GAMELLI (KEHAMILAN GANDA)

A. Definisi

Kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua atau lebih. Hukum

Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan

tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan

seterusnya. Sedangkan menurut Greulich 1930, kehamilan ganda terjadi

sebanyak 1:85.

Menurut Hacker & Moore, kehamilan ganda adalah suatu

kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus.

Kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan

dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga

membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau

lebih awal.

Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa dengan adanya

perbandingan morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang

sangat tinggi. Maka kehamilan kembar atau ganda dapat memberikan

resiko yang lebih tinggi terhadap ibu dan janin. Oleh karena itu, dalam

menghadapi kehamilan ganda harus dilakukan perawatan antenatal yang

intensif.

B. Etiologi

1. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah ; bangsa, umur, dan paritas

sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur.

1
 2

2. Faktor obat-obat induksi ovulasi: profertil, clomid, dan hormone

gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar

lebih dari 2.

3. Faktor yang lain belum diketahui:

a. Faktor bangsa : Mempengaruhi kehamilan ganda : di AS lebih

banyak dijumpai pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih.

Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan

terendah Jepang.

b. Faktor umur : Makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan

kembar dan menurunan lagi setelah umur 40 tahun.

c. Paritas : Pada primipara 9,8 per 1000 dan multipara ( Oktipara )

naik jadi 18,9 per 1000 persalinan.

d. Keturunan : Keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak

kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat

pula secara maternal.

C. Jenis-jenis kehamilan ganda (Gemeli)

Jenis kehamilan ganda terdiri dari kehamilan monozigotik dan

dizigotik

1. Kehamilan Monozigotik

Kemahilan monozigotik merupakan kehamilan ganda yang berasal

dari satu ovum yang dibuahi dan membelah secara dini hingga

membentuk dua embrio yang sama. Kehamilan ini disebut juga hamil

kembar identik, hamil kembar homolog, atau hamil kembar uniovuler.

Hal ini di karenakan berasal dari satu ovum.

 3

2. Kehamilan Dizigotik

Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum

yang telah dibuahi, sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik

atau kehamilan kembar fraternal. Kehamilan dizigotik mempunyai

heterolog-biovuler, 2 amniom-2choirion dan 2 plasenta dengan aliran

darah yang berbeda, bahkan jenis kelamin dapat berbeda.

Berdasarkan kejadian kehamilan ganda dizigotik di bagi menjadi 2

yaitu:

1. Superfekundasi

Terjadinya kehamilan dua telur dengan ovulasi bersamaan, tetapi

konsepsi terjadi dalam waktu yang hampir bersamaan melalui

hubungan seks yang berdekatan waktunya.

2. Superfetasi

Kehamilan kedua terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan

setelah kehamilan pertama.

D. Patofisiologi

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga

melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama

kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet

235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet

1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat

ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat

melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan

korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion

 4

dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih

sering dizigotik.

Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin

berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan

pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian

tubuh yang dimiliki bersama dapat. Secara umum, derajat dari perubahan

fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan

kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah

yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal.

Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada

kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan

vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan

persalinan dari janin tunggal.

Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional

lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada

kehamilan tunggal, yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih

nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl

dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan

kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari

peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran

uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan

anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai

volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan
 5

kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah

cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.

Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta

pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian

diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat

menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada

kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal

maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya

sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin

output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan.

Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat

dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk

memungkinkan kehamilan dilanjutkan. Berbagai macam stress kehamilan

serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal

yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.

E. Komplikasi Kehamilan Ganda (Gemeli)

1. Trimester pertama

a. Anemia

b. Emesis-hiperemesis-gravidarum

c. Abortus

2. Trimester kedua/ ketiga

a. Prematuritas

b. Praeklampsia-eklampsi

c. Hidramnion
 6

3. Inpartu

a. Kelainan letak

b. Plasentas previa

c. Perut gantung

d. Insersia uteri

e. Persalinan memanjang

f. Ketuban pecah dini saat pembukaan kecil

g. Prolapsus funikuli

h. Solusio plasenta

i. Persalinan dengan tindakan operasi

4. Postpartum

a. Atonia uteri

b. Perdarahan postpartum

c. Retensio plasenta

d. Rest plasenta

F. Pertumbuhan Janin

1. Berat badan 1 janin kehamilan kembar rata – rata 1000 gram lebih

ringan dari jenis tunggal.

2. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gram,

triplet dibawah 2000 gram, zuadriplet 1500 gram, dan quintuplet

dibawah 1000 gram.

3. Berat badan masing – masing janin dari kehamilan kembar tidak sama,

umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena

 7

pembegian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang

tumbuh dari yang lainnya.

4. Pada kehamilan kembar dizigotik : Dapat terjadi janin yang satu

meninggal dan janin yang lain tumbuh sampai cukup bulan. Janin yang

mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda ), atau pada

kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus

papyraseus atau kompresus.

5. Pada kehamilan kembar monozogotik: Pembuluh darah janin yang satu

beranastomis dengan janin yang lainnya, karena itu setelah bayi satu

lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari pendarahan. Karena itu

janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi

monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya. Dapat terjadi

sindroma transfuse fetal: pada janin yang mendapat darah lebih banyak

terjadi hidramnion,polisitemia,oedema, dan pertumbuhan yang baik.

Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami,

dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.

G. Letak pada presentasi janin

Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan

posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah

janin pertama lahir, misalnya : dari letak lintang dapat berubah menjadi

letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presantasi dan

posisi bisa terjadi. Yang paling sering di jumpai adalah :

1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ( 44-47%)

2. Letak membujur, presentasi kepala bokong ( 37-38%)

 8

3. Keduanya presentasi bokong ( 8-10 )

4. Letak lintang dan presentasi kepala ( 5-5,3%)

5. Letak lintang dan presentasi bokong ( 1,5-2%)

6. Dua-duanya letak lintang ( 0,2-0,6%)

7. Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat

terjadi kunci-mengunci (Interlocking)

H. Pemeriksaan diagnostic

1. USG : kehamilan kembar

2. Ultrasonik Dopller : kontraksi dua jantung janin yang berbeda /

terpisah.

3. Biokimia :

a. Jumlah gonadotropin Korionik dalam plasma dan uine meningkat.

b. Kadar laktogen plasenta : meningkat

4. Radiografi : Terlihat dua kerangka janin.

I. Penatalaksana

1. Penanganan dalam Kehamilan

a. Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan

mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosa telah

ditegakkan periksa ulang akan lebih sering (1 kali seminggu pada

kehamilan 32 minggu ke atas).

b. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh dilarang,

karena akan merangsang partus prematurus.

c. Pemakaian gurita korset yang tidak terlalu ketat diperbolehkan,

supaya terasa lebih ringan.

 9

d. Pemeriksaan darah lengkap, Hb dan golongan darah.

e. Makanan dianjurkan mengandung banyak protein dan makan

dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.

f. Bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan

pemberian betamethason 24 mg per hari untuk pematangan janin.

g. Anjurkan rawat inap bila:

1) Ada kelainan obstetri,

2) Ada his/pembukaan serviks,

3) Adanya hipertensi,

4) Pertumbuhan salah satu janin terganggu,

5) Kondisi sosial yang tidak baik,

6) Profilaksis/mencegah partus prematurus dengan obat tokolitik,

7) Pemasangan jerat (Shirodkar’s operation).

2. Penanganan dalam Persalinan

a. Bila anak I letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa,

ditolong seperti biasa dengan episiotimi mediolateralis.

b. Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam

untuk menentukan keadaan janin II. Tunggu, sambil memeriksa

tekanan darah ibu dan lain-lain.

c. Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila janin II letak

membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban

tidak deras mengalir keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak

II seperti biasa.
 10

d. Awas atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka

sebaiknya dipasang infus profilaksis.

e. Bila ada kelainan letak anak II, misalnya melintang atau terjadi

prolaps talipusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan

dengan cara operatif obstetrik;

1) Pada letak lintang coba versi luar dahulu.

2) Atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi;

3) Pada letak kepala persalinan dipercepat dengan ekstraksi

vakum atau forceps.

4) Pada letak bokong atau kaki; ekstraksi bokong atau kaki.

f. Indikasi sectio caesarea hanya pada:

1) Janin I letak lintang;

2) Terjadi prolaps talipusat;

3) Plasenta previa;

4) Terjadi interlocking pada letak kedua janin 69; anak I letak

sungsang dan anak II letak kepala

 11

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Anamnesis : Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur

tuanya kehamilan. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.Uterus

terasa lebih cepat membesar. Pernah hamil kembar atau ada riwayat

keturunan kembar. Apakah telah mendapat pengobatan infertilitas.

2. Inspeksi dan palpasi : Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan

uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.Gerakan –

gerakan janin terasa lebih sering . Bagian – bagian kecil terasa lebih

banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin. Teraba ada 2 balotement

3. Auskultasi : Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak

berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit

atau bila dihitung bersamaan terdapata selisih 10.

4. Rontgen foto abdomen : Tampak gambaran 2 Janin.

5. Ultrasografi : Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang

telah dapat ditentukan pada triwulan I atau pada kehamilan 10 minggu.

6. Elektrokardiogramn total : Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari

kedua janin.

7. Reaksi kehamilan : Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta

besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi

reaksi kehamilan bisa positif, kadang – kadang sampai 1/200. Hal ini

dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnose baru

diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih
 12

ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi

bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.

8. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda : Adanya cairan amnion

yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis

dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan

ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan

75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari

kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam

pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya

amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak

bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen,

serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin.

2. Gangguan rasa nyaman (sesak) berhubungan dengan ekspansi paru tidak

optimal.

3. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan prosedur

penatalaksanaan kehamilan kembar

4. Resiko terjadi solutio plasenta berhubungan dengan kontraksi uterus dini.

5. Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan HPP:

(Haemoragic Post Partum).

6. Resiko tinggi injury berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan

sekunder / HPP (Hamorargie post partum)

 13

DAFTAR PUSTAKA

Ratna , Hidayati .(2009). Asuhan Keperawatan pada Kehamilan Fisiologi dan

Patologis. Jakarta: Salemba Medika

Manuaba.(2000). Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan

KB. Jakarta: EGC

http://vhychocolatenurse.blogspot.com/2012/05/laporan-pendahuluan-gemelli-

kehamilan.html, diambil pada tanggal 18 Mei 2016

http://rhizaners.blogspot.com/2010/04/askep-kehamilan-kembar.html, diambil

pada tanggal 18 Mei 2016