SEMINARIO 6.
ERUPCIONES
MEDICAMENTOSAS/REACCIONES CUTÁNEAS
ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RCAM)
Manifestaciones en piel, mucosas o anexos,
producidas por fármacos administrados por
cualquier vía, muchos compuestos pueden producir
el mismo tipo de lesiones, y uno solo varios tipos de
reacción en individuos distintos o en el mismo en
épocas diferentes.
Las erupciones medicamentosas pueden simular
la expresión morfológica de prácticamente cualquier
cuadro dermatológico y deben ser la primera
consideración en el diagnóstico diferencial en una
erupción simétrica de aparición súbita.
EPIDEMIOLOGIA
- Afecta a todas las razas
- Predominio en mujeres y en el intervalo de edad
de 2l a 30 años.
- Se ha observado un incremento en pacientes con
VIH, en los cuales la manifestación que
sobreviene más a menudo es la erupción
morbiliforme.
- Los medicamentos causales más frecuentes son
la combinación trimetroprim- sulfametoxazol y eI
Naproxén
- La mortalidad aproximada es del 8%.
- Los cuadros clínicos que se observan con mayor
frecuencia son: urticaria o lesiones
urticariformes, el eritema pigmentado fijo y las
erupciones morbiliformes.
ETIOPATOGENIA
1.- RCAM por mecanismos inmunológicos
Se presentan en un porcentaje muy bajo;
están determinados por las características
moleculares del fármaco y los factores del huésped o
ambientales. Hay cuatro tipos de reacciones (de Gell y
Coombs):
l. Reacción de tipo I, anafiláctica o dependiente de
IgE:
- Puede ser inmediata y se origina con frecuencia por
penicilina.
- Las manifestaciones se deben a sustancias liberadas
por las células cebadas y los leucocitos, como
histamina, bradicinina, serotonina y otras que ejercen
sus efectos especialmente en el músculo liso y los
vasos.
- Producen prurito, urticaria, broncoespasmo y
edema laríngeo.
2. Reacción de tipo II o citotóxica:
- Participan anticuerpos IgG e IgM que destruyen las
células, porque los antígenos se fijan en la superficie
celular.
3. Reacción de tipo III o dependiente de complejos
inmunitarios circulantes:
- Los anticuerpos son de tipo IgG o IgM
- Puede haber fiebre, artritis, nefritis, edema y
erupciones papulares o urticarianas.
4. Reacción de tipo IV o de hipersensibilidad tardía
- Es mediada por células, se presenta en 24 a 48 h.
- Es el mecanismo de casi todas las reacciones
exantemáticas.
2.- Erupciones medicamentosas no
inmunológicas
- Idiosincrasia: Reacciones debidas a déficit
enzimáticos hereditarios.
- Por acumulación: Estas reacciones dependen de
la dosis, y se basan en la cantidad total de
fármaco ingerida: pigmentación por el oro,
amiodarona o la minociclina.
- Reacciones debidas a la combinación de un
fármaco con radiación UV: Pueden tener una
patogenia tóxica o inmunológica.
- Irritación/ toxicidad de un fármaco en aplicación
tópica
- Idiosincrasia individual frente a un fármaco
tópico o sistémico.
CUADRO CLÍNICO GENERAL
- Inicio súbito
- Lesiones diseminadas y simétricas
- Prurito intenso.
- Eritema rojo brillante o violáceo,
- En ocasiones fiebre
- Desaparición espontánea en poco tiempo,
- Antecedentes de automedicación.
- Relación de la dermatosis con el consumo del
medicamento.
Es necesario relacionar los datos cronológicos de
la dermatosis con los medicamentos usados.
Una buena prueba es interrumpir el uso del
fármaco para observar si hay mejoría; la mejor
prueba es la exposición al medicamento pero no es
aceptable desde el punto de vista ético ante reacción
anafiláctica o manifestaciones cutáneas graves.
HALLAZGOS QUE INDICAN UNA POSIBLE RCAM
POTENCIALMENTE MORTAL.
Cutáneos
- Eritema confluente
- Edema facial o afectación central de la cara
- Dolor cutáneo
- Necrosis cutánea
- Ampollas por desprendimiento epidérmico
- Signo de Nikolsky positivo (la epidermis se
separa con facilidad de la dermis al ejercer
presión lateral)
- Erosiones mucosas
- Urticaria
- Inflamación de la lengua
Generales
- Fiebre elevada (mayor 40°C)
- Aumento de tamaño de los ganglios linfáticos
- Artralgias o artritis
- Disnea, sibilancias, hipotensión.
TIPOS CLÍNICOS DE RCAM
- Suelen se Exantemáticas y manifestarse en forma
de urticaria/angioedema, anafilaxia y reacciones
anafiloides, o enfermedad del suero.
- Son capaces de imitar o causar dermatosis que
también pueden tener otras causas.
- Se presentan como necrosis cutánea,
pigmentación, alopecia o hipertricosis y producir
alteraciones ungueales.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hematología: eosinófilos mayor 1000/uL y
linfocitosis.
Bioquímica: Alteraciones en las pruebas de
función hepática.
DIAGNÓSTICO
- Clínica
- Biopsia cutánea de la zona de la lesión.
- Pruebas cutáneas.
- Pruebas de radioalergoabsorción (permiten el dx
de las reacciones de hipersensibilidad de tipo I
mediadas por IgE).
NORMAS DE EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE RCAM
- Excluir causas alternativas, especialmente
infecciones, debido a que muchas infecciones
(sobre todo virales) son difíciles de diferencias
clínicamente de los efectos por los fármacos
utilizados en el tratamiento de las infecciones.
- Estudiar el intervalo entre la introducción de un
fármaco y el inicio de la reacción
- Observar cualquier mejoría tras la interrupción
del fármaco.
- Determinar si el fármaco ha producido reacciones
similares en otros pacientes.
- Observar cualquier tipo de reacción al volver a
administrar el fármaco.
TRATAMIENTO
- Suspender el fármaco implicado o sospechoso.
- La terapéutica es sintomáticas
- Si hay prurito se aconsejan antihistamínicos por
vía sistémica.
- En procesos eccematosos, versículo- ampollares
se usan fomentos o polvos secantes.
- En lesiones escamosas baños con coloides y
pastas inertes.
- En casos graves se administrar prednisona, 60 a
100 mg/día, hasta controlar el cuadro; después se
disminuyen lO a 2O mg/día de manera
progresiva, hasta el retiro total.
REACCIONES EXANTEMÁTICAS O
MORBILIFORMES
1)-Definición: Es una reacción adversa de
hipersensibilidad frente a un fármaco administrado
por vía oral o parenteral y caracterizada por una
erupción cutánea similar al exantema viral del
sarampión. La afectación sistémica es mínima.
2)-Epidemiología:
- Poco frecuente en personas jóvenes.
- Tipo más común de reacción cutánea a
medicamentos.
3)-Etiología:
- Fármacos con alta probabilidad de reacción (3-
5%): penicilina y antibióticos relacionados con la
misma, carbamazepina, alopurinol, sales de oro.
- Probabilidad media: sulfamidas (bacteriostáticas,
antidiabéticas, diuréticas), AINES, derivados de las
hidantoínas, isoniazida, cloranfenicol, eritromicina,
estreptomicina.
- Probabilidad baja (menos 1%): Barbitúricos,
benzodiacepinas, fenotiacidas, tetraciclinas.
4)- Patogenia:
El mecanismo exacto es desconocido. Probablemente
Hipersensibilidad retardada.
5)- Cuadro Clínico:
- ANAMNESIS
 Mononucleosis: Hasta el 100% de lo px con
infección primaria por VEB o CMV que reciben
ampicilina o amoxicilina desarrollan una
erupción medicamentosa exantemática.
 Infección por VIH: 50- 60% de estos px reciben
sulfamidas (trimetropim-sulfametoxazol)
desarrollan una erupción.
 Antecedentes de tratamientos farmacológicos:
Aumento de incidencia en px tratados con
alopurinol y ampiciina/amoxicilina.
 Sensibilización medicamentosa previa: Los px con
antecedentes de erupción medicamentosa
exantemática tiene grandes probabilidades de
desarrollar una reacción similar cuando vuelven a
tener contacto con el mismo fármaco.
 Inicio
Reacción inicial: se da a los 2 o 3 días de la
nueva administración del fármaco en px con
sensibilización previa.
Reacción Tardía: la sensibilización se produce
durante la administración o al finalizar el ciclo del
fármaco; la incidencia máxima es en el 9no día de
administración.
 Síntomas cutáneos: Lesiones muy pruriginosas
que perturban el sueño. El dolor sugiere una
RCAM más grave.
 Grados variable de fiebre y escalofríos.
-EXPLORACIÓN FÍSICA
Lesiones Cutáneas:
- Maculas y/o pápulas de pocos a mm a 1 cm de
diámetro.
- Color rojo brillante
- Con el tiempo confluyen, formando grandes
máculas, eritema policíclico/girado, erupciones
reticulares, eritema en sábana, eritrodermia.
- Se puede observar púrpura en las lesiones de
miembros inferiores.
Distribución
-Simétrica
- Frecuente en tronco y las extremidades.
-Lesiones confluentes en axila, ingle, región
submamaria.
-Suelen respetarse cara, pezones, región periareolar y
cicatrices quirúrgicas.
-En niños limitadas a cara y extremidades.
5).- Diagnóstico: Clínico, confirmado con histología y
antecedentes de administración de fármacos.
6).-Diagnóstico Diferencial: Comprende todas las
erupciones exantemáticas (exantemas virales, sífilis
secundaria, pitiriasis rosada atípica, eccema de
contacto alérgico generalizado.
7).- Tratamiento
- Identificar y suspender el fármaco causante.
- Tratamiento sintomático: Antihistamínicos orales
para el prurito.
- Glucocorticoides tópicos y por vía oral o intravenosa
ERUPCIONES PUSTULOSAS
- Se asocian con yoduros, bromuros,
corticotropina, glucocorticoides, isoniazida,
andrógenos, litio, actinomicina D y fenitoína.
- El acné inducido por fármacos puede aparecer en
zonas atípicas, como por ejemplo los brazos y las
piernas y en general es monomorfo.
- No suele haber comedones.
- Las lesiones pueden tardar en aparecer de 1-3
semanas después de la administración del
fármaco.
- La lesión típica son pústulas estériles no
foliculares sobre un eritema difuso edematoso
- Predomina en pliegues y en la cara.
- Son frecuentes la fiebre y neutrofília sanguínea.
- De comienzo agudo.
- Las pústulas se resuelven espontáneamente en
menos de 15 días y suele haber descamación
alrededor de 2 semanas más tarde.
- Dx diferencial: psoriasis pustulosa, reacción de
hipersensibilidad con pustulación, dermatosis
pustulosa subcórnea, vasculitis pustulosa.
URTICARIA AGUDA, ANGIOEDEMA, EDEMA Y
ANAFILAXIA
- La urticaria y el angioedema se caracterizan por
habones transitorios y áreas edematosas grandes
que afectan el tejido subcutáneo.
- La urticaria/angioedema se asocia a anafilaxia
sistémica que se manifiesta por dificultad
respiratoria, colapso vascular, shock o
combinaciones de los mismos.
Clasificación:
a).- De mecanismo Inmunitario
- Mediada por IgE: penicilina
-Mediada por complemento e inmunocomplejos:
penicilina, inmunoglobulinas, sangre total.
b).- Urticaria no alérgica
- Analgésicos/AINE que inhiben la ciclooxigenasa en
la síntesis de prostagladinas.
- Medios de contraste tadiográfico.
- Inhibidores de ECA: inhibición del metabolismo de
las cininas.
- Bloqueadores de los canales del calcio
- Fármaco que liberan histamina.
Cuadro Clínico.
-. Tiempo Transcurrido desde la exposición inicial al
fármaco hasta la aparición de urticaria:
.Reacción mediada por IgE: 7-14 días
.Reacción mediada por inmunocomplejos: 7-10 días
hasta 28 días.
. Analgésicos/Antiinflamatorios: 20-30 min hasta 4
horas.
-. Síntomas Cutáneos: prurito, quemazón en palmas y
plantas y conducto auditivo externo.
-. Síntomas generales: rubefacción, fatiga, bostezos,
cefalea, debilidad, mareos repentinos, sensación de
adormecimiento de la lengua, estornudos,
broncoespasmo, opresión retroesternal,
palpitaciones, nauseas, vómitos, dolor abdominal,
cólico y diarrea.
-. Lesiones cutáneas: Tumefacción tisular intensa con
afectación de la dermis profunda y los tejidos
subcutáneos.
Diagnóstico diferencial: Dermatitis alérgica de
contacto, celulitis, picaduras e insectos.
Tratamiento
- Identificar y retirar lo antes posible el fármaco
causante
- Adrenalina 0.3 a 0.5 mL al 1:1000 vía subcutánea
repitiendo a los 15 a 20 min.
- Antihistamínicos: Bloqueadores H1 o H2 aislados
o combinados
- Glucocorticoides intravenosos: Hidrocortisona o
metilprednisolona en caso de síntomas graves.
ERITEMA PIGMENTADO FIJO
Definición: Dermatosis medicamentosa
ocasionada sobre todo por antiinflamatorios no
esteroideos predomina en mujeres; puede ser
localizada o diseminada y afectar la mucosa bucal o
genital.
Se caracteriza por manchas eritematosas que
pueden evolucionar a vesículas y ampollas; muestran
involución espontánea y dejan una pigmentación
residual azul grisácea; las recidivas siempre a
parecen en el mismo sitio o puede haber nuevas
lesiones.
Datos epidemiológicos:
-Ocupa 25% de las dermatosis medicamentosas.
-Predomina en mujeres con una relación 2:l
-75% de los casos se observan de los 11 años 40 años
de edad.
Causas: Los fármacos que participan con mayor
frecuencia son fenolftaleína, pirazolonas y sus
derivados, sulfonamidas y tetraciclinas; en 50%
depende de antiinflamatorios no esteroideos ya no se
observa por barbitúricos.
Rara vez se origina por la luz solar. Se ha informado
una asociación significativa con antígenos HLA de
clase 1.
Cuadro clínico:
-Es una dermatosis localizada
-Diseminada en 60%
-Afecta a cualquier parte de la piel, en especial
palmas, plantas, glande, párpados y región peribucal.
-Se caracteriza por manchas eritematosas redondas u
ovales de tamaño variable, por lo general de 1 a 4 cm
de diámetro, únicas o múltiples que pueden
evolucionar hasta vesículas o ampollas, se
acompañan de ardor y en ocasiones de prurito.
-Duran siete a 10 días.
-Puede durar meses o años e incluso ser permanente
-La evolución natural tiende a la involución
espontánea si no hay reexposición al fármaco.
Diagnóstico diferencial: Herpes simple,
conjuntivitis, dermatosis cenicienta.
Tratamiento:
-Pomada de Glucocorticoide tópico potente.
-Bacitracina u otra pomada antimicrobiana
-Prednisona por vía oral para lesiones extensas.
SINDROME DE HIPERSENSIBILIDAD A FÁRMACOS
Definición: es una reacción medicamentosa
adversa idiosincrásica, que se inicia de manera aguda
durante los primeros mese de administración de un
fármaco.
Se caracteriza por fiebre, pápulas infiltradas y
edema facial; o una dermatitis exfoliativa,
linfadenopatía, alteraciones hematológicas
(eosinofilia, linfocitos atípicos) y afección de órganos
(hepatitis, carditis, nefritis intersticial, neumonitis
intersticial).
Etiología: Más frecuente: Antiepilépticos
(fenitoína, carbamazepina, fenobarbital) y sulfamidas
(antimicrobianos, dapsona, sulfasalazina)
Cuadro Clínico:
-Inicio: 2-6 semanas después del empleo del fármaco
-Pródromos: fiebre, erupción cutánea
-Lesiones cutáneas: erupción mobiliforme de la cara,
parte superior del tronco, extremidades superiores.
Puede evolucionar a una dermatitis exfoliativa. La
lesión se vuelve infiltrada e indurada con acentuación
edematosa de los folículos.
-Es característico el edema facial
-Distribución simétrica, casi siempre en tronco y
extremidades
-Lesiones mucosas: queilitis, erosiones, faringe
eritematosa, aumento de tamaño de las amígdalas.
Diagnóstico diferencial: Sarampión o rubéola,
enfermedad del suero, vasculitis inducida por
fármacos, púrpura de Henoch- Scholein, Sx
mononucleósico primario por VEB o CMV.
PSEUDOPORFIRIA
Es un proceso que se presenta clínicamente con
las manifestaciones cutáneas de la porfiria cutánea
retardada sin la excreción anormal de porfirinas
características
-Se caracteriza por ampollas subdérmicas con escasa
o nula inflamación de la dermis.
-Se desarrolla en el dorso de manos y pies con
ampollas tensas características que se rompen, dejan
erosiones y curan dejando cicatrices y milios.
-Asociado a la ingestión de fármacos como la
furosemida y el Ac. Nalidíxico.
NECROSIS
Los fármacos pueden causar necrosis cuando se
administran por vía oral o en los lugares de
inyección.
Necrosis por Warfarina: Reacción rara que
comienza entre el 3° y 5° día de tratamiento, que se
manifiesta por infarto cutáneo purpúrico netamente
delimitado.
.- Clínica: Las lesiones varian según la gravedad
de la reacción. Petequias, equimosis o infartos
hemorrágicos dolorosos a la palpación o una necrosis
extensa.
Inicial: placa o placas dérmicas induradas
grandes.
 Tardía: evoluciona rápidamente a zonas de PIGMENTACION INDUCIDA POR FÁRMACOS
necrosis bien delimitadas, de color púrpura oscuro a Se deben a diversos pigmentos endógenos y
negro y borde geográfico. exogénos y pueden constituir un problema estético
Más tarde se desprenden los tejidos profundos y importante para el px.
aparece ulceración si no se realiza desbridamiento e
injerto de las lesiones.
-.Factores de riesgo: dosis alta, obesidad, sexo
femenino, individuos con déficit inmunitario de
proteína C, proteína S o déficit de antitrombina III.
.-Distribución: zonas en la que abunda la grasa
subcutánea: mamas, nalgas, abdomen, muslos,
pantorrillas.
.-Dx Diferencial: púrpura fulminante,
hematoma/equimosis, infección necrosante de
tejidos blandos, vasculitis, mordeduras de araña
reclusa parda.

SIGNOS CÚTANEOS DE INYECCIÓN DE

DROGAS
Los consumidores de drogas por vía parental
suelen desarrollan estigmas cutáneos como
consecuencia de su hábito, tanto si la inyección es
subcutánea como intravascular.
Reacciones cutáneas por la inyección:
-Lesiones cutáneas: múltiples punciones en los
lugares de inyección cutánea, a menudo de
configuración lineal, y sobre los trayectos venosos.
-Granuloma de cuerpo extraño: inyección subcutánea
de sustancias adulterantes (talco, azúcar, almidón,
harina, etc.).
Reacciones a la inyección intravascular.
-Lesiones venosas: las inyecciones intravenosas
pueden provocar trombosis, tromboflebitis y flebitis.
Séptica.
-Lesiones arteriales: Dolor, cianosis, eritema, déficit
sensitivo y motor y compromiso vascular.
Infecciones
Las más frecuentes son: celulitis, abscesos,
linfangitis, flebitis séptica.
Cicatrices
-Cicatrices lineales: las punciones cutáneas múltiples
dan lugar a una cicatrización lineal sobre el trayecto
de las venas “calles”. Se encuentran en los antebrazos,
el dorso de las manos, las muñecas, las fosas
antecubital y poplítea, el pene.
-Cicatrices atróficas en sacabocados: Consecuencia de
inyección subcutánea tras una respuesta inflamatoria
al material inyectado.
Tatuajes
El carbón en las agujas puede originar tatuajes y
cicatrices lineales pigmentadas.
Hipopigmentación
- Uso crónico de ac retinoico y corticoides tópicos.
- Uso de éter monobencilico de hidroquinona,
catecoles, fenoles o quinonas.
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON O ERITEMA
MULTIFORME MAYOR
Es un trastorno fármaco inducido causado por la
aparición de vesículas y desprendimiento de la
epidermis ocasionado por la necrosis de esta capa
SIN existir inflamación de la epidermis
Clínica: Lesiones cutáneas dolorosas, fiebre >
39°C , faringitis y deficiencia visual debido a la lesión
de los músculos de los ojos.
Distribución: Labios, Conjuntiva, Genitales,
Recto.
Fármacos: pirazolonas, lamotrigina, penicilina,
sulfonamidas, quinolonas, AINES tipo oxicam .
Tratamiento:
• Eliminar fármaco.
• Limpieza de las lesiones, baños con antisépticos
débiles.
• Esteroides y ATB tópicos
• Hospitalización preferiblemente