIMAR
Cauze: deficitul genetic de 1-AT (V.N. = 250-350 mg%)
heterozigot (50 - 250 mg%)
homozigot (< 50 mg%)
Consecin e:
distrugerea precoce a elastinei i colagenului pulmonar

12
debutul bolii < 40 ani ± nefum tori

2. Emfizemul SECUNDAR
Cauze:
FUMATUL
poluarea atmosferic
infec iile respiratorii repetate
Consecin e:
debut tardiv > 50 de ani al bolii + fum tori
forma clinic clasic de “pink puffer”

II. Dup localizarea leziunilor

1. Emfizem CENTROACINAR
cea mai frecvent form la fum tori
leziunile localizate DOAR la nivelul bronhiolelor respiratorii i ductelor
alveolare (alveolele intacte)

2. Emfizem PANACINAR
forma întâlnit la b trâni + la cei cu deficitul 1-AT
leziunile afecteaz ÎNTREG ACINUL (br. respiratorii + ducte alveolare +
alveole) bule de emfizem
la marii fum tori apar în asociere:
• emfizem centroacinar - în lobii superiori
• emfizem panacinar - în lobii inferiori

BPOC tip B - Bron ita cronic

Defini ie: afec iune caracterizat prin tuse cronic , productiv timp de 3 luni/an, minimum 2
ani consecutiv

Mecanismul major de a Rf: obstruc ia c ilor aeriene secundar inflama iei cronice care
determin :
hipersecre ia de mucus vâscos
edemul / îngro area mucoasei
bronhospasm cronic
Etiologie:
fumatul
poluarea atmosferic
infectiile respiratorii repetate
Clasificare:
1. Bron ita cronic SIMPL
afectarea bronhiilor MARI i MIJLOCII (obstruc ie CENTRAL )
mecanismul obstruc iei:
• hipersecre ia muco-purulent dt. de hipertrofia/hiperplazia gl. mucoase
ABSEN A disfunctiei ventilatorii obstructive

2. Bron ita cronic OBSTRUCTIV / COMPLICAT


afectarea BRONHIOLELOR (obstruc ie DISTAL )
mecanismul obstruc iei:

13
• dopuri muco-purulente (pierderea epiteliului ciliat + alterarea
clearence-ului muco-ciliar)
• distrugerea surfactantului cu tendinta la colabare
• edemul + infiltrarea cu celule inflamatorii a submucoasei
• hipertrofia + hiperplazia musculaturii netede
• hiperplazia glandelor mucoase
• fibroz peribron iolar
PREZEN A disfunctiei ventilatorii obstructive ( VEMS, IPB, PEFR, FEF)
este responsabila de forma clinic clasic de “blue bloater”

Etiopatogenie:
BPOC se caracterizeaz printr-o inflama ie cronic anormal , în producerea c reia
fumatul de ine rolul major, dar la care poate contribui i expunerea la alte noxe inhalatorii.
Cu toate c un r spuns inflamator cronic este prezent în mod constant la to i fum torii, faptul
doar la unii este exacerbat, i anume cei care dezvolt BPOC, sugereaz importan a
susceptibilit ii individuale în apari ia bolii. Aceasta este cel mai frecvent determinat de o
predispozi ie genetic (polimorfism al genelor ce codific anumite citokine, proteaze,
proteine antiinflamatorii i antiproteaze), dar o alt ipotez ar fi c uneori poate fi consecin a
unei infec ii latente cu adenovirusuri. Mecanismele care explic perpetuarea acestei
inflama ii chiar i dup renun area la fumat sunt înc necunoscute, de i se consider c ar
putea fi par ial superpozabile peste cele responsabile de amplificarea r spunsului inflamator.
Prezen a unui inflama ii pulmonare exacerbate la unii fum tori, induce producerea de
leziuni tisulare i alterarea mecanismelor de ap rare i a proceselor reparatorii locale, cu
apari ia progresiv a modific rilor structurale caracteristice bolii.

NOXE INHALATORII
+
SUSCEPTIBILITATE
INDIVIDUAL

INFLAMA IE
CRONIC
PULMONAR
Stress oxidativ Dezechilibru
crescut proteaze-antiproteaze

MODIFIC RI
STRUCTURALE
EFECTE SISTEMICE PULMONARE
- Inflama ie sistemic
- Deple ie nutri ional
- Disfunc ia musculaturii
scheletice
- Alte efecte sistemice - Alterarea clearance-ului
mucociliar
- Reducerea debitelor
respiratorii
- Alterarea schimburilor
gazoase pulmonare
- Hipertensiune pulmonar

Figura 4. Etiopatogeneza bronsitei cronice.

14
În patogenia BPOC intervin, pe lâng inflama ie, înc dou importante procese
patologice: dezechilibrul proteaze-antiproteaze i stressul oxidativ, care pot fi o consecin
direct a reac iei inflamatorii pulmonare, sau pot fi induse de factori de mediu (ex.
componentele oxidante ale fumului de igar ) sau genetici (ex. deficitul de 1-antitripsin ).

Tulbur rile func ionale:

Obstruc ie bron ic Reducerea suprafe ei de Reducerea patului Reducerea reculului


difuziune alveolar vascular capilar elastic pulmonar

Tulburari de Tulburari de În condi ii de DC


distribu ie difuziune crescut (efort)

Cre terea Hiperinfla ie


Hipoxemie spa iului mort pulmonar
fiziologic

Vasoconstric ie pulmonar
Cre terea
amplitudinii
Hipertensiune pulmonar respira iilor

“Blue bloater” Insuficien cardiac dreapt “Pink puffer” “Torace în


Cord pulmonar cronic butoi”

Figura 5. Tulbur ri func ionale din BPOC.

1) Procesul obstructiv:
la nivelul ilor aerifere mici (c i respiratorii cu diametrul < 2 mm i cu perete muscular)
sindrom de hiperinfla ie pulmonar
obstruc ie intrinsec (leziunile de bron it + bronhospasm);
obstruc ie extrinsec (sc derea reculului elastic prin distrugerea septurilor
alveolare);
dopuri mucopurulente;
distrugerea surfactantului tensiunea superficial tendin la colabare.
la nivelul ilor aerifere mari (c i respiratorii cu diametrul > 2 mm i cu perete
cartilaginos) sindrom obstructiv ( Rf VEMS < 75% din CV):
compresiunea dinamic din expirul for at (când presiunea pleural este
pozitiv )
- se exercit pe un segment mai mare datorit deplas rii punctului de presiuni
egale (PPE) spre cap tul alveolar, distal al c ilor aerifere (prin sc derea
reculului elastic/prin cre terea rezisten ei la flux);
- este mai marcat datorit atrofiei peretelui bron ic i diminu rii reculului
elastic tendin la colabare a bronhiilor mari apari ia fenomenului de
supap ("air trapping") = expirul se desf oar sacadat, în trepte, întrerupt de
cre terea rezisten ei la flux (vezi obstruc ia c ilor aerifere mari).

15
Conceptul punctului de presiuni egale (PPE).
În cazul expirului for at cu glota deschis , presiunea care genereaz fluxul de aer este egal cu diferen a
dintre presiunea alveolar (suma dintre presiunea pleural pozitiv i cea generat de reculul elastic pulmonar) i
cea la nivelul cavit ii bucale, adic presiunea atmosferic (fiind presiunea de referin o consider m egal cu
zero).
Datorit rezisten ei la flux, presiunea motrice scade progresiv în c ile aerifere dinspre alveole spre
cavitatea bucal , pierderea de presiune la un anumit nivel fiind mai accentuat cu cât fluxul este mai mare. În
consecin , într-un anumit punct al c ilor respiratorii presiunea motrice intrabron ic este egal cu presiunea
peribron ic , adic cu presiunea pleural (presiunea pleural pozitiv se exercit nu numai asupra parenchimului
pulmonar ci i asupra c ilor aerifere intratoracice). Acest punct, în care presiunea transmural este egal cu zero,
poart numele de punct de presiuni egale (PPE) i el împarte c ile aerifere în dou sectoare: unul distal, înspre
alveole, în care presiunea intrabron ic este mai mic ca i presiunea pleural . În sectorul central, presiunea
transmural negativ tinde s colabeze c ile respiratorii. În func ie de localizarea PPE, fiind cunoscut faptul c
PPE coboar în timpul expirului dinspre trahee spre c ile periferice datorit reducerii progresive a reculului
elastic prin golirea pl mânilor de aer, aceast tendin se manifest diferit: la nivelul traheei, care este relativ
incompresibil , nu are nici un rezultat, în bronhiile mari determin compresiune, iar în bronhiile mici (cu perete
muscular lipsit de cartilagiu) determin colabare.

Figura 6. Modificarea punctului de presiune egala (PPE) in BPOC.

2) Cre terea travaliului respirator (propor ional cu gradul de dispnee):


prin m rirea travaliului rezistiv datorit Rf
prin m rirea travaliului elastic datorit frecven ei i expansiunii zonelor neobstruate.

3) Perturbarea circula iei pulmonare:


disfunc ie endotelial pulmonar (prezent înc din stadiile incipiente ale bolii);
arterioloconstric ie pulmonar determinat de hipoxie (alterarea schimburilor
gazoase);
remodelare vascular i diminuarea patului vascular prin ruperea septurilor alveolare;
vâscozit ii sângelui datorit policitemiei secundare hipoxiei;
toate aceste modific ri determin rezisten ei în circula ia pulmonar hipertensiune
pulmonar secundar suprasolicitare de presiune a ventriculului drept insuficien
cardiac dreapt ("cord pulmonar cronic").

16
MECANISME FUNC IONALE MECANISME STRUCTURALE

Hipercapnia Hipoxia Stress Modific ri Distructii ale


hemodinamic inflamatorii in vase patului vascular

DISFUNCTIE ENDOTELIAL
Eliberare sc zut de NO in
VASOCONSTRICTIE circulatia pulmonar REMODELARE
PULMONAR VASCULAR

POLICITEMIA
Efect Efect
tranzitoriu permanent
REZISTENTEI LA FLUX ÎN PATUL VASCULAR PULMONAR

HIPERTENSIUNE PULMONAR

Figura 7. Mecanisme incriminate in patogenia HTP din BPOC.

4) Alterarea schimburilor gazoase:


- apar tulbur ri de distribu ie a ventila iei i/sau perfuziei I.R. PAR IAL :
- Pa O2 (hipoxemie)
- Pa CO2 normal / (hipocapnie)

În tabelul de mai jos sunt prezentate principalele caracteristici clinico-func ionale ale
ale BPOC-ului în func ie de predominen a unui anumit tip de leziune.

Caracteristici clinico- Emfizem pulmonar Bron ita cronic


func ionale
Tuse productiv Târziu (dac apar infec ii) Precoce, semn clasic
Dispnee Frecvent Târziu în evolu ie
Wheezing Minim Intermitent
Torace în butoi Clasic Uneori
Expira ie prelungit Întotdeauna prezent Întotdeauna prezent
Cianoz Rar Frecvent
Hipoventila ie cronic Târziu în evolu ie Frecvent
Policitemie Târziu în evolu ie Frecvent
Cord pulmonar Târziu în evolu ie Frecvent

17
CURS 9

FIZIOPATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR (2)

Capitole:
I. Fibroza chistic (mucoviscidoza)
II. Afec iuni pulmonare intersti iale
Fibroza pulmonar idiopatic
III. Afec iuni pulmonare vasculare
Embolia pulmonara
Hipertensiunea pulmonara
IV. Insuficien a respiratorie
Hipoxemia
Hipercapnia
V. Sindromul de detres respiratorie a adultului

I. Fibroza chistic (mucoviscidoza)

Defini ie:
boal genetic cu transmitere autosomal recesiv
principala cauza de b. obstructiv cronic < 30 de ani
disfunc ie generalizat a glandelor exocrine cu alterarea transportului lichidian la
nivelul epiteliilor ap. respirator & digestiv cre terea vâscozit ii secre iilor cu
obstruc ia progresiv a ductelor excretorii
triada clinica caracteristic :
• boal respiratorie cronic deces prin insuficienta respiratorie
• insuficien a pancreasului exocrin
• afectarea glandelor sudoripare [NaCl] >60 mEq/l în lich. sudoral
sensibilitate crescuta la stressul termic
Etiopatogenie:
muta iile genei FC (bra ul lung al cromozomului 7): cea mai frecventa fiind deletia
codonului care codifica fenilalanina din pozitia 508 a lantului aminoacidic sinteza
unei proteine-canal anormale de la nivelul membranei apicale a celulelor epiteliale
(CFTR = cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) impermeabilitate
pt. ionii de Cl + resorb iei de Na

Tulbur ri func ionale:

1. Respiratorii (principala cauz de deces)


Cauza: reabsorb ia integral a lichidului periciliar vâscozit ii mucusului
Manifest ri:
tuse cronic
obstruc ie cronic cu:
• staz i infec ii recurente (S. aureus, Pseudomonas aeruginosa)
• hipoxemie + cianoz + degete hipocratice
DVO ± sinuzita cronica, polipi nazali

2. Digestive
Cauza: vâscozit ii secre iilor digestive

1
Manifest ri:
ileus meconial obstruc ie intestinal complet / incomplet
diaree cronic cu steatoree datorit malabsorb iei det. de:
• insuficien a pancreatic exocrin
• ciroza biliar focal sau multinodular

Diagnosticul pozitiv:
1. Testul sudorii (iontoforeza cu pilocarpina): [Cl-] > 60 mEq/l in lich. sudoral la 2
determin ri
2. Dozarea tripsinei imunoreactive:
nivelul seric la nou n scu i (prin obstruc ia ductelor pancreatice excre ia
intestinal a tripsinogenului)
3. Teste digestive pt dg. insuficientei pancreatice:
[enzime pancreatice] + [HCO3-]
4. Teste genetice:
confirma dg. în prezenta istoricului familial pozitiv si/sau manifest rilor clinice

II. Bolile pulmonare intersti iale (afec iunile parenchimale difuze)

Defini ie:
afectarea predominant a parenchimului pulmonar:
infiltrat inflamator cronic al pere ilor alveolari
cicatrizarea parenchimului pulmonar
cu fibroz pulmonar difuz , responsabil de:
reculului elastic
DVR
complian ei pulmonare

Etiologie:
fibroza pulmonar idiopatic (> 50% din cazuri)
inflama ii granulomatoase: sarcoidoza, TBC
infiltrarea pulmonar din colagenoze, neoplazii sau iatrogen
cauze inhalatorii (pulberi a-/organice, gaze, fum, aerosoli)
expunerea la radia ii ionizante

Fibroza pulmonar idiopatic (alveolit fibrozant criptogen )

Defini ie: prototip de fibroz pulmonar difuz , neomogen i progresiv caracterizat prin:
inflama ia cronic a peretilor alveolari
distruc ia parenchimului pulmonar
care determin tripla alterare a:
• ventila iei
• perfuziei
• schimbului gazos alveolo-capilar

Patogeneza:
1. Stadiul ini ial (reversibil)

2
Figura 1. Patogeneza fibrozei pulmonare idiopatice – stadiul reversibil

2. Stadiul avansat (ireversibil)

Figura 2. Patogeneza fibrozei pulmonare idiopatice – stadiul ireversibil

3
Tulbur rile func ionale:

Figura 3. Tulbur rile func ionale din fibroza pulmonar .

III. Afec iuni pulmonare vasculare

1. Embolia pulmonar

Defini ie:
obstruc ia unei ramuri a arterei pulmonare prin:
• tromb tromboembolie
• bul de aer embolie gazoas
• gr sime embolie gr soas
95% cazuri: originea embolilor = tromboza venoas profund a mb. inferioare (v.
poplitee, femurale, iliace)
Factorii de risc ai trombozei venoase (sunt si factorii de risc ai emboliei):
• Staza venoas
• Lezarea endoteliului vascular
• St rile de hipercoagulabilitate
Factorii favorizan i = hipercoagulabilitatea sângelui
– predispozi ie ereditar (muta ie a genei factorului V sintez a unui F V
mutant = factor Leyden, cu ac iune crescut la ac iunea proteinelor
anticoagulante C i S)
– deficit de factori anticoagulan i (proteinele C i S, antirombina III)
– proces de fibrinoliz
Factorii declan an i = factori embolizan i
– interven ii chirurgicale pe micul bazin
– obezitatea
– sarcina
– repaus prelungit la pat
– fibrila ia atrial

4
Tulbur rile func ionale:
Cauza: obstruc ia mecanic vascular
Consecin e:
a. Tulbur ri hemodinamice
b. Alterarea ventila iei
c. Alterarea schimburilor gazoase cu insuficienta respiratorie prin mecanism dublu:
tulbur ri de distribu ie
tulbur ri de difuziune

a. Tulbur rile hemodinamice


Cre terea rezisten ei vasculare pulmonare dt. de:
• obstacolul mecanic
• vasoconstric ia reflex neuroumoral (5-HT, TxA2)

Disfunc ia ventriculului drept prin postsarcinii VD tens. parietale sistolice cu:


• Dilatarea/disfunc ia VD IC dreapta acuta
• Compresiunea a. coronare drepte isch./infarctul VD
• Bombarea septului i.v. compresiunea VS umplerii VS i DC
cu:
– perfuziei coronariene cu ischemie miocardica
– IC hipodiastolica TA soc cardiogen
b. Alterarea ventilatiei este determinata de:
bronhoconstrictie reflexa in aria afectata Rf ventilatiei alveolare
hipoperfuzia alveolara productiei de surfactant + colaps alveolar cu arii de
atelectazie compliantei pulmonare
edemul/hemoragiile alveolare stimularea receptorilor de iritatie
hiperventilatie cu tahipnee
Cre terea travaliului ventilator este dt. de:
Rf
compliantei pulmonare
hiperventilatie cu tahipnee

c. Alterarea schimburilor gazoase este consecinta:


/absenta perfuziei (Q) distal de obstacolul vascular V/Q (alveole ventilate dar
neirigate) consecin a: spatiului mort
/absenta ventila iei (V) in zonele de colaps si edem alveolar V/Q si in prezenta
unei perfuzii reziduale:
= sunt a-v hipoxemia ( PaO2)
tulbur ri de difuziune prin reducerea timpului de contact între aerul alveolar i sângele
capilar sub 0,2 s:
- reducerea patului capilar pulmonar in teritoriile obstruate determin cre terea vitezei
de curgere a sângelui prin capilarele neobstruate

5
2. Hipertensiunea pulmonar (HTP)

Clasificare:
1. HTP primar
2. HTP secundar

1. HTP primar
Cauza: necunoscut
Mecanismul HT: hipertrofia mediei + fibroz concentric a intimei
Evolutie: nefavorabil , progresiv spre IR

Factori de risc Predispozitie genetica


(fenfluramine, HIV, (BMPR2, ALK1 etc.)
sunturi etc.)

Injurie vasculara

Disfunctie endoteliala Disfunctie CMN


(NO, PgI2 , ET-1 etc.) Inflamatie vasculara (Kv1.5, 5-HTT etc.)
(IL-1, IL-6, MIP-1, RANTES,
fractalkine etc.)

Microtromboze
in situ
Vasoconstrictie Remodelare
pulmonara pulmonara

Efect tranzitoriu Efect permanent

REZISTENTEI LA FLUX ÎN PATUL VASCULAR PULMONAR

Figura 4. Patogenia HTP idiopatice.

2. HTP secundar

Cauze
1. Hipoxia cronic din BPOC vasoconstrictie
2. Obliterarea/obstructia vaselor pulmonare din
• b. pulmonare interstitiale fibrozante
• Tromboembolia pulmonara recurent
3. Cresterea presiunii in atriul stang din:
IC stang
stenoza mitral
4. Cresterea fluxului sanguin pulmonar secundara shuntului stg-dr din cardiopatiile
congenitale:
DSA / DSV
PCA

6
IV. Insuficienta respiratorie (IR)

Defini ie: alterarea schimburilor gazoase pulmonare care se înso te de modificarea presiunii
par iale a gazelor sanguine respiratorii

Clasificare:
1. In func ie de gazele a c ror schimb este afectat
IR PAR IAL (este afectat doar schimbul pentru O2):
Pa O2 < 60 mmHg (HIPOXEMIE)
Pa CO2 norm./ < 40 mmHg (NORMO/HIPOCAPNIE)
IR GLOBAL (este afectat schimbul pentru O2 i CO2):
Pa O2 < 60 mmHg (HIPOXEMIE)
Pa CO2 > 50 mmHg (HIPERCAPNIE)

2. In func ie de condi iile de apari ie:

IR LATENT
modific rile gazelor apar numai în efort
Dupa gradul de efort la care apare IR poate fi:
• OAR (eforturi > 100 W/s)
• MEDIE (eforturi = 50 -100 W/s)
• SEVER (eforturi < 50 W/s)
IR MANIFEST
modific rile gazelor sunt prezente i în repaus

HIPOXEMIA

Defini ie: PaO2 < 60 mmHg

Clasificare:
I. Hipoxemie CENTRAL
II. Hipoxemie PERIFERIC

I. Hipoxemia CENTRAL
Cauze:
1. Caren a în oxigen a aerului respirat
altitudine
poluare atmosferic / gaze toxice

2. Alterarea ventila iei cu hipoventila ie alveolar global


DVR centrale (inhibitia c. resp. bulbar)
DVR periferice:
• extrapulmonare (deformari ale cutiei toracice, b. neuron motor, b.
musculare)
• pulmonare (pleurale, parenchimatoase)
stadiile finale ale DVO i DVM IR global
Mecanism de producere: PaO2 v.c. pulmonar reflex HTP CPC

3. Alterarea difuziunii alveolo-capilare IR par ial

7
Mecanisme de producere:
- lungimii c ii de difuziune / permeab. membr. alv.- cp.
edem pulmonar
boli pulmonare intersti iale fibroz pulmonar
inflama ii pulm. (ARDS, pneumonii/bronhopneumonii)
- suprafe ei de difuziune
rezec ii pulmonare
emfizem pulmonar
TBC
Obs:
• PaO2 din tulbur rile de difuziune este corectat prin administrare de O2 : PAO2
grd de pres. A-a for eaz difuziunea O2
• PaO2 din tulbur rile de difuziune este agravat de :
respira ia în atmosfera s rac în O2
efort fizic

4. Tulbur ri de distribu ie cu coexisten a teritoriilor hipoventilate cu cele


normo/hiperventilate IR par ial
DVO: AB, bron ita cronic , BPOC
Normal: raportul ventilatie/perfuzie V/Q= 4/5 = 0.8

Figura 4. Insuficien a respiratorie prin tulbur ri de distribu ie.

Obs: administrarea de O2 corectarea hipoxemiei

5. Sunturi arterio-venoase IR par ial


pulmonare: pneumonie, atelectazie, embolii pulmonare severe, anevrisme a-v

8
extrapulmonare: cardiopatii congenitale cu shunt dr-stg

Obs: administrarea de O2 cre terea gradientului alveolo-arterial (A-a) al O2

II. Hipoxia PERIFERIC

Defini ie: deficitul de oxigen la nivelul esuturilor

Cauze:
1. Vasoconstric ia generalizat din:
oc
IC congestiv (stim. simpatic )
expunerea la frig
2. Cre terea afinit ii Hb pentru O2 - pseudocianoza:
Hb patologice (carboxiHb, metHb)

Mecanismele compensatorii în hipoxemie:

1.Hiperventila ie reflex dt. de:


stimularea chemoreceptorilor
2. Stimularea eritropoiezei dt. de:
elib. renale de eritropoietin policitemie secundar
3. Vasoconstric ie pulmonar dt. de:
PAO2 i menit s refac V/Q HTP
4. Deplasarea la dreapta a curbei de disociere a oxiHb cu:
eliberarii tisulare a O2
5. Cresterea concentratiei intracelulare a enzimelor oxidative
eficien ei utiliz rii O2

Tulbur rile induse de hipoxemie:

I. Dt. de activarea mecanismelor compensatorii:


tahicardie i cre terea u oar a TA
diaforez
piele rece i umed
II. Dt. de afectarea centrilor vitali:
euforie, agresivitate
confuzie, obnubilare, delir
stupor, com
tulburari senzoriale
III. Dt. de [Hb] reduse
cianoza
IV. Degetele hipocratice

Cianoza

Defini ie: colora ia albastr a tegumentelor i mucoaselor dt. de:


• [Hb] reduse > 5g%
• prezen a în sânge a unor hemoglobine patologice (met-Hb)
• policitemie (în absen a hipoxemiei)

9
Clasificare:
1. Cianoz central , de tip arterial
2. Cianoz periferic , de tip venos
3. Cianoz mixt

1. Cianoza CENTRAL de tip ARTERIAL (cald , datorit v.d. cutanate induse de


hipercapnie):
Cauze:
oxigen rii sg. la nivel pulmonar SaO2 a Hb din:
cauzele ce produc HIPOXEMIE CENTRAL cu IR globala
cardiopatiile congenitale cu shunt dr-stg
Caracteristici:
este accentuat de efortul fizic ( = extractia de O2 la nivel muscular)
administrarea de O2 :
• amelioreaz cianoza din hipoxemia centrala
• NU amelioreaz cianoza din shunturile dr-stg

2. Cianoza PERIFERIC de tip VENOS (rece, datorit v.c. cutanate):


Cauze:
extrac iei tisulare de O2 SvO2 a Hb din:
cauzele ce produc HIPOXIE PERIFERIC
Caracteristici:
persista dupa administrarea de O2
Tipuri de cianoza periferica:
cianoz generalizat :
• DC: oc, IC severa
cianoz localizat :
• tulb de circula ie arterial : ischemie ac/cr. a mb. inferioare
• tulb de circula ie venoas : tromboflebite, insf ven. cr. mb. Inf.

3. Cianoza MIXT
SaO2 (oxigenare insuficient a sângelui venos la nivel pulm.)
SvO2 ( extrac iei tisulare de O2 pe fond de staz venoas + DC )
apare tipic în CPC

HIPERCAPNIA

Defini ie: PaCO2 > 45/50 mmHg


Cauze:
1. Alterarea schimburilor gazoase alveolo-capilare:
hipoventila ia alveolar global
shunturile a-v importante
2. Cre terea produc iei metabolice de CO2 (insuficient compensat prin cre terea ventila iei
alveolare):
metabolismului energetic (febr , boli consumptive, efort)
alim. parenteral total glucidic (CR=1)
3. Alterarea mecanicii respiratorii (pe fond de oboseala a musculaturii respiratorii, cand
travaliul ventilator depaseste oferta de oxigen si/sau substrat energetic)
travaliul respirator: bolile pulm. obsructive cu Rf
b. neuromusculare

10
malnutri ie, anemie, dezechilibre ionice (hK, hPO4)
4. Alterarea controlului nervos al respira iei:
acut a CO2 la niv. neuronilor bulbo-pontini stimularea ventila iei via
[H+]ic
CO2+H2O <=> H2CO3 H+ +HCO3-
Obs.: stimularea prin interv. mec. renale de compensare a acidozei
cronic a CO2 stimularii ventilatiei principalul stimul al ventila iei
devine hipoxemia sesizat de chemoreceptorii periferici
adm O2 pur este contraindicata

Tulbur rile determinate de hipercapnie:


1. Acidoz respiratorie
- compensat renal prin reabsorb iei / gener rii de HCO3-
2. Efect de sedare la nivelul SNC
PaCO2 > 70 mm Hg dezorientare, somnolen
PaCO2 > 85 mm Hg com
PaCO2 > 100 mm Hg deces
3. Efect vasodilatator generalizat
v.d. cerebral cefalee somnolen ,confuzie
v.d. periferic hiperemie cutanat /conjunctival
4. Efecte cardiace i respiratorii
moderat a TA
deprimarea centrilor resp. la PaCO2 > 70 mmHg
terapie cu O2 < 40%

V. Sindromul de detresa respiratorie a adultului („Adult Respiratory


Distress Syndrome”, ARDS)

Sinonime:
Pl man de soc
EPA non-cardiogen

Definitie: inflamatie pulmonara acuta grava cu:


lezarea difuza a membranei alveolo-capilare edem pulmonar non-cardiogen
IR acuta hipoxemica

Cauze:
1. Leziunile directe ale epiteliului alveolar din:
aspira ia de suc gastric în c ile respiratorii (HCl i enzimele gastrice)
infec iile pulmonare acute
inhalarea de gaze toxice
politraumatisme cu contuzii ale c ilor respiratorii

2. Leziunile pulmonare indirecte:


septicemii (bacteriemie/toxemie)
arsuri grave, radioterapia (eliberarea de substan e toxice tisulare)
transfuzii sanguine masive
CID
post-chirurgie cardio-toracica, stari de soc prelungit

11
Patogeneza: lezarea membranei alveolo-capilare ce are loc in 3 faze:
Fazele evolutive:
1. Faza de initiere:
activarea cascadei celulare formarea infiltratului celular inflamator
2. Faza de amplificare:
activarea celulelor pro-inflamatorii ! Neutrofilele
activarea cascadelor plasmatice:
• coagularea/fibrinoliza
• sistemul kininelor
3. Faza de injurie celulara: permeab. mb. alveolo-capilare cu EPA

Factorii declan atori:


- lipofosfolipide (exotoxine bacteriene i al i produ i bacterieni)
- al i factori ce lezeaz direct sau indirect epiteliul alveolar

activarea sistemului complementului


cu formarea factorilor chemotactici

atragerea cu activarea neutrofilelor i a monocito-macrofagelor


activarea celulelor endoteliale

eliberarea de citokine
- efect chemotactic pozitiv cu amplificarea r spunsului celular
- mediatori ai reac iei inflamatorii (IL 1 i TNF) produc reac ia febril

eliberarea de enzime lizozomale


- efect proteolitic hiperpermeabilizarea barierei alveolo-capilare

eliberare de fosfolipaza C
- eliberareaz acidul arahidonic din membrana epiteliului alveolar formarea de:
Prostacicline = vasodilatatoare + inhib aderarea i agregarea trombocitelor
Tromboxani = vasoconstrictori + favorizeaz aderarea i agregarea trombocitelor
formarea de microtrombi ce obstrueaz vasele pulmonare
Leucotrienele au efect chemotactic i puternic bronhoconstrictor precum i de
cre tere a permeabilit ii membranei alveolo-capilare edem intersti ial i
alveolar

eliberarea oxidului nitric


- în concentra ii mici are efect vasodilatator
- în concentra ii mari are efect citotoxic lezarea celulelor endoteliale
eliberarea de factori tisulari activatori ai cascadei coagul rii
activarea coagul rii prin mecanism extrinsec
elibererea de factori tisulari activatori ai plasminogenului
activarea fibrinoliza (proces agravat de deficitul inhibitorului 1 al fibrinolizei).

12
Tulbur rile func ionale:
1. Edemul pulmonar non-cardiogen
Cre terea permeabilit ii membranei capilare sub ac iunea mediatorilor reac iei
inflamatorii ie irea proteinelor plasmatice în intersti iu alterarea
echilibrului dintre presiunea oncotic i presiunea hidrostatic de la nivelul
capilarelor pulmonare (în mod normal presiunea oncotic = 25 mmHg fiind mai
mare decât presiunea hidrostatic = 12 mmHg atrage apa din intersti iu în capilare)
edem intersti ial i ulterior edem alveolar
Edemul pulmonar i hemoragia complian ei pulmonare i alterarea ventila iei
alveolare
Lezarea celulelor epiteliale alveolare de tip II (care produc surfactant)
clearance-ul + inundarea spa iului alveolar
2. Atelectazia
Colapsul alveolar apare prin urm toarele mecanisme:
cre terea presiunii pozitive pleurale din cursul expira iei, proces determinat de
fenomenele obstructive
sc derea sintezei i accelerarea degrad rii surfactantului datorit lez rii
pneumocitelor de tip II determinate de anomaliile metabolice produse de citokine
i mediatorii reac iei inflamatorii
zonele de atelectazie se comport ca adev rate unturi dreapta-stânga agravarea
hipoxemiei
3. Cresterea Rf
determinat de obstruc ia prin edem a unui mare num r de c i respiratorii +
îngustarea c ilor respiratorii sub ac iunea bronhoconstrictoare a leucotrienelor i a
prostaglandinelor E, F2-
4. Tulburari de distributie si difuziune
tulbur ri de distribu ie datorit respira iei superficiale
tulbur ri de difuziune datorit îngro rii membranei alveolo-capilare prin edem
tulbur ri ale ventila iei:
sc derea complian ei pulmonare prin edem pulmonar i actelectazie
cre te lucrul mecanic al musculaturii respiratorii scade volumul
curent (respira ia superficial scade ventila ia alveolar altereaz
schimburilor gazoase hipoxemie)
hipoxemia i stimularea receptorilor J din parenchimul pulmonar
(produs de sc derea complian ei pulmonare) declan eaz reflex
tahipneea
5. Fibroza interstitiala
procesul inflamator intersti ial i bronhoalveolar + proliferarea celulelor epiteliale
i intersti iale acumularea rapid de colagen fibroz intersti ial sever
complian ei pulmonare i a CRF datorit edemului intersti ial i alveolar prin
atelectazii
obstruc ia i îngustarea capilarelor acini ventila i dar hipoperfuza i
spa iului mort fiziologic
la cre terea tensiunii arteriale pulmonare datorat fibrozei contribuie i factori
vasoconstrictori neuro-umorali (Ex.: serotonina eliberat din trombocitele care
ader i se agreg la nivelul endoteliilor lezate are un efect vasoconstrictor)

Manifest rile clinice:


- se disting 2 faze evolutive:
Faza de debut:

13
- lipsesc total semnele clinice
-
primul semn este tahipnee (cre terea frecven ei respiratorii) cu dispnee agravat
progresiv
-
sângele arterial: PaO2 i PaCO2 = insuficien respiratorie par ial (determinat
de tulbur rile de distribu ie i de difuziune)
-
hipoxemia poate fi corectat prin administrarea de O2 pur în aerul respirat
Faza avansat :
- agravarea hipoxemiei tradus prin cianoz intens datorit cre terii concentra iei de
Hb redus peste 5 g % + tahipnee + dispnee grav , progresiv .
-
Caracteristic acestei faze este hipoxemia care nu se poate corecta prin administrarea
de O2 pur în aerul respirat (factorul principal ce produce hipoxemia în aceast faz e
apari ia unturilor intrapulmonare) de obicei e necesar ventila ia mecanic
asistat
-
hipercapnie (se trece de la insuficien a respiratorie par ial la insuficien respiratorie
global )

14