BAB III

LAPORAN KASUS

Pada bab ini penulis akan melaporkan tentang asuhan keperawatan pada Tn.
“S” dengan tuberkulosis paru, yang dirawat di Ruang Rawat Umum Atas RSUB
Serukam pada tangga l1-12 Mei 2006, makalah ini disusun berdasarkan tahap-tahap
proses keperawatan yang meliputi pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
A Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama Initial : Tn. “S”
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Tani
Alamat : Sake
Tanggal Masuk : 8 Mei 2006
Tanggal Pengkajian : 11 Mei 2006
Diagnosa Medis :Tuberkolosis Paru lama, Nyeri Abdomen,
Nefhrolitiasis.
Nomor Klinik : 025559
Penanggung Jawab : ASKES GAKIN
2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan sekitar satu bulan yang lalu pernah batuk-batuk tidak
berhenti, berkeringat jika malam hari, pernah sakit didaerah perut sampai
didada.
b. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama / alasan masuk RS
CC : Batuk-batuk ± 1 Bulan.
PI : Batuk berdahak, sakit didaerah perut sampai di dada, rasa
berdebar-debar, tidak sesak nafas, badan terasa lemah,
BAB/BAK baik. (Kartu Klien Tanggal 8/5/2006)
2) Keluhan waktu didata
Pasien mengatakan batuk-batuk berdahak warna kuning, dahak
kental, tidak sesak, banyak jika pagi hari, badan terasa panas dan
perut terasa sakit sampai didada,tampak klien saat batuk memegang
perut dan dadanya. kurang nafsu makan dan kurang tidur, badan
terasa lemah.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan bahwa kakaknya yang pertama pernah sakit batuk-
batuk dan meninggal beberapa tahun yang lalu.
 d. Struktur Keluarga ( Genogram)

Keterangan :
= Klien = Meninggal
= Laki – laki
= Perempuan
= Tinggal serumah
= Garis Keturunan
Kesimpulan = Orang serumah berisiko tertular penyakit tuberkulosis.

3. Pengkajian data biologis

a. Pola nutrisi
1) Data subjektif
Pasien mengatakan sebelum sakit makan sering 3-4 x/sehari dengan
nasi, sayur-sayuran kadang-kadang dengan lauk. klien tidak
berpantang. Selama sakit dan dirawat di RSUB klien mengatakan
kurang nafsu makan, makan hanya 1-2 x sehari dengan bubur atau
nasi, sayuran kadang lauk pauk.
 2) Data objektif
Siang ini klien makan satu porsi nasi dengan sayur dan lauk ikan,
tampak klien hanya dapat dapat menghabiskan ½ porsi yang
disiapkan oleh keluarga.
b. Pola minum
1) Data subjektif
Pasien mengatakan sebelum sakit klien minum satu hari 2 botol
Aqua (± 3000 cc ), biasa minum kopi jika mau pergi bekerja dan
setelah pulang bekerja di kebun. Saat ini klien minum air putih ± 1,5
botol aqua/ hari (± 2500 cc).
2) Data objektif
Pasien menghabiskan minuman ± 8 jam sekitar 1200 cc air putih
dan dalam 24 jam ± 2400 cc.
c. Pola eliminasi
Pasien mengatakan ada BAB hari ini satu kali. Biasanya BAB dirumah
1-2x/hari dengan konsistensi lembek berwarna kuning, BAK lancar
dengan urine kuning jernih.
d. Pola tidur dan istirahat
1) Data subjektif
Pasien mengatakan sebelum sakit klien tidur 6-7 jam dengan tidur
situasi lampu dimatikan , saat ini kurang tidur 4-5 jam karena nyeri
didaerah perut, dada dan batuk-batuk.
2) Data objektif
Pasien tampak lemah, mata cekung dan kemerahan.
e. Pola aktivitas dan latihan
3) Data subjektif
Pasien mengatakan sebelum sakit semua kegiatan dia lakukan
sendiri, ia mengatakan masih bisa berkerja, mandi, makan dan
berjalan sendiri.
 4) Data objektif
Klien dapat melakukan aktivitas secara sendiri dan kadang-kadang
dibantu oleh keluarga.
f. Pola kebersihan
5) Data subjektif
Pasien mengatakan sudah mandi dengan sabun leafbuoy dikamar
mandi, gosok gigi dengan odol, dilakukan sendiri, dan berpakaian
sendiri.
6) Data objektif
Pasien tampak rapi bersih, pakaian bersih.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Pasien tampak tidak sakit, klien tenang
berbaring diatas tempat tidur, tidak ada
terpasang oksigen, foley dan infus.
b. Kesadaran : Composmentis
c. Penilaian tingkat kesadaran : E = 4, V =5, M = 6 jumlah = 15
GCS = 15 sadar sepenuhnya.
d. Tanda tanda Vital : TD 120/80 mmHg, DN = 80 x /menit
(teratur), Napas = 20 x per menit tidak
sesak. SaO2 = 97 %, suhu per axila=36oC
Skala nyeri 4-5
e. Kepala : Rambut hitam sedikit beruban, bersih
tidak ada ketombe, tidak ada benjolan
dan tidak ada kelainan.
f. Leher : Leher simetris tidak kaku dan tidak ada
pembesaran dan benjolan.
g. Axilla : Tidak ada benjolan/kelainan
h. Mata : Respon pupil baik PERLA, konjungtiva
merah muda tidak anemis, sklera putih
i. Telinga : Telinga simetris dan tidak ada serumen.
 j. Hidung : Hidung bersih, tidak ada sekret, berbulu
lebat dapat mencium bau-bauan
(Teh+kopi ) tidak ada polip, septum
hidung di tengah simetris kedua kuping
hidung.
k. Mulut dan faring : Mulut: bibir tidak pecah-pecah, rongga
mulut lembab, refleks menelan baik, gigi
tidak utuh berkaries hitam kekuning-
kuningan digeraham belakang bawah,
tonsil tidak membesar
l. Dada
1) Rongga thorak : Normal adult, simetris tidak ada kelainan,
2) Paru-paru : Vesikuler disemua lapangan dada
3) Jantung : S1 S2 terdengar murni, Mur-mur, galops
Tidak ada. Capillary refill 2 detik
m. Abdomen : Ada nyeri tekan pada abdomen sebelah kiri
bawah. Bising usus 15x/menit
n. Punggung : Simetris, tidak ada kelainan.
o. Genital dan rektum : Genital bersih, tidak ada lecet atau benjolan
pada rektum. Testis normal.
p. Ekstermitas
Uji kekuatan otot : Atas 5 5
Bawah 5 5
q. Sistem integumen : Kulit berwarna coklat, turgor kulit baik tidak
ada lesi.
5. Data Pisikologis
a. Status emosi
1)Data subjektif
Pasien mengatakan bersedih dengan keadaannya sekarang, dia tidak
bisa bekerja selama sakit dan berharap cepat sembuh.
 2)Data objekif
Pasien tampak diam dan kebanyakan melamun ditempat tidur.
b. Konsep diri
1)Data subjektif
Klien mengatakan menerima dengan keadaannya sekarang dan mau
menerima nasihat-nasihat ari keluaraga
2)Data objektif
Klien tenang, kontak mata ada, kooferatif.
c. Gaya komunikasi
Pasien berbicara santai ada kontak mata, komunikasi lancar, bisa
berbahasa indonesia.
d. Pola interaksi
1)Data subjektif
Pasien mengatakan sering bergaul bersama masyarakat dan keluarga.
2)Data objektif
Pasien dapat berinteraksi dengan anak-anaknya dan mau berinteraksi
di kamar klien dengan perawat.
e. Pola koping
Pasien mengatakan kalau mempunyai masalah atau marah klien
mangatakan menghadapi dengan berdiam diri.
f. Data sosial
1)Pendidikan dan pekerjaan
Pasien mengatakan Tidak pernah sekolah, klien kurang mengerti
membaca dan Pasien selalu bertanya tentang penyakitnya apakah
bisa sembuh. Pasien sebelum sakit bekerja sehari-hari sebagai petani
yaitu menoreh getah.
2)Hubungan sosial
Pasien mengatakan hubungan dengan suami, anak-anak, tetangga
serta kerabat-kerabatnya baik-baik saja, klien tinggal serumah
dengan istri dan anak yang paling bungsu yang belum menikah.
 3)Faktor sosiokultural
Pasien menganut kebudayaan adat dayak, dan sering ikut ritual adat.
4)Gaya hidup
Pasien mengatakan kehidupannya sederhana, klien merokok dan
kadang-kadang minum minuman keras.
g. Data spiritual
Pasien mengatakan menganut agama kristen protestan, klien hari minggu
sesekali kegereja dan kadang-kadang tidak kegereja karena klien pergi
untuk bekerja.
6. Pengkajian Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Tanggal Hasil Nilai Normal Kesimpilan

Creatinin 8 Mei 2006 0,9 mg/dl < 1,4 mg/dl Normal

b. Foto Rontgen (X-Ray) Tanggal 11 – 7 – 2005

Foto Thorak.
COR : Tidak membesar
Pulmo: Fibioinfiltrat : Suprahilar bilateral
Parahilar bilateral
Caverno suprahilian sinistra : Kedua sudut pneuicconeus saja
Kesan : KP lama aktif
(Kartu klien tanggal 8 Mei 2006)

KUB
- Gas usus sedikit meningkat
- Hepar sedikit dibawah arcus costae
- Lien diatas arcus costae
- Tampak batu-batu multiple kecil di ginjal kiri
Kesan : Nefrolitiasis.
c. Pengobatan
INH 300 mg Po QD jam 10 1x/hari x 1minggu
Rifampicin 450 mg Po jam 6 1x/hari x 1 minggu
Etambutol 250 mg Po jam 6-12-22 x 1 minggu
OBH Syrup 10 cc Po x 1 botol x 3 hari
Dexanta Syrup 10 cc QID 6-12-18-22 x 1 botol
 B. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Data Subjektif : Basil/kuman TBC Tidak efektif
Pasien mengatakan batuk bersihan jalan
berdahak, berwarna kuning kental, napas
badan terasa panas,tidak sesak Respon imun
Data Objektif : pogositosis oleh
Pasien batuk berdahak kental makrofag, neutrofil
berwarna kuning, SaO2 97 %
tanpa O2, Napas 20x/menit. T:
36oC Per axila. Lisis jaringan normal

Penumpukan exudat
dialveolus

Bersihan jalan napas

tidak efektif
2 Data Subjektif : Sesak/batuk (proses Gangguan rasa
Pasien mengatakan nyeri dada penyakit) nyaman: nyeri
sampai keperut. dada
Data Objektif :
Pasien Tampak saat batuk Merangsang syaraf,
memegang perut dan dada serabut syaraf Delta
TD:120/80 MmHg DN:80x/menit A+C
N:20x/menit Skala nyeri 4-5.
Dialirkan dalam
bentuk infuls
elektrokimia

Talamus

korteks serebri

Nyeri dipersepsikan
 DATA ETIOLOGI MASALAH
3 Data Subjektif Anorexia Gangguan nutrisi
Pasien mengatakan kurang nafsu kurang dari
makan, hanya makan 1-2x/hari kebutuhan tubuh.
dengan bubur atau nasi kadang Pemasukan intake
dengan sayur atau lauk. makanan kurang
Data Objektif :
Pasien lemah, kurus tampak tidak
dapat menghabiskan 1 porsi Energi kurang
makanan yang disiapkan oleh
keluarga.BB: 39 kg TB: 159 Cm.

Penurunan berat
badan

Gangguan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh.
4 Data Subjektif : Basil kuman TBC Gangguan
Pasien mengatakan tidur hanya 4-5 istirahat tidur
jam saja, batuk-batuk disertai nyeri Batuk
dada
Data Objektif : Nyeri dada/abdomen
Pasien tampak lemah, mata cekung (proses penyakit)
kemerahan.

Gangguan istirahat
tidur

5 Data Subjektif kurang mendapat Kurang

Keluarga dan klien menanyakan informasi tentang pengetahuan
tentang keadaan penyakitnya penyakit
“Apakah penyakit saya dapat
sembuh?
Data Objektif :
Klien dan keluarga tampak kurang pengetahuan
mencari informasi tentang
penyakitnya.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TGL.MASALAH TGL.MASALAH
NAMA
O KEPERAWATAN TIMBUL TERATASI
1 Tidak efektif bersihan jalan 11 Mei 2006 Belum teratasi Benny
napas berhubungan dengan
peningkatan sekret yang
kental.
Data Subjektif :
Pasien mengatakan batuk
berdahak, berwarna kuning
kental, badan terasa
panas,tidak sesak
Data Objektif :
Pasien batuk berdahak
kental berwarna kuning,
SaO2 97 % tanpa O2,
Napas 20x/menit.
T:36oC Per axila.
2 Gangguan rasa nyaman : 11 Mei 2006 Belum teratasi Benny
nyeri berhubungan dengan
inflamasi parenkim paru,
batuk menetap.
Data Subjektif :
Pasien mengatakan nyeri
dada sampai keperut.
Data Objektif :
Pasien Tampak saat batuk
memegang perut dan dada
TD:120/80 MmHg
DN:80x/menit
N:20x/menit Skala nyeri
4-5.
 DIAGNOSA TGL.MASALAH TGL.MASALAH
NO NAMA
KEPERAWATAN TIMBUL TERATASI
3 Perubahan nutrisi kurang 11 Mei 2006 Belum teratasi Benny
dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
anorexia
Data Subjektif :
Pasien mengatakan
kurang nafsu makan,
hanya makan 1-2x/hari
dengan bubur atau nasi
kadang dengan sayur
atau lauk.
Data Objektif :
Pasien lemah, kurus
tampak tidak dapat
menghabiskan 1 porsi
makanan yang disiapkan
oleh keluarga.BB: 39 kg
TB: 159 Cm.

4 Gangguan pola istirahat 11 Mei 2006 Belum teratasi Benny

tidur berhubungan
dengan batuk, nyeri dada
Data Subjektif :
Pasien mengatakan tidur
hanya 4-5 jam saja,
batuk-batuk disertai nyeri
dada
Data Objektif :
Pasien tampak lemah,
mata cekung kemerahan.
 DIAGNOSA TGL.MASALAH TGL.MASALAH
NO NAMA
KEPERAWATAN TIMBUL TERATASI
5 Kurang pengetahuan 11 Mei 2006 12 Mei 2006 Benny
tentang penyakit,
pencegahan serta penata
laksanaan berhubungan
dengan kurang informasi
Data Subjektif
Keluarga dan klien
menanyakan tentang
keadaan penyakitnya.
Data Objektif :
Klien dan keluarga
tampak mencari
informasi tentang
penyakitnya.