Vida Allianz Seguros

Cuestionario
de datos para
cumplimentar
Solicitud de Prestación Allianz Vida:
la póliza.
Rescate, Vencimiento y Anticipo
www.allianz.es

Datos Generales

Póliza nº:
Número de póliza de la que solicita la prestación.

Datos del perceptor

Vencimientos: Indicar beneficiario en caso de Supervivencia.
Rescates y Anticipos: Nombre del tomador de la póliza.
Apellidos o Razón Social__________________________________________________________________________________________________
Nombre____________________________________________________________________________________ NIF/CIF/NIE_________________

Datos del Tomador Información Fiscal

País de nacimiento_______________________________ País de residencia Fiscal___________________________ Nacionalidad ___________________________
Número de identificación fiscal americano (US-TIN) *Obligatorio únicamente si el cliente paga impuestos en EEUU.____________________________________________
Número de identificación fiscal Extranjero *Si el país de residencia fiscal es diferente a España. ___________________________________________________________
País de residencia del tutor______________________________________________________________________________________________________________
*En caso de ser Persona Física residente fiscal fuera de España, es necesario indexar el formulario 7605 - Certificado Residente Fiscal Extranjero.
*En caso de que el Tomador sea Persona Jurídica se debe indexar el formulario 7606 - Información Fiscal Persona Jurídica.

Por la presente solicito el pago del

Rescate Total
Rescate Parcial. Importe:________________________________________________________________________________________________
Capital de vencimiento de la póliza de referencia.
Reinversión Total:_____________________________________________________________________________________________________
Reinversión Parcial:____________________________________________________________________________________________________
Anticipo por importe de:________________________________________________________________________________________________
De cualquier pago que tenga que verificarse por este contrato, se descontará el importe total del anticipo solicitado y los intereses pendientes al tipo
de interés establecido.
De acuerdo con la Ley 26/2014 de 27 de noviembre del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas se aplicará por defecto la reducción por
Coeficientes de Abatimiento (aplicable a pólizas de ahorro con fecha de efecto anterior a 31/12/1994). En caso contrario, por favor indíquelo
marcando esta casilla

Ruego ingresen el importe en la cuenta corriente de la que soy titular

Banco: _______________________________________________ Código Cuenta IBAN:
E S
País IBAN Banco Oficina D.C. Número de cuenta

Les adjunto:
Fotocopia del DNI / CIF
Otros:______________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Este producto se encuentra sujeto a la Ley de Cumplimiento Tributario de Cuentas Extranjeras (FATCA) suscrita entre EEUU y España, y al Real Decreto 1021/2015, por el que se establece la obligación de identificar la residencia
fiscal de las personas que ostenten la titularidad o el control de determinadas cuentas financieras y de informar acerca de las mismas en el ámbito de la asistencia mutua (CRS). En su virtud, aquellos datos personales a partir de
los cuales se pueda verificar si el tomador, asegurado y/o beneficiario de la póliza son o no una persona o entidad estadounidense o residente fiscal en el extranjero, serán facilitados a la Agencia Tributaria Española.

En ,a de de
Población Día Mes Año

Firmado
533 - 0116

 Allianz, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A.


  Sede Social: C/ Tarragona, 109 - 08014 Barcelona - www.allianz.es

R.M. de Barcelona, Tomo 41520; Folio 49; Hoja B 393781 - N.I.F. A-28007748