Sunteți pe pagina 1din 7

I.

Date de paşaport
Nume: Mironov
Prenume: Nicolae
Vârsta – 15ani(27.12.1995)
Sex - masculin
Profesia – elev
Domiciliu – or.Hincesti
Adresa:
Adresa: str.Lapusneanu 26
Data internării–
internării– 11.11.2010
Diagnostic clinic:
clinic: Consecinte ale traumatismului grav vertebro-medular
cu fractura luxatie a ThXII-LI cu leziune medulara, paraplegie inferioara
cu dereglarea functiilor organelor pelvine

II. Acuzele bolnavului

Bolnavul acuză dureri in regiunea dorso-lombara, dereglari de mictiune ,


lipsa sensibilitaii membrelor inferioare si miscarilor active si pasive,
constipatii
III. Istoricul actualei boli

Se consideră bolnav din 04.06.2008, ora 13:00, când în urma unei


căderi au apărut dureri în regiunea dorso-lombara, cu disparitia
sensibilitatii si motoricii membrelor inferioare. Ulterior a fost transportat
in sectia de terapie intensiva din raion unde s-a aflat timp de 1h.
Bolnavul a fost transportat in jurul orei 20.00 la Centrul Mamei si
Copilului din Chisinau,unde i-a fost efectuata rahiosinteza
transpediculara, ulteriror aflindu-se timp de 2 saptamini in sectia de
terapie intensiva. Pina in 2010 a mai fost internat la CMC pentru
tratament conservator. Actualmente este internat in cadrul spitalului de
ortopedie si traumatologie „T.Ciorba” pentru tratement conservator si
ortopedic .

 Date biografice –dezvoltarea fizică şi psihică pe parcursul copilăriei – satisfăcătoare. În


prezent, condiţiile de viaţă şi alimentaţie sunt satisfăcătoare.
 Antecedente personale fiziologice – celebatar
 Deprinderi nocive:
nocive:
 Nu fumeaza
 Nu consumă alcool, cafea sau alte substanţe stupefiante.
 Antecedente personale patologice:
patologice:
 Hepatită, tuberculoză, boli venerice sau alte patologii – neagă
 A suferit o fratura transversala de clavicula la virsta de 10 ani
 Anamneza alergologică:
alergologică:
 Pentru medicamente, produse alimentare ș.a. – neagă
 Anamneza de asigurare medicală:
medicală: asigurat medical, invalid de gr.1
 Anamneza ereditară:
ereditară : nu este agravată

IV. Starea prezentă a bolnavului


1. Inspecţia generală
 Starea generală – satisfăcătoare
 Conştiinţa – clară
 Expresia feţei – obişnuită
 Atitudinea – pasiva
 Tip constituţional – normostenic
2
 Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt roz-palide, curate, uscate, turgorul
păstrat. Depigmentaţii, erupţii, steluţe vasculare şi ulceraţii – lipsesc
 Starea fanerelor: părul nu este fragil, lucios, fără regiuni de alopecie. Unghiile –
forma ovală, roz-pale, fără exfoliaţii.
 Ţesut adipos subcutanat: grosimea în regiunea plicii Traube de aprox. 1 cm
 Edeme pe membrele inferioare – lipsesc
 Ganglionii limfatici nu se palpează
 Craniul este proporţional, puncte dureroase nu se depistează
 Gâtul – proporţional, nu prezintă modificări şi deformaţii. Pulsaţia arterelor
carotide şi turgescenţa venelor jugulare – lipsesc.
 Muşchii – satisfăcător dezvoltaţi. Atrofii, induraţii şi durere la palpare nu
prezintă.
 Oasele – dezvoltate satisfăcător. Deformaţia oaselor – absente. Percuţie –
indoloră.
 Articulaţiile – lipsa miscarilor in articulatiile membrelor inferioare sau
mobilitatea redusa a acestora . Celelalte articulații - conformaţii nemodificate,
nehiperemiate, fără edeme, indolore, fără crepitaţii. Mişcările sunt în volum
deplin.

2. Inspecţia aparatului respirator


 Acuze – nu prezintă
 Inspecţia:
Inspecţia:
 Respiraţia nazală este liberă, aripile nasului nu participă la respiraţie
 Vocea este neschimbată
 Cutia toracică are formă obişnuită, fosele supra- şi infraclaviculară
sunt păstrate
 Ambii hemitorace participă uniform la respiraţie
 Retrageri, pronunţări scapulare nu se atestă
 Tipul respiraţiei – predominant abdominal
 Frecvenţa respiraţiei – 18 respiraţii/minut
 Perimetrul cutiei toracice:
o La inspiraţie – 93 cm
o La expiraţie – 80 cm
o Excursia cutiei toracice – 6 cm
 Palpaţia:
 La determinarea rezistenţei şi elasticităţii cutiei toracice, schimbări nu se
atestă
 Punctele dureroase nu se evidenţiază
 Vibraţia vocală pe regiuni simetrice ale cutiei toracice este aceeaşi
 Percuţia:
 Comparativă:
 Sunet percutor pe regiuni simetrice ale cutiei toracice este clar
pulmonar
 Topografică:
 Înălţimea vârfurilor plămânilor:
 Anterior – 3 cm deasupra claviculei
 Posterior – 3 cm lateral de vertebra C7
 Lăţimea câmpurilor Kroning – 6 cm
 Limitele inferioare pe limitele topografice clasice:
Dreapta Stânga
Linia parasternală Sp.i/c.V -
Linia medioclaviculară c.VI -
Linia axilară anterioară c.VII c.VII
2
Linia axilară medie c.VIII c.VIII

Linia axilară posterioară c.IX c.IX


Linia scapulară c.X c.X
Linia paravertebrală c.XI c.XI
 Mobilitatea limitei inferioare a plămânilor pe linia axilară medie
– 7 cm
 Lăţimea hilului pulmonar 4 cm lateral de vertebra T4
 Auscultaţia
 Pe spaţiile pulmonare se determină murmur vezicular
 Bronhofonia este uniformă pe ambele hemitorace

3. Inspecţia aparatului cardiovascular


 Acuze – nu prezintă
 Inspecţia
 Pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa şi dilatarea venelor
jugulare, puls venos pozitiv – nu prezintă
 Sternul plat, gibozitatea cardiacă – absentă
 Şocul apexian localizat în spaţiul V intercostal, 2 cm medial de linia
medioclaviculară stângă
 Pulsaţia ventriculului drept în regiunea epigastrică nu se atestă.
 Retracţia sistolică a şocului apexian nu are loc.
 Palpaţia
 Caracteristica şocului apexian:
 Localizare – spaţiul V i/c, 2 cm medial de linia medio-claviculară
 Forţa şi rezistenţa – moderată
 Suprafaţa – 2cm
 Şocul cardiac şi freamătul catar pe apex şi vasele mari nu se palpează
 Percuţia
 Limitele matităţii relative ale cordului
 Dreapta: situată la nivelul spaţiului intercostal IV, pe linia
parasternală dreaptă
 Stânga: localizat în spaţiul intercostal V, 2 cm medial de linia
medioclaviculară stângă
 Superior: situată la nivelul liniei parasternale stângi, coasta III.
 Diametrul fasciculolui vascular – este de 6 cm; localizat în spaţiul
intercostal II a marginii drepte până la cea stângă a sternului.
 Diametrul transversal al cordului este de 13 cm
 Configuraţia inimii:
Dreapta Stânga
Sp.i/c I l.sternală (vena cavă l. sternală (arcul aortic)
superioară)
Sp.i/c II l.sternală (aorta) l.sternală (a.pulmonară)
Sp.i/c III 0,5cm lateral de l.sternală l.parasternală (AS)
(AD)
Sp.i/c IV 1 cm lateral de l.sternală 2cm lateral de l.sternală (VS)
(AD)
Sp.i/c V --- 2cm medial de l.medio-
claviculară stângă (VS)

 Auscultaţia – zgomotele cardiace ritmice, clare


o Zg.I – apare în timpul sistolei după o pauză mai lungă, cel mai bine se
aude pe apex. Are o durată mai lung şi e mai jos decît zg.II, coincide cu
şocul apexian şi cu pulsul arterial de arterele carotide.
2
o Zg.II – se formează în timpul diastolei, după o pauză scurtă şi e mai
înalt.
o Dedublarea zgomotelor, accentul pe aortă şi trunchiul pulmonar,
prezenţa zgomotelor supraadăugate nu se depistează-
o Sufluri nu se auscultă.

 Examinarea vaselor sanguine:


o Pulsul pe artera radială este ritmic, frecvenţa contracţiilor este de 74
bătăi/minut, de o presiune moderată, puls capilar nu se observă.
o La auscultaţia arterei femurale, sufluri nu se auscultă.
o Turgescenţa şi pulsaţia venelor gâtului nu se evidenţiază. Dilatarea
varicoasă a venelor piciorului nu se observă.
o La auscultarea venelor gâtului zgomote nu se determină.
o TA = 120/80 mmHg

4. Inspecţia sistemului digestiv


 Acuze – nu prezintă
 Inspecţie
 Mucoasa cavităţii bucale – roz-pale, fără miros, lipsesc edemaţiile.
Limba curată, roz-pală, se observă carii dentare
 Inspecţia vălului palatin: culoare roz-pală; starea amigdalelor
satisfăcătoare
 Inspecţia abdomenului – uniform, participă în actul de respiraţie normal;
rețeaua venoasă este vizibilă.
 Palpaţia
 La palparea superficială – abdomenul este moale, sensibil, indolor
 Prezenţa infiltratelor, tumorilor, divergenţa muşchilor drepţi ai
abdomenului – nu se atestă
 Semnul Blumberg – negativ
 Palparea metodică după Obrazţov-Strajesko – nu se depistează devieri
de la normă.
 Percuţia
 La moment lichid liber în cavitatea abdominală nu se observă, la
internare însă fiind depistată o cantitate moderată de lichid ascitic.
 Proba de fluctuaţie – negativă
 Auscultaţia
 Peristaltismul intestinal – în limitele normale fiziologice
 FICATUL
 Inspecţia
 Pulsaţie în hipocondriul drept nu se observă. Nu sunt proeminări
 Percuţia
 După Kurlov – se evidenţiază dimensiunile mărite ale ficatului
 Palparea
 Palpator – consistența sporită, marginea mai ascuțită față de normal.
 SPLINA
 Pe suprafaţa abdomenului nu se observă proeminarea splinei.
 Percutor, se evidenţiază dimensiunea longitudinală mărită.
 La palpare este indoloră, imobilă

5. Inspecţia sistemului urinar


 Acuze – dereglari de mictiune cu retentie urinara si de scaun
 Dureri în regiunea lombara
 În urină modificări nu se atestă
2
 Micţiunea – favorizata de cateter
 Inspecţie
 Edeme, tumefiere, hiperemie în regiunea lombară nu se atestă
 Palpaţie
 Rinichi indolori, imobili.
 Regiunea suprapubiană şi pe traiectul ureterelor – indoloră
 Percuţie
 Semn de topotament lombar negativ

6. Sistemul hematopoietic
 Acuze (supraoboseală, pierderea capacităţii de muncă, vertije, hemoragii,
transpiraţii abundente) nu prezintă.
 Dureri la percutarea oaselor nu se atestă.
 Ganglionii limfatici nu se palpează.

7. Sistemul endocrin
 Acuze – sete, poliurie, prurit cutanat, pierdere ponderală, alimentaţie exagerată,
transpiraţie, tremurături – nu prezintă
 Inspecţie
 Acromegalia, faţa în lună plină, exoftalmie, simptomul Graefe ş.a. – nu
sunt prezente
 Glanda tiroidă - fără proeminenţe
 Pe tegumente nu se depistează hiperpigmentaţie sau depigmentaţie
 Palpaţie
 Palpator, glanda tiroidă este de dimensiuni mici, consistenţa moale,
suprafaţa netedă, mobilă la deglutiţie, noduli lipsesc.

8. Starea neuropsihică şi organele de sensibilitate


 Conştiinţa clară
 Dispoziţie constantă, echilibrată
 Cefalee, vertijuri, acufene, convulsii - nu prezintă
 Sensibilitatea:
 Tactilă, dureroasă, termică – satisfăcătoare
 Starea văzului, auzului, mirosului – bună

V. Statutul traumatologic-ortopedic (Status localis)


În urma examenului clinic obiectiv se determină traumă luxatie vertebro-medulara a Th12-L1 cu
lezarea maduvei spinarii si dereglarea fuctionalitatii organelor pelvine,paraplegie . Palpator se
determină dureri în regiunea dorso-lombara. Semnul de balotare a patelei – negativ. Dereglări
neurovasculare la periferie se atesta in cazul membrelor inferioare . Miscarile active si pasive in
membrele inferioare nu sunt prezente , lipsa sensibilitatii.Totodata se atesta dereglari mictionale cu
retentie de urina si scaun, cateter vezico-uretral.

VI. Planul investigaţiilor de laborator şi paraclinice:


1. Analiza generală si biochimica a sîngelui;
2. Analiza generală a urinei;
3. Examenul radiologic;
4. ECG;
5. RMN;

Rezultatele analizelor efectuate:

1.Analiza generală a sângelui


Hemoglobina 115,4 g/l
2
Eritrocite 4,0 x 1012/1l
Hematocrit 0,41
Leucocite 7,4 x109/1l
nesegmentate 9%
segmentate 50 %
Limfocite 35 %
Monocite 6%
VSH 42 mm/h

2.Analiza generală a urinei


Culoare Galben-deschis
Transparență Tulbure
Glucoza negativ
Densitate 1114

3.Analiza biochimica a singelui


ALAt 9,3mkmol/l
Glucoza 3,85mmol/l
Reactia timol 6,20
Reactia sublimat 1,18
Bilirubina :generala 17,4mkmol/l
legata 6,5mkmol/l
libera 10,9mkmol/l
Colesterol general 5,22
Uree 5,42
Proteina generala 78g/l

4.Examen radiologic

Radiograma de față anteroposterioară și de profil a regiunii


toraco-lombare a coloanei vertebrale evidentiaza consolidarea
fracturii la niv.Th12-L1, totodata se atesta scolioza portiunii toracice a
coloanei vertebrale pe dreapta. Luxatia la acest nivel a fost redusa
complet fara recidive.

5.ECG
Ritm sinusal. FCC – 80/min. AEC - intermediară

VII. Diagnostic clinic


În baza datelor obținute prin examenul clinic obiectiv și confirmate prin rezultatele
stabilit:fractura luxatie vertebro-medulare Th12-L1 cu dereglarea
investigațiilor paraclinice, s-a stabilit:fractura
fuctionala a organelor pelvine, paraplegie

VIII . Tratament
1. Măsuri generale
 Regim la pat
2
 Respectarea regimului de muncă fizică şi de trai

2. Tratamentul medicamentos
 Antidolorante
 Diuretice
 Preparate: Actoveghin 5,0
Berlition 20,0
Neiromeolin 1,5%-1,0
3. Tratament ortopedic si fizioterapie
 Gimnastica curativa
 Masaj in regiunea lombara si membrelor inferioare
 Aplicatii cu parafina

VIII. Evoluție

11.11.2010-Dureri
11.11.2010-Dureri in regiunea dorso-lombara, lipsa miscarilor in membrele inferioare . Traumatism cauzat
prin cadere de la inaltime cu fractura luxatie la nivelul Th12-L1 cu lezarea maduvei spinarii si paraplegie a
membrelor inferioare. Operat la Centrul Mamei si Copilului pentru intervetie chirurgicala ,astfel i s-a efectuat
orahiosinteza transpediculara la niv Th11-L2, ulterior s-a depistat deteriorarea materialului de sinteza fiind
internat pentru inlaturarea acestuia in mai 2010. Starea generala satisfacatoare ,tegumentele roz pale.
Modificari la nivelul sitemelor de organe interne nu se atesta

12.11.2010-Starea
12.11.2010-Starea generala de gravitate medie. Bolnavul prezinta lipsa miscarilor active si pasive in
membrele inferioare, tulburari de mictiune si scaun, retentie urinara si constipatii. Antecedente din 2008 de la
niv.th12-L1:sindrom neurologic-nervii cranieni intacti, hipotonie musculara la membrele inferioare. Tulburari
functionale a organelor cavitatii pelvine –retentie cu aplicarea de cateter. Hipoanestezie de tip conductor L1-L2

15.11.2010- Starea generala este satisfacatoare ,tegumentele roz pale, dureri paravezicale cu dereglarea
functiei organelor pelvine si paraplegie inferioara.

IX. Prognostic – rezervat,in conditiile respectarii tratamentului conservator

X.Epicriza

Pacientul – Mironov Nicolae, 15 ani, in baza fracturii luxatie vertebro-medulare Th12-L1, a fost
internat în regim programat pe data de 11.11.2010, în cadrul Spitalului de Ortopedie si Traumatologie
„T.Ciorba” sectia Nr.7. Diagnosticul clinic stabilit în baza acuzelor bolnavului, anamnezei, datelor
obiective şi explorărilor paraclinice include: fractura luxatie vertebro-medulare Th12-L1 cu dereglarea
fuctionala a organelor pelvine, paraplegie .
În urma tratamentului s-a observat o îmbunătaţire a stării pacientului,
Recomandări:
 Respectarea regimului de muncă fizică şi de trai
 Proceduri electrofiziologice : UUS
 Gimnastică curativă