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Factores de riesgo para el desarrollo de falla hepática aguda: Edad avanzada (>60 años,
uso de medicamentos herbolarios y suplementos alimenticios.
Virus. Virus de la hepatitis A y B están asociados a IHA principalmente en Oriente. En la
hepatitis A la frecuencia es baja (<0,1%) y pronóstico bueno, La hepatitis B es la principal
causa de fallo hepático agudo, se presenta en bajo porcentaje, favorecida por la co-
infección del virus de la hepatitis D. La mujer embarazada es propensa luego de sufrir
infección por virus de la Hepatitis E. Otras causas menos frecuentes son los virus: Herpes
simple (1 y 2), varicela zóster, Esptein Barr, citomegalovirus y parvovirus B19.
Misceláneos. En el embarazo se puede presentar IHA durante el 3° trimestre asociado
a preeclampsia. La enfermedad de Wilson. Menos frecuente el producido por
envenenamiento por hongos (amanita phalloides). Otras causas poco habituales son:
Hepatitis autoinmune. Síndrome de Budd-Chiari e infiltración hepática por CA con 5-30%
de los casos.
Indeterminados. De mal pronóstico, deben ser contemplados rápidamente para
trasplante hepático por las pocas posibilidades de recuperación.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas de presentación son: Nauseas, vómitos, ictericia, dolor en hipocondrio
derecho. Con respecto a la encefalopatía el diagnóstico es clínico, por medio de la
exploración física, y puede existir cambios del estado mental que varía desde falta de
concentración hasta coma.
La encefalopatía por falla hepática aguda tiene diferencias comparando con padecimientos
hepáticos crónicos, en la falla hepática aguda existe edema cerebral que puede causar
herniación del tallo cerebral, puede haber sangrado gastrointestinal alto, en nasofaringe y
en sitios de punción. Puede existir falla renal por NTA y síndrome hepatorrenal. Un 80%
presenta infecciones bacterianas y un tercio por hongos. El daño en la microcirculación
puede llevar a FOM con hipotensión, edema de pulmón, falla renal y CID
CLASIFICACIÓN
Se puede englobar a los siguientes escenarios clínicos:
DIAGNÓSTICO
omprende la detección de encefalopatía vinculada a alteraciones en la química sanguínea
como hiperbillirrubinemia y de la coagulación aumento del TP e INR, disminución del
fibrinógeno y plaquetas. Elevación de las aminotransferasas, en la enfermedad de Wilson
estas pueden estar aumentadas o normales. El amonio sérico elevado se asocia a
encefalopatía, existe hipoglicemia, La presencia de acidosis metabólica (lactato) es signo
de mal pronóstico. La globulina Gc en suero tiene potencial pronóstico, de igual forma el
fosfato (>3,7mg/dl) como marcador de la regeneración del hígado producto de la falla
hepática aguda por paracetamol. La alfafetoproteina y factor V en sangre son
controversiales.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Analítica. El grado de aumento de las transaminasas no tiene valor pronóstico. Es de
mal pronóstico el alargamiento del TP y la hipoglucemia. La elevación de la bilirrubina es
paralela a la evolución del cuadro.
Ecografía abdominal. Es imprescindible su realización para el diagnóstico diferencial, a
veces para conocer la etiología (síndrome de Budd-Chiari) y datos anatómicos de cara a un
eventual trasplante.
Diagnóstico etiológico. Virus hepatotropos, análisis toxicológico, autoanticuerpos,
metabolismo del cobre.
Septicemia. Cursa con ictericia, cambios en el estado mental y CID. El factor VIII esta
disminuido en la septicemia y normal en la IHA.
Hepatitis alcohólica. Existe antecedente de ingesta importante de alcohol, mayor
elevación de la AST sobre ALT.
Purpura trombocitopénica trombótica. Más frecuente en mujeres a partir de los 40
años, puede haber anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, alteraciones
neurológicas, fiebre y falla renal.
PRONÓSTICO
Existe 2 grupos: Pacientes que mejoran con las medidas de soporte en terapia intensiva y
los que requieren trasplante hepático. La causa de la IHA también contribuye al pronóstico
siendo la intoxicación por paracetamol de mejor pronóstico, así como el estadío de la
encefalopatía (I y II mejor pronóstico que III y IV).
TRATAMIENTO
El tratamiento general se basa en la detección precoz de las complicaciones extrahepáticas
y evitar el uso de fármacos prescindibles. La N-acetilcisteína a dosis similares a las usadas
por la intoxicación por paracetamol, aunque ésta no sea la etiología, mejora el pronóstico
de la hepatitis fulminante de cualquier etiología.
Requiere manejo por terapia intensiva y control estricto.
Edema cerebral: Monitoreo de la PIC en encefalopatía III y IV TAC de cráneo, Cabecera
a 30°, manitol (0,25 - 2 gr/kg, evitar uso de sedantes.
Coagulopatía: Vitamina K (0,5 - 2,5 mg IV) si existe sangrado trasfusión de plaquetas,
plasma fresco congelado y crioprecipitados.
Hipoglucemia: Monitoreo de la glucosa, empleo de soluciones glucosadas mantener
valores de 100-200 mg/dl.
Infecciones: Antibióticos profilácticos para GRAM (-), anaerobios, y flora de la piel.
Hipotensión arterial: Cristaloides y hemoderivados para mantener la PAM y la PIC,
asegurar la perfusión cerebral.
Falla renal: Monitoreo de la PVC, adecuado aporte de líquidos IV, evitar nefrotoxicidad
por fármacos, N-acetilcisteina de manera profiláctica y si requiere diálisis.
Situaciones especificas: Esteroides en caso de falla hepática autoinmune. Lamivudina si
es secundaria a Hepatitis B. Administrar dosis inicial y mantenimiento de N-acetilcisteina.
Terapias sustitutivas: Dispositivos intracorpóreos MARS y Prometheus son terapias
puente al trasplanta hepático, alto costo.
Trasplante hepático: Mejora la sobrevida de los pacientes. Existe mayor mortalidad en la
cirugía de emergencia que en la programada por septicemia y FOM. La sobrevida a un año
es del 80%. La selección se realiza mediante criterios, como los de King College el más
usado y validado pero con baja sensibilidad.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Valente B. y Col. Manual del Médico Interno de Pregrado 1° Edición. Editorial
Intersistemas. Año 2015. México.
2. Academia de estudio MIR. Manual AMIR Digestivo y Cirugía General. 6° Edición. Editorial
AMIR. Año 2013. España.
BANCO DE PREGUNTAS
INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA
1. Son causas de Insuficiencia Hepática Aguda. EXCEPTO:
a) Tóxicos
b) Misceláneos
c) Indeterminados
d) Virus
e) Bacterias