Glioblastoma

El glioblastoma (también conocido como glioblastoma

multiforme o con las siglas GBM) es el tumor más común y más
Glioblastoma multiforme
maligno entre las neoplasias de la glía. Su nombre quedó
establecido por la clasificación OMS-20001 y fijado por la
clasificación OMS-2007. De acuerdo con esta clasificación de la
OMS de los tumores del sistema nervioso central, el nombre
genérico para este tumor cerebral es "glioblastoma" y presenta dos
variedades: el glioblastoma de células gigantesy el gliosarcoma.

Es un tumor de rápido crecimiento, compuesto por una mezcla

heterogénea de células tumorales astrocitarias pobremente
diferenciadas, con pleomorfismo, necrosis, proliferación vascular y
frecuentes mitosis. Puede manifestarse a cualquier edad, pero afecta
principalmente a adultos, con un pico de incidencia entre los 45 y
los 70 años.2 Se presenta habitualmente en los hemisferios
cerebrales, siendo menos frecuente su localización en el tronco del
En la imagen RM se aprecia el anillo de realce (la parte
encéfalo o la médula espinal. Al igual que todos los tumores
más evidente del tumor) en torno al área centralnecrótica.
cerebrales, excepto en casos muy raros, no se expande más allá de
Clasificación y recursos externos
las estructuras del sistema nervioso central.3
Especialidad Neurocirugía
En las imágenes de TC y RM se muestra como una lesión CIE-10 C71
heterogénea, de contorno irregular, que capta contraste en anillo y
CIE-9 191
con un área central necrótica.
CIE-O M9440/3 (gen)
El glioblastoma puede desarrollarse a partir de un astrocitoma OMIM 137800
difuso (grado II) o de un astrocitoma anaplásico (grado III) (en tal DiseasesDB 29448
caso se denomina secundario, ver más abajo), pero con mayor
eMedicine neuro/147
frecuencia ocurre de novo, sin ninguna evidencia de neoplasia
MeSH D005909
previa (denominándose en este caso primario). Si bien el
Aviso médico
glioblastoma es el tumor cerebral primario más frecuente, su
incidencia es de sólo 2-3 casos por cada 100.000 personas en [editar datos en Wikidata]

Europa y Norteamérica.4 En el tratamiento del glioblastoma

intervienen la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. A pesar de todo el arsenal terapéutico su pronóstico es infausto, con una
mediana de supervivenciade aproximadamente 14 meses.5 Son raros los casos de supervivencia prolongada, aunque se han descrito.

Índice
Clasificación
Historia
Epidemiología
Etiología
Visión tradicional
Heredabilidad
Factores de riesgo
Células madre neoplásicas del cerebro
 Patogénesis
Complicaciones
Anatomía patológica
Examen macroscópico
Examen microscópico
Clínica
Signos y síntomas
Diagnóstico por imagen y tumores cerebrales
Aspecto radiológico del tejido neoplásico
Realce de contraste (aumento de la señal del contraste)
Control posquirúrgico
Diagnóstico por imagen y glioblastoma
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico por imagen. Conclusiones
Tratamiento
Tratamiento de apoyo
Fármacos antiepilépticos
Profilaxis
Corticosteroides
Tratamiento curativo
Cirugía
Radioterapia
Radionecrosis
Quimioterapia
Cannabinoides
Otros tratamientos
Recurrencia
Pronóstico
Referencias
Bibliografía
Enlaces externos

Clasificación
En el cuadro de la derecha se relatan las familias de tumores del sistema Tumores del sistema nervioso central
nervioso central, de acuerdo con la última (2007) clasificación de la OMS.
Familias de tumores según la Clasificación
De acuerdo con esta clasificación, en particular, el glioblastoma forma parte de de la OMS de 2007.
los tumores astrocitarios, junto con otros seis tipos de neoplasias, conforme al
Tumores del tejido neuroepitelial
siguiente esquema:
Tumores astrocitarios
Tumores oligodendrogliales
Tumores astrocitarios (Astrocytic Tumours)
Tumores oligoastrocitarios
Astrocitoma pilocítico (Pilocytic Astrocytoma, IDC-O 9421/1, WHO Tumores ependimarios
grade I) Tumores de los plexos
coroideos
Astrocitoma pilomixoide (Pilomyxoid Astrocytoma, IDC-O
9425/3, WHO grade II) Otros tumores neuroepiteliales
Astrocitoma subependimario de células gigantes [Astrocitoma Tumores neuronales y mixtos
gigantocelular subependimario] (Subependymal Giant Cell neuronales-gliales
Astrocytoma, IDC-O 9384/1, WHO grade I) Tumores de la región pineal
Tumores embrionarios
 Xantoastrocitoma pleomórfico (Pleomorphic Xanthoastrocytoma, Tumores de los nervios craneales y
ICD-O 9424/3, espinales
WHO grade II)
Astrocitoma difuso [Astrocitoma] (Diffuse Astrocytoma, IDC-O
Tumores de las meninges
9400/3, WHO grade II)
Tumores meningoendoteliales
Astrocitoma anaplásico (Anaplastic Astrocytoma, IDC-O 9401/3,
WHO grade III) Tumores mesenquimáticos
Glioblastoma [Glioblastoma Multiforme, Astrocitoma de grado IV] Lesiones melanocíticas
(Glioblastoma, IDC-O 9440/3, WHO grade IV) primarias
Otras neoplasias de las
Glioblastoma de células gigantes(Giant Cell Glioblastoma, IDC-
O 9441/3, WHO grade IV) meninges
Gliosarcoma (Gliosarcoma, IDC-O 9442/3, WHO grade IV) Tumores hematopoyéticos
Gliomatosis cerebri (Gliomatosis Cerebri, IDC-O 9381/3, WHO Tumores de células germinales
grade III) Tumores de la región selar
Tumores metastáticos
Entre paréntesis se proporciona el nombre oficial en inglés de la Clasificación
OMS-2007, junto con el código CIE-O (International Classification of Diseases for Oncology, Clasificación Internacional de
Enfermedades para Oncología).6

A continuación se añade la gradación de la OMS bajo el lema "WHO Grade", seguida de numeración romana. Se facilita la
denominación en español más utilizada en la literatura. Entre corchetes aparecen otras denominaciones. Las variantes se indican en
cursiva.

Historia
En la primera mitad del siglo XIX el glioblastoma se consideraba de origen
mesenquimático y por tanto se definió con el término desarcoma.7 En 1863, Rudolf
Virchow8 demostró su origen glial. F.B. Mallory, en una memoria de 1914, propuso
el término glioblastoma multiforme.9 Sin embargo, hubo que esperar hasta 1925
para tener una descripción completa de la neoplasia, por parte de J.H. Globus e I.
Strass.10 En esta época, la denominación más común del tumor era
spongioblastoma multiforme.10 En 1926, una publicación de P. Bailey y H. Cushing
volvió a proponer, con éxito, la expresión de Mallory.11 La clasificación OMS de
2000 de los tumores del sistema nervioso fija finalmente el nombre de
glioblastoma.1 (Para una explicación histórica más detallada se remite a K.J.
Zülch12 y a D.S. Russell y L.J. Rubinstein13 ).

H.J. Scherer (1940)14 y J.W. Kernohan et al. (1949)15 han tenido un papel
determinante en el desarrollo del concepto según el cual el glioblastoma a veces
emerge por progresión y malignización de una lesión de menor grado. Este punto de Rudolf Virchow reconoció el origen
vista ha recibido un fuerte apoyo por los estudios de genética molecular, que han glial del tumor .

mostrado que existe una característica acumulación secuencial de alteraciones

génicas de los astrocitomas difusos de grado II al glioblastoma (véase la sección
Patogénesis, Tablas 1 y 2).

Epidemiología
El glioblastoma es el tumor cerebral más frecuente,16 representando aproximadamente el 12-15% de todas las neoplasias
intracraneales y el 50-60% de todos los tumores astrocitarios.12 En la mayoría de países de Europa y de América del Norte, la
4
incidencia es de 2-3 nuevos casos al año por cada 100.000 habitantes.
El glioblastoma puede manifestarse a cualquier edad, pero se presenta preferentemente en adultos, con un pico entre los 45 y los 70
años.2 Cerca de dos tercios de los pacientes (70%) tiene una edad comprendida en el intervalo anterior. El promedio de edad es de 53
años, con una relación varón/mujer de 1,5:1. Estas últimas cifras provienen de un estudio relativo a 1003 biopsias por glioblastoma,
por parte del Hospital Universitario de Zúrich. Se citan en P. Kleihues et al. (2000).2 Otros autores relatan cifras similares.12 En un
estudio relativo a 488 casos, G.J. Dohrman y otros17 han demostrado que el 8,8% de los glioblastomas son pediátricos. Los casos de
glioblastomas congénitos son raros,18 aunque los diagnósticos de gliomas malignos mediante ecografías19 20 21 muestran que el
21
glioblastoma prenatal puede manifestarse también a las 29 semanas de gestación.

Los glioblastomas se presentan más a menudo en la materia blanca subcortical de los hemisferios cerebrales. Los sitios que más
frecuentemente se ven afectados son el lóbulo temporal (31%), el lóbulo parietal (24%), el frontal (23%) y el occipital (16%). Es
típica la combinación frontotemporal. La neoplasia se extiende a menudo por infiltración en la corteza adyacente, a los ganglios
basales y al hemisferio contralateral. Estos datos provienen de un informe relativo a 987 glioblastomas, realizado por el Hospital
Universitario de Zúrich. Se citan en P. Kleihues et al. (2000).2 Los glioblastomas intraventriculares son excepcionales.22 Los
glioblastomas del tronco encefálico son poco frecuentes, si bien en niños su incidencia es significativa.17 El cerebelo y la columna
vertebral raramente resultan afectados por esta neoplasia.2

Etiología

Visión tradicional
Los tumores se forman como resultado de un crecimiento anormal y no regulado de las células. Así, las células tumorales presentes
en el cerebro retoman el "ciclo celular", debido a las alteraciones en algunos de los muchos genes que controlan la división celular y
el crecimiento. Aunque se sabe mucho sobre las alteraciones de estos genes en los tumores cerebrales, la principal razón por la cual
surgen estas alteraciones es, de hecho, desconocida en la actualidad.23

Heredabilidad
Téngase en cuenta que cuando se habla de genes, no quiere decirse que los tumores cerebrales sean hereditarios. Si bien existen
síndromes en los que estos tumores presentan familiaridad, estas situacionesneurofibromatosis,
( síndrome de Turcot, síndrome de Li-
Fraumeni, etc.) son muy poco frecuentes y normalmente conocidas por la familia antes de que se desarrolle un tumor en un miembro
familiar.23

Factores de riesgo
A continuación se hará hincapié en los posibles factores desencadenantes identificados hasta el momento.

La radiación ionizante es el único factor de riesgo inequívoco que se ha identificado para los tumores gliales y meníngeos. La
irradiación del cráneo, incluso a dosis bajas, puede aumentar la incidencia de los tumores gliales en un factor de 3 a 7 y de los
meningiomas en un factor de 10, con un período de latencia de 10 a más de 20 años después de la exposición.24 25 Ninguna otra
situación ambiental o de comportamiento del paciente ha sido identificada claramente como un factor de riesgo. Se ha informado de
que el uso de teléfonos móviles y tintes para el cabello, la proximidad de cables de alta tensión, trauma craneal, dietas con N-
nitrosaminas, u otros factores nutricionales, aumentan el riesgo de tumores cerebrales.26 27 28 29 Sin embargo, estos datos se
consideran discutidos y no convincentes.30

La asociación entre el tipo de ocupación profesional y la aparición de glioblastomas ha sido objeto de numerosos estudios. Los
trabajadores expuestos continuamente acloruro de vinilo, compuestos con basefenólica e hidrocarburos aromáticos resultaron ser los
de mayor riesgo.31 32 33 34 35

Células madre neoplásicas del cerebro

Ya en los años sesenta y sobre todo a partir de los años noventa, estudios
realizados primero en animales y posteriormente en humanos han
demostrado que en el interior del cerebro hay una producción continua
de nuevas células. Particularmente en la zona subgranular del giro
dentado del hipocampo y en la zona subventricular de los ventrículos
laterales se han identificado células madre neurales capaces de producir
progenitores neurales que darán lugar a neuroblastos o neuronas
inmaduras que luego se diferenciarán a neuronas (interneuronas). Estas
células madre neurales, si son aisladas y cultivadas in vitro con los
medios de cultivo y protocolos adecuados, también pueden diferenciarse
a astrocitos u oligodendrocitos.36 37 38 39 40 41 También son capaces de
Hipótesis de las células madre tumorales. La
autorrenovarse, permitiendo por tanto que el número total de células se
célula en amarillo es unacélula madre tumoral.
mantenga constante.42 Para vencer la enfermedad se requiere una
terapia dirigida a este tipo de células.
Por otro lado, una línea de investigación ha descubierto, a partir de 2002,
que en los tumores cerebrales, en particular en los glioblastomas, existe
una jerarquía de células tumorales, en el sentido de que una parte (pequeña) del tumor está compuesta por células que tienen las
mismas características que las células madre neuronales, por lo que los autores han acuñado el nombre de células madre neoplásicas
del cerebro (brain tumor stem cells).43 44 45

Son éstas el motor del tumor: reproducen continuamente células madre tumorales y células tumorales (no madre). Y son sólo las
últimas en ser objeto de los ataques de las terapias. Las células madre neoplásicas son en efecto resistentes a la radioterapia y la
quimioterapia, pues son capaces de auto-reparar a tiempo los daños efectuados por las terapias tradicionales, antes de que éstos se
46 47 48 49 50
conviertan en irreversibles y capaces de desactivar la célula.

Por tanto, basta con que sólo una célula madre neoplásica cerebral escape de la cirugía para que se ponga en movimiento el
mecanismo y se produzca una recidiva. Se supone que la existencia de estas células madre neoplásicas del cerebro se debe a un error
42
en la autorregulación de las células madre neuronales (autorrenovación), mencionada anteriormente.

El marco conceptual que se expone aquí de manera muy sucinta, en la literatura se denomina "hipótesis de las células madre
tumorales (o cancerosas)". Este marco es el que sigue la inmensa mayoría de investigadores. Sin embargo, existe una minoría
pequeña pero notoria que tiende a dar una explicación diferente de los fenómenos descritos o a ponerlos en un marco conceptual
diferente.51 52 53 54 55

Patogénesis
A continuación se expone (mediante tablas) la secuencia de alteraciones genéticas que conducen al glioblastoma, tal como se describe
en las dos últimas ediciones de la clasificación de la OMS de los tumores del sistema nervioso central.2 56 Se distinguen dos tipos
de alteraciones:

la activación de factoresoncogénicos:

1. EGF/R (Epidermal Growth Factor/Receptor, Factor de crecimiento epidérmico)

2. MDM2 (la oncoproteína Mouse Double Minute 2 promueve la supervivencia celular y la progresión del ciclo celular
mediante la inhibición del supresor tumoralTP5357 )
3. PDGF/R (Platelet-Derived Growth Factor/Receptor, Factor de crecimiento derivado de plaquetas)

la desactivación de factoresoncosupresores:

1. 10p, 10q, 19q (Cromosomas)

2. DCC (Deleted in Colorectal Cancer tumor suppressor gene , Gen con deleción en el cáncer colorrectal)
3. p16 (Tumor suppressor gene/protein, Antígeno supresor tumoral)
4. TP53 (Tumor suppressor gene/protein, Antígeno supresor tumoral)
 5. PTEN (Phosphatase and TENsin homolog es un supresor tumoral que controla el crecimiento, la proliferación y la
supervivencia celular. De su mutación o inhibición puede desencadenarse la aparición de tumores, por ejemplo, de
próstata, mama, colon y cerebro.58 59 60 )
6. RB (RetinoBlastoma tumor suppressor gene, Proteína del retinoblastoma)

La Tabla 1 (P. Kleihues y H. Ohgaki, 1999,61 como aparece en P. Kleihues et al., 2000,2 con modificaciones gráficas) se ha tomado
de la clasificación de la OMS de 2000 y muestra las mutaciones que se producen desde de las células sanas hasta el glioblastoma.

A la izquierda se puede ver la activación de las lesiones intermedias (astrocitoma difuso y astrocitoma anaplásico) antes de llegar al
glioblastoma llamadosecundario (aquí este adjetivo no tiene normalmente el significado de metastático sino de derivado de lesiones
anteriores). En la parte derecha de la tabla se muestran las mutaciones que de las células sanas conducen directamente (de novo) al
glioblastoma, llamado por tantoprimario.

(Entre paréntesis figura el porcentaje de presencia de la alteración sola.)

Tabla 1. Alteraciones genéticas del Glioblastoma (2000)2

Células astrocíticas diferenciadas o precursores neuroepiteliales
Mutación de TP53 (>65%)
Sobreexpresión de PDGF-A, PDGFR-α (~60%)
EGFR:
↓
Amplificación (~40%)
Sobreexpresión (~60%)
Astrocitoma difuso
MDM2:
Pérdida de heterocigosis en 19q (~50%) Amplificación (<10%)
Alteración de RB (~25%) Sobreexpresión (~50%)
↓
Deleción de p16 (30-40%)
Astrocitoma anaplásico
Pérdida de heterocigosis en 10p y 10q
Pérdida de heterocigosis en 10q Mutación de PTEN (~30%)
Mutación de PTEN (5%)
Pérdida de expresión de DCC (~50%) Alteración de RB
Amplificación de PDGFR-α (<10%) ↓
↓

Glioblastoma secundario Glioblastoma de novo

La Tabla 2 (P. Kleihues et al., 2007,56 con algunas modificaciones gráficas) proviene de la clasificación de la OMS de 2007. Se
62 63
resumen aquí años posteriores de estudio y profundización.

Nótese que el asterisco (*) indica alteraciones genéticas que difieren significativamente en frecuencia entre los glioblastomas
primarios y secundarios.
 Tabla 2. Alteraciones genéticas del Glioblastoma (2007)56
Células astrocíticas diferenciadas, o precursores o madre
Mutación de TP53 (59%) Mutación de TP53 (59%) I
↓ ↓ I
I
Astrocitoma difuso Astrocitoma difuso I
↓
Mutación de TP53 (53%) I <3 meses (68%)
↓ I <6 meses (84%)
↓ I
Astrocitoma anaplásico
5,1 años I
↓ I I
1,9 años I I
↓ ↓ ↓
Pérdida de heterocigosis en 10q (63%) Pérdida de heterocigosis en 10q (70%)
Amplificación de EGFR (8%) Amplificación de EGFR (36%)*
Deleción de (19%) Deleción de (31%)
Mutación de TP53 (65%)* Mutación de TP53 (28%)
Mutación de PTEN (4%) Mutación de PTEN (25%)*
↓ ↓
Glioblastoma secundario Glioblastoma primario
5% de los casos 95% de los casos
Edad media: 45 años Edad media: 62 años
Proporción H/M: 0,65 Proporción H/M: 1,33

Las relaciones entre las dos tablas pueden deducirse examinando las referencias bibliográficas indicadas. No obstante, es necesario
destacar un hecho. Un examen, incluso superficial, de estas tablas lleva a la conclusión de que los glioblastomas primarios y
secundarios son dos enfermedades distintas (aunque poco distinguibles histológicamente), que afectan a diferentes grupos de
pacientes por edad y sexo y se desarrollan a través de diferentes vías genéticas, con diferentes perfiles de expresión proteica y
ARNm. Estas diferencias son importantes, sobre todo porque pueden influir en la respuesta del tumor a radioterapia y quimioterapia
63
y pueden ser objeto de futuros enfoques terapéuticos.

Complicaciones
En el siguiente esquema se muestra un resumen de las complicaciones ligadas al glioblastoma, en el que se distinguen las debidas a la
64 Muchas de estas complicacionesno son comunes y un número
enfermedad y las relacionadas más estrictamente con el tratamiento.
significativo de ellas pueden controlarse terapéuticamente de manera eficaz.

Complicaciones relacionadas con el tumor:

1. Edema
2. Trastornos neurológicos
3. Trastornos visuales
4. Hidrocefalia
5. Gliomatosis leptomeníngea
6. Deterioro de las funciones cognitivas
7. Deterioro del estado psicológico a
( nsiedad, etc.)

Complicaciones relacionadas con el tratamiento:

1. Patologías relacionadas con la cirugía

1. Infecciones
2. Trastornos neurológicos
3. Trastornos visuales
2. Trastornos relacionados con la radioterapia

1. Trastornos neurológicos
 2. Trastornos visuales
3. Deterioro de las funciones cognitivas
3. Trastornos relacionados con la quimioterapia

1. Disfunciones hemáticas

1. Trastornos del aparato respiratorio

2. Diarrea
3. Fatiga
4. Trastornos neurológicos
4. Trastornos relacionados con los fármacos anticonvulsivantes
5. Trastornos relacionados con los fármacos antiinflamatorios
6. Trastornos relacionados con los fármacos citostáticos

Anatomía patológica

Examen macroscópico
A pesar de la corta duración de los síntomas, los glioblastomas suelen ser grandes en el
momento de la presentación y pueden ocupar más de un lóbulo. La lesión es en general
unilateral, aunque las del tronco cerebral y el cuerpo calloso pueden tener simetría
bilateral. El tumor ocupa la misma posición en los dos hemisferios y muestra un aspecto
de "mariposa". La extensión supratentorial bilateral se debe a un rápido crecimiento a lo
largo de las estructuras mielinizadas, en particular a través del cuerpo calloso y a lo
largo del fórnix hacia los lóbulos temporales. Los límites de la masa neoplásica, que no
está encapsulada, son difusos por todas partes. La coloración es grisácea, pero pueden
encontrarse abundantes variaciones de color, causadas por necrosis o hemorragias más o
menos recientes, por lo que sobre el fondo gris aparecen zonas amarillentas, por
Glioblastoma no tratado. Examen
degeneración grasa o necrosis y zonas de color rojizo o negruzco debidas a hemorragia. macroscópico.

La zona periférica del tejido tumoral hipercelular aparece como un borde suave y gris.
El tejido necrótico puede bordear estructuras cerebrales adyacentes sin una zona tumoral
intermedia detectable macroscópicamente. La necrosis central puede ocupar más del
80% de la masa total del tumor.

Los glioblastomas están generalmente salpicados de manchas rojas y marrones debidas

al sangrado. A veces son lo suficientemente grandes como para causar síntomas
similares a un accidente cerebrovascular, que puede ser el primer signo clínico del
tumor. Los quistes macroscópicos, cuando están presentes, contienen un fluido turbio Glioblastoma tratado. Examen
proveniente del tejido tumoral necrótico licuado, en claro contraste con los quistes de macroscópico.
retención bien definidos de losastrocitomas difusos de grado II.

La mayoría de los glioblastomas de los hemisferios cerebrales son claramente intraparenquimatosos, con epicentro en la materia
blanca. A veces la neoplasia se presenta como ampliamente superficial y en contacto con leptomeninge y duramadre, y se puede
confundir con un carcinoma metastásico o con una lesión extra-axial, como elmeningioma.7 56

Examen microscópico
El glioblastoma es una neoplasia anaplásica de la glía compuesta por células tumorales astrocíticas pobremente diferenciadas,
polimórficas, con marcadasatipias nucleares y una intensa actividadmitótica. Otras características peculiares a fines diagnósticos son
también la marcada proliferación microvascular y la presencia de necrosis. Como sugiere el adjetivo "multiforme", la morfología
histológica del glioblastoma es extremadamente variable, con células redondeadas, en forma de huso, de dimensiones más bien
pequeñas o muy grandes. Mientras que algunos glioblastomas muestran un alto grado de
polimorfismo celular y nuclear, con numerosas células gigantes plurinucleadas, otros
presentan una conformación caracterizada por una celularidad intensa, pero más bien
repetitiva.

La naturaleza astrocítica de la neoplasia puede resultar bastante fácil de identificar, al

menos localmente, en algunos tumores, pero difícil de reconocer en otros, debido al alto
grado de anaplasia. La heterogeneidad de región a región del glioblastoma es relevante y
dificulta el diagnóstico en muestras limitadas, como las obtenidas por biopsia
estereotáxica65 (véase la fotografía en Cirugía). A pesar de la presencia predominante
de células poco diferenciadas, en algunos puntos se pueden distinguir astrocitos Glioblastoma. El
neoplásicos más diferenciados. Esto es particularmente cierto en los casos de hipercromatismo, el pleomorfismo
nuclear y el fondo fibrilar ayudan
glioblastoma como resultado de la progresión de un astrocitoma difuso (grado II de la
a distinguir el glioblastoma de los
escala OMS). La transición entre zonas que aún poseen diferenciación astrocítica
tumores metastásicos y del
reconocible y zonas de alta anaplasia celular puede ser continua o repentina. Un cambio linfoma.
brusco en la morfología refleja habitualmente la aparición de un tumor diferente, fruto
66
de la adquisición de una o más alteraciones genéticas adicionales.

En el contexto de la neoplasia se observan grandes áreas de necrosis, rodeadas de

núcleos dispuestos paralelos entre sí, formando "empalizadas" típicas. Se encuentra una
marcada proliferación de células endoteliales con formación de numerosos vasos, a
veces con apariencia de montón o madeja. Algunos tienen pared hialina y otros están
trombosados. La proliferación endotelial, sin embargo, no es difusa sino focalizada en
algunos puntos. Alrededor de la neoplasia se pueden encontrar zonas de astrocitos
gemistocíticos (astrocitomas difusos de grado II).7 56

Clínica Glioblastoma. Las estructuras

epiteliales de tipo glandular
recuerdan al carcinoma
Signos y síntomas metastásico.

La historia clínica de la enfermedad suele ser corta (menos de 3 meses, en más del 50%
de los casos), a menos que el tumor no se desarrolle por la progresión de un astrocitoma
de bajo grado (glioblastoma secundario).

Los síntomas del glioblastoma son los de una masa expansiva en el interior del cráneo, que aumenta la presión intracraneal. Es
común por tanto encontrar cefalea, náuseas, vómitos, dilatación de los vasos cerebrales con alteraciones de la retina hasta el
papiledema, hemiparesia, hemianestesia, hemianopsia, diplopía, afasia y crisis convulsivas. El porcentaje de los pacientes que
experimentan ataques epilépticos asciende a un tercio.

Destacan también síntomas neurológicos no específicos tales como el obnubilamiento de la conciencia y los cambios de
personalidad.56

Diagnóstico por imagen y tumores cerebrales

La presencia de un tumor cerebral puede ser revelada con eficacia a través de la tomografía computarizada (TAC) y la resonancia
magnética (RM).

La RM tiene una sensibilidad mayor en comparación con la TAC en la identificación de lesiones, pero no siempre es de fácil acceso
para el paciente y presenta algunos inconvenientes: no se puede hacer a pacientes con marcapasos, prótesis incompatibles con el
campo magnético, clips metálicos, etc. La TAC sigue siendo el método de elección en la detección de calcificaciones internas a las
lesiones o de erosiones óseas de la base del cráneo.
El uso de un medio de contraste (yodo en el caso de TAC, paramagnético en el caso de
RM - gadolinio), permite obtener información sobre la vascularización y sobre la
integridad de la barrera hematoencefálica, una mejor definición del nódulo tumoral
respecto al edema circundante y permite avanzar hipótesis sobre el grado de malignidad.
El gadolinio es el elemento
El examen radiológico permite también evaluar los efectos mecánicos (y los químico de número atómico 64.
Su símbolo es Gd.
consiguientes cambios en la relación de las estructuras cerebrales) derivados de la
presencia de la masa "extraña": hidrocefalia y hernias, cuyos efectos también pueden ser
letales.

El examen, en vistas a la operación quirúrgica, precisa la localización de la lesión y la proximidad (o incluso la implicación) del
tumor a áreas cerebrales absolutamente vitales (áreas conocidas como "elocuentes"). En este sentido, la RM resulta superior a la TAC
67
por el hecho de que es capaz de proporcionar imágenes tridimensionales.

Antes de cerrar esta sección, conviene llamar la atención sobre algunos conceptos y términos que serán de utilidad para la
comprensión de las siguientes secciones.

Aspecto radiológico del tejido neoplásico

Se pretende poner de relieve el fenómeno de alteración desde el punto de vista radiológico del tejido neoplásico respecto al
parénquima cerebral normal (modificaciones de la densidad electrónica de los materiales en el caso de la TAC y de la intensidad de
señal en la RM).

Al igual que la mayoría de los tejidos patológicos, los tumores se caracterizan por una mayor acumulación de agua intracelular.
Aparecen hipodensos en la TAC, es decir, de densidad inferior a la del parénquima cerebral. En la RM aparecen hipointensos en las
34 68
imágenes ponderadas en T1 e hiperintensos en las ponderadas en DP y T2.

Realce de contraste (aumento de la señal del contraste)

En una placa radiográfica, la zona de cerebro sano, no debería mostrar luminiscencias específicas. Por tanto, es natural que se preste
atención a las porciones de mayor señal de contraste.

En el tumor, en general, la mayor parte del "realce de contraste" se debe a la especial barrera hematotumoral, que permite el paso de
yodo (TAC) y gadolinio (RM) al espacio intersticial extravascular intratumoral: aumenta por tanto la señal (densidad o intensidad)
del tumor.

No obstante, hay que tener en cuenta que el "realce de contraste" no delimita con certeza el tumor del edema perilesional, de hecho,
en los gliomas infiltrantes malignos (como por ejemplo, el glioblastoma y astrocitoma anaplásico) la muestra anatomopatológica
refleja tejido neoplásico incluso más allá del edema vasogénico (causado por la destrucción de la barrera hematoencefálica por parte
34 68
del tumor), algo que no es fácilmente demostrable por medio de imágenes radiográficas.

Control posquirúrgico
El control posquirúrgico mediante RM (o TAC) para la determinación de la radicalidad de la remoción de un tumor se considera
cuestionable en la literatura: el examen se debería realizar dentro de 24 horas después de la cirugía, es decir, antes de que se instauren
las alteraciones de la barrera hematoencefálica apoyadas por fenómenos fibrótico-cicatriciales; en otras palabras, la cicatriz
.69
fisiológica tiene un realce de contraste que puede confundirse fácilmente con un residuo o con una recidiva del tumor

Incluso después del tratamiento radioquirúrgico, una radionecrosis (véase más abajo la sección homónima) puede presentar
características de captación de contraste con aspecto similar al de un glioma maligno. Sólo por medio de métodos funcionales, tales
como la tomografía por emisión de positrones(PET) con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET), la cual demuestra una mayor captación de
glucosa por parte del tumor respecto del tejido sano, es posible evaluar la ausencia de metabolismo en las necrosis respecto a la
recurrencia tumoral (aunque es posible que necrosis y recurrencia coexistan).69 Como alternativa a la PET se puede utilizar el

Imagen RM de un glioblastoma
recurrente. El realce puede ser
debido a radionecrosis más que a
la recurrencia de la enfermedad.
TC axial de un encéfalo afectado
por glioblastoma (paciente de 25
años).
TC coronal del mismo tumor.
para las que no se encuentra una justificación inmediata y plausible.
Normalmente, la resonancia revela la presencia del glioblastoma sin mayor dificultad como causa de los síntomas referidos y no se
necesitan pruebas posteriores.71
análisis espectroscópico mediante RM: en
los "mapas" metabólicos de este método
está presente el pico de colina (Cho), que
se asocia con la síntesis de membranas
celulares; otro pico es indicativo del
elevado turnover celular, como ocurre en
los tumores.34 68
Diagnóstico por imagen y
glioblastoma
La TAC muestra una lesión de morfología
irregular, predominantemente hipodensa y La imagen PET resuelve la
fuertemente dishomogénea, debido a la cuestión en favor de la presencia
presencia de grandes áreas necróticas de de tumor, ya que muestra la zona
altamente luminosa, signo de
más clara hipodensidad y de áreas sólidas
intensa actividad metabólica.
hiperdensas. Estas últimas son la expresión
de un rápido crecimiento y por lo tanto de
una elevada malignidad. Son frecuentes las zonas hemorrágicas, que van desde
pequeños focos a grandes áreas hemáticas que pueden cubrir toda la lesión. Es
característica la morfología en "mariposa" si el tumor se asienta en ambos hemisferios a
través del cuerpo calloso.
Tras la aplicación de contraste aparecen gruesos anillos alrededor de las áreas necróticas.
En la RM, la parte sólida aparece hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 con zonas de
señal más elevada en las partes de mayor celularidad. Las áreas necróticas, hiperintensas
en T2, pueden presentarse hipo-, iso- o hiperintensas en T1 en función del contenido
proteico o de productos de la degradación de la hemoglobina. El realce tras el contraste
suele ser intenso e irregular en la periferia del tumor e identifica sobre todo la
componente celular "proliferativa" de la neoplasia. Son comunes las áreas puntiformes y
serpiginosas de ausencia de señal de flujo, asociadas a la presencia de una
neovascularización rica. Estos vasos de neoformación patológica carecen de barrera
hematoencefálica, lo que explica tanto la abundante impregnación como el edema
vasogénico perilesional (véase la sección anterior), debido al paso de líquido al medio
extracelular.67 68
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se hace con: metástasis, hemorragia cerebral espontánea,
abscesos, formas atípicas de esclerosis múltiple o linfoma.70
Diagnóstico por imagen. Conclusiones
Podemos concluir afirmando que el primer paso que hay que considerar en la evaluación
de un paciente en el que se sospecha una neoplasia cerebral es la resonancia magnética.
Dicho examen también se recomienda a los pacientes aquejados de crisis epilépticas
Tratamiento
El glioblastoma resulta muy difícil de tratar,debido a varios factores:72

Las células tumorales son muy resistentes a los tratamientos

convencionales;
El cerebro es susceptible de sufrir daños debidos a estos tratamientos;
El cerebro tiene una capacidad muy limitada para repararse a sí mismo;
Muchos fármacos no pueden atravesar la barrera hematoencefálica para
actuar sobre el tumor.
En el tratamiento del glioblastoma, como en cualquier otro tumor cerebral, distinguimos
73 74 75
entre tratamientos de apoyo y tratamientos curativos. RM sagital de un paciente de 15
años con glioblastoma.

Tratamiento de apoyo
El tratamiento de apoyo tiene como objetivo paliar los síntomas y mejorar las funciones
neurológicas del paciente. Los agentes de apoyo primarios son los fármacos
antiepilépticos y los corticosteroides.

Fármacos antiepilépticos
Los fármacos antiepilépticos se administran a un 25% de los pacientes que han tenido
crisis epilépticas en la presentación de la enfermedad. La fenitoína (300-400 mg/d) es el
fármaco más utilizado, pero la carbamazepina (600-1000 mg/d), el fenobarbital (90-150
mg/d) y el ácido valproico (750-1500 mg/d), son igualmente eficaces. Las dosis de estos
anticonvulsivantes deben adaptarse a los niveles séricos adecuados para proporcionar la RM coronal del paciente anterior.
máxima protección.

Igualmente efectivos son los antiepilépticos de reciente desarrollo, como el

levetiracetam, la gabapentina, la lamotrigina y el topiramato. La mayoría de estos
nuevos principios activos tienen la ventaja de causar menos efectos secundarios de tipo
cognitivo y no alteran el metabolismo de los agentes quimioterápicos porque no inducen
el sistema microsomal hepático. Estos nuevos anticonvulsivantes están reemplazando
rápidamente a los fármacos tradicionales en el tratamiento antiepiléptico de primera
línea.71

Profilaxis Estructura química del ácido

valproico.
Los ensayos clínicos prospectivos han dado resultados negativos en el intento de
demostrar la eficacia de un uso profiláctico de los fármacos antiepilépticos en el caso de
pacientes con tumores cerebrales que nunca habían padecido crisis epilépticas. En consecuencia, la literatura médica no recomienda
su uso para este propósito, excepto para el período perioperatorio, cuando su uso puede reducir la incidencia de crisis epilépticas
posoperatorias.

En el caso de pacientes que nunca han experimentado crisis, se recomienda reducir gradualmente el suministro de anticonvulsivantes
a las dos semanas de la intervención.71 73 76

Corticosteroides
Los fármacos a base de corticosteroides pueden reducir el edema peritumoral, disminuyendo el efecto masa de la neoplasia y
reduciendo la presión intracraneal. Como efecto inmediato se observa un alivio de los dolores de cabeza y una mejora de los signos
lateralizantes.
El corticosteroide de elección es la dexametasona, debido a su mínima actividad
mineralocorticoide. La dosis inicial es de aproximadamente 16 mg/d. Esta cantidad
puede ser aumentada o disminuida hasta alcanzar la dosis mínima necesaria para
controlar los síntomas neurológicos. El uso prolongado de corticosteroides se asocia con
hipertensión, diabetes mellitus, estado hiperglucémico hiperosmolar no cetósico,
miopatía, aumento de peso, insomnio y osteoporosis. Así, en el paciente con tumor
cerebral la dosis de esteroides debe ser reducida gradualmente "tan pronto como sea
posible", una vez que haya comenzado el tratamiento curativo. Para la mayoría de los
pacientes la administración de corticosteroides puede detenerse una vez hayan Estructura química de la
completado la radioterapia. dexametasona.

En el caso de pacientes tratados con corticosteroides durante más de 6 semanas se

recomienda la profilaxis antibiótica para la neumonía por Pneumocystis carinii. Este tratamiento debe continuar durante 1 mes
después de la retirada de los corticosteroides.71

Tratamiento curativo
El tratamiento curativo de los tumores cerebrales comprende principalmente la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.

El primer paso es, si es posible, la elaboración de un plan general de tratamiento que permita trazar la secuencia y los elementos
individuales del tratamiento multidisciplinario.

Cirugía
El abordaje quirúrgico debe elegirse cuidadosamente con el fin de lograr
la máxima resección posible del tumor, sin afectar a las estructuras
vitales del cerebro y reduciendo al mínimo el riesgo de déficit
neurológico posoperatorio.

Los objetivos de la intervención quirúrgica son:

Obtener un diagnóstico histológico preciso;

Reducir el efecto masa causado por el tumor y/o el edema
peritumoral;
En su caso, mantener o restablecer el flujo del líquido
cefalorraquídeo;
Conseguir una (potencial) curación a través de la remoción Craneotomía. La aracnoides es la delgada
"total" de la neoplasia (en el caso del glioblastoma, es muy
capa azulada bajo la cual puede verse el
raro que la cirugía logre la curación, aun así, puede reducir el
tamaño del tumor con el fin de hacerlo más manejable para la cerebro. La duramadre es la capa blanca que
radio- y la quimioterapia). sujetan las pinzas amarillas. La siguiente capa
es el cráneo y, por último, la piel.
Una resección superior al 98% del volumen del tumor (resección "total")
aumenta la supervivencia en comparación con una resección parcial o
subtotal. La resección subtotal "extensa" no parece proporcionar ninguna ventaja de supervivencia en comparación con la biopsia o la
resección parcial.71 77

En caso de recurrencia de la enfermedad (que ocurre en casi todos los glioblastomas), de expansión de la parte del tumor remanente
de la operación quirúrgica, o de radionecrosis (tanto la recurrencia de la enfermedad como la radionecrosis causan efecto masa y
edema y, como se ha mencionado anteriormente, no son distinguibles en la resonancia clásica) se recurre a una segunda intervención,
para reducir el efecto de la masa neoformada en el parénquima cerebral. En situaciones de recurrencia es difícil alcanzar la curación.
No obstante, sí suele conseguirse una mejora en la calidad de vida y un modesto alar
gamiento de la mediana de supervivencia.
En general, está excluida una segunda operación en los pacientes con un
índice de Karnofsky (KPS) menor o igual a 60, o en aquellos pacientes
que no son candidatos a tratamientos adyuvantes sucesivos a la
cirugía.71 77 Antes de concluir esta sección, merece la pena hacer
referencia a estudios clínicos que implican, durante la intervención
quirúrgica, la administración intratecal de quimioterápicos,
inmunoterápicos o líquidos radiactivos. Estos estudios están en primera
fase de experimentación.78 79 80 El posicionamiento en la mesa de
operaciones de "wafers" impregnados con carmustina es el único caso de
quimioterapia intracavitaria aprobado en la actualidad por la FDA (Food
and Drug Administration) para glioblastomas.81 82
Biopsia estereotáxica. Se aspira una pequeña
parte del tumor a través de una aguja en un
sistema de vacío. La estructura en torno a la
cabeza del paciente asegura el eje correcto
hacia el objetivo.

Animación en el plano Animación en el plano

sagital de un caso de axial
resección total gruesa de
un glioblastoma

Animación en el plano
coronal

Radioterapia
La radioterapia, que se realiza generalmente después de la intervención quirúrgica, se aplica a la parte del encéfalo afectada por la
intervención, así como a un cierto margen externo. Su objetivo es dañar el ADN de las posibles células tumorales que hayan podido
permanecer después de la cirugía, ya que no son visibles al microscopio (por ser infiltrantes, están más o menos alejadas de la zona
de operación). Si la terapia de radiación consigue dañar estas células antes de que tengan la capacidad de reparar el ADN y continuar
la multiplicación celular, el paciente gana en supervivencia.

Los ensayos clínicos en gliomas de alto grado (astrocitoma anaplásico, oligodendroglioma anaplásico, oligoastrocitoma anaplásico,
glioblastoma) efectuados por el BTSG (Brain Tumor Study Group) han mostrado que la radioterapia posoperatoria a dosis superiores
a 50 Gy proporciona una mejora en la supervivencia respecto a ningún tratamiento posoperatorio, y que 60 Gy dan como resultado
.83 84
una supervivencia significativamente mayor en comparación con 50 Gy
Esta cantidad de radiación corresponde a una dosis apenas superior a la necesaria para la formación de radionecrosis, por lo que se ha
elegido como estándar el tratamiento radioterápico de 60 Gy, administrados en un total de 30-33 fracciones, una al día.71 84 85
Pacientes con glioblastoma de más de 60 años con una terapia acortada de 40 Gy en 15 fracciones mostraron una supervivencia
idéntica a la obtenida con el tratamiento estándar 86
. Por tanto, para estos pacientes es razonable el uso de este tratamiento reducido.

Alrededor de la mitad de los pacientes con astrocitoma anaplásico "responden" a la radioterapia con 60 Gy
. El porcentaje desciende al
71
25% para los pacientes con glioblastoma. En ambas neoplasias, los casos de curación completa por radioterapia son muy raros.

En un esfuerzo por mejorar los resultados mencionados, se han desarrollado una serie de nuevos enfoques como la radioterapia
hiperfraccionada (HFRT), la braquiterapia (uso de agujas radiactivas depositadas directamente) o la radiocirugía. Esta última ha
tenido en el pasado reciente un cierto interés, ya que es un procedimiento no invasivo que se puede realizar en varias situaciones,
incluso en hospitales de día. Requiere una selección muy cuidadosa de los pacientes, porque, entre otras cosas, requiere que la
neoplasia no sea extensa sino altamente focalizada. Salvo en casos especiales, estas nuevas técnicas no han mostrado una mejora
71 84
significativa de la supervivencia global de los pacientes.

Radionecrosis
Ya hemos mencionado en apartados anteriores la necrosis radioinducida. Esta complicación se produce principalmente por la
braquiterapia y la radiocirugía, y determina la sintomatología por efecto masa, descrita anteriormente, en cerca del 50% de los
pacientes con un glioma maligno. Con el tratamiento con corticosteroides a menudo es posible controlar el edema circundante al área
radionecrótica. Esto, a su vez, produce a la larga dependencia a los esteroides, con todas las complicaciones por uso prolongado que
ello conlleva (véase la sección de corticosteroides). En los casos más graves es necesario recurrir a la cirugía para extirpar la masa
necrótica.71

Quimioterapia
La quimioterapia tiene la misión de dañar la organización del ADN de las células tumorales que puedan permanecer después de la
cirugía o haber escapado de la radiación. Si el agente quimioterápico es capaz de alterar ese ADN, la célula tumoral pasa a una fase
de "muerte programada" (apoptosis).

La quimioterapia ofrece beneficios limitados para los pacientes de glioblastoma. En los

ensayos clínicos, el uso denitrosoureas no ha ampliado significativamente la mediana de
supervivencia en todos los pacientes, pero un subgrupo de ellos parece beneficiarse de
una prolongación de la supervivencia con la adición de quimioterapia a la radioterapia.
Los factores pronósticos como la edad, el índice de Karnofsky, etc., no pueden predecir
qué pacientes se beneficiarán de la quimioterapia.71

En un gran estudio de fase III, los pacientes (diagnosticados de glioblastoma y sin

tratamiento radio-quimioterápico precedente) fueron "aleatorizados" para recibir
radioterapia sola (grupo A) o radioterapia con administración concomitante diaria de Estructura química de la
temozolomida, seguida de administración adyuvante mensual de temozolomida (grupo temozolomida.
B). De un total de 573 pacientes, la supervivencia media aumentó de 12,1 meses (grupo
A) a 14,6 meses (grupo B). Pero lo más significativo fue que la supervivencia a más de 2
87
años pasó a ser más del doble, pasando del 10,4% del grupo A al 26,5% del grupo B.

El tratamiento combinado de radioterapia y temozolomida resultó medianamente bien tolerado y con una toxicidad adicional mínima,
por lo que este protocolo se ha convertido en el tratamiento estándar de elección para todos los nuevos pacientes de glioblastoma.71
Como producto colateral del estudio mencionado anteriormente, se ha identificado una proteína tumoral (MGMT) que puede
predecir, con una aproximación útil en la práctica, qué pacientes se beneficiarán del protocolo combinado. Este método todavía está
88 89 90
en fase de pruebas por parte de la comunidad científica y sólo se cita aquí a título informativo.
Cannabinoides
Mención aparte merecen loscannabinoides. Se sabe que los derivados delcannabis son eficaces en oncología (a través de cápsulas de
tetrahidrocannabinol (THC) o de su análoga sintética nabilona), por un lado, para combatir las náuseas y los vómitos inducidos por la
quimioterapia, y por otro, para estimular el apetito y disminuir la sensación de angustia o el dolor en sí.91 92 Está demostrada su
93 94 Los resultados de un estudio piloto sobre el uso
capacidad para inhibir el crecimiento y la angiogénesis en los gliomas malignos.
95
de THC en pacientes (en fase terminal) con glioblastoma recurrente han resultado ser dignos de profundización.

Pero lo más interesante es el descubrimiento (por ahora confirmado en animales) de que los cannabinoides son capaces de atacar a las
células madre neoplásicas del glioblastoma, con el resultado, por un lado, de inducir su diferenciación en células más maduras (y por
96
lo tanto más "tratables") y por otro lado de inhibir la tumorigénesis.

Otros tratamientos
Desafortunadamente, la mediana de supervivencia con cirugía, quimioterapia y radioterapia, es de unos 14,7 meses. Por eso se
buscan otras estrategias terapéuticas que puedan ser eficaces, sin los efectos secundarios tan importantes de la quimioterapia. Entre
las más prometedoras ahora mismo, están la inmunoterapia, y los virus oncolíticos. Por ejemplo con células dendríticas, los
resultados provisionales de un estudio fase 2 realizado en España, muestran una mediana de supervivencia de 27,4 meses.97 Con
virus oncolíticos, se ha diseñado un virus capaz de destruir células tumorales sí y a las sanas no, un primer estudio en USA ha dado
98
resultados prometedores, y se está iniciando otro en España.

Recurrencia
99
A pesar del éxito inicial (limitado) del tratamiento, prácticamente todos los glioblastomas se reproducen.

En esta situación, el paciente puede someterse a una segunda intervención (si se dan las condiciones adecuadas) o puede beneficiarse
de técnicas radioterápicas focalizadas (radiocirugía, si la neoplasia responde a los requisitos mencionados anteriormente; téngase en
cuenta que, por lo general, no se puede efectuar un segundo ciclo de radioterapia estándar a 60 Gy.), o bien se le pueden administrar
71
quimioterápicos diferentes de la temozolomida (a la que el paciente "ya no responde").

Entre los quimioterápicos utilizados para la recurrencia pueden citarse la procarbazina,

las nitrosoureas, el melfalán y el carboplatino. Los últimos estudios clínicos han
mostrado una significativa actividad antitumoral con el uso de mitoxantrona100 y la
combinación de hidroxiurea con mesilato de imatinib.101

Otros ensayos clínicos sugieren el uso de inhibidores de los receptores del factor de
crecimiento epidérmico,102 el uso de agentes anti-angiogénicos,103 104 105 o
Estructura química de la
tratamientos combinados de radiofármacos inyectados localmente junto con mitoxantrona.
quimioterápicos puros inyectados localmente.106

Todos estos estudios y protocolos están siendo evaluados por la comunidad científica. No obstante, un objetivo que se persigue es la
identificación de un método práctico para caracterizar las clases de pacientes para las cuales un protocolo da mejores resultados, de
modo que asignando al paciente a la clase más apropiada se le practique el protocolo de mayor eficacia, utilidad y mínimo impacto.

Pronóstico
La media de supervivencia desde el momento del diagnóstico, sin tratamiento, es de 3 meses, pero con él es común alcanzar una
supervivencia de 1 o 2 años.71 En la literatura, se habla de "supervivencia a largo plazo" a partir de los 3 años; un estudio muy citado
sobre 279 pacientes que habían recibido un tratamiento completo agresivo, informó de que 5 de ellos (el 1,8%) habían sobrevivido
más de 3 años.107 La edad avanzada (>60 años) constituye un factor de peor pronóstico. La muerte generalmente se debe a un edema
cerebral o a la progresión de lahipertensión intracraneal.108
Una buena puntuación inicial en la escala de Karnofsky (KPS, por sus siglas en inglés), y la metilación de la MGMT están asociadas
con una supervivencia más larga.108 En glioblastomas, puede llevarse a cabo una prueba de ADN que determine si el promotor del
gen MGMT está metilado o no. A los pacientes con un promotor MGMT metilado se les ha asociado un pronóstico a largo plazo
significativamente más favorable respecto de los pacientes con un promotor MGMT no metilado,109 pues los primeros, por ejemplo,
pueden beneficiarse de una mejor respuesta al tratamiento con temozolomida.110 Esta característica es intrínseca al ADN del
paciente y en la actualidad no puede alterarse externamente.

También se han asociado mejores pronósticos a largo plazo a los pacientes sometidos a cirugía, radioterapia y quimioterapia con
temozolomida. No obstante, aún queda mucho por saber acerca de por qué algunos pacientes de glioblastoma sobreviven durante más
tiempo. A una mayor supervivencia con el glioblastoma multiforme están ligadas una edad de menos de 50 años, una resección de
más del 98%, el empleo de quimioterapia con temozolomida y una buena puntuación en la escala de Karnofsky
.

Un estudio de 2003 dividió el pronóstico con ayuda del análisis de particiones recursivas (Recursive Partitioning Analysis, RPA) en
111
tres subgrupos según la edad del paciente, el tipo de tratamiento y el índice de Karnofsky:

Tiempo de Tasa de Tasa de Tasa de

Clase
Definición supervivencia supervivencia supervivencia supervivencia
RPA
promedio al año a los 3 años a los 5 años
III Edad < 50, KPS ≥ 90 17,1 meses 70% 20% 14%
Edad < 50, KPS < 90

IV Edad > 50, KPS ≥ 70, resección 11,2 meses 46% 7% 4%

quirúrgica con buena función
neurológica
Edad ≥ 50, KPS ≥ 70, resección
quirúrgica con mala función
neurológica
V+
7,5 meses 28% 1% 0%
VI Edad ≥ 50, KPS ≥ 70, sin
resección quirúrgica
Edad ≥ 50, KPS < 70

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cerebro. El meningioma, más frecuente que el
glioblastoma, es un tumor (normalmente de histología
benigna), que tiene su origen en la aracnoides
(membrana que recubre el cerebro y la médula
espinal), y que comprime el cerebro, pero rara vez lo
invade. Estrictamente hablando, no es un tumor
cerebral. Igual ocurre con los tumores de las glándulas
pituitaria y pineal, que no son estrictamente parte del
cerebro. De hecho, la definición precisa de tales
tumores sería de tumores intracraneales. (Véase a
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Enlaces externos
Wikimedia Commons alberga una galería multimedia sobreGlioblastoma.
Diagnóstico y tratamiento del glioblastoma multiforme- Clínica Neuros
Tumor cerebral primario en adultos- MedlinePlus
Glioblastoma. Síntomas, causas y tratamiento
Glioblastoma multiforme- Dr. J. Sales Llopis
GBM and Anaplastic Astrocytomas- American Brain Tumor Association (en inglés)
Banco de imágenes (en inglés)

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