CURS 1

SEMNE ȘI SIMPTOME PREZENTE ÎN AFECȚIUNILE ONCOLOGICE

1.1 Semne clinice : durerea(localizare, caracter, intensitate), dispneea( tipuri, caracteristici),

hemoragia (clasificare, gravitate), tusea, expectoratia, atelectazie, inflamatia, febra, greturi,
varsaturi, tulburari de deglutitie, icter mecanic, tulburari urinare, tulburari sfincteriene,
hipertensiunea intracraniana, tulburari de vedere, edeme, nevralgii, pareze etc.
DUREREA
- reprezintă una dintre cele mai comune experienţe umane;
- alterează calitatea vieţii individului;
- este un semnal biologic foarte important;
- este o experienţă subiectivă puternic individualizată ;
Durerea este “ o experienţă senzorială si emoţională neplăcută asociată cu o leziune
tisulară actuală sau potenţială “ (IASP)
Durerea este ceea ce afirmă pacientul că simte şi există atunci când pacientul declară că o
percepe !
Durerea este întotdeauna subiectivă !
Pacientul este cel îndreptăţit să descrie durerea şi nu medicul sau asistenta !
Durerea în cancer
Este una dintre cele mai comune simptome;
Este cea mai temută;
Insuficient tratată duce la suferinţă inutilă;
Necontrolată influenţează abilitatea pacientului de a funcţiona şi duce la modificarea calităţii
vieţii.
Trebuie abordată în mod holistic şi multidisciplinar.
Durerea şi cancerul avansat sunt sinonime!
-3/4 din pacienţi experimentează durere
-1/4 din pacienţi nu au durere
Majoritatea pacienţilor cu cancer prezintă mai multe tipuri de durere:
- 1/3 au o singură durere;
- 1/3 au două tipuri de durere;
- 1/3 au trei sau mai multe tipuri de durere

Durerea în cancerul avansat poate fi grupată în patru categorii etiologice :

1. Cancerul însuşi ( ex. durerea din ţesuturile moi, viscere , oase, neuropatică)
2. Tratamentul anticanceros sau alte tratamente ( chimioterapia, radioterapia)
3. Debilitatea produsă de cancer ( ex. constipaţia, tensiuni musculare)
4. Boli concomitente
Durerea tumorală apare ca urmare a infiltrării directe a tumorii;
Neoplaziile infiltrative pot acţiona prin:
A) Compresie şi iritare nervoasă:
- provoacă durere surdă sau arzătoare, superficială, constantă în zona cu pierdere
senzorială;
- infiltrarea plexului brahial sau lombosacral va produce durere şi diminuarea sensibilităţii
şi semne motorii în zona de distribuţie a rădăcinilor nervoase
B. Compresie sau dilatarea organelor cavitare:
- infiltrarea viscerelor cauzează durere profundă , slab localizată, adesea însoţită de durere
cutanată radiantă;
 - implicarea capsulelor tisulare produce o durere ascuţită mai severă ,bine localizată şi
asociată cu sensibilitate locală;
- infiltrarea viscerelor cavitare va cauza colici şi durere slab localizată adesea asociată cu
durere radiantă;
C. Metastaze osoase care distrug ţesuturile:
Durerea apare prin:
- distrugerea osoasă locală;
- provocarea de fracturi patologice
- infiltrarea ţesuturilor înconjurătoare
- spasme musculare secundare sau prin compresia structurilor neurologice inclusiv
măduva spinării şi nervii periferici.
D. Infiltrarea ţesuturilor moi şi obstrucţia vaselor sanguine:
Durerea este cauzată prin:
- distrugerea tisulară locală şi infiltrarea ţesuturilor sensibile la durere ( fascie, periost );
- compresia nervilor şi a vaselor;
- infiltrarea pielii şi a mucoaselor cauzează durere locală care uneori este agravată de o
infecţie secundară;
2.Durerea poate să apară spontan şi prin complicaţiile tratamentului;
Pot cauza durere:
- diagnosticul şi procedurile de evaluare a stadiilor bolii;
- chirurgia;
- chimioterapia;
- radioterapia;
Exemple:
Chimioterapia – mucozite , flebite, necroză tisulară datorată extravazării, mialgie, etc.
Radioterapia – mucozite , neuropatie, mielopatie ,etc.
Chirurgia – neuropatia după toracotomie, disecţia gâtului, mastectomie; durerea în *membru
fantomă* post-amputaţie.
3.Durerea asociată debilitării produse de boală:
- durerea miofascială: este frecvent întâlnită la pacienţii caşectici, anxioşi sau debilitaţi;
îşi are originea în muşchi sau fascia înconjurătoare şi se caracterizează prin existenţa unui
punct sensibil localizat (punct trigger ), a cărui stimulare provoacă durere locală (crampă )
care iradiază într-un mod non-dermatomal.
- constipaţia, escarele, distensia gastrică, refluxul esofagian, tromboze şi embolism,etc.
4.Durerea ne-asociată cancerului sau tratamentului:
- diferite forme de artrite
- durerea datorată cardiopatiilor ischemice
- durerea datorată bolilor vasculare periferice,etc.
Evaluarea durerii
Este un proces multidimensional
Este parţial secvenţial şi parţial sincron
Cheia evaluării este comunicarea cu pacientul
Este abilitatea de a diagnostica şi de a face un plan de tratament iniţial
Este timp petrecut cu folos şi are implicaţii directe asupra tratamentului durerii
Principii de evaluare
Pacientul trebuie crezut întotdeauna!
Evaluarea atentă a durerii:
- istoric,examinare, investigaţii
Daca sunt mai multe dureri fiecare durere se evaluează separat!
Evaluarea tuturor factorilor care pot influenţa durerea: fizici, psihologici, sociali, cultuali,
spirituali;
Trebuie încurajată discuţia despre durere!
Reevaluarea continuă a durerii!
Diagnosticarea şi documentarea durerii
1. DEBUT :
- când s-a produs ?
- în ce condiţii a apărut?
2. Orarul apariţiei:
- în ce perioadă a zilei apare durerea?
- când este mai acută ?
- în ce condiţii se exacerbează ?
- în ce condiţii se ameliorează ?
- are sau nu o periodicitate ?
3. Localizarea :
- unde este localizată durerea, în ce zonă?
- pe ce suprafaţă se extinde?
- se modifică sau nu localizarea durerii?
- unde iradiază?
4. Descrierea durerii:
- tipul durerii ( pulsatilă, ca o arsură , presiune , junghi , colicativă , înţepătoare,
fulgerătoare , sfâşietoare , diminuând progresiv , batantă, etc. )
Obs. Descrierea durerii orientează etiologia
5. Intensitatea durerii :
- se folosesc scale unidimensionale pentru durere:
- scala analog vizuală (SAV)
- scală numerică (NRS)
- scală facială(pentru copii sub 8 ani)
- scala verbală (VRS)
Obs. Măsoară cantitatea de durere !
Chestionarele multidimensionale de evaluare a durerii măsoară:
- intensitatea (cantitatea)
- componentele: senzoriale
afective
comportamentale
Obs. Se concentrează pe descrierea durerii si a condiţiilor de intensificare sau reducere a
durerii.
Sunt mai utile pentru pacienţii care prezintă durere cronică.
Evaluează şi calitatea durerii !
Exemplu – Scala verbală
Nivel 0 - fără durere
Nivel 1 – durere uşoară
Nivel 2 – durere moderată
Nivel 3 – durere severă
Nivel 4 – durere insuportabilă
Evaluare:
0 – durerea nu s-a redus sub tratament
1 – durerea s-a redus uşor sub tratament
2 – scădere moderată a durerii sub tratament
3 – reducere bună a durerii sub tratament
4 – reducere completă a durerii sub tratament
6. Modalităţi de adaptare:
- poziţii antalgice
- mişcare
- repaus
- masaje
- comprese,etc
Obs. Sunt strategii personale de confruntare cu durerea!
7. Importanţa durerii pentru pacient (urmări)
- cum afectează durerea activitatea pacientului: limitarea activităţilor fizice,
mobilitatea, raporturile sexuale, capacitatea de muncă, randamentul, etc
- cum afectează durerea starea emoţională a pacientului: dacă se manifestă în
condiţii de tensiune, de depresie, de activitate sau în condiţii de bună dispoziţie şi odihnă.
Obs. Durerea cronică produce teamă, depresie, agresivitate!
8. Tratamentul
- ce tratament a urmat pacientul? (doze, frecvenţă şi constanţa administrării)
- care a fost eficienţa lui?
Dacă pacientul a urmat:
- tratament cu antialgice, antiinflamatoare, antispastice
- tratament chirurgical
- tratament prin anestezie locală, regională, blocaj nervos
- psihoterapie, terapii de relaxare
- acupunctură, presopunctură
Dacă există experienţe negative în legătură cu tratamentul durerilor.
Caracteristici PCIST ale durerii
Factori Paliativi – Ce ameliorează durerea?
Factori Provocatori – Ce înrăutăţeşte durerea?
Calitatea – Cum este, exact?
Iradiere – Se împrăştie?
Severitate – Cât de severă este?
- Cât de mult vă afectează viaţa?
Factor temporal
– Persistă tot timpul sau este trecătoare?
- Se înrăutăţeşte în vreun moment al zilei sau nopţii?

Monitorizarea durerii
Pentru durerea acută :
- monitorizarea se va face din oră în oră
- se înregistrează toate tratamentele administrate în FO ( doză şi frecvenţă)
- se va menţiona poziţia antalgică sau motivele care au redus durerea
Pentru durerea cronică :
- monitorizarea se va face la două ore
- monitorizarea se referă la perioada în care căutăm calea de administrare
- se va înregistra calea de administrare , ora şi doza
- când pacientul urmează tratament cu opioide se urmăresc efectele adverse
Principii de tratament
Reducerea durerii depinde de doză şi de ritmicitatea administrării
Se alege calea cea mai simplă de administrare ( la domiciliu – oral )
Este necesară cunoaşterea medicamentelor , a dozelor, experienţă în administrare
Doza se stabileşte individual pentru fiecare pacient
În terapia durerii administrarea se face regulat, ritmic
Schimbarea medicaţiei în cadrul aceluiaşi nivel de medicaţie nu oferă un control mai bun al
durerii
Amestecul de analgezice nu se administrează de rutină
Pacienţii care au început tratament cu opioide necesită administrare de laxative pentru a
prevenii sau ameliora constipaţia
De reţinut !
Sensibilitatea dureroasă este întotdeauna individuală
Ori de câte ori este posibil se va alege calea de administrare orală ( excepţie fac cazurile în
care pacientul are vărsături, greţuri , imposibilitate de a înghiţi)
Opiaceele nu produc aproape deloc dependenţă în cazul durerilor puternice de cauză tumorală

DISPNEEA
Definiție- Dificultate în respirație , sete de aer
Incidența - Apare la 1/3-3/4 din pacienți
Crește odată cu evoluția bolii
Apare în special în ultimele 6 săptămâni de viata la 70% din cazuri
Cauze:
Asociate cancerului :
- obstrucția căilor respiratorii mari
-pleurezie
-înlocuirea plămânului de masa tumorală
-limfangita carcinomatoasă
-fistula traheoesofagiană
-ascite masive
-sindrom de cașexie-slăbiciune a mușchilor respiratori
Asociate tratamentului :
-pneumectomie
-fibroza indusă de radiații , chimioterapie
-pneumonie , cardiomiopatie postchimioterapie
-progesteronul-stimulează ventilația ,crește sensibilitatea la CO2
Asociate debilității :
-anemie
-atelectazie
-embolism pulmonar
-pneumonie
-slăbiciune musculară
Concurente :
-BPOC
-astm
-insuficiență cardiacă
-acidoză
-febră
-pneumotorax
-panică , anxietate , depresie
Gradele de dispnee
Dispnee de efort
Dispnee la mobilizare
Dispnee de repaus
Evaluare
Întrebări folosite în evaluare
-Ce vă produce lipsa de aer?
-Ce faceți pentru a preveni dispneea?
-Ce credeți că nu puteți face din cauza dispneei?
-Ce simtiți atunci când nu aveți aer?
-Cât de frecvent apare această senzație?
-Apare ziua sau noaptea?
-Este însoțită de alte simptome?
Tratament
Specific-înlaturăm cauza
Simptomatic- pt. ameliorarea simptomului
Terapii complementare nemedicamentoase
Tratament specific
De cate ori există o cauză ce poate fi înlăturată se începe terapie cauzală
(anemie, obstrucție, etc…)
Tratament simptomatic : Bronhodilatatoare – obstrucție bronșică reversibilă
Corticoizi –dispnee asociată metastazelor
Opioide – reduce frecvența și aâancimea respirației
Anxiolitice – reduc anxietatea
Antibiotice
Terapii complementare
-calm , atitudine liniștitoare
-așezarea pacientului în poziție confortabilă
-terapie ocupațională
-ventilația camerei
-exerciții de relaxare
-tehnici de control al respirației
-consiliere
-oxigen dacă se consideră eficient
-ajutarea expectorțtiei (aerosoli, expectorante, antitusive)
Dispneea terminală
Apare în ultimele săptâmni de viață
Tratament simptomatic
Antibioterapie?
Morfină pe seringa automată

HEMORAGIA

Sângele apărut în lichidul de vărsătură, în expectorație, în scaun sau în urină este

întotdeauna un semn de alarmă! Nu ignorați niciodată această avertizare ți prezentați- vă la
medic ori de cîte ori observați modificarea de culoare ale acestor secreții sau produse
biologice.
Hematemeza reprezintă termenul de specialitate ce descrie vărsătura cu sânge, adesea
acesta fiind digerat și apărând în vomă precum zațul de cafea. Ea este expresie a unei
hemoragii digestive superioare, fie din esofag, stomac sau porțiunea proximală a duodenului.
Foarte rar poate fi datorată de o hemoragie nazală ce se scurge prin faringele posterior. În
cazul în care hemoragia este masivă, adesea sângele nu mai apare negru maroniu, ci este pur
și simplu roșu, amestecat sau nu cu cheaguri.
Hematemeza este însoțită adesea și de melenă, scaun negru având un aspect lucios,
precum păcura, și un miros specific. Melenă apare în majoritatea cazurilor în prezența unei
hemoragii, însă au fost descrise și cazuri în care scaunul capătă o colorație negricioasă dacă
dieta este bogată în produse continând fier sau în suplimente minerale ce îl include. Diferența
constă în faptul că melena din hemoragii este un scaun neformat, moale, fără a fi însă diareic.
Aceste caracteristici se datorează faptului că sângele acționează precum un iritant asupra
intestinului și grăbește tranzitul, în timp ce scaunul negricios datorat fierului este de
consistență normală, uneori chiar mai tare.
Rectoragia înseamnă eliminarea anală de sânge proaspăt, la începutul scaunului, sau
amestecat cu acesta. Rectoragia este semn de hemoragia digestivă inferioară. În cazul în care
localizarea ei este mai înaltă, la nivel de duoden distal, sângele poate să apară parțial digerat,
fără a fi însă vorba de un scaun melenic. Apare în această situație hematochezia, situație cu
semnificație similară rectoragiei.
Rectoragia poate fi semn de cancer colorectal, de hemoroizi iar prezența ei nu trebuie
neglijată. Alte semne sugestive pentru cancerul de colon sunt modificările tranzitului
intestinal, care pot fi diaree sau constipație, balonare, flatulență. Adesea, investigația de
elecție a rectoragiei este colonoscopia. Ea poate să precizeze dacă există o sursă activă de
sângerare, care este localizarea ei, iar uneori, dacă există o leziune detectată, colonoscopia
poate servi și pentru recoltarea de fragmente tisulare ce vor fi apoi analizate microscopic în
vederea stabilirii naturii leziunii respective.
Hemoragiile pot fi mici (cu pierderi de până la 500 ml de sânge), mijlocii (până la 1.500
ml) sau mari (peste 1.500 ml). Uneori, hemoragiile sunt foarte mici, dar repetate (de exemplu,
mici sângerări vaginale sau rectale), sau chiar insesizabile cu ochiul liber, aşa cum se întâmplă
în unele hemoragii digestive, în care este nevoie de teste speciale pentru evidenţierea sângelui
în scaun. Gravitatea hemoragiei depinde, în acelaşi timp, de mărimea şi localizarea vasului
implicat, gradul de afectare a organului respectiv, starea de sănătate şi vârsta pacientului.
Pacienţii cu tulburări de coagulare sau care urmează un tratament anticoagulant de lungă
durată sunt mai expuşi. Consumul de alcool sau abuzul de antiinflamatorii nesteroidiene
favorizează şi ele apariţia hemoragiilor.
Sângele produce durere. Aflat în afara sistemului circulator, sângele este iritant pentru
ţesuturi, producând durere şi inflamaţie locală. De asemenea, pierderea de sânge se însoţeşte
de semne de anemie, care se instalează rapid sau în timp. În hemoragiile mari, pierderea
sângelui se traduce prin paloare, ameţeală, sete puternică, slăbiciune, creşterea frecvenţei
cardiace şi respiratorii, dispnee (respiraţie dificilă), puls slab, confuzie, scăderea tensiunii
arteriale, putându-se ajunge la instalarea stării de şoc dacă nu se iau măsuri rapide. În
hemoragiile mici, bolnavul este palid, slăbit, simptomele agravându-se în timp. Uneori,
hemoragiile chiar importante pot fi silenţioase, ele fiind depistate prin simptomele pe care
hematomul format îl produce, perturbând funcţionarea normală a organelor şi a ţesuturilor din
jur. Întotdeauna, dar mai ales în cazul hemoragiilor mari, este important ca ele să fie depistate
şi tratate la timp, atitudine de care ţine, nu de puţine ori, salvarea vieţii pacientului.

Hematuria este și ea un semn ce trebuie investigat. În unele cazuri prezența sângelui

amestecat urinei este datorată menstruației, dacă este perioada ei, însă în afara acesteia
hematuria poate semnifica o afecțiune renală gravă, cancer renal sau cancer vezical.
Hemoptizia sau eliminarea de spută sangvinolentă sau franc hemoragică este un semn ce
caracterizează mai ales cancerul pulmonar. Deși poate fi periculoasă, și cu siguranță sperie
pacientul, hemoptizia trebuie investigata anterior asocierii ei sigure cu un proces neoplazic,
hemoptizia poate să apară și în urma unei tuse violente, când efortul este atât de puternic încât
apar modificări presionale și se pot sparge unele vase, ceea ce determină apariția sângelui in
spută
Clasificare- cantitativă - mimimă(ml),
- mică: 50-150 ml
 - medie (150 -250 ml),
- mare (250-500ml),
- severe, fudroiante (cataclismice) > 500 ml
Metroragiile sunt hemoragii neregulate, care apar în afara ciclului menstrual. Ele pot
avea cauze diverse, funcţionale sau organice (de exemplu, fibroame sau polipi uterini,
neoplasme ale colului uterin, uterului, ovarelor etc.). Sângele poate fi roşu viu în fibroame,
roşu-apos în neoplasme, negricios dacă stagnează în uter. Indiferent de mărimea lor, aceste
hemoragii repetate, mai ales la femeile aflate la menopauză, impun un consult medical de
specialitate.
Hemoragii intracraniene pot avea drept cauze: traumatismele, malformaţiile vasculare,
anevrismele, hipertensiunea arterială ineficient controlată, tumorile. Se manifestă prin:
cefalee, tulburări de vedere, vărsături, somnolenţă, confuzie, pupile inegale, slăbiciune
musculară, până la convulsii, pierderea cunoştinţei şi comă.

TUSEA
Definiție-Reflex de apărare, care ajută la eliberarea căilor respiratorii de corpi străini, secreții
și trebuie în general încurajată.
Incidenșă - Apare în 50-80% din pacienții cu cancer și este mai ridicată la cei cu localizare
pulmonară
Tuse patologica - Ineficientă
Afecteaza somnul , odihna , alimentația, activitatea socială .
Cauze:
- Cardiopulmonare
- Esofagiene
- Aspirație
- Asociată tratamentului
Cardiopulmonare
-BPOC
-insuficiența cardiacă
-infecție toracică
-astm
-scugeri postnazale
-fumat
-tumora(endodronșică, parenchim, pleură , pericard)
-fistula traheoesofagiană
-paralizia corzilor vocale
Tratament - Ideal – terapia specifică , direcționată către cauza de bază
terapia nespecifică -când tratamentul etiologic este ineficient.
Tusea umedă
Protusive +/- antitusive
Treapta 3
Expectorante
Treapta 2
Tratați cauza
Treapta 1
Tuse productivă
Expectorante mucolitice
Solutie salină nebulizată, inhalare chimică(mentă)-diluează mucusul și stimuleaza mișcarea.
ciliară
Mucolitice iritante
Clorura de amoniu-stimulează producția de secreții bronșice mai ușor de expectorat
Mucolitice chimice
Carbocisteina, acetilcisteina, ambroxol- modifică structura chimică a sputei reducându-i
vâscozitatea
Pacient care tușește ineficient:
Aspirație
Poziționare
NU fizioterapie
Ucarea secretiilor - scobutil
- atropină
Sedare nocturna (de preferat haloperidol)
Tusea uscata

Emolient +/- antitusive ex. opioid

Treapta 3
Emolient
Treapta 2
Tratați cauza
Treapta 1
Tratamentul ne-medicamentos:
- Sfatuți pacientul cum să tușească eficient
- Fizioterapie (tapotament)
- Inhalații (aerosoli)
- Evitați fumul, fumatul
- Exerciții de respirație
- Umidifierea atmosferei
Complicații ale tusei grave
-Epuizare
-Supraefort muscular
-Fracturi vertebrale , costale
-Vomă
-Sincopă
-Cefalee
-Incontinență urinară
-Hemoragie retineană
Concluzii
Controlul eficient al tusei depinde atât de cauză cât și de scopul terapeutic .
Scopul principal trebuie să fie confortul pacientului .

EXPECTORAȚIA
Secreție patologică a căilor respiratorii, eliminată prin tuse; spută, flegmă. Eliminare prin tuse
a produselor patologice din plămâni sau din căile respiratorii superioare; expectorare(DEX)
HEMOPTIZIA
Def: eliminarea de sange provenit din caile aeriene subglotice prin cavitatea bucala.
Clasificare- cantitativa - mimima(ml),
- mica: 50-150 ml
- medie (150 -250 ml),
- mare (250-500ml),
- severe, fudroiante (cataclismice) > 500 ml