DOCENTE: DR.

MALDONADO
REALIZADO POR: Carla Tarqui, Milagros Tito,
Vania Ticona
FECHA: 24 Abril 2017
MEDICINA III
ENDOCRINOLOGIA Tratamiento Farmacologico de
TEMA Nº 33
Diabetes tipo 2

Como Ud. saben el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, tiene varios aspectos:
 Estilo de vida
 Medicamentos, no es la base del tratamiento pero son necesarios en muchos
pacientes, sobre todo en paciente con diabetes tipo 1 no hay otra alternativa, tiene que
tratarse con insulina.
Si nosotros revisamos un poco la historia de la medicación para la diabetes con
descubrimiento inicia en 1922 y su posterior comercialización de la insulina
En 1936 se comienza a modificar la insulina y agregarle diferentes cosas para que tenga
diferente acción, aquí surge la insulina NPH.
En 1942 aparecen las sulfonilureas y en 1950 las biguanidas.
Estos tres tipos de medicamentos siguen siendo hasta ahora la base del tratamiento de la
diabetes.
La metformina de acción prolongada, tenemos los análogos de insulina, los análogos
agonistas del GLP1, los inhibidores de la DDP 4, tenemos una infinidad de medicamentos
que se han introducidos en los últimos años.
Especialmente desde el siglo XXI tiene algunos aspectos que lo diferencian de los
anteriores. Si nosotros comparamos la potencia hipoglucemiante de los medicamentos
clásicos, vamos a ver que la potencia de estos 3 medicamentos (metformina, biguanidas)
del siglo pasado son mucho mayores que los clásicos, la otra cosa si Uds. comparan el
precio de estos medicamentos van a tener otra cosa interesante
Los clásicos comparando con los precios de EEUU. Como base de referencia, el costo
puede variar si nosotros lo tratamos con insulina NPH, el costo de tratamiento puede variar
de 25 a 125 dólares por mes
Si nosotros tratamos con Metformia gastaremos 4 dólares por mes es 28bs, si tratamos
con sulfonilureas igual tendrán costos parecidos. Sin embargo si tratamos con otros
medicamentos el costo va 400 – 700 dólares el costo es altísimo esto es de mucha
importancia!! Porque en nuestro país seguimos usando la medicación clásica.
Nosotros disponemos de los tres tipos de medicamentos, no podemos pensar en otros tipos
de medicamentos por qué no disponemos en nuestro medio, si nosotros quisiéramos
mantener el tratamiento con este tipo de medicación, el precio se incrementaría
notablemente hasta 10 veces más.

ENDOCRINOLOGIA ––T FARMACOLOGICO DE DIABETES TIPO 2 24/04/2017

1
Además no es que sean malos los medicamentos clásicos, en realidad son buenos, claro que
ningún medicamento está libre de efectos colaterales.
Explicación de la diapositiva: Vean Uds. lo que pasa si nosotros comparamos entre el
2006 y el 2013 en los EE UU. Para que tengan una idea vean como ha incrementado el
uso de:
La metformina se usa cada vez más a diferencia de las sulfonilureas que han disminuido,
los medicamentos nuevos en cuanto a su consumo se han elevado notablemente, de modo
que la insulina clásica ha bajado su consumo el medicamento de base sigue siendo la
metformina
Las sulfonilureas e insulina están en descenso
Todas las insulinas se usan mas, pero los análogos de las insulinas se usan en comparación
con los anteriores, (mas de acción ultrarápida)
Y la actualidad las tasa siguen como principal efecto es la hipoglucemia y vean ustedes que
como examen de control se usa la hemoglobina glicosilada con un rango de normalidad es
de 5% a 6% y a pesar de los nuevos fármacos a pesar de ser mas sofisticados no mejoro en
control de la diabetes
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA DIABETES
Estos son datos nacionales de los EEUU de las compañías de seguros que es a los que más
les interesa saber cuál es la situación porque hay mucho dinero en juego.
Uno delos efectos colaterales del uso de insulina y sulfonilureas es la HIPOGLICEMIA.
Por eso es que hay muchos medicamentos que ahora se utilizan en lugar de las sulfonilureas
para disminuir la hipoglucemia.
La severa hipoglicemia entre el 2006 y el 2013 no se ha modificado, sigue siendo tan
frecuente como antes a pesar de usar medicamentos que se suponen que están destinados
a disminuir la frecuencia de la hipoglicemia.
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
 La dieta y la actividad física son la base del tratamiento para la diabetes tipo 2.
 Fármacos orales que son conocidos como los antidiabéticos orales
 Fármacos inyectables como la insulina, análogos del GLP-1
 Cirugía bariátrica
 Trasplante de células B.-Solo se realiza en ciertos centros de algunos países.
Todavía no es un método universalmente aceptado, en nuestro país aún no se hace.

Esto es para la diabetes tipo 2. En la diabetes tipo 1 no hay insulina porque las células B se
destruyen, por eso se debe usar insulina.
En cambio en la diabetes tipo 2 el efecto de todos estos elementos contribuyen a la
hiperglucemia. Qué efectos se producen?

ENDOCRINOLOGIA ––T FARMACOLOGICO DE DIABETES TIPO 2 24/04/2017

2
OCTETO OMINOSO
 Lo primero: La disminución de la secreción de insulina en el páncreas.
 Aumento de la lipoIisis en el tejido adiposo
 Se reabsorbe más glucosa en el riñon
 El músculo capta menos glucosa
 El cerebro tiene una alteración de los neurotransmisores
 El hígado aumenta la producción de glucosa
 El páncreas aumenta la secreción de glucagón
 El intestino delgado tiene una menor producción de ciertas hormonas
denominadas incretinas.

Todo esto forma parte de la génesis de la diabetes tipo 2. Entonces la medicación que se
está usando para la diabetes tipo 2 esta dirigida a tratar estos problemas, por ejemplo:
-¿Qué acción tiene la metformina?.- Corresponde al grupo de las biguanidas. Va
disminuir la producción hepática de glucosa, aumenta la sensibilidad del músculo a la
insulina para que capte más, de esa manera va disminuir la glicemia
-Sulfonilurias.- Estimulan al páncreas para la producción de más insulina
-Insulina.- Ustedes ya conocen su efecto.
Los otros medicamentos nuevos que se han implementado están destinados a trabajar a
diferentes niveles.
SITIOS DE ACCIÓN DE LOS ANDIABETICOS ORALES

ENDOCRINOLOGIA ––T FARMACOLOGICO DE DIABETES TIPO 2 24/04/2017

3
 Inhibidores de la alfa-glucosidasa.-La alfaglucosidasa es una enzima presente en la
pared del intestino que degrada a los disacáridos(productos de la digestión de los
carbohidratos complejos) conviertiendolos en monosacáridos.
Entonces la acción de los inhibidores de la alfaglucosidasa es inhibir a esta enzima,
entonces los disacáridos ya no se degradan en monosacáridos por lo tanto no
se pueden absorber, porque nosotros no tenemos la capacidad de absorción de los
disacáridos, solo podemos absorber los monosacáridos.
Los disacáridos que no pueden ser metabolizados se quedan en el intestino y son
eliminados con las heces entonces nosotros inducimos una mala absorción de
disacáridos, y estos pasan a las heces para eliminarse con ellas.
El ejemplo típico de este tipo de medicamentos es la acarbosa que no la
tenemos,pero tenemos otro medicamento de la misma familia y es la voglibosa,
entonces estos medicamentos producen una mala absorción al ingerir los
alimentos,no se absorbe toda la glucosa, solo se absorbe parte de la glucosa porque
los disacáridos no pueden degradarse a monosacáridos
Cuando no se absorbe los disacáridos pasa lo mismo en las personas que tienen
intolerancia a la lactosa que no pueden digerir la lactosa porque tienen una deficiencia
de lactasa que es la enzima que degrada la lactosa en sus 2 componentes, por lo que
se produce meteorismo y diarrea. Entonces el efecto colateral que producen estos
medicamentos es el meteorismo y la diarrea ya que los disacáridos que no pueden
absorberse a veces se fermentan,generan gran cantidad de gas y producen diarrea.
El efecto para reducir los niveles de glucosa es débil por lo tanto es medicamentos
casi nunca se usan como monoterapia en la diabetes.

 Insulinosecretagogos.-
 Sulfonilureas.-Estimulan la secreción de insulina en el páncreas, son
potentes.
 Glinidas.-Repaglinida y Napiglinida no las tenemos ni las tendremos en
nuestro país, porque tienen una acción más débil que las sulfonilureas, el
mecanismo de acción es parecido.
 Metformina.-Reduce la resistencia insulinica a nivel del músculo y a nivel del
hígado disminuye la producción de glucosa.Es un excelente medicamento pero
como todos, pero como todo medicamento tiene efectos colaterales,por ejemplo hay
un porcentaje de pacientes que no tolera la metformina.
Los principales efectos colaterales que producen son náuseas, vómitos y diarrea.
Afortunadamente esto se puede manejar usando una fórmula de metformina que es
de absorción lenta, de esta manera muchos pacientes que no toleran la metformina
clásica pueden tratarse con metformina de absorción lenta.
 Glitazonas.- Los otros medicamentos son las glitazonas, son una familia de
medicamentos que actúa sobe todo disminuyendo la resistencia insulínica, son
medicamentos muy interesantes pero lastimosamente tienen efectos colaterales
también, ha habido varias glitazonas que se han retirado del mercado por sus efectos
colaterales, la primera fue la proglitazona, la siguiente ha sido la rosiglitazona y la
única que queda es la pioglitazona, la PIOGLITAZONA ES LA ÚNICA y esa la

ENDOCRINOLOGIA ––T FARMACOLOGICO DE DIABETES TIPO 2 24/04/2017

4
 tenemos nosotros. El único problema es que la piogliazona se ha relacionado con
cáncer de vejiga y con osteoporosis, entonces hay que tener mucho cuidado en el
uso de este medicamento.
 Incretinas.- Luego tenemos a las incretinas, las incretinas son:
 Análogos del GLP-1.- el GLP-1 es una hormona que se produce en el
intestino y esta hormona tiene un efecto que es muy interesante , mide la
secreción de glucagón y estimula la secreción de insulina, el único
problema es que tiene que administrarse por vía parenteral, tiene que
inyectarse, y ahora claro se han desarrollado formas de depósito para que se
inyecta una vez por semana, pero el costo es altísimo y su efecto es débil
comparado con la metformina y sulfonilurea, puede producir pancreatitis,
también se ha relacionado con el cáncer de páncreas.
 Inhibidores de la DPP-4 (dipeptidil peptidasa 4).- La DPP-4 es una enzima
que degrada a los análogos de la GLP-1, si nosotros usamos un inhibidor de
esta enzima prolongamos la vida del GLP-1 endógeno de esta manera
nosotros podemos lograr que el GLP-1 que se produce en el intestino
dure por más tiempo. Tenemos uno de esos medicamentos, que es la
SITAGLIPTINA.
Resumiendo: ¿qué tenemos nosotros para tratar la diabetes?
 Tenemos la insulina
 Tenemos metformina
 Tenemos varias sulfonilureas
 Tenemos una glitazona que es la pioglitazona
 Tenemos un inhibidor de la alfa glicosidasa que es la voglibosa
 Tenemos un inhibidor de la DPP-4 que es la sitagliptina
Eso es lo que tenemos aquí en el país.
CONTROL GLUCÉMICO.-
Como ustedes saben la diabetes no es solo azúcar y estos son los criterios de control de la
diabetes, un paciente bien controlado de diabetes debería tener estos criterios (según el
comité de expertos de la ADA. Diabetes Care 2012 January, 35 (suppl 1)):
Hemoglobina glicosilada (HbA1c) <7%
Glucemia preprandial 70 – 130 mg/dL
Glucemia postprandial <180 mg/dL
Triglicéridos <150 mg/dL
Colesterol <200 mg/dL
Colesterol LDL <100 mg/dL
Colesterol HDL >50 mg/dL
Presión arterial <130/80 mmHg
IMC <25 Kg/m2
Obviamente sin consumo de alcohol. Estos son los criterios dentro de la diabetes. Un
paciente bien controlado reúne estos criterios.
LISTA ANTIDIABETICOS ORALES.-

ENDOCRINOLOGIA ––T FARMACOLOGICO DE DIABETES TIPO 2 24/04/2017

5
Ahora aquí tienen ustedes la lista:
 Secretagogos: Ya sabemos que son:
 Sulfonilureas. Las sulfonilureas son GLIBENCLAMIDA, GLIMEPIRIDA Y
GLICAZIDA. Estas son las que tenemos en nuestro mercado.
 Metiglinidas. Estas glinidas no las hemos tenido y no las tendremos tampoco.
 Insulino-sensibilizadores:
 Biguanidas. Tenemos la METFORMINA que es la única que ha sobrevivido de
las biguanidas.
 Glitazonas. Tenemos a la PIOGLITAZONA
 Inhibidores de la alfa-glicosidasa intestinales: Ya saben que es la vogliboza la que
tenemos.
 Incretinas. Tenemos a la familia de las incretinas:
 Análogos de la GLP-1. No tenemos análogos de la GLP-1 y tampoco sé si los
tendremos.
 Inhibidores de la DPP-4. Su representante es la SITAGLIPTINA.
 SGLT-2. Es una nueva familia, son medicamentos que hace que no se pueda
absorber la glucosa por el riñón, entonces se elimina glucosa por la orina, este
medicamento despertó toda una serie de polémicas porque incrementa las infecciones
urinarias sobre todo en la mujer, pero tiene un efecto interesante en personas que han
tenido infarto de miocardio, hay un estudio famoso llamado EMGAREG que ha
demostrado que los pacientes que han tenido infarto de miocardio tiene un mejor
pronóstico pero es para este grupo selectivo de pacientes, entonces todavía no está
dicha la última palabra sobre este nuevo grupo. Uno de los medicamentos, el que se
utilizó en este estudio se llama EMPALIFOZINA, son las glifosinas.
Y eso es lo que hay para el tratamiento de la diabetes hasta ahora. Indudablemente el costo
de la sitagliptina por ejemplo es mucho más
alto que la metformina. En términos concretos
nosotros seguimos usando insulina,
metformina y sulgonilureas en general.
INSULINA.-
Sucede que ahora hay cualquier cantidad de
insulinas. El espectro de tratamiento con
insulina ha cambiado, esta insulina NPH
tiene su efecto, curva de acción. La insulina
cristalina. La NPH y la cristalina son las 2
insulinas clásicas que se disponen.
También tenemos a la Glargina o Detemir
que tienen una curva de acción más baja,
estas insulinas se usan como colchón en el
tratamiento de los pacientes con diabetes tipo
1, es como la insulina basal que tenemos.

ENDOCRINOLOGIA ––T FARMACOLOGICO DE DIABETES TIPO 2 24/04/2017

6
Hay insulinas:
 De acción rápida
 Ultracorta como ASPART, LISPRO Y GLULISINA que tienen un tiempo de acción
rápido pero su acción desaparece rápidamente
Las insulinas modificadas valen 4 o 5 veces más que la NPH o insulina regular, el costo es
muchísimo más alto y esa es una limitante
para su uso.
Esquemas de tratamiento:
Si ustedes le dan a un paciente insulina
glargina con éste tienen un efecto base y a
eso le agregan insulina antes del desayuno,
antes del almuerzo y antes de la cena y de
esta manera pueden tener un control mas o
menos adecuado de su paciente con diabetes
tipo 1.
El manejo del paciente con diabetes tipo 1 requiere de varias inyecciones de insulina y una
inyección de insulina no le es suficiente al paciente. De lo que se trata es de combinar
adecuadamente el manejo. Pero no todos los pacientes van a acceder a este tipo de insulina,
entonces nosotros tenemos que recurrir a otros esquemas:
- Por ejemplo con 3 inyecciones de insulina NPH y 3 inyecciones de insulina
cristalina

O también pueden recurrir a este esquema:

- 2 inyecciones de NPH y 3 inyecciones de insulina cristalina
Todo depende de cómo se combinan estos tratamientos para lograr el objetivo de tener un
control adecuado. Nada más hay que tener en cuenta los tiempos de acción y la curva de
acción de las insulinas.

ENDOCRINOLOGIA ––T FARMACOLOGICO DE DIABETES TIPO 2 24/04/2017

7