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ARTICLE IN PRESS
Journal de Chirurgie Viscérale (2017) xxx, xxx—xxx

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

Revue de presse夽
Press review

D. Goéré a,∗, A. Brouquet b

a
Département de chirurgie oncologique, institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant,
94800 Villejuif, France
b
Service de chirurgie digestive, hôpital du Kremlin-Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc,
94275 Le Kremlin-Bicêtre, France

䊏 Faut-il proposer une surveillance prolongée aux
patients ayant une lésion kystique du pancréas ?
Résultats d’une analyse d’une cohorte
monocentrique de 3024 patients
Lawrence SA, Attiyeh MA, Seier K, et al. Should patients
with cystic lesions of the pancreas undergo long-term radio-
graphic surveillance? Results of 3024 patients evaluated at
a single institution. Ann Surg 2017;266:536—44.
En 2015, l’American Gastroenterological Association (AGA)
recommandait chez les patients ayant une lésion kystique
pancréatique stable, de stopper la surveillance radiologique
après 5 ans [1].
Le but de ce travail était d’évaluer l’intérêt éventuel de
poursuivre une surveillance au-delà de 5 ans. À partir d’une
base prospective, les auteurs ont sélectionnés les patients
suivis et surveillés pour lésion kystique pancréatique entre
1995 et 2016. Les patients étaient divisés en 2 groupes :
(1) suivi de moins de 5 ans et (2) suivi de plus de 5 ans.
Les points analysés étaient : l’augmentation de taille du
kyste (diamètre > 5 mm), traitement chirurgical, diagnostic
de cancer.
Parmi 3024 patients ayant une lésion kystique du pan-
créas, une surveillance était décidée pour 2472 (82 %), dont
596 (24 %) ont été surveillés au moins 5 ans. Comparati-
vement aux patients surveillés moins de 5 ans (n = 1876),
l’augmentation de taille du kyste était plus fréquente (44 %
vs 20 % ; p < 0,0001), le taux de traitement chirurgical était
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.
2017.10.004.
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet
article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral
Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.
inférieur (8 % vs 11 % ; p = 0,02), et le taux de diagnostic de
cancer était similaire (2 % vs 3 % ; p = 0,07) chez les patients
surveillés au moins 5 ans.
Parmi les patients surveillés au moins 5 ans, 412 (69 %)
avaient une lésion kystique stable à 5 ans. Ces patients
avaient un taux de traitement chirurgical et de cancer infé-
rieurs par rapport aux patients surveillés moins de 5 ans,
respectivement 5 % vs 11 % (p < 0,0001) et 1 % vs 3 %
(p = 0,008). Le risque de développer un cancer chez les
patients ayant une lésion stable à 5 ans était de 31,3 pour
100 000 par an, alors que l’incidence nationale calculée et
ajustée sur l’âge est de 7,04 pour 100 000 par an.
Les auteurs concluent que les risques d’augmentation de
taille, de traitement chirurgical et de développer un cancer
persistent chez les patients ayant une lésion kystique pan-
créatique stable à 5 ans de surveillance. Chez ces patients,
le risque de développer un cancer du pancréas est 3 fois
supérieur à celui de la population générale, ce qui justifie
la poursuite de la surveillance radiologique au-delà de 5 ans.
Commentaires
1. Il s’agit d’une étude rétrospective à partir d’une data-
base prospective, ayant inclus un nombre important de
patients, mais sur une période longue de plus de 20 ans.
Par conséquent, les groupes de patients ne sont pas
homogènes, tous n’ont pas eu le même suivi radiolo-
gique, du fait des progrès de l’imagerie.
2. Les raisons pour arrêter la surveillance avant 5 ans ne
sont pas clairement expliquées. Était-ce pour résection
chirurgicale, ou lié au choix du patient ? Au cours de
la surveillance, une augmentation de taille de la lésion
kystique a été constatée chez 25 % des patients, et
une résection chirurgicale a été réalisée chez 11 %, soit
262 patients dont 214 dans le groupe surveillance de
moins de 5 ans.

Adresse e-mail : goere@igr.fr (D. Goéré).

1878-786X/$ — see front matter

https://doi.org/10.1016/j.jchirv.2017.09.003

JCHIRV-819; No. of Pages 11

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2 D. Goéré, A. Brouquet
3. Toutes ces données obscurcissent le message de cette
étude. La question était de savoir si une surveillance au-
delà de 5 ans était nécessaire lorsque la lésion kystique
était jugée stable en taille. Quatre cent douze patients
répondaient à ce critère. Parmi ces patients, 20 (5 %) ont
eu une résection et un cancer a été diagnostiqué chez 4
(1 %), taux qui est décrit comme supérieur à celui de la
population générale et qui justifie par conséquent une
poursuite de la surveillance.
4. Par ailleurs, les auteurs ont inclus dans l’analyse toutes
les lésions kystiques du pancréas, mais il s’agissait majo-
ritairement de TIPMP à l’examen anatomopathologique
des lésions réséquées. Les conclusions sur la poursuite
de la surveillance au-delà de 5 ans s’adressent peut-
être uniquement aux TIPMP. Ce qui est en accord avec
les recommandations récentes du consensus internatio-
nal de Fukuoka [2] : il est recommandé de poursuivre la
surveillance des lésions de TIPMP tant que l’état général
du patient permet d’envisager une chirurgie. La sur-
veillance repose sur la TDM, l’IRM et l’échoendoscopie
en alternance.
5. Il faut retenir les critères actuels « inquiétants » lors
du diagnostic radiologique de TIPMP : (1) taille > 3 cm,
(2) nodule mural prenant le contraste < 5 mm, (3) parois
épaissies/prenant le contraste, (4) diamètre du canal
pancréatique principal de 5—9 mm, (5) sténose du canal
principal avec atrophie pancréatique, (6) adénopathie,
(7) élévation du CA 19-9 sérique, (8) augmentation du
diamètre de la lésion kystique > 5 mm/2 ans. En pré-
sence d’un de ces critères, il est nécessaire de compléter
le bilan par une échoendoscopie et de proposer un
traitement chirurgical en cas de nodule mural > 5 mm,
suspicion d’envahissement du canal principal, de cyto-
logie positive ou suspecte. En l’absence de ces critères,
chez un patient jeune, un diamètre > 3 cm devra faire
également discuter une résection chirurgicale.
Références
1 Gastroenterology 2015;148:819—822.
2 Pancreatology 2017. pii:S1424-3903(17)30516-1.
䊏 Résultats d’un essai randomisé multicentrique sur le
drainage abdominal après pancréatectomie gauche
Van Buren G, Bloomston M, Schmidt CR, et al. A
prospective randomized multicenter trial of distal pancrea-
tectomy with and without routine intraperitoneal drainage
(NCT01441492). Ann Surg 2017;266:421—31.
Le drainage au cours des pancréatectomies gauches reste un
sujet débattu. Les résultats d’un essai randomisé publié en
2014 étaient en faveur d’un drainage prophylactique placé
en peropératoire après duodénopancréatectomie, en raison
d’une augmentation du taux de mortalité postopératoire
chez les patients non drainés [1]. Dans la plupart des études
portant sur l’intérêt du drainage intra-abdominal après pan-
créatectomies, les résections pancréatiques gauches sont
mélangées aux duodénopancréatectomies, et en nombre
faible. Il s’agit du premier essai randomisé évaluant l’intérêt
du drainage spécifiquement au cours d’une pancréatec-
tomie gauche. Cette étude a été présentée au congrès
annuel de l’American Surgical Association (ASA) en 2017.
L’objectif de ce travail était de démontrer que l’absence
de drainage intra-abdominal après pancréatectomie gauche
n’augmentait le taux de complications postopératoires de
grade ≥ 2 à 60 jours.
Il s’agit d’un essai randomisé multicentrique (n = 14). Les
taux et types de complications à 60 jours et le taux de mor-
talité à 90 jours étaient enregistrés. L’effectif nécessaire
était calculé pour détecter une différence d’au moins 15 %
pour le taux de complications ≥ 2, entre les 2 groupes. Les
patients étaient stratifiés sur la texture du pancréas (mou
ou ferme) et sur la technique opératoire (laparotomie ou
laparoscopie).
Au total, 344 patients ont été randomisés en préopé-
ratoire : 174 avec drainage et 170 sans drainage. Les
2 groupes étaient comparables en termes de données démo-
graphiques, comorbidités, IMC, étiologie, diamètre du canal
de Wirsung, texture du pancréas, technique opératoire. Le
taux de complications ≥ 2 était similaire entre les 2 groupes :
44 % vs 42 %, p = 0,80. Le taux de fistule pancréatique et
de mortalité postopératoire étaient également similaires,
respectivement 18 % et 12 % (p = 0,11) et 0 % vs 1 %
(p = 0,24). Deux décès sont survenus, tous 2 dans le groupe
sans drainage. Le taux de collections intra-abdominales
était supérieur dans le groupe sans drainage (9 % vs 22 %,
p = 0,0004). Il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes
concernant : le recours à une imagerie postopératoire, le
placement d’un drain percutané, le taux de réinterventions,
de réadmissions et les scores de qualité de vie.
Les auteurs concluent que les suites postopératoires
après pancréatectomie gauche avec ou sans drainage intra-
abdominal peropératoire sont comparables.
Commentaires
1. Il s’agit du 4e essai randomisé évaluant l’intérêt du drai-
nage abdominal systématique après pancréatectomie,
et du 1er spécifiquement ciblé sur les pancréa-
tectomies gauches. Les études précédentes avaient
essentiellement inclus des patients ayant eu une duo-
dénopancréatectomie. Pour 2 de ces études, le drainage
systématique n’apportait pas de bénéfice [1,2]. Alors que
dans l’étude la plus récente, une augmentation de la
mortalité en l’absence de drainage était rapportée [3].
2. Initialement, les 2 types de pancréatectomies (DPC et
pancréatectomie gauche) étaient inclus. En raison d’une
augmentation de la mortalité dans le groupe DPC sans
drain, l’étude a été stoppée en décembre 2012 [3]. Puis,
l’étude a été modifiée, et ciblée uniquement sur les pan-
créatectomies gauches en raison de la probable moindre
gravité des fistules après pancréatectomie gauches ;
du fait de l’absence de contamination digestive, et
d’anastomose biliaire. Ceci explique la durée d’inclusion
longue, de plus de 5 ans.
3. La méthodologie de cette étude est d’excellente qualité,
ainsi que le contrôle de qualité. La randomisation était
faite en préopératoire et seule une déviation peropéra-
toire (groupe pas de drain vers drain) a été constatée.
Les 2 groupes étaient bien équilibrés notamment sur la
texture du pancréas, la technique de fermeture de la
tranche (agrafes dans 71 % des cas), IMC, le taux de gestes
chirurgicaux supplémentaires (25 %).
4. Seuls des centres experts (au moins 50 résections pan-
créatiques par an) ont participé à cette étude, ce qui
peut représenter un biais. Le taux de complications
postopératoires en l’absence de drainage systématique
serait-il identique dans des centres de petit volume ?
À cette question, le Dr Van Buren a répondu lors du
congrès ASA, qu’il recommandait de maintenir un drai-
nage prophylactique systématique dans 2 situations :
dans les centres où une équipe expérimentée de radio-
logues interventionnels n’était pas disponible 24 h/7j et
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lorsque le patient ne pouvait pas être surveillé « de près »
pendant les 2 semaines suivant la chirurgie.
5. La prescription d’analogues de la somatostatine était
laissée au choix du chirurgien. Cependant, il est regret-
table que ces données n’aient pas été enregistrées
prospectivement. Dans le groupe drain, le type de drai-
nage était également laissé au choix du chirurgien.
6. La question restant à élucider est de savoir si un groupe
de patients plus à risque de développer une fistule
pancréatique pourrait bénéficier d’un drainage prophy-
lactique. À ce jour, il n’existe pas de score permettant
de calculer ce risque, et par conséquent, aucune recom-
mandation n’est faite.
7. On peut rappeler que lorsqu’il est décidé de laisser un
drain, il est possible de retirer ce drain au 3e jour post-
opératoire chez les patients à risque faible de fistule
(taux d’amylase dans le drain ≤ 5000 UI/L à j1) [4].
Références
1 Ann Surg 2001;234:487—93.
2 Ann Surg 2016;264:528—37.
3 Ann Surg 2014;259:605—12.
4 Ann Surg 2010;252:207—14.
䊏 Résection de métastases hépatiques colorectales
après une seconde ligne de chimiothérapie : est-ce
utile ? Analyse de 6415 patients issus de
LiverMetSurvey
Adam R, Yi B, Innominato PF, et al. LiverMetSurvey inter-
national contributing centers. Resection of colorectal liver
metastases after second-line chemotherapy: is it worthw-
hile? A LiverMetSurvey analysis of 6415 patients. Eur J
Cancer 2017;78:7—15. [Epub ahead of print].
https://doi.org/10.1016/j.ejca.2017.03.009
La résection hépatique des métastases d’origine colorec-
tale (MHCCR) reste le seul traitement curatif permettant
d’obtenir des survies prolongées de plus de 40 % à 5 ans.
Il a été démontré que la progression sous chimiothérapie
systémique était un facteur pronostique défavorable, et pro-
bablement une contre-indication à la résection en présence
d’au moins 4 MHCCR [1]. Dans la littérature, la plupart des
données concernent des patients opérés après une 1re ligne
de chimiothérapie (L1) ; les résultats du traitement chirur-
gical après une 2e ligne (L2) ont été peu rapportés (2). Les
auteurs rapportent l’analyse d’une base de données interna-
tionale (LiverMetSurvey) de patients opérés de MHCCR entre
janvier 2005 et juin 2013. Au total, parmi 6415 patients, 791
(12,3 %) avaient reçu 2 lignes de chimiothérapie avant la
résection chirurgicale et étaient comparés aux 5624 opérés
après L1.
Après un suivi moyen de 30,1 mois après le diagnostic de
MHCCR, il n’y avait pas de différence de survie globale (OS)
à 3 et 5 ans entre les 2 groupes L1 et L2, respectivement :
71 % et 49 % vs 76 % et 49 %, p = 0,32. Après la résection des
MHCCR, les patients L2 avaient une médiane OS significative-
ment diminuée : 41,4 mois vs 49 mois, p = 0,049. Il en était
de même pour la survie sans récidive (DFS) à 3 et 5 ans :
27 % et 15 % vs 32 % et 23 %, p = 0,001. Les facteurs pro-
nostiques défavorables pour le groupe L2 étaient : tumeur
primitive N+, métastases extra-hépatiques, progression sous
L2, résection R2, et nombre d’hépatectomies < 50/an dans le
centre. Les facteurs associés à une DFS diminuée étaient :
tumeur N+, MHCCR bilobaires et synchrones. Le caractère
3
« initialement non résécable » des MHCCR n’influençait pas
la survie globale ou sans récidive.
Les auteurs concluent que la résection des MHCCR après
L2, chez des patients sélectionnés permet d’obtenir une
survie globale comparable à celle des patients opérés après
L1. Les survies globales et sans récidive sont comparables
après L1 ou L2 chez les patients ayant des MHCCR initiale-
ment on résécables. Le traitement chirurgical des MHCCR
ne devrait pas être systématiquement écarté après échec
d’une 1re ligne de chimiothérapie.
Commentaires
1. Il s’agit de la série la plus importante en nombre de
patients opérés de MHCCR après une 2e ligne de chi-
miothérapie (L2). Ces résultats sont importants car ils
démontrent que des survies prolongées peuvent être
obtenus après échec d’une 1re ligne de chimiothérapie
(L1). Cependant, les raisons pour modifier la chimio-
thérapie et débuter une 2e ligne étaient liées à une
progression sous L1 chez uniquement 22 % des patients.
Les autres raisons étaient : une réponse insuffisante pour
proposer une résection complète (48 %), une stabilité
(23 %), progression (22 %), une toxicité et intolérance
(7 %). Les raisons de changement de ligne influençaient la
survie, avec une survie significativement diminuée chez
les patients progressifs sous L1 par rapport à celles des
patients en « réponse insuffisante » ou « intolérants ».
2. Ceci confirme les données de la littérature, à savoir
que les taux de réponse objective après échec d’une
L1 restent faibles (20 %), et par conséquent les taux
de résections secondaires, très faibles. En revanche,
une intensification de la chimiothérapie chez un patient
stable ou « insuffisamment » répondeur à L1 pour-
rait permettre d’amener à la résection un nombre non
négligeable de patients. Ceci souligne l’importance de
l’évaluation précoce de la réponse à L1 et la modification
rapide du traitement en vue d’une résection.
3. Il faut noter qu’étaient intégrés dans la définition de L2 :
la modification d’un agent cytotoxique ou l’ajout d’une
thérapie ciblée à l’agent(s) cytotoxique(s) déjà en place.
La proportion de chacune de ces 2 attitudes n’est pas
détaillée dans l’étude, ni son influence sur la survie.
4. Le nombre médian de cures de chimiothérapie préopé-
ratoire pour L1 était de 6 [4—8] et de 12 [8—16] pour
L2. Les taux de complications postopératoires étaient
supérieurs pour L2 (33,5 % vs 29,9 %, p = 0,044), ce qui
confirme les données de la littérature, à savoir une aug-
mentation de la morbidité lorsque le nombre de cures
préopératoires est supérieur à 6 [3,4]. Les taux de mor-
talité postopératoire (< 3 %) étaient identiques dans les
2 groupes.
5. D’un point de vue méthodologique, il s’agit d’une base
de données internationale, ce qui implique des biais,
notamment de sélection des patients. Il se peut que les
pratiques et décisions thérapeutiques diffèrent entre les
pays.
Références
1 Ann Surg. 2004;240(6):1052—61.
2 Ann Surg 2006;243(1):1—7.
3 Ann Surg 2012;256(5):746—52.
䊏 Résultats de survie à 3 ans de l’essai randomisé
TIME : œsophagectomie par voie ouverte versus par
voie mini-invasive
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4 D. Goéré, A. Brouquet
Straatman J, van der Wielen N, Cuesta MA, et al. Minimally
invasive versus open esophageal resection 3-year follow-up
of the previously reported randomized controlled trial: the
Time trial. Ann Surg 2017;266:232—6.
Il s’agit des résultats à plus long-terme de l’essai publié en
2012 par Biere et al. [1].
Le but de ce travail était de rapporter les résultats de
survie à 3 ans de l’essai contrôlé randomisé, multicentrique,
européen, TIME (traditional invasive vs minimally invasive
esophagectomy, a multicenter, randomized trial). Le but de
cet essai était de comparer les résultats de 2 techniques
chirurgicales de résection œsophagienne pour cancer : par
voie ouverte ou par voie mini-invasive (MIE).
Les résultats postopératoires immédiats ont été publiés
en 2012, démontrant un bénéfice en faveur de la voie
mini-invasive avec un taux de complications pulmonaires
diminué, une durée d’hospitalisation raccourcie et une
meilleure qualité de vie.
Entre juin 2009 et mars 2011, les patients atteints d’un
cancer de l’œsophage ou de la jonction œsogastrique de
type Siewert 1 étaient randomisés entre 2 bras de traite-
ment : chirurgie ouverte ou mini-invasive. Le critère de
jugement principal était la survie sans récidive à 3 ans et les
critères secondaires, la survie globale, le nombre de gan-
glions réséqués, le taux de complications postopératoires,
la radicalité de la chirurgie, le taux de récidive locale et à
distance.
Cent quinze patients ont été inclus et randomisés :
56 dans le bras chirurgie ouverte et 59 dans le bras chirur-
gie mini-invasive. Il n’y avait pas de différence significative
de survie globale entre les 2 groupes, avec un taux à 3 ans
de 40,4 % (SD 7,7 %) pour le bras « ouvert » et de 50,5 %
(SD8 %) pour le bras « mini-invasif » (p = 0,207). Il n’y avait
également pas de différence de survie sans récidive à 3 ans,
35,9 % (SD 6,8 %) pour le bras « ouvert » et 40,2 % (SD 6,9 %)
pour le bras « mini-invasif » (HR 0,691 [0,389—1,239]). Le
taux de résection complète R0, le nombre de ganglions exa-
minés étaient similaires dans les groupes, respectivement
54/59 pour le groupe « mini-invasif » et 47/56 pour le groupe
« ouvert » (p = 0,106) ; et 20 vs 21 ganglions.
Les auteurs concluent que cette étude démontre
l’absence de différence de survies globale et sans récidive
à 3 ans entre les 2 techniques chirurgicales d’exérèse de
cancer de l’œsophage ou de la jonction œsogastrique de
type 1. Ces résultats à long terme et ceux observés en
postopératoire immédiat confortent l’utilisation de la voie
mini-invasive pour œsophagectomie pour cancer.
Commentaires
1. D’un point de vue méthodologique, il s’agit d’un essai
contrôlé, randomisé de phase 3. L’objectif principal de
cette étude était le taux de complications pulmonaires
et le nombre de patients à inclure était calculé sur
cet objectif principal. Par conséquent, cet essai n’a pas
été construit pour montrer une différence de survie et
manque certainement de puissance (seulement 59 et
56 patients dans chaque groupe).
2. Les patients étaient répartis de façon homogène dans
les 2 groupes. Seuls les centres réalisant plus de 30 œso-
phagectomies par an pouvaient participer à l’étude et
un minimum de 10 œsophagectomies par thoracoscopie
étaient requises.
3. D’un point de vue technique, les patients du groupe
mini-invasif était réalisée en position allongée sur le
dos, avec une laparoscopie, une thoracoscopie et un
abord cervical pour l’anastomose œsogastrique. Pour la
chirurgie ouverte, la gastrolyse était faite par laparoto-
mie et la résection œsophagienne puis anastomose par
thoracotomie latérale droite. La plupart des patients
(92,2 %) avaient reçu une radio-chimiothérapie préopé-
ratoire.
4. Dans le groupe mini-invasif, le taux de conversion était
de 15 % [conversion en thoracotomie (n = 6) ou en lapa-
rotomie (n = 2)].
5. Ces résultats confirment la faisabilité de la résection
œsogastrique polaire supérieure par voie mini-invasive
dans les centres expérimentés, ainsi que le poten-
tiel bénéfice de cette voie d’abord en termes de
complications et durée d’hospitalisation, sans modifica-
tion des résultats oncologiques par rapport à la chirurgie
ouverte.
6. Des résultats identiques avaient été obtenus dans
l’étude MIRO, avec une diminution nettement signifi-
cative des complications postopératoires (OR 0,31, IC
95 % 0,18—0,55, p < 0,001), notamment pulmonaires
(p = 0,037) [2]. Dans cette étude, la gastrolyse était
réalisée par voie laparoscopique alors que la résection
et anastomose œsophagienne étaient faites de façon
conventionnelle par thoracotomie. Ceci souligne le fait
que la laparotomie représente le principal facteur lié à
la survenue de complications pulmonaire [3]. Par consé-
quent, actuellement, il semble licite de proposer un
abord laparoscopique au cours d’une œso-gastrectomie
polaire supérieure. Les résultats à long terme de l’étude
MIRO et de l’essai ROMIO sont en attente [4].
Références
1 Lancet 2012;379:1887—92.
2 Ann Surg 2015;262:817—22.
3 ESMO 2017 [Abstract 6150 PR].
3 Trials 2014;15:200.
䊏 Incidence des plaies du grêle lors du traitement de
l’occlusion du grêle en fonction de la technique
chirurgicale : laparoscopie versus voie ouverte.
Résultats d’une large analyse de cohorte de
8584 patients
Behman R, Nathens AB, Byrne JP, Mason S, Look Hong N,
Karanicolas PJ. Laparoscopic surgery for adhesive small
bowel obstruction is associated with a higher risk of bowel
injury: a population-based analysis of 8584 patients. Ann
Surg 2017;266(3):489—98.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002369
Avec le développement de la laparoscopie, de plus en plus
de chirurgiens traitent les patients en occlusion du grêle par
laparoscopie. Cependant, certaines difficultés liées à la dis-
tension de l’abdomen pourraient résulter en un risque accru
de plaies du grêle. L’objectif de cette analyse de cohorte
de patients opérés d’occlusion du grêle sur bride était de
comparer l’incidence de plaies du grêle en fonction
de la voie d’abord : chirurgie ouverte ou chirurgie
laparoscopique.
Les auteurs ont analysé au sein du registre de popula-
tion canadien d’Ontario, les patients opérés d’un premier
épisode d’occlusion du grêle sur bride, entre 2005 et 2014.
Le premier objectif de cette étude était le taux
d’incidence de plaies du grêle intégrant : les entérotomies,
les sutures, et les résections.
Au total, 8584 patients ont été inclus, parmi
72 574 patients hospitalisés pour syndrome occlusif.
Parmi les 40 800 patients hospitalisés pour syndrome
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occlusif dus à des phénomènes adhérentiels ou brides,
8584 (21 %) ont été opérés, dont 7,8 % par laparosco-
pie. L’intervention était réalisée par voie ouverte chez
7911 patients, et par voie laparoscopique chez 673. Les
2 groupes de patients n’étaient pas comparables ; les
patients du groupe « laparoscopie » étaient plus jeunes
et avaient moins de comorbidités. Le taux de traitement
par laparoscopie a triplé au cours de la 4e période d’étude
de 2012 à 2014 (4,3—14,3 %, p < 0,0001). L’incidence de
plaies du grêle était significativement supérieur dans le
groupe « laparoscopie », respectivement 53,5 % vs 43,4 %
(p < 0,0001). Après ajustement, la voie d’abord laparosco-
pique était un facteur indépendant associé à un risque
augmenté de plaies du grêle (OR 1,64, IC 95 % : 1,4—1,9), et
à une augmentation du taux de résections et de réparations
du grêle.
Les auteurs concluent que la voie d’abord laparoscopique
pour traiter un 1er épisode d’occlusion du grêle augmente le
risque de plaies du grêle. Ceci peut être dû à des difficultés
liées à la distension intestinale.
Commentaires
1. Il s’agit d’une analyse rétrospective large cohorte de
population, dont les données ont été recueillies dans
les registres de santé type PMSI, de méthodologie bien
construite, mais avec les biais inhérents à ces larges
recueils de population. La voie laparoscopique était asso-
ciée à un taux plus élevé de gestes sur le grêle que ce
soit pour les résections (42,6 % vs 36,2 %, p = 0,0009) et
pour les réparations (18,4 % vs 11,4 %, p < 0,001). Les
autres facteurs indépendants associés à un risque accru
de plaies du grêle étaient : sexe féminin, patient de plus
de 75 ans, période d’étude de 2005 à 2007, et inter-
ventions en soirée et week-end. Les auteurs ont réalisé
une analyse par score de propension qui confirmait les
résultats avec une augmentation du risque de plaies,
résections et réparations du grêle lors d’une chirurgie par
voie laparoscopique pour syndrome occlusif sur bride. Il
faut souligner que les durées d’hospitalisation, le taux
de complications et de mortalité postopératoires étaient
significativement moindres dans le groupe laparoscopie,
ce qui confirment les données de la littérature.
2. Il faut noter que la voie laparoscopique était rarement
utilisée (chez moins de 8 % des patients opérés) ; et
de façon plus fréquente dans les centres ayant plus de
250 lits, dans les hôpitaux universitaires, et au cours de
la période d’inclusion de 2012 à 2014.
3. Un geste sur l’intestin a été réalisé chez 44,2 % des
patients, il s’agissait plus fréquemment de résections
intestinales (37 %) que de réparations (12 %). Il est regret-
table que les causes de résections intestinales ne soient
pas connues, celles-ci pouvant être nécessaires du fait
d’une souffrance grêlique, et non être liées à une plaie
peropératoire.
4. Les taux de conversion ne sont pas détaillés et les
patients chez qui une conversion en laparotomie, puis
une résection de grêle ont été faites du fait d’une
souffrance grêlique, ont été inclus dans le groupe
laparoscopie avec « plaie » du grêle, ce qui est bien évi-
demment en défaveur du groupe laparoscopie. L’analyse
des « vraies » plaies accidentelles du grêle, survenues
lors de la laparoscopie avant toute conversion, aurait été
plus juste.
5. Les résultats de cette étude vont à l’encontre d’autres
études dans lesquelles la voie d’abord laparoscopique
n’était pas associée à un taux plus élevé de plaies
5
iatrogènes du grêle [1—4]. La première étude rando-
misée de phase 3 sur le sujet est actuellement en
cours d’inclusion en Finlande (ClinicalTrials.gov identi-
fier: NCT01867528).
Références
1 Scand J Surg 2017;106(1):28—33.
2 Surg Endosc 2014;28(1):65—73.
3 Am J Surg 2016;212(1):138—50.
4 Am J Surg 2012;204(5):779—86.
䊏 Résultats de l’essai contrôlé randomisé EASY :
fermeture de l’iléostomie de protection précoce
versus tardive (www.clinicaltrials.gov,
NCT01287637)
Danielsen AK, Park J, Jansen JE, Bock D, Skullman S, Wedin
A, Marinez AC, Haglind E, Angenete E, Rosenberg J. Early
closure of a temporary ileostomy in patients with rectal can-
cer: a multicenter randomized controlled trial. Ann Surg
2017;265(2):284—90.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001829
La confection d’une iléostomie temporaire après anasto-
mose colorectale basse ou colo-anale permet de diminuer le
risque de fistule anastomotique symptomatique [1]. Cepen-
dant, il existe un taux de complications propres à cette
iléostomie à type d’épisodes de déshydratation, insuffisance
rénale, réhospitalisations, survenant chez 19 à 43 % des
patients [2].
L’objectif de cette étude était de comparer les résul-
tats en termes de morbidité et de mortalité entre de
2 délais de fermeture d’iléostomie latérale de protection
après résection d’un cancer du rectum. Il s’agit d’une étude
multicentrique (8 centres danois et hollandais), randomisé,
(EASY, www.clinicaltrials.gov, NCT01287637). Les patients
ne présentant pas de complications postopératoires étaient
randomisés entre 2 groupes : fermeture précoce (entre
8 et 13 jours après la résection rectale), et fermeture tar-
dive (au moins 12 semaines après la résection rectale). Les
données cliniques s’étaient enregistrées durant les 12 mois
postopératoires. Les complications étaient classées selon la
classification de Clavien-Dindo.
Au total, 112 patients ont été inclus et analysés. Le
délai médian de fermeture dans le groupe précoce était de
11 jours, et il était de 148 jours (5 mois) dans le groupe tar-
dif, ce qui est bien supérieur aux 12 semaines prévues. Les
durées d’hospitalisation (résection rectale + fermeture sto-
mie) étaient similaires dans les 2 groupe, avec une moyenne
de 14 jours.
Le nombre moyen de complications à 12 mois était signi-
ficativement diminué chez les patients du groupe fermeture
précoce par rapport à ceux du groupe fermeture tardive,
respectivement 1,2 versus 2,9, avec un ratio de 0,42 (IC 95 %
0,32—0,57 ; p < 0,0001) pour le groupe fermeture précoce.
Le nombre moyen de complications liés à la fermeture de
stomie était supérieur dans le groupe « tardif » par rap-
port au groupe « précoce », respectivement de 1,25 et de
0,30 (p < 0,0001), ces complications étaient majoritairement
mineures (grade I et II). En revanche, il n’y avait pas de diffé-
rence significative entre les 2 groupes concernant le nombre
moyen de complications de grade ≥ 3 (p = 0,32).
Les auteurs concluent que la fermeture précoce (entre
8 et 13 jours) de l’iléostomie de protection après résec-
tion rectale est sûre et bien supportée, chez les patients
sélectionnés sans signe clinique et radiologique de fistule
anastomotique.
Modele +
ARTICLE IN PRESS
6 D. Goéré, A. Brouquet
Commentaires
1. D’un point de vue méthodologique, il s’agissait d’une
étude de supériorité. L’effectif était calculé pour
détecter une diminution du nombre de complications à
12 mois de 66 % avec une puissance de 80 % dans le groupe
fermeture précoce. Cependant, en raison d’un rythme
d’inclusion faible, ce taux a été diminué à 62,5 % afin
de diminuer le nombre de patients nécessaires à 60 par
groupe. Il est à noter que l’effectif prévu n’a pas été
atteint avec 57 et 55 patients par groupe.
2. L’absence de fistule anastomotique était recherchée par
un scanner avec lavement à l’eau (29,4 % des patients)
ou par endoscopie digestive basse (21,4 %) ou les deux
(49,1 %). Il n’est pas décrit de différence de perfor-
mance entre ces différentes techniques, ou d’échec de
diagnostic de fistule de l’anastomose colorectale.
3. Cette étude confirme la faisabilité de réaliser une ferme-
ture précoce d’iléostomie chez des patients sans signe
clinique, radiologique ou endoscopique de fistule, avec
un nombre de complications liées au geste opératoire
comparables entre les 2 groupes. Cependant, près de
70 % des patients éligibles n’ont pas pu être inclus
dans l’étude, pour différentes raisons : causes médicales
(55 %), refus du patient (18 %), fistule anastomotique
(13 %), autres (14 %). Ceci souligne la difficulté à propo-
ser et à réaliser une fermeture précoce de l’iléostomie
après résection rectale.
4. La faisabilité d’une fermeture précoce a été démontrée
dans d’autres études, notamment l’étude multicentrique
française publiée par Alves et al. en 2008., avec un
taux de complications médicales et d’occlusion postopé-
ratoires, à 90 jours, diminué dans le groupe fermeture
précoce [3].
5. La fermeture précoce de l’iléostomie permet de dimi-
nuer le nombre moyen de complications essentiellement
liées au port prolongé d’une stomie : irritations et ulcé-
rations cutanées, fuites et débit abondant.
Références
1 Ann Surg 2007;246:207—14.
2 J Surg Res 2012;178:708—14.
3 Br J Surg 2008;95:693—8.
䊏 Quel est le risque obstétrical en cas de chirurgie non
obstétricale chez la femme enceinte : résultats
d’une étude de cohorte rétrospective sur plus de
6,5 millions de grossesse
Balinskaite V, Bottle A, Sodhi V, et al. The risk of adverse
pregnancy outcomes following non-obstetric surgery during
pregnancy: estimates from a retrospective cohort study of
6,5 million pregnancies. Ann Surg 2017;266(2):260—6.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001976
En cas de grossesse évolutive, la nécessité de recours à une
chirurgie non obstétricale expose au risque théorique de
fausse couche, d’avortement spontané, ou de prématurité
[1]. Les données les plus récentes suggèrent que la réalisa-
tion d’une chirurgie non obstétricale pendant la grossesse
n’augmente pas le risque malformatif mais que certaines
affections comme par exemple, la péritonite appendicu-
laire, peuvent être associées à un risque plus important
de perdre la grossesse. Néanmoins, bien que ce problème
soit extrêmement courant (1 à 2 % des grossesses) [2], les
données dont nous disposons sont issues de séries anciennes
et ne sont pas toujours concordantes [3]. Par conséquent, il
n’est pas toujours aisé de fournir une information claire et
objective sur ce risque à la patiente enceinte devant être
opérée.
Les auteurs rapportent les résultats d’une étude rétros-
pective de l’analyse de données médico-administratives de
plus de 6 millions de patientes anglaises. Le but de l’étude
était de donner l’incidence du risque de recours à une
chirurgie non obstétricale pendant la grossesse et de défi-
nir le risque sur l’évolution de la grossesse selon le type
d’intervention.
Au total, une intervention chirurgicale non obstétricale
a été réalisée chez 47 628/6 486 280 patientes participant
à l’étude (0,7 %). Globalement, la réalisation d’une chirur-
gie augmente le risque d’événements compliquant le cours
de la grossesse mais de manière assez limitée. Le risque
de fausse couche est estimée à 1/287 interventions, celui
de d’accouchement prématuré de 1/31 interventions, celui
de petit poids de naissance de 1/39 interventions, celui
d’accouchement par césarienne de 1/25 interventions et
celui d’hospitalisation prolongée de 1/50 interventions.
Les auteurs concluent que les résultats de l’étude
montrent que l’effet d’une intervention sur le risque
d’événements compliquant le cours de la grossesse est glo-
balement faible et que le risque associé à une intervention
chirurgicale est limité. Ces résultats peuvent donc servir de
référence en vue d’études prospectives.
Commenairets
1. Cette large étude de cohorte a le grand mérite de préci-
ser l’incidence du recours à une chirurgie non obstétrical
pendant la grossesse. À partir de ces données, il semble
que ce risque, de 0,7 %, soit plutôt inférieur à ce qui est
couramment rapporté.
2. Les auteurs font une conclusion sur le risque obstétri-
cal assez optimiste en se basant sur l’ensemble de la
cohorte. Toutefois, si on s’intéresse au cas particulier de
la chirurgie abdominale, le risque d’évènements sévères
est pratiquement multiplié par 2 que les patientes soient
opérées par voie ouverte ou laparoscopique.
3. Comme le font remarquer les auteurs, cette étude ne
permet de distinguer l’effet de l’affection en cause et de
la chirurgie elle-même sur le risque obstétrical. C’est une
question particulièrement importante à trancher dans
des situations comme la lithiase vésiculaire symptoma-
tique où la chirurgie peut être différée après la grossesse
en prenant le risque d’exposer la grossesse à la survenue
de complications de la lithiase.
4. À partir des données rapportées, il semble que les
malades opérées par voie laparoscopique n’est pas de
meilleurs résultats que les malades opérées par voie
ouverte. Ces données posent la question du bien fondé
d’un abord cœlioscopique chez la femme enceinte,
notamment pour l’appendicite, alors que bon nombre
d’équipes en défendent la pratique.
Références
1 Anesthesiology 1999;91:1159—63.
2 J Clin Anesth 2006;18:60—6.
3 Am J Surg 2005;190:467—73.
䊏 Stratégie de traitement personnalisé basé sur la
réponse à la chimiothérapie d’induction chez les
malades ayant un cancer du rectum localement
Modele +
ARTICLE IN PRESS
Revue de presse
évolué : résultats préliminaires de l’étude de phase II
multicentrique française GRECCAR4
Rouanet P, Rullier E, Lelong B, et al. Tailored treat-
ment strategy for locally advanced rectal carcinoma
based on the tumor response to induction chemotherapy:
preliminary results of the French phase II multicenter GREC-
CAR4 trial. Dis Colon Rectum 2017;60(7):653—63. PubMed
PMID: 28594714.
https://doi.org/10.1097/DCR.0000000000000849
Le traitement de référence des cancers du rectum locale-
ment évolué (CRLE) non métastatique repose sur l’exérèse
du rectum et du mésorectum précédée d’une radiochimio-
thérapie (RCT). Les avantages de la RCT ont été démontrés
au cours de plusieurs essais contrôlés [1,2] et comportent
l’augmentation du taux de résection complète R0 et la
diminution du risque de récidive locale à distance de la chi-
rurgie. La RCT comporte également des inconvénients dans
la mesure où elle est associée à une augmentation du risque
de séquelles fonctionnelles digestives, urinaires et sexuelles
et que son intérêt sur le risque de récidive métastatique et la
survie à long terme n’est pas démontré. En d’autres termes,
chez un certain nombre de malades ayant un CRLE, la RCT
préopératoire pourrait être considérée comme inutile, voire
délétère alors que pour d’autres, ce traitement pourrait être
jugé insuffisant au regard du risque élevé de récidive méta-
statique. Plusieurs études de phase II et séries rétrospectives
ont démontré l’efficacité d’une chimiothérapie systémique
pour induire une réponse morphologique et potentialiser
l’effet de la RCT chez des malades ayant un CRLE [3].
Les auteurs rapportent les résultats d’une étude de phase
II dont l’objectif était d’évaluer la faisabilité d’une straté-
gie personnalisée basée sur la réponse à une chimiothérapie
d’induction par Folfirinox de courte durée (4 cycles) chez
des malades ayant un CRLE. Les critères d’inclusion pour
la tumeur du rectum étaient l’existence d’un CRLE mrT3c
ou mrT4 ou une marge circonférentielle prédictive ≤ 1 mm
et une marge distale ≥ 1 cm. À l’issue de la chimiothérapie
d’induction, les malades étaient considérés comme « bons
répondeurs » en cas de réduction du volume tumoral ≥ 75 %,
et ces malades étaient randomisés pour avoir soit une chi-
rurgie d’emblée (bras A) sans irradiation (bras A), soit une
chirurgie précédée d’une RCT standard (CAP50) (bras B). Les
autres malades étaient considérés comme « mauvais répon-
deurs » et étaient randomisés pour avoir soit une RCT par
CAP 50 (bras C), soit une RCT préopératoire par CAP60 (bras
D). Le critère principal de l’étude était le taux de résec-
tion R0 devant atteindre plus de 90 % dans tous les bras de
traitement.
Au total, 194 malades ont été inclus dans l’étude et
classés en « bons répondeurs » (n = 30, 15 %) et « mauvais
répondeurs » (n = 164, 85 %). La compliance au traitement
d’induction a été relativement bonne dans les 4 bras de
traitements (68—86 %). L’étude a dû être interrompue dans
la mesure où les deux bras de traitements concernant les
« mauvais répondeurs » (bras C et D) avaient inclus la tota-
lité des malades nécessaire à l’étude alors que le taux
d’inclusion dans les deux bras de traitement concernant les
« bons répondeurs » (bras A et B) restait faible. Le taux de
résection R0 était de 100 %, 100 %, 83 % et 88 % dans les
groupes A, B, C et D, respectivement. Le taux de réponse
histologique complète était de 10 %, 58 %, 13,5 % et de 20 %
dans les groupes A, B, C et D, respectivement.
Les auteurs concluent qu’une approche personnalisée,
basée sur la réponse à une chimiothérapie d’induction est
faisable chez les malades ayant un CRLE mais que ces
7
résultats doivent être confirmés à partir de l’analyse des
données cliniques à long terme.
Commentaires
1. Il s’agit d’une des premières études montrant la fai-
sabilité d’une stratégie de traitement personnalisé des
malades ayant un cancer du rectum localement évolué.
Bien que les résultats de cette étude de phase II ne per-
mettent pas encore de valider définitivement le concept,
on peut tout à fait imaginer que ce type d’approches se
développe plus largement à l’avenir.
2. Cette étude, menée par le GRECCAR, groupe de chirur-
giens experts dans la prise en charge des cancers du
rectum illustre toute la difficulté de construire ce type
d’essai. Le design de l’étude avait nécessité d’établir
une hypothèse concernant le taux de réponse majeure
à la chimiothérapie d’induction par Folfirinox des can-
cers du rectum localement évolués, et cette hypothèse
ne s’est malheureusement pas vérifiée ce qui a conduit à
déséquilibrer les différents bras et à interrompre l’essai
avant que le nombre de malades inclus dans tous les bras
de traitement soit suffisant.
3. La définition de la réponse majeure était basée sur une
réduction du volume tumoral de plus de 75 % et seuls
15 % des malades ont été classées en « bons répondeurs »
selon cette définition. Pourtant, 80 % des malades ont eu
une réduction du volume tumoral de plus de 50 %. Cette
information importante doit pouvoir permettre d’établir
le design de futurs essais évaluant ce type de stratégie
dans le traitement des cancers du rectum localement
évolués
4. Le taux élevés de résection complète chez les malades
« bons répondeurs » opérés après chimiothérapie seule
sans irradiation est un élément supplémentaire en faveur
de la faisabilité d’une approche supprimant l’irradiation
préopératoire chez des malades sélectionnés.
5. Le taux très élevé de réponse histologique complète
(58 %) chez les malades « bons répondeurs » au Folfirinox
traités ensuite par radiochimiothérapie peut faire discu-
ter l’intérêt de ce type de séquence dans la perspective
d’une conservation d’organe. C’est d’ailleurs l’approche
qui est actuellement testée chez des malades ayant un
cancer du rectum cT2T3 de mois de 4 cm dans le nouveau
protocole GRECCAR12.
Références
1 N Engl J Med 2006;355:1114—23.
2 J Clin Oncol 2006;24:4620—5.
2 Lancet Oncol 2010;11:241—8.
䊏 Préservation d’organe chez les malades ayant un
cancer du rectum (GRECCAR2) : résultats d’une
étude prospective, randomisée de phase III
Rullier E, Rouanet P, Tuech JJ, et al. Organ preservation
for rectal cancer (GRECCAR 2): a prospective, rando-
mised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet
2017;390(10093):469—79. [Epub 2017 Jun 7]
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31056-5
En cas de cancer du rectum localement évolué cT3/T4 et/ou
N+, le traitement de référence repose sur une radiochimio-
thérapie (RCT) préopératoire suivie d’une exérèse rectale
et du mésorectum. L’objectif de la RCT est d’améliorer le
contrôlé local mais son intérêt sur le pronostic oncologique
à long terme n’a jamais été démontré [1]. En revanche, dans
près de 20 % des cas, la RCT néoadjuvante peut conduire à
une stérilisation de la tumeur rectale et dans cette situation
Modele +
ARTICLE IN PRESS
8 D. Goéré, A. Brouquet
le pronostic à long terme est bon ce qui a conduit certaines
équipes à proposer des stratégies de conservation d’organe
(wait and watch ou exérèse de la cicatrice résiduelle
après RCT) en cas de très bonne réponse clinique [2,3].
En effet, la chirurgie du rectum est associée à un risque
de complications postopératoires immédiates, dominées par
les complications infectieuses péri-anastomotiques pouvant
survenir chez 10 à 20 % des malades. Ces complications
peuvent à distance être responsables de séquelles impor-
tantes (mauvais résultat fonctionnel, stomie définitive)
susceptibles d’altérer la qualité de vie et par conséquent, le
développement de stratégies évitant la proctectomie peut
se justifier.
Les auteurs rapportent les résultats d’une étude de
phase III multicentrique française comparant une stratégie
de conservation d’organe basée sur l’exérèse de la cica-
trice après RCT à la proctectomie carcinologique en cas de
bonne réponse à la RCT. Les critères d’inclusion en ce qui
concerne le cancer du rectum étaient des tumeurs du bas
rectum, cT2/T3 en échoendoscopie ou en IRM, mesurant
moins de 4 cm. En cas de bonne réponse à la RCT définie
par une réduction de la taille de la tumeur < 2 cm à la rec-
toscopie et l’absence d’extension au-delà de la musculeuse
sur l’IRM de réévaluation pratiquée 6—8 semaines après la
RCT, les malades étaient randomisés pour avoir soit une
exérèse locale, soit proctectomie carcinologique. Chez les
malades ayant eu une exérèse locale et ayant une tumeur
résiduelle ypT2-T3 ou en cas de marge de résection positive
une proctectomie de rattrapage était indiquée. Le critère
principal de l’étude était un critère composite comportant
le décès, la récidive locale ou à distance, la survenue d’une
complication postopératoire sévère (grade Dindo III/IV) ou
d’une complication à distance sévère (colostomie défini-
tive, incontinence anale). Au total, 186 patients ont été
inclus dans l’étude parmi lesquels 145 ont présenté une
réponse clinique majeure et ont été randomisés pour avoir
une exérèse locale (n = 74) ou une proctectomie carcinolo-
gique (n = 71). Au total, 26 patients ont eu une proctectomie
de rattrapage dans le groupe exérèse locale indiquée par
ailleurs chez 8 autres malades qui ont refusé la réopération.
À 2 ans, dans l’analyse en intention de traitement modifiée,
un ou plusieurs évènements du critère composite sont sur-
venus chez 41 patients (56 %) dans le groupe exérèse locale
et 33 (48 %) dans le groupe proctectomie (odds ratio 1,33,
95 % IC 0,62—2,86, p = 0,43). Il n’y avait pas non plus de
différence entre les deux groupes sur aucun des éléments
du critère composite et la supériorité de l’exérèse locale
n’était pas démontrée.
Les auteurs concluent que l’étude ne permet de conclure
à la supériorité de l’exérèse locale sur la proctectomie en
raison du nombre important de proctectomie de rattrapage
nécessaire dans le groupe exérèse locale et de la lourde
morbidité associée à cette intervention. Une meilleure
sélection des malades en vue d’une stratégie de conserva-
tion d’organe est par conséquent nécessaire.
Commentaires
1. Cette étude est la première à valider le concept de
conservation d’organe chez les malades ayant un cancer
du rectum, bons répondeurs à une radiochimiothérapie.
Au total, parmi l’ensemble des malades randomisés pour
recevoir le traitement expérimental (exérèse locale),
une conservation du rectum a été possible chez plus de
la moitié des malades et ce, sans avoir d’impact délétère
sur le résultat oncologique à partir des données actuelles
de l’étude.
2. Les auteurs valident le concept sur un modèle de sélec-
tion en 2 temps : extension de la tumeur au diagnostic
(T2T3 < 4 cm) puis bonne réponse au traitement (T rési-
duelle < 2 cm sans extension au-delà de la paroi rectale
en IRM). Il faut attirer l’attention des lecteurs et de
l’ensemble de la communauté sur la nécessité d’une
sélection très rigoureuse des malades qui peuvent être
candidats à ce type de séquence thérapeutique.
3. Une autre approche de la sélection des malades candi-
dats à une conservation d’organe a été proposée dans le
cadre de l’essai américain ACOSOG Z6041 dans lequel,
la sélection est uniquement effectuée à l’entrée dans la
stratégie sans évaluation de la réponse tumorale si ce
n’est pour vérifier que la tumeur n’a pas progressé. Dans
cet essai, seuls les malades ayant un cancer cT2 au diag-
nostic sont éligibles. Le débat entre les deux approches
n’est pas refermé et le taux de réponse histologique
quasi complète (ypT0T1) de 39 % chez les malades « mau-
vais répondeurs » illustre encore la difficulté de mesurer
la réponse de la tumeur rectale après radiochimiothéra-
pie.
4. Bien que l’objectif de la conservation apparaisse, sur la
base de ces résultats, accessible à une proportion impor-
tante de malades ayant un cancer du bas rectum cT2 ou
petit cT3, le bénéfice pour le malade n’est peut-être
pas à la hauteur de l’espoir qu’il peut susciter. L’étude,
mise au point pour démontrer la supériorité de l’exérèse
locale par rapport à la proctectomie sur un critère
composite (décès, récidive locale ou à distance, mor-
bidité postopératoire sévère ou séquelle importante),
est négative. Ce phénomène s’explique par les mauvais
résultats observés chez les malades ayant eu une exérèse
locale et devant être réopérés pour de mauvais critères
histologiques ce qui souligne l’importance de la sélection
des malades candidats à cette approche. Il faut espé-
rer que les nouvelles modalités d’imagerie permettant
d’améliorer la mesure de la réponse tumorale permet-
tront d’améliorer encore la sélection des malades.
5. L’analyse des pièces de proctectomie a permis
d’identifier des critères cliniques supplémentaires,
notamment le caractère cN0 de la lésion, qui peuvent
aider à mieux sélectionner les malades à l’avenir.
Références
1 Lancet Oncol 2011;12:575—82.
2 Ann Surg 2004;240:711—7.
2 Lancet Oncol 2015;16:1537—46.
䊏 Hémorroïdopexie par agrafage circulaire versus
hémorroïdectomie classique : résultats de l’essai
randomisé, multicentrique eTHoS
Watson AJ, Hudson J, Wood J, et al. Comparison of
stapled haemorrhoidopexy with traditional excisional sur-
gery for haemorrhoidal disease (eTHoS): a pragmatic,
multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2016;
388(10058):2375—85. [Epub 2016 Oct 7]
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31803-7
Le traitement de la pathologie hémorroïdaire a fait l’objet
de plusieurs évolutions grâce notamment à l’apparition de
nouvelles techniques minimale invasive incluant la liga-
ture artérielle Doppler et l’hémorroïdopexie par agrafage
circulaire. Ces techniques se sont largement imposées au
sein de l’arsenal thérapeutique disponible comme alter-
native aux techniques classiques de ligature élastique et
Modele +
ARTICLE IN PRESS
Revue de presse
d’hemorroïdectomie alors que la démonstration de leur inté-
rêt n’est pas acquise. Actuellement, les données disponibles
sont issues d’essais de petite taille et un certain nombre de
questions persistent quant à l’utilité, l’efficacité, et le rap-
port coût/efficacité de ces techniques [1]. Pour répondre à
la question de la place de ces nouvelles techniques dans le
traitement de la maladie hémorroïdaire, le NHS (National
Health Service) a financé deux essais importants comparant
la ligature artérielle Doppler à la ligature élastique chez
les malades ayant une maladie hémorroïdaire grade II/III,
d’une part, (essai HubBLe) [2] et, d’autre part, l’agrafage
circulaire à l’hémorroïdectomie chez les malades ayant une
maladie hémorroïdaire grade II—IV (essai eTHoS).
Les auteurs rapportent les résultats de l’essai contrôlé,
multicentrique randomisé de phase III eTHoS com-
parant l’hémorroïdopexie par agrafage circulaire à
l’hémorroïdectomie classique chez les malades ayant une
maladie hémorroïdaire grade II—IV. Le critère principal
de l’étude était la qualité de vie mesurée par le score
EQ-5D-3L sur les 24 mois suivant la randomisation mesurée
par des questionnaires à 1, 3, et 6 semaines puis 12 et
24 mois suivant la randomisation. Pour répondre aux
hypothèses formulées sur le critère principal et en prenant
en compte le risque de perdus de vue, un effectif total de
800 patients avait été calculé. Cet effectif était également
sensé permettre de répondre aux critères secondaires de
l’étude incluant le risque de complications, le taux de
récidive et le coût.
En un peu plus de 3 ans, les investigateurs ont inclus
777 patients randomisés pour avoir une hémorroïdopexie
par agrafage circulaire (n = 389) ou une hémorroïdectomie
classique (n = 388). En ce qui concerne le critère princi-
pal, cette étude montre que l’hémorroïdectomie classique
est associée à une qualité de vie sur les 24 mois suivant
l’intervention améliorée par rapport à l’hémorroïdopexie
par agrafage circulaire (différence moyenne —0,073, 95 %
CI = 0,140—0,006, p = 0,0342). Le score EQ-5D-3L n’était
supérieur dans le groupe hémorroïdopexie par agrafage cir-
culaire par rapport au groupe hémorroïdectomie que dans
les 6 premières semaines suivant l’intervention. Dans le
même sens, les douleurs postopératoires évaluées par EVA
étaient significativement moins importantes dans les suites
immédiates dans le groupe hémorroïdopexie que dans le
groupe hémorroïdectomie mais cette différence disparais-
sait après 6 semaines. En ce qui concerne la résolution
des symptômes, il n’y avait pas de différence sur les
résultats précoces. En revanche, l’hémorroïdectomie clas-
sique était associée à un taux de récidive moins élevé que
l’hémorroïdopexie que celle-ci soit mesurée à partir de
l’évaluation à 12 et 24 mois par le score HSS (Hemorroidal
Symptom Scale), les symptômes rapportés par les patients
à 1 an ou encore le recours à une nouvelle intervention. Le
taux de complications n’était pas différent entre les deux
techniques.
Les auteurs concluent que dans la prise en charge person-
nalisée de la maladie hémorroïdaire, l’hémorroïdectomie
classique est supérieure à l’hémorroïdopexie et demeure le
traitement de référence.
Commentaires
1. Il faut rendre hommage au NHS d’avoir financé ce travail.
Il s’agit d’une étude très pragmatique dont la rigueur
méthodologique doit être soulignée. Le message est très
clair, repose sur des données solides et peut modifier la
pratique. Comme le soulignent les auteurs, les études
antérieures, moins dimensionnées et peut être moins
robustes au plan méthodologique avaient mis en avant un
9
avantage de l’hémorroïdopexie par agrafage par rapport
à l’hémorroïdectomie classique, notamment sur les dou-
leurs postopératoires et le risque de complications alors
que les résultats à long terme étaient supposés équiva-
lents. Cette étude montre qu’il n’y a pas de différence
sur la morbidité postopératoire et que les résultats à long
terme sont nettement en faveur de l’hémorroïdectomie
classique.
2. Les auteurs avaient pris en compte dans le calcul des
effectifs le risque d’inclusion de malades non évaluables
ou perdus de vus et l’effectif total des inclusions est un
peu en dessous des 800 malades initialement requis. De
plus, dans la mesure où beaucoup de paramètres ont été
relevés par des auto-questionnaires, il aurait été souhai-
table de connaître le taux de réponse des malades inclus,
taux qui n’apparaît pas clairement dans l’article.
3. Dans la mesure où il s’agit de l’évaluation d’une nou-
velle technique, même si elle s’est largement implantée,
formation spécifique à l’hémorroïdopexie par agrafage
aurait pu être proposée dans le cadre de l’essai.
L’absence de « pretest training » a pu, dans une cer-
taine mesure, affecter les résultats dans le groupe
l’hémorroïdopexie par agrafage.
4. Cette étude ne doit pas nécessairement conduire à
bannir l’hémorroïdopexie par agrafage et il serait inté-
ressant de disposer d’une analyse des facteurs de risque
d’échec de la technique pour en définir les meilleures
indications.
Références
1 Dis Colon Rectum 2004;47:1837—45.
2 Lancet 2016;388:356—4.
䊏 Réponse histologique complète après traitement
néoadjuvant des cancers du rectum: analyse d’une
database nationale pour évaluer l’impact du volume
du centre
Lorimer PD, Motz BM, Kirks RC, et al. Pathologic complete
response rates after neoadjuvant treatment in rectal can-
cer: an analysis of the National Cancer Database. Ann Surg
Oncol. 2017;24(8):2095—103
https://doi.org/10.1245/s10434-017-5873-8
La réponse histologique complète après traitement néoad-
juvant des cancers du rectum est associé à des résultats
oncologiques favorables tant en termes de survie globale
que de contrôle local de la maladie [1]. C’est la raison
pour laquelle la réponse histologique complète, qui est en
principe un critère oncologique intermédiaire est devenu le
critère principal d’études contrôlées, y compris de phase
III pour évaluer de nouvelles modalités thérapeutiques pré-
opératoires chez les patients ayant un cancer du rectum
[2,3]. Actuellement, bien que la valeur de la réponse his-
tologique complète comme « endpoint » soit contestée,
de nombreuses études tentent encore d’identifier les fac-
teurs prédictifs de réponse histologique complète. Parmi ces
facteurs, certains sont incontestables comme l’utilisation
d’une chimiothérapie en association avec l’irradiation pel-
vienne alors que d’autres sont plus contestés comme
l’intervalle de temps entre la fin de l’irradiation et la chi-
rurgie d’exérèse [3].
Les auteurs rapportent les résultats d’une étude
rétrospective à partir des données d’une database médico-
administrative de malades traités pour un cancer du rectum
aux États-Unis. Bien que le recueil ne soit pas exhaustif,
cette base inclut en principe près de 70 % des malades
Modele +
ARTICLE IN PRESS
10
traités pour un cancer colorectal. Le but de l’étude était
d’identifier les facteurs prédictifs associés à la réponse
histologique complète après traitement néoadjuvant des
cancers du rectum. Au total, les investigateurs ont pu recen-
ser 27 532 malades traités pour un cancer du rectum stade
II (n = 12 631) ou III (n = 14 901). L’analyse multivariée des
variables disponibles dans la database nationale a mon-
tré que le diagnostic récent, le sexe féminin, un contrat
d’assurance privée, un grade tumoral faible, une tumeur
ayant un stade clinique cT moins avancée, un stade clinique
cN moins avancé, un délai plus important entre la fin de la
radiothérapie et la chirurgie, et la prise en charge dans un
centre à haut volume.
Les auteurs concluent qu’il est difficile d’appréhender les
paramètres qui expliquent le fait que le volume du centre
puisse avoir un impact sur la réponse histologique complète
mais que cette association devrait faire l’objet de nouvelles
recherches.
Commentaires
1. La réponse histologique complète après traitement
néoadjuvant continue de susciter de l’intérêt parce que
c’est un critère rapidement évaluable, qui a pu être pro-
posé comme critère principal pour évaluer les nouvelles
thérapeutiques néoadjuvantes des cancers du rectum.
Toutefois, il faut rappeler que bien que la réponse
histologique complète soit associée à un pronostic favo-
rable après chirurgie, un taux de réponse histologique
complète plus élevé ne se traduit pas forcément par un
meilleur résultat oncologique en termes de risque de
récidive ou de survie.
2. Cette étude ne permettra certainement pas de répondre
à la question de la valeur prédictive du taux de réponse
complète sur la survie puisque les données de survie ne
sont pas analysées. . .
3. Cette étude ne permettra pas non plus de mieux
comprendre les phénomènes qui conduisent à la réponse
histologique complète après traitement néoadjuvant.
Aucune information issue de la NCDB ne permet
d’appréhender le type de radiothérapie (courte hypo-
fractionnée ou conventionnelle), la dose administrée,
l’association à une chimiothérapie. . .
4. Cette étude ne permettra pas non plus de mieux
comprendre l’impact du délai entre la fin de la radiothé-
rapie et la chirurgie sur le taux de réponse histologique
complète. Il n’est pas du tout exclus qu’une proportion,
même importante de malades aient eu une radiothéra-
pie courte, ensuite opérés après un délai court (le délai
minimal dans l’étude était de 25 jours), dont l’objectif
n’est certainement pas d’obtenir une réponse histolo-
gique complète ce qui explique que les malades dans
le groupe délai long ont un taux plus élevé de réponse
complète. Des essais randomisés, de bien meilleure qua-
lité, sont font heureusement actuellement en cours pour
trancher cette question.
5. Cette étude ne permet finalement que de soulever des
questions à savoir celle de l’hétérogénéité de la prise en
charge des cancers du rectum aux États-Unis et éventuel-
lement de son impact sur le taux de réponse histologique
complète mais sans y apporter de réponse claire. . .
Références
1 Ann Surg 2010;252:998—1004.
2 J Clin Oncol 2010;28:1638—44.
3 J Clin Oncol 2016. pii:JCO676049.
D. Goéré, A. Brouquet
䊏 Résultats du registre international des malades ayant
eu une exérèse totale du mésorectum par voie
transanale
Penna M, Hompes R, Arnold S, et al. Transanal total meso-
rectal excision: international registry results of the first
720 cases. Ann Surg 2017;266(1):111—7
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001948
Le traitement de référence du cancer du moyen et du
bas rectum repose sur l’exérèse du rectum et de tout le
mésorectum [1] éventuellement précédée d’un radiochi-
miothérapie préopératoire en cas de tumeur localement
évoluée. Au cours des 20 dernières années, les progrès de
la technique chirurgicale et notamment l’introduction des
abords mini-invasifs ont conduit à faire évoluer la pratique
de la chirurgie du cancer du rectum. La chirurgie laparosco-
pique s’est progressivement imposée comme la voie d’abord
de première intention alors que la démonstration de sa non-
infériorité sur le plan oncologique (qualité de l’exérèse,
taux de résection R0) par rapport à la voie d’abord ouverte
fait toujours l’objet de débats [2,3]. Ce qui est certain, c’est
que l’exérèse totale du mésorectum par voie laparosco-
pique demeure une intervention difficile, associée à un taux
de conversion et un risque de complications postopératoire
notamment infectieuses péri-anastomotiques relativement
élevés. L’ensemble de ces éléments (qualité de l’exérèse
et risque périopératoire) explique que plusieurs techniques
innovantes dont la chirurgie par voie transanale endo-
scopique sont actuellement en cours d’évaluation afin de
déterminer s’il est possible d’améliorer ces résultats [4].
Les auteurs rapportent les résultats de l’analyse d’un
registre international de 720 malades opérés d’une tumeur
du rectum selon la technique de l’exérèse totale du méso-
rectum par voie transanale (taTME). La technique repose
sur la réalisation d’une dissection par voie transanale clas-
sique puis endoscopique de tout le mésorectum qui pourrait,
d’une part, améliorer la qualité de l’exérèse et, d’autre
part, diminuer le taux de conversion.
Le taux de conversion vers une voie abdominale (cœlio
ou laparo) sur l’ensemble de la série des 720 malades opé-
rés par taTME était de 6,3 % alors que 2,8 % des malades
étaient convertis vers une voie périnéale. Le mésorectum
était intact dans 85,6 % des cas et le taux de résection
R1 était de 2,7 % parmi les 634 malades opérés d’une tumeur
maligne. La mortalité et la morbidité postopératoire étaient
de 0,5 % et de 32,6 %, respectivement. En analyse multiva-
riée, les facteurs de risque de marge de résection R1 était
une marge circonférentielle prédictive positive en IRM, une
tumeur du bas rectum < 2 cm de la jonction anorectal et une
dissection rectale postérieure menée par voie abdominale
jusqu’à moins de 4 cm de la marge anale.
Les auteurs concluent que la technique d’exérèse du
mésorectum par voie transanale est sure et efficace sur le
plan oncologique avec des résultats à court terme tout à fait
acceptable et une qualité d’exérèse satisfaisante. Ces résul-
tats doivent toutefois être confirmés à l’occasion d’études
contrôlées.
Commentaires
1. Cette étude de cohorte confirme la faisabilité de la
technique d’exérèse totale du mésorectum par voie
transanale. Les résultats rapportés sont bons à la fois sur
le taux de conversion, le taux de complications postopé-
ratoires et sur la qualité de l’exérèse du mésorectum.
Modele +
ARTICLE IN PRESS
Revue de presse
2. Comme cela est souligné par les auteurs, on ne peut pas
exclure sur ce type d’étude (cohorte non exhaustive de
malades opérés dans les centres participant au registre)
que les résultats soient en partie influencés par un biais
de sélection. La réalisation d’un essai contrôlé est désor-
mais absolument nécessaire pour valider l’intérêt de
cette nouvelle technique, actuellement au moins deux
essais sont en cours pour trancher cette question (essai
COLORIII et GRECCAR11).
3. Comme toute nouvelle technique, une courbe
d’apprentissage est nécessaire et il aurait été intéres-
sant sur cette série importante de savoir si l’expérience
du chirurgien a pu influencer les résultats.
11
4. Les auteurs soulignent le risque lié à la dissection
antérieure et de plaie urétrale, mais à partir des don-
nées présentées, aucun élément ne permet d’assurer
l’innocuité de la technique quant à la dissection laté-
rale et les risques qu’elle comporte sur le risque de plaie
des plexus nerveux. Il aurait été intéressant d’avoir des
éléments concernant les fonctions urinaires et sexuelles
à distance pour apprécier ce risque.
Références
1 Br J Hosp Med 1979;22:277—81.
2 Lancet Oncol 2013;14:210—8.
3 JAMA 2015;314:1346—55.
4 Ann Surg 2015;261:228—33.