Sunteți pe pagina 1din 10

CURS 9 ATI

INSUFICIENTA RENALA ACUTA

Definitie – IRA este un sindrom bioumoral si urinar de etiologie multipla , cu alterarea brutala a
functiilor renale, caracterizat prin cresterea rapida a creatininei si ureei sanguine.
Clasificare : a). dupa cauza: - prerenala (functionala)
- renala (parenchimatoasa)
- postrenala (obstructiva)
- globala
b). etiopatogenetica: - functionala
- organica

Insuficienta renala acuta prerenala


Se caracterizeaza prin hipovolemie:
- hemoragii interne si externe
- pierderi hidroelectrolitice: - cutanate (transpiratii, arsuri)
- digestive (varsaturi, diaree)
- renale (exces de diuretice)
- iatrogene (paracenteze)
- sechestre (hidroelectroliti in sectorul III- Randall): - ascita, peritonite, ocluzie intestinala
- insuficienta cardio-circulatorie: - insuficienta de pompa (IMA, tamponada cardiaca)
- insuficienta circulatorie periferica: - septicemii
- acidoze
- stari de soc

Insuficienta renala acuta renala

A. Necroza tubulara acuta (N.T.A.) – mecanisme:

1. - ischemie - cauza prerenala - soc pre;lungit


- hipotensiune arteriala
- fumatul
- cauza renala - administrarea de antihipertensive
- administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene
2. – nefrotoxicitate directa produsa de: - antibiotice (aminoglicozide, amfotericina)
- substante osmotice (dextran, manitol)
- medicamente antineoplazice (interferon, ciclosporina)
- substante de contrast (pobilan, ultravist)
3. – agresiunea pigmentilor endogeni urinari : - hemoglobina patologica
- infectie cu germeni gram negativi / anaerobi
- socul endotoxic
- incompatibilitatea transfuzionala
B. Nefrite interstitiale acute: - imunoalergice (peniciline, cefalosporine, dextrani)
- infectioase (pielonefrite acute difuze)
- dismetabolice (postterapie cu citostatice)
C. Nefrite glomerulare : - glomerulonefrite postinfectioase/ virale
- glomerulonefrite rapid progresive
- glomerulonefrite idiopatice tip I, II si III

D. Angiopatii : - microangiopatie trombotica

1
CURS 9 ATI

- sclerodermia
- nefroangioscleroza maligna
- afectiuni ale vaselor mari ( disectia de aorta, obstructia arterelor renale)

Insuficienta renala acuta postrenala


- prin obstructii tubulo-caliceale
- prin obstructii ureterale (calculi, tumori)
- prin obstructii ale cailor urinare inferioare (adenom de prostata, stricturi, rupturi)

Insuficienta renala acuta globala


-prin afectare renala si postrenala

Clasificarea etiopatogenetica

Tulburari circulatorii - hemoragie


prin hipovolemie - soc anafilactic
↓ - depletie hidro-electrolitica
Fluxul sanguin renal scazut ←←←←← - sindrom hepato-renal
↓ - anestezie
Hipoperfuzie renala - insuficienta cardiaca

Ischemie renala

Scaderea filtratului glomerular

Oligurie < 400 ml / zi

Scade capacitatea de concentrare a urinii: - creatinina ↑


- ureea ↑
Dupa aparitia ischemiei, tubul contort proximal este cel mai sensibil la ischemie. Dupa 1-2 ore de
ischemie, apar modificari histopatologice in celulele tubului contort proximal, pana la necroza celulelor
tubulare epiteliale, la nivelul carora apar si tulburari de permeabilitate.
Dupa un timp scurt, necroza celulara se extinde la portiunea sinuoasa si la tubul contort distal. Astfel,
apar mulaje (cilindri hialini si mulaje leucocitare) care obstrueaza ramura ascendenta Henle (nefronul ) distal.
Scade filtrarea glomerulara care, impreuna cu vasoconstrictia arteriolara intrarenala, inchid cercurile vicioase
si astfel se produc oliguria, retentia azotata, hiperkaliemia.

Diagnosticul pozitiv al IRA


1. simptome nespecifice : - astenie
- varsaturi
- HTA, dispnee, EPA
- aritmii cardiace
2. simptome urinare : - proteinurie masiva
- hematurie
- piurie
- lombalgii
- diureza modificata < 400 ml / zi

3. semne de retentie azotata : - ureea plasmatica crescuta > 17 mmol / l

2
CURS 9 ATI

- creatinina plasmatica crescuta > 150 mmol / l


- clearance de creatinina < 50 ml / zi

Diagnosticul etiologic
A. IRA functionala : - scade diureza
- oligurie < 400 ml / 24 ore
- hipercatabolism proteic
- retentie azotata ( uree < 200 ml %)
- densitate urinara > 1020
- osmolaritate > 500 mOsm / l
- uree urinara > 10 g /l
- sodiu urinar < 20 mEq / l
- hipotensiune severa prelungita ( oligoanurie)
- deshidratare extracelulara
- hipotonie osmotica extracelulara cu hiperhidratare intracelulara
Imagistica : ecografie, tomografie
Alte investigatii : EKG, cistoscopie

Diagnosticul IRA organica are 4 stadii


1. stadiul I - debut sub 24 de ore; urina cu pH acid, sediment urinar cu hematii si leucocite
2. stadiul II – oligoanurie ; diureza < 400 ml / 24 ore
Sindrom umoral: - ureea sanguina > 100 mg%
- creatinina crescuta cu 0,5-1 mg % / zi
- acid uric plasmatic crescut
- alterarea echilibrului hidroelectrolitic si acidobazic, cu retentie hidrica
(hiperhidratare > 400 ml / zi)
- hiposodemie 130 mEq / zi, prin dilutie + pierderi (varsaturi, diaree, aspiratie)
- K variaza ( normal, hiper, hipo)
- hipermagneziemie
Sindrom clinic: - oligoanurie D = 50p – 150 ml / zi
- uree urinara <10 g / l
- semne digestive (anorexie, greturi, varsaturi, hemoragie digestiva)
- semne cardio-vasculare ( insuficienta cardiaca acuta, aritmii cardiace)
- semne neuropsihice (somnolenta, confuzie, agitatie, crampe)
- semne hematologice (anemii, hemoliza, hemoragii)
- infectii urinare (cistite, pielonefrite, septicemie)
3. stadiul III – reluarea diurezei : - diureza > 400 ml / zi → > 4000 ml / zi
- ureea si creatinina raman crescute
4. stadiul IV – vindecarea : - se normalizeaza valorile ureei si creatininei

Diagnosticul diferential al IRA


Se face in functie de evolutia diurezei:
- anuria – rara in NTA, 70% oligurie
- frecventa in necroza corticala si nefropatia glomerulara
- sedimentul urinar – IRA functionala = sarac in cilindri granulosi
- NTA = bogat in cilindri granulosi si epiteliali
- glomerulopatii = bogat in cilindri hematici
- investigatii paraclinice: - radiografia renala simpla
- urografia
- ecografia

3
CURS 9 ATI

- angiografia
- tomografia computerizata
- cistoscopie
- punctie renala bioptica

Complicatii : - coma uremica


- IRA cronica
- IRA acuta → complicatii – infectioase (pneumonii, infectii urinare, septicemie)
- cardio-pulmonare (EPA, aritmii, crize de angor)
- hemoragice (HDS, purpura, sufuziuni)
- iatrogene (escare, flebite, septicemii, infectii)

Tratament
1. IRA functionala
- corectarea hipovolemiei si dezechilibrelor electrolitice
- administrare de solutii perfuzabile intravenoase
- plasmaexpanderi: dextran, plasmagel, macrodex
- sange
- agenti inotropi pozitivi: - Izoproterenol
- dopamina / dobutamina
- HHC
- diuretice: furosemid 400 mg in 250 ml glucoza 5%
2. Tratamentul NTA
- evitarea hiperhidratarii (restrictie hidrica)
- reducerea hiperazotemiei
- mentinerea echilibrului sanguin
- evitarea hiperpotasemiei si corectarea acidozei
- bilant hidric strict
Cantitatea de lichide administrata se calculeaza :
L (ml) = 400 ml + diureza (ml) + alte pierderi
Lichidele se administreaza - per os
- endovenos (PEV)
Ratia calorica + protidica :
- 1500 calorii / zi
- Glucide 100 g / 24 ore
- PEV: glucoza 10% , 20% + insulina (1 ui la 5 g glucoza)
- La dialize repetate, ratia calorica creste la 2500 calorii / zi
- Mentinerea echilibrului ionic in functie de ionograma serica si urinara
- Hiposodemia: - tratament cu NaCl 9%0 perfuzabil
- Hiperpotasemia: - tratament cu rezine schimbatoare de ioni (polistiren sulfonat de sodiu)
- Se va reduce alimentatie bogata in K (banane, rosii, mere)
- Hiperpotasemie severa : tratament cu gluconat de Ca 10%, 10-20 ml i.v.
- Tratamentul acidozei progresive cu bicarbonat de sodiu solutie molara
Bicarbonat de sodiu = deficit de baze (mEq /l) x 0,35 x G
Tratamentul complicatiilor : - HTA
- EPA
- aritmii
- hemodializa

3. Tratamentul IRA organice (in functie de etiologie)

4
CURS 9 ATI

- infectii: antibiotice, cefalosporine


- mecanisme imunologice : Prednison 1 mg/ kg / 24 ore (2-4 saptamani)
- glomerulopatii: antibiotice, corticoterapie, imunosupresoare
- sindroame hemolitice: antiagregante plachetare, plasma
- nefroangioscleroza maligna: captopril, enalapril
- tratamentul IRA postrenala: tratament chirurgical
- tratamentul NTA si glomerulonefrite: dializa peritoneala, hemodializa

4. Tratamentul IRA postrenale


- in functie de etiologie; tratamentul este chirurgical

Masuri de nursing general


- singura indicatie terapeutica pe care o face asistenta medicala este oxigenoterapia
- asistenta va anunta imediat orice complicatie, dupa administrarea unor medicamente, sau
complicatiile ce apar pe parcursul internarii
- asistenta medicala va instrui bolnavul cum sa-si administreze singur medicamentele, care ii va fi
regimul de viata si de munca in continuare
- asistenta medicala va fi obligata sa respecte masurile de protectie, in sensul de a se proteja cu
manusi, echipamente speciale, masti, in vederea evitarii imbolnavirilor

INTOXICATII ACUTE EXOGENE

Definitie: patrunderea in organism a substantelor toxice pe diferite cai: digestiva, respiratorie,


cutanata, parenterala.
Intoxicatiile se produc in doua moduri: - accidental 10-15%
- voluntar: - in scop suicid 80-90%
- cu intentii criminale
60% dintre intoxicatii sunt cu medicamente, urmate de intoxicatia cu alcool, insectofungicide.
Veninul unor insecte, serpi, poate fi cauza unor intoxicatii severe.
Etiopatogenie
1. tulburari respiratorii, prin: iritarea mucoasei respiratorii din caile respiratorii, cu alterarea
permeabilitatii membranei alveolo-capilare, paralizia muschilor respiratori, deprimarea centrilor respiratori →
insuficienta respiratorie acuta.
2. tulburari cardio-vasculare: blocuri atrioventriculare, tulburari de ritm cardiac (bradicardie),
scaderea fortei de contractie a miocardului, scaderea volumului sanguin, stop cardiac.
3. tulburari neurologice: modificarea constientei, modificarea functiei senzitiv-senzoriale,
modificarea functiei vegetative, cefalee, insomnii, anxietate, nervozitate, somnolenta, delir, afazie, parestezii,
convulsii, coma
4. tulburari vizuale: tulburari de vedere, midriaza, mioza
5. tulburari digestive: toxicele actioneaza asupra ficatului, tubului digestiv si organelor anexe
- actiune asupra mucoasei tubului digestiv → inflamatii
- hemoragii digestive
- sindrom dispeptic (greturi, varsaturi)
- diaree
- hematemeza, melena
- leziuni hepatocelulare cu blocarea excretiei biliare → icter
6. moodificari renale: - leziuni nefrotice (sulfamide, plumb, aur)
- leziuni parenchimatoase (manitol, fenilbutazona, kanamicina)
- retentie urinara (acidul sulfuric si acidul clorhidric)

5
CURS 9 ATI

7. modificari hematologice : - actiune toxica asupra hemoglobinei


- tulburari de coagulare
8. modificari hidroelectrolitice (H-E ) si acido-bazice (A-B):
- varsaturi, diaree, hiper sau hiposecretie glandulara
- deshidratare globala
- hipo sau hiperpotasemie
- hipocalcemie
- hiponatremie
- acidoza sau alcaloza
═> soc, coma, colaps, ileus paralitic, paralizii, convulsii, IRA, tulburari de ritm cardiac, insuficienta
respiratorie.

Diagnostic

Anamneza - la bolnav constient sau de la apartinatori


- ce s-a ingerat, cand, cantitatea, durata expunerii, calea de patrundere in organism,
denumirea toxicului, timpul scurs de la ingestie, motivul ingestiei sau expunerii
Examenul clinic general - efectuat rapid
a). Examenul tegumentelor si mucoaselor
- tegumente umede = intoxicatii cu compusi organofosforici, ciuperci, aspirina, nicotina,
alcool metilic
- facies congestiv = intoxicatii cu alcool etilic
- tegumente icterice = intoxicatii cu ciuperci (Amanita Phaloides), paracetamol,
tetraclorura de carbon, cloroform
- tegumente cianotice, cu flictene = intoxicatii cu oxid de carbon
- tegumente intens cianotice = intoxicatii cu nitriti
b). Examenul starii de constienta
- coma cu agitatie = intoxicatie cu alcooletilic, salicilati, compusi organo-fosforici,
antihistaminice
- coma cu convulsii = intoxicatie cu antidepresive
- coma cu midriaza + tahicardie = intoxicatie cu atropina
- coma cu hipotonie musculara = intoxicatie cu barbiturice, tranchilizante, clorpromazina
- coma cu hipotonie musculara + deprimare = intoxicatie cu opiacee
c). Examenul aparatului respirator – actiunea toxicului se manifesta asupra cailor aeriene, a
membranei alveolo-capilare, asupra centrilor respiratori si a musculaturii respiratorii
- hipersecretie bronsica = intoxicatie cu clor, organo-fosforice, pesticide
- bronhospasmul = intoxicatie cu halogeni ( iod, clor, brom)
- edem pulmonar acut = intoxicatia cu amoniac, halogeni, pesticide, vapori nitrosi,
hidrogen sulfurat (HS)
- paralizia centrilor respiratori = intoxicatia cu opiacee, barbiturice, alcool, pesticide
- paralizia musculaturii respiratorii = intoxicatia cu pesticide, curara, organo-fosforice
d). Examenul aparatului cardio-vascular
- tahicardie ventriculara = intoxicatie cu digitala, antiaritmice, simpaticomimetice
- alungirea intervalului QT = intoxicatie cu antiaritmice, antidepresive, metale grele, litiu
- bradicardia si blocurile atrio-ventriculare = intoxicatia cu amantadina, digitala,
betablocante, blocante de calciu, pesticide, carbonati
e). Examenul aparatului digestiv
- se va examina cavitatea bucala, esofagul, stomacul si duodenul pentru a evidentia
diferite leziuni ce apar dupa ingestia toxicului

6
CURS 9 ATI

- pentru examinarea ficatului se efectueaza teste hepatice repetate, mai ales la intoxicatia
cu ciuperci (Amanita Phaloides), paracetamol
f). Examenul aparatului urinar
- se va verifica diureza si aspectul urinii, plus analizele paraclinice (urografii, eco, uree,
creatinina, acid uric, densitate etc).
g). Examenul de laborator
- teste pentru controlul functiei organelor
- glicemia
- examenul toxicologic din sange, urina si continutul gastric

Tratament

Obiective : 1. Tratamentul de sustinere a functiilor vitale


2. Prevenirea absorbtiei toxicului
3. Eliminarea toxicului
4. Administrarea antidotului
1. Tratamentul de sustinere a functiilor vitale
Se va aprecia afectarea functiilor vitale (caile aeriene, ventilatia, circulatia, excretia), starea de
constienta, profunzimea comei.
Bolnavii cu intoxicatii acute exogene se vor interna in sectia de terapie intensiva (TI) unde conduita
terapeutica va fi stabilita in functie de gravitatea intoxicatiei si de starea in caree se afla la internare.
Pentru internare in TI exista cateva criterii speciale:
- lipsa de raspuns la stimuli verbali
- modificarea functiei respiratorii care sa necesite IOT
- prezenta convulsiilor
- hipoventilatie manifestata prin Pa CO2 > 45 mmHg
- TA sistolica <80 mmHg
- Aritmie cardiaca
- Bloc atrio-ventricular gr II si III
- QRS>0,12 secunde
Primele masuri au ca obiectiv sustinerea functiilor vitale prin:
- asezarea bolnavului in decubit dorsal
- indepartarea protezelor, alimentelor din cavitatea bucala si lichidului de varsatura
- sonda naso-gastrica
- IOT daca este cazul
- Oxigenoterapie pe masca sau sonda nazala cu un debit de 8-10 l/min
- montarea unei linii venoase
2. Prevenirea absorbtiei toxicului
- se va monta o sonda naso-gastrica sau sonda Faucher, pentru golirea stomacului, sau se va
provoca varsatura
- se va administra , cat mai rapid, antidotul neutralizant sau absorbant, pentru a reduce cat mai
mult absorbtia gastrica si intestinala
- se va evacua, cat mai rapid, continutul intestinal, prin medicamente purgative si prin clisme
Pentru provocarea varsaturii se administreaza :
- apa simpla, in cantitate mai mare, de 300-500 ml, apoi se excita cu o spatula, orofaringele
- se administreaza carbune animal sau vegetal, 4-6 linguri in 1000 ml de apa
Spalatura gastrica este eficienta in primele 4 ore de la ingerarea toxicului.
Spalatura gastrica se face dupa ce bolnavul a fost intubat orotraheal, apoi se introduce sonda Faucher
in stomac, se aseaza bolnavul in pozitie Trendelenburg si in decubit lateral stang. Pe sonda se introduce
carbune activat 1-2g/kg in 500 ml apa si apoi se extrage prin sifonaj.

7
CURS 9 ATI

Pe 1 g de carbune activat se absorb intre 100-1000 mg substanta toxica.


Spalatura gastrica este contraindicata:
- in intoxicatiile cu derivati de petrol, care spumeaza cu apa
- in ingestia de substante corozive (risc de perforatie esofagiana si gastrica
Metoda de administrare a carbunelui activat este prima masura terapeutica aplicata in intoxicatia cu :
paracetamol, salicilati, meprobamat, digoxin, teofilina, antidepresive. Inlaturarea toxicului de pe tegumente se
face prin inlaturarea hainelor imbibate cu toxic si spalarea cu apa 10-15 minute.
3. Eliminarea toxicului
- se va provoca diureza, prin fortare si hemodializa
- reducerea absorbtiei tubulare a toxinelor se face cu solutii osmotice si diuretice
- se va efectua diureza osmotica alcalina, cu glucoza 10-20%, manitol 10%, 20%, bicarbonat de
sodiu 14 %0 si furosemid 2-4 fiole (40-80 mg).
Hemodializa indeparteaza substantele cu greutate moleculara mica care au legaturi labile cu
proteinele, volum de distributie redus si clearance spontan scazut.
Benzodiazepinele nu dializeaza, iar dintre barbiturice dializeaza doar fenobarbitalul, dar nu chiar
complet.
Se indica hemodializa in intoxicatiile cu salicilati, etilenglicol, litium si metanol.
Hemoperfuzia foloseste rasini schimbatoare de ioni si carbunele activat. Se foloseste in intoxicatia
cu Amanita phalloides.tehnica hemofiltrarii: sangele heparinat se trece printr-o coloana de absorbant care
fixeaza toxinele.
Exsanguinotransfuzia este folosita in intoxicatiile care produc hemoliza severa sau
hiperbilirubinemii marcate.
Diureza fortata este contraindicata in insuficienta cardiaca, insuficienta renala, hipertensiunea
arteriala.
Tratamentul convulsiilor
- se imobilizeaza bolnavul la pat
- administrarea de anticonvulsivante (diazepam 10-20 mg ) i.v. dupa IOT
- combaterea hipoglicemiei, hipocalcemiei, acidozei, edemului pulmonar, edemului cerebral.
Tratamentul tulburarilor respiratorii:
- scoaterea intoxicatului din mediul toxic
- administrarea antidotului specific
- sangerare 400-500 ml, oxigen, aminofilina, cortizon si IOT in edemul pulmonar acut
- antibioterapie cu spectru larg pentru combaterea infectiei pulmonare
Tratamentul tulburarilor cardio-vasculare:
- in socul toxic se face bilantul pierderilor lichidiene si se administreaza solutii cristaloide ( S.F.
9%, glucoza 5-10%), substante macromoleculare (dextran, marisang), transfuzie sanguina la
nevoie.
- Tratamentul vasoactiv in soc si paralizia centrilor vasomotori, noradrenalina in doze de 4-8 mg
in 500-1000ml S.F. sau glucoza 5%
- Dopamina in doze mici, 5-10 μg/kg/min in caz de hipotensiune arteriala
Tratamentul comelor:
-se face pentru mentinerea functiilor vitale si prevenirea complicatiilor
- se va asigura necesarul caloric de minim 20-25 cal/kgcorp/zi
4. Tratamentul cu antidot specific
Nu exista antidot pentru toate substantele toxice. In cazul in care nu exista, se vor aplica masuri
generale de tratament al intoxicatiilor.
Administrarea de antidot nu exclude tratamentul de sustinere a functiilor vitale.
In intoxicatia cu compusi organofosforici si cu cianuri administrarea antidotului este primul gest
terapeutic.

8
CURS 9 ATI

Ulterior, tratamentul de sustinere a functiilor vitale, tratamentul simptomatic si tratamentul


complicatiilor (aritmii, convulsii, edem pulmonar, etc.) , reechilibrarea hidroelectrolitica si nutritia sunt
masuri de baza in rezolvarea cazurilor de intoxicatii acute exogene.

Antidoturi la cateva substante toxice uzuale

SUBSTANTA ANTIDOTUL TRATAMENTUL


TOXICA
Compusi organo- Atropina 1-2 mg iv si se repeta la 10 min;
fosforici IOT + ventilatie mecanica

Metanolul Alcool etilic Sol 5% i.v. in glucoza 100-150 ml, 2-3


ml/min

Opiu si compusi Nalorfina 5-10 mg iv, la interval de 10-15 min


inruditi
Naloxon 0,01 mg/kgcorp iv sau sc

Acid cianhidric Nitrit de amil Inhalare 1 fiola la 5 minute


Sustinerea functiilor vitale

Tiosulfat de sodiu Sol 35 iv lent 20 ml, repetat la 30 min


pana la 100 ml

Nitrit de sodiu Sol 3% iv 10 ml.

Mercur si derivati Edetamin 2g/zi iv la intervale de 12 ore, timp de 5-


mercuriali EDTA, Ca 7 zile

Plumb EDTA 2 g/zi iv la 12 ore, timp de 5-7 zile

Arsen Dimercaptopropanol 3mg/kg corp, in sol 10% i.m. profund la


Lavaj gastric 4-6 ore, timp de 5-6 zile + 1 pahar de
lapte
Dexa spray
Alcalinizarea urinii

Paracetamol N-acetilcisteina 140 mg/kg corp, apoi 70 mg/kg corp in


Spalatura gastrica 200 ml glucoza 5% la 4 ore, timp de 3
zile

Ciuperci Penicilina G 300000-1000000 u.i./kg /zi


Acid ascorbic i.v.
Tiamina
Sustinerea functiilor vitale
Dializa
Plasmafereza
Exsanghinotransfuzie
Medicatie hepatoprotectoare

9
CURS 9 ATI

Benzodiazepine Flumazenil 0,5-1 mg i.v.


Schema clasica de tratament al
intoxicatiilor

Insecticide clorurate Lavaj gastric cu carbune si purgatie


Gluconat de calciu 10 ml i.v. la 6 ore
Fenobarbital 1 fiola i.m.

Cocaina 0,5-5 μg/kg corp/min, 0,05-0,1 mg/kg


corp i.v. diazepam
0,1-0,2 mg /kg corp i.v. nitroprusiat de
sodiu
Propranolol

Marijuana La fel ca la cocaina

Antidepresive Spalatura gastrica cu carbune activat


triciclice Diureza fortata
Epurare extrarenala
Hiperventilatie
Bicarbonat de sodiu
Fiziostigmina, nostigmina 2 mg i.v. lent

10