Sunteți pe pagina 1din 9

CURS 7 ATI

CURS 7

DEZECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC

Reechilibrarea hidro-electrolitica este mentinerea volumului si compozitiei normale a lichidelor


organismului, cand ingestia este insuficienta sau pierderile sunt prea mari. Metabolismul apei si al electrolitilor
este o functie vitala a organismului, alaturi de functia cardiovasculara, respiratorie si renala. Pentru mentinerea
acestei functii in echilibru este nevoie de corectarea permanenta si echilibrata, prin aport de apa si electroliti.
Bolnavul va fi urmarit permanent clinic, biologic si prin bilant hidric.
Apa totala din organism reprezinta 55% la sexul masculin si 47% la sexul feminin.
Organismul uman contine 45-80% apa, in functie de varsta, sex si grad de obezitate. Varstnicul si obezul
contin un procent mai mic de apa, avand riscul de deshidratare sau hiperhidratare mai crescut.
In organismul uman apa este dispusa in 3 sectoare:
1. sectorul intracelular ( I.C.) = 30-40% din G
2. sectorul extracelular (E.C.) = 20% din G
3. sectorul transcelular (apa din tubul digestive, bila, LCR, sistemul limfatic) = 15 ml/kg corp
Sectorul extracelular : - sector interstitial ( I.T.) 15%
- sector intravascular (I.V.) 5%
Intre aceste sectoare exista un schimb permanent .
Echilibrul hidro-electrolitic este reglat hormonal prin hormonii : aldosteron si antidiuretic

a. Aldosteronul este un hormon mineralocorticoid sintetizat in zona glomerulara a cortexului suprarenalei.


El actioneaza la nivelul celulelor renale tubulare distale producand rezorbtia si retinand Na, astfel corectand
hipovolemia. In conditii de stres exista trei tipuri de reglari prin aldosteron:
1.- reglarea scurta: cand hipovolemia si hiponatremia stimuleaza rapid secretia si eliberarea de aldosteron
2.- reglarea medie: hipoperfuzia renala si hiponatremia elibereaza renina, care actioneaza pe
angiotensinogen. Angiotensinogenul se transforma in angiotensina I, care se converteste in angiotensina II,
stimuland vasoconstrictia si eliberarea de aldosteron.
3.- reglarea lunga : ACTH stimuleaza secretia si eliberarea de aldosteron.

b. Hormonul antidiuretic (ADH) este sintetizat de nucleii supraoptici neuro-hipofizari-talamici. Reglarea


ADH se face prin stimulare de catre o serie de factori: hipovolemie, osmolaritate, durere, stres, droguri. Sistemul
antidiuretic ADH – permeabilizeaza tubul contort distal si tubul colector si realizeaza trecerea apei in interstitiu
→ urina concentrata, iar volumul urinii scade .
Senzatia de sete se produce prin excitarea centrului setei din hipotalamus ca urmare adeshidratarii
celulare. Consumul de NaCl creste necesarul de apa. Reglarea eliminarii de apa si electroliti se face cu ajutorul
rinichiului.
Diureza = 500-1500 ml/24 de ore.
Diureza se produce in functie de aportul de Na. Diureza poate fi mai putina prin lipsa de Na sau poate fi o
diureza salina (exces de Na).

Bilantul hidric = Necesarul pentru o reechilibrare hidrica corecta, aceasta realizandu-se printr-un raport
dintre INTRARI si IESIRI.

1
CURS 7 ATI

Intrari : - apa ingerata = cca 1000 ml


- apa alimentara = cca 1200 ml
- apa din oxidari = cca 300 ml

TOTAL INTRARI 2500 ml


Iesiri : - diureza =cca 1500ml
- perspiratie insensibila = cca 850 ml ( 12-15 ml/kg corp/24 ore)
- scaun = cca 150 ml

TOTAL IESIRI 2500 ML

Perspiratia insensibila rezulta din :


- perspiratia tegumentelor (500 ml /24 ore)
- expiratie (350 ml/24 ore)
- expunerea organelor interne direct la aer
- transpiratia (2 g NaCl/ l transpiratie
Pierderile insensibile cresc in hiperventilatie pulmonara, temperatura crescuta in sala de operatie, febra
(pentru fiecare grad peste 370C se pierd 500 ml apa).

DESHIDRATAREA
Reprezinta pierderea unei parti a volumului de apa din organism, care se produce prin:
- pierdere de Na
- aport redus de apa
- pierdere de apa
Tabloul clinic al deshidratarii : - sete (la deficit de 1,5 l apa)
- oligurie
- densitate urinara crescuta
- hipernatremie (peste 150 mEq Na )
- scadere in greutate
- scaderea elasticitatii pielii si turgorului
- uscaciunea gurii si a buzelor, limba aspra
- dificultati de deglutitie
- voce scazuta, ragusita
- hipotonia globilor oculari
- hipotensiune arteriala, cu puls filiform
- crampe musculare si abdominale
- confuzii mintale, halucinatii
- agitatie psihomotorie
Cand apa din organism scade sub 20% din greutatea corporala, apare decesul.
- proteinele plasmatice sunt crescute
- ureea sanguina crescuta
- NaCl in urina crescut
Tratamentul: - hidratare cu solutii izotone ( ser fiziologic 9%0)
- glucoza 5%
- hidratare orala, cu solutii izotone + apa plata

2
CURS 7 ATI

HIPERHIDRATAREA
Reprezinta retentia de apa fara Na = intoxicatia cu apa
Cauze: - ingestia normala de apa, dar cu eliminare scazuta
- ingestie excesiva si absenta diurezei ( vol. LEC crescut)(lichidului extra celular)
Asistam la o hiperhidratare celulara si Na seric scade , pana la 123mEq/l.
Clinic: - delir, halucinatii
- convulsii
- hipertensiune intracraniana
- crampe
- hemoragii cerebrale
- insuficienta ventriculara stanga
- hiponatremie
- coma
Tratament : - restrictii de apa
- solutii hipertone: - glucoza 10%
- manitol 10%, 20%
- tratamentul aparatului renal

TULBURARILE METABOLISMULUI ELECTROLITIC

Electrolitii sunt dispusi : - intracelular : K, Mg, fosfati, proteine = cationi


- extracelular : Na, Cl, bicarbonat de Na = anioni
Distributia apei in organism este determinata de concentratia electrolitilor . 95% din presiunea osmotica
este data de Na, care guverneaza cele trei sectoare.
Deficitul de Na (Na+) si Cl se calculeaza in functie de rezultatul ionogramei sanguine si urinare, dupa
urmatoarea formula :
Deficit de Na = (mEq Na+ normal - Na+ actual) x G x 0,6
Valorile normale ale Na =140-142 mEq/l
Necesarul zilnic de Na este 1-4 mmol/kg/24 ore , aproximativ 100 mEq/24 ore (6-7 g NaCl).
1g NaCl = 16 mEq Na si 16 mEq Cl.
Exista situatii cand concentratia plasmatica a glucozei, protidelor si lipidelor este crescuta si apare falsa
hiponatremie. In aceasta situatie se foloseste formula :

Na corectat = Na actual – [glicemia( mmol/l) -5] /3

HIPONATREMIA - Na scade sub 135 mEq/l


Etiologie - varsaturi
- diaree
- fistule digestive
- transpiratii
- acumulari de lichid e intraperitoneale
- in postoperator, prin aport insuficient
- hemoragii
- arsuri
- traumatisme
Biologic : - ureea, creatinina crescute

3
CURS 7 ATI

- ionograma sanguina (Na+ scade sub 135 mEq/l)


- Ht si Hb crescute (hemoconcentratie)
Pierderea a ¼-1/3 din LEC determina insuficienta circulatorie ca TA scazuta si diureza scazuta

RETENTIE de Na
R

1. Na ↑ + retentie
2.
echivalenta de apa
2. retentie de Na = hipernatremie
(insuficienta renala ,
hiperaldosteronism)

Edeme (G↑)
(insuficienta cardiaca)

Tratament: - aport de Na i.v. : NaCl 9%0, dupa formula :


Deficit de Na(mmol) = 0,6 x G x 140 (natremie)
- tratamentul cauzei

HIPERNATREMIA - se produce cand pierderile de apa sunt mai mari decat cele de Na , situatie in care
Na creste.
Clinic: - tulburari de constienta
- crize convulsive
Diagnosticul se pune pe examenul clinic, dar mai ales pe ionograma sanguina, care arata valori crescute
ale Na.
Etiologie pierdere mare de apa – transpiratii, febra
- pierderi renale; poliurie osmotica, dupa o coma hiperglicemica
- administrare de manitol
- pierderi digestive (varsaturi, diaree, fistule)
Tratament - se face lent, in 2-3 zile
- glucoza 5%
- dextran

HIPOKALIEMIA
Valorile normale ale K+ = 3,5-4,5 mEq/l
Necesarul zilnic de K+ este de 0,7-3 mmol/kg/24 ore, sau 2-4 g/24 ore
1g KCl = 12 mEq K+ + 12 mEq Cl

4
CURS 7 ATI

Parenteral se administreaza solutie molara de KCl 7,4% , in care 1ml =1mEq


Contraindicatiile administrarii : - oligurie (diureza sub 500 ml/24 ore)
- in ziua operatiei, cand K+ intracelular trece in spatiul extracelular si
concentratia sa dupa ionograma sanguina este crescuta
- administrarea rapida a solutiei molare
Hipokaliemie = K < 3,5 mmol/l
98% din K se gaseste in celula. Deficitul de K este periculos la un bolnav cardiac digitalizat sau cu
tratament antiaritmic. Deficitul de K este pus in evidenta de ionograma sanguina.
Semne EKG: - unda T ampla
- segmentul ST prelungit
- intervalul QU alungit
Etiologie – pierdere renala
- tratament cu corticoizi
- hiperaldosteronism primar
- varsaturi, diaree
Tratament - administrare de K per os 3-5 g/zi
- solutie KCl 7,4% 6-8 g/zi
- aldactona sub monitorizare EKG

HIPERKALIEMIA este o urgenta majora, care,daca se produce si nu este cupata rapid, poate antrena
decesul (K >5,5 mmol/l)
Ionograma sanguina si traseul EKG pun diagnosticul: - segmentul ST in S italic
- largirea QRS
- bloc A-V
Etiologie - medicamentoasa (diuretice, sare medicinala, intoxicatie cu digitala)
- insuficienta renala acuta sau cronica terminala
- insuficienta suprarenaliana acuta
Simptomatologie - tahicardia ventriculara (in faze avansate)
- fibrilatia ventriculara
Tratament - bicarbonat de Na 8,4% 50-100 ml , in 5-10 minute
- glucoza 10% + 10 u.i. insulina
- hemodializa
- tratarea alcalozei
Penrtu corectarea hiperpotasemiei se administreaza 500 ml glucoza 10% i.v. + 20-30 U.I. insulina in 30
minute.

HIPOCALCEMIA
Calciul are valori normale de 2,2 mmol/l.
Necesar 0,1-0,4 mmol/zi
1ml Ca gluconic 10% = 0,48 mEq
Ca < 2,2 mmol/l = hipocalcemie
Clinic - tetanie
- convulsii
- spasm laringian
- EKG = QT largit
- contractura muschilor striati si netezi

5
CURS 7 ATI

- facies anxios
- palpitatii
- transpiratii
Tratament: - administrarea de calciu sub forma de clorura sau gluconat de calciu 10% i.v. foarte lent ,
pana la disparitia contracturii musculare. Doza 1-2 fiole
- diazepam 5 mg = 1 fiola i.m.

HIPERCALCEMIA
Ca > 2,7 mmol/l → proteinurie normala
Ca > 3 mmol/l = periculos
Etiologie - neoplasme
- hiperparatiroidism
Simptomatologie clinica - semne digestive: constipatie, greturi, varsaturi, dureri abdominale, anorexie
- semne cardio-vasculare: tulburari de ritm cardiac, QT scurtat
- semne neurologice: tulburari de vigilenta, de comportament, slabiciuni
musculare, coma
- semne urinare: poliurie cu sete, deshidratare globala, insuficienta renala
Tratament - internare rapida in Terapia Intensiva
- limitarea aportului de Ca
- reechilibrare hidro-electrolitica
- administrarea de fosfor per os (3 g /zi)
- diureza fortata cu Furosemid
- hemodializa

HIPOMAGNEZIEMIA
Scaderea magneziului in sange, alaturi de calciu , produce contracturi musculare. Simptomatologie
asemanatoare si insotita cu hipocalcemia.
Necesarul zilnic este de 0,1-0,4 mmol/24 ore, sau 10-20 mEq in 24 ore
1 fiola Mg SO4 = 4,1 mEq

HIPOFOSFATEMIA
In nutritia parenterala indelungata, fosfatii scad, producand polinevrita.
Necesarul zilnic este de 25-40 mmol/24 ore.
Nu se administreaza mai mult de 0,02 mmol/kgc/h.
Se administreaza in fiole de 20 mmol, sub forma de fosfat de K sau Na.

APORTUL CALORIC
Este strans legat de aportul azotat si hidric.
Necesarul de calorii/zi la adulti este de 30-40 kcal /kgc /24 ore
- 50% din calorii se realizeaza din glucide (glucoza, fructoza, sorbitol)
- 30% din calorii se realizeaza din protide ( solutii de aminoacizi: Infesol, Aminomel)
- 20% din calorii se realizeaza din lipide ( Lipofundin, Intralipid)
Necesarul de azot: N = 0,15- 0,30 g / kg / 24 ore
Minimul necesar este de 5,2 g /24 ore
Necesarul de protide 1-2 g/kg /24 ore

6
CURS 7 ATI

Nevoile energetice ale unui bolnav se calculeaza dupa formula :

necesarul de calorii / 24 ore = MB x 1,25 x factorul de stress

MB = metabolismul bazal , care se calculeaza dupa formula Harris – Benedict , in functie de greutate,
inaltime si varsta si este diferit la femei fata de barbati.
Factorul de stress , pentru starea de repaus stabila este : - 1,05-1,10 – stare postoperatorie
- 1,10-1,45 – denutritie, neoplasm
- 1,25 - peritonita
- 1,30-1,35 - politraumatism sever, sepsis
Nutritia parenterala
1 kcal = cantitatea de energie necesara pentru a creste temperatura unui kg de H2O de la 14.5oC la 15,5oC
1 kcal = 4,1868 KJ
1 g glucide (G) = 4,1 kcal
1 g proteine (P) = 4,2 kcal
1 g lipide (L) = 9,3 kcal
1 g alcool = 7,1 kcal
Travaliul intern e convertit in caldura si necesarul energetic masoara caldura de repaus care rezulta din
oxidarea G,P,L (consum de O2 si productie de CO2 )
Nutritia parenterala este nutritia indicata la bolnavul critic. Se realizeaza prin administrare i.v. de
preparate: glucide de diferite concentratii, preparate de aminoacizi, lipide emulsionate. Insa acest tip de
alimentatie se completeaza cu alimentatie enterala. Nutritia parenterala singura, induce atrofia mucoasei
intestinale, este imunosupresiva, scade IgA, accentueaza raspunsul la injurie cu hiperglicemie necontrolata, creste
citokinele proinflamatorii si eliberarea de hormoni de stress.
Nutritia enterala se realizeaza prin administrarea per os, pe sonda oro- sau nasogastrica , pe stome ( gastro,
jejuno-stome) de diferite alimente, in special preparate care contin elemente nutritive, minerale si vitamine. Acest
tip de alimentatie se efectueaza cu ajutorul pompelor, seringilor automate sau perfuzoarelor.

DEZECHILIBRE ACIDO-BAZICE

pH = concentratia ionilor de H+ din lichidele organismului


pH = 7.35-7,40, usor alcalin, deoarece protejeaza de agresiunile acide provenite din metabolismul celular.
Cresterea concentratiei de ioni de H+ → ↓ pH → acidoza
Scaderea concentratiei de ioni de H+ → ↑ pH → alcaloza
Echilibrul acido-bazic = mentinerea constanta a pH.
Acest echilibru se realizeaza prin doua mecanisme compensatorii:
1. mecanisme mediate (tamponare) = sistemele tampon ale plasmei, care neutralizeaza orice modificare
rapida in concentratia de ioni de H+ , cu ajutorul acizilor slabi sau al sarurilor lor cu baze puternice. Rolul cel mai
mare, 75% , in mentinerea echilibrului A-B il are tamponul bicarbonat/acid carbonic.
2. mecanisme finale (definitive) de eliminare a excesului de H+ sau OH , prin interventia plamanilor sau
a rinichilor .
Acidoza = acumulare de acizi
Acidul este neutralizat de bicarbonatul de sodiu → H2CO3 , care se elimina pulmonar, dupa ce se
disociaza in CO2 si H2O.

7
CURS 7 ATI

Cand baza invadeaza fluidele organismului → alcaloza; intervine acidul carbonic care o neutralizeaza
rapid (in conditii fiziologice) , prin conversie in NaHCO2 . Aici intervine rinichiul, care elimina excesul de
bicarbonat.
Valori normale ale - bicarbonatului 27 mEq/l
- acidului carbonic 1,35 mEq/l
- raportul lor este de 27/1,35 sau 20/1
Echilibrul acido-bazic = functia renala / ventilatie

ACIDOZA METABOLICA
Apare cand: - cantitatea de bicarbonat scade
- pH = 7.38 sau
- pH normal daca acidoza este compensata prin hiperventilatie compensatorie
- hiperkaliemie
Clinic: hiperventilatie compensatorie, prin polipnee
Etiologie : - anionii nedozati, “GAURA ANIONICA” , se calculeaza dupa formula:

( Na + K) – (HCO3) + Cl- = 17 mmol/l


Gaura anionica , in cazul acidozei metabolice este de > 20 mmol/l:
- acidocetoza diabetica (pranz prelungit, ingestii de alcool)
- acidoza lactica (soc sever, hipoxii grave, coma hepatica, DZ, pancreatita acuta)
- intoxicatii cu Aspirina , antigel
- pierderi de baze prin diaree, fistule digestive
Tratament
Se administreaza bicarbinat de sodiu molar 8,4% sau 14%0, 1ml = 1mmol de Na+ si 1 mmol HCO3.
Cantitatea de bicarbonat administrat se calculeaza dupa formula :
Deficit de bicarbonat = 0,4 x G x (20 – nivelul de bicarbonat plasmatic)
1 g bicarbonat de natriu contine 12 mmol bicarbonat si 12 mmol Na

- THAM 36g in 500 ml sorbitol

ALCALOZA METABOLICA
Se produce cand - bicarbonatul > 27 mmol/l
- pH >7,42
- ↑ PaO2 ( o crestere moderata) , care incearca sa mentina pH-ul normal
- hipo K + hipo Cl
Clinic - hipoventilatie
- manifestari neuromusculare
Etiologie - pierdere de acizi in : varsaturi, aspiratii digestive, diuretice, corticoizi
- hiperaldosteronism
- hipercalcemie
- exces de alcaline
Tratament - eliminarea cauzei
- restabilirea deficitului de K si Cl
- corectarea deshidratarii
- mai rar, acidifiant

8
CURS 7 ATI

ACIDOZA RESPIRATORIE
PaCO2 > 42 mmHg, pH <7,38
Cresterea lenta a bicarbonatilor nu are timp sa intervina
Clinic - tablou de insuficienta respiratorie
Etiologie - hipoventilatie alveolara, de origine centrala sau periferica (muschi, perete, pleura)
Tratament - tratament etiologic
- ventilatie mecanica
- THAM sau bicarbonat

ALCALOZA RESPIRATORIE
Hipocapnie - PaCO2 > 38 mmHg,
- pH <7,42
Diminuarea bicarbonatilor are ca obiectiv mentinerea pH spre valori normale.
Clinic - manifestari neuromusculare
Etiologie - secundara unei hipoventilatii pulmonare
- leziuni ale trunchiului cerebral
- intoxicatie cu acid salicilic
- ventilatie asistata
- asociata unei acidoze metabolice
Tratament - tratarea bolii de baza care a determinat alcaloza
- reechilibrare hidroelectrolitica