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INTRODUCCION
Sin embargo, no todo está relacionado con la simple comprensión del costo de los
accidentes y con el impacto negativo cuantificable en las utilidades o servicios
prestados. Es de suma importancia entender adecuadamente el proceso causal de los
accidentes para lograr un desarrollo apropiado de los controles. Por ejemplo, es muy
probable que los ejecutivos que creen que la mayoría de los accidentes son causados
por un "descuido", recurran al castigo o a programas de promoción para hacer que la
gente sea "más cuidadosa". El resultado más probable será el que los accidentes se
oculten en vez de ser resueltos. Los ejecutivos que creen que los accidentes son
acontecimientos extraños o "anormales", tienden a protegerse con una mayor cobertura
en seguros, sólo para descubrir posteriormente que, muy rara vez, cuando ocurren,
éstos cubren todas las pérdidas que se producen.
DEFINICIONES PRACTICAS
Para comprender la secuencia de eventos que pueden llegar a producir una pérdida, es
esencial tener claro lo que uno está tratando de prevenir o controlar. Un ACCIDENTE
se puede definir como: "un acontecimiento no deseado que puede resultar en daño a
las personas, daño a la propiedad o pérdidas en el proceso". Es el resultado del
contacto con una substancia o una fuente de energía (química, térmica, acústica,
mecánica, eléctrica, etc.) por encima de la capacidad límite del cuerpo humano o de la
estructura. Desde el punto de vista de las personas, el contacto le puede ocasionar un
corte, una quemadura, una abrasión, una fractura, etc., o la alteración o interferencia de
alguna función
normal del cuerpo (cáncer, asbestosis, ahogamiento, etc.), tal como se observa en la
Figura 2-1. Desde el punto de vista de la propiedad, puede ocasionar incendio,
destrucción, deformación, etc., tal como se observa en la Figura 2-2. Hay tres aspectos
importantes en esta definición:
Primero, no limita los resultados sobre el ser humano, únicamente a la "lesión", sino
que dice "daño a las personas". Esto incluye tanto la lesión, como la enfermedad, y
también los efectos sistémicos adversos, neurológicos o mentales, que resulten de una
exposición o de circunstancias contempladas en el curso del empleo (ANSI Z16.2
-1962, Rev. 1969). Para mayor facilidad, las palabras "lesión" y "enfermedad" se
utilizarán de aquí en adelante, dependiendo de la situación que mejor defina el daño a
las personas.
Segundo, esta definición no confunde “lesión” con “accidente”. No son lo mismo. Las
lesiones y enfermedades son resultado de los accidentes. Pero no todos los
accidentes resultan en lesión enfermedades. Esta diferencia es crítica para alcanzar
un progreso significativo en seguridad y salud. La ocurrencia del accidente mismo es
controlable. La gravedad de una lesión como resultado de un accidente es, a menudo,
una cuestión de azar. Depende de muchos factores, tales como: la destreza, los
reflejos, la condición física, la parte del cuerpo que se lesiona, etc., como también de la
cantidad de energía intercambiada, el tipo de resguardos instalados, si se estaba o no
usando equipo de seguridad, etc. Esta diferencia entre accidente y lesión nos permite
Mecánica Desplazamiento, rompimiento, Heridas producto del impacto de objetos móviles tales como balas,
fractura y aplastamiento, agujas hipodérmicas, cuchillos y objetos que caen; y del impacto del
Predominantemente a nivel de cuerpo en movimiento contra estructuras relativamente inmóviles,
los tejidos y órganos de la como en caídas y accidentes en vehículos y en aviones. El resultado
estructura del cuerpo humano. específico depende de la ubicación y de la forma en que se aplican
las fuerzas resultantes. En este grupo se encuentran la mayoría de
las lesiones.
Eléctrica Interferencia con la función Electrocución, quemaduras, interferencia con la función neural,
neuromuscular y de como en la terapia de electro-shock. El resultado específico
Coagulación quemadura e depende del lugar y en forma en que se descargue la energía.
Incineración a todos los niveles
del cuerpo humano.
Química Es generalemnte específica Incluye heridas debido a toxinas vegetales y animales, quemaduras
para cada substancia o grupo. químicas, como las de KOH, Br2 F2, y H2SO4 y las lesiones menos
graves y muy variadas, producidas por la mayoría de los elementos
y compuestos cuando se dan en la cantidad suficiente.
Fuente: D. W. Clark y B. MacMahon, Preventive Medicine, Boston, 1967. (Courtesy Little, Brown and Company)
Figura 2-1
En estos tres casos todos fueron accidentes; el primero porque dio como resultado una
lesión; el segundo, porque resultó en una lesión, en un daño a la propiedad y en
pérdida para el proceso, y, el tercero, porque dio como resultado un daño a la
propiedad.
Otro término que se usa con mucha frecuencia en seguridad y salud, es la palabra
INCIDENTE. En relación con la seguridad, la salud ocupacional y los incendios, el
"incidente" generalmente se utiliza para referirse al "cuasi-accidente" o a la "cuasi-
pérdida". William G. Johnson, autor del libro ampliamente aclamado, MORT Safety
Assurance Systems, establece que el incidente es similar al accidente, pero sin implicar
lesión ni daño. Va incluso más lejos, para afirmar que los incidentes adquieren gran
importancia para la seguridad. El incidente con un alto potencial de daño debe ser
investigado tan exhaustivamente y con la misma dedicación con que se investiga un
accidente. Por lo tanto, dentro de este contexto, un INCIDENTE es "un acontecimiento
no deseado, el que bajo circunstancias ligeramente diferentes, podría haber dado
como resultado lesiones a las personas, daño a la propiedad o pérdida en el proceso" .
A continuación se ofrece un ejemplo:
Algunas empresas que cuentan con programas más sofisticados se refieren a los
acontecimientos no deseados, empleando el término INCIDENTE, con el propósito de
ampliar la cobertura o extensión de sus programas. Otros acontecimientos, en los
cuales no se han producido pérdidas, se consideran como de Alto Potencial para
producir daño, por cuanto, de esta forma, se les concede la misma atención especial e
interés que se le otorga a los acontecimientos graves que dan como resultado
pérdidas. En esta definición de INCIDENTE se consideran tanto: los accidentes, los
cuasi-accidentes, las fallas en protección de planta, las pérdidas o las cuasi-pérdidas a
la producción como a la calidad, etc.
Las siguientes dos definiciones son muy necesarias y ambas se van a emplear
ampliamente. El contexto dentro del cual se hará necesario usarlas, se encargará de
determinar cuál es la que corresponde emplear.
INCIDENTE
Un acontecimiento no deseado, el que bajo
circunstancias ligeramente, podría haber
resultado en lesiones a las personas, daño a
la propiedad o pérdida en el proceso.
Un acontecimiento no deseado que puede
resultar o resulta en pérdida.
Existen muchas razones para que se produzca una creciente preocupación por las
enfermedades ocupacionales. La lista de substancias que pueden ocasionar cáncer u
otras enfermedades, aumenta cada año. Muchas de estas substancias fueron en un
tiempo consideradas seguras y un importante número de trabajadores se encontró
expuestos a ellas. A menudo, los resultados de estas exposiciones no se conocen, sino
hasta después de un largo tiempo y, para ese entonces, el daño ya es irreversible.
En nuestra definición de accidente, dijimos que era el resultado del contacto con una
substancia o fuente de energía por encima de la capacidad límite del cuerpo humano o
estructura. El cuerpo humano tiene niveles de tolerancia o umbrales de lesión para
cada substancia o forma de energía. Generalmente, los efectos dañinos de un solo tipo
de contacto, como: una cortadura, una fractura, una dislocación, una amputación, una
quemadura química, etc., son considerados como lesiones. Los efectos dañinos de
En 1969, uno de los autores de este texto emprendió un estudio sobre accidentes
industriales; en ese entonces era Director de los Servicios de Ingeniería para la
Compañía de Seguros de Norte América. Se realizó un análisis de 1.753.498
accidentes, que fueron informados por un total de 297 compañías colaboradoras. Estas
compañías representaban a veintiún grupos industriales diferentes, que empleaban a
1.750.000 trabajadores y que totalizaron más de tres mil millones de horas-hombre
trabajadas durante el período de exposición analizado. El estudio reveló las siguientes
proporciones en cuanto a los accidentes reportados:
Por cada lesión grave reportada (que dio como resultado muerte, incapacidad, pérdida
de tiempo o tratamiento médico), se produjeron 9,8 lesiones menores reportadas (que
sólo requirieron de primeros auxilios). Para las 95 compañías que, además analizaron
las lesiones graves en su información, la proporción fue de una lesión con pérdida de
tiempo por cada 15 lesiones con tratamiento médico.
Un 47% de las compañías indicaron que investigaron todos los accidentes con daño a
la propiedad y un 84% afirmaron que investigaron accidentes graves con daño a la
propiedad. El análisis final indicó que se informaron 30,2 accidentes con daño a la
propiedad por cada lesión grave.
Parte del estudio incluyó 4.000 horas de entrevista confidencial por supervisores
entrenados a los trabajadores sobre la ocurrencia de incidentes que, bajo
circunstancias ligeramente distintas, podrían haber resultado en lesión o daño a la
propiedad.
Al referirnos a la relación 1-10-30-600 (Figura 2-3), se debe tener presente que ésta
representa los accidentes e incidentes que fueron reportados; y no exactamente el
número total de accidentes o incidentes que en realidad ocurrieron durante ese
período.
Por extraña ironía, esta línea de pensamiento reconoce el hecho que cada situación de
daño a la propiedad pudo haber resultado en una lesión personal. Este término es una
reminiscencia de las actividades de capacitación de antaño y de las concepciones
erradas que llevaron a los supervisores a asociar el término "accidente" únicamente
con el concepto de lesión.
Vale la pena destacar a esta altura que el estudio de las proporciones incluyó a un
grupo considerable de organizaciones dentro de un período dado. No se puede
desprender de esto que la proporción será necesariamente la misma para cualquier
grupo u organización en particular. No es esto lo que se persigue. Lo importante de
destacar es que las lesiones graves son acontecimientos excepcionales y que en
verdad se presentan muchas oportunidades a través de acontecimientos menos graves
y de mayor frecuencia, para ser capaces de tomar las medidas para prevenir que
ocurran pérdidas de mayor consideración. Los líderes en seguridad, también han
insistido en que estas acciones son más efectivas, cuando se orientan a los incidentes
y accidentes menores, con un alto potencial de pérdida.
El tener presente los pocos puntos críticos que se ilustran en el modelo, le permitirá al
usuario recordar muchos de los detalles que se presentan a través de este libro.
PERDIDA
PERDIDA El resultado de un accidente es "pérdida" (como se observa en la
Figura 2-5). Tal como lo hemos expresado en nuestra definición de
accidente, las pérdidas más obvias son el daño a las personas, a la
propiedad o al proceso. Las interrupciones del trabajo," y la
PERSONAS
PROPIEDAD "reducción de las utilidades", se consideran como pérdidas
PROCESO implícitas de importancia. Por lo tanto, nos encontramos con
pérdidas que involucran a personas, propiedad, procesos y, en
última instancia, a las utilidades.
Eel mo
FALTA DE CAUSAS CAUSAS INCIDENTE PERDIDA
CONTROL BASICAS INMEDIATAS
1. Programas
inadecuados Factores
2. Estándares personales Actos Contacto Personas
inadecuados & con Propiedad
del programa condiciones energía Proceso
3. Cumplimiento Factores subestándares o Ambiente
inadecuado Del trabajo substancia
de los
estándares
Figura 2-4
No existe hecho de mayor trascendencia o más dramático que los aspectos humanos
derivados de la pérdida accidental: lesiones, dolor, pena, angustia, pérdida de
miembros o de funciones del cuerpo, enfermedades ocupacionales, incapacidad,
muerte. La manera más efectiva de que se dispone para minimizarlos es haciendo uso
tanto de los aspectos humanos, como de los económicos, para motivar el control de los
accidentes que dan origen a las pérdidas.
Ya sea que la gente resulte herida o no, los accidentes cuestan dinero... ¡y mucho! Y
los costos de lesiones o enfermedades son sólo una parte relativamente pequeña de
los costos totales. La Figura 2-6 resume la mejor información de que se dispone, en
relación a estos costos.
En la Figura 2-8 se ilustra la importancia y el potencial que se posee para mejorar las
utilidades a través del control de pérdidas. Agregue a esto, el recurso más importante,
que lo constituye el factor humano, y usted contará con los dos aspectos más
fundamentales del mundo: la protección de las utilidades, del proceso, de la propiedad
y de su GENTE. Esta es la razón del por qué es tan necesario comprender y hacer uso
de la secuencia de causa y efecto de los accidentes.
Caída a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que caiga el objeto y golpee el
cuerpo).
Sobretensión/sobreesfuerzo/sobrecargo.
Figura 2-7
EN MOMENTOS DE UNA AGUDA COMPETENCIA Y DE BAJOS MARGENES DE UTILIDAD, EL CONTROL DE
PERDIDAS PUEDE SER MAS BENEFICIOSO QUE LOS MEJORES VENDEDORES DE UNA ORGANIZACION.
PPara el vendedor de un negocio se hacen necesario vender un adicional de 1 .667.000 dólares en productos, para
pagar el costo correspondiente a cincuenta mil dólares (50.000 dól.) en pérdidas anuales, producto de las lesiones, las
enfermedades,
Control los daños
de Pérdidas Capítulo N° 2o el robo, presupuestando una utilidad promedio en ventas equivalente a un
Página 13 El
N° 3%. demonto
35 de
ventas que se requiere para compensar las pérdidas va a variar con el margen de utilidad.
COSTOS MAMARGEN DE UTILIDAD
ANUALES
DE
INCIDENTES
1% 2% 3% 4% 5%
Este cuadro muestra la cantidad de venta necesaria en dólares para compensar los diferentes montos del costo por
pérdidas en accidentes, v.gr. si el margen de utilidad de una empresa es del 5%, tendría que Ilevar a cabo ventas por el
monto de $ 500.000 para pagar el equivalente a $ 25.000 de pérdida. Con un margen del 1 % se
necesitarían $ 10.000.000 en ventas para pagar los $ 100.000 de costo por los accidentes.
Figura 2-8
CAUSAS INMEDIATAS
CAUCAUSAS
INMEDIATAS
Las "causas inmediatas" de los accidentes, son las
AACTOS
circunstancias que se presentan justamente ANTES del
Y contacto. Por lo general, son observables o se hacen sentir.
CONDICIONES Con frecuencia se les denomina "actos inseguros" (o
SUBESTAN-
DARES
comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un
accidente) y "condiciones inseguras" (o circunstancias que
podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente).
Los ejecutivos modernos tienden a pensar de una manera más amplia y de un modo más
profesional, empleando los términos de "actos subestándares" y "condiciones
subestándares" (desviaciones a partir de un estándar o procedimiento aceptado). Esta
línea de pensamiento tiene ventajas claras: 1) relaciona las prácticas y las condiciones
con un estándar, lo que permite una base para la medición, la evaluación y las
correcciones; 2) disminuye, en cierto modo, el estigma acusador del concepto "acto
inseguro"; y 3) aumenta el campo de interés, que se amplía, de un control de los
"accidentes", a un control de las "pérdidas", incluyendo la seguridad, la calidad, la
producción y el control de costos.
Algunas personas apoyan la substitución de la palabra error, (v. gr. error de dirección,
error operacional, error de mantenimiento, error de ingeniería) para identificar la
responsabilidad que le cabe a la administración. Existe una amplia investigación e
información para eliminar el concepto de error en la investigación del control de calidad,
Control de Pérdidas Capítulo N° 2 Página N° 14 de 35
que gana cada día mayor uso en la administración de las pérdidas. Pero el término
"error", por lo general, se le mal interpreta como "culpabilidad". Todos saben que el
sentido de culpabilidad lleva a adoptar un comportamiento defensivo y de esta manera los
problemas de seguridad se terminan por encubrir en vez de ser resueltos. También, un
creciente número de líderes en seguridad, confirman los resultados de las investigaciones
en control de calidad donde el 80% de los errores que comete la gente, (actos
inseguros/subestándares), son el resultado de factores sobre los cuales sólo la
administración puede ejercer un control. Este importante hallazgo, otorga una dirección
completamente nueva de control al concepto, que se ha mantenido por largo tiempo
respecto a que del 85 al 96% de los accidentes son el resultado de actos inseguros o
fallas de las personas. Esta nueva manera de pensar, estimula al ejecutivo progresista a
reflexionar en la forma como el sistema administrativo puede influir sobre el
comportamiento humano, en vez de destacar los actos inseguros de la gente. Es así
como el concepto "subestándar" aparece como más aceptable, más útil y más
profesional.
Los actos y condiciones subestándares por lo general se manifiestan de una o más de las
siguientes formas:
ACTOS SUBESTANDARES
Las aplicaciones exhaustivas del sistema MORT (Management Oversight and Risk Tree),
para el análisis de causalidad de las pérdidas, ha demostrado, repetidamente, que existe
una condición física subestándar por casi cada acto subestándar, como causa de los
accidentes. Un gran número de estas condiciones conlleva un diseño ergonómico
deficiente de máquinas, de equipos y del medio ambiente laboral. Los líderes en
seguridad admiten que muchas de estas condiciones no podrían ser fácilmente
reconocidas por el supervisor investigador. Aquellos que se encargan de revisar los
informes de investigación, así como los ingenieros que diseñan las máquinas y los
lugares de trabajo, deberían estar conscientes de estos hechos.
Si se investiga con diligencia, las respuestas van a señalar el camino que se debe seguir
para realizar un control más efectivo. Si se desea resolver los problemas de
funcionamiento en control de pérdidas, es necesario dedicarse a las causas básicas u
orígenes del problema.
Las causas básicas ayudan a explicar el por qué la gente comete actos subestándares.
Lógicamente, una persona no va a poder efectuar un procedimiento adecuado, si no se le
ha enseñado nunca antes ese procedimiento. Del mismo modo, el operador de un equipo
que requiere de un manejo preciso y especializado, no podrá operarlo con eficiencia y
con seguridad, si no ha tenido la oportunidad de desarrollar esa habilidad a través de una
práctica guiada. Lo mismo es aplicable para mantener vigentes las destrezas y
habilidades del trabajador por medio de una práctica frecuente. ¿Qué equipo profesional
podría alguna vez ganar una competencia sin haberse sometido a prácticas constantes?
También es igualmente lógico que se produzca una baja en la calidad del trabajo y que
éste resulte en una pérdida considerable, si se pone a una persona con vista defectuosa
en un trabajo donde, el poseer una excelente visión es crítico para un desempeño
eficiente. De manera similar, es muy poco probable el que a una persona a quien nunca
se le ha explicado la importancia de su trabajo, se sienta motivada a sentir orgullo por su
desempeño.
Las causas básicas también contribuyen a explicar el por qué existen condiciones
subestándares. Si no existen estándares adecuados y si la administración no los hace
cumplir, se van a adquirir equipos y materiales que no son adecuados y que representan
un riesgo. Si no existen estándares adecuados que se tengan que respetar para las
Capacidad inadecuada
-Física/Fisiológica
-Mental/Sociológica
Falta de conocimiento
Falta de habilidad
Tensión (stress)
-Física/Fisiológica
-Mental/Sicológica
Motivación inadecuada
FALTA DE CONTROL
FALTA DE
CONTROL El control es una de las cuatro funciones esenciales de la
administración: planificación – organización – dirección y control.
1.programas
inadecuados Estas funciones corresponden a la labor que debe desempeñar sea
2. estándares que se trate de la función de: administración, estudio de mercado,
inadecuados producción, calidad, ingeniería, adquisiciones o seguridad, el
del programa
3.cumplimieto supervisor, director o ejecutivo deberá planear, organizar, dirigir y
inadecuado de controlar para ser capaz de desempeñarse con efectividad.
lo estándares
Existen tres razones comunes que originan una falta de control. Existencia de: 1)
programas inadecuados, 2) estándares inadecuados del programa; y 3) cumplimiento
inadecuado de los estándares.
FACTORES PERSONALES
Capacidad Física/Fisiológica Inadecuada Tensión Mental o Sicológica
Figura 2-9
FACTORES DE TRABAJO
Control de Pérdidas Capítulo N° 2 Página N° 20 de 35
Supervisión y Liderazgo Deficientes ..ajuste/ensamblaje
...limpieza o pulimiento
- Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas. - Aspectos correctivos inapropiados para:
- Asignación de responsabilidades poco claras o ...comunicación de necesidades
conflictivas. ...programación del trabajo
- Delegación insuficiente o inadecuada. ...revisión de las piezas
- Definir políticas, procedimientos, prácticas o líneas de ...reemplazo de partes defectuosas
acción inadecuadas.
- Formulación de objetivos, metas o estándares que Herramientas y Equipos Inadecuados
ocasionan conflictos.
- Programación o planificación insuficiente del trabajo. - Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos
- Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficientes. - Preocupación deficiente en cuanto a los factores
- Entrega insuficiente de documentos de consulta, de humanos/ergonómicos.
instrucciones y de publicaciones guías. - Estándares o especificaciones inadecuadas.
- Identificación y evaluación deficiente de las - Disponibilidad inadecuada.
exposiciones a pérdidas. - Ajustes/reparación/mantención deficientes.
- Falta de conocimiento en el trabajo de - Sistema deficiente de reparación y recuperación de
supervisión/administración. materiales.
- Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus - Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas
cualidades y a las exigencias que demanda la tarea. defectuosas.
- Medición y evaluación deficientes del desempeño.
- Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación al Estándares Deficientes de Trabajo
desempeño.
- Desarrollo inadecuado de normas para:
Ingeniería Inadecuada ...inventario y evaluación de las exposiciones y
necesidades
- Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas. ...coordinación con quienes diseñan el proceso
- Preocupación deficiente en cuanto a los factores ...compromiso del trabajador
humanos/ergonómicos. ...estándares/procedimientos/reglas inconsistentes
- Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño - Comunicación inadecuada de las normas:
inadecuados. ... publicación
- Control e inspecciones inadecuados de las ...distribución
construcciones. ...adaptación a las lenguas respectivas
- Evaluación deficiente de la condición conveniente para ...entrenamiento
operar. ...reforzamiento mediante afiches, código de colores
- Evaluación deficiente para el comienzo de una y ayudas para el trabajo.
operación. - Mantención inadecuada de las normas
- Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se ...seguimiento del flujo de trabajo
produzcan. ...actualización
...control del uso de normas/ procedimientos/
Deficiencla en las Adqulsiclones reglamentos.
La corrección de estas tres razones comunes que se ofrecen, como argumento de la falta
de control, es una responsabilidad crítica de la administración. El desarrollo de un
programa de estándares adecuados, es una función "ejecutiva" apoyada por los
supervisores. El hacer prevalecer el cumplimiento de los estándares, es una función
supervisora, apoyada por los ejecutivos. Esto corresponde a un esfuerzo del equipo
administrativo, a lo largo de todo el proceso. (El capítulo siguiente comenta los detalles de
esta función administrativa del control).
Los líderes en administración han escrito miles de artículos a través de los años, acerca
de la naturaleza compleja de los errores y de los problemas que ocasionan pérdidas, en
el mundo de los negocios. Una combinación de factores o causas se producen bajo
circunstancias precisas para provocar estos acontecimientos no deseados. Muy rara vez,
si es que llega a suceder, un problema administrativo es producto de una sola causa,
incluyendo aquellos relacionados con la seguridad, la producción o la calidad.
1. Los incidentes que deterioran nuestros negocios, son causados; no son producto
del azar.
Con el propósito de entender mejor las circunstancias que originan las causas de los
acontecimientos no deseados, será útil el considerar los cuatro elementos o subsistemas
más importantes que, dentro de las operaciones generales del negocio, se constituyen en
Tal como se señaló antes, hay evidencias crecientes de que, al menos, un 80% de los
errores que comete la gente, se relacionan con aspectos en los cuales sólo la
administración puede tener ingerencia. Uno de los medios de control más efectivo lo
constituye el manejo del elemento "gente" y las "interacciones" de este factor con los otros
elementos del sistema.
EQUIPO - Este elemento incluye todas las herramientas y máquinas con las que trabaja la
gente, en forma directa o que se encuentran a su alrededor: máquinas fijas, vehículos,
aparatos para el manejo de materiales, herramientas manuales, equipos de protección,
utensilios personales, etc. Estos elementos con los cuales la gente trabaja, constituyen una
fuente tremenda de lesión potencial y de muerte. Como tales, durante mucho tiempo, se han
convertido en un blanco importante para las leyes relacionadas con los resguardos y las
protecciones mecánicas y el entrenamiento de los operadores. Recientemente, esta
preocupación se ha extendido para incluir con un énfasis mayor, a la ergonomía o ingeniería
de los factores humanos. Esto significa un diseño del trabajo y del lugar de trabajo para que
se adopten a las capacidades de los seres humanos, a su tamaño, su alcance, a su rango
de movimientos, a sus capacidades de percepción, a sus patrones de respuesta, a sus
límites de tensión, etc. En el pasado el no haber sido capaces de reconocer estas
condiciones físicas como "subestándares", llevó a que, por lo general, se clasificasen las
causas de los accidentes como "actos inseguros". El objetivo de mayor importancia lo
constituye el diseño del equipo y del medio ambiente para lograr que las "funciones de la
gente" se tornen más naturales y sean más cómodas y, para evitar la confusión, la fatiga, la
frustración, la sobrecarga, los errores y los accidentes.
Nuevamente, esto señala lo necesario que es para los ejecutivos, el considerar los cuatro
subsistemas del sistema organizacional total y, especialmente, las interacciones entre estos
subsistemas.
MATERIALES - Este elemento incluye las materias primas, los productos químicos y otras
substancias que usa la gente, y con las cuales trabaja y procesa. Ellos corresponden a otra
fuente importante de pérdida derivada de los accidentes.
En los últimos años, este subsistema ha logrado atraer un mayor interés de parte de la
administración, lo que se ha visto estimulado por una preocupación creciente de la sociedad
por la salud ocupacional. Es muy extraño encontrar un ejecutivo moderno que desconozca
las prácticas de la Información de Seguridad y Salud de los Materiales, como asimismo de
los procedimientos del manejo seguro de materiales que impliquen riesgos. Ningún ejecutivo
se encontraría realizando un trabajo verdaderamente satisfactorio para controlar las
pérdidas por accidentes, a menos que se dedicase a administrar con efectividad un manejo
seguro y apropiado de todos los materiales.
MEDIO AMBIENTE - Este elemento incluye todos los aspectos del entorno: los edificios y
recintos que rodean a la gente, los equipos y materiales, las superficies sobre las cuales se
encuentran las cosas y sobre las que se movilizan; los fluidos y el aire que rodea a otros
elementos; los riesgos químicos tales como: los rocíos, los vapores, los gases, los humos
metálicos y los polvos; los fenómenos climáticos y atmosféricos; los riesgos biológicos, tales
como: mohos, hongos, las bacterias y los virus; las condiciones físicas como: la luz, el ruido,
el calor, el frío, la presión, la humedad y las radiaciones.
La experiencia demuestra que un porcentaje alto de los accidentes implican, tanto actos
subestándares como también condiciones subestándares. Y éstas son sólo “Síntomas”. Tras
los síntomas están las “causas básicas” los factores personales y los factores del trabajo
que dan lugar a los actos y condiciones subestándares. Incluso después de desentrañar
todas estas causas, hay mucho más por hacer. Por lo tanto, se deberían determinar cuáles
fueron las deficiencias en el sistema administrativo (v.gr. contratación y ubicación deficiente
del trabajador, falta de entrenamiento, mantenimiento inadecuado) que permitieron o
causaron esos factores personales y del trabajo. En efecto, existen tres niveles de
causalidad: (a) causas inmediatas; (b) causas básicas y (c) deficiencia en los factores
administrativos de control.
SECUENCIAS DE ERRORES Y CAMBIOS
Un hombre se distrajo (cambio), resbaló sobre un sellador húmedo (error) y cayó desde un techo inclinado
(accidente). No se había atado a un arnés de seguridad (error) porque trataba de apurarse para compensar el
retraso que había sufrido, producto de una reunión de seguridad, sobre caídas (cambio).
El supervisor era nuevo (cambio), no contaba con un procedimiento escrito para su trabajo (error), no se había
sometido a un examen previo a su trabajo, ni recibido instrucciones para cumplirlo (error)
Cuando el edificio, que previamente se había determinado derribar, continuó en servicio (cambio), el ingeniero
ordenó un trabajo de techado, pero no acató la recomendación basada en un accidente anterior, para
proporcionar un cable de seguridad para amarrarse (error).
La supervisión intermedia falló en prestarle apoyo al supervisor nuevo o en controlar los métodos de
preparación de su orden de trabajo. La administración falló en cuanto a aplicar la auditoría, brindar una
orientación, ofrecer asesoría al supervisor y dotarlo de procedimientos escritos.
Figura 2-12
Es bueno tener presente que, al tratar de identificar cada una de las causas probables de un
problema, deberíamos prestar la mayor atención posible a aquéllas que posean el mayor
potencial de pérdida grave y la mayor probabilidad de recurrencia. Esto es esencial para un
control efectivo.
CAUSALIDAD EXPRESADA POR MEDIO DEL DOMINO
La causalidad expresada por medio del dominó ha sido muy utilizada para comunicar los
principios de la prevención de accidentes y el control de pérdidas. La secuencia original del
dominó de H. W. Heinrich fue clásica para expresar el pensamiento y la enseñanza de la
seguridad, por más de treinta años, en diferentes países. Puesto que el dominó se ha usado
por tanto tiempo como una ilustración clásica en la causalidad de los accidentes, su
aplicación (Figura 2-13) se ha actualizado para simbolizar la relación directa que existe entre
la administración y las causas y efectos de las pérdidas producto de los accidentes. Además
se incorporaron flechas para indicar las interacciones multilineales de la secuencia causa-y-
efecto.
El modelo no sólo refleja las causas múltiples, sino también las múltiples oportunidades de
control. Estas oportunidades se pueden agrupar en tres categorías o etapas importantes de
control: 1) de Pre-contacto, 2) de Contacto, 3) de Post-contacto.
Control de Pre-Contacto: Esta es la etapa que incluye todo lo que hacemos para
desarrollar y poner en práctica un programa para evitar riesgos, prevenir que ocurran las
pérdidas y planificar acciones para minimizar la pérdida si llega a ocurrir y cuando se
produzca el contacto.
Control de Contacto: Los accidentes implican un contacto con una fuente de energía o
substancia por encima de la capacidad límite del cuerpo o estructura. Muchas medidas de
control surten efecto justo en el punto y momento mismo del contacto, reduciendo la
cantidad de energía de intercambio o el contacto destructivo. Por ejemplo:
Los controles post-contacto no previenen los accidentes, pero sí minimizan las pérdidas.
Ellos pueden significar la diferencia entre la lesión y la muerte; entre los daños reparables y
las pérdidas totales; entre un simple reclamo y una demanda judicial; entre una interrupción
de la gestión empresarial y el cierre total del negocio.
REVISION DE CONCEPTOS BASICOS
El estudio de la relación 1-10-30-600, muestra lo absurdo que es dirigir todos los esfuerzos
a los relativamente pocos acontecimientos que dan por resultado lesiones graves o
incapacitantes, cuando por cada uno de estos acontecimientos hay muchos otros (lesiones
menores, daños a la propiedad y cuasi-accidentes), que proporcionan una base mucho más
amplia, para un control más efectivo de las pérdidas producidas por los accidentes.
Las tres vías realmente críticas para mejorar el control de las pérdidas provenientes de los
accidentes, se manifiestan a través de los siguientes métodos:
La pérdida por accidente es rara vez, si es que se llega a producir, el resultado de una
causa única. La mayoría de los accidentes, involucran tanto los actos, como las condiciones
subestándares. Y éstos son sólo síntomas.
1. Las causas básicas son los factores personales y los factores del trabajo que causan
o permiten los actos y condiciones subestándares.
2. Detrás de estas causas básicas, se encuentran las deficiencias del sistema
administrativo.
4. ¿Cuáles son los títulos correctos para cada una de las cuatro divisiones de la proporción
1-10-30-600?
5. ¿Cuáles son los títulos que van en cada una de las cinco fichas del dominó en la nueva
secuencia de causa y efecto?
6. Nombre cuatro áreas básicas de pérdida derivada de los accidentes, que correspondan
también a cuatro áreas básicas del control.
8. Nombre cinco o seis tipos de energía que pueden estar involucrados en las pérdidas
accidentales.
10. ¿Por qué los términos "actos subestándares" y "condiciones subestándares” son mas
funcionales que “actos inseguros” y “condiciones inseguras”?
12.¿Cuáles son las dos categorías primarias de causas básicas? Brinde varios ejemplos de
cada una de ellas.
17. Deberíamos prestarle la mayor atención posible a aquellos factores causales con el
mayor potencial de gravedad de_____________ y la mayor probabilidad
de________________________.
18. Explique el concepto de las "interacciones multilineales" correspondientes al modelo de
causalidad de pérdida.
19. Nombre las tres etapas del control y brinde varios ejemplos de cada una.
S - Para Supervisores
E - Para Ejecutivos
C - Para Coordinadores de la Seguridad Control de Pérdidas
S E C
1. Desarrollar y comunicar la filosofía de la organización en
cuanto a la seguridad y la salud, sus conceptos básicos y sus X X X
definiciones funcionales.
2. Desarrollar, poner en práctica y mejorar la administración del
programa y los estándares de la seguridad y la salud de la X X X
organización.
3. Incluir los conceptos de causas-y-efectos de los accidentes en
las actividades de entrenamiento de la administración. X X
4. Incluir los conceptos de causas –y-efectos de los accidentes en
los programas de entrenamiento de los trabajadores, en las X X X
comunicaciones de grupo y en los contactos personales.
5. En el programa de inspecciones planeadas enfatizar no sólo las
condiciones subestándares sino también las causas básicas X X X
detrás de ellas.
6. En el programa de observaciones planeadas, enfatizar no sólo
los actos subestándares, sino también las causas básicas que X X X
se encuentran detrás de ellas.
7. En el análisis de accidentes/incidentes, incluir las causas
inmediatas, las causas básicas y los factores de falta de control X X X
administrativo.
8. Mantener vigente el cumplimiento de los estándares del
programa de seguridad y salud. X X X
9. En todas las actividades pertinentes del programa, asegurarse
que la “falla de los factores del control administrativo” sea
tomada en consideración en forma adecuada junto con las X X X
causas inmediatas y básicas.
10. Preocuparse tanto de los cuasi-accidentes, como también de
los accidentes. X X X
11. Administrar el control en todas sus tres etapas de pre-contacto,
contacto y post-contacto. X X X
accidente 2