A.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. IDENTITAS DATA
Identitas Data Umum (selain identitas klien: nama tempat tanggal lahir, usia, agama,
jenis kelamin, juga identitas orangtua; nama orangtua, pendidikan, dan pekerjaan)
b. DIAGNOSA MEDIS :
TB Paru
c. RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG
Keluhan Utama
1) Saat masuk Rumah Sakit
Keluhan Utama (penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit).
2) Saat pengkajian
Keluhan utama : Keluhan yang dialami pasien saat dilakukan pengkajian meliputi
PQRST (palliative, quantitatif, region, scale, timing)
3) Keluhan penyerta
Keluhan yang dialami oleh pasien selain keluhan utama. Tanda dan gejala klinis
TB serta terdapat benjolan/bisul pada tempat-tempat kelenjar seperti: leher,
inguinal, axilla dan sub mandibula
d. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KESEHATAN
1) Pre Natal
Prenatal : (kurang asupan nutrisi , terserang penyakit infeksi selama hamil)
2) Intra Natal
Intranatal : Bayi terlalu lama di jalan lahir , terjepit jalan lahir, bayi menderita
caput sesadonium, bayi menderita cepal hematom
3) Post Natal:
kurang asupan nutrisi , bayi menderita penyakit infeksi , asfiksia icterus
e. RIWAYAT MASA LALU
1) Penyakit waktu kecil
Penyakit yang pernah diderita (tanyakan, apakah klien pernah sakit batuk yang
lama dan benjolan bisul pada leher serta tempat kelenjar yang lainnya dan sudah
diberi pengobatan antibiotik tidak sembuh-sembuh? Tanyakan, apakah pernah
berobat tapi tidak sembuh? Apakah pernah berobat tapi tidak teratur?)
 2) Pernah di rawat di Rumah Sakit
Tanyakan apakah sakit yang dialami di waktu kecil sampai membuat pasien
dirawat dirumah sakit, jika ia, apakah keadaannya parah atau seperti apa.
3) Obat-obatan yang pernah digunakan
Obat-obatan yang pernah diberikan sangat penting untuk diketahui, agar kerja
obat serta efek samping yang timbul dapat di ketahui. Pemberian antibiotik
dalam jangka panjang perlu di identifikasi
4) Tindakan (operasi)
Apakah sebelumnya pernah melakukan tindakan operasi, pada bagian apa, atas
indikasi apa
5) Alergi
Apakah mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan, udara atau makanan
6) Kecelakaan
Pernah mengalami kecelakaan ringan sampai hebat sebelumnya, apabila
mengalami kecelakaan apakah langsung di beri tindakan, atau di bawa berobat
ke dokter atau hanya di diamkan saja
7) Imunisasi
a) Imunisasi aktif : merupakan imunisasi yang dilakukan dengan cara
menyuntikkan antigen ke dalam tubuh sehingga tubuh anak sendiri yang akan
membuat zat antibody yang akan bertahan bertahun-tahun lamanya.
Imunisasi aktif ini akan lebih bertahan lama daripada imunisasi pasif
b) Imunisasi pasif : disini tubuh tidak membuat sendiri zat anti akan tetapi tubuh
mendapatkannya dari luar dengan cara penyuntikkan bahan atau serum yang
telah mengandung zat anti. Atau anak tersebut mendapatkannya dari ibu pada
saat dalam kandungan
1) Vaksin polio
2) Vaksin campak
3) Vaksin BCG ( Bacillus Calmet Guirnet )
4) Vaksin DPT ( Difetri Pertusis Tetanus )
5) Vaksin toxoid difetri
f. KEBUTUHAN DASAR (11 Pola Fungsi Gordon)
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Subjektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
Obiektif : Berhati-hati pada area yang sakit, prilaku distraksi, gelisah, nyeri bisa
timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga timbul pleuritis.
2) Pola nutrisi metabolic
Subjektif : Anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan berat badan.
Objektif : Turgor kulit jelek, kulit kering/bersisik, kehilangan lemak subkutan
3) Pola eliminasi
Perubahan karakteristik feses dan urine, nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan
hepatomegali, nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan splenomegali.
4) Pola tidur dan istirahat
Subjektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
Obiektif : Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah, nyeri bisa
timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga timbul pleuritis.
5) Pola aktivitas dan latihan
Subjektif : Rasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul. sesak (nafas pendek),
sulit tidur, demam, menggigil, berkeringat pada malam hari
Objektif : Tachicardi, tachipneu/dispneu saat kerja, irritable, sesak (tahap, lanjut;
infiltrasi radang sampai setengah paru), demam subfebris (40 -410C) hilang
timbul
Subjektif : Batuk produktif/non produktif sesak napas, sakit dada
Objektif : Mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum hijau/purulent,
mukoid kuning atau bercak darah, pembengkakan kelenjar limfe, terdengar bunyi
ronkhi basah, kasar di daerah apeks paru, tachipneu (penyakit luas atau fibrosis
parenkim paru dan pleural), sesak napas, pengembangan pernapasan tidak
simetris (effusi pleura.), perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan pleural),
deviasi trakeal (penyebaran broncogenik).
6) Pola persepsi kognitif
Subjektif : Perasaan isolasi/penolakan karena penyakit menular
Objektif : Perubahan pola biasa dalam tahap/perubahan kapasitas fisik
7) Pola persepsi dan konsep diri
Subjektif : Faktor stres lama, proses hospitalisasi yang mengakibatkan masalah
pada anak
Objektif : ansietas, ketakutan, berontak, rewel dan menangis terus-menerus.
8) Pola peran hubungan dengan sesama
a. Yang mengasuh anak
Hubungan keluarga dapat mempengaruhi tumbuh kembang anak. Siapa yang
lebih intensif dan secara konstan menekankan perkembangan, pertumbuhan si
 anak dapat mempengaruhi perilaku, sikap dan pengontrolan emosi serta
perkembangan anak
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Keluarga diharapkan untuk dapat lebih menekankan perkembangan individu setiap
anaknya, kemudian orangtua akan lebih intensif dan secara konstan menekankan
harapan keluarga terhadap anaknya
c. Hubungan dengan teman sebaya
Terciptanya hubungan yang hangat dengan teman sebayanya akan berpengaruh
besar terhadap perkembangan emosi, sosial dan intelektual anak
d. Lingkungan rumah
Lingkungan tempat tinggal (Lingkungan kurang sehat (polusi, limbah),
pemukiman yang padat, ventilasi rumah yang kurang, jumlah anggota keluarga
yang banyak), pola sosialisasi anak.
e)Kondisi rumah, bagaimana kondisi rumah, apakah dalam satu keluarga ada yang
menderita TB paru.
f)Merasa dikucilkan, kaji perasaan pasien atau keluarga pasien atas penyakit yang
diderita.
g)Aspek psikososial (Tidak dapat berkomunikasi dengan bebas, menarik diri).
h)Berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh perlu waktu yang lama
dan biaya yang banyak.
i)Tidak bersemangat dan putus harapan karena merasa tidak akan sembuh dan
terbatas ekonomi
9) Pola koping dan toleransi terhadap stres
Subjektif : Faktor stres lama, proses hospitalisasi yang mengakibatkan masalah
pada anak
Objektif : ansietas, ketakutan, berontak, rewel dan menangis terus-menerus.
10) Pola reproduksi dan seksualitas
Anak biasanya dekat dengan ibu daripada ayah.
11) Pola nilai dan kepercayaan
Pada anak biasanya belum begitu paham, tapi bagi orang tua biasnya akan
menyerahkan pada Tuhan dan selalu berdoa untuk kesembuhan keluarganya
g. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum : pada umumnya pasien tuberkulosis anak yang berobat sering
ditemukan sudah dalam keadaan lemah, pucat, kurus dan tidak bergairah
2) Tanda-tanda vital : sering demam walaupun tidak terlalu tinggi, demam dapat
lama atau naik turun, nafas cepat dan pendek, saat badan demam atau panas
biasanya tekanan nadi anak menjadi tachicardi
3) Antropometri
Mengukur lingkar kepala, lengan, dada dan panjang badan serta berat badan.
4) Pemeriksaan fisik
a. Kepala : kaji bentuk kepala, kebersihan rambut
b. Mata : kaji bentuk mata, konjungtiva, sklera, pupil
c. Hidung : terdapat cuping hidung atau tidak, ada penumpukkan sekret atau
tidak, simetris tidak.
d. Mulut : kaji kebersihan mulut, apakah ada stomatitis, gigi yang tumbuh
e. Telinga : kaji kebersihan telinga, bentuk sejajar dengan mata, ada cairan atau
tidak, uji pendengaran anak
f. Leher : Benjolan/pembesaran kelenjar pada leher (servikal), axilla, inguinal
dan sub mandibula.
g. Dada : Batuk: terjadi karena adanya iritasi pada bronkus; batuk ini membuang/
mengeluarkan produksi radang, dimulai dari batuk kering sampai batuk
purulen (menghasilkan sputum).
Sesak nafas: terjadi bila sudah lanjut, dimana infiltrasi radang sampai
setengah paru.
Nyeri dada: ini jarang ditemukan, nyeri timbul bila infiltrasi radang sampai ke
pleura.
Malaise: ditemukan berupa anoreksia, berat badan menurun, sakit kepala,
nyeri otot dan kering diwaktu malam hari.
Pada tahap dini sulit diketahui.
Ronchi basah, kasar dan nyaring.
Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi
memberi suara limforik.
Atropi dan retraksi interkostal pada keadaan lanjut dan fibrosis.
Bila mengenai pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan suara pekak)
h. Perut : kaji bentuk perut, bising usus
i. Ekstermitas : kaji kekuatan ekstermitas atas dan bawah, apakah ada kelemahan
j. Kulit : Pembesaran kelenjar biasanya multipel.
Benjolan/pembesaran kelenjar pada leher (servikal), axilla,
 inguinal dan sub mandibula. Kadang terjadi abses.
k. Genetalia : kaji apakah ada disfungsi pada alat genitalia, kaji bentuk, skrotum
sudah turun atau belum, apakah lubang ureter ditengah
h. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN untuk anak usia < 6 tahun
Motorik kasar : sudah bisa berjalan sendiri tanpa bantuan orang lain
Motorik halus : sudah bisa memegangi cangkir, memasukkan jari ke lubang,
membuka kotak, melempar benda
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Dx DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Hypertermi

3. Gangguan nutrisi

4. Resti penyebaran infeksi

5. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, pengobatan dan proses

penyakit

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO TUJUAN & KRITERIA

INTERVENSI KEPERAWATAN
DX HASIL

1 Tujuan: setelah dilakukan a. Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas,

tindakan keperawatan jalan
nafas kembali efektif dalam
waktu 3x24 jam. Dengan
kriteria hasil:
Sekret berkurang sampai
dengan hilang, pernafasan b. Catat kemampuan untuk mengeluarkan
dalam batas normal 40-
60x/menit
kecepatan, kedalaman dan penggunaan
otot aksesori.
R: untuk mengetahui tingkat sakit dan
tindakan apa yang harus dilakukan
secret atau batuk efektif, catat karakter,
jumlah sputum, adanya hemoptisis.
R: untuk mengetahui perkembangan
kesehatan pasien
c. Berikan pasien posisi semi atau fowler,
R: semi fowler memudahkan pasien
 untuk bernafas
d. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea,
suction bila perlu.
R: untuk mencegah penyebaran infeksi
e. Lembabkan udara/oksigen. Berikan
obat: agen mukolitik, bronkodilator,
kortikosteroid sesuai indikasi
R: pemberian oksigen dapat
memudahkan pasien untuk bernafas

2 Tujuan: setelah a. Review patologi penyakit fase

dilakukan tindakan aktif/tidak aktif, menyebarnya infeksi
keperawatan pasien tidak melalui bronkhus pada jaringan
demam dalam waktu sekitarnya atau melalui aliran darah
3x24 jam. atau sistem limfe dan potensial infeksi
melalui batuk, bersin, tertawa, ciuman
Dengan kriteria hasil : atau menyanyi.
tidak terjadi penyebaran
infeksi R : Membantu klien agar klien mau
mengerti dan menerima terhadap terapi
yang diberikan untuk mencegah
komplikasi.
b. Mengidentifikasi orang-orang yang
beresiko untuk terjadinya infeksi seperti
anggota keluarga, teman, orang dalam
satu perkumpulan. Memberitahukan
kepada mereka untuk mempersiapkan
diri untuk mendapatkan terapi
pencegahan.
R : Pengetahuan dan terapi dapat
meminimalkan kerentanan terjadinya
penyebaran
c. Anjurkan klien menampung dahaknya
jika batuk
R : Kebiasaan ini untuk mencegah
terjadinya penularan infeksi.
d. Gunakan masker setiap melakukan
tindakan
R : Masker dapat mengurangi resiko
penyebaran infeksi
e. Monitor temperature
 R : untuk mengetahui adanya indikasi
terjadinya infeksi. Febris merupakan
indikasi terjadinya infeksi.
f. Kolaborasi Pemberian terapi untuk anak
R : Kerja sama akan mempercepat
proses penyembuhan
g. Monitor sputum BTA. Klien dengan 3
kali pemeriksaan BTA negatif, terapi
diteruskan sampai batas waktu yang
ditentukan.
R : Pemantauan untuk terapi yang akan
dilaksanakan selanjutnya

3 Tujuan : f. Mengukur dan mencatat BB pasein

Kriteria hasil:Keluarga R : BB menggambarkan status gizi
klien dapat menjelaskan pasien
penyebab gangguan
nutrisi yang dialami g. Menyajikan makanan dalam porsi kecil
klien, pemulihan tapi sering
kebutuhan nutrisi,
R : Sebagai masukan makanan sedikit-
susunan menu dan
sedikit dan mencegah muntah
pengolahan makanan
sehat seimbang. Dengan h. Menyajikan makanan yang dapat
bantuan perawat, menimbulkan selera makan
keluarga klien dapat
mendemonstrasikan R : Sebagai alternatif meningkatkan
pemberian diet (per nafsu makan pasien
sonde/per oral) sesuai
program dietetik. i. Memberikan makanan tinggi TKTP
(tinggi kalori tinggi protein)
R : Protein mempengaruhi tekanan
osmotik pembuluh darah
j. Memberi motivasi kepada pasien agar
mau makan.
R : Alternatif lain meningkatkan
motivasi pasein untuk makan
k. Lakukan perawatan oral sebelum dan
sesudah terapi respirasi
R : Mengurangi rasa yang tidak enak
dari sputum atau obat-obat yang
digunakan untuk pengobatan yang
dapat merangsang vomiting.
 l. Jelaskan kepada keluarga tentang
penyebab malnutrisi, kebutuhan nutrisi
pemulihan, susunan menu dan
pengolahan makanan sehat seimbang,
tunjukkan contoh jenis sumber
makanan ekonomis sesuai status sosial
ekonomi klien.
R : Meningkatkan pemahaman keluarga
tentang penyebab dan kebutuhan nutrisi
untuk pemulihan klien sehingga dapat
meneruskan upaya terapi diet yang
telah diberikan selama hospitalisasi.
m. Tunjukkan cara pemberian makanan per
sonde, beri kesempatan keluarga untuk
melakukannya sendiri.
R : Meningkatkan partisipasi keluarga
dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi
klien, mempertegas peran keluarga
dalam upaya pemulihan status nutrisi
klien.
n. Laksanakan pemberian roborans sesuai
program terapi.
R : Roborans, meningkatkan nafsu
makan, proses absorbsi dan memenuhi
defisit yang menyertai keadaan
malnutrisi.
o. Timbang berat badan, ukur lingkar
lengan atas dan tebal lipatan kulit setiap
pagi.
R : Menilai perkembangan masalah
klien.
p. Memberi makan lewat parenteral ( D 5%
)
R : Mengganti zat-zat makanan secara
cepat melalui parenteral

4 Tujuan: Menyatakan a. Kaji kemampuan belajar pasien

pemahaman proses misalnya: tingkat kecemasan, perhatian,
penyakit/prognosis dan kelelahan, tingkat partisipasi,
kebutuhan pengobatan. lingkungan belajar, tingkat
pengetahuan, media, orang dipercaya.
Melakukan perubahan
prilaku dan pola hidup R: untuk mengetahui kondisi pasien
 untuk memperbaiki dan tindakan apa yang akan diberikan
kesehatan umur dan
menurunkan resiko b. Tekankan pentingnya asupan diet Tinggi
pengaktifan ulang Kalori Tinggi Protein (TKTP) dan
tuberkulosis paru. intake cairan yang adekuat.

Mengidentifikasi gejala R: agar pemenuhan nutrisi terpenuhi

yang memerlukan sehingga penyembuhan bisa lebih cepat
evaluasi/intervensi.
c. Berikan Informasi yang spesifik dalam
Menerima perawatan bentuk tulisan misalnya: jadwal minum
kesehatan adekuat. obat.
R: agar keluarga pasien tidak
memberikan obat dan waktu yang
keliru
d. jelaskan penatalaksanaan obat: dosis,
frekuensi, tindakan dan perlunya terapi
dalam jangka waktu lama. Ulangi
penyuluhan tentang interaksi obat
Tuberkulosis dengan obat lain.
R: agar keluarga pasien tidak
memberikan obat dan waktu yang
keliru
e. jelaskan tentang efek samping obat:
mulut kering, konstipasi, gangguan
penglihatan, sakit kepala, peningkatan
tekanan darah
R: agar keluarga pasien mengetahui
sehingga bisa melaporkan jika hal
tersebut terjadi

5 Tujuan: Setelah dilakukan 1. kaji tingkat pengetahuan keluarga

tindakan keperawatan
pengetahuan ibu dan R: untuk mengetahui tingkat
keluarga pasien bertambah pengetahuan keluarga pasien sampai
dalam waktu 1x24 jam mana
dengan kriteria hasil ibu dan
2. berikan pendidikan kesehatan berkaitan
keluarga pasien paham
dengan penyakit pasien
tentang penyakit anaknya
dan cemas teratasi R: agar keluarga pasien mengetahui dan
tidak cemas
3. jelaskan setiap tindakan keperawatan
yang akan dilakukan
R: untuk mengurangi kecemasan
 keluraga pasien

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan rencana
yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan
kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan
kesehatan klien.
5. EVALUASI KEPERAWATAN
Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subyektif
dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah
dicapai atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini merupakan langkah awal dari
identifikasi dan analisa masalah selanjutnya.