Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
cronice în reumatologie”
Profesor universitar doctor Ruxandra Ionescu
2016
1
Cuprins
2
Medicamentele simptomatice ................................................................................... 36
Modificatoarele de boală........................................................................................... 37
Bibliografie ....................................................................................................................... 41
3
1. Date generale despre durere
2. Durerea în reumatologie
4
nivelul neuronului senzitiv medular, iar ulterior, prin intermediul cordonului posterior,
informaţia ajunge la nivel cerebral(8). Mediatorii chimici ai durerii sunt substanţa P şi
serotonina, factori de creştere neuronală (NGF) ce reglează expresia neuropeptidelor,
canalele ionice şi variate substanţe vasodilatatoare(6). Se produce o întrepătrundere a
mecanismelor proinflamatorii şi de neuroactivare, având drept consecinţă scăderea
pragului nociceptorilor pentru stimuli mecanici, termici sau chimici şi întreţinerea, practic,
a unui cerc vicios(6,7). Tocmai din cauza implicării mecanismelor neurogene, cronicizarea
durerii la nivelul unei articulaţii afectate de o patologie inflamatorie sau degenerativă
cronică (precum poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă sau artroza etc.) poate să
aibă loc şi după îndepărtarea procesului inflamator local (dispariţia sinovitei sau a
lichidului intraarticular în exces). Aceste aspecte fac tratamentul durerii mai dificil şi
explică de ce câteodată administrarea corectă de medicamente nu se însoţeşte de o
rezoluţie completă(6).
Simptomatologia algică de diverse intensităţi reprezintă principalul motiv pentru
care pacientul se prezintă într-un serviciu de reumatologie. Prin urmare, clasificarea ei
corectă reprezintă un prim pas hotărâtor în stabilirea diagnosticului pozitiv. De aceea,
pentru a trata eficient, orice durere trebuie caracterizată din punct de vedere al localizării,
al mecanismului patogenic implicat, al duratei, al recurenţei şi al intensităţii acesteia.
5
Tabelul 1 cuprinde descrierea principalelor tipuri de durere întâlnite în practica
reumatologică, ţinând cont de mecanismul patogenic implicat şi de structura anatomică.
Tabelul 1
Durerea inflamatorie articulară: durere nocturnă, accentuată Patologie inflamatorie sau
de repaus, ameliorată de efort, redoare matinală >30 minute - infecţioasă
1 oră
Durerea mecanică articulară: durere la efort, ameliorată de Patologie mecanică,
repaus, redoare matinală <10 minute degenerativă
Nevralgia: durere difuză ce respectă un dermatom, însoţită de Neuropatie (mono- sau poli-)
parestezii şi tulburări senzoriale sau compresia unei rădăcini
nervoase
Durerea osoasă: durere continuă, de repaus şi de efort Tumori, boala Paget a osului,
fracturi
Durerea referată: durerea transmisă de la distanţă, Patologia referată: sindromul
neinfluenţată de evaluarea locală Leriche, infarctul miocardic,
colica biliară etc.
6
Durerea apărută în acest context este considerată ca fiind cu intensitatea cea mai mare. Și
suferințele noninflamatorii, cum ar fi traumatismele sau patologia de tip
lumbago/lombosciatica se însoțesc de durere acută.
Durerea articulară cronică este de obicei cu intensitate mai mică, având evoluţie
insidioasă, cu mecanism de apariţie diferit de durerea acută. Mecanismul de apariţie este
diferit de cel al durerii acute. Astfel, pe lângă implicarea nocireceptorilor, comună
oricărui tip de durere, există şi mecanisme neurogenice care contribuie la cronicizare(6,7),
aşa cum a fost menţionat anterior. Se însoţeşte frecvent de un impact negativ asupra
calității vieții, dispoziţiei şi calităţii somnului, acestea, la rândul lor, putând să întreţină
percepţia dureroasă(6). Acest tip de durere se întâlneşte în majoritatea suferinţelor
musculoscheletale: atât în patologia degenerativă (artrozică) sau în patologia inflamatorie
(spondilartritele axiale si periferice poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic sau
alte colagenoze).
7
pigmentară vilonodulară, sau alte tipuri de tumori articulare dar si tumori ale
extremităţilor osoase).
Oligoartrita acută are ca principale etiologii cauzele septice (gonococice sau non-
gonococice) şi spondilartritele (in special artrita reactiva) sau alte suferinte de tip
inflamator.
Oligoartrita cronică poate să reprezinte forma de prezentare a oricărei patologii
reumatologice, precum spondilartritele periferice, poliartrita reumatoidă (mai rar) sau
guta.
Poliartrita acută are ca principale etiologii infecţiile virale cu virusuri hepatitice,
parvovirusul B19, rubeolă, dar şi poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, mai
rar sindroamele paraneoplazice. Observarea corectă a patternului articular vizavi de
caracterul persistent sau autolimitant al evoluţiei este extrem de utilă în stabilirea
adecvată a diagnosticului pozitiv.
Poliartrita cronică cuprinde, practic, majoritatea patologiilor cronice
reumatismale. De remarcat ca in suferintele degenerative de tip artroza putem intalnii atat
afectare monoarticulara, oligoarticulara sau poliarticulara cronica.
Un element important de stabilit în cazul suferinţelor poliarticulare îl reprezintă
caracterul simetric (sugestiv pentru poliartrita reumatoidă) sau asimetric (mai frecvent
întâlnit în cazul spondilartritelor) şi, de asemenea, dacă afectarea este de tip
aditiv/migrator sau recurent/persistent. Caracterul aditiv este cel mai frecvent întâlnit,
deci cel mai nespecific (poliartrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, spondilartrite),
caracterul migrator este înalt sugestiv pentru reumatismul articular acut, mai rar boala
Lyme sau patologia hematologică, iar caracterul recurent (intermitent) este întâlnit cel
mai frecvent în artrita indusă de microcristale – episoade acute despărţite de perioade
lipsite de simptomatologie.
8
Din pacate insa, cel mai adesea, durerea nu este înregistrată din punct de vedere
cantitativ în cadrul activităţii medicale de rutină. Ultimele decenii au adus ca o noutate în
evaluarea durerii elaborarea unor scoruri validate care să permită cuantificarea şi
urmărirea în dinamică a evoluţiei durerii, utile pentru aprecierea eficacităţii tratamentelor
efectuate. Cea mai facilă, având totodată utilizarea cea mai largă, este Scala vizuală
analoagă (VAS – Visual Analog Scale). Aceasta reprezintă o masurătoare
unidimensională a durerii prin utilizarea unei linii orizontale de 10 cm pe care pacientul
își marchează intensitatea durerii resimțită în momentul evaluării (0 înseamnă absenţa
durerii, iar 10 semnifică cea mai puternică durere resimțită vreodată în viaţa individului
respectiv; aceste două explicații apar în mod normal marcate pe scala prezentată
pacientului)(13). Este un scor uşor de efectuat în orice tip de cabinet medical (necesită
doar o hârtie și un pix, atenție însă, nu se poate face verbal sau la telefon), nu este
consumator de timp (în general durează sub 1 minut) și ţine cont în totalitate de percepţia
pacientului. Interpretarea este recomandat a se face astfel: fără durere (0-4 mm), durere
ușoară (5-44 mm), durere moderată (45-74 mm) și durere severă (75-100 mm). NU există
valori normale stabilite pentru această evaluare. Scorul înregistrează totuși percepţia
subiectivă a individului. Astfel, un pacient poate să cuantifice intensitatea durerii dintr-o
anumită patologie la nivelul 10, în timp ce alt pacient, cu aceeaşi afecţiune, poate descrie
intensitatea sindromului dureros doar la nivelul 5, ambii utilizând scala de la 0 la 10,
rezultatul obţinut fiind influenţat de emoţia provocată şi de tipul psihologic al
pacientului(14). De aceea, extrem de utilă ar fi înregistrarea de rutină a intensităţii durerii
în fişa medicală individuală, pentru a putea urmări evoluţia pacientului cu patologie
articulară cronică de la o evaluare la alta.
Aspectul subiectiv al durerii este cel mai bine ilustrat în boala artrozică. Studiile
au arătat existența unei discordanțe majore între autoevaluarea de către pacient a durerii
(13)
și evaluarea efectuată de către medicul curant referitoare la severitatea bolii . Astfel,
pacienții cu leziuni structurale semnificative evaluate prin metode imagistice au raportat
nivele scăzute de durere, în timp ce pacienții cu leziuni minime au descris o intensitate
crescută a durerii. De aceea, este extrem de importantă evaluarea intensității durerii la
pacienții cu patologie cronică musculoscheletală, chiar și în viața de zi cu zi, nu doar în
studiile clinice (13).
9
Toate cele expuse mai sus arată în mod clar faptul că durerea trebuie privită ca o
experiență personală. De aceea, evaluarea seriată în dinamica intensității durerii
musculoscheletale în patologiile cronice este utilă pentru monitorizarea evoluției și
evaluarea eficacității tratamentului.
Însă de o mai mare importanţă faţă de modul în care este percepută durerea sunt
efectele pe care aceasta le produce. Astfel, durerea care interferează cu pofta de mâncare
și capacitatea de alimentare, cu somnul sau cu activităţile zilnice plăcute este mai
îngrijorătoare decât durerea care nu influenţează calitatea vieţii pacientului, indiferent de
intensitatea raportată(14).
Una din bolile în care a fost extrem de bine investigată relaţia dintre durere şi
calitatea vieţii este poliartrita reumatoidă, cu referire directă la „Health Assessment
Questionnaire of life” (HAQ)(12). Acest scor funcțional, introdus încă din anii 80, face
parte din categoria celor care evaluează evoluția raportată de către pacient (PROs –
Pacient Reported Outcomes). Este evaluată dificultatea cu care pacientul poate să
efectueze 8 activități: îmbrăcarea și autoîngrijirea, ridicatul, alimentarea, mersul, igiena
personală, atingerea si apucatul obiectelor dar și activitățile zilnice uzuale. Fiecare
întrebare are o scală de la 0 (fără dificultate) la 3 (nu poate fi efectuată activitatea
respectivă). Scorul este validat pentru evaluarea funcțională.
În ceea ce priveşte boala artrozică, impactul asupra calităţii vieţii este evaluat prin
scorul WOMAC, „Western Ontario Mc Master”. Evaluează cu ajutorul a 24 de întrebări
durerea articulară, înțepeneală și funcția fizică la pacienții cu artroza de șold sau de
genunchi.
Ceea ce este de remarcat, este faptul că, indiferent de etiologie, în timp,
majoritatea pacienţilor învaţă să se adapteze durerii(12).
10
întâlnită la aproape 27 de milioane de persoane, iar 5 milioane au gută(10). Un alt studiu,
într-o populaţie italiană de această dată, a evidenţiat raportarea prezenţei durerii
musculoscheletale cronice la aproape o treime din populaţie, femeile fiind mai frecvent
afectate, iar prevalenţa crescând odată cu vârsta(11).
11
medicație specifică, urmând ca prin tratarea durerii să se obțină și îmbunătățirea calității
somnului (6).
Modificările dispoziției pot să fie reprezentate de apariția depresiei, anxietății.
Durerea cronică este cel mai adesea urmată de instalarea depresiei, fiind vorba fie de
exacerbarea unei condiții preexistente, fie de declanșarea unei situații noi. În aceeași
măsură, anxietatea poate să-și facă loc în viața pacientului, menționând însă că
personalitatea fiecarui individ în parte are un rol covârșitor în apariția acestui tip de
reacție la durere (6, 14).
Un simptom extrem de dezbătut în ultimul timp este reprezentat de fatigabilitate.
El este întâlnit practic la toți pacienții cu patologie dureroasă cronică, în strânsă
interrelație cu manifestările menționate anterior. Originea sa este intens dezbătută în
ultimul timp. Astfel, poate să aibă cauză centrala și atunci se asociază cu deficite
cognitive și tulburări de memorie sau cauză periferică, fiind de fapt legată de tulburarea
somnului (6). Este o manifestare subiectivă, poate una dintre cele mai dificil de evaluat și
tratat la pacienții cu durere cronică. Un lucru extrem de important este faptul că
fatigabilitatea poate să fie și secundară terapiilor utilizate, precum medicația analgezică
sau antidepresivă (14).
12
În majoritatea țărilor, acest tip de patologie reprezintă a -2-a cauză ca și frecvență
pentru solicitările de consult medical(12). Un studiu efectuat tot în Suedia, având ca punct
de cercetare costurile pe care diverse boli le imprimă sistemului de sănătate, a evidențiat
că patologia musculoscheletală este patologia cea mai costisitoare, la ea contribuind
important costurile indirecte legate de dizabilitate și morbiditate conexă. Totodată,
scăderea productivității unor pacienți tineri s-a dovedit că amprentează sistemul
economic chiar mai mult decât boala în sine(12).
Dacă luăm în considerare fenomenul global de îmbătrânire a populației, dar și
accentuarea unor factori de prognostic prost pentru acest tip de patologii - precum
sedentarismul sau obezitatea, cu impact major asupra articulațiilor nu doar în cazul bolii
artrozice - putem să concluzionăm că povara acestor boli va crește în viitor.
13
reumatoide sau al spondilitei anchilozante la tratament este redusă(16). De aceea, este
extrem de important ca pacientul să înţeleagă fiecare prescripţie sau indicaţie medicală şi
să fie motivat prin implicarea activă în evaluarea eficienţei tratamentului să contribuie la
deciziile terapeutice luate. El trebuie să înțeleagă că împarte cu medicul curant
responsabilitatea alegerii și monitorizării terapiei. Deși sunt numeroase date care arată în
prezent aderența scăzută a multor pacienți la tratament, sunt foarte putine date care să
explice în mod clar ceea ce trebuie făcut pentru a schimba proporția în favoarea
pacienților complianți (6).
Un alt element de care depinde succesul tratamentului este reprezentat de
stabilirea unor ținte clare încă de la început. Pacientul trebuie să știe că tratamentul nu se
adresează exclusiv durerii, dar și îmbunătățirii funcției și creșterii calității vieții(3).
Patologie inflamatorie, guta este asociată cu un impact major asupra calităţii vieţii,
atât din cauza intensităţii durerii, cât şi a consecinţelor funcţionale pe care aceasta le
antrenează. Hiperuricemia, caracteristică suferinţei, are drept urmare depunerea de
cristale de urat monosodic la nivel tisular. Consecinţa o reprezintă apariţia atacului acut
de gută, formarea de tofi, care sunt alcătuiţi din agregate de cristale de acid uric depuse
articular, periarticular, părţi moi cartilaginoase şi, în cazurile cele mai nefericite, apariţia
nefropatiei sau nefrolitiazei cu acid uric(19).
Nivelul seric de acid uric este reprezentat de echilibrul dintre aportul prin dietă,
biosinteză şi excreţie. Prin urmare, hiperproducţia sau reducerea excreţiei urinare va avea
drept consecinţă hiperuricemia, adică o valoare a acidului uric seric de peste 7 mg/dl la
bărbaţi, respectiv 6 mg/dl la femei(19). Indexul crescut de masă corporală şi consumul
exagerat de alcool sunt factorii predictivi cei mai importanţi pentru hiperuricemie şi
pentru apariţia gutei la majoritatea pacienţilor(19,20).
1. Epidemiologie
În Statele Unite ale Americii, se estimează că aproximativ 5-6 milioane de
locuitori suferă de gută(17,18). Vârsta de apariţie este, de obicei, 40-50 de ani pentru
14
bărbaţi şi după 60 de ani (la postmenopauză) pentru femei(19), prevalenţa crescând cu
vârsta: mai puţin de 3% din bărbaţii cu vârsta sub 50 de ani suferă de această boală, dar la
cei peste 80 ani, procentul ajunge la 9-12% pentru bărbaţi şi la 6% pentru femei (National
Health and Nutrition Examination and Survey, NHANES III). Se poate deci concluziona
că guta reprezintă cea mai frecventă patologie articulară inflamatorie la bărbatul trecut de
40 de ani(19). Din cauza aspectelor demografice, pacienţii cu gută asociază multiple
comorbidităţi, ce îşi vor pune amprenta asupra modalităţilor de tratament şi monitorizare
a acestora. Astfel, până la 60% dintre ei sunt şi hipertensivi, 45% sunt dislipidemici, 33%
sunt atât hipertensivi, cât şi dislipidemici, iar 20% au şi diabet zaharat(20).
Totodată, date recente au arătat că prevalenţa gutei a crescut în ultimele două
decenii, odată cu mărirea speranţei de viaţă, cu apariţia modificărilor din dietă, cu
utilizarea frecventă şi prelungită a anumitor terapii (diuretice tiazidice, aspirina în doză
mică) sau ca urmare a creşterii frecvenţei de apariţie a sindroamelor metabolice şi a
obezităţii(19).
15
O caracteristică importantă a artritei induse de microcristale este evoluţia
autolimitată, cel puţin la începutul bolii. Aceasta se datorează procesului de clearance
celular indus asupra neutrofilelor şi producerii de citokine cu efect antiinflamator, precum
antagonistul de Interleukină 1 receptor, Interleukină 10 sau Transforming Growth Factor
β(23).
În timp însă, artritele repetate vor avea drept consecinţă leziuni distructive
ireversibile la nivel articular. Acumularea locală a cristalelor de monourat de sodiu duce
la constituirea tofilor, prin formarea în jurul acestora a unor matrice de lipide, proteine şi
mucopolizaharide(18). Eliberarea de matrixmetaloproteinaze şi activarea osteoclastelor vor
determina apariţia eroziunilor osoase şi constituirea leziunilor ireversibile. Astfel, dacă în
stadiile iniţiale durerea este legată de reacţia inflamatorie şi de activarea nocireceptorilor,
odată cu apariţia modificărilor structurale ea se poate croniciza, contribuind la producerea
ei şi pe calea neurogenă(18).
16
3.1. Terapia antiinflamatoare nonsteroidiană
Antiinflamatoarele nonsteroidiene reprezintă prima opţiune pentru tratamentul
artritei acute gutoase la cei fără contraindicaţii la această terapie. Ele sunt utilizate atât
pentru efectul analgezic, dar şi pentru controlul răspunsului inflamator generat de
cristalele de monourat sodic(24).
Ca privire de ansamblu:
- pentru că durerea este, în general, cea care face ca pacientul să solicite asistenţă
medicală, se preferă un agent antiinflamator cu acţiune rapidă, ţinând totodată cont de
comorbidităţile pacientului;
- eficacitatea este maximă dacă tratamentul este început în primele 48 de ore de la
debutul episodului acut, iar rezoluţia atacului este, de asemenea, mai scurtă;
- durata tratamentului este între 5 şi 7 zile, cu menţiunea că renunţarea la AINS se face
după cel puţin 2 zile fără simptomatologie(25).
Terapia antiinflamatoare nonsteroidiană – atât cea selectivă, cât şi cea non-selectivă pe
calea ciclooxigenazei (COX) – are efect antialgic, antiinflamator şi antipiretic, motiv
pentru care este larg utilizată atât în reumatologie, cât şi în multiple alte specialităţi(26).
Deşi diferite ca moleculă chimică, antiinflamatoarele nonsteroidiene au în comun
capacitatea de blocare a prostaglandinelor. Acest efect se datorează inhibării
ciclooxigenazei. Există două isoforme COX – COX-1 şi COX-2 – cu distribuţie diferită
la nivel tisular, dar şi cu funcţii biologice diferite. Astfel, COX-1 este sintetizată în
condiţii bazale, fiind implicată în sinteza de prostaglandine cu rol în menţinerea
homeostaziei, în timp ce expresia COX-2 este crescută în condiţii de inflamaţie. Efectele
clinice ale antiinflamatoarelor trebuie diferenţiate în funcţie de acţiunea pe cele două
isoforme ale COX. Blocarea COX-2 este urmată de blocarea eliberării de prostaglandine
la nivelul ţesuturilor inflamate sau cu leziuni distructive, în timp ce blocarea COX-1 la
nivelul anumitor ţesuturi – precum mucoasa gastrointestinală sau la nivel plachetar – este
cea care determină efectele adverse bine cunoscute, precum hemoragia sau ulcerul
gastrointestinal( 25,27).
În mod normal, toate antiinflamatoarele nonsteroidiene îşi exercită efectul
antialgic la doze mai mici decât cele necesare pentru obţinerea efectului antiinflamator.
Este vorba despre aşa-numita disociaţie între efectul antialgic şi cel antiinflamator,
17
efectul pozitiv asupra durerii fiind primul care se instalează. Analgezia este secundară
acţiunii asupra prostaglandinelor eliberate din ţesutul inflamat, dar şi de la nivelul
sistemului nervos central. La nivel periferic, prostaglandinele acţionează prin creşterea
sensibilităţii nociceptorilor la diferiţi mediatori, precum bradikinina sau histamina. La
nivel central, prostaglandinele sunt implicate şi în componenta neurogenă a durerii.
Astfel, COX-2 se găseşte constitutiv la nivelul cordonului medular posterior, iar expresia
este, de asemenea, crescută în timpul inflamaţiei(27).
3.1.2. Date despre eficacitatea şi siguranţa administrării AINS la pacienţii cu artrită acută
gutoasă
În majoritatea cazurilor, tratamentul cu AINS duce la rezoluţia completă sau
aproape completă a durerii, dar şi a procesului inflamator în câteva zile, maximum o
săptămână.
Deşi este o patologie frecventă, descrisă în literatură de mult timp, foarte puţine
trialuri au investigat terapia artritei acute gutoase. Există doar câteva trialuri de calitate,
randomizate, care au investigat administrarea de diverse AINS în atacul acut. Acestea au
evaluat eficacitatea a diferite AINS între ele, fără a constata diferenţe(25,28).
18
Din punctul de vedere al efectului asupra durerii acute, răspunsul la AINS este
considerat ca fiind specific fiecărui pacient în parte, alegerea fiind mai degrabă o
consecinţă a experienţei atât a medicului, dar nu în ultimul rând şi a pacientului, ţinând
cont totodată de patologia asociată.
Dintre AINS clasice, cel mai frecvent utilizate sunt indometacinul (150 mg/zi, cu
scăderea progresivă a dozei după câteva zile în funcţie de răspunsul clinic şi renunţarea la
el după rezoluţia atacului) şi naproxenul (1000 mg/zi iniţial).
Antiinflamatoarele COX-2 selective au avantajul că îşi păstrează efectul antialgic
şi antiinflamator, dar cu minime riscuri din punct de vedere gastrointestinal. A fost
sugerat că expresia COX-2 la nivelul monocitelor este indusă de acţiunea directă a
cristalelor de acid uric( 25).
În 2002, au fost publicate rezultatele unui studiu randomizat, dublu orb, ce a
comparat administrarea de etoricoxib 120 mg/zi cu administrarea de indometacin 150
mg/zi, timp de 8 zile, pentru tratamentul atacului acut de gută. Eficacitatea a fost similară
şi, deşi rata efectelor adverse totale a fost asemănătoare între cele două grupe de pacienţi,
rata efectelor adverse legate de medicament a fost mai mică pentru subgrupul cu
etoricoxib ( 22,7% versus 46,7%, p 0,003)(29), rezultate confirmate şi în 2004(30).
Un alt COX-2 selectiv investigat a fost celecoxibul, comparat, de asemenea, cu
indometacin 150 mg/zi, iar durata tratamentului a fost de 8 zile. Studiul randomizat,
dublu orb, a investigat eficacitatea dozelor mici/mari de celecoxib versus indometacin.
Eficacitatea celecoxib - indometacin a fost similară doar pentru doza mare de celecoxib
(800 mg în priză unică, urmată de 400 mg de două ori pe zi) şi, din nou, rata efectelor
adverse a fost mai mică pentru antiinflamatoarele selective(31).
3.2. Colchicina
Deşi este utilizată de secole pentru tratamentul artritei acute gutoase, puţine sunt studiile
care au investigat colchicina în această patologie. De altfel, FDA a aprobat utilizarea
pentru această indicaţie a colchicinei orale în Statele Unite ale Americii abia în 2009(25).
Până în prezent, nici un studiu nu a avut ca scop compararea eficacităţii şi siguranţei
colchicinei versus AINS în gută. Ca principii generale, efectul său este maxim cu condiţia
să fie administrată în primele 12-24 de ore de la debutul simptomatologiei. Studiul
19
AGREE („Acute Gout Flare Receiving Colchicine Evaluation”), studiu dublu orb,
randomizat, controlat placebo, a evaluat regimul cu doze mici de colchicină, 1,5 mg/zi (1
mg într-o priză şi încă 0,5 mg în următoarea oră), versus doze mari, 4 mg/zi (administrate
în 6 ore), versus placebo. Comparativ cu placebo, în ambele grupe cu colchicină un
procent semnificativ mai mare de pacienţi a avut o reducere de peste 50% a durerii la 24
de ore de la iniţierea tratamentului, cu menţiunea că efectele adverse au fost similare
celor din grupul placebo în subgrupul cu doză mică de colchicină(32). Ţinând cont de
aceste rezultate, atunci când se optează pentru colchicină în tratamentul artritei acute
gutoase, se preferă regimul cu doze mici, cu reducerea dozelor la 1-0,5 mg/zi, după
rezoluţia simptomatologiei şi renunţarea la tratament după alte 2-3 zile.
Contraindicaţiile colchicinei sunt reprezentate de:
- afectare hepatică severă sau renală severă, cu clearance la creatinină sub 30 ml/min;
- medicaţie concomitentă ce inhibă citocromul P450, mai ales în prezenţa disfuncţiei
hepatice sau renale.
Efectele adverse comune sunt digestive (diaree, crampe abdominale), dar şi
neurologice (neuropatie periferică), însă sunt rapid reversibile la întreruperea
tratamentului. Acestea sunt mult mai rar întâlnite dacă se utilizează regimul cu doze
mici(24,25).
3.3. Glucocorticoizii
Aceştia sunt utilizaţi în tratamentul artritei acute gutoase, în cazul în care
pacientul nu este candidat pentru AINS sau colchicină. Administrarea poate să fie orală,
intramusculară, intravenoasă sau intraarticulară, respectând totodată comorbidităţile
pacientului.
Doza de prednison recomandată este de 40 mg/zi pentru 1-3 zile, cu scăderea
progresivă a dozei şi renunţarea la corticoterapie în două săptămâni. Scăderea prea rapidă
poate să fie urmată de rebound, mai ales la cei care au atacuri frecvente sau nu urmează
terapie profilactică ulterioară.
Administrarea intraarticulară este indicată în caz de afectare mono-/oligoarticulară,
cu excluderea obligatorie anterioară a unei grefe bacteriene(24,25).
20
În martie 2016, a fost publicat un studiu randomizat, open-label, ce a comparat
administrarea de etoricoxib/ indometacin/ prednisolone pentru artrita acută gutoasă, care
a dovedit eficacitate egală între cele trei medicamente(33).
Concluzii:
- ţinta tratamentului în artrita acută gutoasă o reprezintă ştergerea rapidă şi
completă a durerii şi dizabilităţii. Deşi atacul acut este de obicei autolimitat,
efectul tratamentului utilizat este cu atât mai rapid şi mai complet, cu cât a fost
iniţiat mai devreme;
- AINS sunt de preferat ca agenţi de primă linie, ţinând cont de comorbidităţile
pacientului şi în absenţa contraindicaţiilor (nivel 2B);
- colchicina în regim cu doze mici este utilizată în caz de intoleranţă sau
contraindicaţie la AINS (nivel 2B);
21
- la pacienţii la care nu se poate utiliza terapie orală, iar atacul este mono-
oligoarticular, se acceptă glucocorticoizi intraarticular (nivel 2B);
- la pacienţii cu contraindicaţie/intoleranţă la AINS sau colchicină şi care nu sunt
candidaţi la corticoterapie intraarticulară, se administrează glucocorticoizi
sistemic (nivel 2B);
- la pacienţii anticoagulaţi oral se preferă colchicina sau glucocorticoizi dacă
aceasta este contraindicată. La pacienţii cu boală cronică renală şi la cei cu dializă
cronică se preferă glucocorticoizii intraarticular sau sistemic(25).
Boala artrozică (artroza) reprezintă cea mai frecventă suferinţă intalnita la nivel
articular. Afecteaza un procent semnificativ al populaţiei la nivel mondial motiv pentru
care este considerata principala suferinţă cronică degenerativă reumatologica.
Artroza apare datorita leziunilor progresive ale cartilajului articular, asociate cu
reacţii hipertrofice de tip scleroză marginală la nivelul osului din imediata vecinătate a
acestuia (osul subcondral) precum şi producţie marginală de os nou (osteofite).
Deşi manifestarea clinică principală este reprezentată de durerea articulară cronică
și progresivă, de intensitate variabilă, poate trece un interval de timp până când ea să fie
perceputa de către pacient. Acest aspect poate fi uneori întâlnit în ciuda unor modificări
imagistice vizibile.
Pensările de spaţiu articular (diminuarea progresivă și de obicei asimetrică a
acestuia, în stadiile avansate poate fi înregistrată și dispariția completă a spațiului
articular), osteofitele marginale de dimensiuni variabile (datorate producției de os nou) și
scleroza subcondrală caracterizează aspectul radiologic al artrozei. Pe de altă parte,
aspectul radiologic pare a nu corela foarte bine cu cel clinic, în sensul în care, așa cum
spuneam mai sus, pot exista pacienți cu modificări imagistice dar fără durere, sau pacienți
cu modificări minime, dar cu simptomatologie clinică importantă. Trebuie menționat și
faptul că aspectul radiologic este în general progresiv, uneori chiar în ciuda ameliorării
manifestărilor clinice (durere și tumefacție articulară).
22
Durerea cu caracter mecanic, accentuată de mobilizarea articulaţiei afectate şi
ameliorată de repaus, eventual însoţită de redoare matinală ușoară (înţepeneală de
dimineaţă, dificultate sau durere la mobilizarea articulației după repaosul nocturn) de
durată scurtă (de maximum 15 minute), este primul şi cel mai caracteristic simptom. Se
poate însoţi de tumefacţie (tumor) de grade variabile şi de limitarea mobilităţii articulare
(functio laesa), uneori și de creștere ușoară a temperaturii țesuturilor supraiacente dar fără
eritem local (apariția eritemului local ar trebui să orienteze spre o altă etiologie).
Progresia accentuată a leziunilor la nivelul cartilajului și osului subcondral se însoțește în
intervale variabile de timp de deformări articulare importante, care, alături de durerea
cronică și impotența funcțională, explică gradele variate de dizabilitate care pot apărea la
pacienții care suferă de diferite forme de boală artrozică.
Virtual pot fi afectate toate ariile articulare, dar în special cele diartrodiale, cu
mobilitate crescută. Cele mai întâlnite localizări sunt la nivelul genunchiului (gonartroza,
frecvent bilaterală), al articulaţiilor mici ale mâinilor (interfalangiene proximale, cu
apariția de noduli Bouchard și distale, cu apariția de noduli Heberden, articulația
carpometacarpiană a degetului 1, rizartroza, dar nu și articulațiile radiocubitocarpiene sau
metacarpofalangiene), şoldurilor (coxartroza) şi coloanei vertebrale (spondiloză, in
special cu localizare cervicală sau lombară). Poate fi implicată o singură arie articulară
(monoartroza) sau mai multe articulații (acesta este aspectul cel mai frecvent întâlnit, în
special odată cu înaintarea în vârstă), fie periferic, fie axial (coloana vertebrală), sau în
diverse combinaţii (boală artrozică vertebro-periferică). Și frecvența aspectului anterior
menționat crește în frecvență odată cu înaintarea în vârstă.
În unele cazuri pot fi identificaţi factori predispozanţi/de risc care fie cresc
susceptibilitatea de distrucţie a cartilajului, fie îi scad capacitatea de reparare. Boala
artrozică poate afecta astfel articulații inițial normale dar supuse unor traumatisme sau
stresului repetitiv sau, poate afecta articulații cu defecte congenitale. Se pot enumera aici
defectele de aliniere (de exemplu, pentru genunchi genu varum/valgum), hiperlaxitatea
articulară, leziuni preexistente (de exemplu, rupturi de menisc, de tendoane sau de
ligamente, chirurgia articulară etc.), obezitatea, factori ocupaţionali de suprasolicitare
(stresul mecanic repetat asupra aceleiași articulații). Obezitatea în particular trebuie luată
întotdeauna în calcul în special la pacienții cu artroză localizată la nivelul genunchilor,
23
eventual și de șold, deoarece este unul dintre puținii factori de risc menționați anterior
care pot să fie modificați.
Este important de menţionat faptul că toate manifestările clinice ale artrozei,
indiferent cât de zgomotoase sunt, nu se însoţesc niciodata de modificări ale analizelor de
laborator. Oricât de mare ar fi durerea, tumefacția sau impotența funcțională articulară
aceastea nu se vor corela niciodată cu creșterea markerilor de inflamație (VSH, proteina
C reactivă sau fibrinogen) și nici cu pozitivitatea altor markeri inflamatori.
Diagnosticul pozitiv al bolii artrozice, în general destul de simplu de realizat,
necesită strict o asociere a acuzelor clinice (durere cu caracter mecanic, tumefacție
articulară, impotenţă funcţională, cracmente articulare la mobilizarea pasiva) cu
modificările radiologice tipice (pierderea de spaţiu articular şi apariţia de producţii osoase
noi, osteofite).
Epidemiologie
Datele epidemiologice variază atât în funcţie de aria articulară afectată, cât şi de
vârsta (incidenţa şi prevalenţa cresc odată cu vârsta) şi sexul populaţiei studiate (artroza
mâinii este mai frecventă la femei, în timp ce artroza cu localizare la nivelul șoldului este
mai frecventă la bărbaţi) sau în funcţie de definiţia folosită. Astfel, într-un studiu efectuat
în SUA(34), incidenţa standardizată pentru sex şi vârstă a fost de 240/100.000 de
persoane-ani pentru artroza de genunchi, de 100/100.000 de persoane-ani pentru artroza
mâinii şi de 88/100.000 de persoane-ani pentru coxartroza. Rezultate asemănătoare au
fost obţinute şi într-un studiu european efectuat în Danemarca(35).
25
artroza de mână şi de genunchi în special la pacienţii în vârstă de peste 75 de ani (la
aceștia din urmă, care reprezintă populația principală la risc pentru efectele adverse ale
AINS-urilor, chiar se recomandă folosirea topicelor în locul antiinflamatoarelor orale).
Această indicaţie este susţinută de multiple studii clinice randomizate și controlate,
efectuate mai ales cu diclofenac topic(41-43). Ghidul NICE (The National Institute for
Health and Care Excellence) din Marea Britanie(39) sugerează folosirea lor în administrare
prelungită ca prima treaptă de tratament în locul paracetamolului, studiile evidențiind o
eficacitate mai mare asupra durerii și tumefacției articulare, dar și efecte adverse mai mici
decât acesta din urmă.
26
Din cauza toxicităţii crescute, responsabilă de un număr crescut de reacţii adverse,
recomandarea EMA (European Medicines Agency) din 2012(50) stipulează folosirea
antiinflamatoarelor nonsteroidiene la doza cea mai mică care este eficientă, pe durata de
timp cea mai scurtă care oferă rezultatele dorite. Nu este însă precizat niciun interval
minim sau maxim de administrare, opțiunea de tratament rămânând în final a medicului
curant și adaptată pacientului în cauză. Această recomandare a apărut ca urmare a
identificării riscului cardiovascular, pe lângă efectele adverse deja cunoscute
(gastrointestinale, toxicitate renală, hepatotoxicitate etc.).
Riscul cardiovascular a fost observat iniţial la antiinflamatoarele din clasa
coxibilor (blocanții selectivi ai ciclooxigenazei-2), datorat probabil perturbării
echilibrului dintre PGI2 şi tromboxanul A2. Este motivul pentru care, la acel moment,
atât FDA (The Food and Drug Administration din SUA), cât şi EMA recomandau
folosirea cu prudenţă a coxibilor la pacienţii cu boala cerebrovasculară sau factori de risc
cardiovascular. Ulterior, atenţionarea s-a lărgit pentru toate antiinflamatoarele
nonsteroidiene, riscul cardiovascular al acestora fiind acum considerat efect de clasă(51),
cu mici variaţii de la un compus la altul. Riscul cardiovascular este diminuat prin
coadministrarea de aspirină în doză antiplachetară (la această doză apare acetilarea
ireversibilă a ciclooxigenazei-1 trombocitare), dar cu posibilitatea creşterii toxicităţii
digestive. Nu în ultimul rând, potențialele efecte adverse cardiovasculare sunt legate şi de
retenţia hidrosalină asociată cu administrarea de AINS şi posibila agravare a unei
hipertensiuni sau insuficienţe cardiace preexistente. Pe de altă parte, trebuie avut în
vedere că populaţia care suferă cel mai frecvent de artroză este cea vârstnică, la care
găsim cel mai mare risc pentru toxicitatea gastrică, cardiovasculară şi renală. La acelaşi
grup populaţional se intalneste şi un consum mai mare de anticoagulante orale sau
antidiabetice, al căror efect este potenţat de antiinflamatoare. Medicaţia concomitentă
trebuie deci întotdeauna evaluată atunci când tratăm pacienţii artrozici. Ghidul Colegiului
American de Reumatologie (ACR) pentru tratamentul artrozei contraindică folosirea
AINS la pacienţii de peste 75 de ani(40).
Antialgicele pure (tramadolul şi opioidele) pot fi folosite atât la pacienţii
nonresponsivi la antiinflamatoare, cât şi la cei cu contraindicaţie la acestea.
Administrarea este limitată de efectele adverse, care în special la vârstnici pot fi destul de
27
neplăcute (constipaţie, ameţeli, somnolenţă). Tratamentul se iniţiază cu opioide slabe
(codeină, tramadol) la doze mici dar care pot să fie crescute progresiv în măsura
toleranței. Opioidele puternice (oxicodon) sunt rezervate unor cazuri excepţionale şi se
administrează pe o durată scurtă de timp. Concluzia unei metaanalize(52) ce a inclus 18
studii randomizate, care au evaluat eficacitatea diverselor opioide versus placebo în boala
artrozică, a fost că acestea scad intensitatea durerii, dar au un beneficiu minim asupra
menţinerii funcţionalităţii articulare. De asemenea, se atrage atenţia că efectele adverse
reprezintă principala cauză de abandon al tratamentului.
Agenţii modificatori de structură în artroză (Structure Modifying Osteoarthritis
Agents) sunt produse care, în general, conţin glucozamină, condroitinsulfat, diacerină,
singure sau în combinaţii. Dozele și combinațiile variază destul de mult de la un produs la
altul. Cele mai multe sunt considerate suplimente nutritive. Diverse studii clinice(53,54) au
arătat în unele cazuri o încetinire a degradării cartilajului articular şi o scădere a
intensităţii durerii în condiţiile tratamentului de lungă durată (minim 6 luni de
administrare continua). Există însă şi metaanalize – cum este cea publicată de Simon
Wandel(55), care a analizat 10 studii clinice randomizate, cu control placebo (totalizând un
număr de 3803 pacienţi) – care au concluzionat că utilizarea de glucozamină, condroitină
sau combinaţia lor nu reduce durerea articulară şi nu are impact asupra pierderii de spaţiu
articular.
Până în momentul de faţă, medicamentele din această clasă nu sunt incluse în
recomandările ghidurilor de tratament. La acest capitol este de menţionat şi Ghidul
Colegiului American de Reumatologie(40) (ACR) din 2012 care specifică faptul că nu
recomandă folosirea de glucozaminosulfat şi condroitinsulfat pentru tratamentul artrozei
de şold şi genunchi. Totuşi, acelaşi prim autor pe care-l găsim în ghidul ACR, Hochberg,
publică ulterior(56), în 2014, rezultatele unui studiu multicentric, multinaţional,
randomizat şi controlat placebo care susţine noninferioritatea combinaţiei de condroitin
sulfat plus glucozamină faţă de un antiinflamator (celecoxib) în diminuarea durerii după 6
luni de tratament susţinut la pacienţii cu artroză de genunchi.
Piascledinul, extract saponificat de avocado şi soia, are şi el multiple studii clinice
randomizate cu control placebo sau activ (AINS-uri) care demonstrează atât scăderea
semnificativ statistica a durerii în artroza de genunchi şi şold, scăderea necesarului de
28
antialgice şi antiinflamatoare nonsteroidiene dupa 3 luni de tratament continuu, dar şi
reducerea ritmului de îngustare a spaţiului articular în artroza de şold consecutiv a 3 ani
de administrare zilnică(57,58). Nu este însă menţionat până în momentul de față în nici un
ghid de tratament.
Tratamentul intraarticular
Pentru administrarea de corticosteroizi intraarticular există multiple(59-62) dovezi
de eficienţă atât pentru scăderea durerii, dar şi pentru creşterea mobilităţii, în special când
există dovezi de sinovită (acumulare lichidiana la nivel articular). Un beneficiu important
al infiltrațiilor articulare cu cortizonice este legat şi de rapiditatea instalării efectului
antialgic. Durata menţinerii acestuia este însă variabilă (1-4 săptămâni în studii clinice,
uneori chiar pentru un interval de timp mai mare). Se folosesc preparate hidroxilate ale
căror doză şi frecvenţă de administrare variază de la o articulaţie la alta. Oricum, ca și
regulă generală, trebuie evitată infiltrarea mult prea frecventă care se poate insoți de
lezări articulare suplimentare.
Efectele adverse frecvente, pe lângă durerea asociată manevrei în sine, sunt legate
de posibila accentuare a simptomatologiei postinjecţional în intervalul de 24-72 de ore.
Aceasta este una din cele mai dese reacţii adverse descrise(63). Se mai pot întâlni rupturi
tendinoase, reacţii legate de absorbţia sistemică de steroid (eritem facial, hiperglicemie,
hipertensiune), atrofii cutanate sau depigmentări în cazul infiltraţiilor recurente. Tot în
acest ultim caz au fost citate cazuri rare de calcificări pericapsulare. Artrita septică, deşi
este o complicaţie aşteptată în contextul imunosupresor al corticosteroizilor, este destul
de rar întâlnită dacă se respectă condițiile elementare de asepsie.
Hialuronatul sau acidul hialuronic, un glicozaminoglican cu moleculă mare, cu
proprietăți vascoelastice (lubricare articulara si hidratare tisulara), şi-a dovedit eficienţa
faţă de placebo în studii clinice randomizate(64-67) în scăderea durerii cronice în artroza de
genunchi. Beneficiul, dacă apare, este mai lung decât al injecţiei cu corticosteroid, în
special în săptămânile 5-13 postinjecţie. Injectarea ghidată cu ajutorul ecografiei de părţi
moi pare a fi mai eficientă deoarece crește acuratețea de administrare. În momentul de
față există o gamă largă de produse care variază în functțe de greutatea moleculară, de
29
concentrație, de gradul de polimerizare dar și în funcție de numărul de administrări
necesare pentru o posibilă eficiență.
Concluzii:
- boala artrozică este cea mai frecventă suferinţă articulară
- tabloul clinic este dominat de durere şi impotenţă funcţională
- când progresează se poate asocia cu un grad crescut de impotență funcțională și
dizabilitate
- măsurile nonfarmacologice, în special îndepărtarea factorilor favorizanţi
(obezitatea), trebuie asociate cu cele farmacologice;
- tratamentul bolii artrozice are drept scop ameliorarea până la dispariţie a durerii
articulare, creşterea mobilităţii şi prevenirea distrucţiei şi pierderii funcţiei articulare;
- antiinflamatoarele nonsteroidiene, atunci când nu există contraindicaţii,
reprezintă un element important în tratamentul durerii din boala artrozică;
- administrarea de corticosteroizi sau acid hialuronic intraarticular este utilă în
artroza de şold şi genunchi.
2. debut insidios;
3. ameliorarea la mişcare;
31
Durerea cervicală inflamatorie şi redoarea matinala indică afectarea segmentului
cervical. Ele survin, de regulă, tardiv în evoluţia bolii, dar sunt şi situaţii când pot fi
întâlnite la debutul ei.
32
tratamentul continuu cu antiinflamatoare este recomandat ca prim pas pentru boala
simptomatică, persistent activă. Totuşi, riscurile cardiovasculare, gastrointestinale şi
renale trebuie luate în calcul atunci când se prescrie un AINS. Din fericire, pacienții nou
diagnosticați cu spondilită fiind tineri, nu reprezintă neapărat grupul de risc cel mai mare
pentru efectele adverse ale acestora.
Se pot folosi atât antiinflamatoare clasice, cât şi coxibi. Există studii clinice
randomizate care au arătat faptul că utilizarea continuă a AINS la doze maxime pe o
durată lungă (minimum doi ani) are efect benefic asupra progresiei radiografice(73).
Totuşi, nu trebuie ignorat faptul că efectele adverse limitează uneori folosirea lor pe
termen lung. Eficacitatea şi siguranţa coxibilor – atât a etoricoxibului(74), cât şi a
celecoxibului(73) – au fost probate în studii clinice randomizate în SA, fapt ce a dus la
înregistrarea acestei indicaţii pentru ambele produse.
Tratamentul cortizonic sistemic
Spre deosebire de alte suferinţe inflamatorii articulare, cum ar fi poliartrita
reumatoidă sau lupusul eritematos sistemic, glucocorticoizii per os au o eficacitate
scăzută, motiv pentru care nu sunt indicați în tratamentul durerii articulare din spondilita
anchilozantă. Glucocorticoizii injectabili sistemic au efect superior celor cu administrare
orală, dar nu influențează progresia bolii și, în special datorită efectelor adverse, nu sunt
recomandați a fi folosiți pe o perioadă îndelungată.
Tratamentul cortizonic local
Cortizonicele injectabile intraarticular pot fi utilizate cu succes în artritele
periferice sau intralezional în entesite. Se descriu aceleași precauții și efecte adverse deja
discutate la boala artrozică.
Tratamentul biologic
Terapia biologică anti-TNFa schimbat prognosticul pacienţilor cu spondilită
anchilozantă. Agenții anti-TNF sunt: anticorpii monoclonali anti-TNF (infliximab,
adalimumab, golimumab, certolizumab pegol) şi receptorul solubil de TNF-
(etanercept). Sunt indicate și susținute 100% de către Casa Națională de Asigurări de
sănătate atunci când sunt îndeplinite anumite criterii clinice și biologice. Este vorba de
pacienți cu spondilită anchilozantă certă, cu forme severe, care nu răspund la dozele
maxime a două AINS diferite, administrate consecutiv, minimum 3 luni fiecare. Spre
33
deosebire de poliartrita reumatoidă, în SA agenţii anti-TNF se folosesc în monoterapie şi
au eficacitate în procesul inflamator, având drept rezultat scăderea rapida a durerii şi
creşterea mobilităţii articulare. Este de menţionat însă faptul că administrarea
tratamentului cu blocante de TNF nu influenţează progresia radiografică(75). Factorii
predictivi ai răspunsului clinic major (BASDAI 50) sunt reprezentaţi de durata scurtă a
bolii, afectarea funcţională medie (BASFI), vârsta tânără, valori crescute ale CRP şi VSH,
valori crescute ale BASDAI, HLA-B27 şi prezenţa inflamaţiei spinale (IRM) (76).
Recent (2016) un alt biologic, secukinubab, dar cu o altă țintă terapeutică, ce
acționează prin blocarea interleukinei 17A (IL-17 A) a fost aprobat pentru tratamentul
spondilitei anchilozante active(77).
Evaluarea răspunsului la tratament biologic se face în general la 3-6 luni de la
inițierea tratamentului și ulterior la fiecare 6 luni.
Concluzii:
34
caracterizată printr-o artropatie simetrică cu evoluție rapid deformantă și intens
distructivă, asociată cu implicări sistemice multiple (sunt descrise afectare pulmonară,
cardiacă etc).
Manifestarea principală la nivel articular este legată de apariția durerii articulare
cu caracter inflamator (accentuată în repaos și ameliorata la mobilizarea articulara). Tipic
pacienții au redoare matinală cu durată de mai mult de o oră. Boala afectează mai mult de
cinci arii articulare (poliartrita). Se însoțește de tumefacție articulară (artrita) dar și de
impotența funcțională și de creșterea temperaturii locale. Nu apare niciodată eritemul
local (dacă apare trebuie cautată o altă etiologie sau este vorba de o suprainfecție a
articulației în cauză). Sunt afectate articulațiile diartodiale (cu sinoviala, deoarece sediul
procesului inflamator este în principal la nivel sinovial), în general simetric, bilateral.
Inițial localizarea artritei o întâlnim la nivelul articulațiilor mici ale mâinilor și picioarelor,
ulterior se extinde aditiv și la nivelul articulațiilor mari (umeri, coate, genunchi sau
șolduri). Pot fi afectate toate articulațiile, exceptând cele ale coloanei vertebrale mai jos
de articulația intercervicală C1-C2 (implicare complicată destul de rar cu subluxație
atlanto-axială) și de articulațiile interfalangiene distale.
Au fost descrise mai multe tipuri de debut articular. Debutul insidios (într-un
interval de mai multe săptămâni sau luni) este cel mai frecvent întâlnit. A fost descris la
aproximativ 60-65% dintre cazurile de pacienți cu poliartrita reumatoidă. De obicei
interesează simetric articulațiile mici ale mâinilor (radiocubitocarpiana,
metacarpofalangiana, interfalangiana proximală bilateral) și eventual ale picioarelor.
Poate asocia astenie fizică importantă, subfebrilitate, inapetenţă si pierdere ponderală.
Debutul acut sau subacut este mai puțin frecvent, fiind întâlnit în doar 15-20% dintre
cazuri. Există şi alte modalităţi de debut (oligoarticular, palindromic) care sunt mult mai
rare şi mai puţin caracteristice.
Epidemiologie
Din punct de vedere epidemiologic, poliartrita reumatoidă reprezintă cea mai
frecventă suferință articulară inflamatorie cu o incidență de 0,2 - 0,5/1000 de locuitori și
o prevalență de1-2% (prevalența estimată pentru sud-estul Europei este mai mică decât
cea estimată pentru nordul Europei) (78).
35
Femeile sunt mai frecvent afectate decat bărbații, fiind descris un raport F:B =
2,5-3:1. Debutul poate fi înregistrat la orice vârstă, dar mai frecvent în decadele a 4-a și a
5-a de viață.
36
o oarecare măsura durerea articulară dar nu modifică progresia bolii. Se pot asocia cu
medicamentele remisive. În general sunt folosite la dozele maxime recomandate. Trebuie
luat totuși în calcul faptul că atât AINS-urile cât și DMARD-urile au toxicitate hepatică și,
folosite împreună, aceasta se poate cumula.
Tratamentul cortizonic este folosit în special în primele 6 luni de la diagnostic în
doze mici (<7,5 mg Prednison sau echivalent) administrati po zilnic, întotdeauna asociați
unui medicament de tip modificator de boală. NU se recomandă monoterapia cu
glucocorticoizi deoarece nu influențează progresia bolii. Nu se recomandă administrarea
cronică de doze mari de preparate cortizonice. Mai sunt utilizați și ca terapie de legătură,
în contextul schimbării tratamentului și până la instalarea acțunii noului medicament
introdus. Tratamentul cortizonic injectabil (dexametazona, betametazona,
metilprednisolon) poate fi folosit în cure scurte în perioadele de acutizare ale bolii pentru
a ameliora în timp scurt (efectul asupra durerii și tumefacției articulare se poate observa
rapid) simptomatologia. O altă indicație este în vasculita reumatoidă sau fibroza
pulmonară. Administrarea intraarticulară poate fi foarte utilă în monoartrite sau
oligoartrite, dar asociată tratamentului de fond.
Nu trebuie uitat faptul că preparatele care conțin cortizon au o multitudine de
efecte adverse (retenție hidrosalina, hipertensiune arterială, afectare digestivă, creșterea
glicemiei, accentuarea aterosclerozei, osteoporoza etc). Este motivul pentru care
administrarea prelungită necesită precauție. O atenție specială trebuie acordată, în
contextul corticoterapiei cronice, osteoporozei secundare. Pierderea de masă osoasă cea
mai importantă are loc în primele 6-12 luni de la inițierea administrării cortizonicelor.
Trebuie luat în calcul și faptul că riscul apariției osteoporozei există la pacienții cu PR și
independent de terapia cortizonică. Folosirea terapiei alterne (o zi da, o zi nu, dar în doză
dublă față de administrarea zilnică) nu reduce riscul de pierdere de masă osoasă.
Modificatoarele de boală
37
Este vorba de medicamente care modifică în sensul pozitiv evoluția naturală a bolii. Sunt
clasificate în remisive sintetice și biologice.
Remisivele sintetice sunt medicamente imunosupresoare care acționează la diverse
niveluri ale procesului patogenic din poliartrita reumatoidă. În această categorie intră:
metotrexatul, leflunomidul, sulfasalazina, hidroxicloroquinul, D-penicilamina și
azatioprina. Cele mai eficiente și utilizate sunt primele trei anterior menționate.
Recomandările EULAR (European League Against Rheumatism) privind
modificatoarele de boală (DMARD) sintetice(80) stipulează următoarele:
38
Leflunomidul blochează dihidroorotat reductaza, inhibând sinteza pirimidinelor.
Rezultă astfel blocarea proliferării limfocitelor T. Se folosește în doză de 20 mg/zi po la
pacienții fără răspuns la MTX dar nu este contraindicată nici folosirea de prima intenție la
cazuri selecționate.
Sulfasalazina este DMARD sintetic cu efect antiinflamator și imunomodulator ce
poate fi folosit singur sau combinat. Doza utilizată 3-4 g/zi po (se initiaza cu 0,5-1 g cu
creștere progresivă săptămânală până la obținerea dozei dorite).
Remisivele biologice
39
Concluzii:
- durerea articulară este controlată cel mai bine pe temen lung cu ajutorul
remisivelor sintetice, sau la nevoie, cu cele biologice.
40
Bibliografie
41
14. Fitzcharles M, Shir Y, New concepts in rheumatic pain, Rheum Dis Clin North
Am, 2008; 34: 267-283.
15. Hutchings A, Calloway M, et al. The longitudinal examinaton of arthritis pain
(LEAP) study: relationships between weekly fluctuations in patient – rated joint pain and
other health outcomes, J Rheumatol, 2007; 2291-2300.
16. Harrold LR, Andrade SE, Medication adherence of patients with selected
rheumatic conditions: a systematic review of the literature, Sem Arthritis Rheum, 2009;
38: 396-402.
17. Lawrence RC, Felson DT, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and
other rheumatic conditions in the United States, Arthritis Rheum, 2008; 58 (1): 26-35.
18. Gonzalez EB, An update on the pathology and clinical management of gouty
arthritis, Clin Rheumatol, 2012; 31: 13-21.
19. Janson RW, „Gout”, in Rheumatology Secrets, 3rd ed, Elsevier, 2015.
20. Riedel AA, Nelson M, Wallace K, Prevalence of comorbid conditions and
prescription medication use among patients with gout and hyperuricemia in a managed
care settings, J Clin Rheumatol, 2004; 10(6): 308-314.
21. Joosten LA, Netea MG, et al. Engagement of fatty acids with Toll-Like
Receptor 2 drives interleukin-1β production via the ASC/caspase 1 pathway in
monosodium urate monohydrate crystal-induced gouty arthritis, Arthritis Rheum, 2010;
62 (11): 3237-3248.
22. Pope RM, Tschopp J, The role of interleukin 1 and inflamosome in gout:
implications for therapy, Arthritis Rheum, 2007; 56(10): 3183-3188.
23. Liote F, Ea HK, Recent developments in crystal-induced inflammation
pathogenesis and management, Curr Rheumatol Resp, 2007; 9(3): 243-250.
24. Khanna D, Khanna PP, et al. 2012, American College of Rheumatology
guidelines for managemen of gout. Part 2: Therapy and antiinflamatory prophylaxis of
acute gouty arthritis, Arthritis Care Res, 2012; 64(10): 1447-1461.
25. Becker MA, Schumacher HR, Romain PL, Treatment of acute gout, UpToDate,
May 2016.
26. Laar M, Pergolizzi Jr. J, et al. Pain treatment in arthritis-related pain: beyound
NSAIDs, The Open Rheumatology Journal, 2012; 6: 320-330.
42
27. Crofford LJ, Use of NSAIDs in treating patients with arthritis, Arthritis Reserch
and Therapy, 2013; 15: 1-10.
28. Sutaria S, Kathamna R, Underwood M., Effectivness of interventions for the
treatment of acute and prevention of recurrent gout – a systematic review, Rheumatology,
2006; 45: 1422-1431.
29. Schumacher HR Jr, Boice JA, et al, Randomised double blind trial of etoricoxib
and indometacin in treatment of acoute gouty arthritis, BMJ, 2002; 324(7352): 1488.
30. Rubin BR, Burton R, et al. Efficacy and safety profile of treatment with
etoricoxib 120 mg once daily compared with indomethacin 150 mg three times daily in
acute gout: a randomised controlled trial, Arthritis Rheum, 2004; 50(2): 598.
31. Scumacher HR, Berger MF, et al. Efficacy and tolerabillity of celecoxib in the
treatment of acute gouty arthritis: a randomized controlled trial, J Rheumatol, 2012;
39(9): 1859-1866.
32. Terkeltaub RA, Furst DE, et al. High versus low dosing of oral colchicine for
early acute gout flare: Twenty four hour outcome of the first multicenter, randomized,
double-blind, placebo-controlled, parallel group, dose comparison colchicine study,
Arthritis Rheum, 2010; 62(4): 1060.
33. Lingling Su, Shiqun L, et al. Comparison of Prednisolone, Etoricoxib,
Indomethacin in treatment of acute gouty arthritis: an open-label, randomized, controlled
trial, Medical Science Monitor, 2016; 22: 810-817.
34. Oliveria SA, Felson DT, Reed JI, Cirillo PA, Walker AM Incidence of
symptomatic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance
organization, Arthritis Rheum. 1995 Aug; 38(8):1134-41.
35. Bijlsma JWJ. Strategies for the prevention and management of osteoarthritis of
the hip and knee. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; Vol. 21(No. 1):59e76.
36. Grotle M, Hagen KB, Natvig B, et al. Obesity and osteoarthritis in knee, hip
and/or hand: An epidemiological study in the general population with 10 years follow-up.
BMC Musculoskeletal disorders. 2008; 9:132.
37. Muraki S, Akune T, Oka H, et al. Association of occupational activity with
radiographic knee osteoarthritis and lumbar spondylosis in elderly patients of population-
based cohorts: a large-scale population-based study. Arthritis Rheum. 2009; 61:779–86.
43
38. Laslett LL, Jones G Capsaicin for osteoarthritis pain. Prog Drug Res. 2014;
68:277-91.
39. National Collaborating Centre for Chronic Conditions Osteoarthritis: National
Clinical Guideline for Care and Management in Adults London: Royal College of
Physicians; 2008 Available from:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG059FullGuideline.pdf
40. Hochberg MC, Altman RD, April KT, et al. American College of
Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and
pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res
(Hoboken) 2012; 64(4):465–474.
41. Barthel HR, Haselwood D, Longley S, 3rd, Gold MS, Altman RD. Randomized
controlled trial of diclofenac sodium gel in knee osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum.
2009; 39(3):203–212.
42. Niethard FU, Gold MS, Solomon GS, et al. Efficacy of topical diclofenac
diethylamine gel in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol. 2005; 32(12):2384–2392.
43. Baraf HS, Gloth FM, Barthel HR, Gold MS, Altman RD. Safety and efficacy of
topical diclofenac sodium gel for knee osteoarthritis in elderly and younger patients:
pooled data from three randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled,
multicentre trials. Drugs Aging. 2011; 28(1):27–40.
44. Roberts E, Nunes Delgado M et al. Paracetamol: not as safe as we thought? A
systematic literature review of observational studies, Ann Rheum Dis doi:
10.1136/annrheumdis-2014-206914.
45. Jordan KM et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach
to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing
Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT).
Ann Rheum Dis 2003621145–1155.
46. Bjordal JM et al. Non‐steroidal anti‐inflammatory drugs, including
cyclo‐oxygenase‐2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta‐analysis of randomised
placebo controlled trials. BMJ 20043291317.
47. Dingle JTThe effects of NSAID on the matrix of human articular cartilages.
ZRheumatol. 1999 Jun; 58(3):125-9.
44
48. Serni U, et al. Is there preliminary in vivo evidence for an influence of
nonsteroidal anti-inflammatory drugs on progression in osteoarthritis? Part II-evidence
from animal models. Osteoarthritis and Cartilage. 1999; 7:351-352.
49. Blanco F, et al. Effect of anti-inflammatory drugs on COX-1 and COX-2
activity in human articular chondrocytes. The Journal of Rheumatology. 1999; 26:1366-
1373.
50. European Medicines Agency finalises review of recent published data on
cardiovascular safety of NSAIDs, http://www.ema.europa.eu/ema/index.
51. Graham DJ, Campen DH, Cheetham C. Risk of Acute Myocardial Infarction
and Sudden Cardiac Death with Use of COX-2 Selective and Non-Selective NSAIDs,
Lancet 2005; 365:475-81.
52. Avouac J., Gossec L., Dougados M. Efficacy and safety of opioids for
osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials (2007) Osteoarthritis and
Cartilage, 15 (8), pp. 957-965.
53. Reginster J, Deroisy R et al. Long term effects of glucozamine sulphate on
osteoarthritis progression: A randomised, placebo-controlled trial, Lancet 2001; 357:251-
6.
54. Wandel S, Juni P, Tendal B et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or
placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. Bmj 2010;
341:c4675.
55. Simon Wandel, Peter Jüni, Britta Tendal, Eveline Nüesch, Peter M Villiger,
Nicky J Welton, Stephan Reichenbach, Sven Trelle, Effects of glucosamine, chondroitin,
or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis
BMJ2010;341:c4675 doi:10.1136/bmj.c4675.
56. Hochberg MC, Martel-Pelletier J, Monfort J et al. Combined chondroitin sulfate
and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind,
non-inferiority trial versus celecoxib, Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2014-
206792.
57. Lequesne M et al. Structural effect of avocado/soybean unsaponifiables on joint
space loss in osteoartritis of the hip. Arthritis Rheum Arthritis Rheum 2002; 47:50–8.
45
58. Maheu E, Cadet C, Marty M, Moyse D, Kerloch I, Coste P, Dougados M,
Mazières B, Spector TD, Halhol H, Grouin JM, Lequesne M. Randomised, controlled
trial of avocado-soybean unsaponifiable (Piascledine) effect on structure modicication in
hip osteoarthritis: the ERADIAS study, Ann Rheum Dis. 2013; Published Online First:
23/01/2013 doi:10.1136/ annrheumdis-2012-202485.
59. Rozental TD, Sculco TP. Intra-articular corticosteroids: an updated overview.
Am J Orthop. 2000; 29:18–23.
60. Qvistgaard E, Christensen R, Torp-Pedersen S, Bliddal H. Intra-articular
treatment of hip osteoarthritis: a randomized trial of hyaluronic acid, corticosteroid, and
isotonic saline. Osteoarth Cartil. 2006; 14:163–70. doi: 10.1016/j.joca.2005.09.007.
61. Robinson P, Keenan A-M, Conaghan PG. Clinical effectiveness and dose
response of image-guided intra-articular corticosteroid injection for hip osteoarthritis.
Rheumatology. 2007; 46:285–91. doi: 10.1093/rheumatology/kel217
62. Kaspar J, Kaspar S, Orme C, V de Beer J. Intra-articular steroid hip injection for
osteoarthritis: a survey of orthopedic surgeons in Ontario. Can J Surg. 2005; 48:461–9.
63. Centeno LM, Moore ME. Preferred intraarticular corticosteroids and associated
practice: a survey of members of the American College of Rheumatology. Arthritis Care
Res. 1994; 7:151-155.
64. Lundsgaard C, Dufour N, Fallentin E, et al. Intra-articular sodium hyaluronate
2mL versus physiological saline 20mL versus physiological saline 2mL for painful knee
osteoarthritis: a randomized clinical trial. Scand J Rheumatol 2008; 37:142–50.
65. Petrella RJ, Petrella M A prospective, randomized, double-blind, placebo
controlled study to evaluate the efficacy of intraarticular hyaluronic acid for osteoarthritis
of the knee. J Rheumatol 2006; 33:951–6.
66. Navarro-Sarabia F, Coronel P, Collantes E, et al. A 40-month multicentre,
randomised placebo-controlled study to assess the efficacy and carry-over effect of
repeated intra-articular injections of hyaluronic acid in knee osteoarthritis: the AMELIA
project. Ann Rheum Dis 2011; 70:1957–62.
67. Miller LE, Block JE. US-approved intra-articular hyaluronic acid injections are
safe and effective in patients with knee osteoarthritis: systematic review and meta-
46
analysis of randomized, saline-controlled Trials. Clin Med Insights Arthritis
Musculoskelet Disord 2013; 6:57–63.
68. Van der Linden SM.-Ankylozing Spondylitis in Kelley, Harris, Ruddy, Sledge
"Textbook of Rheumatology", 6th Ed W.B.Saunders Company - 2001 p.1039.
69. Rudwaleit M, van der Heijde D, LandewéR, Akkoc N, Brandt J, Chou CT,
Dougados M, Huang F, Gu J, Kirazli Y, Van den Bosch F, Olivieri I, Roussou E,
Scarpato S, Sørensen IJ, Valle-Oñate R, Weber U, Wei J, Sieper J. The Assessment of
SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral
spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general Ann Rheum Dis. 2011; 70(1):25.
70. Sieper J et al. ASAS Inflammatory Back Pain Criteria by Experts, Ann Rheum
Dis 2009: 58, 784-788.
71. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R et al. The development of
Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial
spondyloarthritis (part II): validation and final selection, Ann Rheum Dis 2009; 68:777-
783 doi:10.1136/ard.2009.108233
72. Braun J, Berg R, Baraliakos X et al. 2010 update of the ASAS/EULAR
recommendations for the management of ankylosing spondylitis, Ann Rheum Dis 2011;
70:896-904 doi:10.1136/ard.2011.151027.
73. Wanders A. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs Reduce Radiographic
Progression Patients With Ankylosing Spondylitis. Arthritis & Rheumatism 2005; 6;
52:1756-1765.
74. van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, Calin A et al. Evaluation of the
efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a fifty-two-week, randomized,
controlled study, Arthritis Rheum. 2005 Apr; 52(4):1205-15.
75. Baraliakos X, Haibel H, Listing J, Sieper J, Braun J. Continuous long-term anti-
TNF therapy does not lead to an increase in the rate of new bone formation over 8 years
in patients with ankylosing spondylitis, Ann Rheum Dis. 2014; 73(4):710.
76. Rudwaleit M, Listing J, Brandt J, Braun J, Sieper J Prediction of a major
clinical response (BASDAI 50) to tumour necrosis factor alpha blockers in ankylosing
spondylitis Ann Rheum Dis. 2004; 63(6):665.
47