REABILITAREA

ORALA A
PACIENTILOR
VARSTNICI

Student:Buciu Larisa –Maria

An:VI
Grupa:2
REABILITAREA ORALA A PACIENTILOR VARSTEI A
TREIA

In conditii fiziologice, presiunile masticatorii se transmit prin intermediul arcadelor dentare, de

la nivelul dintilor catre os prin intermediul fibrelor periodontale, apoi de-a lungul unor trasee
trabeculare pe liniile de rezistenta ale oaselor maxilare.

Daca dintii dispar, mai ales in edentatiile intinse, aceste trasee sunt lipsite de stimulii fiziologici,
care intretin troficitatea proceselor alveolare, transformate in creste edentate, care isi reduc
progresiv inaltimea.

Modificarile ADM in urma pierderii complexului alveolo-dentar

Consecutiv pierderilor dentare se produce resorbtia si atrofia proceselor alveolare, chiar al

corpului maxilarului si mandibulei, in functie de cronologia pierderii dintilor. Astfel, daca pierderea
tuturor dintilor s-a produs la intervale scurte, atrofia se produce in mod uniform, pe cand daca
pierderile dentare au loc la intervale lungi, atrofia va produce un relief alveolar neuniform, neregulat.

Atrofia maxilarelor poate fi:

- simetrica sau asimetrica;

 - centripeta sau centrifuga.

Daca pierderile dentare s-au produs aproape concomitent, relieful alveolar edentat va avea un
aspect simetric. Daca pierderile dentare s-au produs la intervale mari, arcada alveolara va avea un
relief asimetric.

Comparand raportul dintre arcadele dentare intacte, cu raportul dintre crestele alveolare
edentate, vom constata ca prin edentatie totala creasta alveolara mandibulara este de obicei
excentrica fata de creasta maxilara, pe cand la dentat situatia este inversa

In cazul edentatiei totale, nu numai apofizele alveolare sufera modificari, ci intregul corp al oaselor
maxilare, producandu-se o apreciabila reducere a volumului ADM. Purtarea protezelor mobile se
insoteste constant de resorbtii osoase, ce variaza mult de la caz la caz. Uneori, pe fata interna a
corpului mandibulei, in dreptul molarilor pot apare defecte osoase asimptomatice cum ar fi
defectele Stafne. Acestea pot fi utilizate in protezare.

fig. Defectul Stafne mandibular la pacienta de 80 ani: a. model preliminar mandibular; b.

proteza totala mandibulara colectia Bortun

publicat: BORTUN CRISTINA, MUNTEAN M., SANDU LILIANA: Defectul cortical mandibular Stafne, Revista
Nationala de stomatologie, chirurgie maxilo - faciala si chirurgie orala, vol II, nr. 1, 2004, pg. 38 - 42.

La nivelul unghiului mandibulei se petrec de asemenea modificari in timp. Pozitia sa in sens

transversal este rezultatul actiunii combinate a muschilor maseteri si pterigoidieni mediali. Valoarea
acestui unghi la adultul dentat este de 120-125°, pe cand la persoanele varstnice edentate,
valoarea creste la circa 130°, apropiindu-se de valorile observate la copil.
 Variatia unghiului mandibular in raport cu varsta si cu edentatia.

A. - la copil nou-nascut; B - la copil cu prima dentatie; C - la adult dentat; D - la varstnic

edentat.

Din momentul cand raspandirea implantelor edoosoase a facut posibila reabilitarea orala in
maxilare pe scara larga, atentia s-a indreptat asupra modificarilor ofertei osoase.

Mandibula este osul cu potentialul cel mai mare de atrofie din tot scheletul uman, fiind in stare
sa piarda pana la 70% din volumul initial, dupa cercetarile lui LILL. Din acest motiv si datorita
campului protetic mai redus ca suprafata, mandibula pierde in general 1,2 mm din inaltimea sa in
primul an, apoi aproximativ 0,4 mm pe an, dupa ADELL.

Procesul alveolar maxilar se atrofiaza semnificativ mai incet si dupa un model cu totul diferit de cel
mandibular. Aceasta se poate explica prin existenta unui camp protetic cu dimensiuni mai mari.
Rata de resorbtie medie este de 0,1 mm pe an, dar au fost descrise si rate de 0,5 mm pe an.

In zona frontala resorbtia este mai accentuata decat in zonele laterale. Volumul osos se reduce in
cazuri extreme pana la 65%. In zona incisiva exista suficient os pentru a ancora infrastructura unui
implant. In zona canina, doar o resorbtie de clasa I-a ofera suficient os, atat in plan orizontal cat si
in plan vertical. La o atrofie mai accentuata (de ex. clasa a II-a) creasta alveolara devine prea
ingusta.

In zona laterala, datorita pierderii dintilor si atrofiei, creste pneumatizarea maxilarului.

Distanta intre creasta alveolara si sinusul maxilar variaza individual. Resorbtia crestei alveolare in
sens oro-vestibular scade dinspre mezial spre distal. In zona tuberozitatii, atrofia este cea mai mica,
dar structura osoasa deosebit de spongioasa face ca aceasta zona sa fie considerata ca improprie
pentru implante.

MORFOLOGIA SECUNDARA A MUSCULATURII ORO-FACIALE

Modificarile coronare ale dintilor permanenti, prin carii sau reconstituiri morfologice,
mobilitatea dentara, modificarea planului de ocluzie, instalarea in timp a edentatiilor, reprezinta un
considerabil bagaj de stimuli diferiti, ce supun musculatura oro-faciala la noi eforturi de adaptare.
Nu rareori apar pozitii mandibulo-craniene asimetrice, excentrice, cu instalarea ocluziei de
obisnuinta, tendinta fireasca a ADM de a evita neconcordantele ocluzale.

La edentatul total sau subtotal, atat muschii oro-faciali cat si cei mobilizatori ai mandibulei,
devin hipotoni, datorita lipsei stimulilor directi sau indirecti de origine dentara. Activitatea
neuromusculara devine haotica. Stereotipul dinamic de masticatie se destrama. Apare un
dezechilibru intre muschii coboratori si ridicatori ai mandibulei, cu micsorarea etajului inferior al fetei,
contribuind la constituirea faciesului caracteristic de varstnic.

MODIFICARI LA NIVELUL ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Starea de echilibru intre arcadele dentare, musculatura oro-faciala si componentele ATM se

mentine in general pana la aparitia proceselor de uzura sau a leziunilor coronare sau a edentatiilor,
care modifica relieful si planurile de ocluzie, solicitand reactii adaptative articulare.

La edentatul partial, datorita perturbarii ghidajului, miscarile mandibulare devin mai ample,
mai libere, iar la edentatul total condilul articular are tendinta sa nu mai urmeze directia normala
inclinata a pantei tuberculului articular, ci sa se deplaseze pe o directie aproape orizontala. Tuberculul
articular sufera presiuni nefiziologice, care duc la modificari morfologice in timp. Apare resorbtia
discului articular, a tuberculului articular, capsula si ligamentele articulare devin laxe.

MODIFICARI ANATOMO-FUNCTIONALE ALE GLANDELOR

 SI SECRETIEI SALIVARE

Reducerea secretiei salivare la varstnicii sanatosi nu este un fenomen fiziologic.

Rezerva fiziologica a glandelor salivare este capabila sa mentina un nivel satisfacator pentru
mediul bucal. In practica clinica insa, este bine cunoscuta gura uscata a batranilor ce poate prezenta
uneori forme severe.

Bolile generale pot fi acompaniate de unele alterari. Glandele salivare isi modifica structura
acinoasa, inlocuirea tesuturilor secretoare cu un tesut reticular amorf apare treptat, odata cu
inaintarea in varsta. Atrofia glandelor salivare apare frecvent in bolile de sistem, numite si parotidoze.
La varstnici apare cu o frecventa crescuta reducerea secretiei salivare ca simptom insotitor in diferite
sindroame ce au fost descrise in cadrul bolilor de sistem

MODIFICARI ALE TESUTURILOR DENTARE

Structura normala a dintilor sufera modificari importante odata cu inaintarea in varsta.

Raspunsul la stresul mecanic si chimic al acestui tesut se face prin aparitia proceselor patologice cu
o evolutie lenta, putin zgomotoasa, care la varstnici duce la uzura dentara paralel cu retragerea
organului pulpar. Pe acest fond pot apare milolize, discromii, adevarate clivari ale smaltului, caria
dentara mai ales de colet sau chiar circulara sau abrazia.

Uzura dentara normala sau fiziologica imbraca trei forme:

- uzura de tip orizontal, la indivizii cu stereotipia masticatorie de frecator;

- uzura ad palatum sau uzura oblica, in care suprafetele ocluzale formeaza o portiune de calota
cu convexitatea in sus, care asigura miscari ample de lateralitate;

- uzura de tip helicoidal (Ackermann), exprimata de obicei pe jumatatea meziala al primului

molar.

Clasificarea pierderilor patologice din patrimonial dentar dur dupa IMFELD se clasifica astfel:

 abrazie;

 eroziune;

 abfractie.

Leziunile carioase se desfasoara mai putin dureros insa cu o evolutie rapida spre starea de rest
radicular. Multi pacienti utilizeaza aceste resturi radiculare, ca atare, pana la stari inflamatorii de
rasunet, cand apare necesitatea evidenta de extractie.

MODIFICARI ALE TESUTURILOR PARODONTALE

Invelisul epitelial al insertiei parodontale migreaza in sens apical, fibrele colagene isi pierd
capacitatea de compensare fata de solicitarile functionale sau patologice. Tesutul conjunctiv,
component comun si esential al parodontiului, mucoasei, cartilagiului si osului prezinta importante
modificari in cursul procesului de imbatranire. Reactia modificata al acestui tesut de legatura in
parodontiu modifica reactiile acestuia fata de stresul chimic, metabolic, mecanic, intern si extern.
Raspunsul firesc este regresia, recesiunea locala si generalizata.

OBIECTIVELE REABILITARII ORALE ALE VARSTNICILOR

 Pe primul loc stau problemele legate de masticatie, apoi functia estetica si cea fonetica. Fara
rezolvarea satisfacatoare a acestor cerinte, specialistii nu pot spera o buna integrare psiho-sociala si
evitarea starilor conflictuale date de infirmitatea bucala.

Examenul clinic minutios este foarte important. In stransa colaborare cu medicul de familie
sau specialistul de care este dependent bolnavul datorita afectiunii generale, stomatologul are nevoie
de un veritabil simt clinic si discernamant, in luarea deciziilor in vederea elaborarii solutiilor de
tratament.

Examenele paraclinice, radiografiile din zona maxilara, masuratorile prin tomografie

computerizata, vin sa completeze tabloul clinic si usureaza luarea deciziilor.

Modificarile orale cel mai des intalnite la varstnici prezinta uneori aspecte caracteristice.

La nivelul dintilor apar frecvent:

- uzura dentara, ce consta din disparitia lenta (fiziologica) sau rapida (patologica) a tesuturilor
dentare dure. Deosebim diferite forme de micsorare a substantelor dure dentare:

- uzura este pierderea de substanta dura din cursul actului fiziologic al masticatiei;

- atritia este uzura naturala, normala, fiziologica;

- abrazia este uzura naturala rapida prin alimente foarte dure sau parafunctii;

- abrazia fiziologica se refera la uzura dentara redusa, treptata, care apare in urma
procesului de masticatie;

- abrazia patologica se refera la o uzura marcata, prin contactele dento-dentare, generate

de abaterile functionale de tipul parafunctiilor (de ex: contacte premature, interferente ocluzale,
bruxism, ticuri, interpunere de obiecte intre arcadele dentare etc.)

Abraziile accentuate pot induce obliterarea canalelor dentare si sclerozarea

tesutului conjunctiv pulpar, ceea ce ingreuneaza tratamentele endodontice.

Prin abrazie coroana anatomica se reduce, iar punctele de contact se transforma in suprafete
de contact.

- carii de colet, cu erodarea smaltului, cateodata pana aproape de canalul radicular, deobicei
nedureroase;
 - resturi radiculare cu o rigiditate ferma in alveola, care la examenul radiologic prezinta o
condensare osoasa periradiculara.

La nivelul parodontal apar deseori:

- semnele clinice ale bolii parodontale, indeosebi atrofia verticala, retractia gingivala,
denudarea radiculara si mobilitatea patologica;

- atrofie alveolara orizontala, insotita de o rigiditate ferma in alveola dintelui.

La nivelul mucoaselor bucale intalnim:

- stomatitele protetice pot fi prezente din cauza unor lucrari protetice vechi,
necorespunzatoare biologic si medical;

- infectii cu Candida localizate pe mucoasa jugala, limba sau sub forma unei cheilite
angulare;

- leziuni premaligne sau chiar maligne cu diverse localizari in partile moi orale;

- datorita hiposialiei mucoasele pot prezenta o atrofie insotita de uscarea suprafetelor si de

eroziuni dureroase cu mare potential de suprainfectare;

- limba la edentatul total bimaxilar preia prin automatism functia de insalivare, de formare a
bolului alimentar si vine in sprijinul deglutitiei. Din acest motiv limba se hipertrofiaza si astfel
ingreuneaza eforturile de restaurare protetica.

POSIBILITATI DE TRATAMENT PROTETIC LA VARSTNICI

Planul de tratament protetic trebuie sa aiba in vedere o serie de criterii, care sunt specifice
varstei a treia si conditioneaza alegerea solutiilor terapiei de reabilitare orala. Astfel se cere
analizarea urmatoarelor criterii:

- criteriul socio-economic se refera la conditiile sociale ale varstnicului si posibilitatile lui

economice pentru a sustine o terapie protetica;

- gradul de risc geriatric priveste gradul de imbatranire al varstnicului, avand in vedere

modificarile psihosomatice de la aceasta varsta;

- gradul de autonomie permite varstnicului sa fie asistat stomatologic in sistem ambulatoriu

sau la domiciliu;

- criteriile biologice iau in considerare patologia generala al individului si impune inventarierea

handicapurilor psihosomatice;

- criteriile tehnice se refera la conditiile clinico - tehnice care pot fi folosite in tratamentul
reabilitativ al varstnicului;

- criteriul tehnico - profesional are in vedere dotarea tehnica de care dispune unitatea sanitara
de asistenta stomatologica care asigura reabilitarea protetica.

- criteriul mecanic ia in consideratie existenta dintilor restanti, calitatea lor, gradul lor de
implantare, dispunerea lor pe arcada si apreciaza suportul muco-osos.

- criteriul de igiena se refera la posibilitatile varstnicului de a realiza o igiena eficienta a cavitatii

orale.
 - criteriul prognostic este un obiectiv care ia in considerare starea generala actuala si in
perspectiva a pacientului.

CONCEPEREA PLANULUI SI SOLUTIILOR DE

TRATAMENT LA VARSTNICI
PROTEZA TOTALA

In principiu, fazele de executie decurg identic cu cele ale lucrarilor protetice care se aplica
pacientilor mai tineri, dar exista totusi o serie de aspecte de care trebuie neaparat sa se tina cont,
dat fiind terenul specific si vulnerabil al pacientilor varstnici.

Femeile accepta mai greu proteza totala, ele tin mult la cerintele estetice si renunta chiar la
protezarea terminala in zonele laterale, in favoarea celei frontale.

Principalele inconveniente ale determinarii relatiei centrice la edentatul total deriva din
mobilitatea mandibulei in toate directiile spatiului, stergerea reflexelor, schimbarea continua a starii
de tonicitate a muschilor mobilizatori ai mandibulei, comportamentul de corp strain al sablonului de
ocluzie.

Dupa cum s-a vazut, starea de edentat indelungata produce o serie de modificari la nivelul
ATM, iar refacerea initiala a acestei dimensiuni determina dureri si discomfort articular si muscular.
Bolnavii care au stat mult timp neprotezati, si isi musca creasta alveolara cu dintii de pe arcada
antagonista, necesita ca inainte de confectionarea protezei definitive sa li se aplice o simpla placa
palatinala fara dinti, pentru o perioada de adaptare musculo-articulara. Aceasta lucrare protetica se
numeste proteza de antrenament (training prosthesis) care dupa un timp va fi inlocuita cu cea finita.

Tratamentele protetice tranzitorii se impun in vederea reechilibrarii rapoartelor ocluzale la

edentatul partial sau total, prin restabilirea rapoartelor mandibulo-craniene, favorizand aparitia de
noi tipare de contractie musculara.

Cea mai mare problema la edentatii totali, din cauza atrofiilor avansate, este si
ramane, stabilitatea pieselor protetice. Din acest motiv, la varstnici este mult mai important decat la
alti pacienti, ca succesul in tratamentele restaurative sa fie sprijinite de o buna pregatire si motivare
psihica. Daca bolnavul este prevenit asupra inconvenientelor de inceput ale protezarii, va accepta
mai usor perioada de adaptare. Este recomandat sa nu se dea asigurari ferme asupra duratei
dificultatilor de adaptare, deoarece acestea sunt variabile in functie de solutiile de tratament, dar si
de gradul de adaptabilitate psiho-neuro-musculara a pacientului.

In momentul examinarii si a elaborarii planului de tratament, bolnavul se afla in faza cea mai
receptiva pentru a intelege avantajele si inconvenientele fiecarei alternative propuse de medic. In
aceasta perioada de 'maxima curiozitate'bolnavul trebuie sa primeasca informatii complete legate de
tratamentul protetic. Daca anumite detalii raman neclare, bolnavii curiosi din fire se informeaza peste
tot, deseori din surse necompetente, care-i fac de multe ori ostili, necooperanti fata de actiunea
restauratoare.

RESTAURARI PROTETICE PE IMPLANTE

Modificarile metabolice de la nivelul oaselor maxilare limiteaza mult indicatia aplicarii

implantelor endoosoase la varstnici. Exista situatii clinice in care nu se poate exclude aceasta varianta
de reabilitare protetica. In timpul elaborarii planului de tratament nu trebuie omisa niciodata
eventualitatea aplicarii unei lucrari protetice pe implante endoosose. Tehnicile implantologice
perfectionate pot oferi solutii optime chiar si in cazurile in care reabilitarea de rutina ar fi imposibila.