Osteonecroza maxilarelor post-medicamentoasă

Asociaţia Americană a chirurgilor OMF (AAOMS) a definit osteonecroza maxilarelor

post-medicamentoasă ca o complicaţie a utilizării terapiei antiresorbtive sau a unor agenţi
antiangiogenici, caracterizată prin apariţia unei suprafaţe osoase expuse la nivelul cavităţii orale,
ce persistă mai mult de 8 săptămâni, la un pacient care nu a urmat radioterapie în regiunea oro-
maxilo-facială și nu prezintă leziuni metastatice la nivelul oaselor maxilare.
Principalele preparate antiresorbtive și antiangiogenice asociate cu riscul de apariţiei a
osteonecrozei maxilarelor sunt cuprinse în tabelul următor:

Substanţa Clasa Denumire comercială Afecţiunea de fond Cale de

administrare
activă
Alendronat FOSAMAX osteoporoză per os.
Clodronat LORINE osteoporoză per os.
Risendronat ACTONEL osteoporoză per os.
Bifosofonaţi
Ibandronat BONVIVA osteoporoză per os./i.v.

Pamidronat AREDIA metastaze osoase i.v.

Zolendronat ZOMETA, ACLASTA metastaze osoase, osteoporoză i.v.
Denosumab XGEBA, PROLIA metastaze osoase, osteoporoză s.c.
Sunitinib SUTENT tumori maligne renale, gastro-intestinale, per os.
pancreatice
Sorafenib Antiangiogenice NEXAVAR tumori maligne reanle, hepatice per os.
Bevacizumab AVASTIN t.maligne cerebrale, renale, colon, i.v.
pulmonare
Zaltrap ZALTRAP t.maligne colo-rectale i.v.
Sirolimus RAPAMUNE prevenirea rejetului de transplant per os.

1. Prof.dr.Alexandru Bucur,
2. Conf.dr.Octavian Dinca
3. S.l.dr. Cristian Vladan
 Apariţia complicaţiei exclusiv la nivelul oaselor maxilare este legată de alterarea
procesului fiziologic de remodelare sau de supresia resorbţiei osoase, inhibiţia angiogenezei,
microtraumă constantă, imunosupresie primară/dobândită, deficitul de vitamină D, toxicitatea
bifosfonaţilor asupra părţilor moi, prezenţa inflamaţiei sau infecţiei locale.
Dintre factorii de risc asociaţi apariţiei osteonecrozei fac parte: poliartrita reumatoidă,
diabetul, fumatul și corticoterapia.
În cazul pacienţilor care urmează tratament antiresorbtiv pe cale orală nu există date
suficiente, bazate pe studii clinice, care să permită formularea unui algoritm terapeutic clar.
Recomandările de faţă sunt conforme documentului de consens elaborat de AAOMS. Pe măsură
ce vor fi disponibile mai multe date şi dovezi, strategia va fi reactualizată.
Studiile clinice din literatură susţin o prevalenţă scăzută a osteonecrozei maxilarelor la
pacienţii cu osteoporoză aflaţi sub tratament antiresorbtiv pe cale orală.
Aceste observaţii susţin că riscul de a dezvolta complicaţia este mai mare atunci când
durata tratamentului antiresorbtiv depăşeşte patru ani.
Pacienţii cu osteoporoză aflaţi sub terapie antiresorbtivă pe cale orală au un risc mai
redus comparativ cu cei care primesc medicaţia pe cale intravenoasă.
Osteonecroza maxilarelor poate apărea spontan sau după o traumă minoră. Cel mai
frecvent, aceşti pacienţi prezintă o simptomatologie mai puţin severă şi răspund mai bine la
tratament.

Stadializarea osteonecrozei maxilarelor post-medicamentoase

a. Pacienţi la risc
Pacienţi care au fost trataţi cu antiresorbtive per os sau i.v., respectiv la cei supuși terapiei
cu factori antiangiogenici, la care:
Clinic:
• nu se obiectivează clinic suprafeţe de os denudat sau arii de necroză osoasă;
• nu prezintă simptomatologie inflamatorie/infecțioasă
Radiologic:
• nu există modificări radiologice.
1. Prof.dr.Alexandru Bucur,
2. Conf.dr.Octavian Dinca
3. S.l.dr. Cristian Vladan
b. Stadiul preclinic (stadiul ”0”)
Pacienţi care au fost trataţi cu antiresorbtive per os sau i.v., respectiv la cei supuși terapiei
cu factori antiangiogenici, la care:
Clinic:
• nu se obiectivează la examenul clinic suprafeţe de os denudat sau arii de necroză osoasă;
• nu sunt prezente semne clinice de infecţie;
• prezintă durere nevralgiformă localizată la nivelul corpului mandibular, fără etiologie
dento-parodontală, ce poate iradia loco-regional;
• prezintă durere localizată la nivelul peretelui antero-lateral al sinusului maxilar, fără
etiologie dento-parodontală, ce poate iradia loco-regional.
Radiologic*:
• zone de osteoscleroză la nivelul procesului alveolar;

* aceste modificări radiologice nespecifice pot fi prezente și la pacienţii cu antecedente de

osteonecroză în stadii manifeste clinic (I-III), care au prezentat evoluţie favorabilă sub tratament.

c. Stadiile clinic manifeste

Stadiul I
Pacienţi care au fost trataţi cu antiresorbtive per os sau i.v., respectiv la cei supuși terapiei
cu factori antiangiogenici, care prezintă următoarele semne:
Clinic:
• se obiectivează la examenul clinic suprafeţe de os denudat sau arii de necroză osoasă,
limitate la procesul alveolar, fără a fi prezente semne de infecţie;
• tulburări de sensibilitate fără etiologie dento-parodontală.
Radiologic:
• liză osoasă la nivelul procesului alveolar sau resorbţie osoasă ce nu pot fi atribuite unei
parodontopatii marginale

1. Prof.dr.Alexandru Bucur,
2. Conf.dr.Octavian Dinca
3. S.l.dr. Cristian Vladan
Stadiul II
Pacienţi care au fost trataţi cu antiresorbtive per os sau i.v., respectiv la cei supuși terapiei
cu factori antiangiogenici, care prezintă următoarele semne:
Clinic:
• se obiectivează la examenul clinic suprafeţe de os denudat sau arii de necroză osoasă,
limitate la procesul alveolar; cu prezența semnelor clinice de infecţie;
• fistule mucozale cu punct de plecare osos și sau/și tegumentare, fără etiologie
dento/parodontală;
• tulburări de sensibilitate fără etiologie dento-parodontală.
Radiologic:
• liză osoasă la nivelul procesului alveolar sau resorbţie osoasă ce nu pot fi atribuite unei
parodontopatii marginale

Stadiul III
Pacienţi care au fost trataţi cu antiresorbtive per os sau i.v., respectiv la cei supuși terapiei
cu factori antiangiogenici, care prezintă următoarele semne:
Clinic:
• se obiectivează la examenul clinic suprafeţe de os denudat sau arii de necroză osoasă, ce
se extind dincolo de procesul alveolar (ram mandibular, margine bazilară a mandibulei,
sinus maxilar, etc);
• sunt prezente semne clinice de infecţie;
• fistule mucozale cu punct de plecare osos și sau/și tegumentare, fără etiologie
dento/parodontală;
• tulburări de sensibilitate fără etiologie dento/parodontală;
• mobilitate dentară fără etiologie ocluzală/parodontală;
• formarea de sechestre osoase;
• fractură de mandibulă în ”os patologic”;
• comunicare oro-antrală/oro-nazală.

1. Prof.dr.Alexandru Bucur,
2. Conf.dr.Octavian Dinca
3. S.l.dr. Cristian Vladan
Radiologic:
• liză osoasă extinsă dincolo de procesul alveolar (ram mandibular, margine bazilară a
mandibulei, sinus maxilar);
• semne specifice fracturii de mandibulă;
• semne specifice sinuzitei maxilare.

1. Prof.dr.Alexandru Bucur,
2. Conf.dr.Octavian Dinca
3. S.l.dr. Cristian Vladan
 Algoritmul terapeutic la pacienţii sub terapie
antiresorbtivă sau agenţi antiangiogenici

A. Indicaţii pentru pacienţii care urmează să înceapă tratamentul antiresorbtiv (i.v.) /

agenți antiangiogenici
Obiectivul tratamentului pentru acest grup de pacienţi este de a reduce riscul de apariţie a
osteonecrozei maxilarelor.
STANDARD [Grad B]
• principial, este recomandabilă temporizarea iniţierii tratamentului medicamentos cu
acordul medicului curant care a prescris medicaţia antiresorbtivă / antiangiogenică până
la stabilizarea statusului dento-parodontal (minim 18-21 de zile);
• intervenţiile chirurgicale (extracţia dinţilor cu leziuni dento-parodontale irecuperabile,
inserarea de implanturi endoosoase, etc.) vor fi efectuate înaintea iniţierii tratamentului
medicamentos antiresorbtiv/antiangiogenic;
• pot fi efectuate intervenţii stomatologice nesângerânde (odontale, parodontale, protetice),
fără precauţii speciale;
• îndepărtarea interferenţele ocluzale, îndepărtarea lucrărilor protetice incorect adaptate,
utilizarea materialelor de rebazare reziliente, utilizarea sistemelor de supraprotezare
(capse, telescoape etc.), evitarea croşetelor din sârmă;
• se recomandă informarea pacienţilor asupra riscului potenţial de apariţie a osteonecrozei
maxilarelor; pacienţii vor fi informaţi asupra necesităţii prezentării la medicul dentist în
cazul apariţiei durerilor, tumefacţiei sau a unor zone de os expuse în cavitatea orală;
• se recomandă efectuarea de controale stomatologice periodice și menţinerea /
îmbunătăţirea igienei orale riguroase.

1. Prof.dr.Alexandru Bucur,
2. Conf.dr.Octavian Dinca
3. S.l.dr. Cristian Vladan
B. Indicaţii la pacienţii cu neoplasme aflaţi în tratament i.v. cu agenţi antiresorbtivi
sau antiangiogenici (asimptomatici)
STANDARD [Grad B]
• se recomandă evitarea tuturor procedurilor chirurgicale care implică procesul alveolar
(inclusiv inserarea de implanturi);
• în cazul dinţilor cu leziuni irecuperabile și fără valoare protetică, care au indicaţie
principială de extracţie, se recomandă amputaţia coronară şi tratamentul endodontic al
rădăcinilor restante, fără instrumentarea constricţiei apicale; se recomandă evitarea
produselor devitalizante;
• pot fi efectuate intervenţii restaurative odontale; se recomandă prepararea cavităţilor şi
restaurarea cu precauţie pentru a evita lezarea parodonţiului marginal – tratament prin
tehnici minim invazive, utilizarea instrumentarului manual pentru prepararea cavităţilor,
exereza chemo-mecanică a ţesuturilor alterate;
• pot fi efectuate detartrajele supragingivale cu ultrasunete/sonic; poate fi efectuat
tratamentul antiinflamator local parodontal;
• în cazul în care se impune efectuarea unei intervenţii chirurgicale de necesitate (incizie de
abcese, extracție dentară, extirparea unei formațiuni tumorale osoase), pacientul va fi
informat asupra riscului de apariţie a osteonecrozei post-intervenție; se recomandă
consultul postoperator al medicului curant, pentru a stabili oportunitatea întreruperii
tratamentului antiresorbtiv și instituirea antibioterapiei empirice (Amoxicilină
3x500mg/zi per os sau i.v., timp de 10-14 zile; la pacienţii alergici la beta-lactamine:
Clindamicină 3x150 mg/zi per os sau i.v., timp de 10-14 zile)1;
• se recomandă efectuarea de controale stomatologice periodice și menţinerea /
îmbunătăţirea igienei orale riguroase;

1
Întreuperea tratamentului resorbtiv a fost propusă ținând cont de fiziologia osoasă şi farmacocinetica medicamentelor antiresorbtive. Astfel,
50% din bifosfonaţi se elimină renal, iar un depozit de susbstanță activă se regăseşte în osteoclaste, care au o durată de viață de 2 săptămâni; din
această cauză, cantitatea de bifosfonați liberă în circulație ar fi foarte redusă la 2 luni de la întreruperea tratamentului, perioadă suficientă pentru
efectuarea procedurilor chirurgicale dento-alveolare. Informaţiile privind efectul întreruperii tratamentului cu bifosfonați pe cale i.v. sunt
insuficiente. Medicația antiangiogenică blochează activarea mediată de receptori a osteoclastelor şi nu are afinitate de legare la matricea osului;
cu toate acestea, nu există studii care să susţină sau să respingă strategia de întrerupere a administrării medicației în prevenţia osteonecrozei.

1. Prof.dr.Alexandru Bucur,
2. Conf.dr.Octavian Dinca
3. S.l.dr. Cristian Vladan
 • se recomandă informarea pacienţilor asupra riscului potenţial de apariţie a osteonecrozei
maxilarelor; pacienţii vor fi informaţi asupra necesităţii prezentării la medicul dentist în
cazul apariţiei durerilor, tumefacţiei sau a unor zone de os expuse în cavitatea orală.

C. Indicaţii la pacienţii cu osteoporoză aflaţi în tratament antiresorbtiv per os.

STANDARD [Grad B]
• se recomandă precauție în practicarea intervențiilor chirurgicale care implică procesul
alveolar (inclusiv inserarea de implanturi endoosoase); în vederea efectuării unei
intervenţii chirurgicale elective (programate), se recomandă informarea pacientului
asupra riscului de apariție a ostoenecrozei și se solicită medicului curant stabilirea
oportunității întreruperii tratamentului antiresorbtiv înainte de intervenția stomatologică
(și durata acesteia), respectiv durata temporizării reintroducerii medicaţiei după
intervenție2; este recomandabilă instituirea antibioterapiei empirice (Amoxicilină
3x500mg/zi per os sau i.v., timp de 10-14 zile; la pacienţii alergici la beta-lactamine:
Clindamicină 3x150 mg/zi per os sau i.v., timp de 10-14 zile);
• în cazul dinţilor cu leziuni irecuperabile și fără valoare protetică, care au indicaţie
principială de extracţie, se recomandă amputaţia coronară şi tratamentul endodontic al
rădăcinilor restante, fără instrumentarea constricţiei apicale; se recomandă evitarea
produselor devitalizante;
• pot fi efectuate intervenţii restaurative odontale; se recomandă prepararea cavităţilor şi
restaurarea cu precauţie pentru a evita lezarea parodonţiului marginal – tratament prin
tehnici minim invazive, utilizarea instrumentarului manual pentru prepararea cavităţilor,
exereza chemo-mecanică a ţesuturilor alterate;
• pot fi efectuate detartrajele supragingivale cu ultrasunete/sonic; poate fi efectuat
tratamentul antiinflamator local parodontal

2
La ora actuală nu există date suficiente pentru a susţine sau contraindica beneficiile întreruperii tratamentului antiresorbtiv administrat pe cale
orală în cazul pacienţilor cu osteoporoză; un beneficiu teoretic ar putea exista în cazul istoricului de expunere prelungită la bifosfonați (>4ani).

1. Prof.dr.Alexandru Bucur,
2. Conf.dr.Octavian Dinca
3. S.l.dr. Cristian Vladan
 • în cazul în care se impune efectuarea unei intervenţii chirurgicale de necesitate (incizie de
abcese, extracție dentară, extirparea unei formațiuni tumorale osoase), pacientul va fi
informat asupra riscului de apariţie a osteonecrozei post-intervenție; se recomandă
consultul postoperator al medicului curant, pentru a stabili oportunitatea întreruperii
tratamentului antiresorbtiv și instituirea antibioterapiei empirice (Amoxicilină
3x500mg/zi per os sau i.v., timp de 10-14 zile; la pacienţii alergici la beta-lactamine:
Clindamicină 3x150 mg/zi per os sau i.v., timp de 10-14 zile);
• se recomandă efectuarea de controale stomatologice periodice și menţinerea /
îmbunătăţirea igienei orale riguroase.
OPŢIUNE [Grad C]
• determinarea nivelului markerilor de resorbţie osoasă pentru a evalua riscul de apariţie a
osteonecrozei maxilarelor la pacienţii aflaţi sub tratament antiresorbtiv are valoare
relativă
o cross-laps (CTX) < 0,1 ng/ml: risc ridicat de osteonecroză a maxilarelor
o cross-laps (CTX) = 0,1-0,15 ng/ml: risc moderat de osteonecroză a maxilarelor
o cross-laps (CTX) = 0,15-0,3 ng/ml: risc redus de osteonecroză a maxilarelor
o cross-laps (CTX) > 0,3 ng/ml: risc foarte redus de osteonecrozaă a maxilarelor

D. Indicaţii la pacienţii aflaţi în tratament antiresorbtiv/antiangiogenic sau cu istoric

de tratament antiresorbtiv/antiangiogenic, cu osteonecroză a maxilarelor manifestă
RECOMANDARE [Grad A]
Se recomandă efectuarea tratametului de către medicii specialiști/primari în chirurgie
OMF.
Obiectivele tratamentului osteonecrozei maxilarelor post-medicamentoasă sunt
următoarele:
• ameliorarea simptomatologiei dureroase,
• prevenirea/controlul infecţiei osoase şi a părţilor moi,
• reducerea extensiei procesului necrotic osos.

1. Prof.dr.Alexandru Bucur,
2. Conf.dr.Octavian Dinca
3. S.l.dr. Cristian Vladan
STANDARD [Grad B]
Abordarea terapeutică a osteonecrozei maxilarelor post-medicamentoase este diferenţiată
în funcţie de stadiul evolutiv al afecţiunii.
Stadiul I
• se recomandă tratament medicamentos local, prin aplicarea de irigaţii antiseptice pe bază
de Clorhexidină 0,12%;
• se recomandă monitorizarea activă prin controale stomatologice periodice și
menţinerea/îmbunătăţirea igienei orale riguroase, având în vedere potenţialul de progresie
către un stadiu mai avansat

Stadiul II
• se recomandă tratament medicamentos local, prin aplicarea de irigaţii antiseptice pe bază
de Clorhexidină 0,12%;
• antibioterapia empirică (Amoxicilină 3x500mg/zi per os sau i.v., timp de 10-14 zile; la
pacienţii alergici la beta-lactamine: Clindamicină 3x150 mg/zi per os sau i.v., timp de 10-
14 zile) sau ţintită pe bază de antibiogramă;
• reducerea chirurgicală a volumului de os necrotic, prin regularizare cu instrumentar
rotativ sub răcire (osul necrotic constituie o sursă constantă de iritaţie a ţesuturilor moi și
permite îndepărtarea biofilmului microbian de la suprafaţa osului expus);
• se recomandă monitorizarea activă prin controale stomatologice periodice și
menţinerea/îmbunătăţirea igienei orale riguroase, având în vedere potenţialul de progresie
către un stadiu mai avansat.
Stadiul III
• se recomandă tratament medicamentos local, prin aplicarea de irigaţii antiseptice pe bază
de Clorhexidină 0,12%;
• antibioterapia empirică (Amoxicilină 3x500mg/zi per os sau i.v., timp de 10-14 zile; la
pacienţii alergici la beta-lactamine: Clindamicină 3x150 mg/zi per os sau i.v., timp de 10-
14 zile) sau ţintită pe bază de antibiogramă;

1. Prof.dr.Alexandru Bucur,
2. Conf.dr.Octavian Dinca
3. S.l.dr. Cristian Vladan
 • reducerea chirurgicală a volumului de os necrotic, prin regularizare cu instrumentar
rotativ sub răcire (osul necrotic constituie o sursă constantă de iritaţie a ţesuturilor moi și
permite îndepărtarea biofilmului microbian de la suprafaţa osului expus);
• sechestrele osoase mobile trebuie îndepărtate (pentru a facilita vindecarea părţilor moi);
la pacienţii cu istoric de tumori maligne se recomandă examinarea histopatologică a
pieselor de rezecţie osoasă și a sechestrelor, pentru a exclude o leziune metastatică;
• extracţia dinţilor simptomatici localizaţi la nivelul ariei de os necrotic expus;
• reducerea și imobilizarea fracturilor de mandibulă în ”os patologic” prin metode
ortopedice;
• se recomandă monitorizarea activă prin controale stomatologice periodice și
menţinerea/îmbunătăţirea igienei orale riguroase, având în vedere complicaţiile posibile.

OPŢIUNE [Grad C]
• în formele extensive, cu întreruperea continuităţii osoase, ca și în cazul apariţiei
fracturilor de mandibulă în ”os patologic” poate fi realizată plastia cu plăci de
osteosinteză; pacientul trebuie informat asupra riscului de recidivă al afecţiunii,
osteonecroza fiind o afecțiune a complexului maxilo-mandibular.

Notă:
La ora actuală nu există date suficiente pentru a susţine valoarea întreruperii terapiei
antiresorbtive/antiangiogenice în tratamentul osteonecrozei maxilarelor manifestă!

1. Prof.dr.Alexandru Bucur,
2. Conf.dr.Octavian Dinca
3. S.l.dr. Cristian Vladan