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DATOS PERSONALES necesarios para completar Formulario DS-160 Aclaración: En el caso de las preguntas que no corresponden, escribir NA (No aplica)

INFORMACIÓN PERSONAL

1. APELLIDOS (Como aparecen en el pasaporte)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

2. NOMBRES (Como aparecen en el pasaporte)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

3. OTROS APELLIDOS UTILIZADOS (de soltera, religiosos, profesionales,

alias, etc.)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

4. OTROS NOMBRES UTILIZADOS (de soltera, religiosos, profesionales,

alias, etc.)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Sexo: FEMENINO MASCULINO

6. Estado Civil: SOLTERO CASADO ❒ SEPARADO LEGALMENTE ❒

DIVORCIADO ❒ VIUDO ❒

7. Lugar de nacimiento (ciudad, provincia, país)

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8. Fecha de nacimiento (día, mes, año)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

9. Nacionalidad

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10. Otra(s) nacionalidad(es) que posea actualmente o haya tenido.

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11. ¿Posee pasaporte emitido por esa otra nacionalidad? Sí ❒ No ❒

En caso afirmativo, indique el Nº de pasaporte.

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12. DNI------------------------------------------------------------------------------------------

13. Nº de Seguridad Social en Estados Unidos (si corresponde)

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14. Nº de identificación tributaria en Estados Unidos (si corresponde)

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DOMICILIO y TELÉFONOS

15. Domicilio particular (calle, nº, barrio, ciudad, provincia, código postal,

diferente,

indicarlo)---------------------------------------------------------------------------------------

país).

(Si

el

domicilio

para

recibir

correspondencia

es

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

16. Teléfono fijo en el domicilio (incluir código)------------------------------------

17. Teléfono laboral (incluir código) ----------------------------------------------------

18. Fax laboral (incluir código) -----------------------------------------------------------

19. Teléfono celular (incluir código) ----------------------------------------------------

20. E-mail: --------------------------------------------------------------------------------------

PASAPORTE

21.

Pasaporte Nº------------------------------------------------------------------------------

22.

Libreta de pasaporte Nº---------------------------------------------------------------

23.

País emisor del pasaporte: ----------------------------------------------------------

24.

Fecha de emisión---------------------25. Fecha de expiración:---------------

26.

País de nacimiento --------------------------------------------------------------------

27.

¿Le robaron algún pasaporte o lo extravió? Sí ❒ No ❒

En caso afirmativo, indicar Nº de pasaporte y país emisor.------------------------

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INFORMACIÓN DEL VIAJE ¿Es usted el solicitante principal? Responda solo en caso de que el

propósito de su viaje NO sea turismo o negocios. Sí ❒ No ❒

1. Nombre completo del solicitante principal (Para las visas por turismo o negocios, todos los solicitantes son solicitantes principales)

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2.

Propósito principal del viaje

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3. ¿Tiene planes específicos? En caso afirmativo indicar:

a) Fecha de llegada a EEUU ----------------------------------------------------

b) Vuelo -------------------------------------------------------------------------------

c) Ciudad de arribo -----------------------------------------------------------------

d) Fecha de salida de EEUU ----------------------------------------------------

e) Vuelo -------------------------------------------------------------------------------

f) Ciudad de salida ----------------------------------------------------------------

Si no ha definido los planes de viaje, proporcione datos estimados:

g) Fecha estimada de llegada a EEUU --------------------------------------

h) Período de estadía estimado en EEUU----------------------------

4. Ciudades que piensa visitar en EEUU -------------------------------------------

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5. Domicilio donde se hospedará en EEUU (Calle, Nº, ciudad, estado, código postal)------------------------------------------------------------------------------

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6. Persona que se hace cargo de los gastos del viaje:------------------------

7. Teléfono, e-mail y dirección completa de la persona que se hace cargo de los gastos:--------------------------------------------------------------------

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-------------------------------------------------------------------------------------------------

8. Relación con el solicitante ----------------------------------------------------------

9. ¿Tiene esta persona el mismo domicilio real o postal que usted? En caso negativo, indicar domicilio completo de la persona que se hace cargo de los gastos ----------------------------------------------------------------------

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-------------------------------------------------------------------------------------------------

10. Si se hace cargo de los gastos una empresa u organización, indicar:

a) Nombre completo de la empresa u organización: ------------------

b) Teléfono y domicilio completo --------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------

c)

Relación con el solicitante:-------------------------------------------------

11. Nombre completo de las personas que viajan con usted y relación que tiene con ellas ---------------------------------------------------------------------

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-------------------------------------------------------------------------------------------------

12. ¿Viaja como parte de un grupo u organización? Sí ❒ No ❒

VIAJES ANTERIORES A EEUU

1. Indicar fechas completas de las ultimas 5 (cinco) visitas que realizó a EEUU y período de estadía -------------------------------------------------------

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-------------------------------------------------------------------------------------------------

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2. ¿Tiene o tuvo alguna vez un carnet de conductor emitido por EEUU?

Sí ❒ No ❒

Indicar Nº y Estado emisor -----------------------------------------------------------------

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3. ¿Alguna vez le emitieron una visa de EEUU? Sí ❒ No ❒

Indicar fechas completas de emisión, categoría y nº de visa.---------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

4. ¿Alguna vez le rechazaron una visa de EEUU, se le ha rehusado la

entrada a EEUU? Sí ❒ No ❒

En caso afirmativo, explique por qué.----------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Tipo de visa que solicita ahora ----------------------------------------------------

6. ¿Está solicitando esta visa en el mismo país que le emitió las

anteriores, y es ese país su lugar principal de residencia? Sí ❒ No ❒

Explique: ----------------------------------------------------------------------------------------

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7. ¿Alguna vez le tomaron las impresiones digitales de los diez dedos?

Sí ❒ No ❒

8.

¿Alguna vez extravió o le robaron un pasaporte con visa de EEUU?

Sí ❒ No ❒

Indicar el año en que sucedió.---------------------------------------------------------

9. ¿Alguna vez le cancelaron o revocaron una visa de EEUU? Sí ❒ No ❒

En caso afirmativo, explique por qué. ---------------------------------------------------

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CONTACTO EN EEUU

1. Persona u organización de contacto en EEUU. Indicar nombre y relación con el solicitante:-----------------------------------------------------------

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2. Domicilio completo del contacto, teléfono e e-mail-------------------------

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INFORMACIÓN FAMILIAR

1. Nombre completo del padre-----------------------------------------------------------

2. Fecha de nacimiento --------------------------------------------------------------------

3. ¿Reside en EEUU? Sí ❒ No ❒

4. Nombre completo de la madre -------------------------------------------------------

5. Fecha de nacimiento --------------------------------------------------------------------

6. ¿Reside en EEUU? Sí ❒ No ❒

7. ¿Tiene parientes en EEUU? ❒ No ❒ En caso afirmativo, indicar :

Nombre completo --------------------------------------------------------

Vínculo con el solicitante -----------------------------------------------

Status legal en EEUU ----------------------------------------------------

8. Datos del cónyuge:

Nombre completo ---------------------------------------------------------

Fecha de nacimiento------------------------------------------------------

Nacionalidad----------------------------------------------------------------

Lugar de nacimiento ------------------------------------------------------

Domicilio ---------------------------------------------------------------------

INFORMACIÓN LABORAL y EDUCACIÓN

(Si es jubilado, indíquelo y complete con la información de su último empleo)

1-

Ocupación principal -------------------------------------------------------------------

2-

Actual empleador o nombre del colegio o universidad--------------------

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3-

Dirección completa (calle, nº, ciudad, provincia, código)---------------------

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4-

Ingresos mensuales en moneda local -------------------------------------------

5-

Describa brevemente su actividad laboral -------------------------------------

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SEGURIDAD y ANTECEDENTES: INFORMACIÓN MÉDICA Y DE SALUD (En caso afirmativo a cualquiera de las preguntas, explique)

1-

¿Padece enfermedad contagiosa, por ejemplo, tuberculosis? Sí ❒ No ❒

2-

¿Padece alguna afección física o mental que ponga en riesgo la salud o bienestar de usted u otras personas? ❒ No ❒

3-

¿Es o ha sido adicto a las drogas? ❒ No ❒

SEGURIDAD y ANTECEDENTES: INFORMACIÓN DELICTIVA (En caso afirmativo a cualquiera de las preguntas, explique)

1-

¿Alguna vez ha sido arrestado o condenado por alguna ofensa o crimen a pesar de ser sujeto a perdón, amnistía u otra acción similar? Sí ❒ No ❒

2-

¿Ha violado o estado involucrado en alguna conspiración en contra de cualquier ley relacionada con sustancias controladas? Sí ❒ No ❒

3-

¿Piensa ir a EEUU para involucrarse en la prostituc ión o en la venta

ilegal de estupefacientes o se ha dedicado al tráfico de prostitutas en los

últimos 10 años? ❒ No ❒

4- ¿Ha estado involucrado o busca dedicarse al lavado de dinero?

❒ No ❒

SEGURIDAD y ANTECEDENTES: INFORMACIÓN DE SEGURIDAD (En caso

afirmativo a cualquiera de las preguntas, explique)

1-

¿Pretende involucrarse en espionaje, en la violación del control de las exportaciones, en sabotaje o en otras actividades ilícitas mientras se

encuentre en EEUU? Sí ❒ No ❒

2-

¿Busca relacionarse en actividades de terrorismo mientras se encuentre

en EEUU o se ha involucrado alguna vez? ❒ No ❒

3-

¿Pretende otorgar o ha prestado apoyo financiero o de otra índole a

organizaciones terroristas? ❒ No ❒

4-

¿Integra usted o es representante de alguna organización terrorista?

❒ No ❒

5-

¿Ha dado la orden, incitado, cometido, ayudado o en pocas palabras

participado en genocidio? ❒ No ❒

6-

¿Ha dado la orden, incitado, cometido, ayudado o en pocas palabras

participado en la tortura? ❒ No ❒

7-

¿Ha dado la orden, incitado, cometido, ayudado o en pocas palabras

participado en asesinatos extrajudiciales, políticos o en actos de

violencia? ❒ No ❒

8-

Siendo funcionario de gobierno, ¿Fue en algún momento responsable

por llevar a cabo violaciones severas a la libertad de culto religioso?

❒ No ❒

SEGURIDAD y ANTECEDENTES: INFORMACIÓN SOBRE VIOLACIÓN DE

DERECHOS DE INMIGRACIÓN (En caso afirmativo a cualquiera de las

preguntas, explique)

1- ¿Ha sido alguna vez sujeto de una audiencia por deportación o

expulsión? ❒ No ❒

2- ¿Alguna vez ha buscado obtener o ayudar a alguien a conseguir una

visa, a ingresar a territorio de EEUU o a recibir cualquier otro beneficio

migratorio mediante el fraude, la tergiversación o cualquier otro medio

ilegal? ❒ No ❒

3- ¿Alguna vez no asistió a una audiencia por expulsión o inadmisibilidad

dentro de los últimos cinco años? ❒ No ❒

4- ¿Ha permanecido alguna vez en EEUU de forma ilegal, extendiendo su

estadía más allá del período otorgado por el funcionario de

inmigraciones, o violado de alguna otra manera las condiciones de una

visa de EEUU? ❒ No ❒

5- ¿Alguna vez ha mantenido la custodia de algún menor fuera de EEUU,

custodia que un tribunal estadounidense ya le hubiera otorgado de

manera legal a otra persona? ❒ No ❒

6-

¿Ha violado alguna ley o norma para poder votar en EEUU? ❒ No ❒

7-

¿Alguna vez ha renunciado a su ciudadanía norteamericana con tal de

evadir el pago de impuestos? ❒ No ❒

8-

LaLaLa

La siguientesiguientesiguiente

siguiente secciónsecciónsección

sección debedebedebedebe serserserser completadacompletadacompletadacompletada porporporpor solicitantessolicitantessolicitantessolicitantes masculinomasculinomasculinomasculino quequequeque

tengantengantengantengan entreentreentreentre 16161616 yyyy 45454545 añosañosañosaños inclusive.inclusive.inclusive.inclusive.

1- Excluyendo su empleador actual, liste sus dos empleadores anteriores.

Indique: nombre de la empresa, domicilio completo, teléfono, cargo,

nombre de un supervisor, fecha de inicio de sus actividades en dicho

empleo y fecha de finalización.

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2- Liste todas las organizaciones profesionales, sociales, y de caridad a las

que pertenezca o haya pertenecido o con las que usted trabaje o haya

trabajado.

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3- ¿Tiene usted alguna habilidad especial o entrenamiento, incluyendo, entre otros, en armas, explosivos o alguna experiencia en armas nucleares, biológicas, o químicas? ❒ No ❒ Si su respuesta es afirmativa, por favor explicar.

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4- ¿Participó alguna vez en el servicio militar? ❒ No ❒ Si su respuesta es afirmativa, indicar país, rama de servicio, posición / rango, especialidad militar y fechas de servicio.

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5- ¿Estuvo alguna vez en algún conflicto armado, ya sea participando o como víctima? ❒ No ❒ En caso afirmativo, explique.

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5- Liste todas las instituciones educativas a las que haya asistido, con excepción de la escuela primaria. Indique: nombre, dirección completa y teléfono de la institución, estudios cursados, fecha de inicio y de finalización de los estudios.

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6- Liste los países que visitó en los últimos 5 años.

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7-

¿Ha sido alguna vez miembro o estado involucrado con alguna unidad

paramilitar, de vigilancia, grupo rebelde, u organización insurgente?

❒ No ❒

Firma del solicitante:------------------------------------

Aclaración:-------------------------------------------------

DNI: ----------------------------------------------------------

¿Este formulario ha sido completado por otra persona? Indicar

Nombre completo:------------------------------------------

DNI: ------------------------------------------------------------

Domicilio:-------------------------------------------------------

Relación con el solicitante:---------------------------------